A2-GUIAAENERO10-PUBAD08-1

Mayores Informes:
Escuela Superior de Medicina
Plan de San Luis y Salvador Díaz Mirón
Col. Sto. Tomás, Del. Miguel Hidalgo
C. P. 11340
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SUBDIRECCIÓN ACADÉMICA
UNIDAD POLITÉCNICA DE INTEGRACIÓN SOCIAL
Dr. Ricardo J. García Cavazos
Dirección
Tel. 5341-2726, 5729-6000 Ext. 62718
Dr. J. Julio César Padilla Ramos
Subdirección Académica
Tel. 5729-6000, ext. 62709
e-mail: [email protected]
Dr. Francisco J. Castañeda Ibarra
Subdirección de Extensión y Apoyo Académico
Tel. 5729-6000, ext. 62719
M. en C. Rebeca Cruz Santacruz
Unidad Politécnica de Integración Social
Tel. 5729-6000, ext. 62757
e-mail: [email protected]
ENERO DE 2010
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SUBDIRECCIÓN ACADÉMICA
UNIDAD POLITÉCNICA DE INTEGRACIÓN SOCIAL
GUÍA PARA EXAMEN DE CONOCIMIENTOS POR
ÁREAS
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA GUÍA.- La
guía que tiene en sus manos pretende emular las
características generales del Examen Profesional DE
CONOCIMIENTOS POR ÁREAS (EPCA), el cual es un
instrumento de evaluación que se emplea para el
proceso de titulación de la carrera de Médico Cirujano y
Partero.
El EPCA consta de tres secciones y explora
conocimientos de todo el plan de estudios de la carrera;
está constituido por reactivos de opción única que
responden a un enunciado breve o, en algunos casos, a
un pequeño CASO CLÍNICO; y que tiene cinco opciones
de respuesta de las cuales sólo una es la correcta. Las
respuestas se marcan en una “Hoja de respuestas”
especial que se ilustra más adelante.
CONTENIDO.- Las diferentes secciones que integran la
guía, contienen reactivos del programa de la carrera de
Médico Cirujano y Partero; con el objetivo de evaluar la
integración de conocimientos de los egresados. Es
necesario señalar que sólo en el caso de la guía
pueden existir preguntas que tengan tres o cuatro
opciones de respuesta, no así en el examen profesional
que tiene cinco opciones, como ya se indicó.
INSTRUCCIONES PARA OPTIMIZAR EL USO DE LA
GUÍA.- Le recomendamos que realice una lectura
completa de las preguntas y vaya respondiendo, en la
hoja de respuestas que anexamos al final, aquéllas que
usted considere que conoce la respuesta correcta.
Asimismo, señale las preguntas en las cuales usted duda
de la respuesta y finalmente, señale con otra marca
aquéllas preguntas de las cuales desconoce la
respuesta.
Con esta primera leída usted habrá identificado aquéllas
áreas del conocimiento médico que domina bien, las que
domina medianamente y las que no domina, y en función
de este diagnóstico, podrá organizar un plan de trabajo y
estudio para responder la guía.
Le sugerimos que descarte la posibilidad de memorizar
respuestas, pues de esa manera la función de
aprendizaje que se requiere sobre todo en aquéllas áreas
en las que su dominio del tema es deficiente, carece de
valor.
Para el estudio, le sugerimos también que haga
búsquedas en los textos recomendados o en la Internet
(en páginas de reconocido prestigio académico y de
investigación), y que reconstruya la información que
obtenga y use diferentes estrategias de aprendizaje
como: cuadros sinópticos, mapas conceptuales, mapas
mentales, diagramas de flujo, pequeñas síntesis, etc.,
que le permitan un mejor acercamiento al tema tratado
en el reactivo.
Recuerde, este documento es una GUÍA para el estudio
de los distintos temas que se abordan en el Examen
Profesional,
aprovéchela
al
máximo.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
JORGE TAY ZAVALA. MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA MÉDICAS.
1ª EDICIÓN. EDIT. MENDEZ EDITORES. MÉXICO 1993. PAG. 340
WILKINS. MEDICINA DE URGENCIAS. EDIT. PANAMERICANA. PAG.
139
WILLIAMS. LIBRO DE TEXTO DE ENDOCRINOLOGIA. 8ª EDICIÓN
HARRISON’S. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. 11ª EDICIÓN.
EDIT. INTERAMERICANA. PAG. 57 – 203
CAPITULO ANATOMÍA DEL APARATO GENITOURINARIO. UROLOGÍA
GENERAL DE SMITH. 10ª EDICIÓN.
YOUMANS, JULIAN R. NEUROLOGICAL SURGERY. THIRD EDITION.
1990. VOL. 1 PAG. 511 – 556.
GONZALEZ SN. TORALES TA. GOMEZ BD. INFECTOLOGÍA
PEDIÁTRICA. EDIT. TRILLAS
S. SWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. PAG. 172. 1989
MAZE M. CLINICAL USES OF ALPHA 2 AGONIST. ANNUAL
REFRESHER COURSE LECTURES. ASA. 1991
BELTRAN, A. ANTROPOLOGIA MÉDICA. CASA CHATA
ANDER EZEQUIEL E. G. G. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN SOCIAL.
ED. HUMANISTAS. BUENOS AIRES. 1979
MANUAL “MOSBY” EXPLORACIÓN FÍSICA. “WALKER” MÉTODOS
CLÍNICOS.
ROBBINS / COTRAN. PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. 3ª
EDICIÓN. ED. INTERAMERICANA. MÉXICO DF. 1987
KRUPP. DIAGNOSTICO CLÍNICOS Y TTO. M/M 1993. PAG. 194
URGENCIAS MÉDICAS DE FLINT. ED. INTERAMERICANA. PAG. 617
RALPH FEIGIN, 2ª EDICIÓN. VOL. II. TRATADO DE INFECCIONES EN
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W. JAAN Y MARIETA VOGE. CLÍNICAS PEDIATRAS DE
NORTEAMÉRICA. COL. IV. EDIT. INTERAMERICANA. PAG. 989 -1006
STEVENS Y J. LOWE. TEXTO Y ATLAS DE HISTOLOGIA. ED. DOYMA
– MOSBY. BARCELONA. 1993
RIVERO SERRANO O. NEUROLOGÍA. EDIT. TRILLAS
QUIROZ G. ANATOMÍA HUMANA. TOMO III. EDIT. PORRUA. 1977.
PAG. 61
SKANDALAKIS L. J. EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL
PÁNCREAS, CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMERICA. VOL 4.
PAG. 709. 1993
BIOQUÍMICA. 2ª EDICIÓN.
BARCELONA. 1989. PAG. 541
TOMO
I.
EDIT.
REVERTE.
S.A.
JEAN LELIEVRE. PATOLOGÍA DEL PIE. PP. 173 – 196. EDIT. TORAY –
MASAN. 1982. VOL. Y
PACHECO LEAL DANIEL Y COLS. BIOQUÍMICA APLICADA A LA
MEDICINA. EDIT. MÉNDEZ OTEO. 1987. PAG. 288
ARENAS ROBERTO. DERM. DIAGNOSTICO TRATA. MC GRAW HILL.
PAG. 147 – 152.
WILLIAM F. GANONG. FISIOLOGÍA MÉDICA, MANUAL MODERNO. 13ª
EDICIÓN. 1992. PAG. 471 – 472
GOODMAN G. A. RALL T. W. NIES A. S. Y TAYLOR PALMER. LAS
BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPÉUTICA. 8ª EDICIÓN.
EDITORIAL PANAMERICANA. MÉXICO DF. 1990
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SUBDIRECCIÓN ACADÉMICA
UNIDAD POLITECNICA DE I NTEGRACIÓN SOCIAL
HOJA DE RESPUESTAS
(Ejemplo)
Mujer de 49 años, APP: Ca de mama desde hace un año, expuesta
a quimioterapia, G: I, P: 0; C: I. Inicia padecimiento actual hace un
año, en forma intensa en el área psico afectiva con periodos de
depresión, ansiedad, insomnio, Síndrome vasomotor severo y
cefalea. EF: TA: 120-70, IMC: 29, Resto normal. Sin datos de
laboratorio.
1. ¿Cuál es el diagnostico en este caso?
a. Climaterio en mujer sana
b. Síndrome
climatérico
de
difícil
control
postmenopausia.
c. Climatérico, menopausia prematura con sobrepeso.
d. Climatérico de alto riesgo por cáncer de mama
2. Nivel de referencia o contrarreferencia que indicaría:
a. 1er
b. 2º
c. 3º
3. Estudios que indicaría en este caso:
a. Anual laboratorios y cada 2 años mastografía
b. Perfil lipídico y mastografía.
c. Sin laboratorios
d. Determinar prolactina sérica semestral
4. El plan de manejo en este caso es:
a. TRH Estrogénica continua
b. TRH :TIBOLONA, TR Estrogénica bajas Dosis
c. 2º nivel TRH TR Estrogénica
d. Veralapride o aclimafel
e. TRH :Tibolona, TR Estrogénica
5. ¿Cuál es el seguimiento que indicaría?:
a. Mensual en 1er trimestre semestral y anual, sin
pasar de 5 años. Prueba de descanso.
b. Mensual en los primeros 4 meses después
semestral, Valorar suspensión de tratamiento a corto
plazo (No más de 5 años )
c. Mensual en los primeros 4 meses , Contrarreferencia
al 1er nivel semestral, Valorar suspensión de
tratamiento a corto plazo (No más de 5 años )
d. Mensual en los primeros 4 meses, Contrarreferencia
al 1er y psicoterapia.
