LIGA DE BASKET DE LIMA Creada con Resolución 059.97 FPB 20 agosto de 1997 Av. San Borja Norte 1103, Of. 302 – San Borja [email protected] CEDULA DE INSCRIPCION DIA………… MES…………………… AÑO……………… APELLIDOS Y NOMBRES………………………………………………………………………………….……….…………………. EDAD……..…… REGISTRADO POR EL CLUB…………………………………………………………………………………………………………. SEXO…..…..…. U11 U13 U15 U17 U19 SUPERIOR MASTER (10 - 11) (12 - 13) (14 - 15) (16 - 17) (18 - 19) (HASTA 35) (36 A MAS) DATOS GENERALES TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD………………………… N° DOCUMENTO IDENTIDAD……………………..…….……….…………. NACIONALIDAD……………………………………………………………………………………………….……… FECHA NACIMIENTO……………………………………………………………………………………..……….. LUGAR DE NACIMIENTO………………………………………………………………..……………………….. DISTRITO…………………………………………………… PROVINCIA.………………………………………… FOTO DEPARTAMENTO……………………………………… OCUPACION ..…………………………………….. TELEF / CELULAR ……………………………………… ESTADO CIVIL……………………………………… CORREO …………………………………………………………………………..…………………………………….. PROMESA DE HONOR Me comprometo cumplir firmemente los Estatutos y Reglamentos del Club, de la Liga, de la Federación en la totalidad de sus disposiciones que declaro conocer. ……………………………………………………………………………………….. FIRMA DEL JUGADOR - N° DOCUMENTO IDENTIFICACION AUTORIZACION DEL PADRE O APODERADO Yo……………………………………………………………………………………………………………………….. autorizo a…………………………… ………………………………………………………………………… a jugar Basketball por el Club………………………………………………… ……………………………….. FECHA DE AFILIACION Registro N°………………………………………………….. ……………………………………………………….. FIRMA (N° DOCUMENTO IDENTIDAD) Libro N°…………………………………………………… NOTA: Es indispensable acompañar esta Solicitud con el VOUCHER BANCARIO que acredite haber depositado el valor correspondiente.
