LIGA DE BASKET DE LIMA
Creada con Resolución 059.97 FPB 20 agosto de 1997
Av. San Borja Norte 1103, Of. 302 – San Borja
[email protected]
CEDULA DE INSCRIPCION
DIA………… MES…………………… AÑO………………
APELLIDOS Y NOMBRES………………………………………………………………………………….……….…………………. EDAD……..……
REGISTRADO POR EL CLUB…………………………………………………………………………………………………………. SEXO…..…..….
U11
U13
U15
U17
U19
SUPERIOR
MASTER
(10 - 11)
(12 - 13)
(14 - 15)
(16 - 17)
(18 - 19)
(HASTA 35)
(36 A MAS)
DATOS GENERALES
TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD………………………… N° DOCUMENTO IDENTIDAD……………………..…….……….………….
NACIONALIDAD……………………………………………………………………………………………….………
FECHA NACIMIENTO……………………………………………………………………………………..………..
LUGAR DE NACIMIENTO………………………………………………………………..………………………..
DISTRITO…………………………………………………… PROVINCIA.…………………………………………
FOTO
DEPARTAMENTO……………………………………… OCUPACION ..……………………………………..
TELEF / CELULAR ……………………………………… ESTADO CIVIL………………………………………
CORREO …………………………………………………………………………..……………………………………..
PROMESA DE HONOR
Me comprometo cumplir firmemente los Estatutos y Reglamentos del Club, de la Liga, de la Federación en la
totalidad de sus disposiciones que declaro conocer.
………………………………………………………………………………………..
FIRMA DEL JUGADOR - N° DOCUMENTO IDENTIFICACION
AUTORIZACION DEL PADRE
O APODERADO
Yo……………………………………………………………………………………………………………………….. autorizo a……………………………
………………………………………………………………………… a jugar Basketball por el Club…………………………………………………
………………………………..
FECHA DE AFILIACION
Registro N°…………………………………………………..
………………………………………………………..
FIRMA (N° DOCUMENTO IDENTIDAD)
Libro N°……………………………………………………
NOTA: Es indispensable acompañar esta Solicitud con el VOUCHER BANCARIO que acredite haber depositado
el valor correspondiente.
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