Mujer de 78 años sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas
conocidas, con los siguientes antecedentes patológicos: diabética
desde hace 20 años, prótesis en cadera derecha hace seis meses
por fractura pretrocantérea tras sufrir una caída en su hogar.
Infecciones urinarias de repetición en los dos últimos años.
Episodios de dolor torácico inespecífico desde hace varios meses,
se descarta origen isquémico por cardiología. Hipertensión arterial
esencial desde hace doce años. Incontinencia urinaria. Trastorno
crónico del sueño. Hipoacusia perceptiva diagnosticada hace 15
años, usa audioprótesis derecha.
6. Esta Justificada la cirugía de cadera por:
a. Envejecimiento funcional
b. Envejecimiento normal
c. Envejecimiento patológico
d. Ensañamiento terapéutico
7. La paciente cursa la edad:
a. Presenil
b. Senectud gradual
c. Vejez declarada
d. Longevidad
e. Adultez
La paciente acude al Centro de Salud acompañada de su hija y
esposo. Desde la cirugía de la cadera presenta tristeza, anhedonia,
astenia, sensación de debilidad, anorexia con adelgazamiento de 9
Kg. (peso habitual 59 kgs, talla 157).
8. Esta paciente debe ser enviada a:
a. Psiquiatría
b. Gerontología
c. Rehabilitación
d. Nutriólogo
e. Geriatría
9. El Índice de Masa Corporal (IMC) de esta paciente es:
a.
b.
c.
d.
e.
27
15
23
30
20
La paciente presenta TA de 140/84 mmHg, pulso normal a 90 pm,
presión venosa yugular normal. Consciente, orientada en persona y
espacio, parcialmente en tiempo. Estado de hidratación correcto. AC
rítmica, soplo sistólico grado II multifocal, irradiado a axila. AP:
normal. Abdomen: plano, depresible, no doloroso, peristaltismo
presente, normal.
Extremidades: atrofia muscular global. Pulsos pedios normales. No
edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Exploración neurológica: no signos de focalidad. Fuerza 3/5 global
en extremidades superiores, 2+/5 en las inferiores. Reflejos
osteotendinosos simétricos. Coordinación normal. Equilibrio en
sedestación: conservado el estático, el dinámico no por debilidad.
Bipedestación posible. Ambulación posible solo con ayuda de
persona.
10. ¿Qué medicamento en esta paciente esperamos que inhiba
la gluconeogénesis hepática y mejore la capacidad de los
receptores de insulina?
a. Nateflinida (starlix)
b. Sitagliptina (Januvi)
c. Metformina
d. Glibenclamida
e. Acarbosa
11. Si administramos este medicamento tenemos que estar
atentos por si se presenta hipoglucemia ya que es su efecto
secundario más frecuente:
a. Nateflinida (starlix)
b. Sitagliptina (Januvi)
c. Metformina
d. Glibenclamida
e. Acarbosa
12. Un tratamiento que nos serviría en la paciente con el objetivo
de que se retarde la absorción de carbohidratos a nivel
intestinal
a. Nateflinida (starlix)
b.
c.
d.
e.
Sitagliptina (Januvi)
Metformina
Glibenclamida
Acarbosa
13. La acción de la insulina rápida dura:
a. 30 minutos
b. 1 hora
c. 3 horas
d. 6 horas
e. 9 horas
Paciente, femenina, de 45 años de edad, casada con 3 hijos, que se
dedica al hogar, con antecedentes de haber tomado en las dos
últimas semanas; imipramina, acude a su médico familiar refiriendo
cansancio, apatía, aislamiento y pensamiento de minusvalía. Ala EF:
buena coloración de tegumentos, cardiopulmonar sin compromiso,
abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peso 118Kg talla
de 1.59m. TA 110/70 FC 88x, IMC 35, CC 156 cm.
14. Diga cual es diagnostico principal:
a) hipertensión
b) diabetes
c) hipercolesterolemia
d) obesidad
e) avitaminosis
15. De acuerdo a lo encontrado la clasificaría en:
a) primer grado
b) segundo grado
c) tercer grado
d) obesidad endógena
e) obesidad exógena
16. De acuerdo a la morfología de la obesidad corresponde a:
a) ginecoide (pera)
b) androide (manzana)
c) mixta
d) sobrepeso
e) obesidad prepuberal
17. De acuerdo al caso clínico mencionado la continuidad de
acciones de tratamiento seria:
a) dieta y ejercicio
b) exámenes de laboratorio
c) prueba de esfuerzo
d) tratamiento psicológico
e) medición del panículo adiposo
18. El régimen dietético deberá abarcar:
a) emplear un lenguaje sencillo
b) indicar dieta sana en el lugar que se encuentre ( casa,
trabajo, viaje)
c) consumir grandes cantidades de fibra
d) consumir vegetales y fruta preferenciales
e) dieta adecuada al peso ideal,
edad, patología y
actividad física.
Paciente, femenino, de 62 años de edad con antecedentes de
cirrosis hepática, de cinco años de evolución, debido a la ingestión
crónica de pulque. Inicia su padecimiento actual hace dos días con
hematemesis, melena y dolor abdominal localizado en epigastrio.
19. Por los datos que tiene el paciente mencione ¿cuál órgano
presenta la hemorragia?
a) Duodeno
b) Recto
c) Esófago
d) Estómago
e) Faringe
20. La paciente presenta datos de hipertensión portal por lo que
la estructura vascular que produce el sangrado es la
siguiente:
a) Vena pancreático duodenal izquierda
b) Vena hemorroidal inferior
c) Vena esofágica inferior
d) Arteria estomáquica o gástrica izquierda
e) Arteria faríngea ascendente
Paciente, masculino, de 22 años de edad, agredido por terceras
personas, recibe una herida con un arma punzo cortante en el
séptimo espacio intercostal derecho, a nivel de la línea axilar media.
Al llegar al servicio de urgencias, clínicamente el paciente presenta
datos de dificultad respiratoria; y, en la exploración se detecta
abolición de los ruidos respiratorio en el lado derecho.
21. De acuerdo con los datos presentados, ¿cuál es el
diagnóstico probable?
a) Hemotórax
b) Derrame pleural
c) Neumohemotórax
d) Hidrotórax
e) Quilotórax
22. ¿Cuál es el nombre del espacio donde se acumula la
sustancia que ha aumentado bruscamente en el tórax del
paciente?
a) Cavidad pleural
b) Mediastino
c) Caja torácica
d) Cúpula pleural
e) Espacio intersticial
Mujer, de 48 años, diabética la cual se presenta a urgencias por
dolor en el cuadrante superior derecho, estado nauseoso, vómito
“amargo”, refiere haber comido alimentos grasosos e irritantes, a la
exploración física inicial, esta febril, con distensión abdominal y
discreta ictericia subconjuntival, taquicárdica, peristalsis disminuida,
dolor a la presión de hipocondrio derecho, el Giordano derecho es
dudoso.
23. De acuerdo al cuadro anterior ¿qué diagnóstico diferencial
pensaría?:
a) Enfermedad diverticular de sigmoides.
b) Vólvulos colónico
c) Apendicitis complicada
d) Hepatitis.
e) Trombosis de vena cava.
24. Qué tipo de laboratorios pediría de primera intención:
a) BH, ES, QS, EGO, TP TPT, amilasa
b) Kari-Blair
c) PFH, guayaco
d) Hemoaglutinación y BH
e) TP TPT, plaquetas y EGO
25. De acuerdo a su diagnóstico que estudios de gabinete
considera más apropiados para este caso:
a) Colecistografía oral
b) Venografía de cava.
c) Biopsia hepática.
d) Colangiografía retrograda.
e) USG de hígado y vías biliares.
26. En el caso anterior usted podría encontrar:
a) Venografía con trombo de cola larga, plaquetopenia
y tiempos alargados.
b) USG colédoco de 18mm, leucocitosis de l8, 400, RX
simples aire en vía biliar.
c) EGO, con l-4 leucocitos X C, leucocitos en sangre de
8500, RX simples asa fija inferior.
d) RX con imagen en grano de café, leucocitosis de
l5,000, USG pielocaliectasia derecha.
e) RX asas fijas en cuadrante inferior izquierdo y aire
libre subdiafragmático.
27. La paciente puede estar presentando
complicación:
a) Pentada de Reynols
b) Absceso pancreático infectado
c) Trombo embolia pulmonar
d) Triada de Charcot
e) Absceso peri renal.
la
siguiente
28. El procedimiento quirúrgico debería ser:
a) Colectomia parcial temprana con colostomia.
b) Trombectomia y plicatura de cava.
c) Colecistectomia temprana antes de 72 horas.
d) Colecistectomia laparoscópica electiva programada.
e) Apendicetomía.
