CLASE 1 07/8/23 Textos importantes: cronograma, manual de psicopatología (nuevo), DSM-5, textos de cada clase Repaso de conceptos: Datos de Argentina_ |1er estudio con una muestra representativa de todo el país (2018) |Prevalencia de un trastorno mental a lo largo de la vida: 29.1% |Trastornos con mayor prevalencia: 1. TDM 9% 2. Alcoholismo 8% 3. Algún trastorno de ansiedad: 16.4% (fobia específica, fobia social y TOC, los más comunes) DIFERENCIAR PATOLOGÍA ¿Cómo diferenciar lo normal de lo anormal en psicología? ¿Cómo diferenciar qué es un trastorno mental y qué no lo es? ¿Cuándo algo se vuelve patológico? ¿Cuándo diferenciar un trastorno mental de aquello que no lo es? Existen 5 Criterios que se deben cumplir cuando una persona tiene un trastorno mental: 1. DISFUNCIÓN PSICOLÓGICA (déficit, algo no funciona, ej.: empatía, percepción de la realidad) 2. ANGUSTIA O MALESTAR SUBJETIVO (sentirse mal, angustiado, preocupado) 3. INTERFERENCIA (no poder llevar con normalidad su vida) 4. ATÍPICO, CULTURALMENTE NO ESPERABLE (conducta que sale de lo cotidiano, sale de aquello establecido como lo esperable dentro de la cultura del individuo) 5. RIESGO (de vida, de daño, de ataque) Definición: Un trastorno mental se puede definir como una disfunción psicológica o conductual, que no es esperable para el contexto cultural del individuo, y que está asociado a malestar e interferencia en el funcionamiento de la persona, y que puede acompañarse de un riesgo incrementado al daño, el sufrimiento o la muerte. ¿QUÉ ES LA PSICOPATOLOGÍA? La psicopatología es el estudio científico de los trastornos psicológicos Puede organizarse en tres áreas fundamentales: • La descripción de los desórdenes psicológicos • El estudio de sus causas (etiología) • Los modelos de tratamiento (terapéutica) Esta estructura va a repetirse cada vez que estudiemos alguna entidad clínica o familia psicopatológica. La psicopatología y el campo de la salud mental no son la misma cosa (muchas profesiones, muchos dispositivos, muchos enfoques). También es la diferencia entre la teoría y la práctica, entre estudiar los desórdenes mentales y el encuentro entre un profesional y alguien que sufre. 1 LENGUAJE O SEMIOLOGÍA PSIQUÍATRICA Los clínicos en salud mental desarrollan su habilidad para explorar y examinar el estado mental del paciente ante todo para hacer diagnósticos confiables (y así poder planificar tratamientos, ofrecer pronósticos). Se trata de recolectar la información clínicamente más relevante utilizando el lenguaje o semiología psiquiátrica, esto adicionalmente nos permite comunicarnos de manera clara con otros clínicos • Los SIGNOS son las observaciones objetivas realizadas por el clínico (por ejemplo, el afecto inapropiado, la agitación o el enlentecimiento psicomotor). • Los SÍNTOMAS son las experiencias subjetivas reportadas por el pacientes (por ejemplo, el ánimo depresivo o una alucinación auditiva). • También es importante especificar las características del INICIO y el CURSO del problema. • Un SÍNDROME es un grupo de signos y síntomas que en conjunto configuran un estado mental patológico reconocible (síndrome depresivo, síndrome ansioso), si bien menos específico que un trastorno mental concreto. La semiología psiquiátrica implica una conjunto de signos y síntomas definidos y descriptos de manera precisa que pueden reconocerse en el paciente durante la anamnesis y el examen del estado mental. La mayoría de estos signos y síntomas psicopatológicos tienen sus raíces en el funcionamiento normal y adaptativo de la mente y el comportamiento humano, y pueden entenderse como alteraciones (“disfunciones”). LA DESCRIPCIÓN CLÍNICA En el ámbito profesional, es común decir que un paciente "presenta" un problema o conjunto de problemas. Realizar una descripción clínica de este problema, la combinación única de signos y síntomas que experimenta el paciente, es el primer paso para identificar un desorden psicológico. Una de las funciones más importantes de la descripción clínica es especificar qué hace al desorden diferente del comportamiento normal o de otros desórdenes. 2 ¿POR QUÉ LAS PERSONAS DESARROLLAN UNA PATOLOGÍA MENTAL? VEREMOS 3 MODELOS QUE LO PUEDEN EXPLICAR: 1) MODELO BIO-PSICO-SOCIAL Hay tres cosas que influyen en la posibilidad de desarrollar una patología mental: 1- La genética, la biología de la persona (BIO) 2- El estado mental, la historia de vida, la percepción del mundo (PSICO) 3- Parámetros sociales (aquello que premia o castiga), conformación de la sociedad (SOCIAL) 2) MODELO DE LOS 4 FACTORES • Factores de vulnerabilidad (¿por qué a mí?) Es previo al desencadenante, puede ser biológico, temperamento, personalidad. De alguna manera es aquello que ya se estaba manifestado en la persona. • Factores desencadenantes (¿por qué ahora?) Son estresores concretos, pueden ser a veces difusos como la sexualización o perdida de inocencia, o más visibles como la perdida del trabajo o de un ser querido, o una ruptura amorosa. Es aquello que lo detona. • Factores de mantenimiento (¿por qué sigue?) Son las cosas que permiten que se mantenga la situación, estas pueden ser redes sociales, atracones (sociales: las personas incitan a que sucedan ciertas cosas que mantienen la patología, como dietas extremas. De la persona: la persona recurre a conductas o pensamientos de manera constante que son negativos para ella misma, tales como pensamientos negativos que incitan al suicidio, criticarse constantemente, repetir conductas como pesarse constantemente, o estar revisando redes de manera obsesiva. Familiares: la propia familia es la que funciona como factor estresor incitando o perjudicando a la persona mediante actitudes, comentarios, comportamientos y observaciones directas hacia la persona) • Factores protectores (¿en qué me puedo apoyar?) Es aquello que promueve su salud mental por afuera del tratamiento. Puede ser familia, amigos, trabajo, estudios, pareja, la misma persona… 3) MODELO DIÁTESIS-ESTRÉS - Personas con mucha vulnerabilidad detonan con un estresor pequeño - Personas con poca vulnerabilidad detonan con mucho estresor (de interés: Neil Armstrong poseía niveles muy bajos en neurotipia, por esto era una persona muy calma, cosa que lo hacía tener poca vulnerabilidad ante factores estresores. Los psicólogos por otro lado poseen niveles más altos que el promedio) 3 Arrancamos… CLASIFICAR EN PSICOPATOLOGÍA ¿Es necesario clasificar? Ninguna ciencia puede avanzar en su teoría y su práctica sin una clasificación sólida. Las clasificaciones buscan tener categorías discretas -> bordes definidos. Esto no sucede en psicología y se vuelven “un dolor de cabeza”, a su vez es necesario clasificar porque ninguna ciencia puede avanzar en su teoría y práctica si una clasificación sólida, pero entonces ¿cómo podemos definir cosas tan complejas? La tarea de clasificar no es exclusiva al ámbito científico, sino una actividad humana inevitable para comprender la realidad. Ahora bien, ¿es posible clasificar el comportamiento anormal? ¿podemos encontrar categorías validas y confiables? Hay que tener en cuenta a la hora de clasificar la validez y la confiabilidad, ¿qué es esto? Validez: distancia entre el concepto y la realidad que intenta describir. A mayor validez hay mejor captación y menos distancia. Confiabilidad: independientemente de quien lo utilice, lo harán de la misma manera porque esta bien definido (ej.: test de depresión) son características de evaluación CONFIABLES que pueden utilizar de manera universal. AMBAS cosas buscan la psicología en sus conceptos. Con el propósito de clasificar, existen tres enfoques predominantes en psicopatología CLASIFICACIÓN CATEGORIAL: o Involucra la presencia o ausencia de una categoría discreta o Históricamente es el sistema más utilizado en psicopatología y muchas otras ciencias o No permite pensar en el "grado" en el que se presenta un fenómeno o Aumenta la confiabilidad (acuerdo entre los clínicos), pero disminuye la validez (distancia entre el concepto y la realidad que busca reflejar) CLASIFICACIÓN DIMENSIONAL: o se busca clasificar un individuo de acuerdo con el grado en que exhibe cierto rasgo o atributo a lo largo de una dimensión o un continuo o aumenta la validez, pero disminuye la confiabilidad o suelen ser complementos a los sistemas de clasificación internacionales (ninguno todavía ganó adopción masiva) CLASIFICACIÓN PROTOTÍPICA: o busca combinar los enfoques categóricos y dimensionales en sus ventajas, atenuando sus déficits o se definen "prototipos" de los trastornos que incluyen los signos y síntomas esenciales, permiten agregar fenómenos secundarios, y establecer niveles de gravedad 4 o aumenta la confiabilidad, siguen los problemas de validez (el prototipo queda muy "cargado" y se vuelve difuso). DSM y CIE adoptaron este enfoque Los sistemas que hoy predominan son el DSM 5 (APA) y la CIE 11 (OMS). Los sistemas de salud públicos y privados se organizan alrededor de estos sistemas, de igual modo la investigación clínica, la práctica profesional y muchas organizaciones sociales. Algunos de los rasgos fundamentales de los nuevos sistemas internacionales: |Desaparece el término enfermedad mental |Ateóricos y descriptivos |Criterios diagnósticos operacionalizados |"Malestar o interferencia clínicamente significativa", juicio necesario en todos los cuadros patológicos |Definiciones politéticas de los trastornos (se reconoce la variabilidad) |Formato de publicación (Secciones) Problemas con los sistemas diagnósticos actuales: |La comorbilidad es la regla, no la excepción |Sacrifican validez, por confiabilidad |Distintos trastornos, mismo tratamiento, misma respuesta |No hay contribuciones genéticas específicas a un trastorno (el factor p) |Nada termina de reemplazar la formulación clínica (el rótulo diagnóstico suele ser insuficiente) 5 ¿Realidades o construcciones? En principio, el propósito de toda clasificación es poder delimitar buenos criterios diagnósticos para identificar personas que presentan problemas similares. No obstante, las etiquetas diagnósticas "no son realidades en sí mismas", son construcciones teóricas que buscan dar orden a una realidad compleja. Si bien buscan describir el mundo natural, también son el producto de un mundo social (y sus formas de organizar la realidad). La ausencia todavía de criterios objetivos (por ej. marcadores biológicos) siguen siendo todavía un gran obstáculo. La supuesta base biológica de muchos de los trastornos todavía encuentra evidencia insuficiente. Los cambios diagnósticos década a década ¿reflejan un aumento de nuestro conocimiento? ¿cambios en las actitudes sociales? ¿ambas cosas? No obstante, para bien o para mal, un sistema de clasificación en salud mental es imprescindible frente a las necesidad individuales y sociales de nuestro mundo. Ventajas de un sistema de clasificación 1. Organizan la información (reduce la carga cognitiva de los clínicos) 2. Permite la epidemiología 3. Facilita la comunicación entre profesionales 4. Ayuda a predecir el curso y la respuesta al tratamiento 5. Facilita la investigación La revolución de kraepeliniana Cada escuela, cada autor, cada teoría tiene su sistema diagnóstico. A fines del siglo XIX Emil Kraepelin introduce la idea construir sistemas categoriales y terminar con la confusión y las discusiones bizantinas. Esto gana adeptos, luego tanto el psicoanálisis como el modelo conductual le roban popularidad, hasta que llegan los 80s. Con la publicación del DSM III (1980), hay un fuerte cambio de dirección en los sistemas de la APA y la OMS. Primero la confiabilidad diagnóstica aumenta y gradualmente se intenta mejorar la validez. CLASE 2 14/8/23 Trastornos del Neurodesarrollo ¿Qué son los trastornos del neurodesarrollo? Una familia de trastornos de inicio muy temprano en la infancia, su curso tiende a ser crónico, resultando en una serie de déficits en el funcionamiento personal, social, académico y ocupacional. El rango de los problemas varía desde limitaciones muy específicas del aprendizaje, hasta deficiencias globales de la inteligencia o las habilidades sociales. Son trastornos muy comórbidos. El retraso en el alcance de los hitos esperados del desarrollo es su marca distintiva. ¿Por qué se habla de neurodesarrollo? Estos trastornos representan un desviación marcada en la trayectoria del desarrollo del sistema nervioso. Este desarrollo, si bien contempla rangos, sigue una secuencia bastante rígida en forma y tiempo, que puede presentar anormalidades debido a causas biológicas o ambientales. 