Hughes-Mansel-Websters-Benign-Disorders-and-Diseases-of-the-Breast (1) (1)

Machine Translated by Google
CAPÍTULO 4
Aberraciones del desarrollo normal y la
involución (ANDI): un concepto de trastornos
mamarios benignos basado en la patoge
Puntos clave y novedades
1. La terminología en la enfermedad mamaria benigna se ha confundido por una multiplicidad de términos que no se relacionan con precisión con los
patrones clínicos o histológicos y que no se basan en conceptos sólidos de patogenia.
2. La mayoría de los trastornos mamarios benignos se derivan de anomalías menores de los procesos normales de desarrollo, actividad cíclica y
involución.
3. La clasificación ANDI permite una definición precisa del problema de un paciente individual en términos de patogenia, histología y
significación clínica.
4. ANDI reemplaza la visión convencional de 'normal' y 'enfermedad' con un espectro que va desde lo normal, pasando por una ligera
anomalía (aberración), hasta la enfermedad.
5. Los desarrollos recientes en biología molecular respaldan y proporcionan posibles mecanismos para el concepto.
Introducción
marco, con una política de gestión adecuada a su condición
individual.
La situación con condiciones benignas ha sido diferente
La clasificación de las aberraciones del desarrollo normal y
hasta hace poco tiempo. Un gran número de condiciones
clínicas e histológicas, como el fibroadenoma, el papiloma
la involución (ANDI) de los trastornos benignos de la mama1
ductal, el absceso subareolar y la secreción del pezón hasta
proporciona un marco general para las afecciones benignas
la ubicua enfermedad fibroquística, se han considerado
de la mama, que abarca tanto la patogenia como el grado
entidades individuales y no relacionadas en términos de
de anomalía. Se desarrolló porque los conceptos utilizados
patogenia y tratamiento. Alternativamente, algunos
en la enseñanza y el manejo de las afecciones benignas de
investigadores equipararon toda la gama de enfermedades
la mama (en particular, la "enfermedad fibroquística") han
mamarias benignas con la enfermedad fibroquística y trataron
estado plagados de oscuridades e inexactitudes. Esto está
de incluir todas sus manifestaciones en este complejo mal
en marcado contraste con el cáncer de mama, donde hay un
definido, con una confusión aún mayor. No había un marco
marco claramente definido. Un paciente con cáncer se
general para los trastornos benignos en el que se pudiera
investiga en dos direcciones: una dirección 'longitudinal' que
evaluará el tumor en términos temporales, in situ o invasivo,
ubicar una condición individual para su evaluación y manejo.
Así, históricamente, las pacientes con cáncer de mama han
tamaño y extensión del tumor primario, presencia o ausencia
sido manejadas de manera más lógica, consistente, integral
de afectación de los ganglios linfáticos y diseminación
y con más convicción que aquellas con enfermedad mamaria
sistémica; y una dirección 'horizontal' que evalúa la biología,
benigna.
el tipo histológico (p. ej., lobulillar, ductal u otro), la
La clasificación ANDI, también un marco bidireccional,
clasificación, el estado del factor de crecimiento/receptor
hormonal, etc. Esto permitirá ubicar al paciente dentro de este bien
reconocido
bien definido
proporciona
unymedio
para revertir esta disparidad (Cuadro
41
Machine Translated by Google
Trastornos benignos y enfermedades de la mama
Los principios básicos que sustentan la clasificación ANDI
se establecen en la Tabla 4.3.
4.1), y se basa en el hecho de que la mayoría de las afecciones
mamarias benignas surgen de procesos fisiológicos normales.
Desde que el concepto ANDI se propuso por primera vez en 1979 y
La evaluación horizontal define la posición a lo largo de un espectro
desde la normalidad, pasando por una anomalía leve ("aberración")
se publicó en 1987, ha surgido una gran cantidad de información nueva,
hasta una anomalía grave ("enfermedad").
relacionada tanto con la fisiología como con la patología, que brinda un
El componente vertical define la patogénesis de la condición, ya que
sorprendente grado de apoyo a aquellos elementos del concepto que
casi todas las condiciones están relacionadas con las tres diferentes
eran especulativos en el momento. ese momento. La clasificación ANDI
fases de actividad en el seno durante la vida reproductiva. Juntos, los
fue aceptada y recomendada por un grupo de trabajo internacional
dos proporcionan un marco integral, en el que pueden encajar la
multidisciplinario en 1992.2
mayoría de los aspectos de los trastornos mamarios benignos, en
El marco ANDI está en consonancia con y se basa en
términos de concepto, patogenia y gravedad (Tabla 4.2).
trabajo de muchos trabajadores anteriores, que se remonta a 1922.3
Sin embargo, sus postulados contrastan totalmente con los conceptos
ampliamente aceptados de la enfermedad fibroquística y, por lo tanto,
es necesario presentar los antecedentes, la justificación y el material
Cuadro 4.1 El marco bidireccional básico de la clasificación ANDI
de apoyo con cierto detalle.
Horizontal – Espectro de severidad
Cuadro 4.3 Los principios que subyacen al concepto ANDI
Enfermedad de aberración normal
1
La mayoría de los trastornos benignos están relacionados con
Vertical – Patogénesis basada en
los procesos normales de la vida reproductiva.
el período reproductivo
2
Hay un espectro que va desde la normalidad hasta la
aberración y, en ocasiones, hasta la enfermedad.
Desarrollo
(15–25 años)
3
La definición de normal y anormal es pragmática.
Actividad cíclica
(25–45 años)
4
El concepto ANDI abarca todos los aspectos: síntomas, signos,
Involución
(35–55 años)
histología y fisiología.
Tabla 4.2 Clasificación de las condiciones más importantes de BBD en ANDI y no ANDI
Principales presentaciones clínicas
Escenario
reproductiva temprana
(15–25 años)
reproductivo maduro
Proceso normal
Aberración
Enfermedad
Desarrollo lobulillar
fibroadenoma
fibroadenoma gigante
desarrollo estromal
Hipertrofia adolescente
gigantomastia
eversión del pezón
inversión del pezón
Absceso subareolar/fístula del conducto mamario
Cambios cíclicos de la menstruación
Mastalgia cíclica
Mastalgia incapacitante
(25–40 años)
nodularidad
Hiperplasia epitelial del embarazo
Involución
Involución lobulillar
Secreción sangrienta del pezón
Macroquistes
lesiones esclerosantes
(35–55 años)
Involución del conducto
– dilatación
ectasia de conducto
Mastitis/absceso periductal
retracción del pezón
– esclerosis
Recambio epitelial
Hiperplasia epitelial
con atipia
simple
no ANDI
Condiciones de etiología bien definida, como necrosis grasa, absceso de la lactancia, etc., junto con factores extrínsecos precipitantes
como tabaquismo y contacto oro­pezón en abscesos no puerperales graves.
42
Machine Translated by Google
Aberraciones del desarrollo normal e involución 4
Reconocimiento de la normalidad de muchas
reconocido como parte de un espectro que se extiende desde la
'enfermedades' mamarias benignas
normalidad y probablemente derivado de anomalías hormonales
menores, no se han identificado factores etiológicos específicos,
excepto los de secreción alterada de prolactina y posiblemente cambios
En la década de 1950, una serie de estudios fundamentales
en la ingesta de ácidos grasos. Tampoco hay buena evidencia de si la
demostraron que los cambios histológicos de la enfermedad
condición siempre ha ocurrido con la misma frecuencia. Un estudio de
fibroquística están ampliamente distribuidos en pacientes que no
mujeres de todos los grupos de edad mostró menos cambios
habían afirmado ser sintomáticos o que no habían demostrado enfermedadhistológicos
manifiesta. parques4
de ANDI que los informados en las décadas de 1950 y
mostró, a partir de estudios de especímenes quirúrgicos y de autopsia,
1960.6 Si bien se observaron microquistes en la mayoría de los senos
una gradación completa entre histología normal y enfermedad; por
y ectasia ductal en un tercio, ambas condiciones mostraron una
ejemplo, entre lóbulos en desarrollo y fibroadenomas, y entre lóbulos
distribución de edad uniforme. Por el contrario, la hiperplasia epitelial
en evolución y quistes macroscópicos. También demostró que la
y los lóbulos esclerosados fueron poco frecuentes y no se observó
hiperplasia epitelial es tan común alrededor de la menopausia que se
ningún caso de hiperplasia premaligna. Solo un trabajo posterior
vuelve normal y que estas lesiones, que en el pasado se consideraban
mostrará si se trata de una tendencia epidemiológica genuina, ya que
con tanta frecuencia como indicativas de riesgo de cáncer, podrían
los estudios de población (autopsias) comunes hace 40 años en
retroceder sin
tratamiento.
