CLASE DE ORTOPEDIA Codo ANATOMÍA La anatomía topográfica, la anatomía aplicada a las lesiones ortopédicas y traumatológicas. Preguntó: paciente tiene una herida medial en el antebrazo, ¿qué estructura pudo haberse lesionado? Los estudiantes escogen la opción del nervio radial cuando la respuesta correcta es cubital porque es el que está medial. Hay dos grupos musculares en el codo: o La masa extensora: se origina en una prominencia a nivel del cóndilo externo del codo que es el epicóndilo. La masa epicondílea es todos esos músculos extensores de la muñeca y extensores de los dedos. o La masa flexora de la muñeca y flexora de los dedos: se originan en una prominencia ósea que es la epitróclea. Entonces, ahora sería los músculos epitrocleares. Los epicóndilos son extensores y los epitrocleares son flexores. Los nervios, cuando tiene un paciente y van a evaluar algo, tiene que hacer referencia al plexo braquial, el ejemplo que yo pongo es que desde C5 hasta T1 salen las raíces que se dividen en anterior y posterior y entonces los cordones superior, medial se unen en uno solo que son las partes más posteriores y van a formar el nervio radial. El nervio radial va a inervar los dorsales, es decir los extensores que son posteriores El húmero proximal tiene dos prominencias y hablamos que es el troquín y el troquíter Luego viene el cilindro óseo que sería la diáfisis humeral Cuando llega a su parte distal el húmero se ensancha formando lo que se llama la paleta humeral En su parte más distal tendríamos entonces unas prominencias que se llaman cóndilos, cóndilo lateral y cóndilo medial. ¿Cómo saber cuál es cuál? Por el cúbito y el radio, el cúbito siempre es medial y el radio siempre el lateral. o La epitróclea es prominente y medial. o La paleta humeral que tiene una forma paleta o carrete de hilo que sería la tróclea y ahí se articula con el olecranon del cúbito. Hay 3 articulaciones que son importantes para el movimiento del codo: o Articulación húmero/radial o capitelum/radial: que sería entre el cóndilo lateral y la cabeza del radio. Recuerden que la cabeza del radio es en el codo NO en la muñeca. La cabeza del cúbito es distal, están invertidas. Esta articulación permite la flexo-extensión y los movimientos de prono y supinación o Articulación humero/cubital: a través de una prominencia que se llama el olécranon que es la que básicamente hace los movimientos de flexoextensión. El olecranon es el accidente ósea proximal del cúbito donde tiene la fosa olecraneana, que por un lado está la coronoides en la porción anterior y el olecranon en la parte posterior. o Articulación radio/cubital proximal y articulación radio/cubital distal: corresponde a la superficie articular del cóndilo lateral que se articula con la cabeza del radio La tróclea humeral que se va a articular con el olecranon El cúbito proximal en su parte anterior se encuentra la apófisis coronoides donde se inserta el principal flexor del codo que sería el braquial anterior En la parte posterior del cubito, es decir, en el olécranon, se inserta el tendón del tríceps que es el que realiza el movimiento de flexión del codo El braquial realiza flexión y el tríceps extensión El bíceps se inserta en la tuberosidad bicipital del radio, por esto es que el bíceps realiza el movimiento de supinación del antebrazo La cabeza del radio se relaciona con el capitelum y el cóndilo externo Todas las articulaciones tienen sus estabilizadores estáticos y los estabilizadores dinámicos Los estabilizadores estáticos son los ligamentos. El ligamento más importante es: el ligamento colateral cubital o ligamento colateral medial, porque está del lado medial, o ligamento ulnar. Ese ligamentos más importante cuando hablamos de luxación del codo, fractura de la cabeza del radio, lesiones del antebrazo (denominada Essex- Lopresti, la cual se explicará cuando se hable de antebrazo) Hay una serie de músculos divididos en dos grandes grupos o Los epicóndilios: que serían los extensores, son laterales o Los epitrocleares: que son flexores, son mediales. Existen