Guía de Entrevista Clínica para Adultos | Modelo Historia Clínica

MODELO DE HISTORIA CLINICA (Guia de entrevista para adultos)
1.DATOS GENERALES
1.1 Nombres y Apellidos:
1.2 Edad:
1.3 Fecha de Nacimiento:
1.4 Lugar de nacimiento:
1.5 Grado de instrucción:
1.6 Ocupación:
1.7 Centro de trabajo:
1.8 Estado civil:
1.9 N° de Hijos:
1.10 Domicilio:
1.11 Teléfono:
1.12 Religión:
1.13 Informante:
1.14 Entrevistador(a)
1.15 Fecha(s) de entrevista
2. OBSERVACIONES GENERALES.
Observación de ambiente, espacio, mobiliario iluminación y ventilación.
Observación física del entrevistado(a), descripción de apariencia externa.
Observación de la conducta, comportamiento, actitudes, gestos, respuestas y estado de
ánimo.
3. MOTIVO DE CONSULTA
Preguntar sobre el motivo por el que acude a consulta, como percibe el paciente su
problema, una clara relación de síntomas, dificultades o preocupaciones, obtener una
descripción detallada del problema actual, evolución del problema. Periodos de inicio, o
de crisis. Tratamiento recibido, porque abandono el tratamiento. Expectativas referentes
al apoyo que se le puede brindar.
4.PROBLEMA ACTUAL
¿Cuál es la dificultad principal que Ud. Observa o que le preocupa más?
¿Cómo se presenta esta dificultad? (Descripción de conductas) Frecuencia
¿Desde cuándo observó esta dificultad?
¿Cuándo, dónde y con quien manifiesta la conducta problemática? (Describa la situación).
¿Cuál es la pregunta que más se hace Ud. Referente al problema
¿Qué tiempo que no encuentra una solución para el problema?
¿Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente?
¿Qué hace para resolverlo?
5. HISTORIA PERSONAL
5.1 Pre natal
Preguntar sobre el nacimiento, si fue parto normal o hubo dificultades, como fue la salud
de la madre durante el embarazo o después del parto, si fue alimentada con leche materna
o biberón. ¿Durante cuánto tiempo?
5.2. Infancia
El cuidado estuvo a cargo de la madre, como fue su desarrollo, a qué edad camino, hablo,
control de esfínteres, tuvo dificultades en el desarrollo.?
Como era la conducta en la infancia, temores, exigencias, actitud hacia otras personas,
obediencia. Aprendizaje de normas y pautas de conducta, rabietas perturbaciones
emocionales, acontecimientos impactantes que recuerde. Tartamudeo, manejo de
agresividad, independencia emocional.
Hábitos: alimentación, preferencias alimenticias desde que edad comía sola, se vestía,
realizaba actividades de higiene, lavarse manos, cara, cepillarse los dientes, bañarse sola,
a qué edad se vestía sola.
El sueño, ¿cómo era?, Inquieto, pesadillas, terrores nocturnos ¿En las noches se levantaba
sobresaltado? ¿Sonambulismo? ¿Habla mientras duerme?
Actividades de rutina diaria y colaboración en el hogar.
Actividades recreativas y Juegos: qué tipo de juegos realizaba, con quien jugaba,
contenido de los juegos materiales de juego (juguetes preferidos)
5.3 Niñez:
Carácter y comportamiento, quien cuidaba o atendía en este periodo, como era la
relación con el grupo familiar, (padres, hermanos u otros familiares que vivian en casa)
dificultades en la conducta, desobediencia, temores, impulsividad, ansiedad
Formación de hábitos en el hogar: (colaboración en actividades de casa), actividades de
autoayuda, (vestirse solo, organización, orden y limpieza en el hogar) horarios o
cronograma de actividades.
Relación con amigos(as): tenía amistades, grupos, como era su comportamiento con
ellos, compartía actividades se adaptaba fácilmente. ¿Qué actividades recreativas
realizaba, con la familia, con el grupo de amigos(as)?, sociabilidad.
Juego: ¿Jugaba solo o en compañía de alguien, Qué tipo de juegos prefería jugar?
¿Cuando jugaba con otros niños, dirigía a los niños o era dirigido por ellos? ¿Qué juguetes
le agradaba más? Cuál era su favorito. Que actividades recreativas realizaba, con la familia,
con el grupo de amigos(as), sociabilidad.
