Istmocele: Podemos diagnosticar y manejarlo tempranamente. Dr. German Román Bravo Canales Especialista en Ginecología y obstetricia Sub Especialidad en Urología Ginecología Alta Especialidad en Cirugía Ginecológica Endoscópica Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia HEODRA, León Objetivo: Conocer el concepto de Istmocele. Identificar los factores de riesgos. Conocer los síntomas y signos clínicos Conocer los medios diagnósticos disponibles. Conocer las opciones terapéuticas de actuales. El istmocele, también conocido como “nicho” o “defecto de la cicatriz de cesárea”. • Se genera debido a un defecto de cicatrización de la cicatriz de la cesárea (CS) a nivel ístmico. • Se ha asociado con diversos problemas ginecológicos y obstétricos, como ruptura uterina, embarazo en cicatriz de cesárea y trastornos hemorrágicos. Gubbini G, Casadio P, Marra E. Resectoscopic correction of the «isthmocele» in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 172-175. Etiología A.- Itsmocele B.- Localización dependiendo del sitio: • Pacientes cesárea electiva = defecto en la parte alta canal cervical • Pacientes dilatación cervical = defecto en la parte baja canal cervical. Zona puntilleo es la zona a tratar Pascuale F. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Jun;24(3):180-6. Diagnóstico clínico Incidental Sangrado uterino postmenstrual (reservorio) Spotting (63.8%) Infertilidad Disminución de contractilidad uterina Dismenorrea 53.1% Dolor pélvico crónico (supra-púbico) 39.6% • Tejido fibroso, vascularización local Dispareunia 8.3% Sangrado postcoito Pascuale F. Gynecological Endocrinology, June 2011; 27(6): 434–438 Las cesáreas se ha incrementado a nivel mundial Obstétricos Riesgo de desarrollar placenta previa. Acreción placentaria Implantación del embarazo a nivel de la cicatriz. Ruptura uterina en embarazos posteriores Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY, Barros AJD, Barros FC, Juan L, Moller AB, Say L, Hosseinpoor AR, Yi M, de Lyra Rabello Neto D, Temmerman M. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Lancet 2018; 392: 1341-1348. Donnez O. Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased. Fertil Steril 2020; 113: 704-716. Las cesáreas se ha incrementado a nivel mundial Ginecológico Sangrado uterino anormal típicamente posmenstrual Dispareunia y dolor abdomino/ pélvico. Subfertilidad secundaria. Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY, Barros AJD, Barros FC, Juan L, Moller AB, Say L, Hosseinpoor AR, Yi M, de Lyra Rabello Neto D, Temmerman M. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Lancet 2018; 392: 1341-1348. Donnez O. Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased. Fertil Steril 2020; 113: 704-716. Diagnóstico diferencial Pólipo Mioma submucoso Hiperplasia endometrial Pascuale F. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Jun;24(3):180-6. Diagnósticos • Ultrasonografía bidimensional transvaginal con o sin inyección de líquido. • Ultrasonografía tridimensional • Histerosalpingografía, histeroscopia • Resonancia magnética. “Estándar de oro” Budny-Winska J, Pomorski M. Uterine niche after cesarean section: a review of diagnostic 14690705, ja, Downloaded from https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.26171 by Universidad Nacional Autonoma De Mexico, Wiley Online Library on [20/06/2023]. See the Terms and Conditions (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) on Wiley Online Library for rules of use; OA articles are governed by the applicable Creative Commons License methods. Ginekol Pol 2021; 92: 726-730 Diagnósticos El istmocele se puede diagnosticar adecuadamente mediante ultrasonografía transvaginal. Según algunos criterios recientes se ha definido como un defecto anecoico de al menos 2,0 mm de profundidad aunque otros autores también han considerado un límite de 1 mm de profundidad. Jordans IPM, de Leeuw RA, Stegwee SI, Amso NN, Barri-Soldevila PN, van den Bosch T, Bourne T, Brölmann HAM, Donnez O, Dueholm M, Hehenkamp WJK, Jastrow N, Jurkovic D, Mashiach R, Naji O, Streuli I, Timmerman D, van der Voet LF, Huirne JAF. Sonographic examination of uterine isthmocele in non-pregnant women: a modified Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53: 107-115. 