ANAMNESIS Se conoce con el nombre de anamnesis a la entrevista o entrevistas que tienes por objeto la recopilación de datos que forman parte del problema, motivo de estudio o consulta, de los acontecimientos históricos del paciente, de su familia y de su condición al problema. Comprende el estudio descriptivo, sistemático y minucioso de los siguientes aspectos: 1_ Datos Generales 2_ Problema Actual 3_ Historia Personal 4_ Historia Familiar 5_ historia socio económica y ocupacional 6_ personalidad previa. 1. DATOS GENERALES: Se registraran los datos personales del paciente como: nombres, apellidos, grado de instrucción estado civil, procedencia, motivos de la entrevista, lugar donde se realiza la entrevista, lugar de nacimiento, nombre de los padres, domicilio, religión, fecha de la entrevista. a) MOTIVO DE CONSULTA Señala la prioridad respecto a alguna de las acciones que el profesional debe llevar a cabo de la relación al objeto y metas de estudio: para el diagnóstico Psicopatológico, evaluación actitudinal, orientación, psicoterapia, etc. de acuerdo a los requerimientos y las necesidades del caso. b) REFERENTE: Si acude a la consulta por su propia voluntad, la derivación de un caso por “interconsulta o referencia” etc c) INFORMANTE: La persona que proporciona la información correspondiente a las características correspondientes del problema, como a los antecedentes personales, familiares, ocupacionales, etc. Puede ser el propio cliente, los familiares, compañeros de la clase, de trabajo, etc. d) FECHAS DE ESTUDIO : Debiendo anotar las fechas en que se realizaron las actividades, evoluciones, sesiones terapéuticas, ya que estas nos ayudaron a controlar en forma objetivo el curso de la enfermedad, el proceso de la recuperación, etc. 2. PROBLEMA ACTUAL : Aquí se delimitan y caracterizan minuciosamente las referencias en torno al problema o la enfermedad. Se divide en: a) TIEMPO DE DURACIÓN: Examinar el tiempo de duración del problema que nos brindara la opción de tener una idea acerca de la evolución y de la urgencia del caso, esto en orden cronológico. b) FORMA DE INICIO: Si fue en forma brusca o en forma “progresivo” existe una relación significativa entre el tiempo de enfermedad y el inicio de la misma, ya que aquella que corresponde a un inicio brusco usualmente es aguda, y la de inicio insidioso frecuentemente es crónica. La presencia de síntomas como cefalea, insomnio, y mal humor que por primera vez y en forma súbita experimenta un paciente podría indicar la presencia de un cuadro agudo como la deprecion o un brote psicótico, mientras que la misma sintomatología y que aparece esporádicamente desde hace cinco años deja de ser una emergencia y más bien puede servir como uno de los indicadores para tipificar a la personalidad ansiosa. c) SINTOMAS PRINCIPALES: Es preciso anotar los síntomas principales ya que ello nos dará una idea de la amplitud del problema permitiendo explorar cada uno de ellos así como nos ubicara específicamente en el caso. Recabados estos datos, estaremos de hacer un análisis minucioso del inicio, evolución y el estado actual de cada uno de los síntomas. d) RELATO: El relato de la “enfermedad” corresponde a la descripción minuciosa de cada uno de los síntomas tal cual se presentan, cuidando de no efectuar valoración o interpretación alguna que pueda desvirtuar la validez de los datos. Se debe indagar desde la forma de inicio de cada uno dos los síntomas, así como su evolución natural, destacándose la frecuencia con que ocurre y su intensidad debe describirse el estado actual de cada uno de ellos, puesto que algunos síntomas pueden persistir y otros haber desaparecido Diferenciar los síntomas primarios de los secundarios, muchos de estos últimos son consecuencias de los primeros, ya que al solucionarse el síntoma desencadénante puede desaparecer el consecuente. Se deben buscar y describir las contingencias de la relación que existen entre los síntomas psicológicos y los de otros niveles, por ellos no por el hecho de que se trate de una historia psicológica se va a descuidar el nivel somático o social, puesto que existen números manifestaciones físicas, como cefaleas, estreñimiento y parestesias entre otros, que reflejan problemas psicológicos primarios. Del mismo modo, para la valoración integral de las personas y la estructuración futura de la psicoterapia, es recomendable obtener del paciente las actitudes frente a sus respectivas molestias, dado que no hay sintomatología que no se relacione con la idiosincrasia y la personalidad de cada individuo. El registro de estos datos tiene que ser objetivo, verídico y responder a las estrategias del explorador, evitando las subjetividades en las interpretaciones anticipadas. ( es conveniente incluir párrafos en descripciones literales efectuadas por el paciente) e) ANTECEDENTES CLINICOS: Se debe hacer una referencia de las enfermedades o circunstancias clínicas más importantes que se han presentado anteriormente en el paciente, se han estas similares a los actuales o diferentes datos que nos servirán para la explicación de problema actual. 3. HISTORIA PERSONAL Todos los datos bibliográficos del paciente la historia de sus experiencias y aprendizaje a) EMBARAZO: Interesa analizar las condiciones de gestación más aún si el paciente en estudio es un niño o un adolecente, de ahí la necesidad de hacer un estudio minucioso hasta donde sea posible, ya que se trata de una fase de diferenciación biológica y de la adquisición de las primeras conductas por el nuevo ser, para cuyos efectos es de singular importancias las condicionantes externas de carácter nutritivo, ambiental y emocional así como la salud de las gestante entre otros. Se debe tener conocimientos del número de gestaciones que ha tenido la madre y si ha habido abortos previos. El ser producto de la primera o ultima gestación, de las amenazas de aborto y los antecedentes de aborto en gestaciones previas, pueden ser indicadores respecto a la calidad del producto. La edad de la madre durante la gestación las enfermedades de la madre, sus deficiencias nutritivas, los conflictos emocionales asi como sus actitudes desfavorables frente al nuevo ser inciden en el desarrollo fetal. Los conflictos emocionales agudos y duraderos de la gestante repercuten en su funcionamiento metabólico y autonómico entre otros, altera la concentración igualmente una situación de estrés materno altera la intensidad y frecuencia, de su latido cardiaco, circulación sanguíneo, respiración y motilidad intestinal, los cuales a su vez crean un ambiente de inestabilidad térmica y sonora para el feto condicionándole una respectiva Y fragilidad de su sistema nervioso central. b) Parto Duración del embarazo, empleo de instrumentos “fórceps”, que pueden provocar cambios bruscos de presión atmosférico y compresión mecánica del cráneo del niño, produciendo problemas de oxigenación, irrigación o la ceración cerebral, duración del trabajo del parto si fue por “cesárea” , preguntar el motivo. Tamaño peso, coloración de la piel y las reacciones reflejas. Lugar del parto, cuidaos inmediatos etc. C) NIÑEZ: Después del nacimiento el niño está expuesto a una serie de traumatismo del medio como son las enfermedades infeccionas, los accidentes, la desnutrición, etc. Su conocimiento tiene importancia dado que ellos podrían ser la causa para la aparición de problemas intelectuales, de conducta, de aprendizaje, y otros. Se debe explorar el desarrollo de las diferentes habilidades, entre ellas, lenguaje, control de los esfínteres, psicomotricidad, socialización, etc. Control del llanto y de las emociones. Un retardo en la adquisición de cualquiera de estas habilidades puede ser indicativo de déficit madurativos o insuficientes modelos de estimulación.se espera que el control cefálico ocurra en el niño al tercer mes de edad, que pueda sentarse solo y gatear antes de los seis y ocho meses de edad respectivamente y que inicie la marcha y verbalización de las primeras palabras entre los 11 y 14 meses de edad. La ausencia de gateo en el niño puede ser un dato a tomarse en consideración, y ocurre porque la familia se lo impide al ubicarlo en “andadores” y “corrales” o debido a trastornos neurológicos en el tono muscular, los cuales a su vez podrían repercutir en la secuencia evolutiva de la motricidad. Si tenemos el caso de un niño que presenta problemas de conducta y entre sus antecedentes se encuentra que articulo’ sus primeras palabras y empezó a caminar a los dos años de edad, además que nació con piel morada y demoro en llorar entonces es posible que este caso presente un síndrome hiperkinetico secundario o un cuadro de disfunción cerebral. Conviene también averiguar respecto a las actividades de la vida diaria o de auto valimiento logradas por el niño, desde cuando avisa o hace sus necesidades biológicas sin ayuda, se baña, se viste y come solo. Algunos no lo hacen oportunamente debido a una