Actividades en tiempo libre:
¿Qué le gustaba hacer en sus tiempos libres? ¿Con que se distraía más?
Que actividades recreativas realizaba, con la familia, con el grupo de amigos(as),
sociabilidad.
Dificultades en esta etapa, acontecimientos o experiencias impactantes. ¿Problemas de
conducta en la casa o escuela, como lo han manejado, acudió a un especialista para
tratamiento?
5.4 Adolescencia
Obtener datos sobre: ¿Cambios físicos y psicológicos en esta etapa, como enfrenta?
¿Aceptación o negación Por qué?
Carácter, cambios en el comportamiento, rebeldía, negativismo, independencia familiar,
como manejaba. Ideales, niveles de comunicación con la familia. manejo de frustraciones,
autoestima Timidez, egoísmo, celos fantasías, vergüenza, miedo. Susceptibilidad,
agresividad, terquedad.
Como adolescente si le gustaba trabajar en grupos o solo, etc tenía muchos o pocos
amigos, que hace cuando está con ellos, etc.. Modelos de identidad.
Hábitos e intereses, tenía una organización en sus actividades diarias, colaboraba en casa
Actividades recreativas y deportivas con que frecuencia practicaba. Pertenecia a una
institución o grupo voluntario.
Proyección al futuro metas, aspiraciones, intereses.
Dificultades, hábitos inadecuados: ¿alcohol, droga, ludopatía? ¿Desde cuándo, tiempo
que recibió tratamiento, que tiempo, logro superarlo?
Ansiedad o depresión, problemas en la alimentación (anorexia, bulimia, otros)
5.5. Personalidad actual:
Describa las características de su comportamiento antes de la aparición del problema, y
posteriormente.
Estados de ánimo predominantes. carácter y comportamiento, nivel de tolerancia a
frustraciones, actividad, pasividad, retraimiento o exterioriza emociones aceptación de si
mismo, afectividad y emotividad, sensibilidad o fortaleza, ideales, logros obtenidos, niveles
de motivación, proyección al futuro, es responsable consigo mismo, con la familia,
independencia personal, económica. Intereses, iniciativa.
Relaciones interpersonales. Actitudes frente a sí mismo, frente a los demás, tiene
amigos(as), grupos con los cuales comparte actividades recreativas.
Adaptabilidad social. Se integra rápidamente a una situación nueva, a un grupo de
personas, anima al grupo o solo es receptivo, es comunicativo, sociable.
Problemas, dificultades en relación a conflictos emocionales, familiares, como enfrenta y
soluciona.
Experiencias emocionales perturbadoras: aspectos de la vida en los cuales ha tenido
incidentes negativos o haya afectado sicológicamente, perdida de familiares, cambio de
vivienda problemas afectivos.
Habitos e intereses:
¿Qué es lo que hace en los momentos libres?
¿ Si bebe con frecuencia
Si toma licor en que situaciones lo hace
Si fuma o si consume algún otro tipo de droga.
Otros hábitos.
5.6 Enfermedades y accidentes
.
Que enfermedades ha tenido, a que edades, que tipo de tratamiento recibió, quedo alguna
secuela posterior. Físicas, psicológicas y mentales
Accidentes, en que situaciones, que tipo de lesiones se hizo, que tipo de tratamiento
requerido Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas, atropellos de
autos, quemaduras, etc.
Se hace una lista con fecha, edad, accidente, condiciones en las que ocurrieron
(familiares, laborales, etc.).
En qué momento.? ¿Cómo era su estado de ánimo?
Reacciones del paciente frente a este accidente.
Reacciones de su familia Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico
(invalidez, desfiguración, etc.) Tuvo secuelas, averiguar que siente frente a este
problema.
6. HISTORIA PSICOSEXUAL.
¿Primeras curiosidades en relación a temas psicosexuales, primeras preguntas sobre
diferencias sexuales, quien lo orientaba, recibió información sexual en la niñez, hubo
instrucción sexual o conversaciones sobre el tema en su casa? Actitud de sus padres en
relación al sexo.
¿Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo (padre, madre,
hermanos, familiares, amigos, colegio, películas, libros, revistas, religiosos)?