6 ¿Cuáles son los trastornos del neurodesarrollo? | Discapacidad intelectual (leve, moderado, grave o profundo) | Trastorno de la comunicación | Trastorno del espectro del autista | Trastorno por déficit de atención /hiperactividad | Trastorno específico del aprendizaje | Trastornos motores | Otros trastornos no especificados Evaluación y Diagnóstico Para realizar el diagnóstico de estos trastornos y para su tratamiento a menudo se necesita un equipo de profesionales. Durante su evaluación: énfasis en el embarazo, el parto y los hitos del desarrollo. Además de los especificadores como la edad de inicio o la gravedad, los trastornos del neurodesarrollo también pueden incluir el especificador "asociado a una afección médica o genética conocida o un factor ambiental “ ANTES: Retraso mental HOY: Discapacidad Intelectual (DI) La DI es entendida como la adquisición lenta e incompleta de las habilidades cognitivas durante el desarrollo humano. Dificultades para comprender, aprender y recordar cosas nuevas, que se manifiestan durante el desarrollo, y que afectan al nivel de inteligencia general, por ejemplo, habilidades cognitivas, motoras, sociales y de lenguaje (OMS, 1992). ¿QUÉ CAMBIÓ? La sociedad: inclusión, ambientes no restrictivos, buscar la máxima autonomía (siempre con apoyo). ¿QUÉ NO CAMBIÓ? La familia sigue siendo el núcleo más afectado. Estrés, desgaste, recursos insuficientes e impacto emocional. EPIDEMIOLOGÍA Afecta aproximadamente al 1-2% de la población. Edad de inicio: Antes de los 18 años. 7 Distribución por género: Más frecuente en varones La inteligencia es el atributo principal afectado. Hoy en día se habla de habilidad cognitiva general (razonamiento abstracto, habilidad para resolver problemas y capacidad para aprender). La inteligencia no es meramente aprender contenidos escolares, memorizar o ser bueno en dar exámenes. I. No obstante, tener un bajo CI es necesario para el diagnóstico pero no suficiente. Hay dos criterios adicionales: II. Tienen que presentarse déficits en el comportamiento adaptativo (llevar adelante la vida cotidiana) III. Deben ocurrir durante el desarrollo temprano (infancia y adolescencia) Se clasifica en leve (70-50), moderado (50-35), severo (35-20) y profundo (menos de 20). Leve y moderado reúnen casi el 90% de los casos. 8 ETIOLOGÍA • Condiciones genéticas: genes anormales heredado de los padres, errores cuando los genes se combinan, u otras razones. (Síndrome de Down, síndrome frágil X )(Deutsh, 2003) • Problemas en el desarrollo prenatal: Consumo de alcohol o sustancias, anormalidades del desarrollo. • Problemas al nacer: anoxia, problemas perinatales. • Problemas de la salud: por ej. meningitis pueden causar DI o también puede ser causado por desnutrición extrema, no recibir suficiente cuidado médico, o por ser expuesto a neurotóxicos como plomo o mercurio, traumas físicos (Deutsh, 2003). CLASE 3 21/8/23 FERIADO CLASE 4 28/8/23 Trastorno del Espectro Autista Descripción Clínica | Diagnóstico | Historia | Modelos Explicativos Caso: “Todo estaba bien con Pedrito al comienzo, se sentaba y gateaba como todos los niños. Sin embargo, algunas veces veíamos cosas que nos preocupaban, nunca se llevaba nada a la boca, ni sus dedos, ni los juguetes, nada. Más problemático era el hecho de que Pedrito no nos miraba, no nos sonreía y no jugaba con nosotros. A veces se reía es cierto, pero cuando pasaba, nadie entendía bien de qué. No era muy mimoso o me daba abrazos, aunque a veces se sentaba firme en mi pierna. Pero bueno, como nos dijo el pediatra, "todos los chicos son distintos", así que lo dejamos tranquilo. No tenía amigos, y cuando le traíamos otros nenes para jugar los ignoraba. Pero el balbuceo nunca terminó de transformarse en palabras. Para los tres años Pedrito no hablaba. Estaba obsesionado con las luces y los enchufes, podía pasarse todo el día prendiendo y apagando una lámpara, enchufando y desenchufando, hasta que una vez hubo un chispazo y nos asustamos todos. Otra cosa que pasaba es que cuando la señora que limpia salía del cuarto de pedrito él automáticamente se ponía a llorar y tirar cosas. Eventualmente le tuvimos que pedir a la señora que no entre más. Es muy raro hacer contacto visual con él, eso me duele todavía, que no me mire. A veces me parece que está mirando más el reflejo en mis anteojos que a mí. Finalmente, y después de consultar mucho, una psicóloga nos dijo una palabra que iba a cambiar todo para siempre: "autismo", Pedrito tenía autismo” TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA También es importante comprender que estas dificultades no son exclusivas de la niñez, por el contrario, suelen persistir en la adultez, afectando el curso vital completo del individuo. El autismo es uno de los desórdenes más severos que puede padecer un niño o niña. 9 En general, estos niños suelen dar la impresión de estar solos en su propio mundo, a pesar de los esfuerzos del entorno por crear un lazo significativo con ellos. CHAT (1992, Baron Cohen, S.) Instrumento de Screening Para niños y niñas de 18-24 meses Busca identificar: – Ausencia de gestos protodeclarativos. – Dificultades en el seguimiento de la mirada. – Ausencia de juego de ficción Es una primera señal de alarma para evaluar la presencia de autismo. DESCRIPCIÓN CLÍNICA Se manifiestan generalmente desde la primera infancia y se caracteriza por: Déficits persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos 10 Conductas e intereses repetitivos y restringidos, acompañados de respuestas inusuales ante estímulos sensoriales Déficits persistentes en la comunicación y en la interacción social Incapacidad para mantener un ida y vuelta normal durante la conversación. No inicia o responde a interacciones sociales. Falla en involucrarse en actividades sociales de tipo dar y recibir (por ej. con una pelota, un juguete) Ausencia de juego imaginario con otros Déficits en el lenguaje que pueden variar de ausencia del habla hasta una adquisición tardía o hablar en oraciones muy simples. Anormalidades en el discurso, habla estereotipada o repetitiva, por ejemplo, ecolalia. Problemas con el uso de pronombres (mío, tuyo, suyo). Dificultades para la interacción no-verbal, por ejemplo, uso de la mirada, o gestos raros, extraños. Falta de interés en las interacciones con los pares, dificultad para hacer o mantener amistades o comprender las bases de un vínculo (reciprocidad). Conductas e intereses repetitivos y restringidos Exhibe un rango de intereses muy restringido o se queda fijado a objetos o intereses muy específicos e inusuales. Insistencia en las rutinas, se altera mucho cuando hay alguna clase de interrupción o modificación en sus rutinas. Monotemáticos, foco en un objeto de interés. Exhibe movimientos estereotipados (contorsión de las manos, balancearse, girar, movimientos repetitivos con la cabeza). Exhibe preocupación con partes específicas de objetos (girar una y otra vez la rueda de un auto de juguete). Exhibe o bien poca o excesiva reactividad a estímulos ambientales (puede no responder frente al dolor o cambios de temperatura, puede quedar fascinado por ciertas luces, o alterarse significativamente frente a determinados sonidos). Inicio y Curso: Antes de los 3 años suele haber elementos suficientes para hacer el diagnóstico, el curso es crónico. Prevalencia a lo largo de la vida Entre 1 y 2% de la población (1 niño de cada 60 aproximadamente). 11 Distribución de género 4 veces más común en varones que en mujeres. Los datos epidemiológicos aún nos están bien establecidos, y son fuente de controversia (aumento y sesgo en los diagnósticos). El continuum autista (espectro) El DSM 5 crea una suerte de espectro de severidad, siempre sobre el común denominador de déficits en la comunicación, la interacción social y comportamientos o intereses restringidos y repetitivos. Los clínicos deben evaluar la severidad del TEA (leve, moderado o severo). A mayor severidad, mayor apoyo necesitará el niño o niña. HISTORIA La palabra autismo proviene del griego Autos, es decir, sí-mismo. El término fue utilizado por primera vez por el Bleuler para referirse a una serie de rasgos en la esquizofrenia. El pensamiento autista era la tendencia a ver a sí mismos como el centro del universo. Ahí se inicia parte de la confusión también en pensar al autismo como una suerte de psicosis infantil. En 1943 Leo Kanner, establece la entidad del "autismo infantil temprano", para describir un grupo de niños que encontraban dificultades para relacionarse con los demás, como si vivieran en un mundo aparte. A diferencia de niños con un déficit intelectual, estos niños parecían no estar interesados en el mundo social. SÍNDROME DE ASPERGER El trastorno de Asperger era una entidad clínica independiente en la anterior edición del DSM, pero ahora forma parte del espectro (autismo de “alto funcionamiento”). Se manifiesta en patrones de comportamiento que involucran inadecuación social, comportamientos estereotipados o repetitivos, pero sin impedimentos significativos en el lenguaje o la cognición. Estos niños pueden tener habilidades normales de autocuidado, buen funcionamiento cognitivo y verbal. A menudo acompañado de intereses extremadamente restringidos. 12 MODELOS EXPLICATIVOS La causa del TEA es aún desconocida. No obstante, las explicaciones predominantes subrayan contribuciones biológicas, psicológicas y ambientales. Con el tiempo la ideas de "madre refrigeradora" han sido abandonadas por carecer de fundamento empírico. Su estatus actual es seudocientífico. La crianza parece tener un papel para rectificar o no el trastorno, no obstante, la carga biológica es muy alta y el curso tiende a ser crónico. La carga genética es alta. Gemelos monocigóticos hasta un 90% de chances de que compartan el diagnóstico, gemelos dicigóticos hasta un 10%, hermanos no-gemelos 4% (Ozonoff, 2011). La teoría de la mente, la capacidad para hacer hipótesis y entender los estados mentales y emocionales de las otras personas (y uno mismo), presentaría déficits. En particular en su dimensión cognitiva (Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1985). Los autores la llaman "ceguera mental", algo que impone muchas limitaciones a la vida social y el comportamiento adaptativo. "Ser hombre es padecer una forma leve de autismo" - Simon Baron Cohen (2003) ¿Cuál es tu C.E.? El coeficiente de empatía (Baron Cohen, 2004) Por lo general me mantengo emocionalmente indiferente cuando veo una película Suelo apreciar el punto de vista de otras personas, incluso si no estoy de acuerdo con ellas. No me puedo relajar hasta que no he hecho todo lo que había planeado hacer durante el día Las otras personas me dicen que tengo facilidad para entender cómo se sienten y que es lo que están pensando. Me resulta difícil ver porqué algunas cosas molestan tanto a las otras personas. Generalmente me cuesta juzgar si alguien ha sido amable o descortés. Puedo captar con facilidad si otra persona quiere tomar parte en una conversación. Si alguien me pregunta si me gusta su corte de pelo le respondo la verdad, incluso en el caso de que no me guste. Tiendo a tener fuertes convicciones morales. MODELOS EXPLICATIVOS Algunos datos llamativos: Los varones, en promedio, juegan más con objetos, juguetes de construcción, mecánicos. Las personas con autismo llevan esto al extremo. Los varones, en promedio, parecen más interesados en profesiones como ciencia, tecnología, ingeniería y matemáticas (profesiones en las que hay niveles desproporcionados de personas con rasgos autistas). Las niñas y mujeres con autismo prefieren relacionarse más con varones, y demuestran intereses y actividades más asociados a los varones en la cultura occidental (Baron Cohen, 2003; Ecker, 2017; Bargiela, 2016; Kanfiszer, 2016). La teoría del cerebro hiper-masculino La gran pregunta es ¿por qué hay tantos varones autistas? Uno de los modelos con más consenso actual es que el cerebro masculino puede ser más susceptible a las alteraciones del neurodesarrollo detrás del autismo. 