11 INFECCIÓN POR VIH/SIDA CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS FACULTAD DE MEDICINA - UNT DOCENTES Profesor adjunto Dr. Milton Decima Jefe de Trabajo Prácticos Dr. Adrián Edelcopp SEDE SALTA - UNIVERSIDAD NACIONAL DE SALTA . FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN 1 1. Introducción La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), continúa siendo uno de los mayores problemas para la salud pública mundial. Sin embargo, debido al acceso creciente a la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la atención integral eficaces del VIH, incluidas las infecciones oportunistas, la infección se ha convertido desde un problema de salud agudo grave a uno crónico controlable que permite a las personas que viven con el VIH-Sida (PVVS) lleven una mayor sobrevida y una mejor calidad de vida. 2. Etiología EL VIH se caracteriza por ser virus ARN, monocatenario de polaridad positiva y presentar una cápside recubierta por una envoltura lipídica derivada de la célula hospedadora. Posee proteínas estructurales (gp120, gp41, p24, p17, p7, p6), no estructurales (transcriptasa inversa, proteasa, integrasa), reguladoras y accesorias. Una característica importante es su variabilidad genética que, conjuntamente con su elevada cinética de replicación, hacen que sea un virus que se adapta muy fácilmente a ambientes rápidamente cambiantes, como las presiones ambientales selectivas de tipo inmunológico o farmacológico. Existen dos tipos, el VIH-1 y el VIH-2 de predominio exclusivo en algunos países de África occidental. En la actualidad el HIV-1 se clasifica en cuatro grupos distintos: M, N, O y P (un único aislado descrito). El grupo M se subdivide en once subtipos no recombinantes (A1, A2, B, C, D, F1, F2, G, H, J y K) y 48 formas recombinantes entre los diferentes subtipos. 3. Patogenia El tropismo del HIV-1 se basa fundamentalmente en la interacción de las glucoproteínas de la envoltura (gp120 y gp41) con la molécula CD4, presente en la superficie de los linfocitos T colaboradores y en células del sistema mononuclear fagocítico, y un correceptor (CCR5 o CCXR4) perteneciente a la familia de receptores de quimiocinas presentes en la superficie linfocitaria. El VIH-1 se replica activamente en tan sólo una pequeña proporción de linfocitos infectados, responsables de la enorme producción de viriones observada en el paciente infectado. En la mayoría de los linfocitos el VIH-1 se integra en el genoma celular (por acción de la transcriptasa inversa que transcribe su genoma de ARN a un ADN bicatenario) donde permanece en estado de latencia. Estas células constituyen un auténtico reservorio vírico que no parece modificarse con el tiempo o el tratamiento antirretrovíral (TARV). El HIV-1 prolifera de forma continua desde el momento en que infecta a un paciente. Cabe distinguir: a) fase precoz o aguda, también llamada primoinfección, de varias semanas de duración; b) fase intermedia o crónica, con replicación vírica activa y latencia clínica, de varios años de duración, y c) fase final o de crisis que clínicamente corresponde a lo que se denomina Sida (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida). Historia natural de la evolución de la infección por VIH 4. Epidemiologia Según datos de ONUSIDA (Organización de las Naciones Unidas para la lucha contra el Sida), en 2019, a nivel mundial 38,0 millones PVVS y más de dos tercios viven en África. De esos, 36,2 millones son adultos y 1,8 millones son niños menores de 14 años. El 81% de todas las personas conocía su estado serológico y alrededor de 7,1 millones de personas no sabían que estaban viviendo con el VIH. En 2019, se produjeron 1,7 millones de nuevas infecciones por el VIH siendo las mujeres y las niñas aproximadamente el 48 % del total. Desde el año 2004, los casos de muertes relacionadas con el Sida se han reducido en más de un 60%. 