EL-TRAUMA-EN-LA-INFANCIA-IMPACTO-SOBRE-LA-SALUD-Y-LA-ENFERMEDAD

Medicina
Editado por
Ruth A. Lanius • Eric Vermetten • Clare Pain
Traducido por
Laia Segura Martínez
EL TRAUMA EN LA INFANCIA: IMPACTO SOBRE
LA SALUD Y LA ENFERMEDAD
La epidemia oculta
Las experiencias adversas en la infancia (EAI) y su
relación con la enfermedad, el trastorno psiquiátrico y
la conducta sexual en la edad adulta: implicaciones
para el cuidado de la salud.
Vincent J. Felitti y Robert F. Anda
“En mi principio está mi fin”.
T. S. Eliot, Cuatro cuartetos [1]
Introducción
Un número creciente de investigadores
biomédicos admite que los eventos vividos en la
infancia (especialmente los abusos y el trauma
emocional) tienen efectos profundos y
duraderos en los sistemas neuromoduladores
que, en el tránsito hacia la vida adulta, se
encargan de mediar en la conducta y la
patología clínica. En la actualidad, tratamos de
descifrar las conexiones que se establecen entre
el trauma emocional en la infancia y su
manifestación patológica en la edad adulta.
Paralelamente, la neurociencia ha empezado a
describir los cambios que suceden a nivel
molecular como consecuencia de eventos
remotos.
Habitualmente, se atribuye a Freud el
punto de inflexión en la comprensión moderna
del papel del trauma en la patología médica y
psiquiátrica. Freud estudió pacientes del
neurólogo francés Charcot y atribuyó sus
conductas atípicas a la presencia de
antecedentes traumáticos, en lugar de hacerlo a
la existencia de una patología biomédica
subyacente [2]. Los escritos de Freud y Breuer,
así como los de Janet desafiaron una concepción
ancestral que entendía la patología mental y la
enfermedad idiopática como el resultado de una
intervención divina o posesión demoníaca,
concepción que no contemplaba la existencia de
un vínculo estrecho con los antecedentes de
abuso sexual [2].
El presente capítulo examina la relación
entre el estrés traumático en la infancia y las
principales causas de morbilidad, mortalidad e
incapacidad en los Estados Unidos: enfermedad
cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica,
hepatopatía crónica, depresión y otras formas de
patología mental, obesidad, tabaquismo,
alcoholismo y drogodependencia. Para ello
expondremos nuestra experiencia en el estudio
sobre Experiencias Adversas en la Infancia
(Adverse Childhood Experiences Study), una
investigación epidemiológica americana de
referencia que contó con una muestra de más de
17.000 sujetos y que ofrece un análisis
retrospectivo y prospectivo entorno al efecto de
las experiencias traumáticas (acontecidas antes
de los 18 años de edad) sobre la enfermedad, el
trastorno psiquiátrico, la conducta sexual, el
gasto sanitario y la esperanza de vida en
adolescentes y adultos [3].
El estudio sobre Experiencias Adversas
en la Infancia (de ahora en adelante, estudio
EAI) es el resultado de reiteradas observaciones,
contrarias a lo que cabría esperar, obtenidas en
el
transcurso
de
un
programa
de
adelgazamiento basado en la técnica del ayuno
sustentado, que permite una reducción de peso
aproximada de 135 kg en un año sin recurrir a
la cirugía. Inesperadamente, el programa de
adelgazamiento mostró una elevada tasa de
abandono, que casi exclusivamente se
circunscribía a los pacientes que lograban perder
peso con éxito. Se exploraron las razones
subyacentes a la elevada prevalencia de
individuos que eludían sus logros sin motivo
aparente. A posteriori tuvimos que admitir la
idea de que, con frecuencia, la pérdida de peso
representaba una amenaza física o sexual y que
algunos de los problemas más complejos de
tratar en materia de salud pública, como la
obesidad, también son conductas compensatorias
inconscientes o transitoriamente conscientes,
que actúan a modo de solución para aquellos
problemas que se remontan a los primeros años
de vida pero que han quedado ocultos por el
tiempo, la vergüenza, el secretismo y los tabús
que obstaculizan el acceso a ciertas áreas de la
experiencia vital. Descubrimos que las
experiencias de vida traumáticas durante la
infancia y la adolescencia eran mucho más
comunes de lo que se creía, que se
interrelacionaban de un modo muy complejo y
que décadas después se asociaban estrecha y
proporcionalmente a unos
resultados que
repercuten en la práctica clínica, en la salud
pública y en el tejido social de una nación. En el
contexto de la práctica clínica cotidiana llegamos
a la conclusión de que las experiencias
acumuladas durante la infancia no se
desvanecen por completo y que al igual que
ocurre con la huella de un niño sobre cemento
fresco, con frecuencia permanecen de por vida.