13 ¿Por qué? La exposición prenatal aumentada a la testosterona podría estar en la base del autismo. Esta exposición está aumentada de por sí en la masculinización del cerebro. Esta teoría sostiene que el autismo sería una versión extrema del cerebro masculino. Es la teoría con más evidencia a favor, no obstante, algunas de sus afirmaciones se han moderado con el tiempo, porque es fácil de malinterpretar (Baron-Cohen, 2018). 1. A las personas con autismo no les falta empatía, sólo el componente de empatía cognitiva, y no la empatía afectiva. 2. Estos pacientes sólo son hiper-masculinos con relación a un rasgo, no toda su psicología, por ejemplo, sus niveles de impulsividad y agresividad no exhiben diferencias significativas. 3. Evitar la idea de la mente como tabula rasa, pero también ser muy específicos cuando se hacen afirmaciones sobre la naturaleza humana. Neurodiversidad Se refiere a la variación natural en el funcionamiento cerebral de todas las personas. La neurodiversidad reconoce que existen diferentes formas de pensar, percibir y procesar la información. La neurodiversidad incluye tanto a personas neurotípicas como a personas neurodivergentes (aquellas con cerebros que divergen de la norma, como ocurre en el autismo). Las diferencias no deben ser tratadas como discapacidades o anomalías, sino como formas válidas de ser y de pensar. De igual modo, que la discapacidad es generada principalmente por un ambiente neurotípico no adaptado a las necesidades de la persona neurodivergente. Repensar el TEA 14 CLASE 5 04/9/23 TDAH Trastorno por Déficit de Atención / Hiperactividad Un poco de historia La primera mención aparece a finales del siglo XVIII: “niños con problemas de atención”, por Melchior Adam Weikard (médico alemán). Weikard decía que era culpa de los padres (el mito de los padres indulgentes). Recomendaba: equino terapía, leche amarga y ejercicio físico. Un desorden que recibió múltiples nombres, incluyendo “disfunción cerebral mínima”, “reacción hiperquinética en la infancia” (DSM-II). Recién en el DSM III adquiere su etiqueta diagnóstica actual: TDAH. El reconocimiento moderno de esta patología tiene que ver con ampliar la mirada del comportamiento como foco del problema, a el fenómeno del autocontrol y la autorregulación (atencional, comportamental, motivacional: las funciones ejecutivas). Quejas más frecuentes de los pacientes (y entorno) Dificultades para mantener la ATENCIÓN: mantener el foco, quedarse en una tarea, una actividad, una conversación. Facilidad para DISTRAERSE: Poder empujar a un segundo plano otros estímulos (internos o externos). ¿Por qué a veces sí, a veces no? Las personas que padecen TADH pueden concentrarse sólo bajo dos condiciones (1) sienten un interés natural por la tarea, (2) las consecuencias negativas están muy próximas 15 No es un problema de fuerza de voluntad, pacientes y entorno lo suelen describir de esa manera. Si bien muchas personas presentan problemas similares, en el TDAH estas limitaciones son más severas, ocurren la mayor parte del tiempo y no están bajo control voluntario. Dificultades adicionales: organización (cosas o tiempo). Pensar en la problemática como un espectro, una dimensión (la pregunta no es si sucede o no, sino con qué frecuencia) TRES ASPECTOS DIAGNÓSTICOS FUNDAMENTALES INATENCIÓN dificultad para mantenerse concentrado en algo durante mucho tiempo HIPERACTIVIDAD excesiva actividad motriz IMPULSIVIDAD actuar de manera apresurada sin tener en cuenta las consecuencias La atención puede ser: Tres subtipos de TDAH o presentaciones Predominantemente inatento Descuidado, olvidadizo Dificultad para mantener la atención Distraibilidad Empieza cosas, no las termina Pierde cosas o se olvida donde las puso Postergación Sensación de que “vive en la luna” Más prevalente en mujeres, a menudo subdiagnosticado (no presenta claros problemas comportamentales disruptivos). Predominantemente hiperactivo/impulsivo 16 Inquietud, incapacidad para permanecer sentado Correr, moverse mucho “Actuar como si uno estuviera empujado por un motor” Hablar excesivamente, no espera a su turno. Interrumpir a otros constantemente. Es común encontrar lesiones, golpes, moretones. Esta presentación es más común en los varones, y es el subtipo más diagnosticado, a menudo identificado en el contexto escolar. Presentación combinada El paciente cumple con los criterios para ambas presentaciones. No necesariamente es más severo. Criterios adicionales • Evaluación con múltiples fuentes (familia, educadores, pediatras) y múltiples metodologías (reportes, psicodiagnóstico, observaciones). • Los síntomas deben haberse instalado antes de los 7 años. • Deben haber estado presentes al menos durante los últimos 6 meses • Deben manifestarse en dos o más ámbitos (escuela, hogar, actividad deportiva, trabajo). • Si bien puede diagnosticarse en la adultez, en todos los casos, tenemos que poder rastrear a la infancia estos problemas. Cuestiones importantes • Prevalencia 5% en la infancia. 2% en la adultez. Doble de casos en varones. • A medida que el niño o niña crece, las manifestaciones del trastorno van variando. • La hiperactividad e impulsividad se reduce (parte del desarrollo normal del cerebro). • La inatención tiende a ser constante, y el peso de esto aumenta con la edad. • En la adultez, más propensos a accidentes de tránsito, bajo rendimiento académico y ocupacional, obesidad y problemas de salud. • Riesgo incrementado de suicidio (baja tolerancia a la frustración + impulsividad). ¿Por qué es un trastorno neurobiológico? • La evidencia científica apunta hacia la conclusión de que los niños con TDAH presentan diferencias muy sutiles en su cerebro (lóbulo frontal), en el módulo cerebral que es responsable de las funciones ejecutivas: organizar, planificar, establecer un nivel apropiado de alerta, tener una adecuada memoria de trabajo y regular los estados emocionales. 17 • • Estas diferencias se ven en el desempeño de dos neurotransmisores: dopamina y noradrenalina. No obstante, también resulta del contraste entre un niño o niña que no es neurotípico y un mundo neurotípico. Tratamiento • Las intervenciones psicológicas son útiles (en particular el entrenamiento a padres, el mito del “hijo rebelde”, o que “el trastorno no existe”). • No obstante, el tratamiento de primera línea son los psicofármacos (estimulantes: metilfenidato, modafinilo, adderall). Su mecanismo de acción es similar a una anfetamina, aumentando los niveles de dopamina. Otros, actúan reduciendo los niveles norepinefrina (atomoxetina) o la impulsividad (aripiprazol). Controversias • ¿Sobredianosticado? • La tasa diagnóstica ha ido incrementándose en los últimos 30 años. • Los fármacos estimulantes se prescriben en el peor de los casos hasta 7 veces más que en el resto del mundo en países como EE.UU. o UK, debido a las enormes presiones académicas. • Un enigma difícil de descifrar con tantas variables intervinientes. • Otra cosa interesante, es que si el paciente ve un psiquiatra hombre es más probable que reciba un diagnóstico, que si ve una psiquiatra mujer. Etiología • Algunos factores de riesgo para el TDAH son bajo peso en el momento del nacimiento, exposición al alcohol o la nicotina durante el embarazo, encefalitis a edad temprana. • Factores genéticos también parecen tener mucho peso (estudios con gemelos, mellizos y hermanos adoptados). 18 19 Conceptos introductorios a la Psicopatología Infanto-Juvenil ALGUNOS DATOS Al menos 1 de cada 6 niños o adolescentes padecerá de un trastorno mental antes de cumplir los 16 años (Weisz et al., 2017) La gran mayoría de los pacientes con patologías “clásicas” de la población adulta refiere su inicio en la infancia o la adolescencia (Barlow & Durand, 2014) El ingreso al contexto escolar y la pubertad son dos momentos que típicamente dejan una huella en aquellos individuos más vulnerables a alguna forma de psicopatología (Kendall, 1998) Cuestiones diagnósticas Pobres límites diagnósticos: si es difícil hallar pacientes "puros" entre los adultos, en niños esto es todavía más difícil. Por ejemplo, casi 3 de cada 4 niños que presentan un trastorno es sumamente indiferenciado y comórbido con otros trastornos de ansiedad y la depresión unipolar (Curry, March y Harvey, 2004) ¿Quién consulta? La evaluación y la terapéutica difícilmente se delimita a un paciente-un tratamiento. Las situaciones clínicas son multiproblemáticas por esencia. Y hay muchos actores involucrados (contexto familiar, escolar, deportivo). Cada uno con sus demandas, su motivo de consulta y sus objetivos (Kendler, 2000) ¿Hay un paciente promedio? No. La psicopatología del desarrollo es fundamental para cada paso del proceso. Por ejemplo, según el momento del desarrollo loa problemas y las intervenciones van a ser más conductuales o verbales, más involucrados los padres o menos, más utilización del juego y el dibujo o más uso de razonamiento, metáforas y planificación (pasado, presente y futuro). Características Síndrome Internalizador Síndrome Externalizador Procesamiento Cognitivo más frecuente Distorsiones Cognitivas Déficit Cognitivo Esfuerzos de control Excesivo Escaso Emociones Predominantes Temor, ansiedad, desanimo, soledad Irritabilidad, ira, furia Comportamientos Predominantes Evitación, conductas de reaseguro, aislamiento Agresiones, desafío, desobediencia, impulsividad Entidades clínicas asociadas Trastorno de ansiedad y del estado del ánimo Trastorno de la conducta, TOD TDAH Relación con el ambiente social Dependencia, sobre adaptación Conflicto con adultos y docentes Ejemplos de creencias típicas “no sirvo para nada” “y si me sale mal” “que van a pensar de mi” “me quieren molestar” “me lo hacen a propósito” 20 CLASE 6 11/9/23 ME ESTRESA.... A principios de los 80´s Hans Selye ya se quejaba: “hoy en día todo el mundo habla del estrés. Sin embargo, pocos se preocupan por brindar una definición clara. Como la palabra felicidad o éxito, tiene diferentes significados para diferentes personas. ¿Es el estrés esfuerzo, fatiga, dolor, miedo, incapacidad para concentrarse, una lesión física, hacer un papelón, o incluso un evento inesperado que pone a la persona en una crisis existencial? Se habla de estrés laboral, estrés académico, estrés deportivo, etc.” El estrés se ha transformado en un concepto difuso, heterogéneo, ambiguo e impreciso: Objetivo: ¿Qué es el estrés y cuáles son sus relaciones con la psicopatología y la salud física en general? De estos conceptos, se desprenden tres orientaciones a la hora de estudiar el estrés, aquellos que se focalizan en la respuesta (Selye, 1956), en el estímulo (Holmes & Rahe, 1967), y en la interacción entre el estímulo y la respuesta (Lazarus, 1966). TEORÍAS BASADAS EN LA RESPUESTA: “El estrés es una respuesta no específica del organismo. Si bien conforma un síndrome con características particulares, su causa no es específica, es una reacción frente a cualquier elemento nocivo que amenace el equilibrio homeostático del organismo viviente”. 