HISTORIA CLNICA
Datos de identificación
Fecha: 14/09/23
Lugar de atención: Cuidados intermedios Hospital Universitario Departamental de Nariño
Nombre: Ingrid Riasco
CC: 1010147299
Sexo: Femenino
Raza: Afrodescendiente
Edad: 21 años
Lugar de nacimiento: Barbacoas
Lugar de residencia: Barbacoas
Lugar de procedencia: Barbacoas
Escolaridad: Bachiller
Ocupación: Independiente Estado civil: Soltera EPS: Emssanar
Régimen: Subsidiado
Grupo sanguíneo: o
Informante: Ingrid Riasco
RH: +
Religión: N/A
Calidad de la información: Buena
Motivo De Consulta: “Me dolía la costilla”
Enfermedad Actual:
Paciente gestante de 21 años de edad con 36 semanas 1 día de embarazo acude al servicio de
urgencias el día 14 de septiembre con cifras tensionales altas, paciente ingresa en silla de ruedas
en compañía de su madre, con un cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en dolor en
hipocondrio derecho con una intensidad 8/10, de tipo contracción, sin irradiación, refiere también
cefalea refractaria a acetaminofén, localizada en región frontal, con una intensidad 8/10, sin
irradiación, adicionalmente refiere disnea, edema facial y de miembros inferiores el cual
compromete pie, pierna y muslo bilateral, también menciona la ingesta de furosemida y
acetaminofén administrados en el centro de salud de Barbacoas que posteriormente es remitida al
hospital departamental, el día del ingreso se decide interrumpir el embarazo por cesárea
corroborando cifras tensionales altas, de momento en su quinto día de puerperio, paciente refiere
edema de miembros inferiores que aun compromete pie, pierna y mulos bilateral, adicionalmente
paciente menciona sentirse mal, llora con facilidad al momento del interrogatorio, refiere
disminución del apetito, niega visión borrosa, mareo, náuseas, vomito, disnea, fosfenos u otra
sintomatología asociada.
Revisión por sistemas:
Sistema urinario: Sin alteraciones
Sistema nervioso: Sin alteraciones
Sistema respiratorio: Sin alteraciones
Antecedentes personales:
Patológicos: Trastorno depresivo diagnosticado hace 7 meses con abandono del tratamiento
Quirúrgicos: Cesárea 14/09/23
Farmacológicos: N/A
Tóxicos: Cocina con leña, refiere consumo de cigarrillo, uno diario por dos meses antes del
embarazo
Alérgicos: N/A
Ocupacionales: Independiente
Inmunológicos: Esquema de vacunación completo, vacunas covid- 19 ninguna
Hospitalarios: N/A
Traumáticos: N/A
Psicosociales: Malas relaciones familiares
Socioeconómicos: No cuenta con acueducto ni alcantarillado
Transfusionales: N/A
Nutricionales: Dieta hipocalórica
Antecedentes Gineco obstétricos:
Menarquia: 17 años
Ciclos menstruales: Irregulares
Fecha de ultima menstruación: 3 de enero de 2023
G:1 P:0 C:1 A:0 M:0
Planificación: Anticonceptivos orales tomados irregularmente, no refiere uso de preservativo
Citología: N/A
Mamografía: N/A
Compañeros sexuales: 1
Sexarquia: 20 años
Antecedentes familiares: Padre con HTA
Historia personal:
Infancia: En su infancia mantuvo una adecuada relación con su madre quien la cuido, tenía una
personalidad temerosa, introvertida, con leve incapacidad para concentrarse. Adecuada relación
con sus compañeros de colegio, pocos amigos, creció con sus padres y sus dos hermanas, una
mayor y una menor, relación distante con su padre debido a su trabajo como chofer,
adicionalmente resalta que desde su infancia a presenciado como su padre maltrata física y
verbalmente a su madre, su madre se dedica al cuidado de sus hijos y al hogar
Adolescencia: Durante su pubertad se describe a si misma como introvertida, tímida, callada, con
dificultad para socializar, con problemas académicos, paciente refiere que su pasatiempo favorito
es pasear sola alrededor del rio, esto aumento su dificultad para socializar con personas de su
edad, llevaba una mala relación con sus dos hermanas ya que consideraba que ella tenía menor
atención por parte de sus padres, refiere también que su padre continuaba agrediendo a su madre,
esto generando repudio hacia el a la vez que un gran temor
Juventud: Paciente refiere experimentar sentimientos de rechazo sobre su cuerpo debido a que
sufría de sobrepeso, también refiere rechazo por parte de sus compañeros de colegio, refiere
haber tenido solo una relación sentimental con un pescador de su pueblo mucho mayor que ella,
también refiere mantener relaciones sexuales con el en una sola ocasión que posterior mente
resultaría en un embarazo a sus 20 años de edad, no tiene gran apoyo por parte de su padre y es
su madre quien ha cuidado de ella en el embarazo, posteriormente al terminar su bachillerato
refiere trabajar atendiendo una tienda cercana a su casa
Experiencias emocionalmente perturbadoras:
Desde los 5 años presencia agresión física y verbal por parte de su padre hacia su madre
A los 17 es acosada y menospreciada por su sobrepeso por pate de sus compañeros de
colegio
A sus 20 años queda en embarazo, el cual no fue planeado ni deseado, además no tiene
apoyo económico ni emocional por parte de su padre
Núcleo familiar:
Madre: Buena relación
Padre: Mala relación con su padre, la cual empeoro después de conocer su estado de gestación
Pareja: Mala relación, su pareja no se hace cargo de los gastos, ni tampoco le brinda apoyo
emocional
Hermanas: Buena relación
Examen físico:
Regulares condiciones generales
Signos vitales
Frecuencia cardiaca: 80 LPM
Frecuencia respiratoria: 15 RPM
TA: 139/90 mmHg
Temperatura: 37 °C
Peso: 58 kg
Talla: 159 cm
IMC: 22.9
Saturación de oxígeno: 96% al aire ambiente
Cardiovascular: Normorritmico, normofonetico, sin ruidos agregados, llenado capilar <2 segundos
Respiratorio: Tórax simétrico, murmullo vesicular presente, sin signos de dificultad respiratoria, sin
ruidos agregados
Abdominal: Simétrico, sin masas ni megalias, edema leve post quirúrgico, doloroso a la palpación
profunda generalizada debido a herida producto de cesárea,
Neurológico: Orientada en las tres esferas, consciente, Glasgow 15/15, pares craneales intactos,
sin alteraciones del lenguaje
Extremidades: Móviles, simétricas, con edema de MI que compromete pie, pierna y muslo
bilateral, fóvea positiva
Examen mental:
Estado de alerta, porte y actitud: Paciente alerta, presenta leve descuido en su aseo personal, su
expresión facial es de tristeza, mirada esquiva, tono de voz apagado, no se evidencia
despersonalización o desrealización, correcta disposición durante la entrevista proporcionando
información entendible
Atención, conciencia: Atención voluntaria estable, ubicada en tiempo, lugar y persona, no
evidencia delirium, disprosexia o hipervigilancia.