Paciente, masculino, de 60 años de edad que ingresa al servicio de
urgencias por presentar dolor tipo transflictivo, intenso y persistente
que se localizó en un inicio en la totalidad del abdomen y que 30
minutos después se limito a epigastrio con irradiación a región
escapular izquierda, manifestó haber ingerido comida abundante en
grasa y proteínas, 30 minutos antes de inicio de sintomatología, la
cual se acompaño de náusea y arqueo persistente, manifestándose
como primer evento de estas características: ser intolerante a la
leche y derivados, alcoholismo positivos desde los 20 años de edad;
Se encuentran los siguientes signos vitales: FC 100/min., FR
22/min., Temp. 36°C, T.A. 100/60mmHg; a la exploración física del
abdomen, revela: abdomen distendido a expensas de panículo
adiposo con tinte azuloso en flanco izquierdo, hipersensibilidad más
intensa en epigastrio, sin masa ni megalias palpables, sin presencia
de ruidos peristálticos.
29. De acuerdo al caso anterior usted sospecha de:
a) Piocolecisto
b) Pancreatitis aguda
c) Pancreatitis crónica
d) Ulcera péptica perforada
e) Púrpura trombocitopénica
30. De acuerdo a lo anterior, solicita una radiografía simple de
abdomen, espera encontrar:
a) Signo de interrupción de colon en mitad izquierda de
colon transverso.
b) Aire libre sub diafragmático y desplazamiento de
burbuja gástrica
c) Borramiento de aire en ángulo esplénico de colon y
asa centinela en FID
d) Aire sub diafragmático en hemitórax izquierdo y asa
centinela
e) Calcificaciones en fila en cola de páncreas.
31. El tratamiento de elección para esta patología, es:
a) Restablecimiento hidroelectrolítico, nutrición enteral
y analgesia
b) Aspiración nasogástrica
y laparotomía con
colecistectomia
c) Concentrados plaquetarios, plasma,
pulsos de
esteroides.
d) Restablecimiento
hidroelectrolítico,
aspiración
nasogástrica, analgesia tipo opioide
e) Fluido terapia , aspiración nasogástrica, ayuno,
analgesia no opioide
32. El paciente presenta signos de bajo gasto e insuficiencia
respiratoria mixta a las dos horas de iniciado el cuadro, lo
anterior se explica por:
a)
b)
c)
d)
e)
Aumento de las resistencias periféricas
Anafilaxia del tratamiento aplicado
Factor depresor del miocardio y fosfolipasa A2
Aumento de requerimientos hídrico-calóricos
Efecto sistémico de la analgesia.
33. Son complicaciones sistémicas de la patología referida en el
CASO CLÍNICO.
a) SIRA e Insuficiencia renal aguda.
b) SIRA, choque neurogénico.
c) Hemorragia masiva por trombocitopenia
d) Trombocitopenia y necrosis pancreática
e) Necrosis pancreática infectada
34. En el caso que el paciente este estable y presentase una
necrosis estéril pancreática el manejo es.
a) Operación inmediata
b) Colecistostomia
c) Operación de Puestow
d) Expectante
e) Lavado peritoneal
Paciente masculino de 57 años de edad con antecedentes de
importancia. DM tipo 2 de larga evolución con neuropatía diabética
diagnostico hace 1 año con tratamiento a base de furosemida 20 mg
v.o. cada 12 horas, HAS de 1 año de evolución con tratamiento a
base de captopril 25 mg v.o. cada 8 horas. Acude al servicio de
urgencias; refiriere el familiar que el paciente presenta desde hace 2
meses edema facial y en extremidades, acompañados de malestar
general, hace 3 días el paciente presenta náuseas y vómito así como
desorientación asociado a periodos de agitación psicomotriz. A su
ingreso el paciente se encuentra con SV 170/ 90, FC 98 latidos /mint.
FR 26 por min. Temp.. 35.8°, destrostix de 240 mg. GA pH 7.20,
pCO2 24 pO2 96, HCO3 13, EB –7.5 Sat de O2 98% y el reporte de
laboratorio a las 2 horas con Glucosa de 245 mg/dl, Creatinina 12
mg/dl, Na 135, K 7.6 , Cl 105 y el peso del paciente es de 75 Kg.
35. Indique que trastorno ácido-base presenta el paciente del
caso anterior
a. Alcalosis Respiratoria
b. Acidosis respiratoria
c. Acidosis metabólica
d. Alcalosis metabólica
e. Trastorno mixto
Paciente femenino de 50 años de edad que ingresa al servicio de
urgencias con los siguientes antecedentes de importancia:
DM de larga evolución con tratamiento a base de glibenclamida 5 mg
v.o. cada 8 hrs., HAS de 10 años de evolución con tratamiento a
base de nifedipino 10 mg v.o. cada 12 horas, acude por presentar
hace 2 horas dolor precordial opresivo con irradiación a MTI
acompañado de disnea y diaforesis. Al ingreso a la unidad de
choque la paciente se encuentra con SV de TA 140/90 FC 100 por
minuto, FR 30 por mint. T. 36.5°. Destristix de mas de 400 mg y la
GA con pH 7.47, pCO2 20 , pO2 60 , HCO3 24 ,EB +1 ,Sat. de O2
90% con laboratoriales a las 2 horas posteriores a su ingreso:
Glucosa de 786 mg/dl , Creatinina de 3.0 BUN 40 mg/dl , Na de 145
mEq/lt , K 3.4 mEq/lt. Cl 102 mEq/lt. EGO pH 6.0 densidad 1.005,
leucocitos incontables, Bacterias +, Cetonas ++, CPK total de 378
UI/L, CPK MB 39 UI/L, AST 23 UI/ L , DHL 241, ECG con presencia
de desnivel positivo del ST en D1 y avl que interpretan como IAM.
peso aproximado del paciente 80 Kg.
36. Qué trastorno metabólico presenta el paciente del caso
anterior
a) Hipoglucemia
b) Síndrome hiperglucemico hiperosmolar no cetosico
c) Cetoacidosis Diabética
d) Infarto agudo al miocardio
e) Cetoacidosis alcohólica
Alberto García de 69 años ingresa a la sala de preanimación,
proveniente de su domicilio, los familiares refieren que tiene
antecedentes de DM de larga evolución con manejo actual a base de
insulina intermedia con aplicación de 14 UI por la mañana y 9 UI por
la noche, así como antecedentes de IRC de 1 año de evolución con
manejo a base de Furosemide. El familiar indica haber encontrado a
Alberto en su recámara con pérdida del estado de alerta, con palidez
de tegumentos y con diaforesis. A su ingreso SV TA 118/60, Fc 90
latidos por minuto, T 36° y hemoglucotest de 30 mg/dl.
37. ¿Cuál es su principal sospecha diagnóstica en el caso
anterior?
a) Evento vascular cerebral
b) Triada de Whipple
c) Síndrome hiperosmolar no cetosico
d) Neuroglucopenia
e) Hipoglucemia
Paciente masculino de 54 años de edad, con antecedente de
obesidad mórbida. Ingresa a urgencias con padecimiento de 8 días
de evolución; astenia, adinamia, posteriormente con poliuria y
polidipsia, indicando el familiar que hace 4 horas el paciente
presenta perdida súbita del estado de alerta. Ingresando a unidad
de reanimación con signos vitales de TA 200/110 FC 68/min FR
10/ min T 36.5 Hemoglucotest de más de 400mg.
EF inconsciente, con pobre respuesta a estimulo nocioceptivo,
pupilas anisocoricas con midriasis de ojo derecho, cavidad oral con
mucosas secas, precordio con Rs Cs Rs no auscultando soplos,
pulmonar sin datos patológicos, abdomen globoso a expensas de
panículo adiposo, peristalsis presente, extremidades simétricas con
hemiparesia de hemi cuerpo izquierdo, con Glasgow de 8 puntos
ameritando manejo avanzado de la vía aérea con intubación
endotraqueal. Reportándose posteriormente con laboratorio de
Glucosa de 975 mg/dl , creatinina de 2.3 mg/dl, BUN de 33.3mg/dl
Na 146, K 3.4 Cl 98, Hb 16.5g/dl, Hto 49.5%, leucocitos 9670,
plaquetas de 148 000 mm3, Gasometría con PH 7.32, PCO2 55,
PO2 62, HCO3 18.0 EB -5.0 Sat02 89%.
38. ¿Qué factor desencadenante se encuentra asociado a este
trastorno metabólico agudo?
a) Infección de vías urinarias
b) Cardiopatía isquémica
c) Insuficiencia respiratoria aguda
d) Insuficiencia cardiaca
e) Evento vascular cerebral
39. Es la primera causa de muerte durante la pérdida del estado
de alerta:
a) Al presentar el paciente hipoxemia
b) Obstrucción de la vía respiratoria por la lengua
c) Transcurso del estado de choque
d) Presentando trastornos del ritmo cardiaco
e) Cuerpo extraño en el tracto respiratorio
En el paciente con choque hipovolémico, del tipo hemorrágico en
grado III o IV, que se requiere uso de sangre y que se necesita
transfundirlo de inmediato y no esperar 1 hora por las pruebas
cruzadas.
