CASO CLINICO DOCENTE: Carina Suarez ALUMNA: Moreno Zevallos, Marycielo Paola DATOS DE AFILIACIÓN Nombre y Apellidos: C.A. M. C. Edad: 32 años Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 10 de Febrero del 1991 Lugar de Nacimiento: Cercado de Lima Grado de Instrucción: Universitaria Ocupación: Asistente Administrativo Lugar entre los hermanos: 1/3 Motivo de Consulta El paciente durante la entrevista menciona que desde hace 6 meses ha empezado ha tener problemas en su vida diaria, en donde refiere que “me he sentido muy ansioso, me duele la cabeza, aveces no puedo dormir bien, estoy con el celular y luego de hacer eso se me dificulta volver a conciliar el sueño. Esto está afectando mi forma en la cual interactúo con otras personas, ya que cuando me dicen algo que no me parece tiendo a molestarme o responder de forma explosiva y molesta. Motivo de Consulta Esta situación empezó cuando cambiaron de gerente ejecutivo en el actual trabajo donde estoy, los horarios de trabajos se volvieron más largos y la carga laboral aumentó, el trato del gerente es agresivo y prepotente, cuando llega a la oficina y nos grita sentía mi corazón latia rápidamente, malestar en el pecho, en alguas ocasiones náuseas y dificultad para poder respirar. Episodios previos Recuerdo haber experimentado esta situación pero con menor intensidad cuando estaba en el colegio y asistía a una academia de preparacion universitaria para poder postular a una universidad nacional, estuve expuesto a niveles de estrés fuertes, en donde en varias situaciones no podia dormir bien y empeze a tener un brote de acné fuerte, ya que tenía poco tiempo para prepararme para mi primer examen de admisión y quería demostrarles a mis padres que podía alcanzarlo y lo logre. Por otro lado, el 10 de Enero del presente año el evaluado menciona que falleció su mascota y desde ese momento empezó a presentar ataques de ansiedad que consistían en presión en el pecho, falta de aire, y desesperación ante cualquier situación. Asimismo, problemas en cuestión al control de sus impulsos, muchas veces cuando quería dar su opinión o cuando le preguntan sobre cualquier tema y este no se igualaba al de el renegaba y me quería ir del lugar donde estaba 1 2 PORTE COMPORTAMIENTO La paciente aparenta la edad cronológica de 32 años, es de talla promedio, es de contextura promedio, cabello corto y vestimenta de acuerdo con la estación La evaluado mantenía un movimiento constantemente de las manos y pies, en ocasiones elevaba el tono de vos Se mostraba colaborador y amistoso para 3 ACTITUD 4 CONCIENCIA Estado de vigilia lúcido. ORIENTACIÓN Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. 5 responder las preguntas, 1 ATENCION 2 PENSAMIENTO Su pensamiento era lógico, coherente y organizado 3 PERCEPCION El evaluado no presenta ilusiones o alucinaciones. LENGUAJE Presenta un lenguaje fluido y espontáneo acorde a su edad. 4 5 AFECTIVIDAD Presenta una atención sostenida durante las entrevistas. La paciente se mostraba expresivo, la mayor parte del tiempo se sin embargo, se pudo observar que al contar el su problema actual se mostró ansioso VI I Listado de signos, sintomas y sindromes SIGNOS Juego de manos SINDROME Pierna inquieta Síndrome Ansioso Poco contacto visual Sindrome Depresivo Poco aseo personal SINTOMAS Insomnio Rumiación Pensamiento catastrófico Irritabilidad Cefalea Aumento de apetito Abulia Fatiga Taquicardia y sensación de ahogo RASGOS DE PERSONALIDAD Ansioso Generoso extrovertido Solidario Distraído Divertido Afable Honesto Disciplinado Pensativo DIAGNOSTICO F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada DIAGNOSTICO DIFERENCIAL F41.2 Trastorno Mixto ansioso-depresivo DIAGNOSTICO MULTIAXIAL EJE I :F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada Eje II: Rasgos de