lesiones tanto traumáticas como no traumáticas que tienen que ver con arrancamiento, codo del tenista, codo del golfista, etc. en donde se encuentran involucrados los músculos extensores y flexores del antebrazo. La relación que tienen las estructuras nobles a este nivel como por ejemplo la arteria braquial. Hay que recordar que la arteria braquial proviene de la arteria axilar y es una sola hasta que llega a la fosa cubital y de allí entonces se bifurca en arteria radial y arteria cubital o a veces trifurca dando otras ramas esenciales. La arteria braquial viene junto con el nervio mediano, que a nivel de la fosa antecubital el nervio mediano da una rama que se llama: la rama interósea anterior, para inervar los músculos flexores o epitrocleares junto con el nervio cubital y una rama que se va hasta la mano. Medialmente va el nervio cubital, que viene de las ramas media de los troncos medio y anterior del plexo braquial y cuando llegan al codo van a pasar por un espacio. Si ustedes se pueden tocar en el aspecto medial del codo tienen la epitróclea, el olecranon y ahí hay un espacio que muchos le llaman el “golpe de suegra” cuando uno se golpea ahí (donde pasa la corrientita). Esa corriente va hacia el 5to dedo y borde radial del 4to, porque por ahí va pasando el nervio cubital o nervio ulnar. Ese espacio, ese surco se llama el surco epitrócleo olecraneano. Entonces el nervio cubital sigue ahí, y entonces va y se junta con el paquete vascular (arteria cubital y 2 venas cubitales). Entonces va como un paquete y ellos van protegidos por un musculo que sería este musculo que se ve aquí: el musculo flexor cubital del carpo. El nervio continua ahí hasta llegar a un canal de la muñeca que lo vamos a ver cuándo demos muñeca que se llama el “canal de Guyon”. En el aspecto posterior (no vamos a entrar en detalle de los músculos extensores) ya hablamos de extensores epicondílios. Olécranon es la prominencia ósea donde se inserta el tríceps (extensor) y por delante el braquial Recuerden que no todos los músculos son epicondílios y epitrocleares. Algunos que se originan en los diferentes trayectos del hueso. La mano es el órgano efector del miembro superior, de tal manera que hombro codo brazo, antebrazo son brazos de palanca para posicionar la mano en el espacio, es por eso que necesitamos músculos que hagan efectivo el movimiento en la mano a través de músculos que se llaman extrínsecos de la mano, es decir de músculos que se originan fuera a mano pero que su acción está en la mano. Acá tenemos el ejemplo de músculos que se originaron fuera la mano principalmente epitrocleares y epicondílios y que sus prolongaciones tendinosas llegan hasta la mano. En la muñeca haciendo flexión y extensión En los dedos haciendo flexión y extensión ¿Cuál sería la anatomía de este movimiento? Estoy moviendo la interfalangica distal, entonces el tendón llega ahí, pero eso es una prolongación tendinosa que llega por todo el dedo, la mano, el antebrazo, hasta más o menos el tercio medio del antebrazo y ahí está la masa muscular flexora de ese dedo. Entonces, es un musculo extrínseco. Hay músculos intrínsecos que son propios de la mano, es decir que se originan en un hueso en la mano y hacen su efecto en un hueso de la mano. ¿Cuáles son esos músculos? M. propios del pulgar, M. de la eminencia tenar y M. de la eminencia hipotenar. ¿Qué otros músculos hay? Los músculos interóseos que hacen aducción y abducción de los dedos, y los músculos lumbricales, estos son intrínsecos. La arteria desde el punto de vista anatómico es importante. Recordar que hasta el codo es una sola arteria, significa que si esa arteria se corta, se tapa o colapsa, la extremidad va a sufrir. Igualmente la inervación es muy importante saberla, ya hablamos del axilar y el musculocutáneo también está el radial, mediano y cubital. Hay músculos que hacen el movimiento de pronación y supinación. Por ejemplo el músculo pronador cuadrado no es epitroclear ni epicondílio, él está suelto. Importantes es que están inervados por: o Los supinadores: nervio