torpeza motriz por secuela neurológica o deficiencia intelectual. Mientras que otros niños sobre protegidos a pesar que pueden auto valerse no lo hacen, y aun, en edades escolares siguen dependiendo de sus familiares. Conforme la evaluación prosigue las diversas conductas adquieren mayor complejidad, para una mayor valoración de ellas es necesario caracterizar el tipo de modelo social y familiar para el desarrollo de comportamientos afectivos y cognitivos que desde niño ha tenido. Después de los dos años de edad se puede diferenciar con mayor claridad la presencia de conductas inadecuadas y socialmente condicionadas, como las conductas ansiosas, perturbaciones en el sueño, enuresis, fobias aislamientos, agresividad, etc. Las cuales a su vez guardan relación con los grados de inseguridad inestabilidad emocional en el seno familiar, generadores de rasgos neuróticos en el niño. d) ESCOLARIDAD La educación del niño empieza con la internalización de los modelos ambientales, familiares y sociales, es decir desde el nacimiento, la cual servirá como precursor y complemento de la escolaridad propiamente dicha. Antes de la etapa escolar el niño desarrollo una serie de habilidades indicativas de sus capacidad o madurez para el aprendizaje, los que a su vez son reforzadas por los programas de aprestamiento de la educación inicial entre ellos. La orientación temporo – espacial, psicomotricidad, análisis, síntesis y razonamiento lógico. Además de los requisitos cognoscitivos mencionados debe internalizar Patrones de responsabilidad, iniciativa y seguridad personal, de manera que se puede garantizar en el cumplimiento de los deberes y las obligaciones Cuando el escolar tiene dificultades para aprender a leer, escribir o efectuar el cálculo matemático a pesar de evidenciar una inteligencia promedio, y entre sus antecedentes se encontrara que tuvo retraso para la adquisición del habla, la marcha y la psicomotricidad, entonces es probable que este niño sea portador de un daño cerebral que comete constantes errores ortográficos, de redacción, inadecuada postura corporal para leer y escribir. Para valorar las etapas de la escolaridad es necesario consignar datos referidos a la edad en que fue a la escuela, si hizo educación inicial o no, las veces y razones por los que ha repetido de año, los cambios de colegio, su interpretación grupal y facilidad o dificultad adaptativa al ambiente escolar. Igualmente es conveniente recabar datos acerca de sus calificaciones, asignaturas preferentes e intereses curriculares talleres, artesanía, deportes). Es importante tener en consideración los aspectos socio_ económico inherente a la escolaridad este estudio debe complementarse con una descripción de los aspectos emocionales, afectivos y actitudinales, en tanto que el rendimiento académico también responde a la aceptación u buen trato recibido de parte de los profesores y demás alumnos, así como de la dinámica, organización y disciplina de los centros educativos. e) PUBERTAD Y ADOLESCENCIA Pueden ser etapas criticas del desarrollo de una persona si entre la infancia y a vida adulta no se brinda modelos educativos y formativos que posibiliten un curso de secuencias progresiva, y Más aún si en los años precedentes debido a constantes problemas emocionales, adaptativas y familiares, la seguridad y confianza personal, la responsabilidad y madurez emocional no se han encaminado positivamente. Estas etapas se exploran en función a las características del desarrollo y a las actividades desempeñadas en esos años, ya que los condicionamientos ambientales y sociales determinan cualitativamente a cada una de estas etapas y modifican cuantitativamente cada estadio evolutivo. Es necesario preguntar acerca del desarrollo y diferenciación física y psicosexual de estas etapas así como indagar por sus comportamientos y actitudes tanto en la relación a sus emociones, el ajuste social, las relaciones heterosexuales y los niveles autos valorativos, críticos y actividades ocupacionales desempeñadas. Si de niño era tímido y marginado o sobreprotegido por la familia es posible que parte de su problema en estas etapas sean la comunicación, interacción social y seguridad personal, toda vez que las exigencias sociales y responsabilidades son mayores. La diferenciación de los caracteres sexuales secundarios el inicio de la menarquia y las poluciones nocturnas. Igualmente los cambios a nivel del tono de voz y los movimientos torpes por efecto