HTAL DE CLÍNICAS 2020 GINECOLOGÍA LUCIA DONATTI Contenido SEMIOLOGÍA .................................................................................................................................. 2 IMÁGENES ..................................................................................................................................... 4 ANATOMÍA .................................................................................................................................... 8 FISIOLOGÍA .................................................................................................................................. 14 GINECOLOGIA INFANTOJUVENIL ................................................................................................. 17 ANTICONCEPCIÓN ....................................................................................................................... 19 CLIMATERIO y MENOPAUSIA ...................................................................................................... 23 TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO / TERAPIA HORMONAL MENOPÁUSICA ........................ 25 ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL ..................................................................................... 29 METRORRAGIA DE LA POST MENOPAUSIA ................................................................................. 33 AMENORREA ............................................................................................................................... 35 HIPERANDROGENISMO Y VIRILIZACIÓN...................................................................................... 45 UROGINECOLOGÍA ...................................................................................................................... 48 INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL ........................................................................................... 55 ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO............................................................................................ 61 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA ..................................................................................... 63 EMBARAZO ECTÓPICO................................................................................................................. 65 ABORTO ....................................................................................................................................... 69 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL .......................................................................... 72 MIOMAS UTERINOS..................................................................................................................... 75 ENDOMETRIOSIS ......................................................................................................................... 78 ADENOMIOSIS ............................................................................................................................. 80 INTRODUCCIÓN A LA ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA .................................................................... 81 GENETICA GINECOLÓGICA .......................................................................................................... 84 PATOLOGÍA OVÁRICA .................................................................................................................. 86 CARCINOMA DE CUELLO UTERINO.............................................................................................. 98 CARCINOMA DE ENDOMETRIO ................................................................................................. 102 PATOLOGÍA VULVAR ................................................................................................................. 107 PATOLOGÍA MAMARIA .............................................................................................................. 114 MALFORMACIONES CONGÉNITAS ............................................................................................ 122 FERTILIZACIÓN ASISTIDA Y ESTERILIDAD................................................................................... 125 1 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. SEMIOLOGÍA ANAMNESIS 1. Motivo de consulta: Los motivos de consulta más frecuentes en ginecología son: CONTROL, prevención, anticoncepción, trastornos del ciclo menstrual (amenorrea, sangrado genital anormal), dolor abdominopelviano, flujo vulvo-vaginal, incontinencia urinaria, deseos de fertilidad o esterilidad, nódulo mamario, secreción por pezón, mastalgia. LOS SÍNTOMAS CAPITALES SON HEMORRAGIA GENITAL O GINECORRAGIA Y DOLOR. 2. Antecedentes Antecedentes de la paciente: personales (edad, nacimiento, domicilio, etc.); familiares (DBT, HTA, cáncer, colagenopatías); clínicos generales (peso, talla, hábitos -alimentación, OH, TBQ, actividad física, medicación habitual-, DBT, HTA, endocrinopatías, colagenopatías, vacunas); quirúrgicos (principalmente abdominales). Antecedentes ginecológicos: historia sexual (IRS), métodos anticonceptivos, historia menstrual (menarca, tipo o ritmo menstrual habitual (5/28), síndrome premenstrual, síndrome menstrual), FUM, flujo vulvo-vaginal, cirugías ginecológicas, ETS, EPI. En relación al climaterio, indagar sobre status hormonal; síntomas; cambios en la líbido, vitalidad, humor, piel, sueño; utilización de terapia de reemplazo hormonal. *Respecto al ciclo menstrual, es importante preguntarle a la paciente, además de la FUM, si le vino en fecha y si le vino igual que siempre (duración, color, cantidad). Antecedentes obstétricos: número de embarazos, partos, cesáreas, embarazos ectópicos, abortos espontáneos y provocados, complicaciones obstétricas. Recién nacidos vivos y muertos, pesos y fechas. Mastología: telarca, tensión mamaria, mastalgia cíclica, cirugías, tratamientos oncológicos, secreción por pezón, lactancia, hallazgos por imágenes. Esquema de Kaltenbach: esquematiza variaciones del ciclo menstrual. EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICO → deberá realizarse el examen físico general de la paciente. POSICIÓN GINECOLÓGICA: decúbito dorsal, supina. Los MMII separados de la línea media, los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, manteniendo pies apoyados y rodillas separadas. Visualización directa de la vulva, periné y ano. Especuloscopía: visualización de las paredes y fondos de saco vaginales y del cérvix. El espéculo permite entreabrir sus valvas de manera autoestática para que el operador pueda efectuar las maniobras necesarias con sus dos manos libres. Debe introducirse en la vagina en forma inclinada (a las dos menos cuarto), se empuja hacia dentro y abajo y luego se horizontaliza. El tamaño del espéculo dependerá fundamentalmente del antecedente de partos vaginales previos y de la contextura física de la paciente. 2 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Tacto vaginal: mediante la introducción de uno o dos dedos de la mano (índice y mayor) en el canal vaginal, se reconocen las características de la vagina y útero. De la vagina se describen: dimensiones, elasticidad, temperatura, humedad, irregularidades, cicatrices, tumoraciones. De cérvix se describe: la orientación de su extremo caudal respecto al eje vaginal (anterior, posterior o en el eje), características del OCE (puntiforme, rasgado, anfractuoso, cicatrizal). El cuerpo uterino se describe por separado, mencionando forma, tamaño, posición en relación al eje medio pelviano (anteversoflexión, retroversoflexión o posición intermedia). Los anexos (trompas y ovarios) pueden ser evaluados a través de los fondos de saco. Tacto bimanual: combina la palpación abdominal de los órganos genitales intrapelvianos (útero y ovarios) con el tacto vaginal y/o rectal. Histerometría: se mide la longitud de la cavidad uterina con un instrumento rígido, longitudinal, curvo, maleable, con medidas, que se introduce hasta alcanzar el fondo uterino. La medida normal en la mujer premenopáusica nulípara es de 7 a 8 cm. Examen mamario: observación y palpación de mamas, axilas y fosas supra e infraclaviculares. Instrumental: Espéculo de Collins: elemento bivalvo articulado en su extremo distal con cremallera. Puede ser metálico (↑fuerte, requiere esterilización) o de plástico (descartable, puede romperse si la paciente hace fuerza, tose, etc.). 3 tamaños disponibles. Espéculo de Graves: presenta un mecanismo de tipo pistola. También disponible en 3 tamaños. Espátula de Ayr: Se introduce y apoya en el orificio cervical externo, se gira 360° y se toma la muestra para colocar en un portaobjetos y luego analizar. En caso de no contar con el clásico cepillo para toma citológica endocervical, se puede utilizar el extermo opuesto de la espátula (más puntiagudo) para tomar la muestra. Instrumental largo para acceder al cuello uterino: pinza algodonera; pinza erina (se “engancha” en el exocervix para modificar la posición del útero durante el examen); pinza de ThomsGaylor (para toma de biopsia del cuello uterino); cureta de Novack (fenestrada, permite realizar legrado endocervical o tomar muestra de biopsia endometrial). 3 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. EXAMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO: Solicitar las determinaciones generales (HMG, glucemia, uremia, Cr, coagulograma, hepatograma, TAG, CT, LDL-c, HDL-c, orina) para conocer el estado de la paciente al momento de la consulta. A su vez, es necesario conocer perfil hormonal y funcionamiento hepático, renal y metabólico antes de indicar terapias hormonales, por ejemplo. HORMONAL: *ver cuadro HORMONAS. IMÁGENES ECOGRAFÍA: método que a través de ondas de ultrasonido obtiene imágenes en escala de grises. Es un método operador dependiente, inocuo, incruento, con muy buena aceptabilidad y bajo costo para el sistema de salud. Anecoico: no ofrece resistencia al paso del sonido, sin ecos. Se ve NEGRO. Ej: líquidos como orina, bilis, ascitis, quistes, etc. Hipoecoico e hiperecoico: material sólido que genera ecos y por lo tanto se ve en la GAMA DE GRISES. Ej: tumores sólidos, pólipos, calcificaciones, etc. Se habla de isoecoico cuando la estructura posee la misma ecogenicidad que el tejido patrón. Transmisión acústica posterior: es la proyección posterior producida por la transmisión acústica a través de una estructura. En el refuerzo posterior la masa no impide el paso del sonido, por lo que se produce una columna de mayor ecogenicidad (más blanca) en la proyección posterior. Por el contrario, en la sombra acústica posterior, la masa impide la transmisión del sonido y se produce una atenuación de ecos (zona negra) por detrás de la estructura. Ecografía ginecológica transabdominal: transductor de 3,5 MHz, baja frecuencia, menor resolución o detalle, pero permite una visión más panorámica. Se indica en pacientes que no hayan iniciado actividad sexual o ante sospecha de tumoraciones abdominopelvianas. Requiere que la vejiga esté llena como ventana acústica, por lo que se le solicita a la paciente ingerir un litro de líquido una hora antes de la realización del estudio. Ecografía ginecológica transvaginal: transductor de 5 a 7 MHz, alta frecuencia, mayor detalle de la imagen, pero menor alcance. Se indica para evaluar el endometrio de pacientes con metrorragia de la posmenopausia o para evaluar detalles de una estructura tumoral (tabiques, papilas, etc). ÚTERO El cuerpo uterino puede observarse sin dificultad por medio de ecografía, pudiendo evidenciar anomalías como miomas (detallando localización, diámetros) o alteraciones de la pared miometrial como adenomiosis. Durante la edad fértil el endometrio puede presentar un espesor de 1 a 10 mm según el momento del ciclo. En el momento de la ovulación, es posible apreciar con claridad el endometrio trilaminar, mientras que en la segunda fase del ciclo endometrial se ve hiperecogénico. 4 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. El útero de la paciente posmenopausica se encuentra disminuido de volumen, con atrofia endometrial (grosor < 5mm). Pueden observarse calcificaciones de los vasos arcuatos y mucometra. ÚTERO TRILAMINAR ÚTERO MENOPAUSIA ANEXOS Durante la edad fértil, es posible ver la presencia de folículos y del cuerpo amarillo en el ovario normal. En la mujer posmenopáusica los ovarios se encuentran muy disminuidos de tamaño y no es posible visualizar folículos. OVARIO EN EDAD FERTIL OVARIO MENOPAUSIA En cuanto a patología ovárica, se puede distinguir tumores sólidos de quísticos. Son imágenes de sospecha de malignidad la presencia de estructuras mixtas (sólido-líquidas), tabiques irregulares, engrosamientos de pared, presencia de papilas intraquísticas, ascitis, etc. En condiciones normales, las trompas uterinas NO se visualizan por ecografía, en cambio sí es posible observarlas cuando se encuentran dilatas por la presencia de embarazos ectópicos, procesos inflamatorios o tumorales. 5 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Doppler color: permite evaluar tanto circulación sanguínea normal como vasos de neoformación en una estructura tumoral maligna. Estos últimos, en forma característica presentan dilataciones y estrangulamientos en su trayecto. En el caso de polipos benignos, es posible identificar el vaso central, perpendicular a la membrana basal. OTROS ESTUDIOS POR IMÁGENES La colposcopía consiste en la observación de la mucosa del cuello uterino mediante una óptica de 12 a 16 aumentos, luego de la tinción con ácido acético. El test de Schiller consiste en la aplicación de solución de Lugol en el cuello uterino. El espéculo debe colocarse a 45° e ir abriéndolo y rotándolo hasta horizontalizarse antes de llegar al cuello uterino para no provocar lesiones en la superficie que dificulten el diagnóstico. Una vez que el cuello uterino es visible, se aplica la solución de ácido acético al 5%, dejándolo actuar durante 3 a 4 minutos. La histerosalpingografía con prueba de Cotte es un estudio contrastado de útero y trompas. Se emplean compuestos iodados que se inyectan desde el cérvix. Permite observar detalles intracavitarios (pólipos, miomas) que se ven como una falta de relleno. También informa sobre la permeabilidad de las trompas (Cotte + = trompas permeables) y la distribución del contraste en la cavidad uterina. Hoy en día se utiliza para el estudio de la paciente estéril. ENDOSCOPÍA GINECOLÓGICA Se trata de la observación directa de una cavidad mediante el empleo de una óptica con luz transmitida por una fibra óptica desde una fuente generadora. El medio de distensión, gaseoso o líquido, se utiliza para transformar una cavidad virtual en real. En general son métodos de invasión mínima que, o bien aprovecha orificios naturales, como la histeroscopía, o requiere accesos mínimos como la laparoscopía. Las principales ventajas son el menor dolor, menor consumo de medicamentos postoperatorios, menor tiempo de internación o incluso tratamiento ambulatorio y rápida recuperación y reintegro a tareas habituales. HISTEROSCOPÍA La cavidad uterina puede distenderse con CO2 (ideal para histeroscopía diagnóstica) o líquido (preferido para procedimientos quirúrgicos terapéuticos). Puede realizarse en consultorio sin anestesia, no presenta contraindicaciones absolutas, siendo el cáncer de endometrio con dx de certeza y la infección uterina aguda las principales contraindicaciones relativas. INDICACIONES HISTEROSCOPÍA Endometrio > 5mm x ecografía en posmenopausia Metrorragia posmenopausia Indicación THR Aborto recurrente Esterilidad sin causa aparente, falla implantatoria reiterada en FIV Malformaciones uterinas (sospecha clínica o anomalías en Eco o HSG) Extracción de cuerpo extraño, DIU 6 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. La observación directa de los distintos tipos de lesiones de la cavidad permite la toma de biopsia. Si se agrega un resectoscopio pueden extirparse lesiones intracavitarias. LAPAROSCOPÍA Se trata de la exploración de la cavidad abdominal distendida con CO2 o métodos mecánicos. Un telescopio se introduce a nivel del ombligo y dos o tres vías accesorias suprapúbicas. Además, se coloca siempre una cánula de Rubin para movilizar útero y anexos, facilitando la cirugía. INDICACIONES LAPAROSCOPÍA Abdomen agudo (descartar procesos extragineco, confirmar dx EPI, dx y tto de embarazo ectópico, torciones ováricas) Hemoperitoneo, ascitis Ligadura tubaria Sospecha de patología tuboperitoneal en HSG, esterilidad tuboovarica Dolor pelviano crónico (varicocele, adherencias, alteraciones intestinales, dx y tto de endometriosis) Masas anexiales, mioma uterinos Cáncer de endometrio Extracción de cuerpo extraño intraperitoneal Sus contraindicaciones son raras, pudiendo mencionar insuficiencia respiratoria severa, múltiples cirugías abdominales previas, embarazo avanzado o la presencia de grandes masas abdominales que dificulten el ingreso y observación. MAMOGRAFÍA: Es el método más sensible para reconocimiento y diferenciación de tejidos mamarios normales y patológicos. Es de vital importancia en la detección temprana del cáncer de mama ya que puede mostrar cambios subclínicos mamarios hasta dos años antes de que el médico o la paciente adviertan la presencia de un tumor. Generalmente, el par mamográfico consta de una placa de incidencia cráneo-caudal y otra medio-lateral. Las técnicas más utilizadas son la compresiva, perfil estricto, focalizada y magnificada. En mujeres asintomáticas se recomienda la realización de una mamografía anual a partir de los 40 años, aunque la recomendación de la OMS indica desde los 50. En el caso de mujeres con antecedentes de cáncer de mama familiares, se inician los controles diez años antes del momento de diagnóstico del cáncer en la familiar. 7 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ANATOMÍA PARED ABDOMINAL Está constituida por distintas capas de superficial a profundo: Piel: delgada, fina, movible, salvo a nivel del ombligo que se adhiere a planos profundos. Tejido celular subcutáneo: fascia superficial de dos hojas entre las que se dispone una capa de tejido adiposo (NO a nivel de la línea alba). Vasos y nervios superficiales: arterias de pequeño calibre + red venosa superficial de la pared toracoabdominal anterior. Capa músculo-aponeurotica: compuesta por los músculos recto mayor y piramidal del abdomen, envueltos por la vaina del recto mayor que encierra también a los vasos y nervios profundos de la región. Respecto de la vaina, en la región suprapúbica (por encima de la línea arqueada o arcada de Douglas) la aponeurosis del oblicuo mayor o externo pasa por delante del recto, mientras que la aponeurosis del transverso lo hace por detrás. En cuanto a la aponeurosis del oblicuo menor o interno, al llegar al borde externo del recto, se divide en dos hojas que pasan por dejante y por detrás de este músculo. En el cuarto inferior de la región, los tendones aponeuróticos pasan todos por delante del recto mayor, y, por lo tanto, sólo queda por detrás la fascia transversalis. Vasos y nervios profundos: discurren en el espesor del tejido celular que separa el recto mayor de las paredes de su vaina. En la región superior encontramos las ramas terminales de la mamaria interna, mientras que en la región inferior discurre la arteria epigástrica. Ambas recorren el tejido celular subperitoneal, penetral el tejido retromuscular y se distribuyen por el músculo, donde se anastomosan. Capas retromusculares: se distinguen 1° la fascia transversalis; 2° el tejido subperitoneal; 3° la aponeurosis umbilicoprevesical; 4° el peritoneo parietal anterior. 8 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ÓRGANOS GENITALES INTERNOS OVARIO Estructura ovoide de superficie rugosa de color gris claro brillante de pequeño tamaño (3x2x1). Es intraperitoneal e intrapélvico. En la nulípara se ubica, desprovisto de peritoneo, en la fosita ovárica. Estructura interna: Posee una zona externa más compacta, la corteza, que rodea una zona medular constituída por tejido conectivo laxo. De superficial a profundo se distinguen: epitelio germinal, túnica albugínea y la capa cortical propiamente dicha. Esta última está compuesta por el estroma en donde se encuentran las células germinales en sus distintos estadios folículos primarios, secundarios y folículos de Graaf- junto con los cuerpos lúteos. Medios de fijación: Ligamento suspensorio del ovario: en su interior contiene a la arteria ovárica. Mesoovario: aleta posterior del ligamento ancho. Ligamento útero ovárico Ligamento tuboovárico Vascularización: A. ovárica, rama de la Ao. Abdominal, y A. tuboovárica, rama de la arteria uterina. Se anastomosan en el espesor del mesoovario. El drenaje venoso se dirige por medio de las venas ováricas hacia la vena cava inferior (del lado derecho) y vena renal izquierda. Drenaje linfático: formación de un plexo subovárico que termina drenando desde los linfáticos lumboaórticos hasta los renales. Existe una importante vinculación con el drenaje linfático del útero. TROMPAS UTERINAS Son dos tubos músculo elásticos flexuosos de 10 a 14 cm de longitud ubicados a cada lado del útero. Se distinguen en ellas dos porciones: intramural e intraperitoneal. La porción intramural se encuentra en los ángulos del fondo del útero, con el que se comunica por el orificio uterino. La porción intraperitoneal se extiende sobre el borde superior del ligamento ancho del útero formando el mesosalpinx, y se distinguen, a su vez, tres porciones de proximal a distal: istmo→ ampolla→ infundíbulo. Los bordes del infundíbulo están desflecados en fimbrias, de las que se destaca una de mayor longitud que es la fimbria ovárica. Estructura interna: Mucosa tubaria: epitelio simple con células ciliadas y secretoras. La ampolla presenta pliegues muy ramificados que le dan un aspecto laberíntico. Túnica muscular: débil capa circular interna. A nivel del istmo es más gruesa. Subserosa: tejido conectivo laxo. Serosa: túnica de tejido conectivo vascularizado revestido por células mesoteliales. Vascularización: A. tubaria externa, rama de la arteria ovárica, y A. tubaria interna y media, ramas de la uterina. Se anastomosan en el espesor del mesosalpinx. El drenaje venoso se dirige hacia las venas úteroovaricas. 9 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Drenaje linfático: por medio del plexo subovárico hacia los ganglios paraaórticos. ÚTERO Órgano hueco, muscular, en forma de pera, de 6 a 8cm de largo, 4 cm de ancho y 3 cm de espesor. Se distinguen en él tres porciones: cuerpo - istmo - cuello. Es un órgano subperitoneal, ubicado en el centro de la cavidad pélvica (posición axial o media) que se inclina sobre el eje vaginal y sobre su propio eje adoptando una posición en anversión y anteflexión, respectivamente. Variantes de la ubicación topográfica: Posición: axial o media - anteposición (desplazado hacia anterior) - retroposición (desplazado hacia posterior). A su vez, puede desplazarse hacia la derecha o izquierda → dextroposición o sinistroposición; y puede estar elevado o hundido respecto de la cintura pélvica (elevación o depresión). Inclinación: entre el eje del cuepo uterino y el eje vaginal → anteversión, retroversión, dextroposición, sinistroversión. Flexión: entre el eje del cuerpo y el eje del cuello → anteflexión, retroflexión, lateroflexión. Torsión: puede estar torsionado sobre su propio eje hacia la derecha (dextrotorsión) o a la izquierda (sinistrotorsión). Estructura interna: Perimetrio: túnica serosa, peritoneo que recubre el útero. Miometrio: trama de sistemas de fascículos musculares dispuestos en forma adecuada para la función, permitiendo las contracciones uterinas fisiológicas. Endometrio: túnica mucosa del útero que se extiende sin submucosa sobre los haces musculares del miometrio. El endometrio es blando y liso en el cuerpo uterino y se vuelve más firme en el endocervix donde adopta una disposición en forma de pliegues en las paredes anterior y posterior del cuello. Estos pliegues encajan mutuamente como un engranaje, ocluyendo el conducto cervical. El epitelio endometrial es glandular y a nivel del cuello se entremezcla con glándulas mucosas que segregan mucus viscoso hialino (para el tapón mucoso cervical). Hacia el OCE, el epitelio pasa a ser escamoso. Medios de fijación: Inserción del conducto cervical en la cúpula vaginal. Ligamento redondo: desde el cuerno uterino hacia el monte de venus, formando la aleta anterior del ligamento ancho y atravesando el conducto inguinal. Ligamento ancho. Ligamentos pubovesicoúterosacros → ligamento radiado de Mackenrodt. Presión intraabdominal. Disposición del tejido pelvisubperitoneal. Diafragma muscular pelviano. 10 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Vascularización: A. uterina, rama visceral anterior de la A. ilíaca interna. En su trayecto ascendente sobre la cara lateral del útero emite ramas cervicovaginales, ramas para el cuerpo uterino y dos ramas tuboováricas. El drenaje venoso se dirige hacia la vena ilíaca interna. Drenaje linfático: La linfa del cuerpo uterino drena principalmente, siguiendo los vasos genitales, en los ganglios aórtico laterales. La cara anterior y la región próxima a la porción intramural de la trompa drenan en el pedículo linfático anterior que sigue el ligamento redondo hacia los ganglios inguinales superficiales. La región inferior del cuerpo sigue el pedículo linfático inferior en relación al parametrio que drena en los ganglios ilíacos externos. El drenaje linfático del cuello uterino puede seguir tres direcciones:1) siguiendo el plexo linfático inferior o del parametrio que termina en las cadenas ganglionares a lo largo de la ilíaca externa; 2) siguiendo el pedículo linfático medio o hipogátrico que aboca en los ganglios ilíacos internos; 3) siguiendo el pedículo linfático posterior o úterosacro que rodea el recto, terminando en los ganglios linfáticos que siguen la arteria sacra lateral y el promontorio. VAGINA Conducto músculoconjuntivo elástico de unos 8 a 10 cm de longitud. La pared anterior de la vagina resulta más corta que la posterior por la proyección del cuello uterino sobre la cúpula vaginal. En su extremo inferior, el orificio vaginal suele estar parcialmente cerrado en la mujer virgen por la membrana himeneal que se desgarra por el coito o el parto dejando carúnculas himeneales. Estructura interna: La mucosa vaginal está cubierta por epitelio pavimentoso estratificado no cornificado y se dispone con rugosidades o pliegues transversales constituyendo las columnas rugosas anterior y posterior. La primera es gruesa, abultada y muy sensible al dolor. La túnica muscular está constituida por una capa externa longitudinal y una capa interna circular de fibras musculares lisas. La adventicia que recubre esta túnica está formada por tejido conectivo laxo. Vascularización: A. cervicovaginal, rama de la uterina, A. vesicovaginal, rama de la Ilíaca interna y vaginal inferior, rama de la arteria rectal media. El drenaje venoso constituye plexos vaginales que drenan en las venas uterinas y que se anastomosan con las venas rectales medias y superiores, estableciendo un sistema porto-cava. Drenaje linfático: En su mitad superior acompañan el drenaje linfático del cuello uterino, desembocando en la cadena ilíaca externa e interna. En la mitad inferior de la vagina, la linfa drena hacia los ganglios inguinales. 11 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS LABIOS MAYORES: gruesos repliegues cutáneos formados por acúmulos grasos encerrados dentro de celdas conjuntivas elásticas recubiertos por epidermis. La cara interna es fina, desprovista de pelos y glándulas; mientras que la superficie externa y presenta todas las características de la piel. Se unen proximalmente en el monte de Venus, hacia el ano disminuyen de grosor y hacia los laterales se separan de los muslos por el surco génitofemoral. LABIOS MENORES: pliegues longitudinales asimétricos y de grosor variable, separados de los labios mayores por el surco ninfolabial. Caudalmente se adelgazan y hacia proximal se dividen en dos pliegues, uno interno hacia el glande del clítoris y uno externo que forma el capuchón del clítoris. Los labios menores no tienen pelos ni glándulas sudoríparas, pero sí abundantes glándulas sebáceas. El espacio oval que se encuentra entre los labios menores es el vestíbulo de la vagina, donde se abren la uretra (orificio uretral externo) y la vagina (introito) por separado. Hacia proximal está limitado por los frenillos del clítoris y caudalmente está cerrado por la fosa navicular. El orificio uretral externo se dispone en el centro de una pequeña papila en cuyos márgenes desembocan los conductillos parauretrales de las glándulas de Skene (vestibulares menores). En relación al introito, caudalmente, desembocan las glándulas de Bartholin (vestibulares mayores) cuya secreción lubrica la vulva durante el coito. El clítoris está constituido por dos cilindros de tejido cavernoso que se fusionan cranealmente para formar el cuerpo y glande del clítoris. Toda la estructura está formada por tejido esponjoso eréctil y se comunica con los bulbos del vestíbulo, dos masas de tejido eréctil situadas en la base de los labios menores cubiertos por el músculo bulbocavernoso. Vascularización: arterias pudendas externas superiores e inferiores, pudendas internas y obturatriz. La mayor parte del drenaje venoso se dirige a la vena safena interna. 12 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. MAMA La glándula mamaria aparece como una eminencia semiesférica de tamaño y distribución variable, siendo la grasa y el tejido conjuntivo circundante lo que le da el volumen a la mama propiamente dicha. Se extiende de la segunda costilla hasta la sexta o séptima (varía según el volumen), desde la línea paraesternal medialmente hasta la línea axilar anterior. A nivel de su borde caudal, la piel se fija más íntimamente a los planos profundos constituyendo el surco submamario. La cara posterior de la mama se une a la fascia del músculo pectoral mayor por medio de un tejido conjuntivo areolar muy laxo, lo que permite su deslizamiento. En el vértice de la mama se sitúa el pezón, que se eleva como un botón de piel rugosa y fuertemente pigmentada sobre la piel, rodeado por una pequeña zona circular denominada aréola. En el pezón confluyen y desembocan los conductos galactóforos de la glándula; mientras que en la aréola pueden observarse las glándulas de Montgomery que segregan durante la lactancia un líquido grasoso que protege la piel. Vascularización: Arterias mamarias interna (rama de la subclavia) y externa (rama de la axilar). Los vasos intercostales también aportan irrigación. Se forman dos plexos circulares, superficial y profundo, que nutren la mama. Inervación: procede de los ramos cutáneos ventrales de los nervios intercostales 2, 3, 4 y 5. Drenaje linfático: Se origina en un plexo periglandular a lo largo de conductillos y alveolos glandulares que se comunica con el plexo linfático cutáneo en el plexo subareolar. Más del 75% de la linfa procedente de la mama drena en los ganglios linfáticos axilares (grupos pectoral, subescapular, central y apical). Otra parte del plexo subareolar drena en los ganglios linfáticos paraesternales, siguiendo los vasos mamarios internos. Existe un plexo fascial profundo que envía sus linfáticos eferentes a través de los músculos pectorales, ganglios interpectorales de Rotter, hacia los ganglios subclaviculares. 13 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. FISIOLOGÍA Estudio de la interacción entre órganos que, actuando en conjunto, producen cambios cíclicos cuyo objetivo es la liberación de un ovocito que luego será fecundado. Eje HIPOTALAMO-HIPOFISO-GONADAL→ 5 niveles: 1. SNC: núcleos paraventricular y supraóptico hipotalámicos donde se sintetiza la kisspeptina en las neuronas KND que presentan receptores para estógenos y progesterona. 2. SNC: núcleo arcuato → liberación de GnRH al sistema porta hipofisario. La secreción de GnRH es oscilante, luego de la menarca se producen descargas tónicas cada 60 a 90 minutos, cuya frecuencia varía durante el ciclo. 3. Adenohipófisis: se produce la liberación de FSH y LH. La secreción de las mismas se encuentra regulada por: a. La secreción episódica modulada por GnRH. b. Feedback negativo: moderados niveles de esteroides inhiben la secreción de gonadotrofinas. c. Feedback positivo: antes de la ovulación, los altos niveles de estrógenos ejercen un efecto positivo sobre la producción de FSH y LH. d. Inhibina: producida por las células granulosas del ovario, modula la secreción de FSH. 4. Ovario: La LH actúa sobre los receptores de la teca produciendo la conversión de colesterol en andrógenos, mientras que la FSH actúa sobre los receptores de la granulosa estimulando el desarrollo del folículo y consecuentemente, la producción de estradiol. 5. Efectores periféricos: presentan receptores para el estradiol y la progesterona que modularán sus funciones. Teoría de la doble célula (células de la teca y células de la granulosa): La LH actúa sobre las células de la teca estimulando la producción de andrógenos a partir del colesterol (las lipoproteínas circulantes mantienen el suministro). En las células de la granulosa y por estímulo de la FSH durante la fase folicular, esos andrógenos son convertidos en estrógenos por acción de la enzima aromatasa. Los esteroides sexuales son transportados unidos a proteínas plasmáticas: el estradiol se une principalmente a SHBG (sintetizada a nivel hepático por estímulo estrogénico e inhibición androgénica); la progesterona circula unida a la globulina de corticoesteroides (CBG). Con menor avidez, ambas pueden unirse a la albúmina. FSH: estimula el reclutamiento, selección y dominancia del folículo, favorece la mitosis de las células de la granulosa y estimula la aromatasa en estas células. A su vez, estimula su propio receptor, el receptor de LH y el activador del plasminógeno (la sangre no coagula para producir el cúmulo ooforo). LH: promueve la ovulación, estimula la síntesis de progesterona en el cuerpo lúteo, la síntesis de andrógenos en la teca y reanuda la meiosis del ovocito que estaba detenida en la profase de la división meiótica. 14 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Estrógenos: inducen la maduración femenina. Son aquellas sustancias naturales o artificiales capaces de producir la proliferación del endometrio y sustituir los efectos carenciales determinados por la privación de gónadas, excepto los determinados por la progesterona. En el ovario, promueven la mitosis de las células de la granulosa, aumentan los receptores para FSH y facilitan la acción de la misma. En el útero, favorecen los cambios proliferativos del endometrio y modifica el moco cervical volviéndolo más filante para permitir el transporte de los espermatozoides hacia el útero. A bajas dosis estimula el crecimiento de los huesos largos, pero a altas dosis favorecen el cierre de las epífisis. En la sangre favorecen la coagulación sanguínea (procoagulantes), son cardioprotectores aumentando los niveles sanguíneos de HDL-c y disminuyendo los niveles de LDL-c. Progesterona: sustancia capaz de transformar el endometrio proliferativo (previamente preparado por estrógenos) en secretorio. Se sintetiza y libera por el cuerpo lúteo y la placenta. Ovogenesis: proceso por el cual se forma las células sexuales femeninas desde la ovogonia hasta el óvulo. En la semana 3 arriban las células primitivas y al cabo de la octava semana se producen más de tres mil ovogonias. Para la mitad del embarazo, un feto femenino consta de unos seis millones de ovogonias y a partir de ese momento comienzan a disminuir. Al momento del nacimiento, tiene entre 1 y 2 millones de folículos primordiales que continúan agotándose hasta el momento de la pubertad donde la mujer consta de unos 4 mil ovocitos o folículos primordiales. CICLO OVÁRICO Es un proceso continuo (desde la menarca a la menopausia), regular (28 días) y ordenado (para que se dé una correcta fase lútea, debe ocurrir previamente un adecuado desarrollo folicular) que ocurre en el ovario, cuyo objetivo es la selección de un folículo, su maduración y liberación. Si el ciclo es menor a 28 días, probablemente el problema esté en la fase folicular, y consecuentemente, se acortan ambas fases. Causas de ciclo corto (polimenorrea): ↓ folículos (37-40 años), ↑[Prl] (hipertiroidismo). Causas de ciclo largo (oligomenorrea): ↑ Andrógenos → poliquistosis ovárica, hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de andrógenos, administración exógena de andrógenos. 1. MENSTRUACIÓN: hasta el tercer día. Es la descamación de la capa funcional del endometrio debido a que no ocurrió la implantación embrionaria en un ciclo bifásico. 2. FASE FOLICULAR: temprana -día 4 al 7, FSH en ascenso ejerciendo sus funciones-, media - 7 al 10, uno de los folículos resulta “seleccionado” siendo más sensible a FSH, con más receptores para la misma y mayor diámetro folicular- y tardía -10 al 13-. 15 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Paralelamente al desarrollo folicular, aumentan progresivamente los niveles de estrógenos, llegando a su pico en el día 11 del ciclo (>200 pg/dl durante 24 hs), lo que coincide con el moco cervical filante y el endometrio trilaminar bien desarrollado. 3. OVULACIÓN: día 14. Ruptura de la pared folicular para que el cúmulo ooforo sea expulsado en la cavidad peritoneal hacia las trompas uterinas. 4. FASE LÚTEA: día 15 al 28. Con el estímulo de LH, se luteinizan las células de la granulosa para, no solo producir estradiol sino también sintetizar progesterona. Se produce un aumento progresivo de progesterona y estradiol llegando a una meseta en el día 22, generando cambios en el endometrio para que sea más receptivo para este embrión (estimula glándulas endometriales para que produzcan una secreción rica en glucógeno). Con valores estrogénicos menores a 200 picogramos/dl, el efecto sobre la síntesis de gonadotrofinas es INHIBITORIO. En el único momento donde se produce un feedback positivo es en el día 12 del ciclo, donde los núcleos hipotalámicos estimulan la liberación de LH que alcanza su pico el día 13 del ciclo. Aproximadamente 36 horas después del pico de LH, se produce la liberación del ovocito por parte del ovario (OVULACIÓN). Si se produce la implantación del embrión, el sinciciotrofoblasto libera HCG que estimula al cuerpo lúteo a continuar produciendo progesterona y estrógenos, sosteniendo el embarazo hasta la semana 12 del mismo. Si no ocurre la implantación, los niveles de estrógenos y progesterona disminuyen, se descama el endometrio y se produce la menstruación. Los niveles de FSH vuelven a aumentar, estimulando el reclutamiento de los folículos para el próximo ciclo. CICLO ENDOMETRIAL Fase proliferativa (días 4 al 13): dominada por estrógenos. Hiperplasia endometrial con desarrollo del endometrio trilaminar (basal, interfase líquida, basal), las glándulas se vuelven tortuosas y el estroma se hace más denso y rico en figuras mitóticas. Fase secretora (día 14 al 28): dominada por la progesterona. Se reabsorbe el líquido conformando un endometrio más esponjoso, las arterias se vuelven mucho más tortuosas y aparecen vacuolas en el epitelio glandular ricas en glucógeno. La implantación podría ocurrir alrededor del día 21. Fase menstrual (día 1 a 4): la disminución de los niveles de progesterona causa vasoconstricción de las arterias espirales generando isquemia y necrosis en el estrato funcional del endometrio. Por liberación de prostaglandinas (PGF2 α) comienzan las contracciones uterinas y se produce la descamación del estrato funcional endometrial. 16 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. GINECOLOGIA INFANTOJUVENIL Área de la ginecología que trata a niños y adolescentes (hasta 21 años según la OMS) en forma preventiva, integral e interdisciplinaria → APS = prevención de la enfermedad, promoción de la salud y autocuidado. Generalmente, las niñas menores de 16 años son traídas a la consulta por los padres. En niñas < 8 años, el interrogatorio será dirigido A LOS PADRES. Entre los 8 y 12 años la niña puede responder a preguntas referidas a los síntomas que presente. A PARTIR DE LOS 12 AÑOS la niña puede ser atendida sin necesidad que los padres estén presentes. En el caso que el médico tratante fuera un varón y la niña acudiera sola, sin compañía de sus padres, a la consulta, deberá estar acompañado por una médica mujer. MOTIVOS DE CONSULTA MÁS FRECUENTES NIÑA ADOLESCENTE Flujo vaginal Botón mamario Mala higiene genital Vulvitis, infecciones, parasitosis Menarca Métodos anticonceptivos Flujo Alteraciones del ciclo Embarazo ITS, vulvitis, vaginitis, molestias vulvares Abuso NEONATO: adherencia de labios, flujo, galactorrea. Traumatismos FLUJO → en niñas descartar dermatitis y parasitosis. En la adolescente sin relaciones sexuales es frecuente el aumento de flujo por estímulo estrogénico, primeros estímulos sexuales, tensión nerviosa, etc. (esto es FISIOLÓGICO). Tanto en la niña como en la adolescente enfatizar en medidas de higiene genital. → OJO ITS por posible abuso sexual. Alteraciones del ciclo: La mayoría (60%) de las niñas mantiene un ciclo regular después de la menarca, sin embargo, es importante explicarle a la paciente que esto puede no ocurrir por un retardo en la maduración del eje HHG (se retarda el feedback positivo), lo que se manifiesta con ciclos más largos. Esto puede ocurrir hasta 3 años después de la menarca. Métodos anticonceptivos: SIEMPRE aconsejar el uso de doble método anticonceptivo (uno de barrera + ACO). Las consultas adolescentes que impliquen un riesgo para la vida y la salud de la paciente (abuso, lesiones malignas, HPV, HIV) deberán ser notificadas a los padres. 17 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. CAMBIOS FISIOLÓGICOS Crisis genital de la recién nacida: leucorrea fisiológica (las células de la pared vaginal liberan el glucógeno almacenado en forma de glucosa, que es transformado por el bacilo Doderlein en ácido láctico, acidificando el medio a un ph 4-4.5) + turgencia mamaria + pequeña hemorragia uterina por descamación endometrial. Fase de reposo: hasta los 8 años aprox. La falta de estímulo hormonal genera que los labios mayores se aplanen, se pueda apreciar la vulva y el meato uretral. Las paredes vaginales se adelgazan y el ph es neutro, predisponiendo a la colonización por distintos microorganismos. Se alarga la vagina, el útero desciende a la pelvis menor, los ovarios aumentan de tamaño y los folículos se atresian (quedan 80.000). Pubertad: La pubertad fisiológica transcurre entre los 10 (telarca) y los 16 años (cierre de los cartílagos de crecimiento. Telarca: elevación del pezón y aparición del botón mamario = 10.8 años Pubarca: aparición de vello pubiano suave sobre los labios mayores = 11 años Estirón o empuje puberal = 12 años (séptimo grado) Menarca: primera menstruación = 12 años y 6 meses *Se define como pubertad precoz a la aparición de al menos DOS caracteres sexuales secundarios antes de los ocho años. La menarca precoz aislada es infrecuente por lo que deberán descartarse otras posibles etiologías de hemorragia genital (infección genital, cuerpo extraño, traumatismo, lesiones por rascado, etc.) ESCALA DE MARSHALL & TANNER I II III IV V DESARROLLO MAMARIO Elevación del pezón Botón mamario visible y palpable Proyección del pezón y aréola formando un montículo Agrandamiento global de la mama Mama adulta VELLO PUBIANO Vello del pubis no se diferencia del abdominal Vello suave sobre labios mayores Más oscuro, áspero, rizado, extendiéndose sobre la sínfisis Vello sin proyección a muslo Vello con proyección a muslo 18 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ANTICONCEPCIÓN Los métodos anticonceptivos (MAC) son todos aquellos capaces de evitar o reducir las posibilidades de embarazo en la mujer. Pueden ser utilizados desde la IRS durante toda la vida fértil de la persona. Derecho a la salud sexual: experiencias sexuales placenteras, seguras y libres de coacción, discriminación y violencia. Derecho a la salud reproductiva: posibilidad de tener una sexualidad segura y elegir si tener hijos o no, cuándo y cómo tenerlos. Ley 25.673/2002: garantiza la provisión gratuita de MAC tanto en el sistema público como en las obras sociales y prepagas. La consulta pueden realizarla niñas a partir de 13 años sin necesidad de ser acompañadas por un adulto. Obstaculizar el acceso a MAC es una forma de violencia contra la libertad reproductiva y su negativa conlleva responsabilidad profesional y para la institución involucrada según la ley 26.485/2009. Características de un MAC Eficacia→ INDICE DE PEARL (número de embarazos por cada 100 mujeres que usan MACs al año). La OMS recomienda un valor < 3 para considerar demográficamente aplicable a un determinado método anticonceptivo. Se considera que un método es eficaz cuando el uso habitual iguala el uso perfecto (experimental) del mismo. Esto implica que la falla intrínseca del método es mínima y que los resultados serán independientes del uso que le de la paciente. Reversibilidad: capacidad de recuperar la fertilidad al interrumpir el método. La OMS recomienda aquellos métodos cuya reversibilidad sea > 90% en los primeros meses posteriores a la interrupción de su uso. Inocuidad: Los peligros asociados al uso de un MAC deben ser nulos o evitables. No sólo dependen del método en sí, sino también del caso individual en que se aplique. Aceptabilidad: involucra aspectos ético-religiosos y socioculturales de cada paciente en particular. Niveles de recomendación y criterios de elegibilidad Categoría A: esencial y obligatoria en todas las circunstancias para un uso seguro y efectivo. Ejemplo: CONSEJERÍA SIEMPRE. Categoría B: contribuye sustancialmente para un uso seguro y efectivo pero su implementación deber ser considerada en el contexto (costo-beneficio). Categoría C: puede ser apropiado como prevención para la salud, pero no contribuye sustancialmente para el uso seguro y efectivo del método. CATEGORÍA I CATEGORÍA II CATEGORÍA III CATEGORÍA IV El método puede utilizarse libremente. Puede utilizarse. Ventajas > riesgos. No debe utilizarse a menos que no haya otra posibilidad o que el médico certifique que puede ser utilizado sin riesgo. No debe ser utilizado. USAR NO USAR 19 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. HORMONALES: Composición ESTRÓGENO + PROGESTERONA Tipo Mec. Acción Anticonceptivos hormonales combinados (ACO) Anovulatorio NO anovulatorio SÓLO PROGESTERONA Anticonceptivos hormonales sólo progestágeno (ASP) Anticonceptivo Hormonal de Emergencia (AHE) Anovulatorio Administración Orales Inyectable mensual Anillo vaginal Parche transdérmico Oral (minipíldora) Oral (Desogestrel) Inyectable trimestral Implante subdérmico SIU Anovulatorio y NO anovulatorio Oral Los ACO están constituidos por estrógenos y progesterona, naturales o sintéticos, solos o combinados. El estrógeno más utilizado es el etinilestradiol, aunque también puede utilizarse el valerato de estradiol que presenta menores efectos metabólicos. Respecto a los gestágenos se utilizan distintos derivados de 17OH progesterona y de los 19 noresteroides. Combinado monofásico: LO MÁS UTILIZADO → E+P en dosis iguales. Combinado trifásico: E+P pero en dosis crecientes de gestágenos. Pueden presentarse en 21 comprimidos con descanso de 1 semana hasta comenzar la siguiente caja, o 28 comprimidos con placebo (24+4 // 21+7). En ambos casos, la toma comienza el primer día del ciclo menstrual. Mecanismo de acción: anovulatorios. Frenan la secreción de gonadotrofinas e inhiben su metabolización ovárica. A nivel del moco cervical lo modifican generando un moco escaso y hostil a la migración espermática. ↑eficacia. Las causas de fracaso están dadas por olvido de la toma, trastornos de la absorción, interacciones medicamentosas. Reversibles: logra 80-95% gestaciones en los 12 meses posteriores a la suspensión. CONTRAINDICACIONES CATEGORÍA IV Lactancia y posparto >35 años, TBQ >15 cig/dia DBT >20 años evolución o neuropatía/vasculopatía. FR para enfermedad cardiovascular (TBQ, DBT, HTA, >40 años) QX mayor con inmovilización TVP o EP Cáncer de mama actual Mutaciones trombogénicas conocidas, LES con Ac antifosfolipídicos Cardiopatía isquémica, ACV, valvulopatías complicadas. Cirrosis descompensada, hepatitis viral aguda, tumor de hígado. Migraña con aura HTA >160/100 o con enfermedad vascular asociada. 20 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. OLVIDO DE TOMA: siempre tomar los comprimidos olvidados juntos y continuar con el esquema normal. En caso de olvido, utilizar método de barrera adicional y en caso de ser necesario, anticoncepción de emergencia. VÓMITOS: Si el vómito se produjo dentro de las cuatro horas posteriores a la toma del anticonceptivo, tomar un nuevo comprimido. MODIFICAR FECHA: En ciertas ocasiones las pacientes consultan para modificar la fecha en la cual van a menstruar. En estos casos se puede o bien acortar el período de descanso y/o tomar los comprimidos activos durante un período de tiempo mayor. IMPORTANTE NUNCA ALARGAR LA TOMA DE LOS COMPRIMIDOS INACTIVOS. Anillo vaginal: anillo de silicona que libera en forma lenta y constante 120µg etonorgestrel y 15µg etinilestradiol. Se coloca durante 21 días y se retira durante una semana generando metrorragia por deprivación, debiendo reinsertar luego un nuevo anillo. Parche transdérmico: sistema de tres capas compuesto por 20µg etinilestradiol y 150µg norelgestromin. Debe ser colocado el primer día del ciclo en la nalga, espalda, parte superior del brazo o hipogastrio, separado de los genitales y mamas. Se utiliza un parche por semana, totalizando tres semanas, seguidas por una semana de descanso, donde ocurre la menstruación. Tiene un margen de seguridad de 2 días de olvido. Sólo PROGESTÁGENOS En este caso, la paciente tiende a la amenorrea por falta de estrógenos. Debe tomar un comprimido, todos los días, sin descanso. Se recomienda iniciar el primer día del ciclo y usar método de barrera durante los primeros 7 días. OLVIDO DE TOMA: La minipíldora tiene un margen de seguridad de 3 hs, mientras que para el desogestrel es de 12 horas. En este último caso, usar método de barrera por 7 días, y en caso de ser necesario, AHE. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE EMERGENCIA: Levonorgestrel 1,5mg. Se utiliza para prevenir los embarazos no deseados desde las primeras horas y hasta cinco días después de haber tenido relaciones sexuales sin protección. El levonorgestrel previene la ovulación sin tener un importante efecto sobre el endometrio, no siendo efectivo después de iniciada la implantación del cigoto. La eficacia anticonceptiva depende del momento de la toma, cuanto antes se tome, mejor. Hasta 12 horas post coital tiene un 95% de eficacia. 21 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. LARCS: MÉTODOS DE LARGA DURACIÓN Son los métodos más recomendados actualmente para adolescentes. Tienen alta tasa de continuidad ya que no depende de la paciente. DIU cobre: inhibe la migración y motilidad de los espermatozoides por la reacción inflamatoria que generan las sales de cobre liberadas al medio. Requiere realización de un examen bimanual previo a la colocación del mismo. Son métodos muy eficaces donde el UH = UP. Tasa de continuidad más alta de todos los MAC. Reversibilidad 60% a los tres meses y 86% al año. Luego de la inserción del DIU se hace un control clínico a la semana, luego al mes y después cada 6 meses. Durante los 7 días posteriores la paciente no podrá colocar NADA POR VÍA VAGINAL (relaciones sexuales, tampones, baños de inmersión). Implante subdérmico: varilla liberadora de etonorgestrel que se coloca debajo de la dermis en la cara interna del brazo o antebrazo. Tienen una duración de 3 años y no requieren controles ginecológicos. Los principales efectos adversos son: cefalea, aumento considerable del peso y cambios en el patrón de sangrado menstrual. Sistema Intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU): dispositivo en forma de T que libera diariamente 20 µg de levonorgestrel en la cavidad uterina durante un período de cinco años. inhiben la migración espermática al producir cambios progestacionales en el moco cervical y por acción directa del gestágeno sobre el metabolismo del espermatozoide. Lleva a la amenorrea. MÉTODOS QUIRÚRGICOS Pueden realizarse a partir de los 16 años sin necesidad de autorización de padres, pareja, etc. Es importante el rol en materia de consejería sobre la irreversibilidad de estos procedimientos. 22 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. CLIMATERIO y MENOPAUSIA Expectativa de vida → Al haber aumentado la expectativa de la mujer, ésta pasa 1/3 de su vida dentro del climaterio. CLIMATERIO: es el fin de la etapa reproductiva de la mujer que se desarrolla a lo largo de varios años. Comprende desde 2 años antes de la menopausia (perimenopausia) hasta 10 años después (posmenopausia). MENOPAUSIA: ULTIMO PERIODO MENSTRUAL. Se define como el cese permanente de la menstruación resultante de la pérdida de actividad folicular ovárica. Se reconoce retrospectivamente luego de un año o más de la UM. FISIOPATOLOGÍA A partir de los 40 años, la mujer comienza una lenta etapa de involución que continúa años después de la menopausia. En los últimos años de la etapa reproductiva hay una acelerada depleción de folículos (100.000 aprox), ↑FSH en la fase folicular temprana y disminuye a medida que aumentan los niveles de estradiol (conservados, altos o bajos). Desde este momento, las gonadotrofinas aumentan su concentración en sangre: la FSH aumenta 10 VECES respecto de la mujer joven (>40 UI/ml), mientras que a LH triplica los valores iniciales (20-30 mUI/ml). A su vez, durante los primeros 12 meses de amenorrea disminuyen los valores e estradiol (<20 pg/ml). SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS 1. AMENORREA: suele estar precedida por alteraciones menstruales de frecuencia o cantidad durante varios años previos. 2. SÍNTOMAS VASOMOTORES: SOFOCOS y SUDORACIÓN NOCTURNA. El sofoco es una brusca sensación de calor en el tórax y cabeza que puede estar precedida por angustia y taquicardia, de duración variable. Los episodios de sudoración suelen ser durante la noche, despertando a la paciente. 3. INSOMNIO: suele aparecer en las primeras horas de la mañana. 4. ALTERACIONES EMOCIONALES: nerviosismo, irritabilidad, humor depresivo, llanto fácil. Se ven influidas por los cambios psicosociales que atraviesa la mujer a los 50 años. Posteriormente aparecen otros síntomas como: Atrofia urogenital: causa sequedad vaginal, dispareunia, poliaquiuria e incontinencia urinaria (↑ frecuente incontinencia de apremio = acompañada de urgencia miccional). Disminución de la atención y la memoria (primeras funciones cerebrales afectadas). Disminución de la libido: menor deseo sexual, anorgasmia. 23 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. EFECTOS A LARGO PLAZO (Hipoestrogenismo) Metabólicas: disposición central de la grasa abdominal, ↑insulinorresistencia, ↑riesgo de DBT tipo 2. Las alteraciones metabólicas y cardiovasculares se ven influidas no solo por el hipoestrogenismo, sino también por la menor actividad física, dieta inadecuada e enfermedades interrecurentes. Cardiovascular: En condiciones habituales los estógenos tienen efectos beneficiosos sobre el aparato cardiovascular provocando: ↓CT, ↓LDL-c, ↑HDL-c, ↓a-Lp, ↑ApoA1, ↓sx LipHep → ACCIÓN ANTIATEROGÉNICA. ↑sx de VLDL = ↑ TAG. Vasodilatación: ↑ endotelina vascular y óxido nítrico. Disminuye la progresión de placas de ateroma mediante los rc endoteliales. ↑coagulabilidad sanguínea (sólo demostrado con estrógenos exógenos). Osteoarticular: Los estrógenos protegen la masa ósea por inhibición de la actividad osteoclástica y regulación de la actividad de los osteoblastos. El hipoestrogenismo produce ↑actividad osteoclástica = ↑resorción ósea SÍN aumento de la formación. En los 3 a 5 años posteriores a la UM, la mujer puede perder entre el 2 y 3% de su masa ósea por año, y en los años subsiguientes 0,5 al 1% por año. Osteoporosis: enfermedad caracterizada por la pérdida de la masa ósea y el deterioro microarquitectónico del tejido óseo que incrementa la fragilidad del hueso y aumenta el riesgo de fractura. Factores de riesgo: Envejecimiento, raza blanca, sexo femenino Antecedente familiar de OP Antecedentes personales de fracturas Hipoestrogenismo Inmovilización, sedentarismo TBQ Consumo excesivo de OH, cafeína Delgadez (bajo IMC), trastornos tiroideos Menarca tardía y menopausia precoz El 70% de la fortaleza ósea depende de la cantidad de hueso (medible a través de la densitometría) mientras que el 30% restante depende de la calidad del mismo → hoy en día no existe una herramienta que permita determinar la totalidad de la fortaleza ósea. Densitometría ósea: evaluación en columnas lumbar (<65 años) y cabeza de fémur (>65 años). T-score: desvío estándar en relación al pico de masa ósea de la mujer joven. Hasta -1 es considerado NORMAL. Valores entre -1 y -2,5 = OSTEOPENIA Valores por debajo de 2,5 = OSTEOPOROSIS Z-score: DS en comparación con valores para mujeres de la misma edad. Se utiliza en mujeres mayores de 60 años. 24 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO / TERAPIA HORMONAL MENOPÁUSICA ESTRÓGENOS Son aquellas sustancias naturales o artificiales capaces de producir la proliferación del endometrio y sustituir los efectos carenciales determinados por la privación de gónadas, excepto los determinados por la progesterona. ESTRADIOL ESTRONA NATURALES ESTRIOL ESTROGENOS CONJUGADOS EQUINOS(ECE) ETINILESTRADIOL SEMISINTÉTICOS MESTRANOL ARTIFICIALES Origen ovárico + placenta y suprarrenales. Metabolito del estradiol, también producida por tejido adiposo. Metabolito. Presente en la orina de la mujer embarazada. Provenientes de la orina de la yegua preñada. Por acetilación del estradiol. Por metilación del etinilestradiol. ESTILBESTROL FITOESTRÓGENOS Clásicamente adm. parenteral (IM, ACCIÓN PROLONGADA) conjugado con una sal (benzoato de estradiol). Vía oral y transdérmica. Predilección por mucosa vagina, uretral y vejiga (uso local para atrofia, incontinencia urinaria) Desuso. Amplio uso en ACO por ser activo x VO. Desuso. 1er ACO (1960) Se lo utilizaba para amenaza de aborto pero trajo malformaciones y embarazo ectópico. Uso en climaterio. CONTRAINDICACIONES: Riesgo o antecedentes de TROMBOSIS. (CI ABSOLUTA) Porfirias Enfermedad hepática Tumores estrógeno-dependientes Metrorragia de etiología no aclarada Dosis de proliferación (EFECTO ESTROGÉNICO): es las dosis que induce en el endometrio de una mujer castrada, un estado de proliferación endometrial semejante a un día 14 de un ciclo sexual bifásico. Uso en diagnóstico y terapéutica de cuadros de oligomenorrea. Benzoato de estradiol: 25 mg. (t1/2= 3 días) repartidos en ampollas de 5 mg cada 72hs, administrando un total de 5 ampollas. 25 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGÉNICOS (SERM): son sustancias que se unen a los receptores de estrógenos, teniendo acciones parecidas en algunos tejidos y bloqueando el efecto en otros. Ejemplos: raloxifeno, tamoxifeno, citrato de clomifeno. Clomifeno: efecto central a nivel del eje inhibiendo el feedback negativo. Se utiliza como inductor de la ovulación. Tamoxifeno: efecto periférico. Se lo indica para tratamiento de patología mamaria benigna y maligna (tto de mantenimiento en cáncer de mama). Raloxifeno: efecto antiestrogénico periférico SIN AUMENTAR EL RIESGO DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. PROGESTERONA Es una sustancia capaz de transformar el endometrio proliferativo (previamente preparado por estrógenos) en secretorio, para permitir la implantación o nidación del huevo fecundado. Se sintetiza y libera por el cuerpo lúteo y la placenta. Gestágenos = sustancias con acción simil progesterona. 1° Generación DERIVADOS DE LA TESTOSTERONA 2° Generación 3° Generación 19 noretosteronaetisterona Acetato de noretisterona; Dienogest Gestodeno; Desogestrel; Etonorgestrel Progesterona micronizada DERIVADOS DE LA PROGESTERONA Acetato de ciproterona Acetato de medroxiprogesterona DERIVADOS DE LA ESPIRONOLACTONA Drosperinona EN DESUSO. Buen efecto progestacional, tenue acción androgénica. Desventaja: antagonizan efecto de estrógenos sobre SHBG y HDL. Combinados con estrógenos contrarrestan el efecto sobre SHBG y HDL NO produce Admin. ↓SHBG ni HDL comprimidos (ningún orales o derivado) vaginales Bloquea RC Uso en androgénicos. mujeres con Efecto inh. de la ↑A de causa secreción de NO orgánica gonadotrofinas Acción de Uso en depósito hiperplasia durante 90 endometrial días Bloquea rc +etinilestradiol Na+ (NO = 90% DE LOS RETIENE ACO. LIQUIDO) Efectos adversos: los derivados de la testosterona producen alteraciones del perfil lipídico y teorico aumento de peso. El acetato de medroxiprogesterona genera retención de líquido y aumento de la tensión arterial sumado al cese de la menstruación. 26 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Dosis de secreción: es la necesaria para lograr la fase de secreción en un endometrio previamente estimulado por estrógenos. Debido a la corta vida media, deberá administrarse diariamente. La dosis depende del peso de la paciente, ejemplo: > 70 kilos: 300 mg dividido en 10 dosis diarias de 30 mg. < 70 kilos: 200 mg dividido en 10 dosis diarias de 20 mg. Al suspender la medicación se observa la metrorragia por deprivación. Dosis de disgregación: Si el endometrio es sometido únicamente a la acción de estrógenos y en estado de proliferación, la inyección de 50 mg de progesterona o la mitad de la dosis durante dos días seguidos determina a los 4 a 7 días la aparición de una metrorragia por disgregación (efecto progesterona). Uso ante anovulación, la mujer tiene un endometrio sano, niveles estrogénicos adecuados, pero no menstrúa → disfunción hipotálamo hipofisaria (pido LH y PRL para determinar la causa). OTROS Andrógenos: responsables de la libido, deseo y actividad sexual + caracteres sexuales (vello axilar, vello pubiano). Gonadotrofinas: uso clínico y practico en tratamientos de fertilidad. Estimuladas por la secreción pulsátil de GnRH. Tibolona: obtenido por síntesis. Produce efecto estrogénico tenue, útil para el tratamiento de los síntomas carenciales y para mejorar la densidad mineral ósea. Tiene efecto progestacional, lo que evita la hiperplasia endometrial y efecto androgénico muy tenue que mejora el tono afectivo de la paciente. APLICACIÓN DE LA THM Terapia hormonal con estrógenos en la menopausia temprana resulta beneficiosa por la estimulación de la vasodilatación arterial, disminución de factores inflamatorios y disminución de la progresión de la lesión ante el incipiente desarrollo de ateroesclerosis. Por el contrario, la implementación de esta terapéutica durante la fase tardía de la menopausia, cuando el daño ateroesclerótico es mucho mayor, implica menores efectos vasodilatadores, mayor inestabilidad de placa y liberación de factores proinflamatorios. La ventana de oportunidad para la implementación de la TH ocurre cuando se inicia antes de los 60 años y/o con menos de 10 años de la menopausia y continúa durante 6 años o más. Individualización de la THM: 1. Esquema: En mujeres SIN útero se implementa únicamente terapia con estrógenos, mientras que a mujeres CON útero se les administra una combinación de estrógenos y progesterona. 2. Dosis: Respecto de la administración de estradiol, siempre iniciar a bajas dosis y adecuar ante mala respuesta. Se recomiendan principalmente los estrógenos NATURALES (17beta estradiol y estrógenos conjugados): 17beta ECE E2 transdérmico E2 percutáneo ALTA 2 mg 0,625 mg 50 microg 3 mg/día ESTÁNDAR 1 mg 0,45 mg 25 1,5 mg/día BAJA 0,5 mg 0,3 mg 14 0,75 mg/día 27 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. La administración por vía transdérmica NO aumenta el riesgo de TEV en mujeres con factores de riesgo protrombóticos. A su vez, el riesgo de TEV es menor en mujeres tratadas con E2 solamente, que con la combinación E + P. Los estrógenos también pueden ser administrados en forma local. En este caso se utilizan óvulos o cremas vaginales con ESTRIOL para el tratamiento de los síntomas urogenitales. Los progestágenos más utilizados son: progesterona natural micronizada, acetato de medroxiprogesterona (en desuso por ↑riesgo de ca. de mama) y acetato de noretisterona. Dosis habituales: 200 mg/día (progest natural); 1 a 2 mg/día (A.noretisterona). Uso durante 12 a 14 días por mes para evitar riesgo endometrial. Forma continua a bajas dosis produce atrofia endometrial y amenorrea Forma cíclica produce hemorragia por deprivación 3. Esquema según tiempo transcurrido desde la menopausia CONTRAINDICACIONES DE THM: Cáncer sospechado o conocido de mama, útero o tumor estrógeno dependiente Enfermedad tromboembólica activa Enfermedad hepática activa Insuficiencia hepática crónica grave Hemorragia genital de causa desconocida (es ca. endometrial hasta que se demuestre lo contrario) Enfermedad renal grave que requiera diálisis 28 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL Menstruación: hemorragia cíclica que se produce en la mujer, en su madurez sexual, acompañada de la descamación de la capa funcional del endometrio, como resultado de la disminución del estímulo hormonal sobre este último. CICLO MENSTRUAL: es un ciclo bifásico que tiene como elemento fundamental el folículo y la presencia del útero indemne. Su desarrollo y maduración presenta tres características básicas: selectividad -continuidad - regularidad. Los cambios hormonales producidos por el ovario actúan en distintas estructuras del organismo femenino: mucosa endometrial, moco cervical, glándulas endocervicales, miometrio. Los cambios del estrato funcional de la mucosa endometrial, producidos por acción de los estrógenos y progesterona, describen tres etapas: 1. Proliferativa o estrogénica (día 5 al 13 del ciclo). 2. Secretora o gestacional (días 14 al 28). 