HISTORIA CLNICA Datos de identificación Fecha: 14/09/23 Lugar de atención: Cuidados intermedios Hospital Universitario Departamental de Nariño Nombre: Ingrid Riasco CC: 1010147299 Sexo: Femenino Raza: Afrodescendiente Edad: 21 años Lugar de nacimiento: Barbacoas Lugar de residencia: Barbacoas Lugar de procedencia: Barbacoas Escolaridad: Bachiller Ocupación: Independiente Estado civil: Soltera EPS: Emssanar Régimen: Subsidiado Grupo sanguíneo: o Informante: Ingrid Riasco RH: + Religión: N/A Calidad de la información: Buena Motivo De Consulta: “Me dolía la costilla” Enfermedad Actual: Paciente gestante de 21 años de edad con 36 semanas 1 día de embarazo acude al servicio de urgencias el día 14 de septiembre con cifras tensionales altas, paciente ingresa en silla de ruedas en compañía de su madre, con un cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en dolor en hipocondrio derecho con una intensidad 8/10, de tipo contracción, sin irradiación, refiere también cefalea refractaria a acetaminofén, localizada en región frontal, con una intensidad 8/10, sin irradiación, adicionalmente refiere disnea, edema facial y de miembros inferiores el cual compromete pie, pierna y muslo bilateral, también menciona la ingesta de furosemida y acetaminofén administrados en el centro de salud de Barbacoas que posteriormente es remitida al hospital departamental, el día del ingreso se decide interrumpir el embarazo por cesárea corroborando cifras tensionales altas, de momento en su quinto día de puerperio, paciente refiere edema de miembros inferiores que aun compromete pie, pierna y mulos bilateral, adicionalmente paciente menciona sentirse mal, llora con facilidad al momento del interrogatorio, refiere disminución del apetito, niega visión borrosa, mareo, náuseas, vomito, disnea, fosfenos u otra sintomatología asociada. Revisión por sistemas: Sistema urinario: Sin alteraciones Sistema nervioso: Sin alteraciones Sistema respiratorio: Sin alteraciones Antecedentes personales: Patológicos: Trastorno depresivo diagnosticado hace 7 meses con abandono del tratamiento Quirúrgicos: Cesárea 14/09/23 Farmacológicos: N/A Tóxicos: Cocina con leña, refiere consumo de cigarrillo, uno diario por dos meses antes del embarazo Alérgicos: N/A Ocupacionales: Independiente Inmunológicos: Esquema de vacunación completo, vacunas covid- 19 ninguna Hospitalarios: N/A Traumáticos: N/A Psicosociales: Malas relaciones familiares Socioeconómicos: No cuenta con acueducto ni alcantarillado Transfusionales: N/A Nutricionales: Dieta hipocalórica Antecedentes Gineco obstétricos: Menarquia: 17 años Ciclos menstruales: Irregulares Fecha de ultima menstruación: 3 de enero de 2023 G:1 P:0 C:1 A:0 M:0 Planificación: Anticonceptivos orales tomados irregularmente, no refiere uso de preservativo Citología: N/A Mamografía: N/A Compañeros sexuales: 1 Sexarquia: 20 años Antecedentes familiares: Padre con HTA Historia personal: Infancia: En su infancia mantuvo una adecuada relación con su madre quien la cuido, tenía una personalidad temerosa, introvertida, con leve incapacidad para concentrarse. Adecuada relación con sus compañeros de colegio, pocos amigos, creció con sus padres y sus dos hermanas, una mayor y una menor, relación distante con su padre debido a su trabajo como chofer, adicionalmente resalta que desde su infancia a presenciado como su padre maltrata física y verbalmente a su madre, su madre se dedica al cuidado de sus hijos y al hogar Adolescencia: Durante su pubertad se describe a si misma como introvertida, tímida, callada, con dificultad para socializar, con problemas académicos, paciente refiere que su pasatiempo favorito es pasear sola alrededor del rio, esto aumento su dificultad para socializar con personas de su edad, llevaba una mala relación con sus dos hermanas ya que consideraba que ella tenía menor atención por parte de sus padres, refiere también que su padre continuaba agrediendo a su madre, esto generando repudio hacia el a la vez que un gran temor Juventud: Paciente refiere experimentar sentimientos de rechazo sobre su cuerpo debido a que sufría de sobrepeso, también refiere rechazo por parte de sus compañeros de colegio, refiere haber tenido solo una relación sentimental con un pescador de su pueblo mucho mayor que ella, también refiere mantener relaciones sexuales con el en una sola ocasión que posterior mente resultaría en un embarazo a sus 20 años de edad, no tiene gran apoyo por parte de su padre y es su madre quien ha cuidado de ella en el embarazo, posteriormente al terminar su bachillerato refiere trabajar atendiendo una tienda cercana a su casa Experiencias emocionalmente perturbadoras: Desde los 5 años presencia agresión física y verbal por parte de su padre hacia su madre A los 17 es acosada y menospreciada por su sobrepeso por pate de sus compañeros de colegio A sus 20 años queda en embarazo, el cual no fue planeado ni deseado, además no tiene apoyo económico ni emocional por parte de su padre Núcleo familiar: Madre: Buena relación Padre: Mala relación con su padre, la cual empeoro después de