radial o Los pronadores: nervio mediano El codo hay que evaluarlo con movimientos de flexo-extensión. La extensión usualmente es de 0 grados porque extienden completamente o algunos pueden hasta180 grados. Hay personas que pueden hiperextender el codo. También está el movimiento de prono-supinación pero lo veremos cuando se hable de antebrazo, recuerden que está incluido aquí porque están implicadas varias articulaciones. Inclusive se usa un aparato llamado goniómetro (gonio= articulación; metro= medir) con el que se mide el arco de movimiento del paciente. El codo es la articulación más ñañeca que existe si se deja el codo flexionado por un tiempo duele. Ponerse un vendaje por 1 hora con el codo flexionado duele! Imagínense un paciente inmovilizado por 1 mes con una fractura, una tendinitis, bursitis, cuando quiera mover el codo va a ser un problema. Muchos pacientes llegan que no pueden mover el codo con una posición típica, ni flexión ni extensión. Es importante movilizar el codo no importa la lesión que tenga el paciente. Cuando la lesión es compleja ahí actúa el ortopedista y le fija la fractura con clavitos, tornillos o placas, de tal manera que el paciente pueda movilizar lo más pronto posible el codo. Algunos datos importantes en los niños ayuda mucho que se forme un triángulo isósceles (dos iguales y uno desigual) en los tres puntos que serían la epitroclea, el epicondilo y el olécranon. Este triángulo también se ve en los adultos pero en los niños es de más utilidad por que al ver la RX nos podemos confundir. Es importante saber también desde el punto de vista anatómico que todos tenemos un valgo o un cubito valgo fisiológico que es mayor en las mujeres y eso se debe a la silueta femenina y eso es lo que hace atractiva a la mujer y se le ve muy lindo, es lógico si las niñas tienen más cintura meten el codo ahí igual en las piernas tienen un genu valgo y es lo que caracteriza a esa silueta femenina. Entonces por eso es que tienen ese cubito valgo, para hacer esa silueta que se ve en la mujer y en el hombre Ahora, eso se puede perder cuando tenemos lesiones, por eso se los estoy mencionando como la parte anatómica y fisiológica de lo normal que debe ocurrir en el codo Hace un rato que era importante el ligamento cubital ¿Porque qué pasa si el paciente tiene el ligamento cubital roto por ejemplo? Va a tener más valgo Si el paciente tiene una fractura conminuta en la cabeza del radio? más se va a desplazar, claro no puede hacer movimiento de prono supinación Recuerden cuando hace este movimiento ve que estamos viendo rotación del hombro Cuando van a evaluar prono supinación hay que hacerlo con el brazo aducido y que el paciente movilice solamente el antebrazo Desde el punto de vista radiográfico recuerden que nosotros somos, El cardiólogo no puede vivir sin el EKG, o el estetoscopio, Nosotros no podemos nada sin una radiografía que nos ayude a dilucidar la personalidad de la fractura como nosotros le llamamos Por eso nos ayudamos mucho con la radiografía Cuando van a tomar radiografía de codo tiene que ser la radiografía AP con el codo extendido Algunas veces el paciente con dolor no extiende bien el codo y toman la radiografía entonces hay sobre posición de huesos, vamos a ver algunas imágenes por ahí Y la lateral debe tomarse a 90 grados, en flexión de 90 grados Usualmente en supinación para que no salgan los huesos; radio y cubito; sobre montado uno con otro Entonces allí tenemos la proyección AP, la lateral Oblicua no, es raro tomar una radiografía oblicua del codo Recuerden a 90 grados de flexión el codo Es importante a veces vemos una imagen en la radiografía y no sabemos que es, entonces vamos donde el paciente y vemos que es y lo tocamos Es importante, a veces vemos una imagen en la radiografía y no sabemos que es pero vamos donde el paciente, y lo tocamos. Lamentablemente casi todos nuestros signos son para producirle dolor al paciente. En la lateral, igual ver todas esas prominencias, ver todas esas relaciones. Miren esta imagen, pero uno puede dibujar una línea que vaya por todo el centro del radio y eso debe pasar por este círculo que se dibuja acá. Ya lo vamos a ver más adelante, porque eso es más para lesiones de antebrazo, cuando hay luxaciones. FRACTURAS Vamos a entrar en las fracturas de las más severas, las fracturas supra condíleas. ¿Por qué se llaman supra condíleas? Porque están arriba de los cóndilos. Pero a veces son intercondíleas, que pueden ser en un cóndilo, en el otro cóndilo o en los dos cóndilos. Mecanismo: o Usualmente es un mecanismo en extensión. Una persona que se va cayendo por ejemplo, se protege los órganos vitales, la cara, mete la muñeca y el codo en extensión. Entonces todo el vector de energía se transmite por todo el antebrazo. o La cabeza del radio golpea la paleta humeral y la desplaza hacia posterior. o ¿Qué ocurre cuando hay un mecanismo en extensión? Todo lo que es la parte más distal, se desplaza hacia posterior. Y queda la parte anterior que puede lesionar las estructuras nobles adelante. o Y el otro mecanismo que es menos frecuente, que es el de flexión, la persona se cae, y se golpea directo la parte posterior del codo, y entonces el fragmento se corre hacia adelante. Las fracturas supra condíleas, como son de fracturas intraarticulares la mayoría, son de tratamiento quirúrgico. Dura como 4 horas porque es compleja, hay que reconstruir, poner tornillos, placas por un lado y otro, tener cuidado con las estructuras nobles, tener cuidado con el nervio cubital que está allí muy cerca. A veces hay que hacer osteotomía. A veces se pueden producir lesiones de un solo cóndilo, principalmente en los niños. Así ocurre la lesión, como un desplazamiento posterior del fragmento. Siempre agarramos como referencia lo distal a la fractura, para decir como es el desplazamiento, si es lateral, o posterior, etc. (Diapositiva 39) En este caso el fragmento distal se fue hacia atrás creando una deformidad que algunos llaman golpe de hacha posterior. El desplazamiento básicamente se debe al tríceps. Las cirugías de estas fracturas se realizan con placas y tornillos para la reconstrucción. Si no se realiza, la articulación no se va a mover. Fracturas complejas: puede lesionarse el nervio radial. ¿Qué estructura importante puede estar lesionada en este tipo de fractura? o R: nervio radial. o A veces las lesiones pueden ser tan severas que el paciente necesitar fijadores externos. El tiempo que permanecerá es variable puede ser 3 días o 3 meses depende de lo que se decide que se hará. (diapositiva 55) Fracturas de un solo cóndilo en este caso cóndilo lateral, hay que fijarlo ya que de esa estructura se originan músculos lo que hará que la fuerza de los flexores será débil y se opera. Hay que operarlo porque la articulación debe ser movilizada lo más pronto posible. Pueden ser fracturas por avulsión de la epitróclea por la fuerza de los flexores, como el nervio cubital esta por el surco epitrocleo-olecraneano y puede lesionarse. Hay que evaluar al paciente siempre. Nervio radial=mano caída. Fractura de la superficie articular del cóndilo lateral, es decir el capitelum. o Esta fractura sucede por extensión, el paciente cae y la fuerza se transmite por todo el radio y golpea el capitelum y lo desplaza. o Usualmente lo desplaza hacia anterior, son fractura articulares y son de tratamiento quirúrgico donde hay que fijarla usualmente con tornillos. Hace un rato comento algo de una línea: o Se puede juzgar una línea que vaya por todo el centro de la diáfisis, el centro de la cabeza y debe pasar por este centro. o Esto sirve para cuando hay luxación de la cabeza de radio. Fractura de apófisis corónides: o Aquí se inserta el flexor del codo, el braquial. o Si se fractura el paciente no podrá flexionar. o La cavidad olecraneana tiene dos componentes. Por la parte posterior el olecranon donde se da la inserción del extensor tríceps y anterior la coronoides donde se inserta el flexor. La cavidad olecraneana tiene dos componentes por la parte posterior el olecranon donde se inserta el tríceps y por otro lado la coronoides. Entonces hay dos