MacKinnon, R.; Michels, R.; Buckley, P. J. - La entrevista psiquiátrica en la práctica clínica

LA ENTREVISTA
PSIQUIÁTRICA
EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
ROGER A. MACKINNON, M.D.
Professor Emeritus of Clinical Psychiatry,
College of Physicians and Surgeons of Columbia University, New York
ROBERT MICHELS, M.D,
Walsh McDermott University Professor of Medicine and Psychiatry,
Weill Medical College of Cornell University, New York
PETER J. BUCKLEY, M.D.
Professor of Psychiatry,
Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University,
Bronx, New York
Y Ars Medica
Barcelona ■Madrid • Buenos Aires * México D.F, * Milán
Bolivia * Brasii • Chile • Colombia * Costa Rica * Ecuador * El Salvador • Estados Unidos • Guatemala * Honduras
Nicaragua * Panamá ■Paraguay - Perú • Portugal • Puerto Rico * República Dominicana • Uruguay • Venezuela
Traducción
José Luis Agud Aparicio
Especialista en Medicina Interna,
Hospital Severo Ochoa, Leganés (Madrid)
Revisión científica
Consuelo de Dios Perlino
Especialista en Psiquiatría,
Responsable del Programa de Bipolares Área Sanitaria V,
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Nota: Los autores se han esforzado para garantizar que toda la información contenida en esta
obra esté actualizada en el momento de su publicación y sea coherente con los estándares psiquiá­
tricos y médicos, y que la información relativa a las dosificaciones, pautas y vías de administración
de los fármacos sea precisa en el momento de la publicación y confórme a los estándares estable­
cidos por la Food and Drug Administration de Estados Unidos y por la comunidad médica en ge­
neral. Sin embargo, a medida que avanzan la investigación y la práctica médicas, los criterios te­
rapéuticos pueden modificarse, y determinadas situaciones pueden requerir una respuesta tera­
péutica específica no incluida en esta obra. Por esta razón, y debido a que en ocasiones se producen
errores humanos y mecánicos, recomendamos a los lectores que sigan los consejos del médico es­
pecialista implicado directamente en su cuidado o en el de alguno de los miembros de su familia.
Los libros publicados por la American Psychiatric Publishing Inc. fepresentan los puntos de vista
y opiniones de sus autores, pero no representan necesariamente las políticas y opiniones de la
APPI o de la American Psychiatric Association.
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la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares
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© 2008. Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
Passeig de Grácia 8 4 ,1.a pl. - 08008 Barcelona (España)
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ISBN 978-84-9751-232-9
Versión española de la segunda edición de la obra original en lengua inglesa The Psychiatric Inter­
view in Clinical Practíce de Roger A. MacKinnon, Robert Michels y Peter J. Buckley, publicada por
la American Psychiatric Publishing, Inc. de Washington
Primera publicación en Estados Unidos por la American Psychiatóc Publishing^ Inc.,
Washington, D.C. y Londres, Reino Unido
Copyright © 2006. Reservados todos los derechos
First published in the United States by American Psychiatric PiiMishing, Inc.,
Washington, D.C. and London, UK
Copyright © 2006. All rights reserved
ISBN 9784-58562-090-6
Composición y compaginación: A. Parras - Av. Meridiana 93-95 - Barcelona (2008)
Impreso en México
por Castellanos Impresión, SA de CV
Ganaderos 149, col. Granjas Esmeralda, 09810, México, DF
Este libro está dedicado a Cynthia, Verena y Maxine
M.M.C PSIQUIATRA
MARCOS HERNANDEZ DAZA
Muí 9999608
CP
SOBRE LOS AUTORES
Roger A. MacKinnon, M.D., es Professor Emeritus of Clinical Psychiatry
en el College of Physicians and Surgeons de la Columbia University de New
York. El Dr. MacKinnon fue Director of the Columbia University Center for
Psychoanalytic Training and Research entre 1991 y 1997, así como psicoanalis­
ta docente y supervisor en la misma universidad. Fue el primer galardonado
con el Teacher of the Year Award del New York State Psychiatric Institute,
que ahora lleva su nombre, Roger A. MacKinnon Award, y en 1996 recibió el
Centennial Award del New York State Psychiatric Institute. El Dr. MacKin­
non continúa ejerciendo su profesión en Manhattan.
Robert Michels, M.D., es Walsh McDermott University Professor of Medi­
cine and Psychiatry en el Weill Medical College de la Cornell University, don­
de fue Chairman of the Department of Psychiatry y Dean and Provost for Me­
dical Affairs. El Dr. Michels también es psicoanalista docente en la Columbia
University; Deputy Editor en The American Journal o f Psychiatry, y miembro o ex
miembro de los comités editoriales de las revistas Journal o f the American
Psychoanalytic Association, The International Journal o f Psychoanalysis y The New
England Journal o f Medicine.
Peter J. Buckley, M.D., es Professor of Psychiatry en el Albert Einstein Co­
llege of Medicine de la Yeshiva University en el Bronx, New York, y Lecturer in
Psychiatry y psicoanalista docente en la Columbia University. También es Di­
rector of Residency Training in Psychiatry en el Montefiore Medical Center y
Distinguished Life Fellow de la American Psychiatric Association. Es director
de la obra Essential Papers on Object Relations.
PRÓLOGO
En 1988 Reiser ya reflexionó sobre cierto cambio que había detectado al ob­
servar a los residentes de psiquiatría durante sus entrevistas a los pacientes en
su programa de residencia de Vale. Se dio cuenta de que algunos residentes
de psiquiatría dejaban de recopilar datos una vez obtenido un inventario de
síntomas que cumplía la categoría diagnóstica descriptiva suficiente para la
prescripción de medicación. Expresó su malestar por lo que vio, indicando que
un diagnóstico descriptivo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor­
nos Mentales (DSM) era sólo un aspecto del proceso diagnóstico, y que la evi­
dente falta de curiosidad de algunos residentes de psiquiatría respecto al pa­
ciente como persona podía constituir un grave obstáculo para establecer una
relación terapéutica sólida. Caben pocas dudas de que, en los años transcurri­
dos desde que Reiser realizó esta observación, la situación de la formación
psiquiátrica incluso se ha deteriorado. Con los progresos en la investigación so­
bre neurociencias y la profusión de nuevos pskofármacos en el mercado, los
residentes de psiquiatría se enfrentan de manera continua a una especialidad
que deja de lado las complejidades de la mente humana para precipitarse en
el reduccionismo biológico.
A la vista de esta inquietante tendencia de la formación psiquiátrica, esta
nueva edición del texto clásico L a e n tre v is ta p siq u iátrica en l a p r á c tic a c l í ­
n ic a no puede aparecer en u n momento más oportuno. Cuando se publicó la
primera edición en 1971, la psiquiatría psicodinàmica estaba en su mejor mo­
mento y, durante su singladura por las turbulentas aguas de la entrevista clí­
nica, los autores orientaban a los residentes de psiquiatría y al resto del perso­
nal en formación a través de las complejidades de los mecanismos de defensa,
conflictos, deseos y fantasías. En esta nueva edición, revisada y ampliada, los
autores siguen enfrentándose a los mismos desafíos inherentes a la entrevista
clínica, pero también se han planteado la monumental tarea de adaptar sus es­
trategias de entrevista psiquiátrica a una nueva era de la psiquiatría. Los nue­
vos capítulos abordan materias que reflejan los intereses cambiantes del campo
de la salud mental, incluyendo el trauma, el narcisismo y los cuadros límite
(borderline). Además, la incorporación de los conocimientos de neurobiologia se
refleja en ios capítulos sobre el paciente psicotico (cap. 13) y el paciente con
deterioro cognitivo (cap. 15).
Un bello ejemplo de 1a humanidad fundamental de su enfoque de su entre­
vista es su actitud frente a los pacientes con esquizofrenia crónica. Cuando explo­
ran las ideas delirantes, no pierden de vista el hecho de que el proceso psicòtico
X
Prólogo
está afectando a una persona. Señalan que el delirio o idea delirante es una crea­
ción especial: una ventana a los conflictos, las preocupaciones y los deseos arrai­
gados en la psique del paciente. De la misma manera que Freud concebía el sue­
ño como «el camino real» hacia la comprensión dé la mente inconsciente/señalan
que las creencias delirantes tienen un funcionamiento similar en las personas con
esquizofrenia. Desde el punto de vista del paciente, una idea delirante puede
explicarlo todo, y ésta es la razón por la que se aferra a él de forma tan tenaz.
Cuando se escribió la primera edición, la nomenclatura diagnóstica de la
psiquiatría era bastante rudimentaria. En esta edición los autores se adaptan a
la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR) a la vez que critican con franqueza sus
limitaciones. Por ejemplo, el capítulo 8, sobre el paciente con trastorno de an­
siedad, señala que las formas «puras» de la mayor parte de los trastornos de
ansiedad son relativamente infrecuentes y que, cuando se entrevista a un pa­
ciente ansioso, lo más probable es que los clínicos tengan ante sí dos o más tras­
tornos de ansiedad comórbidos. Por lo tanto, sugieren que la taxonomía del
DSM-IV-TR puede ser más ilusoria que real cuando el clínico realiza una entre­
vista a un paciente en el mundo real, fuera del ámbito enrarecido de los centros
universitarios de investigación. También defienden enérgicamente evaluar el
significado de la ansiedad como síntoma, en lugar de limitarse a descartarla
como trastorno. Valoran la utilización de fármacos en estos pacientes, pero
hacen hincapié en que la prescripción no es una práctica psiquiátrica indepen­
diente de una exploración de los significados con el paciente.
La experiencia psicodinámica de los autores se pone de relieve especial­
mente en los capítulos centrados en los trastornos de la personalidad. Los estu­
diantes en prácticas encontrarán perlas clínicas respecto a lo que debe o no debe
hacerse con estos pacientes. Por ejemplo, en su análisis del paciente antisocial,
los autores advierten al entrevistador neófito que evite desempeñar el papel de
fiscal del distrito. Señalan que tiene mucho más valor tratar de lograr el respe­
to y la confianza del paciente que obtener la información oculta sobre él o ella.
En su capítulo referente al paciente narcisista (cap, 5), los autores describen de
forma magistral estrategias para tolerar el sentimiento de que uno no existe
como persona independiente en presencia del paciente.
Uno de los capítulos destacados de esta nueva edición es «El paciente de un
trasfondo diferente» (cap. 18), en el cual los autores proporcionan una valiosa
orientación para abordar los problemas de las diferencias entre el entrevistador
y el paciente. Las diferencias raciales y étnicas se encuentran entre los aspec­
tos más difíciles en psicoterapia y en la entrevista psiquiátrica. El lector verá
cómo nuestras diferencias culturales afectan a la entrevista y a la información
que se obtiene de ella. Además, los autores proporcionan sugerencias muy
útiles sobre temas relacionados con la orientación sexual en una entrevista.
Desde la aparición de la primera edición, la actitud de la psiquiatría y del con­
junto de la sociedad hacia la homosexualidad se ha modificado de forma radi­
cal, y la perspectiva contemporánea que muestra esta nueva edición resultará
de gran valor para los médicos clínicos.
Prólogo
XI
En cierto sentido, el título del libro induce a confusión. El ámbito de este
texto trasciende la entrevista clínica. Los autores incluyen en sus capítulos aná­
lisis detallados sobre diagnóstico diferencial que supera con creces las caracte­
rísticas descriptivas en las que se basan la mayoría de los análisis. También in­
corporan ejemplos clínicos que reflejan estrategias psicoterapéuticas, de modo
que el libro también resulta útil para enseñar psicoterapia a personas que co­
mienzan su formación.
Los lectores que inviertan tiempo en sumergirse en esta obra obtendrán una
amplia recompensa por el capital de sabiduría clínica que contienen sus pági­
nas. Esta segunda edición equivale a la primera en su utilidad para k s perso­
nas que se estén formando en salud mental, un logro impresionante en sí mis­
mo. En su prefacio, los autores comentan que han cambiado en los 35 años
transcurridos desde la primera edición, y se describen a sí mismos como más
experimentados, más comprensivos, menos seguros y más respetuosos con
las soluciones de sus pacientes a los dilemas que plantea la vida. Los lectores
estarán agradecidos por el simple hecho de que después de 35 años ¡los autores
estén vivos y sigan escribiendo! Su longevidad es nuestra fortuna.
G le n
O. G abba rd , M.D.
Brown Foundation Chair of Psychoanalysis
and Professor of Psychiatry,
Baylor College of Medicine,
Houston, Texas
PREFACIO
La primera edición de este libro se publicó en 1971, con muchas esperan­
zas pero expectativas inciertas. Cada capítulo había sido revisado por varios
colegas, un proceso que se prolongó durante tres años. Desde entonces, he­
mos recibido muchas peticiones de una segunda edición, que tratara temas no
incluidos en la anterior y reflejara las enormes transformaciones de la psicopatología y la psicodinámica durante este período de intenso desarrollo de los co­
nocimientos psiquiátricos.
El éxito de la primera edición desbordó nuestras previsiones más optimis­
tas. Se pretendía que nuestros destinatarios fueran estudiantes de medicina y
residentes de psiquiatría, pero comprobamos con agrado que muchos de los
95.000 ejemplares vendidos fueron adquiridos por psicólogos, asistentes so­
ciales, enfermeras y otros profesionales de salud mental. Muchos se nos han
dado a conocer en reuniones profesionales y nos han relatado que emplean el
libro como un texto de referencia.
Para esta edición, se han añadido en la Parte II, «Principales síndromes
clínicos» capítulos sobre «El paciente límite» (cap. 10), «El paciente narcisista» (cap. 5), «El paciente masoquista» (cap. 6), «El paciente con trastorno de
ansiedad» (cap. 8) y «El paciente traumatizado» (cap. 9). En el capítulo 1,
«Principios generales de la entrevista», se ha incluido un apartado sobre
cómo obtener una historia psicodinámica. En la Parte III, «Situaciones clíni­
cas especiales», el capítulo «El paciente de un trasfondo diferente» (cap. 18),
amplía y sustituye al antiguo capítulo «La entrevista a través de un intér­
prete». Este nuevo capítulo comprende un apartado sobre el paciente o el en­
trevistador homosexual. El capítulo 18 también trata acerca de la situación en
la cual el entrevistador y el paciente difieren en los antecedentes culturales,
edades, etc. Además engloba un apartado sobre pacientes ancianos o jubila­
dos. En la Parte IV, «Factores técnicos que afectan a la entrevista», hemos
añadido un capítulo sobre «Teléfonos, correo electrónico y la entrevista psi­
quiátrica».
Un nuevo capítulo sobre «El paciente con deterioro cognitivo» (cap. 15) sus­
tituye al capítulo titulado «El paciente con síndrome orgánico del cerebro [agu­
do y crónico]» en la primera edición. En el contexto de los conocimientos re­
cientes, se han revisado y ampliado los capítulos sobre «El paciente deprimi­
do» (cap. 7), «El paciente obsesivo-compulsivo» (cap. 3), y «El paciente
histriónico» (cap. 4). Se ha añadido una nueva serie de intercambios conmove- /
dores entre clínico-paciente. A menudo se nos pregunta: «¿cómo supo decir ^
XIII
XIV
Prefacio
I esto o preguntar aquello?». La respuesta a esta pregunta es: «experiencia. Se
\puede aprender pero no enseñar».
Las profesiones relacionadas con la salud mental han experimentado un
enorme crecimiento. En la actualidad, una parte sustancial de la psicoterapia la
realizan psicólogos, asistentes sociales, enfermeras y religiosos. Los institutos
de la American Psychoanalytic Association admiten ahora candidatos no mé­
dicos. En consonancia con el cambio en lo que respecta a nuestros lectores, la
mayoría de las alusiones al «doctor» o al «médico» han sido sustituidas por el
término «clínico». Las excepciones se dan en situaciones en las que siguen
predominando los médicos, como en los capítulos sobre «El paciente hospitali­
zado» (cap. 17), «El paciente psicosomàtico» (cap. 14) y «El paciente de urgen­
cias» (cap. 16). Los estudiantes de medicina, el personal de hospital, los médi­
cos, las enfermeras y los trabajadores sociales de médicos encontrarán que es­
tos capítulos resultan ilustrativos desde el punto de vista psicológico, con
numerosas sugerencias prácticas respecto a la atención a los detalles. Se hace
hincapié en entender al paciente como una persona que se enfrenta a un am­
biente extraño y a veces inquietante, y a muchos procedimientos que pueden
asustarle.
Desde 1971, se ha producido un aumento vertiginoso de los conocimientos
psiquiátricos. La nomenclatura psiquiátrica ha sufrido tres importantes revisio­
nes basadas en la fenomenología clínica, conia inclusión de criterios operativos
específicos para cada diagnóstico^Las entrevistas estructuradas y las escalas es­
tandarizadas son un suplemento de las habilidades clínicas necesarias para ob­
tener una historia y llevar a cabo un examen del estado mental. Estos instru­
mentos permiten también una valoración cuantitativa fiable de la gravedad
de los síntomas psiquiátricos. Además, existen manuales que estandarizan va­
rias psicoterapias específicas, como la terapia cognitivo-conductual o la interpersonaLNEl fundamento científico de este enfoque es facilitar la comparación
entre las diversas terapias investigadas, conel fin de determinar cuál es más
eficaz en cada proceso psiquiátrico.
Por desgracia, la necesidad de que el profesional de salud mental en forma­
ción domine todos estos nuevos conocimientos lleva también a que quede me­
nos tiempo disponible para aprender las complejidades psicodinámicas de la
entrevista clínica. La psicoterapia psicodinàmica sigue desempeñando un pa­
pel crucial en la atención clínica.
Desde la primera edición, las nuevas perspectivas sobre la psicopatologia
y el diagnóstico, representadas por los DSM, han hecho hincapié en enfoques
fenomenológicos descriptivos de la psicopatologia, pero es de lamentar que a
menudo hayan alentado un tipo de entrevista psiquiátrica excesivamente cen­
trado en describir síntomas y establecer diagnósticos, en vez de en aprender so­
bre el paciente, sus problemas, sus enfermedades y su vida. Sin embargo, al
mismo tiempo, estos nuevos enfoques han fomentado que se preste atención a
la presencia universal de los tipos de la personalidad y a la importancia de la
personalidad como factor determinante en la evolución de los trastornos psi­
quiátricos. A la vez, ha aumentado de forma considerable el interés por los
Prefacio
• XV
trastornos graves de la personalidad (los capítulos sobre las personalidades
narcisista y límite son nuevos en esta edición).
También la teoría psicoanalítica ha experimentado cambios radicales. En
Estados Unidos, ya no se pone el énfasis en los fundamentos psicológicos del
yo exclusivamente. Los modelos psicológicos del yo se mantienen, pero en la
actualidad coexisten con modelos de relaciones objetales, relaciónales, de psi­
cología del sel/, kleirdanos, lacanianos, intersubjetivos, constructivistas, narrati­
vos y otros. Quizá lo más importante es que la multiplicidad de teorías me­
noscaba la autoridad de la propia teoría, y al hacerlo permite al clínico utilizar
las diversas aportaciones teóricas de la forma que considere clínicamente más
útil en cada paciente concreto. Nuestras teorías se han redefinido como ío r-S
mas útiles^jgensar en la situación clínica, más que como verdades básicas so­
bre el mundcj. La teoría clínica ha evolucionado de la psicología de una perso- y
náXelpaciente) a la psicología de dos personas (el paciente y el clínico). El psi­
coanálisis se ha apartado del concepto del análisis que se abre y florece como
una flor siguiendo un programa preexistente en el que el analista es un obser­
vador neutral. El capítulo 2 revisa las teorías psicodinámicas modernas en las
cuales se basa nuestro enfoque pluralista. Para un análisis más profundo, remi­
timos al lector al texto de Gabbard Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice.
Es frecuente que los estudiantes que aprenden teoría psicoanalítica pregun­
ten: «¿Qué tengo que decirle al paciente?». Ofrecemos respuestas concretas a
esta cuestión, empleando ejemplos clínicos procedentes de nuestro trabajo dia­
rio: lo que dijimos en numerosas situaciones clínicas y qué es lo que sentimos y
pensamos que nos indujo a decirlo. Al releer la edición anterior, nos hemos
percatado de que nuestro estilo clínico ha cambiado. Por entonces tendíamos
más a^la confrontación con el paciente; 35 años más de experiencia y la vida
nos han llevado a una actitud más «suave». Ahora destacamos las fortalezas y ^
cualidades emocionales del paciente además de sus conflictos inconscientes. A J
menudo, explorando de forma empática un conflicto de la vida real y com- /
prendiendo el problema que experimenta el paciente al actuar en función de sus h
decisiones, el terapeuta se convierte en un aliado, que después puede introducir \
el concepto del conflicto inconsciente. Esto ofrece al paciente un nivel nuevo de
comprensión del impacto de los factores inconscientes que han hecho que solu­
ciones realistas evidentes le parezcan fuera del alcance de sus posibilidades.
Las transformaciones revolucionarias que ha experimentado la psiquiatría
biológica -—genética, neurociencia cognitiva, psicofarmacología, técnicas de
imagen cerebral y neurociencias en general— han influido sobre la cultura
psiquiátrica. En gran parte, las guerras entre el determínismo psicológico y bio­
lógico han pasado: ¡han ganado los dos bandos! Las nuevas cuestiones emer­
gentes son mucho más interesantes, ya no se pregunta «¿Cuál es la causa?»
sino más bien «¿Cómo ha podido entrar este tema a formar parte del cuadro?»
y «¿Cómo ha interpretado el paciente todo esto?». El entrevistador está menos
preocupado por la validez de su modelo científico y es más libre de explorar de
qué forma puedelSntribuir a una comprensión más rica, matizada y útil del
paciente.
Prefacio
También nosotros hemos cambiado en el transcurso de estos 35 años. Te­
nemos más experiencia y, confiamos, también más empatia, pero estamos me­
nos seguros de nosotros mismos y sentimos más respeto por las soluciones que
nuestros pacientes han forjado a sus dilemas. Ellos, al igual que nuestra pro­
pia vida, nos han enseñado mucho. En ciertos aspectos, nuestros puntos de vis­
ta individuales se han separado, pero mucho más en lo referente a los funda­
mentos teóricos de la teoría psicodinàmica que en lo referente a la práctica clí­
nica. Seguimos convencidos del papel central del entrevistador en la
psiquiatría clínica y del inmenso valor de la comprensión psicodinàmica para
llevar a cabo la entrevista.
Esperamos que el lector disfrute tanto leyendo este libro como nosotros
hemos disfrutado escribiéndolo.
Roger A. M ac K innon , M.D.
Robert M ichels, M.D.
P e t e r J.
B uckley, M.D.
AGRADECIMIENTOS
En la primera edición de este libro, dimos las gracias a nuestros profesores,
estudiantes, colegas, pacientes, asistentes de redacción y editores. De nuevo es­
tamos en deuda con cada uno de estos colectivos, ahora reconociendo aún
más que nuestros estudiantes y pacientes se encuentran entre nuestros profeso­
res más destacados. Muchos de nuestros colegas han vuelto a ser de gran ayu­
da, pero nos gustaría resaltar la labor de Maxine Antell, Ph.D., por la cuidado­
sa revisión de «El paciente narcisista» y «El paciente límite»; Susan Vaughan,
M.D., por su contribución en la planificación del libro y su colaboración en la
redacción de «El paciente de un trasfondo diferente»; Lisa Dixon, M.D., por su
atenta lectura de «El paciente psicòtico», y John Bamhill, M.D., por su papel
en la nueva redacción de «El paciente con tteterioro cognitivo», «El paciente
hospitalizado» y «El paciente psicosomàtico».
Fue inestimable la ayuda de Sonia Laurent y Russell Scholl en la prepara­
ción del manuscrito; este último desempeñó un papel especial en organizar su
finalización y envío al editor.
Bob Hales y sii equipo en la American Psychiatric Publishing, Inc., han he­
cho un excelente trabajo, desde las negociaciones iniciales, pasando por las
inevitables modificaciones y retrasos, hasta la culminación de la obra. Bob
ha sido un editor, colaborador y amigo ejemplar.
Además de nuestros testimonios de gratitud conjuntos, desearíamos expre­
sar nuestro aprecio personal a los miembros del equipo que citamos a conti­
nuación.
En palabras de Roger, «La primera edición de L a entrevista psiquiátrica
en la práctica clínica fue un acontecimiento educativo importante. Bob y yo
éramos relativamente jóvenes y carecíamos de experiencia, de modo que nos
basamos en gran medida en las críticas de numerosos colegas. En la actual
etapa de nuestra vida, con 35 año~ más de experiencia, teníamos la inmensa ne­
cesidad de contar con un nuevo miembro del equipo que pudiera compartir la
responsabilidad y el reconocimiento de una segunda edición, y que estuviera
interesado en mantener el libro cuando fuese pertinente editar la tercera. La
elección del doctor Peter J. Buckley ha sido un golpe de suerte para nosotros,
puesto que trabajar con él ha resultado una experiencia placentera e instructi­
va. Como siempre, colaborar con Bob ha sido una aventura divertida y plaga­
da de enseñanzas. Emprender esta tarea de tres años después de mi jubilación
académica ha constituido una espléndida oportunidad de renovación y conti­
nuidad. A Cynthia: gracias por estar ahí, por tu calor y tu paciencia durante las
XVII
XVIII
Agradecimientos
muchas horas dedicadas a este proyecto. Gracias también por leerlo y hacer
numerosas sugerencias, además de ser mi vínculo con el mundo tecnológico
del ordenador y el correo electrónico».
Bob dice: «Espero que este volumen resulte gratificante para los lectores del
futuro. Para mí, la mayor recompensa han sido las horas de discusión con Roger y Peter, aclarar mis propias ideas a través de un diálogo interno con lecto­
res imaginarios del futuro y, del mismo modo que en la primera edición y en
los años transcurridos en el ínterin, agradezco a Verena su apoyo, afecto y alien­
to constantes».
Peter añade: «Emprender este trabajo con Roger y Bob ha sido para mí
algo parecido a entrar en una versión psiquiátrica de lo que Platón describía en
El banquete. Bob ponía el genio socrático y Roger disecaba el material clínico
como un rayo láser. El proceso ha sido uno de los más esclarecedores de mi
carrera profesional. Maxine aportó el afecto, el aliento y la lectura crítica indis­
pensables de mi aportación en este trabajo».
Cuando se reescríbía una y otra vez la primera edición, nuestro maravillo­
so editor, John Dusseau, de W. B. Saunders, nos ayudó a salir adelante sugi­
riendo que pensáramos que se trataba de la «primera edición». Esto fue muy
útil, y tenía razón. Hoy tampoco ofrecemos una obra terminada, sino más bien
la segunda edición.
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
PARTE I
Principios generales
1 Principios generales de la entrevista ------- . . . . . . . . . . . . . . .
3
2 Principios generales de psicodinàmica .......... ........................
73
P A R TE
II
Principales síndromes clínicos
3 El paciente obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
4 El paciente histriónico . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
5 El paciente narcisista . . . . . . . . . -------------- ----------- . . . . . .
163
6
El paciente masoquista ......... .................................................
189
7
El paciente deprimido ........... ........................................................................... 211
8
11 paciente con trastorno de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 El paciente traumatizado . . . . . . — . ............ ..
259
291
10 El paciente límite . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... .................... ..
299
I I El paciente antisocial-----. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
325
12
El paciente paranoide ..............................................................
355
I3
El paciente psicotico ................................... ............................
389
14 El paciente psicosomàtico . . . . . ........................................................ ................ . . .
(con la colaboración de John W. Barnhill, M.DJ
15 El paciente con deterioro cognitivo . . . ____ . . . . . . . . . . . . . .
(con la colaboración de John W. Barnhill, M.D.)
XI X
427
índice de capítulos
XX
P A R T E NI
Situaciones clínicas especiales
I 6 El paciente de urgencias . . . . ............................... . . . . . . . .
445
17
467
El paciente hospitalizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(con la colaboración de John W. Barnhill, M.D.)
I 8 El paciente de un trasfondo diferente...............
483
P A R T E IV
Factores técnicos que afectan a la entrevista
I9
Toma de notas y entrevista psiquiátrica ____________ _______ . . . . .
20
Teléfonos, correo electrónico y entrevista psiquiátrica . . . . .
517
Epílogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
539
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
541
índice alfabético de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
559
P A R T E
I
PRINCIPIOS GENERALES
C
A
P
Í
T
U
L
O
I
PRINCIPIOS GENERALES
DE LA ENTREVISTA
Este libro trata acerca de las entrevistas psiquiátricas orientadas a entender
y tratar a personas con problemas emocionales o enfermedades psiquiátricas.
No considera los principios o técnicas diseñados para la investigación, los
procedimientos judiciales o la valoración de la idoneidad laboral, en los que
xon frecuencia intervienen terceras partes o una motivación no terapéutica, ya
que este tipo de entrevistas tiene poco en común con las que se describen aquí,
excepto por el hecho de que pueden ser llevadas a cabo por un profesional de
salud mental.
En nuestra opinión, se necesitan años para que un estudiante principiante
se convierta en un entrevistador cualificado. Aunque tampoco el tiempo por
sí solo crea un entrevistador psiquiátrico experimentado. Es fundamental una
formación en las ciencias básicas de la psicodinámica y la psicopatología, ade­
más de maestros clínicos hábiles que lleven a cabo entrevistas a los pacientes en
presencia de los estudiantes y que también observen y comenten las efectuadas
por éstos.
Freud proporcionó un fundamento a nuestros conocimientos actuales de
la psicodinámica, aunque otros han ampliado y extendido sus conceptos. He­
mos incorporado aportaciones de la psicología del yo, teoría de las relaciones
objetales, psicología de la conducta, psicología del self(sí mismo), psicología re­
laciona! y psicología intersubjetiva, aunque no siempre se identifican como ta­
les. Cualquier intento sistemático de integrar estas teorías excede ampliamente
el ámbito de este libro. En el capítulo 2, se abordan de manera sucinta los «Prin­
cipios generales de psicodinámica», junto con las influencias biológicas sobre la
conducta. Somos partidarios de una orientación teórica ecléctica o pluralista.
Después de los dos capítulos introductorios, la parte siguiente trata acerca
de los principales síndromes clínicos y tipos de personalidad. Estos síndromes
y estilos de personalidad condicionan de forma sustancial el desarrollo de la
entrevista y la aparición de posteriores problemas en el tratamiento. Cada uno
de estos capítulos clínicos empieza comentando la psicopatología, los hallazgos
clínicos y una formulación psicodinámica. Después se describen los compor­
tamientos característicos en la entrevista y se ofrecen consejos respecto a cómo
3
4
rARTE
I. P R l N C r r l O S
GENERALES
llevarla a cabo con cada tipo de paciente. Los ejemplos clínicos que aparecen en
el libro proceden en su mayoría de nuestra práctica clínica o de nuestra expe­
riencia docente.
Este enfoque no significa que sean las técnicas «correctas» o que memorizándolas sea posible aprender a realizar una entrevista. Nuestro estilo de en­
trevista ni atraerá ni se adaptará a todos los lectores. Sin embargo/hay estu­
diantes que tienen pocas oportunidades de observar entrevistas de clínicos ex­
perimentados, o de ser observados ellos mismos. Aunque este libro no puede
reemplazar una buena enseñanza clínica, sí permite vislumbrar cómo clínicos
expertos llevan a cabo sus entrevistas.
Una segunda razón para proporcionar respuestas clínicas específicas deri­
va de las interpretaciones erróneas frecuentes sobre los principios abstractos de
la entrevista. Por ejemplo, un supervisor que sugirió a un estudiante «Interpre­
te la resistencia del paciente», supo después que el terapeuta inexperto había
dicho a su enfermo, «Se está resistiendo». Sólo tras de la reacción negativa por
parte del paciente, y una vez que el estudiante relató lo ocurrido al supervisor,
aquél reconoció su error. Después de que el supervisor hubo señalado la sen­
sibilidad del paciente a las críticas y la necesidad de tacto, el residente cambió
la formulación de su interpretación y dijo: «Usted parece pensar que éste no es
un problema para un psiquiatra» o «¿Le parece que algunas de mis preguntas
son irrelevantes?».
La parte III se ocupa de situaciones clínicas que plantean problemas espe­
ciales propios. Esto puede referirse a pacientes con cualquier síndrome o enfer­
medad. Aquí el acento pasa del tipo específico de psicopatología a factores in­
herentes al contexto clínico, que pueden volverse primordiales para determi­
nar la ejecución de la entrevista. Ejemplos de ello son la consulta en la planta
del hospital general o el paciente de un trasfondo diferente.
La última parte se reserva para cuestiones técnicas especiales que influyen
sobre la entrevista psiquiátrica, tales como la toma de notas, el correo electróni­
co y el papel del teléfono, incluido el teléfono móvil o el buscapersonas del pa­
ciente.
LA ENTREVISTA C L ÍN IC A
Una entrevista profesional difiere de otros tipos de entrevistas en que un in­
dividuo consulta a otro que se ha designado como experto. Se espera que el
«profesional», ya sea abogado, contable, arquitecto, psicólogo, trabajador social
o médico, proporcione alguna forma de ayuda. Lo típico es que en la entrevis­
ta médica una persona esté experimentando sufrimiento y busque alivio; de la
otra se espera que se lo proporcione. La esperanza de obtener ayuda para ali­
viar su sufrimiento motiva al paciente a exponerse y «contarlo todo». Este
proceso se facilita por la confidencialidad de la relación clínico-paciente. Mien­
tras el padente considere al clínico una fuente de ayuda potencial, comunica­
rá de manera más o menos libre cualquier dato que le parezca relacionado con
Principios generales de la entrevista
5
su dificultad. Por lo tanto, a menudo se obtiene una considerable información
respecto al paciente y sus sufrimientos simplemente escuchándole.
La entrevista psiquiátrica
La entrevista psiquiátrica difiere de la entrevista clínica general en varios
aspectos. Como señaló Sullivan, el psiquiatra es considerado un experto en el
campo de las relaciones interpersonales y, por consiguiente, el paciente espera
encontrar en él algo más que un oyente comprensivo. Cualquier persona que
pide ayuda psicológica espera con razón un tratamiento experto de la entrevis­
ta. El clínico demuestra su pericia mediante las preguntas que formula y las
que deja de formular y mediante otras actividades que se describen más ade­
lante. La entrevista clínica habitual suele solicitarse de forma voluntaria, y en
general se presupone la colaboración del paciente. Aunque esto ocurre también
en muchas entrevistas psiquiátricas, hay ocasiones en las que la persona en­
trevistada no ha consultado de forma voluntaria a un especialista en salud
mental. Estas entrevistas se comentan por separado en este libro (v. cap. 13, «El
paciente psicotico»; cap. 14, «El paciente psicosomàtico», y cap. 17, «El paciente
hospitalizado»).
Las entrevistas de las ramas no psiquiátricas de la medicina hacen hincapié,
en general, en la anamnesis médica, cuyo propósito es obtener hechos que faci­
liten un diagnóstico correcto y la instauración de un tratamiento apropiado.
Esta entrevista se organiza alrededor de la enfermedad actual, los antecedentes
personales, la historia familiar y la anamnesis por aparatos. Los datos referen­
tes a la vida personal del paciente se consideran importantes si guardan una
posible relación con la enfermedad actual. Por ejemplo, si un paciente descri­
be prácticas sexuales de riesgo, el entrevistador pregunta si ha sufrido en al­
guna ocasión una enfermedad venérea o si se ha realizado pruebas de detec­
ción del VIH. Sin embargo, cuando existen dudas respecto a la preocupación
del paciente en cuanto a la confidencialidad de la historia escrita, es posible que
esta información quede sin escribir. También el psiquiatra está interesado en
los síntomas del paciente, las fechas en que comenzaron y los factores impor­
tantes de la vida del paciente que pueden estar relacionados. N o obstante, el
diagnóstico y el tratamiento psiquiátricos se basan tanto en la historia global de
la vida del paciente como en la enfermedad actual. Esto comprende el estilo
de vida del paciente, el concepto que tiene de sí mismo, sus patrones tradicio­
nales para afrontar las situaciones y las relaciones con los demás.
El enfermo con patología médica cree que sus síntomas ayudarán al médi­
co a entender su enfermedad y proporcionar un tratamiento eficaz. En general,
está dispuesto a contarle cualquier cosa que considere relacionada con su
enfermedad. Por otra parte, muchos síntomas psiquiátricos implican a las fun­
ciones defensivas del yo y representan conflictos psicológicos inconscientes
(v. cap. 2, «Principios generales de psicodinàmica»). En la medida en que el pa­
ciente se defiende de su conciencia de dichos conflictos, también los ocultará al
entrevistador. Por lo tanto, si bien el paciente psiquiátrico está motivado para
6
PARÌ E
I. PRI NCI PI OS GE NE RAL I S
desvelarse a sí mismo con el fin de obtener alivio a su sufrimiento, también
tiene motivos para ocultar sus sentimientos más íntimos y las causas funda­
mentales de su perturbación psicológica.
El temor del paciente a mirar detrás de sus defensas no es la única base de
la ocultación en la entrevista. A todo el mundo le preocupa la impresión que
causa en los demás. El clínico, hombre o mujer, como figura de autoridad, a
menudo representa a los progenitores del paciente, por lo que sus reacciones
resultan especialmente importantes para éste. Lo más común es que el pacien­
te desee obtener el cariño o el respeto del clínico, pero hay otros patrones. Si el
paciente sospecha que alguno de los aspectos menos admirables de su perso­
nalidad están involucrados en su enfermedad, podrá acaso no estar dispuesto
a desvelar este material hasta estar seguro de no perder el respeto del entre­
vistador por exponerse a sí mismo.
Entrevistas diagnósticas y terapéuticas
A menudo se realiza una distinción artificial entre las entrevistas diagnósti­
cas y las terapéuticas. La entrevista orientada exclusivamente a establecer un
diagnóstico transmite al paciente la sensación de que es una pieza de anato­
mía patológica objeto de examen, y por consiguiente se cohíbe en cuanto a re­
velar sus problemas. Un signo que revela si una entrevista se ha logrado, es el
grado en que el paciente y el clínico desarrollan una sensación compartida de
comprensión. A menudo, esta afirmación es interpretada de forma errónea por
el principiante como un consejo de tranquilizar al paciente o mostrar aproba­
ción. Por ejemplo, frases como «No se preocupe» o «Eso es perfectamente nor­
mal», tranquilizan pero no transmiten comprensión. Observaciones del tipo
«Me doy cuenta de lo mal que se siente respecto a...» o aquellas que tratan de
establecer con exactitud las circunstancias en las que el paciente «se disgustó»,
indican comprensión. La entrevista centrada en comprender al paciente pro­
porciona información diagnóstica mucho más valiosa que aquella que trata de
encontrar psicopatología. Incluso aunque el entrevistador vea al paciente sólo
en una ocasión, es posible una interacción verdaderamente terapéutica.
Entrevista inicial y sucesivas
A primera vista, la entrevista inicial podría definirse lógicamente como la
primera entrevista del paciente con un profesional, pero en un sentido esta
definición es inexacta. Todos los adultos han tenido algún contacto previo con
un clínico y tienen una forma característica de relacionarse en ese contexto. El
primer contacto con un profesional de salud mental es sólo el más reciente den­
tro de una serie de entrevistas con profesionales de la salud. La situación se
complica todavía más en el caso del paciente que ha estado antes en psicotera­
pia o ha estudiado psicología, pues llega a su primera entrevista psiquiátrica
con un grado de comprensión de sí mismo que en otra persona requeriría me­
ses de tratamiento. También está la cuestión del tiempo: ¿Cuánto debe durar la
Principios generales de la entrevista
7
entrevista inicial?, ¿una hora, dos horas o cinco horas? Ciertamente, hay aspec­
tos que diferencian la entrevista inicial de las posteriores; sin embargo, los pro­
blemas se prolongan a menudo durante más de una sesión. Es posible que al­
gunos temas se traten con un paciente en la primera o segunda entrevista,
mientras que en otro caso no se comenten hasta el segundo año de tratamiento.
Ocasionalmente, damos consejos respecto a aquellas materias que deberían tra­
tarse en las primeras sesiones y las que es mejor dejar para etapas posteriores
del tratamiento. Una mayor precisión requeriría hablar de sesiones específicas
con pacientes concretos. A lo largo de todo el libro proporcionamos ejemplos
de nuestras propias consultas.
Este libro analiza la consulta y la fase inicial de la terapia, que puede durar
unas pocas horas, unos pocos meses o incluso más. El entrevistador emplea los
mismos principios básicos en las primeras entrevistas y en el tratamiento más
prolongado.
Datos sobre la entrevista
Contenido y proceso
El contenido de una entrevista alude a la información de hechos que el pa­
ciente proporciona y a las intervenciones específicas del entrevistador. Buena
parte del contenido se transmite de forma verbal, aunque ambas partes tam­
bién se comunican mediante el comportamiento no verbaL A menudo, el con­
tenido verbal puede no estar relacionado con el mensaje real de la entrevista.
Algunos ejemplos comentes son el paciente que rompe un papel en trocitos pe­
queños o se sienta en una postura rígida y con los puños apretados, o la mujer
seductora que enseña sus muslos y provoca una mirada a hurtadillas del entre­
vistador, que se siente culpable. El contenido supone más que los significados
del diccionario de las palabras del paciente. Por ejemplo, también se refiere a su
estilo de lenguaje: si emplea formas verbales activas o pasivas, jerga técnica, coloquíalismos u órdenes frecuentes.
El pi oceso de la entrevista se refiere a la relación que sé desarrolla entre el
entrevistador y el paciente. Se ocupa especialmente del significado implícito de
las comunicaciones. El paciente tiene grados diversos de conciencia del proce­
so, que experimenta fundamentalmente en forma de fantasías respecto al mé­
dico y una sensación de confianza en él. Algunos pacientes analizan al clínico,
especulando acerca de la razón por lo que realiza determinadas afirmaciones
en ciertos momentos. El entrevistador lucha por ser consciente en todo mo­
mento de los aspectos del proceso de la entrevista. Se hace a sí mismo pregun­
tas que iluminan este proceso como: «¿Por qué he formulado de esta manera
e t a observación»? o «¿Cuál es la razón por la que el paciente me ha interrum­
pido en este momento?».
