Trastornos del espectro autista (TEA) Apuntes, resumen y cuadros conceptuales Steven Hawthorne Copyright © 2022 Steven Hawthorne All rights reserved No part of this book may be reproduced, or stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without express written permission of the publisher. ISBN-13: 9781234567890 ISBN-10: 1477123456 Cover design by: Art Painter Library of Congress Control Number: 2018675309 Printed in the United States of America Contents Title Page Copyright Índice. Introducción. ¿Qué es un trastorno mental? Trastorno o enfermedad. Trastornos mentales. Clasificación del DSM-5. Psicopatología infantil y adolescente. Clasificación de los trastornos infantiles y juveniles. Trastornos del espectro autista. TEA. Criterios diagnósticos del DSM-5. Diagnóstico diferencial. Factores de riesgo. Tratamiento y pronóstico. Bibliografía. Trastornos del espectro autista (TEA) Apuntes, resumen y cuadros conceptuales Steven Hawthorne Copyright © 2022 Steven Hawthorne. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida ni almacenada en un sistema de recuperación, ni transmitida de cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, o de fotocopia, grabación o de cualquier otro modo, sin el permiso expreso del editor. Índice. 1. 1. 2. 3. 4. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introducción. ¿Qué es un trastorno mental? Trastorno o enfermedad. Trastornos mentales. Clasificación del DSM-5. Psicopatología infantil y adolescente. Clasificación de los trastornos infantiles y juveniles. Trastorno del espectro autista. (TEA). TEA. Criterios diagnósticos del DSM-5. Diagnóstico diferencial. Factores de riesgo. Tratamiento y pronóstico. Bibliografía. Introducción. Este libro ofrece una introducción a los trastornos del espectro autista. Cuando hablamos de espectro nos referimos a que no hay un solo tipo de autismo, sino muchos. Los trastornos del espectro autista se caracterizan por la alteración y afectación de diversas áreas del desarrollo, tales como la comunicación e interacción sociales, las vinculaciones afectivas y la presencia de conductas e intereses repetitivos y restrictivos. Además, suelen manifestarse conductas extravagantes, manieristas y estereotipadas. Se considera trastorno cuando se presentan insuficiencias significativas en la comunicación práctica y en el conocimiento social, así como cuando las conductas, intereses y actividades no son socialmente funcionales. En los casos más graves el espectro del autismo afecta a las capacidades de comunicación y de interacción social, así como de imaginación, el infante presenta patrones restringidos y repetitivos de conductas e intereses. ¿Qué es un trastorno mental? Según la décima edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) el concepto “trastorno mental” se asocia a un comportamiento o grupo de síntomas que causan malestar o interfieren con la actividad del individuo. La delimitación de trastorno psíquico o mental no está clara, a lo largo de la historia ha ido cambiando en función de la cultura, por ejemplo, la homosexualidad se consideró un trastorno mental hasta 1973 y actualmente se consideran comportamientos patológicos otros que no habían sido considerados anteriormente: los que fueron llamados vicios (juegos patológicos, exhibicionismo), los considerados productos de la maldad humana (cleptomanía, pedofilia, piromanía) o aquellos que resultaban normales (trastornos del deseo sexual, trastornos orgásmicos). Las relaciones sociales se consideran de significativa importancia en los trastornos mentales, es más, el periodo histórico y el grupo cultural del individuo tienen una enorme relevancia en la enfermedad mental. Por tanto, la delimitación de trastorno mental es compleja, y actualmente se evalúa desde diferentes puntos de vista: biológico, psicológico y socio-cultural. Un trastorno mental puede ser definido desde el terreno de la medicina y la biología o bien desde el contexto social y el tipo de circunstancias ambientales del individuo. La perspectiva que se sitúa en el terreno de la medicina y la biología considera el trastorno mental como resultado de una lesión o disfunción fisiológica y lo considera una enfermedad en sentido médico estricto -al margen de consideraciones sociales o psicológicas-. La perspectiva que considera el trastorno mental en el marco del contexto social y el tipo de circunstancias ambientales del individuo afirma que el individuo se enfrenta a conflictos psicológicos causados bien por la alteración de relaciones interpersonales o por la desintegración en grandes estructuras sociales. La postura más extrema reduce la enfermedad psíquica a una enfermedad de la sociedad (sociosis). Modelo biológico La enfermedad mental se concibe como Modelo psico-social La enfermedad mental es el resultado de conflictos interpersonales y sociales: los factores una anormalidad biológica subyacente. La causa es orgánica. El diagnóstico se hace desde los síntomas y conduce al pronóstico. El modelo es categorial y descriptivo. El tratamiento es biológico y se dirige a la causa orgánica de la enfermedad. sociales e interpersonales desempeñan un papel significativo en el desarrollo y persistencia de la enfermedad