UNIVERSIDAD DE LAS REGIONES AUTÓNOMAS DE LA COSTA CARIBE NICARAGÜENSE. URACCAN Articulo Técnico Enfermedades quirúrgicas abdominales frecuentes en la población indígena Miskitu Para optar al título de Médico General Intercultural AUTORES: Br. Kenia Elizabeth Blandón Urbina.1 Br. Marlene Krick Mairena.2 Tutora: Dra. Doris Ingram.3 Especialista en cirugía plástica Bilwi, Puerto Cabezas, RACCN 2022 2 RESUMEN La aparición de enfermedades quirúrgicas varía en cada país, y dependen de muchos factores sociales y culturales. En Nicaragua las enfermedades quirúrgicas son una de las causas frecuente de consultas a las unidades hospitalarias. Según la normativa 052 donde se reflejan las enfermedades quirúrgicas más frecuentes en Nicaragua, las cuales son: la apendicitis, colelitiasis, hernia inguinal y plastrón apendicular. En la actualidad no se conoce que enfermedades quirúrgicas son las principales que afectan a los indígenas miskitus, a pesar de que las enfermedades quirúrgicas son frecuentes en el medio hospitalario. Por este motivo en el presente estudio nos proponemos a presentar cuales son las enfermedades quirúrgicas más frecuentes en la población indígena miskitu que acuden al Hospital Nuevo Amanecer de la ciudad de Bilwi. La investigación que realizamos tiene un enfoque descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. El estudio se realizó con 80 pacientes que representaran el 100% de los casos que se ingresaron a la sala de cirugía general del Hospital Nuevo Amanecer, donde se tomó una muestra a través del método muestreo por conveniencia de 50 pacientes con el fin de identificar las enfermedades quirúrgicas más frecuentes en la población indígena. La principal enfermedad quirúrgica desde la medicina occidental que afecta a los indígenas miskitus es la colelitiasis y afecta principalmente a personas mayores de 30 años, y se presenta principalmente en mujeres. Los hábitos alimenticios a base de almidones y aceite de coco, sumado a otros alimentos culturales, facilitan el desarrollo de esta condición. En general las enfermedades quirúrgicas se presentan de manera similar en personas de ambos sexos. No hay una distinción en ellos, pero las que se ven con un poco más de afectación son aquellas del sexo femenino, en gran parte por los cambios fisiológicos en las mujeres. 3 Summary The occurrence of surgical diseases varies from country to country, and depends on many social and cultural factors. In Nicaragua, surgical diseases are one of the frequent causes of consultations in hospital units. According to regulation 052, which reflects the most frequent surgical diseases in Nicaragua, which are: appendicitis, cholelithiasis, inguinal hernia and appendicular plastron. At present, it is not known which surgical diseases are the main ones that affect the Miskitu indigenous people, despite the fact that surgical diseases are frequent in the hospital environment. For this reason, in the present study we intend to present which are the most frequent surgical diseases in the Miskitu indigenous population that attend the Nuevo Amanecer Hospital in the city of Bilwi. The research we carry out has a descriptive, retrospective and cross-sectional approach. The study was carried out with 80 patients representing 100% of the cases admitted to the general surgery room of Hospital Nuevo Amanecer, where a sample was taken through the convenience sampling method of 50 patients in order to identify the most frequent surgical diseases in the indigenous population. The main surgical disease from Western medicine that affects the Miskitu indigenous people is cholelithiasis and mainly affects people over 30 years of age, and occurs mainly in women. Eating habits based on starches and coconut oil, added to other cultural foods, facilitate the development of this condition. In general, surgical diseases present in a similar way in people of both sexes. There is no distinction in them, but those that are seen with a little more affectation are those of the female sex, largely due to the physiological changes in women. Palabras claves: Enfermedades Quirúrgicas abdominales, Características sociodemográficas, Percepción indígena Miskitu, Hábitos alimenticios, Estilos de vida, Cosmovisión. 1. Bachiller en ciencias y letras [email protected] 2. Bachiller en ciencias y letras [email protected] 3. Especialista en Cirugía Plástica [email protected] 4 I. INTRODUCCION La Región Autónoma de la Costa Caribe Norte los habitantes conviven en un contexto multicultural en donde se comparten las culturas y vivencias de los pueblos indígenas. Los cuales preservan muchas de sus prácticas ancestrales que se reflejan en sus ritos y principalmente en sus alimentos. Los habitantes de la región a su vez conforman el grupo de población de más escasos recursos del país, con la educación de menor calidad y una escasa cultura sanitaria. Las enfermedades quirúrgicas varían en cada país, y dependen de muchos factores sociales y culturales. En Nicaragua las enfermedades quirúrgicas son una de las causas frecuente de consultas a las unidades hospitalarias. Se puede afirmar de acuerdo con la normativa 052 del Ministerio de salud que las más frecuentes en las unidades de salud son la apendicitis, colelitiasis, hernia inguinal y plastrón apendicular. (Ministerio de Salud, 2010, p.15) Debido a que la población indígena Miskitu tiene características