Asma, crisis asmática y bronquiolitis Bronquiolitis Fisiopatología Definición El primer episodio de sibilancias en el paciente <2 años, de causa infecciosa Etiología El principal agente etiológico reconocido es el virus sincitial respiratorio (VSR) el cual produce 60-80% de los casos Metapneumovirus Adenovirus Parainfluenza Influenza Rinovirus El segundo y casos posteriores se nombran como lactante sibilante recurrente Prevención Lactancia materna tiene efecto protector Evitar hacinamiento Evitar asistencia a guarderías si está presente la infección Evitar salir de casa durante la infección Factores de riesgo Prematurez Bajo peso (<2500 g) Cardiopatías congénitas Enfermedad pulmonar crónica del prematuro Obstrucción bronquiolar por edema, acúmulo de moco y detritus celulares o Disminución del radio de la vía aérea Atrapamiento aéreo por un mecanismo valvular o Alteración de la relación ventilación perfusión Hipoxemia progresiva Manifestaciones clínicas Infección de vías respiratorias altas o 24-72 hrs previas Inicio de dificultad respiratoria progresiva Tos seca Fiebre Rechazo a la alimentación Taquipnea Cianosis (ocasional) Datos de dificultad respiratoria SIBILANCIAS o Espiratorias Hipoventilación aguda Diagnóstico Clínico principalmente Radiografía de tórax (NO de manera rutinaria) o Hiperinsuflacion y áreas dispersas de condensación/atelectasias Solo si existen dudas diagnósticas Detección de antígenos virales en secreciones respiratorias o Diagnóstico etiológico Gasometría o Valorar la gravedad del proceso Tratamiento Nebulizaciones con sol. Salina hipertónica al 3% o Investigar previamente historia de atopia o asma o No de rutina Antecedente de atopia Se recomienda una sola dosis de salbutamol Corticoides inhalados No se recomienda de forma rutinaria ya que no ha presentado mejoría tras su aplicación No farmacológico O2 para mantener SatO2 >92% Elevación de la cabecera 30° y en ligera extensión */9999999999999999999999 Profilaxis Pavalizumab 15 mg/kg 1 vez al mes Anticuerpo monoclonal antiVSR o Indicado en niños prematuros o Enf. Pulmonar crónica o Cardiopatía congénita o inmunodeprimidos Asma Tratamiento de mantenimiento Definición Etiología Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, su patogenia. Se caracteriza por: Obstrucción reversible o ↑ FEV1 al menos 12% tras aplicar un beta adrenérgico Hiperreactividad o ↓ FEV1 al menos 20% tras exposición a un alérgeno Diagnóstico Componente hereditario Factores del huésped o Genéticos: Atopia hiperreactividad bronquial o Otros: obesidad Factores ambientales o Alérgenos o Infecciones o Humo de tabaco Iniciar CEI en niños de 6-12 años con antecedente de una crisis en los 2 años posteriores <5 años con datos sugerentes de asma se sugiere iniciar con CEI y evaluar respuesta en 3 meses Sintomatología Principalmente clínico (con dos o más síntomas clave) junto con la demostración de: un patrón obstructivo reversible hiperactividad bronquial variabilidad de la función pulmonar Confirmación: por medio de espirometría que NO se realiza en <5 años Sibilancias Tos (usualmente paroxística, seca y nocturna) Disnea Presión torácica Presentes ante estímulos desencadenantes mencionados) Sin tratamiento de mantenimiento (antes <5 años Reto diagnóstico Prueba terapéutica con broncodilatador y esteroide por 6 semanas y recae posterior a su retiro Clasificación: se recomienda clasificar conforme a 3 escalas: control del asma, fenotipo y clínica *anexo las tablas abajo en otra hoja Objetivos del tratamiento farmacológico 1. Alivio y control de los síntomas 3. Reducir la pérdida de la función pulmonar 2. Reducir riesgo futuro (prevenir crisis, hospitalizaciones, visitas a urgencias y muerte) Tratamiento farmacológico 2 tipos de fármacos se emplean para el tratamiento del asma De rescate o aliviadores Controladores de la enfermedad Fármacos de rescate Beta adrenérgicos selectivos de acción corta Beta adrenérgicos de acción larga + corticoesteroides sistémicos Fármacos controladores Corticoesteroides inhalados y sistémicos Beta adrenérgicos de acción prolongada