HISTORIA CLINICA

UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO DE PUEBLA.
FACULTAD DE MEDICINA.
CLINICA PROPEDEUTICA 1.
PROYECTO FINAL:
EXPEDIENTE CLINICO.
EVELYN SÁNCHEZ FLORES/ ID: 3499798.
CATEDRATICO:
DIANA RIVERA GRADOS.
FECHA DE ENTREGA:
05/ DICIEMBRE/ 2023.
GRUPO: 06
HISTORIA CLÍNICA.
I)
Fecha:
Nombre:
Edad:
Religión:
Lugar de origen:
Residencia:
Domicilio:
Teléfono:
Familiar de contacto:
Parentesco:
Domicilio:
II)
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nº de expediente:
Hora:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Estado civil:
Profesión:
Ocupación:
Correo personal:
Teléfono:
Correo:
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.
A) FAMILIARES.
Padre Vivo:
Edad:
Madre Viva:
Edad:
Nº. hermanos (a):
Finado:
Finada:
Vivos:
Edad:
Finados:
Edad:
Causa:
Padecimientos:
Padre
Alergias:
Cardiopatías:
Diabetes:
Neurológicas:
Transmisión sexual:
Hipertensión arterial:
Neoplasias:
Obesidad:
Psiquiátricas:
Renales:
Tiroides:
Tuberculosis:
Otras (especifique):
Edad:
Edad:
Madre
Causa:
Causa:
Hermanos (a)
B) OTROS FAMILIARES.
¿Quién?
Enfermedad:
Inicio:
Diagnostico:
Tratamiento:
Evolución:
Complicaciones:
Estado actual:
III)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Escolaridad:
Alimentación: Carnes:
Frutas:
Verduras:
Agua:
Litros al día:
Huevo:
Lácteos:
Leguminosas:
Cereales:
Bebidas
Litros al día:
endulzadas:
Vivienda:
Tipo de construcción:
Casa propia:
Casa rentada:
Nº. de habitaciones:
Nº. de personas viviendo:
Colecta de basura:
Días a la semana:
Servicios:
Luz:
Agua:
Gas:
Internet:
Lugar de vivienda:
Urbana:
Rural:
Convivencia con animales: Tipo de animal:
¿Cuántos?:
Si ( )
No ( )
Plantas en su vivienda:
Si ( )
No ( )
Personal e higiene:
Bañarse: Si ( ) No ( ) Veces al día:
Lavado de dientes:
Veces al día:
Lavado de manos: Veces al día:
Cambio de ropa:
Veces al día.
Hobbies/ ejercicio:
Horas al día:
IV)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Exantemáticas: Varicela:
Rubeola:
Sarampión:
Exantema:
Esquema de vacunación completo:
Especifique cual falta:
Alergias:
Especifique de que tipo:
A) Enfermedades infectocontagiosas:
Parasitosis:
Faringoamigdalitis:
Hepatitis:
Salmonelosis:
Transmisión sexual:
Tuberculosis:
Otra (cual):
B) Enfermedades cronicodegenerativas:
Diabetes:
Hipertensión:
Cardiopatías:
Osteoarticulares:
Neoplasias:
Otra (cual):
C) Quirúrgicos:
Traumáticos:
¿Cuál?:
Fecha:
Complicaciones:
Fecha:
Complicaciones:
Evolución (buena
o mala):
Fecha:
Complicaciones:
Tipo:
Cantidad:
Tratamiento:
Tipo:
Cantidad:
Tratamiento:
Tipo:
Cantidad:
Tratamiento:
D) Transfusionales:
Indicación:
Componentes
transfundidos:
E) Alcoholismo:
Fecha de inicio:
F) Tabaquismo:
Fecha de inicio:
G) Toxicomanías:
Fecha de inicio:
V)
Menarca:
GINECOLOGICOS.
Telarca:
Ritmo de la
menstruación:
Cantidad de flujo:
Características de la menstruación:
Dismenorrea:
Dispareumia:
Inicio de vida sexual
activa:
Practica sexual:
Numero de parejas:
Métodos anticonceptivos:
Tipo de método.
ETS:
Fecha de diagnóstico:
Tratamiento:
Amenorrea:
Embarazos:
Tipo de diagnóstico:
Edad:
Número de embarazos:
Parto natural:
Cesáreas:
Abortos:
Exploración de
glándulas
mamarias:
Si ( ) No ( )
Papanicolaou:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Secreciones:
Numero:
Numero:
Numero:
Dolor:
Evolución:
Evolución:
Evolución.
Tumoraciones:
Fecha:
Diagnostico:
Tratamiento:
VI)
ANTECEDENTES
A) Síntomas generales.
DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
Motivo de consulta:
Fecha de inicio del padecimiento:
Modo de inicio del padecimiento:
Aparición de los síntomas y tiempo de
evolución:
Localización del síntoma:
Intensidad de los síntomas del 1-10:
Irradiación (el dolor permanece en un
solo lugar o se expande a otros
órganos):
Atenuación o agravación (actividad
que aumente o disminuya el dolor):
Estado actual:
Frecuencia del dolor:
Terapéutica empleada (medicamento
que haya ingerido para aliviar el dolor):
Edema:
Cianosis:
Astenia:
Adinamia.
Variación de peso:
Variación de apetito:
Fiebre:
VII) ANTECEDENTES POR APARATOS Y SISTEMAS.
A) DIGESTIVO: Trastornos de deglución.
Afirmativo/ Negativo Fecha de inicio.
Frecuencia.
Halitosis.
Trastornos de la
digestión.
Náuseas y
vomito.
Dolor
abdominal.
Diarrea.
Constipación.
Flatulencia.
Trastornos de
defecación.
Ictericia.
Coluria y Acolia.
B) CARDIOVASCULAR.
Afirmativo/ Negativo. Fecha de inicio.
Frecuencia/ Dolor:
Disnea.
Tos.
Hemoptisis.
Dolor precordial.
Palpitaciones.
Cianosis.
Edema.
Manifestaciones
periféricas.
Sincope.
Lipotimia.
Hipertensión.
Hipotensión.
C) RESPIRATORIO.
Afirmativo/ Negativo:
Fecha de inicio:
Evolución/
frecuencia:
Disnea.
Dolor.
Expectoración.
D) URINARIO.
Afirmativo/
Negativo:
Fecha de inicio:
Evolución/
frecuencia:
Afirmativo/
Negativo:
Fecha de inicio:
Evolución/
frecuencia:
Fecha de inicio:
Evolución/
frecuencia:
Poliuria.
Anuria.
Oliguria.
Nicturia.
Disuria.
Edema.
Hematuria.
Dolor lumbar.
Cólico
renoureteral.
Poliaquiuria.
Características de
la orina.
E) GENITAL.
Criptorquidia.
Fimosis.
Leucorrea.
Prurito.
F) HEMATOLOGICO.
Afirmativo/
Negativo:
Palidez.
Rubicundez.
Adenomegalias.
Hemorragias.
Fiebre.
Anemia.
G) ENDOCRINOLOGICO.
Afirmativo/
Negativo:
Bocio.
Cambios de peso.
Galactorrea.
Cambios en el
color de la piel.
Amenorrea.
Ginecomastia.
Disminución de
libido/ impotencia.
H) OSTEOMUSCULAR.
Afirmativo/
Negativo:
Mialgias.
Artralgias.
Deformidades.
I) NERVIOSO.
Afirmativo/
Negativo:
Cefalea.
Perdida de
conocimiento.
Mareos.
Vértigo.
Movimientos
anormales
involuntarios.
Debilidad
muscular.
Convulsiones.
Disparesias.
Trastornos del
sueño.
J) SENSORIAL.
Afirmativo/
Negativo:
Visión borrosa.
Agudeza.
Diplopía.
Dolor ocular.
Fosfenos.
Fotofobia.
Xeroftalmia.
Fecha de inicio:
Evolución/
frecuencia:
Fecha de inicio:
Evolución/
frecuencia:
Fecha de inicio:
Evolución/
frecuencia:
Fecha de inicio:
Evolución/
frecuencia:
Amaurosis.
Otalgia.
Otorrea.
Otorragia.
Hipoacusia.
Tinitus.
Epistaxis.
Secreción.
Hiposmia.
Piel y anexos.
K) PSIQUIATRICOS.
Afirmativo/
Fecha de inicio:
Evolución/
Negativo:
frecuencia:
Personalidad.
Ansiedad.
Depresión.
Afectividad.
Amnesia.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PREVIO.
Diagnostico.
Tratamiento.
PA:
FC:
EXAMEN FISICO (SIGNOS VITALES).
FR:
Oximetría:
Peso:
Pulso:
Temperatura:
Talla:
EXAMEN FISICO.
Inspección general.
Exploración de la piel.
Tórax posterior.
Tórax anterior.
Diagnostico presuntivo.
Plan terapéutico.
Pronostico.
NOMBRE DEL PACIENTE:
FIRMA DEL PACIENTE:
FECHA:
EL DOCUMENTO PRESENTE ES UN DOCUMENTO DE INSTRUCCIÓN ACADEMICA,
POR ESE MOTIVO LOS ANTERIORES DATOS PROPORCIONADOS NO TENDRAN
USO AJENO A LA INFORMACIÓN ACADEICA DE NOSOTROS COMO ESTUDIANTES.