Miopía Objetivos Específicos del Tema

Miopía
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1.
Definir y diferenciar las principales características de un ojo miope.
2.
Diferenciar entre signo y síntoma de la miopía.
3.
Ante un hipotético paciente miope describir las alternativas a su corrección óptica
(gafas, lentes de contacto o cirugía refractiva).
4.
Identificar las características de los tipos especiales de miopías; a saber: miopía
nocturna, miopía espacial y miopía instrumental.
Definición
La miopía es una ametropía caracterizada por presentar una potencia refractiva excesiva de
manera que, en ausencia de acomodación, los rayos paralelos provenientes del infinito, una
vez
que han atravesado el sistema óptico ocular, convergen en un punto por delante de la retina
(foco
imagen). Aquí se formaría la imagen clara o nítida, mientras que en la retina se formará una
imagen borrosa también llamada círculo de difusión.
En el ojo miope el foco objeto de la retina o punto remoto se encuentra en un punto próximo
entre el infinito óptico y el ojo. Por tanto un ojo miope verá nítido sin necesidad de acomodar
cuando está mirando un objeto situado en su punto remoto. Del PR hacia atrás verá borroso, y
hacia delante, tendrá que acomodar para ver nítido. Por este motivo el recorrido de
acomodación
(distancia entre el PR y el PP) de un miope es menor que el de un emétrope. Dado que la
acomodación es capaz de aumentar la potencia ocular, cualquier actividad acomodativa en el
ojo
miope producirá un mayor emborronamiento de la imagen retiniana, por lo que no existe un
mecanismo para mejorar su visión. Sin embargo, el miope puede mejorar su AV de lejos
estrechando su hendidura palpebral para simular el efecto de una hendidura estenopeica.
Tamaño de la imagen retiniana
La imagen retiniana (círculo de difusión) en un ojo miope va a ser de mayor tamaño que la
que
se formaría en un ojo emétrope, así los miopes ven los objetos de mayor tamaño. Cuando se
corrige la miopía con lentes el paciente suele referir la sensación de ver más pequeño.
Clasificación
Desde un punto de vista fisiológico la miopía se puede clasificar en 3 grandes grupos aunque
generalmente la miopía suele serlo por combinación de estos factores:
1.
Miopía Axial: En la miopía axial el poder refractivo del ojo y las curvaturas de córnea y
cristalino son normales, sin embargo la longitud del eje anteroposterior está aumentada, es
decir el ojo es más grande de lo normal.
2.
Miopía de Índice: En este caso la miopía se produce por una variación del índice de
refracción (n) de los medios oculares. Teóricamente, puede estar producida por una
disminución del n de córnea o un aumento del n del cristalino. La disminución del n de la
córnea es muy una situación muy rara siendo la causa más corriente de miopía de índice
un aumento del n del cristalino, que puede estar debido a:

Esclerosis del cristalino. Al empezar a formarse la opacidad del cristalino que
origina las cataratas, produciéndose un aumento del n.

Diabetes: produce variaciones en la
refracción debido a los cambios
de
concentración de sales en el cristalino.
3.
Miopía de Curvatura: En este caso la miopía se produce como consecuencia de la
disminución de los radios de curvatura de las superficies refractivas del globo ocular (córnea
y cristalino).

Origen corneal: es muy raro y puede observarse en pacientes nacidos con un parto
difícil, con rotura de la membrana de Descemet, como resultado del uso de forceps.
Otras alteraciones corneales como las queratitis pueden ocasionar aumentos
temporales de la miopía mientras que el queratocono (ectasia corneal) también se
asocia con fuertes cambios en el astigmatismo corneal.

