lN.. 150
ISR.A
Apellidosy
...... Edad
nombre
Sexo .........
Otros datos
INSTRUCGIONES
En las páginas s¡gu¡entes encontrará una serie de frases que presentan situaciones en que usted
podría encontrarse y otnas que se refieren a respuestas que u.st€d podría dar ante esas situaciones o reacciones que le producirían
Las situaciones aparecen numeradas en la parte izquierda de la página
están indicadas en la parte superior.
y las respu€stas
posibles
Su tarea consiste en valorar de 0 a 4 la frecuencia con que se da en usted cada respuesta o reacción que está considerando, según la siguiente escala:
0: Gasi nunca
l:
Pocas
veces 2: Unas veces siy otras no 3: Muchas vece€ 4:
Gasi sienpre
Vea los ejemplos siguientes:
0
CASI NUNCA
1
POCAS VECES
2
I UNAS VECES St
I OTRAS VECES NO
q/
MUCHAS VECES
CASI SIEMPRE
3
4
7
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o'
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SITUAG.IONES
t.
OBSEBVACIONES
Si un problema me preocupa muotroi
2.
Cuando pierdo un obieto que tenía en
mucha estima,
Deberá leer la situación I y cada lna de lás respuestas que están sobre la columna en gue hay casillas en blanco (en el primer caso las columnas 2y ql. Guando las haya leído, decida qué número poner en
la casilla correspondiente. Hágalo. Conteste después a la situación 2. Habrá dado sus contestaciones en las
casillas que corresponden a las respuestas 1,2 y 5.¿Lo ha hecho así? ¿Tiene algu,na dificultad?
CONTESTE
A TODAS LAS
CASILLAS EN BLANCO
La úttima cuestión (la núm. 23) se utilizará sólo cuando exista una situación especialmente perturbadora para usted y no esté incluida en las 22 anteriores. En ese caso, escriba l.a situación en el lugar correspondiente de las tres páginas y ponga su valoración en las casíllas que crea conveniente.
Si desea precisar más o hacer alguna observación, utilice el margen derecho de ta Hoja (OBSEHVACIONES).
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CASI NUNCA
0
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CASI SIEMPRE
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OBSERVACIONES
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o si voy a ser entrev¡stado pala
mucho_,
un trabajo
2.
3.
4.
5.
6.
¡mportante.
Guando voy a llegar tarde a una c¡ta.
Cuando pienso en las muchas cosas que
tengo que hacer.
A la hora de tomar una decisión o resolver un problema difícil.
En mi trabajo o cuando estud¡o.
Cuando espero a algúien en un lugar
concurrido.
7. Sl una.persona del .otro sexo está muy
cerca de mí, rozándome, o si estoy eñ
una situación sexual Íntima.
8.
Cuando alguien me molesta o cuando
L
Cuando soy observado o m¡ trabajo es superulsado, cuando recibo críticas, o siemÉre que pueda ser evaluado negat¡vamente.
dlscuto.
10. Si tengo que hablar en público.
11.
Cuando pienso en experiencias recientes
que, me he sentido ridÍculo, tímido, humillado, solo o rechazado.
en las
12. Cuanilo tengo
que viajar en avión
o
en
barco.
13.
Después de haber cometido algún error.
¡:i. _Ante.ld consürra del dentista, ¡as in'
c¡ones, las heridas o la sangre.
f5.
16.
Cuando voy a una cita con una persona
del otro
sexo.
Cuando pienso en mi futuro
cultades y problemas futuros.
o en
difi.
17. En medio de multitudes o en espacios
cerrados.
18.
Cuando tengo que asist¡r a una reunión
social o conocer gente nueva.
19.
En lugares altos, o ante aguas profundas,
20. Al
observar escenas violentas.
21, Por nada en concreto.
22.
A. la hora de dormir,
23. Escriba una situación en la que usted
manifiesta frecuentemente alguna de es-
tas respuestas o conductas.
ASEGURESE DE HABEB RELLENADO TODOS tOS ESPACIOS EN BLANCO
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SITUACIONES
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OBSERVACIONES
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juego
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un trabajo importante.
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4.
tengo que hacer.
A la hora de tomar una decisión o resolver un problema difÍcil.
5.
En mi trabajo o cuando estudio.
6.
Cuando espero
7.
Si una persona del otro sexo está muy
cerca de mi, rozándome, o si estoy en
una situaclón sexual íntima.
8.
Cuando alguien me molesta.
a alguien en un lugar
concurrido.
o cuando
d¡scuto.
9,
Cuando soy observado o mi trabajo es supervisado, cuando recibo crít¡cas, o siempre que pueda ser evaluado negativamente.
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12,
que hablar en público.
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o
barco.
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ciones, las heridas o la sangre.
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Cuando voy a una cita con una persona
del otro
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en
sexo.
Cuando pienso en mi futuro
cultades y problemas futuros.
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cerrados.
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difi-
o en espac¡os
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Cuando tengo que as¡st¡r a una reunión
social o conocer gente nueva.
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En lugares altos, o ante aguas profundas.
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Por nada en concreto.
22. A la
23.
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Escriba una situac¡ón en la que usted
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tas respuestas o conductas.
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del otro sexo.
.16. Cuando pienso en mi futuro
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17.
En medio
cerrados.
o en
de multitudes o en
difi-
espacios
18.
Cuando tengo que as¡st¡r a una reunión
social o conocer gente nueva.
19.
En lugares altos, o ante aguas profundas.
20. Al
21.
observar escenas violentas.
Por nada
en concreto.
22. A la hora de
23.
dormir.
Escriba una sltuación en la oue usted
manifiesta frecuentemente alguha de es-
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ASEGURESE DE HABER BELTENADO TODOS LOS ESPACIOS EN BLANGO