mental, siendo estos su causa. La causa reside en el ambiente. El diagnóstico adopta una perspectiva dimensional entre salud y enfermedad (desde alteraciones emocionales leves, a neurosis o a psicosis). Existe una continuidad entre salud y enfermedad. La patología se afronta desde psicoterapias y/o la transformación de las estructuras sociales. Actualmente el DSM-5[1] considera el trastorno mental como “un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej. la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológico o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej. político, religioso o sexual), ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción) … El patrón comportamental o psicológico es de significación clínica y aparece asociado a un malestar (p.ej. dolor), a una discapacidad (p. ej. deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir, o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad”. Tanto el DSM-5 como la CIE-10 se basan en un modelo categorial y descriptivo de los trastornos mentales, clasificándolos en separadas y diferentes categorías que se basan en rasgos definitorios. Los trastornos mentales están integrados en tres tipos, además de las toxicomanías y los trastornos psíquicos de causa orgánica conocida: 1. Las psicosis: esquizofrenia, trastornos bipolares y psicosis afectivas. En este tipo de trastornos el individuo pierde contacto con los criterios de realidad y queda inserto en un mundo propio cualitativamente distinto. Los trastornos psicóticos son las enfermedades mentales en sentido estricto. 2. Trastornos psíquicos no psicóticos: trastornos psicosomáticos, trastornos de la alimentación, patología sexual y neurosis clásicas. Este tipo implica síntomas y malestar o sufrimiento del individuo o un riesgo de vida. 3. Trastornos de la personalidad: la patología responde a rasgos de la personalidad que no consisten en síntomas clínicos, pero que hacen sufrir al individuo o le generan conflictos en las relaciones interpersonales o sociales. La naturaleza de estos trastornos responde a orígenes diferentes, bien educacionales, ambientales, biológicos, genéticos y psicosociales. Además, unos conllevan síntomas clínicos (psicosis y neurosis) y otros generan conflictos (trastornos de la personalidad). El trastorno mental es un patrón psicológico o de comportamiento o un grupo de síntomas que interfieren en la actividad del individuo y le causan malestar. El trastorno mental implica: presencia de sufrimiento físico o emocional, reducción o deterioro de las habilidades en el funcionamiento, riesgo para uno mismo o para otros y/o conducta social inaceptable. Debido a la compleja naturaleza de los trastornos mentales (biológica, psicológica y/o social) se clasifican las patologías en diferentes áreas: - las psicosis se contemplan desde el modelo médico, como auténticas enfermedades mentales, las neurosis (trastornos psíquicos no psicóticos) se contemplan desde modelos psicológicos y sociales), los trastornos de la personalidad se establecen desde consideraciones estadísticas, sociales, morales, personales y otras. Trastorno o enfermedad. La psiquiatría necesitar delimitar su campo centrándose en la enfermedad mental, frente al de la salud mental que es más amplio y excede los ámbitos de la psicología y la medicina. La enfermedad mental se define cuando: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ El estado morboso es cualitativamente distinto al premórbido y la recuperación consiste en que el paciente pueda volver a reajustarse a su condición inicial (excepto en la esquizofrenia que suele causar deterioro). Ruptura biográfica. La enfermedad mental implica malestar subjetivo (excepto los estados maniacos). La libertad personal queda reducida, debido a la rigidez del individuo en la elección de posibilidades existenciales. La enfermedad mental consiste en algún tipo de síndrome, reconocido por la presencia de síntomas. La enfermedad mental tiene un pronóstico y un curso predecibles. La enfermedad mental suele responder a un tratamiento biológico específico, aunque las prácticas psicoterapéuticas contribuyan a un mejor pronóstico. Los trastornos mentales se diferencian de las enfermedades mentales en que las segundas implican una base genética, anomalías biológicas, coherencia y estabilidad clínica, ruptura biográfica y no se deben al medio. Enfermedad mental Base genética Anomalías biológicas Trastorno mental X (excepto los trastornos de la personalidad que recientes estudios afirman una base genética) X Ruptura biográfica Coherencia y estabilidad X (el medio puede influir el comportamiento del individuo, pero no modifica la clínica y evolución de la enfermedad) Tratamiento biológico positivo Continuidad y prolongación de conflictos Fluctuaciones sintomáticas Cambios diagnósticos Influencia del medio: Incidencias externas Psicoterapia (excepto en las crisis de angustia y los trastornos obsesivos, así como algunos trastornos de la personalidad, que también se necesita tratamiento farmacológico) En un sentido estricto, se puede decir que únicamente los trastornos psicóticos son enfermedades mentales, en cuanto a que su naturaleza y desarrollo cualitativo y cuantitativo los separa de la norma social. De cualquier forma, se podría delimitar el concepto de enfermedad a que siempre tiene una causa o etiología física. La enfermedad siempre tiene una causa o etiología física. Trastornos mentales. Actualmente los trastornos mentales están integrados en tres tipos, además de las toxicomanías y los trastornos psíquicos de causa orgánica conocida: 1. Las psicosis: esquizofrenia, trastornos bipolares y psicosis afectivas. En este tipo de trastornos el individuo pierde contacto con los criterios de realidad y queda inserto en un mundo propio cualitativamente distinto. Los trastornos psicóticos son las enfermedades mentales en sentido estricto. 