21 “Todos estos agentes tienen una cosa en común: incrementan la demanda de ajuste del organismo (necesidad reequilibrarse)” – Hans Selye TEORÍAS BASADAS EN LA RESPUESTA: HANS SELYE El Estrés está constituido por un síndrome estereotipado, llamado SGA (Síndrome General de Adaptación). La causa es inespecífica, el síndrome o respuesta no (física y psicológica). REACCIÓN DE ALARMA ETAPA DE RESISTENCIA ETAPA DE AGOTAMIENTO El estrés busca recuperar la homeostasis, tiene que ver con la capacidad de todo organismo para mantener constante un equilibrio interno. TEORÍAS BASADAS EN EL ESTÍMULO: THOMAS HOLMES Es la aproximación que más se asemeja a la idea popular que tenemos del estrés. También llamado enfoque de los sucesos vitales. Habría “agentes estresores” por naturaleza. TEORÍAS BASADAS EN LA INTERACCIÓN: LAZARUS Y FOLKMAN Modelo mediacional: el estrés es una respuesta emocional resultado de la interacción entre un estímulo o situación y el individuo. Hay un proceso de valoración del estímulo (primario y secundario), que establece un grado de amenaza pero también un grado de afrontamiento. 22 Un estresor puede ser amenaza, daño-pérdida, desafío o beneficio. Se pone el acento en el estilo de afrontamiento. TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMA Y FACTORES DE ESTRÉS TRAUMA Y ESTRÉS A partir del DSM 5, los trastornos relacionados con situaciones traumáticas o consecuencia directa de un evento estresor tienen un capítulo propio. Esto responde a razones empíricas y razones prácticas. Buscan brindar una respuesta a situaciones clínicas específicas que antes quedaban mal categorizadas debido a su presentación mixta de ansiedad y depresión. Entidades clínicas fundamentales: • Trastorno por estrés agudo • Trastorno adaptativo Trastorno por estrés postraumático TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Esencialmente es una respuesta aguda a un evento traumático que puede durar al menos tres días hasta un mes. El trauma tiene que involucrar un acontecimiento relacionado con la muerte o la amenaza de muerte, daño severo o abuso físico o sexual. Los manifestaciones pueden incluir síntomas intrusivos, ánimo depresivo, síntomas de activación ansiosa y síntomas disociativos. Si la respuesta dura más de un mes, tenemos que reevaluar la presencia de TEPT. La mitad de los pacientes desarrollan TEPT, el resto se recupera. TRASTORNO ADAPTATIVO El trastorno adaptativo es en respuesta a un estresor de menor intensidad (no es un trauma). Suele ser el resultado de cambios vitales como un divorcio, migración, una mudanza, rupturas amorosas, perder el trabajo, diagnósticos de enfermedades severas. Los síntomas consisten en un malestar mayor a lo esperable dada la situación estresante y aparecen durante los tres meses siguientes al inicio del acontecimiento estresor (y debe resolverse a los seis meses). Puede verse acompañado por una variedad de síntomas de depresión y ansiedad (desde ataques de pánico, hasta desinterés generalizado). TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT) VIÑETA CLÍNICA Damián (28) consulta porque no se está sintiendo bien hace rato. "En realidad, mi mejor amiga, que es psicóloga, me dijo que no puede ser que no vaya al psicólogo". 23 Relata que se siente deprimido, muy desconectado de todo "voy a trabajar y listo, mi vida no se trata de mucho más". Estaba avanzando en sus estudios de modelado 3D pero de los cursos que compró no está haciendo ninguno. Su idea original era armar un "reel", una presentación para postularse a trabajos de diseño. Pero no avanza "no tengo ganas, lo postergo, no sé, no me puedo concentrar, siento que no me va a salir, y sigo en este trabajo aburrido". Trabaja como community manager de un local de ropa. ¿Desde cuándo se siente así? Damián cuenta que desde hace varios meses. ¿Sucedió algo? "Si" (hace un silencio, se rasca la cabeza, se tapa la cara). "A principio de año... no sé, me pasó algo muy fuerte". ¿Qué? Damián cuenta con mucha dificultad que al celebrar el principio de año, a la medianoche, salió con su novia, estaban muy borrachos, y un auto la atropelló. ¿Y qué pasó? Damián baja la cabeza. Se nota que no quiere hablar más del tema. ¿Algo más te preocupa? Damián cuenta que tiene picos de ansiedad "horribles". A veces en medio de una situación se paraliza, empieza a transpirar, el corazón le late fuerte. A veces puede ser por recordar el accidente, otras veces simplemente cuando pasa un auto muy rápido por la calle. "Me quedo mal y me cuesta recuperarme, quedo desorientado, no sé dónde estoy, o qué está pasando". También refiere tener muchas pesadillas en donde vuelve a vivir la situación y el trata de agarrar de la mano a su novia, pero nunca llega y se despierta a los gritos. “Vuelve la culpa”. Pide hablar de otra cosa, ya que no se está sintiendo bien durante la entrevista. El entrevistador pasa a tomar datos filiatorios (no parece tener una gran red de apoyo). Nunca hizo psicoterapia. ¿QUÉ ES UN TRAUMA? Un acontecimiento ajeno al marco habitual de experiencias humanas. Vivencias relacionadas con la muerte, o amenazas directas a la propia integridad física o la de otros. Frente a esta clase de experiencias el individuo responde con temor, desesperanza u horror intensos. SITUACIONES TRAUMÁTICAS • Exposición a combate en una guerra • Abuso ya sea sexual o físico • Ataque terrorista • Accidentes graves (accidentes de tránsito) • Desastres naturales, como por ejemplo un incendio, inundación, terremotos) • Robos violentos, secuestro • Pérdidas inesperadas y traumáticas de un ser querido EPIDEMIOLOGÍA • Un 8% de la población general sufrirá de estrés postraumático en algún momento de su vida (Kessler, 1995). • No todas las personas que vivan una experiencia de naturaleza traumática desarrollarán luego un TEPT. • En promedio, un 31% de las mujeres, y un 19% los hombres expuestos a un trauma desarrollarán TEPT (Cía., 2007) 24 • Los síntomas suelen aparecer un mes después del evento traumático, pero también pueden desarrollarse muchos años después. EXPOSICIÓN AL TRAUMA Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenazada, en una (o más) de las siguientes formas: 1. Experiencia directa del evento traumática 2. Presencia directa del evento traumática ocurrido a otros 3. Conocimiento de un evento traumático violento o accidental ocurrido a un ser querido. 4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos de un evento traumático (por ej. socorristas, policías, etc.) RECUERDOS INTRUSIVOS 1. Recuerdos intrusivos e indeseados del suceso traumático que generan malestar subjetivo 2. Sensación de estar re-experimentando el suceso traumático (flashbacks) 3. Sueños perturbadores o pesadillas relacionadas al evento traumático 4. Reacciones emocionales o físicas severas a estímulos que despiertan el recuerdo del suceso traumático. EVITACIÓN 1. La persona evita pensar o hablar acerca del suceso traumático. 2. Evitación de lugares, actividades o personas que despiertan el recuerdo del suceso traumático. ALTERACIONES: ÁNIMO Y COGNICIÓN 1. Pensamientos negativos acerca del sí mismo, los otros o el mundo (por ej. “Algo anda mal en mí”, “No puedo confiar en nadie”, “Hay peligro en todas partes”). 2. Percepción distorsionada de la causa o consecuencias del evento traumático (por ej. Culpa o vergüenza) 3. Dificultades para recordar aspectos importantes del evento traumático 4. Dificultades en para mantener relaciones con personas cercanas. 5. Sentimientos de desapego hacia familia y amigos. 6. Falta de interés o disfrute en actividades que antes el individuo estaba involucrado. 7. Dificultad para experimentar emociones positivas. REACTIVIDAD EMOCIONAL 1. Facilidad para sobresaltarse o asustarse 2. Hipervigilancia 25 3. Comportamientos imprudentes o autodestructivos, como beber demasiado o conducir a alta velocidad 4. Dificultades con el sueño 5. Dificultades para concentrarse 6. Irritabilidad, estallidos de ira ESPECIFICADORES DSM 5 1. Con síntomas disociativos (despersonalización, desrealización) 2. Con expresión retardada (+6 meses después del suceso) TERAPÉUTICA El terapeuta como sanador herido es una idea introducida originalmente por Carl Jung, muy común de observar en profesionales que se dedican a abuso, suicidio o trauma relacionado con la guerra. Es una práctica habitual (también presente en el mundo de las adicciones) más que un lineamiento basado en la investigación empírica. MODELOS EXPLICATIVOS En el TEPT habría una falla en la recuperación natural a una situación traumática (Foa, 1986) Dos factores prolongan y mantienen las reacciones postraumáticas: La evitación del recuerdo, las emociones y los disparadores (“evitación experiencial”). Las creencias limitantes y reacciones extremas: (Ej.: “No puedo hacer nada”, “El mundo es un lugar peligroso”, “Es mi culpa”) “El síndrome postraumático es el resultado de una falla en el tiempo para curar las heridas: el recuerdo de experiencias traumáticas NO está integrado y aceptado como parte del pasado” (Van der Kolk, 1996) 26 Esto altera el equilibrio biológico, psicológico, y social. El recuerdo de traumas del pasado permanece en el presente e inunda otras experiencias asociadas. EN ESTUDIO: TRAUMA COMPLEJO Estamos acostumbrados a pensar esta familia de trastornos desde el modelo de un estresor/trauma - una respuesta. Trauma complejo: trauma insidioso y crónico (el estresor nunca desaparece) Por ejemplo, estar en una relación abusiva, crecer en un barrio dónde la violencia y la muerte son experiencias "cotidianas “. La idea de re-traumatización. CLASE 7 18/9/23 Enfermedad física y psicopatología Cambios en los procesos de salud y enfermedad A comienzos del siglo XX, las causas principales de mortalidad eran las enfermedades infecciosas: influenza, neumonías, tuberculosis, rubiola, gastroenteritis. De representar casi la mitad de las muertes hace un siglo, hoy representan un 4%. El éxito de la vida y la medicina moderna (vacunas, higiene, agua potable, energía, conservación de alimentos, servicios de emergencia, fármacos) es indudable para reducir el impacto de estas enfermedades. La psicología detrás de las enfermedades No obstante, actualmente, los investigadores acuerdan en señalar que los principales contribuyentes para la enfermedad y la mortalidad son psicológicos y comportamentales (Ezzati & Riboli, 2012: Marteau, Holland & Fletcher, 2012). Si bien enfermedades como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares o el cáncer son enfermedades físicas, en el sentido estricto de que son el resultado de una patología física observable ("no están en la mente"). Cada vez más evidencia se acumula acerca de cómo procesos psicológicos y sociales pueden afectar el inicio, mantenimiento curso de los principales problemas de salud de nuestra época. ¿Y por casa como andamos? Sueño Alimentación Ejercicio Físico Estrés Los otros... en las buenas y en las malas Todos estos también son factores psico-sociales 27 Término “psicosomático” Medicina psicosomática (Alexander, 1950) Muy enraizado y asimilado en la cultura, ligado a una medicina que se opone a la visión dualista Término muy controversial: si todo es psicosomático, nada es psicosomático. De algún modo ya contemplado en la vision bio-psicosocial de los procesos de salud-enfermedad. De lo contrario, psicologicismo. Psicología de la salud Se lo considera un subcampo de la medicina conductual. Estudia los factores psicológicos que ayudan a fomentar y mantener la salud. Analizan y recomiendan mejoras a los sistemas de cuidado de la salud y las políticas de la salud. Factores psicosociales en los trastornos físicos Los factores psicológicos pueden influir la salud y la enfermedad de las personas a través de dos caminos: 1. Pueden afectar procesos biológicos básicos que conducen a enfermedades (por ejemplo, la relación entre el estrés y el sistema inmune, o eventos vitales estresantes y el funcionamiento endocrino). 