3. Menstrual o de disgregación (día 1 al 4 del ciclo). Período de sangrado de 2 a 6 días Cantidad de fluido: 30-80 ml por ciclo Intervalo de tiempo entre menstruaciones: 21 a 35 días TRASTORNOS DE LA CANTIDAD Alteraciones del volumen del sangrado menstrual asociados habitualmente a procesos ORGÁNICOS que generen modificaciones en la superficie endometrial, volumen del útero y del miometrio. HIPOMENORREA: ↓cantidad habitualmente asociada a ↓duración. Funcionales: se observan cuando el endometrio no ha alcanzado un desarrollo normal → ciclos con irregular producción hormonal, fase lútea inadecuada, hiperprolactinemia. Orgánicas: sinequias uterinas posraspado (síndrome de Asherman) → lesión de la capa basal del endometrio, generándose una reacción fibroblástica cicatrizal, disminuyendo así la superficie de sangrado. La destrucción de la capa basal también puede producirse por infecciones y endometritis inespecíficas. Otras causas orgánicas: postquirúrgica, histerectomías fúndicas, útero pequeño. HIPERMENORREA: ↑ exagerado de la cantidad habitual de menstruación (>80ml/ciclo). Funcionales: poco frecuentes, asociadas a trastornos hormonales. Orgánicas: miomas uterinos, endometriosis, miohiperplasia, infecciones (endometritis, endomiometritis, anexitis), varicocele pelviano, malformaciones uterinas, iatrogenia (tratamiento hormonal, AINES), endocrinopatías asociadas (hipo-hipertiroidismo), coagulopatías, DIU. 29 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. TRASTORNOS DEL RITMO POLIMENORREA: alteración del ciclo bifásico de duración < 21 días → suele acompañarse de hipermenorrea. Con mayor frecuencia esta alteración se debe al acortamiento de la fase posovulatoria (lútea corta o insuficiente). Suele asociarse a trastornos de la fertilidad y se da habitualmente en mujeres en las etapas extremas de la vida reproductiva (adolescencia y perimenopausia). OLIGOMENORREA: ciclos alargados de duración > 35 días. Puede ocurrir con ciclos bifásicos o monofásicos. En los ciclos bifásicos ocurre por alargamiento de la fase folicular, con fase lútea normal. También afecta con mayor frecuencia a mujeres adolescentes y en perimenopausia. Para el abordaje terapéutico descartar embarazo y realizar estudios hormonales para descartar anovulación o endocrinopatías. MENORRAGIA (sangrado intermenstrual): Es causa frecuente de anemia por deficiencia de hierro, a menudo acompañado de anomalías anatómicas. Dx diferenciales: DESCARTAR EMBARAZO y COMPLICACIONES; miomas uterinos, pólipos endometriales, endometriosis, adenomiosis, EPI, obesidad, hipotiroidismo severo. Abordaje: SUA → examen pélvico + citología + ecografía + histeroscopía (con biopsia). METRORRAGIA Es la hemorragia genital de origen uterino. Cuando esta se produce luego del comienzo de menstruación aparentemente normal, prolongándose por > 8 días durante varias semanas, se denomina menometrorragia. Funcionales → Metropatía hemorrágica o metrorragia disfuncional. Estos cuadros se deben a, por un lado, un desequilibrio entre la vasculatura endometrial y miometrial, con ↑[PGE2] endometrial; y por otro, a cuadros de anovulación con persistencia de estímulo estrogénico y sin oposición del gestágeno que llevan a hiperplasia con posterior necrobiosis y hemorragia. Según el momento de aparición de estos ciclos anovulatorios podemos hablar de metrorragia (corto); pseudomenstruación (mediano); amenorrea (largo). Orgánicas: miomas uterinos (submucosos, intramural), pólipos endometriales o cervicales, hiperplasia endometrial, carcinoma de endometrio, endometriosis, adenomiosis, tumores funcionantes de ovario, ACO, DIU, aborto, embarazo ectópico, causas no ginecológicas. Tratamiento En el episodio agudo se administra tratamiento médico hormonal para conseguir una rápida transformación del endometrio en disgregación. Benzoato de estradiol (10 mg) + Caproato de 17αOHprogesterona (250 mg) → IM Consigue cese de la hemorragia en 48 a 72 hs. 2mg de acetato de noretisterona + 0,01 mg de etinil-estradiol → en comprimidos. Administrar 2 a 3 comprimidos por día durante 15 días. Siempre continuar el tratamiento inyectable con vía oral. Si no se detiene la metrorragia, realizar raspado uterino y estudio histopatológico del material obtenido. 30 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Mujeres con deseo de embarazo → AINES o ácido tranexámico para ↓sangrado. Mujeres con deseo anticonceptivo → ACO El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellas que no respondes a tratamiento médico. DISMENORREA Síndrome caracterizado por síntomas subjetivos en torno a la menstruación, siendo el principal el DOLOR pelviano de tipo cólico. Dismenorrea= dificultad para una normal menstruación. Algomenorrea= manifestaciones dolorosas que circunscriben a la pelvis. Clasificación 1. Según el momento de iniciación: Primaria = aparece con la menarca. Generalmente se presenta con ciclos bifásicos. Secundaria = luego de un período variable de menstruaciones indoloras. Existe patología pelviana demostrable, genital o extragenital. 2. Según el momento de aparición respecto al ciclo: Premenstrual Intramenstrual Postmenstrual Combinada Etiopatogenia Se describen causas orgánicas (miomas, endometriosis, estenosis cervical; etc) y funcionales (hipoplasia uterina, distonía vegetativa general, etc.). Las prostaglandinas tendrían un papel importante como causa del síndrome → en el útero no gestante, la PG F2α estimula la contractilidad y PG E2 la inhibe. En el útero gestante, por el contrario, ambas estimulan la contractilidad y liberan enzimas que generan un mayor aumento de prostaglandinas, por lo que las contracciones del miometrio son mucho más intensas llevando a isquemia, necrosis y más dolor. CLÍNICA DOLOR: tipo cólico y progresivamente creciente con intervalos variables. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, tenesmo (vesical y/o rectal), diarrea, cefalea, etc. En la algomenorrea primaria, el momento de aparición del dolor es variable, alcanzando su máxima intensidad en el primer día menstrual. El dolor de la dismenorrea secundaria suele ser habitualmente de tipo congestivo, pre e intramenstrual y aparece con el curso de diversas afecciones genitales (endometriosis, EPI, sinequias uterinas, miomas, etc.) y/o extragenitales (trastornos GI, colon irritable, traumatológico) varios años después de la menarca. 31 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Tratamiento DESCARTAR CAUSA ORGÁNICA → TTO MÉDICO con apoyo y evaluación psicológica: Inhibidores de la sx de PG: Indometacina, Naproxeno, Priroxicam. VO, comenzar el día previo a la menstruación. ACO: al inhibir la ovulación, calma el dolor. OJO fertilidad. Suplementos dietarios: vitaminas, minerales, aminoácidos. El tratamiento quirúrgico es excepcional, sólo ante fracaso de cualquier tratamiento médico: operación de Cotte o neurectomía presacra (sección del plexo hipogástico superior). SÍNDROME DE TENSIÓN PREMENSTRUAL Es un conjunto de signos y síntomas, físicos y psicológicos, que comienzan en la fase lútea y desaparecen con la menstruación. SÍNTOMAS CARDINALES → depresión, tensión, labilidad afectiva, ansiedad e irritabilidad AFECTANDO la vida personal, social y laboral de quienes la padecen. Síntomas físicos: mastodinia, distensión abdominal, edemas, calambres, fatiga, algomenorrea, cefalea. Síntomas psíquicos: cambios del sueño, apetito, retardo psicomotor o agitación, disminución de la libido, desinteres por tareas habituales, pérdida de la concentración, etc. El tratamiento es siempre médico, orientado a los síntomas, acompañado de psicoterapia, desarrollo de actividad física y dieta: Hormonal: Uso de anticonceptivos combinados Diuréticos: Espironolactona para el tratamiento de edemas. Vitaminas: B6 suele ser útil para los cambios de conducta. Psicofármacos: tratamiento intermitente con IRS (clomipramina, fluoxetina, paroxetina, sertralina) 32 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. METRORRAGIA DE LA POST MENOPAUSIA Se define como cualquier sangrado que ocurre después de una interrupción de 12 meses de flujo menstrual regular (menopausia). Perimenopausia: Entre los 40 y los 50 comienzan los cambios → primero varía la duración del ciclo (mayor duración) y luego comienzan a variar los intervalos entre ciclos hasta llegar a la amenorrea. Es más frecuente en los primeros años de menopausia por hiperplasia endometrial. Ecografía pélvica: procedimiento solicitado ante cualquier masa palpable y para valorar el grosor endometrial → > 4 mm es sospechoso de patología y puede ser el origen del sangrado. En pacientes menopaúsicas el grosor es entre 0,6 y 1,3 cm, mientras que en la mayoría de los cánceres el grosor es >2,5 cm. Histeroscopía + biopsia endometrial (con cánula de Pipelle o cureta de Novak) GOLDSTANDARD CAUSAS DE SANGRADO POSMENOPÁUSICO 1. Atrofia: la vaginitis atrófica y el endometrio atrófico se deben a la deficiencia de estrógenos. La atrofia endometrial es el principal hallazgo en la mujer posmenopáusica. El epitelio está adelgazado y de color pálido blanquecino con vasos de trayecto regular, el estroma es compacto, denso y celular. Clínicamente la paciente manifiesta manchas rosadas en la ropa interior, sangrado NO abundante. Es importante realizar control anual e indicarle a la paciente que vuelva a consultar si vuelve a sangrar por posible evolución a cáncer. El cáncer de endometrio puede estar en focos alrededor del endometrio atrófico. La atrofia endometrial se asocia principalmente a Ca. seropapilar o de células claras. 2. Pólipos endometriales: es una causa común de sangrado, son masas sobresalientes pediculadas que suelen presentar un vaso principal que se va ramificando generalmente únicas y benignas. Pueden ser eliminados por legrado o histeroscopía. 3. Miomas submucosos: endometrio delgado, puede tener áreas ulceradas. La mayoría son benignos. 4. Hiperplasia endometrial: proliferación glandular a nivel endometrial causada por exceso de estrógenos endógenos o terapia estrogénica → ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE SANGRADO UTERINO ANORMAL. Puede progresar a cáncer. 33 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. RIESGO EPIDEMIOLÓGICO DE PADECER CÁNCER DE ENDOMETRIO: Hipertensión arterial Obesidad Diabetes Terapia estrogénica sin oposición con progesterona 5. Cáncer endometrial: ES EL CÁNCER MÁS FRECUENTE de este grupo etario en mujeres de países desarrollados → se vuelven más frecuentes cuanto más largo sea el intervalo desde el cese de las menstruaciones. FR asociados: DBT, nuliparidad y edad >70 años. La paciente consulta por sangrado abundante con coágulos, a diferencia de la atrofia endometrial. En la histeroscopía se observan vasos tortuosos que no siguen arborización; formaciones microquísticas y cerebrización de la cavidad uterina. 6. Otras causas malignas: tumores de ovario funcionantes secretores de hormonas; cáncer de origen extraginecológico (gastrointestinal, tracto genitourinario). 34 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. AMENORREA Ciclo menstrual normal: es la pérdida de sangre que se produce con una frecuencia de 28 + 7 días, una cantidad de 5 a 80 ml por ciclo y una duración de 2 a 8 días. ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL: Hipermenorrea: hemorragia excesiva en cantidad con duración menstrual normal. Menorragia: hemorragia de duración prolongada, aparece a intervalos regulares. Metrorragia: hemorragia uterina que aparece a intervalos irregulares. Menometrorragia: hemorragia uterina, en general excesiva y prolongada, que aparece a intervalos frecuentes e irregulares. Polimenorrea → < 21 días. Oligomenorrea → > 35 y < 90 días. Amenorrea → > 90 días. CAUSAS DE SUA: ESTRUCTURALES (PALM) FUNCIONALES (COEIN) Pólipo Adenoma Leiomioma Maligno Coagulopatías Disfunción Ovárica Endometrio Iatrogénica No clasificado aún CLASIFICACIÓN Fisiológicas (premenarca, embarazo, lactancia -↑Prl-, menopausia) o patológicas. A su vez, las amenorreas patológicas se clasifican en primarias o secundarias: Primaria: ausencia de menstruación a los 16 años (con caracteres sexuales secundarios desarrollados -desarrollo mamario, vello pubiano-) o a los 14 años (con ausencia de caracteres sexuales secundarios). Secundaria: ausencia de ciclos durante un período > 90 días, post menarca. En función de los niveles de estrógenos y gonadotrofinas: ESTRÓGENOS GONADOTROFINAS ↓ Hipoestrogénicas (hipogonadismo) Hipogonadotróficas ꓕ Normoestrogénicas ↑ Normogonadotróficas Hipergonadotróficas Según la gravedad (YA NO SE USA): Leves: función ovárica conservada, producción de estrógenos se mantiene. Graves o de 2do grado: NO hay función ovárica por falta de estrógenos. CAUSAS AMENORREA PRIMARIA AMENORREA SECUNDARIA Disgenesia gonadal (50%) Alteraciones H-H (25%) Alteraciones del gonaducto (20%) Otras: SOP, HSC (5%) SOP (28%) AHF (20%) Hiperprolactinemia (15%) IOP (10%) Hipotiroidismo (1%) Otros (15%) 35 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. La DISFUNCIÓN OVULATORIA es responsable del 85% de las alteraciones del ciclo: Primero se afecta la fase lútea y la paciente comienza a tener ciclos más cortos (polimenorrea). Luego se produce un retraso en la maduración folicular por lo que también se afecta la fase folicular y se manifiesta como oligomenorrea. Finalmente se produce amenorrea por anovulación. AMENORREA PRIMARIA 1. 2. 3. 4. Útero presente y desarrollo mamario Útero ausente y desarrollo mamario Útero presente SIN desarrollo mamario Útero presente y mamas poco desarrolladas o desarrolladas GRUPO I: Útero presente y desarrollo mamario normal. Los niveles estrogénicos y gonadotróficos son normales, el cariotipo 46XX. Si la prueba de progesterona es + (hemorragia uterina por deprivación), la amenorrea puede deberse a SOP o disfunción HH. Si la prueba es negativa, el trastorno estará en el gonaducto. SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP) Síndrome constituido por un conjunto de síntomas asociados con anovulación. Deben cumplirse dos de tres criterios para su diagnóstico: Oligomenorrea hasta amenorrea por oligoanovulación. Al menos uno de los ovarios de aspecto quístico → 12 folículos < 10 mm y/o volumen ovárico > 10 cm3. Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné, alopecia, acantosis nigricans) y/o bioquímico. 36 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. CAUSAS: Genética: variantes en el receptor de LH. Epigenética: Feto expuesto a altas concentraciones de andrógenos maternos (madre con poliquistosis ovárica); retardo del crecimiento intrauterino -RCIU- por situaciones estresantes para el feto (genera ↑ glucocorticoides y andrógenos suprarrenales). Endócrina: ↑andrógenos de origen ovárico y/o suprarrenal. Metabólica: sobrepeso, insulinorresistencia, sme metabólico.La obesidad puede presentarse en el 40% de las pacientes, pero cuanto mayor es el IMC, mayores son los niveles de testosterona y, por lo tanto, los síntomas de hiperandrogenismo serán más frecuentes. Estilo de vida → puede provocar una exacerbación del síndrome. 37 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. EXAMEN FÍSICO: Peso, talla, IMC, perímetro de cintura y cadera Tensión arterial Acantosis nigricans (IR) Signos de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, alopecia androgénica. El hiperandrogenismo puede ser evaluado mediante el score de Ferriman-Gallwey → > 8 = DIAGNÓSTICO. LABORATORIO: FSH-LH-Estradiol / TSH / PRL Andrógenos: testosterona (unida a SHBG), testosterona libre (fracción activa), Δ4 androstenediona, SDHEA → todas elevadas. El aumento de Δ4 androstenediona es indicador de patología ovárica; pueden estar todos elevados, pero este parámetro debe ser el más alterado para llegar al dx de SOP. 17-OH Progesterona → diagnóstico de exclusión: HSC. Glucemia, insulinemia, perfil lipídico y renal. *Ecografía para conteo de folículos antrales (>12 de 2 a 9mm) y volumen ovárico (>10cc). ENFOQUE TERAPÉUTICO: dependerá del motivo inicial de consulta. 1. Dieta y ejercicio → se busca que la paciente baje del 5 al 10% de su peso antes de indicar tratamiento inductor de la ovulación. 2. Metformina 1500 mg/día. 3. En función de los deseos de embarazo de la paciente → Si desea quedar embarazada se indicará FSH subcutánea o Clomifeno (bloquea los rc centrales, aumentando los niveles de gonadotrofinas). Si no quisiera quedar embarazada, se indican ACO con o sin antiA (Drosperinona, Dinogest, Acetato de ciproterona -↑efectivo, pero ↑EA en el perfil lipídico-). 38 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. CRIPTOMENORREAS Imposibilidad de exteriorización del sangrado uterino (pseudoamenorreas) debido a malformaciones del gonaducto: tabique vaginal, agenesia de cuello, e imperforación del himen. GRUPO II: Útero ausente SIN desarrollo mamario. El desarrollo mamario implica la presencia de estrógenos. Las gonadotrofinas son normales. Las pruebas de progesterona y estrógenos serán negativas por ausencia de útero. En estas pacientes el estudio de cariotipo puede o no ser normal. Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser: agenesia uterina. El síndrome se caracteriza por agenesia de útero, cuello uterino y 1/3 superior de vagina. El eje reproductor es normal, por lo que la ovulación y esteroidogénesis también lo serán. Clínicamente el desarrollo de caracteres sexuales secundarios es normal y se observan los cambios mamarios y anímicos que normalmente se asocian con la ovulación. Síndrome de Morris: insensibilidad a andrógenos. Cariotipo: 46 XY → mutación del brazo largo del cromosoma → alteración del gen de receptor andrógenos (AR) → tejidos fetales no responden a los andrógenos. Testículos intraabdominales o inguinales. Vello axilar y pubiano escaso o ausente. Agenesia de trompas y útero por la presencia de hormona antimülleriana (HAM) que inhibe el desarrollo de los conductos de Müller. Desarrollo mamario y distribución de grasa corporal tipo femenino. La vagina puede ser normal, corta o estar ausente → termina en fondo de saco. GRUPO III: Útero presente sin desarrollo mamario. El no desarrollo mamario se debe a los bajos niveles de estrógenos. Las gonadotrofinas podrán estar altas o bajas. La prueba de progesterona es negativa por ausencia de proliferación endometrial; mientras que la prueba de estrógenos es positiva, indicando la presencia de útero. 39 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Hipogonadismo hipergonadotrófico: Síndrome de ovario resistente (46 XX); Síndrome de Turner (45 X0) Hipogonadismo hipogonadotrófico: tumores hipofisarios; tumores hipotalámicos; ↓E↓G idiopático; ↓E↓G secundario a dieta, ejercicio; Sme de Kalhman; Sme Laurence-MoonBiedl; Sme de Babinsky; Sme de Hand-Schuller-Christian. Síndrome de ovario resistente: Sme de Savage. En los ovarios se encuentran numerosos folículos primordiales que no responden a FSH, se debería a un fenómeno autoinmune a nivel gonadal o a un defecto del receptor específico para las gonadotrofinas. Síndrome de Turner: cariotipo 45 X0. Alteración estructural o ausencia de uno de los cromosomas X (cariotipo 45 X0). No existe desarrollo ovárico (ausencia de folículos primordiales) por lo que no se producen hormonas sexuales gonadales → amenorrea primaria Ausencia de caracteres sexuales secundarios ↓ estatura, cuello corto, tórax ancho en escudo Pezones hipoplásicos o invertidos Genitales internos y externos hipoplásicos Nevos múltiples pigmentados, queloides, linfedema Alteraciones cardiovasculares, renales y osteoarticulares Trastornos autoinmunes asociados: Hashimoto, Addison, vitíligo, alopecía Síndrome de Kallman: síndrome olfatogenital Hipogonadismo hipogonadotrófico producido por un defecto en la migración de células fetales productoras de GnRH desde la placoda olfatoria al hipotálamo, provocando agenesia o hipoplasia de los bulbos olfatorios y ausencia de GnRH → amenorrea, múltiples folículos secundarios, alteración del desarrollo de caracteres sexuales secundarios + hiposmia o anosmia. GRUPO IV: Útero presente con mamas poco desarrolladas o desarrolladas Las pacientes presentan signos de hiperproducción androgénica ya sea por patología funcional (HSC, Cushing) o tumoral, de causa ovárica y/o suprarrenal. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA Enfermedad de herencia AR → déficit de la enzima 21-hidroxilasa (90%) = ↑17OH-Progest. ↓PRODUCCIÓN CORTISOL El metabolito acumulado es metabolizado para producción de testosterona y aldosterona. 40 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. La mayor parte de las pacientes que consultan tienen niveles de cortisol suficientes para llevar una “vida normal” y simplemente manifiestan ciertos signos de virilización. 75% de los casos → forma perdedora de sal, iniciación temprana = VIRILIZACIÓN 25% restante → forma del adulto = HIRSUTISMO + IRREGULARIDADES MENSTRUALES El diagnóstico se confirma con: laboratorio (17OH-p entre 2-9ng/dl + prueba de estímulo de ACTH) + biología molecular (dx de certeza). Tumores funcionantes del ovario Derivados de cordones sexuales → tumores de Sertoli-Leydig Derivados de células esteroideas (Leydig o no especificados): rápida aparición de síntomas de masculinización → hirsutismo severo, alopecia androgénica, hipertrofia del clítoris, ↑masa muscular, abaritonamiento de la voz y exacerbación de líbido. DX por imágenes, TTO QX. Tumores funcionantes adrenales Adenoma adrenal virilizante: < 4cm. Signos de virilización progresiva, testosterona en rangos masculinos. Puede estar aumentado el cortisol → Cushing. Carcinoma adrenal virilizante: signos progresivos de virilización y síntomas Cushing. ↑DHEA y S-DHEA, testosterona y cortisol. DX por imágenes, TTO QX paliativo. 41 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. AMENORREA SECUNDARIA 1. 2. 3. 4. 5. SOP AHF HIPERPROLACTINEMIA IOP HIPOTIROIDISMO AMENORREA HIPOTALÁMICA FUNCIONAL Es responsable del 20-30% de las amenorreas secundarias, y al 3% de las amenorreas primarias. Como no hay patología estructural, se denomina A. hipotalámica FUNCIONAL. Por alteración de la conducta alimentaria: restricción calórica, anorexia nerviosa, bulimia → Una pérdida de peso del 5-8% origina una deficiente secreción de gonadotrofinas. Mantener el peso por debajo del 80% del peso ideal, antes o después del desarrollo puberal, pueden causar amenorrea. La anorexia nerviosa es una de las principales causas de amenorrea secundaria en adolescentes. Por ejercicio físico intenso → según la edad de comienzo: primaria o secundaria. Psicógena o por estrés (por aumento de β endorfinas) Para establecer el diagnóstico es importante el interrogatorio, examen físico (peso corporal, IMC, bradicardia, hipoTA, hipoT°) y laboratorio (cortisol↑, estrógenos↓, andrógenos↓, LH/FSH <1, T4ꓕ, T3↓* y TSHꓕ) En general la terapéutica consiste en el tratamiento de la causa subyacente → La recuperación del peso restaura el eje HHAdrenal con ↓ de los niveles de cortisol, reactivando el eje HHOvárico hasta 6 meses despúes con ↑ de estradiol. Si esto no logra ser suficiente, se pueden administrar anticonceptivos (tto hormonal). *Una simple pérdida de peso cursa con niveles de T3 normales, mientras que en anorexia nerviosa se encontrará disminuida. 42 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. HIPERPROLACTINEMIA La secreción de prolactina mantiene un ritmo circadiano con valores máximos entre las 4 y 7 am, siendo principalmente regulada por la DOPAMINA que inhibe la secreción de la misma. Se define como HIPERPROLACTINEMIA al aumento de los niveles de PRL en sangre > 25 ng/ml. Los síntomas más frecuentes son la galactorrea (espontánea o tras la palpación mamaria) y las irregularidades mentruales. Estas últimas ocurren debido a una ↓en los pulsos de GnRH que lleva a la inhibición de la secreción de LH y FSH, provocado por la hiperprolactinemia creciente. Para el diagnóstico, los niveles séricos deben determinarse por la mañana (8 a 10 am) con ayuno de 8hs y vigilia de 2hs. Se indicará también 30 minutos de reposo previos a la extracción, 48 hs de abstinencia sexual y evitar situaciones de estrés o ejercicio físico. En la mujer se prefiere realizar la determinación durante la fase folicular del ciclo. Una vez descartadas otras causas se realizan estudios por imágenes (RMN) en busca de patología tumoral. Hipotalámicas Tumores, MTS, radiación, encefalitis, sarcoidosis, histiocitosis. Hipofisarias Prolactinoma, hiperplasia, Sme de silla turca vacía, Sme Sheehan, sección del tallo hipofisario, acromegalia, meningioma. CAUSAS PATOLÓGICAS Drogas Otros CAUSAS FISIOLÓGICAS Estimulantes: anestésicos, psicofármacos, ACO, antiHTA, etc. Inhibidoras: L-Dopa, Dopamina, bromocriptina, cabergolina. Hipotiroidismo, tumores ectópicos productores de PRL, cirrosis hepática, falla renal, traumatismos, etc. Sueño, estés, embarazo, lactancia, fase folicular del ciclo, estimulación mamaria, relaciones sexuales, ejercicio, dieta rica en proteínas. 43 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA (IOP) Se define como el cese prematuro de la función endocrina del ovario y función reproductiva antes de los 40 años de edad → oligo/amenorrea de al menos 4 meses de evolución + FSH >25 UI/l en dos determinaciones separadas por 4 semanas. Es la causa del 30% de las amenorreas primarias y del 10% de las amenorreas secundarias. Inducida: quimioterapia, radioterapia, contaminación ambiental, ooforectomía. Espontánea: anormalidades cromosómicas (Sme X frágil, Sme Turner) o trastornos inmunológicos (Hashimoto, Addison, vitíligo, AR, LES, poliendocrinopatías, etc.) HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo como trastorno hipometabolico puede acompañarse de amenorrea primaria o secundaria con consiguiente ↓de la fertilidad y ↑riesgo de abortos espontaneos. Se produce una mayor sensibilidad de las células secretoras de PRL a TRH + recambio alterado de dopamina → HIPERPROLACTINEMIA por deficiencia de hormona tiroidea. OTRAS CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIA Síndrome de Sheehan: se produce como consecuencia de necrosis aguda de la hipófisis anterior tras un cuadro de hemorragia y shock durante o después del parto. Los signos más tempranos consisten en involución mamaria, ausencia de secreción láctea, fatiga, debilidad e hipotensión arterial. Más tarde se observa desaparición del vello pubiano y axilar. Síndrome de Asherman: se presenta tras un raspado abrasivo (aborto, posparto) destruyendo la capa basal del endometrio con formación de adherencias por reacción fibroblástica cicatrizal. Las pacientes pueden presentar, además de amenorrea secundaria, dismenorrea, abortos espontáneos a repetición, esterilidad, etc. ABORDAJE AMENORREA ANAMNESIS: edad, menarca, FUM, MAC, peso habitual/peso actual, actividad física, estado emocional, antecedentes quirúrgicos (principalmente en útero u ovario). EXAMEN FÍSICO: peso, IMC, evaluar distribución de la grasa y vello corporal (signos de hiperandrogenismo). Realizar examen ginecológico con inspección y tacto bimanual con palpación uterina y ovárica. LABORATORIO: SIEMPRE DESCARTAR EMBARAZO (βHCG). FSH, LH, estradiol Derivados androgénicos PRL (a primera hora de la mañana, en reposo) TSH y T4 libre EcografíaTV: valoración de volumen uterino y ovárico, conteo de folículos antrales y valoración de la línea endometrial (7-8mm sugiere correctos niveles estrogénicos). 44 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. HIPERANDROGENISMO Y VIRILIZACIÓN Conjunto de cuadros clínicos que se caracterizan por un exceso en la producción de andrógenos, con consecuencias clínicas indeseables. Síntesis androgénica en la mujer→ ovario (células de la teca), glándula suprarrenal y tejidos no endocrinos por conversión periférica de precursores circulantes. La síntesis ovárica se ve estimulada por la presencia de LH e insulina, por lo tanto, en estados de hiperinsulinemia, la producción de andrógenos será mayor. DIHIDROTESTOSTERONA TESTOSTERONA ANDROSTENEDIONA SDHEA POTENCIA 500% 100% 10% 5% Estados hiperandrogénicos: 1. Síndrome de ovario poliquístico (80-90%) 2. HAIR-AN: hiperandrogenismo, insulinorresistencia y acantosis nigricans. 3. Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) 4. Sindrome de Cushing 5. Hiperprolactinemia 6. Exposición a andrógenos exógenos 7. Hirsutismo idiopático 8. Tumores secretores de andrógenos MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dependen de la severidad, el momento de aparición y la velocidad de aparición del cuadro. Alteraciones del ciclo menstrual y la fertilidad: el 60 al 70% presentan oligoamenorrea o amenorrea secundaria. Acné: aumento de la secreción de la glándula sebácea. Puede presentarse también como dermatitis seborreica principalmente en cara y cuello. Hirsutismo: crecimiento no deseado de pelo en áreas andrógeno-dependientes*. El pelo es, generalmente, de vaina gruesa, esortijado. Su aparición brusca y espectacular suele indicar la presencia de un tumor productor de andrógenos. *Las áreas más sensibles a la acción estrogénica son: barbilla, cuello, labio superior y mejillas en la cara. En el cuerpo son las regiones laterales del pubis, línea alba, zona superior y posterior de los muslos y periné, espacio intermamario y periareolar, espalda y región lumbosacra. Alteraciones metabólicas: el 50% de las pacientes presenta obesidad con alteración en la distribución grasa (acumulación en la mitad superior del cuerpo = obesidad androide) → ↑Riesgo de DBT tipo 2, dislipidemias, ECV, Ca. de endometrio. HIPERTRICOSIS: crecimiento uniforme de pelo en el cuerpo entero. Suele desarrollarse como parte de un proceso congénito o metabólico, o en respuesta a fármacos no hormonales (ciclosporina, minoxidil). VIRILIZACIÓN: es la máxima expresión del hiperandrogenismo. Se caracteriza clínicamente por signos de desfeminización como: engrosamiento de la voz; clitoromegalia; aumento de la masa 45 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. muscular con disposición masculina; atrofia mamaria. Habitualmente sugiere patología tumoral. VALORACIÓN CLÍNICA → evaluación con Escala de Ferriman Galloway La escala evalúa nueve sectores y cada uno de ellos, de acuerdo a la intensidad del vello, adjudica una puntuación de 1 a 4. Un puntaje > 8 es considerado hiperandrogenismo leve; > 15 moderado; > 25 severo. LABORATORIO Perfil hormonal básico: FSH, LH, E, TSH, PRL (ENTRE EL 3ER Y 5TO DIA DEL CICLO: fase folicular inicial). En mujeres en amenorrea, realizar prueba de progesterona. Testosterona total (marcador ovárico) → si duplica el valor de referencia (hasta 0.9ng/ml) descartar causa tumoral (imágenes). Testosterona libre Δ4 Androstenediona SDHEA (marcador adrenal) → si duplica el valor de referencia (hasta 3500ng/ml) descartar causa tumoral (imágenes). SHBG 17-OH Progesterona (para dx diferencial con HSC) Indice de andrógenos libres: FAI (Testosterona total x 3,47/SHBG) x100 Un valor > 4,5 sugiere hiperandrogenemia. Si se sospecha causa tumoral → ecografía abdominal y transvaginal, TAC, RMN. Descartada la causa tumoral → Ecografía TV → Clásicamente se solicita durante la fase folicular temprana del ciclo. La presencia de quistes ováricos NO IMPLICA SOP. Para el diagnóstico de SOP se requiere por lo menos 1 ovario que tenga > 12 folículos que midan entre 2-9mm y/o un volumen ovárico > 10cc. 46 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. TRATAMIENTO 1. Tratamiento dietético preventivo → Hasta un 40% de las pacientes pueden restaurar la ovulación con ajuste dietético, reducción de la ingesta calórica y aumento del ejercicio físico. 2. Tratamiento farmacológico: a. Acetato de ciproterona: inhibidor competitivo de la DHT. Reduce la actividad de la 5αreductasa en la piel y disminuye la secreción ovárica de andrógenos por inhibición de la secreción de gonadotrofinas. b. Espironolactona: inhibidor del citocromo P450 e inhibe la acción de DHT al ocupar sus receptores. c. Flutamida: antiandrógeno SIN acción estrogénica, progestacional, glucocorticoide ni antigonadotropa. Puede requerir tratamiento estroprogestativo adicional para mantener el ciclo. Provoca daño hepático. d. Ketoconazol: antimicótico inhibidor del citocromo p450. Es de segunda elección para hiperandrogenismo funcional. e. Finasteride: inhibidor selectivo de la 5αreductasa. Requiere asociación con ACO para mantenimiento del ciclo. f. Glucocorticoides pueden ser utilizados en algunos casos de HSC. ESQUEMA TERAPÉUTICO Sin alteración menstrual → normalizar el peso y tratar hirsutismo. Con alteración menstrual → ACO o gestágenos de 3ra generación. Si la paciente tiene deseos de quedar embarazada se puede optar por citrato de clomifeno (antiestrógeno de primera elección para inducir la ovulación en SOP) o FSH ultrapurificada. Eventualmente, ante falla del tratamiento hormonal, puede realizarse drilling ovárico por vía laparoscópica. Ante el fracaso de tratamientos previos, están indicados métodos de fertilización asistida. Tratamiento del hiperandrogenismo tumoral: Los hiperandrogenismos tumorales secretores de andrógenos de origen suprarrenal son siempre quirúrgicos. En el caso de los ováricos, se busca el abordaje quirúrgico menos agresivo, prefiriendo la vía laparoscópica. 47 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. UROGINECOLOGÍA PROLAPSO GENITAL: es el descenso de los órganos de la cavidad pélvica hacia la vagina. 50% de las mujeres multíparas presentan prolapso en algún momento de su vida. De ellas un 10-20% van a requerir tratamiento. 1 de cada 10 mujeres a los 80 años ha sido operada por prolapso. 30% de las pacientes operadas requieren de una segunda intervención. ANATOMÍA El piso pelviano, ocluido por el elevador del ano, presenta centralmente, delimitado por el haz puborrectal del músculo al hiato urogenital. El estiramiento del hiato durante el parto, por ejemplo, puede conducir a lesiones en las estructuras musculares conectivas o nerviosas que debilitan la función y/o amplían el tamaño del hiato, produciendo un punto débil en el soporte del piso pelviano. De esta manera, el aumento de la presión abdominal, sin oposición adecuada y con una zona débil más extensa, favorecería el desplazamiento de los órganos que pasan por el hiato genital (uretra y vagina) hacia la vulva. Por encima del piso pelviano, el tejido subperitoneal se condensa formando estructuras que proveen la fijación de las vísceras pelvianas a la pared ósea. La fascia endopelviana serviría entonces para suspender las vísceras sobre el plato del elevador del ano, dando a su vez soporte a los canales neurovasculares de la pelvis. El tejido pelvisubperitoneal que conecta el útero con la pared pelviana lateral se denomina ligamento cardinal de Mackenrrodt, y el posterior, ligamento úterosacro. La lesión de estos elementos que permiten estabilizar los órganos pélvicos en posición sería un mecanismo fisiopatológico en la producción del prolapso genital. DeLancey divide la vagina en tres niveles: NIVEL I: suspensión apical Vagina apical en suspensión NIVEL II: inserción lateral Uretra sostenida en una “hamaca” firme NIVEL III: fusión Fusión al cuerpo perineal Ligamento cardinal y uterosacro Fascia pubocervical sujeta al arco tendinoso de la fascia pélvica Ligamentos pubouretrales, fusión de la vagina posterior al cuerpo perineal. 48 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ETIOLOGÍA CONGÉNITOS Anormalidades del colágeno Deficiencias anatómicas: inclinación de la pelvis, sacro plano, espina bífida. TRAUMÁTICOS HORMONALES Embarazo y parto vaginal Caídas, fracturas, traumatismos del piso pelviano Coito Climaterio y menopausia Sobrepeso Hipoestrogenismo ↑crónico de la presión ABD CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Anterior: el prolapso de la pared vaginal anterior se ve acompañado por el descenso de la uretra, unida en su extremo distal a la pared vaginal anterior, lo que se denomina uretrocele. Cuando se acompaña de descenso de la vejiga se denomina uretrocistocele. Superior o apical: involucra al compartimento medio, se refiere al descenso del útero y la vagina (histerocele). Cuando a la paciente se le ha extirpado el útero -histerectomía total- se denomina prolapso de cúpula vaginal; mientras que si persiste el cuello uterino -histerectomía parcial- se denomina prolapso del muñón cervical. Posterior: corresponde a la protrusión del recto por el canal vaginal, denominado rectocele. La protrusión del fondo de saco de Douglas se denomina enterocele, elitrocele o Douglascele. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Sensación de peso perineal. Aparición de tumoración genital al higienizarse, caminar o realizar algún tipo de esfuerzo por protrusión de elementos organoides a través de la vulva por debajo del anillo himeneal. Dispareunia, pérdida de la sensibilidad vaginal, molestias o dolor sacro. Trastornos en la micción (disfunción vesicouretral) y/o defecación (incompetencia/incontinencia anal o constipación). Hemorragia genital por lesiones secundarias del epitelio vaginal o cervical. En el interrogatorio es importante analizar antecedentes clínicos que puedan generar aumento de la presión intraabdominal (TBQ, ejercicios violentos frecuentes, bronquitis crónica, etc.), DBT, obesidad, déficit hormonal (pacientes posmenopáusicas), enfermedades del colágeno, antecedentes traumatológicos, neurológicos, quirúrgicos, medicación, etc. CLASIFICACIÓN Clasificación de Baden WF y Walker T (1992) GRADO 0 Sin descenso GRADO 1 Descenso hasta la espina isquiática GRADO 2 Descenso entre la espina isquiática y el himen GRADO 3 Descenso que llega al himen GRADO 4 Descenso a través del himen *El descenso debe ser considerado evaluando a la paciente en posición litotómica o de pie al máximo esfuerzo. 49 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Clasificación de Bump y col. (ACTUAL) Aa. Pared vaginal anterior, unión uretrovesical. 3cm por encima del borde himeneal Ba. Indica el punto de mayor descenso de la pared vaginal anterior C. Cuello uterino o cúpula vaginal gh. Hiato genital: entre la pared anterior de la uretra y pared posterior vaginal pb. Cuerpo perineal: entre la horquilla y el ano tvl. Largo vaginal total: del himen al fondo de saco posterior Ap. Pared vaginal posterior, unión uretrovesical. 3cm por encima del borde himeneal Bp. Indica el lugar de mayor descenso de la pared vaginal posterior D. Fondo de saco posterior (Douglas) *Puntos de reparo en valsalva: Todos los puntos que sobrepasan el himen llevarán una numeración positiva, mientras que por detrás del himen llevan una numeración negativa. LESIONES ACOMPAÑANTES Desgarro perineal: frecuente como consecuencia del parto vaginal. Según el compromiso tisular se describen tres grados → I) involucra la horquilla; II) la lesión alcanza un punto medio entre la horquilla y el ano; III) el esfínter anal está comprometido. Alteración funcional de la musculatura pelviana: daños directos e indirectos provocados por distensión y alargamiento de las estructuras musculares que rodean el hiato urogenital. Esto puede ser corroborado mediante el análisis de la capacidad contráctil de la musculatura pelviana en el examen físico. Incontinencia de orina* Incompetencia o incontinencia anal: pérdida de la capacidad para retener materia fecal y/o gases, provocando su eliminación involuntaria por el ano. Esto ocurre cuando desaparece el equilibrio habitual entre las fuerzas agresivas (heces en la región anorrectal) y defensivas. Puede producirse por alteraciones sensitivomotoras rectoanales, lesiones traumáticas o quirúrgicas, edad avanzada, hiperflujo al recto de heces líquidas, etc. Para evaluar la severidad del cuadro se pueden realizar: manometría anorrectal, ecografía endoanal con transductor 360° (evalúa anatomía esfinteriana y del músculo puborrectal), videodefecografía (estudio radiológico que evalúa el comportamiento de la ampolla rectal, conducto anal y piso pelviano durante la retención y evacuación de una sustancia de contraste), evaluación neurofisiológica con electromiografía. Úlceras de decúbito: es la lesión que se produce en el epitelio cervicovaginal, al trasponer el anillo himeneal, como consecuencia del roce con la misma ropa. Puede manifestarse con sangrado vaginal. 50 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. TRATAMIENTO Mecánicos o quirúrgicos: abordaje vaginal (preferido, mejor recuperación) vs abdominal. La via vaginal procura fijar el muñon cervical al ligamento sacroespinoso, permitiendo reestablecer la vagina a su posición fisiológica (técnica de Richter, Randall y Nichols). Por vía abdominal pueden realizarse intervenciones que sustenten la vagina al sacro o promontorio (colposacroprexias) con elementos homólogos o artificiales. Compartimento apical: puede optarse por histerectomía vaginal o colposuspensión/ histeropexia (suspensión del órgano en relación a alguno de los ligamentos adyacentes). La cirugía de Manchester consiste en la suspensión del útero al ligamento cardinal de Mackenrodt y úterosacros con amputación del cuello uterino. Se reserva para casos en los que se observa una elongación del cuello uterino con un prolapso leve del cuerpo del útero. Si bien conserva el útero, disminuye francamente la fertilidad. La histerectomía vaginal extirpa el útero y une los ligamentos redondos, cardinales y úterosacros entre sí para formar un adecuado sostén de la cúpula vaginal. Está contraindicada ante dificultades técnicas (antecedentes quirúrgicos, EPI, endometriosis), tumores de anexos, mal estado general, razones psicológicas de la paciente. Puede optarse por colpocleisis (cierre total de la vagina) en pacientes añosas que ya no tienen relaciones sexuales y presentan mayor morbilidad para las cirugías convencionales. De esta forma, a pesar de no estar preservando la anatomía, se logra una mejora en la calidad de vida de estas pacientes. Compartimento anterior/posterior: colporrafia anterior o posterior. Es muy discutido el uso de mallas en estos casos. Tratamiento conservador: ejercicios de Kegell, ejercitar el piso pelviano, uso de pesarios que permiten sostener los órganos en caso de contraindicación quirúrgica. 51 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. INCONTINENCIA URINARIA: es la pérdida involuntaria de orina demostrable en forma objetiva y que constituye un problema social e higiénico para la paciente. 25-45% de las mujeres presentan incontinencia urinaria una vez al año. Aumenta con la edad. Afecta al 30-60% de las mujeres embarazadas. En el posparto, entre el 6-35% de las mujeres refiere perdida de orina. El 70% resuelve en el posparto. Es un síntoma que acompaña el prolapso genital en más del 50% de los casos. ↑ impacto en la calidad de vida de las pacientes. CLASIFICACIÓN IO DE URGENCIA: pérdida de orina + urgencia miccional (deseo repentino y apremiante de orinar difícil de posponer). Se precipita con estímulos como escuchar el correr del agua, el frío, llave-cerradura, etc. La etiología es multifactorial. Se produce por contracciones involuntarias no inhibidas del músculo detrusor (HAD= hiperactividad del detrusor). En el 90% de los casos es idiopático, pero en ciertos casos puede ser consecuencia de enfermedades neurológicas subyacentes. IO DE ESFUERZO: se debe a un aumento de la presión intraabdominal sumado a alteraciones en el sostén de la uretra sin contracción del detrusor. Se precipita con maniobras de valsalva como toser, reír, subir escaleras, levantar peso, etc. Es el tipo de incontinencia más común en mujeres jóvenes. La etiología responde a fallas en el sostén uretral, competencia del esfínter o alteraciones en la fuerza muscular del músculo elevador del ano. IO MIXTA: componentes de las etiologías anteriores. Es la más frecuente. IO POR REBOSAMIENTO: Se produce por un vaciamiento inadecuado de la vejiga. Se caracteriza clínicamente por pérdida de orina en goteo o continua, flujo de orina débil e intermitente, dificultad para iniciar la micción, cambios en la frecuencia y nicturia. Puede deberse a dos causas principales: 1) detrusor hipoactivo (obedece principalmente a causas neurológicas); 2) obstrucción vesical. EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Se deben consignar 3 tipos de síntomas: 1. Síntomas de almacenamiento: ↑ frecuencia diurna, nicturia, urgencia miccional, incontinencia de cualquier tipo. 2. Síntomas relacionados con la micción: flujo bajo, intermitente, dificultad para iniciar la micción, esfuerzo, o goteo postmiccional. 3. Síntomas postmicción: sensación de vaciado incompleto, deseo miccional luego de la micción. Debe evaluarse la integridad neurológica y funcional de los órganos pelvianos. Se realizará examen ginecológico evaluando la presencia de prolapso (POPQ), trofismo y conducción nerviosa pelviana mediante el estudio de reflejos (reflejo bulbocavernoso) y pruebas de sensibilidad. 52 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Qtip test: se coloca un hisopo en la uretra y se le solicita a la paciente hacer un esfuerzo abdominal. Si el ángulo es >30° desde la horizontal se diagnostica hipermovilidad uretral, lo que nos hace pensar en alteraciones en el sostén de la misma. ¡SIEMPRE REALIZAR UN UROCULTIVO COMO ESTUDIO COMPLEMENTARIO! Estudio urodinámico: flujometría + cistomanometría + test presión/flujo. Cistomanometría: consiste en el llenado progresivo de la vejiga y la observación de la presencia de contracciones fásicas por falla de mecanismos inhibitorios. Registra los cambios de presión intravesical y abdominal para obtener así la verdadera presión del detrusor (PA-PV=PD). Diario miccional: se le solicita a la paciente que durante un mínimo de 3 días no consecutivos describa eventos urinarios detallando horario, volumen, desencadenantes, síntomas asociados, etc. Cistoscopía: revela lesiones en la pared vesical o presencia de divertículos, litiasis, etc. Se reserva para dudas diagnósticas, antecedentes quirúrgicos o sospecha de fístulas. TRATAMIENTO Médico - conductual: adecuar el peso para disminuir IU de esfuerzo, cambios dietarios, entrenamiento vesical (micciones regladas, entrenamiento del SNC y la pelvis para intentar inhibir los mecanismos de urgencia mediante técnicas de relajación, contracción y respiración), ejercicios del piso pelviano (Kegell), biofeedback, electroestimulación (invasiva o no invasiva), pesarios. Tratamiento farmacológico: Estrógenos por VO o IV. Antimuscarínicos (primera línea) especialmente en ancianos, siempre comenzar con la menor dosis posible. Oxibutinina: droga madre, menos selectivo, más EA. Se comienza con una dosis inicial de 2.5mg durante 2 o 3 dìas y se aumenta la dosis progresivamente hasta llegar a 20mg/día. Darifenacina y solifenacina: mucho mayor selectividad por M3. Darifenacina mejora la incontinencia, mientras que solifenacina también mejora la frecuencia. Los efectos adversos son similares siendo xerostomía lo màs habitual. 53 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Mirabregon: agonista beta3, se utiliza como terapéutica de segunda línea asociada a antimuscarínicos cuando estos no logran controlar el cuadro. Contraindicado en pacientes con HTA no controlada. Imipramina o Amitriptilina: antidepresivos tricíclicos en dosis menores a las utilizadas habitualmente. Toxina botulínica: se reserva únicamente para casos severos que no hayan respondido a ninguna otra terapéutica. También es utilizado en pacientes con IO por lesiones medulares. Tratamiento quirúrgico: En el caso de las incontinencias urinarias de urgencia, sólo se realiza intervención quirúrgica ante patología urológica asociada o refractariedad a cualquier otro tratamiento previo. Para la incontinencia urinaria de esfuerzo existen: Operaciones retropubianas abdominales: Operación de Marshall-Marchetti-Krantz: colposuspensión al pubis. Operación de Burch: colposuspensión extraperitoneal al ligamento de Cooper Operaciones vaginales: desarrollo de slings o cabestrillos suburetrales. Son mallas a modo de hamaca que se colocan en el tercio medio de la uretra. Puede colocarse en forma transobturatriz (TOT) o a los lados del pubis (TVT). 54 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL El microbioma humano es adquirido, lo que significa que tiene propiedades mutantes y cambiantes muy importantes. Es uno de los factores más importantes que posee el tracto genital para enfrentar microorganismos patógenos. Se adquiere al pasar durante el canal del parto al momento del nacimiento, al iniciar la lactancia materna o artificial, con el contacto con el medio ambiente y como parte del desarrollo ecológico (interacción genética del huésped y microorganismos residentes). Bacilos gram positivos: LACTOBACILLUS spp, Corinebacterium, Gardnerella. Bacilos gram negativos: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Cocos: Staphylococos, Streptococos, Enterococos. Anaerobios: Peptococos, Bacteroides (SIEMPRE ↓ CANTIDAD QUE AEROBIOS). Mollicutes: Mycoplasma y Ureaplasma MICROBIOTA PERMANENTE MICROBIOTA ESPORÁDICA O TRANSITORIA MICROBIOTA INTERMITENTE Endógenos. Durante todo el ciclo en >90% de las mujeres. Lactobacillus spp /Corynebacterium / Cándida spp. Endógenos. Sólo aparecen en un momento del ciclo. Ureaplasma urealyticum Endógenos. Se recuperan Gardnerella vaginallis / Streptococcus cíclicamente. agalactiae Microorganismos exógenos Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia que producen patología. trachomatis, Treponema pallidum MICROBIOTA Endógenos. Por algún PATÓGENA Candida albicans, Gardnerella desequilibrio desencadenan vaginalis, Mycoplasma spp. patología. Lactobacilos vaginales: microbiota autóctona, son bacterias seguras que excepcionalmente han sido asociados a procesos patológicos. Gardnerella: ↑ cuando el flujo vaginal es más alcalino (posmenstruo, menopausia). Mecanismos que regulan la biota: Acidogénesis: ph entre 3,8 y 4,2. El abundante glucógeno de las células vaginales es metabolizado por los lactobacilos hacia peróxido de hidrógeno. El moco endocervical actúa como soporte para agentes antimicrobianos, fagocitos, lisozimas e inmunoglobulinas. Factores que alteran la microbiota normal: Factores exógenos: cuerpos extraños (óvulos, tampones, DIU); tratamientos ATB, corticoides; hábitos higiénicos; relaciones sexuales frecuentes (el ph del semen es alcalino generando aumento transitorio de gérmenes de ph alcalino). Antibióticoterapia. Habitos higiénicos: higiene exagerada, uso de jabones inadecuados (los jabones antitranspirantes son alcalinos lo que pueden generar irritación en la vulva → lo ideal es el uso de jabones neutros -como el de glicerina- o ácidos), perfumes, paños intimos, uso frecuente de bidet. Factores endógenos: alteraciones endócrinas, menstruación, menopausia, embarazo, inmunodeficiencias. 55 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Alteración del sistema inmunológico del huésped de cualquier tipo: en la DBT, el ↑glucógeno genera un ph vaginal más ácido. Llegada de microorganismos colonizantes. Cambios fisiológicos en la biota normal: En la mujer premenárquica o posmenopáusica, debido a ↓estrógenos, el ph vaginal es más alcalino (>4,5), por lo que predominan gérmenes de este tipo de ph (ej: Gardnerella). En la mujer adolescente, madurez sexual y en el embarazo, los niveles estrogénicos son más altos por lo que el ph es más ácido (3,8 a 4,2). MANEJO DEL FLUJO VAGINAL Historia clínica: Indagar sobre FUM, hábitos higiénicos, uso de fármacos ATB o inmunosupresores, actividad sexual, antecedentes de enfermedades (locales, dermatológicas, sistémicas, alérgicas) y características del flujo. Evaluación colpocitológica del tracto genital inferior. Evaluación de las características del flujo vaginal. Medición del PH vaginal con tiras reactivas; puede realizarse test de aminas; examen etiológico directo. FLUJO NORMAL = LEUCORREA FISIOLÓGICA → flujo amarillento o blanquecino de aspecto mucoso, filante. NO presenta prurito, ardor, dolor, dispareunia, irritación ni eritema. Es normal el ph ácido (3,8 a 4,2) y la presencia de lactobacilos. VAGINITIS INFLAMATORIA DESCAMATIVA Variaciones en los niveles estrogénicos a lo largo del ciclo desencadenan cambios cervicovaginales. La paciente puede referir: abundante flujo de características purulentas, amarillo o verdoso, acompañado de ardor o irritación vulvovaginal, dispareunia. El examen citológico refleja aumento de leucocitos y células inmaduras parabasales en AUSENCIA DE INFECCIÓN BACTERIANA. Puede ser tratado con Clindamicina IV durante 2 a 4 semanas. VAGINOSIS BACTERIANA Etiología: COMPLEJO GAMM (Gardnerella, Anaerobios, Micoplasma, Mobiluncus). Clínica: flujo vaginal blanco-grisáceo homogéneo de ph alcalino (↑ frecuencia luego de relaciones sexuales, post menstrual o en la mujer posmenopáusica). Olor fétido o a pescado por aumento de aminas producidas por el metabolismo anaerobio. En el flujo pueden observarse estructuras tipo burbuja o globo de aire que le dan un aspecto espumoso. Complementario: test de aminas positivo; en el examen en fresco se observan clue cells (células espumosas con cocobacilos en su citoplasma) y ausencia de reacción inflamatoria. Tratamiento: METRONIDAZOL 500 mg / 12h VO durante 7 días. Puede administrarse como óvulos intravaginales.// 2da elección Clindamicina 300 mg. 56 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. CANDIDIASIS Etiología: Candida albicans (80% de los casos) Factores precipitantes: ↑estrógenos (embarazo, premenstruo, uso de anticonceptivos orales); ↓inmunidad (corticoides, terapia oncogénica, infección por HIV); disbacteriosis vaginal por uso de ATB o hábitos higiénicos; ↓del ph vaginal (DBT, alta ingesta de HC, ↑ácido láctico). Clínica: Flujo blanco grumoso espeso y adherente (aspecto de leche cortada o ricota) asociado a prurito vulvo-vaginal o dispareunia. En el examen físico se observa eritema y edema vulvar con bordes netos y sintomático. Complementario: Observación en el examen en fresco con KOH de las hifas y pseudomicelios. El diagnóstico se establece con el interrogatorio + clínica + ph vaginal ácido. NO COMPLICADA COMPLICADA Esporádica o infrecuente Síntomas leves a moderados Cándida albicans Pacientes inmunocompetentes Episodios recurrentes Síntomas severos Cándida NO albicans Pacientes inmunocomprometidas, embarazo, DBT. Tratamiento: FLUCONAZOL 150 a 300 mg en dosis única. ORAL DE PREFERENCIA → los excipientes de los óvulos suelen irritar la vulva. Alternativo: azoles por vía local (Clotrimazol, Econazol, Isoconazol, Tioconazol) u oral (Itraconazol 200 mg c/12 en 1 día). Ante candidiasis complicada o recurrente se administra dosis inicial FLUCONAZOL 150 mg, se repite a las 72 hs y continua con una dosis semanal o mensual durante SEIS MESES. TRICOMONIASIS Etiología: Trichomonas vaginalis→ ¡ITS! Clínica: exudado purulento de color amarillo-verdoso, espumoso (con burbujas), muy líquido y con ólor fétido. Se acompaña de prurito, ardor vulvo-vaginal y dispareunia. Complementario: test de aminas positivo, ph >4,5. En la colposcopía puede observarse cervicitis maculosa (máculas rojizas en la mucosa). Tratamiento: METRONIDAZOL VO 2g dosis única. OJO consumo de OH x efecto disulfiram. OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Etiologías: Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum. Mycoplasma y ureaplasma pueden ser endógenas. Clínica: Exudado purulento proveniente del endocervix. Pueden manifestar disuria ante localización uretral. Clamidia es asintomática en el 70% de los casos. Tratamiento: Gonorrea → CEFTRIAXONA 125 mg IM en dosis única. Para clamidia/mycoplasma se administra AZITROMICINA 1gr en dosis única o DOXICICLINA 200mg/12h por 14 días. ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES: anexitis, salpingitis, pelviperitonitis con consecuente esterilidad. 57 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ITS QUE NO PRODUCEN FLUJO VAGINAL SIFILIS Etiología: Treponema pallidum→ Incubación de 9 a 60 días post contacto (promedio:21). Clínica: Sifilis primaria: chancro (lesión erosiva, indurada, circunscripta de bordes netos y fondo limpio, indolora) + adenopatías satélites. Resuelve espontáneamente 3 a 8 sem. Sifilis secundaria: Manifestaciones dérmicas entre 45 a 60 días luego del chancro. Puede presentarse como roséola (máculas redondeadas eritematosas en tronco y cuero cabelludo), pápulas redondeadas en palmas y plantas, condiloma plano sifilítico (pápulas hipertróficas en pliegues y periné). Período de latencia sin manifestaciones clínicas. Sifilis terciaria: compromiso con lesiones destructivas en SNC, cardiovascular, osteoarticular, etc. Complementarios: Examen directo en microscopía de campo oscuro con el exudado obtenido del chancro + Serología (Ac NO treponémicos -VDRL- y treponémicos -FTA-Abs). Tratamiento: PENICILINA G BENZATINICA 2.400.000 UI IM en dosis única. Realizar seguimiento con VDRL a los 30 días, 6, 12 y 24 meses de concluido el tratamiento. ¡ANTE CUALQUIER LESION ULCERADA VULVAR O PERINEAL PEDIR VDRL! CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO Etiología: Haemophillus Ducreyii → incubación de 3 a 5 días. Clínica: lesión ulcerada necrótica, dolorosa, de fondo sucio. Tratamiento: AZITROMICINA 1gr VO en dosis única. GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS) Etiología: Klebsiella granulomatis. Clínica: pápulas dolorosas, confluentes que tienden a ulcerarse. Puede producir linfedema acompañante. El diagnóstico se establece por hallazgo de corpúsculo de Donovan en la histología. Tratamiento: DOXICICLINA 100 mg / 12 h VO durante 21 días. LINFOGRANULOMA VENÉREO Etiología: Chlamydia serotipo L1, L2, L3. Clínica: lesiones ulceradas vulvares y perianales con linfadenopatías regionales supuradas. Suele dejar secuelas cicatrizales y linfedema. Tratamiento: DOXICICLINA 200 mg VO durante 21 días. 58 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. HERPES GENITAL Etiología: Virus Herpes simplex 1 y 2 → incubación de 2 a 7 días. Clínica: Primoinfección: ramillete de microvesículas transparentes que confluyen entre sí provocando lesiones ampollares únicas o múltiples que se rompen dando lugar a erosiones dolorosas. Resuelven espontáneamente entre 7 y 18 días. El cuadro clínico puede acompañarse de fiebre, cefaleas y adenopatías. Reactivación tras período de latencia en ganglios sacros: menor número de vesículas dolorosas de similares características y evolución. Tratamiento: NO EXISTE TTO CURATIVO. La administración de ACICLOVIR 400 mg / 8h VO reduce el tiempo de latencia. PAPILOMA VIRAL HUMANO (HPV) Etiología: virus del papiloma humano, familia papovirus, ADN dc circular sin envoltura. Más de 100 serotipos virales (142), 6 y 11 principalmente asociados a lesiones genitales de bajo riesgo (90% de las verrugas genitales en Argentina); mientras que 16, 18, 31, 33 y 45 se asocian a lesiones con potencial oncogénico (90% de los ca. de cuello en Argentina). El 80% de las mujeres se infectan con HPV en algún momento de su vida, pero el 90% de ellas resuelve la infección espontáneamente. Se transmite sexualmente por contacto con piel y/o mucosas a las que se adhiere firmemente alcanzando el estrato basal del epitelio donde replica. En las células de la zona de transformación, donde hay mayor número de mitosis, existe mayor posibilidad de penetración viral. Mecanismos de oncogénesis: ADN viral extracromosómico (6 y 11) → inducen la replicación celular generando una infección ↑ productiva (por ende, altamente contagiosa) y el crecimiento benigno de las verrugas genitales → incubación de 2 a 6 meses. Integración del genoma viral en el ADN de las células del huésped provocando cambios en la expresión de los oncogenes E6 y E7 (“early”: proteínas tempranas de la cápside del virus) que interactúan y desregulan proteínas que regulan el ciclo celular (p53 y rb) → infección no productiva relacionada a la aparición de cáncer cervical. Cofactores vinculados a la persistencia del virus y su carcinogénesis: Alta paridad. Consumo de anticonceptivos orales durante más de 5 a 10 años en forma contínua. Tabaquismo. Inmunosupresión: infección por HIV, consumo de corticoides en forma crónica. Coinfección con otras ITS (sífilis, HSV, HCV). Dieta pobre en proteínas. Hormonas endógenas: progesterona es inmunosupresora. Factores genéticos: deleciones del CMH. 59 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. El virus puede permanecer en estado de latencia durante años, manifestarse en forma subclínica (lesiones detectadas por métodos complementarios) o formas clínicas multifocales y multicéntricas detectables a la inspección (verrugas perineo-genitales). VACUNACIÓN: GRATUITA Y OBLIGATORIA por calendario para: Niñas de 11 años nacidas a partir del 1° de enero del 2000. Niños de 11 años nacidos a partir del 1° de enero del 2006. Personas entre 11 y 26 años que vivan con HIV o sean inmunosuprimidos por transplante de órganos o enfermedades hematopoyéticas deben recibir un esquema de TRES DOSIS (0, 60 días y 180 días) en lugar de dos. Esquema de 2 dosis (0 y 6 meses) de la vacuna cuadrivalente (6, 11, 16 y 18). MOLUSCO CONTAGIOSO Etiología: Virus molusco contagioso, familia Poxvirus. Clínica: lesiones papulosas rosadas con umbilicación central característica que se localizan en vulva y cara interna de los muslos. Se asocian a prurito. Tratamiento: curetaje 60 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO Síndrome que se manifiesta por dolor abdominal súbito, acompañado de sintomatología local y general que provoca un deterioro progresivo de la paciente y que requiere de un diagnóstico y terapéutica adecuada. Por lo general afectan a pacientes en edad reproductiva 1. ANAMNESIS: edad, FUM (sospecha de embarazo), MAC (DIU tiene ↑riesgo de infección y de embarazo ectópico), antecedentes clínico-quirúrgicos. Indagar sobre la presencia de hemorragia genital (aborto en curso), flujo genital, tipo y localización del dolor*, antecendentes de EPI (riesgo de recidiva 22%) o embarazos previos. DOLOR* → 3 tipos: 2. 3. 4. 5. Dolor visceral: dolor de características cólicas por ↑ presión en víscera hueca o por isquemia causada por trombosis, embolia o infarto en quistes de ovario a pedículo torcido. Dolor somático: agudo, persistente, se acompaña de contractura muscular. Es causado por estimulación del peritoneo parietal. Dolor referido: se percibe a distancia del órgano afectado. Examen FÍSICO: inspección general (control de FC, TA, FR, T°), examen abdominal (palpación superficial y profunda, percusión y auscultación, puntos ureterales, puñopercusión) y ginecológico (inspección con especuloscopía y tacto bimanual). LABORATORIO: hto, eritrosedimentación, recuento de blancos, estudios de coagulación, sedimento urinario, ECG, subunidad β-HCG. De ser necesario punción abdominal. EL GOLDSTANDARD ES LA ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA TRANSVAGINAL que permite detectar masas sólidas o líquidas en las regiones anexiales, tumores uterinos y la presencia de líquido dentro de la cavidad abdominal. La culdocentesis o punción del fondo de saco de Douglas es un estudio invasivo en el que, bajo anestesia local, se extrae sangre pudiendo evaluar la posible presencia de hemoperitoneo o material purulento. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA: INFECCIOSO Generalmente asociado a ↑T°, leucocitosis, ↑ eritrosedimentación. La causa más frecuente es la enfermedad inflamatoria pelviana (EPI) seguida por los cuadros de pelviperitonitis (secundario a infecciones asociadas a cirugías o maniobras instrumentales, aborto provocado, colocación de DIU, legrado). Es importante diferenciar EPI de los demás cuadros ya que los agentes etiológicos son distintos por lo que el tratamiento también lo será. HEMORRÁGICO Clínicamente se pueden detectar síntomas asociados a la hemorragia interna como palidez, hipotensión, taquicardia, etc. La causa más frecuente es el embarazo ectópico complicado (dolor abdominal, sangrado en borra de café). Otras causas posibles pueden ser: ruptura de un folículo o quiste de ovario (provoca una hemorragia variable, generalmente entre los días 12 y 16 del ciclo); hemorragia post operatoria, apendicitis aguda. 61 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. El tratamiento dependerá de la gravedad del cuadro, pudiendo tomar una conducta expectante si la hemorragia es escasa con baja repercusión del estado general. Suele ser útil la realización de una laparoscopía tanto para confirmar el diagnóstico como para su tratamiento. Es importante tener un criterio conservador considerando que la mayoría de las pacientes afectadas se encuentran en edad reproductiva. MECÁNICO La torsión de trompa, un mioma uterino complicado, blastoma de ovario a pediculo torcido o anexo se presenta con dolor intenso, de aparición brusca, de tipo isquémico, pudiendo estar acompañado de algún episodio de vómitos. Puede encontrarse necrosis tisular por falta de correcta irrigación. El tratamiento es quirúrgico por vía laparoscópica o laparotómica. Será conservador o radical dependiendo de los deseos de fertilidad de la paciente (la mayoría ocurre en mujeres en edad reproductiva) y la gravedad del cuadro. FUNCIONAL Son poco frecuentes y generalmente resuelven espontáneamente o bajo tratamiento médico. Puede deberse a ruptura folicular, sme dismenorreico esencial, hiperestimulación ovárica exógena. En este último caso, ambos ovarios se ven aumentados de tamaño x5 en la ecografía y se detecta líquido libre en la cavidad abdominal. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Gastrointestinales: gastroenteritis, enterocolitis, apendicitis (OJO FOSA ILIACA DERECHA), diverticulitis. Urológica: procesos infecciosos urinarios altos, cistitis, cólico ureteral. Puede ser útil un sedimento urinario para su diagnóstico. Ortopédica: hernias de disco intervertebral en la región lumbosacra, artritis, fibrosis, miositis. 62 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Es un proceso infeccioso inflamatorio que ocurre espontáneamente durante la madurez sexual, atribuido al ascenso de microorganismos por vía canalicular, que pueden comprometer útero y anexos. Es una enfermedad prácticamente exclusiva de mujeres con vida sexual activa que no se relaciona con antecedentes quirúrgicos ni obstétrico inmediatos. ETIOLOGÍA Producción exógena: contagio sexual Producción endógena: ecología vaginal, gérmenes facultativos, ruptura del equilibrio ecológico. Polimicrobiana: C.trachomatis, N.gonorrhoeae → responsables de 1/3 de los casos. Producen lesiones, principalmente en la mucosa de las trompas que facilitan la acción de otros gérmenes acompañantes. Pueden hallarse organismos anaerobios: Gardnerella, Estreptococos, E.coli, H.influenzae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Factores PROTECTORES Factores de RIESGO Vello púbico Infecciones del tracto genital inferior Vagina/ cuello uterino Epitelio ciliado y secreción de las trompas Sistema inmune Flora vaginal y tenor hormonal Inmunosupresión Promiscuidad sexual NO uso de MAC de barrera TBQ ABORDAJE DIAGNÓSTICO Al interrogatorio se deberá tener en cuenta la edad de la paciente, conducta sexual (relaciones sexuales durante la menstruación), uso de MAC (DIU predispone, BARRERA protege), antecedentes o complicaciones obstétricas, FUM, antecedentes previos de EPI (22% recurrencia). Clínicamente suele presentarse como dolor abdominopelviano acompañado de fiebre. En importante indagar sobre la presencia de otros síntomas como flujo vaginal patológico, sangrado anormal, dispareunia, dismenorrea para establecer diagnósticos diferenciales. Al examen físico se evidencia aumento de la temperatura vaginal, dolor con la movilización del cuello uterino (Signo de Frenkel) y de los fondos de saco, abombamiento de los fondos de saco. Con la especuloscopía se deben buscar signos de secreción mucopurulenta endocervical. 63 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Estudios complementarios Toma de cultivos endocervicales y endometriales Laboratorio: leucocitosis y ↑ eritrosedimentación Ecografía abdominal/TV: detectar presencia de masas anexiales y/o abscesos, líquido libre en el abdomen, embarazo ortotópico o ectópico. Laparoscopia CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Dolor abdominal inferior Fiebre Dolor a la movilización del cuello uterino (Frenkel +) Inflamación anexial comprobada a la palpación Signos de infección del tracto genital inferior Leucocitosis Eritro ↑ Pruebas positivas para Neisseria o Chlamydia La suma de un criterio MAYOR y uno MENOR tiene una especificidad diagnóstica del 78%. Con el hallazgo de un criterio mayor y tres menores, la especificidad asciende al 96%. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Establecer diagnóstico diferencial con cuadros que cursen con peritonitis como embarazo ectópico complicado (atraso menstrual y βHCG +), ruptura de quiste folicular, torsión de quiste anexial (dolor mucho más agudo e isquémico), miomas complicados (en necrobiosis por falta de oxigenación), cuadros de diverticulitis, apendicitis, pielonefritis, litiasis ureteral, etc. TRATAMIENTO Ceftriaxona 250mg IM + Doxiciclina 100mg VO c/12h durante 14 días. Puede o no agregarse Metronidazol. Levofloxacina 500mg VO 1/d + Metronidazol 500mg VO c/12h durante 14 días. Ampi-sulbactam 500mg VO c/8h (o Amoxi-clavulánico 1gr VO c/12h) + Doxiciclina 100 mg VO c/12h durante 14 días. CRITERIOS DE INTERNACIÓN Embarazo Presencia de tumor anexial Mala respuesta a tratamiento médico Inmunosupresión, mal estado general Diagnóstico dudoso En la paciente internada se utiliza Ceftriaxona 1gr c/12h IV + Metronidazol 500mg c/8h IV + Doxiciclina durante 14 días. Pasaje a vía oral ajustado a los resultados de los cultivos a las 2448hs de mejoría clínica. Si no respondiera al tratamiento o ante complicación del cuadro, se indicará tratamiento quirúrgico (laparoscopía de elección). Para prevenir futuras recidivas (20%), es importante el tratamiento empírico de la pareja con Ceftriaxona 125mg IM + Doxiciclina 100mg VO c/12h durante 7 días o Azitromicina 1gr VO. SECUELAS Esterilidad: 30-35% de posibilidades de desarrollar un factor tuboperitoneal complicante. La recurrencia de EPI aumenta la posibilidad por encima del 50%. Embarazo ectópico por daño endotubario. Dolor pelviano crónico por inflamación y formación adherencias. 