U.E.A. CAROLINA I CERRO CORONA Código: SSYMA-P04.06-F02 SOLICITUD DE ACCIÓN CORRECTIVA Versión: 02 Fecha de aprob.: 20/05/2021 No Conformidad Código SAC: No conformidad Auditoria Interna Nº...... Cumplimiento legal Tipo: Revisión por dirección Incidentes Auditoria Externa Otros (detallar): Gerencia / Subgerencia / Sección responsable: 1. DESCRIPCION DE LA NO CONFORMIDAD Descripción: (llenado por Emisor) Fecha de registro: Requisito: Documento de Referencia: Apellidos, nombres del Auditor/Emisor: 2. CORRECION / MITIGACION (Acción inmediata) (llenado por Auditado/Responsable /Receptor): Fecha de registro: Responsable: 3. INVESTIGACIÓN DE CAUSAS Análisis de Causa Inmediatas: (llenado por Responsable) Análisis de Causas Básicas: (llenado por Responsable) 1. Fecha análisis de causa: Responsable: / / 4. EVALUACIÓN DE PELIGROS/ASPECTOS AMBIENTALES PREVIA IMPLEMENTACIÓN DE LA ACCIÓN CORRECTIVA Se identifican peligros/aspectos ambientales nuevos o diferentes o la necesidad de controles nuevos o cambios: SI : NO : Si la respuesta es si, indicar la actividad (MATRIZ DE ASPECTOS AMBIENTALES / IPERC Base) en el cual se ha realizado la modificación o la nueva evaluación: Nota: 5. PROPUESTA DE ACCIONES CORRECTIVAS / OPORTUNIDAD DE MEJORA : Propuesta de Acción Correctiva:(llenado por Responsable) 1. Fecha de propuesta de Acción: Responsable de la Acción: 6. APLICACIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS: (llenado por Responsable): Fecha real de acción: / / Fecha propuesta para verificar de eficacia: / / Responsable: 7. VERIFICACION DE EFICACIA DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS(CIERRE) (llenado por Auditor/Emisor) Cerrado Conforme: Cerrado No Conforme: Fecha: Responsable: / / Se genera nueva SAC Nº: Página 1 de 1