Sady Lawrence Cornejo 1.- Bienvenida 2.- Presentación del Facilitador 3.- Presentación del curso: Objetivos y estructura 4.- Expectativas de los participantes OBJETIVOS DEL CURSO • Adquirir competencias para realizar investigaciones de accidentes efectivas y aplicar medidas de control. NORMATIVA LEGAL APLICABLE LEY Nº 16744, “Establece normas contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales”. Accidente del trabajo: Es toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo y que le produzca incapacidad o muerte. Accidentes del Trabajo en el Trayecto: Son los ocurridos en el trayecto directo, de ida y regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo, y aquellos que ocurran en el trayecto directo entre dos lugares de trabajo, aunque correspondan a distintos empleadores. Enfermedad Profesional: Es enfermedad profesional la causada de una manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte. ¿Que es un accidente del Trabajo? Lesión En el desempeño del cargo o en las instalaciones de la empresa Causa o con Ocasión Incapacidad o muerte Heridas, golpes, etc. sufridos por los dirigentes de instituciones sindicales a causa o con ocasión del desempeño de sus cometidos gremiales. Accidente del Trabajo Por ejemplo, que no permita cumplir con labores Ley N° 16.744 Art. 5º Exceptuándose los accidentes debidos a fuerza mayor extraña, que no tengan relación alguna con el trabajo y los producidos intencionalmente por la víctima. ACCIDENTES DE TRAYECTO… Casa Habitación Otro puesto de trabajo Trayecto Directo Ida o regreso Distintos empleadores Lugar de Trabajo ELEMENTOS BÁSICOS DE PRUEBA • Parte de Carabineros. • Presentación de Testigos. • Presentación INMEDIATA en un Centro Asistencial A.CH.S. • Certificado de Atención Médica de cualquier centro de asistencia en el cual el trabajador fue atendido de Urgencia. ¿QUÉ ES UNA ENFERMEDAD PROFESIONAL? NORMATIVA LEGAL APLICABLE Decreto Supremo N° 54 Indica que entre las funciones del Comité Paritario de Higiene y Seguridad está, la de investigar las causas de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales que se produzcan en la empresa. Decreto Supremo N° 40 Señala que los reglamentos internos se podrán incluir normas sobre materias tales como los procedimientos de investigación de los accidentes que ocurran. Decreto Supremo N° 76 Comités Paritarios de Faena, deberán realizar las investigaciones de los accidentes del trabajo que ocurran. Corresponderá, especialmente, al Departamento de Prevención de Riesgos de Faena asesorar al Comité Paritario de Faena en la investigación de los accidentes del trabajo. Normativa Legal Aplicable Circulares Superintendencia de Seguridad Social Circular N°2345 obligaciones del empleador, si en una empresa ocurre un accidente del trabajo grave o fatal. 1.- Suspender en forma inmediata las faenas afectadas y, de ser necesario, permitir a los trabajadores evacuar el lugar de trabajo. 2.- Informar inmediatamente de lo ocurrido a la Inspección del Trabajo (Inspección) y a la Secretaría Regional Ministerial de Salud (Seremi) que corresponda. Circular N° 2378 Complementa Circular N°2345. Circular N° 2611 Notificación de accidentes laborales fatales de trabajadores de entidades empleadoras adheridas a las Mutualidades de Empleadores. Las letras D, F, G deben ser conocidas por los empleadores. INCIDENTE Evento que causa daño o que podría haber causado daños. Los daños pueden ser los relativos a lesiones o enfermedades en el trabajo: • Un evento que causa daño se denomina ACCIDENTE. • Un evento que bajo una leve diferencia en las circunstancias, podría haber causado daño, se denomina CUASI – ACCIDENTE (o casi accidente). PELIGRO Fuente, situación (condición organizacional y del ambiente de trabajo) o acto (acciones) de las personas, que tienen la capacidad de causar daño, en términos de lesiones por accidentes o enfermedades profesionales. Ejemplos de peligro: pisos resbaladizos, bajar