del crecimiento físico pueden hacerlos sentir fastidiados e incomodos. El adolecente analiza y toma conciencia de la realidad, sus juicios y apreciaciones son frecuentemente críticos y cuestionadores, los conceptos de justicia, y virtud y moral que ha internalizado de la sociedad formal lo hace a un más exigentes. En cuanto a su vida afectiva destaca su sensibilidad, emotividad y susceptibilidad , rasgos que en cierto modo lo hace frágil y falta de estabilidad emocional, requiriendo por ello de modelos ambientales de confianza, seguridad y estabilidad para la consolidación de sus patrones de comportamiento ,ya que en su defecto la aparición de los desórdenes en la personalidad suelen ser frecuentes muchos adolescentes debido a su sensibilidad emocional y espíritu crítico entran fácilmente en conflicto con los valores y comportamiento de sus padres , con las reglas autoritarias de la sociedad y con la injusticia, y como consecuencia psicológica puede aparecer en la frustración, la misma que al superarla le posibilitara la realización de grandes proyectos , caso contrario, el desajuste emocional y el de la personalidad podrían traducirse en problemas de drogadicción, abandono de si mismo y conductas delictivas entre otros. f. Vida Sexual: El conocimiento de la vida sexual del paciente está en el presente, son valiosos indicadores que nos ayudarán a comprender a la persona en su conjunto. Se debe preguntar acerca de la edad y circunstancia en que identificó sus órganos sexuales y aprendío a diferenciar al hombre de la mujer; el tiempo o desde cuando empezó a sentir curiosidad por el sexo opuesto y la manera como esta fue abordada, como surgieron sus primeros conocimientos sobre el sexo; datos que nos pueden proporcionar indicios de problemas de comunicación, de valoración del hombre y la mujer y la acentuación del fenómeno del machismo. Indagar en cuanto a la primera relación sexual, y a la experiencia amorosa y como ambos niveles de la sexualidad fueron abordados, las actitudes que muestran y los recuerdos gratos e ingratos frente a la primera relación. Algunos problemas de frigidez tienes entre sus condicionantes el trauma de la primera relación sexual. Explorar acerca de la identidad sexual (ante la posibilidad de homosexualismo y lesbianismo) sobre los roles e iniciativas sexuales en la pareja la afectividad y su estabilidad en la pareja (los cambios constantes de pareja podrían reflejar una inmadurez psicosexual) y la actitud frente al matrimonio como pareja, como familia y como institución (para evaluar la responsabilidad y la madurez social). g. Hábitos, Intereses y Actitudes Es necesario conocer la forma como la persona se integra, asimila y participa de las costumbres y actividades de su grupo social. La descripción de sus Hábitos, intereses y actitudes nos permitirá conocer el grado de adaptación y ajuste social así como las posibilidades de su realización personal, de sus niveles de autonomía, responsabilidad y de sus estados de ánimo, los cuales también resulten ser valiosos para la orientación, consejería y educación psicológicas. Entre otros se debe preguntar por ejemplo… ¿Qué hace cuando no trabaja?, ¿Qué diversiones o entretenimientos prefiere?, ¿Gusta realizarlos sólo?, ¿Con familiares o amigos?, etc. Indagar respecto a sus vicios con el alcohol, tabaco, drogas, otros, las veces que lo hace, desde cuándo y con quienes, así como sus capacidades de freno o más bien su proclividad o posibilidad a la dependencia a la adicción. También se debe preguntar por su actividad ocupacional o laboral actual, se encuentra satisfecho con ella, por qué?...Preguntar por sus demás intereses, iniciativas, si participa de su grupo social, vecinal, integra algún club, cuál es su actitud dentro de estas. Se debe diferenciar las expresiones de sus hábitos e intereses como manifestaciones de su personalidad de aquellas que más bien pueden caracterizar el problema actual del paciente; por ejemplo en los casos de depresión hay una reducción significativa de los intereses y a menudo actitudes pesimistas y negativistas. El estudio de las actitudes, también permite conocer la forma como el sujeto percibe y vivencia los diversos acontecimientos de la realidad, porque a través de la actitud una persona exhibe su disponibilidad afectiva y su valoración cognitiva frente a una determinada circunstancia o acontecimiento. Se debe preguntar por su actitud frente a la enfermedad o problema que padece, a la familia, al trabajo, al momento social y político entre otros. Mediante estos datos que además de tener utilidad diagnostica informa al examinador acerca de la capacidad reflexiva, su toma de consciencia y su estado de ánimo. Las actitudes positivas o negativas inciden significativamente en la persistencia del problema, por lo que el manejo de estos resulta valioso para la psicoterapia. 