40. ¿Qué tipo de derivado sanguíneo usaría?
a) A, RH (+)
b) O, RH (+)
c) B, RH (-)
d) O, RH (-)
e) A, RH (-)
41. Manifestaciones precoces de choque hipovolémico tipo
hemorrágico.
a) Hipoglucemia y disminución del flujo sanguíneo
renal.
b) Vasodilatación y pérdida del estado de despierto.
c) Taquicardia y vasoconstricción cutánea.
d) Hipotensión y aumento del flujo sanguíneo
esplacnico
e) Polipnea y pérdida del estado de despierto
42. La exploración de los lóbulos inferiores pulmonares, dada la
localización anatómica de los mismos, debe realizarse en:
a) Cara anterior torácica a nivel de espacios
intercostales 5º a 7º.
b) Cara anterior torácica a nivel de espacios
intercostales 7º a 10º
c) Cara posterior torácica a nivel de t11 y t 12
d) Caras dorso laterales a nivel de T4 – T8.
e) Cara torácica posterior a nivel de T 2 – T 5.
43. Que fase del potencial de acción transmembrana (PAT)
cardiaco corresponde con la repolarización diastólica:
a) 0
b) 1
c) 2
d) 3
e) 4
44. Al volumen de sangre que bombea el corazón en una
contracción, se denomina:
a) Volumen sistólico
b) Volumen diatólico
c) Precarga
d) Fracción de eyección
e) Frecuencia cardiaca
45. Que fármaco anestésico deprime al miocardio de una
manera más significativa:
a) Halotano
b) Enflorano
c) Isoflorano
d) Sevoflorano
e) Desflorano
46. El tejido linfoide se encuentra asociado a las arteriolas en:
a) Ganglio
b) Bazo
c) Timo
d) Apéndice
e) Placa de Peyer
47. La aorta se clasifica como arteria elástica debido a que:
a) Su adventicia es delgada
b) Su media tiene abundante músculo liso
c) La íntima presenta un endotelio fenestrado
d) La media presenta numerosas láminas elásticas
e) Puede regular su calibre
48. Actitud presente en todas las culturas, que propicia el
desprecio hacia otros modos de vida:
a) Occidentalismo
b) Relativismo
c) Perfeccionismo
d) Etnocentrismo
e) Paternalismo
49. A la interpretación de la enfermedad por parte del paciente
se le denomina:
a) Ignorancia
b) Empirismo
c) Magia
d) Dolor
e) Padecimiento
50. Tomando en cuenta la toxicología y la terapéutica de plantas
medicinales, el médico general debe:
a) Prescribirlas
b) Ser indiferente a su uso
c) Recomendar su uso
d) Investigar antes de prescribirlas
51. Los elementos biogenéticos cofactores de las enzimas de la
cadena respiratoria pertenecen al grupo de elementos:
a) Esenciales
b) Primarios
c) Indispensables
d) Secundarios
e) Oligoelementos
52. La hormona que favorece la absorción intestinal de calcio es:
a) Tiroxina
b) Calciotonina
c) Vitamina D
d) Paratohormona
e) Calmodulina
53. Las fallas en la perfusión pulmonar son causadas por:
a) Intercambio de gases adecuado
b) Disminución del área de intercambio gaseoso
c) El espacio muerto mantiene su volumen normal
d) Ninguna alteración
e) Respiración normal
54. El 95% de las tromboembolias pulmonares, se originan en :
a) Venas superficiales de las piernas
b) En el lado derecho del corazón
c) Vena poplítea, femoral e iliáca
d) Miembros superiores derechas
e) Vasos de Ovarios o próstata
55. Para diagnosticar derrame pericárdico, estudio de gabinete
más eficaz es:
a) Ecocardiograma
b) Fonocardiograma
c) Electrocardiograma
d) Fluoroscopía
e) Doppler
Una persona en reposo con los siguientes datos:. Frecuencia
cardiaca 100x´, volumen latido de 90ml, volumen residual de 30 ml :
56. ¿Cuál será la duración de un ciclo cardiaco?
a) 0.8 seg.
b) 1.6 seg.
c) 0.6 seg.
d) 60 seg.
e) 80 seg.
57. ¿Cuál será su gasto cardiaco?
a) 90 ml/min
b) 9 litros x´
c) 30 ml/min
d) 3 litros x´
e) 3 ml x´
58. ¿Cuál será el neurotransmisor que se libera, en las
terminales nerviosas del nodo seno auricular, para producir
la FC de 100 x´?
a) Dopamina
b) Acetilcolina
c) Noradrenalina
d) Serotonina
e) Adrenalina
59. Nevo considerado precursor de melanoma maligno.
a) Desplastico
b) Nevocelular pigmentado
c) Azul celular
d) Nevo de Splitz
e) Intradérmico
60. El inicio del Acné en la adolescencia es originado por:
a) Infección por estreptococo betahemolitico
b) Infección por estafilococo coagulasa +
c) Dieta rica en grasas
d) Secrecion de androgenos
e) Desequilibrio emocional del adolescente
61. Una farmacodermia de tipo acneiforme es más probable que
sea provocada por:
a)
b)
c)
d)
e)
62.
Penicilina
Tetraciclina
Isoniacida
Sulfona
Cloranfenicol
A partir de qué semana gestacional la cantidad de
sustancia surfactante en el tejido pulmonar puede permitir la
sobrevida del recién nacido:
a) 12ª
b) 15ª
c) 20ª
d) 23ª
e) 28ª
63. La hernia diafragmática congénita, se asocia frecuentemente a:
a) Agenesia pulmonar
b) Hipoplasia pulmonar.
c) Agenesia pulmonar izquierda
d) Pulmón accesorio
e) Quistes pulmonares
64. Quiste de retención localizado en el piso de la boca,
relacionado con las glándulas submaxilar o sublingual,
indoloro y de coloración azulada.
a) Flegmon
b) Mucocele
c) Ranula
d) Granuloma
e) Hiperplasia.
65. Tumor benigno muy común de origen conectivo localizado
en cualquier lugar de la cavidad bucal.
a) Fibroma
b) Granuloma eosinofilo
c) Granuloma piogeno.
d) Epulisoma
e) Mixoma.
66. Fractura que afecta seno maxilar, huesos palatinos y apófisis
pterigoides:
a) Lefort II
b) Fractura piramidal.
c) Lefort I.
d) Supracigomatica.
e) Paramediana.
Elisa de 24 años, soltera, consultó por dolor abdominal de 48 horas
de evolución manifiesto por dolor en fosa ilíaca derecha irradiado
hacia atrás y hacia la región lumbar. Dos días antes de iniciar el
cuadro había finalizado su período menstrual. A la exploración física:
T: 37.9°C, dolor en hipogastrio y ambas fosas ilíacas sin signo de
3
rebote. Presenta una cuenta de 16,500 leucocitos/mm con una
diferencial de 85% de polimorfonucleares neutrófilos. El sedimento
urinario y la radiografía de abdomen fueron normales. En un cultivo
de exudado purulento de endocérvix se identifican diplococos Gram
negativos y catalasa positiva.
67. ¿Cuál es el diagnóstico de mayor probabilidad que presenta
la paciente?
a) Enterocolitis
b) Enfermedad inflamatoria pélvica
c) Enfermedad de Crohn
d) Adenitis mesentérica
e) Apendicitis aguda
68. Señale el agente causal implicado, en este padecimiento que
presenta la paciente.
a) Chlamydia trachomatis
b) Mycoplasma hominis
c) Neisseria gonorrhoeae
d) Yersinia enterocolítica
e) Anaeborios facultativos
69. Indique el tratamiento empírico de primera elección que
prescribiría, considerando el diagnóstico etiológico en este
caso en particular.
a) Doxiciclina
b) metronidazol
c) ciprofloxacino
d) clindamicina
e) claritromicina
70. ¿Cuál bilirrubina es liposoluble y tóxica para el organismo?
a) Bilirrubina libre
b) Bilirrubina directa
c) Ambas
d) Bilirrubina conjugada
e) Directa e indirecta
71. ¿En donde se lleva a cabo la destrucción de eritrocitos
maduros para que a partir de la hemoglobina se forme
biliverdina y finalmente bilirrubina?
a) Hepatocito
b) Célula de Kupffer
c) Sistema retículo endotelial
d) Retículo endoplásmico liso
e) Retículo endoplásmico rugoso
72. La presencia de una de las siguientes características, por si
misma, determina que un Anciano sea considerado de alto
riesgo y en consecuencia amerita una atención especial:
a) Diabetes Mellitus
b) Aislamiento social y familiar
c) Desempleo
d) Antecedentes heredo – familiares de enfermedades
crónicas
e) Presencia de dos o más padecimientos.
73. En el área urbana, el deterioro del anciano antes de los 75
años suele ser desencadenado por los fenómenos que
acompañan a:
a) La jubilación
b) El envejecimiento biológico ( factores intrínsecos)
c) La perdida de las facultades mentales
d) Alimentación inadecuada
e) Rechazo familiar
74. Mujer de 26 años de edad con diagnóstico de miomatosis
uterina intramural, mioma único en el fondo uterino de 20
cms. ¿Cuál es la conducta que debe seguir en esta paciente
ya que no tiene hijos?
a) Laparotomía exploradora y miomectomia
b) Revisión periódica con ultrasonido
c) Exploración ginecológica cada mes
d) Conducta expectante
e) Permitir que se embaraze y vigilancia estrecha
75. El cistocele grado III es cuando al esfuerzo la cara anterior
de la vagina se encuentra a nivel de:
a)
b)
c)
d)
e)
Espinas ciáticas
Arriba del introito
Primer plano
Rebasando el introito
Exactamente en el introito.