músculos, uno que hace flexión y otro que hace extensión, son músculos antagonistas. Esas fracturas se fijan igual porque, sino el paciente no va a tener flexión del codo. En los niños también ocurren frecuentemente las fracturas supracondileas alrededor del 60% de las fracturas son a ese nivel e igualmente el mecanismo en extensión, el niño va en patineta, se cae, mete la mano en extensión y se va a producir una fractura con desplazamiento posterior. (Diapositiva 61) Mecanismo como ocurre en extensión y flexión (golpe directo en codo). NO HAY QUE APRENDERSE LAS CLASIFICACIÓN SOLAMENTE Sarter Harris y la de Fracturas Expuestas pero es importante saber que hay una clasificación de Garner que en la que una no está desplazada, la otra desplazada pero con contacto óseo y la otra que está desplazada por completo VER DIAPOSITIVAS DE CLASIFICACIÓN. Esto tiene importante porque cerca hay estructuras nobles como la arteria braquial, nervio mediano y nervio cubital principalmente. La tipo I: se ve más en los niños en la que no está desplazada. Aquí se pide una Rx. comparativa por sí existe la duda porque el paciente que tiene fractura pero no está desplazada completamente. La cabeza del radio apenas se ve. A veces ocurre que la lesión no es tan evidente. A veces ocurre que el paciente tiene una fractura no desplazada, levemente o muy desplazada pero como es cartílago solamente seguimos viendo el núcleo de osificación en el mismo lugar pero la fractura puede estar desplazada y se trata quirúrgicamente. Muestra un esquema en la ppt y una radiografía ap. Se ve la línea de crecimiento y se ve el hueso que se desprendió. La rotación se debe a la inserción de los músculos extensores de la muñeca. Que se contraen con fuerza en la caída y arrancan el fragmento. Queda mirando hacia lateral el fragmento. Todas las fracturas intraarticulares son quirúrgicas. En otra imagen: si se hacen los 3 puntos de referencias verán que no son iguales. Porque hay un desplazamiento importante. Incluso puede verse en una radiografía que el fragmento proximal es más ancho y el fragmento distal es más angosto. Por la rotación del fragmento. Mucho más importante; para nosotros es la evaluación de la fractura: o Si es una fractura expuesta; recordar que hay que darle antiobióticos, inmovilización y lavar la herida. o Identificar lesiones vasculares. A ése nivel está la arteria braquial; aún no se ha dividido quiere decir que puede quedar atrapada por la fractura o perforarse por la misma. Y hay que evaluar los pulsos distales. o Pueden lesionarse nervios. Lesión vascular: puede ocurrir que el paciente no tenga lesión vascular pero tenga una isquemia por colapso de la arteria. Y cuando se le pone el yeso. Con la inmovilización el paciente va a tener compresión y hay que evaluar los pulsos. Por eso es importante que cuando inmovilicen háganlo a 90°; el codo. Lo inmovilicen a 90°, el codo. O sea el eje del antebrazo 90°, esa posición. Puede ser en supinación, pronación, neutro, no hay problema de eso. Antes se hablaba que si la fractura era distal la ponías en pronación, si era la mitad la ponías en neutro y si era muy proximal la ponías en supinación, pero esto ya no tiene relevancia. Lo importante es colocar el yeso así y sospechar que el paciente tiene la lesión porque si el paciente tiene lesión vascular el paciente va a desarrollar una lesión que se llama contractura isquémica de Volkmann que la describió este señor. ¿En qué consiste? El paciente va a tener alteraciones vasculares distales, o sea va a tener cianosis de la extremidad. Ustedes saben que los nervios para funcionar necesitan sangre oxigenada tiene su vasa nervorum, si no le llega su sangre oxigenada el nervio no va a transmitir y entonces el paciente va a tener síntomas neurológicos como lo son: las parestesias, hipoestesia, etc., el dolor que va a ser desproporcionado, la disminución o pérdida de los pulsos distales y por supuesto la pérdida de movimiento de los dedos. Y esto es lo que se llama la contractura isquémica de Volkmann. ¿Qué es la contractura