ECMO Thongprayoon 2019, Meta-analysis(1).en.es

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Diario de
Medicina CLINICA
Artículo
Incidencia e impacto de la lesión renal aguda en
pacientes que reciben oxigenación por membrana
extracorpórea: un metanálisis
Charat Thongprayoon1, Wisit Cheungpasitporn2
, Ploypin Lertjitbanjong3,
Narothama Reddy Aeddula4
, Tarun Bathini5, Kanramon Watthanasuntorn3, Narat Srivali6,
Miguel A. Mao7
1
2
3
4
5
6
7
8
y Kianoush Kashani1,8,*
División de Nefrología e Hipertensión, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, EE. UU.
División de Nefrología, Departamento de Medicina, Centro Médico de la Universidad de Mississippi, Jackson, MS 39216,
EE. UU.
Departamento de Medicina Interna, Centro Médico Bassett, Cooperstown, NY 13326, EE. UU.
División de Nefrología, Departamento de Medicina, Sistema de Salud Deaconess, Evansville, IN 47747, EE. UU.
Departamento de Medicina Interna, Universidad de Arizona, Tucson, AZ 85721, EE. UU.
División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Intensivos, Hospital St. Agnes, Baltimore, MD 21229, EE.
UU. División de Nefrología e Hipertensión, Clínica Mayo, Jacksonville, FL 32224, EE. UU.
División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos, Departamento de Medicina, Clínica Mayo, Rochester, MN 55905,
EE. UU.
*
Correspondencia: [email protected] ; Teléfono: +1-507-266-7093
Recibido: 15 de mayo de 2019; Aceptado: 2 de julio de 2019; Publicado: 5 julio 2019
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Abstracto:Antecedentes: aunque la lesión renal aguda (IRA) es una complicación frecuente en pacientes que reciben
oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), la incidencia y el impacto de la IRA en la mortalidad entre los
pacientes con ECMO siguen sin estar claros. Realizamos esta revisión sistemática para resumir la incidencia y el
impacto de la LRA en el riesgo de mortalidad entre pacientes adultos en ECMO. Métodos: se realizó una búsqueda
bibliográfica utilizando EMBASE, Ovid MEDLINE y las bases de datos Cochrane desde el inicio hasta marzo de 2019
para identificar estudios que evaluaran la incidencia de AKI (usando una definición estándar de AKI), AKI grave que
requiere terapia de reemplazo renal (TRR) y el impacto de AKI entre pacientes adultos en ECMO. Las estimaciones del
efecto de los estudios individuales se obtuvieron y combinaron utilizando el método de efectos aleatorios de la
varianza inversa genérica de DerSimonian-Laird. El protocolo para esta revisión sistemática está registrado en
PROSPERO (n.º CRD42018103527). Resultados: se inscribieron 41 estudios de cohortes con un total de 10 282
pacientes adultos que recibieron ECMO. En general, la incidencia estimada combinada de LRA y LRA grave que
requirió TRS fue del 62,8 % (IC del 95 %: 52,1 %–72,4 %) y del 44,9 % (IC del 95 %: 40,8 %–49,0 %), respectivamente. La
metarregresión mostró que el año de estudio no afectó significativamente la incidencia de LRA (pag=0,67) o DRA que
requirió TRS (pag=0,83). El odds ratio (OR) combinado de mortalidad hospitalaria entre los pacientes que recibieron
ECMO con AKI en TRR fue de 3,73 (IC 95 %, 2,87–4,85). Cuando el análisis se limitó a estudios con análisis ajustado por
factores de confusión, el aumento de la mortalidad hospitalaria siguió siendo significativo entre los pacientes que
recibieron ECMO con AKI que requirieron TRR con un OR combinado de 3,32 (IC 95 %, 2,21–4,99). No hubo sesgo de
publicación según lo evaluado por el gráfico en embudo y la prueba de asimetría de regresión de Egger conpag=0,62
ypag=0,17 para la incidencia de LRA y LRA grave que requirió TRS, respectivamente. Conclusión: Entre los pacientes
que reciben ECMO, las tasas de incidencia de LRA y LRA grave que requieren TRS son altas, lo que no ha cambiado
con el tiempo. Los pacientes que desarrollan LRA que requiere TRS mientras están en ECMO tienen una mortalidad
hospitalaria 3,7 veces mayor.
Palabras clave:Lesión renal aguda; LRA; oxigenación por membrana extracorpórea; ECMO; epidemiología;
metanálisis
J. Clin. Medicina.2019,8, 981; doi:10.3390/jcm8070981
www.mdpi.com/journal/jcm
J. Clin. Medicina.2019,8, 981
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1. Introducción
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), como sistema mecánico de soporte circulatorio, se
utiliza como tratamiento para la insuficiencia cardiovascular o respiratoria.1–3]. Hay dos tipos principales de
ECMO, que incluyen ECMO venovenoso (VV) para pacientes con insuficiencia respiratoria aislada y ECMO
venoarterial (VA) para insuficiencia cardíaca y respiratoria grave combinada.4]. En los últimos 40 años, las
aplicaciones clínicas y la viabilidad de ECMO se han ampliado en pacientes con insuficiencia cardiorrespiratoria
refractaria, y ha habido un aumento exponencial en el número de centros que utilizan ECMO en todo el mundo.
3,5–9]. Los estudios han demostrado beneficios de supervivencia de ECMO que van del 20% al 50% en
pacientes con paro cardíaco, síndrome de dificultad respiratoria grave del adulto (SDRA) y shock cardiogénico
refractario.5,10–dieciséis].
A pesar de estos beneficios, ha habido una serie de informes que destacan la aparición concomitante de
insuficiencias orgánicas y complicaciones, como lesión renal aguda (IRA), infecciones, trombosis, hemorragia y
coagulopatía, y eventos neurológicos.17,18]. Los mecanismos subyacentes de la LRA entre los pacientes que requieren
ECMO parecen ser complejos e incluyen inestabilidades hemodinámicas, respuestas inflamatorias, anomalías de la
coagulación plaquetaria y lesiones mediadas por el sistema inmunitario que surgen de la enfermedad subyacente
primaria, las condiciones premórbidas y el circuito ECMO.18–28]. Debido a las definiciones previamente no uniformes
de AKI, las incidencias notificadas de AKI entre los pacientes que requieren terapia con ECMO oscilaron ampliamente
entre el 8 % y el 85 % [4,7,15,18–70]. Además, la incidencia y la mortalidad asociadas con AKI en pacientes que
requieren ECMO y sus tendencias siguen sin estar claras.
Esta revisión sistemática se realizó con el objetivo de resumir la incidencia (utilizando definiciones
estándar de LRA) y el impacto de la LRA en el riesgo de mortalidad entre pacientes adultos en ECMO.
2. Métodos
2.1. Fuentes de información y estrategia de búsqueda
El protocolo para esta revisión sistemática y metanálisis está registrado en el Registro Prospectivo
Internacional de Revisiones Sistemáticas (PROSPERO no. CRD42018103527). Se realizó una revisión sistemática
de la literatura de EMBASE, Ovid MEDLINE y la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas desde el
inicio de la base de datos hasta marzo de 2019 para resumir la incidencia y el impacto de la LRA en el riesgo de
mortalidad entre pacientes adultos en ECMO. Dos autores (CT y WC) realizaron de forma independiente una
búsqueda bibliográfica sistemática utilizando un enfoque de búsqueda que consolidó los términos de
búsqueda "oxigenación por membrana extracorpórea" O "ECMO" Y "lesión renal aguda" O "insuficiencia renal
aguda". Se proporcionan más detalles sobre la estrategia de búsqueda utilizada para cada base de datos en
Datos complementarios en línea 1. No se implementaron restricciones de idioma. Además, se realizó una
búsqueda manual de artículos posiblemente relacionados utilizando referencias de los estudios incluidos. Esta
revisión sistemática se realizó siguiendo la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analysis) [71].
2.2. Selección de estudios
Los estudios se incluyeron en esta revisión sistemática si eran ensayos clínicos o estudios observacionales
que informaron la incidencia de LRA (utilizando definiciones estándar de LRA que incluyen RIFLE (Riesgo,
Lesión, Insuficiencia, Pérdida de la función renal y Enfermedad renal en etapa terminal) [72], AKIN (Red de
Lesión Renal Aguda) [73] y clasificaciones KDIGO (enfermedad renal: mejora de los resultados globales)) [74],
LRA grave que requiere terapia de reemplazo renal (TRS) y riesgo de mortalidad por LRA entre pacientes
adultos (edad≥18 años) en ECMO. Los estudios elegibles debían proporcionar los datos para evaluar la tasa de
incidencia o mortalidad de la LRA con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los dos autores (CT y WC)
examinaron de forma independiente la elegibilidad de los artículos recuperados. Las inconsistencias fueron
discutidas y resueltas por acuerdo compartido. El tamaño del estudio no limitó la inclusión.
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2.3. Proceso de recopilación de datos
Se adoptó un formulario de recopilación de datos estructurados para recopilar los siguientes datos de estudios
individuales, incluidos el título, el nombre de los autores, el año de publicación, el año del estudio, el país donde se transmitió
el estudio, el tipo de ECMO, la definición de AKI, la incidencia de AKI, la incidencia de LRA grave que requiere TRS y riesgo de
mortalidad de LRA entre pacientes en ECMO.
2.4. Análisis estadístico
Utilizamos el software Comprehensive Meta-Analysis versión 3.3.070 (Biostat Inc, Englewood, NJ, EE. UU.) para
realizar el metanálisis. Las estimaciones puntuales ajustadas de los estudios incluidos se consolidaron mediante el
método de la varianza inversa genérica de DerSimonian-Laird, que asignó el peso del estudio individual en función de
su varianza [75]. Debido a la probabilidad de variación entre estudios, aplicamos un modelo de efectos aleatorios para
agrupar los resultados de interés, incluida la incidencia de LRA y el riesgo de mortalidad. La heterogeneidad estadística
de los estudios se evaluó mediante la prueba Q de Cochran (pag<0,05 para una significación estadística) y elI2
estadística (≤25%: heterogeneidad insignificante, 26%–50%: heterogeneidad baja, 51%–75%: heterogeneidad
moderada y≥75%: alta heterogeneidad) [76]. La presencia de sesgo de publicación se evaluó tanto por el gráfico en
embudo como por la prueba de Egger [77].
3. Resultados
Se identificó un total de 1632 artículos potencialmente elegibles con nuestro enfoque de búsqueda.
Después de excluir 644 artículos que eran estudios in vitro, centrados en la población de pacientes pediátricos,
estudios en animales, informes de casos, correspondencia o artículos de revisión, y 831 artículos por estar
duplicados, quedaron 157 artículos para revisión completa. Posteriormente se excluyeron 73 artículos por no
aportar datos sobre la incidencia de FRA o la mortalidad por FRA, mientras que 33 artículos fueron excluidos
por no ser ensayos clínicos ni estudios observacionales. Diez estudios [19–28] se excluyeron además porque no
usaron una definición estándar de LRA o no informaron la incidencia de LRA grave que requería TRS. Por lo
tanto, 41 estudios de cohortes [7,15,29–67] con un total de 10 282 pacientes adultos que recibieron ECMO. La
revisión sistemática del diagrama de flujo de la literatura se muestra en la Figura1. Las características de los
estudios incluidos se muestran en la Tabla1.