¿Reacción ante los cambios corporales en la pubertad, Qué recuerdos tiene acerca de los
cambios que se dieron en su cuerpo durante la pubertad? Cómo se sentía., a qué edad tuvo
su primera menstruación(mujer) o primera eyaculación (hombre), como reacciono Ud y su
familia. ¿Su menstruación es regular, frecuencia padece de dolor, cambia su estado de
ánimo?
. ¿Cuándo tomó conciencia de sus propios impulsos sexuales? ¿Que opina sobre la
masturbación? ¿Alguna vez se sintió angustiado o culpable por realizar algún tipo de
actividad sexual? ¿En caso afirmativo, especifique? A qué edad tuvo su primera
enamorada, como se sintió.
¿Considera que la información que tiene sobre el sexo es suficiente y adecuada? Indique
por qué.
¿Ha tenido relaciones sexuales? Si las tuvo, especifique a qué edad tuvo su primera
relación sexual, y cómo se sintió.
¿Mantiene Ud. actualmente relaciones sexuales? ¿Con quién? ¿Son satisfactorias?
Especifique.
¿Presenta algún problema en sus relaciones sexuales? Especifique. Ha tenido alguna
enfermedad venérea
Alguna vez ha tenido prácticas y/o intereses sexuales fuera de lo común? Especifique.
¿Considera que la educación sexual es importante? Por qué.
7. HISTORIA ESCOLAR
¿A qué edad fue al colegio? ¿Cuál fue la actitud de usted hacia la escuela? ¿Dé una
impresión general de sus primeros días de clase?
¿Algún recuerdo significativo de esta etapa? ¿Con quién fue al colegio?
¿Cuál fue su reacción a la primera clase? ¿Cuál fue la reacción de la persona que la
llevaba?
¿Recuerda cómo se sentía? ¿Le gustaba o no ir al colegio? ¿Cuál era el motivo por el cual
no le gustaba ir? ¿Cuál fue la actitud de usted hacia la escuela ¿Algún recuerdo significativo
de esta etapa? ¿Rendimiento escolar en Inicial? ¿A qué edad pasó de inicial a primaria?
En primaria: ¿Tenía un grupo de amigos? ¿Cómo era este grupo de amigos? ¿Qué tipo
de participación tenía en el grupo? ¿En cuántos colegios estudio? ¿Cómo fue su
rendimiento? Tuvo alguna dificultad en cuanto a la lectura o escritura ¿Cómo lo manejó?
¿Su escuela era mixta? ¿Actitud frente a los profesores y frente a los compañeros de
estudio? Si se cambió de colegio, cual fue el motivo., Comportamiento en el salón de clases
y fuera de este. ¿A qué edad termino la educación primaria?
En secundaria: ¿A qué edad termino la educación secundaria? Si hubo algún cambio, ya
sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria, a qué atribuye el
paciente ese cambio
¿Cuál era la relación con los profesores? Que era lo que sentía el paciente con respecto a
los profesores. Que pensaba que podían sentir sus profesores hacia él. ¿Algún profesor lo
sancionó alguna vez? ¿Por qué motivo? Estás preguntas se hacen para detectar posibles
problemas con la autoridad. Como se llevaba con los compañeros de clase. ¿A qué edad
termino la educación secundaria?
Cómo considera su rendimiento durante su etapa escolar bajo- moderado-alto Abandonó el
colegio en alguna oportunidad ¿Por qué? ¿Repitió de año alguna vez? ¿Qué cursos le
gustaba más durante la primaria? ¿y durante la secundaria?
¿Qué cursos le agradaba o tenia mayor interés? ¿Y que cursos le disgustaba? ¿por qué?
¿Logró participar en alguna de las actividades que organizaba el colegio? ¿Cuáles? ¿Tenía
alguna de su preferencia? ¿Cómo era su asistencia a clase? Ausencias, ¿por qué motivo?
OTROS ESTUDIOS REALIZADOS
¿Qué otros tipos de estudio siguió?
¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso
Cuando culminó el colegio ¿se dedicó a la universidad inmediatamente o realizó otras
actividades antes de la universidad? (algún trabajo)
Además de la universidad siguió algún curso paralelo a la universidad como inglés o algún
curso de corta duración A qué edad siguió con los estudios universitarios
¿Dónde estudió su carrera universitaria? ¿por cuánto tiempo? Mencione lo más resaltante
que considera que sucedió mientras se encontraba estudiando en la universidad. En qué
año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue alguna especialización.
