HOJA DE HOSPITALIZACIÓN SINBA-SEUL-14-P DGIS CLUES: Edo. Institución Consecutivo FOLIO: Ver NOMBRE: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido C.U.R.P.: Día EDAD CUMPLIDA: Año Horas (en menores de 24 hrs) ¿NACIÓ EN EL HOSPITAL?: (Menores de 3 meses) Sí 1 SEXO: No 2 AFILIACIÓN A LOS SERVICIOS DE SALUD: Masculino 1 IMSS 1 2 Días (en menores de 30 días) 2 ISSSTE ENTIDAD DE NACIMIENTO:__________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: PESO: Femenino PEMEX 3 Meses (en menores de 1 año) 4 kg SEDENA 5 SEMAR Años (1 año y más) TALLA gr ESTADO CONYUGAL: _________________________________ cm Gob. Estatal 6 Seguro privado 7 GRATUIDAD: NÚM. AFILIACIÓN: Sí 1 Seguro popular 8 Se ignora 9 10 Otro No 2 P PROSPERA 0 Ninguna ¿SE CONSIDERA INDÍGENA? 1 Sí 2 No ¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? 1 Sí 2 No ¿CUÁL? __________________________________________________________________ Los menores de 5 años que sean hijos de alguna persona que se asuma indígena o hable alguna lengua indígena serán considerados como tales. TIPO DE LA VIALIDAD: __________________________________________ NOMBRE DE LA VIALIDAD: ___________________________________________ NÚM. EXT.: ___________NÚM. INT.: ___________ DOMICILIO PACIENTE Mes TIPO DE ASENTAMIENTO HUMANO: ______________________________________________ NOMBRE DE ASENTAMIENTO HUMANO:___________________________________________________________ LOCALIDAD: _______________________________________________ CÓDIGO POSTAL: MUNICIPIO O DELEG:._____________________________________ ENTIDAD FEDERATIVA/PAÍS: _____________________________________________________________________________________________ EXPEDIENTE:_______________________________________________________ DE INGRESO:___________________________________________________________________________________ TIPO DE SERVICIO: INGRESO: Día Mes Año HOSPITALIZACIÓN (NORMAL) 1 Día Mes Año CORTA ESTANCIA 2 EGRESO: TELÉFONO: SEGUNDO:_____________________________________________________________________________________ TERCERO:_____________________________________________________________________________________ DE EGRESO:___________________________________________________________________________________ PROCEDENCIA: 1 Consulta externa 2 Urgencias Referido________________________________________________ Unidad Médica 3 MOTIVO DEL EGRESO: 1 Curación 5 Defunción 2 Mejoría Cunero patológico 4 Especificar CLUES Voluntario 4 Traslado a otra Unidad Médica:__________________________________________________________________________________ MINISTERIO PÚBLICO: 1 Sí 3 MUJER EN EDAD FÉRTIL: 1 Embarazo 2 No FOLIO DEL CERTIFICADO: 2 Fuga 6 Puerperio (de 0 a 42 días después del parto) Otro:__________________________________ Especifique 5 Especificar CLUES Otro motivo:____________________________________________________ Especifique 7 No estaba embarazada ni en el puerperio 3 CÓDIGO CIE AFECCIONES TRATADAS (DIAGNÓSTICOS FINALES AL EGRESO) 2. ________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________________________________________________________________ RESELECCIÓN AF. P. Sólo para tumores Código adicional ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CAUSA EXTERNA (Especifique los acontecimientos, circunstancias y condiciones que causan la lesión): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1 Sí No 2 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPEÚTICOS Y QUIRÚRGICOS: En este apartado se deberán incluir ADEMÁS los procedimientos obstétricos materno-neonatal (parto en posición vertical, apego inmediato madre y neonato, acompañamiento psicoemocional, y manejo activo de tercer periodo del trabajo de parto). ANESTESIA QUIRÓFANO DENTRO TIPO 1. 1 : 2 2. 1 : 2 3. 1 : 2 1 : 2 1 : 2 1 : 2 1 : 2 1 : 2 4. 5. 6. 7. 8. TIPO DE ANESTESIA: 1 General 2 Regional HISTORIA GINECOBSTÉTRICA: Gestas 3 Abortos EDAD GESTACIONAL: HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS TIPO DE PARTO: DATOS DE LOS PRODUCTOS ATENCIÓN OBSTÉTRICA TIPO DE ATENCIÓN: 1 Aborto 1 Eutócico MUERTE NACIDO FETAL VIVO 1 2 1 4 Local Partos 5 Combinada 2 2 2 2 Parto PRODUCTO DE UN EMBARAZO: Distócico vaginal 3 6 No usó 2 No VIOLENCIA Y/O LESIÓN: Cesáreas ¿EXTRACCIÓN O EXPULSIÓN?: CONDICIÓN AL NACIMIENTO 1 Sedación Único 1 2 1 Sí Gemelar 3 PF: Tres ó más Cesárea CONDICIÓN DEL NACIDO VIVO AL EGRESAR LA MADRE VIVO MUERTO CURP ó CED. MÉDICO RESP. DEL PROCEDIMIENTO HH:MM FUERA 1 CÓDIGO CIE-9 MC Para uso exclusivo del personal codificador INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA: Sí No 2 FOLIO DE LA HOJA DE LESIONES: 0 Ninguno 3 Inyectable bimestral 5 Dispositivo intrauterino 6 Preservativo femenino 7 Preservativo masculino 8 DIU medicado 9 Parche dérmico 10 OTB 11 Otros _________________________________ 1 Hormonal oral 2 Inyectable mensual 4 Implante subdérmico PARA TODO NACIDO VIVO ALOJAMIENTO LACTANCIA REANIMACIÓN APGAR A LOS 5 MIN. NEONATAL AVANZADA CONJUNTO EXCLUSIVA INDICAR FOLIOS DE CERTIFICADOS (NACIMIENTO, DEFUNCIÓN O MUERTE FETAL, SEGÚN SEA EL CASO) ALTA CON LA MADRE 1 HOSPITALIZADO 2 3 1 Sí 2 No 1 Sí 2 No 1 Sí 2 No 1 2 3 1 Sí 2 No 1 Sí 2 No 1 Sí 2 No 3 1 Sí 2 No 1 Sí 2 No 1 Sí 2 No 1 2 TIPO DE UNIDAD: CeN Servicios: HOSPITAL CONTINUO: 1 1 Paidopsiquiatría 2 Psiquiatría 3 Psicogeriatría 4 Unidad de desintoxicación HOSPITAL PARCIAL: 2 1 Día 2 Noche 3 Fin de semana 4 Otros UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES: 3 9 5 Villa psiquiátrica 6 Otros 9 No especificado No especificado PROFESIONAL DE LA SALUD RESPONSABLE: NOMBRE:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido C.U.R.P.: Para uso exclusivo del personal codificador COMORBILIDADES ESTANCIA AFECCIÓN PRINCIPAL: ____________________________________________________________________________________________________________________ 1 Primera vez 2 Subsecuente 1. ________________________________________________________________________________________________________________________________ CÉDULA PROFESIONAL: FIRMA:___________________________________