Acalasia - Trabajo Final - Gestión Sanitaria y Efectividad Clínica (1).docx

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL LITORAL
FACULTAD DE BIOQUÍMICA Y CIENCIAS BIOLÓGICAS
ESCUELA SUPERIOR DE SANIDAD “Dr. Ramón Carrillo”
Carrera: Licenciatura en Administración de Salud.
Asignatura: Gestión Sanitaria y Efectividad Clínica
Tema: Análisis costo-utilidad de los tratamientos para Acalasia
Docentes:
Dr. Castarataro Carlos
Alumnas: Filippi, Sofia.
Binetti, Agustina
Año: 2023
Licenciatura en Administración de la Salud.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
Historia
Manifestaciones clínicas
¿Qué es “ACALASIA”?
Etiología
Síntomas
Tipos de Acalasia
Fisiopatología
METODOLOGÍA DE ESTUDIO
Incidencia y Prevalencia
Outcome
Tratamientos
ANÁLISIS COSTO-UTILIDAD
CONCLUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
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Licenciatura en Administración de la Salud.
INTRODUCCIÓN
Historia
El trastorno conocido como acalasia fue observado por primera vez por Sir
Thomas Williams en 1674. Lo describió como una dificultad en el descenso del
bolo alimenticio hacia el estómago que ocasionaba la acumulación de
alimentos y sustancias en el esófago. Aunque no se pudo demostrar con
exactitud el origen del fenómeno se teorizaba que podría ser causado por dos
mecanismos: falta de relajación del esfínter esofágico inferior o un espasmo del
mismo.
Mucho después, en el año 1881, el cirujano Johann Von Mikulicz introdujo el
término “cardioespasmo” para referirse a lo que él aseguraba era un problema
funcional, y no mecánico o estructural.
En 1927, el doctor Sir Arthur Hurst le dio nombre a este trastorno, introduciendo
la palabra “acalasia”, palabra derivada del griego que significa falta de
relajación.
Finalmente en 1929, los científicos Hunt y Rake descubrieron que esta
enfermedad tenía un origen en un fallo en la relajación del esfínter esofágico
inferior.
La mayoría de los estudios del tema en la actualidad, coinciden en que la
enfermedad tiene una causa nerviosa y las pruebas patológicas que sustentan
este concepto están basadas en la degeneración o agenesia de las células
ganglionares del plexo de Auerbach en el esófago de muchos pacientes.
Aún no se han determinado las causas bacterianas, virales y parasitarias. El
sitio primario del trastorno podría radicar en la inervación extraesofágica, ya
sea en el vago o en sus núcleos centrales.
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Manifestaciones clínicas
Se presenta con la misma frecuencia tanto en hombres como mujeres, y
aunque ocurre a cualquier edad, es más frecuente en personas entre los 30 y
60 años. En algunas personas, el problema puede ser hereditario.
El síntoma inicial y más constante es la disfagia, que al principio es
intermitente. Sin embargo, a medida que progresa el trastorno, el paciente
experimenta dificultad para deglutir.
Al enfermo le resulta más difícil deglutir alimentos fríos que tibios; y al principio
los sólidos parecen pasar con mayor facilidad que los líquidos, el dolor es raro
y más factible en las primeras etapas; es menos perceptible conforme se dilata
el esófago.
La regurgitación de alimento y líquidos ingeridos es un síntoma común y se
presenta sobre todo por las noches cuando el paciente está en decúbito, lo cual
da lugar a aspiración y desarrollo de complicaciones pulmonares.
¿Qué es “ACALASIA”?
La acalasia es una enfermedad poco frecuente que afecta a los músculos del
esófago impidiéndoles contraerse y a los músculos del esfínter esofágico
inferior, impidiendo su apertura.
Se produce como consecuencia de una degeneración progresiva de las
terminaciones nerviosas del esófago, lo cual provoca dificultades para
conseguir relajar la parte final del esófago, la que se une con el estómago, por
lo que produce dificultad para que el alimento pueda llegar a éste, quedando
atrapado en el esófago. Además, el movimiento normal que realizan las
paredes del esófago para empujar los alimentos también se altera, haciéndose
más débil y aumentando aún más la dificultad para progresar los alimentos
hacia el estómago.
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Etiología
Hay un anillo muscular en el punto donde el esófago y el estómago se unen.
Este se denomina esfínter esofágico inferior (EEI). Normalmente, este músculo
se relaja cuando una persona traga para dejar que la comida pase hacia el
estómago. En personas con acalasia, este anillo muscular no se relaja como
debería. Además, la actividad muscular normal del esófago (peristaltismo) se
reduce o desaparece.