2 En Argentina, la prevalencia en población general es del 0,4% mientras es del 34% en mujeres transgénero, 12 a 15% en hombres que tienen sexo con otros hombres es de y el 2,7% en personas en contexto de encierro. Se estima que 136 mil personas viven con VIH, de ellas, el 17% desconoce su diagnóstico. Entre las personas que conocen su diagnóstico, el 67% se atiende en el subsistema público y 60 mil personas con VIH se encuentran en TARV en el subsistema público. Por año se producen en promedio 4.800 casos nuevos de VIH, diagnosticándose 2,3 varones con VIH por cada mujer con el virus. En cuanto a la oportunidad del diagnóstico, el 30,2% se realiza en una etapa avanzada de la infección: en el 26% de las mujeres y en el 32,1% de los varones. El 98% de las infecciones se producen por relaciones sexuales sin protección; en varones es el 59,9%, mientras que el 38,9% en mujeres. a) Transmisión El VIH se transmite a través del intercambio de determinados líquidos corporales de la persona infectada, como la sangre, la leche materna, el semen o las secreciones vaginales. También se puede transmitir de la madre al hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia. El VIH debe estar presente, en cantidad suficiente y debe penetrar en la sangre para poder transmitirse. La saliva, lágrimas, sudor, heces y orina (sin sangre visible) no se consideran infecciosos. No es posible infectarse en los contactos comunes cotidianos como los besos, abrazos o apretones de manos o por compartir objetos personales, agua o alimentos, ni picadura de insectos. b) Factores de riesgo Comportamientos que aumentan el riesgo de que una persona contraiga el VIH: Tener relaciones sexuales anales o vaginales sin preservativo (sexo oral es de muy bajo riesgo). Padecer otra infección de transmisión sexual (ITS) como sífilis, herpes genital, clamidias o gonorrea. Compartir agujas, jeringuillas, soluciones de droga u otro material infectivo contaminado para consumir drogas inyectables. Recibir inyecciones, transfusiones sanguíneas o trasplantes de tejidos sin garantías de seguridad o ser objeto de procedimientos médicos que entrañen cortes o perforaciones con instrumental no esterilizado. Pincharse accidentalmente con una aguja, algo que afecta en particular al personal de salud. c) Poblaciones claves La OMS la define como aquellas personas de determinados grupos de población que corren un mayor riesgo de adquirir el VIH en todos los países y regiones. Los grupos de población clave son: hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, personas que se inyectan drogas, personas recluidas en cárceles y otros entornos cerrados, trabajadores del sexo y sus clientes y personas transgénero. Además, dadas sus circunstancias de vida, otros grupos poblaciones pueden ser particularmente vulnerables y correr un mayor riesgo de infección por el VIH, como las adolescentes y las mujeres jóvenes de África meridional y oriental y los pueblos indígenas de algunas comunidades. 5. Clínica a) Infección primaria (aguda) La infección primaria con VIH es la primera etapa y generalmente dura de una a dos semanas, cuando el virus ingresa por primera vez. Hasta un 70% de las personas recién infectadas experimentarán síntomas “seudogripales" o un “síndrome mononucleosiforme” denominada síndrome retroviral agudo. El 30% restante de las personas no tiene síntomas agudos o bien los síntomas son tan leves que no lo perciben. Durante la infección aguda, el virus llega hasta los ganglios linfáticos regionales (se cree que este proceso tarda de tres a cinco días) y luego se replica activamente y libera partículas virales nuevas a la sangre. Esta replicación rápida del VIH generalmente dura entre dos o tres meses y las personas tienen una "carga viral" muy alta durante esta etapa. b) Infección latente (crónica) Después de la etapa aguda de infección con el VIH, las personas infectadas se siguen sintiendo bien por mucho tiempo, generalmente años. Durante esta etapa, lo único que indica que está infectado es que el resultado será positivo para la prueba de anticuerpos. A pesar de que una persona infectada puede parecer perfectamente sana, el VIH está activo y durante esta etapa, continúa disminuyendo los linfocitos CD4 debilitando el sistema inmunológico y dañándolo lentamente. A medida que la enfermedad avanza, algunas personas pueden enfermarse y presentan infecciones bacterianas recurrentes, y otras como candidiasis oral o vaginal crónicas recurrentes, lesiones herpéticas recurrentes en la boca o en los genitales. 