Estados de conciencia, orientación, atención y sueño Cap IV Estados de conciencia El término conciencia tiene varias acepciones en psiquiatría, neurología y ciencias cognitivas. Estado de conciencia alude ante todo a la capacidad de conectarse con el entorno. En la práctica clínica para evaluarla y determinarla se toma como elementos claves: ● Presencia o ausencia de sueño ● Capacidad de realizar movimientos voluntarios ● Competencia para percibir estímulos externos De acuerdo con esto, los estados de conciencia se clasifican en: ● Alerta o vigilia: Es el estado habitual cuando se está despierto, la persona no muestra signos de sueño, mueve espontáneamente el cuerpo, recibe estímulos externos y se percata de la presencia de los mismos, se debe tener en cuenta que la mayoría de los trastornos psiquiátricos se presentan mientras se está en estado de alerta. ● Somnolencia o letargo: Es la tendencia a quedarse dormido fácilmente pero con estímulos verbales y táctiles se vuelve a estar alerta. Suele encontrarse sobre todo como un efecto secundario de medicamentos. ● Confusión y obnubilación: La somnolencia aun siendo leve es constante, no se llega completamente al estado de alerta mediante estímulos, los movimiento voluntarios sin torpes y por momentos sin una finalidad clara, se puede encontrar en el cuadro clínico del delirium. ● Estupor: Hay una especie de sueño profundo, no se captan los estímulos externos ni desplegar conducta alguna. La respuesta verbal está ausente y se pierde todo contacto con el entorno, no hay movimientos orientadores hacia un proposito, cuando hay un estímulos intensos hay respuesta motora pero una vez cesa el estímulo el sueño se vuelve presente una vez más. ● ● ● Coma: El contacto con el entorno está totalmente perdido y ni siquiera se localiza el dolor. de acuerdo con la respuesta ante estímulos dolorosos se divide en: Superficial: Ante el dolor la respuesta consiste en la adopción de posturas. Profundo: No hay respuesta alguna, ni siquiera la adopción de posturas ante estímulos dolorosos intensos. Estados especiales: ● Estado vegetativo persistente: Aparece después de que una lesión cerebral grave ha mantenido a alguien en coma durante períodos de tres a cuatro semanas, la persona retorna a un estado incompleto de alerta, las funciones relacionadas con el tallo cerebral están intactas, puede abrir los ojos, los párpados de forma espontánea, bosteza tiene ciclos de sueño y vigilia. ● Enclaustramiento: La persona tiene ciclos de vigilia y sueños normales, está conectada con el entorno mientras permanece despierta, pero no puede hablar y sus respuestas están limitadas al parpadeo o al movimiento de los ojos en sentido vertical, las funciones mentales están preservadas. Orientación Desde la más temprana se comienza a experimentar un sentido del yo, aun cuando pasan los años y ocurren cambios tenemos la misma identidad que se prolonga a través del tiempo. ● Orientación en lugar: Estamos ligados a ciertos lugares desde muy temprano en la vida, aprendemos a reconocer el entorno inmediato, después exploramos ámbitos más amplios y los hacemos parte de nuestra cotidianidad, cuando nos preguntan donde estamos y podemos responder se dice que estamos orientados en lugar. ● Orientación en tiempo: El tiempo se ha convertido en uno de los referentes más importantes del diario vivir, la desorientación en tiempo es bastante común y de buenas a primeras no indica proceso psicopatológico alguno, se puede encontrar en crisis convulsivas, accidentes cerebrovasculares o trauma craneo encefálico. Atención William James definió la atención como “ Es la toma de la posesión de la mente en forma clara y vívida, por parte de uno de los varios objetos simultáneos del pensamiento. La focalización, es decir la concentración, es su esencia, implica dejar de lado algunas cosas para tratar de manera efectiva con otras, se trata de una condición claramente opuesta a la confusión, al aturdimiento” Características ● Orientación: Se dirige la atención hacia recursos a objetos o eventos de importancia para la supervivencia del organismo. ● Focalización: La atención se focaliza en uno o dos estímulos a la vez, la focalización no bloquea la capacidad que tienen otros estímulos para entrar en el psiquismo e incluso ser almacenados como memorias. ● Concentración: Se refiere a la cantidad de recursos que la atención dedica a una actividad o fenómeno psíquico específico. Evaluación clínica de la atención: Se realiza desde el primer contacto que se tiene con alguien, la actitud, la expresión facial, los movimientos y lo dicho verbalmente indican con cierta claridad lo que sucede con el proceso de la atención. ● Hipoprosexia: se concentra la atención en alguna tarea pero no logra sostenerla más allá de unos segundos a minutos, principalmente debido a que se manera involuntaria se orienta y focaliza en otros pensamientos o sensaciones, se re intenta concentrarse no hay cambio alguno en el resultado. ● Hiperprosexia: se concentra la atención en determinados objetos, eventos, pensamientos o sensaciones. ● Atención distractil: la atención se focaliza en algo por un breve lapso de tiempo para orientarse a otro estímulo tiempo después. Sueño Durante mucho tiempo se consideró el dormir como un estado uniforme. Se perdía el estado de alerta o vigilia y el cuerpo entraba en una fase inactiva, esto se modificó cuando se descubrió que el sueño está compuesto de etapas claramente diferenciadas. ● El sueño MOR o REM, Movimientos oculares rápidos ● Sueño no MOR o REM El sueño comienza con una etapa no MOR seguida de una MOR y así continua sucesivamente, a lo largo de la noche, cada 90 minutos, el sueño MOR comprende del 20 al 25% del tiempo total del dormir. Alteraciones del sueño ● Insomnio: Es la alteración del sueño más común, es la disminución en la cantidad total de sueño o la experiencia de que el sueño nocturno no es adecuado y/o reparador, al siguiente día se puede sentir somnolencia y cansancio. Según el momento de la noche en el que se presenta ● Conciliación: Habitualmente una persona tarda en dormir entre 10 y 30 minutos, lo que se conoce como de latencia del sueño, en el insomnio de conciliación este tiempo se prolonga y hay dificultad para quedarse dormido. ● Reconciliación: Después de haber dormido un tiempo sobreviene el despertar y es difícil volver a conciliar el sueño. ● Despertar frecuente: El sueño se fragmenta, disminuye el tiempo total del sueño y el dormir no es reparador ni de buena calidad. ● Despertar temprano o precoz: El despertar sucede más temprano de lo habitual, los pacientes se despiertan dos o más horas antes de lo acostumbrado. ● Insomnio global: No se duerme en ningún momento. Dependiendo de la duración se clasifica en: ● Transitorio: Persiste por un tiempo menor de tres semanas. ● Crónico: Dura más de tres semanas. De acuerdo con el mecanismo causal, se clasifica en: ● Primario: no hay ningún trastorno psiquiátrico u otra enfermedad que lo ocasione. ● Secundario: Se asocia con trastornos médicos directos especialmente enfermedades que se relacionan con el dolor. ● Disminución de la necesidad de dormir: La persona duerme menos de lo habitual pero siente que el sueño es suficiente y reparador. ● Hipersomnio o somnolencia diurna excesiva: Es la tendencia a quedarse dormido durante el día, interfiere en mayor o menor medida con las actividades cotidianas y hacer necesario tomar sueños diurnos . ● Parasomnios: Experiencias extrañas e incómodas que ocurren durante el sueño e incluyen componentes motores, verbales y hasta vivencias complejas Asociados al sueño no MOR ● Fenómenos normales: En la transición entre la vigilia y el sueño aparece un sobresalto de una parte o de la totalidad del cuerpo. ● Despertar con confusión: Despertar súbito del sueño profundo, la persona está desorientada en sueño y espacio y sus reacciones son lentas, los pensamientos nos on claros, no percibe apropiadamente los estímulos. ● Sonambulismo: El afectado se levanta de la cama, camina por el lugar donde vive, la mirada es fija y perdida y no responde a estímulos verbales ni a otros intentos por despertarlo. ● Terrores nocturnos: Se inician con gritos, la persona se observa horrorizada y no es posible calmarla ni consolarla por medio habituales, su conducta es extraña pero está de acuerdo con el terror experimentado. ● Somniloquios: Hace referencia al hablar dormido. ● Enuresis: Micción involuntaria. Asociados con el sueño MOR ● Pesadillas: Sueños terroríficos, el contenido gira en torno a amenazas para la integridad física, la seguridad o la autoestima del sujeto. ● Trastorno de comportamiento del sueño MOR: Se caracteriza por la presencia de movimientos bruscos estereotipados, inclusivo violentos de inicio repentino.} ● Parasomnios secundarios: Están asociados con enfermedades como la epilepsia, arritmias cardiacas, asma bronquial, reflujo gastroesofágico.