Acalasia llamada “primaria” o “idiopática”, cuya causa es desconocida, aunque
hay algunos datos que sugieren que podría tener un origen autoinmune, es
decir, que nuestro sistema inmunológico “atacaría” las terminales nerviosas del
esófago.
Acalasia “secundaria”: su causa es conocida, puede derivar de enfermedades
infecciosas (enfermedad de Chagas), inflamatorias, tumores (como cáncer de
estómago o tumores endocrinos), y otras enfermedades.
Síntomas
● Dificultad con el pasaje de los alimentos al estómago, requiriendo tomar
agua constantemente y pararse durante las comidas para facilitar la
ingesta.
● Descenso de peso y déficit nutricional, como consecuencia de lo
expuesto en el punto anterior.
● Espasmos o calambres en el esófago. Al ubicarse en el pecho, puede
confundirse con dolor cardíaco.
● Vómitos y regurgitaciones repetidas de los alimentos que se acumulan
en el esófago.
●
Presión en el pecho luego de comer.
● Tos o ahogamiento con la comida.
● Mal aliento
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Los síntomas pueden empeorar con ciertas comidas (tales como carne, pan y
arroz), ciertos líquidos (tales como las bebidas carbonatadas), y si se come
poco tiempo antes de ir a dormir.
Tipos de Acalasia
-Tipo I o acalasia clásica: la deglución no produce cambios en la presión
esofágica. Es la segunda más común; 20%–40% de los casos.
-Tipo II o acalasia con compresión esofágica: la deglución aumenta la presión
en todo el esófago. Es la más común, 50%–70% de los casos.
-Tipo III o acalasia espástica: la deglución a menudo provoca contracciones
que obliteran la luz. Es la menos común, afectando a un 5 % de los casos.
Fisiopatología
La acalasia es una enfermedad incurable. Se cree que la etiología principal de
la acalasia es la pérdida selectiva de neuronas inhibidoras en el plexo
mientérico del esófago distal y el esfínter esofágico inferior (EEI), lo que da
como resultado un desequilibrio neuronal de la actividad inhibidora y
excitatoria. Las neuronas excitadoras liberan acetilcolina, mientras que las
neuronas inhibidoras liberan principalmente péptido intestinal vasoactivo y
óxido nítrico. Una disminución localizada del péptido intestinal vasoactivo y del
óxido nítrico con actividad excitadora sin oposición provoca el fracaso de la
relajación del EEI y la interrupción del peristaltismo esofágico.
La endoscopia, el esofagograma con bario y la manometría esofágica son 3
pruebas bien establecidas y, a menudo, complementarias para establecer el
diagnóstico de acalasia.
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METODOLOGÍA DE ESTUDIO
Incidencia y Prevalencia
La acalasia es un trastorno de la motilidad esofágica con una incidencia y una
prevalencia globales notificadas que oscilan entre 0,03 y 1,63 por 100000
personas por año y entre 1,8 y 12,6 por 100000 personas por año,
respectivamente. La acalasia es un diagnóstico raro con solo 20000 a 40000
pacientes afectados en los Estados Unidos. Ocurre por igual en hombres y
mujeres, sin predilección racial. El pico de incidencia se presenta entre los 30 y
60 años de edad. Los pacientes suelen presentar disfagia progresiva a sólidos
y líquidos, acidez estomacal, dolor torácico, regurgitación y diversos grados de
pérdida de peso o deficiencias nutricionales. Por lo tanto, el diagnóstico de
acalasia se sospecha clínicamente en pacientes que presentan los síntomas
clásicos y luego se confirma mediante pruebas diagnósticas objetivas. Sin
embargo, debido a que la acidez estomacal puede estar presente en el 27 % al
42 % de los pacientes con acalasia, a menudo se diagnostica erróneamente a
los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y se les trata
con inhibidores de la bomba de protones.
Objetivos generales: Investigar cuál es el tratamiento más costo-utilidad para
mejorar la calidad de vida de los pacientes mayores de 30 años de edad que
padecen Acalasia.
Objetivos específicos:
• Recolectar información sobre la enfermedad, diagnóstico, síntomas y
tratamientos.
• Analizar los datos recolectados, considerando aspectos costo-utilidad de los
diferentes tratamientos.
• Determinar cuál de los tratamientos es más costo-utilidad
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Outcome
Reducir los síntomas provocados por la enfermedad de Acalasia y mejorar la
calidad de vida en pacientes mayores de 30 años.
Tratamientos
Para obtener información de los tratamientos para Acalasia, nos acercamos al
Centro de Gastroenterología del Sanatorio Garay, y entrevistamos a la Dra.
Varinia Mazza.
En dicha entrevista, nos compartió un artículo de IntraMed, acerca de Acalasia
esofágica.
A continuación se detallan los más frecuentes:
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico para la acalasia es principalmente con nitratos y
bloqueantes de los canales de calcio. Estos medicamentos reducen la presión
del EEI y alivian la disfagia, con escaso o ningún efecto sobre la relajación del
EEI o el peristaltismo esofágico.
Un estudio de observación informó que la mayoría de los pacientes tratados
con nifedipina tuvieron mejoría de los síntomas que persistía en el seguimiento
a un año. Otros fármacos, como la loperamida, el cimetropium y el sildenafil
disminuyen la presión del EEI, pero no alivian la disfagia en los pacientes con
acalasia
Inyección de toxina botulínica por vía endoscópica (ITBE)
La toxina botulínica (botox) es un potente inhibidor de la liberación de
acetilcolina y su inyección en el EEI debería descender la presión del EEI.
La facilidad de administración de la ITBE y los efectos adversos infrecuentes y
habitualmente leves hacen que este tratamiento sea atractivo, pero la duración
limitada de su eficacia lo relega para su empleo en pacientes.
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Dilatación neumática
La dilatación neumática es un procedimiento radioscópico que se lleva a cabo
con un balón de alto calibre lleno de aire para el desgarro de las fibras
musculares del EEI. Antes de la llegada del MHL y la ITBE, la dilatación
neumática era la primera intervención que se efectuaba para evitar la cirugía a
cielo abierto.
Esta técnica es de bajo costo y eficaz, aunque preocupa su durabilidad.
En una revisión de 20 estudios con 2497 pacientes en total, las estimaciones
conjuntas tras una sola dilatación mostraron el 60%, 59%, 55%, y 25% de los
pacientes
en
remisión
sintomática
a
uno,
dos,
tres y cinco años
respectivamente.
Miotomía de Heller
Ernest Heller realizó la primera miotomía quirúrgica exitosa para la acalasia en
1913. El cirujano corta el músculo del extremo inferior del esfínter esofágico
para permitir que la comida pase más fácilmente al estómago.
En la actualidad se efectúa por vía laparoscópica (MHL), y actualmente se
extiende la miotomía 2-3 cm en el estómago proximal a fin de reducir más la
presión del EEI y la tendencia a la disfagia.
El metanálisis de más de 3000 pacientes sometidos a MHL observó un alivio
excelente en el 89,3% de los pacientes, con un seguimiento promedio de hasta
35 meses.
POEM (Miotomía endoscópica peroral)
Es una técnica que permite el acceso endoscópico transluminal “sin cicatriz” al
mediastino a través de la pared esofágica. El endoscopio flexible se introduce
por la boca hasta el esófago. Con un pequeño bisturí electroquirurgico
insertado a través del endoscopio se efectúa una pequeña incisión de la
mucosa en la parte media del esófago permitiendo que el endoscopio se
inserte en el espacio submucoso. Este espacio, (normalmente de sólo 1-2 mm
de grosor) se expande hasta unos 15 mm por inyecciones repetidas de
solución fisiológica para que entre el endoscopio, que tiene un diámetro de 10
mm. Con este procedimiento, se crea un túnel en la submucosa que se
extiende desde la parte media del esófago hasta el cardias gástrico.
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Después, con el endoscopio ubicado en este túnel, el bisturí eléctrico se
emplea para cortar el músculo del esófago y efectuar una miotomía de Heller
con un enfoque endoscópico “sin cicatriz” a través de un orificio natural.
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ANÁLISIS COSTO-UTILIDAD
En este Análisis Económico de la Salud, se llevará a cabo el correspondiente a
Análisis Costo-Utilidad ya que el mismo se utiliza cuando una de las
dimensiones importantes a tener en cuenta es la calidad de vida.
Para el desarrollo del mismo, nos basaremos en los AVAC (Años de Vida
Ajustados por Calidad) empleando el Índice de Rosser. Este último se
implementa mediante entrevista directa y valora resultados entre 0 (el peor
estado) y 1 (el mejor estado).
ÍNDICE DE ROSSER PARA AVAC
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Licenciatura en Administración de la Salud.
La Dra Mazza, nos recomendó que, si bien existen diferentes tratamientos los
cuales fueron anteriormente desarrollados, orientemos nuestro análisis hacia
dos de ellos que, por su vasta experiencia, son los más beneficiosos en la
actualidad.
Para el análisis de los mismos, entrevistamos a 20 pacientes en total, luego de
haber transcurrido 5 años de la intervención. Diez de ellos fueron operados con
el tratamiento Miotomía de Heller, y los 10 restantes con la técnica POEM.