Los hallazgos obtenidos en el estudio
EAI han proporcionado una inestimable ayuda
para comprender de qué manera nos
convertimos en lo que somos como individuos y
como nación. Estos descubrimientos son
relevantes en términos médicos, sociales y
económicos. Es más, nos han dado motivos para
reconsiderar la estructura de los servicios y
prácticas médicas, sociales y de salud pública
tanto en América como en otros países.
El estudio sobre Experiencias
Adversas en la Infancia: visión
general y marco de aplicación.
El estudio EAI se llevó a cabo en San
Diego, en el Departamento de Medicina
Preventiva de Kaiser Permanente con la
colaboración de los Centros de Prevención y
Control de Enfermedades de Estados Unidos
(CPCE). Este departamento en concreto
proporcionó un escenario idóneo para dicha
colaboración, ya que durante años se han
realizado en él evaluaciones biomédicas,
psicológicas
y
sociales
(biopsicosociales)
exhaustivas en la población adulta adscrita al
Plan de Salud de Kaiser (50.000 pacientes al
año). Los CPCE aportaron el conjunto de
habilidades y competencias que se requieren
para el diseño del estudio, el tratamiento masivo
de datos y la interpretación significativa de las
observaciones clínicas.
Los pacientes del Plan de Salud de
Kaiser son norteamericanos de clase media;
todos ellos han contratado seguros de salud de
calidad. En un periodo de 4 años, el 81% de los
asegurados de edad adulta de San Diego
decidieron someterse a una evaluación médica
integral. A un grupo de 26.000 adultos
consecutivos que acudieron al departamento se
les preguntó si colaborarían con nosotros para
averiguar de qué modo los eventos en la
infancia podían afectar al estado de salud en la
edad adulta. La mayoría manifestó su
conformidad y tras excluir a varios candidatos
con datos incompletos o participación
duplicada, la cohorte del estudio EAI finalmente
contó con más de 17.000 sujetos. La
investigación se llevó a cabo en dos tandas, para
hacer posible una corrección en el punto medio.
El 80% de los participantes eran
caucásicos (incluyendo a los de origen hispano),
el 10% afroamericanos y el 10% asiáticos. El 74%
contaba con estudios superiores. La edad
promedio era de 57 años. Prácticamente la mitad
eran varones y la otra mitad mujeres. Se trataba
de un grupo representativo de clase media de la
séptima ciudad más grande de los Estados
Unidos. No era un grupo atípico o inusual en
consulta. Este es un aspecto a tener en cuenta a
la hora plantear los problemas que conllevaría
trasladar los hallazgos del estudio EAI a la
práctica.
En la primera tanda se evaluaron ocho
categorías de Experiencias Adversas en la
Infancia (EAI); en la segunda tanda se añadieron
dos categorías de abandono. Estas categorías
fueron seleccionadas empíricamente en virtud
de su elevada prevalencia en el programa de
adelgazamiento (que en la población general de
clase media se mostró inesperadamente
elevada). Se asignó a cada individuo una
puntuación en EAI, que resultó de la suma de
categorías de experiencias adversas acaecidas
durante los primeros 18 años de vida. La
puntuación en EAI no equivale al número de
incidentes experimentados en una misma
categoría. El sistema de puntuación es simple: la
ocurrencia durante la infancia o adolescencia de
una categoría cualquiera de experiencia adversa
se computa con un punto. La presencia de
múltiples incidentes dentro de una misma
categoría no implica puntuación adicional
alguna. Así, un individuo alcohólico de una
misma familia que además consuma drogas
recibe la misma puntuación que un individuo
que únicamente sea alcohólico; el acoso sexual
múltiple recibido por múltiples acosadores se
puntúa con un punto. Así pues, los valores de la
puntuación EAI oscilan entre 0 y 8, o 0 y 10
según procedan los datos de la primera o de la
segunda tanda. Las especificidades que
subyacen a cada una de las categorías se
detallan en el artículo original [3].
Sólo un tercio de la población de clase
media evaluada presentaba una puntuación EAI
de 0 puntos. De presentar un valor de 1 en
alguna de las categorías, la probabilidad de
haber experimentado al menos una categoría
adicional era del 87%. Uno de cada seis sujetos
presentaba una puntuación EAI de 4 o más
puntos y uno de cada nueve puntuaba 5 o más.
En consecuencia, se espera que cualquier médico
reciba a diario en su consulta varios pacientes
con una puntuación en EAI elevada. Con
frecuencia, acostumbran a ser los pacientes más
complicados de la jornada. Las mujeres tienen
un 50% más de probabilidad que los varones de
haber experimentado cinco o más categorías de
experiencias adversas en la infancia. Creemos
que aquí se encuentra la clave de lo que en
epidemiología convencional se suele considerar
una tendencia natural de las mujeres a padecer
problemas de salud inespecíficos como la
fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, la
obesidad, el síndrome de colon irritable y
síndromes dolorosos crónicos no malignos. A la
luz de estos descubrimientos, ahora los
concebimos como constructos médicos, como
artefactos que resultan de la ceguera clínica en
cuanto a las realidades sociales y a la ignorancia
del impacto de género.