isquémica de Volkmann? Es una compresión vascular que va a llevar a una lesión de las estructuras. ¿Qué es lo que ocurre si al paciente se le secciona una arteria por una fractura? ¿Qué va a ocurrir distalmente? Isquemia de toda la extremidad. Las primeras 4-6 horas el paciente todavía tiene posibilidad de recuperarlo, o sea que venga un cirujano vascular y repare la arteria. O si la arteria está siendo colapsada por algo (puede ser por la fractura), quitar el pedazo de fractura, y la arteria nuevamente recupera su volumen y manda sangre a la extremidad. Pero en ese período de 4 horas si no se recupera los nervios se van a morir porque no les llega sangre. La extremidad puede que no se muera, si la isquemia continua entonces el paciente va a desarrollar una necrosis de la extremidad, entonces habría que amputarla. Pero en este caso no llega a esa etapa, se recupera la arteria, ya sea porque se trató la fractura, porque se revascularizó. Si se revascularizó la arteria entonces el paciente ya no se recuperó neurológicamente entonces va a tener esa deformidad que ven ahí. (creo que quiso decir que si no se revascularizó). Hay una mano caída por lesión del nervio radial, flexión de los dedos porque no va a funcionar ni mediano ni cubital y el paciente va a tener una retracción de las metacarpofalángicas, se van a hiperextender. Y anda con esa mano así, como una mano en garra, una mano que no es funcional para nada. Recuerden que estamos hablando de fractura supracondílea. Y por eso es que si el paciente tiene una fractura muy desplazada hay que llevarlo al SOP y hacerle la reducción. Fijación con dos agujitas, 2 clavijas de Kirschner, paciente bajo anestesia, con un marco en C para ver la fractura y se atraviesan dos clavitos. A las 3 semanas retiramos los clavitos. En los niños usualmente los retiramos, no se quedan ahí. Recuerden evaluar al paciente. Tiene una fractura supracondilea. Evaluarle sus pulsos, su gradiente de temperatura, evaluar neurológicamente. Y por eso insisto es importante saber que inerva o que hace el nervio radial, el nervio cubital y el nervio mediano. La arteria puede estar comprimida solamente, o puede estar perforada, o se cortó completamente y hay que repararla para que vuelva nuevamente a su función. Antes de 4-6 horas, si espera más tiempo isquémica de Volkmann, o si pasa más tiempo gangrena y hay que amputar ¿Si yo estoy en el interior y me llega un paciente con esa lesión, ¿cuál debe ser mi actitud? R. lo tienes que llevar a un centro de salud más cercano. Hay casos que hay que ponerle tracciones van a ver en el hospital del niño de repente hay. Si no se trata bien al paciente ya sea iatrogénicamente, o a veces que la mama no lleva el niño al médico son fracturas que no están muy desplazadas y no hay lesión vascular y se une en mala posición. Entonces el niño en vez de tener un valgo fisiológico entonces tiene un baro, entonces eso antes se hablaba, casi yo no escucho este signo, ya ven que el acá tiene prácticamente neutro un poquito en valgo y ven este como esta hay un ángulo + acá hay un baro, antes se llamaba signo de la guerra civil una cosa así. Esa es la puedo preguntar en el examen, le pregunto: la deformidad en el codo secundaria a una mala consolidación de la fractura supracondilea en niño es pongo cubito valgo, cubito baro, rotación… respuesta cubito Baro apúntenla que esa viene. Ahora no me reclamen si no viene para el parcial. Hay una imagen del cubito valgo no se les va a olvidar ya que la niña (alguien del salón) muy gentilmente vino a mostrar su cubito valgo. Igualmente cuando son mecanismo de inflexión también puede producirse lesiones vasculares etc. Las fracturas parciales ya hablamos de ellas, en los adultos y en los niños, recuerden que pueden haber fracturas por avulsión y en estos casos también hay que fijarlas. Miren este es un adulto que el fragmento roto. Y también hay que fijarlo Recuerden el nervio cubital está muy cercano allí se puede lesionar, recuerden que es medial, recuerden que es el surco epitrocleolecraneano, los puntos de