distintas en la manera en que realiza sus actividades diarias, y su gastronomía suele ser rica en alimentos con gran contenido de almidón y leche de coco, de manera que tienen el riesgo de padecer enfermedades quirúrgicas entre ellas las colelitiasis. En la actualidad no se conoce que enfermedades quirúrgicas son las principales que afectan a los indígenas miskitus, a pesar de que las enfermedades quirúrgicas son frecuentes en el medio hospitalario. Por este motivo en el presente estudio nos proponemos a presentar cuales son las enfermedades quirúrgicas más frecuentes en la población indígena miskitu que acuden al Hospital Nuevo Amanecer de la ciudad de Bilwi. Esperamos que nuestra investigación motive a la continuidad del estudio con el fin de encontrar específicamente aquellos factores que intervienen en el desarrollo de enfermedades quirúrgicas y se logre documentar más ampliamente este tipo de afecciones para posteriormente lograr concientizar a la población sobre estos padecimientos y modificar su estilo y calidad de vida. 5 II. REVISION DE LITERATURA ➢ Características de la población de la RACCN Ubicada en una gran planicie con sus municipios Waspán, Rosita Prinzapolka, Bonanza, Siuna, Puerto Cabezas, Waslala y Mulukukú, se caracteriza por la existencia de montañas cuya altura máxima son los 30mts sobre el nivel del mar, región selvática, con cultura multiétnica, en muchas de estas comunidades aún mantienen su forma ancestral de gobierno comunal encabezado por el Consejo de Ancianos. Sus costas son ricas en biodiversidad marina como los arrecifes coralinos de color rojo, La Reserva Biológica de Cayos Miskitus y la franja costera. (GRACCN,2010, p.22) Puerto Cabezas a 560 kilómetros de la capital fue una aldea indígena con el nombre de Bilwi “Serpiente entre hojas”, poco habitada, con casuchas de paja, bambú y estructuras de madera de pino, sin producción, sin economía, con sus costumbres ancestrales, a partir de 1921 comienza a desarrollarse como ciudad y elevada a la misma el 15 de abril del año 1929 a raíz del triunfo de la Revolución Liberal Constitucionalista. ➢ Idiomas Aunque el idioma oficial del país es el español, también son oficiales para las Regiones Autónomas los idiomas miskitu, sumu, rama y creole. (INDERA, 2011, p.12) ➢ Celebraciones culturales Cada etnia celebra sus eventos propios a su cultura, cada una de ellas conforme a tradiciones culturales y características históricas; así vemos por aparte, fiestas especiales de las etnias como las celebraciones miskitus que les ayuda a preservar la memoria y cultura de sus antepasados (actos culturales acompañados de oratorias indígenas, danzas miskitus, selección de reinas indígenas y fiestas comunales). Los creoles mantienen su tradición con el Palo de Mayo y su comida típica como el rondón, el "patí", el pan con coco y el "plantitak", entre otras costumbres culinarias. 6 Todos los pobladores del municipio coinciden en la tradición nacional e internacional de celebrar la autonomía, aprobado por la Asamblea Nacional en el mes de septiembre de 1987. Existen en el Municipio diferentes grupos y organismos que realizan actividades tendientes a mantener vivas las tradiciones de los pueblos indígenas. Enfermedad abdominal desde la cosmovisión miskitu La medicina tradicional miskitu no contempla dentro de su perspectiva alguna enfermedad que amerite manejo quirúrgico debido a que esto es contrario a su cosmovisión y su epistemología. No obstante, las enfermedades abdominales que son vistas por los médicos tradicionales como una misma entidad de manera que no se separan entre quirúrgicas o médicas como en la medicina occidental, sino que son todas por alteración de algún ente Cox Molina (2011) menciona que de pronto en la comunidad una persona puede ser afectada por un espíritu negativo en alguna parte del cuerpo. Desde la cosmovisión indígena estos espíritus negativos viven en el inframundo de allí vienen para atentar o castigar a los seres humanos, son fuerzas poderosas que los pueblos Miskitu consideran como fuerzas malignas que también habitan en los cerros cuevas y pozos profundos, cavernas y si alguien los provoca nos castigan con este tipo de enfermedades. (p.26) Enfermedades quirúrgicas Apendicitis aguda Se define como la inflamación aguda del apéndice vermiforme, ocurre de forma súbita y puede ser originada por diversas causas las cuales provocan la proliferación de bacterias en su interior, sumando a la respuesta del sistema inmunológico, lo que concluye con el aumento del volumen apendicular y su consecuente perforación. (Chavarría E.2005, p.123) Se trata de un proceso de elevada frecuencia, siendo la principal causa en la patología abdominal aguda (aproximadamente más del 50% de las laparotomías 7 practicadas corresponden a apendicitis aguda). El 7 - 12% de la población va a padecer de apendicitis en algún momento de su vida. Se presenta en todas las edades, pero es más frecuente en el segundo y tercer decenios de la vida. Su presentación es rara en los extremos de la vida, probablemente debido a la configuración del apéndice propia de estas edades, que hace poco probable la obstrucción de su luz. Hay un paralelismo aproximado entre la cantidad de tejido linfoide en el apéndice y la frecuencia de apendicitis aguda, de manera que esta es más frecuente en el segundo decenio de la vida. (Sabinston 2003, p.623) Cuadro clínico