HOJA DE NO ATENCÓN EN EL IMSS En la ciudad de__________________, siendo las ______ horas del día ___ de _______ del 20__, Yo____________________________________________ declino voluntariamente que se me atienda en el IMSS, institución a la cual estoy afiliado por parte de la empresa con el siguiente número de seguridad social _________________. Por lo cual me comprometo a acudir atención de manera particular, quedando a disposición de la empresa si se me puede apoyar de alguna manera. Estando consiente de que no se me puedan proporcionar días de incapacidad o descanso, quedando los mismos a consideración de la empresa. Tampoco podré exigir la atención medica en el IMSS si el resultado de la consulta particular no me favorece. Así mismo quedare sujeto a las valoraciones del departamento de salud laboral de la empresa. Resumen de la valoración por Salud Ocupacional: Cuidados recomendados Se recomienda por parte del departamento de salud laboral, debido a su padecimiento actual y a los signos y síntomas que manifiesta, sea atendido en el IMSS, para un adecuado manejo de su incapacidad si es que amerita. Carta Responsiva Una vez que se le ha explicado a el colaborador, su posible diagnóstico, así como los posibles riesgos que conlleva el no ser atendido de manera adecuada y oportuna, manifiesta que está debidamente enterado, está consciente y asumen el riesgo que implica el no atenderse en la institución a la que es derechohabiente, liberando a Transportes Arlequín S.A. de C.V. de toda responsabilidad derivada de la decisión que toman y de las consecuencias derivadas de la presente. Firmando al calce quienes intervienen para debida constancia legal. INTERESADO NOMBRE DEPARTAMENTO DE SALUD OCUPACIONAL NOMBRE: SUPERVISOR NOMBRE TESTIGO NOMNRE