escaleras corriendo, fumar en ambientes combustibles, ruido, vibraciones, falta de procedimientos, falta de planificación del trabajo, falta de capacitación, etc. RIESGO Es el indicador de la importancia de un peligro. Para el caso de los peligros que derivan en accidentes el riesgo depende de la probabilidad de ocurrencia del peligro y la severidad (nivel de gravedad) que pueden tener las lesiones derivadas de la ocurrencia del peligro. R=PxS Probabilidad: Se refiere a cuán probable es que el peligro se manifieste, ¿cuán probable es que alguien baje corriendo las escaleras del metro? (es casi seguro, es muy raro que ocurra, a veces ocurre). Severidad: ¿Cuál es la gravedad de las lesiones que pueden manifestarse si la persona cae por las escaleras? (¿morir, sufrir fracturas, no pasarle nada?). Taller: Suponga que hay un hoyo en la acera, suficientemente grande para que quepa el pié de una persona y se encuentra en un lugar muy transitado: ¿A que corresponde el peligro? ¿A que corresponde el riesgo, como se podría evaluar? RIESGOS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL El riesgo estará dado por la concentración del contaminante (u otro factor ambiental) y el tiempo de exposición a ese contaminante (u otro factor ambiental). Para determinar el nivel de riesgo se comparan las mediciones del contaminante (u otro factor ambiental) respecto de los niveles establecidos por la legislación, para cada uno de ellos. Para evaluar el riesgo de higiene ocupacional se pueden utilizar tablas como la que se muestra a continuación: Criterio de evaluación del riesgo por exposición ocupacional a ruido Condición Nivel NPSeq8h < 82 dB(A) Bajo 82 dB(A) < NPSeq8h < 85 dB(A) Importante NPS eq8h > 85 dB(A) Crítico SEGURIDAD Disciplina cuyo foco de gestión se centra en evitar la ocurrencia de lesiones por accidentes y los cuasi accidentes, mediante la identificación de los peligros, evaluación de los riesgos y aplicación de medidas de control. HIGIENE OCUPACIONAL Disciplina cuya gestión se centra en identificar, evaluar y establecer controles sobre los contaminantes u otros factores (Peligros) presentes en los ambientes laborales, que afectan la salud. SALUD EN EL TRABAJO (U OCUPACIONAL) Actividad multidisciplinaria que promueve y protege la salud en el trabajo, evitando y controlando las enfermedades profesionales. RELACIÓN ENTRE PELIGRO, RIESGO Y ACCIDENTE ¿Qué tan probable es que ocurra el accidente asociado al peligro? PROBABILIDAD 3 Peligro 5 9 RIESGO 4 Incidente 6 8 SEVERIDAD ¿Qué tan grave es el accidente asociado al peligro? NO CONFORMIDAD Cualquier desviación de las pautas de trabajo, prácticas, procedimientos, reglamentación, desempeño del sistema de gestión, etc., que podría dar lugar directa o indirectamente a lesiones o enfermedades, daños a la propiedad, daños al lugar de trabajo o a una combinación de éstos. ACCIÓN CORRECTIVA Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada. ACCIÓN PREVENTIVA Acción para eliminar la causa de una no conformidad potencial. ACCIÓN INMEDIATA Acción de contingencia para eliminar una no conformidad y sus consecuencias relacionadas. Solucionar el problema inmediato. MEDIDAS DE CONTROL Técnicas utilizadas para disminuir la probabilidad de ocurrencia de los peligros y/o disminuir la severidad de las consecuencias. Las medidas utilizadas para el control de los riesgos, son variadas, enfocándose en las condiciones del trabajo (tanto ambientales como organizacionales) y en las conductas de las personas. JERARQUÍA DE LAS MEDIDAS DE CONTROL Eliminación: No utilizar en lo sucesivo un solvente calificado como cancerígeno. Sustitución: Utilizar plaguicidas orgánicos en lugar de plaguicidas químicos. Controles de Ingeniería: medidas de control aplicadas sobre el ambiente de trabajo (instalaciones, dispositivos, controles automáticos, máquinas, equipos). Controles Administrativos: Orientadas a la toma de conciencia por parte de los trabajadores, acciones