general han sido reemplazados por estudios más detallados y
Extensos estudios de autopsias durante los últimos 50 años han
seguimiento del material de biopsia. Hay alguna evidencia de cambios
en los patrones de incidencia en las poblaciones no occidentales a
demostrado que la mayoría de los cambios benignos que antes se
medida que cambian las condiciones sociales y dietéticas, como se
consideraban enfermedades son tan comunes que deben considerarse
analiza en el Capítulo 7.
dentro del espectro de la normalidad. Por ejemplo, un estudio de 200
mamas en la autopsia de 100 pacientes posmenopáusicas (edad
media 62 años) sin enfermedad mamaria clínica, confirmó estudios
anteriores y mostró cambios de "condición fibroquística" (normal a
aberración) en el 54 % de los casos, con solo 46 % histológicamente
Problemas con la visión convencional de la
enfermedad mamaria benigna
normal. La hiperplasia con atipia severa (enfermedad) se observó en
solo el 3% de los pacientes.5
La mastalgia proporciona un ejemplo de evaluación horizontal.
Estudios en Cardiff, Reino Unido, durante los últimos 20 años han
demostrado la alta incidencia de nodularidad dolorosa: dos tercios de
Cuando se definen los problemas, las soluciones se encuentran más
fácilmente. Incluso el simple hecho de reconocer los problemas
contribuye en gran medida a resolverlos. Vemos cuatro problemas
principales en el enfoque clásico de la enfermedad mamaria benigna:
una población de mujeres trabajadoras experimentarán mastalgia. La
• Nomenclatura
importancia clínica de la mastalgia se cuantificó en la Clínica de
• El límite entre lo normal y lo anormal
Mastalgia de Cardiff mediante una clasificación precisa y la evaluación
• Correlación de síntomas y signos clínicos con
cambios histológicos
• La evaluación del potencial premaligno.
del impacto en la vida de los pacientes mediante escalas analógicas
lineales visuales y gráficos de dolor mamario.
Esto ha demostrado que gran parte del dolor mamario se puede
considerar como "normal", algunos son lo suficientemente molestos
como para merecer atención y se pueden considerar como un
Nomenclatura
"trastorno", pero en una minoría el dolor es lo suficientemente intenso
Como se discutió en el Capítulo 1, la situación se ha visto acosada por
como para interferir con la calidad de la mama. vida y ser considerado
como enfermedad.
múltiples terminologías imprecisas. Cada trabajador en el pasado ha
Las condiciones individuales también se pueden agrupar
tendido a introducir su propia terminología, reflejando ideas personales
sobre la enfermedad y su patología subyacente, sin vincularla a
longitudinalmente en relación con las tres fases principales de la
estudios anteriores. Al principio, los términos eran principalmente
actividad mamaria durante la vida reproductiva, ya que se puede
clínicos, por ejemplo, 'mastitis crónica', pero luego reflejaron la
reconocer que estas condiciones surgen de aberraciones de los
apariencia de la biopsia, por ejemplo, 'enfermedad fibroquística', de
procesos normales dentro de la mama.
Si bien los cambios de ANDI, tanto clínicos (nodularidad dolorosa)
como histológicos ("fibroadenosis"), ahora son
lesiones sintomáticas sin apreciar el rango de apariencia histológica en
pacientes sin síntomas.
Esto lleva al segundo problema.
43
Machine Translated by Google
Trastornos benignos y enfermedades de la mama
El límite entre lo normal y lo anormal:
¿qué determina la normalidad o la
anormalidad?
Muchos órganos bajo control endocrino muestran una amplia gama
porque suele haber un espectro de gravedad.
Sin embargo, es posible, utilizando consideraciones como estas,
evaluar dónde se encuentra un paciente individual a lo largo de este
espectro, de modo que se pueda determinar una política de manejo
adecuada.
de apariencias asociadas con la secreción hormonal cíclica o
pulsada. Esto es especialmente cierto en las hembras, donde los
cambios cíclicos se sitúan en un contexto de cambios más amplios
de desarrollo e involución en los extremos de la vida reproductiva, y
Correlación de síntomas y signos clínicos
con cambios histológicos
particularmente en el pecho. La mayoría de estos cambios cíclicos
En el pasado, un paciente con una anomalía clínica local tal como
muestran un espectro que en ocasiones puede extenderse fuera del
un área de nodularidad dolorosa se sometía a una biopsia y los
rango normal.
cambios histológicos se correlacionaban con ese nódulo clínico. Esto
Claramente, es importante tratar de definir el punto, aunque sea
ignora el hecho de que los cambios clásicos de la "enfermedad
borroso, en el que la normalidad cruza la línea de la anormalidad.
fibroquística", que incluyen fibrosis, adenosis, formación de quistes
e infiltración linfocítica, pueden verse en la mama asintomática e
Se deben evaluar varios factores para decidir dónde se encuentra
ignora los cambios dinámicos dentro de la mama de un mes a otro.
el límite de la normalidad, incluida la incidencia, el impacto clínico y
Por lo tanto, una segunda biopsia de un área clínicamente idéntica a
la histología. Los macroquistes son un ejemplo de la importancia de
unos pocos centímetros de distancia podría mostrar cambios
la incidencia; son comunes y comúnmente múltiples, mientras que
histológicos diferentes, al igual que una biopsia unos meses más
los microquistes se encuentran en casi todas las mamas si se buscan
tarde. Un estudio proporciona una confirmación interesante de esta
con suficiente cuidado. Claramente, los microquistes deben
considerarse normales y los macroquistes, con una incidencia de
heterogeneidad de respuesta dentro de diferentes áreas de la mama.
voluntarios normales
quizás el 10% de todas las mujeres, son como máximo una
administrados con anticonceptivos orales definidos mostró diversos
aberración de la normalidad y no pueden considerarse una
enfermedad.
cambios histológicos en la biopsia, a menudo con cambios
La importancia del impacto clínico puede ilustrarse con la
mastalgia. Una gran proporción de mujeres experimenta molestias
premenstruales durante unos días; esto causa poca interferencia
secretores e involutivos que coexisten en diferentes partes de la
misma mama.8
La histología de una lesión clínica debe evaluarse frente al amplio
espectro de cambios histológicos que pueden observarse en una
con la calidad de vida y puede considerarse normal. Sin embargo,
mama 'normal', sintomática o no. El no hacerlo conduce a una
cuando el dolor persiste durante 3 de las 4 semanas del ciclo y es
confusión de significado; la nodularidad dolorosa, una condición
de gran severidad, debe mirarse bajo una luz diferente. Esto es
clínica que no tiene una contrapartida radiológica o patológica
bastante poco común y el impacto clínico puede ser bastante grave;
distinta, se ha denominado fibroadenosis y se correlaciona con el
riesgo de cáncer.
de ahí que pueda considerarse como una aberración de la normalidad
y, quizás en los casos más extremos, como una enfermedad.
Sólo las lesiones que son entidades clínicas y patológicas
definidas, por ejemplo, un macroquiste, pueden evaluarse desde
Las apariencias histológicas han dado particular dificultad en
ambos puntos de vista. Términos como fibroadenosis o enfermedad
esta área; Incluso se ha considerado que grados mínimos de
fibroquística son engañosos, porque implican que estos patrones
hiperplasia conllevan riesgo de cáncer en el pasado, pero
histológicos son anormales y que se correlacionan con condiciones
recientemente la alta incidencia de hiperplasias simples en mujeres
clínicas. Los cambios histológicos se describen mejor con un término
normales ha provocado una reevaluación de la importancia.
general como ANDI, que indica correctamente la patogenia sin usar
Varios patólogos, y Page y colaboradores en particular7, han definido
términos específicos engañosos, o con los elementos histológicos
y categorizado los patrones histológicos y su significado con
individuales específicos presentes en el material de la biopsia.
considerable precisión.