Antagonistas de leucotrienos Escalón 2 Asma parcialmente controlada o sin control en escalón 2 Escalón 3 Parcialmente controlada o sin control en escalón 3 Escalón 4 Crisis asmática Se debe clasificar la crisis asmática según su severidad Definición Evento agudo en el que existe un incremento exagerado de los síntomas Puede llegar a insuficiencia respiratoria disnea tos sibilancias opresión torácica El tratamiento se establece conforme al tipo de crisis que presente el paciente Crisis leve Salbutamol 2-4 pulsaciones IP cada 20 minutos Crisis moderada o grave Paro respiratorio inminente Buena respuesta Prednisona VO 40-60 mg7-10 días Mala respuesta Hospitalización Salbutamol 2.5 mg +bromuro de ipatropio 0.5 mg NEB c/4-6 hrs Hidrocortisona IV 100-200 mcg/6 hrs Prednisona 20-40 mg vo/12 hrs Evaluar respuesta al tratamiento (1-3 hrs) Oxigenoterapia si SatO2 <92% Salbutamol + ipatropio 4 puls c/10-15 min Hidrocortisona e.v. 200 mg o Prednisona 2040 mg VO Fluticasona 2 pulsaciones c/10-15 min IP o budesonida 400 mcg c/15 min Oxigeno Salbutamol + ipatropio 10-20 puls/min IP Considerar VMNI Considerar intubacipin orotraqueal Ingreeso a UCI Buena respuesta Prednisona VO 40-60 mg7-10 días Mala respuesta Hospitalización Salbutamol 2.5 mg +bromuro de ipatropio 0.5 mg NEB c/4-6 hrs Hidrocortisona IV 100-200 mcg/6 hrs Prednisona 20-40 mg vo/12 hrs Evaluar respuesta al tratamiento (1-3 hrs) Buena respuesta Prednisona VO 40-60 mg7-10 días Mala respuesta Hospitalización Salbutamol 2.5 mg +bromuro de ipatropio 0.5 mg NEB c/4-6 hrs Hidrocortisona IV 100-200 mcg/6 hrs Prednisona 20-40 mg vo/12 hrs Evaluar respuesta al tratamiento (1-3 hrs) FC FR Puntos 7 días-2 meses 2-12 meses 12-24 meses <2 meses 2-6 meses 6-12 messe 12-24 mess Relación I/E 0 125-152 120-140 <110 <57 <53 <47 <30 Normal 1 153-180 140-160 110-160 57-66 53-62 47-55 30-40 Simétrica 2 >180 >160 >160 >66 >62 >55 >40 Invertida 3 4 Esfuerzo respiratorio Ninguno Tiraje subcostal o intercostal inferior + tiraje supra esternal o aleteo nasal + tiraje supra esternal y aleteo nasal (tiraje universal) Sibilancias No Al final de la espiración En toda la espiración Inspiratorias y espiratorias Tórax silente Estertores No Crepitantes en 1 campo Crepitantes en 2 campos Crepitantes en 3 campos Crepitantes en 4 campos 1-3 puntos: bronquiolitis leve 4-7 puntos: bronquiolitis moderada 8-14 puntos: bronquiolitis grave Control de síntomas >5 años Síntomas diurnos ≥2 veces por semana Medicamentos de rescate ≥2 veces por semana Despertares nocturnos por síntomas ≥ 1 vez al mes Limitación para la actividad física presente Interpretación, 0= asma controlada, 1-2 presentes= asma moderadamente controlada, 3-4 presentes= asma no controlada Clasificación de gravedad Asma leve Asma moderado Asma grave Escalones de tratamiento Control del asma con paso 1 a 3 Control de asma con paso 4 Necesidad de paso 5 para control de asma Fenotipos del asma en niños Fenotipo Manifestaciones Asma alérgica Inicio temprano, antecedentes personales y familiares positivos para alergia Asma no alérgica Eosinofílica, neutrofílica o paucigranulocitaria con respuesta irregular a corticoesteroides inhalados Asma con limitación fija al flujo de aire Sin reversibilidad, después de años de padecer asma Asma con obesidad Síntomas muy aparentes, usualmente sin eosinofilia <5 años ≥1 vez por semana ≥1 vez por semana ≥ 1 vez al mes presente Bibliografía Marcdante K, Kliegan R. Nelson Pediatría escencial. Elsevier. Séptima edición. 2015 Hay W, Levin M, Deterding R, Abzug M. CURRENT Diagnosis & Treatment Pediatrics. McGraw-Hill. 24th edition. 2018 Mora I. FISTERRA Asma infantil. Elsevier . actualización 20/09/2018 Tratamiento del asma en edad pediátrica Guía de práctica clínica: Evidencias y recomendaciones, México, CENETEC; 2020 disponible en http://www.cenetecdifusion. com/CMGPC/GPC-SS-009-20/ER.pdf Guía de Práctica Clínica de diagnóstico y tratamiento de Bronquiolitis Aguda en niños/niñas y en el primer nivel de atención, México: Instituto mexicano del seguro social, secretaria de salud; 2 de diciembre de 2015