de capacitación y entrenamiento, procedimientos/instrucciones/normas/reglas del trabajo/permisos de trabajo, señalizaciones o alarmas. Elementos de Protección Personal: Todo equipamiento que permita disponer de una barrera entre la persona y la fuente de energía, con el fin de disminuir o eliminar las consecuencias del contacto. PRINCIPIO DE LA CAUSALIDAD “Los accidentes no ocurren por CASUALIDAD, ocurren porque existen causas que los provocan” Las causas de los accidentes radican en las personas cuando hacen algo, dejan de hacerlo o lo hacen mal. Las causas también radican en los ambientes de trabajo, en la forma de condiciones físicas (pisos, instalaciones, equipos, maquinarias, etc.) o condiciones organizacionales, que hacen posible la ocurrencia del accidente. PRINCIPIO DE LA MULTICAUSALIDAD “Un incidente raramente ocurre por una sola causa, lo habitual es que se sumen varias de ellas para que se produzca” MODELO DE CAUSALIDAD DE J. REASON En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace, los riesgos de las pérdidas. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros”, cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros. El problema no es que aparezca una falla en el sistema, sino que concurran varias a la vez. Estos “agujeros en el queso” pueden ser de dos tipos: fallas activas, que son los cometidos por personas en contacto directo con el sistema y las condiciones latentes, que son problemas residentes (y generalmente ocultos) en el sistema, propios de su diseño. PRINCIPIO DE LOS POCOS CRÍTICOS (Ley de Pareto) “Un número relativamente pequeño de causas, tenderá a producir la proporción más grande de resultados, en términos de accidentes o enfermedades profesionales”. Es así que por ejemplo, que la falta de conocimientos sobre cómo utilizar un equipo y las instrucciones no entendibles para su operación, podrían provocar la mayor parte de los incidentes relacionados con la producción en una fábrica. PRINCIPIO DE LA DEFINICIÓN Una decisión lógica sólo puede ser tomada, sí primero se definen sus causas básicas o problema real. “Si no se conoce la causa de los fenómenos, las cosas se manifiestan secretas, oscuras y discutibles, pero todo se clarifica cuando las causas se hacen evidentes” Luis Pasteur CONSECUENCIAS DE LOS ACCIDENTES Daño a las Personas: Costos médicos, compensaciones. Daño a la Propiedad: Daños a equipos, materiales, instalaciones, maquinarias, productos, retrasos en la producción, entre otros. Otros Costos Sin Asegurar: Tiempo de Investigación, costos de contratar y/o preparar personal de reemplazo, tiempo ocupado en trámites administrativos, entre otros. PROPORCIÓN EN LA OCURRENCIA DE LOS ACCIDENTES INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Conjunto de actividades, que permite establecer cómo sucedieron los hechos, determinando las acciones y condiciones subestándares o inseguras, como también sus causas. Juicio objetivo de lo que aconteció, por lo tanto busca que no se repita el suceso no deseado. Inversión de Tiempo + Determinar causas Acciones de Mejora Determinación de Peligros Descripción del Evento Análisis de la escena Importancia + INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES En cualquier accidente existen 4 factores claramente definidos: a) Fuente: Corresponde a la actividad que desempeña el trabajador al momento de accidentarse. b) Agente: Elemento físico del ambiente de trabajo que tiene participación directa en la generación del accidente. c) Tipos de contactos: Forma en que se produce el contacto entre el trabajador y el agente d) Causas inmediatas: Acciones o condiciones que difieren de la forma correcta y segura de desarrollar un trabajo. Estas se relacionan de forma directa o indirectamente con el hombre y con el ambiente (Entorno). Estas causas se definen como acciones y condiciones inseguras (Subestándar). ¿SE INFORMAN O DENUNCIAN TODOS LOS ACCIDENTES? Habitualmente un alto porcentaje de accidentes no son informados por los trabajadores. ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN DE LOS ACCIDENTES? Si se trata de accidentes graves o fatales, la responsabilidad principal de investigar el accidente corresponde la dirección superior y gerencias de área. Si se trata de accidentes menos graves, el responsable de hacer la investigación es el supervisor de la línea. PREVIO A LA INVESTIGACIÓN EL ACCIDENTE Aplicar plan de emergencia para atender al accidentado. Si se trata de un accidente fatal, comunicar la situación a la autoridad. ENTREVISTA A TESTIGOS Y LESIONADO De todos los posibles medios de información, el que presenta mayores problemas, es la entrevista a los testigos y al lesionado a raíz del accidente. Esquema recomendado de una entrevista 1.- Recordar a los trabajadores el propósito de la investigación. 2.- Pedir un relato lo más objetivo posible de los hechos. 3.- Hacer preguntas que complementen el relato. 4.- Verificar si el investigador comprendió lo que sucedió. 5.- Analizar con el entrevistado posibles medios para evitar la repetición del accidente. a. Reforzar el objetivo inicial de la investigación, que va dirigida a eliminar las causas. b. Lograr una mayor participación y motivación del trabajador a través de su análisis. ¿CUÁLES FUERON LOS PELIGROS Y CAUSAS? Cuando estamos frente a un accidente, un paradigma muy arraigado, es buscar al culpable. Como falla el trabajador, se le da advertencias, sanciones y se le pide que tenga más cuidado en el futuro. Pero las cosas siguen igual y los accidentes continúan. Para realizar investigaciones efectivas debemos ampliar el espectro más allá de la persona, buscar las fallas en los procedimientos, en el entrenamiento, en los equipos, en el mantenimiento de los equipos, en el ambiente laboral micro (es decir, su taller, su departamento), en el ambiente laboral macro (la organización). Por otro lado, debemos identificar qué factores de la organización refuerzan las acciones inseguras. DETERMINACIÓN DE PELIGROS Y CAUSAS DE ACCIDENTES A continuación se empleará una adaptación del Modelo de Reason para facilitar la comprensión de la metodología de identificación de peligros y causas asociadas, en la ocurrencia de incidentes. MEDIDAS DE CONTROL AUSENTES O FALLIDAS Capacitación sobre control de riesgos, inducción, señales de advertencia, semáforos, alarmas, barreras de contención, procedimientos, instructivos, normas, manuales, interruptores de seguridad, válvulas de alivio, condición y adecuidad de la protección personal, protección de máquinas, salidas de emergencia, equipo de atención de emergencia. Pregunta de Comprobación: ¿Qué especificación operacional, de contención, de rescate, de emergencia, información de operación, instrumento, detector, sensor, barrera física, elemento de protección personal, regla, norma, señal, podría haberse implementado para evitar este incidente (o minimizar las consecuencias), pero no existía o no logró evitarlo? ACCIONES INDIVIDUALES O DE EQUIPO Estos son los errores o violaciones de una o mas personas, que llevan directamente a accidente. Están asociados con el ser humano en contacto directo con equipos o material. Siempre se cometen de manera activa (alguien hizo algo o no lo hizo) y tienen relación directa con el incidente. ACCIONES INDIVIDUALES/DE EQUIPO Operar equipos sin autorización. No señalar o advertir. Operar a velocidad inadecuada. Usar un equipo defectuoso. No usar elementos de protección personal. Quitar resguardos y protecciones. Usar equipos o herramientas para un fin para el cual no fueron diseñados. Posición inadecuada para realizar la Tarea. Pedir a otro realizar una tarea para la cual no está capacitado o faltan habilidades. No aplicar procedimientos, instrucciones, normativas, reglas. Conducir bajo influencia del alcohol o medicamentos. Mantener condiciones inadecuadas de orden y limpieza. No realizar análisis de riesgos antes de