El proceso incluye la manera en que el paciente se relaciona con el entre­
vistador. ¿Se muestra aislado, seductor, gracioso, encantador, arrogante o eva­
sivo? Su forma de relacionarse puede ser estable o cambiar a menudo durante
8
*
PARTE i . P R I N C I P I O S GENERAL ES
la entrevista. Ei entrevistador aprende a ser consciente de sus propias res­
puestas emocionales al paciente. Si las examina a la luz de lo que el paciente
acaba de decir o hacer, es posible que amplíe su comprensión de esta interac­
ción. Por ejemplo, puede empezar a tener dificultades para concentrarse en la
disertación de un paciente obsesivo-compulsivo, reconociendo que el paciente
se está sirviendo de las palabras para evitar el contacto, más que para comuni­
carse. En otra situación, la propia respuesta emocional del clínico podrá acaso
ayudarle a reconocer la depresión subyacente en un paciente o que el paciente
es bastante narcisista o límite.
Datos introspectivos e ¡respectivos
Los datos comunicados en la entrevista psiquiátrica son tanto introspecti­
vos como inspectivos. Los datos introspectivos comprenden la información que
proporciona el paciente sobre sus sentimientos y experiencias. Este material se
suele expresar de forma verbal. Los datos de inspección abarcan la conducta no
verbal del paciente y del entrevistador. En gran medida, el paciente no se da
cuenta de la importancia de las comunicaciones no verbales y de su relación
temporal con el contenido verbal. Las comunicaciones no verbales frecuentes
implican las respuestas emocionales del paciente, como el llanto, la risa, rubo­
rizarse o mostrarse inquieto. Una forma muy importante a través de la cual el
paciente comunica los sentimientos es por las cualidades físicas de su voz. El
entrevistador también observa la conducta motora del paciente para inferir
procesos de pensamiento más específicos que quizá no se han verbalizado. Por
ejemplo, el paciente que juega con su anillo de boda o mira su reloj, comunica
algo más que ansiedad difusa.
Afecto y pensamiento
La decisión de un paciente de consultar a un experto en salud mental se
suele experimentar con cierta ambivalencia, incluso cuando el paciente tiene
experiencia anterior con esta situación. Resulta amedrentador abrirse a un ex­
traño, Esto es especialmente cierto si el entrevistador hace poco para que el
paciente se sienta cómodo o si él mismo se relaja poco* El paciente teme la ver­
güenza o los juicios prematuros o críticos por parte del entrevistador. Los en­
trevistadores inexpertos tienen más tendencia a sentirse ansiosos cuando se
encuentran por primera vez con un paciente. El paciente está ansioso respecto
a su enfermedad y a los problemas prácticos del tratamiento psiquiátrico. Mu­
chas personas consideran terrible la idea de consultar a un profesional de salud
mental, lo cual todavía complica más la situación. La ansiedad del clínico se
suele centrar tanto en la reacción del nuevo paciente hacia él como en su capa­
cidad de proporcionar ayuda. Si el entrevistador es también un estudiante, las
opiniones de sus profesores tendrán mucha importancia.
El paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpa, vergüen­
za, orgullo o alegría. El entrevistador debe preguntar al paciente qué siente y
Principios generales de la entrevista
9
qué es lo que cree que ha desencadenado ese sentimiento. Si la emoción es evi­
dente, no necesita preguntar al paciente lo que siente sino qué es lo que le ha
provocado ahora esa emoción. Si el paciente niega la emoción denominada por
el entrevistador, pero emplea un sinónimo, el entrevistador acepta la correc­
ción y pregunta cuál ha sido el estímulo de ese sentimiento, en lugar de discu­
tir con el paciente. Algunos pacientes son bastante abiertos respecto a sus res­
puestas emocionales, mientras que otros las ocultan, incluso a sí mismos. Aun­
que los pensamientos del paciente son importantes, sus respuestas
emocionales son la clave para entender la entrevista. Por ejemplo, una pacien­
te que estaba describiendo los detalles de su situación vital actual contuvo sus
lágrimas cuando mencionó a su suegra. El entrevistador puede comentar:
«¿Parece que esto es un tema triste?» o «¿Está usted conteniendo las lágri­
mas?».
Los procesos de pensamiento del paciente se pueden observar en términos
de cantidad, velocidad de producción, contenido y organización. ¿Acaso está
restringido el pensamiento? Si es así, ¿cuáles son los temas vedados? ¿Son sus
ideas organizadas y se expresan de forma coherente? Las grandes perturba­
ciones en el patrón de asociaciones, la velocidad de producción y la cantidad
total de pensamiento se pueden reconocer fácilmente.
El paciente
Psicopatología. La psicopatología alude a la fenomenología de los trastor­
nos emocionales. Incluye los síntomas neuróticos o psicóticos así como las
perturbaciones de la conducta o del carácter. En las últimas categorías se en­
cuentran los defectos de las capacidades de funcionamiento del paciente en
las esferas del amor, el sexo, el trabajo, el juego, la socialización, la vida familiar
y la regulación fisiológica. La psicopatología también trata acerca de la efica­
cia de los mecanismos de defensa, la relaciones entre ellos y su integración glo­
bal en la personalidad.
~ Psicodiitátnica. ha. p$kodinámica es una ciencia que intenta explicar el de­
sarrollo psíquico total del paciente. No sólo se explican sus síntomas y su pa­
tología del carácter, sino también sus puntos fuertes y activos en materia de
personalidad. Las reacciones del paciente a estímulos internos y externos a lo
largo de toda su vida proporcionan los datos para las explicaciones psicodinámicas. Estas materias se traten con detalle en el capítulo 2, y se aplican de for­
ma específica en los distintos capítulos clínicos. En los últimos años, la investi­
gación neurocientífica ha proporcionado tim comprensión útil del funciona­
miento cerebral. Por ejemplo, en el caso del trastorno por estrés postraumático,
las técnicas de imagen cerebral identifican zonas del cerebro lesionadas como
consecuencia del estrés psicológico intenso. Esto no niega los significados psi­
cológicos de la experiencia para el pariente..El superviviente único de una
compañía exterminada por el enemigo en el campo de batalla sufre algo más
que simplemente el haber sido testigo de la muerte de sus amigos y compañe­
10
PARTE L r t I N C I PIOS GENERALES
ros. Se pregunta por qué se ha salvado y qué podría haber hecho de otra mane­
ra para ayudar a sus camaradas. La culpa es un componente esencial del apa­
rato psíquico humano, y en general el paciente suele poder encontrar una ra­
zón consciente o inconsciente para culparse a sí mismo de su sufrimiento.
Elementos fuertes de la personalidad. A menudo un paciente acude a la
consulta con la expectativa de que el entrevistador sólo se ocupe de los sínto­
mas y las deficiencias de carácter. Le puede resultar tranquilizador que el clíni­
co exprese interés por los activos, talentos y fortalezas de su personalidad. Al­
gunos pacientes proporcionan voluntariamente esta información, pero en otros
puede ser necesario que el entrevistador pregunte: «¿Puede hablarme de co­
sas que le gustan de sí mismo o de las que está más orgulloso?» A menudo,
los activos más importantes del paciente se descubren por sus reacciones du­
rante la entrevista. El entrevistador puede ayudar al paciente a revelar sus atri­
butos más sanos. Es normal estar tenso, ansioso, avergonzado o con sentimien­
tos de culpa cuando se revelan deficiencias a un extraño. Es poco probable
que el paciente demuestre su capacidad de alegría y de orgullo si, inmediata­
mente después de que ha revelado entre lágrimas algún tema doloroso, se le
pregunta: «¿Qué le gusta hacer?». A menudo es necesario apartarle con suavi­
dad del tema doloroso, dándole una oportunidad de transición, antes de explo­
rar terrenos más placenteros.
En este campo, más que en ningún otro, el entrevistador sin capacidad de
reacción puede pasar por alto datos importantes. Por ejemplo, si un paciente
pregunta: «¿Le gustaría ver una foto de mis hijos?», y el entrevistador se mues­
tra neutral, el paciente lo experimenta como indiferencia. Si el clínico mira las
fotos y las devuelve sin comentarios, es poco probable que el paciente demues­
tre su plena capacidad de sentimientos afectuosos. Habitualmente las fotos
proporcionan indicios para observaciones apropiadas que tendrán respuesta
y ayudarán a que el paciente se encuentre a gusto. El entrevistador podría ha­
cer comentarios sobre los parecidos en la familia o sobre los sentimientos visi­
bles en la fotografía, indicando que acepta sinceramente la oferta del paciente.
También podría preguntar al paciente los nombres de quienes aparecen en la
foto.
Transferencia. La transferencia es un proceso por el cual un paciente des­
plaza de forma inconsciente a los individuos de su vida actual aquellos patro­
nes de conducta y reacciones emocionales que se originaron con figuras impor­
tantes de su infancia. El carácter relativamente anónimo del entrevistador y su
papel como sustituto del progenitor facilita el desplazamiento hacia él. Estos
temas de transferencia se integran con las reacciones realistas y apropiadas
del paciente a la entrevista, y en conjunto forman la relación total
Muchos psicoanalistas creen que todas las respuestas en las relaciones hu­
manas se basan en la transferencia. Otros diferencian entre transferencia y
alianza terapéuticaf que es la relación real entre el personaje profesional del en­
trevistador y el componente sano, observador y racional del paciente. La alian­
Principios generales de la entrevista
11
za terapéutica cooperativa real también tiene su origen en la infancia y se basa
en el vínculo de confianza real entre el niño y su madre. Se utiliza de forma laxa
el término transferencia positiva para aludir a todas las respuestas emocionales
positivas del paciente hacia el terapeuta, pero hablando de forma estricta se de­
bería reservar para las respuestas que son verdaderamente transferenciales, es
decir, actitudes o sentimientos desplazados de las relaciones de la infancia y
que no son realistas en el contexto terapéutico. Un ejemplo es la omnipotencia
delegada con la que se suele investir al terapeuta. Para el tratamiento es de­
seable una alianza terapéutica más potente, de forma que el paciente ponga su
confianza en el clínico, un proceso al que se alude de forma equivocada como
«mantener una transferencia positiva». El principiante puede deducir errónea­
mente que debe alentar al paciente a que le quiera o a que sólo exprese senti­
mientos positivos. Esto lleva a que el entrevistador ponga en práctica un «cor­
tejo». Ciertos pacientes, como los paranoides, se encuentran más cómodos, so­
bre todo en la fase inicial del tratamiento, si mantienen una transferencia
moderadamente negativa que demuestran en forma de recelo. En otros pacien­
tes, como muchos que padecen trastornos psicosomáticos o depresivos, es ne­
cesario identificar y resolver con rapidez la transferencia negativa, porque de
lo contrario el paciente huirá del tratamiento.
La expresión neurosis de transferencia se refiere al desarrollo de una nueva
constelación dinámica durante la psicoterapia intensiva. El terapeuta se con­
vierte en elpersonaje central de una dramatización de los conflictos emocio­
nales que comenzaron en la infancia del paciente. Mientras la transferencia im­
plica reproducciones fragmentarias de actitudes del pasado, la neurosis de
transferencia es un tema de la vida del paciente constante y que lo invade todo.
Sus fantasías y sueños se centran en el clínico.
Los factores realistas referentes al clínico pueden ser puntos de partida de
la transferencia inicial La edad, el sexo, la actitud personal y el trasfondo social
y étnico influyen sobre la rapidez y la dirección de las respuestas del paciente.
Es probable que una mujer terapeuta desencadéne reacciones competitivas en
pacientes de su mismo sexo y respuestas eróticas en los pacientes varones. Si la
juventud y el aspecto del clínico indican que es una persona en formación o
un estudiante, estos factores pueden influir en la transferencia inicial Con clí­
nicos varones ocurre lo contrario. La transferencia no es simplemente positiva
o negativa, sino más bien una recreación de las diversas etapas del desarrollo
emocional del paciente o un reflejo de sus actitudes complejas hacia figuras cla­
ve importantes en su vida. En términos de fenomenología clínica se pueden re­
conocer algunos patrones comunes de transferencia.
El deseo de afecto, respeto y de gratificación de las necesidades de dependenc a es la forma mas extendida de transferencia. El paciente busca eviden­
cia de que el entren istador es capaz de quererle, le quiere o le querrá. Ejem­
plos frecuentes de expresiones simbólicas de los deseos de transferencia son las
demandas de un tiempo especial o consideraciones económicas, pedir presta­
da una re\ ista de la sala de espera o pedir un vaso de agua. El entrevistador in­
experto intenta diferenciar las peticiones realistas «legítimas» de las demandas
12
PARTE L
P R I N C I P I O S GENERALES
«irracionales» de transferencia, y después responder a las primeras a la vez que
ilustra e interpreta las segundas. La consecuencia es que se cometen muchos
errores en el manejo de estos episodios. El problema se puede simplificar si se
da por sentado que todas las demandas incluyen un significado de transferen­
cia inconsciente. La cuestión entonces radica en la mezcla adecuada de gratifi­
cación e interpretación. La decisión depende del momento de la petición, su
contenido, el tipo de paciente, la naturaleza del tratamiento y la realidad de la
situación. Es prudente no realizar la mayor parte de las interpretaciones de la
transferencia hasta no haber establecido una sólida alianza terapéutica.
Por ejemplo, en su primera cita, un paciente nuevo puede saludar al entrevis­
tador diciendo: «¿Tiene un pañuelo?». Este paciente empieza su relación hacien­
do una petición. El clínico debería limitarse a responder a esta demanda, puesto
que las negativas o las interpretaciones serían prematuras y enseguida distancia­
rían al paciente. Sin embargo, una vez establecida una relación inicial, el pacien­
te podría pedir un pañuelo y añadir entre paréntesis: «Creo que tengo uno en
algún sitio, pero tendría que buscarlo». Si el entrevistador opta por explorar esta
conducta, podría limitarse a alzar las cejas y esperar. En general, el paciente
buscará el suyo a la vez que comenta, «¡Es probable que usted le atribuya algún
significado a esto!». «¿Como cuál?», podría responder el entrevistador. Esto brin­
da una oportunidad de seguir investigando los motivos del paciente.
Un entrevistador que ha proporcionado pañuelos en varias ocasiones po­
dría comentar: «Observo que me pide pañuelos a menudo». Entonces la con­
versación explora ya si esta petición refleja una costumbre generalizada o sólo
se da en la consulta del terapeuta. En cualquier caso, el diálogo puede progre­
sar hacia la actitud del paciente respecto a la independencia o la dependencia
de los demás.
En ocasiones, los sentimientos iniciales de transferencia se presentan a i forma
de una pregunta del tipo: «¿Cómo puede soportar pasarse todo el día escuchan­
do quejas de la gente?». Elpadente está tratando de desvincularse de aspectos de
su personalidad que considera despreciables y que teme que no serán aceptados
por el clínico. El entrevistador podría replicar: «¿Acaso le preocupa mi reacción
hada usted?», o bien: «Los padentes hacen otras cosas aparte de quejarse», susdtando de este modo el tema de cómo emplear el tiempo de tratamiento.
Los sentimientos de transferencia omnipotente se revelan por observadones
como: «¡Sé que puede ayudarme!»; «Usted tiene que saber la respuesta», o «¿Qué
significa mi sueño?». Hollywood ha abusado de la táctica estándar de «¿Qué cree
usted?». En vez de esto, el entrevistador puede contestar: «¿Cree que conozco las
respuestas?» o «¿Supone acaso que le estoy ocultando algo?». Una manifestación
más difídl de este problema se observa en el padente joven que se dirige de for­
ma sistemática al entrevistador como «Señora» o «Doctor». El entrevistador tro­
pieza con una gran resistencia si intenta interpretar esta conducta de forma pre­
matura, en especial cuando el paciente fue criado en un ambiente con esta tradidón de cortesía.
Las preguntas respecto a la vida personal del entrevistador pueden impli­
car distintos tipos de transferencia. Sin embargo, lo más frecuente es que reve­
Principios generales de la entrevista
13
len preocupación respecto a su experiencia o su capacidad de entender al pa­
ciente. Entre estas preguntas figuran: «¿Está usted casado?»; «¿Tiene hijos?»;
«¿Qué edad tiene?»; «¿Es usted judío?», o «¿Vive usted en la ciudad?». El entre­
vistador experimentado con frecuencia conoce el significado de la pregunta
por su experiencia previa y su conocimiento del paciente, y es capaz de cono­
cer de forma intuitiva si es preferible contestarla de forma directa. En general,
es aconsejable que el principiante pregunte: «¿En qué estaba pensando?» o
«¿Qué le ha hecho preguntar esto?». La respuesta del paciente puede revelar
sentimientos de transferencia. En este punto, el entrevistador podría interpre­
tar el significado de la pregunta del paciente diciendo: «¿Quizá pregunta por
mi edad debido a que no está usted seguro de que tenga experiencia suficiente
para ayudarle?» o «Su pregunta respecto a si tengo niños o no suena como si
quisiera decir, en realidad, si soy capaz o no de comprender lo que significa ser
padre». En otras ocasiones estas preguntas obedecen al deseo del paciente de
convertirse en un amigo social más que en un paciente, puesto que le desagra­
da la asimetría del papel de paciente y cree que una amistad simétrica le pro­
porcionará el contacto por el que suspira. Aquí el entrevistador puede explorar
el tema de las amistades del paciente, investigar si ha intentado tratar acerca de
sus problemas con amigos y si le ha resultado útil. Si hubiera bastado, no esta­
ría en la consulta del clínico.
Más adelante en el proceso, a menudo el terapeuta se convierte en un ideal
del yo para el paciente. Este tipo de transferencia positiva con frecuencia no se
interpreta. El paciente puede imitar los gestos, el habla o la indumentaria del
terapeuta, en general sin ser consciente de ello. Algunos pacientes admiran de
forma manifiesta la ropa/el mobiliario o los cuadros del clínico. Preguntas
como «¿Dónde compró esa silla?» se pueden contestar con «¿Por qué lo pre­
gunta?». La respuesta habitual suele ser que admira el objeto y desea tener uno.
Si el terapeuta desea alentar esta transferencia, puede proporcionar la informa­
ción; si lo que quiere es interpretarla, explora el deseo del paciente de emular­
le. A medida que su experiencia aumenta, el terapeuta se va sintiendo más có­
modo respondiendo de forma ocasional a este tipo de preguntas, en primer
lugar porque se va encontrando más a gusto en su papel de terapeuta y, en se­
gundo lugar, debido a que es más probable que encuentre una oportunidad
de aludir al episodio en una interpretación posterior en la sesión o en una se­
sión ulterior, una vez acumulado material similar adicional.
En la transferencia, se pueden expresar también sentimientos competitivos
procedentes de relaciones anteriores con progenitores o hermanos. Un ejemplo
ilustrativo ocurrió con un hombre joven que llegaba sistemáticamente a las ci­
tas matutinas antes que el terapeuta. Un día se retrasó de forma atípica y dijo:
«Vaya, hoy me ha ganado». Vivía todo como una lucha competitiva. El tera­
peuta replicó: «No sabía que estuviéramos haciendo una carrera», llamando así
la atención sobre la construcción que el paciente había hecho del suceso y rela­
cionándolo con un tema que había sido tratado en el pasado.
Otras manifestaciones de las transferencias competitivas son los comentarios
desdeñosos sobre la consulta, los gestos o la vestimenta del terapeuta; pronun­
14
PAI TE
1. PRI NCI PI OS G t N E I A L B
ciamientos dogmáticos y desafiantes, o intentos de poner a prueba la memoria,
el vocabulario o los conocimientos del terapeuta. Las actitudes despectivas tam­
bién pueden aparecer de otras maneras, como dirigirse al clínico con algún tér­
mino familiar o interrumpiéndole de manera constante. Otros ejemplos son em­
plear el nombre de pila del terapeuta sin haber sido invitado a ello o hablar con
menosprecio al entrevistador. El clínico puede abordar de forma directa el sen­
timiento subyacente: «¿Cree que hay algo degradante en hablar conmigo?». En
general, lo mejor es ignorar la conducta competitiva en la entrevista inicial pues­
to que el paciente es vulnerable a lo que experimenta como una crítica.
Los pacientes varones muestran interés por el poder, el estatus o el éxito
económico del clínico; cuando se trata de una mujer, les preocupa más su ca­
rácter maternal, su vulnerabilidad a la seducción y cómo es capaz de compatibilizar la carrera y la familia. Las pacientes se preocupan sobre la actitud del te­
rapeuta varón respecto al papel de las mujeres, si puede ser seducido, qué
tipo de padre es y cómo es su mujer. La paciente se preocupa por la carrera de
su terapeuta femenina y su grado de adecuación como mujer y como madre.
Quizá pregunte: «¿Cómo se las arregla para llegar a todo?» o «¿Cómo toma
las decisiones difíciles?».
Los temas competitivos pueden reflejar rivalidad entre hermanos así como
conflictos edípicos. En ocasiones se manifiestan sentimientos competitivos del
paciente respondiendo a otros pacientes del terapeuta como si fueran herma­
nos. Comentarios espontáneos despectivos del tipo «¿Cómo puede tratar usted
a alguien así?» o «No soporto el olor del perfume barato» son ejemplos fre­
cuentes. En las entrevistas iniciales es preferible no responder.
Los pacientes de edad más avanzada podrían tratar a un entrevistador jo­
ven como a un niño. Las pacientes maternales pueden llevar comida al tera­
peuta o advertirle sobre su salud, el exceso de trabajo, etc. Los pacientes va­
rones paternales pueden ofrecer consejo paternalista sobre inversiones, segu­
ros, coches, etc. El prestar atención precoz a las dimensiones halagadoras o
condescendientes de estos comentarios perturbaría la incipiente relación. Estas
actitudes de transferencia pueden ocurrir también con pacientes más jóvenes.
Ese tipo de consejo es bienintencionado a nivel consciente e indica sentimien­
tos conscientes positivos. Por lo tanto, a menudo no es objeto de interpretación,
sobre todo en las primeras entrevistas. Es frecuente que los entrevistadores ma­
yores desencadenen transferencias parentales en pacientes jóvenes. Si el pa­
ciente tiene una relación positiva con sus progenitores, puede desarrollar una
transferencia positiva precoz, sometiéndose a la sabiduría y experiencia del en­
trevistador o pidiendo consejo en una situación específica. Los pacientes mayo­
res en general prefieren clínicos mayores, y los pacientes de estatus elevado
buscan en general a profesionales del mismo nivel. Los varones mayores de un
estatus importante tienden a llamar pronto por su nombre de pila al entrevista­
dor varón, a veces preguntando o afirmando: «¡Espero que no*te moleste que te
llame John!». Esta situación se puede manejar con una respuesta del tipo: «Lo
que prefiera». Esto es poco probable que suceda con una paciente, salvo que la
entrevistadora sea también una mujer.
Principios generales de la entrevista
15
Algunos terapeutas sé dirigen a sus pacientes por su nombre de pila. Esto
no es intrínsecamente bueno ni malo, pero siempre significa algo, y este signi­
ficado debe ser comprendido. Los símbolos empleados en la relación deberían
reflejar respeto mutuo y unas formas sociales cómodas. En general, los tera­
peutas llaman por su nombre depila a niños y adolescentes, lo mismo que ha­
cen los demás adultos. Los pacientes a los que se esperaría tratar por su nom­
bre fuera de la relación terapéutica, pueden preferir emplear el mismo trata­
miento en el contexto profesional, y no hay razones para no hacerlo. No
obstante, esto siempre debería ser mutuo. El paciente que desea ser llamado
por su nombre de pila, pero llama al terapeuta «Dr._______» está expresando el
deseo de una relación asimétrica con un importante significado de transferen­
cia que el terapeuta debe explorar pero no aprobar. Habitualmente sugiere la
oferta del paciente de someterse al terapeuta, una sumisión que implica autori­
dad o poder social, racial, generacional, sexual o de otro tipo. El terapeuta que
acepta una invitación de este tipo no sólo abusa del paciente sino que también
pierde una importante oportunidad terapéutica. A la inversa, el terapeuta que
sin ser invitado a ello tiene el impulso de llamar a un paciente adulto por su
nombre de pila debe explorar el significado de contratransferencia de esta ten­
dencia. Esto es más frecuente en paciéntenlos que se percibe un estatus infe­
rior social o económico, o responde a su patología o edad avanzada. Entender
la tentación puede ayudar al paciente; comportarse en función de ella resulta
destructivo.
En general, no se habla de la transferencia en las fases tempranas del trata­
miento salvo en el contexto de la resistencia. Esto no quiere decir que sólo se
analice la transferencia negativa; también la transferencia positiva se puede
convertir en una poderosa resistencia. Por ejemplo, si el paciente sólo habla de
su afecto hacia el clínico, el entrevistador puede comentar: «Pasa usted mucho
más tiempo hablando de sus sentimientos respecto a mí que acerca de usted
mismo o de sus problemas». Otros pacientes evitan mencionar cualquier cosa
relacionada con el entrevistador. En este caso, uno espera hasta tener la im­
presión de que el paciente está suprimiendo o evitando un pensamiento cons­
ciente y a continuación pregunta: «Me ha parecido que ha dudado un mo­
mento. ¿Está evitando algún pensamiento?». Cuando un paciente que hablaba
con libertad se calla de forma repentina, suele ser debido a pensamientos o sen­
timiento- eferentes al clínico. El paciente quizá comente: «Se me han acabado
los temas de conversación». Si el silencio persiste, el entrevistador podría ma­
nifestar <¿H y algo acerca de lo cual le resulta incómodo hablar?».
Resistencia. La resistencia es una actitud por parte del paciente que se
opone a los objetivos del tratamiento. La psicoterapia de orientación introspec­
tiva exige explorar los síntomas y patrones de conducta, y esto causa ansiedad.
Por consiguiente, existe una motivación del paciente para la resistencia a la te­
rapia, con el fin de mantener la represión, protegerse contra la introspección
(insight) y evitar la ansiedad. El concepto de resistencia constituye una de las
claves de toda la psicoterapia dinámica.
PARTE
I. P H H C I P I O S
(¡HIERALES
La resistencia puede provenir de cualquiera de las actitudes de transferen­
cia descritas antes. Cada uno de los principales tipos de transferencia se utili­
za en ocasiones como resistencia. El paciente intenta obtener evidencia del ca­
riño que el clínico siente por él o espera una curación mágica a través de su
poder omnipotente. En lugar de resolver los conflictos básicos, es posible que
el paciente se limite a intentar una identificación con el terapeuta, o que adop­
te una actitud de competencia con él, en lugar de colaborar. Estos procesos
pueden adoptar formas sutiles; por ejemplo, a veces el paciente presenta ma­
terial de especial interés para el clínico con el único propósito de complacerle.
Del mismo modo que la transferencia se puede emplear como una resistencia,
también puede servir como un factor de motivación para que el paciente traba­
je junto con el terapeuta.
Por ejemplo, un residente acudió a uno de nosotros para someterse a análisis. Al
poco tiempo, el paciente informó al terapeuta (que ocupaba un importante puesto
administrativo en el programa de formación) sobre la mala conducta de otros resi­
dentes. Los intentos de explorar el significado del chismorreo resultaron útiles, pero
la conducta persistió. Finalmente, el terapeuta sugirió que el paciente omitiera los
nombres de los otros residentes. Esto ocurrió después de explorar la fantasía eviden­
te de que el analista se complacía con esta fuente confidencial de información. El pa­
ciente replicó enfadado: «¿No se supone que tengo que decir lo que me viene a la ca­
beza? ». El terapeuta contestó: «Puede seguir comentando los incidentes y lo que sig­
nifican para usted, pero no necesito conocer los nombres». A partir de ese momento
el paciente dejó de cotillear sobre los compañeros.
Otro ejemplo de resistencia se refleja en la falta de disposición del paciente
a abandonar las ganancias secundarias asociadas a su enfermedad. La pacien­
te con un síntoma de conversión de dolor de espalda se encuentra legítima­
mente incapacitada para llevar a cabo las tareas domésticas que detesta mien­
tras esté enferma, a la vez que recibe atención y simpatía.
Una resistencia diferente se manifiesta por la necesidad inconsciente de cas­
tigo por parte del paciente. Los síntomas del paciente le causan un sufrimien­
to al que le cuesta renunciar. Esto sucede sobre todo en el tratamiento de los
pacientes deprimidos o que sienten una profunda culpa cuando encuentran
sentimientos críticos hacia un ser querido.
Una observación clínica válida es que los pacientes mantienen patrones
desadaptativos de conducta a pesar de la introspección (insight) y de deshacer
la represión. Los neurocientíficos explican este fenómeno en términos de per­
sistencia de patrones establecidos de circuitos neurales. feto significa que el te­
rapeuta y el paciente tienen que aprender a aceptar lo que no es posible cam­
biar a pesar de repetir muchas veces patrones alternativos1.
Candor Rado se adelantó décadas a su tiempo con su creencia de que existía un fun­
damento neurobiológico de la resistencia al cambio y que el paciente tenía que cambiar
activamente su conducta antes de poder desarrollar nuevas respuestas a situaciones an­
tiguas.
Principios generales de la entrevista
17
Ejemplos clínicos de resistencia. Los ejemplos clínicos de resistencia son
abundantes y representan mezclas de diferentes mecanismos. Se clasifican en
función de sus manifestaciones durante la entrevista más que de la hipotética
psicodinámica de base.
Primero están las resistencias expresadas por patrones de comunicación
durante la sesión. El más fácil de identificar y más incómodo para muchos
entrevistadores es el silencio. El paciente puede explicar: «No me viene nada a
la cabeza» o «No tengo nada de qué hablar». Una vez pasada la primera fase
de la terapia, el médico se puede sentar en silencio y esperar hasta que el pa­
ciente hable. Un enfoque de este tipo rara vez resulta útil en las primeras en­
trevistas.
El entrevistador indica su interés por el silencio del paciente. Puede comen­
tar: «Está usted callado, ¿qué significa esto?», o bien: «Hábleme acerca de su si­
lencio», si lo primero no funciona. Dependiendo del tono emocional del silen­
cio, tal y como se manifiesta por la comunicación no verbal, el clínico puede
elegir un significado provisional y hacer un comentario en consecuencia. Por
ejemplo, podría decir: «La vergüenza hace que la gente se oculte» o «Quizás
hay algo de lo cual le resulta difícil hablar». Si el paciente parece sentirse impo­
tente y titubea en busca de ayuda, el entrevistador puede interpretar: «Parece
usted perdido». Es posible queel paciente responda: «¿Me podría usted hacer
algunas preguntas?». El objetivo del entrevistador es enseñar al paciente a
participar sin darle pie a pensar que su rendimiento hasta ese momento ha sido
inadecuado. Una posible respuesta es: «A menudo resulta útil encontrar en qué
estaba pensando cuando se le puso la mente en blanco. Estábamos hablando de
sus hijos. ¿Qué estaba pensando?».
Si el silencio es más una manifestación de desafío o de obstinación en re­
servarse algo, un comentario apropiado sería: «Tal vez le molesta contarme sus
problemas» o «Da la impresión de que prefiere mantenerse reservado».
Los entrevistadores principiantes a menudo provocan de forma involunta­
ria silencios al asumir una responsabilidad desproporcionada en mantener en
marcha la entrevista. Formular a los pacientes preguntas que se pueden res­
ponder con «sí» o «no», o proporcionar a los pacientes respuestas de elección
múltiple a una pregunta les disuade de sentir su responsabilidad en la entrevis­
ta. Este tipo de preguntas limita la espontaneidad del paciente y restringe el
flujo de ideas. El paciente se retrae en la pasividad mientras el entrevistador lu­
cha por buscar la pregunta correcta que haga «abrirse al paciente».
A veces el paciente charlatán se sirve de las palabras como un medio de evi­
tar la implicación con el entrevistador y de ocultar sus propias emociones. Si
el enta vistador no encuentra espado para sus observaciones, puede interrum­
pir al paciente y comentar: «No resulta fácil decir algo sin interrumpirle». El
paciente que se toma las cosas al pie de la letra puede replicar: «Oh, ¿quería us­
ted decir algo?». Una respuesta adecuada sería: «Me pregunto que es lo que
hace tan difícil que conversemos».
Es muy común que se censure o se corrija lo que se va a decir. Indicios de
esto son las interrupdones en el flujo libre del habla y los cambios repentinos
18
PAI TE
I. PRI NCI PI OS GENERALES
de tema, algunas expresiones de la cara y otras conductas motoras. Estos sig­
nos no se suelen interpretar directamente, pero a veces el entrevistador comen­
ta: «No me parece que me esté contando todo lo que le viene a la mente»;
«¿Qué es lo que le ha interrumpido el pensamiento?», o «Da la impresión de
que está controlando sus pensamientos». Estos comentarios hacen hincapié en
el proceso de corrección más que en el contenido. Otra forma de corrección se
da cuando el paciente acude a la cita con una agenda preparada, de forma tal
que se asegura de mantener bajo mínimos la conducta espontánea durante la
entrevista. Esta resistencia no debe ser interpretada en las primeras entrevistas,
puesto que el paciente no estará en condiciones de aceptar que se trata de una
resistencia hasta más adelante. La cuestión se examina más a fondo en el capí­
tulo 2.
El paciente que acude a la entrevista con notas puede emplearlas para con­
trolar la entrevista o para evitar la interacción con el entrevistador. Sin embar­
go, acudir con notas a la entrevista no siempre es una manifestación de resis­
tencia. Por ejemplo, un paciente desorganizado puede recurrir a las notas como
ayuda para organizarse, o un anciano para compensar el déficit de memoria.
La intelectualización es una forma de resistencia alentada por el hecho de que
la psicoterapia es una terapia «del habla» que utiliza constructos intelectuales.
Los entrevistadores noveles tienen una dificultad especial en reconocer el uso
defensivo del intelecto del paciente excepto cuando aparece en pacientes ob­
sesivos o esquizofrénicos/en los cuales la ausencia de afecto constituye un in­
dicio evidente. Sin embargo, en el caso del paciente histriónico que habla de
una manera vivaz, a menudo con más «emoción» que el entrevistador, -el pro­
ceso puede pasar inadvertido. Si el paciente ofrece cierta introspección respec­
to a su conducta y después pregunta al entrevistador «¿Es eso correcto?», está
operando una resistencia, con independencia de cuánto afecto esté presente.
Aunque la introspección pueda ser válida, el comentario colateral revela la
preocupación del paciente por la coincidencia o la aprobación del terapeuta.
El empleo de la intelectualización para lograr el apoyo emocional del terapeu­
ta es lo que demuestra la resistencia del paciente. El paciente está planteando
cuestiones relacionadas con la alianza terapéutica a la vez que intenta colabo­
rar con el clínico en aprender el «lenguaje» y los conceptos del terapeuta con
el fin de lograr su aprobación. El entrevistador puede abordar la resistencia de
transferencia al mismo tiempo que apoya la alianza terapéutica. Podría decir al
paciente: «Encontrar respuestas que sean significativas para usted no sólo le
ayuda a comprenderse a sí mismo, sino que también potencia su confianza en
sí mismo». El paciente podría no aceptar esta respuesta y contestar: «Pero nece­
sito que me diga si estoy en lo cierto o no». Éste es uno de los problemas más
frecuentes en psicoterapia, que será analizado repetidas veces en diversos
contextos. El terapeuta, al reconocer y aceptar la necesidad del paciente de
que se le tranquilice y oriente, ofrece cierto apoyo emocional sin infantilizarle.
Existen varias maneras a través de las cuales el entrevistador puede poner
coto a la intelectualización. En primer lugar, puede evitar plantear preguntas
que empiecen con «¿por qué?». El paciente, en general, no sabe por qué enfer­
Principios generales de la entrevista
19
mó en ese momento o de esa forma concreta, ni siquiera por qué se siente así. El
clínico quiere averiguar la causa, pero para hacerlo necesita encontrar maneras
que alienten al paciente a revelar más acerca de sí mismo. Cuando la pregunta
«¿por qué?» acude a la mente del clínico, debería pedir al paciente que se expli­
que o proporcione más detalles. Al preguntar «¿Qué ocurrió exactamente?» o
«¿Cómo pasó eso?», es más probable que obtenga una respuesta a un «¿por
qué?» que preguntándolo directamente. Las preguntas de «¿por qué?» tien­
den también a poner al paciente a la defensiva.
Cualquier pregunta que sugiere la respuesta «correcta» invita a la intelectualización. Por otra parte, transmitirá al paciente la idea de que el entrevista­
dor no está interesado en sus verdaderos sentimientos, sino que está tratando
de encajarlo en una categoría de libro de texto. El empleo de jerga profesional o de
términos técnicos del tipo de «complejo de Edipo», «resistencia» o «masoquista» estimula también las discusiones intelectualizadas.
Los pacientes que se sirven de preguntas retóricas por el efecto que pro­
ducen sobre el entrevistador caen también en la intelectualización. Por ejem­
plo, un paciente dice: «¿Por qué supone usted que me irrito tanto siempre
que Jane saca el tema del dinero?». Cualquier intento de tratar la cuestión
manifiesta asegura la intelectualización. Si el entrevistador se queda callado,
lo habitual es que el paciente siga hablando. El entrevistador experimentado
puede ver esto como una oportunidad de averiguar los detalles y pregunta:
«¿Me daría usted un ejemplo reciente?». El significado de un patrón está
oculto en los detalles de los episodios concretos. Por otra parte, en ocasio­
nes, el entrevistador puede emplear de forma estratégica preguntas retóricas
si desea estimular la curiosidad del paciente o dejarle con algo sobre qué re­
flexionar. Por ejemplo, «Me pregunto si sus ataques de ansiedad siguen algu­
na pauta».
A veces, se utilizan las lecturas sobre la psicoterapia y psicodinámica como
una resistencia intelectual o un deseo de complacer al teiapeut a. También pue­
den ser una manifestación de transferencia competitiva o dependiente. El pa­
ciente puede estar intentando «ganarle un tanto» al clínico o buscar la «ayuda
adicional». Algunos terapeutas solían dar órdenes a los pacientes de que no
leyeran. Con esto se evitaba el problema. En la actualidad, la literatura popular
está llena de información destinada a los pacientes/lo mismo que las páginas
web, y ahora la gente está habituada a buscar cualquier información que de­
see conocer. Si el paciénte lo considera útil, sígale la corriente. Si tiene un men­
saje en gran parte transferencia!, permita que aflore.
La generalización es una resistencia en la cual el paciente describe sus reac­
ciones en términos generales pero evita los detalles especfico- de cada situa­
ro n . Cuando esto ocurre, el entrevistador puede pedir al paciente que pro­
porcione detalles adicionales o que sea más concreto. En ocasiones, puede ser
necesario obligar al paciente a definirse con una respuesta de <sí >o <no» a
una pregunta específica. Si el paciente sigue generalizando a pesar de msistirle en que concrete, el terapeuta interpretará el aspecto resistente de la conduc­
ta del paciente. Esto no significa decirle «Esto es una resistencia» o «Está opo­
20
PARTE
I. P R I N C I P I O S
GENERAL ES
niendo resistencia». Esos comentarios sólo se experimentan como censura y no
resultan eficaces. Por el contrario, el clínico podría comentar: «Está diciendo
generalidades cuando habla sobre su marido. Quizás existen detalles referen­
tes a su relación que le cuesta contarme». Un comentario de este tipo, dado que
es concreto, ilustra uno de los principios más importantes en afrontar la gene­
ralización- El entrevistador que hace interpretaciones vagas del tipo «Tal vez
habla en términos generales para evitar los detalles que le disgustan», estará
alentando la misma resistencia que trata de eliminar.
Una resistencia común es la preocupación del paciente con un aspecto de su
vida, como los síntomas, los sucesos actuales o la historia anterior. Es muy fre­
cuente que los pacientes psicosomáticos o los que sufren crisis de angustia se
polaricen en sus síntomas. El clínico puede interpretar: «Parece que le resulta
difícil hablar de otra cosa distinta de sus síntomas» o «Le resulta más fácil ha­
blar acerca de sus síntomas que de otros aspectos de su vida». El entrevistador
debe buscar maneras de demostrar al paciente que la reiteración constante de
sus síntomas no resulta útil y no conducirá al alivio que busca. El mismo prin­
cipio es válido respecto a otras preocupaciones.
Concentrarse en los detalles triviales eludiendo los temas importantes es
una resistencia frecuente en los pacientes obsesivos. Si el entrevistador co­
menta esta conducta, el paciente insiste en que el material es pertinente y que
debe incluir esta información a título de «antecedentes». Por ejemplo, un pa­
ciente explicó: «Esta noche he tenido un sueño, pero primero necesito ponerle
en antecedentes». Como el terapeuta no intervino, el paciente se pasó la ma­
yor parte de la sesión hablando de ios antecedentes antes de contar su sueño. El
entrevistador puede hacer al paciente más consciente de su resistencia si repli­
ca: «Cuénteme primero el sueño». En el psicoanálisis, se podría permitir al pa­
ciente que descubriera por sí mismo que nunca asignó el tiempo suficiente para
explorar sus sueños.
La exhibición afectiva puede servir como resistencia a una comunicación
significativa. La excesiva emotividad es frecuente en pacientes histriónicos, en
tanto que los afectos como el aburrimiento son más comunes en pacientes ob­
sesivo-compulsivos. El paciente histriónico se sirve de la emoción para eludir
afectos dolorosos más profundos; por ejemplo, el enojo constante se puede em­
plear como defensa frente al orgullo herido. Las «sesiones felices» frecuentes
indican resistencia, por cuanto el paciente obtiene la suficiente gratificación
emocional durante la sesión para protegerse de la depresión o la ansiedad. Esto
se puede manejar explorando con el paciente el proceso y dejando de propor­
cionar esa gratificación.
Además de las resistencias que implican patrones de comunicación, existe
un segundo grupo importante de resistencias denominado exoactuación (acting out). Esto implica conductas que tienen un significado en relación con el te­
rapeuta y el proceso del tratamiento. No necesariamente tiene lugar durante la
sesión, pero el clínico está directamente involucrado en el fenómeno, aunque
quizá no sea consciente de su importancia. Una actuación (enactmeni) es un pe­
queño drama en el cual se representa una fantasía de transferencia del paciente
Principios generales de la entrevista
21
en lugar de ser verbalizada o incluso identificada dé forma consciente por el pa­
ciente. Ejemplos de ello sería el paciente que contestó su móvil durante la sesión
para representar su propia importancia en comparación con la del terapeuta o la
mujer que hizo llamar a su secretaria para comprobar la próxima cita, pues ella
estaba demasiado preocupada para anotarla en su agenda.
La exoactuación es una forma de resistencia en la cual los sentimientos o
impulsos referentes al tratamiento o al clínico se desplazan de forma incons­
ciente a una persona o situación ajena a la terapia. La conducta del paciente
suele ser egosintónica, e implica que dramatiza las emociones, en lugar de ex­
perimentarlas como parte del proceso terapéutico. En general, estos sentimien­
tos implican una nueva puesta en escena de experiencias infantiles que en el
presente son recreadas en la relación de transferencia y después desplazadas al
mundo exterior. Dos ejemplos frecuentes de esto son los pacientes que hablan
de sus problemas con otras personas distintas al terapeuta y los pacientes que
desplazan el sentimiento de transferencia negativa a otras figuras de autoridad
y se enfadan con ellas en lugar de con el terapeuta. Esta resistencia no suele
ser evidente durante las primeras horas de tratamiento, pero cuando se presen­
ta la oportunidad, el entrevistador puede explorar los motivos de la conducta
del paciente. En la mayoría de los casos, el paciente cambiará, pero a veces se
hace necesario señalar la incapacidad del paciente de abandonar esa conducta
a pesar de que reconoce que es irracional.
Las peticiones de cambiar la hora de la cita pueden ser una resistencia. El
paciente puede comunicar sus prioridades inconscientes diciendo: «¿Pode­
mos cambiar la cita del jueves? Mi mujer no puede recoger a los niños del co­
legio ese día». Al interpretar esto simplemente como una resistencia es posible
perder una oportunidad de ayudar al paciente a reconocer que lo que está di­
ciendo es que tiene más miedo de su mujer que del terapeuta. Un paciente pue­
de buscar alguna excusa para dejar pasar la cita, mientras que otro se puede
implicar en una lucha continua por el poder con el terapeuta diciendo: «Nos
veremos cuando me convenga». Un tercer paciente puede ver la disposición
del terapeuta a cambiar la hora como una prueba de que realmente quiere ver
al paciente y que por lo tanto será un padre cariñoso e indulgente. Antes de
interpretar estas demandas, el clínico debe entender la motivación más profun­
da. Podría comentar que no está dispuesto a satisfacer una petición así. La pre­
tensión de que no puede satisfacerla a menudo revela un temor a desagradar al
paciente. Son especiales los problemas en el caso de los pacientes cuyas exigen­
cias profesionales cambian de forma repentina, de manera que sólo pueden
avisar de su ausencia con muy poca antelación. Conservar el puesto de trabajo
es más importante que agradar al terapeuta. La mejor respuesta del clínico es la
comprensión hacia la situación.
En pacientes narcisistas, fóbicos, histriónicos o con trastornos de somatizacíón, es común emplear síntomas físicos banales como excusa para faltar a las
sesiones. A menudo, el paciente telefonea al clínico antes de la entrevista para
informar de una enfermedad banal y preguntar si debe acudir. En el capítu­
lo 14, «El paciente psicosomàtico», se comenta esta conducta. Cuando regresa el
22
PAI TE
L PRI NCI PI OS GENERALES
paciente, el terapeuta explora cómo se sintió respecto a dejar de acudir a la
cita antes de interpretar la resistencia.
Llegar tarde y olvidar citas son manifestaciones evidentes de resistencia.
Los intentos iniciales de interpretación se encontrarán con afirmaciones del
tipo: «Siento haberme saltado la cita, pero no tenía nada que ver con usted»;
«Llego tarde a todas partes; esto no tiene nada que ver con cómo me siento
respecto al tratamiento»; «Siempre he sido muy distraído con las citas», o
«¿Cómo puede esperar usted que llegue a tiempo? Uno de mis problemas es
la puntualidad». Si el entrevistador no alarga la duración de la cita, el llegar tar­
de constituirá un problema real al que se tendrá que enfrentar el paciente. Con
frecuencia quedará claro que el paciente que liega tarde espera ver al terapeu­
ta en cuanto llega. No es apropiado que el entrevistador se vengue, pero no se
espera que se quede cruzado de brazos, aguardando la llegada del paciente. Si
el clínico ha emprendido una actividad y el paciente ha de esperar unos cuan­
tos minutos cuando llega tarde, emergerá la información adicional respecto al
significado de la tardanza. En general, los motivos del retraso suelen ser te­
mor o enfado.
No pagar u olvidar de pagar la factura del clínico es otro reflejo de resis­
tencia y transferencia. Este tema se considera con más detalle en el apartada
«Honorarios» de este capítulo.
Adelantarse o ponerse por encima del clínico constituye una manifesta­
ción de transferencia competitiva y resistencia. El paciente anuncia triunfante:
«Apuesto que sé lo que va a decir ahora» o «Eso ya lo dijo hace una semana». El
entrevistador puede limitarse a permanecer en silencio o preguntar: «¿Qué voy
a decir?». Si el paciente ya ha verbalizado su teoría, el clínico puede comentar:
«¿Por qué tendría que pensar eso?». En general, no es una buena idea decir al
paciente si estaba en lo cierto al tratar de anticiparse el entrevistador, pero,
como toda regla, esto tiene sus excepciones.
La conducía seductora está orientada a complacer o gratificar al entrevista­
dor, logrando así su cariño y protección mágica, o para desarmarle y obtener
poder sobre él. Ejemplos de este tipo son preguntas como: «¿Quiere que le ex­
plique un sueño?» o bien, «¿Le interesa que le hable sobre un problema sexual
que tengo?». El entrevistador podría responder: «Me interesa cualquier cosa
que ocupe su mente». Si estas preguntas aparecen de forma repetida, podría
añadir: «Parece que le preocupa lo que yo quiero oír». Diversos «sobornos»
ofrecidos al entrevistador, como regalos o consejos, son ejemplos comunes de
resistencia seductora.
Los entrevistadores principiantes a menudo experimentan ansiedad por las
proposiciones sexuales manifiestas o encubiertas. Lo más frecuente es que en
estas proposiciones esté involucrado un terapeuta varón y una paciente. El clí­
nico sabe que aceptar una invitación de este tipo es una violación de los límites,
y la identifica como resistencias de transferencia. Sin embargo, es frecuente el
malestar. El origen más frecuente del mismo es la culpa por sentir que le agra­
da la invitación, y temor de que sus sentimientos puedan interferir en el trata­
miento adecuado de la paciente. A menudo esto se revela a través de afirmado-
Principios generales de la entrevista
23
nes del tipo: «Esto no sería apropiado en una relación médico-paciente», o por
un comentario al supervisor como: «No quiero herir los sentimientos de la pa­
ciente rechazándola». El clínico tiene que explorar en su propia mente si ha in­
vitado de forma sutil a esta conducta a la paciente, como sucede a menudo. Si
no propició esta invitación, puede preguntar: «¿De qué manera cree que esto la
ayudaría?». Si la paciente señala que necesita cariño y que se la conforte, el clí­
nico puede responder: «Pero los dos sabemos que aceptar su invitación signi­
ficaría lo contrario. Mi trabajo es ayudarle a resolver su problema, pero su plan
lo haría imposible». Cuando un terapeuta, hombre o mujer, tenga la suficiente
confianza en sí mismo como profesional, ya no responderá a la seducción ma­
nifiesta sintiéndose halagado o ansioso, siempre que cuente también con el gra­
do adecuado de confianza en sí mismo como hombre o mujer.
Solicitar favores al terapeuta, como pedir prestadas pequeñas cantidades de
dinero o preguntarle el nombre de su abogado, su dentista, su contable o su
agente de seguros, es una forma de resistencia. Esto lleva a que en vez de que
la terapia ayude al paciente a lograr un afrontamiento más eficaz, el paciente
dependa de las habilidades de afrontamiento del terapeuta. A menudo se basa
en el supuesto equivocado, por ambas partes, de que el terapeuta sabe más que
el paciente sobre cómo defenderse en el mundo exterior. En ocasiones se hacen
excepciones en el tratamiento de pacientes que pueden tener deficiencias en
esa área, como adolescentes, personas deprimidas, pacientes con deterioro cognitivo o psicóticos (v. los capítulos correspondientes).
Otros ejemplos de exoactuación del paciente a menudo denominada de form i equivocada endoactuación (acting in) incluyen una conducta durante la
entrevista motivada de forma inconsciente para protegerse de sentimientos
amenazadores, permitiendo una descarga parcial de la tensión. Ejemplos fre­
cuentes son salir de la entrevista para beber agua o ir al baño, o dar vueltas
por el despacho. Por ejemplo, es posible que el paciente esté recapitulando una
experiencia triste y al borde de las lágrimas, cuando se interrumpe para pedir
un vaso de agua. Con ello logra controlar sus emociones y sigue la historia,
pero sin el mismo afecto. El entrevistador podría comentar: «Beber agua le ha
ayudado a controlar sus sentimientos». El paciente con frecuencia experimen­
ta estas interpretaciones como críticas o como si se le tratase igual que a un
niño. Otros indicios de resistencia son la rigidez de la postura o la conducta ritualizada durante la sesión. Por ejemplo, un paciente siempre decía «gracias»
al final de cada sesión. Otra iba al baño antes de cada cita. Cuando se le pre­
guntó sobre la «rutina», indicó que no deseaba experimentar sensaciones pro­
cedentes de esa parte de su cuerpo durante una sesión.
Otro grupo de resistencias muestra con d a r dad la reticencia deí paciente a
participar en el tratamiento, pero no afectan a la transferencia de forma predo­
minante. Por ejemplo, las transferencias habituales no parecen desarrollarse en
muchos pacientes antisociales, en casos forzados al tratamiento por presiones
externas, o con personas que tienen otros motivos para tratarse, como evitar al­
guna responsabilidad. Con ciertas combinaciones de terapeuta y de paciente, la
verdadera personalidad y los antecedentes del terapeuta están demasiado ale­
24
rARTE i. PRINCIPIOS Gt «ERALES
jados o son demasiado parecidos a los del paciente. En ciertos casos, está indi­
cado cambiar de terapeuta.
Algunos pacientes no cambian tras la introspección sobre su conducta. Esto
es frecuente en algunos trastornos de carácter, y debe diferenciarse del pacien­
te obtuso desde el punto de vista psicológico e incapaz de aceptar la intros­
pección. Esta resistencia está relacionada con el fenómeno clínico que llevó a
Freud a formular la «compulsión de repetición». Los neurocientíficos entien­
den este fenómeno como consecuencia de determinantes biológicos de la con­
ducta, bien genéticamente programados o debidos a patrones tempranos y es­
tables de los circuitos neurales.
Una resistencia frecuente en pacientes deprimidos es que el paciente sólo
acepta la introspección y las interpretaciones para seguir autoflagelándose.
Después dice: «¿De qué sirve esto?» o «No tengo esperanza; no hago nada
bien». Esta conducta, la «reacción terapéutica negativa», se analiza más a fon­
do en el capítulo 6, «El paciente masoquista», y en el capítulo 7, «El paciente
deprimido».
A pesar de la complejidad de estos conceptos, es importante entender las
principales cuestiones psicodinámicas que resultan de utilidad al analizar la re­
lación terapeuta-paciente.
El entrevistador
El entrevistador inexperto. La psicoterapia es una experiencia muy inten­
sa tanto para el paciente como para el entrevistador. Cada terapeuta aporta a la
entrevista un trasfondo personal y profesional diferentes. La estructura de su
carácter, sus valores y su sensibilidad hacia los sentimientos de los demás in­
fluyen sobre sus actitudes hada otros seres humanos, ya sean pacientes o no. El
uso terapéutico del self(sí mismo) es un concepto complejo que evoluciona en
cada profesional a lo largo de los años de fprmación y los primeros años del
ejercicio profesional. A menudo se dice que un individuo tarda alrededor de
diez años en alcanzar su madurez en el papel de terapeuta. No hay dos perso­
nas en formación que progresen exactamente al mismo ritmo, y habrá tantos
clínicos diferentes como aprendices. Todas las experiencias vitales del terapeu­
ta —pasadas, presentes y futuras— afectan a este trabajo tan personal. Los
errores forman parte de la curva de aprendizaje, y el príndpiante con demasia­
do miedo a cometer errores está condenado a seguir siendo indefinidamente
un aprendiz.
En la entrevista del principiante, la tendencia teórica de su maestro ejerce­
rá una influencia sobre su estrategia con elpaciente. Sin embargóla medida
que el entrevistador novel se va haciendo más experto, este factor pasa gra­
dualmente a segundo plano y su propia personalidad adquiere una influencia
mucho mayor.
*
El clínico adquiere maestría con la práctica. Esto es algo que ño se puede lo­
grar leyendo acerca de los prindpios. Sin embargo, existen determinados pro­
blemas que tienen en común los entrevistadores noveles. El principiante está
Principios generales de la entrevista
♦
25
más ansioso en la entrevista que su colega experto. Los mecanismos de defen­
sa que utiliza para mantener controlada su ansiedad disminuyen su sensibili­
dad a las fluctuaciones sutiles de las respuestas emocionales del paciente. Dado
que el principiante suele estar en una institución docente, una de las principa­
les fuentes de ansiedad es el temor a hacer algo mal y perder la aprobación de
su maestro. También puede experimentar resentimiento si no logra el elogio
del supervisor. A menudo, desplaza este temor a la inadecuación al paciente, al
que imagina consciente de su estatus de «estudiante» y del que supone que
perderá la confianza como profesional competente. La mejor manera de tratar
las alusiones del paciente a estos temas es de forma abierta y directa, puesto
que el paciente suele saber que ha acudido a una institución docente. La acep­
tación serena por parte del principiante joven de los temores del paciente res­
pecto a su falta de experiencia fortalecerá la confianza del paciente.
Con frecuencia el principiante quiere hacerlo mejor que sus compañeros a
los ojos del profesorado. No todos estos sentimientos competitivos están rela­
cionados con la rivalidad entre hermanos; también quiere ser más hábil que
su maestro. Las actitudes desafiantes hacia las figuras de autoridad son otra
manifestación de la competitividad que impiden al entrevistador novel sentir­
se a gusto con su paciente.
El médico inexperto de cualquier especialidad se siente culpable de «prac­
ticar» con el paciente. Esta culpa se exacerba en el estudiante de medicina que
no consigue hacer una extracción de sangre después de tres o cuatro intentos,
sabiendo que el interno lo podría lograr a la primera. En cualquier ámbito de la
medicina, el médico joven tiene sentimientos de culpa conscientes e inconscien­
tes cuando piensa que algún otro podría haber proporcionado una "átención
mejor. En muchas especialidades médicas, un residente supervisado es capaz
de dar la misma calidad de tratamiento que un médico experto. Sin embargo,
no es posible supervisar de la misma manera la entrevista psiquiátrica y se
tardan años en lograr destreza en la entrevista. Aunque el profesor puede tran­
quilizar en cuanto a exagerar la importancia de este factor, el principiante sigue
imaginando que el paciente se recuperaría mucho más deprisa si fuera tratado
por el supervisor. El clínico joven proyecta los mismos sentimientos de omnis­
ciencia sobre su supervisor que los que el paciente ha proyectado sobre el te­
rapeuta.
Se ha tratado la actitud del clínico principiante hacia el diagnóstico. Puede
estar preocupado por éste y con frecuencia se centra en descartar factores orgá­
nicos en todos los casos, ya que tiene mucha más experiencia y se encuentra
más cómodo en el papel médico tradicional. Sigue el esquema de la explora­
ción psiquiátrica con una exhaustividad obsesiva/temeroso de pasar por alto
algo impórtente.
En otras situaciones, el entrevistador tiene tante curiosidad por la psicodi­
nàmica que descuida obtener una descripción adecuada de la psicopatologia.
Un residente interrogó largamente a una paciente sobre su compulsión de ti­
rarse del pelo. Le formuló preguntes referentes a sus orígenes, a acontecimientos
desencadenantes en su vida diaria, cómo se sentía al respecto, etc. No se dio
26
PARTE l
PRI NCI PI OS G t N E I A i U
cuenta de que llevaba una peluca y se sorprendió cuando ella más tarde le dijo
al supervisor que estaba calva. Dado que la paciente parecía estar bastante
«intacta» y era la primera vez que el residente veía un caso así, no se le había
ocurrido formular la pregunta que a continuación hizo el supervisor: «¿Alguna
vez se mete pelo en la boca?». La paciente respondió que lo hacía, y continuó
desvelando su fantasía de que las raíces del pelo eran piojos que se veía obliga­
da a comer. Un conocimiento integral de la psicopatología y la psicodinámica
facilita la exploración de los síntomas del paciente.
En algunos aspectos el entrevistador inexperto se parece al estudiante de his­
tología que se asoma por primera vez al microscopio y sólo ve infinidad de bellos
colores. A medida que aumenta su experiencia, se hace consciente de estructu­
ras y relaciones que antes escapaban a su atención, y de cada vez más sutilezas.
La tendencia del novato es interrumpir al paciente para incluir todas sus
preguntas. Con la experiencia aprende si un paciente ha terminado su respues­
ta a una pregunta o si sólo requiere que se le anime suavemente a proseguir
su historia. A medida que se va cualificando, el entrevistador novel va siendo
capaz de oír el contenido de lo que el paciente está diciendo y al mismo tiempo
considerar cómo se siente y qué está contando de sí mismo por inferencia u
omisión. Por ejemplo, si el paciente informa espontáneamente acerca de va­
rias experiencias del pasado en que considera haber sido maltratado por los
médicos, el entrevistador podría acaso comentar: «No sorprende que se en­
cuentre incómodo ton los médicos».
La mejor forma de organizar la entrevista es en torno a los indicios propor­
cionados por el paciente y no según un esquema de exploración psiquiátrica. El
aprendiz se siente más cómodo cuando puede seguir una guía formal, pero
esto confiere a la entrevista una calidad espasmódica y deslavazada, y aporta
una escasa sensación de comunicación a la relación.
Aunque el neófito puede hablar demasiado y no escuchar, también tiende a
la pasividad. Su inseguridad profesional le dificulta saber cuándo tiene que
tranquilizar, aconsejar, ofrecer explicaciones o interpretaciones. Temeroso de
decir algo equivocado, el entrevistador, a veces, encuentra más fácil pasar por
alto situaciones en las cuales es necesaria alguna intervención activa.
La autoimagen profesional se adquiere a través de la identificación con los
maestros. El profesional joven a menudo emula los gestos, las peculiaridades,
y la entonación de un supervisor al que admira. Estas identificaciones son múl­
tiples y cambiantes hasta que, al cabo de varios años, el entrevistador las inte­
gra en un estilo propio. Entonces le es posible relajarse cuando trabaja y ser él
mismo. Entre tanto, recurre con frecuencia a trucos, a menudo estereotipados,
como repetir la última palabra de la frase del paciente con frecuencia o abusar
de clichés como «No entiendo», «¿Qué piensa usted?», «Ya, ya» o «¿Y qué
pasó después?». Cuando el entrevistador se relaja más, empleará de forma na­
tural diversas respuestas con las cuales se encuentra cómodo..
Contratransferencia. Los entrevistadores tienen dos clases de respues­
tas emocionales hacia sus pacientes. Las primeras son reacciones al paciente
Principios generales de la entrevista
27
tal como es. Al terapeuta le puede gustar el paciente, sentir simpatía por él o
incluso antipatía, reacciones que el paciente desencadenaría en la mayoría de
la gente. Las respuestas de contratransferencia pueden ser específicas de cada
entrevistador. Se producen cuando el entrevistador responde al paciente
como si fuera una figura importante del pasado del entrevistador. Cuanto más
intensos son los patrones neuróticos del entrevistador, y más se parece real­
mente el paciente a esas figuras, mayor es la probabilidad de respuestas de
contratransferencia. En otras palabras, una entrevistadora que tiene una rela­
ción de intensa competitividad con su hermana tiene más probabilidad que
otros terapeutas de dar respuestas irracionales a pacientes femeninas de su
misma edad. Si reacciona de esta manera con todos los pacientes, con inde­
pendencia de su edad, sexo o tipo de personalidad, el problema es más gra­
ve. Las respuestas de contratransferencia también pueden ser un vehículo
valioso para entender el inconsciente del paciente (v. cap. 10, «El paciente lí­
mite»). Estas respuestas de contratransferencia están menos relacionadas con
la psicología del entrevistador y son más bien una manifestación de la psicodinámica del paciente.
Las respuestas de contratransferencia sé podrían clasificar en las mismas
categorías empleadas para el análisis de la transferencia. El clínico se puede
volver dependiente del afecto y el elogio de su paciente como fuentes de su
propia autoestima o, a la inversa, sentirse frustrado y enfadado cuando el pa­
ciente se muestra hostil o crítico. Cualquier terapeuta puede utilizar al pacien­
te de esta manera de forma ocasional. A veces el terapeuta busca inconsciente­
mente el afecto del paciente y sólo se da cuenta de que lo está haciendo cuando
el paciente responde. Los clínicos varones principiantes pueden encontrarse
con pacientes femeninas que les escriben cartas de amor o poemas, o les propo­
nen casarse. Un aprendiz comentó que su modelo anterior de relación hombremujer era la relación amorosa. Hay manifestaciones más sutiles de este pro­
blema, como tranquilizar en exceso, ayudar al paciente a encontrar casa o tra­
bajo, etc., cuando este tipo de ayuda no es realmente necesario y actúa como un
soborno para obtener eicariño del paciente en lugar de ser una intervención te­
rapéutica apropiada. Cambiar los planes para reasignar el tiempo o los honora­
rios, alargar las sesiones o mostrarse demasiado amable pueden ser formas de
cortejar el favor del paciente. No permitir que el paciente se enfade es otra
cara de la misma moneda. Por otra parte, los terapeutas son personas, y algu­
nos son más afectuosos, amigables o serviciales que otros. No tiene nada de
malo ser amable.
El clínico puede utilizar el exhibicionismo como una forma de solicitar el
afecto con admiración de los pacientes. Un ejemplo de ello es mostrar los cono­
cimientos o la situación social o profesional en un grado inadecuado, y en ge­
neral procede del deseo del terapeuta de ser omnisciente para compensar al­
gún sentimiento profundo de inadecuación.
Los terapeutas experimentados han comentado que resulta difícil tener un
solo caso en terapia a largo plazo, porque ese paciente se vuelve demasiado im­
portante para ellos. Otros factores pueden hacer que un clínico sienta que un
28
P ARTI 1. PRI NCI PI OS GENERALES
determinado paciente está revestido de una importancia especial. El vip crea
tantas dificultades al terapeuta que hemos dedicado un apartado más adelante
(«El paciente especial») para tratar acerca de estos pacientes.
Todas las personas que practican las artes curativas reaccionan a la necesi­
dad del paciente de dotarlas de poderes mágicos. La naturaleza de la relación
clínico-paciente reaviva el deseo del primero de saberlo todo y ser todopodero­
so. Esto es un aspecto recíproco al anhelo del paciente de un terapeuta omnipo­
tente y omnisciente capaz de curarle con poderes mágicos. Si el entrevistador
asume un papel de este tipo, al paciente le resultará imposible superar sus
sentimientos básicos de desamparo e inferioridad. No obstante, el deseo de
volverse omnipotente es universal y a menudo es reconocible en la conducta
del clínico. Por ejemplo, el entrevistador puede ser incapaz de ver incoheren­
cias o imprecisiones en determinadas interpretaciones, o negarse a examinar
sus propios comentarios. La insistencia en la propia infalibilidad puede llevar­
le a dar a entender que los psicoterapeutas anteriores no llevaron a cabo la te­
rapia de forma adecuada o no entendieron con precisión al paciente.
Un mecanismo similar lo demuestra el clínico que relata al cónyuge un
ejemplo clínico que revela lo amable y comprensivo que ha sido, cuenta lo de­
seable y atractivo que lo consideran sus pacientes o expone su interpretación
brillante. Desalentado por el lento progreso de la psicoterapia, puede exagerar
y distorsionar sutilmente el material de estas sesiones para impresionar a sus
colegas. Es posible que presione ál paciente para que mejore con el fin de po­
tenciar su prestigio y reputación. A veces puede tratar de impresionar a sus co­
legas por la riqueza, el brilló o la importancia de sus pacientes.
La contratransferencia actúa cuando el terapeuta es incapaz de identificar o
se niega a reconocer la trascendencia de sus propias actitudes y de su conduc­
ta. Se podría expresar un reconocimiento de este tipo diciendo: «Sí, estaba pre­
ocupado la última vez» o «Es verdad que mi comentario suena un poco des­
pectivo». A menudo al clínico le preocupa que el paciente trate de invertir las
tornas y lo analice a él. En esta situación el entrevistador puede replicar: «Es
importante saber por qué lo dije, pero realmente ése es mi problema. No sería
justo sobrecargar nuestro tratamiento con ello, pero en la medida en que sea re­
levante, lo compartiré con usted. En vez de eso, tratemos de entender lo que
podamos de sus reacciones hacia mí». Al paciente le preocupa si el terapeuta
tiene un doble rasero, de modo que analice la conducta del paciente pero no la
propia. En ocasiones un paciente puede explotar la franqueza de su terapeuta
referente a un error. El terapeuta que permite que el paciente lo trate de forma
sádica también tiene un problema de contratransferencia. Se suscitan cuestio­
nes similares cuando el paciente tiene información respecto a su terapeuta que
procede de fuera de la situación terapéutica. Ejemplos de ello son el paciente
que vive en el mismo barrio, que tiene niños en el mismo colegio que los del te­
rapeuta o que trabaja en el mismo centro. El ejemplo más frecuente en la vida
del residente de psiquiatría es el paciente hospitalizado que obtiene informa­
ción sobre su médico de otros pacientes, de la plantilla, de tablones de anuncios
o de sus propias observaciones directas.
Principios generales de la entrevista
29
En un intento de mantener un papel profesional, el entrevistador experi­
menta la tentación defensiva de ocultarse detrás de clichés analíticos como:
«¿Cómo se siente respecto a esto?», o bien: «¿Qué significaba eso para usted?».
Con frecuencia se producen ejemplos más sutiles cuando las palabras escogi­
das por el terapeuta o el tono de su voz resultan cruciales para revelar la im­
plicación de su comentario. Por ejemplo, «Su idea de que yo estaba flirteando
con la enfermera de la planta le disgusta» implica que el flirteo sólo estaba en la
mente del paciente. Sin embargo, si el entrevistador afirma «La imagen de mi
flirteo con la enfermera de la planta le disgusta», no pone en cuestión la percep­
ción del paciente, y el entrevistador puede explorar el impacto de la experien­
cia sobre el paciente.
Una manifestación frecuente de la contratransferencia es la identificación
excesiva con el paciente. En esta situación, el entrevistador intenta transfor­
mar al paciente a imagen suya. Quizás el peligro universal de los psicoterapeutas es consentir sus fantasías de Pigmalión. La dificultad en prestar atención o
recordar que lo que ha dicho el paciente puede ser el primer indicio de contra­
transferencia para el entrevistador. El terapeuta que se identifica en exceso
con su paciente puede tener dificultades en reconocer o comprender problemas
que son similares a los suyos, o puede comprender inmediatamente el proble­
ma, pero ser incapaz de manejarlo. Por ejemplo, un entrevistador obsesivo pre­
ocupado con el tiempo dice después de cada hora: «Le veré mañana a las 3:30».
Es improbable que sea capaz de ayudar a su paciente a trabajar una dificultad
semejante.
El terapeuta principiante puede experimentar un placer indirecto en la con­
ducta sexual o agresiva de su paciente. Puede alentarle de forma sutil a que se
enfrente a sus padres de una manera que él admira. Es posible que satisfaga las
necesidades de dependencia de su paciente porque a él le gustaría ser tratado
de manera semejante. A menudo, los psicoterapeutas que siguen un tratamien­
to analítico encuentran que sus pacientes están trabajando el mismo problema
que ellos.
Ejemplos familiares de contratransferencia son las luchas por el poder, la
competencia, discutir con el paciente u hostigarle. La tarea del entrevistador
es entender cómo ve el mundo el paciente y ayudarle a entenderse mejor a sí
mismo. No resulta útil forzar al paciente a que acepte las ideas del entrevista­
dor. Manifestaciones más sutiles de este problema incluyen emplear palabras o
conceptos que están por encima de las posibilidades dé comprensión del pa­
ciente, y que de este modo demuestran la posición ganadora del terapeuta.
Otros ejemplos son la tendencia a dedr «Se lo dije» cuando el paciente descu­
bre que el terapeuta tenía razón, o reírse cuando el paciente está molesto.
La respuesta de contratransferencia de desear ser el hijo o el hermano pe­
queño dél paciente se da más a menudo en pacientes mayores que el entrevis­
tador. De nuevo, cuanto más se parece el paciente al progenitor o hermano del
terapeuta, mayor es la probabilidad de respuestas de este tipo. Con pacientes
mujeres, el terapeuta puede aceptar regalos de comida o ropa; sí se trata de un
paciente varón es posible que acepte consejos sobre negocios u otra ayuda de
30
•
PARTE I . P R I N C I P I OS GENERALES
este tipo. Existe una fina línea en este campo respecto a la conducta que viola
los límites de la ética profesional.
Hay diversas manifestaciones no específicas de la contratransferencia. En
ocasiones, un entrevistador experimenta ansiedad, excitación o depresión
mientras está con un paciente o después de que éste salga de la consulta. Esta
reacción puede implicar un problema de contratransferencia, o ser el reflejo
de ansiedad o de triunfo neurótico respecto a la manera de tratar al paciente.
El aburrimiento o incapacidad de concentrarse sobre lo que está diciendo el
paciente suele reflejar ira inconsciente o ansiedad por parte del entrevistador.
Si el entrevistador llega sistemáticamente tarde o se olvida de la sesión, esta
conducta suele indicar la evitación de sentimientos hostiles o sexuales hacia el
paciente.
Otro problema frecuente de contratransferencia es no darse cuenta de las
ocasiones en las que lo que parece «el yo observador del paciente», unido a una
curiosidad entusiasta respecto al significado de los sueños, la recuperación de
recuerdos tempranos y la introspección de la dinámica inconsciente, es en rea­
lidad una puesta en escena de la transferencia. El resultado es una terapia exce­
sivamente intelectualizada desprovista de emoción.
La expresión directa de la emoción en la transferencia a menudo proporcio­
na una oportunidad para las respuestas de contratransferencia. Por ejemplo,
un terapeuta dijo a su paciente: «No es realmente a mí a quien usted ama (u
odia); es a su padre». Transferencia no quiere decir que los sentimientos del pa­
ciente hacia el terapeuta no sean reales. Decir al paciente que sus sentimientos
están desplazados indica falta de respeto y es denigrante. De manera similar,
los terapeutas bisoños a veces responden a las expresiones de enojo del pacien­
te con un comentario del tipo: «Es un signo real de progreso que sea capaz de
enfadarse conmigo». Observaciones de este tipo resultan despectivas para con
los sentimientos del paciente. Aunque la neurosis de transferencia implica la
repetición de actitudes pasadas, la respuesta emocional es real; de hecho, a me­
nudo es más potente que en el contexto original porque es necesaria menos de­
fensa. El malestar del terapeuta con las reacciones emocionales intensas del pa­
ciente puede llevar a una sutil actitud defensiva. Un ejemplo es el clínico que
pregunta: «¿Es esto mismo lo que sentía hacia su hermana?», o dice: «Sabe­
mos que ha experimentado sentimientos semejantes en el pasado». Estos co­
mentarios alejan el tema de conversación de la transferencia en lugar de fomen­
tar su exploración. Tanto el clínico como el paciente entenderán mejor los sen­
timientos de este último si el entrevistador pregunta: «¿De qué manera soy un
hijo de puta?» o «¿Qué es lo que le gusta de mí?». Un enfoque de este tipo toma
en serio los sentimientos del paciente. Cuando el paciente explica más a fondo
su sentimiento, suele descubrir por sí mismo el aspecto transferencial de esta
respuesta. Cuando perfila los detalles de esta reacción, con frecuencia admite
espontáneamente: «Usted no reacciona como lo hacía mi padre cuando me sen­
tía así» o «Esto me hace pensar en algo que sucedió hace años con mi herma­
na». Entonces el entrevistador puede demostrar el componente transferencial
de los sentimientos del paciente.
Principios generales de la entrevista
31
En la búsqueda de los detalles de las reacciones emocionales del paciente,
es frecuente que emerjan percepciones distorsionadas del terapeuta. Por ejem­
plo, cuando una paciente describió por qué creía que amaba a su terapeuta,
dijo: «Por alguna razón me lo imaginé con bigote». La exploración de este tipo
de indicios identificó el objeto original del pasado de la paciente causante del
sentimiento de transferencia.
Los comentarios sobre la contra transferencia suelen transmitir al princi­
piante la sensación de que esta reacción es mala y ha de ser eliminada. Sería
más preciso decir que el terapeuta trata de minimizar el grado en que sus res­
puestas neuróticas interfieren en el tratamiento. El profesional consciente de su
contratransferencia puede emplearla como una fuente más de información res­
pecto al paciente. En las entrevistas con pacientes límite, el reconocimiento mu­
tuo de la contratransferencia del clínico puede resultar especialmente útil en
el proceso de la terapia (v. cap. 10, «El paciente límite»).
El paciente especial. Tratamos ahora el tema del paciente especial porque
las principales características distintivas de esta entrevista se centran en las re­
acciones del entrevistador respecto al estatus de su paciente. El problema sigue
ocurriendo a lo largo de toda la carrera del terapeuta, aunque los criterios por
los que se define un caso como «especial» pueden variar. En los primeros años
de la formación, este paciente puede ser un estudiante de medicina, un compa­
ñero, el familiar de un miembro de la plantilla o un paciente conocido de üñ
profesor prestigioso.
A medida que aumenta la experiencia y la posición del terapeuta, lo hace
el estatus de sus pacientes especiales. Con independencia de la experiencia de
entrevistador, o de lo seguro que se sienta, siempre existe una persona de tal
renombre que hará sentir incomodidad al profesional Existe tanta variedad en
las actitudes de los pacientes especiales respecto a su estatus como en cualquier
otro grupo de personas. Aquellos cuya posición especial depende de su impor­
tancia personal para el entrevistador suelen esperar ser tratados como cual­
quier otro paciente.
Algunos pacientes sí que esperan y justifican una consideración especial. Es
posible que el entrevistador no esté seguro de dónde termina la realidad y dón­
de empiezan las expectativas neuróticas. La resolución del enigma implica con­
siderar los derechos del paciente habitual El estatus del paciente especial le
puede despojar de sus derechos básicos. No es probable que perjudiquen al tra­
tamiento aquellas disposiciones extraordinarias que adopta el clínico, que de
hecho equiparan al paciente con otros. Por ejemplo, pongamos el caso de una
figura política de relieve nacional cuya posición se vería en peligro si el públi­
co descubriera que ha consultado a un profesional de salud mental El profesio­
nal, al realizar la consulta en la casa del paciente, le ofrece el mismo grado de
intimidad que conserva cualquier otro paciente cuando se le atiende en la con­
sulta. En este caso, la aplicación del principio está clara, pero en otros casos el
profesional debe decidir si tomar partido a favor de la situación real de la vida
del paciente o respetar el principio de que el entrevistador no debe cambiar sus
32
r ARTE
L
P R I N C I P I OS GENERALES
pautas para satisfacer demandas neuróticas. Si las consecuencias son importan­
tes, es preferible correr el riesgo de errar gratificando la neurosis del paciente.
Los problemas en el tratamiento de este paciente no sólo surgen por su si­
tuación especial, sino también porque es especial para el terapeuta. El éxito de
su tratamiento adquiere una importancia urgente, y se preocupa demasiado
por mantener la buena voluntad del paciente, su familia y sus socios. La selec­
ción del terapeuta constituye una medida de protección tanto para el paciente
como para el clínico. El médico senior hospitalizado por una depresión mayor
o el hijo psicotico de una persona prominente deben asignarse a alguien que no
resulte intimidado por el estatus del paciente. Al elegir un clínico que difícil­
mente se sienta inseguro, se minimizan muchos problemas.
El paciente médico presenta problemas especiales. El clínico que lo trata
ofrece explicaciones más detalladas en algunas ocasiones o no da ninguna ex­
plicación en otras, dando por sentado que el paciente posee conocimientos su­
ficientes. El paciente médico a veces espera ser tratado como un colega y tener
una conversación «médica» sobre su propio caso. Puede temer hacer preguntas
que le hagan parecer ignorante o asustado. Es posible que tenga la sensación de
que no debe quejarse, expresar enfado o consumir mucho tiempo del clínico. El
clínico joven tiende a utilizar términos de la jerga médica o a dar formulaciones
intelectualizadas a los pacientes médicos. Un paciente médico describió ima
experiencia terrorífica durante la cual un urólogo sostuvo un monólogo conti­
nuo sobre sus maniobras mientras introducía un cistoscopio, y después des­
cribió los hallazgos clínicos en la vejiga del paciente, que ignoraba su escasa
trascendencia patológica. Al parecer el urólogo tenía la impresión de que el pa­
ciente médico se tranquilizaría por esta información adicional.
Papel del entrevistador. La función más importante del entrevistador es
escuchar y entender al paciente con objeto de poder ayudarle. Un gesto oca­
sional de asentimiento o un «Ya, ya» basta para que el paciente sepa que el en­
trevistador le está prestando atención. Además, un comentario comprensivo,
cuando es adecuado, ayuda a establecer una relación. El clínico puede recurrir
a comentarios como «Por supuesto», «Entiendo» o «Naturalmente», como apo­
yo a actitudes comunicadas por el paciente. Cuando el sentimiento del pacien­
te está bastante claro, es posible indicar comprensión con afirmaciones del tipo:
«Debió sentirse terriblemente sólo» o «Tuvo que ser muy terrible». En general,
el entrevistador tiene una actitud no enjuiciadora, interesada, preocupada y
amable.
A menudo el entrevistador formula preguntas. Pueden servir para obtener
información o para clarificar su propia comprensión o la del paciente. A ve­
ces son una forma sutil de sugestión o, según el tono de voz en que se plan­
tean, autorizan al paciente para hacer algo. Por ejemplo, el entrevistador acaso
preguntará: «¿Alguna vez le ha dicho a su jefe que en su opinión merece un
aumento de sueldo?». Con independencia de la respuesta, el entrevistador ha
indicado que un acto de este tipo sería concebible, previsible e inclusive espe­
rado.
Principios generales de la entrevista
33
Es frecuente que el entrevistador haga sugerencias Implícitas o explícitas
al paciente. La recomendación de una determinada forma de tratamiento lleva
aparejada la sugerencia implícita de que el clínico confía en su utilidad. Las
preguntas del clínico transmiten al paciente a menudo la impresión de que se
espera que hable de dertos temas, como los sueños o la sexualidad. En psico­
terapia, el terapeuta sugiere que el paciente comente cualquier decisión impor­
tante antes de llevarla a cabo, y pueda insinuar que hable acerca de ciertos
sentimientos con personas importantes de su vida, o que no lo haga.
Los clínicos pueden ayudar a los pacientes en cuestiones prácticas. Por
ejemplo, una pareja joven casada pidió orientación psicológica por sus dificul­
tades para entenderse. Al término de la consulta, preguntaron si resultaría útil
que intentaran tener un hijo. Un sacerdote bienintencionado había sugerido
que un hijo podría acercar a la pareja. El clínico aconsejó que un hijo podría
ser una fuente de estrés adicional en ese momento, y recomendó que esperaran
hasta que mejorara su relación.
En el proceso de tratamiento, el terapeuta proporciona al paciente ciertas
gratificaciones y frustradones. Ayuda al paciente con su interés, comprensión,
aliento y apoyo. Es un aliado del paciente y, en ese sentido, le da oportunida­
des de experimentar la cercanía. Cuando el paciente se vuelve inseguro de sí
mismo, le puede tranquilizar con un comentario como: «Continúe, lo está ha­
ciendo bien». Las generalizadones tranquilizadoras del tipo «No se preocupe,
todo saldrá bien» tienen un valor limitado en la mayoría de los pacientes. Esto
se debe a que el entrevistador ignora si aquello que inspira miedo al paciente
saldrá bien. Por consiguiente, al ofrecer falsas promesas, pierde credibilidad
ante el paciente y-ante sí mismo. Es preferible brindar apoyo en forma de com­
prensión basada en formuiadones concretas del problema del paciente. Al mis­
mo tiempo, el clínico trata de aliviar los síntomas del paciente y la gratifica­
ción inconsciente que proporcionan. Hace que el paciente sea consciente de
conflictos—una conciencia que puede ser dolorosa y frustrante— a menos que
sea capaz de ofrecer posibles soluciones a los conflictos del paciente. A menu­
do, el paciente está en condiciones de imaginar soluciones nuevas una vez ex­
plorado meticulosamente el conflicto.
La actividad más importante de la psicoterapia de orientación psicoanalítica es la interpretación. El objetivo de la interpretaciones deshacer el proceso de
represión y permitir que afloren a la conciencia los pensamientos y sentimien­
tos inconscientes, haciendo posible que el paciente desarrolle nuevos méto­
dos de atontam iento de sus conflictos sin la formación de síntomas (v. en el
cap. 2 el análisis acerca de la formadón de síntomas). Los primeros pasos de la
interpretadón son la confrontadón, que es señalar que el paciente está evitan­
do algo, y la clarificación, en la que se formula el aspecto a explorar.
Una interpretación «completa» define un patrón de conducta en la vida ac­
tual del paciente que muestra el conflicto básico entre el deseo y el temor in­
consciente, las defensas implicadas, y cualquier formación de síntomas resul­
tante. Se rastrea el origen de este patrón en fases tempranas de la vida, se se­
ñala su manifestación en la transferencia y se formula la ganancia secundaria.
~34
KmRTE I. PRINCIPIOS G E i t l A l E S
N u n c a es posible abarcar todos estos aspectos al m is m o tiempo. Una interpre­
tación similar utilizando el modelo de relaciones objetales haría menos énfasis
en el deseo inconsciente y en el componente de defensa. Por el contrario, el te­
rapeuta rastrea cómo el paciente introyecta consciente o inconscientemente a
uno o ambos progenitores, aceptando o rechazando de forma defensiva a ese
progenitor- Esta formulación aparece repetidas veces, hasta el punto en que el
terapeuta comenta: «Suena como si en su cabeza su madre le siguiera dicien­
do lo que tiene que hacer, y usted parece incapaz de abandonar ese apego
lleno de enojo.»