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Figura 1.El diagrama de flujo para la revisión sistemática.
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Tabla 1.Principal característica de los estudios incluidos en este metanálisis de incidencia y mortalidad de LRA entre pacientes que requieren ECMO [7,15,29–67].
Estudiar
Año
Pagani et al. [15]
2001
País
EE.UU
Pacientes
ECMO para shock o paro cardiogénico
Número
33
Definición de LRA
TRR
Yap et al. [29]
2003
Taiwán
ECMO para shock cardiogénico
10
TRR
Lin et al. [30]
2006
Taiwán
ECMO
46
LRA; Criterios de RIFLE
Tsai et al. [31]
2008
Taiwán
ECMO
288
TRRC
Bakhtiary et al. [32]
2008
Alemania
VA-ECMO para refractario
shock cardiogénico
45
TRRC
Luo et al. [33]
2009
Porcelana
45
TRRC
Brogan et al. [34]
Wang et al. [35]
2009
2009
EE.UU
Porcelana
VA-ECMO en insuficiencia cardiaca grave
ECMO en insuficiencia respiratoria grave
VA ECMO para cardiogénico refractario
shock despues de cirugia cardiaca
1473
62
TRR
TRRC
Incidencia de LRA
Mortalidad hospitalaria
10/33 (30,3%)
9/10 (90%)
TRR
Mortalidad
5/10 (50%)
5/5 (100%)
LRA
LRA: Mortalidad hospitalaria
36/46 (78,3%)
Yan et al. [36]
2010
Porcelana
ECMO después de la cirugía cardíaca
67
criterios similares
TRRC: Mortalidad hospitalaria
16/16 (100%)
TRRC
Mortalidad hospitalaria
104/288 (36,1%)
79/104 (76%)
TRRC
39/45 (86,7%)
TRRC
2010
EE.UU
Hsu et al. [38]
2010
Taiwán
VA-ECMO tras cirugía cardiaca
VA-ECMO para shock cardiogénico
después de la cirugía cardíaca
233
TRR
51
TRRC
N/A
Mortalidad hospitalaria
12/45 (26,6%)
7/9 (78%)
TRR
Mortalidad hospitalaria
648/1473 (44%)
TRRC
23/62 (37,0%)
54/67 (80,6%)
PARECIDO AKI
57/67 (85,1%)
TRR
30/67 (44,8%)
Elsharkawy et al. [37]
28/36 (78%)
TRRC
16/46 (34,8%)
RIFLE AKI
LRA; RIFLE y
Mortalidad
TRR
TRR
101/233 (43,3%)
TRRC
38/51 (74,5%)
TRR
390/648 (60%)
N/A
Mortalidad hospitalaria
RIFLE AKI
32/54 (59%)
PARECIDO AKI
33/57 (58%)
TRR
22/30 (73%)
Mortalidad hospitalaria
79/101 (78%)
N/A
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Tabla 1.continuación
Estudiar
Año
País
Lan et al. [39]
2010
Taiwán
Rastán et al. [40]
Wu et al. [41]
2010
2010
Alemania
Taiwán
Pacientes
ECMO
VA-ECMO para shock cardiogénico
después de la cirugía cardíaca
ECMO
Número
607
517
346
Definición de LRA
TRR
TRR
TRR
Incidencia de LRA
Mortalidad hospitalaria
301/607 (49,6%)
259/301 (86%)
TRR
336/517 (65,0%)
2011
Taiwán
ECMO
102
LRA; criterios similares
TRR
187/346 (54%)
72/102 (71%)
62/102 (60,8%)
TRRC
26/102 (25,5%)
Bermúdez et al. [43]
2011
EE.UU
Chang et al. [44]
2012
Taiwán
ECMO para cardiogénico refractario
choque; AV (88%)
42
TRR
Destetado con éxito de ECMO
113
a las 48 h post ECMO
LRA; criterios similares
eliminación
Kim et al. [45]
Lee et al. [46]
2012
2012
Corea
ECMO; VA-ECMO (85%),
ECMO-VV (15 %)
Corea
ECMO; VA-ECMO (74%),
ECMO-VV (26 %)
Loforte et al. [47]
2012
Italia
Wu et al. [48]
2012
Taiwán
26
185
LRA; criterios similares
TRRC
VA-ECMO
73
TRRC
ECMO para shock cardiogénico o paro
60
TRR
cardíaco no posterior a la cardiotomía
N/A
TRR
LRA
Chen et al. [42]
Mortalidad
TRR
TRR
17/42 (40,5%)
LRA
51/113 (45,1%)
LRA
26/10 (38,5%)
TRRC
76/185 (41,1%)
TRRC
38/73 (52,1%)
Mortalidad hospitalaria
LRA
51/62 (82%)
TRRC
22/26 (85%)
N/A
Mortalidad hospitalaria
LRA
23/51 (45%)
N/A
N/A
N/A
TRR
Mortalidad hospitalaria
19/60 (31,7%)
13/19 (68%)
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Tabla 1.continuación
Estudiar
Año
País
Pacientes
Número
Definición de LRA
Incidencia de LRA
VA-ECMO
Aubron et al. [49]
2013
Australia
ECMO; ECMO VA (67 %),
ECMO-VV (33 %)
TRR
158
TRR
61/105 (58,1%)
VV-ECMO
TRR
27/53 (50,9%)
Kielstein et al. [50]
2013
Alemania
ECMO; VA-ECMO (45%),
ECMO-VV (55%)
Mortalidad
