3x3 saskibaloi txapelketarako inskripzioa / inscripción para el

3X3 SASKIBALOI TXAPELKETARAKO INSKRIPZIOA / INSCRIPCIÓN PARA EL CAMPEONATO 3X3
Saskibaloi Txapelketa Bergara – Debagoiena
VII. SORALUCE S. COOP. LA CAIXA 2013 SARIA
Non: Bergarako San Martin Agirre plazan / Donde: En la plaza San Martin de Agirre de Bergara.
Noiz: 2014ko ekainaren 21an 10:00etan infantilak eta kadeteak eta 16:00etan juniorrak eta senior guztiak.
Ekainaren 22an gainontzeko kategoria guztiak, 10:00etatik aurrera / Cuando: El 21 de junio de 2014 a las 10:00
infantiles y cadetes, y a las 16:00 juniors y todos los senior. El 22 de junio el resto de las categorías a partir de las 10:00.
Senior Debagoiena, Junior eta Kadete mailetan sailkatzen diren lehen talde bergararrek afari bat izango dute,
baldin eta irabazleak ez badira / Los primeros equipos bergareses clasificados en categorias Senior Debagoiena,
Junior y Cadete tendrán una cena siempre que no sean los ganadores.
Inskripzioa egiteko epea ekainaren 18an bukatuko da./ El plazo de incripción finaliza el 18 de junio.
Taldearen izena eta kategoria / Nombre del equipo y categoria __________________________________
Kategoriak eta inskripzio kuota taldeka / Categorías y cuota de inscripción por equipo:
□ Benjaminak( debagoiena)
2004-2005an jaioak
□ Alebinak(debagoinea)
2003-2002an jaioak
□ Infantilak(debagoiena)
2001-2000an jaioak
□ Kadeteak:
1999-1998an jaioak
□ Juniorrak:
1997-1996an jaioak
□ Seniorrak :
1995 edo lehenago jaioak
□ Seniorrak “Elite” Euskal Herria
1995 edo lehenago jaioak
Ordainketaren zenbakia / Nº de abono ___________________________________
Taldeko kideak / Integrantes del equipo:
20 €
21 €
22 €
25 €
26 €
35 €
50 €
KAPITAINA/CAPITAN
□ Seniorrak “Elite” Euskal Herria: 1.990 edo lehenago jaioak
40€ur
Izen-abizenak / Nombre y apellidos
Jaiotze data / Fecha de nacimiento
NAN / DNI
Helbidea / Domicilio
Telefonoa / Teléfono
Sexua / Sexo
□ E/M □ G/H
Sinadura / Firma
Federatua / Federado
□ Bai/Si
□ Ez/No
Gurasoen izen-abizenak eta NAN / Nombre y apellidos
de los padres y DNI
2. JOKALARIA / JUGADOR 2
Izen-abizenak / Nombre y apellidos
Jaiotze data / Fecha de nacimiento
NAN / DNI
Helbidea / Domicilio
Telefonoa / Teléfono
Federatua / Federado
□ Bai/Si
□ Ez/No
Gurasoen izen-abizenak eta NAN / Nombre y apellidos
de los padres y DNI
Sexua / Sexo
□ E/M □ G/H
Sinadura / Firma
3. JOKALARIA/ JUGADOR 3
Izen-abizenak / Nombre y apellidos
Jaiotze data / Fecha de nacimiento
NAN / DNI
Helbidea / Domicilio
Telefonoa / Teléfono
Federatua / Federado
□ Bai/Si
□ Ez/No
Gurasoen izen-abizenak eta NAN / Nombre y apellidos
de los padres y DNI
Sexua / Sexo
□ E/M □ G/H
Sinadura / Firma
4.JOKALARIA / JUGADOR 4
Izen-abizenak / Nombre y apellidos
Jaiotze data / Fecha de nacimiento
NAN / DNI
Helbidea / Domicilio
Telefonoa / Teléfono
Federatua / Federado
□ Bai/Si
□ Ez/No
Gurasoen izen-abizenak eta NAN / Nombre y apellidos
de los padres y DNI
Sexua / Sexo
□ E/M □ G/H
Sinadura / Firma
Kuota BKE-eko Saskibaloi Sailaren KUTXAko ondorengo kontuan sartu beharko da taldeko kapitainaren izena jarrita / La cuota debe
de ser ingresada en la siguiente cuenta de la Sección de Baloncesto de BKE en LA CAIXA poniendo el nombre del equipo y
categoria
ES27 2100 2414 1702 00069971
Nire sinadurarekin, erakundea, txapelketak irauten duen bitartean niri gerta dakidan edozein lesio, galera edo kalteez libre uzten dut.
Era berean baimen osoa ematen dut gertaeraren argazki, bideo, pelikula edo grabaketa erabiltzeko (oharra: adinez txikia izanez gero,
gurasoen izen abizenak eta NANa jaso beharko dira eta horiek dira sinatu beharko dutenak)/ Con mi firma aquí, libero a la
organización de cualquier lesión, pérdida o daño sufrido por mi durante este campeonato. Asimismo concedo total permiso para el uso
de fotografías, video, película o cualquier grabación del evento. (Nota: en caso de menores de edad se deberán recoger el nombre y
apellidos de los padres así como el DNI y ellos serán los que deben firmar)
PARTEHARTZAILE GUZTIEK OPARI BANA JASOKO DUTE / TODOS LOS PARTICIPANTES RECIBIRAN UN OBSEQUIO
www.bergarake.com