4. HISTORIA FAMILIAR. Es importante elaborar la historia familiar porque permite ampliar las fuentes de procedencia de datos posibilitando una mejor explicación del problema, y al mismo tiempo el conocimiento de dinámica y características de la familia, posibilita al especialista la elaboración de estrategias más amplias para el abordaje y solución del problema. La familia repercute sobre el paciente y su problema a dos niveles, a un nivel biológico hereditario, el cual no es frecuente en la mayoría los problemas psicológicos y como modelo de aprendizaje y condicionamiento de actitudes, vida afectiva, intereses, etc. Cual sea la naturaleza del problema del paciente este se nutre, desarrolla y adquiere peculiaridades específicas en el ambiente familiar. Se deben consignar datos sobre el padre, la madre, hermanos y otros familiares sanguíneos o afinidad que han asumido roles significativos el desarrollo del paciente, los datos deben referirse a la edad, salud física y mental, ocupa modos de comportamiento, carácter, costumbres, formas de interrelación y comunicación de cada uno de ellos con el paciente. Ejemplo si tenemos el caso de un adolescente rebelde, desordenado y agresivo; o de un niño inquieto, distraído, miedoso y de bajo rendimiento escolar, y en ambos antecedentes familiares se encuentra que el padre es alcohólico, y de carácter violento y la madre es sumisa y “nerviosa”, entonces, pensaremos que el adolescente y el niño presentan inestabilidad emocional que altera el equilibrio de su personalidad como consecuencia de los modelos familiares, inadecuados y conflictivos. 5. HISTORA SOCIO-ECONOMICA Y OCUPACIONAL En una sociedad de consumo como la nuestra es transcendente caracterizar al paciente desde un punto de vista socio-económico, con el objeto de apreciar multidimensionalmente el problema que presenta. En este sentido se debe preguntar por el lugar y el tipo de vivienda que posee, si es propia, alquilada o de un familiar, que otros bienes y propiedades posee, preguntar respecto a sus actividades ocupacionales cotidianas o trabajos; la remuneración percibida, su estabilidad laboral y sus promociones o calificaciones laborales y profesionales entre otros. Si el estudio se realiza con escolares, es importante ampliar la evaluación hacia sus aspiraciones y motivaciones para el desempeño de una ocupación o profesión; describir sus aptitudes y potencialidades, así como calificar objetivamente sus posibilidades materiales y personales para tales logros. Se deben tomar en consideración los bajos recursos económicos, que impida la satisfacción de las necesidades, las migraciones de las zonas rurales a las ciudades por razones de sequía y violencia social que provocan la desadaptación y enajenación de costumbres y valores. Las escasas posibilidades para el desarrollo y la realización personal, condicionan egoísmo, envidia, agresividad, personalismo, baja tolerancia a la frustración etc. 6.- PERSONALIDAD PREVIA O PREMORBIDA Entrevistar al paciente y sus allegados sobre sus estados de humos habitual (alegre, triste, variable, pesimista etc). Se reacción ante las frustraciones, rasgos fóbicos, aficiones, etc. Tratando de consignar en la historia las propias palabras del paciente. Examen mental El examen clínico permite estudiar minuciosamente las funciones comportamentales, afectivas y cognoscitivas como efecto y características del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que además deben constituir en recursos terapéuticos y preventivos. Si a través de la anamnesis sabemos que el problema de un paciente está constituido, en otros por los siguientes síntomas: olvidos, insomnio, desgano,, la observación clínica nos permitirá contrastar la presencia de dichas manifestaciones a través de la apreciación de signos exteriores como el rostro triste, hablar lento y pausado y el descuido personal. Se lleva adelante el estudio de las siguientes áreas: 1.- Evaluación de los caracteres generales del comportamiento 2.- Conciencia y niveles de alerta 3.- Expresión emocional 4.- Motricidad 5.