lOMoARcPSD|31229357 CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR NIT 860.007.336-1 Consecutivo: 0000896325 COLSUBSIDIO NIT 860007336-1 Nombre del paciente Fecha de nacimiento LUIS EDUARDO SUESCA HERNANDEZ Tipo de documento Cédula de ciudadanía 20/08/1992 31 años 9 meses Edad atención Numero de documento 1031141956 Sexo Masculino Episodio 60899551 Asegurador FAM COLS ROMA Categoría Tipo de vinculación RCT: COTIZANTE Lugar atención CM ROMA Fecha de impresión: 15/10/2023 Incapacidad Medica: Hora Ingreso a consulta: 08:00 AM Fecha Ingreso a consulta 15/10/2023 Modalidad de atención: Ambulatoria t Ambulatoria Fecha de Egreso: Días Incapacidad: Diagnostico Principal Tipo de Incapacidad: Inicial 15/10/2023 Procedimiento estético: NO 2 Fecha Inicio Incapacidad: 15/10/2023 DOS A Clase Incapacidad: Enfermedad General Fecha Fin Incapacidad: 16/10/2023 J00X Observaciones: Firma del prestador: Responsable CARRILLO PERDOMO MILENA Número de identificación 1019056477 Especialidad MEDICINA GENERAL SG