Esto ha permitido clasificar las hiperplasias en tres grandes grupos:
normal (sin aumento del riesgo de cáncer), riesgo ligeramente
aumentado (equivalente a aberración) y alto riesgo de cáncer.
La evaluación del potencial premaligno
Es comprensible que este aspecto haya dominado los esfuerzos
Las condiciones mamarias benignas no siempre se pueden
tanto de los cirujanos de mama como de los patólogos. Ambos han
categorizar como definitivamente normales o anormales usando estos tres
sido frustrados por los tres factores discutidos anteriormente y no es
44
Machine Translated by Google
Aberraciones del desarrollo normal e involución 4
sorprende que los intentos de evaluar el potencial premaligno de
libro. Esperamos que los lectores perseveren con los conceptos
la enfermedad fibroquística hayan dado resultados casi
de este capítulo; creemos que facilita mucho la evaluación
infinitamente variables de un estudio a otro. La confusión de
detallada y el manejo de problemas clínicos individuales.
nomenclatura es particularmente grande cuando se habla de
hiperplasias epiteliales. Debido a su asociación precancerosa, el
uso de diferentes términos en diferentes países ha llevado a
grave malentendido, agravado por la falta de definición del límite
entre lo normal y lo anormal.
Solo recientemente se ha abordado este problema de manera
uniforme y estructurada, como con el trabajo de Page discutido
anteriormente.9
¿Dónde están las respuestas a estos problemas? En primer
lugar, en la definición del rango de normalidad, tanto en términos
de síntomas y signos clínicos, como de apariencia histológica.
En segundo lugar, reconocer que los problemas de las mamas
pueden ser clínicos, fisiológicos o histológicos, y cada problema
a veces puede reflejar solo uno de estos tres: a veces más de
uno. En tercer lugar, proporcionando un marco integral dentro
del cual se pueden ubicar situaciones clínicas o histológicas
individuales para que se vean dentro de un contexto general.
Esto debe permitir la ubicación precisa de un problema dentro
del marco clinicopatológico general de la enfermedad mamaria
benigna y también abarca la decisión de si una situación clínica
individual se encuentra
hacia el extremo normal o anormal del espectro de un proceso
particular.
Procesos de la mama controlados por hormonas
desarrollo mamario
La mama premenárquica consta de unos pocos conductos
solamente. La característica llamativa del desarrollo
perimenárquico de la mama es la adición de estructuras
lobulillares al sistema de conductos ya en desarrollo. Los lóbulos
se desarrollan particularmente durante la vida reproductiva
temprana entre los 15 y los 25 años de edad. Al principio, los
lóbulos 'primitivos' de tipo 1 de Russo y Russo (cap. 3), son
reemplazados gradualmente por lóbulos más maduros y menos
activos durante el período cíclico, y especialmente con el
embarazo. Esto explica la frecuencia de fibroade noma durante
la vida reproductiva temprana y media, ya que es una condición análoga a la hi
Hasta la edad de alrededor de 35 años, la fase lútea también se
asocia con una mayor brotación acinar de los conductos.
Un elemento distintivo del lobulillo es su tejido conjuntivo
altamente especializado y la estrecha interacción entre el epitelio
y el tejido conjuntivo separados únicamente por una membrana
basal. Este tejido conjuntivo lobulillar es pálido y laxo (fig. 4.1)
con infiltrado mononuclear y difiere notablemente del estroma
Los procesos fisiológicos que subyacen
al concepto ANDI
fibroso interlobulillar mucho menos interesante y urbano (v. cap.
3).
La fisiología de la mama se ha descrito en detalle en el Capítulo
3, pero el esquema general es importante para comprender
ANDI. Los principales procesos están relacionados con los
efectos hormonales sobre la mama durante la vida reproductiva,
en las tres fases de desarrollo, cambio cíclico e involución.
Como estas tres etapas son cada vez más complejas, no
sorprende que los procesos se equivoquen más a menudo
durante el largo período de actividad cíclica que durante el
desarrollo, e incluso más comúnmente en el largo y complejo
proceso de involución. La consideración del impacto de estos
eventos hormonales en los lobulillos, conductos y estroma
prepara el escenario para la comprensión de las condiciones
clínicas que surgen de ellos.
La patogenia, la presentación clínica y el tratamiento de los
trastornos mamarios benignos se exponen en este capítulo solo
en términos conceptuales. Los detalles de las características
clínicas, la patología y el manejo se dan en el resto del
Fig. 4.1 La mama perimenárquica que muestra un desarrollo
lobulillar temprano. El tejido conectivo lobulillar pálido y laxo contrasta
con el estroma fibroso interlobulillar más denso.
45
Machine Translated by Google
Trastornos benignos y enfermedades de la mama
cambio cíclico
Tanto los elementos epiteliales como estromales del lóbulo están
bajo control hormonal y hay evidencia de que los dos funcionan en
conjunto. De hecho, la normalidad parece depender mucho de una
relación normal y equilibrada entre ambos elementos. Los detalles
de la interacción de las hormonas y los factores de crecimiento en
el epitelio, el mioepitelio, la membrana basal y el estroma se están
esclareciendo ahora (como se analiza en el capítulo 3) y dan una
idea de los mecanismos subyacentes a esta relación. Es probable
que la interferencia con estas relaciones cercanas sea responsable
de muchas de las condiciones que a menudo se incluyen bajo el
término "enfermedad mamaria benigna". Los cambios que ocurren
con cada ciclo menstrual han sido resumidos por Vorherr10 y
ampliados con estudios más recientes que demuestran un pico de
Fig. 4.2 Sección de una mama asintomática normal. Muestra una amplia
variedad de aspectos histológicos, los cambios comúnmente atribuidos a
la "enfermedad fibroquística".
mitosis al final del ciclo seguido de apoptosis (ver Capítulo 3).
Brindan una gran oportunidad para que ocurran trastornos menores
con cambios cíclicos repetitivos.
Estos cambios cíclicos están asociados con síntomas clínicos de
pesadez y plenitud que no están asociados con cambios histológicos
consistentes, pero para los cuales se está dilucidando una base
hormonal a través de estudios recientes.
Una correlación con la secreción de prolactina en respuesta a la
estimulación hipofisaria, y en particular con formas bioactivas de
prolactina,11 brinda nueva evidencia de apoyo que no estaba
disponible hasta hace poco. Esto ilustra la necesidad de considerar
los aspectos fisiológicos como iguales o más importantes que los
cambios estructurales al evaluar los trastornos benignos.
Superpuestos a los cambios cíclicos están los efectos mucho más
radicales del embarazo y la lactancia. Con el desarrollo repetido y
Fig. 4.3 Sección de una mama embarazada normal que muestra un
desarrollo lobulillar extremo y uniforme.
los cambios involutivos de la menstruación y el embarazo que
ocurren a lo largo de los 40 años de la vida reproductiva, existe una
gran oportunidad para que ocurran aberraciones menores.
La variabilidad de apariencia dentro del seno normal se ilustra
después del embarazo. Bajo la intensa estimulación hormonal
asociada con el embarazo, se observa un patrón uniforme de
Cuando se estudia una sección de mama normal de una paciente
que no presenta molestias mamarias ni enfermedad clínica
maduración y desarrollo lobulillar (fig. 4.3), pero la involución
poslactancia es irregular (fig. 4.4).
manifiesta en el examen, la característica llamativa es el amplio
espectro de apariencia histológica. La figura 4.2 corresponde a una
del embarazo, no sorprende que los cambios cíclicos menores con
pequeña se pueden ver lobulillos bien desarrollados, lobulillos poco
la menstruación puedan, combinados durante un largo período,
desarrollados, conductos dilatados y conductos normales, tejido
producir marcadas diferencias en la estructura y apariencia de
fibroso y tejido adiposo con deficiencia de lobulillos.
varias áreas del tejido mamario en un mismo período. base
Estas apariencias normales proporcionan los elementos 'fibrosis'
y 'adenosis' que se han documentado como la apariencia histológica
puramente aleatoria.
de biopsias tomadas de pacientes con mamas nodulares. No
siempre se ha apreciado que los mismos cambios pueden ser
46
Con una involución tan variable después de la estimulación total
paciente asintomática de unos treinta años, y dentro de un área
Involución mamaria
evidentes en otras partes del mismo seno, donde no hay síntomas
La involución comienza bastante temprano y los cambios son
clínicos.
evidentes a los 35 años de edad y, a menudo, antes. Así, el cambio cíclico
Machine Translated by Google
Aberraciones del desarrollo normal e involución 4
Fig. 4.4 Sección histológica de una mama poslactancia.