conocer su estado de gestación Pareja: Mala relación, su pareja no se hace cargo de los gastos, ni tampoco le brinda apoyo emocional Hermanas: Buena relación Examen físico: Regulares condiciones generales Signos vitales Frecuencia cardiaca: 80 LPM Frecuencia respiratoria: 15 RPM TA: 139/90 mmHg Temperatura: 37 °C Peso: 58 kg Talla: 159 cm IMC: 22.9 Saturación de oxígeno: 96% al aire ambiente Cardiovascular: Normorritmico, normofonetico, sin ruidos agregados, llenado capilar <2 segundos Respiratorio: Tórax simétrico, murmullo vesicular presente, sin signos de dificultad respiratoria, sin ruidos agregados Abdominal: Simétrico, sin masas ni megalias, edema leve post quirúrgico, doloroso a la palpación profunda generalizada debido a herida producto de cesárea, Neurológico: Orientada en las tres esferas, consciente, Glasgow 15/15, pares craneales intactos, sin alteraciones del lenguaje Extremidades: Móviles, simétricas, con edema de MI que compromete pie, pierna y muslo bilateral, fóvea positiva Examen mental: Estado de alerta, porte y actitud: Paciente alerta, presenta leve descuido en su aseo personal, su expresión facial es de tristeza, mirada esquiva, tono de voz apagado, no se evidencia despersonalización o desrealización, correcta disposición durante la entrevista proporcionando información entendible Atención, conciencia: Atención voluntaria estable, ubicada en tiempo, lugar y persona, no evidencia delirium, disprosexia o hipervigilancia. Conducta psicomotora: No se evidencia inhibición motora, catatonia o signos de flexibilidad cerea, leve inquietud motora, sin presencia de tics musculares Estado del ánimo: hipotimia, animo apagado, leve grado de apatía, anhedonia post parto Sensopercepción: No se evidencia alteraciones sensoperceptivas tales como sinestesia, alucinaciones simples o complejas ni introspectivas. Lenguaje: Claro, coherente, no disártrico, correcta utilización de las reglas gramaticales en el discurso, sin locuacidad o logorrea ni comportamiento mutista Pensamiento: Sin bradipsiquia ni taquipsiquia, no presenta ideas obsesivas, sobrevaloradas ni delirantes Memoria: Sin alteración en memoria reciente o retrograda, de trabajo ni remota Inteligencia: Sin discapacidad intelectual limítrofe, leve, moderada, grave o profunda, correcta autonomía, aprendizaje y desempeño en las actividades básicas. Juicio y raciocinio: Capacidad de juicio alterada por depresión y riesgo de ideación suicida Introspección y prospección: Paciente consiente sobre su estado, sus síntomas y su enfermedad Diagnostico multiaxial: Eje 1: Trastorno depresivo crónico Eje 2: Esquizotípica Eje 3: Preeclampsia Eje 4: 5 años: presencia agresión física y verbal por parte de su padre hacia su madre, 17 años: Bullying en el colegio, 20 años: embarazo no planeado ni deseado, sin apoyo por parte de su padre. Eje 5: Gaf < 60 Análisis Paciente femenina de 24 años de edad con 36 semanas 1 día de gestación acude al servicio de urgencias el día 14 de septiembre con cifras tensionales altas, con un cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en dolor en hipocondrio derecho con una intensidad 8/10 de tipo contracción, sin irradiación, refiere también cefalea refractaria a acetaminofén, localizada en región frontal, con una intensidad 8/10, sin irradiación, adicionalmente refiere disnea, edema facial y de miembros inferiores el cual compromete pie, pierna y muslo bilateral, adicionalmente refiere la administración de furosemida y acetaminofén en el centro de salud de barbacoas, inmediatamente es remitida al hospital departamental, el día del ingreso se corroboran cifras tensionales altas, se hace diagnóstico de preclamsia y se decide realizar cesárea, también se administró sulfato de magnesio 4gr IV en 15 minutos y luego 1gr IV / hora durante 24 horas, nifedipino 20 mg de carga y luego 10mg cada 8 horas, de momento paciente en su quinto día de puerperio, estable, tolerando vía oral, con dipirona IV, con cifras tensionales 139/90 mmHg, al examen físico se evidencia edema de miembros inferiores que aun compromete pie, pierna y muslo bilateral, sin edema facial, adicionalmente paciente menciona sentirse mal, llora con facilidad al momento del interrogatorio, refiere disminución del apetito, niega visión borrosa, mareo, náuseas, vomito, disnea, fosfenos u otra sintomatología asociada, por lo anterior solicito los siguientes laboratorios: hemograma, proteinuria, BUM, Cr, LDH, función hepática, uroanálisis, PT, PTT, y control cada 72 horas de los mismos. Diagnósticos diferenciales: Hipertensión crónica Ordenes medicas: 1. 2. 3. 4. Hospitalizar en sala de cuidados intermedios Oxigeno suplementario si saturación de oxígeno <90% Nutrición enteral Si cifras tensionales >140/90 mmHg continuar con Nifedipino 10mg cada 8 horas, máximo 120mg en 24 horas y si aún no mejoran las cifras consideramos antihipertensivos tipo minoxidil 5. Dipirona IV a dosis de 0.5 a 1gr 6. Escitalopram 5mg / día durante la primera semana y reevaluar 7. Interconsulta por ginecología y psiquiatría Firma del médico: Jose Solarte RM: 54158655