referencia ya hablamos del triángulo isósceles, vamos a hablar de estas tres lesiones básicamente y nos vamos. Luxación de codo, fractura de cabeza del radio y fractura de olecrano. Las luxaciones: usualmente son posteriores, ¿por qué ustedes creen que la luxación posterior es la más frecuente? Ya sabemos que los que se desplaza es lo más distal. R. Es por el mecanismo como el paciente se defiende. Va a caer mete la mano y hay un desplazamiento posterior. en este caso no se fracturó, sino que el hueso no aguantó pero se salió de su lugar, o sea una pérdida de relación de la superficie articular, y usualmente se desplaza hacia posterior y lateral, básicamente, igualmente el paciente clínicamente va a tener esa deformidad, por eso es que a veces hay que tomar radiografías para saber exactamente que tenemos. Quizás hay algunos detallitos que podemos ver, cuando hay una luxación uno puede tocar en la fosa anticubital tocar los bordes de los cóndilos y en el aspecto posterior uno puede tocar el olécranon, uno sigue el trayecto y uno toca la fosa olecranena, hay un defecto en esa área. El paciente no puede flexionar, ni extender, no puede hacer pronosupinación, si lo moviliza le duele. La luxación posteroexterna es la más frecuente, usualmente caída en extensión, y el paciente no puede mover, porque no hay articulación donde pueda mover, y recuerden que se pueden romper los ligamentos y recuerden que el más importante a evaluar es el ligamento cubital. Miren el ligamento oval, de la epitróclea al olecranon, ese ligamento se rompió, no aguanto. (Diapositiva 10) ¿Esa luxación es hacia dónde? ¿posterior y que más? medial, porque la epitróclea es prominente, porque el cubito es medial, además de eso el paciente tiene una fractura, de la cabeza del radio. (Diapositiva 11) Luxación posterior ven que aquí está la coronoides, el olécranon y aquí está la cavidad donde debería estar la tróclea humeral, luxación lateral, luxación divergente, estas son muy raras, por el mismo mecanismo, los dos huesos se separaron y el húmero se mete en el medio de los dos (Diapositiva 14) Se toca el relieve de la tróclea en la parte anterior, en la parte posterior el olecranon se puede tocar, y que pasa con los puntos de referencia, se pierden. Pueden haber complicaciones, lesión vascular, compresión nerviosa, etc., y se asocian con fracturas, de las apófisis coronoideas, fractura de epicóndilos, epitróclea, va a depender de que tan grande son los fragmentos para decidir fijarlo, usualmente cuando son fragmentos pequeños. (Diapositivas 21) La reducción la hace el médico general, esa imagen salió en un libro, creo que más adelante hay una que es en AP, ahí lo están haciendo con el paciente en lateral, como apoyándose en el borde de la camilla, y haciéndole tracción. Usualmente con la tracción es suficiente, pero como el paciente está en posición supina, necesitas un asistente, le hace presión del brazo contra la camilla y el otro está haciendo entonces tracción del antebrazo y la mano. Se debe hacer bajo sedación para que no le duela al paciente. Se reduce sin ningún problema, y las recidivas son muy raras. Se puede seguir luxando si tiene lesión del ligamento colateral medial Luxación de la cabeza del radio o luxación capitelum radial: vamos a verla más adelante Fractura de la cúpula del radio: va a depender de cómo es la lesión, a veces son fragmentos pequeños menos del 20%. Si los fragmentos son pequeños y están extrarticular no se le hace nada al paciente se le dice que valla y movilice el codo porque si no se le va a quedar rígido y no va a poder ir al baño Si el fragmento esta intra-articular entonces se abre una incisión pequeña y se retira el fragmento Si es un fragmento grande como este 40-50-60% entonces hay que fijarlo por tornillos placas o lo que sea Si es conminuto y ahí muchos fragmentos entonces hay que armar el rompecabezas o botar el rompecabezas. Se hace una escisión de la cabeza. Para esto hay que estar seguro de que el paciente tiene un buen ligamento colateral medial. A veces hace más daño ir