El dolor abdominal es el síntoma primordial de la apendicitis aguda. Es clásico que la sensación dolorosa en un principio se circunscriba difusamente en la parte baja del epigastrio o en la región umbilical, sea moderadamente intensa y constante, a veces con calambres intermitentes superpuestas. Después de un periodo variable de 1 a 12 horas, pero casi siempre al cabo de 4 a 6 horas, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho. La anorexia siempre acompaña a la apendicitis y es tan constante que debe dudarse el diagnostico, cuando el paciente no la presenta. Ocurre vomito es cerca del 75% de los pacientes, pero no es muy intenso ni prolongado, y casi todos los enfermos vomitan solo en una o dos ocasiones. La mayoría de los pacientes tienen el antecedente de estreñimiento desde antes del inicio del dolor abdominal y muchos, sienten que la defecación alivia su dolor. (Way L. 2019, p.35). No obstante, ocurre diarrea en algunos sujetos (1/5 de los pacientes), sobre todo en niños y se relaciona con apendicitis de tipo pélvico; de manera que las modificaciones de la función intestinal son de poca utilidad para el diagnóstico diferencial. La fiebre no es muy elevada, aproximadamente de 38°C a 38.5°C, la presencia de temperatura más alta sugiere la posibilidad de una perforación apendicular. Sin 8 embargo, en los pacientes de edades extremas la fiebre puede estar ausente o incluso puede haber Hipotermia. La secuencia de aparición de los síntomas es de gran significación para el diagnóstico diferencial. En más del 95% de los pacientes con apendicitis aguda, la anorexia es el primer síntoma y luego le sigue el dolor abdominal, que se acompaña de vómitos (si es que ocurre). Cuando este último precede al inicio del dolor, debe ponerse en duda el diagnostico (Chavarría, 2005, p.173). TRATAMIENTO El tratamiento de la mayoría de los pacientes con apendicitis aguda consiste en la resección quirúrgica inmediata del apéndice. Normalmente basta un período breve de reanimación para garantizar la seguridad durante la inducción de la anestesia general. Los antibióticos preoperatorios deben cubrir la flora cólica aerobia y anaerobia. (Towsed y Cols, 2011, P. 879). En los pacientes con apendicitis no perforada, una única dosis preoperatoria de antibióticos permite reducir las infecciones postoperatorias de las heridas y la formación de abscesos intraabdominales. Los antibióticos orales postoperatorios no reducen más la incidencia de complicaciones infecciosas en estos pacientes. En los pacientes con apendicitis perforada o gangrenada, se debe seguir administrando antibióticos intravenosos hasta que el paciente deja de tener fiebre. En varios estudios prospectivos aleatorizados se han comparado las apendicectomías laparoscópicas y abierta, y las diferencias generales en los 30 resultados obtenidos han sido pequeñas. El porcentaje de apendicectomías laparoscópicas sigue aumentando. Tras la apendicectomía laparoscópica, los pacientes obesos experimentaban menos dolor y permanecían hospitalizados menos tiempo que tras la apendicectomía abierta. Los pacientes con apendicitis perforada sufrían menos infecciones de la herida tras la resección laparoscópica del 9 apéndice. Los pacientes tratados por vía laparoscópica tenían mejores puntuaciones de calidad de vida 2 semanas después de la cirugía y menores porcentajes de re hospitalización. (Towsed y Cols, 2011, P. 879). Colelitiasis La colelitiasis es la formación de piedras (cálculos) en el interior de la vesícula biliar. En muchas ocasiones no producen ningún tipo de problemas y son diagnosticadas de forma accidental, al hacerse una radiografía del abdomen o una ecografía. En otras ocasiones, sin embargo, pueden producir diversas complicaciones. (Riofrío M. 2010, p.33) Clases de cálculos biliares Hay dos clases principales de cálculos biliares: Los de colesterol, compuestos en su mayor parte por esa sustancia, que representan alrededor del 80 % de todos los casos diagnosticados en los Estados Unidos. Los pigmentarios, constituidos en su mayor parte por sales cálcicas de pigmentos biliares y otros compuestos, a los que corresponde el 20 % restante de los casos diagnosticados. (Sabinston, 2003, p.1123) Clasificación Cálculos de colesterol Contienen cristales de colesterol unidos por una matriz glucoproteica. Pueden tener mínimas cantidades de bilirrubina no conjugada y fosfato cálcico. Puede haber uno o varios cálculos de color blanco amarillento. Suelen ser radiotransparentes. (Swartz y Cols, 2003, p.2334) Manifestaciones Clínicas El dolor en el hipocondrio derecho representa la característica clínica principal, permanece más tiempo que un cólico biliar (días frente a horas) y suele irradiarse a 10 la parte superior derecha de la espalda o al área intraescapular. Con frecuencia el paciente tiene fiebre, se queja de anorexia, náuseas y vómitos y rehúsa a moverse, ya que el proceso inflamatorio afecta al peritoneo parietal. ( Townsed y Cols, 2011, p.1276) En el examen físico hay hipersensibilidad y defensa focales en el cuadrante superior derecho. Es característico el signo de Murphy. Muchas veces hay leucocitosis leve a moderada (12,000 a 15,000 células/mm3); no obstante, en algunos individuos, la cuenta de leucocitos es normal. Una leucocitosis mayor de 20,000 sugiere una forma de colecistitis complicada, como colecistitis gangrenosa, perforación o colangitis