- Actitud colaboradora La exploración abarca a aquellos aspectos psicológicos y psicofisiológicos evidenciables en forma inmediata y que nos darán una idea del estado general del paciente y de la urgencia de su problema I DESCRIPCIÓN FÍSICA El estudio empieza por la descripción física del paciente y con tal fin se debe a señalar Las características de la vestimenta, el arreglo personal, la higiene, las características antropomórficas y el estado de nutrición. El descuido en la higiene, la vestimenta y el arreglo personal es frecuente observas en esquizofrénicos, niños hiperkineticos, jóvenes drogadictos, y personas deprimidas. La contextura corporal al margen de las formulaciones “tipológicas” suele dar indicios significativos.es así que una persona podría estar adelgazada y su ropa quedarle “floja” como consecuencia de su depresión o de un estrés prolongado. La presencia de heridas en el rostro y en el cuerpo podría ser propia de los epilépticos, mientras que el arreglo personal exuberante y llamativo suele verse en las personas histéricas, tatuajes, etc. Debemos de tener en cuenta: a) Apariencias general del paciente • Aparentemente estar perturbado psíquicamente • Edad aparente • Rasgos físicos: talla, peso, defectos físicos notorios: acné juvenil, lunares, oscilante. • Aspectos vertidos en la comunicación: faciales o mímicos, expresión natural o pantomima, aspecto fonético, tono de voz. • Vestimenta, aseo, arreglo personal. • Tatuajes o señas particulares. b) Molestias principales o manera de expresarlo averiguar qué es lo que constituye su mayor molestia, si el relator la comunicación Verbal acompaña sistemáticamente de algún otros elementos a lo que está relatando (relación entre el contenido que comunica y las respuestas expresivas e inexpresivas. c) Actitud hacia el examinador y la entrevista Es importante considerar como el paciente asi como el entrevistador discuten de una manera interpersonal como si fuera un negocio, ¿parece turbado, desconfiado, respetuoso o suspicaz? ¿Nuestra cólera? d) Evaluación de las manifestaciones y fenómenos psíquicos. En esta área evaluamos cada área psíquica buscando específicamente alguna alteración. -Conducta: Observamos al paciente y describimos cada una de sus manifestaciones conductuales clasificándolos en los siguientes: Conducta hiperactiva: estado de agitación conducta abúlica_ estupor_ negativismo_ ambivalencia _ conducta incoherente _ conducta pueril _ rituales _ manerismo _ ecopraxia _ movimientos perseverante. -Expresividad: Observamos las fases y las actitudes del paciente buscarlo algún rasgo importante que clasificamos en: Tristeza_ alegría_ apatía _ exaltación _ disforia _ euforia _ congoja _ placidez _ -Lenguaje Lo evaluamos identificando sus tres elementos más importantes: Velocidad, cantidad, y curso. Mutismo _ verborrea _ oligofasia _ verbilocuencia _ afasia expresiva o motora _ afasia fónica _ dislalia o tartamudez _ disartria _ ecolalia. -Vigilia y atención Identificamos en el paciente las siguientes alteraciones en la observación: Sueño letárgico_ estado de obnubilación estado onírico _ hipervigilia_ dsitraibilidad o estabilidad de la acción activa _ hiperconeenvacion de la atención _ trastorno del sueño. 2.- CONCIENCIA Y NIVELES DE ALERTA La conciencia no solo implica estar despierto además supone tener conocimiento de uno mismo del ambiente, es un estado psicofisiológico que posibilita a la persona discriminar los acontecimientos del pasado, presente, y proyectarse al futuro. El estado de la conciencia determinan los niveles de eficiencia de la actividad mental y afectiva de una persona. La conciencia puede estar alertada en una de las direcciones, en la de excitabilidad y en lo cual pueden darse estados de agitación, manía y delirio, y en de la presión de la conciencia la que se manifiesta desde los estados de “modorra” o deseo de dormir los de somnolencia, sopor, estupor, y como la evaluación y caracterización del estado una de estas dos direcciones se toma en consideración varios aspectos, entre ellos: La forma de nivel de coherencia con el que relato sus problemas, orientación y reconocimiento de la hora, día, fecha y en el lugar que se encuentra, los grados de reactividad de los reflejos y repuestas motoras. Y la proactividad, de los estímulos dolorosos. Los anteriores proporcionan los datos necesarios para apreciar el nivel de conciencia y de alerta de una persona cuando la evaluación se encuentra que las respuestas son