2. Trastornos psíquicos no psicóticos: trastornos psicosomáticos, trastornos de la alimentación, patología sexual y neurosis clásicas. Este tipo implica síntomas y malestar o sufrimiento del individuo o un riesgo de vida. 3. Trastornos de la personalidad: la patología responde a rasgos de la personalidad que no consisten en síntomas clínicos, pero que hacen sufrir al individuo o le generan conflictos en las relaciones interpersonales o sociales. Las psicosis son un tipo de enfermedades en las que el paciente parece perder el contacto con la realidad, se consideran, por tanto, una de las manifestaciones más severas de la enfermedad mental. Comúnmente se conoce la psicosis como “locura”. Suele compararse con las neurosis, que es un tipo menos grave y más común de trastorno mental; los neuróticos suelen estar deprimidos y ansiosos, pero no sufren delusiones o alucinaciones y son conscientes de su estado. Además, existe un tercer tipo categorizado como “trastornos de la personalidad” que se caracterizan por patrones disfuncionales permanentes en la relación con los demás. A pesar de que cada individuo es diferente se pueden establecer patrones estables de conducta y de interacción con los otros, cuando estos patrones se consideran anormales (es decir, cuando generan sufrimiento o inadaptación) dan lugar a un trastorno de personalidad (TP). Conforme a la Organización Mundial de la Salud (OMS) los modelos desviados -que pueden o no causar tensión e inadaptación social- pertenecen a aquellos individuos que, de forma persistente y duradera, presentan peculiares estilos de vida dentro de una cultura para relacionarse con los otros y consigo mismo. El individuo con TP sufre un funcionamiento deficitario de la persona en su conjunto y no sólo en un aspecto o conducta en concreto. Trastornos de la personalidad Clasificación del DSM-5. Esta clasificación está basada en un modelo médico de enfermedad y utiliza un sistema politético, en el que han de cumplirse un determinado número de criterios para diagnosticar una patología. Esto implica que se toma como referente una clasificación binaria: la normalidad y la patología se definen en función de criterios diagnósticos (es patología cuando cumple x criterios diagnósticos). El modelo categorial se fundamenta en diferencias cualitativas entre normalidad y patología: un conjunto de síndromes presentes en un individuo define su patología. Por ejemplo, tomemos como analogía una patología de la gripe en la que la presencia de tos, fiebre, dolor muscular son los criterios para el diagnóstico. La edición vigente (DSM-5) para los trastornos (sección II) utiliza un modelo categorial, representándolos como síndromes clínicos cualitativamente distintos. Sin embargo, propone en la sección III un modelo dimensional alternativo para futuras ediciones. El DSM-5 sigue evaluando las mismas áreas de funcionamiento que el DSM-IV, pero sin el modelo multiaxial, poniendo en el mismo nivel los ejes I, II y III (trastornos psiquiátricos, trastornos de la personalidad, otras condiciones médicas) con anotaciones separadas para los factores contextuales y psicosociales (eje IV) y el nivel de funcionamiento (eje V). La intención de evitar el modelo multiaxial se debe a la incorporación de las investigaciones de neurociencia, genética, práctica clínica y ciencias cognitivas. Se trata de una aproximación de la clasificación psiquiátrica al resto de la medicina, que no emplea ejes. De esta manera, se incluyen los trastornos de la personalidad en igualdad de condiciones que el resto[2]. No se han aumentado el número de trastornos, pero se han ordenado de forma diferente. Por ejemplo, suprime el capítulo “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia” y muchos de estos trastornos se incluyen en un nuevo capítulo: “Trastornos del neurodesarrollo”, el resto se han incluido en otros más afines. La nueva estructura reúne los trastornos relacionados entre sí o similares. Además, el orden de los capítulos responde a las etapas del desarrollo a lo largo de la vida: se presentan en primer lugar los trastornos más típicos de la infancia seguidos por los de la adolescencia, adultez y edad avanzada. La clasificación se divide en tres secciones: Sección I: Conceptos básicos del DSM-5. Sección II: Criterios y códigos diagnósticos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Trastornos del neurodesarrollo. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Trastorno bipolar y trastornos relacionados. Trastornos depresivos. Trastornos de ansiedad. Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Trastornos disociativos. Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados. Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos. Trastornos de la excreción. Trastornos del sueño-vigilia. Disfunciones sexuales. Disforia de género. Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos. Trastornos neurocognitivos. Trastornos de la personalidad. Trastornos parafílicos. Otros trastornos mentales. Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Sección III: Medidas de evaluación. Formulación cultural. Modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad. Afecciones que necesitan más estudio. Psicopatología infantil y adolescente. Su agrupación corresponde a que se inician durante el período de desarrollo y presentan déficits. Suelen aparecer en la infancia o en la adolescencia, aunque pueden continuar en la edad adulta. La discapacidad intelectual sustituye a la denominación anterior de retraso mental y enfatiza más tanto en los déficits intelectuales como adaptativos que en el nivel medido de inteligencia. Se propone una nueva categoría para el espectro del trastorno autista que comparten déficits en la interacción social y patrones conductuales restringidos y repetitivos: el trastorno autista, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger. Otras categorías son el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno específico del aprendizaje, los trastornos otores y otros trastornos del neurodesarrollo. Jorge Luis Tizón señala que la psicopatología del desarrollo está influida por una serie de factores: 1. 2. 3. 4. Causas genéticas. Influencias intrauterinas y perinatales. Relaciones interpersonales originarias de la primaria infancia. Relaciones interpersonales propias de la cultura y de la sociedad del infante. Este tipo de patologías se diferencian de otras debido a que el punto de vista del que se parte se centra en el individuo, situándose en un enfoque contextual que examina las dinámicas entre el individuo y su entorno. A pesar de que el entorno no es el único responsable de la experiencia individual, ya que los sujetos influyen de forma activa en sus vivencias, sí se puede decir que los niños no deciden sus circunstancias y no pueden modificarlas. Por tanto, desde la perspectiva del enfoque contextual la psicopatología infantil se considera producto de las transacciones entre el individuo (y sus particularidades psicobiológicas), su historia y su contexto actual. Otra diferencia se basa en que el cerebro del niño está en desarrollo y tanto la forma de presentación como el tipo de patología varía con respecto a las de los adultos. Los comportamientos humanos dependen de las circunstancias concretas en las que ha vivido el individuo. En los niños la influencia de la situación es más intensa y frecuente que en los adultos. Es habitual que los padres de un paciente describan un comportamiento distinto al que se puede señalar en la escuela. Los niños no se comportan igual en todos los contextos. Esto dificulta la tarea del clínico que deberá recopilar la información necesaria de todos los contextos del infante. Clasificación de los trastornos infantiles y juveniles. La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) establece las siguientes categorías de los trastornos infantiles y juveniles: 1. Trastornos del desarrollo neurológico. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Discapacidades intelectuales. Trastorno de la comunicación. Trastorno del espectro del autismo. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Trastorno específico del aprendizaje. Trastornos motores. Trastorno de tics. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo. Trastorno de ansiedad por separación. Mutismo selectivo. Trastorno del apego reactivo. Trastorno de relación social desinhibida. Pica. Rumiación. Trastorno de evitación o restricción de alimentos. Trastornos de excreción: enuresis y encopresis. Disforia de género en niños. Trastorno negativista desafiante. Trastorno explosivo intermitente. Trastorno de conducta. Trastornos del espectro autista. El trastorno del espectro autista (TEA), fue llamado anteriormente “trastorno generalizado del desarrollo” (TGD) y agrupaba diferentes subtipos: - Trastorno autista. - Trastorno desintegrativo de la infancia. - Trastorno de Asperger. - Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. En la actualidad se contempla desde un punto más dimensional y como un conjunto de trastornos del neurodesarrollo que difieren en intensidad y grado, más que como categorías con síntomas definidos separados. Aunque se considere un trastorno del neurodesarrollo no existe actualmente ninguna explicación satisfactoria del marcador o mecanismo biológico que explica esta patología. Se cree que el origen debe ser multicausal y con diversos mecanismos, tales como factores intrauterinos, neonatales, genéticos, temperamentales, ambientales, etc. Estos factores serían los responsables de la perturbación precoz del sistema nervioso. Los trastornos del espectro autista se caracterizan por la alteración y afectación de diversas áreas del desarrollo, tales como la comunicación e interacción sociales, las vinculaciones afectivas y la presencia de conductas e intereses repetitivos y restrictivos. Además, suelen manifestarse conductas extravagantes, manieristas y estereotipadas. Se considera trastorno cuando se presentan insuficiencias significativas en la comunicación práctica y en el conocimiento social, así como cuando las conductas, intereses y actividades no son socialmente funcionales. En los casos más graves el espectro del autismo afecta a las capacidades de comunicación y de interacción social, así como de imaginación, el infante presenta patrones restringidos y repetitivos de conductas e intereses. Trastornos de la relación social. El niño autista muestra una ausencia parcial o absoluta de reciprocidad social y respuesta emocional: - No suele establecer vínculos socioafectivos significativos. - El contacto ocular es huidizo o no existe. Muestra una falta de interés evidente por la voz humana, la sonrisa social, la gesticulación, etc. Por ejemplo, no adopta posturas anticipatorias de querer ser cogido en brazos. - Puede existir aversión al contacto físico con otras personas, lo que le conduce al aislamiento. - Carece de empatía. - No comparte intereses ni actividades. Vallejo Niagara señala que un biomarcador potencial precoz de autismo puede ser no mirar a los ojos y sí a la boca de los demás cuando tienen 2 años. Relación con el mundo físico. La relación con el mundo físico está también alterada. El niño pequeño manipula los objetos de forma muy simple, no funcional y estereotipada. Se manifiesta la incapacidad de un juego simbólico con representación de papeles. El autista suele agitar, girar o golpear los objetos. Tiene tendencia al rebuscamiento excesivo empleando manierismos rápidos con los dedos o con las manos, aparentemente con la intención de estimulación. Suele mantener las cosas que le rodean ordenadas, manteniendo un estilo de juego de carácter ritualista e inflexible. Y cuando estas rutinas físicas se alteran suele desencadenarse una crisis de ansiedad aguda. Trastornos de modulación sensorial. Todos los canales sensoriales están afectados, o bien se da una ausencia de respuesta o una reacción exagerada a la estimulación. La hiporreactividad se manifiesta claramente: los ruidos intensos que asustan a otros niños dejan impasible al autista, que, además, ignorar o le es indiferente las llamadas y órdenes verbales. También puede ignorar las informaciones visuales significativas: objetos, paisajes, personas. Los movimientos ritualizados aparentan ser la función estimulante que les activa: golpes o crujidos, balanceos, giros sobre sí mismos, movimientos rítmicos de la cabeza y otras estereotipias motoras corporales. Trastornos del movimiento Los trastornos del movimiento incluyen manierismos, rituales y estereotipias. Son involuntarios y pueden producirse de forma intermitente o continua. A veces se presentan conductas autolesivas: cabezazos, mordeduras, arañazos; y algunos pacientes pueden pasar por períodos breves de inmovilidad adoptando posturas extrañas del tronco o de las extremidades. Imaginación y patrones restringidos y repetitivos de conductas e intereses. Los niños autistas presentan un deterioro de la capacidad imaginativa, de simbolismo y de integración de sensaciones. Suelen manipular los objetos sin creatividad y de forma poco funcional, convirtiendo el juego en una estereotipia. Sus intereses son restringidos y estereotipados, normalmente dirigidos por conductas rígidas y ritualizadas. La conducta es ritualizada, manifiestan un apego exagerado a determinados objetos, así como rigidez mental y resistencia al cambio tanto de rutinas como del ambiente. Por esta razón muestran un malestar extremo cuando se producen pequeños cambios. El pensamiento es rígido y necesitan realizar rituales en todas las circunstancias que experimentan. Comunicación. Los niños autistas presentan un deterioro cualitativo bien sea en el ámbito de la comunicación verbal o no verbal. Se presenta una grave alteración en el habla, esta suele retrasarse y en numerosos casos no llega a establecerse. Cuando el lenguaje sí se produce no suele ser comunicativo y carece de intencionalidad social. Las ecolalias son frecuentes, el niño repite involuntariamente una frase o palabra que acaba de pronunciar él u otra persona en su presencia. También es habitual la inversión pronominal, de tal modo que el niño se refiere a sí mismo utilizando el pronombre “tú” o “él” y no “yo”. Así como el empleo de neologismos y agramatismos. La comunicación gestual también está alterada: la expresión facial, los gestos o señalar con el dedo o la mano no generan información a quienes le rodean. La comprensión también se presenta perturbada. Síntomas generales. Los síntomas característicos del espectro autista son: - En la infancia hiperactividad. En la adolescencia y edad adulta hipoactividad. Labilidad emocional. Baja tolerancia a la frustración. Alteraciones del sueño. Impulsividad. Autoagresividad. Heteroagresividad (menos frecuente). Estereotipias. Trastornos de la alimentación, selección según colores, texturas, sin reflejo de succión, pica, etc. Hiperreactividad o hiporreactividad sensorial, o interés inusual en aspectos sensoriales del entorno. Por ejemplo, indiferencia aparente al dolor, a la temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicas, oler o tocar objetos en exceso, fascinación por los objetos que giran o por las luces. Se distingue al niño retrasado mental del niño autista por estos déficits de la comunicación no verbal. El retrasado suele carecer de habla, mientras el autista cuando la tiene ésta es arrítmica y carente de inflexiones de tal modo que no es posible vincular lo que dice con estados emocionales. Algunos autistas tienen un nivel intelectual normal, pero 3 de cada 4 casos padecen de algún grado de discapacidad intelectuales. Estos niños presentan mayor déficit en las habilidades verbales que en las visuoespaciales o manipulativas. Aunque la fisonomía suele presentar con normalidad, no la expresión facial o emocional. En 1 de cada 4 casos el autismo se ve acompañado de trastornos cerebrales orgánicos: la epilepsia suele ser habitual en algún momento de la vida del niño. El 70% de los niños autistas tienen un trastorno comórbido y el 40% al menos dos. Estos suelen ser trastornos de ansiedad, TDAH y trastorno oposicionista. La interacción con los demás, así como la posibilidad de comprender y compartir el entorno, resulta muy difícil debido a la falta de intencionalidad comunicativa y de respuesta a actos iniciados por los demás. El DSM-5 no establece como diferentes categorías el trastorno de Asperger del resto de los trastornos del espectro autista, sin embargo, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) sí lo hace. En el trastorno de Asperger la alteración de la interacción social es importante, pero no llega al extremo del autismo. Los Asperger suelen manifestar afecto plano, contacto ocular pobre, dificultades para participar en una conversación y extraña prosodia. La falta de empatía se manifiesta claramente, pero no existen retrasos significativos en el lenguaje y el comportamiento adaptativo es suficiente. Mientras los autistas suelen ser diagnosticados a los 5 años, los Asperger a los 11. Los niños con Asperger tienen intereses muy desarrollados: matemáticas, geografía, u otros temas. Con respecto a la neuroanatomía estudios recientes muestran que el volumen de sustancia gris cerebral de los autistas es mayor que el de otros niños normales, especialmente el de aquellos que muestran alto rendimiento, mientras los niños con Asperger se sitúan en una media. Estudios comparativos han mostrado que los niños con trastorno de Asperger suelen mejorar sus habilidades con el tiempo y reducir los síntomas. El tratamiento de los Asperger se centra en las habilidades sociales y la empatía y no suelen necesitar tutelas especiales ni instituciones. TEA. Criterios diagnósticos del DSM5. A Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social. 1. 2. 3. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional varían: desde el acercamiento social y fracaso en la conversación con disminución en intereses, emociones o afectos compartidos, hasta el fracaso en iniciar y responder a las interacciones sociales. Las deficiencias en la comunicación no verbal utilizada en la interacción social varían: desde poco integrada con anomalías en el contacto visual y lenguaje corporal, de gestos o de comprensión, hasta la falta absoluta de expresión facial y de comunicación no verbal. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones varían: desde dificultades para ajustarse a diversos contextos sociales no siendo capaces de compartir juegos imaginativos y de hacer amigos, hasta la ausencia total de interés por otras personas. B Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, actividades o intereses, se manifiestan en 2 o más de las siguientes áreas: 1. 2. 3. 4. Movimientos, habla, utilización de objetos estereotipados o repetitivos (alienación de los juguetes o cambio de lugar, estereotipias simples, ecolalia, frases idiosincráticas). Persistencia en la monotonía, inflexibilidad de rutinas, patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (angustia frente a cambios pequeños, patrones de pensamiento rígidos, dificultad en las transiciones, rituales de saludo, necesidad de repetición de los mismos alimentos cada día o de tomar el mismo camino). Intereses muy restringidos y fijos, que son intensos o anormales como foco de interés (perseverancia extrema en el objeto de interés, apego o preocupación fuertes por objetos inusuales). Hiper- o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés poco habitual por aspectos sensoriales del entorno (indiferencia aparente al dolor o a la temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicos, palpación u olfateo exceso de objetos, fascinación visual por movimientos o luces). E Las alteraciones no se pueden explicar mejor por la discapacidad intelectual o por el retraso global del desarrollo. El trastorno del espectro autista y la discapacidad intelectual coinciden con frecuencia, para hacer diagnósticos de comorbilidades en el que se den ambos a la vez es necesario que la comunicación social esté por debajo de lo previsto para el nivel de desarrollo. Diagnóstico diferencial. En el Síndrome de Rett, más común en las niñas, se puede observar una alteración de la interacción social, por tanto, un porcentaje de las niñas