Un paciente varón refirió haber tenido un ataque de cólera cuando su mujer le
tiró un par de zapatos viejos sin su consentimiento. Reveló que no entendía comple­
tamente su reacción, puesto que los zapatos ya no le iban bien, y tenía pensado tirar­
los él mismo. La historia familiar relevante incluía la descripción de su enojo con su
madre por las repetidas violaciones de su espacio, su intimidad y sus posesiones.
El entrevistador, que ya había obtenido esa información, le dijo al paciente: «De
modo que su peor pesadilla se hizo realidad; su mujer se convirtió en su madre».
«Eso es», replicó el paciente, «me hizo sentir como si siguiera siendo un niño peque­
ño. Es posible que yo tenga algo que ver con eso», añadió el paciente. «Puede que
la haya enfadado ai vestirme de una forma inapropiada para un hombre de mi edad
en Manhattan». El paciente se quedó callado, reflexionando sobre su comentario.
El terapeuta dijo: «De modo que está dedicando su vida a transformar a su madre
en la madre que quiso tener». El paciente resultó visiblemente conmovido y co­
mentó: «He de superar todo esto o arruinaré mi matrimonio».
Las interpretaciones pueden ir dirigidas a las resistencias y defensas o al
contenido. En general, la interpretación tiene como objetivo el material más
próximo a la conciencia, lo que significa que se interpretan antes las defensas
que el impulso inconsciente que ayudan a reprimir. En la práctica, cualquier in­
terpretación afecta tanto a la resistencia como al contenido, y se suele repetir
muchas veces, aunque el énfasis varía; el terapeuta avanza y retrocede cuando
trabaja sobre un determinado problema. Las primeras interpretaciones se diri­
gen al ámbito en el cual la ansiedad consciente es mayor, que suelen ser los sín­
tomas de presentación del paciente, su resistencia o su transferencia. El mate­
rial inconsciente no se interpreta hasta que se ha hecho preconociente. Para
ilustrar esto, considérese un hombre joven con crisis de angustia:
La primera confrontación del terapeuta se dirigió a la resistencia del paciente,
con el comentario: «Usted dedica buena parte de nuestro tiempo a hablar de sus sín­
tomas». El paciente contestó: «¿De qué le gustaría que habláramos?». Y el entrevis­
tador indicó que preferiría saber más respecto a qué estaba sucediendo inmediata­
mente antes del comienzo de la última crisis. La respuesta del paciente llevó a una
aclaración por parte del entrevistador: «Es la tercera vez esta semana que ha sufrido
una crisis después de enojarse con su mujer». El paciente aceptó esíta observación,
pero no fue hasta la siguiente sesión cuando añadió que se enfadaba'siempre que te­
nía la sensación de que su mujer estaba más cercana a su madre que a él. Más tarde
se supo que el paciente sentía una intensa rivalidad con su hermana, temiendo siem­
pre que su madre la prefiriera. En este momento fue posible interpretar el deseo
Principios generales de la entrevista
*
35
del paciente de atacar a su hermana y su tem or a ser rechazado por su madre como
castigo. Los mismos sentimientos estaban siendo recreados en la actual relación con
su esposa. El terapeuta interpretó no sólo los celos respecto a la atención prestada
por su mujer a su m adre, sino también la envidia del cariño que mostraba su sue­
gra hacia su hija. En una ocasión diferente, se interpretó la ganancia secundaria de
los síntomas del paciente, com o el hecho de que sus crisis de angustia suscitaban
de manera sistemática una indulgencia com prensiva por parte de su mujer. Todo
el proceso se repitió en la transferencia, en la cual el paciente se encolerizó de que
el terapeuta no mostrara más comprensión por sus síntomas y después describió un
sueño en el cual era el paciente favorito del terapeuta.
Las interpretaciones son más eficaces cuando son más específicas. En este
ejemplo, una interpretación específica es: «Usted se enfadaba cuando tenía la
sensación de que su mujer cuidaba más de su madre que de usted». Una for­
mulación general habría sido: «Su enfado parece dirigido a las mujeres». Una
interpretación inicial es necesariamente incompleta. Tal y como se muestra en
el ejemplo, son necesarios muchos pasos antes de poder formular una interpre­
tación completa. Cuando el entrevistador no está seguro, es mejor ofrecer las
interpretaciones como posibilidades, para que el paciente las considere, y no
como pronunciamientos traumáticos^ Se podría introducir una interpretación
con «Quizás» o «Me parece».
El momento de hacer un comentario es un aspecto crucial de la interpreta­
ción. Una interpretación prematura resulta amenazadora; aumenta la ansiedad
del paciente e intensifica su resistencia. La interpretación tardía frena el trata­
miento, y el terapeuta resulta de escasa ayuda para el paciente. Elmomento óp­
timo de interpretar es cuando el paciente todavía no es consciente del material
pero está en condiciones de reconocerlo y aceptarlo, es decir, no lo va a encon­
trar demasiado amenazador.
Siempre que está actuando una resistencia fuerte en la transferencia, es
esencial que el entrevistador dirija sus primeras interpretaciones a este aspec­
to. Una paciente empezaba cada sesión hablando de sus últimas citas con pre­
tendientes. Tenía la sensación de que el terapeuta, igual que su padre, estaba
preocupado acerca de su actividad sexual. Un ejemplo más evidente es la pa­
ciente que sólo quiere hablar acerca de su interés erótico por el terapeuta. El en­
trevistador podría comentar: «Parece que sus sentimientos hacia mí le inquie­
tan más que sus síntomas».
El impacto de una interpretación sobre un paciente puede considerarse de
tres formas: primero, la importancia del contenido de la interpretación respec­
to a los conflictos y defensas del paciente; segundo, el efecto de la interpreta­
ción sobre la relación de transferencia, y tercero, el efecto sobre la alianza tera­
péutica, que es la relación entre el terapeuta y la parte sana y observadora del
yo del paciente. Cada interpretación opera simultáneamente en estos tres ám­
bitos, aunque a veces más en uno que en otro.
Las manifestaciones del clínico referentes a las respuestas del paciente son
bastante variadas. El paciente puede mostrar respuestas emocionales como
risa, llanto, rubor o enojo, que indican que la interpretación fue eficaz. Aflora-
36
*
PARTI
L
P R I N C I P I OS G E N U A L E S
rá nuevo material, por ejemplo, datos adicionales de la historia o un sueño. El
paciente a veces comunica que se ha modificado su comportamiento en el
mundo exterior. Podrá tener o no conciencia de la importancia confirmatoria
de ese material. De hecho, es posible que el paciente niegue enérgicamente que
la interpretación sea correcta y sólo cambie de opinión más tarde, o que se
muestre de acuerdo de forma inmediata pero únicamente para agradar al te­
rapeuta. Si el paciente niega o rechaza una interpretación, el entrevistador no de­
be insistir en el tema. La discusión es ineficaz, y el impacto terapéutico no
guarda necesariamente correlación con la aceptación consciente por parte del
paciente.
Las interpretaciones son privaciones en la medida en que su objetivo es re­
tirar una defensa del paciente o bloquear una vía simbólica o sustitutiva de
obtención de satisfacción de un deseo prohibido. Algunos pacientes son capa­
ces de defenderse contra cualquier aspecto de la interpretación aceptándola
como otra forma de gratificación, es decir, el entrevistador les está hablando,
desea ayudarles y, por lo tanto, empleará su poder omnipotente para curarles.
Esto es fácil de reconocer cuando el clínico hace una interpretación y el pa­
ciente responde: «Qué listo es usted; usted sí que entiende mis problemas». La
calidad de la alianza terapéutica puede variar después de una interpretación
correcta por el creciente sentimiento de confianza en el terapeuta. Un paciente
se mostró menos preocupado respecto a las fantasías sobre el terapeuta tras
una interpretación dé la transferencia.
Se espera que el entrevistador ponga límites al comportamiento del pa­
ciente en la consulta en cualquier ocasión en la que éste sea incapaz de contro­
larse o tenga un criterio inapropiado. Por ejemplo, si un paciente enfadado se
levanta de su silla y se dirige amenazando al entrevistador, no es el momento
de interpretar: «Parece enfadado». Por el contrario, el entrevistador dirá:
«¡Siéntese!» o «No le voy a poder ayudar si me amenaza, así que, ¿por qué no se
sienta?». De forma similar, al paciente que se niega a irse al final de la sesión,
usa la ducha del aseo del doctor, lee su correo o escucha detrás de la puerta de
la consulta, se le debe decir que ese comportamiento no está permitido, antes
de intentar analizar su significado.
EX P L O R A C IÓ N PSIQ U IÁ TRICA 2
El esquema para organizar los datos de la entrevista se denomina explo­
ración psiquiátrica. Varios textos de psiquiatría hacen hincapié en ella, y por lo
tanto aquí la analizaremos en términos de su influencia sobre la entrevista. Se
2Bsta sección es una adaptación fiel de la obra: MacKinnon RA/Yudofsky SC:
Principles of the Psychiatric Evaluation. Baltimore, MD, Lippincott Williams & Wilkins,
1986, pp. 40-57. Copyright 1986, Lippincott Williams & Wilkins. Utilizada con auto­
rización.
Principios generales de la entrevista
37
suele dividir en la historia (o anamnesis) y el estado mental. Aunque esta orga­
nización sigue el modelo de la historia y la exploración ffeica médicas, de hecho
es mucho más arbitraria. La historia médica incluye hallazgos objetivos como
el dolor, la disnea o problemas digestivos; la exploración física se limita a ha­
llazgos objetivos como los sonidos cardíacos, los reflejos, las alteraciones del
color de la piel, etc. Muchos de los hallazgos relacionados con el estado men­
tal son revelaciones subjetivas, y es posible que el entrevistador no esté en
condiciones de observarlas directamente. Ejemplos de ello son las alucinacio­
nes, fobias, obsesiones, sentimientos de despersonalización, delirios previos y
estados afectivos. Además, técnicamente, la descripción general del paciente
forma parte del estado mental. Sin embargo, es más útil situarla al comienzo de
la historia escrita.
Historia psiquiátrica
Finalidad
Una historia cuidadosa es el fundamento del diagnóstico y el tratamiento
de todo paciente. Cada rama de la medicina tiene su propio método de reunir
y organizar una historia precisa y exhaustiva de la enfermedad del paciente y
su impacto sobre la vida del mismo. En la práctica general de la medicina, la
técnica consiste en descubrir, en las palabras propias del paciente, el comienzo,
la duración y la gravedad de sus molestias actuales; revisar sus antecedentes
médicos, y preguntar al paciente respecto a la función actual de sus órganos y
sistemas anatómicos. La atención se centra básicamente en investigar la fun­
ción de los tejidos y órganos en tanto en cuanto mantienen la economía inter­
na del organismo, y se hace hincapié en la manera en que las disfunciones afec­
tan a! estado físico o las pautas sociales del paciente. En psiquiatría, la historia
debe transmitir también el cuadro más esquivo de las características de la per­
sonalidad del individuo, incluyendo sus fortalezas y debilidades. La historia
psiquiátrica incluye la naturaleza de las relaciones del paciente, así como infor­
mación respecto a las personas importantes de su vida pasada y actual. Una
historia completa de la vida del paciente es imposible, porque se tardaría otra
vida en contarla. Sin embargo, sí suele ser posible hacer un retrato útil del de­
sarrollo del paciente desde sus primeros años hasta la actualidad.
Lo mismo que otros profesionales, el profesional de salud mental princi­
piante tiene que atravesar ciertas etapas para alcanzar el dominio de su profe­
sión. Lo mismo que los ejercicios obligatorios de los patinadores, los estudios
de dedos del pianista o la clásica historia de tercero de carrera del estudiante de
medicina en el caso del futuro médico, estas técnicas son pasos, avalados por el
tiempo, que es preciso dominar para convertirse en un profesional. Los datos
relevantes de la historia que un estudiante de tercero de medicina tarda tres
horas en recoger suelen ser obtenidos en una hora por el residente y el cate­
drático invierte en ello 20 minutos. De forma semejante, se necesita tiempo y
experiencia antes de que el aprendiz pueda responder de forma rápida y direc­
38
PaKTE L rKINCIPiUS GEHt HALES
ta a las señales iniciales que proporciona el paciente y que indican al clínico
experto cómo y dónde continuar con la historia.
Técnicas
La técnica más importante para obtener la historia psiquiátrica es permitir
al paciente que cuente su historia en sus propias palabras y en el orden elegi­
do por él. Tanto el contenido como el orden que sigue el paciente al presentar
su historia revelan información valiosa. A medida que el paciente relata su his­
toria, el entrevistador avezado reconoce puntos en los que puede introducir
preguntas relevantes referentes a los distintos aspectos descritos en el esquema
de la historia psiquiátrica y la exploración del estado mental.
Aunque las preguntas y comentarios del terapeuta son importantes, no es in­
frecuente que el paciente quede confuso o perplejo. El entrevistador se da cuen­
ta de ello cuando el paciente arruga el ceño o dice: «No entiendo para qué nece­
sita saber eso». La entrevista se desarrollará de forma más fluida si el clínico se
toma tiempo para explicar qué es lo que tenía en la mente y muestra al paciente
la relevancia de su pregunta. En ocasiones, debido a la inexperiencia o a u n error
de juicio, el clínico insiste en un tema que de hecho era irrelevante. En ese caso
puede decir: «Simplemente se me ocurrió, pero quizá tenga usted razón y no tie­
ne importancia». El paciente aceptará estas incidencias sin perder la confianza
en el profesional, siempre que no sé produzcan excesivas preguntas irrelevantes.
Todos los terapeutas, en ocasiones, formulan preguntas al paciente relacionadas
con una información que éste ya ha proporcionado antes. A menudo, el entrevis­
tador sigue adelante, confiando en que el paciente no se dará cuenta o no le im­
portará. Siempre es preferible comentar: «Sí, ya se lo he preguntado antes» o «Es
verdad, ya me lo había contado», y después repetir lo que el paciente había di­
cho. Es frecuente que los profesionales eficaces mantengan una hoja resumen de
los datos vitales de identificación del paciente, los hábitos personales, y los nom­
bres y edades del cónyuge o los hijos, si los hay. Revisan este material antes de la
cita en aquellos pacientes a los que realizan un seguimiento irregular. De este
modo no sólo están al día respecto a la situación clínica del paciente, sino que
también evitan preguntar una y otra vez lo mismo: «¿Su hijo es chico o chica?»
o «¿Quién es Susan?». Aunque este consejo parece simple y evidente, muchos
clínicos expertos y competentes descuidan seguirlo.
Algunos clínicos obtienen la historia proporcionando al paciente un cues­
tionario para rellenar antes de la primera entrevista. Aunque esta técnica
ahorra tiempo y puede resultar útil en consultas u otros lugares en los que
existe una grave limitación de los recursos profesionales, se paga un alto pre­
cio por esta eficiencia: priva al clínico y al paciente de la oportunidad de ex­
plorar los sentimientos que se suscitan mientras se responde a las preguntas.
Los cuestionarios pueden inocular un carácter artificial a la entrevista. Es po­
sible que cuando el paciente finalmente se encuentra con el clínico, lo viva
como un funcionario burócrata con más interés por unas hojas de papel que
por su paciente. Un buen terapeuta es capaz de vencer esta disposición men­
Principios generales de la entrevista
39
tal no querida, pero parece algo seudoeficiente y no deseable provocarla en
un principio.
Las historias psiquiátricas son fundamentales para perfilar y diagnosticar las
enfermedades neuróticas o psicóticas importantes. Sin embargo, en el ámbito del
diagnóstico de la personalidad, el valor de muchas historias psiquiátricas es mí­
nimo. Esto es especialmente cierto cuando se limitan a informes superficiales, del
tipo de los cuestionarios de historia clínica cumplimentados por los pacientes.
Otra deficiencia frecuente de la historia psiquiátrica es cuando se presenta
como una recopilación de hechos y sucesos organizados por fechas, prestando
poca atención al impacto de esas experiencias sobre el paciente o al papel que
el paciente haya podido desempeñar en provocarlas. La historia a menudo re­
vela que el paciente fue a determinado colegio, tuvo algunos trabajos, se casó
a determinada edad y tiene unos cuantos hijos. A menudo, nada de este mate­
rial proporciona características distintivas respecto a la persona, que ayudarían
a distinguirla de otro ser humano con estadísticas vitales similares.
En la mayoría de los programas de formación, el adiestramiento formal en
las técnicas de obtención de datos de anamnesis es relativamente escaso. Al
profesional novel se le facilita un esquema y se espera que de alguna manera
aprenda a adquirir la información requerida. Es raro que los maestros corrijan
cada una de sus historias escritas y aún lo es más que se le pida que vuelva a es­
cribirlas e incorpore cualquier corrección propuesta. En su formación en psi­
coterapia supervisada, el aprendiz suele empezar con una presentación de la
historia tal y como ha sido organizada en la historia escrita y no según fue flu­
yendo del paciente. El supervisor con frecuencia no es consciente de la destre­
za del aprendiz en el proceso de obtener información histórica. Los superviso­
res suelen estar mucho más interesados en las manifestaciones de la transferen­
cia y la resistencia precoces que en enseñar la técnica de obtener una historia
fluida. El resultado es que este déficit de la propia formación del supervisor se
transmite de forma involuntaria, a los clínicos jóvenes.
El paciente psicòtico
Para entrevistar a un paciente desorganizado pueden ser necesarias modi­
ficaciones importantes de las técnicas de anamnesis. En el caso del paciente con
un proceso psicotico o un trastorno grave de la personalidad, el psiquiatra debe
proporcionar más estructura para obtener una historia coherente, cronológica
y organizada de la enfermedad del paciente. La carencia de un yo organiza­
dor en el paciente exige al entrevistador proporcionar este apoyo. La finalidad
no es simplemente permitir al entrevistador que construya una historia más co­
herente; la técnica también tiene un valor terapéutico: el paciente recurre al yo
del terapeuta para compensar su propio déficit y experimenta alivio de su esta­
do de confusión aterrador. De este modo se forja la alianza terapéutica al mis­
mo tiempo que se obtienen los datos de anamnesis necesarios.
Este consejo no se debe interpretar como una sugerencia de que el clínico
ignore o se vuelva insensible a las pistas que proporciona el paciente psicotico
P AI T E
40
I. PRI NCI PI OS GENERALES
en el momento en que las ofrece. Cuando los terapeutas no entienden el signifi­
cado de algo que el paciente cuenta espontáneamente, deberían dejar de lado
transitoriamente su plan para establecer un contacto mejor con el paciente.
Organización de los datos
La organización empleada en este capítulo tiene el exclusivo fin de preparar
la historia escrita. Como se ha dicho antes, no se debe emplear como esquema
para llevar a cabo la entrevista.
Identificación preliminar
El profesional debe empezar la historia escrita reflejando el nombre, la edad,
el estado civil, el sexo, la ocupación, el idioma (si es diferente del suyo), la raza,
la nacionalidad, la religión y una breve nota respecto al lugar de residencia y las
circunstancias vitales del paciente. Comentarios del tipo «El paciente vive solo
en una habitación amueblada» o «La paciente vive con su marido y tres hijos
en un apartamento de tres dormitorios» proporcionan el detalle adecuado para
este apartado. Si el paciente está hospitalizado, se puede incluir información
respecto al número de ingresos previos por procesos similares.
Aunque al comienzo del apartado dedicado al estado mental aparece una
descripción detallada del paciente, resulta útil hacer una breve descripción no
técnica del aspecto y la conducta del paciente tal y como la haría un novelista.
Lo que se pide no es una descripción médica estereotipada como «Varón de
raza blanca bien desarrollado y nutrido», sino una descripción que haga apare­
cer viva a la persona a los ojos del lector. La siguiente descripción es un buen
ejemplo de lo que se desea:
El señor A es un varón de 1,65 m , de constitución fuerte, rasgos toscos y tez m o­
rena, que parece bastante antipático. Tiene el pelo corto, rizado, m arrón oscuro y
peinado con raya al lado. En seguida se nota que sigue con la m irada cada m ovi­
miento del entrevistador. Da una imagen que intimida cuando da vueltas nervio­
so por la habitación y mira la hora una y otra vez. De forma espontánea dice: «Ten­
go que salir de aquí, doctor. Vienen a cogerme». Lleva la camiseta sucia, empapada
en sudor y metida p or dentro de unos vaqueros desteñidos y m anchados de pin­
tura. Parece m ás joven que los 30 años que dice tener, y está claro que lleva varios
días sin afeitarse.
Esta información centra la atención del lector y funciona como el círculo
interno de una serie de círculos concéntricos que paso a paso amplían la his­
toria manteniendo el centro de interés.
Motivo de consulta
El motivo de consulta es el problema por el cual el paciente solicita ayuda
profesional (o que motiva su derivación). Si es posible, se debe reflejar en las
Principios generales de la entrevista
41
propias palabras del paciente. Algunos pacientes, sobre todo los psicóticos o
con determinados trastornos de carácter, encuentran dificultades en formular
un motivo de consulta. En estas situaciones el entrevistador puede trabajar con
el paciente para ayudarle a descubrir o formular su razón de solicitar el trata­
miento, así como para entender otra cuestión: «¿Por qué ahora?». Cuando el
paciente no proporciona el motivo de consulta, la historia debe contener una
descripción de la persona que lo hace y cuál es su relación con el paciente. A
primera vista, este apartado parece el más breve y sencillo de los diferentes
apartados de la historia psiquiátrica; no obstante, en realidad es uno de los más
complejos.
En muchos casos el paciente empieza su historia con un motivo de consulta
vago. Pueden ser necesarias una o más sesiones para que el clínico descubra
qué es lo que el paciente considera más perturbador o por qué busca tratamien­
to en este momento concreto. En otras situaciones, el motivo de consulta lo pro­
porciona alguien diferente del paciente. Por ejemplo, un paciente confuso y
desorientado puede ser traído por alguien que refiere que el motivo de con­
sulta es la confusión del paciente. En ocasiones, a un paciente con múltiples
síntomas de larga duración le resulta muy difícil explicar con precisión cuál es
la razón de solicitar tratamiento en un determinado momento. Idealmente, el
motivo de consulta debería proporcionar la razón de la petición actual de ayu­
da. Este concepto no se debe confundir con el estrés desencadenante (a menu­
do de naturaleza inconsciente) que provocó el colapso de las defensas del pa­
ciente en un momento preciso. El estrés desencadenante puede ser difícil de
determinar. En general, la facilidad de determinar el motivo de consulta está en
relación directa con la de determinar el estrés desencadenante. En ocasiones el
clínico descubre el motivo de consulta mientras busca un estrés desencadenan­
te o al considerar cuál era la aspiración inconsciente del paciente al consultar.
El siguiente es un ejemplo ilustrativo de la utilidad de determinar las expecta­
tivas del paciente respecto a la consulta:
Una mujer llegó a la consulta del clínico angustiada porque su marido ie con­
frontó con el hecho de que no habían sido felices en su relación en los últimos
10 años. Se sintió deprimida y enfadada ante su petición de una separación y esta­
ba convencida de que su marido estaba atravesando una crisis de la mediana edad.
Estaba segura de que él no sabía lo que verdaderamente sentía y que en realidad ha­
bían sido un matrimonio feliz durante todos los años que llevaban juntos. Aunque
había consultado de forma voluntaria, no creía sufrir ningún conflicto emocional.
Consideraba que su reacción a la confrontación con su marido era bastante normal.
Quería que el terapeuta entrevistara a su marido le convenciera de que estaba atra­
vesando una fase que podría requerir tratamiento, y le aconsejara que siguiera con
ella. Aunque no se veía a sí misma como paciente, tenía cierta patología llamativa de
la personalidad que en ese momento era egosintónica y no se relacionaba con el mo­
tivo de pedir ayuda. No era consciente de su incapacidad de mirar críticamente su
propia conducta y sus efectos sobre los demás, ni de su tendencia a proyectar su
propio estado de tensión en su marido. Estos rasgos constituían aspectos centrales
de su carácter neurótico, y explicaban de hedió que nunca había sido capaz de acep­
tar tratamiento para ella misma.
42
PARTE I . P R I N C I P I OS
GENERALES
Historia de la enfermedad actual
Comienzo. El clínico asigna tiempo suficiente en la entrevista inicial para
explorar aquellos detalles de los síntomas de presentación más importantes en
la decisión del paciente de consultar en este momento con un profesional. Los
terapeutas inexpertos, en especial los interesados en psicodinàmica, a menudo
encuentran difícil determinar con precisión cuándo comenzó una enferme­
dad. A menudo sienten que la enfermedad actual ha tenido que empezar en al­
gún momento de las etapas tempranas de la vida del paciente, quizás incluso
durante los primeros 2 años. Aunque estos conceptos del desarrollo resultan
útiles para entender la psicodinàmica del paciente, su valor es relativamente
escaso para determinar el momento de inicio del fracaso de la adaptación ac­
tual del paciente. Por esta razón es esencial evaluar el máximo nivel de funcio­
namiento del paciente, incluso a pesar de que esto puede no ser considerado
sano de acuerdo con los estándares normativos. El mejor nivel de adaptación
del paciente se debe considerar el punto de partida para establecer su pérdida
actual de funcionamiento y determinar en qué momento aparecieron por pri­
mera vez los patrones de mala adaptación. Lo más frecuente es que una pre­
gunta relativamente desestructurada, del tipo «¿Cuándo empezó todo2»Jleve
a referir la enfermedad actual. Un paciente bien organizado es capaz de pre­
sentar un relato cronológico de sus dificultades.
Factores desencadenantes
A medida que el paciente narra el desarrollo de los síntomas y las altera­
ciones de la conducta que culminaron en su petición de ayuda, el entrevistador
ha de intentar conocer detalles de las circunstancias vitales del paciente en el
momento en que comenzaron esos cambios. Si se le pide que describa estas re­
laciones de forma directa, a menudo no consigue proporcionar correlaciones
entre el comienzo de la enfermedad y las tensiones que ocurrieron en su vida.
En el paciente incapaz de aceptar la relación entre los determinantes psicoló­
gicos y los síntomas psicofisiológicos/resulta de especial ayuda una técnica de­
nominada historia paralela. Al obtener una historia paralela, el entrevistador
regresa al mismo período de tiempo cubierto por la enfermedad actual, pero en
una fase posterior de la entrevista. De forma específica evita hacer sus averi­
guaciones mediante frases que sugieran que está buscando conexiones entre
lo que sucedía en la vida del paciente y el desarrollo de sus síntomas. El clínico,
sin que el paciente sea consciente, establece conexiones (es decir, la historia
paralela) entre las tensiones experimentadas por el paciente y el desarrollo de
su trastorno. Es posible que el paciente se percate de alguna conexión temporal
entre un estrés concreto y la aparición de sus síntomas, y que esto le impresio­
ne y suscite su curiosidad respecto al papel de los factores emociónales en su
enfermedad. Sin embargo, las interpretaciones psicológicas prematuras refe­
rentes a las relaciones entre el estrés y los síntomas pueden socavar el proceso
e intensificar la resistencia del paciente. A menos que el paciente establezca de
Principios generales de ia entrevista
43
forma espontánea un nexo entre su reacción emocional a un acontecimiento vi­
tal y la aparición de síntomas, el clínico debe proceder con lentitud.
Impacto de la enfermedad del paciente
Los síntomas psiquiátricos o alteraciones conductuales del paciente tienen
consecuencias sobre el paciente y su familia. El paciente debería describir de
qué forma sus problemas han interferido en su vida y cómo se han adaptado a
estos desafíos él y su familia. Son las pérdidas secundarias de los síntomas.
La ganancia secundaria de un síntoma se puede definir como los beneficios
indirectos de la enfermedad, como por ejemplo, más afecto de los seres queri­
dos, ser excusado de responsabilidades desagradables u obtener una recom­
pensa adicional de las necesidades de dependencia de uno, en contraposición
con la ganancia primaria, que se debe al significado inconsciente del síntoma.
La repercusión de la enfermedad sobre las actividades vitales y las relacio­
nes personales del paciente pone de relieve tanto las pérdidas secundarias
como la ganancia secundaria de la enfermedad del paciente. Al tratar de enten­
der la ganancia secundaria, es necesario que el entrevistador explore, de una
forma comprensiva y empática, el impacto de la enfermedad del paciente sobre
su propia vida y la de sus seres queridos. El clínico debe poner cuidado en co­
municar al paciente una comprensión del dolor que causa la enfermedad y de
las numerosas pérdidas que ocasionan sus síntomas. La insinuación de que el
paciente podría obtener un beneficio inconsciente de estar enfermo destruiría
de forma inmediata la relación de comunicación establecida por-el terapeuta.
Una mujer casada con tres hijos se quejaba de intensos dolores de espalda sin al­
teraciones físicas evidentes. Tras escuchar la descripción del dolor, el clínico pregun­
tó en una voz comprensiva: «¿Cómo se las arregla para hacer las tareas de la casa?».
La paciente respondió: «Oh, mi marido ha sido muy amable; desde que estoy en­
ferma, me ayuda cuando regresa a casa después de trabajar». El clínico no interpre­
tó la ganancia secundaria evidente, pero guardó en su mente, para su empleo poste­
rior, el indicio de que quizás el marido no era muy amable antes de que empezaran
los dolores de espalda. En posteriores sesiones, el entrevistador exploró este tema
con la paciente que, una vez que se hizo evidente su resentimiento, adquirió con­
ciencia de la ganancia secundaria de sus dolores de espalda.
Anamnesis por aparatos desde el punto de vista psiquiátrico
Una vez que el clínico ha completado su estudio de la enfermedad actual
del paciente, puede interrogar respecto a la salud médica general del paciente
y revisar con cuidado el funcionamiento de sus sistemas orgánicos. Los trastor­
nos emocionales van acompañados de síntomas físicos. La anamnesis por apara­
tos ha sido un apartado tradicional de la historia clínica médica, en la cual el en­
trevistador averigua los problemas médicos que el paciente no ha referido de
forma espontánea o que no forman parte del motivo de consulta o la enferme­
dad actual. La anamnesis por aparatos es la misma que realiza el internista,
44
PARTI
1, PRI NCI PI OS G E N t RALES
pero desde el punto de vista particular de un psiquiatra. Ninguna valoración
psiquiátrica está completa sin indicaciones sobre los patrones de sueño del pa­
ciente, la regulación del peso, el apetito, el ritmo intestinal y la función sexual.
Si el paciente ha experimentado un trastorno del sueño, se describirá aquí a
menos que forme parte de la enfermedad actual. El clínico debe averiguar si el
insomnio es de conciliación, medio o de despertar precoz, o una combinación
de ellos. El insomnio puede ser un problema sumamente perturbador, y es
muy aconsejable que el entrevistador explore con detalle las circunstancias que
lo agravan y los distintos remedios probados por el paciente, así como sus re­
sultados. Otros sistemas orgánicos que a menudo están implicados en las mo­
lestias psiquiátricas son el aparato digestivo, cardiovascular, respiratorio, uro­
genital, musculoesquelético y neurològico.
Es lógico preguntar sobre los sueños cuando se está interrogando al pacien­
te sobre su patrón de sueño. Freud afirmó que los sueños son el camino real ha­
cia el inconsciente. Los sueños proporcionan información valiosa sobre los te­
mores, deseos y conflictos inconsciente del paciente. Tienen un valor especial
los sueños reiterados y las pesadillas. Algunos de los temas más comunes tie­
nen que ver con los alimentos (que se le ofrecen al paciente o bien se le niegan
mientras que otros los comen), la agresividad (el paciente se ve envuelto en
aventuras, batallas o persecuciones, más frecuentemente en unaposfción de­
fensiva), exámenes (el paciente siente que no está preparado, llega tarde al exa­
men o es incapaz de encontrar el àula apropiada), desesperanza o impotencia
(el paciente está disparando a alguien con un arma que no funciona, lucha pero
sus golpes no hacen efecto en su oponente o está siendo perseguido y es inca­
paz de correr o gritar pidiendo ayuda) y los sueños sexuales de todas las va­
riedades, tanto con orgasmo como sin él. El clínico debe registrar también los
sentimientos residuales de ansiedad del paciente y revelar las asociaciones o sen­
timientos durante la narración del sueño.
Resulta útil preguntar al paciente por un sueño reciente. Si el paciente no
recuerda uno, el entrevistador puede comentar: «Quizá tenga uno de ahora a
nuestra próxima cita». A menudo el paciente trae un sueño a la segunda en­
trevista que revela sus fantasías inconscientes respecto a su enfermedad, el clí­
nico, su tratamiento o todos ellos.
Las fantasías o ensoñaciones diurnas constituyen otra fuente valiosa de ma­
terial inconsciente. Al igual que con los sueños, el terapeuta puede explorar y
registrar todos los detalles manifiestos y los sentimientos acompañantes.
Antecedentes psiquiátricos
Los antecedentes psiquiátricos representan una transición entre la historia
de la enfermedad actual y la historia personal. En esta parte se,describen los
episodios previos de trastornos emocionales o mentales. Se deben explorar y
registrar cronológicamente el grado de incapacidad, el tipo de tratamiento re­
cibido, los nombres de los hospitales, la duración de cada episodio y los efectos
de los tratamientos anteriores.
Principios generales de la entrevista
45
Antecedentes personales
Además de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación vital
presente, el terapeuta necesita un conocimiento igual de detallado de la vida
pasada y sus relaciones con el problema emocional de presentación.
En la historia médica habitual, la enfermedad presente proporciona al mé­
dico información importante que le permite centrar sus preguntas en su
«anamnesis por aparatos». De forma similar, dado que es imposible obtener
la historia completa de la vida de una persona, el clínico recurre a la enferme­
dad actual del paciente para obtener indicios importantes que le orientan la
ulterior exploración de la historia personal. Cuando el entrevistador ha ad­
quirido una impresión general del diagnóstico más probable, está en condi­
ciones de dirigir su atención a aquellos aspectos pertinentes a las principales
quejas del paciente, y de definir la estructura de personalidad de base del
enfermo- Cada entrevista se modificará en función del tipo de carácter subya­
cente del paciente así como en consonancia con importantes factores de la si­
tuación relacionados con el entorno y las circunstancias de la entrevista.
Para modificar la forma de la entrevista, el terapeuta debe estar familiarizado
con la teoría psicodinámica del desarrollo psicológico y con las fases y con­
flictos más importantes en cada estado patológico. De esta forma, le es posi­
ble concentrar las preguntas en aquellos ámbitos que resultarán más signifi­
cativos para explicar el desarrollo psicológico del paciente y la evolución de
sus problemas.
Una explicación psicodinámica meticulosa de la enfermedad del paciente
y de la estructura de su personalidad requiere entender las formas de reacción
del paciente a las tensiones del ambiente, junto con el reconocimiento de que el
paciente ha desempeñado un papel importante en seleccionar su situación ac­
tual y en elegir su entorno. Al comprender la interrelación entre el estrés ex­
terno y la tendencia del paciente a buscar situaciones que le generan frustra­
ción, el clínico elabora un concepto del conflicto intrapsíquico nuclear.
La historia personal es quizás el apartado más deficiente de la historia psi­
quiátrica típica. Especificar si el paciente tuvo una lactancia natural o artificial,
seguida de información de precisión dudosa respecto al adiestramiento del
control de esfínteres y los hitos tempranos del desarrollo como sentarse, cami­
nar y hablar, tiene un valor limitado. Es posible que se condensen todos estos
aspectos en una frase «Hitos de desarrollo normales». El terapeuta puede sus­
tituir estas preguntas rutinarias y a menudo carentes de sentido por un inten­
to de entender y utilizar nuevas áreas de conocimiento relacionadas con el de­
sarrollo infantil, tal y como se explica en los apartados siguientes.
Historia prenatal
En la historia prenatal, el clínico considera la naturaleza de la situación del
hogar donde nació el paciente y si el embarazo fue planificado y deseado.
¿Hubo problemas en el embarazo y el parto? ¿Existían datos de algún defecto
46
•
PARTE I , P R I N C I P I O S
GENERALES
o lesión al nacer? ¿Cuáles fueron las reacciones de los progenitores al sexo del
paciente? ¿Cómo se eligió el nombre del paciente?
Primera infancia
La primera infancia comprende los tres primeros años de vida. Tiene más
importancia la calidad de la interacción madre-hijo durante la alimentación
que el hecho de que el niño tomara el pecho o biberón. Aunque resulta difícil
obtener una información precisa de esta experiencia, a menudo es posible ente­
rarse de si el lactante tenía problemas de alimentación, sufría cólicos o requería
fórmulas infantiles especiales. Las alteraciones iniciales de los patrones del sue­
ño o los signos de necesidades no satisfechas, como dar cabezazos o balancear
el cuerpo, proporcionan indicios respecto a una posible privación materna.
Además, es importante obtener la historia de los cuidadores durante los prime­
ros años. ¿Eran objetos maternos auxiliares? El clínico debería descubrir quién
vivía en la casa del paciente durante la primera infancia y tratar de determinar
el papel de cada persona en la crianza. ¿Tenía el paciente problemas como an­
siedad ante los extraños o ansiedad de separación?
Resulta útil conocer si el progenitor cariñoso y el progenitor encargado de
la disciplina eran la misma persona. En un caso, una niña recibía la mayor
parte del cariño de su abuela pero era adiestrada y disciplinada por una asis­
tenta. Eñ la edad adulta, rechazaba las tareas domésticas, qué asociaba con la
autoridad punitiva de la asistenta, pero siguió una carrera musical, pues la mú­
sica sirvió en la niñez de conexión con la abuela. El hecho de que su madre
real no disfrutara de la crianza y se mostrara distante desde el punto de vista
emocional causó más problemas en su identificación materna. No resulta sor­
prendente que la paciente careciera de un sentido cohesionado de sí misma
como mujer y experimentara grandes dificultades en integrar su carrera con el
hecho de ser mujer y madre.
El adiestramiento del control de esfínteres e ~otro aspecto tradicional de va­
lor limitado en la historia inicial. Aunque se puede tomar nota de una edad,
no se suele recordar información útil y precisa respecto a la interacción más im­
portante entre el progenitor y el niño. El adiestramiento del control de esfínte­
res es uno de los campos en los que se enfrentan la voluntad del progenitor y la
del niño. Para el desarrollo del carácter resulta fundamental si el niño vivió este
adiestramiento fundamentalmente como una derrota en una pugna de poder o
como la potenciación de su propia maestría. Sin embargo, no suele ser posible
obtener esta información durante la evaluación.
Otro aspecto de gran importancia, que no suele recibir atención suficiente
en la historia psiquiátrica, son los hermanos del paciente y los detalles de sus
relaciones con ellos. Esta misma deficiencia se refleja a menudp también en for­
mulaciones psicodinámicas. Con demasiada frecuencia la psicodinàmica se
conceptualiza exclusivamente en términos de conflictos edípicos o preedípicos.
Otros factores psicológicos, como las rivalidades entre hermanos y las relacio­
nes positivas entre hermanos, pueden influir de manera considerable en la
Principios generales de la entrevista
47
adaptación social del paciente. La muerte de un hermano antes del nacimiento
del paciente o durante sus años formativos ejerce un impacto profundo sobre
la experiencia del desarrollo. Los padres, especialmente la madre, han podido
responder a la muerte del hermano con depresión, temor o enojo, lo cual pudo
tener como consecuencia un alimento emocional deficiente de los otros niños.
Los hermanos pueden desempeñar también un papel clave en el soporte emo­
cional mutuo y proporcionar una oportunidad de desarrollar alianzas y tener
apoyo en épocas en las que el paciente experimenta sentimientos de rechazo o
aislamiento de los padres.
El desarrollo de la personalidad del niño es una materia de importancia
crucial ¿Se trataba de un niño tímido, inquieto, hiperactivo, retraído, estudio­
so, extrovertido, asustadizo, deportista, amigable, amante del riesgo o evitador
del riesgo? Para estudiar el desarrollo de la personalidad del niño resulta útil
explorar el ámbito del juego. La historia comienza con las actividades más tem­
pranas del lactante que juega con partes de su cuerpo y evoluciona de forma
gradual a los juegos y deportes complejos de los adolescentes. Esta parte de la
historia no sólo revela la creciente capacidad del niño para las relaciones so­
ciales, sino que también proporciona información respecto a las estructuras de
su yo en desarrollo. El entrevistador debe buscar datos referentes a la crecien­
te capacidad del niño para concentrarse, tolerar la frustración y posponer la
gratificación y, cuando se hace más mayor, de colaborar con los compañeros,
ser justo, entender y cumplir las reglas, y desarrollar mecanismos de concien­
cia maduros. También se debe tomar nota de la preferencia del niño por los pa­
peles activos o pasivos en los juegos físicos. El desarrollo del juego intelectual
se torna crucial cuando el niño se hace mayor. Su capacidad de entretenerse
—de jugar sólo en contraposición con su necesidad de compañía— revela in­
formación importante respecto a su personalidad en desarrollo. Resulta útil sa­
ber qué cuentos e historias eran los favoritos del paciente. Estas historias de la
infancia contienen todos los conflictos, deseos y temores de las distintas fases
del desarrollo, y sus argumentos proporcionan indicios respecto a los aspec­
tos más problemáticos del paciente durante esos años concretos.
El clínico puede preguntar al paciente acerca de su primer recuerdo y sobre
los sueños o fantasías que experimentaba en la niñez. El primer recuerdo del
paciente es importante, y a menudo revela un tono afectivo. Los recuerdos re­
ferentes a ser tomado en brazos, querido, alimentado o jugar son portadores de
una connotación positiva respecto a la calidad global de los primeros años del
paciente. Por otra parte, los recuerdos que contienen temas de abandono, te­
mor, soledad, lesión, crítica, castigo, etcv tienen la implicación negativa de una
infancia traumática.