Las categorías EAI resultaron ser
equiparables entre sí en cuanto a su nivel de
impacto; una puntuación de 4 englobaría
indistintamente 4 categorías, cualesquiera que
fueran. Las categorías no ocurren al azar; el
número de sujetos con puntuaciones en EAI
elevadas es marcadamente superior que si las
categorías suceden independientemente las unas
de las otras [4]. A continuación exponemos las
10 categorías de referencia experimentadas
durante la infancia o la adolescencia. Entre
paréntesis indicamos su prevalencia:
 Maltrato:
- Emocional:
amenazas
reiteradas,
humillación (11%).
- Físico: palizas (28%).
- Abuso sexual con contacto físico: (28%
mujeres, 16% varones; 22% en total).


Hogar disfuncional:
- Madre víctima de violencia (13%).
- Miembro de la unidad familiar
alcohólico o drogodependiente (27%).
- Miembro de la unidad familiar convicto
(6%).
- Miembro de la unidad familiar con
depresión crónica, tendencias suicidas,
patología mental o ingresado en un
psiquiátrico (17%).
- Desarrollo en ausencia de alguno de los
progenitores biológicos (23%).
Abandono:
- Físico (10%).
- Emocional (15%).
La esencia del estudio EAI ha consistido en
relacionar
retrospectivamente, alrededor de
medio siglo después del suceso, el estado de
salud y bienestar actual de un sujeto con los
eventos adversos en la infancia (puntuación
EAI) y en evaluar prospectivamente la cohorte a
fin de comparar la puntuación EAI con las
visitas al médico, las visitas al servicio de
emergencias, la hospitalización, el gasto
farmacéutico y la mortalidad. Recientemente el
estudio ha rebasado la marca de los 14 años en el
brazo prospectivo.
Resultados
Mediante una muestra de los hallazgos
realizados en el estudio EAI, esta sección ilustra
la relación duradera, proporcional y a menudo
intensa que se establece entre las experiencias
adversas en la infancia y algunas categorías
destacables vinculadas al estado emocional, los
riesgos para la salud, la carga de la enfermedad,
la conducta sexual, la incapacidad y el gasto
sanitario décadas después.
Trastornos psiquiátricos
La relación entre la puntuación EAI y la
depresión crónica referida por el propio paciente
se ilustra en la Fig. 8.1a [5]. En caso de que la
percepción subjetiva de depresión crónica no se
considerase
suficientemente
fiable,
cabe
mencionar que existe una relación similar
aunque más estrecha aún entre la puntuación
EAI y posteriores tentativas de suicidio, tal
como se desprende de la progresión exponencial
que aparece en la Fig. 8.1b [6].
Se observa de nuevo una relación
proporcional entre la puntuación EAI y la
depresión si se analizan las tasas de prescripción
de fármacos antidepresivos tras un seguimiento
prospectivo de 10 años y transcurridos
alrededor de 50-60 años desde la ocurrencia de
las experiencias traumáticas en la infancia (Fig.
8.1c) [7]. Podría parecer que la depresión, apenas
reconocida en la práctica clínica, es en realidad
común
y
a
menudo
se
encuentra
profundamente arraigada a las primeras etapas
del desarrollo.
Fig. 8.1. Trastornos psiquiátricos. Relación entre
puntuación EAI y depresión crónica (a), tentativa de
suicidio (b), tasa de prescripción de fármacos
antidepresivos aproximadamente 50 años después (c),
alucinaciones (* ajustado por edad, género, raza y nivel
académico) (d) y deterioro del recuerdo sobre la infancia
(e).
El análisis del riesgo atribuible
poblacional (es decir, aquella porción de un
problema en la población general cuya
prevalencia es atribuible a factores de riesgo
específicos) muestra que el 54% de la depresión
hoy en día y que el 58% de las tentativas de
suicidio en mujeres son atribuibles a
experiencias adversas en la infancia. Al margen
de los factores que finalmente puedan
desencadenar el suicidio, las experiencias en la
infancia no pueden dejarse fuera de la ecuación.
Seeman et al. [8] han descrito este concepto
general de carga vital acumulativa como carga
alostática.
Una relación similar es la que se
establece entre la puntuación EAI y la presencia
de alucinaciones, ilustrada en la Fig. 8.1d. Para
puntuaciones EAI iguales o superiores a 7 se
podría pensar que los sujetos consumen drogas
y alcohol para modular sus emociones y que esto
sería la causa de las alucinaciones. Sin embargo
sigue existiendo la misma relación una vez
corregidos los resultados para el consumo de
drogas y alcohol [9].
Puede que la Fig. 8.2 resulte de especial
interés para aquellos facultativos que traten
somatizaciones o trastornos sin una etiología
médica clara, así como para aquellos que teman
enfrentarse a un paciente de estas características.