La involución es parcheada, variando de marcada a insignificante.
Fig. 4.6 Sección de una mama posmenopáusica que muestra una involución
lobulillar avanzada.
se ve la involución que se muestra en la Figura 4.5 . Eventualmente,
cuando se alcanza y pasa la menopausia, la involución es extensa (fig.
4.6) y solo quedan unos pocos conductos y pocas o ninguna estructura
lobulillar.
Pero no siempre sucede así, y las aberraciones menores de este
proceso son muy comunes durante un período de involución fluctuante
que se extiende por más de 20 años.
Parece que la involución epitelial normal del lobulillo depende de la
presencia continua del estroma especializado que lo rodea. Si el estroma
desaparece demasiado pronto, los ácinos epiteliales permanecen y
pueden formar microquistes. El mecanismo exacto no se conoce, pero
un hallazgo es que la proteína estructural fodrina (expresada en el epitelio
mamario normal) no se expresa en micro o macroquistes,12 aunque no
Fig. 4.5 Sección de una mama normal en evolución. La regresión
está claro si se trata de un fenómeno primario o secundario. Los
ordenada de los elementos epiteliales y estromales del lobulillo es obvia. El
microquistes son obviamente un objetivo principal para la formación de
estroma lobulillar ha sido reemplazado por tejido fibroso y queda poco tejido
quistes macroscópicos si se produce una disparidad de presión entre la
epitelial residual.
secreción y el drenaje, como podría ocurrir con la obstrucción del conducto
de drenaje. La formación de microquistes es muy común en mamas
y la involución se presentan en tándem durante 20 años o más, lo que
normales (fig. 4.7), como demostró Parks,4 y, en este proceso de
aumenta la posibilidad de una aberración de la normalidad, como se
involución lobulillar quística, pueden aparecer microquistes aunque
refleja en la alta frecuencia de presentación a una clínica de mama
todavía haya estroma especializado presente.
durante este período. La involución afecta particularmente a los lobulillos
y depende mucho de la relación entre el epitelio y el estroma especializado
del lobulillo. En la Figura 4.5, que muestra una mama involucionando, se
Presumiblemente, esto surge de una obstrucción menor del conducto
puede ver claramente una regresión ordenada de los lóbulos y el tejido
por torceduras o compresión del tejido fibroso, o tal vez por una secreción
fibroso circundante.
vigorosa del tejido epitelial aún activo. (Es interesante que la vena lobulillar
salga del lóbulo a lo largo del conducto, por lo que la compresión venosa
Durante este proceso de involución lobulillar, el tejido conectivo
se produce fácilmente).
intralobulillar sensible a hormonas es reemplazado por el tipo de tejido
fibroso interlobulillar más estándar. Si este reemplazo está bien coordinado
con la regresión del tejido epitelial, la imagen uniforme de
Un trabajo reciente ha demostrado que hay una rotación continua
de líquido dentro de los quistes, pero, paradójicamente, que determinadas
moléculas (por ejemplo, hormonas) pueden persistir en un quiste durante
47
Machine Translated by Google
Trastornos benignos y enfermedades de la mama
Fig. 4.7 Mama en evolución que muestra un cambio lobulillar microquístico
(técnica de sección gruesa).
Fig. 4.9 En un macroquiste completamente desarrollado, las bandas en
la pared reflejan el origen de una gran distensión de varios acinos
(ductules) dentro de un solo lóbulo.
conocido que el número de folículos ováricos disminuye
progresivamente a partir de los 35 años, por lo que hay una retirada
progresiva de la estimulación hormonal durante todo el período en el
que se producen estos cambios involutivos y aberraciones.
Por lo tanto, ocurren y se superponen tres períodos: desarrollo de
lóbulos a los 15 a 25 años, cambio cíclico a los 15 a 50 años e
involución a los 35 a 55 años. Cada período tiene sus propias
presentaciones clínicas, pero los procesos superpuestos e interactivos
también conducen a situaciones clínicas complejas. La introducción
de la terapia de reemplazo hormonal ha complicado la situación al
Fig. 4.8 Una etapa más en la evolución desde la involución
extender estos cambios más allá de la menopausia. Por lo tanto, los
microquística hasta la formación de macroquistes.
trastornos benignos que se espera que se resuelvan en la menopausia
meses o incluso años (ver cap. 10). Mientras quede parte del estroma
pueden persistir, o incluso surgir de
nuevo
especializado, el lóbulo puede seguir involucionando normalmente a
pesar de estos microquistes, pero si el estroma especializado
desaparece pronto, es probable que se produzcan más cambios
Un marco basado en la patogenia
quísticos ( fig. 4.8).
La obstrucción mecánica del conducto que da lugar a macroquistes
48
La tabla 4.2 establece una clasificación de los trastornos mamarios
(fig. 4.9) es casi inevitable que se produzca en una parte de los
benignos clínicos más importantes que constituyen los principales
lobulillos, porque existen muchos mecanismos posibles: desde el
constituyentes de ANDI. Un punto importante de la clasificación es la
bloqueo interno por células epiteliales o desechos, pasando por una
sustitución del término enfermedad por trastornos en la interpretación
simple torcedura y angulación, hasta la estrangulación por el tejido
de los trastornos mamarios benignos (BBD).
circundante en maduración. tejido fibroso.
Esto no significa que no exista una enfermedad mamaria benigna,
Los trabajos recientes sobre la mama neonatal son de gran interés,
ya que muestran que la involución que se produce en el primer año
pero reconoce que la mayoría de las molestias mamarias se deben a
trastornos basados en los procesos normales de desarrollo, cambio
de vida después de la retirada de las hormonas maternas sigue un
cíclico e involución, y se encuentran en el extremo normal o anormal
patrón idéntico al observado durante 20 años de involución adulta,
del espectro, con solo un pocos lo suficientemente severos como para
incluso hasta la formación de microquistes como el estroma vuelve a
la forma interlobulillar banal. Esto es ahora
ser colocados al final de la enfermedad. El concepto de que
condiciones como el fibroadenoma y el conducto
Machine Translated by Google
Aberraciones del desarrollo normal e involución 4
la ectasia se encuentra dentro del rango de aberraciones normales o
menores es ajena a la enseñanza convencional en patología y cirugía.
4.10) e involucionará, para ser reemplazado por tejido conectivo hialino
en conjunto con el resto del seno en el
Por lo tanto, damos la razón con cierto detalle.
período perimenopáusico.
Estas respuestas hormonales son mucho más completas que las
que se suelen observar en los tumores benignos. En raras ocasiones,
Razones para incluir varios trastornos
mamarios benignos como parte de la ANDI
un fibroadenoma continuará creciendo hasta un tamaño de 3 cm,
aunque esto es lo suficientemente común como para considerarse
dentro del espectro normal. El crecimiento por encima de los 5 cm es
Trastornos del desarrollo
fibroadenoma
Dado que se puede demostrar que los fibroadenomas surgen de los
lóbulos, no es de extrañar que estos se observen predominantemente
en mujeres en el grupo de edad de 15 a 25 años, aunque es posible
que no se diagnostiquen hasta más tarde, cuando el posparto o los
cambios involutivos facilitan el reconocimiento clínico. ción en la mama
lo suficientemente infrecuente en las poblaciones occidentales como
para justificar que se le considere una enfermedad, conocida como fibroadenoma gigan
Del mismo modo, un fibroadenoma múltiple (cinco o más lesiones en
una mama) es tan infrecuente en las poblaciones occidentales, y sus
implicaciones tan inciertas, como para justificar también su consideración
como enfermedad. Por lo tanto, el fibroadenoma encaja bien en la
clasificación ANDI: los fibroadenomas pequeños son normales, los
fibroadenomas clínicos son una aberración leve de lo normal.
más blanda, caída e involutiva, o la ecografía demuestra lesiones
procesos, y los fibroadenomas gigantes y múltiples se colocan en el
impalpables.
extremo de la enfermedad del espectro.
