formulario de postulación fondos concursables organizaciones

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FORMULARIO DE POSTULACIÓN
FONDOS CONCURSABLES ORGANIZACIONES COMUNITARIAS Y
DEPORTIVAS 2011
I.- IDENTIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE:
Nombre de la Organización
Personalidad Jurídica
Fecha
Obtención
Personalidad Jurídica
Nº R.U.T. (Servicio Impuestos
Internos)
Domicilio
Nº de socios
Presidente o Representante
Legal
Rut
Teléfono
II.- ANTECEDENTES DEL PROYECTO.
Nombre del Proyecto
Aporte Solicitado
Aporte de la organización
Aporte de terceros
Monto total del Proyecto
Dirección
donde
se
desarrollará el proyecto
Línea de Financiamiento
Organizaciones Comunitarias
Organizaciones Deportivas
(marque con una x)
Área de Postulación
(señalar ver
Puntos 4, de las bases)
DIRECTO
INDIRECTO
Nº de beneficiarios
Municipalidad de Mariquina, teléfonos 063 – 32 65 02 - 32 65 20
Correo electrónico: [email protected]
TOTAL
2
III.- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
Breve descripción del Proyecto:
Problema a Intervenir:
Justificación del Proyecto:
Municipalidad de Mariquina, teléfonos 063 – 32 65 02 - 32 65 20
Correo electrónico: [email protected]
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IV.- DETALLE DE LAS ACTIVIDADES Y SU COSTO.
ITEM (Bienes y Servicios a Adquirir)
TOTAL
Sub – Total $
$
 Nota:- Se debe especificar todos los Bienes y Servicios a Adquirir. Cualquier
bien o Servicio que no se encuentre considerado en el detalle de las
actividades y su costo, no podrá ser rendido como parte del proyecto.
Municipalidad de Mariquina, teléfonos 063 – 32 65 02 - 32 65 20
Correo electrónico: [email protected]
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CARTA COMPROMISO DE APORTE DE LA ORGANIZACIÓN
La Organización_____________________________________________ con
Personalidad Jurídica Nº ________ de fecha _____________, se compromete a
realizar un Aporte en dinero en efectivo que asciende a la suma de
$______________,
para
el
financiamiento
del
proyecto
denominado______________________________________________________________.Recursos se encuentran depositados en la libreta de Ahorro de la
Institución, se acompaña fotocopia.
Para constancia de lo anterior firman,
________________________
Firma Tesorero
Timbre Institución
__________________________
Firma Presidente
Fecha: ________________________________________
Municipalidad de Mariquina, teléfonos 063 – 32 65 02 - 32 65 20
Correo electrónico: [email protected]
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DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
El
Presidente
y/o
representante
de
la
organización
________________________________________________, con Personalidad Jurídica Nº
__________ de fecha _________________, declara:
Que, la Institución que representa ha ejecutado totalmente y dado
por finalizados los proyectos financiados con recursos otorgados a través de la
Municipalidad
de
Mariquina
durante
años
anteriores.
Acepto
que
la
municipalidad se reserve el derecho de fiscalizar la ejecución de proyectos
anteriores y no entregar los recursos a la institución si no se cumple esta
cláusula.
Que,
la
organización
no
mantiene
rendiciones
de
cuentas
pendientes con el Municipio de Mariquina ni con otros organismos públicos, de
aportes entregados durante los años anteriores.Que, la institución no ha recibido subvención a través de la cuenta
Voluntariado del Presupuesto de la Municipalidad de Mariquina año 2011, ni
tampoco ha recibido recursos del Municipio por montos superiores a $500.000,
monto máximo establecido en las bases para postular a los Fondos
Concursables Organizaciones Comunitarias 2011. La presente declaración
jurada simple, se firma para dar cumplimiento a lo dispuesto en el punto 3.1,
inhabilidades de postular, de las bases del concurso.
Que, se compromete a asumir con recursos propios de la
organización, los gastos de operación y mantenimiento que origine el Proyecto
que se postula a los Fondos Concursables Organizaciones Comunitarias 2011”
__________________________________________________
Nombre, firma y timbre
Representante legal de la organización
Fecha: ________________________________________
Municipalidad de Mariquina, teléfonos 063 – 32 65 02 - 32 65 20
Correo electrónico: [email protected]
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ACREDITACIÓN DEL DOMINIO DE LA PROPIEDAD
(Solo en el caso de proyectos de mejoramiento y equipamiento
de espacios comunitarios e infraestructura deportiva)
La Organización _______________________________________________,
con personalidad Jurídica Nº ________ de fecha:_______________, informa que el
terreno en el cual se pretende desarrollar y ejecutar el proyecto postulado por
nuestra
institución,
denominado:
________________________________________________________________________
Es de propiedad de: (marque con una x según corresponda)
Organización Postulante
Municipalidad
Bienes Nacionales
SERVIU
Otro (señalar)
Se acompaña la siguiente documentación:
Fotocopia simple del dominio
tenencia del terreno o inmueble
Plano de Ubicación.
Comodato extendido a nombre
Institución Postulante.
Nº de Rol de la Propiedad (señalar)
o
mera
de
la
__________________________________________________
Nombre, firma y timbre
Representante legal de la organización
Fecha: ________________________________________
Municipalidad de Mariquina, teléfonos 063 – 32 65 02 - 32 65 20
Correo electrónico: [email protected]