Mortalidad hospitalaria
VA-ECMO
TRR
27/61 (44%)
VV-ECMO
TRR
13/27 (48%)
TRR
200
TRR
117/200 (58,5%)
mortalidad a 90 días
TRS después de ECMO
97/117 (83%)
92/175 (52,6%)
Wu et al. [51]
2013
Taiwán
Lazzeri et al. [52]
2013
Italia
Unosawa et al. [53]
2013
Japón
Xue et al. [54]
2014
Porcelana
ECMO para el paro cardíaco inducido
por infarto agudo de miocardio
ECMO para paro cardiaco refractario
VA-ECMO para cardiogénico refractario
shock despues de cirugia cardiaca
ECMO en trasplante pulmonar
35
TRR
25
TRR
47
TRR
45
LRA; criterios similares
TRR
Mortalidad hospitalaria
16/35 (45,7%)
14/16 (88%)
TRR
Mortalidad
16/24 (66,7%)
9/16 (56%)
TRR
Mortalidad en ECMO
7/15 (46,7%)
15/47 (31,9%)
LRA
17/45 (37,8%)
LRA en ECMO día 1
Schmidt et al. [7]
2014
Australia
ECMO para shock cardiogénico refractario o
insuficiencia respiratoria aguda
172
LRA; Criterios de RIFLE
98/172 (57,0%)
CRRT durante ECMO
103/172 (59,9%)
Hsiao et al. [55]
2014
Taiwán
Lee et al. [56]
2015
Corea
haneya [57]
2015
Alemania
ECMO para ARDS
ECMO; VA-ECMO (71%),
ECMO-VV (29 %)
81
TRRC
322
LRA; Criterios KDIGO
262
LRA; Criterios KDIGO
TRRC
33/81 (40,7%)
mortalidad a 90 días
TRRC
34/103 (33%)
Mortalidad hospitalaria
TRRC
22/33 (67%)
LRA
Mortalidad hospitalaria
265/322 (82,3%)
151/265 (57%)
LRA
VV-ECMO para ARDS
N/A
109/262 (41,6%)
TRR durante ECMO
52/262 (19,8%)
Mortalidad
LRA
56/109 (51%)
TRR durante ECMO
23/52 (44%)
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Tabla 1.continuación
Estudiar
Huang et al. [58]
Antonucci et al. [59]
Año
2016
2016
País
Pacientes
ECMO para la dificultad respiratoria aguda
Porcelana
Bélgica
síndrome; ECMO-VA (17 %),
ECMO-VV (83 %)
ECMO; VA-ECMO (59%),
ECMO-VV (41 %)
Número
23
Definición de LRA
LRA; criterios similares
Incidencia de LRA
Mortalidad
13/23 (56,5%)
9/13 (69%)
LRA
135
LRA; criterios similares
95/135 (70,4%)
TRRC
63/135 (46,7%)
RIFLE AKI
Tsai et al. [60]
2017
Taiwán
ECMO
167
LRA; RIFLE, SIMILAR
y KDIGO en
ECMO día 1
126/167 (75,4%)
PARECIDO AKI
141/167 (84,4%)
KDIGO AKI
142/167 (85,0%)
Panholzer et al. [61]
2017
Alemania
VV-ECMO para ARDS
46
TRR
TRR
31/46 (67,4%)
LRA
Chong et al. [62]
2018
Taiwán
VA-ECMO para miocarditis aguda
fulminante y shock cardiogénico
35
LRA; No especificado
26/35 (74,3%)
TRR
15/35 (42,9%)
Devasagayaraj et al. [63]
Liao et al. [64]
Paek et al. [sesenta y cinco]
Él et al. [66]
Chen et al. [67]
2018
2018
2018
2018
2019
EE.UU
Porcelana
Corea
Porcelana
Taiwán
VV-ECMO para ARDS
ECMO; VA-ECMO (93%),
ECMO-VV (7%)
ECMO
ECMO
ECMO
54
170
538
92
3251
TRRC
LRA; Criterios KDIGO
TRRC
TRRC
TRR
Mortalidad
LRA
Mortalidad en la UCI
LRA
55/95 (58%)
TRRC
38/63 (60%)
Mortalidad hospitalaria
RIFLE AKI
85/126 (67%)
PARECIDO AKI
90/126 (71%)
RIFLE AKI
90/126 (71%)
Mortalidad
TRR
23/31 (74%)
Mortalidad hospitalaria
LRA
14/26 (54%)
TRR
15/11 (73%)
TRRC
Mortalidad hospitalaria
16/54 (29,6%)
9/16 (56%)
LRA
91/170 (53,5%)
TRRC
N/A
mortalidad a 30 días
296/838 (35,3%)
195/296 (66%)
TRRC
Mortalidad hospitalaria
32/92 (34,8%)
19/32 (59%)
TRR
Mortalidad hospitalaria
1759/3251 (54,1%)
1298/1759 (74%)
Abreviaturas: LRA, lesión renal aguda; ARDS, síndrome de dificultad respiratoria aguda; AKIN, Red de Lesión Renal Aguda; CRRT, terapia continua de reemplazo renal; ECMO, Oxigenación por
membrana extracorpórea; Unidad de cuidados intensivos; KDIGO, Mejora de los resultados globales de la enfermedad renal; N/A, no disponible; RIFLE, Riesgo, Lesión, Insuficiencia, Pérdida de la
función renal y Enfermedad renal en etapa terminal; TSR, Terapia de reemplazo renal; EE. UU., Estados Unidos de América; VA-ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial; VV-ECMO,
oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa.