¿Cuál es la evidencia que respalda la afirmación de que el
Se pueden presentar buenas pruebas para respaldar esta opinión
fibroadenoma debe colocarse en el lado del trastorno mamario benigno
de que el fibroadenoma no debe considerarse una neoplasia, como se
de ANDI en lugar de considerarse como una neoplasia?
analiza en el Capítulo 7. Todos los elementos celulares del fibroadenoma
son normales en las pruebas convencionales y electrónicas.
Parks4 demostró que los lóbulos hiperplásicos, histológicamente
idénticos a los fibroadenomas clínicos, están presentes con tanta
microscopia, y epitelio y mioepitelio mantienen una relación normal13,
frecuencia que se consideran normales; probablemente se pueden
mientras que estudios de biología molecular han demostrado que los
encontrar en todos los senos si se buscan con suficiente cuidado.
fibroadenomas son policlonales en relación con la hiperplasia, a
Puede encontrarse un espectro completo entre estos lóbulos
diferencia de los tumores filoides que son monoclonales en relación con
hiperplásicos y los fibroadenomas clínicos, que no muestran el
una condición neoplásica.
crecimiento inexorable típico de las verdaderas neoplasias.
Por lo general, crecen hasta 1 o 2 cm de diámetro y luego se mantienen
constantes en tamaño. Muestran una dependencia hormonal similar a
la de los lóbulos normales al amamantar durante el embarazo (fig.
Hipertrofia adolescente
Esta condición se asocia con hiperplasia estromal macroscópica en el
momento del desarrollo mamario. Se desconoce la etiología, y esto no
es sorprendente porque se sabe muy poco sobre el control del estroma
mamario, por importante que sea. Sin embargo, es probable que exista
una base hormonal para la afección, opinión respaldada por informes
recientes de que el danazol (una antigonadotropina) puede tener un
efecto beneficioso. El espectro continuo desde una mama pequeña
hasta una hiperplasia masiva se ajusta al elemento horizontal del
concepto ANDI, con mamas excesivamente grandes una aberración,
y la hiperplasia extrema de gigantomastia colocada al final de la
enfermedad.
Trastornos del cambio cíclico
Mastalgia y nodularidad
Fig. 4.10 Un fibroadenoma extirpado en el posparto.
El agrandamiento premenstrual y la involución posmenstrual de las
Muestra una lactancia similar a la mama normal, lo que indica que los
mamas que ocurren con cada ciclo se asocian tan comúnmente con
fibroadenomas responden rápidamente a los estímulos fisiológicos normales.
molestias y nodularidad como para permanecer firmes.
49
Machine Translated by Google
Trastornos benignos y enfermedades de la mama
dentro del espectro de la normalidad. Hemos utilizado el término
'mastalgia pronunciada cíclica' o 'nodu laridad dolorosa severa'
para diferenciar el trastorno clínico de las molestias fisiológicas y
los bultos más comunes. Una duración de la nodularidad dolorosa
de más de 1 semana del ciclo es una definición útil para
diferenciarla del malestar normal, y la gravedad del dolor se
puede cuantificar con un cuadro de dolor. Este es un enfoque
más pragmático que los conceptos histológicos inexactos de la
enfermedad fibroquística, o el concepto de 'no enfermedad'14
que es inútil para aquellas desafortunadas mujeres que sufren
sus manifestaciones más severas. Si bien no se ha definido una
base histológica para estos cambios, la objeción de estas
mujeres al concepto de no enfermedad está respaldada por
estudios hormonales,11 que muestran una anomalía fisiológica
subyacente demostrada por la liberación excesiva de prol actina
de la pituitaria después de la estimulación de el eje hipotálamo­
hipófisis.
Estos hallazgos subrayan la importancia de tener una visión
amplia de los trastornos mamarios benignos, evitando un énfasis
indebido en los cambios histológicos no específicos y prestando
la debida atención a los cambios fisiológicos significativos. Es
probable que sutiles cambios estromales y epiteliales acompañen
Formación de quistes
La involución integrada deseable del estroma y el epitelio
descrita anteriormente en este capítulo no siempre se observa,
y las aberraciones menores del proceso son comprensiblemente
comunes durante un período de involución fluctuante que se
extiende durante 20 años. El mecanismo exacto de esta
involución no se comprende bien,16 pero parece que la involución
epitelial normal del lóbulo depende de la presencia continua del
estroma especializado a su alrededor.
Si el estroma desaparece demasiado pronto, los ácinos epiteliales
permanecen y pueden formar microquistes, lo que establece el
patrón para el desarrollo de macroquistes por obstrucción del
conducto eferente, como se mencionó anteriormente. Este
concepto del macroquiste como una aberración involutiva (y por
lo tanto parte de ANDI), más que como una enfermedad, encaja
con su ocurrencia común y el hecho de que con tanta frecuencia
es múltiple y subclínico.
El hecho de que los macroquistes parezcan desarrollarse en
dos direcciones (quistes apocrinos y no apocrinos17 ) es algo
que todavía no se comprende bien, pero hay pruebas sólidas de
que ambos se desarrollan a partir de un origen común de
involución microquística.18
a variaciones fisiológicas en casos más graves de nodularidad
cíclica y mastalgia, pero pueden ser necesarias técnicas más
sensibles para demostrarlos. El edema, estromal o lobulillar,
puede demostrarse al final del ciclo, pero en la actualidad se
carece de buena evidencia que correlacione esto con los
síntomas clínicos.
La nodularidad dolorosa de la fase predominantemente cíclica
de la vida reproductiva (20 a 35 años) fusiona y superpone los
síntomas que son más típicamente parte de la fase involutiva,
especialmente la formación de quistes y la adenosis esclerosante.
Si bien todas se han agrupado como enfermedad fibroquística (o
fibroadenosis) en el pasado, los problemas clínicos y el manejo
difieren.
Trastornos de la involución
Adenosis esclerosante
Esta condición puede considerarse como una aberración de la
fase cíclica o involutiva de la actividad mamaria porque puede
mostrar cambios histológicos que son tanto proliferativos como
involutivos. Esto ilustra la complejidad por un lado, pero la
simplicidad del concepto por el otro, de considerarlos como
aberraciones de tantos procesos normales que interactúan.
Teniendo en cuenta la compleja interrelación de la fibrosis
estromal y la regresión epitelial que se produce durante la
involución, superpuesta a los cambios cíclicos de la brotación
ductal, no sorprende que surja este cuadro complejo, en el que
los ácinos epiteliales son estrangulados y distorsionados por el
tejido fibroso. Es sorprendente que no ocurra con más frecuencia.
Dado que el proceso de involución se extiende a lo largo de 20
años de ciclos mensuales de mitosis y apoptosis, no sorprende
que surjan una serie de aberraciones que involucran a diferentes
elementos de la mama normal. Como se analiza a continuación,
la evidencia favorece una aberración de los procesos normales
Ectasia ductal y mastitis periductal
El segundo grupo principal de trastornos mamarios benignos
consiste en aquellos asociados con ectasia de conducto y
para la mayoría de estos. Es interesante que la incidencia de
mastitis periductal. La patogenia de la ectasia ductal es oscura.
estos cambios sea similar en un número de razas con incidencias
La teoría clásica, propuesta por Haagensen,19 considera que la
de cáncer muy diferentes,15 apoyando la visión 'normal' contra
ectasia ductal (conductos dilatados) es el evento primario que
la visión 'precancerosa'.
conduce al estancamiento de la secreción, ulceración epitelial y
fuga de secreciones ductales que contienen sustancias químicamente irritantes
50
Machine Translated by Google
Aberraciones del desarrollo normal e involución 4
ácidos grasos en el tejido periductal para dar un proceso químico
encontraron en su estudio de autopsia que el 59% de las mujeres
inflamatorio. Luego se considera que esta inflamación secundaria
mayores de 70 años presentaban algún grado de hiperplasia epitelial.
conduce a la fibrosis periductal, con la subsiguiente contracción fibrosa
Sloss et al.22 concluyeron a partir de su estudio de autopsia que "la mera
y retracción del pezón.