concomitante. Diagnóstico La ultrasonografía Es el estudio radiológico más útil. Tiene una sensibilidad y especificidad del 95%. Además de ser un estudio sensible para documentar la presencia o ausencia de cálculos, delinea el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y el líquido pericolecístico. La hipersensibilidad focal sobre la vesícula biliar cuando se comprime con la sonda sonográfica (signo de Murphy sonográfico), señala así mismo, colecistitis aguda. (Universidad de Mursia, 2018, p.89) Tratamiento Una vez establecido el diagnóstico de colecistitis aguda, hay que restringir la ingesta del paciente por vía oral y empezar con antibióticos por vía intravenosa. Los antibióticos deben proteger contra aerobios gram negativos y anaerobios. En sujetos con alergia a las cefalosporinas es apropiado un aminoglucósido. Aunque la inflamación en la colecistitis aguda puede ser estéril, en algunos individuos, más de la mitad muestra cultivos positivos de la bilis vesicular. (Way L, 2019, p.49) Así mismo, se administrará analgesia por vía parenteral. Los opiáceos aumentan la presión en la vía biliar, mientras que los antiinflamatorios no esteroideos, que inhiben la síntesis de prostaglandinas, disminuyen la producción de mucina 11 vesicular y, por consiguiente, alivian la presión y el dolor. La terapéutica definitiva de la colecistitis aguda es la realización de una colecistectomía. Hernia abdominal Las hernias abdominales son patologías que involucran la eventración del contenido intraabdominal o preperitoneal a través de zonas abdominales donde no existe el correcto soporte o resistencia para mantener los órganos en su sitio como son los defectos de las fascias y los músculos de la pared abdominal. Desde hace varios años se ha venido presentando en un número cada vez mayor de pacientes, que presentan tanto aquellas hernias de origen congénito o adquirido. (Madereros 2005, p.38). Hernia inguinal Simplemente la mera definición sigue siendo cuestión discutible. Algunos autores la definen en términos de una debilidad más que un orificio mismo. Es más, otros resaltan que es una combinación de las dos cosas. Se llama hernia a la protrusión anormal de un saco revestido de peritoneo a través de la capa músculo aponeurótica de la pared abdominal. Dicho término es un vocablo latino que significa “rotura” en referencia a alguna estructura o porción de ésta. Por otro lado, la hernia inguinal, sea directa o indirecta, se define como la protrusión de una víscera a través de la pared abdominal en la que la porción que sobresale queda cubierta por peritoneo. (Shwartz,2000, p.1689). La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal, y sale por el anillo inguinal externo, por lo cual la tumefacción superficial está invariablemente cubierta por la piel, ambas capas de la aponeurosis superficial y la fascia espermática externa; puede alcanzar el escroto. Estas hernias difieren en cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal. La hernia inguinal oblicua entra en el anillo inguinal interno en la fosita inguinal externa por fuera de los vasos epigástricos y, siguiendo el conducto inguinal en toda 12 su longitud por delante del cordón espermático, comparte con este último las envolturas aponeuróticas. la hernia inguinal directa entra en el conducto por detrás del cordón espermático y hacia adentro de la arteria epigástrica, por las fositas inguinales media o interna; esto es: por fuera o por dentro del cordón fibroso de la arteria umbilical obliterada. Las hernias oblicuas están cubiertas por aponeurosis derivada de la fascia transversalis e independiente de la fascia espermática interna que rodea al cordón, pero, por estar hacia fuera del tendón conjunto de manera que sus envolturas, profundamente a la fascia espermática externa, son independientes de las del cordón espermático. (Monografias. Com, sf). Causas de hernia inguinal: Tradicionalmente, los factores que llevan al desarrollo de hernia se han dividido en dos categorías: defectos de origen congénito y adquirido. Defectos de origen congénito: Hernia indirecta: • Falta de obliteración del proceso vaginal (principal factor) • Prematurez y bajo peso al nacer. • Anomalías congénitas: deformidades pélvicas o extrofia de la vejiga urinaria debido a que éstas originan anormalidades en el conducto inguinal que culminan en la formación de una hernia inguinal indirecta. Hernia directa: • Deformidades congénitas o deficiencias del colágeno. Defectos de origen adquirido: Hernia directa: • Fuerza de desgaste cotidiano. • Esfuerzo para orinar o defecar, toser o levantar objetos pesados. • Factores biológicos e intracelulares: se ha demostrado disminución del contenido de hidroxiprolina que es el principal aminoácido de componente de la colágena, en la aponeurosis de los pacientes con hernia inguinal. También se ha comprobado una proliferación anormal de fibroblastos cultivados en la vaina anterior del recto. 