Roles y Funciones del/de la Facturista Programa SUMAR Las y los facturistas del seguro Público de salud, donde el efector forman parte del Equipo de cada Efector de la red de establecimientos públicos en los dis�ntos niveles de atención. Su rol es fundamental para garan�zar una exitosa facturación y reembolso de los servicios prestados a las personas beneficiarias. Obje�vo general o misión del cargo: Llevar adelante la facturación del efector de salud, atendiendo los requerimientos del Programa Sumar y u�lizando las herramientas brindadas para proponer estrategias para un desempeño adecuado. Asis�r y asesorar al efector en cues�ones de facturación DESCRIPCIÓN DE TAREAS: Principales funciones: 1- Llevar adelante la facturación del efector teniendo en cuenta los periodos es�pulados de facturación: Debe organizar la tarea de manera que pueda llegar a �empo con lo facturado y los periodos definidos mensualmente para el cierre de cada periodo de facturación. Los cuales son entregados por el programa al inicio de cada año. 2- Conocer y manejar el sistema SIGEP. Esto implica conocer el manejo de los sistemas informá�cos con los cuales cuenta el SUMAR para poder llevar adelante la facturación y todo lo que se necesite de información para poder planificar acciones en conjunto con el efector. 3- Conocer la importancia y el manejo del Plan de Servicio de Salud como una herramienta de ges�ón: es de vital importancia que la persona que se ocupe de la facturación, conozca y reconozca cómo se compone y la organización del Plan de Servicio de Salud como así también lo que refiere a las líneas de cuidados, y las prestaciones que brindan CEB y sus actualizaciones, y aquellas prestaciones asociadas a trazadoras y la importancia del correcto registro. 4- Verificación de la cobertura: Debe revisar y validar la elegibilidad del asegurado para los servicios de salud solicitados. Esto implica verificar si el paciente �ene cobertura social o presenta cobertura pública exclusiva y si el mismo se encuentra inscripto en el Programa Sumar o bien realizar la inscripción correspondiente, por úl�mo validar si los servicios o prestaciones que se le brindaron en el efector están cubiertos en el PSS del Programa. 5- Codificación de procedimientos: U�lizando la codificación que el PSS del Programa brinda , deberán asignar los códigos correspondientes a los procedimientos médicos o prestaciones realizadas por el equipos de salud de los efectores , iden�ficar que �po de diagnós�cos le corresponde a ese código , (Preven�vos o Problemas de salud ) .Esto garan�za una facturación precisa y alineada con las normas y regulaciones establecidas por el Plan de Servicio del Programas ; dentro de las normas establecidas también es importante iden�ficar las Tasas de usos de las prestaciones , los datos reportables que se necesitan para la facturación en el SIGEP , y los datos obligatorios mínimos que deben estar registrado en los sistemas o fuentes de información permi�dos 6- Preparación y presentación de reclamos: Es responsabilidad del Facturista preparar y presentar los reclamos de manera correcta y oportuna a su coordinador o administrador del Efector. Esto implica recopilar toda la documentación necesaria en las dis�ntas fuentes de Información establecida como válidas para la facturación y demostrar lo que esta faltando para la facturación de las prestaciones de atención médicas, Consejerías, talleres, registros de tratamiento, etc., e informar cuales es la brecha de registración y facturación debido a déficit de su registro 7- Seguimiento de reclamaciones: Una vez presentado los reclamos debes realizar un seguimiento adecuado para garan�zar que sean procesadas y pagadas. Esto puede implicar comunicarte con el equipo de salud para obtener actualizaciones sobre el estado de las reclamaciones, resolver cualquier problema o discrepancia y realizar las acciones necesarias para agilizar el proceso de recuperación. 