Una teoría alternativa considera que el proceso primario es una
mastitis periductal, quizás de forma autoinmune, que conduce al
presencia de adenosis del conducto romo, epitelio apocrino e hiperplasia
epitelial intraductal en la mama de las mujeres es insuficiente para
garantizar que dicho tejido se denomine enfermedad".
debilitamiento de la capa muscular de los conductos y a la dilatación
secundaria. Es probable que ambos procesos puedan ocurrir por
separado o en conjunto, lo que explica el amplio espectro de
Por lo tanto, las hiperplasias epiteliales simples pueden ubicarse
firmemente dentro del concepto de trastorno mamario benigno.
comportamiento clínico en esta condición. Tanto la dilatación del conducto
Sin embargo, estudios cuidadosos realizados por Page et al.7 y Wellings
como la esclerosis del conducto pueden representar una aberración de
la involución. La fibrosis periductal puede ocurrir en ausencia de ectasia
et al.23 han demostrado que los otros extremos del espectro (hiperplasia
ductal o de inflamación20 y probablemente representa parte del proceso
ve en la unidad lobulillar ductal terminal (TDLU), son suficientemente
involutivo normal.
comúnmente asociado con malignidad como para ser considerado como
La ectasia de los conductos es tan frecuente en las mamas
condiciones asociadas o premalignas. Por lo tanto, las hiperplasias
lobulillar atípica e hiperplasia ductal atípica), particularmente como se
epiteliales con marcada atipia pertenecen firmemente a la columna de
posmenopáusicas que debe considerarse parte del proceso normal de envejecimiento.
proceso.
La amplia variedad de síntomas clínicos asociados con esta afección
(secreción del pezón, retracción del pezón, masas inflamatorias y
BBD.
En la actualidad, no hay suficiente evidencia para permitir una opinión
firme sobre si las condiciones ubicadas bajo la columna de trastornos
abscesos (estériles o bacterianos)) pueden explicarse y comprenderse
mamarios benignos presentan un espectro continuo, con la implicación
mejor aceptando más de un proceso en la patogenia. La ectasia del
de que los "trastornos" se trasladan a "enfermedades". Pueden ser
conducto parece ser un proceso involutivo simple en los ancianos, y la
procesos completamente separados y ciertamente, en la actualidad, no
inversión congénita del pezón es una aberración de la eversión del pezón
debe suponerse tal progresión de hiperplasias a cáncer in situ; debe
durante el desarrollo mamario. Ambas son aberraciones de ANDI, que
dejarse como una pregunta abierta.
pueden progresar a la enfermedad, como se analiza en detalle en el
capítulo 11. La inflamación periductal no bacteriana es multifactorial,
debida al tabaquismo en algunos casos, idiopática y posiblemente
involutiva en otros. El hecho de que algunos aspectos de esta condición
¿Una extensión del concepto de ANDI
compleja son claramente partes de ANDI, algunas partes probablemente
para incluir la mayoría de los
trastornos mamarios benignos?
no lo sean y otras son de causa desconocida en la actualidad, ilustra la
opinión de que el concepto de ANDI debe utilizarse donde sea apropiado,
pero que aquellos aspectos donde una asociación no es obvia se puede
dejar fuera hasta que se haya establecido claramente la patogénesis.
Dado que el pensamiento conceptual anterior a la ANDI estaba incluido
en la actitud de mastitis crónica/fibroadenosis/enfermedad fibroquística
hacia la BBD, no sorprende que la ANDI se equipare a veces con estas
condiciones y se utilice como sinónimo de nodularidad dolorosa. Esto es
restrictivo, ya que se ha demostrado que la mayoría de los trastornos
Hiperplasias epiteliales
mamarios benignos se encuentran dentro del concepto, algunos
El tercer elemento del complejo de trastornos mamarios benignos, las
claramente no lo hacen y algunos siguen sin ser concluyentes.24 Nuestra
visión actual de la clasificación de todos los trastornos benignos se
hiperplasias epiteliales, ha dado lugar a la mayoría de las confusiones y
muestra en la Tabla 4.2. La mayoría de las condiciones se consideran
problemas en el manejo. Mucha gente creería que esto está más del
parte de ANDI, y el antiguo término 'fibroadenosis' se designa como
lado de la enfermedad que del trastorno, pero varios estudios han
'nodularidad dolorosa de ANDI'.
demostrado que esto no es así con las hiperplasias simples. Parks4
mostró que la hiperplasia papilar lobulillar e intraductal es común en el
período premenopáusico y tiende a retroceder espontáneamente después
Algunos de los trastornos mamarios benignos menos comunes
también encajan bien en el concepto de aberraciones de normalidad y
de la menopausia, por lo que debe considerarse como una aberración
es útil considerar los argumentos para incluirlos dentro de este marco.
de la involución normal. Kramer y Rush21
Brevemente, estos argumentos son los siguientes:
51
Machine Translated by Google
Trastornos benignos y enfermedades de la mama
• Inversión del pezón: Es una aberración del desarrollo de los conductos
terminales, impidiendo la normal protrusión de conductos
y areola.
• Fístula del conducto mamario: la inversión del pezón predispone
a la obstrucción del conducto terminal, lo que provoca un
absceso subareolar recurrente y una fístula del conducto
mamario, la forma habitual de mastitis periductal que se
fibroadenoma
El concepto de que el fibroadenoma es parte de ANDI y no una
neoplasia ha sido uno de los cambios conceptuales detrás de nosotros,
pasando gradualmente del manejo activo al conservador en los últimos
20 años. Los resultados de muchos centros ahora justifican este
enfoque, como se analiza en el Capítulo 7.
observa en mujeres más jóvenes. Factores extraños como el
tabaquismo y el contacto oro­pezón interactúan con los
procesos de ANDI.
• Hiperplasia epitelial del embarazo: en el embarazo se produce una
marcada hiperplasia del epitelio de los conductos, y las
proyecciones papilares a veces dan lugar a secreción sanguinolenta
bilateral del pezón, una afección que siempre es benigna cuando
ocurre durante el embarazo.
• Papiloma ductal benigno: Esta es una condición común durante
el período de actividad cíclica y muestra un potencial
maligno mínimo o nulo. Es razonable considerarlo como una
aberración de la actividad epitelial cíclica.
• Adenosis: por razones similares podría considerarse lógico ampliar
el concepto de aberración de la normalidad para abarcar
la adenosis como manifestación de involución.
Pezón invertido
Este es el fracaso del desarrollo de los conductos principales, y es
poco probable que un tratamiento que no sea la sección de los
conductos brinde un resultado satisfactorio a largo plazo. Por lo tanto,
el tratamiento está relacionado con la opinión del paciente sobre la
deformidad cosmética y se recomienda solo después de reconocer los
resultados inciertos a largo plazo de los procedimientos quirúrgicos
menores para esta afección y las consecuencias de la división total del
conducto para la estética y la lactancia si el defecto se va a someter.
corrección total.
Asimismo, el absceso subareolar recurrente asociado con la
inversión del pezón requerirá la erradicación del conducto dilatado
similar a un sumidero que subyace a la infección recurrente.
Mastalgia cíclica y nodularidad
Implicaciones para el manejo de los
trastornos mamarios benignos
En general, se acepta que estas manifestaciones son fisiológicas y
que la mayoría de los casos pueden tratarse con la tranquilidad
adecuada. Pero la opinión de que los casos más graves, los que duran
quizás dos semanas o más del ciclo menstrual, interfieren tanto con la
De lo anterior se deduce que la mayoría de las condiciones enumeradas
calidad de vida que merecen consideración como enfermedad se
en los trastornos mamarios benignos pueden considerarse aberraciones
confirma por la alta incidencia de anomalías hormonales en estas
menores de la normalidad y, por lo tanto, no exigen un tratamiento
pacientes. No sirve de nada decirle a la paciente que no tiene una
activo específico. Siendo este el caso, cualquier manejo activo de estas
enfermedad si sus síntomas interfieren con su calidad de vida. Más
condiciones debe basarse en consideraciones tales como un diagnóstico
bien, la gravedad de su mastalgia debe evaluarse objetivamente con
preciso, la preocupación del paciente y la interferencia con la calidad
tablas de dolor para que su condición pueda ubicarse en la escala
de vida. No se requiere tratamiento basado únicamente en la
normal­aberración­enfermedad e instituir el manejo apropiado. Existe
importancia patológica inherente hasta que se alcanza el extremo del
evidencia igualmente sólida de que la mayoría de los casos no tienen
espectro de la enfermedad.
una base psicológica y, por lo tanto, el tratamiento relacionado con el
Este concepto de gestión se describe aquí y los detalles de la gestión
sistema endocrino es apropiado en aquellos casos lo suficientemente
se dan en los capítulos correspondientes.
graves como para justificar la terapia.25
Hipertrofia adolescente
En sus formas más severas, el tratamiento está indicado debido a la
morbilidad psicológica y física del tamaño y peso de la mama. Es el
quistes
Los macroquistes y los microquistes son tan comunes que no necesitan
grado de esta morbilidad lo que determina el tratamiento con terapia
un tratamiento activo más que el requerido para permitir el diagnóstico
hormonal o quirúrgica.
y aliviar la preocupación del paciente. Ahora está bien establecido por
la práctica que los quistes simples son tratados satisfactoriamente por
52
Machine Translated by Google
Aberraciones del desarrollo normal e involución 4
aspiración, una política que podría haber sido prevista desde el
concepto ANDI. La reciente diferenciación de los quistes en
apocrinos y no apocrinos17 no altera en la actualidad este enfoque
terapéutico conservador, porque cualquier riesgo de cáncer de
mama es general y no está relacionado con el quiste individual.
Asimismo, dado que la condición es una aberración menor de un
proceso normal, no se requiere la escisión para quistes múltiples
o recurrentes, excepto en presencia de un aspirado con sangre o
un bulto residual, ambos requieren la exclusión de cáncer
Hiperplasias epiteliales
Las hiperplasias epiteliales sin atipia que generalmente se
encuentran como un hallazgo histológico casual se ubican entre
la normalidad y una aberración en cuanto a su significado. Con
las hiperplasias atípicas, el énfasis se desplaza hacia el estado
de la enfermedad, y se debe prestar especial atención a la
evaluación del riesgo de cáncer, tal como lo definen particularmente
Page y Dupont.9
coexistente.
¿Aberración a la enfermedad?
Adenosis esclerosante
Esta condición causa problemas de diagnóstico a cirujanos,
radiólogos e histopatólogos y, a veces, problemas al paciente en
forma de bulto o dolor. No requiere más tratamiento que la
exclusión cuidadosa del cáncer, aunque a veces requiere
tratamiento sintomático para el dolor.
El concepto ANDI se basa en la progresión de la normalidad a la
aberración ya la enfermedad. Existe evidencia sólida de la
progresión de la normalidad a la aberración, como se analiza en
la sección sobre fibroadenoma. Sin embargo, no existe evidencia
a favor o en contra de la suposición de que los fibroadenomas
gigantes surgen de la progresión continua de fibroadenomas
pequeños, es decir, que la aberración progresa a enfermedad.
Es posible que el fibroadenoma gigante sea una condición
Retracción del pezón posmenopáusica
La única importancia de esto es reconocer que puede ser causado
por el simple proceso de involución de la fibrosis periductal. No
requiere manejo activo más que la exclusión del cáncer. En
nuestra experiencia, la retracción del pezón se debe más
comúnmente a la fibrosis ductal que al cáncer y, afortunadamente,
el diagnóstico se realiza fácilmente en pacientes mayores porque
el seno posmenopáusico se presta a una mamografía precisa.
separada de novo, o que un factor agregado pueda conducir a la
progresión de un fibroadenoma "estándar". Ciertamente, existe
evidencia de biología molecular de que ocurre un cambio de
policlonalidad con los tumores filoides, aunque no está claro si se
trata de un cambio secundario en un enoma de fibroad o si está
presente en un tumor filodes de novo (ver Capítulo 7). .
Asimismo, es probable que el epitelio normal y los cambios
apocrinos formen un continuo con las hiperplasias simples, pero
hay menos evidencia que apoye la progresión directa de estas
últimas a hiperplasias atípicas o carcinoma in situ. Así, sobre la
base de la evidencia actual, no sabemos si la enfermedad en este
Complejo ectasia ductal/mastitis periductal
caso es una progresión de la aberración o si la enfermedad y la
aberración son dos condiciones separadas.
Los síntomas de esta condición que se pueden categorizar bajo
la columna de aberración causan poca molestia clínica y no
requieren otra terapia que la tranquilidad de una secreción opaca
y sin sangre.
En raras ocasiones, la descarga puede ser lo suficientemente
Esta es una de las áreas más interesantes de los trastornos
mamarios benignos, y la nueva evidencia está comenzando a
brindar respuestas a algunas de estas preguntas. Por ejemplo, el
fibroadenoma simple se clasifica como una aberración, pero los
profusa como para causar vergüenza social. En este caso,
fibroadenomas múltiples son lo suficientemente raros y
después de descartar un adenoma hipofisario, el paciente puede
problemáticos como para clasificarlos como enfermedad.
ser tratado mecánicamente mediante una escisión total del
Recientemente se ha descubierto que los pacientes trasplantados
conducto. Este enfoque rara vez es necesario, pero nuevamente
que reciben ciclosporina tienen una mayor incidencia de
demuestra el valor de evaluar el impacto de los síntomas en la
fibroadenomas múltiples, lo que brinda una nueva perspectiva
calidad de vida para ubicarlos adecuadamente dentro del espectro
sobre la progresión de la aberración a la enfermedad. Fumar
de gravedad.
El manejo de las secreciones relacionadas con la sangre está
dirigido a excluir una patología más grave.
cigarrillos tiene un significado similar para la ectasia ductal/mastitis
periductal, y es probable que los diversos factores que conducen
a las hiperplasias atípicas se aclaren en un futuro próximo.
53
Machine Translated by Google
Trastornos benignos y enfermedades de la mama
Se acerca el momento en que es probable que tengamos una
comprensión mucho mayor de estas cuestiones. Mientras tanto, esto
no compromete la utilidad de la clasificación ANDI para ayudar a
comprender los trastornos mamarios benignos, y los conceptos son
lo suficientemente flexibles como para permitirnos incorporar nueva
información a medida que esté disponible. Los últimos 10 años han
visto el concepto fortalecido y refinado por nuevos conocimientos.
Formación de quistes y ectasia de conducto
Estos procesos han eludido en gran medida los esfuerzos de
investigación sobre la patogenia, aunque la ausencia de fodrina en
la pared de los quistes puede ser importante.12 Los experimentos
con animales son notoriamente irrelevantes para la enfermedad
mamaria humana, aunque la acción del factor de crecimiento de
queratinocitos (KGF­7) ordena algunos interés en un campo tan estéril. Yi et al.30
han demostrado que este mediador paracrino derivado de células
estromales para la proliferación epitelial provoca cambios
Desarrollos recientes relacionados
con el concepto ANDI
metaplasia apocrina
hiperplásicos en los conductos de ratas similares a ANDI. En ratones
provoca la dilatación de los conductos a lo largo de gran parte de su
longitud (¿ectasia del conducto?), y cuando se administra junto con
estrógeno y progesterona exógenos, produce numerosas yemas
terminales con un cuadro similar a los cambios histológicos de ANDI.
La metaplasia apocrina tiene un interés particular porque es un
hallazgo frecuente en ANDI, lo que sugiere normalidad, pero conlleva
un aumento leve pero definitivo en el riesgo de cáncer. Por esa
Fibroadenoma e hiperplasias
razón, hay mucho interés en los posibles mecanismos para indicar
Parece probable que un desequilibrio entre la proliferación celular y
el riesgo de cáncer, y que podrían arrojar luz sobre la evolución de
la apoptosis pueda estar involucrado en el desarrollo de las
condiciones de ANDI, ya que los tejidos mamarios bajo control
la normalidad a la aberración a la enfermedad.
hormonal experimentan una remodelación continua, lo que implica
Haagensen26 sugirió tres posibles mecanismos por
un equilibrio entre la inactividad, la proliferación y la apoptosis.
qué metaplasia apocrina podría relacionarse con el cáncer:
La evidencia que respalda esto está cada vez más disponible:
Ferrieres et al.31 encontraron que los niveles de bcl­2 en los
• La metaplasia apocrina es un precursor de malignidad
transformación.
• La metaplasia apocrina puede resultar de una respuesta al
mismo estímulo que puede causar cáncer.
• La metaplasia apocrina en sí podría tener una mayor
propensión al cambio maligno.
Kumar y colaboradores27 demostraron mediante una técnica
inmunohistoquímica que las células de metaplasia apocrina tienen
niveles muy altos de prolactina que no se observan en las células
ductales normales, la adenosis del conducto romo, los lobulillos o
siendo más altos en las fases folicular que lútea, con niveles altos
de progesterona aparentemente suprimiendo la actividad de bcl­2.