pequeñas afectadas pueden cumplir los criterios diagnósticos del espectro autista; sin embargo, sólo debe diagnosticarse si se cumplen todos los criterios del espectro autista. El Síndrome de Rett presenta una afección en la forma en que se desarrolla el cerebro y causa una pérdida progresiva de las habilidades motoras y del habla. Habitualmente las personas con síndrome de Rett mejoran sus habilidades para la comunicación social y los rasgos propios del autismo no suponen un problema. El mutismo selectivo presenta alteraciones en las capacidades de comunicación apropiadas en ciertos contextos y entornos, pero incluso en aquellos en los que el niño está mudo la reciprocidad social no se ve deteriorada y no se presentan comportamientos restringidos o repetitivos. Los trastornos del lenguaje y de la comunicación social (pragmático) presenta problemas de comunicación y dificultades sociales secundarias, sin embargo, no están asociadas con una comunicación no verbal anormal, ni con patrones de comportamiento, actividades o intereses restringidos y repetitivos. El trastorno del desarrollo intelectual sin trastorno del espectro autista suele ser difícil de identificar y el criterio de demarcación se basa en que la comunicación y la interacción social deben estar significativamente deterioradas comparadas con el nivel de desarrollo de las capacidades no verbales del individuo, por ejemplo, las habilidades motoras finas y la resolución de problemas no verbales. La discapacidad intelectual es el diagnóstico apropiado cuando no hay discrepancia aparente entre el nivel de las capacidades sociales o comunicativas y el de las demás capacidades intelectuales. En el trastorno de movimientos estereotipados también se dan estereotipias motoras que se incluyen como características del trastorno del espectro autista. Pero ambos deben diagnosticarse cuando las estereotipias causan autolesiones y llegan a ser motivo de tratamiento. EL trastorno por déficit de atención/ hiperactividad (TDAH) comparte con el del espectro autista las alteraciones en la atención: el niño está excesivamente centrado o se distrae con facilidad. Se debe diagnosticar TDAH cuando las dificultades de atención o la hiperactividad superan las de otros individuos de edad mental similar. La esquizofrenia de inicio en la infancia suele desarrollarse después de un período de normalidad o casi normalidad. En el estado previo prodrómico se produce deterioro social, creencias atípicas e intereses peculiares, lo que podría confundirse con las deficiencias sociales del espectro del autismo. Sin embargo, la presencia de alucinaciones y delirios no es característica del trastorno del espectro autista. Factores de riesgo. Julio Vallejo Ruiloba[3] afirma que los factores genéticos son de indudable trascendencia y señala que los estudios de epidemiología familiar muestran que en la génesis de todo trastorno psiquiátrico intervienen factores genéticos. Los factores genéticos se manifiestan en el temperamento, el cual predispone a ciertos trastornos y facilita el riesgo. El temperamento modula las respuestas de estrés y condiciona las reacciones emocionales. Los demás factores también intervienen de forma secundaria para padecer un trastorno. Los factores de riesgo se distinguen entre los llamados “marcadores” y los “causales”. Los marcadores no se relacionan causalmente con la psicopatología y pueden ser fijos (el sexo, por ejemplo) o variables (la condición socioeconómica o la edad). Para poder distinguir los causales es necesario establecer que el factor de riesgo sea previo al inicio de la psicopatología. Debido a la dificultad de un conocimiento cierto con respecto a las causas, los factores de riesgo se contemplan como potenciales probabilísticos (por ejemplo, no todos los hijos de alcohólicos desarrollan una patología). La psicopatología no es causada por un único factor de riesgo, sino por la suma de muchos en combinación con factores contextuales. Actualmente se denominan “cadenas causales”. Factores de riesgo en psicopatología infantil y adolescente[4]:: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Circunstancias del embarazo. Circunstancias perinatales. Temperamento. Factores familiares. Interrelación padres-hijos. Factores socioeconómicos. Factores de riesgo en psicopatología infantil y adolescente[5]: Circunstancias del embarazo: Embarazo con dificultades de relación, usualmente en preadolescentes y adolescentes. Posible abuso sexual, se ignora la identidad del padre. El hijo no es deseado. El embarazo es de riesgo, bien por consumo de drogas u oculto, o hospitalización o inmovilidad. Embarazos en familias con un número elevado de hijos o muy continuos en el tiempo. Circunstancias perinatales: Niños prematuros, posmaturos. Sufrimiento fetal. Nacidos con malformaciones o defectos. Hospitalizaciones prolongadas durante el primer año de edad. Separación prolongada entre la madre y el hijo durante el primero año. Temperamento. Temperamento difícil ya observado en recién nacidos. Niños problemáticos o complicados desde las primeras semanas de vida. Humor negativo: irritable, colérico o triste. Arrítmico: alimentación, eliminación, sueño o vigilia. Dificultad para controlarlo o