Lugar: No. de Licencia Sanitaria: Fecha de emisión: Agosto, 2021 Revisión: 1 No. único de egreso: SOLICITUD DE COMPONENTES SANGUINEOS Gratuidad Seguro popular No. De Póliza: Tipo de transfusión: Alogénica Autóloga NOMBRE DEL PACIENTE: 2 Edad: Sexo: Peso (Kg): Talla (cm): SC (m ) DIAGNOSTICO: MOTIVO DE LA TRANSFUSIÓN: Cifras del laboratorio del parametro ORDINARIO RESERVA URGENTE SERVICIO MI GO CG PED URG UCIA UCIN Si es URGENTE; INDIQUE EL MOTIVO: Requerimiento inmediato: SI Fecha: Hora: Fecha de nacimiento: No. Expediente Otro Cama Nombre del médico que solicita la urgencia NO o Puede diferirse 30 minutos: SI NO Las pruebas de compatibilidad deberán realizarse y completarse a la brevedad, aun cuando ya se hubiese iniciado la transfusión. En la bolsa del producto sanguíneo se deberá hacer constar que las pruebas de compatibilidad no se han completado. En aquel caso que el (los) componente(s) sanguíneo(s) entregados no fueran compatibles, debe avisar de manera inmediata al servicio de transfusión. TRANSFUSIONALES SI ANTECEDENTES CUANDO NO Transfusión Previa Ingesta Medicamentos SI NO Cuáles Infecciones Recientes SI NO Cuáles SI NO Cuáles Reacción Postransfucional Hijo nacido con EHRN GINECO-OBSTETRICOS GESTA PARA CESAREA ABORTO OBITO Otros Resultados estudios laboratorio Hemoglobina T. Protrombina seg Hematocrito % Plaquetas INR Proteínas Totales TTP seg Albúmina FVIII Fibrinógeno Indice Coagulación TIPO DE COMPONENTE SOLICITADO Cantidad Volúmen Indicaciones especiales Sangre Reconstituida (SR) Concentrado Eritrocitario (CE) Plasma Fresco Congelado( PFC) Plasma Rico en Plaquetas (PRP) Concentrado Plaquetario (CP) Aférisis Plaquetaria (PQF) Crioprecipitado (CRIOS) PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Rescate Celular Transoperatorio SI NO Fecha: Recambio Plasmático Terapéutico SI NO Fecha: Aférisis Terapéutica (Leuco, Plaq, Erit) SI NO Fecha: Personal médico / enfermería tomo muestra Médico que indica y/o solicita la transfusión Personal del Banco de Sangre que recibe solicitud y muestra del paciente Nombre completo y firma y extensión del servicio Observaciones Fecha y hora de obtención de muestra Nombre completo, Categoría, Cédula Profesional y Firma y extensión del servicio Nombre completo, Categoría, Cédula Profesional y Firma Sección para ser llenada por el Banco de Sangre: (NOM-253-SSA1-2012: Punto 13.1) Solicitud aceptada: SI NO (Marque con una "X" Motivo de la NO aceptación de la solicitud: b. Información faltante: (Corroborar con el solicitante): a. Solicitud ilegible o discordante: Fecha y Hora recepción Fecha de emisión: Agosto, 2021 Revisión: 1 REVERSO DEL REGISTRO: (SOLICITUD DE COMPONENTES SANGUÍNEOS) SUMINISTRO Y RECEPCIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS O MUESTRAS DE ESTOS (NOM-253-SSA1-2012: Puntos 13.2; 19.3.4.9) Datos para ser llenados por el Banco de Sangre: Verificación de datos del expediente del paciente: El Jefe del Servicio de Sangre certifica que la historia clínica del donante fue aprobatoria; que contiene el talón de autoexclusión y que los resultados analíticos son aprobatorios. A. Aspecto físico de las unidades: Bolsa integra: SI NO B. Unidad de sangre con Marbete (Registro RAT): SI NO C. Embalaje adecuado: SI NO Presencia de hemólisis o coagulos: D. Fecha y hora de extracción: indicada(s) en la(s) bolsa(s) de la(s) unidad(es). SI SI NO NO Observaciones: (coloque en esta sección algún punto que considere importante con respecto a lo señalado por la NOM-253-SSA1-2012: 13.2.2 "No deberá egresarse alguna unidad cuando exista cualquier duda, discrepancia, anomalía u omisión en el procedimiento de selección del donante, de la identidad de la unidad, en los resultados de las determinaciones analíticas, en su conservación, en los registros o cualquier otra circunstancia que pudiera poner en riesgo la salud del receptor". HEMOTIPIFICACIÓN DEL RECEPTOR PRUEBA DIRECTA ANTI-AB ANTI-B ANTI-A AT SISTEMA ABO PRUEBA INVERSA A1 A2 B GRUPO ABO O LECTINAS A H SISTEMA Rh (D) ANTI-D CTRL Rh OBSERVACIONES GRUPO Rh 1. En esta sección, indique el (los) componente(s) sanguíneo(s) entregado(s) por solictud de "Transfusión de urgencia". En esta sección indique si: 2. Los receptores Rh (D) positivos podrán recibir preparados de eritrocitos Rh (D) positivos o negativos. Los receptores Rh (D) negativos deberán recibir preparados de eritrocitos D negativos; sin embargo, en una urgencia transfusional y ante la carencia de eritrocitos D negativos, podrán transfundirse concentrados de eritrocitos Rh (D) positivos, siempre y cuando, se reúnan las condiciones siguientes: a) Que los receptores no estuviesen previamente sensibilizados contra el antígeno D del sistema Rh y la prueba cruzada mayor resulte compatible. (NOM-253-SSA1-2012. Punto 11.2.3) Aprobación del responsable sanitario del banco de sangre: (Nombre y firma): ____________________________________________ Aprobación del médico tratante: (Nombre y firma): __________________________________________________________________ HEMOCOMPATIBILIDAD No. UNIDAD TIPO DE COMPONENTE Observaciones: ABO/ Rh (D) UNIDAD NOMBRE DEL DONANTE PRUEBA COMP. REALIZÓ LA PRUEBA DE COMPATIBILIDAD NOMBRE Y FIRMA PERSONAL DEL SERVICIO DE SANGRE QUE ENTREGA LA UNIDAD FECHA/ HORA EGRESO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO O PARAMÉDICO QUE RECIBE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS