UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA CENTROAMERICANA CAMPUS TEGUCICALPA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO: Estructura y Función ASIGNACIÓN: Resumen-Análisis-Comentario RAC TEMA: RAC Infarto de Miocardio Tipo 2 ASIGNATURA: Sistema Hematopoyético Cardíaco y Respiratorio NUE-209 SECCIÓN: 1794 TRIMESTRE: Q2-2022 DOCENTE: Dra. Polet Portillo Nombre del Estudiante: DANIELA ABIGAIL BLANCO CRUZ – 12011031 FECHA DE PRESENTACIÓN: Tegucigalpa, M.D.C., 12 de junio del 2022 Contenido Resumen ................................................................................................................................... 3 Análisis ...................................................................................................................................... 4 Comentario ................................................................................................................................ 6 Bibliografía ................................................................................................................................. 7 Anexos ....................................................................................................................................... 8 Resumen Dentro del presente trabajo se estará presentando la descripción del desarrollo fisiopatológico del infarto de miocardio tipo 2 (T2MI con sus siglas en inglés, conocido como Type 2 Miocardial Infarction) junto a su entidad y evolución. Siguiendo la metodología de la investigación basado en dos artículos científicos. El primer artículo fue publicado por la revista Circulation Journal en 2018 escrito por Cian P. McCarthy, James L. Januzzi Jr y Hanna K. Gaggin. El segundo artículo fue publicado en 2020 por la revista Clinical Chemistry, escrito por Andrew R. Chapmana y Yader Sandoval. En ambos artículos se aborda la patología cardiaca que se describe como necrosis miocárdica causada por un desequilibrio en el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio (tejido muscular del corazón) en ausencia de trombosis coronaria aguda. Los T2MI ocurren con una alta frecuencia por etiologías no coronarias que alteran el suministro de oxígeno al miocardio. El diagnóstico de infartos de miocardio tipo 2 van de la mano con un biomarcador el cual muestra evidencia de daño o lesión miocárdica aguda junto a isquemia miocárdica aguda sin aterotrombosis. Al igual los médicos evalúan enfoques de imágenes para facilitar el diagnóstico y la estratificación del riesgo. A la actualidad se muestra la incidencia de este tipo de infartos, sin embargo, no se conoce por completo sobre su pronóstico y manejo de esta condición. Su definición como tal ha estado sujeto a diversos cambios y confusión, al igual ha habido renuencia a utilizar el término en la práctica clínica. El término IM Agudo se asocia a trombosis coronaria aguda, ahora se ha reconocido a largo plazo que el IM Agudo de igual forma puede ocurrir en ausencia de trombosis. No obstante, en 2007 la Definición Universal de Infarto de Miocardio introdujo oficialmente el término Infarto de Miocardio Tipo 2. Análisis El Infarto de Miocardio Tipo 2 (conocido en inglés como Type 2 Myocardial Infarction) es dado por la consecuencia de un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio (tejido muscular del corazón), dado por la consecuencia de una reducción del aporte sin que haya una ruptura aguda de aterotrombosis.1 Los T2MI ocurren con mayor frecuencia como consecuencia de otra patología, de forma general, las taquiarritmias se muestran como el mecanismo más común, le siguen la hipoxia profunda e hipertensión arterial.2 La necrosis miocárdica ocurre en un entorno clínico concurrente con patología miocárdica agua y/o isquémica, en la cual sucede un aumento o disminución de la frecuencia cardíaca normal, se identifica troponina con al menos un valor arriba del percentil 99 en comparación a una población normal, al igual se presenta una de las siguientes manifestaciones clínicas: 1. Síntomas de isquemia, 2. Segmento ST u Onda T cambios presuntamente nuevos o bloqueo nuevo de la rama izquierda, 3. Desarrollo de Ondas Q patológicas en el electrocardiograma (ECG), 4. Pruebas de imagen donde se muestra nueva pérdida de miocardio viable, ya sea una nueva región de anormalidad del movimiento de la pared y 5. Identificación de un trombo intracoronario en la autopsia o a través de angiografía.1 Esta patología muestra su prevalencia una población de pacientes que envejece con ciertas complicaciones con morbilidades predispuestas a demandar isquemia, esto expone un anticipo que habrá un aumento alto en su incidencia. Esta heterogeneidad está dada en parte por las variaciones en el enfoque de las pruebas que influyen en el estudio de la población, teniendo una prevalencia variante (1,6% a 74% de IM). Considerando que los ensayos en la práctica clínica contribuyan a un mayor reconocimiento del T2MI 2 se espera una mejora en la precisión del rango de concentración más bajo, puede resultar un rendimiento de diagnóstico mejorado. Tomando en cuenta los estudios, variaciones, diferencias en la troponina cardíaca, ensayos y umbrales influyen en la prevalencia informada del T2MI. En criterios epidemiológicos los datos indican una evolución en el tipo de IM que ocurre en la población, con una incidencia de T2MI siendo bastante similar a las T1M1 (Type 1 Myocardial Infarction).1,2 La fisiopatología del Infarto de Miocardio Tipo 2 está caracterizada por la necrosis miocárdica resultante de la isquemia causada por aumento de la demanda miocárdica de oxígeno y la disminución de suministro de oxígeno al miocardio. A menudo, ambas situaciones son vistas en los procesos involucrados del infarto en diversos grados. Otras patologías clínicas pueden crear a los pacientes a ser propensos a un T2MI. El suministro cardíaco se determina por la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y flujo sanguíneo coronario. Algunas causas de suministro miocárdico reducido pueden ser por la disminución del contenido de oxígeno de la sangre por anemia o hipoxia y por la disminución de la perfusión de la arteria coronaria causada por hipertensión arterial, bradicardia o vasoespasmo coronario.1 La necesidad miocárdica de oxígeno en su mayoría está determinada por tensión sistólica de la pared, junto a su contractilidad y frecuencia cardíaca. Algunos casos con taquiarritmias presentan que un aumento de la frecuencia cardíaca disminuye, en una resultante perfusión arterial durante la diástole por la reducción coronaria por el tiempo del llenado ventricular. Pacientes con hipotensión conllevan a un mejor cuidado para mantener la presión arterial y la perfusión celular resultante media por mayor contractilidad ventricular, con el objetivo de poder facilitar el requisito de contractilidad, es necesario un aumento en el suministro a los miocitos cardíacos. Los pacientes con urgencia hipertensiva la tensión sistólica de la pared aumenta en ventrículos, aumentando la frecuencia cardíaca y demanda de miocitos. Cuando ocurre un desajuste en el miocito, acontece una oferta/demanda, sobreviene isquemia y en caso de ser grave conduce a la necrosis miocárdica y posterior elevación de troponina.1 Respecto al Infarto de Miocardio Tipo 2 y su relación con la isquemia el contexto clínico amplifica y ayuda distinguir un T2MI de una lesión miocárdica. La evaluación diagnóstica inicial, junto a los antecedentes del paciente, el ECG de doce derivaciones y las mediciones seriadas de cTn (troponina cardíaca), son esenciales para la determinación de la razón probable de un aumento por encima del percentil 99, el cual es el límite superior de referencia, es dado por una lesión miocárdica no isquémica ya sea agua o crónica, debido por un T1MI o un T2MI. Un desafío grande que sucede a diario respecto a la clasificación de los infartos es el poder distinguir una lesión del miocardio agudo no isquémico de tipo 1 o tipo 2. En ciertas circunstancias clínicas, en particular con aquellos con enfermedad crónica, patologías críticas o posoperatoria, como aquellas con enfermedad coronaria establecida o miocardiopatía isquémica. Debido a la escasez de herramientas que ayudan a la diferenciación de manera confiable de una lesión miocárdica, T1MI o T2MI, en la práctica clínica se utiliza la presentación clara de evidencia y manifestación patológica característica de isquemia miocárdica clínica aguda o no. Los que no tienen una evidencia clara de isquemia se clasifican como ‘’pacientes con lesión miocárdica no isquémica’’. Aquellos que presentan isquemia se clasifican como IM Agudo y para establecer la diferencia entre T1MI y T2MI se basa mayormente en la evaluación del contexto clínico presentado, incluida una evaluación sistemática de si existe evidencia clara de anomalías clínicas en el desajuste de oferta/demanda como la muestra la Figura 1.2 La acumulación de estudios ha evaluado las implicaciones pronósticas de un diagnóstico de T2MI, en un estudio retrospectivo se asociaron pacientes hospitalizados con una troponina elevada, el estudio comprobó que 119 pacientes cumplieron con el diagnóstico para T2MI. Uno de los biomarcadores de importancia para el diagnóstico del IM agudo es la troponina cardíaca (cTn) tanto la máxima como la delta troponina. Para respaldar un diagnóstico tanto de tipo 1 como de tipo 2, se utilizan criterios similares de biomarcadores de umbral y delta. Sin embargo, los ensayos de cTn de alta sensibilidad permiten más el diagnóstico rápido y estratificación de riesgo y no pueden diferenciar los subtipos de IM en función de su fisiopatología subyacente.1,2 Aquellos pacientes con múltiples desencadenantes no peor que aquellos con una sola etiología, no peor que aquellos con una sola etiología, el pronóstico resulta estar relacionado con el factor provocado, siendo pacientes con arritmias que tienen un escenario más favorable que los causados por hipoxia, hipotensión o anemia.2 Respecto a un análisis de regresión el paciente con múltiples desencadenantes, actual o anterior fumador, edad avanzada, IM previo, T2MI, hipercolesterolemia, la p-creatinina alta y diabetes mellitus son asociados independientes con la muerte. La razón de riesgo mayor para el T2MI fue de 2,0 con un intervalo de confianza de 95%. Al igual, se observan tasas de mortalidad similares en varios estudios retrospectivos. Las tasas de mortalidad a un año resultan ser más altas en pacientes que sufrieron un T2MI en comparación a pacientes que sufrieron un T1MI.1 A pesar de este riesgo comparativo, los datos de un ensayo en High-STEACS muestran que las tasas brutas y el riesgo futuro de IM o muerte cardiovascular fueron ampliamente competitivas independientemente de lesión miocárdica o de subtipo IM. En otro estudio de cohorte por parte de Mayo Clinic Olmsted, se observaron hallazgos similares en la cual las tasas de mortalidad cardiovascular fueron competitivas después de un T1MI o un T2MI.2 Un último estudio en CASABLANCA, muestra los pacientes que presentaron un Infarto de Miocardio Tipo 2 durante su seguimiento tuvieron un pronóstico significativamente malo como lo señala la Figura 2. Los pacientes con T2MI tuvieron tasas más altas de eventos adversos posteriores a los pacientes sin T2MI, uno de los diagnósticos de incidente T2MI fue un predictor sólido de CRI ajustado posterior por todas las causas de mortalidad cardiovascular.1 Pacientes con diagnóstico clínico de T2MI se realizan angiografía coronaria para el índice del manejo patológico, con revascularización y prevención secundaria a discreción del cardiólogo tratante. Las pruebas funcionales son permitidas por el control de la atención.2 Desafortunadamente el manejo de T2MI sigue siendo incierto sin estrategias de manejo oficiales disponibles hasta la fecha. Los factores reversibles son los mismos precipitantes, manejo inicial en la fase aguda dándole tratamiento a pacientes con hipotensión o sepsis, es necesario el uso de antibióticos, así como la reposición de volumen. Algunos pacientes requieren de transfusión de sangre como pacientes anémicos o aquellos con hemorragias gastrointestinales agudas. Las taquiarritmias requieren el control de la frecuencia y ritmo cardíaco, por último, los pacientes hipoxémicos necesitan de la respiración de apoyo para un manejo adecuado de la patología de T2MI.1 Comentario El Infarto de Miocardio Tipo 2 viéndolo desde múltiples puntos biológicos y científicos es una patología de gran interés. Estudiar este tema y conocer sobre su entidad y evolución patológica me ayudado a comprender la importancia de las enfermedades cardíacas. En lo