HERNIAS El malestar en la parte baja de la espalda es una manifestación frecuente que toca al 84% de los adultos, representando un serio desafío para la salud pública^1. Hay diversas razones para esto, aunque las complicaciones musculoesqueléticas son las más usuales. No obstante, cuando este malestar viene acompañado de radiculopatía, la hernia discal en la región lumbar (HDL) es el motivo más habitual. Desde una perspectiva anatómica, la hernia discal se define como la proyección del contenido del disco fuera de los límites del espacio entre las vértebras^2. De esta manera, el contenido proyectado puede afectar las raíces nerviosas y los tejidos circundantes, lo que puede resultar en una amplia gama de síntomas, dependiendo del nivel vertebral afectado. Estructura de la región lumbar de la columna vertebral: Para entender de manera profunda la condición de la HDL, es esencial revisar la estructura de la columna lumbosacra. Esta parte de la columna comprende cinco vértebras lumbares (L1-L5) y cinco vértebras sacras (S1-S5) que se funden para formar el sacro. Los discos intervertebrales (DIV) se localizan entre estas vértebras, proporcionando amortiguación y previniendo fricciones óseas. Cada vértebra tiene un canal ovalado por el que se extiende el canal medular. Dicho canal es delineado por la vértebra y los arcos vertebrales que se conectan posteriormente. Los agujeros intervertebrales, por donde se proyectan las raíces nerviosas, se sitúan entre las vértebras. El nervio espinal es producto de la combinación de una raíz motora y sensitiva. Además, la columna vertebral está reforzada con ligamentos que proporcionan estabilidad y movilidad controlada. Estructura y función del disco intervertebral: El DIV se compone de tres partes: núcleo pulposo (NP), anillo fibroso (AF) y cartílagos que se ubican entre las vértebras adyacentes. El NP es hidrofílico debido al agrecano, mientras que el AF rodea el NP y previene deformaciones. A medida que envejecemos, el NP se solidifica, reduciendo las hernias discales en la tercera edad. Clasificación de hernias discales: En 2014, varias asociaciones especializadas establecieron definiciones comunes para la patología del DIV. Definieron una hernia discal como el desplazamiento anormal del material discal más allá de sus confines normales. Hay dos clases principales de hernias: protrusión y extrusión. La protrusión tiene una base más amplia que su extremo, mientras que la extrusión tiene una base estrecha y puede incluso separarse en un fragmento llamado secuestro. Además, existen hernias que se proyectan hacia arriba o abajo, conocidas como hernias de Schmorl. A medida que envejecemos, el disco comienza a deteriorarse debido a la deshidratación y al desequilibrio entre las sustancias que construyen (anabólicas) y descomponen (catabólicas) el disco intervertebral (DIV)10. Como resultado, las fibras de colágeno del anillo fibroso (AF) se debilitan, llevando a la aparición de pequeñas fisuras. Estas fisuras pueden permitir que el núcleo pulposo (NP) se desplace, y en ciertos casos, se rompa. Es esencial mencionar que las fibras en la periferia del AF son las últimas en dañarse4, ofreciendo una barrera inicial contra posibles hernias. Sin embargo, si el material discal se proyecta hacia el espacio intervertebral, esto puede presionar e irritar las raíces nerviosas circundantes, causando dolor. Este dolor es resultado de varios mecanismos que se detallarán más adelante. Los mecanismos de dolor en la hernia de disco lumbar (HDL) son diversos y comprenden al menos cuatro vías principales, tal como se ha expuesto: I. Inflamatorio: La hernia discal lumbar (HDL) inicia una cascada inflamatoria que puede ser en principio útil para la reabsorción del material herniado, pero también contribuye al dolor radicular5. Los pacientes con dolor por HDL a menudo presentan niveles elevados de varias citocinas y mediadores inflamatorios como fosfolipasa A2 (PLA2)11, interleukina IL-1β, sustancia P, y TNF-α12. Estos mediadores pueden a su vez liberar óxido nítrico, lo que contribuye al proceso inflamatorio. Sin embargo, es importante tener en cuenta que en hernias severas con degeneración discal avanzada, los niveles de estos mediadores pueden ser bajos12. II. Compresivo: Las raíces nerviosas espinales son especialmente sensibles a la compresión. Al carecer de una barrera hematoencefálica robusta, su compresión puede causar un incremento de la permeabilidad vascular, lo que lleva a edema. A su vez, este edema puede limitar el flujo sanguíneo a través de los capilares, causando isquemia y eventualmente fibrosis perineural. Estos cambios pueden ser responsables de síntomas como hiperestesia13. III. Inmunológico: Existen evidencias de respuestas inmunológicas específicas cuando el material del disco herniado entra en contacto con las raíces nerviosas espinales. Los glucoesfingolípidos, componentes de las células del sistema nervioso, han sido de particular interés. Se ha observado que pacientes con ciática y aquellos que se someten a una discectomía por HDL tienen altos niveles de anticuerpos contra los glucoesfingolípidos14. Adicionalmente, marcadores de daño neural, como neurofilamentos y proteína S-100, han sido detectados en niveles elevados en el líquido cefalorraquídeo de estos pacientes15. IV. Central: La sensibilización central desempeña un papel crucial en el dolor crónico asociado con HDL. Este mecanismo involucra cambios en el sistema nervioso central, particularmente en la médula espinal y en el cerebro, que amplifican y perpetúan el dolor incluso después de que la causa inicial (por ejemplo, compresión o inflamación) haya sido resuelta13. La comprensión de estos mecanismos es esencial para diseñar tratamientos efectivos y dirigidos para el dolor causado por HDL. La Hernia Discal Lumbar (HDL) es una patología en la que el núcleo pulposo del disco intervertebral se protruye hacia la