76. La invasión del miometrio y serosa del útero se identifica
como:
a) Adenomiosis
b) Polipo cervical
c) Miomatosis uterina
d) Endometriosis
e) Condiloma acuminado
Hombre de 54 años de edad con dolor torácico agudo localizado
en ambos hemitorax, se intensifica con la inspiración y espiración.
EF.: adenomegalias cervicales de consistencia ahulada no fijas a
planos profundos, indoloras, hepatomegalias y esplenomegalias. la
citometría hemática: Hb 8.7 gr/dl, HTO de 25.3%, leucocitos de
60,000 x mm3 , diferencial: linfocitos de 86% neutrofilos de 12%,
eosinofilos 2%, plaquetas de 122,000 x mm3 . Linfocitos maduros
de aspecto normal.
77. El diagnóstico probable es:
a) Leucemia granulocitica crónica
b) Leucemia mieloblástica aguda
c) Leucemia aguda linfoblástica
d) Mieloma múltiple
e) Leucemia linfocítica crónica
78. Para confirmar el diagnóstico ¿Qué estudio solicita?
a) Estudio de Shilling
b) Estudio de fragilidad osmótica
c) Prueba de Ham
d) Radiografía de tórax
e) Aspirado de médula ósea
Mujer de raza negra, 22 años, con diagnóstico de anemia
drepanocítica que se presenta al servicio de urgencias con dolor
abdominal y esplenomegalia. La citometría hemática reporta: Hto
de 27%, Hb de 8.8 gr/dl, reticulocitos de 7% leucocitos de 14,000
con 64% de neutrofilos, 6% bandas; en el frotis de sangre
periférica se demuestran células en forma de hoz y células diana.
79. La mayor probabilidad diagnóstica es:
a) S-talasemia
b) Crisis esplénica
c) Absceso esplénico
d) Amiloidosis esplénica
e) Hipernefrona
80. Las partículas, de nicotina que llegan hasta el alvéolo
pulmonar son captadas por.
a) Células de Clara
b) Células caliciformes
c) Neumocitos II
d) Macrófagos
e) Células neuroendocrinas
81. ¿Cuál es el sitio de laringe frecuentemente afectado en las
laringitis crónicas en el cual se encuentra asociado músculo
estriado y epitelio plano estratificado sin queratina?
a) La porción superior de la epiglotis
b) En el fondo del sáculo laríngeo
c) Las cuerdas vocales verdaderas
d) En la totalidad de la glotis
e) Las cuerdas vocales falsas
82. La insuficiencia respiratoria del recién nacido ocasionada por
una disminución en el factor surfactante, que es producido
por
a) Células epiteliales
b) Células caliciformes
c) Neumocito I
d) Neumocito II
e) Célula bronquiolar ciliada
83. Parte del árbol respiratorio que presenta cartílago hialino
dispuesto regularmente:
a) Bronquiolo respiratorio
b) Alvéolo pulmonar
c) Bronquio intrapulmonar
d) Bronquiolo Terminal
e) Bronquio extrapulmonar
84. En la respuesta inmunitaria humoral, los anticuerpos son
producidos por células efectoras que:
a) Derivan de los macrófagos
b) Son abundantes en la circulación sanguínea
c) Resultan de la diferenciación de los linfocitos B
activados
d) Resultan de la diferenciación de los linfocitos T
activados
e) Presentan en su superficie TCR
Paciente masculino de 60 años quien acude al servicio de
urgencias por presentar malestar general, fiebre de 39 grados y
dolor en región perineal de 5 días de evolución, posteriormente
somnolencia. A su ingreso en la exploración se encuentra con
aumento de volumen en región perineal, dolor, presencia de bullas
y crepitación en dicha zona, laboratorio con leucocitosis, glucosa
de 450 mg/dl.
85. Cuál es el tipo de infección que se encuentra en éste
paciente
a) celulitis
b) absceso de tejidos blandos
c) linfangitis
d) infección necrosante de tejidos blandos
e) tétanos
86. Agente etiológico más común en este tipo de infecciones
a) Clostridium tetani
b) Clostridium pyogenes
c) Clostridium perfringens
d) Streptococcus pyogenes
e) Staphylococcus aureus
87. El chancro sifilítico es una lesión genital ulcerosa:
a) Única
b) Persistente
c) Supurativa
d) Pruriginosa
e) Dolorosa
88. En una lesión ulcerosa de los genitales externos se realiza el
diagnóstico de chancro sifilítico, por:
a)
b)
c)
d)
e)
Las características clínicas
El campo oscuro
El VDRL
El FTA-ABS
La biopsia
89. Las lesiones secundarias de la sífilis en la región anogenital
son:
a) Papulosas
b) Papulo-escamosas
c) Papuloerosivas
d) Vesiculosas
e) Ulcero-gomosas
90. El tratamiento de elección de la sífilis es:
a) Sulfametoxazol-Trimetoprim
b) Penicilina benzatínica
c) Ampicilina
d) Tetraciclina
e) Ciprofloxacina
91. El chancroide produce ulceración genital:
a) Única
b) Indolora
c) Supurativa y múltiple
d) Bien limitada y no supurativa
e) Autolimitada de 2 a 3 semanas
El Instituto Mexicano del Seguro Social, que es una institución de
seguridad social, registra y analiza los riesgos de trabajo ocurridos
a los trabajadores de las empresas inscritas en el seguro de
riesgos de trabajo; información fundamental para la planeación de
acciones relacionadas con la prevención de estos eventos.
92. Según estas estadísticas, cuál es el riesgo de trabajo que
ocurre con mayor frecuencia:
a) Tienen la misma frecuencia los accidentes y las
enfermedades de trabajo
b) La enfermedad de trabajo
c) Tienen similar frecuencia
d) El Accidente en trayecto
e) El accidente de trabajo
93. Según estas estadísticas, con respecto a los accidentes de
trabajo, cuál es la región anatómica más frecuentemente
afectada:
a) Abdomen
b) Cabeza
c) Tronco
d) Mano
e) Pié
94. Según estas estadísticas, cuál es la enfermedad de trabajo
más frecuente:
a) Bronquitis por sílice y otros silicatos
b) Intoxicación por plomo orgánico
c) Trastornos de oído
d) Neumoconiosis
e) Antracosis
95. El signo de Venassi, es característico de disparo de:
a) Corta distancia
b) Quema ropa
c) Golpe de Mina
d) Larga Distancia
96. ¿El elemento constante de una herida producida por
proyectil de arma de fuego es?
a) Trayecto
b) Trayectoria
c) Anillo de Fish
d) Orificio de Salida
97. ¿El signo de AMUSSAT, es patognomónico de asfixia por?
a) Ahorcamiento
b) Estrangulación Armada
c) Suspensión Incompleta
d) Sofocación
98. Etapa del método científico que consiste en confrontar la
información y las evidencias obtenidas en el proceso de
investigación con la conjetura previa, buscando establecer
si existe concordancia entre esta y los datos recabados.
a) Construcción de Teorías
b) Verificación de hipótesis
c) Observación de fenómenos
d) Formulación de hipótesis
e) Formulación de Leyes
99. Tipo de pensamiento en el cual los datos recolectados del
paciente (signos y síntomas) se agrupan por órganos,
aparatos y sistemas correlacionados, lo cual conduce a la
formulación de hipótesis diagnósticas de índole descriptivas.
a) Anatomoclínico
b) Fisiopatológico
c) Etiopatológico
d) Nosológico
e) Epidemiológico
que la noche anterior estuvo en un bar y no tenía alteraciones
hasta el día de hoy por la mañana que tuvo dificultad para masticar
sus alimentos. A la exploración se le encuentra ptosis palpebral,
borramiento del surco nasogeniano y comisura labial colgante en
el lado derecho de la cara. Al solicitarle que sonría la boca se le
desvía hacia la izquierda. Resto sin alteraciones.
103.
a)
b)
c)
d)
e)
De acuerdo con estos datos ¿cuál es el diagnóstico?
Neuralgia del trigémino derecha
Neuralgia del trigémino izquierda
Parálisis facial derecha
Parálisis facial izquierda
Lesión bilateral de los pares craneales III, IV y VI
100.
Aspecto de la medicina en el cual la estadística
contribuye a mostrar el porcentaje de fatalidad de un
padecimiento a partir del estudio de muchos enfermos (cálculo
de probabilidad)
a) Comprobación de una hipótesis biomédica
b) Diagnóstico de una enfermedad
c) Pronóstico de una enfermedad
d) Tratamiento de una enfermedad
e) Planificación en salud pública
104.
De acuerdo con el origen y trayecto del nervio
afectado, ¿a qué nivel se encuentra la lesión?
a) Núcleos pontinos
b) Peñasco del hueso temporal
c) Agujero estilomastoideo
d) Hendidura orbitaria superior
e) En la piel de la cara
101.
Se usa para recolectar,
interpretar datos numéricos.
a) Método clínico
b) Historia clínica
c) Método Estadístico
d) Método Experimental
e) Pensamiento anatomoclínico
e
105.