apaciguarlo. Reacciones desmesuradas o intensas. Tendencia a la inhibición social o al retraimiento. Adaptación muy lenta a nuevas situaciones: alimentos, objetos o personas. Factores familiares: Padre o madre con problemas de adicción. Familia con historia de violencia (física o verbal) o bien maltrato infantil. Padres menores de edad, muy jóvenes o muy mayores. Familias monoparentales o ruptura familiar. Padre o madre con enfermedad orgánica crónica. Padre o madre con minusvalía. Padre o madre con historia de enfermedad mental. Madre con depresión posparto prolongada o intensa. Madre con psicosis puerperal. Pérdida de un familiar significativo. Niño adoptado o en acogimiento familiar. Interrelación padres-hijos: Separación de la madre en el período neonatal precoz impidiendo contacto físico entre ambos. Escasas visitas al niño cuando está ingresado o desinterés o rechazo hacia el recién nacido. Maltrato físico o sexual al infante. Padres indiferentes, ansiosos o con actitudes incoherentes. Comportamientos llamativos del padre o de la madre: excitación, gran tristeza, llanto, incomunicación, contradicción, ocultamientos, negativa a hablar con profesionales o continuas preguntas. Los cuidados parentales son discontinuos. Ausencia del padre en el cuidado del bebé. Factores socioeconómicos: Familias con problemas económicos: ausencia de domicilio, precariedad económica. Aislamiento social: falta de apoyos familiares y sociales, emigración. Otros hijos con medidas de protección: tutela o guarda. Dificultad social: delincuencia, narcotráfico, mendicidad, privacidad de libertad, prostitución. Los niños que han sido sometidos a condiciones extremas de crianza o de dificultades en la vida y no han desarrollado deterioro de su salud mental, ha llevado al concepto de resiliencia. La resiliencia es la capacidad mediante la cual un individuo consigue una buena adaptación a pesar de circunstancias adversas en las que vive o ha vivido. Se considera que estos niños resilientes han superado las dificultades manteniendo la habilidada para ser activos y autónomos. Se han considerado diversas razones por las cuales se desarrolla la resiliencia, una de ellas establece que esta depende del tipo de personalidad del niño. En este caso la resiliencia sería un rasgo de la personalidad. Sin embargo, no se cree que la resiliencia sea únicamente una característica innata o genética, sino un proceso dinámico. Tratamiento y pronóstico. El tratamiento del autismo es sintomático. Principalmente requiere de un programa de enseñanza o educación especial por parte de profesionales en el que la familia ha de implicarse necesariamente. La intervención psicopedagógica persigue los siguientes objetivos: - Promover el desarrollo cognitivo, lingüístico y social. - Promover el aprendizaje. - Reducir las estereotipias y la rigidez. - Eliminar las conductas desadaptativas. - Reducir el estrés familiar. En los casos más graves los niños necesitan centros especiales, aunque la intervención psicológica es recomendable cerca de los padres. Se proporciona a la familia herramientas y especialmente apoyo emocional y social (si es necesario también psiquiátrico). Actualmente se considera imprescindible una terapia en la que no se culpe a la madre (como acostumbraba a hacerse). Con respecto al tratamiento farmacológico se usa la risperidona, la olanzapina y la quetiapina para reducir la irritabilidad, las agresiones, la hiperactividad, el negativismo, las autolesiones, la ansiedad y las conductas repetitivas. A pesar de la eficacia mostrada para estos síntomas, aún los psicofármacos no reducen los síntomas nucleares del autismo. El pronóstico es que casi la mitad de los niños autistas consiguen un lenguaje funcional suficiente a los 5 años de edad, aunque puede ocurrir más tarde. A pesar de esta mejora persisten irregularidades del habla y del lenguaje. Es importante señalar que el 75 % de los niños autistas también padecen algún grado de discapacidad intelectual. Según van creciendo parecen mostrar más interés por los demás y un deseo de tener amigos, aunque siguen teniendo dificultades para expresar emociones y ser recíprocos socialmente debido a la ausencia de empatía. Los datos actuales son que entre un 5% y un 17% de los autistas llegan a alcanzar una vida escolar, social y laboral normales o casi normales. Sólo entre el 1 y el 2% llegan a una normalidad plena. Los predictores de un buen pronóstico son la ausencia de retraso mental, una aparición del trastorno tardía o menos severa y la aparición del lenguaje antes de los 5 años. A pesar de estos datos no se puede concretar ni el curso ni el pronóstico, debido a que cuando hablamos de espectro del autismo nos referimos a muchos tipos de autismo y no sólo a uno. Sin embargo, aun no habiendo encontrado una cura conocida, sí se observan mejorías significativas en la sintomatología con tratamiento psicoterapéutico y farmacológico. Bibliografía. 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Riera; Conexión emocional: como se forma nuestra manera espontánea y no voluntaria de reaccionar emocionalmente. [5] R. Riera; Conexión emocional: como se forma nuestra manera espontánea y no voluntaria de reaccionar emocionalmente.