Esta figura ilustra un aspecto que observamos
en el programa de adelgazamiento: aquello que
es visible, el problema que llega a consulta, con
frecuencia no es más que el indicador del
problema real, que permanece enterrado en el
tiempo, oculto por la vergüenza del paciente, el
secretismo y en ocasiones la amnesia (incluso
por la incomodidad del propio clínico). La
amnesia, considerada a menudo un recurso
dramatúrgico de las películas hollywoodienses
de los años 40, está más viva que nunca en la
práctica clínica cotidiana, aunque en ocasiones
pase desapercibida. En el programa de
adelgazamiento el 12% de los participantes
presentaba una amnesia parcial o incluso total
que se restringía a un periodo muy concreto de
sus vidas, normalmente aquel que comprendía
los años inmediatamente anteriores al momento
en que empezaron a ganar peso. En el estudio
EAI se detectó una relación clara entre la
puntuación EAI y la afectación del recuerdo de
la infancia, y entendemos que este fenómeno
pone de manifiesto una respuesta disociativa al
trauma emocional (Fig. 8.1e) [10].
Fig. 8.2. Relación entre la probabilidad de haber sufrido
abusos sexuales en la infancia y el número de síntomas
idiopáticos en la edad adulta.
En resumen, no hay duda de que las
experiencias adversas en la infancia tienen
consecuencias intensas, proporcionales y
duraderas
en
el
estado
emocional,
independientemente de que las variables
evaluadas sean la depresión, las tentativas de
suicidio,
los
mecanismos
de
defensa
inconscientes (como la somatización o la
disociación) o los intentos de autoayuda que
equivocadamente sólo se tratan como riesgos
para la salud a largo plazo. Puede que esto
último ocurra porque nosotros, los facultativos,
no nos sintamos cómodos admitiendo los
beneficios manifiestos que estos “riesgos para la
salud” proporcionan a corto plazo al paciente
que se enfrenta con un trauma enterrado.
Riesgos para la salud
Hoy en día, los riesgos para la salud más
comunes son el tabaquismo, el alcoholismo, el
consumo de drogas ilegales, la obesidad y la
promiscuidad sexual elevada. Aunque se sabe
que todos ellos son perjudiciales para la salud,
lo cierto es que es muy difícil abandonar estos
hábitos. La lógica convencional no es
precisamente útil para comprender esta
aparente paradoja.
Se cree que nos es frecuente encontrar fuerzas
opuestas en los sistemas biológicos, motivo por
el cual apenas se contempla la posibilidad de
que muchos de los riesgos para la salud a largo
plazo puedan representar también un beneficio
personal a corto plazo. A modo de ejemplo, los
indios americanos ya conocían los beneficios
psicoactivos de la nicotina, siglos antes de que se
reconocieran sus riesgos: fumaban la pipa de la
paz. Reiteradamente oímos de boca de nuestros
propios pacientes los beneficios de estos
“riesgos”.
De hecho, en el acervo común
encontramos expresiones que sugieren su
existencia: “ve a fumarte un cigarrillo y relájate”;
“Siéntate y come algo. Te sentirás mejor”; o
necesitar un “chute” cuando nos referimos al
consumo de drogas por vía intravenosa. Y a la
inversa, la expresión “consumo de drogas”
permite disimular la funcionalidad a corto plazo
de dicha conducta. Conviene mencionar que el
demonizado “cristal”, una droga ilegal, no es
sino el componente que se introdujo en su forma
pura y en una dosis segura en 1940 como primer
antidepresivo de prescripción en los Estados
Unidos: la metanfetamina.
En el estudio EAI se detectaron
relaciones estrechas y proporcionales entre la
puntuación EAI y la utilización de diversas
sustancias y conductas psicoactivas. La
expresión “es difícil tener suficiente de algo que
casi funciona” nos da una idea de ello. En esta
sección se ilustran tres categorías habituales de
lo que se entiende por adicción (uso inconsciente
y compulsivo de agentes psicoactivos). El
tabaquismo activo (Fig. 8.3a) [11, 12], el
alcoholismo (Fig. 8.3b) [3, 5, 13] y el consumo de
droga por vía intravenosa referidos por el sujeto
(Fig. 8.3c) [14] se hallan estrecha y
proporcionalmente
relacionados
con
las
Fig. 8.3. Riesgos para la salud. Relación en adultos entre puntuación EAI y tabaquismo (a), alcoholismo (b), consumo de
drogas por vía intravenosa (c) e indicadores de afectación del rendimiento laboral (c).
diversas categorías específicas de EAI.
Adicionalmente,
un
rendimiento
laboral
deteriorado también correlaciona con la
puntuación EAI (Fig. 8.3d) [15].
La relación entre el consumo de droga
por vía intravenosa y la puntuación EAI es
particularmente destacable, puesto que la
probabilidad de que los niños varones con una
puntuación EAI de 6 o más puntos se conviertan
en consumidores de droga inyectada se
multiplica por 46, en comparación con los niños
varones con una puntuación EAI de 0. Así, la
probabilidad pasa de concebirse en términos de
progresión aritmética a términos de progresión
exponencial. Las relaciones de esta magnitud
son infrecuentes en epidemiología. Esto, junto
con la información relacionada, sugiere que la
causa primaria de la adicción depende
predominantemente de las experiencias durante
la infancia y no de la sustancia en sí. Este desafío
para el enfoque tradicional de la etiología de las
adicciones conlleva implicaciones significativas
en la práctica médica y los programas de
tratamiento [16].