adecuadas decimos que el paciente se encuentra “lucido “la cual a su vez podría corresponder al estado maniaco de la enfermedad psicótica, a la agitación psicomotriz de una persona con traumatismo cráneo _encefálico o al estado delirante de una intoxicación alcohólica,etc. Otra persona adulta, a quien se le observe confusa y desorientada, con movimientos y reflejos lentos podría encontrase en un estado de somnolencia por efectos de una intoxicación, depresión profunda o esquizofrenia. También cabe la posibilidad de encontrar a un paciente en estado soporoso, apenas balbuceante y próximo al estado de los reflejos, reactividad al dolor, tono muscular, dilatación pupilar. etc. y el descarte correspondiente. 3.- EXPRESIÓN EMOCIONAL Las emociones y la vida afectiva siendo manifestaciones de los sentimientos profundas, de los estados de ánimo y de las vivencias de las personas estas no pueden ser valoradas solamente con el interrogatorio al paciente, sino también a través de la apreciación de los gestos, mímicas, expresión facial, postura corporal, tono de voz, y reacciones vegetativas, entre otros los cuales deben ser observados desde el momento que se inicia la elaboración de la anamnesis a fin de tener una idea del estado emocional y la forma como influye este en las diferentes respuestas del paciente, toda vez que las expresiones emocionales no son fácilmente modificaciones por la voluntad o deseos del examinado. La intensidad de las vivencias emocionales guarda correspondencia con la intensidad de las vivencias emocionales guarda correspondencia con la intensidad de su expresión externa (conductual) y desde un punto de vista psicofisiológico, de los adecuados mecanismo neuronales autonómicos y motores que posibilitan exteriorizar los sentimientos y vivencias, procesados por los centros subcorticales y corticales del cerebro. A una persona a quien se le observa cabizbaja con el rostro pálido, mirada pérdida, ojos llorosos y gesticulación inexpresiva, hombros y columnas encorvadas, marcha lenta y hablar inaudible, evidentemente presente los signos exteriores de un síndrome depresivo cuya etiología puede ser variada (depresión situacional, depresión psicótica, demencia, síndrome pre frontal, etc. ) naturalmente que la conformación del síndrome y la etiología . 4.- MOTRICIDAD El equilibrio, coordinación corporal, el ritmo, sincronía delas distintas segmentos corporales durante la marcha y la ejecución movimientos complejos como gestos y mímicas, lateralidad motricidad fina y gruesa 5.- ACTITUD COLABORADORA Los niveles de adaptación .ajuste social, nivel de colaboración y el grado de aceptación de la enfermedad. II EXPLORACIÓN DE LOS PROCESOS COGNOSCITIVOS a) Atención y concentración La atención es el proceso psíquico mediante el cual el sujeto se dirige selectivamente hacia un estímulo dispersando a la vez a los irrelevantes. Su propiedad fundamentalmente es la concentración, la cual permite a la persona mantener su atención selectiva, ya sea afectiva, cognitiva Exploración de la atención ✓ Atención voluntaria ✓ Atención involuntaria ✓ Atención post _voluntaria Desordenes de la atención ✓ Distraibilidad, estímulos irrelevantes dispersan la atención ✓ Inatención perceptual :el defecto está en el predomino de algunos de los campos visuales ✓ Hipoprosexia: atención disminuida ✓ Aprosexia: ausencia de la atención, ✓ Hiperprosexia: aparente o falso aumento de atención b) PROCESOS PERCEPTUALES La percepción es un proceso activo mediante el cual se forma la imagen mental del estímulo, a partir de la detección y síntesis de sus rasgos y sobre la base de sus principios de organización, a través del canal sensorial correspondiente o el reconocimiento del estímulo. Exploración de la percepción ✓ Exploración de la sensibilidad somática. ✓ Exploración de la percepción olfatoria y gustativa ✓ Exploración de la percepción visual ✓ Exploración de la percepción auditiva ✓ Exploración de la percepción táctil Desordenes preceptúales Desordenes sensitivos ✓ Hiperestesia : disminución del umbral de la sensibilidad ✓ Hipoestesia : aumento del umbral de la sensibilidad ✓ Anestesia,. Ausencia de respuestas de la sensibilidad corporal. ✓ Parestesia: adormecimiento y dolorabilidad en los segmentos corporales. Ilusiones: deformación del estímulo. Alucinaciones: falsas percepciones Pseudoalucinaciones: representación imaginaria que por su viveza adquiere categoría de convicción. Agnosias: perturbaciones selectivas de