13 Así mismo, la ultraestructura de colágena de la vaina del recto contiene microfibrillas irregulares. (Artigas, 2001, p.82). Examen físico: La región inguinal se palpa apoyando la palma de la mano homónima sobre el trayecto inguinal siguiendo su eje. Según Goic (1999) El paciente debe explorarse sucesivamente en decúbito dorsal y de pies. En ambas posiciones apelando a la maniobra de Valsalva. En la posición de pies, aumenta aún más la protrusión y la tensión de la hernia debido al peso de la masa abdominal. (pp.423-425). TECNICAS QUIRÚRGICAS La reparación abierta de esta lesión se inicia con una incisión curvilínea, dos anchos de dedo por encima del ligamento inguinal. La curva de la incisión debe seguir la misma dirección que las líneas de Langer. La disección se realiza a través de los tejidos subcutáneos y se divide la aponeurosis del oblicuo mayor. Debe evitarse la lesión de los nervios abdominogenitales menor y mayor, que proporciona inervación cutánea a la piel de la parte inferior del abdomen, el pene y el escroto. Si los nervios son afectados por tejido cicatrizal de manera que no sea posible la separación inocua de los nervios y la hernia, es preferible la transección lateral al atrapamiento de los mismos. El cordón espermático se moviliza al colocar un dedo alrededor de sus estructuras a nivel del tubérculo del pubis. La movilización de este cordón a un lado del tubérculo del pubis puede impedir la identificación adecuada de los planos, con la consecuente destrucción del piso del conducto inguinal y lesión de la fascia transversal. (Sabinston,2003, P.890-895). Se dividen las fibras del músculo cremáster del cordón movilizado y se las separa de las estructuras subyacentes del cordón. Se diseca con cuidado el saco herniario para liberarlo de las estructuras adyacentes del cordón y se despeja hasta el nivel 14 del anillo inguinal profundo. Se abre el saco herniario y se examina para ver si contiene algún componente visceral. Se liga con sutura el cuello del saco a nivel del anillo profundo y se reseca el tejido excesivo del primero. III. Materiales y Métodos Ubicación del estudio: El estudio se realizó en el Hospital Nuevo Amanecer ubicado en el Barrio Nueva Jerusalén en la ciudad de Bilwi del municipio de Puerto Cabeza que brinda atención a diferentes especialidades, entre ellas la especialidad de Cirugía general. Tipo de estudio: La investigación que realizamos tiene un enfoque descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. Nivel de investigación: El nivel de estudio será descriptivo debido a que se pretende describir los hallazgos de los expedientes clínicos y encuestas a los pacientes que se ingresaron a la sala de cirugía general del Hospital Nuevo Amanecer, con enfermedades quirúrgicas abdominales en el periodo de estudio. Universo: El estudio se realizó con 80 pacientes que representaran el 100% de los casos que se ingresaron a la sala de cirugía general del Hospital Nuevo Amanecer. Marco muestral Pacientes que se ingresaron a la sala cirugía general del Hospital Nuevo Amanecer, con enfermedades quirúrgicas abdominales. Muestra: Sampieri (2008) explica que la selección debe realizarse tomando en cuenta la naturaleza del fenómeno bajo análisis por lo que la selección se realizara a través 15 del muestreo por conveniencia, auxiliándonos de expedientes clínicos de donde se tomaran 50 pacientes que equivalen al 62 % del universo de estudio (p.561). Unidad de análisis: La unidad de análisis estuvo representada por los pacientes ingresados a la sala de cirugía general con enfermedades quirúrgicas abdominales durante el periodo de estudio. Unidad de observación: Expedientes de pacientes ingresados a la sala de cirugía general que presentaron enfermedades quirúrgicas abdominales que cumplan con los criterios de inclusión y que estén dentro del periodo de estudio. Criterios de selección: • Pacientes de la etnia miskitu ingresados por enfermedades quirúrgicas abdominales a la sala de cirugía general del Hospital Nuevo Amanecer. Criterios de exclusión • Pacientes ingresados en la sala de cirugía general para procedimientos que no involucren patologías quirúrgicas abdominales • Pacientes que no pertenezcan a la etnia miskitu • Pacientes ingresados por procedimientos quirúrgicos asociados a armas blancas, armas de fuego o accidentes de tránsito. • Traumatismos abdominales Fuentes de obtención de datos: Las fuentes primarias Entrevistas estructuradas a médicos tradicionales que atendieron pacientes con enfermedades abdominales desde la cosmovisión indígena miskitu. Entrevistas a pacientes que han padecido de enfermedades quirúrgicas abdominales. Fichas hemerográficas de trabajo para recolección de datos. 16 Fuentes secundarias Revisión de bibliografía, expedientes clínicos e internet. Técnicas e instrumentos: Se buscaron los recursos humanos para entrevista y se procederá a presentarnos como estudiantes finalistas de la carrera de medicina. Las entrevistas fueron dirigidas por las autoras de la investigación y en algunos casos donde no se entendieran algunas preguntas por parte del entrevistado se explicarán en su lengua materna. Revisión de expediente clínico. Validez de datos Se realizó revisión de expedientes y entrevistas a médicos tradicionales Se recopilaron los datos de primera mano por los que fueron los sujetos de estudio, además se revisaron expedientes clínicos de la unidad. Procesamiento y análisis Se realizaron entrevistas a médicos tradicionales y se recolectará información de los expedientes a través de fichas de recolección de datos a través de fichas hemerográficas de trabajo posterior mente se ordenarán los datos recolectados y se organizaran una matriz en Excel por cada instrumento, se procesarán los datos en forma de cuadros que contengan la información recolectada luego estas fueron analizadas y posteriormente se realizaron esquemas y graficas de pastel para expresarlos. Se realizará en tres momentos • Primer momento: se realizó planificación de la investigación • Segundo momento: recopilación y procesamiento de la información • Tercer momento: Análisis de la información y culminación del informe final. 17 Aspectos éticos El presente trabajo no se realiza con fines de lucro alguno sino como un documento científico que aporte al conocimiento cultural de nuestros pueblos en cuanto su manera de hacer medicina desde sus conocimientos ancestrales y culturales, de tal manera que servirá a futuras generaciones de médicos, así como a las instituciones que de ella precisen. Se pidió consentimiento informado a los participantes de tal manera que nuestra investigación fue realizada formalmente, así como el permiso a la unidad hospitalaria para la revisión de expedientes de manera formal y estos serán reflejados en los anexos. Una vez finalizado se entregará una copia a la universidad para ser archivada en la biblioteca de la universidad URACCAN. Delimitación y limitaciones del estudio El estudio fue realizado en la sala de Cirugía general del Hospital Nuevo Amanecer ubicado en el Barrio Nueva Jerusalén en la ciudad de Bilwi del municipio Puerto Cabeza que brinda atención quirúrgica a los pobladores indígenas del municipio de Puerto Cabezas. Limitaciones del estudio • • Disponibilidad de la información en la unidad de salud Disposición de tiempo que tenga el personal de estadísticas 18 IV. Resultados y discusión. Durante la realización de nuestro estudio hemos obtenido los siguientes datos: Edades de pacientes miskitus con enfermedades quirúrgicas abdominales atendidos en el Hospital Nuevo Amanecer. Edades % Fi 5-14 años 40% 20 15-18 años 15% 7 19-35 años 18% 9 36-45 años 20% 11 46-60 años 5% 2 mayor de 60 años 2% 1 Total 100% 50 Tabla 1. Información obtenida del expediente clínico. La edad de los pacientes a los cuales se les realizaron procedimientos quirúrgicos el 40% presentaron edades entre 5-14 años, estos presentaron principalmente apendicitis, seguidas de hernias de la pared abdominal, la cual aparece en la literatura como la causa más frecuente de enfermedades quirúrgicas en ese rango de edad. El 15% fueron los que presentaron edades de 15-18 años de igual manera presentaron apendicitis y hernias como causa de ingreso, el 18% está representado por quienes presentaron edades de 19-35 años en los cuales se presentaron colelitiasis, el 20% son los de 36-45 años, el 5% los que presentaron 46-60 años y el 2% para los mayores de 60 años. (Anexo, gráfica Numero 1) 19 Sexo de pacientes miskitus con enfermedades quirúrgicas abdominales atendidos en el Hospital Nuevo Amanecer. Sexo % Fi Masculino 43% 28 Femenino 57% 22 Total 100% 50 Tabla 2. Información obtenida del expediente clínico Con respecto al sexo de los pacientes los del sexo femenino representan el 57%, lo que es explicado desde el punto de vista fisiológico por los cambios que se producen en la mujer a medida que la edad avanza los cuales son frecuentes, porque uno de los factores que provoca formación de cálculos los cuales son la patología quirúrgica más frecuente, son las hormonas femeninas y que estos durante los embarazos también aumentan la probabilidad de formar cálculos biliares. Esta es una enfermedad que afecta a los adultos, generalmente a partir de entre los 30 y los 40 años y se mantiene hasta aproximadamente los 70 años, luego decae. “Los cálculos en la vesícula en los menores de 30 años, son poco frecuentes” y dependen en gran medida de la dieta. Los casos del sexo masculino representan el 43%, y son más frecuentes los casos de colelitiasis, seguidas de los casos de apendicitis. (Anexos, Grafica Numero 2) Procedencia de pacientes miskitus con enfermedades quirúrgicas abdominales atendidos en el Hospital Nuevo Amanecer. Procedencia % Fi Urbano 43% 21 Rural 57% 29 Total 100% 50 Tabla 3. Información obtenida del expediente clínico. La procedencia de los pacientes equivale a un 57% del área rural, en el contexto de la Región Autónoma de la Costa Caribe Norte la población rural tiene una dieta la 20 cual se basa en un alto consumo de almidones ya que los vegetales y tubérculos forman parte de su dieta diaria, a la vez el consumo del coco como aderezo de los alimentos que en principio son ricos en almidones, esta es la posible causa de que la mayor parte de los casos se encuentre en esa área. El 43% pertenece al área urbana donde la cultura alimentaria es en gran medida la misma que en el área rural, pero debido a que la llegada de distintos tipos de alimentos desde la región del Pacifico y Central se comercian en los mercados esto lleva que se controle en gran medida la ingesta de alimentos ricos en almidones. (Anexos, Grafica Numero 3) Religión de pacientes miskitus con enfermedades quirúrgicas abdominales atendidos en el Hospital Nuevo Amanecer. Religión Moravo Católico Evangélico Otros Total Tabla 4. Información obtenida del expediente clínico. % 40% 23% 27% 10% 100% Fi 20 11 13 6 50 En la religión de los pacientes se encuentra que el 40% corresponde a la religión morava, el 27% de la iglesia evangélica, el 23% a la religión católica, y el 10% a otras religiones que se encuentran en la región. La religión juega un papel importante en la Región Autónoma de la costa caribe, esto es debido a que la espiritualidad forma parte importante de la vida y organización de los pueblos indígenas, ya sean estos religiosos o no. La religión morava es la más numerosa de la región por el antecedente histórico ligado al imperio Ingles, seguida por la religión católica y luego las demás denominaciones. El concepto de enfermedad y de causas de las enfermedades en la región, se encuentran estrechamente relacionadas y el concepto religioso de cada pueblo. Hasta ahora los pueblos indígenas han mantenido sus creencias tradicionales sin mezclarlas con sus creencias religiosas, ya que practican ambos sin combinar una con la otra. (Anexo, Grafica Numero 4). 