Conducta sexual
El embarazo en la adolescencia y la
promiscuidad se emplearon como variables de
la conducta sexual. La puntuación EAI muestra
una relación proporcional con estas variables
(Fig. 8.4).
Fig. 8.4. Conducta sexual. Relación entre la puntuación
EAI y la conducta sexual adolescente (a) y la promiscuidad
(probabilidad de tener > 50 parejas sexuales) (b).
Lo mismo sucede con el aborto espontáneo, que
da cuenta de la complejidad de la relación que se
establece entre la experiencia psicosocial en
edades tempranas y lo que habitualmente se
consideran meras consecuencias biomédicas [7].
Patología médica
El estudio EAI reveló que la patología biomédica
en adultos guardaba una relación significativa
con las experiencias adversas en la infancia. La
idea de que la experiencia de vida puede
traducirse en una patología orgánica con el paso
de los años supone un cambio profundo
respecto a la era en que las enfermedades
infecciosas como la fiebre reumática y la polio o
las carencias nutricionales como la pelagra, nos
venían a la mente como principales vínculos
clínicos entre los eventos ocurridos en la infancia
y la patología en la edad adulta. A pesar de este
cambio en nuestra comprensión de la etiología
de las consecuencias biomédicas, no hemos
hallado evidencia alguna de que se haya
producido un cambio en la frecuencia de las EAI
en diversas cohortes de edad dentro del período
que comprende el siglo veinte [18].







Fig. 8.5. Patología médica. Relación entre puntuación EAI
y prevalencia de hepatopatía (hepatitis/ ictericia) (a) y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (b).
Las relaciones que se establecen entre la
puntuación EAI y la presencia de hepatopatía
(Fig. 8.5a) [19], enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (Fig. 8.5b) [20], cardiopatía
isquémica [21] y enfermedad autoinmune [22]
ejemplifican el vínculo que existe entre la
experiencia en la infancia y la patología médica
en la edad adulta. Los datos relativos a la
arteriosclerosis coronaria muestran el efecto de
la puntuación EAI en ausencia de factores de
riesgo convencionales (como la hiperlipidemia o
el tabaquismo) o tras haberlos corregido para la
cardiopatía isquémica. La probabilidad de
padecer una cardiopatía se incrementó en todas
las categorías de puntuación EAI:


Maltrato emocional 1,7x
Maltrato físico 1,5x
Abuso sexual 1,4x
Violencia doméstica 1,4x
Abuso de sustancias 1,3x
Patología mental 1,4x
Delincuente en el núcleo familiar 1,7x
Abandono emocional 1,3x
Abandono físico 1,4x
Inicialmente, algunas de las relaciones que se
establecen entre las experiencias en la infancia y
la presencia de ulteriores patologías biomédicas
pueden parecer obvias, como lo sería asumir que
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la
arteriosclerosis coronaria son sencillamente las
consecuencias
esperables
del
consumo
cigarrillos. En este caso, sería razonable pensar
que la relación global entre las experiencias
adversas en la infancia y la patología médica
posterior radica en la idea de que una vivencia
estresante en edades tempranas lleva a
desarrollar conductas de afrontamiento como el
acto de fumar, que a su vez se convierte en el
mecanismo de deterioro orgánico. Aunque esta
hipótesis es cierta, está incompleta; la situación
real es mucho más compleja. Por ejemplo, en el
análisis que publicamos en Circulation [21],
descubrimos que existía una íntima relación
entre la puntuación EAI y la cardiopatía
isquémica, una vez corregidos todos los factores
de riesgo asociados como el tabaquismo o el
colesterol entre otros. Esto sugiere que las
experiencias adversas en la infancia se
relacionan con la presencia de patologías en la
edad adulta mediante dos mecanismos
etiológicos básicos:


Los factores de riesgo convencionales:
en realidad son conatos de autoayuda
en que se recurre a agentes como la
nicotina, cuyos múltiples beneficios
psicoactivos ya han sido documentados,
al
igual
que
sus
riesgos
cardiovasculares.
Los efectos del estrés crónico: mediados
por
los
mecanismos
de
hipercortisolemia crónica, citoquinas
proinflamatorias (y otras respuestas
orgánicas al estrés que tienen lugar en el
sujeto en proceso de desarrollo), la
desregulación de la respuesta al estrés y
mecanismos patofisiológicos aún por
descubrir.
En estas observaciones tropezamos con una
paradoja implícita en cuanto a salud pública.