64 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. EMBARAZO ECTÓPICO Es la implantación y desarrollo del embrión por fuera de la cavidad uterina. LOCALIZACIÓN Tubaria 97% Ampular 65% Ístmico 10% Intersticial 2% Infundibular 5% Ovárico 0.2% Cervical 0.25% Abdominal 1.4% ETIOPATOGENIA La causa más importante es el daño estructural en la mucosa tubaria producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa (procesos inflamatorios pelvianos inespecíficos, EPI, infecciones de órganos adyacentes) siendo los gérmenes más frecuentes Chlamydia y gonococo. Generalmente la alteración estructural es bilateral y de diferente magnitud entre ambas trompas. Causas que enlentecen el paso del embrión a través de la trompa: congénita o adquirida (secuelas de inflamación -EPI-; EDT tubaria; antecedentes quirúrgicos; anomalías de la movilidad tubaria -estrógenos y progesterona-). Causas que acentúan la receptividad tubaria a la implantación: EDT tubaria. Factores propios del producto de concepción: ↑ tiempo de migración aumenta la posibilidad de implantación tubaria porque no puede avanzar el blastocisto por la luz tubaria. FACTORES DE RIESGO QX tubaria previa Técnicas de FA EE previo Edad < 25 años Salpingitis, EPI TBQ Infección/QX abd-pelviana previa CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Puede clasificarse en no complicado, diagnosticado en una paciente que consulta por atraso menstrual; o complicado que implica manifestaciones desde dolor abdominal hasta hemoperitoneo y shock hipovolémico. Amenorrea: de tiempo variable, siempre precede a la hemorragia genital. DESCARTAR SIEMPRE EMBARAZO. Hemorragia genital: escasa, intermitente, color amarronado oscuro (en borra de café). La ruptura de un embarazo en la porción intersticial (intramural o cornual) puede implicar una hemorragia severa, dada la proximidad de la rama ascendente de la arteria uterina que se continua con la rama descendente de la arteria tubaria externa. 65 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Dolor: es el síntoma más frecuente. La intensidad es variable, con exacerbaciones recurrentes, inicialmente unilateral, luego uniforma en el hipogastrio y fosas ilíacas. El dolor abdominal generalizado y/o la presencia de dolor supraclavicular (omalgia) son signos tardíos que denotan la presencia de hemoperitoneo de mayor magnitud. EXAMEN FÍSICO A la inspección el abdomen puede estar distendido en grado variable. Los RHA están presentes pero disminuidos en la auscultación (a mayor hemoperitoneo, menor peristaltismo intestinal). La paciente puede presentar inicialmente dolor a la palpación en la fosa ilíaca de la trompa comprometida que NO se acompaña de defensa ni contractura abdominal. La presencia de dolor a la descompresión sin defensa debe hacer pensar en sangre en el abdomen. Examen vaginal: vagina sana. A través del cuello uterino puede apreciarse la hemorragia amarronada escasa. En el caso de embarazo cervical, el cuello está aumentado de tamaño, de color azulado. Tacto vaginal: Inicialmente el fondo de saco lateral de la trompa afectada es doloroso. Ante la presencia de sangre en el abdomen, el fondo de saco de Douglas puede estar abombado, tenso y doloroso. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Dosaje cualitativo y cuantitativo de βHCG. Leucocitosis leve o normal. Imágenes ecográficas 1 de cada 4 pacientes con embarazo ectópico pueden tener ECOGRAFIA NORMAL. Signos directos: presencia de saco gestacional con embrión extrauterino, imágenes mixtas líquidas y sólidas entre el ovario y el útero. Signos indirectos: puede hallarse pseudosaco intrauterino, engrosamiento endometrial sin saco y líquido en el abdomen. Se observa imagen extraovárica sólida, redonda o elongada, de densidad intermedia, heterogénea, mal delimitada que puede corresponder a la trompa rota con coágulos a su alrededor (85-100%). En 40-68% de los casos puede observarse anillo tubario que corresponde a saco extrauterino rodeado por las paredes de la trompa. En el embarazo cervical, el cuello está aumentado de tamaño e hipervascularizado. PSEUDOSACO ANILLO DE FUEGO El endometrio por lo general está engrosado por sobre los 8mm. La ausencia de saco gestacional en la cavidad endometrial es característica típica del EE. Puede llegar a observarse 66 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. un pseudosaco gestacional que es una imagen econegativa que sigue los contornos de la cavidad uterina. Una cantidad de líquido abundante y ecorrefringente, en una mujer con dolor abdominal agudo, con pruebas de embarazo positivas, que sangra, es altamente sospechoso de un embarazo ectópico complicado (S 100% / E 100%). En el Doppler se observa aumento del flujo y disminución de la resistencia en el anexo donde se ubica el embarazo ectópico con respecto al anexo contralateral. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Amenorrea Metrorragia Dolor inicial Fiebre Vómitos Masa anexial Leucocitosis Hto βHCG EcoTV Hemoperit EPI EE Torsión + + ++ - Progresivo Quiste Ruptura de hemorrágico endometrioma brusco hipogastrio +/+/+/+/- Apendicitis epigástrico ++ +/- +/+/- +/+/- ++ + +/- +/- + +/- +/- - ++ ꓕ - +/↓ + +/ꓕ - ↓ - ꓕ/↓ - ++ ꓕ - - +/- - + +/- - Aborto espontáneo: β HCG + con valores similares. La metrorragia es variable y similar al EE, siendo más abundante en el aborto en curso y aborto incompleto. En este caso el dolor abdominal es más localizado, central y de tipo cólico. Los fondos de sacos no están dolorosos ni abombados, el OCE estará permeable. La ecografía muestra endometrio irregularmente engrosado sin imágenes en los anexos. EPI: el dolor abdominal se acompaña de contracción de la pared muscular abdominal y es común la hipertermia. El test de embarazo será negativo, el recuento de blancos es variable según el estadio. El examen vaginal muestra vagina hipertérmica y leucorrea a través del OCE. Signo de Frenkel más marcado. Ruptura de quiste de ovario: se produce durante la primera fase del ciclo, no hay atraso menstrual. Lo que genera dolor abdominal es el líquido folicular y no un hemoperitoneo, por lo que el hto no se ve afectado. El cuadro revierte a las 48 hs. TRATAMIENTO El tratamiento quirúrgico es lo más utilizado. Puede realizarse un procedimiento radical con extirpación de la trompa (salpingectomía) o conservador con preservación de la misma (salpingostomía). En cualquier caso, pueden ser realizados por vía laparotómica (más sencilla, ↓costo, tiempo de cirugía y tasa de persistencia) o laparoscópica (↓dolor, tiempo de internación y recuperación). INDICACIONES SALPINGECTOMÍA Sangrado profuso de la trompa Recurrencia de EE Trompa severamente dañada EE > 5 cm. Paridad cumplida EE en FIV 67 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Las pacientes con salpingostomía pueden tener hasta un 61% de embarazo ortotópico luego de la intervención de un EE. La probabilidad de recurrencia es cercana al 15% y existe posibilidad de persistencia como complicación. Histerectomía: indicación excepcional cuando no se puede tratar un embarazo cornual en forma conservadora o ante fracaso del tratamiento médico de un embarazo cervical. Complicaciones de tto QX: hemorragia postoperatoria, oclusión o suboclusión intestinal, infección de la herida. La persistencia es una complicación posible de la salpingostomía. Tratamiento médico: Metrotexato 50 mg/m2 de superficie corporal IM en dosis única, pudiendo repetirse hasta tres veces en función de la respuesta (el 84% de las pacientes requiere una única dosis). Puede producir molestias gástricas moderadas. INDICACIONES MTX Embarazo < 8 semanas EE no complicado βHCG en ascenso Ausencia de enf. Hematopoyéticas Fx renal y hepática normal Los niveles de HCG basales están relacionados con el éxito del tratamiento: con menos de 2000 mUI/ml se ve una probabilidad de éxito del 100%, cifra que disminuye a medida que el sube el nivel de HCG. El descenso de los niveles de HCG es el parámetro de evaluación de la respuesta al tratamiento. Si a la semana el descenso es < 15-25% de la concentración incial, deberá aplicarse una nueva dosis. PRONÓSTICO Mayor posibilidad de esterilidad, principalmente a mayor edad o ante mal estado de la trompa contralateral. La infertilidad postectópico está dada principalmente por daño tubario previo, en especial por Chlamydia, cirugías tubarias o por otro embarazo ectópico y edad mayor a 35 años. Las algias pelvianas pueden aparecer en forma secundaria a la formación de adherencias postoperatorias. 68 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ABORTO Es la interrupción del producto de la concepción antes de la viabilidad fetal extrauterina. Este es un concepto que involucra aspectos epidemiológicos, antropométricos y clínicos, definiéndose como edad gestacional menor a 22 semanas (154 días) y/o peso fetal < 500 gramos. Se puede considerar como tercer parámetro una longitud fetal < 25 cm. Mayor frecuencia en países en vías de desarrollo. No se tienen cifras objetivas ya que en muchos de estos países es ILEGAL. CLASIFICACIÓN Espontáneo: se produce sin intervención. 15 a 20%. Provocado: se produce premeditadamente. Precoz: antes de la semana 12. Tardío: después de la semana 12. Séptico: se produce como consecuencia de una infección. Recurrente: se repite consecutivamente sin partos ni cesáreas de por medio. Luego del primer aborto, las chances de tener un segundo se elevan al 25%, luego del segundo se elevan al 40%, y tras el tercer aborto consecutivo, las chances de que se repita llegan al 75%. CAUSAS OVULARES: ↑ frecuente (50-80%). Se debe a alteraciones genéticas, hereditarias o anomalías cromosómicas. MATERNAS (extraovulares): enfermedades generales (TBC, sífilis y otras ITS, rubeola, toxo, DBT descompensada, alteraciones tiroideas, insuficiencia renal, etc.), inmunológicas (síndrome antifosfolipídico, incompatibilidad de Rh), ginecológicas (malformaciones uterinas, sinequias, miomas principalmente submucosos, incompetencia ístmico-cervical por ↑ de PG), toxicas (metales), carenciales (déficits nutricionales, anorexia o bulimia marcada) o traumáticas. PRESENTACIÓN CLÍNICA 1. Amenaza de aborto: dolor hipogástrico tipo cólico en relación a la contractilidad uterina + hemorragia leve y limitada. No se observan modificaciones cervicales (OCI CERRADO). La paciente generalmente consulta por alteración del sangrado o los dolores, teniendo conocimiento o no de su embarazo. 2. Aborto en curso: dolores pelvianos importantes con propagación sacra y a muslos + genitorragia roja y profusa. Puede acompañarse de síntomas gastrointestinales. El OCI se encuentra dilatado y en ocasiones pueden palparse restos ovulares en el tacto vaginal. 69 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. 3. Aborto incompleto: hemorragia profusa y persistente de calidad variable (oscura, amarronada, grumosa o con coágulos). El OCI está abierto y persisten restos ovulares en la cavidad. 4. Aborto completo: se expulsa espontánea y completamente el contenido uterino. Hay cese de la hemorragia y de los cólicos. El útero recupera su tamaño y consistencia y el OCI está cerrado. 5. Aborto séptico: el aborto incompleto no resuelto es colonizado por microflora vaginal anaerobia por vía ascendente o por maniobras invasivas no asépticas. Hay expulsión uterina intermitente de coágulos, sangre oscura, secreciones sui generis y material necrótico de aspecto ovular. Si el proceso no se autolimita puede instalarse un cuadro sistémico de sepsis provocando fiebre alta, falla multiorgánica, shock y muerte. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Laboratorio: La presencia de βHCG es diagnóstico de actividad trofoblástica. Evaluar hematocrito y descartar cuadro infeccioso. Ecografía: El saco gestacional puede no tener un embrión (huevo anembrionado) o contener un embrión sin actividad cardíaca (huevo muerto). La forma y contorno del saco es irregular y deformada con presencia de zonas de desprendimiento trofoblástico, con colecciones o hematomas de extensión variable. Puede evaluarse la presencia o ausencia de restos ovulares, coágulos, sangre, líquidos en la cavidad uterina y el grosor endometrial. METRORRAGIA CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS MODIFICACIONES CERVICALES DESPRENDIMIENTO Y EXPULSIÓN ECOGRAFIA AMENAZA DE ABORTO ABORTO INMINENTE ABORTO INCOMPLETO ABORTO COMPLETO Oscura, escasa Roja, abundante, continua Persiste Mínima Presentes Mayor frecuencia e intensidad Persisten Cesan y merma el dolor OCI cerrado Canal permeable Ausentes Protrusión parcial Hemorragia decidual, coágulo subcorial. Embrión vivo intrauterino Expulsión en curso OCI abierto, restos ovulares Expulsión. Retención de anexos Restos endocavitarios y vaginales OCI cerrado Expulsión total Útero involucionado y vacio TRATAMIENTO Amenaza de aborto → reposo + antiespasmódicos (+ progesterona VO o IV) Aborto en curso o incompleto → INTERNAR A LA PACIENTE. Puede requerir un legrado uterino evacuador o uteroretractores endovenosos para eliminar los restos que puedan quedar en la cavidad. Se emplea ATB dosis única intraoperatoria. 70 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ABORTO SÉPTICO Complicación infecciosa más frecuentemente de abortos incompletos o provocados. Cuando la extensión del proceso infeccioso sobrepasa los límites del útero se propaga por vía canalicular, linfática y/o hemática llevando a la falla multiorgánica, shock y muerte de la paciente. Los microorganismos pueden provenir de la flora endógena vaginal y del material contaminado en caso de aborto provocado. El síndrome de Mondor es un cuadro de comienzo brusco tras maniobras abortivas provocado por Clostridium perfringens (bacilo gram + anaerobio de reproducción rápida). Lleva a compromiso general de la paciente y muerte en pocas horas (mortalidad 60%). Clinicamente se manifiesta con una tríada clásica: ICTERICIA + HIPERBILIRRUBINEMIA + HEMOGLOBINURIA por hemólisis. Al examen físico el útero está aumentado de tamaño, es blando, de consistencia disminuida y presenta dolor a la movilización con fondos de saco vaginales dolorosos. En la especuloscopía se observan cambios en la coloración cervical, restos ovulares, material purulento, fetidez, etc. Laboratorio: leucocitosis, HTO↓, BT↑, TP prolongado, fibrinógeno↓, azoemia progresiva. Tratamiento: MULTIDISCIPLINARIO. 1. Estabilización del compromiso sistémico de la paciente. 2. ATB empírico de amplio espectro. 3. Remoción quirúrgica de restos mediante legrado. Ante la presencia de colecciones peritoneales, falta de respuesta al tratamiento o empeoramiento del cuadro clínico con sospecha de perforación uterina se indica laparoscopía/tomía exploradora. Esquema ATB debe cubrir gram +/- y anaerobios: Metronidazol 30mg/k/d c/8h + Penicilina 200.000 UI/k/d + Gentamicina 3-5mg/k/d. Imipenem 2g/d c/6h o Amoxi-clavulánico 12g/d c/8h + Clindamicina 1,5-2,5g/d c/8h + Ceftriaxona 4-6g/d c/8-12h. Clindamicina 1,5-2,5g/d c/8h + Gentamicina 3-5mg/k/d. Ceftriaxona 4-6g/d c/8-12h + Metronidazol 30mg/k/d c/8h. 71 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Entidad que engloba distintas patologías benignas (mola hidatiforme) y malignas (neoplasia trofoblástica gestacional o corioncarcinoma). Patologías raras del mundo occidental. Más frecuentes en el sudeste asiático. Buen pronóstico, buena respuesta a tratamiento quimioterápico. Mola hidatiforme: es la proliferación trofoblástica con degeneración hidrópica de vellosidades coreales y ausencia de vascularización. Mayor frecuencia en los extremos de la madurez sexual: menores de 20 años y mayores de 40 años. Factores asociados: ocupación profesional, historia de abortos espontáneos previos, número medio de meses entre embarazos. Mola completa: producida por la fecundación de huevo vacío, con cariotipo normal 46 XX. La mola invasora es una variante que adquiere la capacidad de invadir el miometrio, tiene un comportamiento biológico distinto y en un 10% de los casos puede convertirse en corioncarcinoma. Mola parcial: producida por mecanismo de dispermia, es decir, un huevo normal es fecundado por dos espermatozoides, generando un cariotipo triploide. Puede tener partes fetales, pero nunca llega a término. Corioncarcinoma o neoplasia trofoblástica gestacional: tumor sólido, hipervascularizado y carente de vellosidades coreales. Es la forma histológica maligna más frecuente, su marcador tumoral de elección es la HCG. Es muy quimiosensible por lo que tiene buen pronóstico. Tumor del sitio de implantación: es quimiorresistente y de mal pronóstico. El marcador tumoral de elección es el lactógeno placentario. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hemorragia genital del primer trimestre de embarazo (es la causa menos frecuente en nuestro medio, por lo que se confunde al dx con aborto o embarazo ectópico) es el motivo más frecuente de consulta. Puede o no haber atraso menstrual. Hipertension arterial y preeclampsia en el primer trimestre: en un embarazo normal, el desarrollo de HTA se produce a partir de la semana 20. Expulsión de vesículas (patognomónico). Tamaño uterino > a lo esperado para el momento de la gestación. Quistes tecoluteínicos: reacción ovárica ante el aumento HCG. Como la hormona comparte la subunidad alfa con LH y TSH, genera un efecto símil provocando esta reacción ovárica y posibles manifestaciones de hipertiroidismo. 72 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. EXAMENES COMPLEMENTARIOS La determinación de βHCG suele arrojar valores por encima de las 40.000 mUI/ml. En el examen ginecológico se evaluará la intensidad de hemorragia genital en la especuloscopía. Mediante el tacto vaginal es frecuente encontrar un tamaño uterino > al correspondiente al atraso menstrual y pueden hallarse masas anexiales compatibles con quistes tecoluteínicos. La EcoTV permite detectar la presencia o ausencia de embrión o feto. Dentro del útero se observa una imagen en lluvia de televisor que corresponde a la degeneración trofoblástica de la placenta. También podrán identificarse por esta vía los quistes tecoluteínicos (masas anexiales quísticas). La confirmación histológica se realiza mediante evacuación uterina en donde se espera la mayor evacuación espontánea (puede ser inducida con oxitocina o prostaglandinas) de material para luego analizar una posible evacuación complementaria en quirófano por aspiración guiada por ecografía. Macroscópicamente, el material suele asemejar un racimo de uvas. ESTADIFICACIÓN NTG NO Neoplasia sólo a nivel uterino metastásico Metastásico de ↓ riesgo Evolución < 4 meses NO se asocia a embarazo a término βHCG < 40.000 mUI/ml NO recibió quimioterapia previa por esta neoplasia NO MTS en cerebro, riñón o hígado. Quimioterapia monodroga (MTX) Seguimiento por 2 años. Poliquimioterapia MAC: MTX + Actinomicina D + Ciclofosfamida. Seguimiento por 2 años. Poliquimioterapia EMACO: Etopósido + MTX + Metastásico Se cumple al menos uno de los Actinomicina D + Ciclofosfamida + factores de riesgo mencionados. de ↑ riesgo Vincristina. Seguimiento por 2 años. *Las metástasis más frecuentes son las vaginales y pulmonares, estas últimas suelen ser múltiples, observándose en la RxTx la característica imagen en suelta de globos. 73 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. TRATAMIENTO Si tras la evacuación quirúrgica persiste la mola, es de elección el tratamiento quimioterápico por riesgo de evolución a corioncarcinoma. Quimioterapia monodroga con metrotexato o actinomicina D. Se completa con 2 series de consolidación al negativizar los valores de HCG. Seguimiento: solicitar HCG semanal durante la qumioterapia hasta negativizar. Tras la consolidación se continua con controles mensuales durante 12 meses y durante este tiempo indicar métodos anticonceptivos. En el caso de corioncarcinoma no metastásico el tratamiento es igual con seguimiento y anticoncepción durante dos años. Para NTG metastásico se utiliza la poliquimioterapia. En el caso de tumor de bajo riesgo, se utilizan MTX + Actinomicina D + Ciclofosfamida; mientras que en el de alto riesgo se prefiere la combinación de Ectopósido + MTX + Actinomicina D + CIclofosfamida + Vincristina (pacientes con MTS cerebrales deberán recibir MTX intratecal). En ambos casos se solicitan los niveles de HCG semanal durante el tratamiento hasta negativizar y luego se aplican dos series de consolidación. El seguimiento y anticoncepción se extienden durante dos años. El tumor de sitio de implantación no responde a quimioterapia, por lo que la elección es la histerectomía. La histerectomía se reserva para pacientes de bajo riesgo sin enfermedad metastásica, focos quimiorecidivantes, mola invasora, pacientes con paridad cumplida, o complicaciones que lo requieran. NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL QUIESCENTE: grupo de pacientes con antecedentes de NTG o enfermedad molar que desarrollan niveles bajos persistentes de HCG (<200 durante tres meses). Los estudios de extensión son negativos y la HCG desaparece espontáneamente. El 6 a 9% de estas pacientes desarrollarán una neoplasia trofoblástica gestacional. 74 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. MIOMAS UTERINOS Tumor mesenquimatoso de naturaleza benigna, constituido por fibras musculares lisas y tejido conectivo, originado en el espesor del miometrio. Al corte presenta una superficie lisa, arremolinada, blanco nacarada, duro elástica fasciculada o micronodular. Tumor más frecuente de tracto genital femenino. Afecta a 30-40% de mujeres > 30 años. Es más común en mujeres de raza negra. Al ser un tumor HORMONODEPENDIENTE (predominantemente estrógeno) es más frecuente su aparición durante la madurez sexual, crecimiento durante el embarazo e involución tras alcanzar la menopausia. CLASIFICACIÓN 1. Según su localización (topografía): Corporales Ístmicos (90 a 95%) Cervicales (5%) A su vez el mioma puede ser intramural propiamente dicho (65-70%) cuando se dispone en el espesor del miometrio; a crecimiento submucoso o centrípeto (15-20%); o a crecimiento subseroso o centrífugo (10%). Aquellos de localización submucosa pueden elongarse progresivamente dentro de la cavidad uterina protruyendo a través del orificio cervical externo para consituir lo que se denomina mioma nascens (masa rojo vinosa, esfacelada, friable, observable en la especuloscopía y reconocible por medio del tacto vaginal). 2. Según la histología: Leiomiomas: frecuentes, suelen presentar < 5 mitosis por 10 campos. Múltiples variantes macroscópicas dificultan el diagnóstico diferencial → la necrosis hialina o tipo infarto (área de necrosis separada por tejido de granulación) es más frecuente en los miomas, mientras que la necrosis de coagulación se observa principalmente en los sarcomas. La necrosis ulcerada es típica de los tumores submucosos (PMN rodeando áreas de necrosis superficial). Leiomiomas celulares: significativamente más celulares que el miometrio. Presentan <5 mitosis/10 campos. Macroscópicamente se asemejan a los leiomiomas clásicos. Miomas mitóticamente activos: aquellos típicos o celulares con 5-15 mitosis por 10 campos, sin criterios de malignidad, de curso benigno. En el 60% de los casos son tumores submucosos relacionados con la fase secretoria del ciclo, embarazo o terapia hormonal consistente. Miomas con núcleos bizarros: núcleos voluminosos multilobulados con cromatina esfumada, a veces multinucleación en áreas del tumor con fondo típico. Característicos en edad reproductiva. ↓ cuenta mitótica, buen pronóstico. 75 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Miomas hialinizados: ↑ frecuentes en posmenopausia. Degeneración hialina a veces acompañada de depósitos cálcicos. Leiomiomas mixoides: ↓frec. Abundante material pálido, celular, rico en mucina, aspecto gelatinoso, blanco grisáceo con escasas células estrelladas. Suelen presentarse en el embarazo. Leiomiosarcoma: tumores voluminosos (>10cm), blandos, necróticos, hemorrágicos. En la microscopía se observa hipercelularidad con atipía difusa, ↑ índice mitótico (>10 mitosis por 10 campos) con zonas de necrosis tumoral. ↓ tasa de sobrevida (10 meses aprox), MTS más frecuentes a pulmón o pelvis. Leiomiosarcoma mixoide: aspecto mixoide, ↓índice mitótico, bien delimitados (DIFICIL DX). En la microscopía se observa infiltración del miometrio a manera de lengüeta o cordones con células estelares con 0-2 mitosis por 10 campos + zonas de atipía, ↑nro de mitosis y ↓componente mixoide. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 30 a 50% SON ASINTOMÁTICOS Alteraciones menstruales: El motivo de consulta más frecuente es el sangrado uterino anómalo (SUA). Puede presentarse como hipermenorrea (↑frec), menometrorragia, metrorragia acíclica o continua. Esto puede ser explicado por: Mayor área de superficie endometrial Contractibilidad alterada del miometrio Afectación del flujo sanguíneo uterino por compresión del retorno venoso Producción de prostaglandinas por parte del mioma con acción vasodilatadora Dolor: Los miomas son habitualmente indoloros. El dolor suele aparecer como consecuencia de alguna de las complicaciones*. Síntomas de compresión: pesadez hipogástrica, tenesmo vesical y/o rectal, constipación, disuria, poliaquiuria. Esterilidad o infertilidad: 20 a 30% de las mujeres con miomas pueden padecer esterilidad o abortos a repetición, principalmente ante miomas INTRAMURALES que comprimen la trompa, deforman la cavidad uterina y adelgazan en el endometrio, dificultando la implantación. Otros: leucorrea sanguinolenta (miomas submucosos); afectación del estado general ante graves o prolongadas hemorragias; policitemia por producción de EPO por parte del mioma. Complicaciones Torsión de mioma subseroso → abdomen agudo Mioma parásito (desprendimiento) + ascitis Compresión vascular (miomas intraligamentarios pueden comprimir arterias, venas y linfáticos) → edema, várices y trombosis de miembros inferiores. Fibrosis, hialinosis, calcificaciones (suelen ser cambios degenerativos asintomáticos sin ninguna correlación clínica-histológica) Ulceración e infección de miomas submucosos Degeneración roja Malignización (MUY BAJA probabilidad) 76 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. DIAGNÓSTICO *El signo principal de los miomas es el aumento irregular, duro, nodular del útero en el tacto vaginal combinado. Para que el útero sea evidenciado simplemente con la palpación y percusión abdominal directa, el tamaño uterino debe ser mayor al de un útero gestante de 12 semanas. Especuloscopía: se observa el cuello uterino dilatado ante la presencia de miomas submucosos que invadan el cuello uterino → mioma nascens (formación rojo vinosa redondeada, esfacelada, sangrante, de consistencia firme que dilata el OCE) → DX DIF CON CA. CUELLO. Ecografía: la vía de exploración depende de la localización y tamaño del tumor. La ecografía TV suele ser útil para identificación de tumores pequeños. RMN: deberá realizarse siempre previo a la extirpación quirúrgica para delimitar correctamente el tumor. Histeroscopía: potencial diagnóstico y terapéutico → sólo para miomas submucosos. ABORDAJE TERAPÉUTICO En pacientes asintomáticas con miomas pequeños (<5cm) se adoptará una conducta expectante, realizando controles pertinentes. Tratamiento MÉDICO: progestágenos, agonistas de GnRH → tto reductor tumoral. Tratamiento QUIRÚRGICO → ELECCIÓN Aumento del tamaño uterino por encima de la sínfisis pubiana. Rápido crecimiento (NORMAL: hasta 2cm por año en edad hormonal activa). Metrorragia que no responde a tratamiento médico Dolor y síntomas por compresión de órganos vecinos Miomas complicados, infección, torsión, necrosis, hemorragia Duda diagnóstica respecto de tumores anexiales Pacientes esteriles que presenten: 1) mioma con compromiso de cavidad uterina y trompas; 2) mioma intramural > 4cm; 3) esterilidad sin causa aparente; 4) abortadora recurrente Pacientes con deseo de fertilidad= MIOMECTOMÍA (por vía abdominal, laparoscópica, vaginal o histeroscópica). Pacientes > 40 años = HISTERECTOMÍA subtotal, supraístmica, fúndica o total por vía laparoscópica, laparotómica o vaginal. La vía histeroscópica se reserva para miomas submucosos de menos de 4cm. Para miomas intramurales o subserosos de mayor tamaño, puede optarse por la vía laparoscópica o laparotómica. Por lo general se prefiere la vía laparoscópica porque genera menos adherencias, sin embargo, ante miomas múltiples de gran tamaño, se opta por la laparotomía. 77 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ENDOMETRIOSIS Crecimiento de tejido endometrial (tejido glandular y estroma) funcionante fuera de la cavidad uterina, con o sin evidencia de ciclicidad menstrual. Estos focos se ubican con mayor frecuencia en la cavidad abdominopelviana (ovarios, fondo de saco de Douglas y otras localizaciones peritoneales). Múltiples presentaciones posibles: lesiones activas o inactivas, pigmentadas o blanquecinas, exofíticas o invasivas que pueden verse como quistes achocolatados de ovario (endometriomas), ampollas peritoneales, infiltración adenomiótica del tabique rectovaginal, adherencias, imágenes rojizas, púrpuras, infiltración profunda, etc. Es una enfermedad HORMONODEPENDIENTE → las lesiones desaparecen en la menopausia. ↑menstruaciones = ↑riesgo de desarrollas EDT (nuliparidad, menarca precoz, ciclos regulares, paridad tardía) Afecta al 5-10% de las mujeres → 30-50% de la población estéril. TODAS las patologías que posibilitan el reflujo menstrual son predisponentes. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA Teoría de la menstruación retrograda de Sampson: implantes de tejido endometrial en la pelvis que migran por vía hemática. Teoría de la metaplasia celomica: se debe a un proceso irritativo, no específico del peritoneo. La endometriosis extraperitoneal se produce por diseminación linfática. Teoría inmunológica: Las mujeres con EDT tienen una alteración en la actividad de los linfocitos B así como autoanticuerpos anormales. A su vez, la función y actividad de las células NK y células T citotóxicas está comprometida; y los macrófagos peritoneales se encuentran aumentados número y actividad, con secreción de múltiples citoquinas y factores de crecimiento. En una mujer genéticamente predispuesta, con factores ambientales tóxicos irritativas y con una contractilidad uterina aumentada, se produce un aumento del reflujo menstrual. Este aumento del reflujo altera la relación MMPs/inh MMPs, aumentando la degradación de la matriz extracelular. La implantación de células ectópicas trae un aumento de macrófagos que liberan factores quimiotácticos, atrayendo los linfocitos T. Toda esta secuencia produce un proceso inflamatorio con liberación de prostaglandinas (causantes de dolor). Por otro lado, la disminución de actividad de células citotóxicas y NK impide la destrucción de las células ectópicas que, junto con factores de crecimiento proliferan y se vascularizan, cerrando el circuito de implantación. FORMAS DE PRESENTACIÓN 1/3 de las mujeres afectadas es ASINTOMÁTICA (hallazgo accidental) DOLOR: profundo, constante, localizado en la región pélvica y propagado a la zona perineal y lumbosacra. Se agrava durante el premenstruo, coito y defecación. El dolor suele expresarse como dismenorrea que responde a AINES. Puede o no estar asociado a dispareunia intensa (el dolor, además de producirse durante la penetración profunda, puede continuar durante varias horas luego de la relación sexual). 78 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ESTERILIDAD: en los estadios más avanzados la EDT produce esterilidad por distorsión anatómica de la pelvis producida por las adherencias, bloqueo del Douglas y obstrucción tubaria, lo cual impide la captación o el transporte ovular. El aumento de la concentración de prostaglandinas puede interferir con la ovulación, alterar la peristalsis tubaria, afectar la función del cuerpo lúteo, reducir la movilidad espermática, o aumentar la contractilidad uterina e interferir con la implantación del blastocisto. Además, el flujo peritoneal tiene efectos tóxicos sobre la captación del ovocito, la movilidad y la sobrevida espermática y la interacción esperma-ovocito. La alta concentración de macrófagos peritoneales aumenta el riesgo de fagocitosis de los espermatozoides. Síntomas asociados: alteraciones del ritmo evacuatorio, disuria y poliaquiuria Infrecuentes: hemoptisis, obstrucción intestinal o ureteral, tumores inflamatorios en la pared anterior del abdomen → según la ubicación del tejido metaplàsico. Signos clínicos Nodularidad de los ligamentos úterosacros y en el Douglas (más evidentes durante el período menstrual) → patognomónico en pacientes estériles. Retroversión uterina. Dolor al examen pélvico. ABORDAJE TERAPÉUTICO Método diagnóstico de mayor especificidad: LAPAROSCOPIA (dx y tto). La confirmación histológica de una biopsia de un foco de supuesta endometriosis es diagnòstico definitivo. Tratamiento médico AINES son la primera elección para el tratamiento del dolor en EDT. DANAZOL: GOLD STANDARD → 600 a 800 mg/día en dosis cada 6 hs. No altera los niveles de FSH, ↑LH, ↓ estradiol y progesterona. Produce tendencia a la atrofia de la lesión y efecto inmunomodulador. EA: ↑peso, edema, acné, seborrea, hirsutismo, mialgias, etc. Dienogest: disminuye el dolor, menos EA, puede utilizarse en forma continua. Agonistas GnRH: acetato de goserelina (SC), acetato de leuprolide (IM). Estas hormonas primero estimulan y luego producen vaciamiento de la hipófisis con la consecuente menopausia química reversible. EA: producen un hipoestrogenismo marcado → sx vasomotores intensos, dispareunia, ↓ libido, desmineralización ósea. No deben ser utilizados durante más de tres a cuatro meses. Pueden administrarse concomitantemente con estrógenos. Medroxiprogesterona: 100 mg cada 12 o 13 semanas. Indicado en pacientes con deseo de fertilidad y algias pelvianas crónicas recidivantes. Gestrinona: propiedades antigonadotróficas y antiestrogénicas. Los EA por ↑ androgénico son menos marcados que con el danazol. ACO a dosis crecientes alivia el dolor en el 80% de los pacientes. Tratamiento quirúrgico ELECCIÓN. Exeresis de todos los focos histológicos → puede realizarse por vía laparoscópica (GOLDSTANDARD, consiste en coagulación o vaporización de todos los focos visibles y lisis de adherencias) o laparotómica. 