21 Escolaridad de pacientes miskitus con enfermedades quirúrgicas abdominales atendidos en el Hospital Nuevo Amanecer. Escolaridad % Fi Primaria 30% 15 Secundaria 36% 19 Universidad 19% 9 Ninguna 15% 7 Total 100% 50 Tabla 5. Información obtenida del expediente clínico De acuerdo con la escolaridad de los pacientes el 36% llegaron hasta la educación secundaria, el 30% realizaron sus estudios en primaria, el 15% no tuvo educación y el 19% fueron quienes llegaron a la universidad. La formación académica en el contexto de enfermedades quirúrgicas no juega un papel relevante, los afectados por estas enfermedades pertenecen a todas las edades de la vida incluyendo las escolares y se asocian con mayor importancia a las características culturales y gastronómicas de los pueblos indígenas. (Anexo, Grafica Numero 5) Enfermedades Crónicas % Fi Diabetes Mellitus 30% 15 Hipertensión Arterial 10% 5 Enfermedad Reumática 2% 1 Nefropatías 1% 1 Ninguno 57% 28 Total 100% 50 Enfermedades Crónicas de pacientes miskitus con enfermedades quirúrgicas abdominales atendidos en el Hospital Nuevo Amanecer. Tabla 6. Información obtenida del expediente clínico 22 Con relación a las enfermedades crónicas presentes en los pacientes, con un 57% están aquellos pacientes que no presentaron enfermedades crónicas pero que debido otros factores presentaron enfermedades quirúrgicas, las que en este medio son principalmente culturales y asociados a la alimentación. El 30% la diabetes mellitus el cual por sus alteraciones metabólicas predispone de manera directa a la aparición de cálculos biliares los cuales son la enfermedad quirúrgica más frecuentes que se encontró durante el estudio, 10% presentó hipertensión crónica y a su vez obesidad, el 2% enfermedades reumáticas los cuales fueron pacientes mayores de edad con artrosis, principalmente de rodilla y el 1% enfermedad renal, sobre el cual se diagnosticó la enfermedad quirúrgica. (Anexo, Grafica Numero 6) Enfermedades quirúrgicas de pacientes miskitus atendidos en el Hospital Nuevo Amanecer. Enfermedades quirúrgicas % Fi Apendicitis 30% 15 Colelitiasis 42% 21 Hernias 22% 11 otros. 6% 3 Total 100% 50 Tabla 7. Información obtenida del expediente clínico. De las enfermedades quirúrgicas, la más frecuente encontrada en el estudio es la colelitiasis con el 42% de los casos. La causa de este fenómeno es debida a que la población mayoritariamente afectada son las del son el sexo femenino, y porque se encuentra población con obesidad, a la vez la dieta alta en almidones y la leche de coco son un factor importante para la aparición de esta enfermedad. La siguiente enfermedad quirúrgica presente en la población indígena es la apendicitis con el 30%, la cual ocurre principalmente en la población más joven, y se encuentra relacionada a parasitosis principalmente. Luego están las hernias, las cuales son frecuentes en población lactantes hasta llegar a adultos los adultos jóvenes y representan el 22% de las enfermedades y otros casos quirúrgicos representaron el 23 6%, los cuales son casos de hemorroides, lipomas y lavados quirúrgicos. (Anexos, Grafica Numero 7) ➢ Tras las entrevistas los pacientes afirmaron que las enfermedades quirúrgicas son por: • Los alimentos que consumen las personas. • Por un primer encuentro con el yumuh que es causante de castigos al no cuidar la naturaleza y si la persona no cambia la enfermedad avanza y se tiene que realizar una operación para curarlo. • Son enfermedades que se producen porque a veces se producen en personas pecadoras que no han buscado de Dios en su vida. Para la cultura indígena la causa de las enfermedades quirúrgicas va desde la idea que es por la alimentación que se consume, debido a que los miskitus reconocen cuando una dieta esta desbalanceada o cuando la persona y como esto altera el orden natural. También lo relacionan con el encuentro con uno de los entes importantes en la medicina tradicional el cual es llamado “yumu” y que produce sintomatología a nivel del abdomen. En última instancia aquellos miskitus creyentes, que se han alejado de sus creencias culturales, atribuyen los malestares al castigo divino que le sigue a una vida de pecados y desobediencia a Dios. ➢ En cuanto a las enfermedades quirúrgicas más frecuentes desde su cosmovisión: • Los pacientes contestaron que no saben cuál puede ser exactamente, pero que los pacientes con “yumuh” cuestan curarse y cuando se dan cuenta tienen que operarse porque los médicos dicen que es algo grave. La enfermedad quirúrgica abdominal que los miskitus relacionan más con intervenciones quirúrgicas el “Yumuh”, debido a que el cuadro de dolor, distención y sensación de una masa en el abdomen es lo que al no mejorar con el tratamiento y luego de ser llevado al hospital terminan siendo intervenidos quirúrgicamente. 