ATENCION A LA FAMILIA. FUNDAMENTOS DE LA ORIENTACION FAMILIAR EN LA ATENCION PRIMARIA. • La práctica diaria del médico de familia incluye infinidad de oportunidades para realizar orientación familiar. • Los pacientes la mayor parte de las veces, presentan su padecimiento mediante quejas o síntomas personales. • Lo que ocurre es que una parte de los síntomas que sufren o bien tienen su origen en el funcionamiento familiar, o bien son un reflejo del sufrimiento familiar, o quizás solo tienen soluciones viables si se tiene en cuenta el punto de vista familiar, es decir, que solo se entienden si se relacionan con la familia. El individuo como un miembro de la familia que enferma. • Caso de la señora Prieto. FUNDAMENTOS DE LA ORIENTACION FAMILIAR. • La familia es la fuente principal de creencias y hábitos relacionados con la salud. • Las tensiones que sufre la familia en las etapas de transición del ciclo vital familiar pueden manifestarse en forma de síntomas. • Los síntomas somáticos pueden cumplir una función adaptativa en el seno de la familia y ser mantenidos por los patrones de conducta familiares. • Las familias son un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la enfermedad. La familia es la fuente principal de creencias y hábitos relacionados con la salud. • La valoración inicial de los síntomas físicos se hace en el seno de la familia y se basa en las convicciones familiares sobre la salud. • Las familias suelen contar con una persona experta en cuestiones de salud que habitualmente es la mujer de más edad. • Las creencias de familia deciden en gran manera cuando y como hay que consultar al médico. • La adopción de un enfoque familiar suele ser rentable y eficaz en las tareas de educación y promoción de la salud. LA FAMILIA COMO SISTEMA, MODELO SISTEMICO PARA ABORDAR FAMILIAS. • Por sistema se entiende a aquel conjunto de unidades interrelacionadas entre sí, cada una de ellas con diferente nivel de complejidad, con límites de permeabilidad variables, con elementos de comunicación interna y un medio de comunicación con el exterior. • La mayoría de los sistemas son abiertos ya que establecen algun tipo de intercambio con el entorno; sin embargo se podría hablar de sistemas cerrados en aquellos casos en que el intercambio sería escaso o prácticamente nulo. PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS ABIERTOS. • Totalidad/ no sumatividad. • Homeostasis (retroalimentación negativa/positiva). • Equifinalidad y multifinalidad. • Calibración. • La visión sistémica de la familia nos ayudará a comprender que las relaciones que se dan entre los diferentes miembros tienen una causalidad circular, es decir, nadie es culpable y nadie es víctima. • Todos, paciente y y familia, juegan el mismo juego, desempeñando cada uno su papel. ESTRUCTURA FAMILIAR. • Garcia Olalla (2003) considera a la familia como la unión de personas que comparten un proyecto vital de existencia en común duradero, en el que se generan fuertes sentimientos de pertenencia a dicho grupo, existe un compromiso personal entre sus miembros y se establecen intensas relaciones de intimidad, reciprocidad y dependencia. • Minuchin en 1974 define la estructura familiar como un conjunto de pautas funcionales que organizan la manera en que se relacionan los miembros de una familia. • Y para valorarla es necesario explorar los siguientes conceptos. • Jerarquía: define la función del poder y la diferenciación de roles de padres a hijos. Una jerarquía clara e inequívoca es el requisito previo necesario para la funcionabilidad de la familia. • Limites: incluye las reglas que determinan que miembros de los diferentes subsistemas participan y de qué manera. • Alianzas y coaliciones: con el termino alianza hacemos referencia a uniones relacionales positivas entre ciertos miembros del sistema familiar, mientras que la coalición señala uniones relacionales de dos o más miembros contra un tercero. • Adaptabilidad: es la capacidad de un sistema, en este caso el familiar, para sobrevivir, es un proceso dinámico y depende de circuitos de retroalimentación. • Cohesión: el lazo emocional que tienen los miembros de la familia entre sí, pone de manifiesto el equilibrio que guardan la proximidad y la distancia entre los miembros de una familia. SUBSISTEMAS FAMILIARES. • Subsistema conyugal: el formado por la pareja. Es el eje en torno al cual se forman todas las relaciones, en este subsistema comienza y termina la familia, y lleva implícitos tareas de complementariedad y de acomodación mutua, en las que cada miembro debe adaptarse para formar una identidad en pareja, un "nosotros" que va más allá del "tú" y "yo". • Posee funciones específicas de brindarse apoyo y seguridad, sentir y mostrar afecto (comunicación afectiva) y tener relaciones satisfactorias. • Subsistema parental (o parentofilial): el formado por padres e hijos. Representa el poder ejecutivo y ejerce las funciones organizativas básicas. • Son primordiales los principios de autoridad, jerarquía y diferenciación de sus miembros, con la necesidad de compartir sentimientos de unión y apoyo. • Subsistema fraternal: el formado por los hermanos. Es el primer laboratorio social en que los niños aprenden a relacionarse con iguales (compartir, negociar y rechazar). • Las relaciones entre hermanos son muy significativas y constituyen un auténtico campo de aprendizaje donde se ensayan la competición , pero también la cooperación y la negociación. • La generosidad también es una cualidad que deben incorporar en las relaciones con los demás. LOS CICLOS DE LA VIDA. • El conocimiento del desarrollo individual y el estudio del ciclo vital familiar de forma complementaria nos acercará de una manera sustancial al abordaje psicosocial. Su valoración ayuda a: • señalar a los pacientes sus propios procesos de desarrollo, por la vía de provocar y realizar dichos procesos. • Posibilidad de prever las crisis vitales o normativas preparando su afrontamiento por adelantado. • Fomentar el crecimiento individual que acomodaría al paciente para transiciones evolutivas futuras. • Realizar orientación anticipada a los posibles consecuencias de las crisis accidentales o inesperadas (no normativas). Ciclo vital individual. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lactancia o primera infancia y niñez temprana o segunda infancia. Edad del juego o etapa preescolar y etapa escolar. Adolescencia. Juventud o adulto joven. Adultez o adulto maduro. Vejez o adulto anciano. El noveno estadío. Lactancia o primera infancia y niñez temprana o segunda infancia. • Es la primera fase de desarrollo en la vida del niño empieza antes del nacimiento y se prolonga hasta el año y medio de vida. • La indefensión absoluta con la que nace el individuo es suplida por un medio en el que existe una figura materna que lo alimenta y vela por sus necesidades, un padre y una estructura familiar que rodea a la madre, y una sociedad y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de crianza infantil. • El período de niñez temprana corresponde al de maduración neurológica rápida del niño (desde los 18 meses a los 3 años). • La adquisición de un sentido de la autonomía es el logro central de esta etapa, autonomía con la que es cada vez más capaz de conseguir libertad de acción. Edad del juego o etapa preescolar y etapa escolar. • En la edad del juego entre los 3 y 6 años de edad, el niño comienza a pasar más tiempo fuera de casa. • La iniciativa mostrada en las relaciones son iguales, a través del juego, forjará el "líder" del mañana, más no sin pasar por periodos de culpa y/o dependencia. • Aprender a compartir, a ganar y a perder, a llorar y reír son enseñanzas fundamentales. • En esta etapa se presenta una verdadera oportunidad para experimentar la capacidad desde cooperar, competir y negociar. • La etapa escolar de los 6 a los 12 años viene marcada por la entrada del niño en un sistema de educación reglado. Aquí surge el sentido de la competencia, el ser estudioso y la capacidad de laboriosidad. Adolescencia. • Este período, desde los 12 hasta los 22 años de vida según la visión ericksoniana ha adquirido cada vez mayor relevancia en nuestra sociedad. • Con toda probabilidad es la fase más turbulenta de todas. • El cuerpo está sometido a un tremendo cambio, a una verdadera metamorfosis. • Los cambios biológicos de la pubertad desencadena una readecuación psicológica que separa al adolescente de su familia y le lleva a depender más de su grupo y a preguntarse acerca de su propia identidad tanto psicológica como sexual. Juventud o adulto joven. • Esta etapa es la primera subfase de la vida adulta y corresponde a los años entre los 17 a 22 años y los 40 a 45 años de mayor capacidad física, a la inserción activa en el mundo laboral y, generalmente, a la formación y consolidación de una relación de pareja, primero, y de una familia después. • El logro central de esta etapa es la capacidad de intimar, lo que se traduce en la habilidad de desarrollar y mantener duraderas y estrechas relaciones sin tener la pérdida de la propia identidad, en contraposición al aislamiento. • La capacidad de amor y trabajo, con una gran tendencia a desarrollar relaciones de cooperación con los demás. • Otra consideración importante en el paso de su etapa a la siguiente es la crisis de la edad media de la vida la famosa crisis de los 40 durante la cual el individuo hace un balance de su vida, de quién es y hasta dónde ha llegado, del pasado y del tiempo que le queda de vida, y mientras decide qué hacer con las dificultades y cómo afrontar las respuestas que se suscitan, todas esas consideraciones dotan de contenido a la crisis. Adultez o adulto maduro. • El período entre los 40 a 45 años y los 60 a 65 años se caracteriza por el desarrollo de la generatividad, la cual se define como la capacidad de productividad y creatividad, cualidades estás dirigidas especialmente al cuidado y crecimiento de los demás sean los propios hijos y/o las generaciones más jóvenes y precedentes. • El fracaso de esta capacidad lleva al estancamiento y a la auto absorción, mientras que, por otro lado, muchas personas están absorbidas en una variedad de actividades. • Son mentores o guías de la juventud en un sentido u otro. Vejez o adulto anciano. • En la medida que aumentan las expectativas de vida, a la etapa posterior a los 65 años de edad se le presta cada vez más atención. • Se llega aquí al final del ciclo de la vida, y el individuo puede alcanzar la integridad de su ego o el hastío y la desesperación, según la sensación que tenga de haber culminado o no satisfactoriamente sus anhelos. • Integridad frente a desesperación, qué tiene que ver con la aceptación y el orgullo de lo que se ha hecho, en vez de tener la impresión de que se ha perdido el tiempo, así como la aceptación de la muerte como parte inevitable del ciclo vital. CICLO VITAL FAMILIAR. • Adulto joven independiente sin pareja. • Formación de la pareja (incluye el matrimonio). • Familia con hijos pequeños (la dispersión). • Familias con hijos adolescentes. • La plataforma de despegue (la emancipación de los hijos). • La familia en la vejez (la disolución de la pareja). Roles, funciones, reglas y rituales familiares. • La dinámica interna de las relacionado el funcionamiento del sistema familiar son algunas de las cuestiones que interfieren considerablemente en la salud familiar. • Podemos considerar indicadores de un funcionamiento familiar adecuado cuando la cohesión familiar es estrecha, la comunicación es clara y directa, las reglas son flexibles y los roles están bien definidos. ROLES FAMILIARES. • Función del padre: Compite al padre colaborar con la madre en la enseñanza a los hijos de la distintas actitudes. La función de refrendar y corroborar la autoridad materna, o sea, protegerla en el ejercicio de su autoridad el padre está siempre en situación de ejemplo y modelo, y tal vez en ello resida lo esencial de la función del padre. • Función de la madre: Las funciones de la madre son gestar, criar y educar a sus hijos, favorecer su relación con el padre y los hermanos, velar por el mantenimiento de los vínculos cariñosos entre todos y refrendar la autoridad del padre. • Función del hijo: La función de los hijos es fundamentalmente la de aprender las innumerables actitudes que el individuo se ve obligado a realizar para llegar al punto de poder cuidarse por sí mismo y, si es necesario, cuidar de otros. • Función de los abuelos. La relación abuelos nietos es una vinculación muy particular en la que el cariño predomina y la rivalidad se atenúa. • Función de los tíos: los tíos pueden y deben ser la relación social privilegiada de la familia por cuanto derivan de una cultura similar, comparten un devenir en común como una historia semejante. • Función de los primos: permiten una relación de amistad y compañerismo más fácil y fluida por cuanto, por lo general, la diferencia cultural con ellos es menor que la existente con otros niños o adolescentes. • Función de los otros parientes: tiene suma importancia, pues siempre su cultura guarda relación con la de la familia en cuestión, situación está que se erige en un aprendizaje intermedio de la sociabilidad al conformar una relación no tan íntima como con los hermanos, ni tan extraña como con las demás personas. FUNCIONES DE LA FAMILIA. • Satisfacer las necesidades fundamentales de cuidados sustento y protección. • Aportar un clima de afecto y seguridad, facilitando los lazos emocionales y el apego necesario entre todos sus miembros. • Contribuir y fomentar la socialización de sus hijos como promoviendo en ellos estrategias para la comunicación y el diálogo. • Actuar como fuente de información y transmisión de valores, que permita a sus miembros comprender e interpretar la realidad física y social, para después adaptarse a ella. • Promover espacios y tiempos para la participación de todos los miembros en el escenario familiar, como una zona de intercambio y construcción conjunta. • Ofrecer modelo de actuación e identificación en situaciones de naturaleza diversa (afrontamiento de situaciones conflictivas, cómo ejercer el control o la autoridad, cómo reaccionar ante el sufrimiento de los otros, etcétera). REGLAS FAMILIARES. • Es aquella que hace referencia a acuerdos de la relación entre los individuos que prescriben y limitan los comportamientos de los miembros que componen una familia, así pues, este autor define a la familia como un sistema regido por reglas donde sus miembros se comportan entre ellos de manera repetitiva y organizada. (Jackson D,1965). • Existen dos principios organizadores de las reglas: • Principio jerárquico: hace referencia aquellos mecanismos que tienden al mantenimiento de la estructura del sistema. Las llamadas reglas de base prescriben o prohíben comportamientos concretos pero existen reglas de rango superior que engloban y redefinen las de base. • Principio funcional: guarda relación con el grado en que la regla se explícita, según esté expresada en el lenguaje gestual o verbal, o la sensibilidad del sistema en relación con la infracción de la regla o la tolerancia a la infracción de la misma. Rituales familiares. • Se puede definir el rito como un acto prescrito, rígido y estereotipado, que se distingue de las costumbres y los hábitos sociales como que refuerza las reglas familiares y que coma al igual que los mitos y las reglas, transmite aspectos culturales de una generación a otra. (Garberi R, 1990). En la práctica, los rituales familiares se dividen en tres grupos: • Celebraciones familiares: son aquellas fiestas y ocasiones que cada familia particular considera especiales. • Tradiciones familiares: no son tan específicas como las celebraciones y carecen de la periodicidad de estás. Son ocasiones definidas por cada familia, que tienen gran significado y que contribuyen a su identidad. • Rutinas pautadas: sirven para reforzar las reglas en vigor e incluyen todas las interacciones familiares que se practican a diario: horarios regulares con rituales de saludo en los momentos de separación o de reencuentro con orden habitual en que los miembros de la familia se levanta no se acuesta con la manera de sentarse a la mesa con los temas de los que se puede hablar con más las frases hechas de que se dicen en determinadas circunstancias como las actividades de ocio.