Considerando las preguntas anteriores, ¿cuál de los
signos siguientes refuerza el diagnóstico de esta paciente?
a) Sentido del gusto sin alteraciones
b) Dificultad para mover los globos oculares
c) Protrusión y retracción de la mandíbula dificultadas
d) Dolor en la piel de la mitad derecha de la cara
e) Anestesia en la mitad izquierda de la cara
102.
Es una medida de tendencia central que expresa
el cociente que se obtiene al dividir la suma de todos los
valores de una serie entre el número total de datos de dicha
serie.
a) Razón
b) Proporción
c) Tasa
d) Media Aritmética
e) Mediana
106.
Cuando un niño desnutrido grave en el tratamiento
integral se le da una dieta a libre demanda en calorías,
presenta el Síndrome de recuperación nutricional que se
caracteriza por:
a) Insuficiencia hepática franca
b) Sangrado frecuente de varices esofágicas
c) Cara de luna llena, abdomen globoso, red venosa
colateral y ascitis.
d) Esplenomegalia
dolorosa
y
alteraciones
hematológicas
e) Se presentan a los 30 a 60 días de iniciado el
tratamiento y es exclusiva de la variedad
marasmatica.
elaborar,
analizar
Mujer de 20 años de edad que acude al servicio de urgencias por
presentar desviación de la boca hacia la izquierda y lagrimeo
constante por la abertura palpebral derecha. La paciente refiere
112.
La isquemia cerebral por tomografía computarizada
se observa:
a) Hiperintenso
b) Isoecoica
c) Hipodensa
d) Radioopaca
107.
Las complicaciones más frecuentes de la obesidad
en el paciente adulto son:
a) Pie plano, escoliosis e insuficiencia venosa periférica
b) Varices y hemorroides
c) Intertrigo e infecciones frecuentes de la piel por
estafilococo
d) Angina de pecho e insuficiencia venosa periférica
e) Hipertensión arterial e insuficiencia renal
113.
Cual es la nomenclatura de
convencional o simple:
a) Hiperintenso, hipotenso
b) Radioopaco, radiotransparente
c) Anecoico, hipoecoico hipercoico
d) Isoecoico
108.
La dilución, hipofunción y atrofia son signos de
desnutrición denominados como signos:
a) Generales
b) Agregados
c) Universales
d) Indirectos
e) Asociados
109.
En el retinoblastoma se observa lo siguiente.
a) Translocación entre los cromosomas 8 y 14
b) Pérdida de la banda Q-14 del cromosoma 13
c) Translocación entre los cromosomas 9 y 22
d) Pérdida de la banda P-13 del cromosoma 11
e) Amplificación de genes
110.
Trastorno caracterizado por aumento de la presión
intraocular, que puede producir una lesión irreversible del
nervio óptico:
a) Glaucoma
b) Catarata
c) Retinopatía diabética
d) Maculopatía dependiente de la edad
e) Amaurosis fugaz
111.
Qué signo en la exploración debe hacer sospechar
de lesión en retina o nervio óptico en pacientes con trauma
ocular:
a) Hemorragia subconjuntival
b) Trayecto corneal vítreo
c) Defecto pupilar aferente
d) Cámara anterior muy profunda
e) Alteración en la forma de la pupila
114.
a)
b)
c)
d)
una
radiografía
El espacio retroperitoneal se divide en:
Supramesocolico, inframesocolico
Pararrenal anterior, perirrenal, pararrenal posterior
Infracólico derecho e infracolico izquierdo
Perirrenal
En una muestra aleatoria de 20 niños menores de tres años que
acudieron a urgencias y consulta externa del servicio de pediatría del
Hospital General de México en octubre 2007, con diagnóstico de un
episodio de diarrea aguda, se recolectó muestra fecal para
coprocultivo, previo consentimiento informado por los padres. Se
excluyeron aquellos pacientes con sospecha o diagnóstico de
inmunodeficiencia, antecedente de diarrea crónica, pacientes con
malformación del tracto digestivo y con enfermedad hepática o renal
crónicas. Se recolectaron las variables de interés: edad, género,
peso, talla, tiempo de evolución de la diarrea, manifestaciones
0
clínicas, fiebre (grados C), vomito (número en 24 horas) y
características y número en 24 horas de las evacuaciones (líquidas,
disminuidas de consistencia, la presencia de moco y sangre),
presencia de sangre y/o moco en las evacuaciones, estado de
hidratación, utilización previa de antibióticos, complicaciones y
desenlace. El cuestionario fue llenado por el médico encargado de
valorar al paciente y llenado con los datos de exploración física. Los
datos se presentan a continuación.
PAC.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
EDAD
16
18
19
7
7
8
8
9
9
9
9
10
10
11
11
12
12
12
12
13
GERMEN
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
2
2
2
2
2
GENERO
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
TALLA
70
70
70
71
71
71
71
71
71
71
71
71
71
71
71
71
71
71
71
71
PESO
6.4
7.1
10.9
8.31
7.1
9.1
8.0
7.1
6.2
7.4
6.0
8.1
7.4
6.9
8.9
8.4
8.15
8.9
7.0
9.4
FIEBRE
39
38
38
38
39
38
39
38
38
38
39
38
39
38
39
39
39
39
40
38
SANGRE
DIAS
EVOL.
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
3
2
3
3
3
2
6
1
2
4
1
3
1
1
2
1
DIARREA
8
7
14
8
15
7
8
20
6
9
7
6
20
20
8
6
5
7
32
4
VOMITO
1
2
1
1
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
Edad (meses), germen, sangre y vómito (1=si, 2=no), género (1
=hombre, 2= mujer), talla (cms), peso (kgs), fiebre (ºC) y
diarrea (número x día).
115.
¿Que es una muestra aleatoria?
a) Es una muestra que toma la misma proporción de hombres
que mujeres.
b) Es la que se selecciona de acuerdo a criterios clínicos.
c) Consiste en los elementos seleccionados alternadamente de
la población.
d) Donde cada elemento de la población tiene la misma
probabilidad de ser seleccionado.
e) Consiste en el 10% de la población.
116.
El promedio de edad de los niños varones que
presentaron vómito y su desviación estándar son:
a) 10.1 con desviación estándar de 11.49 meses.
b) 11.15 ± 3.39 meses.
c) 11.1 meses y 3.35 de desviación estándar.
d) Promedio 11.0 y ds de 3.65.
e) 9.0 ± 3.7 meses.
117.
a)
b)
c)
d)
e)
Son criterios de exclusión, excepto:
Diagnóstico de inmunodeficiencia.
Antecedente de diarrea crónica.
10 o más episodios diarreicos al día.
Pacientes con malformación del tracto digestivo.
Con enfermedad hepática o renal crónicas..
118.
Descriptivamente en los pacientes que presentaron
vómito el promedio de la edad es mayor en los hombres que
en las mujeres:
a)
b)
c)
d)
e)
Es mayor la edad de las mujeres que la de los hombres
Tienen prácticamente la misma edad
Es mayor la edad de los hombres que la de las mujeres
Es igual la edad de los hombres que la de las mujeres
Es mucho mayor la edad de los hombres que la de las
mujeres
119.
Del total de los pacientes a los que se les aisló
germen, ¿qué porcentaje presentaron al mismo tiempo
vómito y que proporción no lo presentó?
a)
b)
c)
d)
e)
65% presentó vómito y 35% no lo presentó.
El 20% presentó el germen y 80% no presentó.
64.2% presentó vómito y el 35.8% no lo presentó.
El 28.6% no presentó vómito y el resto 71.4% si lo presentó.
Dos terceras partes presentaron vómito y una tercera parte
no lo presentó.
Masculino, 50 años de edad, tabaquismo y alcoholismo positivos,
con melena y hematemesis súbitas, diaforético, T: 36ºC, TA: 80/40,
FC: 140X¨, y FR: 28X´, Consciente, intranquilo, angustiado, palidez
de tegumentos, mucosas orales deshidratadas, abdomen doloroso
en epigastrio con peristalsis aumentada. Se transfunden 6 paquetes
globulares.
120.
La indicación de cirugía urgente en el paciente es:
a)
b)
c)
d)
Estado de choque
Hematemesis y melena
Requerimiento de 4 a 6 unidades de paquete
Grupo sanguíneo A Rh negativo
121.
En pacientes mayores de 60 años con este cuadro
clínico la indicación de cirugía urgente es:
a)
b)
c)
d)
Estado de choque
Hematemesis y melena
Falta de endoscopía
Grupo sanguíneo A Rh negativo
122.
Por frecuencia cual es el origen del sangrado en este
paciente:
a)
b)
c)
d)
Estómago
Duodeno
Píloro
Antro
123.
a)
b)
c)
d)
La mortalidad de estos pacientes es de:
Menor al 3 y 5%
Mayor al 25 y 30%
Entre el 10 y 20%
Hasta del 40 y 50%
Femenina, 70 años, con hematoquezia y rectorragia en tres
ocasiones durante el día. EF: TA:120/80, FC:110X´, FR:20X´,
T:37ºC. Consciente, tranquila, hidratada. Abdomen de forma y
volumen normal, blando, depresible, doloroso en fosas iliacas,
perístasis aumentada ++, sin megalias. Pannendoscopía negativa
124.
