Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) DIAGNOSTICO Los criterios diagnósticos según el DSM-IV son: A. Preocupación por un defecto imaginario en la apariencia. Si una ligera anormalidad se encuentra presente, la preocupación es marcadamente excesiva. B. La preocupación ocasiona un distress clínicamente significativo o interfiere en el funcionamiento social, ocupacional o en otras áreas importantes. C. Otra enfermedad mental (ej. Insatisfacción con el peso y la figura en la Anorexia Nerviosa) no da cuenta de la preocupación. Los principales cambios propuestos para los criterios de diagnóstico de TDC en el DSMV, son los siguientes: • La inclusión de un criterio que describa las conductas repetitivas. • La inclusión de un especificador de dismorfia muscular (DM). El TDC parece ser relativamente común en la población en general y en la psiquiátrica, dermatológica y de cirugía plástica. Afectaría al 2 % de las mujeres y al 1,5 % de los hombres, la mayoría de los pacientes es soltero. Comienza por lo general en la adolescencia. La mayoría de los pacientes tiene trastornos mentales concurrentes, con mayor frecuencia el trastorno depresivo mayor, trastorno por consumo de sustancias, fobia social, o trastorno obsesivo compulsivo. La mayoría de los pacientes presentan un trastorno de personalidad, con mayor frecuencia trastornos de la personalidad por evitación. Cuadro Clínico • Preocupaciones por la apariencia Los individuos con TDC presentan preocupaciones y pensamientos intrusivos en relación a algún aspecto (o varios) de su apariencia que consideran poco atractivo, deforme, o feo, cuando en realidad las fallas detectadas son mínimos o inexistentes. Las preocupaciones más Psicologia en nutrición y TCA Imagen corporal Lic. Noemí Perri comúnmente se refieren a aspectos de la cara o la cabeza, más a menudo la piel, el pelo o la nariz (por ejemplo, acné, cicatrices, adelgazamiento del cabello, o una nariz grande o torcida). Estas preocupaciones se asocian generalmente con baja autoestima, vergüenza, cohibición y miedo al rechazo. Creen que los demás notan especialmente el supuesto defecto, por ejemplo piensan que los miran o se burlan de ellos. • Comportamientos repetitivos Presentan conductas repetitivas que insumen mucho tiempo y que tienen como objetivo, comprobar, ocultar, obtener reaseguros acerca de, o arreglar el defecto percibido como tal. Las conductas más comunes son exceso de conductas de comprobación (chequeo) de la falla percibida en los espejos y otras superficies reflectantes, o directamente, preparación o grooming excesiva, búsqueda de tranquilidad/reaseguro, comparación con los demás o pellizcarse la piel. El grooming excesivo comprende por ejemplo peinarse, afeitarse, cambios frecuentes de ropa, camuflaje, ejercicio excesivo o body building, buscar tratamientos dermatológicos o quirúrgicos innecesarios, uso de anabólicos. Casi todas las personas aquejadas de este trastorno tratan de camuflar la deformidad percibida (por ejemplo, con un sombrero, el pelo, el maquillaje, la posición del cuerpo o la ropa). Aunque el objetivo de estos comportamientos es disminuir la ansiedad provocada por las preocupaciones de la apariencia, a veces estos comportamientos suelen en realidad incrementarla. • Funcionamiento psicosocial y calidad de vida A menudo se altera el funcionamiento social y laboral/ académico. En un estudios realizado por Phillips el 27-31 % de los individuos con TDC había quedado 1 completamente confinado en casa por lo menos durante una semana debido al trastorno. El 48 % de los adultos y el 44 % de los adolescentes con TDC habían sido hospitalizados psiquiátricamente. La Calidad de Vida, es pobre. La ideación suicida (78- 81 %) y los intentos de suicidio (24-28 %) son muy altos. Aunque la TDC parece ser relativamente común, por lo general no se diagnostica. En parte porque la persona afectada tiende a buscar tratamientos no psiquiátricos (Ej: cirugía estética). Muchos pacientes mantienen oculto su problema por vergüenza o miedo a no ser comprendidos o juzgados negativamente. En una muestra de 188 individuos Phillips y Díaz encontraron que 131 de ellos pensaron y 109 se hicieron una cirugía plástica, algún tratamiento dermatológico, odontológico u otro tipo de tratamiento médico. La mayoría de los mismos no se beneficiaron con los tratamientos médicos cosméticos. Más de las tres cuartas partes refirieron Psicologia en nutrición y TCA Imagen corporal Lic. Noemí Perri insatisfacción con los resultados así como una exacerbación o cambio de los síntomas del trastorno dismórfico. En respuesta a estos resultados algunos pacientes se realizan cirugías por cuenta propia o actos de violencia hacia ellos mismos o hacia el cirujano lo cual contraindicaría la cirugía cosmética en estos pacientes. Un intento de explicar este cuadro sugiere que los individuos con TDC podrían experimentar anomalías en el procesamiento visual. Los sujetos con TDC tenderían a centrarse en los detalles, más que en la organización general de los estímulos visuales, con una hiper atención puesta en los detalles de menor importancia de la apariencia física. Un interrogatorio tendiente a diagnosticar este trastorno sería: 1. "¿Está muy preocupado por su apariencia de alguna manera?", "¿Está insatisfecho con cómo se ve?" Estas preguntas invitan al paciente a que describa la preocupación y permiten también preguntar si hay otras áreas del cuerpo que generan malestar. 2. "¿Cuánto tiempo estima usted que gasta cada día pensando en su apariencia?" (Una guía útil como un criterio para el diagnóstico es si exige una hora o más en el día.) Esto permite cerciorarse de que el paciente está preocupado por las fallas detectadas. 3. "¿Cuánto sufrimiento o malestar le causa estas preocupaciones" Preguntar específicamente sobre ansiedad, ansiedad social, depresión, sentimientos de pánico y pensamientos suicidas como consecuencia de ello. 4. "¿Estas preocupaciones interfieren con su vida o causan problemas de alguna manera" Preguntar específicamente sobre los efectos en el trabajo, la escuela, otros aspectos de desempeño de su rol, las relaciones, la intimidad, la familia y actividades sociales, y las tareas del hogar. Esto permite evidenciar los efectos de las preocupaciones sobre la apariencia en la vida del paciente. Tratamiento del TDC • Farmacoterapia Dos estudios controlados indican que los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS, ISRS) son a menudo eficaces para el TDC, estos medicamentos se consideran actualmente el medicamento de elección. (ISRS), a pesar que las tres intervenciones fueron efectivas. Psicologia en nutrición y TCA Imagen corporal Lic. Noemí Perri • Terapia Cognitivo-Conductual La terapia cognitiva conductual (CBT, por sus siglas en inglés) parece eficaz para el TDC y actualmente se considera la psicoterapia de elección. Un meta-análisis realizado por Williams y sus colegas demostró que la TCC y la terapia conductual sola tuvieron tamaños de efecto 2 equivalente y de considerable mayor tamaño que el tratamiento. Se utiliza sobre todo la reestructuración cognitiva, así como la exposición (por ejemplo: evitación de situaciones sociales) y prevención de respuesta (por ejemplo: no buscando reaseguros). Bibliografía Phillips KA. Body Image and Body Dysmorphic Disorder. In Cash TF & Smolak L. Body Image: a handbook of science, practice, and prevention. New York, Guilford Press, 2011; 305-313. Williams, J., Hadjistavropoulos, T., & Sharpe, D. (2006). A meta-analysis of psychological and pharmacological treatments for body dysmorphic disorder. Behaviour Research and Therapy, 44, 99–111. Psicologia en nutrición y TCA Imagen corporal Lic. Noemí Perri