79 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. En pacientes infértiles en estadio I y II se puede optar por tto médico o quirúrgico para la disminución de los implantes endometriósicos. Ningún medicamento ha demostrado aumento en la tasa de fertilidad comparada con el manejo expectante. En el caso de estadios III y IV, el tratamiento quirúrgico es el único que ha demostrado eficacia. El tratamiento médico posterior no ha demostrado mejorar los índices de embarazo. FA de baja complejidad está indicada en pacientes con estadio I y II que no embarazan tras un año del tratamiento laparoscópico. En los estadios III y IV se recurre a FA de alta complejidad. En pacientes con dolor pelviano crónico, los focos endometriósicos deberían ser resecados y no coagulados debido a la profundidad de las lesiones. En estas pacientes se justifica el tratamiento médico posterior durante 6 meses que prolonga el período libre de enfermedad. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Masa anexial → tumores de origen ovárico: teratoma, cáncer de ovario, fibroma, tumores mucinosos. Dolor pelviano → ITU alta o baja, EPI, colon irritable, patología colonica. FACTORES PRONÓSTICOS Edad: En pacientes más jóvenes la enfermedad suele ser más agresiva → más probabilidad de recurrencia → más posibilidad de esterilidad. Modo de presentación y estadio de la enfermedad al momento diagnóstico. Tiempo de evolución Terapéutica recibida ADENOMIOSIS 15 al 20% de pacientes premenopáusicas. Afecta con más frecuencia a mujeres entre 30-40 años sin problemas reproductivos. Resulta de la invasión de glándulas endometriales en miometrio subyacente. Se cree se debe a la disrupción de la pared miometrial durante gestaciones, partos o raspados evacuadores. La forma más común de aparición es la invasión masiva de la pared hasta la serosa, donde al corte se aprecian múltiples quistes pequeños, a menudo llenos de sangre, entremezclados con estructuras blanquecinas arremolinadas. Otra forma posible de presentación es el adenomioma (formación nodular). Microscopía: se observa miometrio invadido por adenomiosis (estroma + glándulas). El tejido glandular posee glándulas con epitelio basal, por lo que no responde a progesterona. PRESENTACIÓN CLÍNICA Las manifestaciones clínicas suelen estar solapadas con alguna otra patología típica de la edad (mioma, hiperplasia, pólipos). Puede ser asintomática o comenzar como alteración del ciclo con hipermenorrea y/o menometrorragia. Examen físico: útero aumentado de tamaño, sensible a la palpación, consistencia firme o duroelástica. TRATAMIENTO Resección parcial (miometrectomía) en pacientes en edad reproductiva. Histerectomía total con conservación de anexos en pacientes con fertilidad cumplida. 80 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. INTRODUCCIÓN A LA ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA SCREENING Son métodos de diagnóstico que se emplean en la población sana a fin de efectuar el diagnóstico precoz con el objetivo de disminuir la mortalidad asociada a una determinada neoplasia. Los criterios básicos para la realización de screening son: ↑peso o carga de enfermedad Enfermedad reconocible en estados preclínicos El tratamiento en estadios iniciales implica mayor curación Razonable especificidad, sensibilidad y valor predictivo de la prueba diagnóstica Aceptabilidad por parte de la paciente La realización de la prueba mejora y disminuye las causas específicas de mortalidad En la actualidad, las enfermedades neoplásicas ginecológicas pelvianas no poseen métodos de screening avalados salvo por el cáncer de cuello uterino. Esto se justifica por la lenta evolución de la patología progresando desde lesiones de bajo y alto grado hasta el carcinoma (etapa pre invasora prolongada). Se considera que la efectividad del screening de ca. de cuello uterino (examen pélvico, PAP y colposcopía) es mayor si se inicia antes de los tres años de iniciadas las relaciones sexuales y es de menor rendimiento en las mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años (menor recambio celular). La realización del screening cada 2 o 3 años tiene iguales resultados que en forma anual, siempre que los resultados fueran negativos. Grupos de ↑ riesgo para cáncer cervical: ↓ nivel socioeconómico Regímenes inadecuados higiénico-dietéticos Multíparas Promiscuidad sexual Tabaquismo Uso de ACO > 8 años Antecedente de tratamiento por lesiones precursoras. En estos grupos de pacientes se justifica el screening con examen pélvico, PAP y colposcopía CADA 6 MESES. Respecto del cáncer de mama, en Argentina, la solicitud para mamografía en carácter de screening se justifica SÓLO A PARTIR DE LOS 49 AÑOS. En casos de alto riesgo (pacientes que tienen uno o más familiares de primer grado con cáncer de mama y/u ovario) se recomienda: 1. Asesoramiento genético sobre la historia de la enfermedad. 2. Examen pélvico anual + PAP tras IRS o, si no ha iniciado relaciones sexuales, entre los 18 y 20 años. 3. Autoexamen mamario mensual + control con el especialista cada 6 meses a partir de los 20 años. 4. A partir de los 25 años, mamografía cada 2 años hasta los 35 años, y a partir de ahí, anualmente. 5. Advertir sobre screening ovárico por EcoTV Doppler y determinación de marcadores tumorales. 81 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ¿EN QUIÉNES SE JUSTIFICA LA REALIZACIÓN DE ONCOTEST? Mujeres > 20 años con madre, hermana o hija con ca. De mama en premenopausia o ca. De ovario. Mujeres > 20 años con padre, abuelos, tios, hijos con ca. De mama. Mujeres con lesiones premalignas de mama. Mujeres > 20 años con familiares mujeres de linaje paterna con ca. De mama en premenopausia o ca. De ovario. Mujeres con antecedentes de cáncer colorrectal. Mujeres con exposición a algún factor de riesgo particular para ca. Mama u ovario. Mujeres que sospechan tener antecedentes Mujeres judías ashkenazis. para el síndrome hereditario. Hombres de cualquier edad con historia personal de cáncer de mama. ESTADIFICACIÓN Se realiza siempre previo a cualquier tipo de tratamiento para establecer un pronóstico. Los hallazgos posteriores que surjan durante o después del tratamiento no alteran el estadio inicial. ESTADIO I: órgano en cuestión ESTADIO II: órgano en cuestión + tejidos adyacentes ESTADIO III: órgano en cuestión + tejidos adyacentes +/- compromiso ganglionar ESTADIO IV: compromiso a distancia, fuera del área del órgano en cuestión → Se emplean estudios complementarios a distancia como TC/RMN con contraste; centellograma óseo, RxTx, laboratorio. TRATAMIENTO Tratamiento curativo para tumores sólidos = QX o radioterapia. Pueden agregarse quimioterapia, hormonoterapia o inmunoterapia (adyuvantes) para mejorar los resultados. Neoadyuvantes: aplicados antes del tratamiento curativo. Concurrente: aplicados durante el tratamiento curativo. Adyuvante: aplicados luego del tratamiento curativo. Criterios de respuesta objetiva clínica (UICC = cirujanos): Respuesta parcial: el volumen tumoral postratamiento es < 50% del volumen inicial de la masa tumoral. Respuesta completa: desaparición de la enfermedad. Enfermedad estable: no se han modificado los hallazgos o volumen > 50% del inicial. Progresión: mayor tamaño tumoral, aparición de metástasis o compromiso de órgano vecino postratamiento. Evaluación de los resultados: 82 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Tiempo libre de enfermedad: tiempo que transcurre entre que se finaliza un tratamiento oncológico hasta que la paciente presenta evidencia de recidiva o recaída. Sobrevida global: tiempo que transcurre desde el diagnóstico y finalización del tratamiento hasta el fallecimiento de la paciente con motivo de la enfermedad de base. El objetivo inicial es aumentar el tiempo de sobrevida global, pero si esto no puede ser posible, entonces se intentará que los puntos de recurrencia se acerquen lo más posible al punto de muerte. Las recurrencias de la enfermedad pueden manifestarse de dos formas: una persistencia (reaparición local en un período < 6 meses donde estuvo el tumor inicialmente) o recidiva (reaparición local o a distancia del tumor inicial en un período > 6 meses). Las metástasis no son más que recidivas a distancia. Si ésta es descubierta antes de los 6 meses de finalizado el tratamiento, no debe ser considerada como tal, sino que probablemente, la paciente ya se encontraba en estadio IV al iniciar el tratamiento. Técnicas quirúrgicas El objetivo es resecar el tumor primario con margen de tejido sano y, al menos, la primera estación ganglionar. Radioterapia Se clasifica en función de la fuente de radiación, teleterapia (fuente externa) o braquiterapia (fuente interna, dentro del cuerpo. A su vez puede ser intersticial -ubicada en tejido- o intracavitaria -dentro de una cavidad corporal preformada-). Quimioterapia Se utilizan antraciclinas en el tratamiento de ca. de mama, mientras que para el cáncer de ovario se prefiere un platino y paclitaxel. Hormonoterapia Tamoxifeno o inhibidores de aromatasa para el tratamiento de ca. de mama. Para el ca. endometrial avanzado o recaídas en los que no se puede realizar otro tratamiento puede implementarse la utilización de progesterona a altas dosis. 83 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. GENETICA GINECOLÓGICA Genotipo: combinación de los genes heredados de nuestros progenitores. Fenotipo: expresión de dichos genes y su interacción con el medio ambiente. REPROGENÉTICA: genética aplicada a la reproducción. Implica el estudio del cariotipo previo a la concepción y diagnóstico prenatal una vez producida la concepción mediante: Estudio de los embriones por técnicas in vitro PGD (Diagnóstico Genético Preimplantación) o PGS (Screening Genético Preimplantación). Intervencionismo: recomendadas en pacientes con factores de riesgo o con anomalías detectadas tras la realización de estudios como la translucencia nucal. Puede realizarse por medio de amniocentesis (entre semanas 16 y 20), extracción de vellosidades coriónicas (semana 10 a 12) o toma de muestra de sangre fetal (post semana 17) Estudio de ADN fetal libre en sangre materna: permite detectar distintas alteraciones cromosómicas -trisomía 21, 18, 13, Turner- a partir de la semana 10 de embarazo. Se puede realizar el estudio de 23 cromosomas, pero es costoso $$$. ONCOGENÉTICA CÁNCER Una enfermedad genética es aquella patología producida total o parcialmente por la alteración del material genético de un individuo. Hoy en día se acepta que el cáncer es una enfermedad genética ya que se origina a partir de mutaciones ocurridas en genes que controlan el crecimiento, reproducción y/o muerte de la célula generando desregulación del ciclo celular. ESPORÁDICO: aparecen en la población general FAMILIAR: se repite en diversas generaciones familiares sin identificación de un gen alterado. HEREDITARIO: existe una mutación en un gen determinado que se hereda en las siguientes generaciones. Cáncer hereditario: (5-10%) se genera a partir de mutaciones en la línea germinal, lo que implica que todas las células del nuevo organismo estarán alteradas, pudiendo identificar la mutación por estudios moleculares de sangre y/u orina. En general se manifiesta a temprana edad, pueden ser múltiples, bilaterales, afectando a distintos órganos. La herencia suele ser AUTOSÓMICA DOMINANTE lo que implica que NO SALTA GENERACIONES. Síndrome hereditario: conjunto de caracteres, lesiones, enfermedades o características clínicas debido a una mutación de un gen en particular. 84 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Síndrome mama-ovario hereditario (BRCA 1 y 2) → mama + ovario (+ melanoma, páncreas, próstata) Síndrome de Lynch (MMR) → endometrio + ovario + colon Síndrome de Cowden (PTEN) → mama + endometrio Síndrome de Peutz Jeghers (STK11) → mama + colon Síndrome gástrico difuso (CDH 1) → mama + estómago Síndrome de Li Fraumeni (TP53) → mama + sarcoma CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UN ASESOR GENÉTICO Presencia de tumor a edad más temprana de la esperada en la población general Presencia de un mismo cáncer en dos o más familiares Más de una generación afectada por el mismo cáncer Enfermedad multicéntrica/ bilateral/ más de un tumor primario en la misma persona Etnia en particular Aparición de un tumor raro en la familia MANEJO DE BRCA + El impacto clínico de detectar mujeres portadoras de mutación germinal es, en portadoras sanas, la oportunidad de realizar medidas de prevención primaria y secundaria; y, en pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario, establecer el pronóstico y plantear distintas opciones terapéuticas. PREVENCIÓN PRIMARIA Mastectomia reductora de riesgo bilateral: NO es mandatoria ya que no modifica la mortalidad. Disminuye el riesgo de cáncer de mama en un 90-98%. Salpingooforectomía bilateral: es MANDATORIA porque el Ca. de ovario NO TIENE MÉTODO DE SCREENING. Disminuye el riesgo de cáncer de ovario y aumenta la sobrevida global. Se recomienda su realización en mujeres entre 35-40 años para mutaciones en BRCA1, y entre los 40-45 años para BRCA2 siempre y cuando tengan paridad cumplida. SIEMPRE debe realizarse un lavado peritoneal. Farmacoprevención: Uso de ACO reduce el riesgo de ca. de ovario por anovulación. Cambios en el estilo de vida PREVENCION SECUNDARIA (para establecer un diagnóstico precoz) Vigilancia de alto riesgo con mamografía y RMN anual para Ca. de mama (pueden realizarse juntas una vez al año o alternando los procedimientos cada 6 meses) o ecografía TV Doppler y CA 125 cada 6 meses para Ca. de ovario (sólo se reserva para mujeres con deseo de paridad, a partir de los 30 años que no quieran someterse a la SOF). En mujeres con Sindrome de Lynch se realiza idealmente anexohisterectomía bilateral profiláctica (mujeres > 45 años con paridad cumplida). Aquellas que no quieran someterse a la cirugía se realiza EcoTV + biopsia endometrial anual a partir de los 30 años. 85 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. PATOLOGÍA OVÁRICA 2/3 de los tumores en edad reproductiva (50-65% < 40 años). Curación total 40% FR: nuliparidad, menarca temprana, menopausia tardía. Asociado a mutaciones de los genes BRCA 1 (cromosoma 17) y BRCA 2 (crom. 13). Los tumores ováricos más frecuentes son los derivados de tejido epitelial, cada uno de ellos presentando una variedad benigna, maligna y de bajo potencial. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA TUMORES OVÁRICOS EPITELIALES Tumores serosos Se desarrollan por invaginación del epitelio ovárico superficial y se denominan así porque segregan líquido seroso. Presentan cuerpos de psamoma (focos de material extraño) y crecimientos papilares hacia el interior constituyendo un cistoadenoma papilar seroso. Borderline: en mujeres < 50 años de edad. El 40% presenta implantes extraováricos. Carcinoma maligno bien diferenciado: predominan las papilas y glándulas. Los núcleos son redondos u ovales, uniformes, con hasta 2 mitosis x campo. Carcinoma maligno indiferenciado: presentan láminas sólidas de células, pleomorfismo nuclear y actividad mitótica elevada (2 a 3 mitosis x campo). Tumores mucinosos Son aquellos revestidos por epitelio secretor de mucina. Pueden alcanzar gran tamaño, hasta llenar por completo la cavidad abdominal. Borderline: constituídos por células endocervicales productoras de moco y áreas con epitelio intestinal seroso endometroide (multipotencialidad del epitelio). Carcinoma maligno: pueden ser bilaterales (10%). Los tumores mucinosos benignos malignizan en un 5 a 10% de los casos. Tumores endometroides Son semejantes a los carcinomas de la cavidad uterina y en hasta el 50% de los casos contienen elementos escamosos. Casi nunca alcanzan gran tamaño ni presentan significantes papilas. Cuando se encuentran glándulas espalda con espalda, sin estroma intercalado, se clasifica como carcinoma endometroide bien diferenciado. Debe plantearse diagnóstico diferencial con endometriosis ovárica o endometrioma. Tumores de células claras → Tumor de Brenner Son poco frecuentes, muy sensibles a quimioterapia y con buen pronóstico. SOSPECHA DE MALIGNIDAD Distensión abdominal + ascitis Tumores > 5cm Bilateralidad Masas fijas o sólidas ECO: bordes irregulares, multilobulado, tabiques gruesos, papilas, áreas sólidas, ascitis. Marcadores tumorales positivos. 86 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. CÁNCER DE OVARIO Representan el 20-25% de los cánceres ginecológicos, más frecuentes en mujeres posmenopáusicas con un pico a los 62 años. Las dos terceras partes llegan con enfermedad avanzada al diagnóstico, por lo tanto, son de mal pronóstico. El 75% corresponde a carcinoma seroso maligno. Tumores limítrofes (borderline) o de bajo potencial: es un tipo de cáncer de ovario que no posee invasión estromal. Afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes y, al ser diagnosticados en un 75% de los casos en estadio I, el pronóstico es bueno con una sobrevida de 80 a 95% a los 10 años. En mujeres con deseo de procrear, el tratamiento es anexectomía en estadio I. En mujeres con paridad cumplida se realiza anexo-histerectomía total con citorreducción máxima en estadios avanzados. CORDONES SEXUALES/ESTROMA CÉLULAS GERMINALES CA. EMBRIONARIO CORIOCARCINOMA SECUNDARIOS O METASTÁSICOS TUMORES OVÁRICOS NO EPITELIALES Tumor de las cél. Produce de H de acción estrogénica (SX), de la granulosa unilaterales, pequeños, formados por cél. fusiformes. Más frec. en posmenopausia. ↑riesgo de ca. endometrial. Tecomas/Fibromas Androblastoma Produce de sustancias arrenomiméticas (SX desfeminización). ↑Testosterona y androstenediona Teratoma Simil tejido embrionario. 10-20% de inmaduro tumores ováricos malignos en < 20 años. Mortalidad 30%. Teratoma maduro Quistes dermoides, contienen epidermis y anexos de la piel. Al microscopio se pueden evidenciar tejidos adultos derivados de las tres capas de desarrollo. 99% benignos. ↑incidencia en juventud. Disgerminoma 1-3%. Presenta cél. grandes, redondeadas con abundante glucógeno. Diseminación linfática (MTS precoz), hematógena y peritoneal. Tumor del seno Deriva del saco vitelino primitivo. endodérmico Aparición media 16-18 años. Unilaterales, dolor pélvico o abdominal frec. ↑AFP Tumor de células Contiene dos o más elementos de otros germinales mixtas tumores de células germinales. Muy raro. En pacientes jóvenes. Pueden secretar estrógenos (SX). Secretan HCG y en menor medida AFP. Poco frecuente. Presencia de cito y sinciciotrofoblasto con hemorragia y necrosis. 5-10% de los tumores de ovario. Origen genital o extragenital (mama, estómago). Habitualmente bilaterales. 87 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ABORDAJE Interrogatorio y examen físico: ATC familiares → EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO ES TENER UN FAMILIAR DE PRIMER GRADO CON CA. OVARIO (50%). Las mujeres que tienen una mutación del gen BRCA 1 experimentan un riesgo acumulativo a lo largo de toda su vida de 85-90% de desarrollar cáncer mamario y 50% de desarrollar cáncer ovárico. RECOMENDACIONES ANTE RIESGO GENÉTICO SIN DESEO DE CONSERVAR FERTILIDAD CON DESEO DE CONSERVAR FERTILIDAD SINDROME DE LYNCH Salpingooforectomía bilateral profiláctica EcoTV cada 6 meses Idem + mamografía, colonoscopía y biopsia endometrial Las masas anexiales suelen ser asintomáticas. Puede presentarse como dolor abdominal, dismenorrea, distensión abdominal, hiperandrogenismo, alteraciones menstruales, esterilidad. Suelen aparecer síntomas de vejiga y/o recto por vecindad y distensión. La presencia de ascitis o derrame pleural es sugestiva de patología maligna. Complicaciones → ABDOMEN AGUDO Torsión: es lo más frecuente. Se ve principalmente en embarazadas (por hiperlaxitud), mujeres jóvenes o niñas. Los tumores suelen medir entre 3-5cm. Infección: frecuentemente por E.coli o Salmonella. Rotura: puede provocar shock y peritonitis. Se debe realizar examen abdominal y ginecológico (tacto bimanual y bidigital para evaluación de Douglas). El signo más importante es la presencia de la tumoración pélvica a la exploración física. La presencia de ascitis es prácticamente diagnóstica. Exámenes complementarios: ECOGRAFÍA: permite establecer características de la masa tumoral como si es sólida o quística, el grosor de la pared, la presencia de tabiques o papilas, el contenido. Otros: TAC, RMN, PET (principalmente en patología maligna). Marcadores tumorales El antígeno Ca 125 (glicoproteína de superficie relacionada con los tejidos epiteliales de Müller) identifica al 50% de pacientes en estadio I y el 60% en estadio II. Debe solicitarse de manera secuencial y asociado a ultrasonografía. Valor normal: <35UI/ml ↑VPP en posmenopáusicas ↓E en mujeres premenopáusicas ya que suele encontrarse elevado en procesos benignos frecuentes (endometriosis, miomas, EPI, enfermedad renal o hepática, infecciones, etc.) Útil en tumores avanzados y para seguimiento de tumores malignos Cuando el valor de Ca125 es > 95UI/ml su valor de predicción de malignidad es de 96%. 88 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Otros marcadores tumorales: CA19.9 (<35UI/ml); CEA; AFP; HCG. Ante tumores funcionantes pedir estradiol, inhibina. Exploración quirúrgica para estadificación Se realiza una laparotomía: 1. 2. 3. 4. 5. Debe resecarse el tumor intacto para corte histológico por congelación. Lavado peritoneal con solución salina SIEMPRE → estudio citológico. Exploración sistemática de superficies y vísceras intraabdominales. Anexohisterectomía. Toma de biopsia de superficies peritoneales: Douglas, espacios parietocólicos, subfrénicos, peritoneo prevesical, mesenterios intestinales. 6. Omentectomía. 7. Apendicectomía (principalmente ante tumores mucinosos). 8. Exploración de retroperitoneo con linfadenectomía pelviana y lumboaórtica (hasta los vasos renales). Clasificación del carcinoma primario de ovario según la FIGO → 4 ESTADIOS. ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV Crecimiento limitado a los ovarios. El crecimiento afecta a uno o ambos ovarios con extensión pélvica. El tumor afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y ganglios linfáticos retroperitoneales, inguinales o ambos positivos. El tumor se encuentra limitado a la pelvis verdadera, pero con extensión maligna comprobada a intestino delgado o epiplón. El crecimiento tumoral abarca uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Patrones de diseminación Los cánceres epiteliales de ovario se extienden principalmente por exfoliación de células hacia la cavidad peritoneal (vía celómica). La localización de nódulos en el Douglas es característica y facilmente reconocible por examen ginecológico. La diseminación intraperitoneal es el modo más frecuente y temprano, afectando principalmente ganglios pélvicos y paraaórticos. La diseminación linfática retroperitoneal puede alcanzar diafragma y hasta afectar ganglios supraclaviculares. 89 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. TRATAMIENTO Estadio Ia y Ib (grado 1) → anexohisterectomía total Estadio Ia, Ib (grados 2 y 3) y Ic → tto complementario con quimio o radioterapia Estadio II, III, IV → citorreducción + quimioterapia combinada post quirúrgica Cirugía convencional → tiene como objetivo extirpar masas ováricas y todas las metástasis existentes, histerectomía total con salpingooforectomía bilateral, omentectomía, linfadenectomía pelviana y lumboaórtica. La resección del apéndice sólo se justifica ante tumores mucinosos. Cirugía conservadora → limitada a pacientes jóvenes, con deseo de fertilidad y seguimiento estricto. Consiste en: 1. 2. 3. 4. 5. Lavado peritoneal. Exéresis del ovario tumoral. Biopsia de imágenes sopechosas peritoneales y adherencias. Linfadenectomía pelviana y lumboaórtica hasta vasos renales. Evaluación macroscópica del ovario contralateral (cirujano Y patólogo). Cirugía citorreductora → eliminación del mayor volumen tumoral posible y sus metástasis en pacientes con cáncer epitelial de ovario en estadios avanzados. Permite mejorar la efectividad de la quimioterapia, prolongando la sobrevida de estas pacientes. Se considera citorreducción completa cuando no queda nada de tumor tras la cirugía primaria; óptima cuando la enfermedad residual es microscópica o < 1cm; y subóptima cuando la enfermedad residual es > 1cm. Quimioterapia → La quimioterapia combinada con paclitaxel + platino es la más utilizada. Radioterapia → uso de radiocoloides intraperitoneales o radiación abdominal total (ésta última puede resultar útil en enfermedad residual microscópica). *La cirugía primaria es óptima sólo en el 30-35% de los casos, por lo que requerirá un segundo esfuerzo quirúrgico, luego del tratamiento poliquimioterápico: cirugía de intervalo (en pacientes durante poliquimioterapia con qx primaria subóptima) o cirugía de second look (pacientes sin evidencia clínica, serológica ni imagenológica de enfermedad). 90 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. PREVENCIÓN DE CÁNCER CERVICAL y COLPOSCOPÍA 1. PAPANICOLAU (Citología): herramienta fundamental para detección y prevención del cáncer cervical. Debe realizarse toma citológica tanto de exocervix (con espátula de Ayre) como de endocervix (citobrush). Las muestras obtenidas deben ser fijadas en alcohol. Especificidad 90% / Sensibilidad 50 - 77% → puede no detectarse por errores en la toma de muestra; por pérdida de significativa proporción de la muestra en la espátula o cepillo; inadecuado extendido; mala fijación; exceso de sangre, exudado o detritus en la muestra. 2. COLPOSCOPÍA: visualización magnificada (x16) del cuello uterino y áreas adyacentes con previa colocación de solución de ácido acético al 5% para generar un lavado y desnaturalización transitoria de proteínas. Lo que se observa es la reflexión del haz de luz emitido por el colposcopio desde el estroma. La imagen está determinada por las variaciones en la configuración y variación del estroma y por las modificaciones fisiológicas y patológicas de los epitelios examinados. Para considerar a la colposcopia como satisfactoria, debe verse el cuello uterino en su totalidad y visualizarse también la unión escamo-cilíndrica. Especificidad 48% / Sensibilidad 96% 3. TOMA DE BIOPSIA: biopsia de la lesión bajo control colposcópico de las lesiones halladas. Pueden utilizarse distintas pinzas, siendo la más utilizada la pinza de Tischler. El material obtenido debe ser colocado en un frasco con formol al 10%. Una vez confirmado el diagnóstico por HPV debe estudiarse el canal endocervical mediante legrado (LEC) con cureta de Kevorkian. El material obtenido debe ser colocado en un frasco con formol al 10%. 4. TIPIFICACIÓN VIRAL: Actualmente se utiliza la captura híbrida de ADN de VPH y el test Cobas, Roche que genotipifica el ADN por PCR. Otros para detección de ARNm. La tipificación detecta muchos más casos que la citología, pero no la ha reemplazado. Triage de citologías indeterminadas. Seguimiento post tratamiento: test de cura. Tamizaje primario acompañado de citología en EEUU. 91 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. COLPOSCOPÍA HALLAZGOS FISIOLÓGICOS Mucosa originaria: epitelio escamoso plano pluriestratificado no queratinizado que toma una coloración rosada tras la aplicación de acético. El límite proximal corresponde a la unión escamo-cilíndrica en el cuello uterino, y el límite distal corresponde a la línea de Hart (unión entre el epitelio vaginal con glucógeno y el vulvar, sin glucógeno). Ectopía o ectropion: epitelio cilíndrico “protruye” hacia el exocervix. Es propio de mujeres jóvenes o embarazadas con alto nivel estrogénico. Zonas de transformación → metaplasia escamosa: unión escamo-columnar. La mayoría de las lesiones precursoras y de los carcinomas se desarrollan en la metaplasia pavimentosa inmadura (sin glucógeno y con alto índice mitótico) de la zona de transformación. Tipo 1: COMPLETAMENTE VISIBLE Tipo 2: PARCIALMENTE VISIBLE Tipo 3: ZONA NO VISIBLE La zona de transformación se puede clasificar en abierta o cerrada en función del epitelio glandular: glándulas abiertas o criptas glandulares (se observa mayor metaplasia por exposición del cuello uterino al ph vaginal) VS. glándulas cerradas formando quistes de Naboth. 92 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Reacción decidual en el embarazo: hay aumento de la vascularización en el cuello uterino con congestión y edema. A su vez, los altos niveles de estrógenos producen ectropion de la mucosa endocervical con grandes áreas de reepitelización y presencia de epitelio inmaduro. La deciduosis son cuellos de coloración cianótica por edema con un gran componente vascular y presencia de vasos tortuosos. Mucosa atrófica en la menopausia: se observa una mucosa pálida en donde se pueden ver los trayectos vasculares subyacentes. Es común la presencia de lesiones hemorragicas o erosiones por el adelgazamiento del epitelio. HALLAZGOS PATOLÓGICOS NO RELACIONADOS CON MALIGNIDAD Pólipo: protrusión de epitelio endocervical hipertrofiado a través del OCE. Puede ser sésil o pediculado (en este último caso puede extraerse por torsión en consultorio). Los adenomas endocervicales o endometriales también se visualizan como pólipos, pero su extracción es muy sangrante debido a la alta vascularización. Cervicitis: epitelio de superficie granulosa, fácilmente erosionables. Se observa un punteado vascular difuso y prominente. La cervicitis a puntos rojos (tipo maculosa) es patognomónica de infección por Trichomonas vaginalis, mientras que la de puntos blancos se relaciona con Candida albicans. La presencia de cervicitis difusa con ectopia sangrante nos hace pensar en Chlamydia trachomatis. TRICHOMONAS CANDIDA Endometriosis: manchas rojo-violáceas en el exocervix producidas por focos de tejido endometrial ectópico. Suelen agrandarse en el premenstruo y sangrar durante el período menstrual. 93 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Erosiones: se visualiza el corion por pérdida del tejido pavimentoso que lo recubre. Son frecuentes en mujeres postmenopáusicas por la atrofia epitelial. Las úlceras son hallazgos semejantes, pero también hay pérdida de corion y los bordes de la lesión quedan sobreelevados. Angiomas: malfomaciones vasculares benignas que pueden observarse como puntos rojos o vasos angiomatosos. Granulomas: presencia de tejido de granulación con neovasos, infiltrado inflamatorio y edema del estroma que se produce por alteraciones en la cicatrización en pacientes sometidas previamente a algún tipo de intervención quirúrgica. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE MALIGNIDAD GRADO 1 (LSIL) Epitelio acetoblanco delgado con Mosaico fino, puntillado fino. bordes irregulares Epitelio acetoblanco denso de rápida Mosaico grueso, puntillado grueso, GRADO 2 aparición. Orificios glandulares abiertos bordes delimitados, signo de cresta (HSIL) con bordes engrosados. o sobreelevado. Leucoplasia: presencia de hiperqueratosis, paraqueratosis es hiperplasia de la capa basal. Se observan áreas blancas al ácido acético que no presentas vascularización en su superficie. El color puede variar de blanco brillante a grisáceo, bordes netos o esfumados y aspecto plano o sobreelevado. Schiller positiva. Mosaico: se produce por acantosis con elongación de los ejes conectivovasculares e hiperplasia basal. Se observa una placa blanca sobreelevada que tiene “baldosas” (zonas de epitelio acetoblanco) separadas por calles vasculares (los vasos sanguíneos corren en forma paralela al epitelio). Schiller positiva. Puntillado: misma base histopatológica que el mosaico. En este caso los vasos corren perpendiculares a la superficie y se los ve cortados a pico. Asienta sobre un epitelio aceto blanco. Schiller positiva. Orificios glandulares cornificados: visualización en la zona de transformación de orificios glandulares con reborde grueso blanco alrededor de los mismos. Es sugestivo de HSIL. Zona de transformación atípica: irregular, color blanco-amarillento o grisáceo que le confiere un aspecto sucio al cuello uterino. Es sugestivo de HSIL. DIAGNÓSTICO COLPOSCÓPICO DE LIE: Ubicación: hora y cuadrante, distancia al OCE. Tamaño: localizada, difusa, pequeña o extensa. Tonalidad: blanca, rojiza, azulada, blanco-amarillento, grisácea. Bordes: netos, irregulares, sobreelevados, dehiscentes. Vascularización: vasos normales o atípicos. 94 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. CRITERIOS DE SOSPECHA COLPOSCÓPICOS ↓ GRADO COLOR SUPERFICIE Blanco Brillante, transparente Plana MÁRGENES Netos, irregulares TONO Blanco - grisáceo Opaco Poligonal, simétrico Irregular Sobreelevados, dehiscentes Extenso Periorificial o endocervical Redondo, asimétrico Finas Gruesas Fino y regular Grueso e irregular Ausente Presente Infrecuente frecuente TAMAÑO Pequeño LOCALIZACIÓN Exocervix MOSAICO Calles VASCULARES PUNTILLADO FRAGILIDAD EPITELIAL Asoc. con IMÁGENES ↑ GRADO TRATAMIENTO DE LESIONES INTRAEPITELIALES Métodos destructivos locales → TTO de LSIL ya que no permiten evaluación histológica. Criocirugía: congelamiento y cristalización del espacio intracelular que produce un estado hipertónico con shock y deshidratación celular. Se pueden utilizar nitrógeno líquido, óxido nitroso o dióxido de carbono en sus distintos puntos de congelación (a menor temperatura, mayor profundidad alcanzada). El halo de congelamiento periférico o iceball debe medir 5mm. Es un método ambulatorio, no requiere anestesia, es económico, tiene baja moribilidad y preserva la fertilidad de las pacientes. Como desventajas produce necrosis de tejido con ausencia de pieza para estudio histológico, limitante topográfica y puede producir estenosis del canal endocervical. Vaporización laser: haz de luz monocromática y unidireccional. Aumenta la temperatura celular provocando ebullición del agua intracelular, estalla la célula y se produce vaporización celular. Se realiza bajo control colposcópico, no tiene limitante topográfica siendo útil para lesiones multicéntricas. Es una técnica más costosa con necesidad de entrenamiento previo. PEEF: electrofulguración con radiofrecuencia. El tejido es sometido a altas temperaturas, se evapora el agua intracelular aumentando la presión y llevando a rotura de la membrana celular. LLETZ PEEF 95 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Métodos escisionales: LEEP (Loop Electrosurgical Escisión Procedure): se basa en la aplicación de ondas de radiofrecuencia. Deben utilizarse espéculos cubiertos con resina plástica y aspirador de humo y realizarse bajo control colposcópico para delimitar correctamente el área a tratar. Se coloca anestesia local en los cuatro cuadrantes con prilocaína o xilocaína con epinefrina, se reseca la lesión y se realiza hemostasia del lecho y fulguración de la zona de transformación periférica. Es un método ambulatorio, que requiere sólo anestesia local, económico y permite obtener la pieza para estudio histológico. Conización: puede realizarse a bisturí frío (método tradicional), con LEEP (NETZ) o láser. Se utilizan para el tratamiento de lesiones de alto grado con compromiso del canal endocervical. 