Podemos ver que ciertos problemas corrientes
en salud pública, a pesar de ser a menudo
soluciones intentadas inconscientes a los
principales problemas de la vida, se originan en
las primeras etapas del desarrollo. Aunque para
algunos pueda parecer perturbadora, la idea de
que el problema es la solución concuerda con el
hecho de que habitualmente las fuerzas opuestas
coexisten
en
los
sistemas
biológicos.
Comprender que es difícil abandonar un hábito
que casi funciona, especialmente a instancias de
individuos bienintencionados que desconocen lo
que ha sucedido en el pasado, pone sobre la
mesa una nueva forma de comprender el fracaso
terapéutico en los programas de tratamiento de
adicciones, en los que normalmente se aborda la
solución intentada en lugar del problema
principal.
facultativos que hayan podido observar cómo
los pacientes hiperfrecuentadores a menudo
carecen de un diagnóstico unificado. Más bien
presentan
multiplicidad
de
síntomas:
experimentan dolencias pero no una patología
definida.
Kirkengen
ha
abordado
en
profundidad la naturaleza, los orígenes y la
yatrogénesis (a menudo involuntaria) de este
fenómeno en el libro Inscribed Bodies (cuerpos
grabados) [23]. James Heckman, galardonado en
el año 2.000 con el Premio Nobel en Economía,
es consciente de la magnitud de las
consecuencias económicas y sociales de los
efectos a largo plazo de las EAI y ha escrito
sobre la materia.
Gasto sanitario
En el punto correspondiente al decimocuarto
año del brazo prospectivo del estudio EAI,
apenas hemos iniciado el análisis de los datos
farmacéuticos. Dado el promedio de edad de la
cohorte, en la actualidad se está estudiando el
uso de fármacos prescritos transcurridos de 50 a
60 años del suceso. A nivel nacional, el gasto
farmacéutico constituye una porción cada vez
más significativa del gasto sanitario en los
Estados Unidos. En la Fig. 8.1c mostramos la
relación entre la puntuación EAI y la tasa de
prescripción de fármacos antidepresivos. La Fig.
8.6 ilustra la relación entre las experiencias
adversas en la infancia y el uso de fármacos
ansiolíticos y antipsicóticos décadas después [5].
El estudio de la relación entre puntuación EAI y
número de visitas a la consulta médica, al
servicio de emergencias, hospitalización y
mortalidad se encuentra en curso. Las
consecuencias económicas de los resultados que
muestra la Fig. 8.2 resultarán obvias para los
Fig. 8.6. Gasto sanitario. Tasa de recetas expedidas de
fármacos antipsicóticos (a) y ansiolíticos (b).
Fig. 8.7. Los individuos más longevos en el estudio EAI
tienen mayor probabilidad de presentar puntuaciones EAI
bajas (hipótesis nula).
Esperanza de vida
Puesto que se ha demostrado que la puntuación
EAI está estrechamente relacionada con los
factores de riesgo primero y con la patología en
segundo término, sería razonable esperar que
dicha relación se mantuviese en cuanto a la
consecuencia extrema de la enfermedad: la
mortalidad prematura. La Figura 8.7 muestra
que los individuos más longevos del estudio
EAI tienen mayor probabilidad de presentar
puntuaciones EAI bajas (0) y una probabilidad
sustancialmente
menor
de
presentar
puntuaciones EAI más elevadas (2 o 4). Una
explicación para estos resultados sería que los
sujetos con puntuaciones EAI más elevadas
mueren siendo más jóvenes; así, los individuos
de edad más avanzada tenderían a presentar
puntuaciones EAI más bajas ya que otros sujetos
en su cohorte generacional tendrían menor
probabilidad de sobrevivir y de ser incluidos en
el estudio.
Sería razonable cuestionar esta idea de
deterioro selectivo formulando la hipótesis de
que nuestros pacientes se sintieron tan
avergonzados por sus cada vez mayores
puntuaciones EAI que en consecuencia optaron
por eludir la atención médica necesaria. Sin
embargo, los hallazgos no sostienen esta
hipótesis. Hace años contamos durante 6 meses
con la presencia in situ de un psiquiatra con
formación en psicoanálisis, que entrevistó a
pacientes seleccionados con puntuaciones EAI
elevadas inmediatamente después de un
evaluación médica exhaustiva y no después de
ser derivados al servicio de psiquiatría. El
cuestionario anónimo, que fue devuelto por el
81% de los pacientes visitados por el profesional,
dejó
patente
que
su
entrevista
(de
aproximadamente una hora de duración) fue
abrumadoramente
interpretada
por
los
participantes como muy deseable y valorada.
Hablar de los secretos más íntimos con una
persona experimentada, sentirse comprendido y
salir de consulta con la sensación de ser
aceptado como ser humano, a pesar de lo
ocurrido, parece ser extraordinariamente
importante y beneficioso, similar quizá al papel
que juega la confesión en la Iglesia Católica, una
técnica cuya subsistencia durante cerca de dos
milenios sugiere que pudiera proporcionar un
beneficio funcional para quienes recurren a ella.