3 c) Etapa avanzada o tardía (Sida) Cuando el daño al sistema inmunológico es más grave y los CD4 disminuyen, las personas con VIH pueden padecer infecciones oportunistas (causadas por microorganismos que generalmente no producen enfermedad en personas inmunocompetentes, pero que emergen en personas inmunocomprometidas). Algunas de las infecciones más comunes incluyen la neumonía por Pneumocystis jirovecci, Mycobacterium tuberculosis, criptococosis meníngea, citomegalovirus y toxoplasmosis cerebral. A su vez se presentan tumores relacionados a Sida como el Sarcoma de Kaposi y los linfomas No Hodgkin. De acuerdo con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), se puede dar un diagnóstico de Sida a una persona que tenga un recuento de CD4 menor que 200/mm3 ó antecedentes de una "enfermedad definitoria de Sida" (oportunistas o tumores). 6. Diagnóstico Las pruebas microbiológicas de detección directa e indirecta del VIH sirven, fundamentalmente, para diagnosticar si una persona se encuentra infectada por el virus (métodos indirectos o serológicos) y, en caso afirmativo, cuál es la actividad replicativa del mismo poro medio de la carga viral (métodos directos) La detección en el suero de las personas infectadas de anticuerpos anti-VIH por enzimoinmunoanálisis (ELISA) es el método empleado con más frecuencia para el diagnóstico. Deben utilizarse reactivos que detecten anticuerpos frente al VIH-1 y VIH-2 y posean una buena sensibilidad a los grupos M y O del VIH-1. En la actualidad, los ELISA de tercera o especialmente de cuarta generación (detección de anticuerpos y antígeno p24) son los que poseen una mayor sensibilidad y especificidad y se hacen reactivos a los 21 días de exposición. Los resultados positivos deben confirmarse mediante la técnica de Western blot (WB), que permite una evaluación puntual de las especificidades de reactividad de anticuerpos frente a las distintas proteínas del virus. En determinadas situaciones (recién nacidos de madres infectadas y primoinfección) la detección de ácidos nucleicos (ADN proviral o carga viral) han demostrado ser de gran ayuda al diagnóstico serológico o incluso poseer una eficacia superior. Ambas pruebas se pueden detectar entre 7 y 10 días posteriores a la exposición. Así, la detección del ADN proviral en linfocitos de sangre periférica y/o el ARN en plasma son técnicas homologadas para el diagnóstico de la infección congénita, ya que aportan un resultado concluyente a los 3 meses de vida del lactante, sin tener que esperar los 18 meses que suele tardar la negativización de los anticuerpos transferidos pasivamente de la madre al feto. La detección del antígeno p24 en suero es específicos detecta después de los 14-21 días, es poco sensible, por lo que no se utiliza actualmente como marcador solo. La carga viral (CV) (cuantificación de las copias de ARN del VIH-1/mL de plasma), se emplea además como marcador pronóstico y de monitoreo de eficacia del TARV. Adicionalmente, ha demostrado ser útil en el cribado de los períodos ventana durante la primoinfección, fase de la infección durante la cual la determinación de anticuerpos todavía es negativa. La sensibilidad y la especificidad de la carga viral del ARN del HIV-1 en plasma son altas (ver cuadro). Sin embargo, hay que destacar que la determinación de la CV no es una técnica homologada para realizar el diagnóstico de la infección. Por ejemplo, no detecta ni el HIV-2 ni el grupo O del HIV1 y se han descrito hasta un 4% de falsos positivos en población sin factores de riesgo. 7. Tratamiento La introducción de TARV muy potentes a partir de 1996 ha conseguido restaurar parcialmente la inmunidad celular, retrasar considerablemente o evitar la progresión clínica y reducir de forma notable la mortalidad. El tratamiento de la infección por el HIV-1 persigue dos objetivos: encontrar una combinación de fármacos con gran actividad antirretrovírica, que sean capaces de suprimir prácticamente la replicación del VIH-1, y permitir que el sistema inmunitario se reconstituya. Pero hay que tener en cuenta que el virus persistirá como infección latente y posiblemente a un bajo nivel de replicación viral, por lo que erradicar la infección parecería muy difícil, mientras que una curación funcional (remisión prolongada tras retirar el TARV) es un objetivo más modesto y 4 quizá alcanzable a medio plazo. A pesar del tratamiento, con buena respuesta aparente (carga viral indetectable) y probablemente debido a la persistencia de una inflamación crónica y una activación crónica del sistema inmunitario acelera la osteopenia, el envejecimiento y la fragilidad y existe un riesgo aumentado de eventos noSida (cardiovasculares, metabólicos, renales, hepáticos, tumorales) y la esperanza de vida es algo inferior la de la población general. A continuación, en la siguiente tabla se observan la gran variedad de TARV disponibles: 8. Prevención La prevención de la infección por el VIH, en ausencia de una vacuna eficaz, debe basarse en evitar su transmisión. Se puede realizar en dos niveles: a) Preexposición Educación, comunicación e información a población claves y grupos vulnerables Educación sexual integral en las escuelas. Uso de preservativos masculinos y femeninos (en forma correcta, continua y constante) Reducción de daños en los consumidores de drogas inyectables Pruebas de detección y asesoramiento en relación con el VIH y las ITS (consejerías) Circuncisión médica masculina voluntaria. Profilaxis previa a la exposición al VIH para parejas VIH-negativas: PreP (siglas en inglés) b) Posexposición Profilaxis posterior a la exposición al VIH: PeP (siglas en ingles) Ocupacional: accidente percutáneo del PS con una fuente conocida de VIH. Se debe tomar una combinación de tres TARV dentro de las 72 horas de haberse expuesto y continuar el tratamiento por 28 días. No ocupacional: uso de TARV para personas que se expusieron al VIH a través de actividades sexuales de alto riesgo, abusos sexuales o que compartieron agujas con usuarios de drogas inyectables. Se recomienda: Una exposición de alto riesgo que debe haber ocurrido entre una persona no infectada y una persona que se sabe que es VIH positiva. El individuo debe obtener tratamiento dentro de las 72 horas (no más de 3 días) de la exposición. En primer lugar, PeP no debe interpretarse como un sustituto de las prácticas para evitar la exposición al virus, como son el uso consistente y correcto de condones, la abstinencia sexual o monogamia con una pareja no infectada, y el uso de jeringas estériles para inyectarse drogas. No se recomienda PeP para aquellos que no tuvieron una exposición de alto riesgo de infección con el VIH y tampoco es apropiada para aquellos que tienen conductas que los exponen al VIH con frecuencia. 5 9. Bibliografía Infección por VIH-Sida. OMS.2020 Disponible en https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids. Boletín sobre el VIH, Sida e ITS en la Argentina N° 37. 2020. Disponible en https://bancos.salud.gob.ar/recurso/boletin-sobre-elvih-sida-e-its-en-la-argentina-ndeg-37. UNAIDS. 2019. Datos epidemiológicos. Disponible en https://www.unaids.org/en/resources/documents/2018/unaids-data-2018. Infecciones causadas por los virus de la Inmunodeficiencia humana de tipos 1 y 2. Sección XVII. Parte IV. Enfermedades infecciosas. Capítulo 299. Volumen II. En Medicina interna. Farreras Rrozman. 18° edición.2016. Virus de la inmunodeficiencia humana. Capítulo 171. Parte III. Enfermedades virales. En Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. Mandell, Douglas, Bennett. 8° edición 2015. HIV Nexus. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta. United State of America (USA). Disponible en https://www.cdc.gov/hiv/clinicians/index.html. 6