Niñez (de 3 a 11 años)
El clínico aborda temas tan importantes en la niñez como la identificación
sexual, los castigos empleados en la casa, quién se ocupaba de la disciplina y
quién influyó en la formación temprana de la conciencia. Puede interrogar al
48
•
PAI TE
L PRI NCI PI OS GENERALES
paciente respecto a las primeras experiencias escolares, sobre todo cómo to­
leró la primera separación de su madre. Los datos sobre las primeras amistades
y relaciones con los compañeros resultan valiosos. El entrevistador puede pre­
guntar acerca del número y el grado de cercanía del paciente a sus amigos, si
asumía el papel del líder o de seguidor, su popularidad social y su participación
en actividades de grupos o bandas. En el contexto de las relaciones escolares
afloran a menudo los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agre­
sividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. Es importante la historia
del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales
y motoras. Los antecedentes de hiperactividad o dificultades de aprendizaje,
su manejo y el impacto que tuvieron sobre el niño tienen una trascendencia
especial. La historia de pesadillas, fobias, enuresis, prender fuego, crueldad ha­
cia los animales o masturbación compulsiva es relevante para reconocer signos
tempranos de perturbación psicológica.
Niños mayores (prepubertad y adolescencia)
El desarrollo y la consolidación de la personalidad adulta tienen lugar al
final de la infancia, un período importante del desarrollo. El clínico debe seguir
rastreando la evolución de las relaciones sociales a medida que adquieren una
importancia creciente. Durante esta época, a través de las relaciones con los
compañeros y las actividades del grupo, la persona comienza a desarrollar la
independencia de sus padres. El clínico debe intentar definir los valores de los
grupos sociales del paciente y determinar a quién idealizaba el paciente. Esta
-información proporciona indicios útiles respecto a la emergente imagen ideali­
zada de sí mismo.
Debe explorar la historia académica del paciente, sus relaciones con los pro­
fesores y sus principales intereses curriculares y extracurriculares. Interroga
respecto a las aficiones y la participación en deportes y averigua problemas
emocionales y físicos que pudieron aparecer por primera vez en esta fase.
Ejemplos comunes son los sentimientos de inferioridad, problemas de peso, es­
capadas de casa, fumar y consumo de drogas o alcohol. En una historia meticu­
losa siempre deben figurar preguntas respecto a enfermedades, accidentes o le­
siones en la infancia.
Historia psicosexual
La historia sexual es un campo personal y embarazoso en la mayoría de los
pacientes. Les resultará más fácil responder a las preguntas del médico sí se
realizan en un estilo objetivo y profesional. Centrarse en la historia sexual del
paciente proporciona una estructura terapéutica que le sirve de apoyo y garanti­
za que el terapeuta no dejará de obtener, como consecuencia de la contratrans­
ferencia, datos sexuales relevantes. Buena parte de la historia de la sexualidad
infantil no es recuperable, aunque muchos pacientes son capaces de recordar
las curiosidades sexuales y los juegos sexuales a los que jugaban entre los 3 y
Principios generales de la entrevista
49
los 6 años. El entrevistador puede preguntar cómo aprendió el paciente sobre
sexo y las actitudes que percibía en sus progenitores respecto a su desarrollo
sexual y el sexo en general. Se deben investigar posibles agresiones sexuales al
paciente durante la niñez. Estos incidentes importantes están cargados de
conflicto y raras veces son comunicados de forma voluntaria por el paciente.
Éste experimenta a menudo alivio cuando una pregunta formulada de forma
sensible le permite desvelar un material especialmente difícil, que de otro
modo tal vez no revelaría al clínico durante meses o incluso años. Un ejemplo
es: «¿En alguna ocasión le ha tocado un adulto de forma inapropiada?».
Ninguna historia está completa sin hablar acerca del comienzo de la pu­
bertad y los sentimientos del paciente respecto a este importante hito. Se debe
interrogar a las pacientes acerca de su preparación para la menarquia y tam­
bién sobre sus sentimientos referentes al desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios. A menudo resulta esclarecedora la historia del primer sostén de
una mujer. ¿Quién decidió que era el momento adecuado? ¿Quién le acompa­
ñó a la tienda? ¿Qué es lo que sintió? Un varón puede hablar acerca del co­
mienzo del afeitado, la reacción a los cambios de voz, cómo aprendió sobre la
masturbación y su reacción a la primera eyaculación.
Los niños que se desarrollan de forma excesivamente precoz o tardía suelen
sentir vergüenza y con frecuencia toman complejas medidas para ocultar sus
diferencias respecto a ios compañeros. Merece la pena entender cualquier ex­
cepción a este principio general. Es importante la historia de masturbación en
la adolescencia, incluyendo el contenido de las fantasías y los sentimientos del
paciente respecto a las mismas. El entrevistador debe preguntar sistemática­
mente sobre las citas, caricias, achuchones, fiestas y juegos sexuales. Se deben
examinar con detalle las actitudes hacía los sexos. ¿Era el paciente vergonzoso
y tímido o agresivo y fanfarrón, con necesidad de impresionar a los demás
con sus conquistas sexuales? ¿Experimentaba el paciente ansiedad en situacio­
nes sexuales? ¿Era promiscuo? ¿Participaba en conductas homosexuales, mas­
turbación en grupo o comportamientos incestuosos, agresivos o perversos?
Trasfondo religioso, cultural y moral
El entrevistador debe describir el trasfondo religioso y cultural de ambos
progenitores así como la formación religiosa del paciente. ¿Tenía la familia una
actitud estricta o permisiva hacia la religión, y había conflictos entre ambos
progenitores respecto a la educación religiosa del niño? El terapeuta debe ras­
trear la evolución de las prácticas religiosas del paciente en la adolescencia,
hasta sus creencias y actividades actuales. Incluso á pesar de que el paciente
haya podido ser criado al margen de una afiliación religiosa formal, la mayoría
de las familias tienen cierta identificación con una tradición religiosa. Ade­
más, cada familia tiene un sentido de los valores sociales y morales. Éstos sue­
len comprender actitudes respecto al trabajo, el juego, la comunidad, el país,
el papel dé los padres, de los hijos, de los amigos y preocupaciones o intereses
culturales.
PARTÍ i . PRINCIPIOS u t N E R A u S
Edad adulta
Historia profesional y educativa
El entrevistador debe explorar las experiencias escolares del paciente. A dón­
de fue, por qué razón, hasta dónde llegó y en qué aspectos disfrutaba, tenía éxito
o fracasaba. Son importantes su elección de profesión, la formación y la prepara­
ción requeridas, sus ambiciones y sus objetivos a largo plazo. ¿Cuál es el trabajo
actual del paciente, y qué siente respecto a él? El entrevistador debe revisar tam­
bién las relaciones en el trabajo con los superiores, los compañeros y, en su caso,
con los subordinados. Debe describir el número de empleos que ha tenido el pa­
ciente, su duración y las razones de los cambios de trabajo o de situación laboral.
Relaciones sociales
Se deben describir las relaciones del paciente, haciendo hincapié en su pro­
fundidad, duración y calidad. ¿Cuál es la naturaleza de su vida social y de sus
amistades? ¿Qué tipo de intereses sociales, intelectuales y físicos comparte
con sus amigos? Entendemos por profundidad de la relación el grado de apertu­
ra mutua y en qué medida comparte uno la vida mental interna con los demás
en función de las normas del contexto cultural del paciente. Cuando hablamos
de la calidad de las relaciones, nos referimos a la capacidad del paciente de dar a
los demás y de recibir de ellos. ¿En qué grado están sus relaciones teñidas de
idealización o desvalorización? ¿Utiliza a la gente para potenciar de forma narcisista su sensación de estatus y de poder, o existe una preocupación real res­
pecto al bienestar inferno de los demás?
A menudo surgen cuestiones respecto al paciente que tiene pocos o nin­
gún amigo. En primer lugar, el terapeuta explora la naturaleza de las escasas
relaciones que ha mantenido el paciente, incluso cuando se limitan a uno o
dos miembros de la familia. A continuación, intenta entender la razón de te­
ner tan pocos amigos. ¿Es el temor a ser rechazado lo que le hace apartarse de
los demás? ¿Espera de forma pasiva a que sean otros los que tomen la iniciati­
va en la amistad? ¿Siente que es imposible que caiga bien a los demás y recha­
za los intentos de aproximación de otros? ¿Carece de las habilidades sociales
necesarias para mantener una amistad? ¿Abruma a los demás con sus deman­
das excesivas de intimidad y, por lo tanto, se distancia de posibles amigos? La
mayoría de los trastornos de carácter muestran alguna perturbación en este
ámbito crucial del funcionamiento. Por ejemplo, la personalidad obsesivo-com­
pulsiva suele ser excesivamente controladora en sus relaciones con los demás,
mientras que el histriónico es seductor y manipulador.
Sexualidad adulta
'
Aunque la anamnesis escrita organiza en apartados separados la sexualidad
del adulto y el matrimonio, a menudo resulta más fácil obtener esta informador)
Principios generales de la entrevista
51
conjuntamente en la entrevista clínica. La historia sexual prematrimonial debe
incluir síntomas sexuales, frigidez, vaginismo, impotencia y eyaculación precoz
o retardada, así como las fantasías preferidas y los patrones del juego previo.
Se deben describir las experiencias sexuales prematrimoniales y conyugales.
Cuando sea pertinente, se describen aquí las respuestas a la menopausia.
Historia conyugal
En la historia conyugal se refleja el matrimonio y otras relaciones sexuales
prolongadas que haya tenido el paciente. La historia del matrimonio debe in­
cluir una descripción del noviazgo y el papel desempeñado por cada miem­
bro de la pareja. Se debe describir la evolución de la relación, incluyendo los as­
pectos de acuerdo y desacuerdo, el manejo del dinero, los papeles de la fami­
lia política, las actitudes respecto a la crianza de los hijos y una descripción de
la adaptación sexual de la pareja. Esta última descripción debe incluir quién
suele iniciar la actividad sexual y de qué forma, la frecuencia de las relaciones
sexuales, las preferencias sexuales, las variaciones, las técnicas y los aspectos de
satisfacción e insatisfacción de cada miembro de la pareja. Suele ser apropiado
averiguar si alguno de ellos ha tenido relaciones extraconyugales y, en caso
afirmativo, en qué circunstancias y si el cónyuge lo supo. Cuando lo supo, se
describe qué sucedió. Las razones subyacentes a una aventura extraconyugal
son tan importantes como sus efectos posteriores sobre el matrimonio. Por su­
puesto, estas preguntas deben referirse tanto al comportamiento del cónyuge
como aM el paciente. En la historia escrita se debe tener cuidado en no incluir
material que pueda perjudicar al paciente en caso de ser revelado a una compa­
ñía de seguros o a un tribunal.
Cuando un matrimonio ha terminado en divorcio, está indicado preguntar
respecto a los problemas que llevaron a este desenlace. ¿Se ha mantenido la
relación con el antiguo cónyuge, y cuáles son los detalles? ¿Han surgido pro­
blemas similares en posteriores relaciones? ¿Ha sido el paciente, hombre o mu­
jer, monógamo en sus relaciones? ¿Mantiene relaciones triangulares o múlti­
ples relaciones simultáneas? Esto último implica escaso compromiso, mien­
tras que el patrón triangular de las relaciones lleva aparejado engaño,
desconfianza, compromisos escindidos, relaciones secretas o pugna por la pa­
reja de algún otro.
Cada vez se aceptan más los «matrimonios» homosexuales o las relaciones
sexuales sostenidas en las cuales se comparte la vida con una persona del mis­
mo sexo. En esos casos, es adecuado explorar la mayor parte de los aspectos su­
geridos en el caso de los matrimonios heterosexuales.
Ninguna historia conyugal estará completa sin describir los hijos o hijastros
del paciente. Incluya el sexo y las edades de todos los hijos, vivos o muertos;
una breve descripción de cada uno, y un comentario acerca de su relación con
el paciente. Evalúe el funcionamiento del paciente en el papel parental. Tam­
bién son importantes las actitudes respecto a la anticoncepción y la planifica­
ción familiar.
52
*
PARTE L PRI NCI PI OS GENERALES
Situaciones sociales actuales
El clínico debe interesarse acerca de dónde vive el paciente y los detalles so­
bre su barrio y su domicilio particular. Incluya el número y tipos de habitacio­
nes, las otras personas que viven en la casa, cómo duermen y cómo se mane­
jan las cuestiones de la intimidad. Se debe hacer especial hincapié en la desnu­
dez de la familia y en la organización de los baños. Pregunte sobre los ingresos
de la familia, su procedencia y la existencia de dificultades económicas. Si ha
habido ayuda exterior, averigüe su procedencia y los sentimientos del pacien­
te respecto a ella. Si el paciente está hospitalizado, ¿se han tomado medidas
para que no pierda su trabajo o su casa? ¿Surgirán problemas económicos por
la enfermedad y las facturas médicas? El entrevistador debe preguntar quién
cuida de la casa, los niños, las mascotas e incluso las plantas, así como qué vi­
sitas recibe el paciente en el hospital y con qué frecuencia.
Historia militar
Para los pacientes que han estado en el ejército, ésta suele ser una experiencia
importante. El entrevistador debe preguntar sobre la adaptación general del pa­
ciente al medio castrense, su graduación y si entró en combate o fue herido. ¿En
alguna ocasión se le derivó a consulta psiquiátrica? ¿Fue objeto de alguna sanción
disciplinaria durante períodos de servicio, y cómo fue puesto en libertad?
Historia familiar
Los factores hereditarios son importantes en diversos trastornos psiquiátricos.
En este apartado de la historia, se debe incluir la información respecto a cualquier
enfermedad psiquiátrica, ingreso hospitalario y tratamiento de los miembros de
la familia, en particular de los progenitores, los hermanos, los hijos y cualquier
otro miembro importante de la familia. Además, la historia familiar ha de des­
cribir las personalidades de las distintas personas que han convivido con el pa­
ciente desde la infancia hasta la actualidad. El terapeuta debe definir también el
papel de cada uno en la crianza del paciente, y su relación actual con el mismo.
Puede haber otros informantes diferentes del paciente que contribuyan a la histo­
ria familiar, y las fuentes se deben citar en la historia escrita. A menudo, los da­
tos referentes al trasfondo y la crianza de los progenitores del paciente sugieren
posibles conductas hacia el paciente, a pesar de sus deseos dé lo contrario. Por úl­
timo, el clínico debe determinar la actitud de la familia respecto a la enfermedad
del paciente y su comprensión de la misma. ¿Tiene el paciente la sensación de que
habitualmente le apoyan, se muestran indiferentes o destructivos?
Resumen
En resumen, queremos resaltar los siguientes puntos: a) no existe un único
método de obtener la historia que resulte adecuado en todos los pacientes y
Principios generales de la entrevista
53
en todas las situaciones clínicas; b) es necesario establecer una relación y obte­
ner la confianza del paciente antes de que éste coopere en un plan de trata­
miento; c) la historia nunca es completa o totalmente exacta; d) la descripción
del paciente, la psicopatologia y la historia del desarrollo deberían encajar,
creando un cuadro coherente; e) el clínico debe relacionar la vida mental del
paciente con sus síntomas y conductas;/) la psicodinàmica y la psicología del
desarrollo nos ayudan a entender las importantes conexiones entre el pasado y
el presente. Sin este fundamento, la psicoterapia dinámica sólo se basa en con­
ceptos sobre la comunicación y la relación terapéutica. Por lo tanto, el clínico es
incapaz de aprovechar el potencial de los enfoques reconstructivos o psicogenéticos; g) esta descripción es mucho más exhaustiva que cualquier historia clí­
nica real. No existe ningún terapeuta que pueda responder a todos los temas
planteados en este capítulo en ningún paciente que entreviste.
Valoración del estado mental
La falta de estandarización de la valoración del estado mental ha llevado
gradualmente a su práctica sustitución por escalas de valoración formal. Estas
escalas son valiosas en la investigación, pues son fiables, válidas, objetivas y
cuantificables. Sin embargo, el clínico necesita un formato para orientar su va­
loración clínica.
El estado mental es la organización sistemática y la evaluación de una des­
cripción del funcionamiento psicológico actual del paciente. De este modo, el
cuadro del desarrollo de la persona revelado por la historia se complementa
con una descripción de la conducta actual del paciente, incluyendo aspectos de
su vida intrapsíquica. Aunque el estado mental figura en un apartado distinto
en la historia escrita, esta separación resulta artificial en la entrevista y es pro­
bable que esto moleste al paciente. El entrevistador experto desarrolla la habi­
lidad de evaluar el estado mental del paciente mientras obtiene la historia.
En algún momento de la entrevista, es posible que el neófito diga: «Ahora le
voy a hacer algunas preguntas que pueden parecer tontas». Esta disculpa sue­
le preceder a las preguntas sobre el estado mental que el clínico considera de
forma consciente o inconsciente que quizá resulten inapropiadas. No hay excu­
sa para hacer al paciente «preguntas tontas»; en lugar de ello, el entrevistador
puede tratar de profundizar en la conversación sobre los problemas de la vida
diaria del paciente que reflejen posibles dificultades de sus procesos mentales.
Una mujer con deterioro cognitivo se mostró molesta en el transcurso de la
entrevista por un ruido causado por una tubería de vapor. Preguntó: «¿Ha oído
eso?». El clínico le respondió: «Sí. ¿Le molestan los ruidos?». Ella asintió, y el
entrevistador prosiguió preguntando: «¿Escucha a veces cosas que los demás
no oyen?». De esta forma, la averiguación se produjo en el curso natural de la
entrevista. Otro paciente no parecía darse cuenta de que estaba en el hospital
y creía estar en un hotel. En este caso, las preguntas del entrevistador respecto
a la orientación parecían bastante apropiadas. Un anciano reveló algunas difi­
cultades de memoria, y el terapeuta le preguntó si tenía problemas al contar el
54
FmuTE L rKlNCIPiuS GENlk ALES
cambio al hacer la compra. El paciente contestò: «Bueno, la mayoría de la gen­
te es honrada, ¿sabe usted?». En este momento, preguntar cuánto es el cambio
de 10 € después de una compra de 3 € no parece absurdo.
De la misma manera que en un reconocimiento médico uno no pregunta­
ría a un paciente que parece sentirse bien si tiene un dolor fuerte, a un pacien­
te evidentemente no psicotico no se le pregunta si oye voces. El entrevistador
inhibirá el desarrollo de una relación si pide a un paciente sin ningún indicio
de trastorno de la orientación o de la cognición que reste de 7 en 7 o que diga
qué día es hoy. Sin embargo, cualquier conversación sobre la historia del pa­
ciente proporciona numerosas oportunidades de valorar la orientación y las
habilidades cognitivas simples (v. en el cap. 15, «El paciente con deterioro
cognitivo», el empleo de instrumentos específicos de valoración del estado
mental).
Sólo es posible proporcionar un adiestramiento adecuado sobre este tema
mediante la demostración y la supervisión de entrevistas. Para más detalles so­
bre ejemplos específicos, remitimos al lector a los capítulos pertinentes.
Formulación terapéutica
Aunque las técnicas de formulación de caso exceden el alcance de este libro,
se ha demostrado que aquellos profesionales que formulan con cuidado su
comprensión del paciente suelen tener más éxito como terapeutas. Las afirma­
ciones respecto a la situación clínica del paciente (psicopatologia) se deben se­
parar de las hipótesis especulativas que intentan explicar las fuerzas intrapsíquicas en acción (psicodinàmica) y de los conceptos teóricos que sugieren
cómo llegó el paciente a convertirse en la persona que es (psicogenética).
Cuando el entrevistador intenta una formulación psicodinàmica, no tarda
en darse cuenta de aquellos ámbitos de la vida del paciente de los cuales tiene
menos conocimiento. Entonces puede decidir si estas omisiones se deben a su
falta de experiencia o a la contratransferencia, o bien son manifestaciones de las
defensas del paciente. En cualquier caso, obtendrá una buena recompensa a
sus esfuerzos.
Cuestiones prácticas
Factores de tiempo
Duración de la sesión. La duración de las entrevistas psiquiátricas varía.
El promedio de entrevista terapéutica es de 45-50 minutos. Con frecuencia, las
entrevistas con pacientes psicóticos o que sufren patología médica son más cor­
tas, mientras que en urgencias pueden ser necesarias entrevistas más prolonga­
das. Esto se examina en los capítulos correspondientes.
*
A menudo, los nuevos pacientes preguntan acerca de la duración de las se­
siones. Estas preguntas suelen ser más que simple curiosidad, y el terapeuta
podría acompañar su respuesta de: «¿Por qué lo pregunta?». Por ejemplo, es
Principios generales de ¡a entrei i ta
55
posible que el paciente esté comparando al entrevistador actual con los ante­
riores o tratando de comprobar si su seguro cubrirá los costes. Otra experien­
cia frecuente es que los pacientes esperen hasta cerca del final de la entrevista
y después pregunten «¿Cuánto tiempo queda?». Cuando el entrevistador in­
quiere: «¿En qué estaba pensando?», el paciente suele explicar que hay algo
acerca de lo que no desearía hablar si sólo quedan pocos minutos. Demorar un
tema importante hasta los últimos minutos tiene importancia: una resistencia
que es posible analizar ahora o en algún momento futuro. El terapeuta po­
dría sugerir al paciente que saque el tema al comienzo de la siguiente cita o,
si queda tiempo suficiente, que empiece ahora y continúe en la próxima entre­
vista.
El paciente. La administración del tiempo por parte del paciente revela
una faceta importante de su personalidad. La mayoría de los pacientes llegan a
sus citas con irnos pocos minutos de antelación. Los muy ansiosos pueden lle­
gar hasta media hora antes. Esta conducta suele causar pocos problemas al en­
trevistador, y con frecuencia no llama la atención a menos que el paciente lo
mencione. De forma similar, el paciente que llega justo a la hora o incluso
unos minutos tarde no suele proporcionar una oportunidad de explorar el sig­
nificado de esta conducta en las primeras semanas de tratamiento.
Un problema difícil lo plantea el paciente que llega muy tarde. La primera
vez que sucede, el entrevistador puede escuchar la explicación del paciente, si
éste la ofrece de forma voluntaria, pero evitará hacer comentarios del tipo
«Bueno, no tiene importancia», «Está bien» o «No hay problema». En lugar de
ello, llamará la atención del paciente respecto a las limitaciones que esto supo­
ne con un comentario del tipo «Bueno, haremos todo lo que podamos en el
tiempo que nos queda». ¡Es importante decir esto en un tono de voz agradable!
En ocasiones, la razón del paciente para llegar tarde es una flagrante resisten­
cia. Por ejemplo, podría explicar: «Me olvidé de la cita hasta el momento de
salir». En esta situación el entrevistador puede preguntar: «¿Tiene alguna reti­
cencia a venir?». Si la respuesta es «Sí», el clínico podrá proseguir la explora­
ción de los sentimientos del paciente. En caso de negativa, no debería insistir
sobre el asunto por el momento. Es importante terminar rápidamente la entre­
vista, con el fin de evitar colaborar con el paciente en su intento de evitar las li­
mitaciones de la realidad.
Una situación todavía más difícil se plantea cuando el paciente llega bastan­
te tarde a varias entrevistas, y en ninguna de ellas muestra conciencia de que
sus acciones pueden ser causadas por factores propios. Después de la segun­
da o la tercera vez, el clínico podría comentar: «Sus explicaciones sobre el retra­
so insisten en factores ajenos a usted. ¿No cree que el retraso puede tener algo
que ver con sus sentimientos respecto a acudir a aquí?». Otro método consiste
en explorar la reacción del paciente a la tardanza. El clínico podría preguntar:
«¿Cómo se ha sentido al darse cuenta de que iba a llegar tarde?», «¿Le ha mo­
lestado llegar tarde?» o «¿Cómo pensaba que iba reaccionar yo a su retraso?».
Estas preguntas pueden desvelar el significado de la demora. Lo principal es
PARTE L
P R I N C I P I OS GENERALES
que el clínico responda con interés por el significado de la conducta, y no con
crítica o incluso enfado.
El clínico. También la administración del tiempo por parte del entrevista­
dor es un elemento importante de la entrevista. El descuido crónico respecto
al tiempo indica un problema de carácter o de contratransferencia, que puede
ser específico, y afectar sólo a un determinado paciente, o general, si el entre­
vistador llega sistemáticamente tarde a todas las entrevistas. Sin embargo, en
ocasiones, el entrevistador se demora por causas ajenas a su voluntad. Si se tra­
ta de la primera cita, es apropiado que exprese su pesar por haber hecho espe­
rar al paciente. Después de unas pocas entrevistas, antes de ofrecer una dis­
culpa por el retraso, es necesario considerar otros factores. Para determinados
pacientes, un comentario de disculpa por parte del clínico lo único que logra es
aumentar la dificultad en expresar su irritación. Con este tipo de pacientes, el
clínico podría demostrar su preocupación por el retraso mirando su reloj y co­
mentando cuántos minutos quedan disponibles. A menos que el paciente se
muestre molesto o no tenga nada que decir, el entrevistador puede olvidarse
del tema. Dependiendo de la eficacia de su represión y de su formación reacti­
va, el paciente puede reconocer una irritación leve o afirmar que no le molesta
esperar. El entrevistador puede estar atento a los indicios de que el paciente
ha tenido alguna respuesta inconsciente que debe ser explorada. Cuando el te­
rapeuta llega tarde, debe prolongar la duración de la entrevista para recupe- rar el tiempo. Si pregunta: «¿Dispone usted de diez minutos más hoy?», mostra­
rá respeto por otros compromisos que el paciente pueda tener.
Transición entre las entrevistas. Es una buena idea que el entrevistador
se reserve unos pocos minutos para sí mismo entre entrevistas. Esto le propor­
cionará una oportunidad de «Cambiar el chip» y prepararse para empezar fres­
co la siguiente entrevista, en lugar de seguir pensando sobre el paciente que
acaba de salir. Una llamada de teléfono o un vistazo al correo o a una revista
puede facilitar esta transición. Además hace posible alargar un poco la entre­
vista cuando la clínica lo aconseja. Un ejemplo es el paciente que lora de forma
incontrolable al término de la sesión. Decir: «Dentro de poco tenemos que ter­
minar», permite al paciente serenarse.
Consideraciones de espacio
Intimidad. La mayoría de los pacientes no hablan con libertad si tienen
la sensación de que su conversación podría ser escuchada. Un entorno tranqui­
lo también ofrece menos distorsiones que puedan interferir en la entrevista, y
los clínicos tratan de evitar interrupciones. La intimidad y cierto grado de co­
modidad física son requerimientos mínimos.
*
Disposición de los asientos. Muchos clínicos prefieren llevar a cabo sus
entrevistas sentados ante una mesa, pero incluso en ese caso es preferible no
Principios generales de la entrevista
57
colocar las sillas de forma tal que existan muebles entre el entrevistador y el pa­
ciente. Las dos sillas deben estar aproximadamente a la misma altura, de forma
que ninguno de los participantes mire de arriba abajo al otro. Si hay varias si­
llas en la habitación, el entrevistador puede indicar cuál es la suya y permitir
que el paciente seleccione el lugar en el cual se encuentre más confortable. Los
principales factores que influyen en la elección del paciente son la distancia fí­
sica y la localización en relación con la silla del terapeuta. Los pacientes que
buscan más intimidad, por ejemplo, prefieren sentarse lo más cerca posible
del entrevistador. Los pacientes en actitud oposicionista o competitiva se sen­
tarán más lejos y con frecuencia directamente enfrente del clínico.
Honorarios
El dinero es la unidad común de valor de bienes y servicios de nuestra cul­
tura, y los honorarios que paga el paciente simbolizan el valor del tratamiento
tanto para el paciente como para el clínico. Los honorarios significan que la re­
lación es ventajosa para ambos, y pagarlos pueden reflejar el deseo del pacien­
te de recibir ayuda, pero no es cierto que un paciente tenga que sufrir dificul­
tades económicas o sacrificios para beneficiarse de la psicoterapia.
Eoriageneral, el terapeuta tiene pocas oportunidades de fijar y cobrar ho­
norarios antes de haber terminado su formación. Por ejemplo, es fácil que la
persona en formación desconozca la organización de los honorarios por parte
del personal administrativo de la consulta, con el desafortunado resultado de
ignorar por completo todo este tema en la terapia.
Los terapeutas desconocen los acuerdos económicos de los pacientes que no
les pagan directamente, algo que nunca sería admisible en los pacientes que sí
lo hacen. Es posible que el clínico se despreocupe de que el paciente pague poco
o nada. Un residente puede sentir que, dado que es tan inexperto, sus servicios
no valen dinero, que le debe algo al paciente porque está aprendiendo a su costa
o incluso que, ya que la institución le paga mal, él puede vengarse permitiendo
que el paciente engañe «al sistema». En un caso, un paciente había ocultado ac­
tivos financieros al administrativo sólo para confesárselos al terapeuta de plan­
tilla, que de forma pasiva se convirtió en un cómplice en el «robo a la institu­
ción». Esto sucedió unos meses antes de que se diera cuenta de que, en el in­
consciente del paciente, él era la «institución». Los supervisores con frecuencia
también prestan una atención insuficiente al manejo de los honorarios, perdien­
do valiosas oportunidades de explorar la transferencia y la contratransferencia.
Los honorarios tienen distintos significados en la relación terapéutica. El
paciente puede verlos como un soborno, ofreciendo pagar una tarifa más ele­
vada de la acostumbrada por el clínico. En la época en la que la valoración psi­
quiátrica era un requisito previo para un aborto, una mujer afirmó: «Espero
que sea consciente de que estoy dispuesta a pagarlo que pida». El dínico repli­
có: «Haré lo que sea apropiado para ayudarle. Entiendo que esté desesperada,
pero un soborno no es necesario y en cualquier caso no serviría para nada».
Otro paciente utilizaba los honorarios como medio de control. Había determi­
58
•
pAnTE I. r Kl NCl Pi uS GEN c KAIES
nado la tarifa del clínico por sesión; la multiplicó por el número de consultas y
se presentó al médico con un cheque antes de recibir su factura. Simbólicamen­
te, él tenía el control; no era el médico el que estaba facturando, era él quién le
daba el dinero.
El masoquismo o la sumisión se pueden expresar pagando sin protestar
unas tarifas desusadamente altas. El paciente puede expresar su enfado o su
desafío al terapeuta no pagando o haciéndolo tarde. Puede poner a prueba la
honradez del terapeuta preguntando si existe una rebaja por pagar en metáli­
co, deduciendo que el clínico lo podrá ocultar al fisco. Estas maniobras se ana­
lizan con mayor detalle en el capítulo 11, «El paciente antisocial».
Con pacientes privados, el tema de los honorarios no suele surgir hasta el fi­
nal de la entrevista. El profesional puede esperar hasta que el paciente comen­
te el tema, algo que quizá no plantee hasta después de dos o tres consultas. Si el
entrevistador sospecha que su tarifa habitual puede crear dificultades al pa­
ciente, cabe mencionar el tema en el momento en el que el paciente trata acer­
ca de su economía. Si el paciente describe problemas económicos pero planea
seguir en tratamiento, el terapeuta podría preguntar: «¿Cómo piensa sufragar
el coste del tratamiento?». Si el paciente carece de un plan realista, el entrevis­
tador podrá explorar el significado dé su conducta.
De forma ocasional, un paciente preguntará sobre los honorarios al comien­
zo de la entrevista o por teléfono. La respuesta más fácil es decir el precio de
una consulta, añadiendo que se podrá tratar acerca de otros gastos en su mo­
mento. Durante la consultares posible que el entrevistador pregunte al pa­
ciente si le preocupa el coste del tratamiento. Si eso es así, puede sugerir pospo­
ner el tema dé los gastos hasta discutir el plan del tratamiento, ya que también
será necesario tener en cuenta los importantes factores de la frecuencia de las
consultas y la posible duración del tratamiento, pero que estas cuestiones
deben esperar hasta que el terapeuta conozca los problemas. A veces, los pa­
cientes ricos no preguntan nunca por los honorarios, pero si el paciente estuvie­
ra preocupado por el coste del tratamiento y no lo planteara transcurridas va­
rias sesiones, el clínico podría decir: «No hemos hablado de los honorarios». De
esta forma, el clínico puede informarse sobre la actitud del paciente respecto
aldinero.
Encuentro fortuito con el paciente füem de la entrevista
En ocasiones, el clínico tropieza accidentalmente con su nuevo paciente fue­
ra de la consulta antes o después de la entrevista, en un vestíbulo, un comedor
hospitalario, un ascensor o en el metro. Esto puede plantear una situación incó­
moda al terapeuta joven, que no está seguro de si debe o no hablar ni qué decir.
El procedimiento más sencillo es ver qué es lo que indica el paciente. El tera­
peuta no está obligado a charlar sobre temas triviales, y es muy aconsejable que
espere a estar en la consulta antes d e hablar sobre los problemas del paciente.
En la mayoría de las situaciones, el paciente se encontrará incómodo en presen­
cia del terapeuta fuera de la consulta. Si el paciente habla de temas intrascen­
Pr iricipios generales de ta entrevista
59
dentes, el clínico puede responder de una forma breve pero amistosa, sin alar­
gar la conversación. Cuando el paciente hace una pregunta que el terapeuta
considera que no debe contestar, es posible que éste sugiera esperar a tratar
acerca de ello cuando tengan más tiempo o más intimidad. Si el terapeuta se en­
cuentra con el paciente fuera de la consulta y el paciente se muestra imperti­
nente, el clínico puede servirse de hablar de temas triviales para controlar la si­
tuación y mantener la conversación en un terreno neutral. De forma ocasional,
el hecho de que el terapeuta admita que se encuentra incómodo después de en­
contrarse al paciente fuera de la consulta puede resultar útil para la terapia.
Nuestros puntos de vista sobre este tema reflejan la vida en la gran ciudad,
donde el anonimato es la regla y no la excepción. No obstante, los profesiona­
les de salud mental viven y trabajan en distintos ambientes, incluidas las ciuda­
des pequeñas o grandes y los sitios pequeños en los que pueden encontrarse
regularmente con sus pacientes en tiendas, restaurantes, eventos deportivos o
en reuniones de vuelta al colegio. En estos entornos, tanto el paciente como el
entrevistador tienen una inclinación natural a proteger la intimidad del trata­
miento y establecen unos límites sociales cómodos. Si el paciente se vuelve in­
discreto en un ambiente social, el clínico puede sugerir; «Es mejor que deje­
mos este tema para nuestra próxima sesión».
MANEjO DE LA ENTREVISTA
Consideraciones previas a la entrevista
Expectativas del paciente
El conocimiento previo del clínico por el paciente y sus expectativas a priori desempeñan un papel en el desarrollo de la transferencia. En los primeros
años de formación, estos factores no suelen ser tan importantes, puesto que el
paciente no selecciona personalmente ai clínico. Por otra parte, la «transferen­
cia institucional» tiene una considerable trascendencia, y el clínico puede ex­
plorar las razones por las cuales un paciente ha seleccionado una determinada
consulta. Además, el paciente suele tener una imagen mental del profesional
de salud mental. Esta transferencia previa a la entrevista puede desvelarse si
el paciente se muestra sorprendido por el aspecto del terapeuta y le comenta:
«No tiene usted aspecto de psiquiatra». El profesional podría preguntar: «¿Qué
aspecto esperaba usted que tuviera un psiquiatra?». Si el paciente contesta:
«Bueno, me esperaba alguien de más edad», el terapeuta podría responder:
«¿Le resultaría más fácil hablar con alguien más mayor?». Es posible que el pa­
ciente señale que se siente aliviado y que había imaginado que el psiquiatra sería
una figura mucho más terrorífica. A veces, un paciente entra en la consulta y
hace un chiste: «Bueno, ¿dónde están los tipos de la bata blanca?», revelando
así su temor a que le consideren un loco. Ve al terapeuta como una persona
peligrosa y autoritaria.
PARTE I . P R I N C I P I O S
GENERAL ES
En el ejercicio privado, lo habitual es que los pacientes sean derivados a un
determinado profesional. El entrevistador se interesa por conocer qué le dije­
ron al paciente en el momento de enviarle. ¿Se le proporcionó un nombre o una
lista de nombres? En el último caso, ¿cómo decidió a quién llamar primero?
¿Fue el entrevistador el primer seleccionado? Unos pacientes señalan que tu­
vieron en cuenta la localización de la consulta, mientras en otras situaciones
fue el origen étnico del nombre del clínico lo que sugirió un trasfondo similar
al del paciente.
Las expectativas del entrevistador
En general, el entrevistador tiene algún conocimiento del paciente antes de
la primera entrevista. Quizá lo ha proporcionado la persona que derivó al pa­
ciente. El profesional puede obtener directamente algunos indicios respecto al
paciente durante la primera llamada telefónica en que se concertó la cita.
Los terapeutas experimentados tienen preferencias personales respecto a
la cantidad de información que desean recibir de quien hace la derivación. Al­
gunos prefieren obtener la mayor información posible; otros el mínimo impres­
cindible, con el fundamento de que les permita llevar a cabo la entrevista con
una mente plenamente abierta. En cualquier momento en que el entrevistador
experimenta una sensación de sorpresa cuando se encuentra a su paciente nue­
vo, se debe interrogar a sí mismo: ¿F u eja información procedente de quien
hace la derivación lo que le indujo a error, o la sorpresa se debe a una expecta­
tiva no realista por su parte?
Fase inicial
Encuentro con el paciente
Cuando se encuentra por primera vez con un paciente, el clínico obtiene
mucha información. Puede observar quién acompaña al paciente, si es que lo
hace alguien, y cómo pasa el paciente el tiempo mientras espera al comienzo de
la entrevista.
Algunos entrevistadores empiezan presentándose; otros prefieren dirigirse al
paciente por su nombre y después se presentan. Esta última técnica da a enten­
der que el clínico está esperando al paciente, y a la mayoría de las personas les
agrada ser llamadas por su nombre. Por regla general, fórmulas de cortesía del
tipo «Encantado de conocerle» no están justificadas en un entorno profesional.
Sin embargo, si el paciente se muestra indebidamente ansioso, el terapeuta pue­
de hacer un breve comentario social. Es inapropiado dirigirse a la mayoría de los
pacientes por su nombre de pila, excepto en el caso de los niños o adolescentes jó­
venes. Esta familiaridad colocaría al paciente en una posición d£ desventaja, a
menos que se esperara que el paciente aplicara al clínico el mismo tratamiento.
Se pueden obtener indicios importantes sobre la realización de la entrevista
durante estos momentos de introducción. La espontaneidad y la calidez del pa-
Principios generales de la entrevista
61
cíente se pueden poner de manifiesto al dar la mano o saludar. Los pacientes
que desean ser dirigidos y están deseosos de agradar preguntan dónde deben
sentarse y qué pueden hacer con su abrigo. Los pacientes hostiles y competiti­
vos se sentarán acaso en la silla claramente reservada al entrevistador. Los des­
confiados pueden observar con cuidado la consulta buscando «pistas» sobre
el clínico. En los capítulos de la parte II se examinan en detalle las conductas es­
pecíficas de los distintos pacientes.
Desarrollo de la relación de comunicación
El entrevistador experimentado aprende lo suficiente acerca del paciente
durante el saludo inicial como para adaptar de forma apropiada los minutos
del comienzo de la entrevista en función de las necesidades del paciente. El
principiante suele desarrollar una manera rutinaria de empezar la entrevista,
que en su formación ulterior tratará de modificar.
Un comienzo adecuado es invitar al paciente a sentarse y después pregun­
tar: «¿Cuál es el problema que le trae aquí?» o «¿Podría hablarme de su proble­
ma?». Si el paciente es un candidato probable a psicoterapia dinámica, podría
resultar útil sacar a colación desde el principio la relación terapéutica: «¿Cómo
puedo ayudarle?». Un enfoque menos directivo sería inquirir al paciente: «¿Por
dónde empezamos?» o «¿Por dónde prefiere empezar?». A veces un paciente
muy ansioso será el primero en hablar, preguntando: «¿Por dónde empiezo?».
Como se ha señalado, lo mejor será que el principiante responda: «Comence­
mos por hablar de su problema». Con unos años de experiencia, el clínico sabe
cuándo el paciente arrancará con facilidad sin replicar y en qué casos conven­
drá decir: «Empiece por dónde usted quiera». Muchos entrevistadores dan co­
mienzo a la entrevista pidiendo al paciente la dirección, los números de teléfo­
no y la dirección de facturación, si es diferente del domicilio. Algunos prosi­
guen recabando los datos básicos de identificación, como la edad, la profesión,
el estado civil y el número de hijos, así como los nombres y edades del cónyu­
ge y los hijos y de cualquier otra persona que viva en el domicilio. Esto se pue­
de llevar a cabo en cinco minutos y proporciona al entrevistador la relación de
los personajes antes de entrar en la historia. A continuación el entrevistador in­
terroga acerca del problema que ha movido al paciente a solicitar la consulta.
Es posible que el entrevistador opte por posponer estas cuestiones, pero tarde
o temprano esta información será necesaria. Esto también se puede hacer al fi­
nal del primer período de transición, cuando el terapeuta abandona el tema del
motivo de consulta y la enfermedad actual para informarse más respeto a los
detalles de la vida del paciente. Los dos sistemas tienen sus ventajas e incon­
venientes. El factor más importante es que el paciente se sienta lo más cómodo
posible, y el hecho de que el propio entrevistador se sienta también cómodo
constituye la clave para facilitar ese proceso.
Sullivan comentó el valor de consignar de forma resumida la información
proporcionada por la persona que remite al paciente o los datos conocidos por
el clínico durante la conversación telefónica inicial. Para el paciente que no acu­
62
PH n T£ 1. «r t l NCl Pf oS G E N I A L E S
de por su cuenta, resulta reconfortante sentir que es el clínico ya sabe algo so­
bre su problema. Es probable que presentar todos los detalles resulte perjudi­
cial, ya que rara vez la información le parecerá completamente precisa al pa­
ciente, y la entrevista se encarrilaría en el sentido de que el paciente se defende­
ría de la incomprensión. Son preferibles formulaciones generales. Por ejemplo,
el clínico podría decir: «El doctor Jones me ha contado que usted y su marido
tienen algunas dificultades» o «Entiendo que ha estado deprimida». En ocasio­
nes el paciente puede preguntar: «¿No le contó a usted toda la historia?». El en­
trevistador podría responder: «Me contó algunos detalles, pero preferiría saber
más acerca de ello directamente de usted». Si el paciente tiene dificultades para
proseguir, el clínico podría comentar de forma comprensiva: «Sé que le resul­
ta difícil hablar de algunas cosas». Esto transmite al paciente la sensación de
que el clínico le comprende, pero dependiendo de cómo interprete la observa­
ción, podría considerarla como una autorización para empezar a hablar de co­
sas menos dolorosas.