Conducta psicomotora: No se evidencia inhibición motora, catatonia o signos de flexibilidad cerea,
leve inquietud motora, sin presencia de tics musculares
Estado del ánimo: hipotimia, animo apagado, leve grado de apatía, anhedonia post parto
Sensopercepción: No se evidencia alteraciones sensoperceptivas tales como sinestesia,
alucinaciones simples o complejas ni introspectivas.
Lenguaje: Claro, coherente, no disártrico, correcta utilización de las reglas gramaticales en el
discurso, sin locuacidad o logorrea ni comportamiento mutista
Pensamiento: Sin bradipsiquia ni taquipsiquia, no presenta ideas obsesivas, sobrevaloradas ni
delirantes
Memoria: Sin alteración en memoria reciente o retrograda, de trabajo ni remota
Inteligencia: Sin discapacidad intelectual limítrofe, leve, moderada, grave o profunda, correcta
autonomía, aprendizaje y desempeño en las actividades básicas.
Juicio y raciocinio: Capacidad de juicio alterada por depresión y riesgo de ideación suicida
Introspección y prospección: Paciente consiente sobre su estado, sus síntomas y su enfermedad
Diagnostico multiaxial:
Eje 1: Trastorno depresivo crónico
Eje 2: Esquizotípica
Eje 3: Preeclampsia
Eje 4: 5 años: presencia agresión física y verbal por parte de su padre hacia su madre, 17 años:
Bullying en el colegio, 20 años: embarazo no planeado ni deseado, sin apoyo por parte de su
padre.
Eje 5: Gaf < 60
Análisis
Paciente femenina de 24 años de edad con 36 semanas 1 día de gestación acude al servicio de
urgencias el día 14 de septiembre con cifras tensionales altas, con un cuadro clínico de 4 días de
evolución consistente en dolor en hipocondrio derecho con una intensidad 8/10 de tipo
contracción, sin irradiación, refiere también cefalea refractaria a acetaminofén, localizada en
región frontal, con una intensidad 8/10, sin irradiación, adicionalmente refiere disnea, edema facial
y de miembros inferiores el cual compromete pie, pierna y muslo bilateral, adicionalmente refiere
la administración de furosemida y acetaminofén en el centro de salud de barbacoas,
inmediatamente es remitida al hospital departamental, el día del ingreso se corroboran cifras
tensionales altas, se hace diagnóstico de preclamsia y se decide realizar cesárea, también se
administró sulfato de magnesio 4gr IV en 15 minutos y luego 1gr IV / hora durante 24 horas,
nifedipino 20 mg de carga y luego 10mg cada 8 horas, de momento paciente en su quinto día de
puerperio, estable, tolerando vía oral, con dipirona IV, con cifras tensionales 139/90 mmHg, al
examen físico se evidencia edema de miembros inferiores que aun compromete pie, pierna y
muslo bilateral, sin edema facial, adicionalmente paciente menciona sentirse mal, llora con
facilidad al momento del interrogatorio, refiere disminución del apetito, niega visión borrosa,
mareo, náuseas, vomito, disnea, fosfenos u otra sintomatología asociada, por lo anterior solicito
los siguientes laboratorios: hemograma, proteinuria, BUM, Cr, LDH, función hepática, uroanálisis,
PT, PTT, y control cada 72 horas de los mismos.
Diagnósticos diferenciales: Hipertensión crónica
Ordenes medicas:
1.
2.
3.
4.
Hospitalizar en sala de cuidados intermedios
Oxigeno suplementario si saturación de oxígeno <90%
Nutrición enteral
Si cifras tensionales >140/90 mmHg continuar con Nifedipino 10mg cada 8 horas, máximo
120mg en 24 horas y si aún no mejoran las cifras consideramos antihipertensivos tipo
minoxidil
5. Dipirona IV a dosis de 0.5 a 1gr
6. Escitalopram 5mg / día durante la primera semana y reevaluar
7. Interconsulta por ginecología y psiquiatría
Firma del médico: Jose Solarte
RM: 54158655
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