comenzar una tarea. No informar condiciones de operación que han sido cambiadas. CONDICIONES DE LA TAREA O AMBIENTE Se pueden categorizar en los factores del lugar de trabajo y los factores humanos. Con relación al lugar de trabajo: No hubo supervisión para esta tarea, Faltaba dotación de personal para la actividad, el procedimiento estaba incompleto, las herramientas/equipos adecuados no estaban disponibles, falta de orden y aseo en el área, viento, lluvia, calor, luz baja, humo afectaba la visibilidad, no hay capacitación de inducción, no hay capacitación para esta área, camino con fuerte pendiente. Con relación a las personas: Monotonía y aburrimiento, sobre confianza, mal juicio, creencias de comportamiento, descontento con el trabajo, trabajador en condición de fatiga, presiones de tiempo, trabajador bajo estrés mental, era una secuencia anormal de tareas. ACCIONES DE MEJORA Inversión de Tiempo + Determinar causas Acciones de Mejora Determinación de Peligros Descripción del Evento Análisis de la escena Importancia + Acciones Inmediatas, Correctivas y Preventivas Desarrollar acciones (inmediatas, correctivas, preventivas) para cada Defensa Ausente/Fallida y Condiciones de Tarea/Entorno, identificadas en la investigación del accidente. Las acciones no se convierten en acciones correctivas/preventivas hasta que la gerencia las ha aprobado, acordado, asignado recursos, responsabilidades y plazos. ACCIONES DE MEJORA Aspectos de Interés • Considerar la jerarquía de los controles. • Mejoramiento o instalación de nuevas defensas para limitar las consecuencias del peligro. • Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, antes de establecer acciones correctivas de largo plazo. • Todos los peligros y causas deben ser abordados, no podemos dejar uno sin especificación. • Cada una de las acciones deben tener un responsable y plazo, lo cual debe quedar escrito en el informe. • Deben ser acciones sobre las cuales se puedan demostrar la aplicación, controlar y verificar su grado de efectividad. INFORME DE INVESTIGACIÓN -Resumen breve. -Identificación/Descripción del accidente: Declaración de los hechos que rodean inmediatamente al accidente. -Consecuencias reales y potenciales del accidente. -Defensas Ausentes o Fallidas. -Causas: Acciones Individuales o de Equipo (Fallas Activas; errores cometidos por personas directamente involucradas en el evento). -Condiciones de Tarea y Entorno. -Recomendaciones de control: Abordar a todas las Defensas Ausentes/Fallidas y Condiciones de Tarea/Entorno, identificados. -Plan de acción: Para la aplicación de medidas correctivas/preventivas Conclusiones: Presentan juicios/observaciones, identifican asuntos de problemas sistemáticos, aclaran los resultados ambiguos. -Firma del reporte. TALLER FINAL: En la siguiente situación que debe ser investigada. Los participantes, reunidos en grupos, deberán: Identificar: Medidas de Control ausentes/fallidas, Acciones Individuales/De Equipo y Condiciones de Tarea/Entorno. Establecer medidas de control (siguiendo la jerarquía de los controles) Presentar resultados del análisis del caso. TALLER FINAL: La señora Amalia, había ingresado recién a la faena de poda. Se le envió directamente al campo, indicándosele que el capataz le llevaría una tijera y que se consiguiera un piso con alguna compañera. Se le dieron instrucciones básicas sobre la poda del parronal. Al rato de comenzar su trabajo, la señora Amalia se cayó del piso, provocándose una fractura de muñeca. Ella cayó al suelo con su cuerpo hacia adelante. Testigos del accidente, señalaron que la señora Amalia, no cambiaba la posición del piso, alargando su cuerpo lo más posible. Una persona que conocía a la accidentada, señaló que ella tenía experiencia en la cosecha de espárragos, pero que no la tenía en esta actividad. Otros trabajadores se quejaron de la falta de mantenimiento de los pisos, ya que se doblan con facilidad, por el óxido en las patas.