En caso de que el paciente traiga algo consigo a la entrevista, será de ayu­
da para desarrollar la relación de comunicación examinar lo que ha traído el
paciente. Por ejemplo, un paciente fue derivado a tratamiento por un psicólogo
que le había realizado pruebas de valoración de aptitud profesional. El clíni­
co se negó a leer el informe del psicólogo, y el paciente se ofendió. Otro clínico
nunca preguntó sobre un objeto artístico que una mujer joven había traído para
mostrárselo. No volvió a la segunda consulta.
Para establecer la relación, el entrevistador ha de transmitir una sensación
de comprender al paciente. Esto se logra tanto a través de la actitud del clínico
como por la habilidad de sus comentarios. No desea crear la impresión de ser
capaz de leer la mente del paciente, pero sí trata de transmitirle que ha tratado
a otras personas con dificultades emocionales y las comprende. Esto no sólo in­
cluye síntomas neuróticos y psicóticos, sino también problemas de la vida dia­
ria. Por ejemplo, si un ama de casa agobiada revela que tiene seis hijos de me­
nos de 10 años sin ayuda doméstica, el entrevistador puede comentan «¿Cómo
se las arregla?». El clínico joven con poca experiencia de la vida y carente de
imaginación podría preguntar: «¿Alguna vez le crean tensión sus hijos?». El en­
trevistador eficaz ampliará su conocimiento de la vida y la existencia humana
a través de la experiencia empática asociada al conocimiento íntimo de tantas
vidas ajenas.
El interés del clínico ayuda a hablar al paciente. Sin embargo, cuanto más
habla el entrevistador, más se preocupa el paciente por lo que el entrevistador
quiere oír en vez de por lo que hay en su propia mente. Por otra parte, si el clí­
nico no responde, el paciente se sentirá inhibido de revelar sus sentimientos.
Algunos pacientes se muestran reticentes a hablar con libertad, pues te­
men que el clínico traicione su confianza F1 paciente podría decir: «No quiero
que le cuente esto a mi mujer» o «Espero que no le mencione mihomosexualidad a mi internista». El entrevistador podría responder: «Todo lo que me cuen­
te es confidencial, pero tengo la impresión de que hay algunos temas que le
preocupan a usted de forma especial». Cuando en sesiones posteriores aparece
Principios generales de la entrevista
• 63
este comportamiento, es posible explorar la desconfianza del paciente y el te­
mor a que se le traicione.
En ocasiones, un paciente preguntará: «¿Es usted freudiano?». En general,
esto suele querer decir: «¿Tengo que decirlo yo todo y recibir poca respuesta?».
En cualquier caso, el paciente no está realmente interesado en la orientación teó­
rica del clínico, y es necesario explorar cuál es el significado de estas pregun­
tas para el paciente, en lugar de dar una respuesta literal
Fase media
A veces se necesita una transición brusca una vez que el paciente ha habla­
do de la enfermedad presente. Por ejemplo, el clínico podría comentar: «Ahora
me gustaría saber más de usted como persona» o «¿Puede usted contarme algo
más de sí mismo y de los problemas que le han traído aquí?». En este momen­
to el entrevistador centra su atención en la historia, completando la informa­
ción relevante aún por tratar. La cuestión de por dónde empezar depende de
los aspectos de la vida del paciente que ya han sido revelados. La mayoría de
los pacientes hablan de su vida actual antes de desvelar su pasado. Si el pacien­
te no ha mencionado su edad, su estado civil, la duración de su matrimonio, las
edades y nombres de su cónyuge, hijos y padres, la historia laboral, la descrip­
ción de sus circunstancias vitales actuales, etc., el entrevistador puede pregun­
tar por estos detalles. Es preferible obtener la mayor información posible du­
rante la descripción de la enfermedad actual. En lugar de seguir el esquema
utilizado para organizar la historia escrita, resulta mucho más fácil que el pro­
fesional saque conclusiones respecto a la importancia y la interrelación de estos
datos si el paciente los expone a su manera. Por ejemplo, si el entrevistador pre­
gunta: «¿Cómo interfieren los síntomas en su vida?», el paciente puede propor­
cionar información respecto a cualquiera de los temas mencionados o a todos
ellos.
Es un error permitir que termine la primera entrevista sin saber el estado ci­
vil, la ocupación y otros aspectos del paciente. Los datos de identificación bá­
sicos son el esqueleto de la vida del paciente sobre el cual se colocará la restan­
te información. Cuando este material no aflora de forma espontánea al analizar
la enfermedad actual, a menudo resulta posible obtenerlo con ima o dos pre­
guntas. El entrevistador podría pedir: «Hábleme de su vida actual». El pacien­
te puede responder a esto según lo interprete o preguntar: «¿Se refiere a si es­
toy casado, en qué trabajo o cosas así?». Basta con que el entrevistador asienta
con la cabeza y después vea si el paciente omite algo, en cuyo momento puede
señalar que el paciente no ha mencionado esto o aquello. La mayoría de los
pacientes proporcionan más información útil cuando se les proporciona un
tema para hablar que cuando se les hace una lista de preguntas susceptibles
de una respuesta breve. Se analizan excepciones específicas en el capítulo 13,
«El paciente psicòtico», y el capítulo 15, «El paciente con deterioro cognitivo».
Las posibilidades de la parte media de la entrevista son infinitas y, por lo
tanto, resulta imposible proporcionar instrucciones precisas respecto a las op-
o4
PARTE I . P R I N C I P I O S GENERALES
dones a tomar. Por ejemplo, una paciente podría indicar que está casada y tie­
ne tres hijos, que su padre ha muerto y que la madre vive con ella. La experien­
cia, la habilidad y el estilo personal del entrevistador influyen sobre lo que se
hará a continuación. Puede permanecer en silencio y permitir que la paciente
continúe, preguntarle acerca de su matrimonio, los hijos, la madre o la muerte
del padre, o bien comentar: «¿Podría explicarse más?», sin plantear una opdón
específica. El tono de los sentimientos de la descripción de la paciente es otro
aspecto importante en el cual uno podría centrarse. Si parece ansiosa y apre­
surada, el entrevistador podría señalar: «Da la impresión de que está muy ocu­
pada». En un caso de este tipo, algunos clínicos defenderían un determinado
enfoque frente a otros. Sin embargo, nosotros tenemos la sensación de que no
existe una única respuesta correcta, y probablemente tomáramos opciones di­
ferentes con distintos padentes o incluso con el mismo paciente en distintas
ocasiones.
Se deberían seguir la mayoría de las vías proporcionadas por el paciente
en el momento en que se presentan. Esto da fluidez a la entrevista, induso a pe­
sar de numerosas digresiones, Para continuar con el ejemplo clínico mencio­
nado, supongamos que la paciente pasa a revelar que su madre sólo lleva un
año viviendo con su familia. Sería lógico presumir que el padre de la paciente
murió en ese momento, y por lo tanto el entrevistador podría preguntar: «¿Fue
entonces cuando murió su padre?». Si la paciente responde afirmativamente, el
clínico puede presumir que los padres habían vivido juntos hasta ese momen­
to, pero, para no llegar a conclusiones equivocadas, es preferible preguntar:
«¿Cómo fue que su madre vino a vivir con ustedes después de la muerte de su
padre?». La paciente puede sorprender al entrevistador diciendo: «Verá, papá
y mamá se divorciaron hace diez años, y ella se fue a vivir con la familia de mi
hermano, pero ahora que ha muerto mi padre, mi hermano se ha mudado a
Chicago para hacerse cargo de su negocio. Todos los amigos de mi madre están
en esta zona y no quiso mudarse, y por eso se vino con nosotros». El entrevis­
tador podría inquirir: «¿Cuál fue el efecto sobre su familia?» o «¿Qué le pareció
eso a su marido?». Al mismo tiempo, el entrevistador se da cuenta de que la pa­
ciente no ha proporcionado ninguna información respecto a las circunstandas
de la muerte de su padre. Cuando la paciente «agota» el tema actual, el tera­
peuta puede volver a plantear ese asunto.
Ahora que el entrevistador tiene algunas ideas respecto a la enfermedad ac­
tual y a la situadón vital actual de la padente, puede dirigir su atención a cono­
cer qué tipo de persona es. A la mayoría de las personas les sorprende una pre­
gunta del tipo «¿Qué clase de persona es usted?», puesto que no están acos­
tumbradas a pensar de esta manera respecto a sí mismas. Algunos pacientes
responderán con fadHdad, mientras que otros se sentirán incómodos u ofrece­
rán detalles concretos que reiteran aspectos de su vida actual: «Bueno, soy un
contable» o «Soy simplemente ama de casa». Sin embargo, estas respuestas
propordonan información fenomenológica y dinámica. La primera respuesta
la dio un varón obsesivo-compulsivo preocupado por los números y los he­
chos, no sólo en su trabajo, sino también en las relaciones humanas. Lo que es­
Principios generales de la entrevista
~ •
65
taba diciendo al entrevistador era: «Soy en primer lugar y siempre un conta­
ble y, de hecho, nunca dejo de ser un contable». La segunda respuesta provenía
de una mujer fóbica con ambiciones secretas de desempeñar una profesión. Es­
taba haciendo saber al entrevistador que tenía una visión despectiva de las mu­
jeres y, en particular, de las que se dedican a hacer de amas de casa. Igual que
el primer paciente, le era imposible olvidarse de sí misma.
A menudo, la percepción del paciente de sí mismo varía según la situa­
ción. Considérese el hombre de negocios que es un líder enérgico en su trabajo
pero tímido y pasivo en su casa, o el científico de laboratorio, activo y creativo
en su trabajo, pero tímido y reservado en situaciones sociales. Después está el
varón que es un atleta sexual con numerosas relaciones y que se percibe a sí
mismo como inadecuado e ineficaz en el trabajo. El entrevistador no obtiene
todo el material pertinente respecto a la percepción que el paciente tiene de sí
mismo en una entrevista. Sin embargo, gradualmente va aflorando un cuadro
más completo. Otro paciente reveló en la tercera entrevista: «Hay algo que to­
davía no le he contado y que realmente me incomoda. Tengo un genio terri­
ble, con frecuencia me enfado con alguien de mi familia». El entrevistador re­
plicó: «¿Podría darme los detalles de algunos ejemplos recientes?».
Otras preguntas importantes respecto a la visión que el paciente tiene de sí
mismo son: «Dígame cosas que le gustan de usted», «¿Qué le parece lo más
valioso de usted?» o «¿Qué es lo que más le gusta?». El entrevistador puede pe­
dir al paciente que se describa a sí mismo tal y como le ven los demás, y cómo
se ve a sí mismo, en los principales ámbitos de la vida, incluyendo la familia,
el trabajo, las situaciones sociales, el sexo y las situaciones de estrés. Con fre­
cuencia resulta revelador que el paciente describa un día típico de 24 horas.
Incluso es posible que el paciente experimente cierto aumento de la conciencia
de sí mismo mientras reflexiona sobre esta cuestión. Los temas y las preguntas
que guardan relación directa con la enfermedad actual y la situación vital ac­
tual del paciente son los más significativos para él.
Dependiendo del tiempo disponible y de si va a haber más de una entrevis­
ta, el clínico puede planear investigar el pasado del paciente. La cuestión de
qué temas del pasado son más importantes depende de los problemas del pa­
ciente y de la naturaleza de la consulta.
En distintos momentos de la entrevista, el paciente puede sentirse incómo­
do con los temas tratados. Esto no sólo se debe a su deseo de ser aceptado por
el entrevistador, sino también, y a menudo tiene más importancia, a sus temo­
res respecto a una introspección parcial de sí mismo. Por ejemplo, es posible
que el paciente haga una pausa y comente: «Conozco mucha gente que hace
lo mismo» o «Eso es normal, ¿no?» o «¿Cree usted que soy un mal padre?».
Algunos pacientes pueden requerir que se les tranquilíce para involucrarse en
la entrevista, mientras que en otros es adecuado preguntar: «¿Qué pensaba
usted?» o «¿Qué es lo que le preocupa?».
Una técnica fundamental en entrevistas dirigidas a descubrir sentimientos
profundos es estimular la curiosidad del paciente. Básicamente, el clínico usa
su propia curiosidad genuina para despertar el interés del paciente por sí mis­
66
PARI E
I. P R I N C I P I O S GENf cRALES
mo. La cuestión respecto a dónde es mejor dirigir la curiosidad del terapeuta
está relacionada con los principios de interpretación tratados antes en este ca­
pítulo. En resumen, la curiosidad no se orienta a las cuestiones más profunda­
mente reprimidas u objeto de la mayor defensa, sino a la capa más superficial
del conflicto del paciente. Por ejemplo, un hombre joven describe cómo experi­
mentó su primera crisis de angustia cuando vio a un hombre sufrir un desma­
yo en una estación de tren. Más tarde revela que con frecuencia experimenta
crisis en situaciones en las que siente que se está imponiendo en una discusión
con alguien que considera inferior. El entrevistador no expresaría curiosidad
sobre un deseo inconsciente por parte del paciente de destruir a su padre, a
quien considera pasivo y desvalido, sino que orientaría su curiosidad a situa­
ciones que parecen ser excepciones para el paciente. Así podría preguntar: «Ha
mencionado que en algunas ocasiones imponerse en una discusión no parece
molestarle; me pregunto qué tienen de distinto esas situaciones».
La curiosidad del terapeuta respecto a motivos ocultos tanto del paciente
como de los seres queridos de éste rara vez resulta terapéutica en las primeras
entrevistas, pues parece demasiado amenazadora para las defensas del pacien­
te. Por ejemplo, el profesional podría decir: «Me pregunto por qué pasa su
marido más tiempo del necesario en la oficina». Aunque el entrevistador tiene
derecho a tener curiosidad respecto a este fenómeno, una pregunta directa po­
dría ser interpretada por la paciente como una acusación o una insinuación.
Fase final
La duración de la fase final de la primera entrevista varía, pero en general
bastan diez minutos. El entrevistador puede indicar que está a punto de ago­
tarse el tiempo diciendo: «Pronto tendremos que terminar, ¿quiere hacer alguna
pregunta?». Si el paciente no plantea ninguna, el entrevistador podría comentar:
«¿Puede sugerir algo que piense que debemos seguir tratando?». En general, el
paciente hará averiguaciones sobre la enfermedad y el tratamiento.
Cada persona que consulta a un experto espera y tiene derecho a la opinión
experta respecto a su situación, a recomendaciones respecto al Iratamiento u
otros consejos útiles. Antes era costumbre decir al paciente lo menos posible so­
bre su diagnóstico y la justificación terapéutica del plan de trr tamiento En los
últimos años, la publicación de información a través de Internet y la prenda no
especializada, así como los cambios en la formación de los clínicos, han llevado
a que el público esté mejor informado y haga más preguntas. La psiquiatría ha
sido objeto de atención especial, y muchos pacientes tienen preguntas respec­
to a la psicoterapia, diversos tratamientos farmacológicos, la terapia cognitivo-conductual y el psicoanálisis. Aunque el paciente tiene derecho a recibir res­
puestas directas sobre estas cuestiones al final de la consulta, elentrevistador
puede suponer que estas preguntas revelan también importantes actitudes de
transferencia.
Si bien resulta artificial diferenciar entre entren istas diagnósticas y terapéu­
ticas, se espera que los terapeutas presenten al paciente una formulación clíni­
Principios generales de la entrevista
67
ca y los tratamientos disponibles u otros planes cuando se completa la consul­
ta. En general, esta presentación tiene lugar al término de la segunda o tercera
entrevista, pero en algunos casos puede requerir semanas de reuniones explo­
ratorias. Los terapeutas principiantes a menudo descuidan esta fase, y se sor­
prenden mucho cuando un paciente al que han estado viendo durante seis me­
ses les pregunta de repente: «¿Por qué sigo viniendo?», o dice: «¡No creo nece­
sitar seguir viniendo a verlel». Este descuido supone una falta de respeto al
derecho del paciente a cuestionar la prescripción del clínico y a participar en
la formulación de un plan de tratamiento y la selección de un terapeuta. El pa­
ciente tiene derecho a manifestar sus propios objetivos de tratamiento. Es posi­
ble que desee sólo una mejoría sintomática, y esto puede ser un criterio acerta­
do; hay pacientes en los que es mejor respetar la estructura básica del carácter.
Un ejemplo es el anciano con éxito en la vida y que recientemente ha desarro­
llado crisis de angustia, que solicita medicación para controlar las crisis, pero
que no desea una psicoterapia exploratoria.
Esta fase de la entrevista proporciona al clínico una oportunidad útil para
descubrir resistencias y modificar su plan de tratamiento en función de las mis­
mas, Aunque el clínico es el experto, no debe formular sus recomendaciones en
forma de reales decretos. A menudo el clínico debe modifican su plan de trata­
miento cuando conoce mejor al paciente. Al presentar su plan de tratamiento
paso a paso, el entrevistador descubrirá acaso en qué ámbitos el paciente tiene
preguntas, confusión o está en desacuerdo. Esto es imposible si el clínico hace
un discurso.
Cuando la consulta se limita a una sola entrevista, es necesario destinar a
estos temas una parte mayor de la misma que cuando es posible organizar un
segundo o tercer encuentro. A menudo el clínico intenta evitar colocar una eti­
queta diagnóstica formal al paciente. Estos términos son de poca utilidad para
el paciente y pueden ser bastante dañinos, puesto que es posible que el entrev* tador no sea consciente del significado que les atribuye el paciente o la fami­
lia A menudo el paciente proporciona indicios respecto a los términos adecua­
dos para dar una formulación. Un paciente reconoce un «problema psicológi­
co», otro dice: «Me doy cuenta de que es algo emocional» o «No sé si no estoy
del todo maduro» o «Creo que no es bueno para mí tener estos temores». Aun­
que estas formulaciones las ha podido realizar el paciente en una fase anterior
de la sesión, el terapeuta puede emplearlas como trampolín para su propia for­
mulación, siempre que el paciente crea de verdad lo que está diciendo. Esto
no es así en el paciente psicosomático que afirma: «Sé que todo está en mi men­
te, doctor».
El clínico podría empezar: «Como acaba de decir, usted tiene un problema
psicológico». Debería aludir a lo que considera los síntomas principales e indi­
car que todos están relacionados y forman parte del mismo proceso. Podría
separar los problemas agudos de los crónicos y concentrarse inicialmente en
el tratamiento de los agudos. Dado que no es una buena idea abrumar al pa­
ciente con una formulación exhaustiva de toda su patología, la formulación se
debe limitar al trastorno principal. Por ejemplo, en el caso de un varón joven
68
PARTE L
P R I N C I P I O S GENERALES
que tiene dificultades para tratar con las figuras de autoridad, incluido su pa­
dre, el entrevistador diría: «Parece que tiene un problema para entenderse con
su padre, que ha influido sobre su actitud hacia todas las figuras de autoridad».
En los tiempos actuales, es frecuente que el paciente se encuentre atrapado
en un dilema. Puede tener un seguro que sufrague una ayuda para el trata­
miento, pero para recibir estas prestaciones tiene que consentir al clínico que se
comunique con el asegurador. La legislación actual exige que la profesión mé­
dica proporcione al paciente una declaración escrita referente a su derecho a
la confidencialidad. Cualquier información que el clínico proporcione a un
tercero, ya sea de palabra o por escrito, debe tratarse con el paciente antes de
facilitarla. Remitimos al lector al DSM-IV-TR para una descripción de los códi­
gos diagnósticos y procedimientos.
Ahora que el clínico y el paciente tienen claro lo que creen que constituye
el problema, es el momento de considerar el tema del tratamiento. El terapeu­
ta puede confiar en su opinión sin hacer un pronunciamiento dogmático. Por
ejemplo, podría afirmar: «En mi experiencia, el enfoque más eficaz es...», o
bien: «En este proceso se utilizan varios tratamientos, pero yo sugeriría...». Esta
respuesta respeta el hecho de que, cualquiera que sea la orientación terapéuti­
ca del entrevistador, se debe decir al paciente que existen otros tratamientos
disponibles. Con frecuencia el paciente planteará una pregunta que tenía reser­
vada respecto a la eficacia de un tratamiento u otro.
Rara vez resulta útil en la psicoterapia de orientación analítica dar al pa­
ciente largos discursos preparados respecto al método de tratamiento, a cómo
actúa la psicoterapia o a las asociaciones libres. Sin embargo, el paciente menos
sofisticado sí que requiere cierta preparación. Puede ser necesario explicar
que el entrevistador está interesado en todos sus pensamientos y sentimien­
tos, con independencia de que parezcan importantes o no. Se necesita mucho
tiempo y mucha confianza antes de que el paciente pueda realizar asociaciones
libres. A veces los pacientes preguntan: «¿Sólo tengo que hablar?» o «¿Tengo
que decir cualquier cosa que me venga a la cabeza?». El entrevistador puede
contestar afirmativamente a estas preguntas.
Es frecuente que el paciente inquiera: «¿Cuánto va a durar el tratamiento?»
o «No es grave, ¿verdad?». De nuevo, los mejores indicios proceden de lo que
dice el paciente. Suele resultar útil, cuando es posible, distinguir los síntomas
agudos de los crónicos, señalar que lo primero en mejorar son los síntomas más
recientes y que, a menudo, los problemas de larga duración requieren un trata­
miento prolongado. A veces el paciente pedirá que se le concrete más el tiem­
po. Es injusto, para tranquilizar al paciente, hacer afirmaciones que inducen a
error respecto a la duración del tratamiento. Pocos pacientes responden de for­
ma favorable cuando se enteran en la primera entrevista que pueden necesitar
años de tratamiento. La preocupación del paciente respecto a l^aduración del
tratamiento no es una pura manifestación de resistencia o e l deseo de una
cura mágica. La terapia es costosa en términos de dinero y de tiempo e interfie­
re en otras actividades de la vida del paciente. Se debe advertir desde el prin­
cipio si existe un límite de tiempo en la duración de la terapia, como ocurre a
Principios generales de la entrevista
69
menudo en las consultas, o si el clínico no va a estar disponible todo el tiempo
que el paciente espera durará el tratamiento. Además el paciente merece co­
nocer desde el principio si el consultor no va a ser el clínico que realiza el tra­
tamiento. Éste es el momento de la entrevista en el que se pueden considerar
los aspectos económicos del tratamiento, comentados en un apartado anterior
de este capítulo.
Si el paciente se ha disgustado durante la entrevista, la fase final también
es una oportunidad para que se serene antes de abandonar la consulta y volver
al mundo exterior.
Algunos pacientes preguntan acerca del pronóstico, bien de forma sincera o
como una seudobroma. Ejemplos frecuentes son: «Bueno, ¿hay esperanza?»,
«¿Ha tratado alguna vez a alguien como yo?» o «¿Hay algo que yo pueda hacer
para acelerar las cosas?». Es aconsejable que el clínico sea cuidadoso al manejar
estas preguntas. El paciente ha podido no revelar todos sus problemas. En los
casos en los que está indicado hacer afirmaciones respecto al pronóstico, como
sucede con el paciente deprimido, una actitud de tranquilizar y dar aliento es
sumamente importante.
Antes de terminar la entrevista, el clínico puede fijar el día y la hora de la si­
guiente cita. El terapeuta indica el final de la sesión diciendo: «Vamos a dejar­
lo aquí» o «Podemos seguir desde este punto la próxima vez» o «De momento
se nos ha acabado el tiempo». Una norma de cortesía común es levantarse y
acompañar al paciente hasta la puerta.
En ocasiones es necesario terminar de forma prematura la entrevista por­
que el clínico recibe una llamada urgente. Esto es más frecuente en residentes
de psiquiatría de guardia. El clínico puede explicar la situación al paciente y or­
ganizar que se recupere el tiempo en otra ocasión. Un suceso relacionado pero
menos común es que el paciente se enfade y abandone la sesión antes de aca­
bar. El clínico puede intentar detener verbalmente al paciente diciendo con
firmeza: «¡Sólo un minuto!». Si el paciente espera, puede continuar: «Si está en­
fadado conmigo, es mejor que lo comentemos ahora». El terapeuta no se levan­
ta de la silla ni indica que aprueba la acción del paciente.
Enti evistas posteriores
A menudo la consulta se termina con dos entrevistas, pero puede durar
más. Lo mejor es programar la segunda entrevista entre dos días y una semana
más tarde. Un único encuentro con el paciente sólo permite un estudio trans­
versal Si se dejan transcurrir varios días antes de la siguiente sesión, el clínico
podrá conocer las reacciones del paciente a la primera visita. De esta forma le
es posible determinar cómo manejará el paciente el tratamiento. También exis­
te una oportunidad de que el paciente corrija cualquier información errónea
que haya proporcionado en la primera reunión. Una forma de empezar la se­
gunda entrevista e que el terapeuta comente: «Imagino que habrá estado
pensando sobre alguna- de las cosas de las qué hablamos la última vez» o
«¿Qué ha pensado sobre nuestra entrevista?». Cuando el paciente responde
70
PÂKf E L PRI NCI PI OS GENERALES
afirmativamente a la primera, el terapeuta podría decir: «Me gustaría oírlo» o
«Empecemos por esto hoy». Si el paciente contesta negativamente, el clínico
puede alzar sus cejas con mirada interrogante y esperar a que el paciente con­
tinúe. Existen varios patrones de respuesta comunes. Es posible que el pacien­
te haya proseguido las averiguaciones acerca de sí mismo iniciadas en la con­
sulta anterior, y a menudo proporciona una historia adicional pertinente en
relación con un punto suscitado antes. Es posible que haya reflexionado sobre
un determinado tema o sobre alguna sugerencia del clínico, y que entienda me­
jor la cuestión. Una actividad de este tipo encuentra una sutil recompensa
cuando los entrevistadores hacen saber de una manera u otra al paciente que
está en el camino correcto. En la psicoterapia de orientación analítica, esta res­
puesta tiene más importancia pronostica que el hecho de que el paciente se
haya encontrado mejor o peor después de la sesión.
Otro grupo de respuestas tiene implicaciones más negativas. El paciente
ha podido pensar respecto a lo que contó la primera vez y decidir que estaba
equivocado, que no había entendido la razón de la pregunta del entrevistador
sobre determinado asunto o que éste no le entendió. Quizás afirme que estuvo
dando vueltas a algo que dijo el entrevistador y se sintió deprimido. A menudo estas respuestas ocurren cuando el paciente se siente culpable de haber ha­
blado «con demasiada libertad» en la primera entrevista. Entonces se retrae o
se enfada con el entrevistador. En la mente del paciente, criticar a los seres que­
ridos o expresar emociones fuertes en presencia del clínico constituye una hu­
millación personal.
Mientras trata acerca de las reacciones del paciente a la primera entrevista,
el terapeuta puede preguntar si el paciente ha comentado la sesión con al­
guien más. Si lo ha hecho, el entrevistador obtendrá información para saber
con quién habló el paciente y cuál fue el contenido de la conversación. Después
de explorar este tema, el clínico puede proseguir la entrevista. No existen re­
glas establecidas respecto a qué preguntas es mejor aplazar hasta la segunda
entrevista. Cabe posponer cualquier pregunta que dé la sensación al terapeuta
de resultar más embarazosa para su paciente, salvo que el paciente ya haya
suscitado espontáneamente el tema o esté conscientemente preocupado por
él. Si el entrevistador pregunta acerca de los sueños en la primera entrevista, es
frecuente que el paciente cuente sueños en la segunda. Es útil preguntar direc­
tamente acerca de estos sueños, puesto que revelan las reacciones inconscien­
tes del paciente hacia el clínico, además de mostrar problemas emocionales cla­
ve y las actitudes de transferencia dominantes.
C O N C L U S IÓ N
Este capítulo considera los aspectos y las técnicas generales de la entrevis­
ta psiquiátrica. Posteriores capítulos analizan las variaciones específicas deter­
minadas por el tipo de paciente o por el contexto clínico de la entrevista. Se
debe hacer hincapié en que las personas reales no entran en las categorías diag­
Principios generales de la entrevista
71
nósticas diferenciadas esbozadas en este libro. Cada persona es única e inte­
gra diversos mecanismos patológicos y sanos de una forma característica. Al
analizar diferentes síndromes clínicos, no nos estamos limitando a considerar
pacientes que entran en las categorías diagnósticas asociadas. Por ejemplo, se
encontrarán defensas obsesivas en pacientes ansiosos, histriónicos, depresivos,
paranoides, con deterioro cognitivo, psicóticos y antisociales, y es posible que
se integren en patrones neuróticos o psicóticos. Las técnicas de trabajar con un
paciente que tiene un grupo de defensas determinado pueden ser semejantes
con independencia del diagnóstico. Dejamos al lector la tarea de volver a sinte­
tizar el material que se ha fraccionado por razones pedagógicas. En cualquier
entrevista, el paciente utilizará patrones defensivos descritos en varios capítu­
los, y es posible que desplace sus defensas durante el curso del tratamiento o
incluso en una única entrevista.
El entrevistador puede funcionar eficazmente sin tener una comprensión
conceptualizada de la resistencia, transferencia, contratransferencia, etc. Ade­
más, el dominio intelectual de estos conceptos no produce por sí mismo la
competencia clínica. Sin embargo, es necesario un marco organizador para el
estudio sistemático y la conceptualización de los factores que pueden contri­
buir al éxito o al fracaso de una entrevista. Si el estudiante planea estudiar su
propio funcionamiento intuitivo, y así mejorar su destreza clínica, es vital una
comprensión teórica de la psicodinàmica. Esto permitirá que cada entrevista
contribuya a la maduración profesional del clínico"
C A P Í T U L O
2
PRINCIPIOS GENERALES
DE PSICODINÁMICA
La psiquiatría es la especialidad médica que estudia los trastornos de la
conducta y la experiencia, tanto afectivos como cognitivos. Al igual que otras
ramas de la medicina, considera: a) la fenomenología de lo normal y lo anor­
mal; b) sistemas de clasificación e información epidemiológica; c) etiología;
d) diagnóstico, y e) prevención y tratamiento. Dado que la conducta humana es
compleja, para entender la materia de que se ocupa, la psiquiatría tiene fuentes
en muchos campos del conocimiento, desde la bioquímica, la genética y la neurociencia hasta la psicología, la antropología y la sociología.
La entrevista es una técnica básica de la psiquiatría y de la mayoría de las
restantes especialidades clínicas. También se pueden emplear otros métodos,
como tests biológicos o psicológicos, escalas de valoración de síntomas o trata­
mientos farmacológicos o físicos, pero incluso estos aparecen en él contexto de
una entrevista clínica. La entrevista psiquiátrica es con diferencia la principal
herramienta diagnóstica del psiquiatra actual. Con nuestros conocimientos ac­
tuales, los estudios fisiológicos o bioquímicos de la conducta ayudan poco a en­
tender las entrevistas, mientras que los conceptos psicodinámicos se han reve­
lado valiosos.
En el marco de referencia psicodinámico, la conducta se concibe como el
producto de procesos mentales, deseos, temores, emociones, representaciones
internas y fantasías, y los procesos psicológicos que los regulan, controlan y ca­
nalizan. La experiencia subjetiva, los pensamientos y los sentimientos revisten
una importancia central, y la conducta manifiesta se entiende como el produc­
to de los procesos psicológicos internos susceptibles de ser inferidos a partir de
las palabras y los actos del paciente.
Una formulación psicodinámica ofrece una descripción de la experiencia
mental, de los procesos psicológicos subyacentes, sus orígenes hipotéticos y
su importancia clínica. Proporciona una base racional para el paciente. Mien­
tras la entrevista sea la herramienta central de la psiquiatría, la psicodinámica
seguirá siendo una ciencia básica esencial. En la actualidad también proporcio­
na la comprensión más exhaustiva y clínicamente útil de la motivación huma­
na la patología, la patogenia y el tratamiento de muchos trastornos.
73
PARTE I . P R I N C I P I OS GENERALES
Este capítulo presenta los supuestos básicos de la psicodinàmica y el psico­
análisis, la escuela de psicodinàmica iniciada por Sigmund Freud que ha sido
el origen de la mayor parte de nuestro conocimiento y casi se ha convertido en
sinónimo de psicodinàmica. En los últimos años se han revelado útiles otros
modelos psicodinámicos que también se describen de forma breve. En este ca­
pítulo tratamos los modelos psicodinámicos básicos de la psicopatologia, di­
versos tipos de formaciones patológicas y aquellos conceptos psicoanalíticos
más fundamentales para entender la entrevista. El espacio no permite consi­
derar de forma completa el psicoanálisis, que comprende una teoría del desa­
rrollo de la personalidad, una técnica de tratamiento, métodos específicos de
obtener información sobre los determinantes psicodinámicos de la conducta
y una metapsicología o serie de hipótesis abstractas sobre el fundamento del
funcionamiento mental y el origen de los motivos humanos. Estos aspectos
del psicoanálisis exceden el ámbito de un libro sobre entrevista y se tratan en li­
bros de teoría psicoanalítiea que figuran en la bibliografía al final del libro,
SUPUESTOS BÁSICOS D E LA PSICO D IN ÀM ICA
Y EL PSICOANÁLISIS
Motivación
La conducta se percibe como teleologica u orientada a un objetivo y como
un producto de fuerzas hipotéticas: instintos, tendencias, impulsos o motivos.
Los motivos se representan subjetivamente por pensamientos y deseos, y obje­
tivamente por una tendencia a determinados patrones de acción. El hambre,
la sexualidad, la agresividad y el deseo de ser cuidado son ejemplos de motivos
importantes.
Los primeros años del psicoanálisis se ocuparon ampliamente de los oríge­
nes de los motivos humanos básicos y, de forma específica/ de desarrollar un
modelo que los relacionara con sus raíces biológicas. Freud empleó el término
alemán trieb, que se traduce por lo general como «instinto», para aludir a estos
^impulsos básicos, a los que se atribuía una forma de «energía psíquica». Esta
teoría de los instintos resultó de ayuda para centrarse en los complejos cambios
o «vicisitudes» de las motivaciones que suceden en el transcurso del desarro­
llo, y constituyó un marco útil para entender la base psicodinàmica del compor­
tamiento neurótico. Por ejemplo, la idea de un instinto sexual con múltiples y
variadas manifestaciones hace posible establecer un vínculo conceptual entre
las convulsiones histéricas, las inhibiciones sexuales y la conducta sexual infan­
til, Sin embargo, en los últimos años, se han criticado algunos aspectos de la teo­
ría psicoanalítica de los instintos como hipótesis tautológicas y acientíficas que
resultan imposibles de comprobar o refutar. M mismo tiempo, la atención del
psicoanálisis se ha desplazado desde los orígenes de los motivos humanos bási­
cos a sus manifestaciones psicológicas y a los diversos medios a través de los
cuales se expresan. Para muchos, la basé biologica de las motivaciones es un
Principios generales de psicodinàmica
75
problema fisiológico que no puede ser explorado por el psicoanálisis, un méto­
do psicológico. En cualquier caso, este tema tiene poca relación con la entrevis­
ta. En el momento en el que un niño es capaz de hablar, tiene poderosos moti­
vos psicológicos que estarán presentes durante el resto de su vida, motivos re­
presentados por<ío^de^os^que forman la base de nuestra comprensión
psicodinámica. El grado en que sus orígenes son constitucionales o adquiridos
tiene una gran importancia teórica, pero escasa trascendencia clínica inmediata.
Inconsciente dinámico
Muchos de los determinantes internos importantes de la conducta tienen
lugar fuera de la conciencia subjetiva del individuo y normalmente no son re­
conocidos por el mismo. La existencia de actividad mental inconsciente era evi­
dente desde mucho antes de Freud; es evidente que los sucesos olvidados, pero
que más tarde se recuerdan, permanecen almacenados de alguna forma. Sin
embargo, esto tendría poca importancia clínica si no fuera por la trascenden­
cia dinámica de estos procesos mentales inconscientes, es decir, la gran influen­
cia que ejercen sobre la conducta y en particular el importante papel que des­
empeñan en determinar la conducta patológica y normal
La historia inicial del psicoanálisis es una relación del descubrimiento pro­
gresivo del papel de los procesos mentales inconscientes en determinar casi
cualquier aspecto de la conducta humana: síntomas neuróticos, sueños, chistes,
parapraxias, creaciones artísticas, mitos, religión, estructura del carácter, etc.
Determinismo psíquico
La ciencia general, y en particular el positivismo científico de finales del si­
glo xix, contempla todos los fenómenos como determinados por las «leyes» de
la naturaleza. Si uno conoce estas leyes, y las condiciones iniciales, es posible
predecir las condiciones posteriores. Sin embargo, el sentido común psicológi­
co y la tradición romántica en gran medida eximían de este determinismo a la
experiencia subjetiva. Una de las contribuciones centrales de Freud fue aplicar
un determinismo estricto al ámbito de la experiencia subjetiva. Los sucesos
mentales estaban determinados v eian puestos en marcha por sucesos menta­
les previos (no meramente por sucesos neurales, como en los modelos reduc­
cionistas neurobiológicos populares en la actualidad). El desafío que se le plan­
teó al psicoanálisis como ciencia fue descubrir las leyes psicológicas que gober­
naban estos procesos y desarrollar los métodos necesarios para aplicarlos a
nuestra comprensión de la vida mental humana.
Principios reguladores
La conducta está regulada de acuerdo con ciertos principios básicos. Estos
organizan la expresión de motivos específicos y determinan la prioridad cuan­
do entran en conflicto entre sí y con la realidad externa. Por ejemplo, alguien
76
PARTE I. P R I N C I P I OS GENERALES
puede sentirse enojado o violento, pero su conciencia de las consecuencias do­
lor osas de una expresión directa de estos sentimientos conduce a una modifi­
cación de su conducta. Esto ilustra el principio del placer-dolor (o simplemente, el
«principio del placer»), que afirma que la conducta está diseñada para perse­
guir el placer y evitar el dolor. Aunque esto parece evidente, buena parte de la
conducta que estudia la psiquiatría parece violar este principio. La conducta
patológica o mal adaptada parece destinada a provocar dolor, y con frecuen­
cia incluso un observador casual le diría al paciente que está actuando de for­
ma «estúpida» y que sería mucho más feliz simplemente cambiando de mane­
ra de actuar. A todas las personas paranoides se les ha dicho que su descon­
fianza es contraproducente, a todo enfermo obsesivo que sus rituales son una
pérdida de tiempo y a cada fóbico que no hay razón para sus temores. Quizás
una de las principales contribuciones de la psiquiatría dinámica ha sido de­
mostrar que estas aparentes paradojas son realmente confirmaciones del prin­
cipio del placer, una vez que se revela la lógica emocional inconsciente subya­
cente, y se puede ver que incluso el individuo con un deseo aparentemente in­
explicable de ser golpeado o torturado sigue el principio básico del placer
cuando se comprenden sus deseos y temores inconscientes.
Cada individuo tiene su propia jerarquía personal de placer y dolor. Por
ejemplo, las personas criadas en circunstancias dolorosas, desarrollan una con­
cepción de la vida como una serie inevitable de elecciones entre alternativas
dolorosas. La búsqueda del mal menor se adapta al principio del placer. La
personalidad contraproducente proporciona una ilustración. La niña pequeña
que recibió más regañinas que elogios era objeto de cariño y afecto cuando es­
taba enferma o en peligro por parte del mismo progenitor que la regañaba.
Las regañinas se convirtieron así en el símbolo del cariño. Años más tarde, su
predilección por unas relaciones abusivas parece incomprensible, hasta reco­
nocer el significado inconsciente del amor, del afecto y la seguridad.
Con la madurez, la capacidad de pensamiento simbólico abstracto propor­
ciona la base de las representaciones mentales del futuro lejano. El principio
elemental del placer-dolor, radicado en el presente inmediato, se modifica
cuando la razón aconseja soportar el malestar actual con el fin de alcanzar un
placer futuro mayor. Esto se denomina principio de realidad, que es básicamen­
te una modificación del principio del placer. Sin embargo, en un nivel incons­
ciente, gran parte de la conducta sigue siendo regulada por el principio del pla­
cer más primitivo.
Fijación y regresión
Las experiencias de la infancia son cruciales para determinar la conducta
adulta posterior. La psicopatología neurótica se puede entender a menudo
como la persistencia o la reaparición de fragmentos o patrones de conducta fre­
cuentes y a menudo adaptativos durante la niñez, pero que representan una
mala adaptación en el adulto. La fijación describe la incapacidad de madurar
más allá de una determinada fase del desarrollo, mientras que la regresión alu-
Principios generales de psicodinàmica
dea un retomo a un modelo adaptativo anterior después de haberlo superad^
Ambas son procesos selectivos y afectan sólo a determinados aspectos del furu
cionamiento mental El resultado es que el individuo neurótico tiene una mez.
cía de patrones de conducta apropiados para la edad y otros comportamiento^
más infantiles. Por ejemplo, su funcionamiento cognitivo puede no estar pertur­
bado, pero la vida de su fantasía sexual puede resultar inmadura. Por supuesto,
el desarrollo psicológico es complejo, e incluso el paciente adulto más trastorna­
do tiene muchos aspectos del funcionamiento maduro, mientras que en las
personas sanas puede haber facetas de la conducta propias de etapas más tem­
pranas del desarrollo. Por ejemplo, todos los adultos tienen una tendencia al
pensamiento iluso o mágico. Ejemplos de la vida diaria son los rituales relacio­
nados con la buena suerte, como «tocar madera» y evitar el número 13.
La fijación y la regresión pueden afectar a los motivos, las funciones del
yo, los mecanismos de la conciencia o cualquier combinación de ellas. Con fre­
cuencia el marcador más importante de la patología, sobretodo en los niños,
no es el grado de regresión, sino la disparidad con la que afecta a algunos pro­
cesos psicológicos mientras deja indemnes otros. La regresión es universal du­
rante la enfermedad, el estrés, el sueño, el placer intenso, el amor, el sentimien­
to religioso acendrado, la creatividad artística y muchos otros estados inusua­
les, y ño siempre es patológica. La creatividad, el placer sexual y las
experiencias espirituales implican todas ellas aspectos regresivos, tal y como
sugiere el concepto de «regresión adaptativa al servicio del yo». De hecho, la
capacidad de regresar y de hacer un uso adaptativo de las experiencias regresi­
vas es un requisito previo esencial del pensamiento creativo y de la compren­
sión empática y, por lo tanto, también es necesario para llevar a cabo una entre­
vista psiquiátrica. Ser capaz de sentir lo que siente el paciente a la vez que ob­
servar y estudiar ese sentimiento es la esencia dé las habilidades del psiquiatra
y constituye un ejemplo de regresión al servicio de los aspectos más maduros
de la personalidad.