región periférica, pudiendo comprimir estructuras neurales y causar dolor y otros síntomas. A continuación, se proporciona un resumen de la información que has compartido: Mecanismos de dolor en HDL: Inflamatorio: El inicio de la inflamación ayuda en la reabsorción de la hernia, pero también causa dolor radicular. Sustancias inflamatorias como fosfolipasa A2, IL-1β, sustancia P, y TNF-α son liberadas. Compresivo: Las raíces nerviosas espinales son vulnerables a la compresión, causando edema, isquemia, y finalmente fibrosis perineural que lleva a la hiperestesia. Inmunológico: La presencia del material del disco herniado cerca de la raíz nerviosa puede desencadenar respuestas inmunológicas. Central: Relevante en los procesos crónicos. Epidemiología: El estudio Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) determinó que la edad media de los pacientes con HDL es de 41 años, con un 57% hombres y un 43% mujeres. Factores de riesgo incluyen sobrepeso, obesidad, tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, trabajos con movimientos repetitivos de torsión y flexión lumbar con carga, y antecedentes familiares. Sintomatología: Local: Dolor en la zona lumbar debido a inflamación y deformación de estructuras circundantes. Periférico: Dolor irradiado y síntomas que se manifiestan según la raíz afectada, con patrones específicos para cada nivel de raíz, desde L1 hasta S1. La localización más común es L5-S1, seguida de L4-L5 y L3-L4. La mayoría son hernias posterolaterales. Las hernias masivas pueden causar el síndrome de cola de caballo, una urgencia quirúrgica caracterizada por dolor intenso, ciática bilateral, anestesia en zonas específicas y disfunciones vesical, sexual e intestinal. Pronóstico: El 70% de los pacientes se recupera sin síntomas en 6 semanas, en parte debido a la reabsorción natural de la hernia, lo cual ha sido evidenciado en estudios con RMN. Estos hallazgos subrayan la complejidad de la HDL y la necesidad de un enfoque multifacético para el diagnóstico, tratamiento y manejo de esta afección. 7. Diagnostico La evaluación del dolor lumbar es fundamental para el abordaje y tratamiento adecuado de la patología subyacente. Esta evaluación debe ser minuciosa y sistemática, dado que el espectro de causas es amplio. Interpretación y Relevancia de los Datos Recogidos: Datos demográficos: La edad puede orientar hacia causas degenerativas como la estenosis del canal en personas mayores o a enfermedades inflamatorias en jóvenes. La ocupación laboral puede asociarse con lesiones por esfuerzo repetitivo o trauma. Duración de los síntomas: Esta diferenciación temporal es crucial. El dolor agudo suele estar relacionado con lesiones musculares o ligamentarias, mientras que el dolor crónico puede deberse a problemas estructurales o afecciones crónicas subyacentes. Características del dolor: La descripción del dolor por parte del paciente puede dar pistas sobre la causa subyacente. Por ejemplo, el dolor que empeora al estar de pie sugiere una causa discal, mientras que el dolor que mejora al inclinarse hacia adelante puede indicar estenosis del canal lumbar. Signos de alarma o "red flags": Estos son críticos ya que pueden indicar patologías graves o potencialmente mortales que requieren atención inmediata o pruebas adicionales. Síntomas sugestivos de radiculopatía: Es crucial identificar si el dolor lumbar está acompañado de síntomas neurológicos que puedan indicar la compresión de una raíz nerviosa. Factores de riesgo psico-sociales: La conexión entre la salud mental y el dolor físico es bien conocida. La depresión y la ansiedad pueden aumentar la percepción del dolor, y en ocasiones, la lumbalgia puede ser una manifestación somática de un trastorno psicológico. Exploración física: La exploración física es fundamental para corroborar las hipótesis diagnósticas surgidas de la historia clínica. Maniobras específicas: Las pruebas de Lasegue y sus variantes permiten provocar o agravar el dolor radicular, siendo útiles para determinar la posible implicación radicular y el nivel aproximado de afectación. Examen neurológico: Puede identificar déficits sensitivos, motores o reflejos que indican un nivel específico de afectación. Examen de la marcha: Observar al paciente caminar puede revelar patrones anormales que sugieran ciertas condiciones, como la claudicación neurógena en la estenosis del canal. Conclusiones: Un enfoque estructurado y metódico para el diagnóstico del dolor lumbar es esencial. La historia clínica y la exploración física son las herramientas más valiosas para el clínico y a menudo permiten un diagnóstico preciso sin necesidad de pruebas de imagen en la mayoría de los casos. Sin embargo, ante la persistencia de síntomas, la presencia de signos de alarma o la sospecha de patologías específicas, es fundamental recurrir a estudios complementarios como radiografías, resonancia magnética o tomografía computarizada para confirmar o descartar diagnósticos específicos. El Test de Lasegue o prueba de elevación de la pierna recta es una maniobra utilizada para evaluar la irritación o compresión del nervio ciático o de sus raíces, en particular L5 y S1. Es un examen clásico en la exploración de pacientes con sospecha de ciatalgia. Descripción detallada: Posición del paciente: El paciente se coloca en decúbito supino sobre una camilla o superficie plana. Realización: El médico o fisioterapeuta toma el tobillo del paciente con una mano mientras que con la otra mantiene la rodilla en extensión completa. Luego, se eleva lentamente la pierna del paciente, manteniendo la rodilla extendida, lo que produce una tracción sobre el nervio ciático. Interpretación: El test se considera positivo si el paciente refiere dolor ciático o similar a su síntoma radicular habitual al elevar la pierna entre 30º y 70º. El dolor provocado suele ser en la cara posterior del muslo, pudiendo irradiarse hacia la pierna y el pie.