96 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Manejo de LIE ↓ grado Manejo LIE ↑grado 97 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. CARCINOMA DE CUELLO UTERINO Es la segunda causa de cáncer femenino en países subdesarrollados después del cáncer de mama. Se manifiesta con mayor frecuencia en mujeres en su cuarta década de vida. En Argentina se diagnostican unos 4000 nuevos casos por año y hay 2000 muertes anuales por esta patología siendo absolutamente controlable por prevención primaria y secundaria. Factores de riesgo: Infección persistente por subtipos de alto riesgo de HPV (16,18,31,33,35 = constituyen el 80% de la etiología del carcinoma invasor de cuello uterino). Tabaquismo: predispone a una mala evolución de la infección viral por disminución de la inmunidad local y formación de lesiones multicéntricas. IRS temprano Múltiples parejas sexuales Inmunosupresión: HIV, farmacológica, etc. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Escamoso (80%) Adenocarcinoma (15%) Otros: adenoescamoso, indiferenciado, etc. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hemorragia genital: es independiente del ciclo (SUA), roja, escasa o abundante. Suele tener relación con traumatismo de tumor durante las relaciones sexuales (sinusorragia). Flujo: puede ser abundante, maloliente por la infección, continuo y constante. Se produce cuando el tumor crece hacia la vagina. Dolor: es un síntoma tardío, revelador del avance de la enfermedad y el compromiso nervioso de los parametrios. Se localiza en ingle, fosas ilíacas, pliegue glúteo o sacro cuando se propaga hacia posterior. Edema de miembros inferiores: la obstrucción o trombosis de venas pelvianas, acompañada de compromiso linfático produce edema y cianosis generalmente unilateral. Síntomas por compresión: la compresión vesical produce disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical. El avance de la enfermedad, con la formación de fístulas vesicovaginales trae incontinencia de orina de distinto tipo. Los síntomas por compresión rectal son tenesmo y disquesia, en general tardíos. Síntomas generales: anemia por hemorragia, fiebre por necrobiosis tumoral o infecciones asociadas y caquexia en los estadios finales de la enfermedad. 98 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Especuloscopía: permite ver el crecimiento exofítico del tumor. Pueden observarse vasos atípicos, puntillado grueso. Tacto vaginal: Debe evaluarse la movilidad del útero, la fijeza o disminución de su ascenso y descenso son signos de enfermedad avanzada. Pueden evaluarse las características del tumor en función de su crecimiento: los tumores exofíticos son firmes, de superficie irregular y sangrantes; mientras que los endofíticos se presentan como engrosados (cuello de barril). La superficie de la vagina se acartona, es irregular y sangrante. Tacto rectal/vaginorrectal: Permite evaluar la infiltración del parametrio. Se realiza introduciendo un dedo en la vagina y otro en el recto para recorrer el parametrio de medial a lateral. En condiciones normales están libres, son elásticos e indoloros. Colposcopía: permite visualizar el tumor, detectar infiltración vaginal y realizar biopsia para estudio histológico. Citología - PAP: NO ES DIAGNÓSTICO Cistoscopía/ Rectosigmoideoscopía: La cistoscopía evalúa compromiso de la mucosa vesical (lo último en verse afectado). Cuando existe, hay edema bulloso o variantes que van desde la deformación extrínseca hasta la observación de un orificio fistuloso. La confirmación debe ser siempre histológica. Urograma excretor: permite evaluar a integridad del aparato urinario. Cuando se ve comprometido el parametrio y afecta al ureter pueden observarse dilataciones ureteropieloectásicas de distinto grado. 99 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ESTADIFICACIÓN Es clínica, no quirúrgica. Debe completarse con: EcoTV, cistoscopía, rectosigmoideoscopía, urograma excretor, TAC/RMN abdomen y pelvis, Rx Tx, fx renal por sangre y orina. ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV El tumor está confinado al cuello uterino. IA: microscópico (IA1 < 3mm / IA2 3-5mm) IB: macroscópico (IB1 < 2cm / IB2 2-4cm / IB3 > 4cm) El tumor invade más allá del útero: vagina o parametrio NO total. IIA: compromete 1/3 superior de vagina IIB: compromete 1/3 proximal del parametrio El tumor se extiende a la pared pelviana y/o compromete el tercio inferior de la vagina y/o produce hidronefrosis. IIIA: compromiso vaginal hasta introito IIIB: compromiso del parametrio hasta la pared pelviana El tumor invade órganos vecinos y/o se propaga a distancia. IVA: invasión de la mucosa vesical y/o rectal IVB: MTS a distancia TRATAMIENTO El tratamiento puede ser quirúrgico, radiante o combinado sumado a quimioterapia neoadyuvante en los estadio más avanzados. Cirugía de Wertheim Meigs: colpohisterectomía radical ampliada + linfadenectomía pelviana. Se extirpa el útero con los anexos, la porción superior de la vagina, los parametrios sanos (preservando el ureter) y ganglios tubarios (ilíacos primitivos, externos, internos y obturatrices). Este procedimiento está indicado para tumores < 4cm SIN COMPROMISO VAGINAL. Quimioterapia neoadyuvante: tiene como finalidad reducir el tamaño tumoral, ampliando la indicación quirúrgica o mejorando las condiciones (sensibilizando) para una óptima irradiación. Se utiliza un esquema rápido de un mes de duración con tres aplicaciones de vincristina, platino y bleomicina. Con este esquema, las pacientes están en condiciones de realiizar su tratamiento de base (QX o radioterapia) en 40 días aproximadamente. Quimiorradiación concurrente: tratamiento radiante al que se le agrega platino u otro quimioterápico a bajas dosis para lograr mayor sensibilización. Puede implementarse radioterapia externa con acelerador lineal de electrones o braquiterapia. 100 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Tratamiento conservador de la fertilidad: puede ser aplicado únicamente en tumores MENORES A 2CM de extensión macroscópica, con márgenes libres y en ausencia de ganglios positivos. Conización: Sólo puede practicarse en pacientes en estadio IA. Traquelectomía: consiste en extirpar el mango vaginal, cuello y los parametrios, conservando el cuerpo uterino para unir el itsmo con la vagina con la finalidad de embarazo a futuro. Durante el procedimiento se realiza linfadenectomía pelviana. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO Estadio IA Estadios IB1 y IB2 Estadios IB3, IIA, IIB Estadios III y IV TTO de ELECCIÓN Histerectomía extrafascial QX Wertheim-Meigs Quimioterapia neoadyuvante + WM Quimiorradiación concurrente Quimiorradiación concurrente TTO CONSERVADOR Conización cervical Traquelectomía radical (hasta IB1 -<2cm-) - PRONÓSTICO El pronóstico es excelente en los estadios iniciales de la enfermedad, con una curación cercana al 100%. Sin embargo, luego el pronóstico comienza a empeorar, especialmente en aquellas pacientes con ganglios positivos, donde la curación no supera el 50%. 101 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. CARCINOMA DE ENDOMETRIO 3er cáncer femenino más frecuente en Argentina. Afecta en un 60% a mujeres posmenopáusicas > 45 años, con una edad pico de 62 años. EPIDEMIOLOGIA Suele afectar a mujeres posmenopáusicas de alrededor de los 60 años, alto nivel socioeconómico, raza blanca, obesas, DBT y/o HTA. 1. 75% de los casos: Pacientes obesas, DBT, hipertensas, posmenopáusicas con elevada exposición a estrógenos. Habitualmente presentan hiperplasia endometrial como antecedente. Suele asociarse a mutaciones en el gen PTEN y oncogen KRAS. 2. 25% de los casos: corresponde a pacientes delgadas sin elevada exposición a estrógenos como antecedente, endometrio atrófico. En general, son carcinomas menos diferenciados, de peor pronóstico y asociados a mutaciones de P53. Factores predisponentes: Obesidad > 25kg: favorece la conversión periférica de estrógenos de estrona a estradiol provocando un sobreestímulo estrogénico. DBT-HTA- Sme metabólico. Hiperplasia endometrial atípica. Anovulación crónica. Tumores de ovario funcionantes. Menarca temprana/menopausia tardía. Terapia de reemplazo hormonal sin aposición de progesterona. Tratamientos con tamoxifeno de larga data. Antecedentes familiares de cáncer de endometrio (Sindrome de Lynch). HEB NIE CA. ENDOMETRIAL Hiperplasia endometrial benigna (HEB): estado de hiperestimulación estrogénica es un endometrio suceptible, con alteraciones morfológicas y biológicas de glándulas y estroma, que varían desde un exagerado estado fisiológico hasta una hiperplasia atípica. Se consideran lesiones policlonales con volumen estromal > 55%, asociado a hiperestimulación estrogénica. Neoplasia intraepitelial endometrial (NIE): lesiones monoclonales con volumen de estroma < 55%, asociado a atipía citología. Deberá tratarse con gestágenos a altas dosis, considerando la histerectomía total como terapéutica de elección en la menopausia. El 75-80% de los carcinomas de endometrio son de tipo histológico ENDOMETROIDE en sus distintas posibles variedades (adenoca. Ciliado, adenoca. Secretorio, papilar, adenoca. Con diferenciación escamosa, adenocantoma, adenoescamoso). Le sigue en frecuencia la variante seroso-papilar (<10%) que se comporta como un cáncer de ovario. Según su complejidad arquitectural se lo clasifica en 3 grados: G1 (conserva >90% de la estructura glandular → <5% de masas sólidas); G2 (6-50% de crecimiento sólido); G3 (menos diferenciado, >50% de crecimiento no escamoso, sólido). 102 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La metrorragia acíclica es el síntoma cardinal. Si se presenta durante el ciclo puede manifestarse como hipermenorrea, menometrorragia o metrorragia intermenstrual. Otro síntoma menos frecuente es la aparición de flujo sanioso en lavado de carnes. Al examen físico puede consignarse aumento del tamaño uterino y/o movilidad uterina disminuida. La presencia de dolor pélvico o en la raíz del muslo, edema de miembros y/o ascitis son indicativos de propagación extrauterina y enfermedad avanzada. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS EcografíaTV: puede hallarse endometrio engrosado; pólipo endometrial; endometrio atrófico. En una paciente que consulta por hemorragia de la posmenopausia y presenta un grosor endometrial <5mm, no se realizan más estudios ya que probablemente el sangrado se deba a atrofia endometrial (salvo que presente FR para adenocarcinoma). Si el grosor es > 5mm se procede con histeroscopía (riesgo para ca. endometrio > 7%). En pacientes sin metrorragia sintomática, se toma como “límite” 11 mm de grosor endometrial. Raspado biópsico fraccionado con dilatación: se raspa el cuerpo y cuello uterino en sus cuatro caras. Con el advenimiento de la histeroscopía ha caído en desuso. Histeroscopía: GOLDSTANDARD. Se observa y biopsia directamente el endometrio. Especificidad 100%. El carcinoma endometrial posee un aspecto blanquecino, muy vascularizado, friable al tacto. Otros métodos diagnósticos complementarios una vez obtenido el diagnóstico por biopsia pueden ser citología cervical (PAP); TAC; RMN (más utilizado, permite evaluar el compromiso miometrial y/o cervical); RxTx (por posibles MTS a dx); estudios genéticos (Sme Lynch). 103 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA La estadificación suele realizarse por LAPAROTOMÍA: 1. 2. 3. 4. Lavados peritoneales Histerectomía Anexectomía bilateral Biopsia por congelación uterina para evaluar complicaciones que obliguen a linfadenectomía pelviana bilateral hasta la cadena lumboaórtica. INDICACIONES LINFADENECTOMÍA PELVIANA G3 Infiltración miometrial profunda Lesión > 2cm en biopsia Seroso papilar o cél. claras LUMBOAÓRTICA Pelviana positiva Compromiso anexial Seroso papilar o cél. claras Enfermedad extrauterina PRONÓSTICO DESFAVORABLE Tipo histológico (seroso-papilar, células claras) Grado de diferenciación G2-G3 Invasión miometrial Invasión del espacio vascular Invasión del istmo-cervix Citología peritoneal positiva (no modifica el estadio) Como los carcinomas de tipo seroso papilar y células claras se comportan como un cáncer de ovario, la estadificación deberá completarse con: linfadenectomía lumboaórtica + omentectomìa + biopsias peritoneales. EXTENSIÓN Tumor confinado al útero. IA: invasión miometrio < 50% / IB: invasión miometrio > 50% ESTADIO I SOBREVIDA 80-90% Tumor invade estroma cervical. NO se extiende más del útero. ESTADIO II ESTADIO III 70% Diseminación local y/o regional del tumor. IIIA: invade serosa del cuerpo uterino y/o anexos IIIB: invade vagina y/o parametrio IIIC1: ganglios pélvicos + / IIIC2: ganglios paraaorticos + 60% Tumor invade vejiga, mucosa intestinal y/o MTS a distancia. IVA: invade vejiga y/o mucosa intestinal / IVB: MTS a distancia ESTADIO IV 20% 104 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. TRATAMIENTO Quirúrgico: ANEXOHISTERECTOMÍA TOTAL. En el hospital se realiza la cirugía de Werheim Meigs que incluye extirpación del parametrio, sin embargo, su indicación es discutida. *ESTADIO I: Histerectomia radical + linfadenectomia pelviana lumboaortica (si es G1 no se realiza linfadenectomía ya que no hay riesgo de compromiso ganglionar). En el caso de que se desee preservar la fertilidad, se realiza histeroscopía seriada durante el tratamiento con progestágenos a altas dosis durante 6 meses. Controversial QX post embarazo. La realización de QX estadificativa completa (anexohisterectomia total con linfadenectomia + lavado peritoneal) reduce la necesidad de radioterapia adyuvante del 40 al 20%. TRATAMIENTOS ADYUVANTES RIESGO Descripción ALTO MEDIO BAJO GRUPO TTO ↑tasa de recurrencia ↓sobrevida aún con tto postqx IIIa, IIIb, IIIc IVa, IVb Irradiación cúpula + pélvica a campo extendido. Irradiación abdominal total Pueden o no beneficiarse con un tratamiento adicional IaG3, Ib, Ic IIa, IIb IIIa c/cito + Irradiación cúpula Irradiación pélvica (cuestionable) ↑curabilidad ↓recurrencia aún s/ tto adicional Ia G1-G2 Ninguno Radioterapia: Braquiterapia: radioterapia interna sobre la cúpula vaginal en estadios IA G3 y IB. No modifica la sobrevida de la paciente, pero si reduce el riesgo de recurrencias y aumenta el período libre de enfermedad. Radioterapia externa: indicada para estadio I con riesgo de MTS ganglionar (IB G3, >2cm, invasión linfovascular), estadios II y III. En caso de compromiso de ganglios lumboaórticos (ESTADIO III C) se utiliza radioterapia a campo ampliado o extendido. Quimioterapia: Indicada para pacientes con compromiso ganglionar en estadios III C / IV B. Lo más utilizado suele ser PACLITAXEL + CARBOPLATINO o ADRIAMICINA. Otros: tto monodroga con cisplatino, carboplatino o doxorrubicina; o combinado cisplatino + doxorrubicina. En tumores seroso papilar o células claras se utiliza esquema tipo cáncer de ovario con PACLITAXEL + CARBOPLATINO 6 series cada 21 días. Tras 6 ciclos de quimioterapia puede completarse con tratamiento secuencial con radioterapia externa. Hormonoterapia: Se utiliza en casos de recurrencias o estados avanzados no pasibles de intervención quirúrgica. Las drogas más comúnmente aplicadas son progestágenos IM semanal (caproato de OHprogesterona, acetato de medroxiprogesterona); o antiestrógenos (tamoxifeno o anastrazole / día). 105 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. En pacientes en estadios III y IV NO OPERABLES el objetivo es la erradicación de la enfermedad macroscópica con control LOCAL de la enfermedad. En estos casos se evaluará cada paciente para determinar el tratamiento más adecuado. SEGUIMIENTO Se realizarán controles cada 3 meses durante los primeros dos años y luego cada 6 meses hasta los 5 años. El control consta de examen físico + citología. En caso de tumor seroso papilar y células claras puede asociarse el marcador tumoral CA 125. Las recurrencias pueden ocurrir dentro de los dos años del tratamiento inicial, siendo el 90% en cúpula vaginal rescatables con braquiterapia en caso de no haber recibido radioterapia previa. Pueden darse MTS a distancia a pulmón, ganglios inguinales y supraclaviculares, hígado y hueso. 106 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. PATOLOGÍA VULVAR EXAMEN DE LA VULVA Se requiere una correcta iluminación para la inspección de la región, luz fluorescente y lupa o el colposcopio (no se coloca ácido acético en la colposcopia ya que puede dar falsos positivos). La toma de biopsia es fundamental como herramienta diagnóstica en el estudio de enfermedades vulvares. Pueden ser incisionales o escisionales: Las biopsias incisionales son útiles para lesiones extensas ya que permiten obtener una pequeña muestra de la lesión. En las biopsias escisionales se extirpa la lesión completa y se envía a estudio histológico. Para la toma de biopsia se realiza antisepsia con yodopovidona u otro antiséptico y se coloca anestesia local con Xilocaína al 1-2% con una aguja intradérmica sobre el sitio a biopsiar. Para la toma de muestra pueden utilizarse punch dermatológico, bisturí, tijeras o sacabocados (pinza de Tischler). La hemostasia se puede realizar con un hisopo embebido en solución de percloruro férrico o solución de Monsel (sulfato férrico). HALLAZGOS VALVULARES NORMALES Micropapilomatosis: Las papilas son proyecciones filiformes con un eje papilar individual, monomorfas, muy pequeñas. Cuando son más bien redondeadas pueden llevar a confusión con otros diagnósticos diferenciales (verrugas genitales). Puntos de Fordyce: hiperplasia de las glándulas sebáceas. Se observan pequeñas papulas amarillentas o blanquecinas en la cara interna de los labios menores que a veces confluyen y forman placas. Coloración rojiza o eritema en el área vestibular en más del 40% de las mujeres premenopausicas el cual no siempre implica inflamación o dermatitis y se presenta con mayor frecuencia en mujeres de piel clara. 107 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. PATOLOGIA VULVAR BENIGNA Alteraciones de la pigmentación: Vitiligo: áreas despigmentadas en forma aislada o generalizada, parcheada o confluente de textura conservada. Habitualmente presenta bordes más pigmentados. Hiperpigmentación → nevos, léntigos, verrugas seborreicas, condilomas acuminados, acantosis nigricans, Cushing, acción post inflamatoria, efecto secundario de medicamentos, etc. Lesiones quísticas: Bartolinitis: infección de las glándulas de Bartolino por obliteración del conducto excretor y mucocele. Cursa con tumefacción, dolor y aumento de la temperatura local. La paciente manifiesta dolor y hallazgo de una formación nodular redondeada u ovoidea de superficie lisa, bordes regulares y consistencia elástica con signos de flogosis. Hidrocele del conducto de Nuck: formación quística en el tercio superior del labio mayor. Generalmente son hallazgos al ser pequeños y asintomáticos. Quistes del conducto de Skene: cercano al meato uretral. En general son < 2cm, asintomáticos, pudiendo provocar molestias durante la micción. Quiste mucoso: pueden hallarse en el introito y adyacente a labios menores. Contienen material mucoideo pudiendo generarse por oclusión de las glándulas vestibulares. Al examen físico se observa formación ovoidea, superficie lisa y bordes regulares, de consistencia elástica y tamaño variable. Pueden ser asintomáticos o generar molestias o dolor durante las relaciones sexuales. Quiste epidérmico: frecuentes en los labios mayores por obstrucción de folículos pilosos con queratina. Son de color blanco amarillento y suelen presentar un orificio en su superficie. Ante estos tipos de lesiones, al tener evolución benigna, sólo se indica su extirpación quirúrgica si generan molestia o dolor en la paciente. La bartolinitis puede ser abordada con marsupialización (drenaje del material purulento). 108 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Lesiones epidérmicas: Condilomas acuminados: lesiones verrugosas producidas por la infección por HPV. Se producen lesiones exofíticas, blanconacaradas, rojizas o grisáceas de distribución unifocal o multifocal. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante biopsia (indicada ante lesión sangrante, pigmentada, refractaria al tratamiento o en pacientes inmunosuprimidas). El tratamiento puede ser con métodos químicos o físicos: Topicaciones con ácido tricloroacético al 50% en lesiones mucosas o al 90% en lesiones cutáneas. Aplicación semanal, total de 4 a 6. Puede causar irritación, ardor, sensación de quemazón. PUEDE UTILIZARSE EN EMBARAZADAS. Imiquimod al 5% 3 veces por semana de colocación nocturna y enjuague a la mañana. Se utiliza durante un máximo de 16 semanas bajo control médico periódico. Puede producir eritema, irritación local. NO EN EMBARAZADAS NI VAGINA. Métodos físicos: electrofuiguración, reseccióz qx con bisturí frío o radiofrecuencia y vaporización láser CO2. Otras lesiones epiteliales benignas frecuentes de hallar pueden ser los acrocordones y pólipos fibroepiteliales (lesiones polipoideas blandas, revestidas por piel, tamaño variable, a veces pediculadas) o las verrugas seborreicas (coloración pardo amarronada de superficie rugosa o verrugosa y presentan una capa córnea que se desprende). Lesiones vasculares: Angioqueratomas: pequeñas (1-2 mm) pápulas rojo violáceas de superficie rugosa que pueden manifestarse con sangrado por el contacto/roce. Son más frecuentes en mujeres posmenopáusicas. Otras lesiones vasculares son los angiomas, nevos rubí, hemangiomas y várices. 109 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Lesiones tumorales: Hidroadenoma papilífero: tumor de glándulas apócrinas que se manifiesta como una lesión nodular color pardo que puede presentar umbilicación central. Suele ser asintomática. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica de la lesión. Siringomas: lesiones papulosas del color de la piel, de consistencia firme, generalmente ubicados en la porción cutánea de los labios mayores. No suele requerir tratamiento. Otros: lipomas, fibromas, leiomiomas. Lesiones ulcerosas: Dermatosis: Liquen escleroso: enfermedad crónica multifactorial que afecta principalmente a mujeres de edad media o climatéricas. Es una enfermedad benigna, pero se asocia en un 2 a 5% a carcinoma escamoso vulvar. Se caracteriza por PRURITO VULVAR CRÓNICO que puede estar acompañado de ardor vulvar, sensación de quemazón, dolor, dispareunia, etc. Al examen físico puede hallarse: fusión del capuchón del clítoris, borramiento de labios menores, adhesiones de comisura anterior o posterior llevando a estrechamiento del introito. La piel se adelgaza y atrofia (papel de cigarrillo) predisponiendo a fisuras y equimosis por fragilidad. Es frecuente la hipopigmentación en alas de mariposa. El diagnóstico de certeza se obtiene por biopsia (considerar ante síntomas refractarios a tto, úlceras, fisuras, grietas, áreas blancas gruesas) → atrofia de epidermis, esclerohialinosis de la dermis superficial, edema infiltrado inflamatorio y aplanamiento de papilas con ↓melanina. Tratamiento → corticoides tópicos (propionato de clobetasol al 0,05%)// alternativa con tacrolimus y pimecrolimus. 110 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Liquen plano: enfermedad crónica con afectación mucocutánea de etilogía multifactorial. Tiene un pico de incidencia en pacientes entre 30 y 60 años. Puede presentarse con un patrón erosivo (↑frecuente en mucosa), papular o con hiperqueratosis. Otras estructuras pueden estar comprometidas, como la mucosa oral. En la vulva se observan lesiones rojizas, en ocasiones rodeadas por reticulado blanco en forma de helecho. Puede comprometer la vagina produciendo ardor, dispareunia, y dificultad en la penetración. El diagnóstico es clínico, se confirma por biopsia. El tratamiento consiste en la administración de corticoides tópicos (propionato de clobetasol al 0,05%). Dermatitis de contacto: Se produce por alteración de la inmunidad local tras la combinación de factores desencadenantes alérgenos (HS retardada 1 a 2 días tras el contacto) y/o irritantes (cremas, orina, espermicidas, limpieza exagerada) con los patógenos de la piel. Se presenta en ciclos de prurito-rascado-prurito. Liquen simple crónico: prurito crónico a predominio nocturno que se intensifica con el calor, estrés, menstruación y produce sensación de alivio al rascarse. Al examen físico se observa eritema de labios mayores con liquenificación de la piel y exageración e líneas cutáneas, erosiones o fisuras. Puede tratarse con corticoides tópicos y antihistamínicos durante la noche (+tto de infecciones subyacentes si las hubiera). LESIONES PREMALIGNAS: Neoplasia Intraepitelial Vulvar (VIN) ETIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA VIN TIPO USUAL VIN DIFERENCIADO 70-90% = HPV (16, 18, 31) FR asociados a HPV. ↑ frec en mujeres jóvenes Antecedentes de distrofia vulvar Mujeres posmenopáusicas CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Lesiones multicéntricas, áreas Lesiones únicas, bordes poco discrómicas con bordes definidos, se desarrollas asociado a irregulares y aspecto distrofia vulvar aterciopelado Inspección + BIOPSIA Imiquimod al 5% tópico (CONSERVADOR → px jóvenes con lesiones pequeñas, focales) Resección QX local con bisturí frío, electroqx o LEEP (permite estudio histológico de la pieza quirúrgica) Vaporización con láser CO2 (CONSERVADOR → px jóvenes con lesiones pequeñas, focales)// DESTRUCTIVA = NO estudio histológico PRONÓSTICO: 1,2% REGRESIÓN espontánea (generalmente mujeres jóvenes) 50% RECURRENCIA en pacientes con tratamiento insuficiente (15% con tto suficiente) 4-8% PROGRESIÓN a carcinoma de vulva 111 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. CARCINOMA DE VULVA ↓frecuencia = 4% de los tumores malignos ginecológicos. Afecta a mujeres entre 65 y 85 con antecedentes de liquen escleroso, hiperplasia epitelial o VIN diferenciado. Afecta a mujeres jóvenes (45-55 años) con antecedentes de infección por HPV. Localización: labios mayores y menores (70%), región clitoridiana (20%). Existen diversos tipos histológicos de los cuales el más frecuente es el carcinoma escamoso, representando el 85% de los casos. CLINICA El 50% pueden ser asintomáticos. El otro 50% puede presentar prurito crónico, irritación vulvar, hallazgo de lesión vulvar exofítica o endofítica ulcerada o dolor vulvar asociado a la tumoración. FACTORES PRONÓSTICOS La presencia de metástasis ganglionares es el factor pronóstico más importante de recurrencia y sobrevida en el cáncer de vulva → pacientes con ganglios negativos presentan una sobrevida a 5 años de 70 a 93%, mientras que, con ganglios positivos, la sobrevida baja al 25%. Otros factores de mal pronóstico son un tamaño tumoral mayor a 4 cm y una profundidad de invasión mayor a 4 mm. ESTADIFICACIÓN y TRATAMIENTO ESTADIO I ESTADIO II Tumor localizado en la vulva IA < 2cm , invasión estromal < 1mm. IB > 2cm, invasión estromal > 1mm. Tumor con extensión a estructuras perineales (1/3 distal de uretra, 1/3 distal vagina, ano) ESTADIO III Tumor con o sin extensión a estructuras perineales CON GANGLIOS + ESTADIO IV Tumores que invaden regiones perineales (2/3 superiores uretra, 2/3 superiores vagina) o MTS a distancia Reseccion radical con margen > 1 cm IB → + linfadenectomía Vulvectomía radical + linfadenectomía bilateral Vulvectomía radical + linfadenectomía bilateral + radioterapia Exenteración pelviana + vulvectomía radical MTS: quimioterapia ESTADIOS TEMPRANOS → Ganglio centinela. La evaluación del mismo permitiría conocer el estado del resto de la cadena inguinofemoral. Puede realizarse mediante dos técnicas: marcación vital intraoperatoria con azul patente (se inyecta en los cuatro cuadrantes tumorales) o marcación con tecnecio 99 (radioisótopo). La combinación de las técnicas mejora la sensibilidad. La aplicación de esta técnica reduce las complicaciones de la linfadenectomía completa y mejora la calidad de vida de las pacientes. 112 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. TUMORES ESPECIALES DE VULVA Carcinoma basocelular: lesiones hipopigmentadas que no infiltran en profundidad, por lo tanto, tienen buen pronóstico. Se trata con resección radical local sin necesidad de linfadenectomía. Enfermedad de Paget: se presenta en mujeres postmenopausicas de raza blanca. Suele asociarse a enfermedad en mama, anexos cutáneos y carcinoma visceral (cáncer de colon). Se presenta como una lesion eritematoescamosa, pruriginosa, de evolución crónica. El 90% no infiltra en profundidad por lo que el tratamiento de elección es la resección quirúrgica con amplios márgenes. Presentan un 50% de recidivas aunque los márgenes quirúrgicos hayan sido suficientes. Melanoma: aparece principalmente entre los 60-65 años. El 75% de las pacientes presentan una lesión hiperpigmentada, localizada (principalmente en región clitoridiana y labios mayores), a veces ulcerada con prurito crónico e irritación. El diagnóstico se realiza por biopsia quirúrgica dirigida, como con cualquier lesión hiperpigmentada. El tratamiento consiste en resección radical + ganglio centinela con estudio anatomopatológico e IHQ. 113 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. PATOLOGÍA MAMARIA PATOLOGÍA BENIGNA MALFORMACIONES CONGÉNITAS: Son más frecuentes las alteraciones en más. Polimastia: tejido mamario ectópico supernumerario, con o sin pezón a lo largo de la línea mamaria. Su ubicación más frecuente es la axilar. Politelia: pezón supernumerario, con o sin aréola, a lo largo de la línea mamaria. Amastia: falta desarrollo de la glándula mamaria en su totalidad. Puede asociarse a malformación de la pared torácica, dedos de la mano (sindactilia), alteraciones renales, entre otras → Sindrome de Poland. Amasia: falta de desarrollo de la glándula mamaria, pero con desarrollo del complejo teloareolar. Atelia: ausencia de pezón en presencia de parénquima glandular subyacente. MASTOPATÍA CÍCLICA BENIGNA (“Displasia mamaria”): proceso mamario relacionado con la actividad hormonal de la mujer que se presenta con sintomatología de dolor y/o nodularidad y/o induración de forma variable y carácter cíclico y que se corresponde con cambios histológicos disarmónicos en el parénquima y en el estroma mamario. Mastodinia: es más frecuente entre los 18 y 25 años. Se manifiesta como dolor cíclico, bilateral, sin nódulos ni secreción por el pezón que se exacerba en los días premenstruales. Se localiza en el cuadrante superoexterno y suele propagarse a axilas y/o región cervical. A la palpación se aprecia aumento de la consistencia. Adenosis: proceso proliferativo con formas disarmónicas de lóbulos y lobulillos, que puede o no formar un tumor palpable. Se presenta con dolor de similares características, pero menos intenso, entre los 25 y 40 años. La nodularidad palpable forma un nódulo dominante en el premenstruo inmediato (nódulo dominante de Strout). Enfermedad fibroquística: entre los 40 y 50 años. Puede palparse tumoración en una o ambas mamas que corresponde a macroquistes acompañado de dolor de menor intensidad. Tratamiento: Progestágenos: Acetato de medroxiprogesterona O noretisterona 10 mg, 1 o 2 veces/día, durante 10 días (días 15 al 25 del ciclo). Puede utilizarse progesterona local como único tto o en combinación con otros. Bromocriptina o cabergolina en casos de hiperprolactinemia asociada. Antiestrógenos: Tamoxifeno 10mg/día durante 10 días a partir del día 15 del ciclo. Puede repetirse el esquema durante 2 o 3 ciclos. Analgésicos o antiinflamatorios en relación con la intensidad de los síntomas. Complejos vitamínicos A (actividad regeneradora de tejidos), E (acción sobre la esclerosis del colágeno en premenopausicas), B6 (antiprolactínica). 