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3.1. Incidencia de LRA en pacientes que requieren ECMO
En general, la incidencia estimada combinada de LRA y LRA grave que requirió TRS mientras se estaba en ECMO
fue del 62,8 % (IC del 95 %: 52,1 %–72,4 %,I2= 94%, Figura2A) y 44,9% (IC95%: 40,8%-49,0%,I2= 91%, Figura2B),
respectivamente. Los análisis de subgrupos se realizaron de acuerdo con las definiciones de AKI. Las tasas de
incidencia estimadas combinadas de LRA según los criterios RIFLE, AKIN y KDIGO fueron del 67,5 % (IC del 95 %: 43,9
%–84,6 %,I2= 85 %), 57,8 % (IC 95 %: 44,6 %–70,0 %,I2= 86 %) y 68,2 % (IC 95 %: 43,8 %–85,55 %,I2= 98%),
respectivamente.
Figura 2.Diagramas de bosque de los estudios incluidos que evaluaron (A) tasas de incidencia de AKI mientras se está en ECMO y (B)
tasa de incidencia de AKI grave que requiere TRS mientras se está en ECMO. Un marcador de datos de diamantes representa la tasa
general de cada estudio incluido (marcador de datos cuadrados) y el IC del 95 %.
También se realizó un análisis de subgrupos basado en el tipo de ECMO. La incidencia estimada agrupada de LRA
y LRA grave que requirió TRS mientras se recibía ECMO venoarterial (VA) fue del 60,8 % (IC del 95 %: 32,9 %–83,1 %, I2=
96 %) y 49,5 % (IC 95 %: 39,6 %–59,4 %,I2= 90%), respectivamente. La incidencia estimada agrupada de LRA y LRA grave
que requirió TRS mientras se recibía ECMO venovenoso (VV) fue del 45,7 % (IC del 95 %: 33,2 %–58,8 %, I2= 47%) y
37,0% (IC 95%: 14,8%–66,5%,I2= 95%), respectivamente. La metarregresión mostró que el año del estudio no afectó
significativamente la incidencia de LRA (pag=0,67) o DRA que requirió TRS (pag=0.83), como se muestra en la figura3.
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Figura 3.Los análisis de metarregresión mostraron que el año del estudio no afectó significativamente (A) la incidencia de
LRA (pag=0,67) o (B) LRA que requiere TRS (pag=0,83). La línea negra continua representa la línea de regresión ponderada
basada en mínimos cuadrados ponderados por varianza. Las líneas interior y exterior representan el IC del 95 % y el
intervalo de predicción que abarca la línea de regresión. Los círculos indican las tasas de registro de eventos en el estudio
individual.
3.2. Mortalidad asociada a DRA en pacientes que requieren ECMO
La tasa de mortalidad y el riesgo de mortalidad asociados con LRA en pacientes que requieren ECMO se muestran en
tablas1y2, respectivamente. Las tasas agrupadas estimadas de mortalidad hospitalaria y/o a los 90 días de los pacientes con
LRA y LRA grave que requirieron TRS mientras recibían ECMO fueron del 62,0 % (IC del 95 %: 54,7 %–68,8 %,I2= 73%, Figura4A) y
68,4 % (IC 95 %: 62,6 %–73,6 %,I2= 87%, Figura4B), respectivamente.
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Tabla 2.Características de los estudios incluidos en este metanálisis del riesgo de mortalidad asociado con LRA entre pacientes que requieren ECMO.
Estudiar.
Año
Número
Resultados
Pagani et al. [15]
2001
33
Mortalidad hospitalaria
Lin et al. [30]
2006
46
LRA: 14,0 (2,46-79,55)
8,25 (0,89–76,12)
Ajuste de confusores
Ninguno
Mortalidad hospitalaria
Ninguno
CRRT: 16/16 frente a 14/30
Luo et al. [33]
2009
45
Brogan et al. [34]
2009
1473
Elsharkawy et al. [37]
2010
233
Yan et al. [36]
2010
67
Lan et al. [39]
2010
607
Chen et al. [67]
2011
102
Chang et al. [44]
2012
113
Wu et al. [48]
2012
60
Mortalidad hospitalaria
TRRC: 7,0 (1,26–38,99)
Ninguno
Mortalidad hospitalaria
Edad, tiempo de ventilación mecánica, peso,
pH pre-ECMO, raza, diagnóstico, ECMO
modo, complicación post-ECMO
Insuficiencia/fracaso renal: 2,13 (1,69-2,72)
TRS: 2,13 (1,73-2,63)
Mortalidad hospitalaria
TRS: 3,18 (1,77-5,70)
Ninguno
Mortalidad hospitalaria
Kielstein et al. [50]
2013
200
RIFLE AKI: 8,0 (1,61–39,68)
AKI AKI: 12,38 (1,47–104,33)
TRRC: 5,73 (1,98–16,58)
Mortalidad hospitalaria
TRS: 6,49 (4,12-10,23)
Ninguno
Edad, ictus, preinfección ECMO,
hipoglucemia, alcalosis
Mortalidad hospitalaria
LRA: 4,32 (1,65-11,30)
TRRC: 5,80 (1,82–18,43)
Mortalidad hospitalaria
LRA: 2,1 (1,48-3,00)
Mortalidad hospitalaria
TRS: 3,76 (1,18-11,95)
mortalidad a 90 días
TRS: 5,47(2,87-10,44)
Edad, GCS
Ninguno
Ninguno
Ninguno
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Tabla 2.continuación
Estudiar.