la percepción. c) Orientación Es una función psíquica, que permite al sujeto abstraer y ubicarse en la realidad objetiva del tiempo y del espacio, donde intervienen las demás funciones psicológicas, consiste en: Exploración de la atención ✓ Orientación espacial: derecha izquierda, arriba abajo, delante ,detrás, discriminación de letras parecidas, signos y otros. ✓ Orientación temporal: día mes año ✓ Orientación en el lugar: lugar de estudio, domicilio, provincia, departamento, etc. ✓ Orientación consigo mismo: reconocimientos de si mismo. d ) MEMORIA Es un proceso psicológico, mediante el cual la persona fija y conserva las experiencias vividas y las actualiza de acuerdo a las necesidades del presente consiste en: DESORDENES DE LA MEMORIA ✓ Desordenes funcionales de la memoria (olvidos, amnesia selectivas, paramnesias, ecmnesias, hipermnesias) ✓ desordenes estructurales de la memoria ( relacionados a la patología del lóbulo temporal) -Síndrome amnésico puro. -Síndrome amnésico confabula torio. -Amnesia global transitoria. e ) PENSAMIENTO Es un proceso psicológico de carácter integral, epiconciente, considerado como el reflejo generalizado de la realidad, porque en él se sintetiza las diversas actividades cognitivas, los cuales poseen cohesión interna lógica, que se encamina a la solución de un problema. Exploración del pensamiento ✓ Comparación ✓ Análisis síntesis ✓ Abstracción ✓ Generalización Desordenes del pensamiento ✓ Desordenes del curso del pensamiento: bloqueo, inhibición, fuga de ideas, etc. ✓ Desordenes del contenido del pensamiento : ideas delirantes, depresivas, etc. ✓ Desordenes del pensamiento consecutivo a daño cerebral: parálisis cerebral, pensamiento concretico f ) lenguaje Es el principal vehículo de comunicación de los seres vivientes. En el ser humano los signos convencionales del pensamiento y reflejan en forma abstracta los más diversos acontecimientos lo más diversos acontecimientos de la realidad Exploración del lenguaje ✓ Compresión y expresivo ✓ La articulación, ritmo, etc. Desordenes del lenguaje ✓ Desordenes en el desarrollo del lenguaje ✓ Disfasias ,retardo en la adquisición ✓ Desordenes de la articulación verbal: dislalias, rinolalia. ✓ Desordenes del ritmo y la afluencia tartamudez, taquilalia bradilalia. ✓ Desordenes estructurales de lenguaje: afasia, agnosia, mutismo. g ) Lectura y escritura Son los procesos complejos de expresión del lenguaje simbólico, mediante los cuales es capaz de codificar, sus ideas y pensamiento, mediante los cuales es capaz de codificar,(interpretar, comprender ) los signos graficos del lenguaje escrito y en codificar sus ideas y pensamiento a través de dichos signos respectivamente. Exploración de la lectura y escritura ✓ Escritura El tipo de escritura: corrida La velocidad Caligrafía Ortografía Organización Espacial Reglas gramaticales. ✓ Lectura Tipo de lectura Velocidad Melodía Organización perceptiva espacial. Comprensión de lectura ✓ Desordenes de la lectura y de la escritura Alexia Agrafia Digrafía Dislexia Disortografia Apraxia de la escritura. h ) praxia y lateralidad Son habilidades perceptivas motoras complejas que se hallan internalizadas a través de patrones y esquemas, que de acuerdo a las necesidades se exteriorizan mediante los órganos de ejecución motriz, para el desempeño de una acción con un fin determinado. Consiste en: Exploración ✓ Praxia Habilidades motrices y somatoestesicas Imitación de gestos diversos Habilidades motrices de la mano Praxis oral Praxis compleja ✓ Lateralidad Lateralidad manual, visual, auditiva, podálica. Desordenes praxicos y de lateralidad Apraxias Dispraxias Lateralidad contrariada Zurdera clínica i ) Inteligencia es el conjunto de habilidades que se manifiestan a través de la eficiencia con que se despeñan cada proceso mental o cognoscitivo. Permiten la solución oportuna de los problemas nuevos. ✓ Exploración Habilidades Solución de problemas nuevos Capacidad intelectual Desordenes de la inteligencia. ✓ Desordenes intelectuales. Déficit intelectual: leve, moderado, grave, acentuado. III.- EXPLORACION DE LA VIDA AFECTIVA. a) Estados de ánimo. Disposición o indisposición, agrado o desagrado, se cansa, fastidia o aburre facialmente b) Afectos y sentimientos. -Sentimientos intrapersonales. -Sentimientos interpersonales. -Sentimientos extrapersonales. -Las emociones. Control emocional. -Tipo de temperamento. d) Actitudes. Moral, los valores, sobre las decisiones, su motivación etc.