Origen cristalineano: Modificaciones en la curvatura del cristalino también son
raras y suelen presentarse en pacientes con principio de cataratas o en diabéticos con
hiperglucemias moderadas o elevadas. Otras alteraciones como el lenticono,
inflamaciones a nivel del músculo ciliar (iridociclitis) o espasmos de acomodación
también se asocian con aumentos de miopía. El desplazamiento anterior del
cristalino también produce un aumento de la miopía, por ejemplo, después de la
cirugía del glaucoma.
Desde un punto de vista óptico se divide en:
1.
Miopía Simple: Son las miopías bajas, inferiores a 6.00 dp que no van acompañadas de
lesiones a nivel ocular. Tanto los componentes ópticos como la longitud axial del globo
ocular aisladamente se encuentran dentro de los límites normales.
2.
Miopía Patológica: Son miopías elevadas, (suelen ser mayores a 6.00), progresivas, que, se
presentan acompañadas de lesiones a nivel ocular. Términos como miopía magna, maligna,
patológica o progresiva suelen asociarse con miopías que aumentan rápidamente, incluso
4.00 DP por año y se asocian con opacidades vítreas y alteraciones coreorretinianas.
La miopía también se puede clasificar según la edad de aparición, clasificándose en:
1.
Miopía congénita: Son los casos en los que la miopía se observa en la primera infancia y
puede presentarse con valores elevados incluso 10.00 DP. Paradójicamente, una vez
corregidas no suelen variar significativamente siendo necesarios solo pequeños ajustes
conforme el niño se va haciendo mayor. Suelen presentar ciertas características al nivel de
fondo de ojo, como una longitud axial aumentada, fondo de ojo atigrado y cono miópico.
Pueden ser;
1.1.
Sintomáticas: miopías de naturaleza congénita, de carácter grave y con afectación de la
Avcc. Aparecen en diversas afecciones y patologías del recién nacido, como fetopatías
(toxoplasmosis, sífilis (poco común actualmente), albinismo (pueden presentar miopías
leves o bajas), opacidades de los medios, síndrome de Down y en bebés prematuros.
1.2.
Constitucionales: Son de naturaleza hereditaria.
2.
Miopía adquirida: aparece en etapas más tardías del desarrollo, distinguiéndose dos tipos:
2.1.
Aquella que se presenta en la época del crecimiento y que progresa de una manera
constante durante éste. Su aparición está determinada por factores genéticos.
2.2.
Aquella que aparece una vez finalizada la época del crecimiento y que parece estar
determinado por ciertos factores ambientales. La explicación a este fenómeno no está
clara, pero parece que tiene que ver con variaciones al nivel de cristalino.
Etiología
A lo largo de la historia se han formulado varias hipótesis sobre la etiología de la miopía,
desde
malnutrición, obesidad, alteraciones endocrinas, alergias, posturas, herencia, llevar o no levar
las
gafas, etc. Se han realizado numerosos estudios experimentales pero no se ha llegado a un
consenso aceptado, pero las causas más probables pueden ser:
1.
Congénita: Presencia de miopías elevadas en niños muy pequeños (2% hasta los 6 años).
2.
Hereditaria: Existe un patrón de herencia en familias miopes que predisponen a la aparición
de la miopía (el 18% de los casos. Suelen detectarse entre los 6 y los 20 años).
3.
Funcional: Aparece por un estrés del sistema visual al estar obligado a trabajar de cerca
constantemente y poner en juego la acomodación y la convergencia de un modo continuo
como resultado de la escolarización prolongada o trabajos en visión próxima
(industrialización) (10% de los casos en pacientes por encima de los 20 años). Se han dado
numerosas explicaciones a este hecho, y aunque parece que tenga que existir cierta
predisposición personal (ya sea por herencia o por otros motivos), si que parece existir cierta
relación entre el trabajo en cerca y la aparición de la miopía. También se ha constatado que
el eje anteroposterior ocular crece hasta al menos los 18 años, por lo que es difícil determinar
si la causa de la miopía es un crecimiento excesivo o es resultado de factores ambientales,
también se especula con la posibilidad de que el exceso de trabajo acomodativo provoque un
aumento de la presión intraocular que haga posible la elongación de la esclera.
Dependiendo de las estadísticas se acepta que entre el 25 y el 30% de la población es miope.
Evolución o Curso Clínico de la Miopía
Normalmente la miopía no existe en el momento del nacimiento. Parece que hay un aumento
de
la miopía en la época del crecimiento, ya que la longitud antero-posterior de ojo también
aumenta. Después la miopía suele estabilizarse y no muestra cambios significativos.
La miopía puede seguir creciendo después de este periodo, este fenómeno se intenta explicar
asociándolo con otros factores, como la escolarización y el exceso de trabajo en cerca
(oposiciones, trabajo, etc) esta teoría podría explicar el aumento de la miopía en la población
universitaria aunque otros trabajos lo asocian a cambios estructurales, concretamente a un
aumento en la longitud de la cámara vítrea.
Hay otras causas que explican la aparición de la miopía, el tratamiento con ciertos fármacos
como antibióticos del grupo sulfa (sulfamidas) que se asocian a miopías transitorias y otras ya
nombradas como la catarata senil.
Signos clínicos
En la miopía simple el aspecto de los globos oculares es totalmente normal, no existen signos
clínicos apreciables salvo que las pupilas pueden ser de hábito midriático y una alteración de
la
relación acomodación-convergencia, ya que en mirada próxima, el esfuerzo acomodativo que
tienen que realizar los miopes es mucho menor que el esfuerzo de convergencia.
En la miopía patológica, si que existen signos, sobre todo al nivel de fondo de ojo.
Exteriormente, los ojos pueden aparecer prominentes por el alargamiento del eje
anteroposterior
que existe.
En el fondo de ojo, se pueden observar:
1.
Alteraciones de la papila: aparición del creciente temporal o cono miópico. Al aumentar la
longitud antero-posterior del globo ocular no todos los tejidos (esclera, coroides y retina) se
alargan igual, y en la papila puede producirse una falta de coincidencia entre la salida del
nervio óptico, a través de la esclera y del orificio de la coroides. La apariencia es de una
papila de tamaño y apariencia normales, con una semiluna blanca en la zona temporal que
puede aparecer pigmentada.
2.
Atrofia circumpapilar: es un agravamiento del creciente temporal.
3.
Alteraciones corio-retinianas: aparecen zonas de atrofia coroidea por la distensión a la que se
ve sometida la coroides. Se pueden observar los vasos de la coroides a través de la retina por
estar esta última adelgazada.
4.
Lesiones retinianas en la periféria que pueden dar lugar a desprendimientos de retina.
5.
Ectasias de la esclera, es decir, zonas en las que la retina y la coroides han dejado al
descubierto la esclera.
6.
Lesiones maculares que producen una gran disminución de la AVcc. En ocasiones se
producen hemorragias en la zona macular, y al absorberse la sangre queda una zona
pigmentada que se conoce como mancha de Fuchs.
Alteraciones del vítreo: Pueden producirse degeneraciones del cuerpo vítreo que dan lugar a
licuefacciones del mismo y condensaciones. También se puede observar con cierta
frecuencia el desprendimiento de vítreo posterior.
Síntomas
La miopía simple es muy pobre en síntomas clínicos comparada con la magna, pero hay una
serie de síntomas comunes a las dos:
1.
Disminución de la A.V. de lejos.
2.
El paciente entorna los párpados cuando está intentando mirar de lejos con el objeto de
disminuir el diámetro pupilar y aumentar por tanto la profundidad de campo.
3.
Fotofobia originada por la midriasis pupilar.
Los síntomas de la miopía magna son varios, pero no tienen por que darse todos a la vez, ni
siquiera tienen por que ocurrir todos a un mismo paciente.
1.
Disminución de la A.V. de lejos incluso con corrección.
2.
Moscas volantes debido a las degeneraciones del vítreo.
3.
Metamorfopsias: son alteraciones de la función visual a nivel central, las líneas rectas se ven
torcidas o deformadas.
4.
Campo visual: Las lesiones a nivel retiniano, pueden causar escotomas (zonas sin visión, o
con la visión disminuida). Uno de los signos más típicos de la miopía magna es el
agrandamiento de la mancha ciega. El creciente temporal se verá en un campo como un
aumento de la mancha ciega hacia nasal. A nivel macular, la mancha de Fuchs se traduce
como un escotoma en la zona macular.
5.
Disminución de la visión nocturna que no parece estar relacionado con la cuantía de la
ametropía pero si con la A.V.
Corrección de la miopía
El tratamiento de la miopía es uno de los temas más discutidos, habiéndose propuesto varias
alternativas, que se pueden dividir en cuatro grandes apartados:
1.
Corrección óptica: consiste en el empleo de lentes divergentes o negativas. La lente que
corrija una determinada miopía será aquella cuyo foco imagen coincida con el foco objeto
del ojo (o punto remoto). De este modo se conseguirá que los objetos que están situados en
infinito formen una imagen nítida en la retina. Tiene que prescribirse la lente de menor
potencia que consiga la AV unidad.
La compensación se puede realizar mediante el uso de:

Gafas.

Lentes de contacto.
En ambos casos la corrección necesaria es un cristal negativo o cóncavo. Por la diferencia
entre la distancia al ojo (distancia al vértice) que existe entre los dos métodos de corrección,
las lentes de contacto precisan ser menos negativas que las gafas para una misma cantidad
de miopía.
2.
Tratamiento higiénico-profiláctico son las normas de higiene visual. Están orientadas a
mejorar el medio ambiente que rodea al individuo así como a procurar que el exceso de
trabajo en cerca produzca el menor estrés al sistema visual. Se pueden resumir en:

Reducir en lo posible las horas de trabajo en cerca, siendo actualmente esto
prácticamente imposible. Se recomienda hacer descansos en el trabajo de visión
cercana, mirando de lejos para relajar la acomodación, por ejemplo levantar la
mirada cada 15 minutos de lectura.

Utilizar una buena iluminación, tanto puntual en la zona de trabajo como general
en la habitación donde se está trabajando.

Adoptar una postura correcta al trabajar de cerca, es aconsejable usar atriles.
Otros autores hacen recomendaciones del tipo de salidas frecuentes al campo o dietas
equilibradas, no estando muy clara su influencia en la evolución de la miopía.
3.
Tratamiento médico: han surgido numerosos fármacos o tratamientos médicos para intentar
parar la progresión de la miopía. Entre todos ellos se ha sugerido el uso de midriáticos,
atropina y homatropina, para poner al ojo en reposo y paralizar la acomodación. Con el
efecto contrario, se sugirió la pilocarpina, con el fin de producir una miosis y aumentar la
profundidad de foco del ojo y evitar las elevaciones de presión intraocular que a veces
ocurre en este tipo de personas. El tratamiento con vitaminas A (favorece la nutrición de las
capas del epitelio pigmentario y fotorreceptores de la retina) y B se siguen recetando, aunque
no parece que tengan efecto para el tratamiento de la miopía, más bien parecen ejercer un
efecto placebo.
4.
Tratamiento quirúrgico: A lo largo de la historia se han desarrollado un gran número de
técnicas para en tratamiento quirúrgico de las ametropías en general, y más concretamente
de la miopía, ya que debido al alto número de miopes que existen, hay una gran demanda
social de estos tratamientos.
La cirugía refractiva puede actuar en tren niveles del globo ocular:

A nivel corneal; modificando la forma de la córnea de modo que pierda parte de
su poder dióptrico. Por ejemplo, queratotomía radial, las técnicas con láser como
la queratectomía refractiva (PRK) o el LASIK.

A nivel intraocular; lentes intraoculares con y sin la extracción del cristalino.

A nivel de esclera; la resección escleral, técnica ya abandonada por sus
complicaciones.
Tipos especiales de miopías
1.
Miopía nocturna: es una miopía de curvatura, en la que el estado refractivo habitual del
paciente se hace más miope en condiciones de baja iluminación. Puede estar debida a:

Aberración cromática: en visión nocturna se produce un desplazamiento del pico
de sensibilidad espectral con respecto al pico de visión diurna.
Aberración esférica: ocurre al dilatarse la pupila.

Pérdida de punto de fijación, al igual que la miopía espacial.
La cantidad de miopía nocturna varía de unos autores a otros, pero todos la situan dentro del
rango de 0.5 a 2.00 dp.
2.
Miopía espacial: cuando un sujeto es situado en un campo visual vacío de modo que no es
posible fijar en objeto alguno (pilotos de aviones) el ojo se hace miope de 1.00 dp, se cree
que es debida a la acomodación.
3.
Miopía instrumental; ocurre en personas que trabajan de cerca con instrumentos enfocados
al infinito, por ejemplo los microscopios, en los que la muestra se encuentra situada en el
infinito óptico, y sin embargo incoscientemente la persona tiende a acomodar como si viera
la muestra a una distancia finita.
CONCLUSIONES
El manejo optométrico de la miopía no puede limitarse solo a la refracción. El miope tiene
más
probabilidades de presentar lesiones oculares que implican medidas de prevención. Es
necesario
revisar el fondo de ojo periódicamente (midriasis ocular).
La miopía patológica tiene que considerarse como una enfermedad ocular y no como un
defecto
de refracción por su frecuencia (10% de las miopías), alteraciones funcionales (disminución
AVcc, ambliopía, defectos CV, alteración visión colores, problemas adaptación a la oscuridad,
alteraciones binocularidad) y complicaciones oculares (lesiones retina, 1ª causa de afiliación a
la
ONCE).