personal, decidí investigar sobre esta patología ya que he escuchado hablar sobre muertes por infarto en múltiples ocasiones dentro de nuestro país, siendo así constituyentes de un grave problema de salud pública en el país. En particular mi abuelo ha sufrido dos isquemias miocárdicas, por ello amplié el concepto y fue de mucho interés encontrar que las lesiones miocárdicas pueden ocurrir por diversas razones y no solo por una, por esta razón su clasificación patológica es muy amplia. Asimismo, me pareció de importancia reconocer como fue la clasificación de este tipo de infarto, ya que se menciona previo a ella que dentro de la práctica clínica era complejo utilizar el término y que poder consensuarlo llevó bastante tiempo para dar su definición como tal junto a su título, sin embargo, en ciertos lugares sigo siendo confuso y difícil poder utilizar una definición uniforme. Otro dato importante para destacar es que este trastorno es diagnosticado con una alta prevalencia epidemiológica dado por la sensibilidad creciente de los análisis de troponina cardíaca (cTn) y que se establece un pronóstico adverso ya sea a corto o largo plazo. Considero que darle conocimiento a esta patología en específico es bastante importante, ya que en varios estudios lo que más se destaca es la dificultad que hay sobre la identificación de un Infarto de Miocardio Tipo 1 en comparación a un Infarto de Miocardio Tipo 2, al igual hay poca accesibilidad al manejo de diagnóstico y tratamiento, por ello establecer soluciones más allá de un estudio o análisis sería lo ideal para controlar esta enfermedad coronaria, como lo mencioné anteriormente, la magnitud y amplitud de la clasificación de los infartos va por muy de lo alto, por la misma razón abarcar concientización y solución a las cardiopatías es de mucha importancia. Al igual, los factores de riesgo y demás patologías asociadas también destacan, ya que esto muestra el poco control clínico que hay respecto a enfermades como las siguiente: • • • Anemia Hipotensión o hipertensión arterial Hipoxia Entre otras patologías de importancia asociadas. De forma general en las distintas regiones a nivel mundial, debido a que si se diera el manejo adecuado no se prolongaría los factores de riesgo, así como la misma enfermedad. Los antecedentes para concluir estrategias de tratamiento óptimas son pocos, ya que los pacientes de esta enfermedad son heterogéneos y tienen múltiples etiologías. Una vez se le diese solución a esta problemática, se podría trabajar ampliamente en el diagnóstico y tratamiento, al tener mayor material se podría facilitar el diagnóstico del mismo, y al poder identificarlo se daría un mejor tratamiento, yendo más allá de lo fármaco-químico. Es decir, un tratamiento nutricional adecuado, aprovechando el tratamiento nutricional sería ideal concientizar con la ayuda del mismo, ya que este influye bastante en lo que es el estilo de vida saludable junto a buenos hábitos alimenticios y la actividad física acorde al estado cardiovascular del paciente. Bibliografía 1. McCarthy, C. P., Januzzi Jr, J. L., & Gaggin, H. K. Type 2 Myocardial Infarction ― An Evolving Entity ―. Circulation Journal. Circ J [Internet]. 2018 [citado el 12 de junio de 2022]; 82(2):309–315. Disponible en: https://sci-hub.se/10.1253/circj.CJ-17-1399 2. Chapman, A. R., & Sandoval, Y. Type 2 Myocardial Infarction: Evolving Approaches to Diagnosis and Risk-Stratification. Clinical Chemistry [Internet]. 2020 [citado el 12 de junio de 2022]; 8;67(1):61-69. Disponible en: https://scihub.se/10.1093/clinchem/hvaa189 Anexos Figura 1 Diagrama de Flujo del Infarto de Miocardio Tipo 2 Chapman, A. R., & Sandoval, Y. Type 2 Myocardial Infarction: Evolving Approaches to Diagnosis and Risk-Stratification. Clinical Chemistry [Internet]. 2020 [citado el 12 de junio de 2022]; 8;67(1):61-69. Disponible en: https://sci-hub.se/10.1093/clinchem/hvaa189 Figura 2 Pronóstico de Pacientes Que Desarrollaron T2MI McCarthy, C. P., Januzzi Jr, J. L., & Gaggin, H. K. Type 2 Myocardial Infarction ― An Evolving Entity ―. Circulation Journal. Circ J [Internet]. 2018 [citado el 12 de junio de 2022]; 82(2):309– 315. Disponible en: https://sci-hub.se/10.1253/circj.CJ-17-1399