Emociones
Las emociones son estados del organismo que afectan tanto a la mente
como al cuerpo. Incluyen respuestas fisiológicas características; afectos, pen­
samientos y fantasías subjetivos; modos de relaciones interpersonales, y estilos
de acción manifiesta. La ansiedad, una emoción clave en el desarrollo de la psicopatología, sirve como ejemplo. El individuo ansioso es consciente de unos
sentimientos internos de miedo o terror anticipatorio desagradable. Su funcio­
namiento cognitivo está perturbado y es probable que esté preocupado con
fantasías de protección mágica, venganza o huida. Su conducta manifiesta
está dominada por su propia respuesta característica a la amenaza: lucha, hui­
da o rendición indefensa. Existen alteraciones del pulso, la presión arterial, la
frecuencia respiratoria, el funcionamiento digestivo, el control vesical, la fun­
dón endocrina, el tono muscular, la actividad eléctrica cerebral y otras funcio­
nes fisiológicas. Ninguno de estos fenómenos es en sí mismo la emoción, pero
78
•
rARTE
L
PRINCirlOS
GtwERALE5
el síndrome en conjunto constituye el estado del organismo que llamamos an­
siedad. Las emociones proliferan y se diferencian con el desarrollo, de forma
que el adulto tiene un conjunto mucho más amplio y sutil de emociones que el
niño pequeño. Desempeñan un papel clave en el desarrollo de la personalidad
en conjunto, y especialmente de los síntomas, algo que exploraremos más ade­
lante con mayor detalle.
Fantasías de peligro
El recién nacido no tiene ningún conflicto psicológico interno respecto a
buscar placer por la gratificación instintiva; simplemente necesita la compren­
sión y la ayuda de un cuidador para hacerlo. Cuando puede disponer de estas
atenciones, se encuentra «feliz como un bebé». Sin embargo, la frustración re­
sulta inevitable con independencia de la destreza del cuidador. La estimula­
ción excesiva puede interferir en la búsqueda del placer, es posible que se sepa­
re al niño del cuidador, o el cuidador puede ser vivido como desinteresado u
hostil y, a medida que el desarrollo avanza, el niño puede llegar a temer la
pérdida de su capacidad de buscar placer o experimentar la angustia psicológi­
ca interna en forma de vergüenza o culpa. Con el tiempo, prácticamente cada
deseo va acompañado de uno de los temores que se desarrollan en el contexto
de la relación niño-cuidador. El resultado es que, en el adulto, es raro que vea­
mos deseos o temores puros, sino conflictos entre los deseos y los temores que
les acompañan, y a veces los primeros y en general los segundos son incons­
cientes.
_ .
Representaciones
La experiencia subjetiva implica patrones, imágenes o representaciones, así
como instintos o deseos y emociones o sentimientos. Las representaciones
más importantes son las de sí mismo (self) y las de otras personas importantes,
como los padres o los cuidadores primarios. La actual teoría del desarrollo su­
giere que estas representaciones de sí mismo y de otras personas importantes
se diferencian a partir de una subjetividad amorfa original, es decir, en pala­
bras de Winnicott, no existe un hijo en sí mismo, sino que desde el principio
existe más bien una constelación madre-hijo. La representación de sí mismo
evoluciona a lo largo de todo el desarrollo como una característica nuclear de la
personalidad, mientras que las representaciones de los demás en relación con
uno mismo también evolucionan, se conforman y perfeccionan, para convertir­
se en los moldes de los diferentes fenómenos de transferencia centrales en el
pensamiento psicodinámico, comentados a lo largo de todo este libro. Aun
cuando la hipótesis original de Freud colocaba los instintos }en una posición
central y veía la representación de sí mismo y de los demás aomo secundaria,
varios pensadores posfreudianos han invertido este modelo, atribuyendo a las
representaciones de sí mismo y del objeto un papel central, y a los instintos un
papel secundario.
Principios generales de psicodinàmica
79
Objetos
El término objeto parece una palabra equivocada para referirse a otras per­
sonas, o incluso a las representaciones mentales internas de otras personas, que
es su significado en la psicodinámica. Sin embargo, tiene sentido en términos
de la historia del pensamiento psicodinámico. Tras el interés inicial por la
neurosis como resultado del trauma infantil, Freud se ocupó preferentemente
del carácter central de los instintos y del desarrollo psicológico basado en gran
medida en la maduración de predisposiciones instintivas innatas, de modo que
el entorno actúa como contexto de esta maduración. Los instintos general­
mente requerían algún aspecto del mundo exterior para su gratificación —de
ahí su «objeto»— y este era a menudo (pero no siempre) otra persona, por
ejemplo, una madre o un amante. Sin embargo, el énfasis no recaía en las carac­
terísticas humanas del objeto sino en su potencial de satisfacer el instinto. Sin
embargo, con el tiempo, algunos psicoanalistas, sobre todo infantiles, recono­
cieron que las otras personas significativas de la vida del niño eran más que
dianas: suponía una diferencia. El término objeto permaneció, pero cada vez se
reconocía más que el objeto tenía un papel activo en conformar el crecimiento
y la experiencia del niño, y que el desenvolvimiento de la predisposición inna­
ta con la maduración formaba parte de un proceso interactivo del desarrollo, al
cual los objetos hacían aportaciones importantes.
En la actualidad, algunas escuelas psicodinámicas siguen viendo los ins­
tintos como centrales, mientras que otras se centran en las relaciones entre el
niño (o más tarde el adulto) y los objetos importantes. Cada grupo reconoce
que ambos son aspectos de cualquier explicación integral de la personalidad.
Los modelos conceptuales basados en las relaciones objetales han tenido una
influencia especial en el estudio de lactantes y niños, de la psicopatología más
grave, como los procesos psicóticos y límite (borderline), y de la psicoterapia y
la entrevista, con su ineludible atención a la relación entre individuos.
La noción original de Freud era que los pacientes sufrían reminiscencias o re­
cuerdos de experiencias patógenas anteriores. No tardó en decidir, basándose
en su experiencia clínica, que estos recuerdos procedían de la infancia y eran
fundamentalmente sexuales. Muchos de sus pacientes habían descrito recuer­
dos, a menudo borrosos, parciales o fragmentarios, de lo que parecían ser expe­
riencias sexuales de la infancia (traumas) que Freud consideraba se encontra­
ban en el núcleo de sus síntomas neuróticos. Sin embargo, la naturaleza de los
recuerdos, su omnipresencia y su descubrimiento de que al menos algunos de
ellos tenían que ser «falsos», le condujeron a una revisión básica de su teoría
que comenzó en 1897. Seguía creyendo que sus pacientes sufrían por los re­
cuerdos, pero ya no eran recuerdos de acontecimientos «reales». Más bien, su­
frían de los recuerdos de fantasías infantiles, fantasías que tenían la potencia
dinámica de una realidad psíquica y que radicaban en una vida psicosexual
de los niños no identificada hasta la fecha. A partir de este punto, la psicodi­
námica ya no versaba fundamentalmente sobre la representación de eventos
externos; cada vez tenía más que ver con la predisposición interna a formular
80
PARTE I . PRI NCI PI OS GENERALES
la propia experiencia del mundo exterior en términos de deseos, temores y fan­
tasías. El proceso terapéutico seguía haciendo hincapié en la recuperación de
los recuerdos reprimidos, pero ahora se trataba de recuerdos de fantasías, de
experiencia subjetiva, más que de recuerdos de sucesos externos de la infancia.
Como corolario, se mantuvo el interés psicoanalítico por la psicología del desa­
rrollo, pero ahora el interés se centró en incluir no sólo la manera de interaccionar del niño con el mundo, sino también en cómo se desarrollan las fantasías
del niño y de qué forma influyen sobre el procesamiento y el registro de las
interacciones con el mundo.
El pensamiento psicodinámico contemporáneo, como el de Freud, está inte­
resado en la infancia. Sin embargo, al trabajar con pacientes adultos reconoce
que no tiene acceso directo a los «hechos» de la niñez y que, incluso aunque
dispusiera de él, podría no resultar muy útil. Por el contrario, está interesado
en los recuerdos, creencias y fantasías sobre la niñez del paciente adulto, tanto
inconscientes como conscientes. Reconoce que, como todos los recuerdos, se
trata de construcciones contemporáneas, o quizá reconstrucciones: el adulto
reelabora la reelaboración del adolescente de la reelaboración del niño de la in­
terpretación de la experiencia del lactante. Estos recuerdos son poderosos des­
de el punto de vista dinámico, y una manera de entender el mecanismo de ac­
ción del tratamiento psicodinámico es que los descubre y los explora, compren­
de en qué medida son creaciones influidas por el estadio de desarrollo del
paciente, los conflictos principales y la estructura del carácter, más que copias
verídicas de la realidad. Por lo tanto, reconoce que, aunque se trata de recuer­
dos, pueden ser modificados. En efecto, el tratamiento tiene éxito en la medi­
da en que el paciente es capaz de cambiar su historia o, al menos, aflojar la
pinza con la cual esta particular versión de su historia que le ha controlado le
sigue atenazando en su vida.
11
interés del psicoterapeuta psicodinámico no se centra simplemente en los
sucesos de la infancia, sino mucho más en los recuerdos que los adultos tienen
de la infancia, los recuerdos que actúan como moldes de sus patrones neuróti­
cos y de sus respuestas de transferencia. En su mayor parte, en todos los pa­
cientes, salvo en los más trastornados, estos recuerdos son compatibles con lo
que «realmente» sucedió, pero sólo son una de las muchas posibles versiones
de lo que sucedió «en realidad». El terapeuta bien formado sabe algo que los
psicólogos del desarrollo han aprendido sobre la niñez, e incluso más sobre el
impacto del desarrollo sobre el registro de los recuerdos infantiles y los tipos de
transformaciones que pueden tener lugar en cada etapa sucesiva del desarro­
llo. Conoce los relatos familiares de la infancia, los recuerdos que se asocian
con frecuencia a síndromes específicos o a determinados tipos de carácter, y
también sabe que cuando éstos se transforman en hipótesis sobre la dinámica
del desarrollo, aunque en teoría podrían ser verificables, en sujnayor parte to­
davía no han sido comprobados. Sin embargo, conoce también* que su valor clí­
nico y su capacidad de palanca terapéutica no depende de su validez históri­
ca, sino de su ajuste a las vidas mentales subjetivas de los pacientes y de su ca­
pacidad de facilitar que los pacientes reformulen sus historias personales.
Principios generales de psicodinàmica
81
P SIC O D IN À M IC A
DE LO S ESTAD O S P SIC O P A TO LÓ G IC O S
Normalidad y patología:
la naturaleza del comportamiento neurótico
No existen definiciones generalmente aceptadas de los términos normal y
patológico o de salud o enfermedad y, sin embargo, el ejercicio diario de la medi­
cina requiere tomar decisiones frecuentes basándose en esos conceptos. El tér­
mino psicopatologia alude al comportamiento cuya adaptación no llega a ser óp­
tima en un determinado individuo, en una cierta etapa de su vida y en un con­
texto dado. La psicodinàmica estudia los procesos mentales que subyacen a
todo el comportamiento, adaptativo y desadaptativo, sano y patológico. Exis­
te, por supuesto, psicopatologia que es imposible entender exclusivamente en
términos psicodinámicos; ejemplos de ello son la conducta automática de una
crisis psicomotora y las alucinaciones como consecuencia de tomar drogas
psicodélicas. La psicodinàmica puede ayudar a comprender el contenido, pero
tiene poco que hacer con la forma de dicha conducta. La descripción de un de­
terminado comportamiento como consecuencia de la resolución de un conflic­
to interno o como producto de ios mecanismos mentales de defensa no diferen­
cia si es normal o patológico. La cuestión crucial es si el individuo, al resolver
—su conflicto, ha deteriorado de forma innecesaria su capacidad de adaptarse a
su ambiente o si su capacidad para el placer ha resultado afectada. Todo el
mundo tiene conflictos psicológicos internos, y responde a la ansiedad que
evocan empleando mecanismos mentales. El análisis de la psicodinàmica de un
fragmento del comportamiento es independiente de si es normal o patológico.
A veces, esto es algo más complicado en la práctica, ya que algunas constelacio­
nes psicodinámicas y ciertos mecanismos mentales se asocian con mayor fre­
cuencia a la psicopatologia que otros^ En general, es probable que sea patoló­
gica cualquier defensa que pueda perturbar el contacto del individuo con la
realidad, el mantenimiento de las relaciones interpersonales o la posibilidad de
afectos placenteros. Sin embargo, no existe ningún mecanismo de defensa que
no se encuentre en los individuos sanos.
En la práctica clínica, la preocupación fundamental del médico no es valo­
rar si el comportamiento del paciente en la entrevista es sano o patológico. Le
interesa más su significado y la información que le transmite respecto al pa­
ciente. A menudo se solicita que los psiquiatras entrevisten, o incluso traten, a
individuos sanos que pueden estar atontando crisis importantes o enfrentán­
dose a circunstancias extraordinarias, Para llevar a cabo con habilidad las en­
trevistas con estos individuos normales desde el punto de vista psiquiátrico, y
entenderlas a fondo, es vital conocer la psicodinàmica. Sin embargo, es impor­
tante que todo entrevistador clínico estudie psicopatologia además de psicodinàmica, no sólo para entender las entrevistas con pacientes que no son men­
talmente normales, sino para entender los principios psicodinámicos, más fáci­
les de aprender a partir de individuos con dificultades emocionales.
82
*
PARTE L PRINCIPIOS GENUALES-
Estructura de la patología neurótica
Los motivos básicos, como el impulso sexual, la agresividad, el ansia de po­
der o la dependencia, impelen al individuo a una conducta que conduciría a su
satisfacción. Sin embargo, debido al conflicto psicológico interno, la expresión de
esta conducta podrá verse parcial o completamente bloqueada, con el consi­
guiente aumento de la tensión intrapsíquica. Las fuerzas que se enfrentan en este
conflicto se deben a la anticipación de las consecuencias placenteras y desagrada­
bles o peligrosas de actuar de acuerdo con el motivo implícito. En la situación
más sencilla, común en la infancia, el peligro exterior es real y su percepción
lleva a un estado emocional: el miedo. Por ejemplo, un niño puede sentirse enoja­
do y desear atacar al adulto por el que se siente injustamente tratado; sin embar­
go, su temor a la represalia le hará controlarse y suprimir su ira. En este ejemplo,
el desenlace es sumamente adaptado, hay poca diferencia en si la percepción del
peligro y la consiguiente inhibición del impulso fue consciente o inconsciente.
La situación se torna más compleja cuando consecuencias peligrosas temi­
das no son reales ni inmediatas, sino fantasías y temores imaginarios como
consecuencia de experiencias formativas de la infancia, cuando la sombra del
pasado se proyecta sobre el presente. Estos temores son casi siempre incons­
cientes y, dado que obedecen a recuerdos inconscientes importantes más que
a la percepción consciente actual, no resultan fáciles de corregir, incluso con
la exposición repetida a una realidad que los contradice. Es difícil desapren­
der actitudes enraizadas en procesos mentales inconscientes. El temor a un
peligro imaginado inconsciente, llamado ansiedad, conduce a la inhibición del
motivo relevante. En este caso, la inhibición no es una respuesta al mundo
real en el que vive el individuo en el momento presente y, por lo tanto, es más
probable que sea desadaptativa o patológica. No obstante, existen excepciones.
Las inhibiciones de motivos básicos que provienen de fantasías inconscientes o
peligros imaginados pueden ser sumamente adaptativas si las fantasías incons­
cientes originales se desarrollaron en una situación muy semejante a la reali­
dad actual del individuo. En términos sencillos, si la situación actual de uno
es similar a la del mundo de su infancia, los patrones de apariencia neurótica
pueden ser en realidad adaptativos.
Un ejemplo ilustra esto. Un individuo que quiere a su esposa tiene temores
inconscientes de ser castrado si lleva a cabo actividad sexual adulta La conse­
cuencia es una impotencia e inhibición de los impulsos sexuales, una solución
evidentemente inadaptada en su vida actual, por muy comprensible que pu­
diera ser en el medio ambiente de su infancia en el que se desarrolló original­
mente, Otro hombre, atraído sexualmente de forma pasajera hacia una mujer
en una fiesta, pierde interés al enterarse de que es la esposa de su jefe. Esto po­
drá ser también resultado de una inhibición dé los impulsos sexuales basada en
el temor inconsciente de castración, pero lo cierto es que el resultado está per­
fectamente adaptado, ya que las circunstancias son muy parecidas a las de su
fantasía, procedente de la niñez temprana, cuando la expresión dé semejantes
impulsos se hallaba claramente limitada.
Principios generales de psicodinàmica
83
La ansiedad que resulta de un con flicto entre un deseo y un temor incons­
ciente es uno dé los síntomas más corrientes de malestar psicológico. Consti­
tuye el rasgo dominante de la reacción clásica de ansiedad y se encuentra tam­
bién en muchas neurosis sintomáticas. Los pacientes pueden volverse ansiosos
ante la posibilidad de futura ansiedad se trata de la «ansiedad anticipatoria»,
especialmente característica de los trastornos fóbicos. También pueden experi­
mentar breves episodios circunscritos de ansiedad grave, angustia o «pánico»,
sin un desencadenante o contenido mental consciente. Muchos investigadores
creen que esto sugiere la existencia de un umbral neurobiológico a la ansiedad
alterado, y tanto las intervenciones farmacológicas como psicológicas han re­
sultado eficaces en su tratamiento. Algunas personas con psicopatología neu­
rótica sintomática, y muchos individuos con trastornos de la personalidad o de
carácter, experimentan escasa o ninguna ansiedad consciente. Sus problemas
se manifiestan por síntomas neuróticos como fobias, obsesiones, compulsiones
o fenómenos de conversión, o a través de diversos rasgos de carácter, y la an­
siedad puede ser un componente menos importante del cuadro clínico o no
existir en absoluto.
El psicoanalista entiende estos estados más complejos como resultado de
mecanismos de defensa. Estos patrones inconscientes automáticos de conduc­
ta son provocados por conflictos que amenazan el equilibrio emocional del in­
dividuo. La amenaza resultante o la anticipación de ansiedad, llamada ansiedad
de señal, nunca se hace consciente a causa délos mecanismos mentales que de­
fienden de ella al individuo. En otros términos, la persona responde a la ame­
naza inconsciente de ansiedad, producto de un conflicto psicológico, sirviéndo­
se de mecanismos que conducen a un síntoma o un patrón de conducta, con
objeto de protegerse contra aquella Un ejemplo clínico ilustra esta teoría:
Una joven mujer que había siao objeto de una educación estricta y puritana de­
sarrolló una fobia: el temor a salir sola de casa. Recordaba un breve período de ansie­
dad en el momento en que empezó dicha fobia. Sin embargo, no experimentaba
ansiedad alguna en el momento presente mientras permanecía e$ el interior de la
casa. Cuando se le preguntaba por qué temía salir a la calle, describía episodios de
palpitaciones y mareo, y su temor de lo que podría ocurrir sí éstos aparecían mien­
tras estaba fuera de casa. Más adelante, hablaba de mujeres de aquel barrio que ha­
bían sido importunadas por hombres extraños y de su temor a ser atacada. Había re­
primido impulsos sexuales hacia hombres atractivos a los que había visto en la calle,
y temía la desaprobación y el castigo por esos impulsos, pese a que tanto el deseo
como el temor eran inconscientes.
Vemos aquí varias defensas: la represión de deseos sexuales, el desplaza­
miento de un temor al sexo a un temor al exterior de la casa, la evitación de la
calle y la proyección de impulsos sexuales sobre individuos extraños. Estos
mecanismos resultaban eficaces en cuanto a dominar su ansiedad, pero al pre­
cio de inhibiciones sexuales, frigidez y la restricción de su libertad de movi­
mientos. Esta inhibición de una conducta sana constituye un rasgo constante
de la formación de síntomas. Con frecuencia, la «pérdida secundaria» como
84
•
PARTE i . P R I N C I P I O S GENERALES
consecuencia de los síntomas es lo que hace que el paciente se sienta inade­
cuado, indefenso o, incluso, deprimido.
Los síntomas no sólo defienden contra deseos prohibidos, sino que sirven
también, de forma simbólica y parcial, para satisfacerlos. Esto resulta necesario
si los síntomas han de ser eficaces para proteger al individuo del malestar, ya
que el deseo insatisfecho seguiría presionando para obtener gratificación, hasta
perturbar el equilibrio psicológico, y volverían el miedo y la ansiedad. Un ejem­
plo de la satisfacción proporcionada por los síntomas se aprecia en el caso de la
mujer descrita anteriormente, que sólo estaba en condiciones de salir de la casa
en compañía de su hermano mayor, quien había sido siempre un compañero ro­
mántico en sus fantasías inconscientes. Los síntomas pueden proporcionar tam­
bién un castigo simbólico relacionado con el temor inconsciente original. De pe­
queña, a la misma joven la castigaban encerrándola en su cuarto cuando se
portaba mal, y su síntoma fóbico recreaba aquella experiencia.
Síntoma y carácter
La psicopatología neurótica representa solución intermedia entre un deseo
reprimido inaceptable y un temor inconsciente. Aunque toda conducta inten­
ta llegar a un acuerdo entre las demandas de los Impulsos internos y la reali­
dad externa, la conducta neurótica es una solución secundaria, que refleja el es­
fuerzo del individuo para adaptarse no sólo al mundo exterior, sino también a
las restricciones que le imponen sus temores inconscientes. Las dos formas bá­
sicas entre estas pautas neuróticas que pueden integrarse en la estructura de
la personalidad se describen con los términos de síntoma y carácter.
Los síntomas neuróticos son patrones de conducta, de contornos relativa­
mente definidos, que el individuo afectado experimenta como fenómenos «aje­
nos al yo», esto es, como algo que no forma parte verdaderamente de él mis­
mo (su self) o de su personalidad. Desea conscientemente librarse de ellos y,
con frecuencia, lo llevan a solicitar ayuda. Son ejemplos típicos la ansiedad, la
depresión, las fobias, las obsesiones y los fenómenos de conversión. Con el
tiempo, el paciente puede adaptarse a sus síntomas y aprender a vivir con
ellos, o incluso explotarlos («ganancia secundaria»), pero siempre siguen sien­
do ajenos a él mismo, y se perciben fundamentalmente como «no yo».
Los rasgos de carácter son patrones de conducta más generalizados que se
funden de forma imperceptible en la personalidad total de un individuo. Son
egosintónicos, en cuanto que los ve como parte de sí mismo y, cuando los reco­
noce como patológicos, y se da cuenta de que son indeseables, simplemente
considera que reflejan su «naturaleza». Estos rasgos rara vez conducen al indi­
viduo a buscar ayuda, aunque sus consecuencias sociales secundarias indirec­
tas sean, a menudo, elementos que impulsan a solicitar la consulta psiquiátrica.
Desconfianza, tacañería, irresponsabilidad, impulsividad, agresividad, compulsividad y timidez son ilustraciones de rasgos del carácter molestos, mien­
tras que la perseverancia, la generosidad, la prudencia y el coraje son más de­
seables.
Principios generales de psicodinàmica
85
Aunque las estructuras psicodinámicas subyacentes a los síntomas y los
rasgos de carácter estén estrechamente relacionadas, presentan problemas téc­
nicos bastante diferentes en las entrevistas psiquiátricas y en el tratamiento.
Por regla general, al tratar a pacientes que buscan el alivio de los síntomas, para
planificar el tratamiento, el médico considera conjuntamente la estructura de
carácter subyacente y factores como la motivación y las circunstancias vitales,
ya que sólo puede desarrollarse un programa racional para el tratamiento te­
niendo en cuenta los síntomas en términos del funcionamiento global del in­
dividuo. Por ejemplo, dos hombres podrían experimentar síntomas depresivos
de la misma gravedad. Uno de ellos es joven, soltero, capaz de expresar sus
ideas e inteligente; tiene una estructura obsesiva de la personalidad; y posee
una motivación considerable para el tratamiento, cierto grado de flexibilidad
y pocos compromisos irreversibles en su vida. Es posible que a esta persona se
le recomiende una psicoterapia intensiva exploratoria de orientación analítica,
con el objetivo de modificar los rasgos predisponentes de su carácter, además
de aliviar los síntomas. El otro es mayor, está casado con una mujer cuyos
problemas de personalidad son complementarios a los suyos y tienen varios
hijos. Por su parte, ella respondió de forma bastante negativa a un intento an­
terior de tratamiento. El ahora sospecha y desconfía de la psiquiatría, muestra
poco interés por su vida interior y está centrado en rasgos externos concretos.
Para esta persona es preferible un tratamiento más enfocado en los síntomas. El
alivio sintomático es una meta importante-en ambos pacientes, y las interven­
ciones farmacológicas pueden resultar útiles en los dos, pero las consideracio­
nes psicodinámicas son importantes a la hora de evaluar los beneficios poten­
ciales y los riesgos de emplear una psicoterapia centrada en el carácter.
Inversamente, en el caso de individuos que presentan una patología predo­
minantemente caracterial, el entrevistador busca síntomas que el paciente ha
podido no identificar o reconocer. Es posible que la mejoría de este tipo de
síntomas potencie la motivación del paciente hacia el tratamiento. En cierto
sentido, a medida que progresa la terapia, el clínico trata de que el paciente ten­
ga la misma actitud hacia sus problemas de carácter que la que mostraba res­
pecto a los síntomas, intentando ayudar a que el paciente experimente sus ras­
gos patológicos de carácter como independientes de su «sí mismo (sel/)». Esto
ha llevado a la máxima, con frecuencia interpretada erróneamente, de que el
tratamiento no funciona realmente hasta que el paciente se vuelve sintomático.
Sería más preciso decir que, a medida que el paciente con un trastorno de ca­
rácter empieza a darse cuenta de su patología, la experimenta como más ajena
a su yo. La tragedia de algunos rasgos de carácter no es lo que el paciente sufre,
sino más bien lo que se pierde.
Un individuo sumamente obsesivo se vanagloriaba de su puntualidad y
su perfeccionismo generalizado. Un día llegó a la sesión exactamente a la hora,
explicando con orgullo al terapeuta que había calculado perfectamente el tiem­
po para tomar el tren con sólo una mirada a su reloj. Más adelante reveló que
había estado comiendo con su hija, acontecimiento poco corriente, y que ella se
había sorprendido y molestado un poco al marcharse él de forma tan brusca.
86
PARTE i. PRINCIPIOS GEwtRALES
No había dado ninguna explicación ni se había disculpado: el terapeuta le
concedió el haber llegado a tiempo a la cita, pero también le sugirió que había
sacrificado una experiencia de afecto y simpatía por una «hoja de puntualidad
perfecta». El paciente se puso bastante triste ante la sugerencia de que su pre­
ciosa virtud podría ser concebida como la manifestación superficial de un pro­
blema psicológico subyacente que lo invadía todo, y que los rasgos de su carác­
ter eran, de hecho/sintomáticos. A medida que progresó el tratamiento, ex­
ploraron las numerosas posibilidades de combinar su puntualidad y precisión,
rasgos obsesivos que el paciente valoraba, con el afecto y la intimidad, nuevos
valores adquiridos que ya no deseaba sacrificar, preservando de este modo
los aspectos adaptativos de sus rasgos a la vez que disminuían los efectos pato­
lógicos, que ahora experimentaba como sintomáticos.
En la entrevista, los síntomas reflejan con mayor claridad aquello de lo
cual habla el paciente; los rasgos de carácter se revelan en su forma de hablar
y en la forma en que se relaciona con otras personas significativas, en particu­
lar con el entrevistador. Desde otro punto de vista, el paciente describe sus sín­
tomas, mientras que el clínico observa sus rasgos de carácter. El principiante
tiende a centrarse en los síntomas, puesto que el paciente hace hincapié en ellos
—del mismo modo que ocurre en las entrevistas de otros ámbitos de la medici­
na— y son más fáciles de reconocer y comprender. El entrevistador más expe­
rimentado también escuchará la descripción de los síntomas por parte del pa­
ciente, pero prestará mayor atención a la estructura de su carácter, que aflora
durante esta conversación. Una de las contribuciones más importantes del
psicoanálisis es el reconocimiento de la importancia de tratar la patología ca­
racterial del paciente para obtener el máximo rendimiento de la entrevista.
Neurosis y psicosis
No existe ningún criterio único para distinguir a los pacientes psicóticos de
los neuróticos. Por regla general, los psicóticos están más enfermos, es decir,
tienen dificultades de adaptación más generalizadas y omnipresentes. Más
concretamente, algunas áreas de funcionamiento que se consideran esenciales
para un nivel mínimo de adaptación y que suelen estar intactas en los neuróti­
cos pueden estar afectadas, en cambio, en los psicóticos. Dichas a eas podrán
comprender la percepción y la comprobación de la realidad, la capacidad de
relaciones interpersonales sostenidas y el mantenimiento de funciones autóno­
mas del yo, como la memoria, la comunicación y el control motor. La distinción
entre síndromes cerebrales orgánicos psicóticos y no psicóticos se basa en crite­
rios afines y se examina en ei capítulo 15, «El paciente con deterioro cognitivo».
Los estudios acerca de los procesos psicológicos que intervienen en las neu­
rosis y las psicosis han suscitado reiteradamente la cuestión de si se trata de
trastornos cualitativamente diferentes o meras variaciones cuantitativas de los
mismos mecanismos básicos. Los que comparten el primer punto de vista su­
gieren, por regla general, que algún defecto básico es primario en el proceso
psicotico (en general concebido como de origen genético o neurobiológico) y
Principios generales de psicodinàmica
*
87
que los demás fenómenos déla enfermedad pueden explicarse como resultado
de respuestas psicológicas defensivas y reparativas similares a las que se obser­
van en las neurosis. Por ejemplo, en la esquizofrenia, este defecto central se ha
descrito de forma diversa como una capacidad reducida para la afectividad,
como un trastorno en la percepción o la comprobación de la realidad, como
procesos cognitivos anormales, como relaciones interpersonales deficientes o
como un déficit primario en la función sintética del yo que integra en un todo
armónico otras funciones mentales.
Los mecanismos específicos de defensa no son psicóticos ni neuróticos, y,
por lo tanto, ni patológicos ni sanos. Sin embargo, algunos mecanismos menta­
les, incluidas la proyección y la negación, interfieren en las funciones autóno­
mas del yo y la relación con la realidad, y por ello suelen estar asociadas a los
procesos psicóticos. Las alucinaciones y las ilusiones constituyen trastornos bur­
dos de la percepción de la realidad, y los delirios representan trastornos graves
en la comprobación de la realidad; los tres suelen acompañar a la psicosis. Sin
embargo, trastornos más sutiles en el sentido subjetivo del mundo «real», como
la de desrealización y la despersonalización, son corrientes tanto en las neurosis
como en las psicosis. Además, todos los síntomas neuróticos, en la medida en
q ue son causa de inadaptación, carecen en cierto modo de sentido de la «reali­
dad». No obstante, el contacto deficiente con la realidad que se encuentra en
las neurosis está más estrictamente circunscrito, suele ser inconsciente y deja in­
demnes la mayoría de los aspectos de la vida del paciente.
El trastorno de las reL ciones interpersonales observado en los trastornos
psicóticos proviene probablemente de etapas más tempranas del desarrollo del
paciente, ya que los com énzos de la capacidad del niño de percibir y compro­
bar la realidad, del pensamiento, el lenguaje y la afectividad se desarrollan a
partir de su relación temprana con la madre. El paciente neurótico muestra ten­
dencia a forjar sus relaciones actual^ en el molde creado por las experiencias
de la niñez tardía, y el resultado podría ser una perturbación grave en sus
amistades y en su vida amorosa. Sin embargo, posee la capacidad de desarro­
llar y mantener relaciones con otros y, si sus problemas neuróticos se resuel­
ven, aquellas relaciones constituyen fuentes importantes de gratificación. Mu­
chos psicóticos, especialmente esquizofrénicos, tienen defectos más fundamen­
tales en su capacidad para relacionarse con otros. Esto se percibe clínicamente
en su tendencia al aislamiento y retraimiento, con pocas amistades duraderas,
que, cuando las desarrollan, tienen un carácter superficial. Sus amigos y cono­
cidos les consideran a menudo una parte menos eta b le y fiable de sus vidas.
El clínico podrá experimentar este defecto en la naturaleza de las relaciones
del paciente durante la entrevista. El paciente psicótico puede «parecer» distin­
to: resulta más difícil establecer contacto con él y simpatizar con sus respuestas
emocionales. Por ejemplo, si el clínico es incapaz de recordar al paciente unas
horas después de la primera visita, esto puede revelar retrospectivamente
que, de hecho, se estableció poco contacto real. El sentido de identidad perso­
nal cambiante del paciente puede dejar al clínico la mpresión de que allí con él
no hay una persona específicamente distint Lo psiquiatras experimentados
88
PARTE I . P R I N C I P I OS GENERAL ES
suelen detectar las psicosis más bien por esta clase de sentimiento que por los
criterios psicopatológicos al uso para justificar el diagnóstico. Sin embargo, no
toda relación que establece el psicotico tiene que ser necesariamente somera o
superficial En efecto, hay excepciones llamativas y, con frecuencia, existe una
determinada persona con la que tiene una relación simbiótica intensa, mucho
más global que cualquiera de las que desarrolla el neurótico. Dicha persona po­
drá ser el psicoterapeuta y, por consiguiente, esto reviste una especial impor­
tancia en relación con la entrevista.
Cuando se dispone de información suficiente acerca de la vida del paciente,
la mayor parte de la psicopatologia neurótica puede comprenderse con gran
detalle en el marco psicodinàmico de referencia. Sin embargo, inclusive con di­
cha información, una parte importante de la psicopatologia psicotica resulta
difícil de comprender. Esto ha conducido a la idea de que las psicosis tienen de­
terminantes no psicodinámicos importantes, a diferencia de las neurosis. En
cualquier caso, la explicación psicodinàmica de cualquier tipo de patología es
más útil para comprender su significado que para aclarar su etiología. De he­
cho, habría que recordar que Freud tenía la impresión de que existía un sus­
trato biológico tanto de las neurosis como de las psicosis.
Los pacientes psicóticos pueden y suelen tener problemas neuróticos, en
forma tanto de síntomas como de rasgos de carácter, además de su psicopato­
logia más básica. Por ello, el entrevistador debe tener en cuenta la patología
psicotica y neurótica del pacienté psicotico. Esto puede resultar bastante difícil,
puesto que el trastorno psicotico puede interferir con la capacidad del paciente
de participar en la entrevista misma. La tendencia del paciente a desconfiar de
otros dificulta que se sienta cómodo con el entrevistáÉor, y su capacidad dismi­
nuida para las relaciones interpersonales, junto al trastorno de sus procesos de
pensamiento, provoca importantes problemas de comtmicadón.
La psicosis no es un fenómeno constante, y muchos pacientes psicóticos en­
tran y salen de sus estados psicóticos en períodos de días, semanas o incluso en
el transcurso de una sola entrevista. Con frecuencia, el dilema del tratamiento
está en atender los conflictos y problemas del paciente, proporcionando al mis­
mo tiempo apoyo emocional suficiente para que la tensión de la terapia no lo
empuje todavía más hacia la psicosis. Dos ejemplos clínicos contribuirán a ilus­
trar estos aspectos.
U n hombre joven llegó a urgencias del hospital en un estado de ansiedad extre­
ma. Creía que había tenido un ataque cardíaco y que se estaba muriendo, y se que­
jaba de dolores en el pecho y sensación de asfixia. Aunque colaboraba, sudaba y
temblaba de miedo. Negaba toda dificultad psicológica o emocional Había sufrido
varios episodios similares en ei pasado, y todos ellos habían terminado rápidamen­
te y sin consecuencias. El resto de la breve historia inicial no tenía nada de particu­
lar y, a medida que hablaba con el médico, sus síntomas disminuyeron y empezó a
sentirse mejor. Un electrocardiograma normal proporcionó mayor tranquilidad y,
cuando el interno le dijo que parecía que su salud física estaba bien, el paciente em­
pezó a relajarse y a hablar más cómodamente. Habló de su familia y de las prime­
ras experiencias de su vida, y reveló que había tenido una niñez segura y protegi­
da. Seguía todavía muy ligado a su familia y espedalmente a su madre, que estaba
Principios generales de psicodinàmica
•
89
muy en contra de la muchacha con la que se veía últimamente. Fue precisamente
cuando se dirigía a visitar a esta chica, cuando le sobrevino el ataque.
Otro individuo joven llegó también al hospital en un estado de angustia. Se que­
jaba de extrañas sensaciones en la espalda y de «descargas eléctricas» en las piernas,
que atribuía quizás a agotamiento. No había dormido durante varios días, y había
permanecido levantado para proteger su apartamento y sus posesiones de un ata­
que. Se expresaba vagamente acerca de quién podía querer atacarle, pero estaba se­
guro de que lo habían seguido por la calle en los últimos días. Al exponer estos pen­
samientos, bajó la voz e, inclinándose hacia el entrevistador, le dijo que varios hom­
bres le habían hecho proposiciones homosexuales aquel día. El médico, que carecía
de experiencia psiquiátrica, preguntó al paciente si había tenido ya alguna vez expe­
riencias homosexuales. El paciente se puso muy violento, gritando que el médico in­
tentaba acusarle, y trató de escapar del cuarto de exploración. Más adelante, des­
pués de haberle administrado algún sedante, se mostró dispuesto a quedar hospita­
lizado, con objeto de protegerse de sus enemigos.
El primer paciente experimentó una crisis de angustia clásica con hiperventilación y, el segundo, un brote incipiente de esquizofrenia paranoide, pese a
que los motivos de consulta de ambos fueron prácticamente los mismos.
M O D ELO S P SIC O A N A LÍTIC O S
-----D EL FU N C IO N A M IEN T O MENTAL
Modelo estructural y psicología del yo
Al aplicar la teoría psicoanalítica al estudio de la psicopatología, el desarro­
llo de la personalidad, los sueños, el arte, la cultura y otros ámbitos de la activi­
dad humana, se crearon una serie de modelos teóricos. El primero de ellos, el
llamado modelo topográfico, describió la actividad mental como consciente,
preconsciente o inconsciente. Aunque este esquema resultaba fácil de aplicar,
no tardó en ponerse de manifiesto que no servía para examinar el problema
psicodinámico central: el conflicto intrapsíquico. En la práctica clínica, mu­
chos conflictos son totalmente inconscientes, y el paciente no se da cuenta ni
del motivo o imputo) básico ni del peligro imaginario, ni de la estrategia psico­
lógica empleada para resolverlos.
Como resultado de ello, Freud desarrolló más tarde la teoría «estructural»,
que reemplazó en gran parte la teoría topográfica anterior y sigue siendo uno
de los modelos de uso más común en el pensamiento psicoanalítico contem­
poráneo. En ella, se considera la mente compuesta de estructuras más o me­
nos autónomas que se definen de manera más precisa en tiempos de conflicto.
Cada estructura consta de un conjunto complejo de funciones psicológicas
que actúan de forma concertada durante el conflicto. De ahí que se conciba que
la mayor parte del conflicto, pero no todo, ocurre entre estas estructuras. Se ad­
miten, por regla general, tres estructuras: el ello (id), que consta de los instintos,
los impulsos y las necesidades básicos; el yo (ego), que incluye las funciones
psicológicas que controlan y regulan aquellos instintos, las defensas y todas las
90
r a»TE «. i'RIHCI m OS GE n e RA L ES
demás estrategias y m ecanism os de adaptación y afrontamiento, y todas las re­
laciones con el mundo exterior, y el superyó (superego), el aspecto especializa­
do del yo que se desarrolla en la relación temprana con los progenitores y en­
carna las normas éticas, morales y culturales adquiridas durante la socializa­
ción, conscientes e inconscientes. El ideal del yo, considerado por regla general
como un componente del superyó, se refiere a los objetivos y aspiraciones que
el individuo desarrolla a través de la identificación con los padres y que se
van elaborando y modificando con el contacto posterior con los compañeros y
el medio ambiente cultural más amplio. La mayoría de los conflictos de im­
portancia clínica ocurren entre una de estas estructuras y las otras dos, y es
posible cualquiera de las tres combinaciones. A sí, la ansiedad y la culpa sobre
los impulsos sexuales prohibidos en la infancia sería un ejemplo del yo y el
superyó contra el ello; la venganza sádica contra un amigo culpable de una in­
fracción menor serían un ejemplo del superyó y el ello contra el yo, y un estilo
de vida ascético y abnegado representaría la manifestación caracterial del su­
peryó contra el yo y el ello.
Yo
“El término yo describe aquellas funciones psicológicas que ayudan al in­
dividuo a adaptarse al ambiente, a responder a estímulos y a regular las fun­
ciones biológicas básicas mientras se asegura la supervivencia y la satisfacción
de las necesidades. Históricamente, el concepto tuvo su origen en los estu­
dios sobre el conflicto psicológico en el cual el yo representaba las fuerzas que
se oponían a los instintos biológicos básicos, los controlaban y los regulaban.
Más tarde fue ampliado para incluir funciones que nada tenían que ver con el
conflicto y podían inclusive operar de acuerdo con los instintos básicos para
servir a las necesidades de adaptación del organismo. El yo es el órgano ejecu­
tivo de la mente, que media entre las demandas internas de los motivos bioló­
gicamente determinados (el ello), los objetivos y valores socialmente determi­
nados (el superyó) y las exigencias externas de la realidad. Es la vía final co­
mún que integra todos aquellos elementos condicionantes y después controla
la respuesta del organismo. El yo se desarrolla a través de la interacción de la
psique infantil en vías de maduración y la realidad externa, especialmente
aquella parte de la realidad externa que está formada por los otros seres huma­
nos significativos. Hay, de un lado, un potencial biológico que se despliega y
conduce a la maduración de la memoria, el aprendizaje, la percepción, la cog­
nición, la comunicación y otras funciones vitales de adaptación y, por otra
parte, un medio ambiente altamente especializado, compuesto de un objeto
que satisface las necesidades y controla los estímulos, una madre o cuidador
suficientemente bueno, atento y que responde.