Año
Número
Resultados
VA ECMO
TRS: 2,12 (0,92-4,88)
VV ECMO
TRS: 2,52 (0,80-7,95)
Aubron et al. [49]
2013
158
Wu et al. [51]
2013
35
Slottosch et al. [23]
2013
77
Unosawa et al. [53]
2013
47
Lazzeri et al. [52]
2013
25
Hsiao et al. [55]
2014
81
Schmidt et al. [7]
2014
172
Mortalidad hospitalaria
TRR: 12 (2,08–69,09)
mortalidad a 30 días
Insuficiencia renal: 2,20 (0,78-6,12)
Mortalidad durante ECMO
TRS: 1,67 (0,48-5,83)
Mortalidad
TRS: 2,14 (0,38-12,20)
Mortalidad hospitalaria
TRRC: 2,17 (0,87–5,45)
Ajuste de confusores
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Mortalidad hospitalaria
CRRT en ECMO día 1–3: 4,1 (1,71–9,82)
mortalidad a 90 días
APACHE, balance de líquidos, sangrado mayor,
puntaje de propensión
CRRT en ECMO día 1–3: 3,17 (1,32–7,61)
Lee et al. [56]
2015
322
Haneya et al. [57]
2015
262
Huang et al. [58]
2016
23
Mortalidad hospitalaria
LRA: 3,71 (1,96-7,02)
Mortalidad
LRA: 2,18 (1,31-3,61)
TRS durante ECMO: 1,72 (0,53-5,59)
Mortalidad
LRA: 20,25 (1,88-218,39)
Ninguno
Edad, puntuación SOFA, volumen minuto, pH, lactato,
TRR antes de la transfusión ECMO, RBC y FFP
Ninguno
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Tabla 2.continuación
Estudiar.
Año
Número
Resultados
Mortalidad
Lyu et al. [27]
2016
84
Antonucci et al. [59]
2016
135
Tsai et al. [60]
2017
167
Panholzer et al. [61]
2017
46
Martucci et al. [28]
2017
82
Chong et al. [62]
2018
35
Devasagayaraj et al. [63]
2018
54
Chen et al. [67]
2019
3,251
FRA: 23,90 (7,00–81,60)
Ajuste de confusores
Ninguno
Mortalidad en la UCI
LRA: 1,86 (0,88-3,93)
TRRC: 1,70 (0,85–3,37)
Ninguno
Mortalidad hospitalaria
RIFLE AKI: 8,55 (3,63–20,16)
AKI AKI: 13,53 (3,87–47,28)
KDIGO AKI: 12,69 (3,62–44,46)
Mortalidad
TSR: 40,25 (4,54-356,93)
Mortalidad en ECMO
LRA estadio 3: 4,55 (1,37-15,17)
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Mortalidad hospitalaria
LRA: 9,33 (1,02-85,70)
TSR: 11,0 (2,26–53,64)
Mortalidad hospitalaria
TRS: 5,69 (1,58-20,56)
Mortalidad hospitalaria
TSR: 3,92 (3,36-4,57)
Ninguno
Ninguno
Edad, sexo, indicación de ECMO, comorbilidades,
nivel hospitalario, año de estudio
Abreviaturas: LRA, lesión renal aguda; ARDS, síndrome de dificultad respiratoria aguda; AKIN, Red de Lesión Renal Aguda; APACHE, Fisiología Aguda y Evaluación de la Salud Crónica; CRRT, terapia
continua de reemplazo renal; ECMO, Oxigenación por membrana extracorpórea; FFP, plasma fresco congelado; GCS: escala/puntuación de coma de Glasgow; Unidad de cuidados intensivos; KDIGO,
Mejora de los resultados globales de la enfermedad renal; N/A, no disponible; RIFLE, Riesgo, Lesión, Insuficiencia, Pérdida de la función renal y Enfermedad renal en etapa terminal; glóbulos rojos,
glóbulos rojos; TSR, Terapia de reemplazo renal; pH, hidrógeno potencial; SOFA, Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico; VA-ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial; VV-ECMO,
oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa.
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Figura 4.Diagramas de bosque de los estudios incluidos que evaluaron (A) la tasa de mortalidad de los pacientes con LRA mientras estaban en
ECMO y (B) tasa de mortalidad de los pacientes con LRA grave que requirieron TRS mientras estaban en ECMO. Una etiqueta de datos de
diamantes sirve como la tasa general de cada estudio (marcador de datos cuadrados) y el IC del 95 %.
El OR combinado de mortalidad hospitalaria entre los pacientes que recibieron ECMO con AKI en TRR fue
3.73 ( 9IC del 5 %, 2,87–4,85,
información
tuana ajustada por nder
I2 =62 %, Cifra 5A) . Cuando el análisis w ase limita a estudios con
yo
sí es, th mi en arrugado Hosmortalidad pital permanece d importante entre los pacientes
recibiendo ECMO con LRA que requirió TRR con OR combinado de 3,32 (IC 95 %, 2,21–4,99,I2= 82%,
Cifra5B).
