ENTREVISTA A LA FAMILIA/ ANAMNESIS Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante I.- IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE II.- IDENTIFICACION DEL INFORMANTE Nombre Fecha de la entrevista Teléfono Relación con el estudiante Escolaridad III. IDENTIFICACION DEL ENTREVISTADOR Nombre Rol/ cargo IV. DESCRIPCION DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA V: ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y SALUD DEL /LA ESTUDIANTE. Especificar : ¿Posee algún diagnóstico previo? SI NO ¿Ha asistido a psicólogo? SI NO ¿ha sido atendido por Psicopedagoga o Educadora diferencial? SI NO ¿Ha sido atendido por Fonoaudiólogo? SI NO Especificar : Especificar : Especificar : Señale antecedentes Relevantes del embarazo y Parto: Señale si durante su desarrollo infanto/juvenil el niño/a presentó: Señale características generales de actividad Motora. Desnutrición Obesidad SI SI NO NO Depresión Comportamiento disruptivo SI SI NO NO Intoxicaciones Encefalitis Meningitis SI SI SI NO NO NO Cambios de estados anímicos repentinos Alteraciones de sueño (pesadillas, insomnios ) Señale horas que duerme: ………………………….. SI SI NO NO Traumatismos Graves Trastorno Emocional Trastorno de Conducta SI SI SI NO NO NO Dificultades auditivas /otitis crónica, hipoacusia Dificultades visuales /miopía, astigmatismo Manifestó perdida del lenguaje oral SI SI SI Señale enfermedades crónicas del estudiante / también el uso de medicamentos. VI. ANTECEDENTES DE ESCOLARES Y SOCIALES DEL ESTUDIANTE Normal …..…activo….... hiperactivo……. Hipoactivo…… Su tono general muscular se aprecia Normal …..…hipertónico ..…. Hipotónico..…… NO NO NO Señale edad y motivos: En relación a motricidad fina logra: Escritura eficiente Posee evidente descoordinación ojo-mano Predominancia lateral SI SI Izq En relación con algunos signos cognitivos del niño/niña Sigue ordenes de más de 2 instrucciones Mantiene la atención ante mensajes oral prolongados Logra evocar pensamientos con un relato coherente. Responde en forma atingente a preguntas y relatos de experiencias NO NO Der SI SI SI SI NO NO NO NO Observaciones relevantes: Desarrollo Social Se relaciona espontáneamente con personas de su entorno natural Explica razones de sus comportamientos o actitudes Participa en actividades grupales Opta por un trabajo individual Soluciona conflictos en forma pacifica Su comportamiento habitual es Alegre……. Triste………. SI NO Respeta normas sociales SI NO SI SI SI SI NO no NO NO Respeta normas escolares Manifiesta tolerancia a la frustración Mantiene buena relación con sus pares Se relaciona en forma colaborativa SI SI SI SI NO NO NO NO Serio…… rebelde……… apático……… violento….. VII. ANTECEDENTES GRUPO FAMILIAR Personas con las que vive el niño/a y/o que son responsables de su cuidado NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN ACTUAL 1 2 3 4 5 VIII. ANTECEDES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA Edad de ingreso al sistema escolar Ha repetido cursos ¿Cuáles? Motivo de la repitencia Asistió a Jardín N° de colegios en que ha estado Motivos de los cambios Señale el último Curso actual Dificultades de aprendizaje y ¿en qué asignatura? Asiste Regularmente Actitud del estudiante frente al estudio Posee apoyo familiar para realizar tareas y obligaciones académicas y ¿quién? ¿Cuántas horas de estudio dedica el estudiante al día? (posee o no hábitos) ¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del alumno/a ¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado: Firma y RUT informante Firma y RUT entrevistador “los datos y contenidos en este documento son confidenciales, y de uso exclusivamente psicopedagógico”