114 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. El tratamiento QX se reserva ante el fracaso del tto médico, lesiones dominantes de mastopatía fibroquística o sintomatología importante. Todo nódulo palpable persistente debe ser estudiado histológicamente. FIBROADENOMA: es el tumor mamario más frecuente, afectando principalmente a mujeres jóvenes entre 20 y 40 años. Es un tumor mixto con componente estromal y glandular. Clínica: formaciones nodulares, indoloras y móviles en la glándula, no adherida a piel ni planos profundos. Consistencia duro elástica de tamaño variable, suelen ser lesiones solitarias. AP: tumor sólido blanquecino, redondeado u oval, bien delimitado del parénquima adyacente. Al corte es sólido, lobulado y blanquecino de aspecto homogéneo. En la ecografía puede apreciarse una formación tumoral de bordes definidos, con un eje mayor paralelo a la piel. Tratamiento: QX. Nodulectomía (resección quirúrgica sin márgenes de tejido sano). Se opera en casos en los que por el tamaño genere molestia o ante dx diferencial con phyllodes o carcinoma. Las lesiones no palpables < 1cm en pacientes menores de 35 años pueden abordarse con biopsia percutánea y seguimiento con imágenes. TUMOR PHYLLODES: tumor mixto que se presenta generalmente como masa unilateral y única, de aparición brusca y rápido crecimiento. Clínica: tumor de consistencia firme, bordes lisos, superficie regular a veces abullonada, móvil dentro de la glándula sin infiltrar la piel. Es característica la AUSENCIA de adenopatías locorregionales ante una masa de tamaño considerable. AP: crecimiento mixto epitelial y estromal con áreas de necrosis. El estroma suele tener aspecto fibroso o mixoide. Teniendo en cuenta la histología se distinguen el tumor phyllodes benigno (bordes circunscriptos, índice mitótico < 4), borderline (áreas de infiltración, estroma más denso, índice mitótico entre 4 y 9), maligno (bordes infiltrantes, células estromales anaplásicas, índice mitótico >10). Tratamiento: extirpación con margen amplio de tejido sano de 1 a 2cm para disminuir la tendencia a recidivas y recurrencias. MASTITIS AGUDA PUERPERAL: proceso inflamatorio de la glándula mamaria secundario a un foco infeccioso aparecido durante la lactancia. Aparece en un 2,5% de las mujeres que amamantan. La retención láctea actúa como caldo de cultivo para los gérmenes que ingresan ya sea por grietas del pezón o por colonización de los conductos por los microorganismos de la orofaringe del lactante. El germen aislado con mayor frecuencia es Staphylococcus aureus. Si el proceso infeccioso no se detiene, inevitablemente llevará a la formación de un absceso. Clínica: se presenta en el primer periodo de lactancia como dolor local, sensación de tensión mamaria, casi siempre acompañada de fiebre alta, cefalea y escalofríos. La mama aumenta difusamente de volumen por retención láctea y aparecen signos de inflamación como rubor, calor local y edema cutáneo. El diagnóstico es clínico. En los abscesos se confirma por cultivo de la secreción purulenta. 115 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Tratamiento: analgésicos y AINES + sujeción de la mama (vendaje o corpiño deportivo) + frío local + extracción de leche (succión directa o sacaleche/ NO INTERRUMPIR LACTANCIA) + ATB Cefalexina VO cada 6 hs. Si al cabo de 3 días no mejora la mastitis, es muy probable que haya progresado a absceso. En este caso SE SUSPENDE LA LACTANCIA y se indica tto ATB + QX. Mastitis granulomatosa crónica: es rara. Puede obedecer a infección micótica o TBC. La mastitis tuberculosa se manifiesta como masa unilateral firme, indolora, que puede estar fija a la piel, acompañada de adenopatías axilares (DX DIFERENCIAL CON CANCER). El diagnóstico definitivo se hace con estudio histopatológico y cultivos positivos para BAAR. Se trata con la resección completa de la infección + tratamiento antituberculoso. OTRAS LESIONES BENIGNAS: Lesión Adenoma del pezón Tumor benigno de baja incidencia. Papiloma Papilomatosis: hiperplasia sin atipia formando papilas microscópicas. Lipoma ↑frecuente en mujeres postmenopausicas y obesas. Galactocele Quiste único que contiene leche x dilatación de conducto galactóforo. Necrosis grasa Respuesta inflamatoria no supurativa x trauma. ↑frecuente en mamas voluminosas. Clínica Derrame serohematico x pezón, erosión del mismo, prurito, eritema. Variable: derrame hemático x pezón (papiloma intraductal), tumor. Lesión nodular circunscripta, bordes netos, blanda, móvil e indolora. Tumoración esférica, fluctuante, no adherida, bien circunscripta. Secreción de leche. Masa firme + retracción cutánea o del pezón, eritema, equimosis y adenopatías axilares. DX & TTO Biopsia incisional o escisional. MamoRX: imagen radiolúcida de bordes netos con refuerzo periférico. Eco: hipoecoico, bordes netos, sin SAP. PAAF Extirpación local 116 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. PATOLOGÍA MALIGNA. CÁNCER DE MAMA. Es el tumor maligno diagnosticado con mayor frecuencia en el sexo femenino. 1 de cada 8 mujeres que alcancen los 85 años de vida padecerán la patología. Principal causa de muerte por cáncer en la población femenina en Argentina. FACTORES DE RIESGO Edad avanzada y sexo femenino: es más frecuente su diagnóstico en mujeres > 50 años. La presencia de cáncer de mama en varones es excepcional. Exposición a hormonas sexuales femeninas prolongada: menarca temprana y menopausia tardía. Antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario o síndromes hereditarios (mutación de BRCA 1 y 2) relacionados (10-15%). Historia personal de cáncer de mama in situ o invasor. Nuliparidad o primiparidad tardía (embarazo a término luego de los 35 años tiene mayor riesgo que una gestación a los 20 años). Terapéutica hormonal sustitutiva durante períodos prolongados. Obesidad, sedentarismo consumo de alcohol excesivo y prolongado, tabaquismo. Radiaciones ionizantes durante la infancia en la región torácica. El riesgo comienza 10 años después de la exposición y persiste a lo largo de la vida. ARGENTINA → SCREENING en población con riesgo habitual por control mamográfico anual a partir de los 40 años de edad, ocasionalmente complementado con ultrasonido. CLASIFICIACIÓN HISTOLÓGICA El cáncer de mama suele originarse en los conductos, acinos o, más frecuentemente en uniones terminales ductolobulillares, clasificándose como ductales o lobulillares según las estructuras que simulen en su crecimiento. El carcinoma intraductal es una lesión no invasora de la mama donde las células tumorales atípicas se confinan dentro del sistema ductal y en su crecimiento remedan la formación de estructuras ductales, sin invasión de la memebrana basal. Se describen 5 tipos histológicos (micropapilar, papilar, sólido, cribiforme y comedón). El carcinoma ductal infiltrante representa el 80% de los tumores malignos epiteliales de mama, y el 20% corresponde al lobulillar infiltrante y a variantes del ductal infiltrante. El carcinoma medular típico representa menos del 5%, presenta infiltrado linfoplasmocitario y un pronóstico más favorable. El carcinoma tubular es un tumor bien diferenciado de excelente pronóstico. 117 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. PRESENTACIONES CLÍNICAS Subclínica (MÁS FREC): hallazgo durante un estudio de tamizaje de una imagen nodular sospechosa (en ecografía el eje mayor es perpendicular a la piel, bordes festoneados, etc), distorsión tisular, microcalcificaciones sospechosas (heterogéneas, agrupadas). Distorsión tisular Microcalcificaciones Nódulo sospechoso Clínica: la paciente consulta por un nódulo palpable sospechoso característicamente de consistencia dura pétrea, bordes irregulares, superficie irregular y fijo a la glándula mamaria. Puede provocar retracción cutánea. Localmente avanzado: la paciente consulta por un nódulo palpable que se acompaña de úlcera cutánea, edema y eritema (inflamatorio). El nódulo suele estar fíjo a la pared torácica. Metastásico ABORDAJE NÓDULO PALPABLE SOSPECHOSO → anamnesis + examen físico (inspección y palpación de mamas, axilas y fosas supra e infraclaviculares) + estudios complementarios de imágenes (ecografía mamaria y MX) + punción histológica del nódulo sospechoso. NÓDULO SOSPECHOSO NO PALPABLE (hallazgo) → punción histológica ecoguiada. Si no presenta traducción ecográfica (microcalcificaciones o distorsiones sospechosas), se solicita punción histológica bajo control estereotáxico vía Biopsia core o Mammotome. CLASIFICACIÓN MOLECULAR Luminal A RE + y/o RP + HER2/neu - Luminal B RE + y/o RP HER2/neu + Basal RE - RP HER2/neu CK 5/6 + y/o EGFR + HER2/neu + / RE - RE - RP HER2/neu + ↑frecuentes, ↓ agresivos. Buen pronóstico. ↓grado histológico. Hormonodependientes. Asociado a mayor edad. Hormonosensibes pero peor pronóstico por factores como HER2/neu enriquecido. Subtipo agresivo. ↑grado histológico, ↑índice mitótico. Riesgo en < 40 años (mujeres premenopáusicas afroamericanas) Poco frecuente. Altamente agresivo. ↑grado histológico. Riesgo en < 40 años. 118 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Cáncer de mama localmente avanzado Es una entidad de baja frecuencia en países desarrollados, pero con una incidencia de casi el 50% en regiones subdesarrolladas o en vías de desarrollo. Comprende a aquellos tumores con compromiso de pared torácica o compromiso de la piel o conglomerados ganglionares axilares, adenomegalias supra o infraclaviculares. Todos son criterios INOPERABILIDAD de un estadio IIIB. Cáncer de mama inflamatorio Se diferencia clínicamente por la presencia de hipertermina, edema y eritema de la piel de la mama, usualmente sin tumor subyacente de límites definidos. En casi todos los casos existe importante compromiso de ganglios axilares homolaterales. Con quimioterapia preoperatoria, casi el 80% de las pacientes serán operables, mientras que, si no reciben tratamiento médico morirán dentro de los cinco años posteriores al diagnóstico. Cáncer de mama metastásico Cerca del 10% de los carcinomas mamarios se presentan con diseminación local o sistémica avanzada al momento diagnóstico. Una vez diagnosticada la enfermedad diseminada, la sobrevida es de 2 años promedio. Los sitios más afectados son: hueso (21%), pared torácica (19%), pulmón (19%), axila homolateral (16%), partes blandas (12%), hígado (9%), cerebro (3%). Se considera que las pacientes con enfermedad ósea y de partes blandas, con receptores hormonales positivos tienen mejor pronóstico que aquellas con localizaciones viscerales y receptores hormonales negativos, por lo tanto, el enfoque terapéutico será distinto. TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico. En estadios iniciales suele ser suficiente con el tratamiento quirúrgico locorregional, mientras que en estadios más avanzados (tumores mayores de 5mm) se requiere el empleo de tratamiento sistémico neoadyuvante. Biopsia radioquirúrgica: extirpación de lesiones sospechosas no palpables, como microcalcificaciones, distorsiones o nódulos. Consiste en la extirpación de la lesión previamente marcada mediante técnicas de imagen o mediante esterotaxia para aquellas lesiones sólo evidentes en la mamografía. CRITERIOS DE OPERABILIDAD NO MTS a distancia NO compromiso cutáneo (nódulos, úlceras, eritema, infiltración) Compromiso de pared torácica: infiltración del pectoral menor, intercostales o costillas. Compromiso ganglionar en conglomerado o ganglio axilar fijo Compromiso ganglionar supra o infraclaviculares o de cadena mamaria interna 119 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Mastectomía radical modificada: se extirpa toda la glándula mamaria, cubierta cutánea, complejo areola-pezón, aponeurectomía de ambos pectorales con preservación de los músculos y linfadenectomía ganglionar axilar. Mastectomía simple: se extirpa la glándula mamaria, cubierta cutánea, complejo areolapezón, pero NO se extirpan los ganglios axilares. Cuadrantectomía: extirpación de un tumor mamario con márgenes de tejido sano. Se indica para lesiones únicas menores de 3 cm. Linfadenectomía ganglionar axilar: extirpación de los ganglios linfáticos axilares ya sea para estadificación y pronóstico, o bien con fines terapéuticos. Biopsia de ganglio centinela: extirpación de la primera estación ganglionar axilar mediante técnicas de medicina nuclear o colorantes vitales. En caso de encontrarse metástasis en el ganglio centinela, completar el tratamiento quirúrgico con linfadenectomía ganglionar axilar. FACTORES PRONÓSTICOS Son las condiciones del huésped o del tumor que determinan el riesgo de recaída si la enfermedad en estadios tempranos es tratable exclusivamente con terapias locales (QX y radioterapia). Estado ganglionar axilar: LO MÁS IMPORTANTE. Tamaño tumoral: a mayor tamaño, pero pronóstico. Por lo general hay correlación con el estado ganglionar axilar. Edad: en general en pacientes más jóvenes el pronóstico es peor por lo que el tratamiento deberá ser más agresivo. Aspectos histológicos: tumores menos diferenciados (G2, G3) o la presencia de infiltrado perineural o linfovascular es indicador de peor pronóstico. Receptores hormonales negativos, sobreexpresión de Her2/neu constituyen factores pronósticos adversos. El estado de los receptores hormonales y la sobreexpresión de Her2/neu son, a su vez, factores predictivos de respuesta al tratamiento. Oncotype DX: es una plataforma genética que determina el estado de los genes tumorales, expresando el riesgo de recurrencia de tumores hormonosensibles y determinando cuales se verían beneficiados con el agregado de quimioterapia. 120 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. TRATAMIENTO SISTÉMICO Los tumores localmente avanzados que presentan criterios de INOPERABILIDAD (IIIB) son abordados inicialmente con quimioterapia neoadyuvante con el objetivo que convertir el cuadro en pasible de tratamiento quirúrgico. Quimioterapia: Se prefiere la poliquimioterapia asociando adriamicina, ciclofosfamida y en ciertos casos 5-fluoracilo. Es importante el monitoreo previo de la función cardiológica ya que las antraciclinas pueden provocar daño miocárdico con las dosis acumulativas. Si resultara riesgosa su utilización, se puede optar por un esquema con ciclofosfamida, MTX y 5-FU. De no obtenerse respuesta tras dos ciclos iniciales (disminución tumoral > 50%) se cambia el esquema quimioterápico (por ejemplo, se utilizan taxanos como paclitaxel y docetaxel) y se agrega radioterapia prequirúrgica. Alcanzada la respuesta, se realiza el tratamiento quirúrgico. En pacientes con tumores con receptores hormonales positivos se utiliza tamoxifeno por 5 años postqx, y en aquellos que sobreexpresan Her2/neu se indica trastuzumab durante un año. Tratamiento Ca. de mama metastásico En las pacientes de bajo riesgo (MTS a hueso y partes blandas y receptores positivos) se prefiere como primera elección la hormonoterapia con tamoxifeno. Si hubieran recibido el tamoxifeno en adyuvancia, se utiliza alguna droga inhibidora de aromatasa como anastrozol, exemestane o letrozol. A las pacientes de mayor riesgo (MTS viscerales y receptores negativos) se les indica tratamiento con quimioterapia, por lo general monodroga. Pueden utilizarse ciclofosfamida, 5FU, MTX, adriamicina, paclitaxel, docetaxel, etc. ESTADIO 0 TNM Tis N0 M0 TTO LOCORREGIONAL Cuadrantectomía + radioterapia I T1 N0 M0 II < 3cm Cuadrantectomía + biopsia de ganglio centinela Cuadrantectomía + biopsia de ganglio centinela o linfadenectomía (N1) + radioterapia Mastectomía radical Adyuvante en función de factores modiificada predictivos de respuesta Multidisciplinario: quimioterapia neoadyuvante inicial + cirugía + radioterapia Multidisciplinario. Evaluar posible resección quirúrgica de MTS única >3cm III IV M1 TTO SISTÉMICO Tamoxifeno como quimioprevención x 5 años Para tumores hormonodep. Tamoxifeno x 5 años. SEGUIMIENTO Consulta cada 3 a 6 meses con examen físico y evaluando adherencia al tratamiento. MX cada 6 meses durante los primeros 3 años. Luego anual. Estudios sistémicos según sintomatología o en tumores avanzados: laboratorio, hemograma, hepatograma, TAC tórax y abdomen, neuroimágenes, centellograma óseo. 121 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. MALFORMACIONES CONGÉNITAS Son las alteraciones de la estructura anatómica de un órgano determinado, en este caso genitales, en algún momento de su desarrollo o la detención del mismo en la vida intrauterina. EMBRIOLOGÍA NORMAL Las vías genitales se forman en la mujer, a partir de los conductos de Müller, alrededor de la 6ta semana de vida intrauterina. Entre la 6ta y 9na semana se forman las trompas, útero, cervix y vagina y entre las semanas 9 y 12 se unen los canales de Müller para ahuecarse de inferior a superior mediante reabsorción del tejido embrionario. La proximidad en tiempo y lugar con el desarrollo del aparato urinario explica la simultaneidad frecuente de malformaciones genito-urinarias. Como el aparato genital femenino y los ovarios crecen por separado durante el desarrollo embriológico, pueden coexistir ovarios normales y funcionantes con un canal vaginal malformado. CLASIFICACIÓN Utilizando como límite una línea imaginaria que pase por el cuello uterino, pueden diferenciarse malformaciones genitales bajas (desde el cuello uterino al introito, fácil diagnóstico a simple vista o en la especuloscopía) o altas (pasan desapercibidas, requieren métodos diagnósticos complementarios). Genitales externos Malformaciones del himen: membrana pequeña de 0,5 cm, circular, de bordes romos y color rosado. La apertura del himen ocurre en el último mes de un embarazo a término. Cuando el himen está mal formado, pero con abertura, la consulta ocurrirá cuando la adolescente intente colocarse un tampón vaginal con sus primeras menstruaciones o al inicio de la actividad coital. Todas estas alteraciones dejan pasar la menstruación sin inconvenientes. Falciforme: base posterior muy gruesa. Puntiforme: a penas abierto. Cuando la apertura es en múltiples puntos se denomina cribiforme. Tabicado 122 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Imperforado: el cuadro es distinto. En caso de no ser diagnosticado por un pediatra en edades tempranas, la paciente puede llegar a adolescente y consultar por menarca tardía acompañadas de dolores mensuales en hipogastrio por hematocolpos. Si este es muy abundante puede generar síntomas vesicales o rectales por compresión. En casos más severos la paciente puede consultar por tumoración abdominal con cólicos uterinos por hematómetra, o reacción peritoneal por hemoperitoneo o hematosalpinx. El diagnóstico es clínico debiendo completarse con ecografía genital y renal en busca de alteraciones asociadas. Anomalías vaginales Tabiques transversos: se producen por un defecto en la canalización de la vagina en aquella parte que deriva del seno urogenital. Pueden ser completos o incompletos. Estos últimos suelen ser asintomáticos hasta el momento de colocación de un tampón o el IRS. Por el contrario, los tabiques completos suelen presentarse como himen imperforado, reteniendo sangrado menstrual, con el agravante de la indemnidad del introito que demora el diagnóstico. Los tabiques transversos altos incompletos ocasionan dificultades coitales. La técnica quirúrgica consiste en ampliar la luz vaginal para disminuir la estenosis. El diagnóstico se confirma por ecografía para definir la altura del tabique. SIEMPRE confirmar sexualidad normal. Tabiques longitudinales: pueden ser completos o incompletos, simétricos o asimétricos y acompañarse o no de úteros dobles. Por lo general son hallazgos o pueden manifestarse como dificultad en las relaciones sexuales o en la colocación de tampón. El Sindrome de Wunderlich- Herilyn- Werner se caracteriza por la presencia de útero doble con dos vaginas, una de ellas cerrada (hemivagina ciega). Una de las vaginas se dilata y comprime a la otra por retención menstrual, hasta que la luz termina por desaparecer. Hematocolpos → Hematometra → Hematosalpinx → Hemoperitoneo Agenesia vaginal: se debe a la atresia de la placa vaginal o a una falla de la proliferación de la unión uterovaginal. Casi siempre se asocia a agenesia uterina (malada malformativa de Rokitansky-Kuster-Hauser) y puede verse acompañado de malformaciones urinarias y osteoarticulares. En estas pacientes los ovarios son funcionales por lo que el desarrollo de caracteres sexuales secundarios y ritmo de crecimiento son normales. La malformación anatómica afecta las relaciones sexuales, la función menstrual y reproductiva de la paciente. El diagnóstico se estable por el examen ginecológico, ecografía y RMN, complementando con urograma excretor y radiografía de columna lumbosacra por las posibles malformaciones mencionadas. Puede tratarse de dos maneras: 1. Método incruento de R. Frank: consiste en la introducción en el espacio vesico-rectal de un tubo de 0.8mm y punta roma en sentido anteroposterior hasta formar una foseta. La adolescente repetirá el procedimiento en su casa tres veces por día. Luego 123 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. se cambia la orientación siguiendo el eje de la vagina y aumentando el ancho del tubo hasta los 2cm de ancho. El objetivo es obtener una vagina de 8cm. 2. Metodos quirúrgicos: cuando el método de Frank no progresa, no hay muñón vaginal o la paciente se niega a la autoestimulación. Se realiza una disección roma del tejido laxo existente entre la vejiga y el recto. Pueden utilizarse distintos injertos para tapizar el canal (intestino, membranas fetales, piel, mucosa de labios menores). Anomalías uterinas Rara vez se manifiestan en la niña o adolescente. La mayoría de los problemas que motivan a la consulta están relacionados con esterilidad o infertilidad. La fusión imperfecta de los conductos mesonéfricos conduce a duplicación parcial o completa del útero que también puede inducir duplicación vaginal. Generalmente son asintomáticos, los motivos de consulta pueden ser aborto habitual o esterilidad o ser un hallazgo en el estudio de la paciente por infertilidad. El tratamiento se adecuará al grado de malformación. Las malformaciones del cuello uterino son extremadamente infrecuentes. La atresia se debe a un fallo en la canalización de la porción cervical de los conductos paramesonefricos fusionados; mientras que la agenesia se debe a la falta de desarrollo de los mismos. Clínicamente se manifiestan como menarca tardía con dolores cólicos periódicos por hematómetra. Al examen colposcópico no se visualiza cuello uterino. PREVENCIÓN: La primera consulta al ginecólogo debería efectuarse a los 11 años, antes de la menarca para evaluar la anatomía genital mediante procedimientos no invasivos como la maniobra de Capraro (apertura de labios mayores para observar toda la estructura del himen, labios menores y mayores), evaluación de la permeabilidad del canal vaginal y ecografía ginecológica. 124 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. FERTILIZACIÓN ASISTIDA Y ESTERILIDAD ESTERILIDAD Se considera como pareja estéril o infértil aquella que no logra el embarazo luego de un año de intentarlo teniendo relaciones sexuales de manera regular (2-3 veces por semana) sin métodos de anticoncepción. El 95% de las parejas fértiles logran el embarazo en este periodo de tiempo. Incidencia = 10% y en aumento → Por postergación de la maternidad (a partir de los 35 años la salud reproductiva decae), ETS, EDT. Para lograr un embarazo, se deben dar las siguientes condiciones: FACTOR ENDÓCRINO FACTOR UTERO-TUBO-PERITONEAL FACTOR MASCULINO FACTOR FEMENINO: OVÁRICO-ENDOCRINO Las fallas endocrinas están presentes en un 25 a 30% de las mujeres estériles. Evaluación de OVULACIÓN: Se considera que una mujer con ciclos regulares cada 26-32 días ovula normalmente. En estos casos sólo se realiza determinación de progesterona plasmática en la mitad de la fase lútea (días 20 a 22). Fase lútea insuficiente < 10ng/ml Ciclo anovulatorio <3ng/ml En mujeres con ciclos irregulares o > 35 años se estudia el eje entre el 2do y 5to día del ciclo midiendo: FSH, LH, Estradiol → si el estradiol es >75pg/ml inhibe la secreción de FSH, ocultando una posible insuficiencia ovárica. Valores de FSH > 20mUI/ml sugieren insuficiente reserva folicular. Una relación FSH/LH 2:1 nos habla de IOP, mientras que el resultado inverso es sugestivo de SOP (PRINCIPAL CAUSA DE ANOVULACIÓN). En este último caso deberán solicitarse hormonas androgénicas. HAM: al ser una hormona producida por las células de la granulosa de los folículos antrales, preantrales y primordiales, a medida que estos van desapareciendo, los valores de HAM disminuyen. TSH, PRL → hipotiroidismo e hiperprolactinemia como posibles causas de anovulación. El goldstandard para evaluación de reserva ovárica es HAM + EcoTV. 125 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Tratamiento del factor ovárico-endócrino INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN: Para el reclutamiento y desarrollo folicular se emplean el citrato de clomifeno o gonadotrofinas recombinantes; mientras que para la descarga ovulatoria se administra HCG o análogos de GnRH (agonistas o antagonistas). Es importante el monitoreo de la inducción para lograr el éxito y evitar complicaciones como el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHEO) evaluando: Clínica: características del moco cervical (filancia, cristalización y cantidad). Ecografía: EcoTV basal (día 2-3) y luego, día por medio a partir del 4to día de estimulación, midiendo diámetro folicular y espesor endometrial. Hormonal: estradiol basal y día por medio a partir del 4to día de estimulación. Se detiene la inducción cuando se alcanza uno o más folículos de 17-18 mm, endometrio > 8mm y estradiol > 200pg/ml por folículo reclutado. La maduración se logra con administración de HCG (5000 a 10000 UI) FACTOR FEMENINO: UTERO-TUBO-PERITONEAL El 25-30% de los casos de esterilidad se deben a trastornos tubarios. La principal causa es la infección por Chlamydia o gonococo. La EPI provoca daños celulares con pérdida de células ciliadas, producción de exudado inflamatorio que genera adherencias entre los pliegues de la mucosa y borramiento de los mismos. Cuando el proceso inflamatorio involucra a las fimbrias se origina el HIDROSALPINX. Otras patologías posibles: obstrucción tubaria, endometriosis, secuelas quirúrgicas, patología intrauterina -pólipos, miomas, sinequias, tabiques-). Estudios primarios: Eco TV + Histerosalpingografìa → permite evaluar la normalidad anatómica del canal cervical, cavidad uterina y permeabilidad tubaria. Estudios secundarios: Laparoscopía, Histeroscopía (cuando se observan alteraciones en los estudios primarios). 126 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. El tratamiento puede consistir en el abordaje quirúrgico de la patología (sólo para patología leve, en mujeres jóvenes sin otros factores asociados) o directamente fertilización asistida de alta complejidad. En los casos de hidrosalpinx, el tratamiento se basa en cirugía de desconexión tubaria y luego fertilización asistida. Respecto a la EDT, una vez diagnosticada se la trata quiúrgicamente por vía laparoscópica (termocoagulación de los focos o resección de los mismos o quistectomía de endometriomas). En EDT leves o moderadas se intenta el embarazo en forma espontánea, con inducción de la ovulación y/o IIU. En EDT severas se opta por FA en primera instancia. FACTOR MASCULINO: Ante una migración espermática anormal, es posible pensar en: 1. Alteración del factor masculino 2. Factor cervical alterado: mediante evaluación del moco cervical bajo efecto estrogénico → abundante, transparente, limpio, filante (capacidad de estirarse > 7cm), cristalino (formación de microcristales al desecarse > 75%). Puede verse alterado ante infecciones, causas endocrinas de anovulación o terapias locales o antiestrogénicas. 3. Factor inmunológico 4. Factor coital: causas anatómicas, disfunciones sexuales o psicológicas. Las alteraciones espermáticas son responsables del 40% de las esterilidades conyugales. Para evaluación del factor masculino se pide, en primera instancia un espermograma (2 o 3). ESPERMOGRAMA NORMAL Volumen >1,5 ml. Concentración 15.000.000 x ml. Movilidad 40% (móviles progresivos y móviles lentos = 32%) Morfología >4% normales Leucocitos <1.000.000 ALTERACIÓN Hipospermia (↓semen) Oligospermia Astenospermia o astenozoospermia Teratospermia Leucocitospermia Otros estudios que pueden solicitarse: evaluación endócrina (FSH y testosterona en pacientes con menos de 10 millones de espermatozoides/ml.); Eco Doppler testicular; biopsia testicular (en pacientes azoospérmicos). Si estos parámetros se encuentran alterados, se solicitará una consulta andrológica para catalogar el factor masculino como leve-moderado-grave y en función de esto se decidirá la terapéutica adecuada: Leve: tratamiento médico o inseminación intrauterina. Moderado: tratamiento quirúrgico o inseminación intrauterina. Ante el fracaso (> 6 meses a un año sin lograr el embarazo) de estos tratamientos puede optarse por fertilización asistida de alta complejidad. Severo: en casos de azoospermia severa, la primera indicación es la fertilización asistida de alta complejidad, buscando los espermatozoides directamente desde el testículo (mapeo testicular o PAAF). 127 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. La terapéutica a elegir también dependerá de la edad de la mujer en cuestión, ya que ciertos tratamientos no resultan útiles en mujeres > 35 años y se decide directamente por la fertilización asistida de alta complejidad. INSEMINACIÓN INTRAUTERINA (IIU) Consiste en colocar los espermatozoides, previamente seleccionados en el laboratorio, dentro de la cavidad uterina. Para esto se requiere que las trompas sean PERMEABLES y un recuento de espermatozoides móviles > 5 millones con morfología normal > 4%. 1. Preparación del semen mediante técnicas de swim-up o swimdown: se centrifuga el semen filtrando la mejor cantidad y calidad de espermatozoides. 2. Inducción y monitorización del ciclo con CC o gonadotrofinas comenzando el estímulo a partir del quinto día del ciclo. 3. La inseminación se realiza mediante la introducción de una cánula en el útero a través del cuello uterino. Si no se logra el embarazo tras 4 intentos, se aconseja optar por la FA de alta complejidad. INDICACIONES Factor masculino leve o moderado Factor cervical, inmunológico o coital ESCA EDT estadios I y II FERTILIZACIÓN ASISTIDA (FA) La fertilización asistida o in vitro permite tres pasos fundamentales para la gestación de un individuo: 1) la obtención del óvulo; 2) la unión del óvulo al espermatozoide; 3) la traslación de embriones a la cavidad uterina o eventualmente a las trompas. Técnicas: FIV-ET: fertilización in vitro y transferencia embrionaria. Se obtiene el ovocito por punción y aspiración folicular bajo guía ecográfica. La fertilización se realiza en laboratorio dentro de un medio de cultivo óptimo. Luego el embrión se transfiere a la cavidad endometrial para implantación y desarrollo. ICSI: inyección intracitoplasmática de espermatozoides. Mediante la utilización de un micromanipulador se logra atravesar la membrana ovocitaria sin dañarla, y colocar en el citoplasma del ovocito un espermatozoide. INDICACIONES Factor tuboperitoneal Factor masculino moderado-severo ESCA ↓ Reserva ovárica EDT severa Fracaso tratamientos clásicos Otros: TET (transferencia de embriones a la trompa); ovodonación; PGT (test genético preimplantacional). 128 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. Pasos a seguir: 1. Estimulación controlada de la ovulación: busca una respuesta ovárica suprafisiológica. La primera fase de reclutamiento y crecimiento folicular se realiza con FSH recombinante o HMG. La maduración folicular puede lograrse con HCG o produciendo un pico de LH con LH recombinante. El control del ciclo de estimulación se lleva a cabo por administración de análogos de GnRH que evita los picos espontáneos y prematuros de LH. En ciertos casos puede asociarse el citrato de clomifeno como inductor de la ovulación (ventaja = administración oral y ↓$ // desventaja = efecto antiandrogénico). 2. Monitoreo de la estimulación: con EcoTV el primer o segundo día del ciclo en forma sistemática hasta alcanzar un diámetro folicular de 17-20mm (con grosor endometrial > 8mm) donde debe detenerse la estimulación, se provoca la maduración y se rescatan los ovocitos. A su vez se monitorean los niveles de estradiol que, en etapa preovulatoria superan los 200pg x folículo desarrollado. 3. Punción folicular y rescate de ovocitos: se realiza bajo control ecográfico transvaginal 34 a 36hs luego de la aplicación de HCG (maduración). El procedimiento se realiza en quirófano bajo anestesia general (preferencia) o local. En laboratorio el biólogo buscara la presencia de ovocitos en el líquido folicular. Los ovocitos obtenidos son colocados a incubar en una estufa gaseada durante 4 a 6 horas en el caso de FIV, o entre 3 y 4 horas para ICSI. 4. Preparación del semen: la técnica utilizada dependerá de la calidad y cantidad del mismo. Lo más frecuente es el swim up o swim down. En ciertos casos de azospermia puede realizarse punción de epidídimo o biopsia testicular. 5. FIV: ovocitos + espermatozoides incubados en medio de cultivo durante 16 a 18 para luego realizar la valoración de los pronúcleos obtenidos. ICSI: se inyectan los espermatozoides con una micropipeta dentro del citoplasma del ovocito. 12 a 16 hs después se procede a visualizar los pronúcleos obtenidos. Clasificación embrionaria: evalúa la progresión y simetría de las blastómeras, la presencia de granulaciones, fragmentos citoplasmáticos. La mejor (clase I) ni la peor (clase III-IV) de las clasificaciones asegura la prosperidad del embrión una vez transferido. 6. Trasferencia: puede realizarse A PARTIR DE LAS 48 HS, en quirófano, bajo control ecográfico y sin anestesia. La transferencia intrauterina es la más utilizada, aunque también pueden ser transferidos al tercio externo de la trompa uterina. Actualmente, se prefiere transferir a los 5-6 días en estado de blastocisto aunque no hay evidencia científica de que exista diferencia alguna. Si se obtuvieron pocos embriones, lo ideal es transferirlos en los primeros días ya que no siempre llegan a estado de blastocisto. El número de embriones transferidos se elige teniendo en cuenta posibilidades y riesgos: en mujeres < 37 no se transfieren más de 2, mientras que en > 37 pueden transferirse hasta 3. Si el estado a transferir es blastocisto se prefiere que no sean más de 2 porque aumenta el riesgo de embarazo múltiple sin modificarse la probabilidad de embarazo per se. Hoy hay una tendencia a transferir un embrión “elegido” morfológicamente. 129 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020. El resto de los embriones logrados se preservan por vitrificación: técnica de criopreservación ultrarápida que consigue solidificar el citoplasma del ovocito. Para ello utiliza una mezcla de crioprotectores altamente concentrados y se aumenta la velocidad de enfriamiento mediante reducción del volumen de solución de vitrificación y almacenando directamente en nitrógeno líquido. De esta manera el material adquiere la consistencia de un sólido no estructurado muy similar al vidrio. 7. Seguimiento: como soporte de la fase lútea se administra progesterona micronizada (600800mg por vía vaginal). A los 12 días postransferencia se realiza una determinación de βHCG. PRONÓSTICO: La tasa de embarazo general por FA a los 30 años es del 35% y disminuye por debajo del 10% en mujeres mayores de 40 años. 130 Lucía Donatti. Htal de Clínicas 2020.