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Figura 5.Diagramas de bosque de los estudios incluidos que evaluaron (A) la mortalidad hospitalaria entre los pacientes que reciben
ECMO con AKI en TRS y (B) la mortalidad hospitalaria entre los pacientes que recibieron ECMO con LRA en TRR se limitó a estudios con
análisis ajustado por factores de confusión. Una etiqueta de datos en forma de diamante sirve como la tasa general de cada estudio
incluido (marcador de datos cuadrados) y el IC del 95 %.
La metarregresión mostró que el año del estudio no afectó significativamente la mortalidad hospitalaria entre los
pacientes que recibieron ECMO con AKI que requirieron TRS (pag=0.86), como se muestra en la Figura6.
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Regresión de la razón de probabilidades logarítmicas en el año de estudio
5.00
4.50
p=0,86
4.00
3.50
3.00
L ogoddsra tio
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
- 0,50
Y = 16,6840
- 0. 0076 * Año de estudio
- 1,00
- 1,50
1995
1998
2000
2003
2005
2008
2010
2013
2015
2018
2020
2023
2025
Año de estudio
Figura 6.Los análisis de metarregresión mostraron que el año del estudio no afectó significativamente la mortalidad
hospitalaria entre los pacientes que recibieron ECMO con AKI que requirieron TRS (pag=0,86). La línea negra continua
representa la línea de regresión ponderada basada en mínimos cuadrados ponderados por varianza. Las líneas interior y
exterior representan el IC del 95 % y el intervalo de predicción que abarca la línea de regresión. Los círculos indican las
tasas de registro de eventos en un estudio individual.
3.3. Evaluación del sesgo de publicación
Gráficos de embudo (Figura7) y las pruebas de asimetría de regresión de Egger se utilizaron para evaluar el
sesgo de publicación en nuestros metanálisis que evalúan la incidencia de LRA y LRA grave que requieren TRS
mientras se está en ECMO. No hubo sesgo de publicación según lo determinado por el gráfico en embudo y la prueba
de asimetría de regresión de Egger conpag=0,62 ypag=0,17 para la incidencia de LRA y LRA grave que requirió TRS,
respectivamente.
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Figura 7.Funnel plot no demostró sesgo de publicación en los análisis que evaluaron (A) incidencia de LRA en
pacientes que requieren ECMO y (B) LRA grave que requiere TRS.
4. Discusión
Los hallazgos de nuestro metanálisis demuestran que los pacientes que requirieron ECMO tuvieron tasas de
incidencia de LRA (utilizando las definiciones estándar de LRA) y LRA grave que requirió TRS del 62,8 % y el 44,9 %,
respectivamente. Además, los pacientes con LRA y LRA grave que requerían TRS tenían altas tasas de mortalidad
asociadas del 62,0 % y el 68,4 %, respectivamente.
Aunque los mecanismos subyacentes a la LRA asociada a ECMO aún no están claros, es probable que sean
complejos y multifactoriales, incluidos factores contribuyentes como la progresión de la enfermedad primaria, la
hemodinámica alterada, el síndrome de bajo gasto cardíaco, la exposición a agentes nefrotóxicos (para el tratamiento
de enfermedades subyacentes), la enfermedad de nueva aparición. sepsis, presiones intratorácicas altas, sobrecarga
de líquidos, lesión por isquemia-reperfusión, liberación de mediadores proinflamatorios y estrés oxidativo, hemólisis y
lesión renal mediada por hierro (inducida por hemoglobina), y estado de hipercoagulabilidad que produce
microembolias renales.4,8,68,78,79]. Los estudios han demostrado la activación de mediadores proinflamatorios como
el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), las interleucinas (p. ej., IL-1β, IL-6, IL-8) y otras cascadas de señalización de
citoquinas debido a la exposición continua de la sangre a interfaz ECMO no biológica y no endotelizada [68,80,81]. La
activación de las cascadas inflamatorias puede resultar en estados hipotensivos vasodilatados hiperdinámicos, que
conducen a LRA.68,78].
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Tras el inicio del tratamiento ECMO, hay mejoras en la oxigenación y el consumo de oxígeno, así como en la
hemodinámica.3,5–9]. Sin embargo, la lesión por isquemia-reperfusión también puede ocurrir después de la
restauración de la circulación a células previamente hipóxicas y órganos hipoperfundidos, lo que lleva a la producción
de especies reactivas de oxígeno (ROS) y lesión mediada por estrés oxidativo.68,78]. Además, las complicaciones
asociadas con ECMO o los efectos adversos, como hemólisis, hemorragia o trombosis, también pueden desempeñar
un papel importante en el desarrollo de LRA.29,68,82–84]. A pesar del avance de un nuevo sistema ECMO
miniaturizado, se ha informado hemólisis debido a la tensión de cizallamiento del circuito ECMO entre pacientes ECMO
con incidencias entre el 5% y el 18% [17,85–87]. Esto puede contribuir a la LRA inducida por el pigmento hemo.83,84].
Aunque las mejoras en la tecnología ECMO han llevado a un menor desarrollo de trombos en su circuito con una
capacidad mejorada del circuito para eliminar émbolos grandes [68,82], todavía se pueden desarrollar trombos más
pequeños y dar lugar a una microembolia renal [68,82], particularmente con VA-ECMO [82].