2. Patrones de conducta (hábitos) que sostenidos en el tiempo aumentan el riesgo de desarrollar una gran variedad de problemas de salud (promiscuidad, tabaquismo, sedentarismo, pobres hábitos alimenticios). Cambios en los procesos de salud y enfermedad Las personas con trastornos psicológicos son más susceptibles de desarrollar enfermedades físicas (Katon, 2003, Robles et al, 2005, Socto et al., 2018). La sensación de control tiene un efecto modulador en la respuesta inmunológica (Sapolsky, 1998). Optimismo y afecto positivo asociado a mayor respuesta inmune en modelos experimentales (Segerstrom & Sephton, 2010). Estrés crónico es el peor predictor psicológico de salud (Schneiderman, 2004). ¿Más medicina: más salud? 28 Se genera un efecto de saturación, más medicina no necesariamente se traduce en poblaciones más sanas. Esto cada vez es más evidente en el mundo desarrollado (Hanson & Simler, 2018). Enfermedades crónicas • Son sistémicas: afectan múltiples sistemas corporales y una amplia gama de funciones físicas y sociales • Son problemas de por vida • Pueden ser controladas pero pocas pueden curarse • Tiene carácter insidioso • Muchas alternan mesetas relativamente silenciosas y episodios severos con complicaciones dramáticas. Adaptación a la enfermedad (Fennel 2003) • FASE 1 CRISIS el paciente busca ayuda médica, emocional, espiritual. Busca cómo manejarse con los síntomas, el dolor, las sensaciones que produce la nueva condición ante la experiencia de enfermar. • FASE 2 ESTABILIZACIÓN las personas se familiarizan con la experiencia de tener la enfermedad. Pueden mantener la actividad de siempre, lo que a veces genera una sobrecarga, e incluso agrava la situación, con sensación de fracaso y malestar. • Fase 3 RESOLUCION: la persona comienza a tener la sensación acerca que no volverán a ser los mismos a lo que eran antes de enfermedad. La tarea seria en esta fase buscar una nueva imagen de si, una filosofía de vida personal y espiritual consistente con ella. • FASE 4 INTEGRACION: las personas logran integrar aspectos de la autoimagen anterior a la enfermedad a la nueva realidad. La tarea básica es reincorporarse a la vida, al trabajo, a las redes de apoyo sociales integrar su dolencia dentro del marco existencial, logrando el mayor grado de bienestar posible. LOS CAMINOS QUE CONDUCEN AL MALESTAR La enfermedad supone una amenaza o pérdida de recursos del funcionamiento corporal, relaciones interpersonales y características personales valoradas. (Gómez, 2011) CLASE 8 25/9/23 INTRODUCCIÓN Las quejas somáticas sin explicación médica son un motivo de consulta frecuente en atención primaria (las estimaciones más conservadoras señalan 1 de cada 5 pacientes). Suele pasar que los médicos se los van pasando a este tipo de pacientes (por rompe bolas). Generando que tengan diagnósticos imprecisos, o se les de medicación de placebo. Lo más común es que estos pacientes se presenten a clínica médica u otras especialidades, es raro que vayan directamente a servicios de psiquiatría o salud mental (por pensar que no los tomaran en serio). También es raro que los deriven otros especialistas a un psiquiatra o psicólogo. Una parte importante de estas consultas pueden pertenecer a la familia psicopatológica denominada Trastornos de Síntomas Somáticos y síndromes relacionados. TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS 29 ¿Qué tienen en común? Síntomas somáticos, sin explicación médica (o sólo parcial). Asociados a malestar y deterioro significativo en la vida del paciente. (se da el caso que los médicos les dicen: “vos estas bien, no tienes nada”, “acabas de pasar por una gripe es normal que te duela un poco…”) Hay consenso en que la psicopatología puede brindar una mirada más amplia y precisa del fenómeno, ir más allá de la pura queja somática. Los pacientes se sienten ansiosos e inquietos, le afecta la vida estar constantemente preocupados. Las personas a su alrededor también se cansan porque es repetitivo las quejas que da y por ende empiezan a distanciarse. Quien sufre esta patología al sentirse rechazado puede ocasionar que tengan una conducta beligerante, terminando en peleas con los médicos por ejemplo (“nadie me está escuchando”, “nadie me presta atención”, “no me hacen caso”, “usted no debe saber nada de lo que a mí me pasa”). Reaseguros: poseen alcohol en gel, diversos tipos de analgésicos y medicamentos para las supuestas enfermedades que creen poseer. Esta patología es involuntaria, en el fondo no quieren vivir enfermos de algo, algo que en realidad no tienen. Esta patología involucra además el padecimiento de las personas más cercanas de la persona, familia, amigos, pareja… Porque se vuelve caótico interactuar con la persona o hacerse cargo de todo lo que esta requiere (que quiera volver al médico 30 veces). Diferencia significativa entre sexos: pequeña tendencia que haya mas casos de mujeres que de hombres (por tender a ser as neuróticas y padecer ansiedad). Pero no es algo marcado en esta patología El problema puede ser presentado de manera interna o externa, un factor externo puede ser como por ejemplo una pandemia, uno interno es la propia preocupación de la persona por algo como puede ser por ejemplo tos por polvo, una manchita nueva en la piel. Entidades clínicas fundamentales: Trastorno de Síntomas Somáticos | Trastorno de Ansiedad por la Salud | Trastorno de Conversión | Trastornos Facticios CONCEPTOS BÁSICOS SOMATIZACIÓN ANSIEDAD POR LA SALUD HIPOCONDRÍA ¿QUÉ SIGNIFICA SOMATIZAR? En psicología y medicina es común usar el término “somatizar”: la aparición de síntomas físicos en ausencia de cualquier tipo de condición médica (lesión o enfermedad), pero como una manifestación de malestar subjetivo (o alguna forma de psicopatología). El malestar subjetivo es cuando no sucede una causa biológica pero hay malestar, suele verse por ejemplo antes de un examen manifestándose como dolores de cabeza, dolor de panza, pero en realidad son los “nervios”. La ansiedad, la depresión y el estrés suelen manifestarse de manera explícita o más encubierta a través de síntomas físicos. (En el caso de la depresión: cansancio ≠ baja energía) Es más común en varones, y también durante la infancia. El malestar físico es real. ¿QUÉ ES LA ANSIEDAD POR LA SALUD? Es un fenómeno mental y conductual normal, todas las personas tenemos algún grado de ansiedad por la salud. Nos asustamos si sentimos o percibimos algún síntoma físico fuera de lo normal (una herida, una fractura, sangre, lesiones). Tiene valor de supervivencia, nos motiva a cuidar nuestra salud, múltiples beneficios. Se puede pensar como una dimensión, su ausencia es patológica, pero su exceso también (ansiedad irracional o desproporcionada). La ansiedad por la salud está muy alta en las personas hipocondriacas, lo que se busca es hacerlas entender que el cuerpo siempre está manifestando pero que eso no significa que todas las veces signifique que hay una enfermedad de por medio. 30 En pacientes hipocondriacos se tiene en cuenta el hecho de que puede ser que haya ansiedad por la salud pero aun así se hace un diagnóstico completo por las dudas. EL FENÓMENO “HIPOCONDRÍACO” Si bien tiene presentaciones heterogéneas, es el extremo patológico de la ansiedad por la salud (como rasgo psicológico). Desaparece el término en los sistemas contemporáneos por considerarse peyorativo y degradante (en particular en los sistemas de salud). La gran mayoría de los antes “hipocondríacos” ahora quedan agrupados en el TSS (75%) o el Trastorno de ansiedad por la salud (25%), según haya o no énfasis en los síntomas somáticos. Estos pacientes se sienten doblemente enfermos: soportan un gran malestar físico y adicionalmente viven preocupados o deprimidos por una dolencia que nunca encuentra respuesta. Es habitual que estos pacientes se sometan a múltiples consultas, estudios y tratamientos, incluso con consecuencias negativas sobre su salud. Su vida cotidiana gira alrededor de sus quejas somáticas y sus preocupaciones, relegando su vida social (viajes, no les gusta viajar ni visitar otros lugares), laboral (ausentismo), proyectos (sensibles al cambio), etc. No les gusta nada que los saque del lugar donde tienen “todo bajo control”. 31 TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS TRASTORNO DE ANSIEDAD POR LA SALUD TRASTORNO DE CONVERSIÓN Visto más en psicoanálisis, síntomas motores sin causa neurológica aparente. 32 TRASTORNO FACTICIO Es una persona que busca engañar. Simulación de enfermedad terminal. Por alguna razón es algo más común en mujeres. Se busca el cuidado y atención d ellos otros. Pueden simplemente fingirlos o lastimarse a propósito (ej.: golpes, cortes, tomar algo en mal estado). Mayormente en perfiles antisociales. 33 CLASE 9 2/10/23 CLASE 10 09/10/23 Trastornos Alimenticios (TCC) Se destaca en la bulimia el atracón por el motivo de emociones que no supieron manejar, en la anorexia se destaca problemas en los vínculos interpersonales; sobre todo en la anorexia se encuentra un perfeccionismo excesivo sobre cuanto pesan, buscan llegar al “numero ideal de peso”. PERFECCIONISMO RIGIDO – INTOLERANCIA A LAS EMOCIONES – DIFICULTADES INTERPERSONALES Diagnósticos menos frecuentes PICA: ingestión de sustancias no nutritivas, no poseen aversión a la comida (papel, pelo, tiza, hielo, etc.) RUMIACIÓN: regurgitación repetida del alimento tras haber comido. No devuelve la comida con asco ni nauseas. Cuestiones compulsivas poco frecuentes: puede verse acompañado del arqueamiento de la espalda o _ Pasar power Trastorno de evitación / restricción de la ingesta de alimentos: La evitación de alimentos se realiza según ciertas características sensoriales (apariencia, color, olor, textura. Gusto, etc.) y en ocasiones se produce como respuesta condicionada a una experiencia aversiva relacionada con el tracto gastrointestinal (exploraciones invasivas, vómitos repetitivos). No se da un contexto de excesiva preocupación por el peso y/o la diferencia corporal (diferencia con AN y BN). Suele darse en el contexto de trastornos por ansiedad, los del espectro autista, el obsesivo compulsivo, y el de hiperactividad con déficit de atención LA NO FLEXIBILIDAD ES AQUELLO QUE DESTACA EN ESTE DIAGNOSTICO, si puede cambiar la alimentación sin mayores dificultades estaría fuera de este trastorno. TEA: preferencia por comidas suaves TDH: comidas procesadas, rigidez a la hora de alimentarse ANOREXIA NERVIOSA: criterio DSM-5 _Pasar power (existe un rasgo pequeño de dismorfia corporal. No se ven lo suficientemente delgados, se ven mas gordos de lo que en realidad son) Se diferencian según tipos: restrictivo - con atracón/purga (pueden ir juntas o solo poseer una) En la BN y AN están ambos, pero en BN predomina el atracón, mientras que en AN predomina la restricción y purga. _ Pasar power Epidemiologia _ Pasar power EL NUCLEO DE LA ANOREXIA NERVIOSA ES LA SOBREVALORACCIÓN CORPORAL (miedo a engordar porque sobre valoran el peso como el valor como persona, del peso e imagen corporal depende el autoestima) (la bulimia es mas con el tema de sentirse querido) (la anorexia tiene más un perfil rígido derivado de buscar ser la mas delgada, que es mejor porque es mas delgado, porque “es mejor” si se esta delgado) (se cae en cuadros depresivos y ansiosos por la restricción de alimentos) (puede pasar que restringen la alimentación 34 por motivos diferentes a la AN o BN, como no comer en la depresión porque no siente hambre o no le encuentra gusto a las cosas) _Pasar power POLEMICA: según el DSM-5 el criterio de gravedad depende del IMC, pero este estudio no diferencia el peso de músculos o huesos en el total. Por ende se deben cumplir todas las otras características de la patología, y después de eso se puede usar el IMC como posible medidor de la gravedad de la patología. BULIMIA NERVIOSA: criterio DSM-5 _Pasar power No pueden controlar el atracón, tampoco la manera en que lo comen ni lo que comen (ej.: comer 3 menús de bigmac como si fuera un perro) _Pasar power Signo de Russel: callosidades en los nudillos producidos por la inducción del vomito ya que el ácido gástrico lastima la piel) _Pasar power (cuadro) El desencadenante no es tan claro, a veces lo tenemos y a veces no (pueden ser la entrada a la pubertad, la cultura, un cambio de casa, vivir solo, una relación, etc.) (La bulimia suele pasar más desapercibida, suele llegar a ser mas visto cuando tienen eventos como la fiesta de egresados donde deben de usar un vestido o algún traje especifico donde creen que se verán mal si no están delgadas, llegando a ponerse una al lado de la otra en las fotos, o pasarse tips entre ellas para llegar de la manera que esperan estar en el susodicho día) TRASTORNO POR ATRACONES: criterio DSM-5 _Pasar power OTROS TRASTORNOS: _Pasar power DEBATE, SON ESTOS OTROS TCA? Estos no son contemplados por el DSM-5 Ortorexia (orto viene de perfección, trastorno por comer excesivamente sano, llegando a controlar horarios y tipos de ingesta; visto mas en deportistas. Se podría asociar con trastorno de ansiedad por la salud) Vigorexia (buscar estar musculoso marcado, realizar mucho ejercicio físico para estar bien físicamente) Obesidad (posible búsqueda por el placer, adicción a la comida) Tratamiento para la BN en niños y adolescentes _Pasar power CLASE 11 23/10/23 Sexualidad Normal ¿Qué es? ¿Cómo diferenciar lo normal de lo patológico? ¿Es diferente esto según el género? 35 ¿Es diferente esto según la cultura? ¿Qué es hoy la sexualidad? La sexualidad forma parte de la identidad de las personas, y comprende no sólo el conocimiento biológico, sino también deseos, fantasías, los roles de género, creencias, mitos y prejuicios. Hablar de la sexualidad humana, es mucho más abarcativo que sólo hablar de la genitalidad, de los riesgos (embarazo, ETS). Es un conocimiento que busca fomentar una sexualidad plena y responsable incluyendo a todas las personas, desde la infancia en adelante. Hablar de sexualidad es ante todo hablar de la importancia del placer, de los temores, cuestionarse los roles de género, y promover una sexualidad responsable con uno y los demás. Todas las dimensiones de la sexualidad humana deben incluirse al tocar la temática. Silvia Kurlat (Presidenta de la Asociación Argentina de Educadores Sexuales) ¿Por qué es tan importante? El deseo sexual es un aspecto central de la naturaleza humana. Desde un punto de vista biológico, nuestra sexualidad tiene una propósito fundamental: la reproducción de la especie (causa distal). No obstante, el fenómeno tiene muchas capas de complejidad. Ahora bien, desde el punto de vista inmediato del individuo la búsqueda de gratificación sexual es una de las motivaciones principales detrás del comportamiento sexual (causa próxima). Gran parte de lo que hacemos en la vida está fuertemente ligado a nuestros esfuerzos por atraer compañeros/as sexuales. En todas las sociedades, la sexualidad masculina y femenina muestran notables diferencias pero también muchas similitudes (por ej. búsqueda de variedad, selectividad, reputación sexual, estrategias de corto y largo plazo, etc). La enorme variabilidad dentro del comportamiento sexual también es una muestra del importante grado de la influencia cultural sobre nuestra sexualidad (por ej. actitudes frente al sexo casual, control de la sexualidad femenina, anticoncepción, aceptación de las minorías sexuales) DSM IV-TR Trastornos sexuales y de la identidad sexual DSM 5 • • Disfunciones sexuales Parafilias Disforia de Género 36 Buscar descripción sobre el Ciclo de respuesta sexual humana. Descripción de fases La principal diferencia entre el placer sexual femenino y masculino es que el hombre luego del orgasmo tiene un período refractario absoluto, en este periodo se vuelve “un inútil”. También en el placer sexual femenino el periodo de meseta dura mas tiempo, a su vez necesitan mas del “juego previo” el cual también es parte de el placer sexual aunque no haya coito, y pueden llegar a experimentar múltiples orgasmos. Además pueden reponerse más rápido luego del orgasmo porque tienen periodo refractario absoluto. DISFUNCIONES SEXUALES Es un grupo heterogéneo, caracterizado típicamente por una perturbación o disfunción en la respuesta sexual de la persona o en la capacidad para experimentar placer y satisfacción en su vida sexual. Genera malestar y sensación de fracaso. (Las causas son múltiples, van desde medicación, incapacidades, físicas hasta el estado de animo, el entorno y/o la situación actual en la que conviven, algún problema personal, etc. Todos estos motivos bajan el deseo sexual). Las disfunciones sexuales se clasifican de acuerdo con qué fase de la respuesta sexual está alterada. Criterios generales: El individuo es incapaz de participar en una actividad sexual tan como desearía. La disfunción se presenta con gran frecuencia (puede no ocurrir todo el tiempo) Al menos 6 meses de duración. Importante: el clínico debe evaluar factores contextuales (falta de estimulación adecuada, presencia de un trastorno mental, cuestiones vinculares) Especificadores: Adquirido o de toda la vida. (pacientes que de toda la vida no pudieron tener un orgasmo o tuvieron una experiencia que los marco, ej.: abuso) Situacional o generalizado. (Si le suele pasar en determinada situación o es algo que sucede de manera general, situacional puede darse porque la situación no fue fructífera, porque se masturbo anteriormente, etc) Severidad: Leve, moderada o severa. EVALUACIÓN (a) Salud sexual de la pareja (por ej. presencia de una disfunción sexual en el otro miembro de la pareja) (b) Factores relacionales (por ej. problemas de comunicación, insatisfacción marital). (c) Vulnerabilidades psicológicas (por ej. presencia de un desorden emocional, depresión, ansiedad) 37 (d) Factores culturales y religiosos (por ej. actitudes y prohibiciones frente al sexo) (e) Factores médicos (por ej. dolor crónico, diabetes) TRASTORNO DE DESEO SEXUAL HIPOACTIVO EN EL VARÓN Controversial, puede estar patologizando variaciones posibles variaciones en el apetito sexual de las personas (lo mismo sucede en el caso de la mujer, por ej. asexualidad). (A) Fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseo de actividad sexual reducidos o ausentes, de manera constante o recurrente. Se deben tener en cuenta factores como la edad, y el contexto sociocultural. Prevalencia: Gran variabilidad, en particular por la edad, del 6 al 40% de la población masculina. TRASTORNO DEL INTERES SEXUAL / EXCITACIÓN FEMENINO Diagnóstico difícil de tratar. Innovaciones farmacológicas, pero sin gran eficacia clínica. Al menos tres de los siguientes seis síntomas: (1) Ausencia o interés reducido en el sexo. (2) Ausencia o reducidas fantasías o pensamientos de naturaleza sexual. (3) Dificultades para iniciar la actividad sexual o baja receptividad al sexo (4) Ausencia de interés o excitación durante el sexo (5) Ausencia de interés o excitación en respuesta a estímulos sexuales (por ej. literatura erótica, imágenes, videos). (6) Ausencia de sensaciones genitales y no-genitales durante el sexo. Importante: la mera presencia de inadecuada lubricación vaginal no garantiza el diagnóstico (una consulta ginecológica muy común). Prevalencia: Gran variabilidad, hasta un 25% de las mujeres. Para mayor estimulación: Mejorar la comunicación en cuanto a los aspectos de acuerdos en la periodicidad de encuentros sexuales, en cuanto a la estimulación apropiada para el debido disfrute mutuo. (esto influye para AMBOS sexos) (el deseo naturalmente te lleva a la excitación). TRASTORNO ERECTIL Al menos uno de los siguientes tres síntomas: (a) Marcada dificultad para conseguir una erección durante la actividad sexual (b) Marcada dificultad para mantener la erección hasta completar la actividad sexual (c) Marcada reducción de la rigidez en la erección Frecuentemente asociada con la evitación de encuentros sexuales, alteraciones en la autoconfianza, ansiedad sobre futuros encuentros, ánimo depresivo. Prevalencia: 2% hasta los 50 años, después de los 50 cerca de un 40% reporta tener problemas con las erecciones. Casi 2 de cada 10 hombres han tenido problemas eréctiles durante su primera relación sexual Estos pacientes la pasan mal en el encuentro sexual y llegan a evitarlos por sentirse humillados debido a la incapacidad de llevar adelante el encuentro sexual. Herramientas utilizadas para tratar: psicoeducación y reestructuración, para que no piense en el fracaso y no se adelante, para que no esté ansioso en el encuentro. Es más fácil tratar el trastorno cuando esta en pareja que soltero, porque se le puede llamar a la pareja para que puedan realizar tareas juntos que faciliten la erección (ej.: tarea: ir a la cama, desnudarse y hacer de todo menos penetración. La idea es evitar la zona genital que es lo que causa el inconveniente). EYACULACIÓN PRECOZ Un patrón persistente o recurrente de eyaculación que ocurre en menos de 1 minuto (Especificación del DSM que es cuestionable). El hombre no desea llegar al orgasmo con tanta velocidad. 38 Gran impacto en la satisfacción de pareja, y el autoconcepto del varón. Prevalencia: Entre un 20 y 30% de los hombres están preocupados por la rapidez que eyaculan, pero sólo hasta un 1-3% cumple con los requisitos. Técnicas especificas para tratar este RETRASO EYACULATORIO Fase que está fallando: orgásmica Mayor tensión, mayor estrés propicia mas retraso en la eyaculación. Se necesitan técnicas de relajación. La mujer puede sentir que no le gusta lo suficiente, que es culpa suya que no acabe, es necesario psico educar en esos casos. Marcado retraso en el orgasmo, o inhabilidad completa para llegar al orgasmo. La dificultad debe ocurrir la mayor parte del tiempo (al menos el 75% de los encuentros sexuales). El hombre no debe desear demorar la eyaculación. No hay estimulación inadecuada. Prevalencia: hasta un 10% de los varones TRASTORNO ORGÁSMICO FEMENINO Al menos uno de los dos siguientes síntomas: (a) Marcado retraso, marcada baja frecuencia o ausencia completa del orgasmo (b) Marcada reducción de la intensidad en las sensaciones que acompañan el orgasmo Fundamental: evaluar si la disfunción no se debe a falta de estimulación adecuada. Evaluar si es primaria, secundaria o situacional. Se habla mucho de la estimulación porque en el caso de las mujeres es muy común que la estimulación sea inadecuada (porque falta comunicación, creen que lo hacen bien, no habla la mujer, etc.) Prevalencia: entre un 20 y un 42% dependiendo del estudio, varía mucho porque influyen los factores culturales. 1 de cada 10 mujeres nunca experimentó el orgasmo. TRASTORNO DEL DOLOR GÉNITO PÉLVICO/PENETRACIÓN No afecta ninguna fase en concreto Antes dispareunia. Diagnóstico controversial ya que podría categorizarse como un trastorno relacionado con el dolor. La mujer experimenta dificultades al menos en una de la siguientes cuatro áreas: (a) Penetración vaginal (b) Marcado dolor en los intentos de penetración vaginal (c) Marcado temor o ansiedad acerca de sentir dolor vaginal durante el sexo (d) Marcada tensión de los músculos del suelo pélvico durante el intento de penetración. En alguna mujeres esto puede llevar a la evitación extrema de la penetración vaginal, pero también cualquier insinuación sexual del otro. Prevalencia: hasta un 15% de las mujeres. Causas de las Disfunciones Sexuales Contribuciones biológicas (ejemplo: enfermedades, medicamentos, drogas) Contribuciones psicológicas Contribuciones sociales y culturales Factores de vulnerabilidad La gran mayoría son aprendidos, de naturaleza psicológica y social (sólo el 15% son exclusivamente orgánicas, biológico o neurológico). 