UNACH ENFERMERÍA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA CASO CLÍNICO DE PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASIGNATURA : ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO I CICLO : III DOCENTE : MARILU CUBAS IRIGIOIN ALUMNA : KEILA MILENE DIAZ MEDINA CHOTA – PERÚ UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD UNACH ENFERMERÍA INTRODUCION. En el presente trabajo consideraremos la aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería que es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, ya que recuperar la salud es una necesidad prioritaria para el desarrollo de su vida con normalidad del paciente. Por ello es conveniente indicar en este presente informe todo el proceso conllevado en una paciente con hipertensión arterial que está hospitalizado en el hospital J.H.S.C, el 03/09/16, y todos los pasos que se tuvo que llevar a cabo en dicha práctica y en el mencionado hospital con el objetivo de aprender a valorar a un paciente e Identificar datos, objetivos y subjetivos, históricos o antecedentes en el paciente y validarlos con la literatura. Asimismo, Lograr la integración del paciente y sus familiares en la unidad de enfermería para recuperar su bienestar, físico psíquico y social, con un trato personalizado y humano, Adquirir habilidades y destrezas en la valoración del paciente, que como futuras profesionales debo tener conocimientos para poder relacionarse frente a cualquier paciente de diferentes edades. UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD UNACH ENFERMERÍA E s te proceso de enfermería está basado en la teoría general de Dorothea Orem, compuesta por tres teorías relacionadas entre sí: autocuidado, déficit del autocuidado y sistemas o agencia de enfermería. Cuya teoría del autocuidado en donde describe que el individuo se puede valer por sí mismo; en la teoría del déficit del autocuidado que describe y explica como el personal de enfermería puede ayudar al individuo familia y comunidad; y la teoría de sistemas o agencia de enfermería que describe y explica las relaciones que hay que mantener con el individuo. Dorothea Orem concibe al ser humano que tiene la capacidad de reflexionar sobre sí mismo y su entorno, capacidad para simbolizar lo que experimentan y usar creaciones simbólicas (ideas, palabras) para pensar comunicarse y guiar los esfuerzos para hacer cosas que son beneficiosas para sí mismos y para otros; es decir que el ser humano es un organismo biológico, racional y pensante. Además define los cuidados de enfermería como el ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de la misma. El entorno es entendido en este modelo como todos aquellos factores, físicos, químicos, biológicos y sociales, ya sean estos familiares o comunitarios, que pueden influir e interactuar en la persona, finalmente el concepto de salud se define como un estado que para la persona significa cosas diferentes en sus distintos componentes y cambia a medida que cambian las características humanas CASO CLÍNICO DE PACIENTE CON: HIPERTENSION ARTERIAL Paciente…CHI de48 años de edad, procedente de chota ingresa por el servicio de medicina quien refiere. Que tiene fuerte dolor de cabeza sudoración y mucha fiebre. Al ingreso tiene como diagnóstico hipertensión arterial . Al ingreso sus funciones vitales fueron: FC =82 x min. FR =22 x min. Tº=37.5ºC. P/A120/60 =mmHg. Con un peso de54 Kg. Actualmente está hospitalizado en el servicio de medicina teniendo asignado la cama número202E con los siguientes signos y síntomas: enrojecimiento de la cara, sudoración, dificultad para dormir. A. Anamnesis a. Datos de filiación Nombre: clemira Heredia irigoin Edad: 48 años UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD UNACH ENFERMERÍA Sexo: femenino Lugar de nacimiento: chota Procedencia: chota Raza: mestiza Religión: católica Idioma: español Ocupación: ama de casa Estado civil: casada Grado de instrucción: secundaria b. Datos de hospitalización Seguro de salud: Fecha de ingreso: 03/09/16 Hora de ingreso: 11pm Servicio: medina Nº de cama: 202E Dx médico: hipertensión arterial c. Antecedentes familiares Enfermedades crónicas: ninguna Predisposición hereditaria: ninguna B. Tipo de datos a. Datos objetivos Tº :37,5 FC : 82/min FR : 22° P/A : 120/60 Peso : 54 kg 1 b. Datos subjetivos Dolor de cabeza Calor excesivo c. Datos subjetivos UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD UNACH ENFERMERÍA Color rojisa de la piel Sudoración d. Fuente de datos Fuente primaria: siente mucho calor Fuente secundaria: se cansa rápido y tiene fiebre C. Examen físico Apariencia general Lucidez y orientacioó n: paciente se encuentra lucido en, tiempo, espacio y persona Estado general: AREG(aparente regular estado general) Estado de nutricioó n: AREN(aparente regular estado nutricional) Estado de hidratacioó n: AREH(aparente regular estado de hidratacioó n) Biotipo : Facies: de tristeza y preocupacioó n Piel y mucosas: febril Cabeza: Asimétrica y sin ninguna lesión. Ojos: conjuntivas rosadas. Oídos: sin alteración. Nariz: sin alteración. Boca: húmeda. Lengua: húmeda. Garganta: sin alteración. Cuello: sin alteración. Aparato respiratorio simétrico: BPMN en ACP no reales. UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD UNACH ENFERMERÍA Aparato cardiovascular: RCRR no soplos. Abdomen: B-D-RHA (+) dolor en todo el abdomen con irradiación hacia zona lumbar. Extremidades: movilidad activa de cuatro extremidades. Genitales: femenina. Neurológico: LOTEP Signos vitales P/A. :120 /60 mmHg D. INDICASIONES MEDICAS Disminución de sodio en sus comidas Toma bastante agua Dieta blanca E. EXAMENES AUXILIARES F. ORGANIZACIÓN Y VALIDACION DE DATOS SEGÚN DOMINIOS 1. Dominio N° 01: Promoción de la salud UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD UNACH ENFERMERÍA El paciente C.H.I refiere no saber mucho sobre su enfermedad, solo sabe lo que tiene, pero no sabe coó mo lo contrajo ni por queó lo padece, el paciente tambieó n refiere haber llevado una vida sana, tiene un estilo de vida recreativo, no consumíóa alcohol ni tabaco, tampoco se auto medicaba. 2. Dominio N° 02: Nutrición La Sra. C.H.I se le encuentra con un peso de 54 kg refiere: “no haber bajado de peso durante su estancia hospitalaria, desea solamente absorber líóquidos 3. Dominio N° 03: Eliminación e intercambio El paciente indica realizar micciones 2 a 3 veces por díóa y 2 veces en la noche diarias de color aó mbar y olor a urea. 4. Dominio N° 04: Actividad/reposo El paciente menciona refiere dormir 8 horas diarias, se siente tranquilo, su actividad laboral diaria es lavar cocinar atender a sus hijos y esposo. El paciente es independiente en su alimentacioó n, es decir, come solo, al igual que el uso del banñ o y lo movilidad, continencia, vestido. Su casa es de dos pisos costa de 10 habitaciones tiene agua, luz y desaguü eó . 5. Dominio N° 05: Percepción/cognición El paciente estaó orientado en tiempo, espacio y persona, identificando su entorno, el lugar en donde se encuentra y por queó se encuentra ahíó, logra identificar el nombre de sus familiares como tambieó n logra identificarse por síó mismo, no presenta ninguna alteracioó n sensorial de tipo visual, auditiva o cenesteó sica, presenta una comunicacioó n normal, su lenguaje es claro y conciso. 6. Dominio N° 06: Autopercepción Se siente tranquila y preocupado por lo que le estaó pasando, refiere tener el apoyo de su familia y que les agradece por su cuidado, ella siente aceptacioó n por el lugar donde vive, refiere “que si es importante para su familia y para la sociedad”, tambieó n manifiesta que no ha sentido sensacioó n de fracaso. 7. Dominio N° 07: Rol/relaciones La Sra. NCS es de estado civil casado, vive con su esposo e hija, tiene un buen nivel de relacioó n con su familia, y con otras personas, refiere que no ha tenido ninguó n problema grande con su familia ni con otros, se siente apoyado por su familia. 8. Dominio N°08: Sexualidad No refiere presentar problemas de identidad sexual ni actividad sexual con su pareja, es una persona casada y tiene 1 hija. UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD UNACH ENFERMERÍA 9. Dominio N° 09: Afrontamiento/tolerancia al estrés La paciente refiere sentir miedo, paó nico, temor, trror alo que le pueda pasar 10. Dominio N° 10: Principios vitales La paciente refiere ser de religioó n Catoó lica y al realizar la entrevista refirioó tener mucha fe en Dios, asiste a misa algunas veces, y tiene claro cuaó les son sus creencias y valores. 11. Dominio N° 11: Seguridad/protección presenta una temperatura elevada de 37.65°C. 12. Dominio N° 12: Confort El paciente refiere, sentirse tranquila, pero un poco preocupado por el proceso que lo van a realizar para que pueda lograr su recuperacioó n. 9 ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS: UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD UNACH ENFERMERÍA Dominio Dominio N°1: Promoción de la salud. Clase N°1: Toma de conciencia de la Salud Dominio N°9: Afrontamiento a la tolerancia /estrés Clase N°2 : Respuestas de afrontamiento. Dominio N° 11: Seguridad y protección Clase N°6: Termorregulación Agrupación de datos significativos El paciente refiere ¨no saber mucho sobre su enfermedad, solo sabe lo que tiene, pero no sabe coó mo lo contrajo ni por queó lo padece, el paciente tambieó n refiere haber llevado una vida sana, tiene un estilo de vida recreativo, no consumíóa alcohol ni tabaco, tampoco se auto medicaba. Miedo a los procedimientos hospitalarios T 37.5 c° Color rojiza de la piel Sudoracioó n Etiqueta diagnóstica (00162) Disposicioó n para mejorar la gestacioó n de la propia salud r/c manifiesta deseo de mejorar la enfermedad / (ej. Tratamiento, prevencioó n de secuelas). (00148) Temor r/c separacioó n del sistema de apoyo en una situacioó n potencialmente estresante (por ejemplo hospitalizacioó n, procedimientos hospitalarios). . (00007) hipertermia r/c deshidratacioó n 1. Organización de datos según dominios: Dato de valoración alterado Dominio/ clase Fiebre. facie rubicunda infección Dominio 11: seguridad y protección Clase 1: infección Riesgo de infección 00004 Hipertermia Dominio 11: seguridad y protección Clase 6: termorregulación Hipertermia: 00007 UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD UNACH ENFERMERÍA Temor, miedo en los procedimientos hospitalarios. Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés. Clase 2: respuesta de afrontamiento. Temor-000148 . 1. Análisis e interpretación de datos significativos. Dominio 11: seguridad y protección Clase 6: termorregulación Hipertermia: 00007 La hipertermia es un aumento de la temperatura por encima del valor hipotálamico normal por fallo de los sistemas de evacuación de calor, esto es, una situación en la que la persona experimenta un aumento de la temperatura por encima de los límites normales, es decir, por encima de los 37'5 grados. En este caso la paciente presenta una temperatura elevada que se encuentra sobre los 38.5° , factores que afectan a esta enfermedad es la infección, se tiene que lograr disminuir la temperatura ala paciente de lo contrario puede llegar hasta convulsionar Dominio9: afrontamiento/tolerancia al estrés. Temor-000148 Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro, el estrés se manifiesta en esta paciente ya que en los adultos es mucho mas probable que se manifieste, la paciente se siente cansada y muchas veces aburrida con ella misma pero también al mismo tiempo tiene temor a que su enfermedad avance o no se pueda curar por la cual la paciente necesita mucha atención y paciencia de sus familiares y también del personal de salud ( 00007) hipertermia R/C enfermedad M/P T°38.5°C (00004) Riesgo de infección R/C catéter M/P (00148) temor R/C hospitalización, procedimiento hospitalario M/P expresa sentirse asustada, expresa inquietud, expresa intranquilidad. Dominio 11: seguridad y protección Clase 6: termorregulación Diagnóstico: ( 00007) hipertermia R/C enfermedad M/P infección Objetivo general: paciente no presente hipertermia UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD UNACH ENFERMERÍA Criterio de Intervenciones de enfermería resultado Después de la (NIC) Intervención Fundamento científico administración de analgésicos la Actividades: paciente disminuirá la temperatura luego de 2 horas DOMINIO Nº:11 seguridad y protección. Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección R/C presencia de catéter endovenoso M/P febrículas. Objetivo general: paciente no presenta signos de infección durante su estadía hospitalaria Criterio de Intervenciones de enfermería resultado Luego de las (NIC) Intervención: acciones de infecciones (6540). Actividades: enfermería el paciente tendrá un manejo adecuado de la eliminación Control Fundamento científico de instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos. uno de los métodos de higiene más básicos e importantes, el lavado de manos es un simple urinaria. acto que no toma más de cinco minutos y que nos puede prevenir en numerosas de la virus, cambiar los sitios de vías i.v periférica. ocasiones presencia de bacterias y enfermedades que se transmiten a través del contacto de diversas superficies o que están en el ambiente. UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD UNACH ENFERMERÍA Retirar cualquier catéter que ya no sea indispensable. Retirar antes de las 48 horas los catéteres insertados instruir al paciente y familia acerca de signos y síntomas de infección. de urgencia y con dudosas medidas asepsia. No de cambiar rutinariamente. Sustituir si hay supuración en la zona de inserción. No cambiar a través de guías si hay sospecha de bacteriemia. Es importante instruir al paciente sobre signos y síntomas que puede tener una infección como fiebres, escalofríos ,dolor, etc. las cuales favorecer va tratar a las infecciones a tiempo y darle tratamiento adecuado recuperación UNACH_ UN SUEÑO HECHO REALIDAD para la