8. HISTORIA LABORAL
Trabajo u Ocupación.
¿Cuál es su ocupación actual? ¿Tiempo laborando en este lugar?
¿Cuál fue su primer empleo, a qué edad lo tuvo? ¿Qué condiciones de trabajo tenia?
Tiempo en cada uno de sus empleos, salarios. ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió?
¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo? ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una
lista de todos sus trabajos, haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que
tenga en la actualidad. ¿Era un trabajo en donde le daban todas las garantías, era un trabajo
riesgoso?
Le gusta y está contento con su trabajo actual. ¿Se siente satisfecho con su salario?
¿Hay posibilidades de que pueda haber aumentos? ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay
buena relación con sus compañeros?
Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por preocupaciones.
¿Tiene problemas de tipo económico?
¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?
¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal?
Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico.
¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico). Lo que
se trata es de hacer una biografía de tipo laboral.
Actitud hacia su jefe, sus compañeros, subordinados. ¿Cómo es la relación, respeto,
aceptación o resistencia incomodidad etc.? Tiene ascensos, felicitaciones incentivos por
su labor?
¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de
que lo cumpla? Trabaja mejor solo o en grupo. Pertenece a un sindicato. En que emplea
el dinero ganado.
9.HISTORIA FAMILIAR
El padre, edad. grado de instrucción ocupación, actividad laboral, Jubilación’ hace que
tiempo se jubiló? ¿Cuál es el estado de salud del padre? Enfermedades y tratamientos
¿Carácter, como es la relación con el entrevistado? ¿Ha habido cambio de carácter? Que
cambió, ¿cómo fue y cómo es? ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho? ¿Fuma
en exceso?
En caso que haya fallecido::
¿A qué edad falleció? ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre? ¿Estuvo presente cuando ocurrió el
fallecimiento?
Si es que es nuestro entrevistado (a)es una persona que estuvo separada de su padre o
sabe poco entonces preguntamos:
• ¿Qué es lo que sabe de su padre?
• ¿Qué datos tiene sobre él?
Por mínima que sea la información siempre es importante.
La madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego sobre los
hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al
menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos. Se le pregunta si
conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven: ¿Cuántos años
tienen? ¿En qué trabaja o trabajó? Estado de salud,¿Carácter, enfermedades que haya
tenido?
Antecedentes familiares: Han habido personas con algunas enfermedades mentales,
neurológicas, hereditarias o genéticas. Al hablar sobre su familia se refiere a tíos, abuelos,
primos, etc. Si niega esto, entonces preguntar:
Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de fármaco dependencia.
personas “raras” dentro de su familia, o quizás, personas muy retraídas o muy violentas,
con convulsiones o desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en forma
reiterativa, tratar de averiguar por qué este rechazo.
Dinámica Familiar:
¿Ha vivido siempre con sus padres? . ¿cómo fue su crianza?
¿Fue muy engreído(a)? ¿Fue educado(a) con severidad?
¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa?
¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura? Si este castigo era continuo. Si responde “me
pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias en las que se producía el
castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?
¿Quién lo engreía más? •¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere
más a su padre o a su madre?
¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa?
¿Cómo se llevaban sus padres? Conflictos, separaciones o divorcios.
Historia Marital
Datos del cónyuge debe describir a la esposa con los datos tomados anteriormente, edad,
grado de instrucción, carácter, como se lleva con el conyugue, niveles afectivos,
divergencias, intereses. Actividad laboral, forma de solucionar los conflictos,
Comunicación con el cónyuge. Quién ejerce la dirección de
la
familia
Cuantas veces se ha casado, por que se casó?, motivo de separación o divorcio.
Cuantos hijos tiene (realizar una lista de los hijos en orden cronológico, incluyendo aborto
e hijos prematuros). hacer una descripción de cada uno de ellos. Relaciones y métodos
educativos. Tiene algunos problemas con el comportamiento de los niños. • Actitud del
paciente hacia la niñez (favoritismo o rechazo).
10.EXAMEN MENTAL.
10.1Porte comportamiento y actitud. Apariencia de tener el problema o
enfermedad que manifiesta, expresiones faciales, gestos, lenguaje, actividad
motora, movimientos, coordinación.