Los niveles de bcl­2 eran más altos y el efecto de la progesterona
estaba ausente en los fibroadenomas, lo que brinda un posible
mecanismo para el crecimiento lobulillar excesivo en esta afección.
También hay evidencia del papel de las metaloproteinasas de matriz
en este control hormonal de los órganos reproductivos.32
Alan et al. estudiaron la apoptosis en células epiteliales normales
adyacentes a la patología (fibroadenoma, enfermedad fibroquística
el fibroadenoma. Tschugguel et al.28 encontraron que las células
y cáncer), y encontraron apoptosis reducida en el caso de estos dos
metaplásicas apocrinas muestran óxido nítrico sintetasa dependiente
últimos33. Sugieren que esta apoptosis reducida puede ser la causa
de calcio endotelial, a diferencia de otras células de trastornos
de la acumulación celular en ANDI, aunque una alternativa es que el
mamarios benignos, lo que sugiere que los efectos vasculares del
tejido patológico pueda afectar la apoptosis por un mecanismo
óxido nítrico podrían desempeñar un papel en la progresión hacia el
paracrino (secundario).
cambio maligno. Un estudio del tejido mamario fetal ha hecho que la
54
conductos y lóbulos normales variaban con el ciclo menstrual,
La pérdida de heterocigosidad (LOH) es un indicador de una
situación sea aún más compleja.29 Se encontraron células epiteliales
condición neoplásica clonal en lugar de una hiperplasia simple.
con un marcador bioquímico para las células apocrinas (anticuerpo
Lakhani et al. han demostrado que la LOH es una característica de
monoclonal anti­GCDFP­15) en algunas células de los conductos de
la hiperplasia ductal atípica (ADH), así como del carcinoma ductal y
las mamas fetales y en los lóbulos de las mamas adultas. aunque
lobulillar in situ (DCIS y CLIS), lo que sugiere que el paso esencial
no se encontraron células con características apocrinas histológicas
hacia la malignidad (aberración de la enfermedad) ya ha tenido lugar
o ultraestructurales. Esto sugiere que las células apocrinas aparecen
en la etapa de ADH . Recientemente han mostrado34 evidencia de
cuando algún estímulo desconocido hace que las células precursoras
LOH en algunos casos de hiperplasia ductal sin atipia, pero no en
apocrinas adopten la morfología típica.
casos apocrinos.
Machine Translated by Google
Aberraciones del desarrollo normal e involución 4
quistes o papilomas benignos. Los casos que mostraban LOH
resultados divergentes, enfatizando la naturaleza preliminar de
no podían distinguirse morfológicamente de los que no lo tenían. estos enfoques.
Esto sugeriría que la progresión de la aberración a la
Estos hallazgos aún plantean tantas preguntas como
enfermedad puede ocurrir temprano en algunos casos de
respuestas, pero mantienen la esperanza de que técnicas
hiperplasia sin atipia, presumiblemente aquellos que progresarán similares pronto puedan brindar una comprensión mucho más
profunda de los mecanismos de ANDI y de la relación entre la
a una patología más severa, o que estos casos pueden ser
aberración y la enfermedad.
diferentes ab initio. Sin embargo, otros trabajadores35 han encontrado
REFERENCIAS
1. Hughes LE, Mansel RE y Webster DJTW. Aberraciones del desarrollo
normal y la involución (ANDI): una nueva perspectiva sobre la
patogénesis y la nomenclatura de los trastornos mamarios benignos.
Lancet 1987; 2: 1316­1319.
2. Hughes LE, Smallwood J y Dixon JM. Nomenclatura de los trastornos
mamarios benignos: informe de un grupo de trabajo sobre la racionalización
de los conceptos y la terminología de las afecciones mamarias
benignas. El Pecho 1992; 1: 15–17.
3. McFarland J. Acini de lactancia residual en la mama femenina.
13. Archer F & Omar N. La estructura fina del fibroadenoma de la mama
humana. Revista de Patología 1969; 99: 113–
117.
14. Love SM, Gelman RS & Silen W. 'Enfermedad' fibroquística de la mama:
una no enfermedad. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra
1982; 307: 1010–1014.
15. Bartow SA, Pathak DR, Black WC et al. Prevalencia de lesiones
mamarias benignas, atípicas y malignas en poblaciones con
diferente riesgo de cáncer de mama. Cáncer 1987; 60: 2751–2760.
Su relación con la mastitis quística crónica y las mamas
malignas. Archivos de Cirugía 1922; 5: 1–64.
4. Parques AG. La microanatomía de la mama. Anales del Colegio Real de
Cirujanos de Inglaterra 1959; 25: 295–311.
5. Sarnelli R & Squartini F. Condición fibroquística y lesiones 'en riesgo'
en mamas asintomáticas: un estudio morfológico de mujeres
posmenopáusicas. Obstetricia y Ginecología Clínica y
Experimental 1991; 18: 271–279.
6. SW de Hutson, PN de Cowen y CC de Bird. Estudios morfométricos de los
cambios relacionados con la edad en la mama humana normal y su
importancia para la evolución del cáncer de mama. Revista de Patología
Clínica 1985; 38: 281–287.
7. Página DL, Vander­Zwag R, Roger LW et al. Relación
entre las partes componentes del complejo de enfermedad fibroquística y
el cáncer de mama. Revista del Instituto Nacional del Cáncer 1978; 61:
1055–1063.
8. DiLieto A, De Rosa G, Albano G et al. desogestrona
versus gestodeno en anticonceptivos orales: influencia en las características
clínicas e histomorfológicas de BBD. Revista Europea de Obstetricia,
Ginecología y Biología Reproductiva 1994; 55: 71–83.
16. Azzopardi JG. Problemas en Patología Mamaria. Londres: WB
saunders; 1979.
17. Miller WR, Dixon JM, Scott WN et al. Clasificación de
quistes mamarios humanos según la composición de electrolitos y
andrógenos conjugados. Oncología Clínica 1983; 9: 227–
232.
18. Dixon JM, Scott WN y Miller WR. Un análisis del contenido y la
morfología de los microquistes mamarios humanos.
Revista Europea de Oncología Quirúrgica 1985; 11: 151–154.
19. CD Haagensen. Ectasia del conducto mamario: una enfermedad que
puede simular un carcinoma. Cáncer 1951; 4: 749–761.
20. Davies JD. Daño inflamatorio a los conductos en mamario
displasia: una causa de obliteración de conductos. Revista de Patología
1975; 117: 47–54.
21. Kramer WM y Rush BF. Proliferación de conductos mamarios en ancianos:
un estudio histológico. Cáncer 1973; 31: 130–
137.
22. Sloss PT, Bennett WA y Clagett OT. Incidencia en mamas normales de
características asociadas con mastitis quística crónica.
9. Página DL y Dupont WD. Indicadores anatómicos (histológicos y citológicos)
de mayor riesgo de cáncer de mama. Investigación y tratamiento
del cáncer de mama 1993; 28: 157–162.
10. Vorherr H. El Pecho. Morfología, Fisiología y Lactancia.
Nueva York: Prensa Académica; 1974.
11. Kumar S, Mansel RE, Hughes LE et al. Predicción de
respuesta a la terapia endocrina en mastalgia cíclica pronunciada,
utilizando pruebas dinámicas de liberación de prolactina.
Endocrinología Clínica 1985; 23: 699–704.
12. Simpson JF y Page DL. Pérdida de expresión de fodrina (un
proteína estructural) en los cambios quísticos en la mama humana.
Investigación de laboratorio 1993; 68: 537–540.
Diario Americano de Patología 1957; 33: 1181–1191.
23. Wellings SR, Jensen HM y Marcum RG. un atlas de
Patología subgrosera de la mama humana con referencia a posibles
lesiones precancerosas. Revista del Instituto Nacional del Cáncer
1975; 55: 231–273.
24. Hughes LE. Clasificación de los trastornos mamarios benignos.
Boletín Médico Británico 1991; 47: 251–257.
25. Pye JK, Mansel RE y Hughes LE. Experiencia clínica
de tratamientos farmacológicos para la mastalgia. Lancet 1985; ii: 373–
377.
26. Haagensen DE Jr. ¿La enfermedad quística está relacionada con el cáncer?
Diario Americano de Patología Quirúrgica 1991; 15: 687–694.
55