24 ➢ En la pregunta que se hace acerca de los signos y síntomas que producen las enfermedades quirúrgicas abdominales miskitus los pacientes contestaron lo siguiente: • Los síntomas son los que tiene las enfermedades abdominales como yumuh, kuahkata pawan, en ocasiones parecen síntomas del mabita. • Los síntomas son la panza inflamada, mucho dolor, vomito, lloran mucho, se desesperan como que si algo los molesta. • La persona se sujeta su barriga y le duele mucho y puede pasar días, aunque reciba tratamiento nunca mejora. En la cosmovisión miskitu los signos y síntomas de la enfermedad varían de acuerdo con la posición del dolor, como en el caso de “Kuahkata pawan” en el cual los malestares se perciben principalmente en forma de: distención abdominal, dolor difuso, sensación de masas en el abdomen. Los síntomas como mareos, náuseas y sensación de llenura. Los signos y síntomas desde la cultura miskitu, los dolores abdominales quirúrgicos son atribuidos a escasos entes que generan distintas sintomatologías, pero con la cual se explican gran número de padecimientos abdominales. ➢ Según el manejo que debe recibir el paciente con enfermedad abdominal quirúrgica los pacientes contestaron lo siguiente: • Tiene que ser operado o si no se va a morir. • Tiene que recibir tratamiento en el hospital. • Puede usar baños con plantas, pero eso no mejora si es muy grave y si pasa días hasta se puede morir. A lo que respecta con el manejo de las enfermedades quirúrgicas desde la cosmovisión miskitu, los indígenas aceptan en su mayoría que, si la enfermedad es de manejo quirúrgico, se debe llevar al paciente a un centro hospitalario para realizarse el procedimiento quirúrgico y comprende que de no ser realizado esto atentaría directamente en contra de la vida del afectado. 25 Mencionan también que en casos como estos las plantas medicinales, baños y ritos no son efectivos debido a que la afección es interna. V. Conclusión • La principal enfermedad quirúrgica desde la medicina occidental que afecta a los indígenas miskitus es la colelitiasis y afecta principalmente a personas mayores de 30 años, y se presenta principalmente en mujeres. Los hábitos alimenticios a base de almidones y aceite de coco, sumado a otros alimentos culturales, facilitan el desarrollo de esta condición. • En general las enfermedades quirúrgicas se presentan de manera similar en personas de ambos sexos. No hay una distinción en ellos, pero las que se ven con un poco más de afectación son aquellas del sexo femenino, en gran parte por los cambios fisiológicos en las mujeres. • Desde la cosmovisión indígena miskitu se percibe como causalidad de estas enfermedades la permanencia de algunos entes espirituales. De igual manera creen que estos son causados por hechizos, los cuales fueron realizados en contra de la persona por problemas personales o por envidia. Una vez que son asimilados a la población que vive en el área urbana o en otros departamentos del país, su concepción es modificada y comprenden las enfermedades como alteraciones orgánicas. • La mayoría de los pacientes indígenas miskitus afirman que una enfermedad de este tipo debe ser tratada quirúrgicamente y comprenden que no abra mejoría con la medicina tradicional, además saben que esto podría causar la muerte. Pero en los casos que no han comprendido la importancia quirúrgica de la enfermedad, las personas de la etnia miskitu intentan que el tratamiento sea realizado por los mejores médicos tradicionales, a los cuales buscan a través de consultas a los demás integrantes de la comunidad o por recomendaciones de terceros. 26 Recomendaciones: • Las unidades deben de brindar consejería en lo que respecta a la dieta de las personas. • Se debe valorar a todo paciente con factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades quirúrgicas y dar seguimiento de ser necesario. • Todo paciente mayor de 30 años debería de realizarse exámenes complementarios al menos una vez al año, donde se incluyan ultrasonidos de cavidad para descartar presencia de alteraciones. • Se deben de fomentar charlas o encuentros con médicos tradicionales para que de esta manera se compartan los conocimientos y experiencias acerca de las manifestaciones abdominales que producen las enfermedades desde ambos conocimientos. • Promover un sistema de referencias / contrarreferencias entre la, medicina tradicional ancestral y la medicina occidental. Con la finalidad de lograr la identificación de signos y síntomas de peligro en pacientes con Yumuh que pudieron ser patologías quirúrgicas de urgencia y su referencia oportuna. VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Alamo (2019) Enfermedades quirúrgicas de los indígenas del Amazonas. Revista. 12 (23) Fact Sheet Indigenous Health Nov 2007 Final SP.pdf (who.int) Artigas (2001) Urgencias Quirúrgicas. Segunda Edición. Madriz España Bushey y Vanegas (2018) Dolor abdominal desde la cosmovisión indígena. Nicaragua. Chamorro, Jurado y Cols (2019) Culturas indígenas de la costa caribe nicaragüense. Nicaragua Charlis y Brunicardi, F (2010) Enfermedades quirúrgicas que se presentan en la sociedad. Articulo recuperado de 127 (78) https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/INS/enf ermedades-tratamiento-quirurgico.pdf 27 Chavarria E. (2005) Urgencia Quirúrgica Apendicitis Aguda ed. 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