El tipo de ECMO también puede afectar de manera diferente el riesgo de LRA. Nuestro estudio demostró una
mayor incidencia de LRA entre los pacientes que requirieron VA-ECMO (60,8%) que los que requirieron VV-ECMO
(45,7%). Mientras que VV-ECMO se utiliza típicamente para pacientes con insuficiencia respiratoria aislada, VA-ECMO se
utiliza para insuficiencia cardíaca y respiratoria severa combinada.4]. En VA-ECMO, hay una mezcla de flujo arterial
pulsátil del corazón nativo y flujo arterial no pulsátil de la bomba ECMO. Por el contrario, VV-ECMO mantiene el gasto
cardíaco pulsátil y las alteraciones en la perfusión renal posiblemente sean menores.4]. Estudios recientes han
demostrado que el flujo pulsátil puede proporcionar efectos beneficiosos sobre el flujo no pulsátil, especialmente
efectos protectores sobre la microcirculación y la perfusión renal.88–90]. Las diferencias en la población de pacientes y
la pulsatilidad entre los dos tipos de ECMO son explicaciones probables que subyacen a la mayor incidencia de LRA
entre los pacientes que requieren VA-ECMO.
Como no existe un tratamiento disponible para la LRA, el manejo de la LRA se limita a medidas preventivas
secundarias apropiadas y estrategias de apoyo.91–96]. La RRT en forma de terapia de reemplazo renal continua (CRRT)
a menudo se requiere entre los pacientes que requieren ECMO con AKI grave.42,55,97]. Nuestro estudio no demostró
una correlación significativa entre el año de estudio y la incidencia de LRA y/o LRA grave que requiriera TRS a pesar de
los cambios considerables en la tecnología y la práctica de ECMO entre pacientes adultos. Además, mostramos un
riesgo 3,7 veces mayor de mortalidad hospitalaria entre los pacientes con ECMO con LRA grave que requerían TRS. Por
lo tanto, la prevención y la identificación temprana de LRA entre los pacientes con riesgo de LRA asociada a ECMO
podría desempeñar un papel crucial en la mejora de la supervivencia. Los estudios han demostrado varios factores de
riesgo importantes de AKI entre los pacientes que requieren ECMO, incluidos la edad avanzada, los niveles elevados de
lactato antes del inicio de la ECMO, las dosis altas de fármacos inotrópicos, la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo gravemente reducida, la cirrosis, el shock de la cardiotomía como indicación de la ECMO y, finalmente, la
bomba de ECMO. velocidad y su duración [56,64,67]. Lee et al. recientemente observó una menor asociación de AKI
con una mayor velocidad de bomba de ECMO [56]. Aunque la fisiopatología subyacente sigue sin estar clara, se ha
demostrado que la velocidad excesiva de la bomba ECMO induce hemólisis y activación del complemento in vitro y en
modelos animales.98,99]. En pacientes pediátricos que reciben ECMO, Lou et al. también demostró que las velocidades
más altas de la bomba están asociadas con la hemólisis y una serie de otros resultados clínicos adversos [100]. Para
prevenir la lesión renal mediada por hemólisis, se sugiere limitar las revoluciones/min (RPM) de la bomba a niveles
seguros (es decir, 3000 a 3500 RPM) para evitar presiones negativas excesivas generadas dentro de la bomba [101]. Se
requieren futuros estudios prospectivos para evaluar los efectos de la velocidad de la bomba de ECMO sobre el riesgo
de LRA en pacientes con ECMO. Además, se necesitan estudios futuros que creen modelos de predicción de riesgo
para la LRA asociada con ECMO para ayudar con la prevención de la LRA de manera oportuna, lo que potencialmente
podría conducir a una mejora en la supervivencia del paciente.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, existen heterogeneidades estadísticas en nuestro metanálisis. Las
posibles fuentes de heterogeneidad fueron las variaciones en las características de los pacientes entre los estudios incluidos. Sin
embargo, realizamos un análisis de subgrupos para evaluar la incidencia de LRA en función de los tipos de ECMO y un metanálisis
separado que solo incluyó estudios con análisis ajustado por factores de confusión para el riesgo de mortalidad. Otra limitación fue que
el diagnóstico de LRA se basó principalmente en la creatinina sérica.102–104] mientras que los datos sobre la producción de orina y los
nuevos biomarcadores para AKI [105–108] eran limitados. Por último, esta sistemática
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La revisión se basa principalmente en estudios observacionales, ya que los datos de los ensayos clínicos o los estudios basados en la
población fueron limitados. Por lo tanto, puede, en el mejor de los casos, demostrar una asociación pero no una relación causal.
5. Conclusiones
En conclusión, existe una alta incidencia global de LRA y LRA grave que requieren TRS en pacientes con ECMO del
62,8 % y el 44,9 %, respectivamente. La incidencia de LRA asociada a ECMO no ha cambiado con el tiempo. La LRA que
requiere TRS mientras se está en ECMO se asocia con un riesgo 3,7 veces mayor de mortalidad hospitalaria. Los
estudios futuros deben centrarse en estrategias para la predicción, detección y prevención de LRA entre pacientes que
reciben ECMO.
Materiales complementarios:Los siguientes están disponibles en línea enhttp://www.mdpi.com/2077-0383/8/7/981/s1.
Contribuciones de autor:Conceptualización, CT, WC, MAM y KK; Curación de datos, CT, WC y PL; Análisis
formal, CT, WC; Adquisición de fondos, KK; Investigación, CT, WC, PL y KK; Metodología, CT, WC y KK;
Administración de proyectos, PL, KW y NS; Recursos, PL, TB y KW; Software, KW; Supervisión, MAM y KK;
Validación, WC y PL; Visualización, WC, TB y KK; Redacción: borrador original, CT y
ARN; Redacción: revisión y edición, CT, WC, PL, NRA, TB, KW, NS, MAM y KK
Conflictos de interés:Los autores niegan cualquier conflicto de interés.
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