3. Bij de Vaate AJM, Brölmann H a. M, van der Voet LF, van der Slikke JW, Veersema S, Huirne JA. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 93-99 Ultrasonido • Transvaginal o sonohisterografía • Durante el periodo de sangrado • Área anecoica • Triángulo isósceles • Apex hacia la pared anterior del istmo • Base en la pared posterior del canal cervical • Correlación 100% con histeroscopía SURGICAL HISTEROSCOPIC TREATMENT OF CESAREAN INDUCED ISTHMOCELE IN RESTORING FERTILITY: A PROSPECTIVE STUDY The Journal of Minimally Invasive Gynecology vol 18, No2, March/April 2011-08-01 Diagnósticos El defecto tiene forma triangular que es la más común, se calcula el área (base x altura/2). • Grado I si ésta es ≤ 15 mm. • Grado II entre 16 y 24 mm. • Grado III ≥ 25 mm. Según el examen sonohisterográfico, el índice de masa corporal materno, la diabetes gestacional y los partos por cesárea anteriores se asocian con un mayor riesgo de cicatrización incompleta de la incisión uterina. Prevalencia de 45.6 %. Antila-Långsjö RM, Mäenpää JU, Huhtala HS, Tomás EI, Staff SM. Cesarean scar defect: A prospective study on risk factors. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2018;219(5). doi:10.1016/j ajog.2018.09.004 Histerosalpingografía Limitado para valorar • Grosor de miometrio • Tamaño del defecto Divertículo en cavidad uterina inferior Acumulación de moco o sangre Pascuale F. et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Jun;24(3):180-6. Prevalencia • Ocurre hasta en un 70% de mujeres con cesárea previa, de las cuales un 30% son sintomáticas. • La prevalencia informada varía: 24 a 70 % con ecografía transvaginal y 56 a 84 % con sonohisterografía con instilación de gel/solución salina (SHG). Naji O, Abdallah Y, Bij De Vaate AJ, et al. Standardized approach for imaging and measuring Cesarean section scars using ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39:252–9. 3. van der Voet LF, Bij de Vaate AM, Veersema S, et al. Longterm complications of caesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding. BJOG. 2014;121(2):236–44. Tratamiento Laparoscopia Vaginal Laparoscopiavaginal Resección histeroscópica Pascuale F. et al. Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Jun;24(3):180-6. Caso clínico • Expediente: 489CDRVF05127901 Paciente sin deseo de fertilidad • 42 años • Procedencia: Jalapa. • Ocupación: Abogada. • Antecedentes personales patológicos: HTA (se controla con Losartán 100,g PO ID) • Antecedentes familiares no patológicos: Negados. • Antecedentes quirúrgicos: 2 cesáreas. • Antecedentes GO: G: 05, A: 03, C: 2- Caso clínico Paciente con deseo de fertilidad Expediente : 161MSGPF100996 Femenino 26 años Antecedentes no patológicos: Negados Soltera Procedencia: Estelí Ocupación: Medico General Antecedentes patológicos: Diabetes mellitus tipo II Antecedentes quirúrgicos: 1 cesárea Antecedentes ginecoobstetricos: G: 1 P: 0 A: 0 C: 1 Historia actual de la enfermedad Historia que presentado hace dolor 1 año pélvico ha en moderada intensidad se asocia a sangrado transvaginal posterior a las menstruación, acude persistencia del dolor. por Hallazgo ultrasonográfico • A nivel del repliegue vesicouterino en el sitio anatómico de la cicatriz de la cesárea se observo una imagen anecoica compatible con itsmocele que mide 59 mm por 71 mm dando la impresión que compromete toda la pared anterior del istmo. Istmoplastía • Variaciones de técnica de acuerdo a autor: 1. Resección de bordes superiores e inferiores del defecto. 2. Remover cicatriz hasta. 3. Observar tejido muscular. 4. Eliminar bordes de concavidad. 5. Generar continuidad de pared en el canal cervical. 6. Cauterización de base del saco con electrodo “roller-ball”. Pascuale F. et al. Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Jun;24(3):180-6. Conclusiones Génesis en los problemas implantación ??? La cesárea la culpable ?? Invaginación en el Primer plano de cesárea Valorar técnicas de cesárea 1.- Implantación baja de placenta 2.- Acretismo Pascuale F. et al. Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Jun;24(3):180-6.