personalidad evitativa Eje III: No presenta Eje IV: Malas relaciones interpersonales Eje V: 70% INFORME PSICOLOGICO Nombre y Apellidos: C.A. M. C. Edad: 32 años Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 10 de Febrero del 1991 Lugar de Nacimiento: Cercado de Lima Grado de Instrucción: Universitaria Ocupación: Asistente Administrativo Lugar entre los hermanos: 3/3 Motivo de Consulta El paciente durante la entrevista menciona que desde hace 6 meses ha empezado ha tener problemas en su vida diaria, refieren que “me he sentido muy ansioso, me duele la cabeza, aveces no puedo dormir bien, estoy con el celular y luego de hacer eso se me dificulta volver a conciliar el sueño. Esto está afectando mi forma en la cual interactúo con otras personas, ya que cuando me dicen algo que no me parece tiendo a molestarme o responder de forma explosiva y molesta. OBSERVSCION GENERAL DE LA CONDUCTA El evaluado es de contextura delgada, pesa 70 kg, mide aproximadamente “1.75cm”. Es de piel blanca, cabello corto color negro y lacio, tiene ojos rasgados y chicos, cejas pobladas, nariz pequeña y labios delgados. Asimismo, el evaluado vestía una polo simple de color negro con una casaca color ploma y por último un par zapatilla de color negro que se notaban sucias . TECNICAS E INSTRUMENTOS Entrevista y Observación Test de Matrices Progresivas de Raven Test de personalidad de Eysenck (Forma B) Inventario Clínico Multiaxial de Millon III – MCMI III Escala de Autoevaluación depresión de Zung de Ansiedad y INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS En el área de inteligencia, empleando la prueba de Raven obtuvo un puntaje de 58 con un percentil de 95 el cual nos indica que se encuentra en la categoría de Intelectualmente muy Superior al Término medio, pues la forma en la que emplea en su trabajó es reflexiva, uniforme, activa y rápida, mostrando seguridad de sí mismo; tiene capacidad para razonar de forma abstracta, lo cual conlleva a solucionar problemas lógicos, organizar percepciones espaciales, INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS En el área de personalidad, se empleó el inventario de personalidad de Eysenck, en donde el evaluado obtuvo como resultado de estabilidad de 17, neuroticismo de 12 y de L de 3, lo cual hace confiable la prueba. Esto hace referencia a que el evaluado es una persona con una tipología con tendencia a la inestabilidad, altamente extrovertido y de tipo colérico el evaluado presenta rasgos que lo caracteriza como una persona sensible, intranquila, en ocasiones agresiva e impulsiva, optimistas y activo. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS De igual forma, se empleó el Inventario Clínico Multiaxial de Millon III en donde el evaluado obtuvo un puntaje 88 dentro del grupo de síndromes clínicos, lo cual resulta un indicador elevado en el Trastorno de Ansiedad, dentro de su historia clínica se alinea con sus síntomas como insomnio, molestias físicas, como dolores musculares y una tensión excesiva, transpiración y síntomas de náuseas.. CONCLUSIONES La inteligencia de acuerdo a la evaluación corresponde a un nivel intelectualmente muy Superior al Término medio. En cuanto a sus rasgos de personalidad, el evaluado es una persona extrovertida y empática, lo cual genera que confíen en él, sin embargo, se irrita con facilidad y no maneja un adecuado control de emociones. El síndrome clínico que presenta el evaluado de acuerdo a su puntaje, tiene un indicador elevado del Trastorno de Ansiedad. RECOMENDACIONES Continuar con el programa de psicoterapia cognitiva conductual para poder controlar sus episodios de ansiedad y agresividad en relación al evento que lo aqueja. Realizar actividades físicas para reducir los niveles de ansiedad y mejorar su estado de ánimo. ANEXOS ANEXOS ANEXOS ANEXOS