abriendo musculo para buscar un fragmento pequeño que dejarlo Si el fragmento es grande se fija. Y si es extra-articular va a depender: si está muy desplazado entonces se fija. Para esto hay placas pequeñicas que se colocan y fijan esto. Lo importante es que el paciente tiene que movilizar lo más pronto el codo porque si no se queda el codo y no le sirve al paciente. Tiene un ligamento colateral medial roto o tiene fractura de la membrana integral, o sea del radio y cubito, a toda costa habrá que reparar la cabeza del cubito o el ligamento. Si no lo reparo la persona tendrá un cubito valgo inestable. ¿Cómo se producen esas lesiones? Igualmente por mecanismos en extensión. El paciente tiene principalmente movimiento de pronosupinación. Ya hablamos de fractura de cúpula de radio ahí, a veces ocurren en este tipo de lesiones que pasan desapercibidas, si se sospecha se toma radiografía en cúpula de radio. Si el paciente no puede extender el codo por dolor, a veces puede pasar que no se ven bien las lesiones. Este tipo de lesiones en el cuello, en los niños, hay que tratar de mantener la posición, el asunto es que se puede necrosar la cabeza del radio, como la necrosis avascular. El tratamiento va a depender si esta desplazado o muy desplazado. Fractura de Olecranon: Recuerden que es la superficie articular donde articula la tróclea del humero flexión extensión. En fracturas articulares: se hace cirugía. Con la tróclea del humero ahí se da los movimientos flexiextensión principalmente Si es una fractura de olecranon es una fractura articular y ¿Que los que se le hace a las fracturas articulares? Cirugía. Además de ser fractura articular ahí dijimos hace un rato ahí se inserta el mecanismo extensor del codo el tríceps. Eso significa que cuando la persona se va cayendo el tríceps se contrae para sostener el cuerpo Pero si la fuerza continua en flexión el tríceps jala y se produce una avulsión y las fracturas por avulsión, también son de tratamiento quirúrgico si no el paciente no podrá hacer extensión del codo. Por eso cuando los muchachos quieren levantar pesas ustedes ven que hace bíceps flexión levantando pesitas para el bíceps y para el braquial. Si quieren sacar para el tríceps tienen que levantar hacia arriba tríceps. Oh así como está haciendo el, bilateral. Bare pregunta: ¿No puede ser así hacia atrás? Dr. dice: si para un brazo o los 2s brazos ¿Clínicamente que tiene el paciente? Recuerden que todas las fracturas articulares se asocian con sangrado a la articulación (hemartrosis). Clínicamente uno puede tocar el defecto entre el cubito y el olecranon. El olecranon si está aquí esta desplazado bien proximal y va haber un espacio con aumento de volumen de la articulación por la hemartrosis. Ahí se ve el fragmento desplazado traccionado por el tríceps y el defecto ese paciente no puede hacer extensión. Entonces son fracturas articulares desplazada por acción por del tríceps, las fracturas conminutas, el tratamiento va hacer un poquito más difícil, aquí hay unas clasificaciones no vamos a entrar en ello. Ven como el fragmento se desplaza por acción del tríceps, el paciente no puede hacer extensión el paciente tiene dolor. El fragmento inclusive podemos agarrar el olecranon y lo podemos mover de un lado a otro. El tratamiento lógicamente es quirúrgico eso va a variar del médico que lo va hacer. Usualmente el tratamiento es este el fragmento esta desplazado se reduce y se coloca 2 clavito de Kirchner con un hilo con un alambre metálico en forma de 8 eso da una compresión a nivel del foco de la fractura Y permite que el paciente comience a movilizar lo más pronto quizás no en el mismo día de la cirugía porque le va a doler. Si no le duele, decimos mueve el codo y el paciente mueve sin ningún problema y le damos buenos analgésicos para el dolor, aquí esta esquemáticamente. Algunas complicaciones recuerden que hay cerca hablamos del olecranon Entre el olecranon y epitróclea está el nervio luminar o cubital se puede lesionar. Como es una articulación puede haber artrosis rara vez eso no se une.