La causa más frecuente de sangrado en esta
paciente es:
b) Por colesterol
c) Por sales biliares
d) Por fosfolípidos
127.
Los exámenes de laboratorio que generalmente se
alteran en este padecimiento son:
a)
b)
c)
d)
Bilirrubina directa y fosfatasa alcalina
Bilirrubina indirecta y creatininfosfoquinasa
Colesterol y triglicéridos
Lipasa y elastasa
128.
a)
b)
c)
d)
Hidratación con cristaloides
Nutrición parenteral
Analgésicos narcóticos
Antimicrobianos
129.
a)
b)
c)
d)
Angiodisplasia intestinal
Neoplasia intestinal
Enfermedad de Crohn
Isquemia intestinal
Femenina, 46 años, con dolor abdominal de 24 horas en hipocondrio
derecho, irradiado a región inter escapular, con nauseas y vómito en
10 ocasiones sin mejorar el dolor. EF: TA: 110/70, FC: 90X´, FR:
22X´, T: 38ºC. Icterica con hipersensibilidad en hipocondrio derecho.
3
BH con leucocitos de 12,000/mm , neutrófilos 70%, Bilirrubina
directa 3 mg/dl, Indirecta 0.5 mg/dl.
125.
El estudio de gabinete más indicado para corroborar
la sospecha diagnóstica es:
a)
b)
c)
d)
Endoscopía de tubo digestivo alto
Resonancia Magnética Nuclear
Ultrasonografía
Colangiografía percutánea
a)
b)
c)
d)
Esta paciente se debe manejar inicialmente con:
El tratamiento definitivo de esta paciente es:
Colecistectomía
Colecistectomía laparoscópica
Acido quenodesoxicolico
Colecisto yeyunoanastomosis
Masculino, 25 años de edad, con dolor tipo cólico desde hace 4 hrs,
en región peri umbilical irradiado a fosa iliaca derecha, anorexia, y
vómito, estreñido crónico, febrícula de 37.5°C, El laboratorio es de
13,200 leucocitos 2% de bandas, neutrofília, EGO con densidad alta
pH 5.
130.
a)
b)
c)
d)
El diagnóstico es:
Pancreatitis aguda
Absceso hepático piógeno
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
126.
La causa común de la fisiopatogenia de este
padecimiento es, sobresaturación:
131.
En el diagnóstico el dato que se presenta con mayor
frecuencia es:
a) De pigmentos biliares
a) Dolor
b) Anorexia
c) Vómito
d) Fiebre
Masculino, 46 años de edad, etilismo desde los 20 años, tabaquismo
de 1-2 cigarros al día desde los 22 años. PA: hace 3 días por
presentar dolor en epigastrio a los pocos minutos de comer de
intensidad 8/10, intermitente, de tipo quemante con saciedad
temprana. EF dolor epigástrico y mesogastrico a la palpación media
y profunda, sin datos de irritación peritoneal.
132.
Los datos que presenta el paciente corresponde
clínicamente con
a)
b)
c)
d)
Ulcera gástrica
Cáncer gástrico
Reflujo esofágico
Gastrinoma
133.
a)
b)
c)
d)
En este caso la fase digestiva afectada es:
Cefálica
Gástrica
Intestinal
Hormonal
134.
Entre el tabaquismo y etilismo crónico del paciente
es cierto que:
a)
b)
c)
d)
Aumenta la secreción de ácido y prostaglandinas
Disminuye reflujo y prostaglandinas
Incrementa el ácido, reflujo y baja prostaglandinas
Baja reflujo y ácido clorhídrico
Masculino, 60 años de edad, con dolor abdominal de 2 días, en
epigastrio, intenso, penetrante a dorso, aumenta con la ingesta de
alcohol y alimentos, nauseas y esteatorrea; alcoholismo de 20 años
de evolución y diabetes de 5 años insulinodependiente a dosis altas.
EF: dolor en epigastrio
135.
El procedimiento a seguir es:
a) Biometría hemática, química sanguínea y amilasa
b) Ultrasonido y resonancia magnética nuclear
c) Pan endoscopía digestiva superior y baja
d) Serie esófago gastro duodenal con tránsito intestinal
136.
a)
b)
c)
d)
Pancreatitis aguda
Cáncer de páncreas
Colecistitis
Pancreatitis crónica
137.
a)
b)
c)
d)
Es una característica del padecimiento sospechado:
Pérdida de tejido acinar y fibrosis
Deficiencia de insulina y glucagon
Deficiencia de polipéptido pancreático
Formación de pseudo quistes
138.
a)
b)
c)
d)
El diagnóstico probable es:
La alteración funcional es:
Deficiencia secretoria de insulina
Insensibilidad hepática a la insulina
Deficiencia de polipéptido pancreático
Diabetes mellitus tipo II
Masculino, 75 años de edad, con dolor abdominal de 48 hrs de
evolución de predominio en mesogastrio refiriendo vómito color vino
y evacuaciones sanguinolentas, mal estado de hidratación, tensión
arterial de 100/50, piel marmórea, distensión abdominal y silencio
abdominal.
139.
Diagnostico que presenta este paciente es:
a)
b)
c)
d)
Apendicitis aguda
Isquemia mesentérica
Colitis
Enfermedad ulcerosa
140.
a)
b)
c)
d)
Causa más común de ésta patología:
Obstrucción
Hiperacidez
Embolia
Ileo
141.
En la fisiopatología de esta paciente que tipo de
patología interviene para su aparición:
a)
b)
c)
d)
Ulcerosa
Cardiaca
Inflamatoria
Obstructiva
Femenina, de 24 años de edad, originaria y residente del Edo de
México, sana, estudiante de la licenciatura de Médico Cirujano y
Partero. TA 110/80, FC 78 min, FR 28 min. Sin adenomegalias.
142.
La ontogenia de los linfocitos B de la paciente se
refiere a la diferenciación de la HSC (célula progenitora
hematopoyética) hasta:
a)
b)
c)
d)
Linfocitos B maduros
Células plasmáticas
Linfocitos B en mucosas
Pre linfocitos B
143.
¿Cuál es el estadío donde los LB de paciente,
expresaron sus receptores (BCR) funcionales?
a)
b)
c)
d)
Pro-B
Pre-B
B inmaduro
B maduro
La recombinación somática es uno de los mecanismos responsables
11
de que la paciente y nosotros contemos con aproximadamente 10
LB con diferentes especificidades.
144.
¿En dónde se lleva a cabo este importante
mecanismo?
a)
b)
c)
d)
Médula ósea
Bazo
Hígado fetal
Centro germinativo
145.
Proteínas expresadas en los LB de la paciente y que
actúan como receptores específicos:
a)
b)
c)
d)
MHC clase I y II
IgM e IgD
TCR y CD3
TLR 3 y 4
146.
Citocina indispensable en
proliferación de linfocitos inmaduros:
a)
b)
c)
d)
la
diferenciación
y
IL-2
IL-4
IL-7
IL-13
147.
Cuando Elizabeth está estresada se activa el eje
HPA (Hipotálamo-hipófisis-adrenales) liberándose altas
concentraciones de cortisol. Esto se asocia con
concentraciones elevadas de citocinas como:
a)
b)
c)
d)
IL-10 y TGF-β
IFN-α e IFN-β
TNF-α e IL-1
IL-2 y TNF-α
Paciente femenino de 20 años de edad, estudiante de la ENCB,
habitualmente come en los comercios de comida ambulante de los
alrededores de la ESCA. Hace 72 hrs presenta cefalea frontal
moderada, diarrea semilíquida en 3 ocasiones, fiebre de 39.0 ºC, las
reacciones febriles; refieren títulos elevados para Salmonella typhi.
148.
¿Cuál sitio anatómico está relacionado con la
inducción de su respuesta inmunitaria?
a)
b)
c)
d)
Placa de Peyer
Lámina propia
Bazo
Ganglios linfáticos poplíteos
149.
Cuando las células epiteliales han reconocido al
patógeno producen:
a) Anticuerpos
b) Citocinas
c) Histamina
d) Serotonina
150.
¿Qué está pasando con sus células dendríticas
intestinales?
a)
b)
c)
d)
Disminuyen su expresión de moléculas coestimuladoras
Favorecen la deleción clonal de linfocitos T
Aumentan su expresión de moléculas coestimuladoras
Favorecen la anergia de linfocitos T
151.
¿Cuál es el sitio anatómico que está relacionado con
la producción de anticuerpos y se le denomina sitio efector?
a)
b)
c)
d)
Placa de Peyer
Lámina propia
Bazo
Ganglios linfáticos poplíteos
152.
¿Cuál es el principal isotipo de anticuerpo producido
por la paciente?
a)
b)
c)
d)
Pinocitosis
Transporte pasivo
Transcitosis
Transporte activo
154.
Tipo de célula ausente dentro de la población de
linfocitos intraepiteliales:
a)
b)
c)
d)
155.
¿Cuál será el diagnostico de ingreso de este
paciente?
a)
b)
c)
d)
e)
T CD8αα , TCRαβ
T de memoria/efectores
+
T CD8αα , TCRγδ
T naïve
+
Neumotórax abierto
Taponamiento cardiaco
Tromboembolia pulmonar
Hemotórax masivo
Neumotórax a tensión
156.
a)
b)
c)
d)
e)
IgE
IgG
IgD
SIgA
153.