COSTOS MHL vs POEM
Código
Descripción
Honorarios Gastos
Total
08.01.05
Miotomía de
Heller
(Esofagoplastía)
$129561,9
$129611,58
$259173,48
08.03.62
POEM Miotomía
Endoscópica
Peroral
$25171,5
$31360
$56531,5
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Resultados:
Los mismos fueron obtenidos de las entrevistas virtuales a diferentes pacientes
con Acalasia, luego de haber transcurrido 5 años de ambas intervenciones
POEM
Resultado
Valor de Rosser
Ia
1
Antoinette Anton
Ib
0,995
Araceli Alvarez Villa
IIb
0,986
Daniela Ardinas
IIc
0,973
Susana Nelson
Ia
1
Patricia Mendoza
Ib
0,995
Lidana Garcia
Ia
1
Susana María Catalina Soldano
Ib
0,995
Dolores Emilia Insaurralde
IIb
0,986
José Dante Coslovich
Ia
1
TOTAL
10
9,93
Fernando
Castro
Alberto Hernandez
PROMEDIO
0,993
12
Licenciatura en Administración de la Salud.
MHL
Resultado
Valor de Rosser
Sergio Olivera Jimenez
IIIb
0,972
Rodrigo Valderrama
IIb
0,986
Juan Yarizpe
Ib
0,995
Alberto Villacis Lara
IIa
0,990
Verónica de Varga Sanz
Ia
1
Gissela Cruz
IIIc
0,956
Dana Castillo
Ia
1
Angel Scoute
IIb
0,986
David Palafox
Ia
1
Angelica Pineda Guerrero
IIb
0,986
TOTAL
10
9,871
PROMEDIO
0,9871
Cálculo COSTO/AVAC MHL vs POEM
Costos POEM= $56531,5 pte/año
índice Rosser POEM= 0,993 en 5 años
Cuántos AVACs= 0,993 x 5= 4,965
Coeficiente CU= $56930,01/AVAC
Costos MHL= $259173,48 pte/año
Índice Rosser MHL= 0,9871 en 5 años
Cuántos AVACs= 0,9871 x 5= 4,905
Coeficiente CU= $262560,51/AVAC
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Licenciatura en Administración de la Salud.
Intervención
Costo
Índice de Rosser
Coeficiente CU
POEM
$56531,5
0,993
$56930,01
MHL
$259173,48
0,9871
$262560,51
Coeficiente Utilidad o Eficiencia POEM vs MHL
Costos POEM= $56531,5 pte/año
índice Rosser POEM= 0,993
Coeficiente CU= 5693
Costos MHL= $259173,48 pte/año
Índice Rosser MHL= 0,9871
Coeficiente CU= 26256,05
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Licenciatura en Administración de la Salud.
CONCLUSIÓN
“Cuanto mayor es el coeficiente, menos eficiencia del método.”
Luego de haber realizado la investigación y los cálculos pertinentes, podemos
concluir que el tratamiento POEM, es la opción más costo-utilidad para tratar la
Acalasia, ya que su coeficiente, arrojó un valor de 5693.
En relación al coeficiente a MHL, el cual es de 26256, podemos mencionar que,
con una intervención de estas, se realizan 4,6 POEM.
Además de este análisis, es importante destacar que POEM, es una
intervención menos invasiva y no quirúrgica, a diferencia de MHL.
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BIBLIOGRAFÍA
https://www.academia.edu/36753942/Historia_y_Etiologia_Acalasia
https://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v33n1/2215-5287-mlcr-33-01-00269.pdf
https://blogs.unc.edu.ar/cirugia/2011/08/11/acalasia/
https://www.saludigestivo.es/mes-saludigestivo/acalasia/acalasia/
https://www.fundacionfavaloro.org/nuevos-procedimientos-minimamente-invasiv
os-tratamiento-del-reflujo-gatroesofagico-la-acalasia/
https://ctsurgerypatients.org/es/pulm%C3%B3n-es%C3%B3fago-y-otras-enferm
edades-del-pecho/acalasia-y-trastornos-de-la-motilidad-esof%C3%A1gica
https://www.msdmanuals.com/es-ar/professional/trastornos-gastrointestinales/tr
astornos-esof%C3%A1gicos-y-de-la-degluci%C3%B3n/acalasia
https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2020/09000/ACG_Clinical_Guidelines__Dia
gnosis_and_Management.18.aspx?context=FeaturedArticles&collectionId=2
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=89796
https://salud.misiones.gob.ar/wp-content/uploads/2023/02/Nomenclador_IPSM_
Ene_2023.pdf
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