8- Evaluar las razones de débitos por auditoría médica: En ocasiones, puede surgir algún rechazo por parte de la Auditoría Médica Provincial o externa en relación con las prestaciones facturadas pagadas, que pueden generar multas o débitos por auditoría médica Dentro de las causas de Débitos por Auditoria prestacional podemos destacar: 1. Débito por Auditoria Externa Concurrente 2. Faltan Datos Obligatorios Mínimos (están expresados como obligatorios en el Nomenclador) 3. Mal Codificado. No coincide objeto, �po y diagnós�co de la prestación 4. No coincide Fecha de Prestación 5. No es Beneficiario 6. No especifica la Prestación 7. Nomenclador diferenciado 25%; hoy solo para Hospitales con CONE 8. Nomenclador diferenciado 30% hoy solo para Hospitales con CONE 9. Prestación Duplicada En estos casos, deberás analizar la situación, recopilar la documentación de respaldo y colaborar con el equipo correspondiente para presentar las apelaciones necesarias y resolver cualquier discrepancia. 9- Mantenimiento de registros y documentación: Es fundamental mantener registros precisos y actualizados de todas las reclamaciones presentadas, pagos recibidos, disputas resueltas y cualquier otra comunicación relacionada. Esto facilita la auditoría interna y externa, y brinda una base sólida para el análisis de los procesos de facturación y recuperación. 10- Par�cipar de las reuniones de planificación del equipo de trabajo del efector de salud. Es importante que como facturista del Programa pueda par�cipar de las reuniones de equipo como así también poder recomendar las estrategias necesarias para poder mejorar los desempeños en lo que refiere a CEB y a los obje�vos sanitarios de cada efector. El término competencia hace referencia a caracterís�cas de personalidad, devenidas comportamientos, que generan un desempeño exitoso en un puesto de trabajo. 1- Trabajo en equipo: Es fundamental para llevar adelante su trabajo involucrarse en el efector y par�cipar de las reuniones de planificación, y mantenerse trabajando codo a codo con el personal de salud. 2- Comunicación Aser�va: para interactuar con médicos y todo el equipo de salud para mejorar los obstáculos que se �ene al momento de la facturación como: mejora en los registros, déficit de fuentes de sistemas de información para su debido registro; etc. 3- Adaptabilidad y flexibilidad: Capacidad para comprender y apreciar perspec�vas diferentes, cambiar convicciones y conductas a fin de adaptarse en forma rápida y eficiente a diversas situaciones, contextos, medios y personas. Implica realizar una revisión crí�ca de su propia actuación 4- Capacidad de planificación y organización: Capacidad para determinar eficazmente metas y prioridades de su tarea, área o proyecto, y especificar las etapas, acciones, plazos y recursos requeridos para el logro de los obje�vos. Incluye u�lizar mecanismos de seguimiento y verificación de los grados de avance de las dis�ntas tareas para mantener el control del proceso y aplicar las medidas correc�vas necesarias. 5- Innovación y mejora con�nua: a op�mizar los recursos disponibles –personas, materiales, etc.– y agregar valor a través de ideas, enfoques o soluciones originales o diferentes en relación con la tarea asignada, las funciones de las personas a cargo, y/o los procesos y métodos de la organización. Implica la ac�tud permanente de brindar aportes que signifiquen una solución a situaciones inusuales y/o aportes que permitan perfeccionar, modernizar u op�mizar el uso de los recursos a cargo 6- Par�cipar de capacitaciones brindadas por el Programa para mejorar su desempeño. Mantenerse informada/o y capacitado en las nuevas reglamentaciones como así también en el desempeño de CEB y trazadoras de su efector, y mantener una comunicación constante con la UIP 7- Diagnos�car necesidades de capacitación del equipo de salud del efector. Dentro de cada efector a su cargo es importante que pueda detectar las necesidades de capacitación para que pueda favorecer el desempeño de la Cobertura Efec�va como asi también todo en lo que pueda ayudar para las competencias de la ges�ón sanitaria. Las y los facturistas del Programa Sumar, deben mantenerse actualizadas/os sobre las regulaciones y políticas vigentes en el campo de la facturación de: Líneas de Cuidados, también deberá actualizarse sobre prestaciones priorizadas que aportan casos para trazadoras provinciales y su debido registro, aquellas prestaciones que brindan CEB o están priorizadas por otros Objetivos Sanitarios Provinciales. ÁREA DE FORTALECIMIENTO DE LAS COMPETENCIAS PARA LA GESTIÓN SANITARIA Y SALVAGUARDAS [email protected] 2023