En la marca correspondiente al
decimocuarto año, hemos iniciado una
evaluación de las tasas de mortalidad en sujetos
adultos, habida cuenta de la relación que podría
establecerse con las experiencias adversas en la
infancia. De acuerdo con la aproximación que
defendemos, el análisis de los resultados
obtenidos en la fase prospectiva del estudio
confirma la sospecha que se esboza más arriba,
tras descubrir que los individuos con una
puntuación EAI igual o mayor que 6
presentaban
una
esperanza
de
vida
prácticamente dos décadas más corta que la
observada en sujetos con una puntuación EAI
igual a 0. Por lo demás, presentaban
características similares [25]. Estos resultados
sostienen la hipótesis de que, con la edad, el
descenso en las puntuaciones EAI podría
explicarse por la influencia de las experiencias
adversas en la infancia sobre la mortalidad
prematura.
Implicaciones para el cuidado de la
salud
Hemos realizado un limitado pero instructivo
intento de integración en la práctica clínica de
los hallazgos obtenidos en el estudio EAI. En el
Departamento de Medicina Preventiva de Kaiser
Permanente en San Diego, hemos aplicado los
aprendizajes adquiridos con el fin de
perfeccionar nuestra mecánica de Revisión de
Sistemas y el cuestionario de Historia Pasada.
De forma rutinaria se formularon preguntas de
recientemente descubierta relevancia a cerca de
440.000 pacientes, a los que se sometió a una
evaluación médica exhaustiva. A continuación
les ofrecemos una muestra:
¿Ha sido soldado de combate?
¿Ha vivido en un territorio en guerra?
¿Ha sufrido abusos sexuales en la
infancia?
¿Ha sufrido acoso sexual en la infancia o
la adolescencia?
¿Ha sido violado/a?
¿Qué miembro de su familia ha sido
asesinado?
¿Qué miembro de su familia ha sufrido
una crisis nerviosa?
¿Qué miembro de su familia se ha
suicidado?
¿Qué miembro de su familia ha sido
alcohólico o drogodependiente?
Los pacientes consintieron preguntas de esta
índole en el contexto de un cuestionario médico
diseñado a conciencia que podía completarse en
casa. Los evaluadores han aprendido que la
devolución más productiva para una respuesta
de “Sí” es “Veo que usted ha… Cuénteme cómo
le ha afectado esto en su vida”. Este cambio no
ha supuesto una mera transición para el equipo
de profesionales. Ha requerido un esfuerzo y
una preparación considerables y gracias a ello se
ha desarrollado de forma efectiva con resultados
tangibles. Una organización independiente llevó
a cabo un análisis con redes neuronales
artificiales (un modelo matemático que permite
la explotación de datos y el reconocimiento de
patrones) de los datos de cerca de 100.000
evaluaciones de pacientes (realizadas en 2 años
de trabajo) empleando el nuevo enfoque: una
aproximación
genuinamente
psicosocial
aplicada a una evaluación médica exhaustiva.
Asombrosamente, se detectó una reducción del
35% en las visitas al médico en el año posterior a
la evaluación en comparación con el año
anterior. Además, en análisis reveló una
reducción del 11% en las visitas al servicio de
emergencias y una disminución del 3% en el
número de hospitalizaciones. Inesperadamente,
estos resultados diferían de forma radical de
aquellos obtenidos al evaluar una muestra
mucho más reducida de 700 pacientes, 20 años
atrás, cuando aún se procedía con el método
biomédico convencional. En ese caso se obtuvo
una reducción del 11% en las visitas al médico
en comparación con el año anterior, pese a una
tasa de derivación del 14%. Por aquel entonces
no se efectuó evaluación alguna de la cantidad
de visitas al servicio de emergencias ni del
número de hospitalizaciones. Observamos
finalmente que la merma repentina en el
número de visitas al médico y al servicio de
emergencias se extinguía por completo en el
segundo año después de la evaluación
exhaustiva.
Mientras
la
información
biopsicosocial subyacente aparecía en los
gráficos con la claridad de una impresión en
láser, apenas se incorporaba en las visitas
médicas sucesivas. Interpretar las bases de esa
reducción en las visitas al consultorio no se
contemplaba entre los objetivos del estudio EAI,
pero la impresión de los facultativos que
inicialmente evaluaron a los pacientes fue que
dicha disminución apuntaba hacia el bienestar
que genera sentirse comprendido al relatar los
secretos más íntimos y sentir que aún se es
aceptado como ser humano después de todo. La
psicóloga suiza Alice Miller denominó este rol
como “testigo iniciado” [26].
De ser replicables los resultados de este
primer año (y creemos que deberían serlo), las
implicaciones para la atención primaria sanitaria
coinciden con las de un cambio de paradigma. A
pesar de las espléndidas oportunidades que
traen consigo, los cambios de paradigma ofrecen
resistencia. El filósofo Eric Hoffer trata este
problema en su libro The Ordeal of Change (La
Prueba del Cambio) [27]. Jeffrey Masson lo hace en
Assault on Truth (El Asalto a la Verdad) [28]. En su
obra habla de la presión social a la que Freud fue
sometido para que se retractase de la
interpretación que había hecho de sus
descubrimientos sobre las experiencias sexuales
traumáticas en la infancia. Louise de Salvo
apunta en Virginia Woolf [29] cómo los críticos
literarios, casi de forma unánime, entraban en
debates intelectuales sobre el estilo y técnicas
literarias de Woolf para eludir así la cuestión del
incesto en su obra.
Los resultados del estudio EAI y sus
implicaciones tienen grandes repercusiones en el
tratamiento. Por este motivo, las dificultades
para integrar esta información en la práctica
clínica son desalentadoras. Sencillamente, nos
resulta mucho más fácil abordar los síntomas
que presenta el paciente en un momento dado
que tratar de comprender lo que le sucede
teniendo en cuenta la totalidad del contexto
personal, en especial cuando ese contexto
implica cuestiones de abuso en la infancia y
vivencias en un hogar disfuncional. Recordemos
que estas cuestiones a menudo permanecen
amparadas por los tabús sociales que impiden la
exploración de ciertas áreas de la experiencia
humana. Aunque a largo plazo el enfoque que
proponemos supondría un ahorro en tiempo y
dinero, la mayoría de nosotros operamos a corto
plazo y respondemos a fuerzas internas y
externas plenamente legítimas.
La naturaleza misma del material con el
que trabajamos en el estudio EAI es lo que hace
que muchos profesionales de la salud nos
sintamos incómodos. ¿Por qué motivo se
prestaría un médico o el responsable de un
centro sanitario importante a abandonar la
familiaridad de las patologías biomédicas
tradicionales y adentrarse en un área de
incertidumbre amenazante para la que nadie nos
ha preparado? Como médicos, habitualmente
centramos nuestra atención en las consecuencias
terciarias, mientras que las causas primarias
permanecen a resguardo del tiempo, los tabús y
las convenciones sociales. A menudo, somos
nosotros mismos nos los que nos hemos
autolimitado a la parte más manejable del
problema, aquella en la que somos doctos y en la
que nos sentimos cómodos como meros
prescriptores de medicación o expertos en
tecnologías
de
última
generación.
En
consecuencia, aunque el estudio EAI y las cerca
de 50 publicaciones que se han divulgado han
suscitado un notable interés en Europa y
Norteamérica durante los últimos años, sus
conclusiones y resultados apenas empiezan a
traducirse en acciones clínicas o sociales
significativas. Reflexionar sobre las razones de
que ocurra esto es primordial si queremos
convertir toda esta información en una valiosa
oportunidad médica y social.
Conclusiones
La influencia de las experiencias vividas en la
infancia (incluidos los episodios traumáticos que
no acostumbran a confesarse) es tan potente
como Freud y sus colegas defendían
originariamente. Esta influencia se mantiene en
el tiempo y en la actualidad, los investigadores
en neurociencia trabajan para describir los
mecanismos intermedios que se desarrollan a
resultas
de
esos
estresores
pasados.
Lamentablemente y a pesar de los hallazgos
realizados, el modelo biopsicosocial y el modelo
biomédico que impera en psiquiatría siguen
enfrentados en lugar de beneficiarse de los
nuevos
descubrimientos
para
reforzarse
mutuamente. Muchos de los problemas de salud
pública más difíciles de tratar son el resultado
de conductas compensatorias como la
sobreingesta de alimentos o el consumo de
tabaco, drogas o alcohol, que proporcionan un
alivio parcial inmediato para los problemas
emocionales
derivados
de
experiencias
traumáticas en la infancia. Generalmente no se
reconoce el estrés crónico que generan estas
experiencias; de ahí que éste tampoco se
considere un mecanismo etiológico secundario.
Las experiencias se diluyen en el tiempo y
quedan encubiertas tras la vergüenza, el
secretismo y los tabús sociales que obstaculizan
la exploración de ciertas áreas de la experiencia
humana.
Los hallazgos realizados en el estudio
EAI proporcionan unas bases sólidas para un
nuevo paradigma en la práctica médica, los
servicios sociales y los servicios de salud
pública. Este modelo comenzaría por someter a
una evaluación biopsicosocial exhaustiva a
todos los pacientes desde el inicio de la
asistencia sanitaria. En la práctica diaria de
nuestro centro hemos demostrado que este
enfoque es bien recibido por los pacientes,
además de ser asequible y beneficioso en varios
aspectos. Las ganancias potenciales son
considerables, como también lo son las
probabilidades
de
que
facultativos
e
instituciones se muestren reticentes al cambio.
La actualización de los beneficios que
conllevaría este cambio de paradigma
dependerá de que primero se identifiquen y se
resuelvan las cuestiones que sostengan esta
resistencia. Lo cierto es que lograr este reto
requiere de una planificación mucho mayor de
la que precisaría la introducción de un mero
avance técnico o intelectual. No obstante,
nuestra experiencia sugiere que se puede llevar
a cabo.
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