CMMEI DEL SUR S.A.C. PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) TRANSPORTE DE PERSONAL Código:F-SR-SSO-155 Versión: 1 Tipo de documento: Formato Empresa: Página: 1 de 2 CMMEI DEL SUR Fecha: Lugar de Partida: Hora de Partida: Lugar de Llegada: 18/08/2023 Hora de Llegada: LEYENDA: TP: Tarjeta de Propiedad; PCV: Tarjeta Única de Circulación; FIVM: Fotocheck del Vehículo para Ingreso a Mina; CITV: Certificado de Inspección Técnica Vehicular; SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito; HR: Hoja de Ruta; CRMP: Cuaderno de Registro de Mantenimientos Preventivos; PSTR: Póliza de Seguro Contra Todo Riesgo; LC: Licencia de Conducir; PIC-VTP: Permiso Interno de Conducir VTP; B: Bueno (Condiciones Óptimas); M: Malo (No funciona bien); NA: No Aplica; NT: No tiene. PARA SER LLENADO POR LOS CONDUCTORES RESPONSABLES DE LA UNIDAD Placa: ZDP961 Unidad: Nivel de Combustible: FULL: COASTER 3/4: TP: 1/2: ✔ PCV: ✔ 1/4: ✔ FIVM: VACÍO: CITV: ✔ SOAT: ✔ HR: KILOMETRAJE: ✔ CRMP: ✔ NÚMERO: PSTR: ✔ 30704 DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: RESPONSABLE(S) DEL TRABAJO: NOMBRES Y APELLIDOS(Piloto): LC: CHICCAHUARI JARATA, ANDRES JUSTINO DNI: OCUPACIÓN: CONDUCTOR FOTOCHECK MINA: Presenta restricción de uso de lentes? PIC-VTP: SI: NRO DNI: 01538943 FIRMA INICIO: _____________ FIRMA FINAL: _____________ SI: NO: LLAVE IVMS/GPS: NO: Cuenta con lentes correctores antes de salir al servicio? Piloto Copiloto ESTADO FÍSICO Y PSICOLÓGICO DE LOS CONDUCTORES SI NO SI NO He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones apropiadas para conducir la unidad Me siento en buenas condiciones físicas y no tengo ninguna dolencia o enfermedad que me impida conducir la unidad de forma segura No he tomado medicamentos preparados que influyan en mi estado de alerta o fatiga o si los estoy tomando no están incluidos entre los siguientes: Clorfemamina, Loratadina, Alercert-D, Desloratadina, Demenhidrinato, Orfenadrina, Redex, Alprazolam, Diazepam, Clonazepam, Ácido Valproico, Carbamezapina, Sertralina u otros que el médico indique interfieren con el estado de alerta. En caso de tomar otros medicamentos, consultar con el médico de la Unidad Minera. Me encuentro emocionalmente en buenas condiciones para concentrarme en la conducción segura de esta unidad. Estoy consciente de la responsabilidad que significa conducir éste vehículo de transporte de personal, sin poner en riesgo mi integridad, la de mis compañeros ni el patrimonio de la Empresa. NOTA: Si alguna de las respuestas anteriores es NO, o si alguno de los controles cuentan con el siguiente símbolo Marque con un Check ( Visibilidad desde el Interior no están en buen estado, usted no puede conducir el vehículo de transporte de personal. ✔ ) los casilleros correspondientes. Especifique las deficiencias en la parte: "Observaciones" B M NA NT Juego de Herramientas Lunas parabrisas delanteras y posteriores Llaves / Alicates / Desarmadores Limpia parabrisas (plumillas y trico) Gata / Llave de Rueda / Palancas / Taco para gata Ventanas Medidor de aire Desempañador Torquímetro B M NA NT B M NA NT B M NA NT Espejos laterales Operatividad del Bus B M NA NT Servicios Higiénicos Luces altas/bajas Estado de urinario de damas Luces laterales / direccionales Estado de urinario de varones Faros neblineros Jabón líquido y químico de baño Estado de neumáticos y trabatuercas Grifo de SSHH Sistema de frenos (servicio, motor y estacionamiento) Papel higiénico y papel toalla Sistema de dirección Bolsas para basura Panel de control en cabina ¿El tanque del SSHH cuenta con agua? Estado de estribo y pasamanos Equipamiento Luces de cabina y pilotos Radio de comunicación Claxon urbano y para carretera Estado de RPM y/o RPC del bus y su cargador Verificación del tanque de combustible Teléfono Satelital Elementos de Confort B M NA NT Estado de mallas y/o seguros para equipajes Estado de cortinas de material ignífugo en el salón Estado de los asientos de pasajeros Estado de cargadores USB Graduación de reclinación de los asientos Luces de salón de pasajeros Calefacción Estado de equipo de audio / video (REGULAR VOLUMEN) Aire acondicionado Paquete de videos (USB) Estado de portavasos B M NA NT B M NA NT Cartilla de "Pasajero Líder" Elementos de Prevención B M NA NT Cámara de monitoreo de fatiga y somnolencia Extintores de 09 kg. Sistema de registro de velocidad (GPS) 02 Triángulos / 02 conos de seguridad Dispositivo de asistencia del conductor (ADAS) Estado de llanta de repuesto Estado del asiento del piloto Alarma de activación de freno de mano. Cinturón de seguridad del piloto / copiloto Cintas reflectivas externas Cámara y alarma de retroceso Botiquín de primeros auxilios Inclinómetro Linterna Estado de puertas deiIngreso al bus Kit antiderrame Panel de velocidad con alarma en cabina de pasajeros Plan de emergencia / PETS / estándar Señalización y vías de escape de emergencia Cable para cargar batería Piso antideslizante Estado de cuñas de seguridad Estado de cinturones de seguridad de 03 puntos para pasajeros Estado de láminas de seguridad (oscuras) Martillos de emergencia Pértiga (en áreas operacionales de mina y/o lixiviación) Estado de martillos de emergencia Estado de la baliza estroboscópica (circulina) Conformidad de Limpieza: SI: NO: ¿Presentó Fallas Anteriores? OBSERVACIONES: (Fallas encontradas, si tuvo o no falla anterior y si fue levantada) Charla de 05 minutos: ¿Se levantaron las Observaciones? SI: SI: NO: NO: N.A: SI: NO: ¿Se levantaron? SI: NO: Hora de Identificación de Observaciones: Título de la Charla: Orden de Trabajo Firmada y Conforme De persistir las Observaciones o Inconformidad de las ordenes de trabajo, indicar la razón: SI: NO: N.A: HORA: FIRMA DEL PILOTO RESPONSABLE FIRMA DEL CO PILOTO RESPONSABLE Afirmo y firmo en conformidad de que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR Y JEFE DE AREA RESPONSABLE DEL DESPACHO DE LA UNIDAD ¿Conformidad con el Check List? : SI: NO: ¿Orden de Trabajo Conforme?: SI: NO: NA: ¿Conforme con el uso del Uniforme? : SI: NO: ¿Prueba Negativa de Alcohol en Conductores? SI: NO: NA: De persistir las Observaciones o Inconformidades indicar la razón. Si existe la indicación de salida de la unidad sin levantar las observaciones, se deberá colocar SUPERVISOR DEL TRABAJO JEFE DE áREA DONDE SE REALIZA EL TRABAJO el Nombre y el Cargo de la persona que autoriza la salida del BUS. Nombres: AQUISE QUISPE, BLADIMIR Nombres: AQUISE QUISPE, BLADIMIR Afirmo y firmo en conformidad de que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora