1-4 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA FICHA CLÍNICA PRENATAL Y PUERPERIO (Para servicios sin atención del parto) MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL NÚMERO DE EXPEDIENTE CUI DATOS GENERALES DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DISTRITO ÁREA DE SALUD CATEGORÍA CCS PS CS “B” CS “A” DATOS DE LA EMBARAZADA NOMBRES APELLIDOS DOMICILIO MUNICIPIO TERRITORIO SECTOR COMUNIDAD TELÉFONO ESTUDIOS ninguno primaria 14 a 19 < de 14 > de 35 secund. univers. Si último año aprobado NOMBRE DEL ESPOSO MIGRAN O CONVIVIENTE TE casada unida No vive sola No Si PERSONALES No Si TBC 1 diabetes hipertensión 2 cirugía genito-urinaria infertilidad G 1 trimestre FUMA ACT. No Si OBSTETRICOS VIH+ DROGAS No Si gestas previas emb. ectópico Si si durante embarazo No PREVIO EMBARAZO No. dosis si postparto/ aborto Td y Tdap Fecha: Influenza Fecha: SPR/SR PRIMERA ATENCIÓN FECHA HORA cesáreas FPP si previo embarazo día mes hora año min día mes año día mes año mes hora año min día mes año día mes año mes año EMBARAZO PLANEADO No TERCERA ATENCIÓN día mes hora año min mes no barrera DIU hormo emer natural usaba nal gencia EG CONFIABLE por FUR Si FICHA DE RIESGO OBSTÉTRICO No Si EG CONFIABLE por USG Si año día mes CUARTA ATENCIÓN día mes hora año min TERCERA DOSIS FECHA año día HIPERTENSIÓN DOLOR EN LA BOCA DEL ESTÓMAGO TRASTORNOS VISUALES FIEBRE OTRO SI NO PRESENTA SIGNOS O SÍNTOMAS DE PELIGRO, CONTINÚE LLENADO LA FICHA CLÍNICA EDAD GESTACIONAL NOMBRE ACOMPAÑANTE NOMBRE Y CARGO PERSONA QUE ATIENDE mes año OTRAS ATENCIONES día mes hora EN CASO DE SIGNOS O SÍNTOMAS DE PELIGRO / CONDICIÓN GRAVE (ESTABILICE, REGISTRE Y LLENE BOLETA DE REFERENCIA) PALIDEZ DOLOR DE CABEZA No No MOTIVO DE CONSULTA HEMORRAGIA VÍA VAGINAL Si FRACASO METODO ANTICONCEP. DURANTE EMBARAZO O POSTPARTO PRIMERA DOSIS SEGUNDA DOSIS FECHA FECHA día SEGUNDA ATENCIÓN día día muertos ra. 1 sem. nacidos muertos GESTACION ACTUAL 3er trimestre no FIN EMBARAZO ANTERIOR viven nacidos vivos después ra. 1 sem. EMBARAZO PRODUCTO DE ABUSO SEXUAL VIOLENCIA No Si vaginales partos No Si Antecedente de gemelares ALCOHOL No Si abortos No menos de 1 año 2° trimestre VACUNAS mestizo 3 espont. consecutivos < 2500g ≥ 4000g N/C Normal violencia FUMA PAS. No Si xinca otro ULTIMO PREVIO nefropatía otra cond. médica grave garífuna Si cardiopat. preeclampsia eclampsia er No Si maya VIENE REFERIDA ¿DE DÓNDE? No FAMILIARES No Si COMUNIDAD LINGÜÍSTICA PUEBLO No Si FUR Si MUNICIPIO/DEPARTAMENTO/PAÍS Si soltera separada COBERTURA IGSS COBERTURA PRIVADA ESPECIFIQUE ANTECEDENTES Este color significa ALERTA No EDAD (años) PROFESIÓN U OFICIO ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO ALFA mes año BETA día año min 2-4 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL EXAMEN FÍSICO P/A FC FR TEMPERATURA PERÍMETRO BRAQUIAL PESO TALLA IMC EXAMEN BUCODENTAL EXAMEN DE MAMAS Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No EXAMEN OBSTÉTRICO ALTURA UTERINA Este color significa ALERTA FCF MOVIMIENTOS FETALES SITUACIÓN FETAL PRESENTACIÓN FETAL SANGRE O MANCHADO VERRUGAS, HERPES, PAPILOMAS, ÚLCERAS FLUJO VAGINAL OTROS Si No Si No EXAMEN GINECOLÓGICO Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No LABORATORIOS HEMATOLOGÍA GLICEMIA EN AYUNAS GRUPO RH __________ Si No resultado Si No resultado + - ORINA Bacteriuria Proteinuria HECES Si Si No resultado Si No resultado Si No resultado Si No resultado resultado Si No Si No Si No Bacteriuria Proteinuria Si No Si No Si No Bacteriuria Proteinuria Si No Si No Si No Bacteriuria Proteinuria Si No Si No Si No No resultado + - resultado + - + - resultado + - + - resultado + - + - resultado + - + - resultado + - + - resultado + - + - resultado + - + - resultado + - + - resultado + - + - resultado + + - resultado + Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Importancia de No. de atenciones prenatales Pre y post prueba de VIH Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Importancia de tratamiento de ITS a conyuge y/o pareja Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No VIH VDRL/RPR TORCH PAPANICOLAU/ IVAA HEPATITIS B EN CASO DE PRUEBA DE VDRL/RPR POSITIVO, INDICAR TRATAMIENTO Y TRATAMIENTO PARA LA PAREJA + - resultado + - + - resultado + - + - resultado + - - + - resultado + - + - resultado + - + - resultado + - - + - resultado + - + - resultado + - + - + - Si No Si No OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS USG Si No HALLAZGOS DE USG ORIENTACIONES Plan de emergencia del parto, familiar y comunitario Alimentación durante el embarazo Señales de peligro Lactancia Materna Planificación Familiar Importancia de atención del postparto Vacunación y cuidados del niño/a Otros resultado 3-4 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL SUPLEMENTACIÓN SULFATO FERROSO No. DE TABLETAS ÁCIDO FÓLICO No. DE TABLETAS Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No HALLAZGOS TRATAMIENTO MORBILIDAD DURANTE EL EMBARAZO FECHA día mes año HORA hora HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Este color significa ALERTA REVISIÓN POR SISTEMAS EXAMEN FÍSICO IMPRESIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO Y/O REFERENCIA NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA QUE ATIENDE HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL REVISIÓN POR SISTEMAS EXAMEN FÍSICO IMPRESIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO Y/O REFERENCIA NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA QUE ATIENDE min MOTIVO DE CONSULTA 4-4 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PUERPERIO PRIMERA ATENCIÓN DEL PUERPERIO FECHA día mes HORA año hora min EN CASO DE SIGNOS O SÍNTOMAS DE PELIGRO / CONDICIÓN GRAVE (ESTABILICE, REGISTRE Y LLENE BOLETA DE REFERENCIA) Signos de peligro y describa ¿Cuantos días después del parto? P/A ¿Dónde fue atendido su parto? FC ¿Quién le atendió el parto? TEMPERATURA Tipo de parto si ¿Recién nacido vivo? FR no Tuvo apego inmediato si no Lactancia materna exclusiva si no , Herida operatoria Examen de mamas (describa) Este color significa ALERTA Examen ginecológico (describa hallazgos patológicos y características de loquios, episiorrafía, etc.) Orientación/Consejería Impresión clínica Tratamiento Nombre y cargo de la persona que atiende: SEGUNDA ATENCIÓN DE PUERPERIO FECHA día mes HORA año hora min EN CASO DE SIGNOS O SÍNTOMAS DE PELIGRO / CONDICIÓN GRAVE (ESTABILICE, REGISTRE Y LLENE BOLETA DE REFERENCIA) Signos de peligro y describa ¿Cuantos días después del parto? P/A ¿Dónde fue atendido su parto? FC FR ¿Quién le atendió el parto? Tipo de parto TEMPERATURA ¿Recién nacido vivo? si no Lactancia materna exclusiva si no Herida operatoria Examen de mamas (describa) Examen ginecológico (describa hallazgos patológicos y características de loquios, episiorrafía, etc.) Orientación/Consejería Impresión clínica Tratamiento Nombre y cargo de la persona que atiende: ,