04 H 2242644 NOMBRE Y NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL ASEGURADO * 0 4 H 2 2 4 2 6 4 4 * INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS RECETA INDIVIDUAL NOMBRE DEL MEDICO MATRICULA ESTA RECETA NO SE SURTIRA DESPUES DE LAS 72 HORAS DE SU EXPEDICION CANT Rx l CLAVE | | | T.D | CEDULA PROFESIONAL FARMACIA MODO DE USO: REGISTRO SECRETARIA DE SALUD FECHA / Rx / CANT / CLAVE | | | T.D | FIRMA DEL MEDICO MODO DE USO: AUTORIZACION J 04 H 2242644 NOMBRE Y NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL ASEGURADO * 0 4 H 2 2 4 2 6 4 4 * INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS RECETA INDIVIDUAL NOMBRE DEL MEDICO MATRICULA ESTA RECETA NO SE SURTIRA DESPUES DE LAS 72 HORAS DE SU EXPEDICION Rx CANT l CLAVE | | | T.D | CEDULA PROFESIONAL FARMACIA MODO DE USO: REGISTRO SECRETARIA DE SALUD FECHA / Rx / CANT | MODO DE USO: / CLAVE | | T.D | FIRMA DEL MEDICO AUTORIZACION