39 Falta de educación sexual: el o la paciente tiene pobre información acerca de la sexualidad, qué es la respuesta sexual humana, etc. Actitudes negativas hacia la sexualidad (el deseo, creencias rígidas sobre el desempeño o los roles de género, o ideas erróneas sobre ciertas actividades sexuales). Factores de la personalidad: neuroticismo (baja autoestima, alta reactividad, alguna experiencia negativa) e impulsividad. Sustancias y medicaciones que pueden alterar la respuesta sexual. Experiencias sexuales traumáticas, abuso, maltrato. Factores precipitantes Disfunción sexual previa. Problemas generales en la relación de pareja (dinámicas disfuncionales, infidelidad, violencia de género). Inicio en la actividad sexual (adolescencia, adultez temprana). Presencia en la pareja de alguna disfunción sexual. Edad Depresión, ansiedad, estrés. Parafilias: 40 Es aquello que se toma como perversión o comportamiento sexual desviado. Hay una diferencia entre la parafilia (gusto por prácticas sexuales no convencional, los más comunes son los fetiches) y el trastorno parafílico. Pueden darse de forma consensuada o abusiva (sin consenso). Sexo King: Prácticas sexuales no convencionales. Sexo Vainilla: Poses comunes, sexo convencional. Rigidez, incapacidad de culminar el acto sexual sin satisfacer estos fetiches. (esto no se donde entra) • Voyeurismo • Exhibicionismo • Frotteurismo (frotarse en lugares públicos, subtes, autos, apoyarse sobre alguien para estimulación) • Masoquismo sexual • Sadismo sexual • Pedofilia • Fetichismo • Otro trastorno especificado (ej.: escatología telefónica, necrofilia, zoofilia, clismafilia (enemas), entre otras) Diagnóstico de Trastorno Parafílico No son ipso-facto trastornos (no requiere intervención clínica). Parafilia y Trastorno Parafílico Para que sea un trastorno debe estar causando intenso malestar o deterioro en el individuo (criterio B del DSM 5) o una parafilia que cuya satisfacción ha causado daño personal o riesgo de daño ajeno Disforia de Género (desaparece en el DSM 5 el trastorno de identidad de género) Una marcada incongruencia entre la propia experiencia / género expresada y el género asignado que uno siente o expresa por un mínimo de 6 meses Disforia de género en niños Disforia de género en adolescentes y adultos No es un trastorno mental, para que sea un problema debe ir asociado a malestar clínicamente significativo, en lo social, escolar u otras áreas del funcionamiento. Síntomas de disforia de género La persona con esta condición puede sentirse atrapada dentro de un cuerpo que no coincide con su identidad de género (fenómeno de incongruencia). Esto puede llevarlos a buscar tratamiento para deshacerse de sus características biológicas sexuales como vello facial o senos. Hay marcada asociación con ansiedad, depresión, desórdenes de personalidad y alta suicidabilidad (hasta un 40%) Estos individuos a menudo enfrentan prejuicios y malentendidos en la sociedad (estrés por ser una minoría sexual es un factor a tener en cuenta). 41 Esto también puede afectar su elección de parejas sexuales GAPET: Grupo de Atención de Personas Transgénero – Dr. Adrián Helien (2021) 1er dispositivo de atención de la salud transgénero, Hospital Durand (2005, 1 consultorio, ahora es un servicio entero). No es un servicio de psicopatología en el sentido estricto, sino de salud y afirmación de género. CLASE 12 30/10/23 TRASTORNOS DEL SUEÑO Y D ELA VIGILIA ¿TE PARECE QUE ESTA SEMANA DORMISTE BIEN, LO QUE NECESITABAS? ¿PODES ACORDARTE LA ÚLTIMA VEZ QUE TE DESPERTASTE “FRESCO”, SIN LA NECESIDAD URGENTE DE TOMAR CAFÉ? 2 de cada 3 adultos no duermen la cantidad de horas suficientes para un adecuado descanso (7-9 horas) “Cuanto más corto es el sueño, más corta es la vida” ¿QUÉ ES EL SUEÑO? El sueño es un estado funcional, reversible y cíclico, con manifestaciones comportamentales como inmovilidad física y un aumento considerable del umbral de respuesta a estímulos externos. Entre otras cosas al dormir se ponen en marcha procesos de regeneración del cuerpo, liberación de hormonas del crecimiento y consolidación de la memoria, junto con una respuesta generalizada de relajación de la actividad mental y motora (Buela y Casal, 1990) LA ARQUITECTURA DEL SUEÑO El ciclo se compone de 4 fases que comprenden de 90 a 120 minutos, y se repite varias veces durante el dormir. Ambos son reparadores. Sueño NO-REM (3 fases): aspecto más fisiológico del dormir, etapa de relajación y regeneración corporal y cerebral. Sueño REM (Movimientos oculares rápidos): se producen los sueños (favorecedor del aprendizaje, la creatividad y la regulación emocional). TRASTORNOS DEL SUEÑO Y LA VIGILIA En los últimos 30 años ha habido un incremento notable en su estudio (Walker, 2017). 42 Recién en 1979 comenzaron los esfuerzos por crear una clasificación coherente y comprender su naturaleza, y sólo en el DSM IV (1994) entran formalmente como grupo diagnóstico. Los trastornos del sueño representan un amplio abanico de disfunciones de origen muy diverso y de manifestaciones clínicas variadas. Son muy prevalentes, ya sea de manera aislada o en coexistencia con otros cuadros clínicos médicos y psicopatológicos. En un comienzo, se dividieron en cuatro grandes grupos (según su etiología): Trastornos primarios de sueño (disomnias y parasomnias). Alteraciones "secundarias": Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental, con una enfermedad médica o inducido por sustancias. Su evaluación es compleja, a veces es suficiente con el examen del estado mental propio de un clínico en psicología o psiquiatría. Pero también podemos llegar a necesitar datos adicionales de otras especialidades (neurología, medicina del sueño, estudios de diagnóstico, por ejemplo). CAMBIOS EN EL DSM 5 (2013) Aquellos con problemas del sueño requieren una atención clínica diferenciada, independientemente de si hay otros problemas de salud física o mental. La coexistencia de otros cuadros patológicos hoy se piensa en términos bidireccionales (alteraciones en el sueño pueden estar en el inicio, mantenimiento y empeoramiento de otras situaciones clínicas y viceversa). TRASTORNOS DEL SUEÑO Y LA VIGILIA • Trastorno de insomnio • Trastorno de hipersomnia • Narcolepsia • Trastornos del sueño relacionados con la respiración • Trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia • Trastornos del despertar del sueño no REM • Trastorno de pesadillas • Trastorno del comportamiento del sueño REM • Síndrome de las piernas inquietas • Trastorno del sueño inducido por sustancias/medicamentos TRASTORNO DE INSOMNIO En ausencia de una enfermedad médica o una alteración psicopatológica que lo explique de manera completa. A pesar de que la persona tenga oportunidad y circunstancias adecuadas para dormir. 43 Puede ser insomnio de conciliación o inicio del sueño. Insomnio de mantenimiento o intermedio. Insomnio terminal o despertar prematuro (cada uno más prevalente que el anterior en las consultas). (AÑADIR EL SIGNIFICADO DE CADA UNO). Consecuencias a corto plazo: Fatiga, somnolencia, problemas atencionales, de memoria y aprendizaje, del estado de ánimo, disminución del rendimiento académico o laboral. Consecuencias a largo plazo: Riesgo aumentado para toda clase de enfermedades físicas (cáncer, demencias, cardiopatías, sistema inmune debilitado) y trastornos mentales (ansiedad, depresión, suicidabilidad). Algunos marcadores diagnósticos: Latencia inicial del sueño superior a 30 minutos. Tiempo total de sueño inferior a 6 horas. Eficiencia del sueño menor al 80%. PREVALENCIA 10-15% de la población adulta. Más común a medida avanza la edad. El doble de común en mujeres. Existen tratamientos eficaces para el insomnio: • La gran mayoría se basa en una estricta higiene del sueño (tratamiento de primera línea es nofarmacológico). • Los hipnóticos se pueden administrar pero no de manera crónica, no sólo generan dependencia, también empobrecen la calidad del sueño. • Considerar ISRS. TRASTORNO DE HIPERSOMNIA A. Somnolencia excesiva (hipersomnia) a pesar de haber dormido durante un período principal que dura al menos siete horas, con uno o más de los síntomas siguientes: • 1. Períodos recurrentes de sueño o quedarse dormido en el mismo día. • 2. Un episodio principal de sueño prolongado de más de nueve horas diarias que no es reparador (es decir, no descansa). • 3. Dificultad para estar totalmente despierto después de un despertar brusco. B. La hipersomnia se produce al menos tres veces a la semana durante un mínimo de tres meses. C. Se acompaña de malestar significativo o deterioro en lo cognitivo, social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D. La hipersomnia no se explica mejor por otro trastorno del sueño (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano de sueño-vigilia o una parasomnia). E. No se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia TRASTORNO DE NARCOLEPSIA Si bien su origen aún no está claro, alteraciones vasculares y del sistema nervioso autónomo apuntan a una naturaleza biológica. Fármacos estimulantes junto con intervenciones conductuales y red de apoyo. Es un tratamiento de reducción de síntomas y consecuencias. Síntoma principal: crisis o ataques de sueño. Son la expresión máxima de la excesiva somnolencia diurna. Tienen un inicio rápido y una duración breve. Otras manifestaciones: crisis catapléjicas, parálisis del sueño y alucinaciones (hipnagógicas y hipnopómpicas). 44 Marcada interferencia en la vida social, laboral o académica de estas personas. Enfermedad neurológica y de carácter crónico. Fármacos estimulantes. Riesgo aumentado de accidentes y lesiones. PARASOMNIAS Grupo heterogéneo de problemas caracterizados por manifestaciones fisiológicas y conductuales anormales que ocurren durante el sueño, en fases o estadios específicos. Son significativamente más comunes en la infancia. De carácter benigno (con notables excepciones). Suelen desaparecer con la edad. No hay tratamientos específicos. Trastornos del sueño N-REM (sucede en el ciclo de sueño): Terrores nocturnos (gritos al despertar, necesidad de que alguien le calme, debe entender la situación para poder calmarse, no recuerda lo que había soñado) y sonambulismo Trastornos del sueño REM (sucede al final del ciclo sueño): Trastorno por pesadillas - Síndrome de piernas inquietas ¿QUÉ ES LA HIGIENE DEL SUEÑO? CLASE 13 06/11/23 ADICCIONES Adicción: Adicción es el uso o consumo compulsivo y continuo de una sustancia o comportamiento, a pesar de las consecuencias negativas para la persona o para su entorno (Lembke, 2021). ->DEFINICIÓN DE LA OMS Adicción: Un estado psicológico, y en ocasiones también físico, que resulta de la interacción entre un organismo vivo y una droga. La adicción se caracteriza por una respuesta conductual que involucra siempre el consumo de la droga de manera continua o periódica para así experimentar sus efectos psicológicos y, en ocasiones, evitar el malestar asociado a su ausencia. El fenómeno de la tolerancia a la droga puede estar o no presente. ->DEFINICIÓN MÁS PSICOLÓGICA. Es importante tener en cuenta que alguien que genera una adicción tiene una alta vulnerabilidad (puede venir marcado por la familia), y muy probablemente tenga una patología mental. Cuando uno se adentra en una adicción se percata de que el paciente no esta consumiendo por placer sino por necesidad, por abstinencia, y por tolerancia incrementa el consumo de la sustancia. 45 ESCALA DEL PROBLEMA La incidencia aumenta año a año (a finales del 2020 fue el año récord de sobredosis alerta la OMS). Si bien el fenómeno varía de acuerdo con la sustancia, el país, el estatus socioeconómico, la generación y la raza. (si a una persona adicta se la deja “sin nada que hacer” recae más en la sustancia debido al aburrimiento.) Antes de los 50 años, la mitad de las personas con una adicción fallecen debido a enfermedades o accidentes relacionados con su adicción, o bien debido a comportamiento criminal. En los últimos 30 años, el incremento del alcoholismo en mujeres ha aumentado un 80%. Hace 50 años la proporción de hombres a mujeres era de 5 a 1. Hoy en día, en aquellos menores a 40 años hay paridad de género. Parte del problema es que el menú se sigue ampliando: El alcoholismo y el tabaquismo siguen siendo problemas de enorme prevalencia. En los 60s y 70s se introducen la heroína y las drogas psicodélicas. En los 80s la cocaína. En los 90s y hasta la actualidad, un aumento en el consumo de las drogas de diseño, el cannabis y el abuso de psicofármacos. En el fondo el problema sigue siendo el mismo: En una era de abundancia relativa: ¿a quién no le gusta sentirse bien? Este es el gran dilema de las sociedades actuales, políticas públicas y las decisiones de cada persona (junto con sus vulnerabilidades). ALGUNAS CLASIFICACIONES Pueden clasificarse fundamentalmente según su acción en el sistema nervioso: DEPRESORAS (desinhiben, las personas pueden actuar muy relajadas o alteradas) Alcohol, BZD, Marihuana, Heroína, Morfina, Opiodes ESTIMULANTES (mayor productividad, una especie de respuesta parecida a hipomaniaco) Cocaína, Anfetaminas, Tabaco, Inhalantes (PCP) ALUCINÓGENAS (ni depresor ni estimulante) LSD, DMT, MDMA, Psilocibina (hongos), Mescalina (pellote, ayawaska) El metilfenidato es un medicamento usual para pacientes con TDH Pueden clasificarse fundamentalmente según su acción en el sistema nervioso: O bien por su potencial de adicción: -Alto (por ej. heroína, cocaína) -Moderado (alcohol, marihuana, BZD) -Bajo (LSD, psilocibina) Por último, si son legales o no (en qué territorio y bajo qué modalidad). Que sea legal no significa que sea inofensiva (y a la inversa). Dos de las grandes adicciones en la población general son el acoholismo y el tabaquismo. 46 ¿POR QUÉ LAS PERSONAS SE DROGAN? • Para sentirse bien (refuerzo positivo). (Porque relaja, les divierte.) • Para reducir o eliminar la experiencia de sentirse mal (refuerzo negativo) (consumir para no sentirse mal por no tener la sustancia en el cuerpo -> dependencia) • Porque es parte de un ritual social, está atado a un fenómeno de pertenencia grupal (desde un after office hasta viajes “trascendentales”). En todos los casos las personas están intentando regular estados afectivos. EVALUACIÓN Debemos estimar el grado de vulnerabilidad: •edad de inicio •circunstancias personales •determinadas características individuales de tipo biológico y genético •variables de personalidad •antecedentes familiares de consumo •situaciones traumáticas vividas. CONCEPTOS CLAVE CONSUMO No necesariamente patológico, refiere a la ingesta de una sustancia psicoactiva, de manera esporádica o recreacional, sin consecuencias negativas en la vida de la persona. (actualmente el mayor consumo es de alcohol) ABUSO Consumo continuo o en cantidades desproporcionadas de una sustancia, con consecuencias negativas (intoxicación, accidentes). Puede involucrar o no dependencia. DEPENDENCIA Describe un estado de adaptación, física y/o psíquica, a los efectos de un fármaco o droga, que demanda el uso constante del mismo para mantener la homeostasis y el autocontrol por parte del individuo. • La capacidad de las sustancias psicoactivas para inducir dependencia es variable TOLERANCIA Se refiere al fenómeno de requerir cada vez mayores dosis de un fármaco o droga para conseguir el mismo efecto. No se desarrolla con igual rapidez frente a todas las drogas, en algunas está ausente, en otras el individuo adquiere un “set point”. Puede ser cruzada, entre grupos de fármacos con estructura o mecanismos de acción similares. CRAVING (URGENCIA) Fuerte “deseo” subjetivo por re experimentar los efectos de una droga. "Ansia” irresistible La “búsqueda de alivio” ante las sensaciones de un síndrome de abstinencia Gran “expectativa” hacia los efectos Positivos. Suele ser un proceso automático, sin mucha conciencia. ABSTINENCIA Conjunto de síntomas, especialmente vegetativos, que revelan la existencia de la dependencia física. 47 Se pone de manifiesto ante la supresión brusca del consumo de la droga. Por ejemplo: Disforia (por disminución de dopamina y serotonina); Dolor por disminución de opiáceos. CEREBRO Y MENTE A nivel neurobiológico fundamentalmente está alterado el circuito de recompensa de la dopamina (efecto de sensibilización) Al mismo tiempo, la conducta de consumo es una conducta aprendida, admite un análisis funcional de por qué ocurre y cómo se mantiene. (la adicción al internet funciona de la misma manera que la adicción por sustancias. Se observa con más frecuencia en niños. Ej.: ver videos mientras carga un juego. Esto sucede por la accesibilidad de obtener diversión de manera inmediata, se vuelve adictivo gracias a que se tiene la opción inmediata de evitar el aburrimiento en el momento). DIFERENCIAR Impulsivo: conducta irreflexiva orientada a obtener gratificación o refuerzo positivo inmediato sin cálculo de consecuencias futuras, egosintónica -> no ves el problema, el problema lo tienen los demás (el individuo desea sentir placer) BUSQUEDA DE PLACER. Compulsivo: conducta orientada a reducir el grado de malestar (refuerzo negativo) que puede ser egodistónico -> (culpa, vergüenza y malestar). BUSQUEDA DE ALIVIO. CLASIFICACIÓN DSM 5 Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos (a) Trastornos por consumo de sustancias (10) (una sustancia generando sintomatología psíquicopatológica) (b) Trastornos inducidos por sustancias: intoxicación, abstinencia, y otros trastornos mentales (psicosis, depresión, ansiedad, toc, trastornos del sueño, disfunciones sexuales, delirium, y trastornos neurocognitivos). (c) Trastornos adictivos Juego patológico Actualmente en estudio: Adicción al sexo, Adicción a las compras, Adicción a internet, Adicción al ejercicio, Adicción a los videojuegos (ya reconocida por la OMS) TRAST POR CONSUMO DE SUSTANCIAS Al menos dos de los siguientes síntomas: 48 1. Se consume con frecuencia la sustancia en mayor cantidad o durante mayor tiempo que el esperado 2. Deseo persiste o esfuerzos infructuosos por dejar o controlar el consumo 3. Dedica gran cantidad de tiempo a actividades necesarias para obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos 4. Experimenta craving o urgencias de consumo 5. El consumo continuo lleva al individuo a no poder cumplir con obligaciones o responsabilidades básicas (trabajo, educación, hogar). 6. Continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener de modo persistente problemas personales o vinculares debido al consumo 7. Abandona o reduce importantes actividades laborales, sociales, incluso recreativas debido al consumo. 9. Consume incluso cuando ha sido advertido que esto empeora problemas físicos o mentales actuales 10. Se observa el fenómeno de tolerancia 11. Síntomas de abstinencia frente a la suspensión del consumo SEVERIDAD: Leve: (2-3 síntomas), moderado (4-5 síntomas), grave (6 o más síntomas) TRATAMIENTO: ENFOQUES Campo amplio y complejo en salud mental. Debido a la alta prevalencia, la naturaleza de los distintos consumos, consecuencias personales, familiares y sociales. El programa de 12 pasos de AA sigue siendo una intervención con sólida evidencia empírica. (Alcohólicos Anónimos). Fue desarrollado de manera precaria primeramente, ahora es un programa bien desarrllado con pautas y mecanismos que se sabe que funcionan en estos casos (alcoholismo y droga). Dado que la recaída es más la regla que la excepción son tratamientos a largo plazo y con mucho foco en mantenimiento. (es muy difícil dejar la adicción, incluso si la dejo para no recaer puede que deje de consumir aquello que le recuerde o le provoque ganas de volver a consumir). 49 TCC es muy útil para la mayoría de las sustancias, en contextos controlados y en combinación con farmacoterapia. Intervenciones que han demostrado eficacia: formato grupal, manejo de contingencias, remover al paciente de su ambiente cotidiano (comunidades terapéuticas con enfoque en contacto con la naturaleza). La mayoría se orienta hacia la abstinencia, autocontrol, y en ocasiones, reducción de daños. ALCOHOLISMO Etapas de Desarrollo y curso evolutivo del alcoholismo 1. Comienza generalmente en la adolescencia para volverse un problema hacia mitad o finales de los 10 años. 2. Fase pre- alcohólica – comienzo y aumento del consumo (aparece la tolerancia) de modo social – etapa de la panacea 3. Alcoholismo temprano: suele comenzar a presentarse periodos cortos de amnesia (no siempre). Comienza a aparecer los síntomas de abstinencia. Puede comenzar el día tomando alcohol y la sustancia para a ser una preocupación constate para el sujeto, interfiriendo en su vida. 4. Etapa crucial: pérdida de control, pero esto no siempre es así por lo cual a veces la ingesta no progresa hasta la embriaguez. Aparece la tolerancia reducida. Puede aparecer el deliriums tremens como síntoma de abstinencia. Aparecen importantes conflictos sociales, familiares y laborales. Trastornos mentales inducidos por el alcohol agudos: - Intoxicación - Abstinencia no complicada - Delirium tremens (confusión, ilusiones extrañas, alucinaciones muy perturbadoras, agitación, temblores, taquicardia, entre otros). Ilusión= no patológico, relacionado con por ejemplo creer que la silla de ropa sucia es una persona. Alucinación= patológico, una alteración en la sensopercepción, se ven cosas que son irreales y que no están allí) - Amnesias parciales (blackout) - T. del sueño - Alteraciones de la personalidad - T. sexuales TABAQUISMO Datos nacionales: 6 millones de fumadores (Encuesta Mundial de Tabaquismo en Argentina (2012) Ministerio de Salud de la Nación). 50 LA EPIDEMIA DEL TABAQUISMO La dependencia al cigarrillo es uno de los problemas de salud más graves que enfrenta la población mundial. El tabaquismo está directamente relacionado con la aparición de 29 enfermedades. Entre ellas, el cigarrillo causa el 95% de los cánceres de pulmón, 90% de las bronquitis crónicas, y el 50% de las enfermedades del corazón. Los fumadores también tienen un mayor riesgo de padecer problemas emocionales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo hay 1.000 millones de fumadores y que en los próximos 50 años, el cigarrillo será responsable de 500 millones de muertes. ¿Qué hay dentro de un cigarrillo? Hoy en día, no sólo se usan las hojas de tabaco sino también los desechos (tallos, polvillo, etc) para poder aprovechar al máximo el rendimiento del tabaco. Además, los cigarrillos poseen alrededor de 600 sustancias (aditivos). Entre ellos hay productos de limpieza como el amoníaco, y venenos como el arsénico o como el cianuro. Estos y otros productos se agregan a las hojas de tabaco para hacer que los cigarrillos sean más suaves, más sabrosos y facilitar la liberación de más nicotina. ¿QUIÉNES SON ESE 22,3%? ¿POR QUÉ ALGUNAS PEROSNAS PUEDEN DEJAR DE FUMAR Y OTRAS NO? LA HIPÓTESIS DE LA “SELECCIÓN” “Las personas que pueden dejar de fumar con éxito no están sobrecargadas con características individuales específicas que hacen más dificultoso el intento por abandonar el cigarrillo” Es muy posible que las personas que pueden superar una adicción son porque no tienen relación con otras patologías o no hay presencia de ellas. Las adicciones vienen de la mano de padecimientos de enfermedades (en este caso, por una vulnerabilidad psicológica). Esto significa que la persona no está “hecha” para consumir la sustancia sin caer en adicción (dependencia) dela misma. (Hughes, 1993) Casi la mitad de todos los cigarrillos que se venden son consumidos por personas con un trastorno mental diagnosticable (Lasser et al., 2000) Hay una cantidad desproporcionada de fumadores con problemas de ansiedad 51 52