Este anticuerpo es transportado por las células
epiteliales de la paciente, desde la lámina propia hacia la luz
intestinal, mediante un proceso denominado:
a)
b)
c)
d)
Masculino, de 35 años de edad, sufre hace 20 minutos, herida por
instrumento punzocortante a nivel de la tetilla izquierda, de
aproximadamente 0.5 cm. Ingresa a sala de choque con aspecto
pálido, diaforético y con facies de angustia, ingurgitación yugular,
compromiso respiratorio e hipomovilidad del lado afectado, se palpa
enfisema subcutáneo con hiperclaropulmonar a la percusión e
hipoventilación ipsilateral. Reporta signos vitales de TA 70/40 mmHg,
FC 115 lat/min., FR 36 resp./min. Temperatura de 35.5 grados.
El manejo inicial de esta urgencia médica será:
Cierre de la herida
Pericardiocentesis
Colocación de sonda de pleurostomía
Punción en el 2° espacio intercostal línea medio clavicular
Cubriendo los bordes de la herida y asegurando tres lados
con tela adhesiva
157.
Finalmente el tratamiento definitivo de este paciente,
posterior al manejo inicial es:
a)
b)
c)
d)
e)
Interconsulta con el cirujano de cardiotorax
Realizar una ventana pericardiaca
Colocación de sonda de pleurostomia y sello de agua
Antibiotico y analgesicos
Toracotomia de urgencia
Masculino, de 34 años de edad, albañil, traído por una ambulancia y
los paramedicos refieren que presento caída libre de 7 metros, a su
ingreso esta empaquetado consiente con GLASGOW de 14 puntos
TA de 90/50; FC 118 x min´; FR 24 resp/min, Temp 35.5 y Saturando
88%; durante la exploración primaria (reanimación) el paciente
presenta deterioro del estado de alerta (GLASGOW M3; V2; O3).
158.
¿Cuales serian sus diagnósticos de ingreso del
paciente?:
a) TCE grave y choque hipovolemico grado III
b) TCE GI, Caída Libre y desaturado, empaquetado.
c) TCE GII, choque hipovolemico GI, Traumatismo de tórax,
d) Politraumatizado; choque hipovolemico GIII, Trauma
abdominal.
e) TCE grave, Choque hipovolemico GII, empaquetado
159.
Se realiza a su ingreso TAC de cráneo simple, se
observa imagen con hiperdensidad en forma lenticular o
biconvexo en región parietal derecha, que corresponde a la
presencia de:
a)
b)
c)
d)
e)
Contusión hemorrágica
Lesión axonal difusa
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Hemorragia subaracnoidea
Paciente, originaria y residente del D.F., de nivel socio económico
bajo, embarazada, de 34 años de edad, con 30 minutos de
evolución; sangrado trasvaginal rojo, rutilante, abundante, mareo, así
como, disminución de la movilidad fetal, al momento de su ingreso a
urgencias sin sangrado. Menarca a los 15 años, ritmo 30 por 4,
regular, dismenorreíca, IVSA a los 17 años, G-V, P-I, C-I. A-II, FUM
17 de junio de 2009, control prenatal adecuado hasta hace 1 mes en
que fue su última cita y cursa sin problemas. TA 90/60, FC 106 X’,
FR 24 X’, T 36 ºC. E. F. paciente en regulares condiciones
generales, angustiada, con palidez de tegumentos +, mucosas
orales regularmente hidratadas, cardiopulmonar sin compromiso.
Abdomen globoso a expensas de útero gestante con tonicidad
normal y sin contracciones, fondo uterino a 28 cm de la sínfisis del
pubis, con producto en situación longitudinal dorso a la izquierda,
cefálico, FCF 158 X’. Al tacto vaginal coágulos abundantes, cérvix
posterior, deshiscente 1 cm, el resto sin comentarios.
160.
Probable diagnóstico:
a) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
b) Desgarro del seno marginal
c) Púrpura trombocitopénica
d) Ruptura uterina
e) Placenta previa
161.
Dato clínico, cardinal que establece el diagnóstico en
esta paciente:
a)
b)
c)
d)
e)
Tensión arterial
Palidez de tegumentos
Frecuencia cardíaca fetal
Fecha de última menstruación
Hemorragia trasvaginal indolora
162.
Estudio de laboratorio o gabinete que solicita para
corroborar el diagnóstico:
a)
b)
c)
d)
e)
Laparoscopía
Prueba de Shiller
Tiempos de coagulación
Ultrasonografía obstétrica
Radiografía simple de abdomen
163.
Otros estudios de laboratorio que debe solicitar a
esta paciente, para evitar complicaciones:
a)
b)
c)
d)
e)
Electrolitos séricos y oximetría de pulso
Biometría hemática y pruebas cruzadas
Gasometría arterial y electrolitos séricos
Determinación de fibrinógeno y plaquetas
Química sanguínea y tolerancia a la glucosa
164.
a)
b)
c)
d)
e)
Fecha probable de parto de esta paciente:
17 de febrero
21 de febrero
10 de marzo
24 de marzo
28 de marzo
165.
Manejo inicial y urgente que establece en esta
paciente:
a) Operación cesárea de inmediato
b)
c)
d)
e)
Canalizar vena con solución isotónica
Sangre total 2 paquetes a pasar rápido
Crioprecipitados 10 paquetes en 1 hora
Plasma fresco congelado 1 paquete cada 6 horas
166.
a)
b)
c)
d)
e)
Sitio al que inicialmente usted envía a esta paciente:
Quirófano con urgencia
El servicio de obstetricia con uteroinhibidores
Sala de labor para observación y monitoreo fetal
Su domicilio con indicaciones de reposo absoluto
Hematología para corrección de los tiempos de coagulación
167.
En este caso el mayor riesgo de tromboembolismo,
se debe a:
a)
b)
c)
d)
e)
Trombocitosis
Mayor volumen circulante
Aumento de la capacitancía venosa
Alteración de los factores de coagulación
Insuficiencia arterial periférica
168.
En este caso la variación de la frecuencia cardiaca
fetal en la embarazada se deben a:
a)
b)
c)
d)
e)
Hipoxia fetal
Acidosis de la madre
Hipotensión materna
Cardiopatía en la madre
Malformación congénita del feto
Femenina, de 30 años de edad, originaria y residente del estado de
Hidalgo, en la ultrasonografía se detecta una tumoración sólida de
ovario de 7 cms de tamaño. IVSA a los 18 años, G-IV, P-I, C-I. A-II,
FUM 13 de junio de 2009. TA 90/60, FC 106 X’, FR 24 X’, T 36 ºC. E.
F. paciente en regulares condiciones generales, angustiada, con
palidez de tegumentos +, mucosas orales regularmente hidratadas,
cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen globoso. Al tacto bi
manual, se palpa; cérvix sin alteraciones. Molestia al desplazar
cérvix a la izquierda.
169.
En este caso la conducta adecuada para tratar a
esta paciente es:
a) Revision periódica con ultrasonido
b) Exploración ginecológica cada mes
c) Conducta expectante y seguimiento
d) Extirpacion del tumor y vigilancia periódica
e) Laparotomia exploradora y biopsia transoperatoria
FIN DE CASO
170.
Lesión tumoral benigna, uterina, y frecuente, que
produce hemorragia uterina anormal, en mujeres mayores
de 30 años:
a)
b)
c)
d)
e)
Adenomiosis
Mioma uterino
Polipo cervical
Endometriosis
Condiloma acuminado
171.
a)
b)
c)
d)
e)
Primera medida de tratamiento en la eclampsia:
Cesarea
Sedantes
Hipotensores
Anticonvulsivos
Utero inhibidores
172.
Complicación más frecuente del desprendimiento
prematuro de la placenta normalmente insertada:
a)
b)
c)
d)
e)
Anemia aguda
Parto pretermino
Utero de Couvelaire
Muerte del producto
Ruptura de membranas
173.
a)
b)
c)
d)
e)
El tratamiento ideal de una inercia uterina es:
Conducta expectante
Aplicación de oxitocicos
Aplicación de uteroinhibidores
Corregir la causa que lo provoco
Aplicación de sulfato de magnesio
174.
a)
b)
c)
d)
e)
Se le llama polisistolia a:
Mas de 5 contracciones en 10 min.
Aumento del tono de las contracciones
Contracciones de mas de 60 mm de Hg
Contracciones de menos de 30 mm de Hg
Inicio de las contracciones de diferentes focos
Femenina, de 23 años de edad, originaria del D.F., con 3
compañeros sexuales, G III, P I A II, inicia sintomatología con dolor
en hipogastrio; irradiado a todo el abdomen así como amenorrea de
8 semanas, lipotimias y sangrado uterino anormal en cantidad
escasa.
175.
En este caso el diagnóstico clínico probable es:
a)
b)
c)
d)
e)
Ruptura uterina
Placenta previa
Embarazo molar
Embarazo ectópico
Huevo muerto y retenido
RESPUESTAS DE LA GUIA PARA EL EXAMEN PROFESIONAL.
ENERO 2009
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175