lOMoARcPSD|31229357 VIRREY SOLIS No. -------• I.⸀縀S. 46028937 INCAPACIDAD ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Nombre: KAROL DANIELA RAMIREZ TORO Dirección: CALLE 8F 53SUR12 Departamento: (25) VALLE DEL CAUCA Teléfono Celular: 3207140057 DATOS DE LA TRANSACCION Tipo: URGENCIAS Motivo:gastroenteritisaguda Diagnóstico: A09.9 Ubicación del Paciente: Urgencias Origen del servicio: Otra Pagina 1 Fecha y Hora: 10:30AM 22 DEC 2022 Código: EPS002 Documento: 1005866915 Fecha de Nacimiento:15/MAY/1998 Teléfono: 5754764 Municipio:(754)JAMUNDI-VALLEDELCAUCA Email: [email protected] Régimen: Fecha Vencimiento: Nap Anterior: 01161v1612135136 No. Solicitud: DETALLE PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE Dias de incapacidad: 2 INFORMACION DEL PRESCRIPTOR Nombre: Lorena García Leon Teléfono: Teléfono Celular: Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Ips que Prescribe: VS UUBCPILOTO JAMUNDI Teléfono: 4473536 Dirección: (JAMUNDI -VALLEDELCAUCA) CRA6844 C: G 0BSERVACI0NES Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento F02-A-嘀⸀3-2013 Firma - Virrey Solis l. Firma usuario s ªl4ºm para el cobro de la cuenta a Virrey Salís LP.S. SA �P�圀渀:rM�bi o L�i���昀ꄀ��紀��� Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 -Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 219 Descargado por Dianita Cisf ([email protected])