10.2.2Actitud hacia el entrevistador: forma como saluda, como manifiesta su
malestar, es amigable desconfiado, tímido, o espontaneo.
Molestia y forma de manifestar: Explicaciones acerca de la molestia, si es verdad o
exagera, es compatible con la verdad. La expresión emocional que acompaña a su
relato, respuestas con resentimiento, angustia cólera, o puede negar la existencia
de síntomas.
Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera sin interrupción
posible, observar los aspectos formales del lenguaje u el estado afectivo. Podria
preguntar Tiene molestia o trastorno físico?, ¿Preocupaciones especiales? ¿Que lo
perturba? ¿El trabajo, familia, fracasos, dificultad económica? En caso que el
paciente no colabore, es necesario hacer preguntas directas: Nos ha dicho que Ud
ha estado enfermo o le ha ocurrido algo extraño? Queremos ayudarlo y escuchar
su punto de vista. Si existe resistencia hay que utilizar ´persuasión con cuidado
antes de ejercer presión. “me agradaría que contara lo sucedido para tener una
mejor idea y ayudarlo “
10.3 Funciones psíquicas.
Atención. Se observará la atención hacia los procedimientos del examen po a la
entrevista. Orientación o dirección dominante si es capaz de mantener su atención,
grado de fatiga, o distrabilidad.
Estado de conciencia: disminuida o aumentada, puede haber estrechamiento,
entorpecimiento y anublamiento, estas pueden presentarse, pero a veces so
fluctuantes. Pueden comprometer la orientación, atención, memoria, percepción
interpretar erróneamente la realidad.
Orientación: en relación al tiempo, lugar, tiempo, con respecto a otras personas y
si mismo.
El lenguaje: Tener en cuenta que la comunicación se realiza en forma verbal, pero
se incluye el lenguaje gestual mímica exagerada si hay relación con lo que dice hay
que tomar en cuenta el discurso, sus estados de ánimo, la tonalidad, la intensidad,
la productividad, la fluidez, orden verbal o desorden en la asociación. Velocidad en
el lenguaje, relación con el estado de ánimo.
Afectividad: se debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos, tener cuenta
estado emocional, reacciones emocionales, que son respuestas a una situación
determinante.
Se considera objetivamente expresión facial, comportamiento en general,
manifestaciones del estado de ánimo como llanto, taquicardia sonrojarse,
respiración irregular, tensión muscular, angustia, miedo. Se toma en cuenta la
descripción que hace el paciente de su estado emocional, debemos explorar por
que de su estado emocional, como controla, o que origina estas reacciones.
Memoria y funciones intelectuales, preguntar si recuerda hechos pasados o se
olvida. Si hay una dificultad, identificar que tipo de trastorno es, considerar memoria
a corto o largo plazo, dificultades en la memoria inmediata en el cálculo, si tiene
dificultad en recordar experiencias asociadas a situaciones personales específicas.
Las funciones intelectuales que se ha observado durante la entrevista a través del
dialogo, se puede realizar pruebas simples para obtener un dato cuantitativo de
estas funciones. Información de funciones intelectuales superiores como
comprensión, razonamiento, juicio y formación de conceptos, toda esta información
nos puede dar una estimación cercana de su nivel intelectual.
10.4Comprensión de la enfermedad: capacidad del paciente de entender la
naturaleza, causas, consecuencias del problema. Es decir el concepto que tiene de
la situación que está pasando, el efecto sobre los demás e utilización de sus
potencialidades,
Se debe evitar contradecir sobre el diagnostico o cuestionar sus argumentos A
veces la discrepancia significa temor a reconocer su realidad, a veces puede
considerarse como falta de conciencia de la enfermedad o problema, hay que
diferenciar si es el temor o una falta de conocimiento.
11.RESUMEN DIAGNOSTICO
Se realiza una síntesis de la información recibida, teniendo en cuenta la
problemática que presenta, resaltando los aspectos importantes que pueden ser
causales de la dificultad y los datos de la historia que pueden haber influido en el
momento actual.
Aquí debemos de dar respuesta al problema o dificultad con el que viene el paciente.
12.RECOMENDACIONES
En base al diagnóstico definido, las causas y factores que influyen en la
problemática se sugiere algunas alternativas y pautas que ayude a la persona a
superar la problemática.