El yo comprende tanto los procesos psicológicos consciente^ como los auto­
máticos inconscientes. Antes de Freud, la porción consciente se consideraba la
materia de estudio de la psicología. El yo incluye asimismo los mecanismos
inconscientes de defensa y las fuerzas de represión, descubiertos por Freud en
Principios generales de psicodinàmica
91
su labor temprana..-Aunque dichos mecanismos operen al margen de la con­
ciencia del paciente, están dirigidos contra la expresión de necesidades e instin­
tos básicos y se consideran, por consiguiente, como parte del yo.
Ello
El término ello describe los instintos y motivos de base biológica que se ha­
llan en el origen de una gran parte de la conducta. El impulso sexual, la agre­
sividad y la necesidad de seguridad son ejemplos de semejantes motivos. Otras
necesidades se desarrollan cptíio resultado de la exposición a la sociedad y es­
tán condicionadas por las demandas de ésta. La posición social, el prestigio y el
poder son ejemplos de objetivos relacionados con dichas necesidades. La teoría
psicoanalítica clásica creía que era posible rastrear directamente un origen
biológico de estas necesidades. Cuando estos motivos presionan para que sean
satisfechos, se convierten en uno de los principales factores que influyen sobre
el yo y, por lo tanto, determinan la conducta del individuo. Las exploraciones
iniciales de los condicionantes inconscientes de los síntomas neuróticos lleva­
das a cabo por Freud pusieron al descubierto los fenómenos que abarca el tér­
mino ello. Los biólogos evolucionistas proponen la hipótesis de que los prime­
ros primates vivían en grupos organizados con fines de supervivencia. La ad­
quisición de alimentos era más eficaz cuando la caza se hacía en un grupo
organizado, lo mismo que la protección contra: los enemigos naturales y con­
tra las bandas rivales de piim ates. Estos grupos estaban dirigidos por los
miembros más fuertes, de modo que se desarrolló una jerarquía. El orden jerár­
quico determinaba quien comía primero y quién tenía preferencia para el apa­
reamiento. A pesar de la enorme complejidad de los seres humanos, estos
mismos instintos básicos, tanto en forma real como simbólica, siguen impul­
sando buena parte de nuestra conducta.
En los últimos años, la investigación psicoanalítica se ha orientado hacia la
psicología de los mecanismos inconscientes de adaptación y los patrones de in­
tegración conductual, además de la influencia de los instintos inconscientes. En
otros términos, se ha producido un desplazamiento de una psicología funda­
mentalmente del ello a un punto de vista más equilibrado, que incluye la psico­
logía del yo. Este cambio se hizo posible después de haber comprendido me­
jor los condicionantes inconscientes de la conducta, y tuvo un paralelo en el
interés creciente por los problemas psiquiátricos que implican patologías del
yo, como los trastornos de carácter y las psicosis.
Freud describió la actividad mental primitn a del yo y del ello inconscientes
mediante la expresión «proceso primario en contraste con el «proceso secun­
dario» del pensamiento del yo adulto consciente El pensamiento del proceso
primario es infantil, prelógico y centrado en sí mismo. Es controlado por el
principio del placer, tolera contradicciones e incoherencias, y se sirve de proce­
sos mentales como la simbolización, la condensación y el desplazamiento. El
pensamiento del proceso secundario,en cambio, es lógico, racional, está centra­
do en la realidad, dirigido a un objetivo y está relativamente libre del control
¥2
*
PARTE I. P R I N C I P I O S
GENERAL ES
emocional La mayoría de los procesos de pensamiento combina elementos de
ambos. Uno de los descubrimientos importantes del psicoanálisis es la sorpren­
dente medida en la que el comportamiento de aspecto más racional puede in­
volucrar al proceso primario inconsciente.
Superyó
Este término se refiere a funciones psicológicas que implican normas de lo
que está bien y lo que está mal, juntamente con la apreciación y el juicio de sí
mismo (self) en términos de dichas normas. En su uso general, comprende tam­
bién el ideal del yo, la representación psicológica de aquello a lo que la persona
desea parecerse, su self ideal El superyó se consideró inicialmente como una
parte del yo, pero opera de manera independiente de éste y, en ocasiones, en­
frentado a otras funciones del yo, en especial en situaciones de conflicto y en
estados patológicos. Se desarrolla a partir de las relaciones del niño pequeño
con sus progenitores, quienes inicialmente proporcionan juicios externos, críti­
ca y elogio de su conducta. Al crecer el niño y alejarse de sus padres, sigue
manteniendo una relación con la representación psicológica internalizada de
los mismos, lo que establece una estructura mental interna, un agente psíqui­
c o de importancia dinámica —el superyó— que continúa realizando las funcio­
nes que antes pertenecían a los padres.
También los sustitutivos parentales, como profesores, compañeros y el con­
junto de la sociedad, influyen en el superyó. Esto es incluso más cierto aún en
el caso del ideal del yo, que en la edad de latencia está a menudo simbolizado
de forma concreta por los héroes culturales populares.
Realidad
A primera vista podría parecer superfino incluir un apartado sobre la rea­
lidad en un examen sobre la función psicológica, pero es necesario hacer una
distinción entre la realidad psíquica y el concepto más familiar de realidad fí­
sica. El mundo real sólo influye sobre las funciones psicológicas tal y como lo
registra y percibe el individuo. Esto se puede ilustrar considerando el aspecto
más importante de la realidad externa: la realidad social de otras personas im­
portantes. El individuo no reacciona a su madre o padre reales, sino a repre­
sentaciones internas de los mismos, que inevitablemente implican selecciones,
distorsiones y construcciones. Se han producido reiteradamente interpretacio­
nes erróneas de esta distinción crítica, incluso por el propio Freud. Durante la
niñez, los pacientes neuróticos vivieron con frecuencia a los adultos como su­
mamente seductores o cruelmente indiferentes. Freud necesitó algún tiempo
para reconocer que esto no constituía necesariamente una reproducción exac­
ta de sus experiencias «reales». Sin embargo, descartar esta realidad psíquica
interna aún da lugar a mayor confusión, puesto que, aunque no sea válida
desde el punto vista histórico, sin ella los temores del niño y las neurosis de
los adultos carecen de significado. La conclusión es que la realidad ha de con­
Principios generales-de psicodinàmica
93
siderarse como una estructura psíquica, sensible al medio ambiente exter­
no, pero que implica una interpretación personal creadora de dicho ambiente.
Cuando decimos a alguien: «No seas tonto» (es decir, «Estás loco»), por regla
general esto significa que no recibimos su realidad psicológica, sino única­
mente la nuestra. Uno de los postulados centrales del psicoanálisis es que la
conducta que parece irracional desde la perspectiva del observador tiene sen­
tido en el contexto de la realidad psíquica (en general inconsciente) de la pro­
pia persona.
La conducta resulta de la acción recíproca de motivos innatos y socialmen­
te condicionados, de los objetivos y normas adquiridas durante la socialización
temprana, de la experiencia subjetiva de la realidad externa y del temperamen­
to, la personalidad, el talento, el estilo defensivo y la capacidad de integración
peculiares de cada individuo. En términos de la teoría estructural, es el produc­
to del ello, el yo, el superyó y la realidad psíquica.
Este marco proporciona un medio de pensar acerca de los datos clínicos en
general y de las entrevistas psiquiátricas en particular. Uno puede considerar
los deseos o motivos predominantes del paciente, sus temores inconscientes y
sus defensas características. ¿Cómo están integrados todos ellos? ¿Qué sínto­
mas o rasgos de carácter están presentes? ¿Cómo interfieren éstos en la adapta­
ción del individuo, y qué ajustes secundarios han sido necesarios? Cada indivi­
duo es único, pero hay, con todo, ciertos patrones típicos de instinto, miedo y
defensa, de síntomas y de estilo de carácter, que han conducido a la descrip­
ción de síndromes clínicos bien conocidos en psiquiatría. Nuestro análisis de
problemas más específicos en las entrevistas psiquiátricas incluye los patrones
más frecuentemente observados en la práctica clínica.
Algunos psicoanalistas contemporáneos que colaboran con neurobiólogos
están desarrollando modelos alternativos de «mente» que tratan de tender un
puente entre la psicología y la neuroctegfa.
Modelos de relaciones objetales
El modelo inicial de Freud hacía hincapié en las fuerzas de motivación y, en
particular, en sus raíces biológicas: los instintos o impulsos. El organismo ma­
duraba, y el ambiente era poco más que el escenario o contexto de esta madu­
ración. El término objeto procedía en un principio del punto de vista de que di­
versos «objetos» externos constituían las dianas de los instintos y eran esen­
ciales para su descarga En gran medida, se ignoraba el hecho de que, entre los
objetos tempranos más importantes, se encontraban las personas cruciales para
el desarrollo infantil, en particular la madre, y que estos «objetos» ejercieron
una importante influencia sobre la personalidad del niño en desarrollo. Sin em­
bargo, varios factores condujeron al interés por la relación del niño con los «ob­
jetos» y por el desarrollo de las representaciones internas de ios objetos; esto
desembocó en una reformulación importante de la teoría psicoanalítica con
un enfoque centrado en las relaciones objetales y las representaciones, en lugar
de en los instintos y su descarga.
94
PAKTE I. r K l NCI P l u S GENtHALES
Estos factores incluían: a) estudios de niños y del desarrollo infantil, con el
reconocimiento de la inmensa importancia del cuidador; b) estudios de la psicopatología más grave —estados psicóticos y límite (borderline)— en los que se en­
tendió que intervenía un trastorno de la capacidad de construir objetos internos
en la misma medida que los conflictos relacionados con la descarga instintiva, y
c) nuevos puntos de vista respecto al proceso del tratamiento, que resaltaban la
relación del paciente con el terapeuta (reflejo de los nuevos modelos de desarro­
llo) al mismo tiempo que la introspección del paciente del conflicto intrapsíquico.
Los modelos de relaciones objetales consideran que las estructuras psíqui­
cas se desarrollan merced a la construcción por parte del niño de representacio­
nes internas de sí mismo y de los demás. Estas representaciones son original­
mente primitivas y fantásticas, y a menudo combinan varios individuos en una
única representación o escinden un solo individuo en varias representaciones.
Con el tiempo, se van tomando más realistas. Se asocian con aspectos muy va­
riados (p. ej., enojo, tristeza, sentimientos de seguridad, miedo, placer) y con
diversos deseos y fantasías (p. ej., de sexo, de control, o de devorar y ser devo­
rado). El niño en crecimiento lucha con representaciones y sentimientos contra­
dictorios de sí mismo y de los demás, y tiende a separar las experiencias bue­
nas y malas, construyendo objetos internos exclusivamente buenos o exclusiva­
mente malos. En este nivel temprano del desarrollo, uno puede sentir que tiene
dos madres diferentes, por ejemplo, una buena, gratificadora, y otra mala, frus­
tra dora. En el individuo más maduro, estas imágenes se integran en represen­
taciones coherentes con cualidades complejas múltiples, seleccionadas y for­
madas en parte para ayudar a la autoestima, hacer tolerables los afectos y satis­
facer los deseos. Los cuentos de hadas tradicionales y los mitos antiguos
dibujan con claridad figuras como el hada madrina, la bruja malvada, el dios
absolutamente bueno y él diablo absolutamente malo.
Las formulaciones psicodinámicas que emplean este modelo se centran en
la naturaleza del yo y las relaciones objetales, así como en los conflictos y con­
tradicciones más destacados que hay entre ellos. Se presta una atención espe­
cial a los fallos del desarrollo en la integración de diversas representaciones
parciales y contradictorias de sí mismo y de los demás, y al desplazamiento y
la atribución defensiva equivocada de aspectos de uno mismo o de los demás.
Los modelos de relaciones objetales resultan especialmente útiles para formular el mundo interno fragmentado de los pacientes psicóticos y límite, que se
experimentan a sí mismos y a los demás como partes no integradas; sin embar­
go, estos modelos pueden ser de menor utilidad en pacientes relativamente
más sanos, en los cuales es posible describir el conflicto con más facilidad en
términos de la psicología tradicional del yo. Estos modelos han influido tam­
bién en los estudios de los patrones de apego y en estudios acerca del papel de
las relaciones tempranas en el desarrollo de la mentalización y en una teoría de
la mente, la conciencia de que los demás tienen una existencia independiente
y de que, tanto uno mismo como los otros tienen mentes (deseos, temores, pen­
samientos y sentimientos), y que los individuos realizan constantes inferencias
respecto a las m en te de los demás.
Principios generales de psicodinàmica
*
95
Modelo de psicología del self
El modelo de psicología del self propone una estructura psicológica, el self o
sí mismo, que se desarrolla hacia la consecución de objetivos tanto innatos com o
aprendidos. Se pueden identificar dos grupos de estos objetivos: uno consta de
las ambiciones del individuo, el otro de sus ideales. El desarrollo norm al impli­
ca una idealización grandiosa de sí mismo y de los dem ás por parte dei niño, la
expresión exhibicionista de las empresas y ambiciones, y la respuesta em pática
de los progenitores y los d em ás a estas necesidades. En estas condiciones, el
despliegue de las habilidades, talentos y la internalización de los objetos em páticos por el niño llevará a desarrollar un self robusto con capacidades de creati­
vidad, alegría y relaciones em páticas sostenidas. En este m odelo, las form ula­
ciones genéticas siguen la pista del origen de los problemas de carácter hasta fa­
llos d e em p atia específicos en el am biente del niño, que d isto rsio n aron e
inhibieron el desarrollo del self y la capacidad de m antener vínculos objetales.
Estas formulaciones describen también cóm o ha com pensado el individuo estos
fallos del desarrollo del yo para defenderse, y sugieren estrategias terapéuticas
necesarias dirigidas a reiniciar el desarrollo del sí m ism o que se d etuvo en el
pasado, haciendo hincapié en las necesidades especiales de transferencia del pa­
ciente. El modelo de psicología del self resulta especialmente útil para form ular
las dificultades narcisistas presentes en m uchos tipos de pacientes (no sólo en
aquellos con trastorno narcisista de la personalidad); no obstante, el m odelo ca­
rece de una concepción clara de la estructura intrapsíquica, y resulta de m enos
utilidad para form ular síntomas repetitivos fijos que surgen de los conflictos en­
tre la conciencia de uno y los deseos sexuales o agresivos.
En muchos aspectos, es posible ver estos tres modelos com o contradictorios
desde el punto de vista lógico. Sin embargo, al terapeuta no le perturban estas
con trad iccion es. A p ro v ech a el con ocim ien to extraíd o d e cad a u n o de ellos
— tanto de su propia vida com o de la experiencia clínica; de profesores, super­
visores y colegas; de la bibliografía profesional; de los m itos y de las obras de
arte y la literatura— con el fin de entender a sus pacientes y el significado de su
interacción con ellos. Distintos m odelos pueden resultar útiles p ara diferentes
clínicos, diversos pacientes o distintas fases del contacto con un único paciente.
Muchos consideran que la convicción de que la conducta tiene un significado,
el proceso de colaboración con el paciente en un intento de descubrir o con s­
truir ese significado, y el conocim iento de los procesos inconscientes, com o por
ejemplo la transferencia y la resistencia, son m u cho m ás im p ortantes que el
modelo específico de procesos psicológicos em pleado p or el clínico. N uestros
estudios se basan m ás en m odelos estructurales y em plean con frecuencia no­
ciones de los m odelos de relaciones objetales y d e psicología del self p ero, lo
que es m ás im p ortante, con sid eran estos m odelos com o h erram ientas a em ­
plear, cuan do son útiles, y a d esechar, si interfieren en la relación del clínico
con el paciente.
PARTE
II
PRINCIPALES SÍNDROMES
CLÍNICOS
CAP Í TUL O
3
EL PACIENTE
OBSESIVO-COMPULSIVO
En la práctica clínica es frecuente encontrar la personalidad obsesivocompulsiva. El paciente con esta personalidad posee uno de los tipos de per­
sonalidad más constante, rígida y, por consiguiente, predecible. La naturale­
za controladora del paciente obsesivo-compulsivo, las dudas, la ambivalencia,
la indecisión, el perfeccionismo y la ausencia de calidez emocional lo hace fá­
cil de reconocer. El cuadro clínico de presentación está bien descrito en el
D SM -IV -TR.
En la tabla 3-1 se presentan los criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
El trastorno obsesivo-compulsivo se concebía históricamente como el pri­
mordio (anlage) del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, pero
en la actualidad se considera un trastorno diferenciado con un importante
sustrato neurobiológíco. Actualmente, se clasifica con los trastornos de ansie­
dad (tabla 3-2).
Es posible que el trastorno obsesivo-compulsivo comience en la niñez
temprana, pero suele presentarse en la adolescencia o el adulto joven. Algu­
nos lo consideran como las consecuencias conductuales de un trastorno ce­
rebral que afecta a los ganglios basales y, por lo tanto, relacionado con los
trastornos de tics y el síndrome de Gilíes de la Tourette. El trastorno obsesi­
vo-compulsivo de la personalidad puede verse como una adaptación psicoló­
gica en la persona que madura con un trastorno obsesivo-compulsivo, que
explota su potencial adaptativo y a la vez se adapta a sus desafíos. Sin embar­
go, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se puede desarrollar
de otras maneras, y la existencia previa de un trastorno obsesivo-compulsi­
vo es sólo una de las numerosas vías que pueden conducir al trastorno de
personalidad. Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo posee una base neurobiológica indudable, resulta útil la comprensión psicodinámica de la psicopatología del paciente con trastorno obsesivo-compulsivo. Ésta comprende
una ambivalencia que lo invade todo, la necesidad de control, el pensamien­
to mágico, rituales de hacer y deshacer, y una confusión entre el pensamien­
to y la acción.
9§
100
PARTE
I I . PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
TABLA 3 -1. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control
mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia,
que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo
indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:
1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o
los horarios, hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la
actividad
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz
de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son
demasiado estrictas)
3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las
actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas
evidentes)
4.
5.
6.
7.
8.
Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o
valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión)
Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen
un valor sentimental
Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas
Adopta un estilo avaro en los gastos para sí mismo y para los demás; el dinero se
considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras
Muestra rigidez y obstinación -
Reproducido con permiso. DSM-IV.-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
El acaparamiento extremo es patognomónico del trastorno obsesivo-com­
pulsivo, al igual que otros rituales de conducta que no son exigidos como as­
pectos habituales de una determinada religión. Ejemplos de ello son ducharse
tres veces al día o más, tener que comprobar que la cocina está desconectada in­
mediatamente después de hacerlo y el lavado de manos incesante compulsi­
vo. En general, el tratamiento eficaz del trastorno obsesivo-compulsivo se
basa en combinar la medicación apropiada y la terapia cognitivo-conductual.
Los elementos psicodinámicos hallados en el trastorno obsesivo-compulsivo, y
por lo tanto algunos aspectos de la entrevista, coinciden con los de la persona­
lidad obsesivo-compulsiva. Sin embargo, los casos con trastorno obsesivo-com­
pulsivo, a diferencia de aquellos con trastorno obsesivo-compulsivo de la per­
sonalidad, rara vez responden a la psicoterapia psicodinámica.
Freud escribió extensamente sobre los síndromes obsesivo-compulsivos, es­
pecialmente el caso del Hombre de las ratas (1909). Describió la dinámica obse­
siva como la ambivalencia, la regresión a conflictos preedípicos sádico-anales
sobre el control y la aparición en el paciente obsesivo de defensas del yo, como
son la formación reactiva, la intelectualización, el aislamiento, el deshacer y la
omnipresencia del pensamiento mágico. Fundió la «neurosis obsesiva» (es de­
cir, el trastorno obsesivo-compulsivo) con el trastorno obsesivo de la persona-
El paciente obsesivo-compulsivo
101
TABLA 3-2. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno
obsesivo-compulsivo
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1,2,3 y 4:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e
inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4 La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes
obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la
inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en
silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la
prevención o reducción del malestar o la prevención de algún
acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos
u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con
aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente
excesivos
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no
es aplicable en los niños
C Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo,
representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
académicas) o su vida social
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no
se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario,
arranque de cabellos en la tricotílomanía, inquietud por la propia apariencia en
el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno
por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave
enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías
sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el
trastorno depresivo mayor)
E. H trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del
episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son
excesivas o irracionales
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
102
F A R T E I I . P R I N C I P A L E S SI N O R O ME S C i l N I C 0 S
lidad, algo que ha dejado de hacerse, como ya hemos señalado. Sin embargo,
sus percepciones tienen relevancia para la comprensión psicodinàmica de am­
bos trastornos y para la entrevista.
PSIC O PA TO LO G ÌA Y PSICO D IN À M ICA
Tradicionalmente, el concepto de personalidad alude a los aspectos del indi­
viduo tal y como son vistos por los demás, mientras que el carácter se refiere a
la organización psicológica interna de la persona. Esto contrasta con el término
self (sí mismo) que se emplea para aludir a la representación interna de la per­
sonalidad y el carácter propios. En la psicoterapia de los trastornos de carácter
es fundamental que el terapeuta comprenda y trabaje de forma empática con la
discordancia entre la visión que el paciente tiene de sí mismo y la que tienen los
demás. Esto tiene especial trascendencia en el tratamiento de la persona con
personalidad obsesivo-compulsiva, que se ve a sí misma como inteligente, ra­
cional, organizada, orientada a objetivos, meticulosa, perseverante, autosuficiente, con buen control emocional, respetada, leal, dedicada, concienzuda, éti­
ca, fiable, coherente, puntual, ahorrativa, ordenada y con humor burlón e inte­
ligente.
En la percepción de los demás, el cuadro es más negativo. Se le vive como
emocionalmente aislado, frío, excesivamente controlador, indeciso, lleno de
dudas, exigente, perfeccionista, testarudo, insensible a los sentimientos de los
demás, arrogante, pedante, moralista, rígido y tacaño: un sádico encubierto
preocupado por cosas triviales y siempre planificando un placer futuro que ja­
más llega.
El paciente obsesivo-compulsivo es bastante consciente de su - emociones
de temor, ira y culpa. Sin embargo, tiene dificultades para experimentar senti­
mientos de afecto, amor y ternura. Se siente fuerte cuando está enojado y des­
afiante, y débil si se encuentra temeroso y culpable. Quizá su mayor deterioro
radica en la capacidad de aceptar las emociones de afecto, ternura y. cariño. Le
hacen sentirse expuesto, avergonzado, vulnerable y débil. Su fantasía está
preocupada por temas de agresión, poder o controlar a los demás. Mantiene
muchas conversaciones imaginarias en preparación de las interacciones de la
vida real que nunca terminan por ajustarse a su plan. En su imaginación vive
roles como el del Llanero Solitario, de un salvador o de un líder. En sus fanta­
sías sexuales existen temas semejantes de dominio y sumisión, aunque las
mujeres obsesivo-compulsivas tienen más interés en ser amadas.
El paciente obsesivo-compulsivo es a menudo incapaz de implicarse en una
relación, y por lo tanto suele estar haciendo al menos dos cosas a la vez. Un
ejemplo sería una fiesta en la que finge escuchar a la persona con la que está
conversando mientras atiende simultáneamente a otra conversación detrás de
él. Tiene una mirada en blanco o una sonrisa inexpresiva que carece de sincro­
nización con lo que la otra persona está diciendo. Esto sucede durante la en­
trevista, y después de unas pocas sesiones, el clínico puede preguntar: «¿Cuen­
El paciente obsesivo-compulsivo
»03
to con toda su atención?»- El paciente responderá: «Por supuesto», y es posi­
ble que repita las últimas palabras del entrevistador. Este puede contestar, en
un tono amable de voz: «Sé que me estaba escuchando pero ¿en qué otra cosa
estaba pensando al mismo tiempo?».
Es necesario confrontarse con delicadeza con una defensa de este tipo,
puesto que hará que el paciente se sienta expuesto, culpable y temeroso de la
desaprobación del clínico. Son estos temores y la culpa los que contribuyen a la
baja autoestima básica del paciente.
El proceso de entender la personalidad obsesivo-compulsiva se puede sim­
plificar si se considera que sus numerosos rasgos proceden de varios patrones
básicos. El primero es el aislamiento emocional que explica la rigidez, la frialdad
y la perturbación de las relaciones humanas. Lo siguiente es el temor del pacien­
te obsesivo-compulsivo a cometer un error. Esto lleva a la indecisión y a las ob­
sesiones excesivas, con la manifestación acompañante de las dudas y de hacer
listas como sustitutos de la acción. La «lista» es tratada como un logro, y en la
mente del paciente adquiere un poder mágico. La colocación errónea de la lista
produce ansiedad y culpa, de forma que se dedica más tiempo a buscarla que a
rehacerla. Los pacientes obsesivo-compulsivos aman guardar cosas (retención
anal), una función de la indecisión y del temor a cometer un error: «Quién sabe,
quizás algún día lo necesite». El paciente trata sus posesiones como si fueran gen­
te importante y a su gente importante como si fueran posesiones.
A continuación está su excesiva moralidad y su preocupación con las re­
glas, la ética y los procedimientos, incluidos los rituales. Su rigidez y su temor
a equivocarse se expresan también en este ámbito. Su forma de hacer es la «ma­
nera correcta» y se opone tercamente ai cambio. No delega bien, a menos que
esté seguro de que la otra persona lo hará de la forma que cree óptima. Este en­
foque perfeccionista de la vida se quiebra cuando la creatividad, la imagina­
ción y la espontaneidad forman parte de la tarea. También están relacionados
con este aspecto la meticulosidad excesiva, la excesiva implicación en el traba­
jo y el aplazamiento del placer.
Rasgos obsesivo-compulsivos y su aborto
Es fundamental que el clínico entienda y respete las virtudes del paciente
obsesivo-compulsivo. Sólo mediante una comprensión meticulosa y precisa de
cómo causa problemas al paciente cada uno de estos rasgos, uno está en con­
diciones de establecer una alianza terapéutica en la cual el paciente no se sien­
ta juzgado y criticado. Será en torno a estos puntos donde se producirán las
proyecciones transferenciales del paciente sobre el terapeuta, y el tratamiento
se desenvolverá a través del análisis de estas proyecciones de transferencia.
Examinando cada uno de estos rasgos de forma individual, se desarrolla una
comprensión de la manera en que provocan las dificultades del paciente con­
sigo mismo y con su entorno.
En primer lugar, la preocupación del paciente con el dominio intelectual
va acompañada de aislamiento emocional y pérdida de experiencia humana.
104
•
FARTE I L PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍNICOS
Su pensamiento racional y preocupación por la lógica le lleva a la racionaliza­
ción y a la indecisión, puesto que los procesos racionales no consiguen resolver
problemas de naturaleza fundamentalmente emocional. Su excelente capaci­
dad de organización le lleva a controlar en exceso a los demás, una causa de
gran parte de sus dificultades interpersonales. Suele llevar al extremo la plani­
ficación del futuro orientada a objetivos, lo cual conduce al aplazamiento del
placer. La preocupación por el trabajo contribuye a la aridez de su vida emocio­
nal. La meticulosidad obsesiva del paciente, llevada al extremo, conduce al per­
feccionismo. Este aparece en el punto en el que ya no se obtiene un rendimien­
to razonable para el esfuerzo invertido. El paciente es especialmente sensible a
la comprensión por parte del clínico de que es incapaz de decidir en qué pun­
to su esfuerzo sostenido ya no produce un rendimiento razonable. La tenaci­
dad del paciente, un rasgo muy bueno, se confunde con la testarudez, reflejo de
la influencia de emociones que es incapaz de entender lógicamente, porque
no hay nada racional en ser testarudo, algo impulsado por el enojo.
Como se ha señalado antes, el perfeccionismo del paciente va acompañado
de una preocupación por la autosuficiencia. En la creencia de que por sí mismo
es capaz de hacerlo todo mejor, no se da cuenta de que hiere los sentimientos
de los demás. El deseo de autosuficiencia lleva a la condescendencia hacia los
otros, y se siente importante, ignoranduquela autoestima de los demás mejo­
ra cuando se sienten necesarios. También desprecia a quienes se muestran des­
validos y faltos de confianza.
En su búsqueda del control emocional continuo, es fácil que el paciente ob­
sesivo-compulsivo quede aislado emocionalmente. El paciente se siente orgu­
lloso de su capacidad de controlar su ira o sus sentimientos heridos. Sin embar­
go, el proceso de aislamiento emocional requiere que controle también sus sen­
timientos de afecto y ternura. El resultado es que priva emocionalmente a
quienes dependen de su afecto. El clínico debe desarrollar en el paciente la con­
ciencia de este problema en una fase temprana del tratamiento, prestándole
apoyo sin humillarle. Es importante que el clínico verbalice sus comentarios de
forma tal que reconozca los sentimientos de afecto y atención del paciente,
que teme expresarlos de una forma emotiva manifiesta. En caso contrario, el
paciente sentirá que le consideran defectuoso. Es necesario hacer esto incluso
cuando el paciente se siente así. El entrevistador debe buscar diligentemente y
mostrar al paciente la evidencia de sus sentimientos más profundos de amor y
lealtad presentes en su conducta, incluso aunque no se permite a sí mismo ex­
perimentar de forma consciente este tipo de emociones. Con frecuencia, los
sentimientos de devoción y lealtad son llevados al extremo, de forma tal que
el paciente se toma un fanático y no se muestra dispuesto a ver que en su devo­
ción excesiva se está volviendo excesivamente controlador de la otra persona.
Es fácil que la meticulosidad y los altos valores éticos del paciente obsesivocompulsivo deriven en rigidez moral y escrupulosidad. Estas actitudes intro­
ducen barreras en sus relaciones interpersonales. Su fiabilidad y coherencia
—de nuevo virtudes— tienden a ir al extremo y confundirse con inflexibilidad.
También la puntualidad, una virtud, puede llevarse al extremo, con la consi-
El paciente obsesivo-compulsivo
105
guíente pérdida de experiencias humanas y falta de consideración a los senti­
mientos de los demás. El paciente sabe que se está perdiendo algo, pero no
sabe cómo ha sucedido.
Todo paciente obsesivo-compulsivo está orgulloso de ser ahorrador. Sin
embargo, no lo está si sospecha que ha sido egoísta y tacaño. También se enor­
gullece de su sentido del humor/que suele incluir hacer bromas. Desgraciada­
mente, carece de la calidez para hacerlas con gracia, y con frecuencia es inter­
pretado como mezquino o sádico. Si el clínico maneja con sensibilidad la ataxia
social del paciente, termina por fortalecer su capacidad de analizar este rasgo.
Este se vuelve accesible al tratamiento cuando el paciente empieza a preocu­
parse de que sus bromas no fueron entendidas y se siente culpable. Su defen­
sa habitual es acusar a la otra persona de tomarlo de manera equivocada o de
carecer de sentido del humor.
Por último, el orden del paciente obsesivo-compulsivo, llevado al exceso, se
convierte en una preocupación por el orden y por trivialidades, con lo cual
se pierde el propósito de la organización. El resultado final es una pérdida
global de eficiencia y una sensación de fracaso.
El conflicto central
El paciente obsesivo-compulsivo está involucrado en un conflicto entre la
obediencia y el desafío. Es como si-estuviera preguntándose constantemente:
«¿Tengo que ser bueno, o puedo ser malo?». Esto conduce a una alternancia
continua entre las emociones de temor y enojo: el temor a ser sorprendido en
su maldad y ser castigado por ello, y el enojo por renunciar a sus deseos y so­
meterse a la autoridad. El temor, que emana de oponerse, conduce a la obe­
diencia, mientras que la ira, consecuencia de la sumisión forzada, lleva de
nuevo a la rebeldía.
Este conflicto tiene sus orígenes en la experiencia de la infancia y, por lo tan­
to, se formula en términos infantiles. La obediencia y el desafío se igualan con
la subyugación humillante y el asesinato. Las cuestiones pierden la proporción,
y el problema de si uno termina una frase o permite una interrupción es un
problema de si uno aniquila al otro o es aniquilado por él. Las cuestiones vita­
les requieren defensas extremas, y la rigidez y totalidad de las defensas suce­
sivas son extremas.
Es posible rastrear el origen de la mayoría de los rasgos de carácter que de­
finen clásicamente la personalidad obsesivo-compulsiva hasta este conflicto
central. Así/la puntualidad, el ser concienzudo, la limpieza, el orden y la fiabi­
lidad derivan de su temor a la autoridad. Estos pueden ser rasgos sumamente
adaptativos de gran valor social cuando derivan de una sana identificación con
un progenitor que los posee. Es importante ser conscientes de que, para el ob­
sesivo-compulsivo, esta conducta no siempre es motivada por fuerzas madu­
ras, sanas y constructivas, sino que radica en un temor no realista. Esta com­
prensión dotará de significado dinámico a buena parte de la conducta que al
principio parece no estar involucrada en la psicopatología, como lo hará el
106
PARIE I I . PRINCIPALES SÍNDROMES CLINICOS
apreciar el origen de esta ansiedad constante por parte del paciente. Si el pa­
ciente acude demasiado pronto a su cita, no es simplemente un accidente o un
signo de entusiasmo sino un apaciguamiento simbólico para evitar el castigo
por transgresiones de las cuales él es muy consciente, aunque el clínico no lo
sea. Si el entrevistador pregunta al paciente su preferencia respecto a la hora de
la próxima cita, el paciente no responde a la consideración o el interés, sino que
siente que ha obtenido un privilegio especial.
Otro conjunto de los rasgos obsesivo-compulsivos deriva del grado de ira
del conflicto. Es posible localizar el origen de la falta de limpieza, la negligen­
cia, la obstinación, la excesiva frugalidad y el sadismo en la ira desafiante. En
este momento es evidente que esta lista de rasgos incluye muchos opuestos: ser
concienzudo o negligente, ordenado y sucio, etc. Estos rasgos no son sólo ca­
racterísticas esenciales del individuo obsesivo-compulsivo, sino que también
pueden aparecer jen la misma persona y al mismo tiempo! Puede limpiar me­
ticulosamente sus zapatos antes de entrar en la oficina, pero más adelante or­
ganizar un lío con los restos de su café y de un donut. En un único acto es po­
sible ver motivos contradictorios. El paciente, ansioso por pagar la factura en
cuanto la recibe, retrasará el terapeuta durante varios minutos mientras rellena
con cuidado su cheque y el justificante. Estas aparentes contradicciones se
desvanecen cuando uno recuerda que el origen de estos rasgos está insertado
en los conflictos del desafío y obediencia, de ira y temor. La esencia del pa­
ciente obsesivo no está en ninguno délos lados de este conflicto, sino en el pro­
pio conflicto.
Problemas implícitos en el conflicto
Hay tres problemas principales inevitablemente implícitos en la situación
de la entrevista y que aparecen con frecuencia en ella. Son la suciedad, el tiem­
po y el dinero. Aunque las pugnas más tempranas de poder entre los progeni­
tores y el niño se centren alrededor de la alimentación y el sueño, la batalla no
tarda en incluir el control de esfínteres. La preocupación de los progenitores
por el hábito intestinal del niño se extiende a otras áreas que implican sucie­
dad, limpieza y orden. Esto comprende las batallas que se desarrollan en tor­
no a que el niño se lave detrás de las orejas o no, limpie su cuarto, vea la tele­
visión o se acueste. La suciedad y el tiempo son los temas más corrientes de
las pugnas del niño con la autoridad parental. El niño desarrolla conceptos má­
gicos que asocian la suciedad con la agresión y el desafío. El desafío conduce
luego al temor culpable y a la expectativa de castigo a través de la enfermedad
o inclusive de la muerte. Estas ideas se basan en los mandatos de los padres y
en los mandatos culturales en relación con los peligros de la suciedad, los gér­
menes y el desafío a la autoridad. El paciente obsesivo teme revelar sus hábitos
sucios secretos, ya se trate de meterse el dedo en la nariz o de ponerse los calce­
tines del día anterior. Se preocupara especialmente en relación con la sudedad
que lleva a las entrevistas: el barro de sus zapatos o las manos sucias. Ambos
lados del conflicto pueden percibirse cuando el paciente afirma: «Me gustaría
El paciente obsesivo-compulsivo
•
107
lavarme las manos antes de que empecemos», y después deja el sumidero he­
cho un asco y se limpia las manos mojadas y sucias en la toalla. La exposición
de semejante modo de conducta produce vergüenza y humillación intensas.
Sólo se puede comentar después de muchas sesiones, e inclusive entonces el te­
rapeuta deberá proceder con tacto. El clínico podría preguntar: «¿Qué con­
ductas criticaba su madre continuamente?». Si no obtiene ningún resultado, el
entrevistador podría preguntar sobre cuestiones como la limpieza, el llegar tar­
de, el desorden, el embarrarse o no colgar sus cosas. En los casos en los que no
haya respuesta a la pregunta general pero se obtienen recuerdos al interrogar
sobre los detalles, merece la pena seguir explorando. La actitud del clínico es
más de curiosidad que de crítica.
El tiempo constituye otra área clave en la batalla del niño con sus progeni­
tores. El perder tiempo y dejar las cosas para más adelante son rasgos salien­
tes en las batallas acerca del momento de ir a la cama, de comer, de jugar y de
hacer las tareas escolares. El tiempo se relaciona también con las luchas actua­
les de poder, ya que trata tan directamente del control y del dominio. La canti­
dad de tiempo dedicada a la entrevista reviste un significado especial en el pa­
ciente obsesivo-compulsivo. Este querrá saber, en efecto, cuánto van a durar las
entrevistas, como si existiera una proporción directa entre la cantidad y la ca­
lidad Al final dé la sesión, el paciente obsesivo-compulsivo consultará el reloj
para estar seguro de que «ha obtenido el equivalente de su dinero», como si
su reloj midiera el valor de la experiencia. Dos minutos adicionales harán acaso
que salga satisfecho y se sienta importante, como si hubiera recibido un regalo.
También podrían conducir asimismo a un sentimiento de haber logrado algo,
y al temor de que el entrevistador sea incapaz de controlar apropiadamente
su tiempo. El obsesivo-compulsivo mira su reloj, en lugar de consultar sus sen­
timientos, para ver lo que va a hacer a continuación. De esta forma, la motiva­
ción de la conducta resulta extemalizada. Podrá mirar acaso el reloj poco an­
tes del fin de la sesión, para ver si queda todavía tiempo suficiente para plan­
tear alguna pregunta que ha estado evitando. El clínico puede reconocer esto de
forma comprensiva preguntando: «¿Está controlando si queda tiempo suficien­
te para hablar de otro tema?». El paciente puede continuar o replicar: «Preferi­
ría esperar hasta la próxima vez». A lo cual el terapeuta podría responder:
«Empecemos ahora, porque es probable que esté relacionado con algo que
está sucediendo en este momento. No dejemos escapar la importancia del mo­
mento».
El paciente obsesivo-compulsivo suele servirse del dinero y de su posición,
más que del afecto, como fundamento de su seguridad emocional. La econo­
mía constituye tirio de los temas más peligrosos de discusión, y la motivación
del médico para indagar en estas materias resulta inmediatamente sospechosa.
El dinero llega a representarla fuente más íntima de autoestima, y es tratado
con el secreto y el privilegio que otros reservan para los detalles más íntimos de
sus relaciones amorosas. Esto resulta tanto más llamativo cuando las relaciones
afectivas se pueden examinar con ausencia aparente de ansiedad o emoción.
Las prohibiciones sociales en contra de hablar de asuntos de dinero pueden lie-
108 •
PARTE I I . PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍNICOS
var al entrevistador a colaborar con el paciente obsesivo-compulsivo en cuanto
a evitar este aspecto importante.
De hecho, el obsesivo-compulsivo es en muchos aspectos una caricatura del
tacto social. Las normas de cortesía están destinadas a evitar herir u ofender a
los demás. En efecto, la etiqueta exagerada del obsesivo-compulsivo tiene por
objeto controlar sus impulsos desordenadamente hostiles. El entrevistador ex­
perto trabaja más bien por una relación y una sinceridad emocionales que por
una apariencia de formas sociales. Esto requiere procedimientos que podrían
parecerle rudos y faltos de tacto al principiante. Al ir directo al grano, trata de
llegar a una relación comprensiva que muestre simpatía con las dificultades del
paciente con el temor, la ira y la culpa, así como con sus sentimientos de afecto
y ternura.
En su preocupación por el tiempo, el dinero, la posición y las luchas de po­
der, el obsesivo-compulsivo es un individuo intensamente competitivo. Pese a
que tema las consecuencias de su competición abierta con cualquiera de posi­
ción igual o superior a la suya, se imagina a sí mismo compitiendo con todo el
mundo. Toda conducta es vista en términos de sus implicaciones competitivas.
Esto se relaciona con una fase posterior de su conflicto con la autoridad paren­
tal. Lucha con la persona que hace la función de madre respecto al dormir, el
alimento y el control de esfínteres y las otras cuestiones durante los primeros
2 años de vida. En los hogares en los que domina la autoridad del padre, el
temor del niño a la autoridad pasa a representar un temor a competir con una
figura masculina más poderosa. Las dinámicas emergentes de la etapa edípica se superponen a esta pugna. El muchacho experimenta simbólicamente
miedo a la represalia, por sus deseos edípicos, en forma de temor de castración.
Resulta fácil, por consiguiente, comprender de qué modo la ansiedad mani­
festada en la entrevista clínica se relaciona a menudo más con temores de la
castración, que con miedo a la pérdida de dependencia. La lucha inicial de po­
der es semejante en la paciente obsesivo-compulsiva en hogares en los que pre­
domina la autoridad materna, y la pugna con el padre puede no tener lugar
hasta una edad más avanzada, o no darse en absoluto si la niña percibe a su pa­
dre como protector frente a la ira y el control de la madre.
Defensas derivadas del conflicto
El paciente obsesivo-compulsivo ha de mantener de la forma más secreta
posible sus emociones conflictivas, y de hecho todas las emociones, no sólo
frente al terapeuta sino también frente a sí mismo. Esto conduce a uno de sus
mecanismos de defensa más característicos: el aislamiento emocional. Prefiere ac­
tuar como si no existieran las emociones y trata de «sentir con la mente».
El paciente obsesivo-compulsivo emplea su intelecto para evitar sus emo­
ciones, convierte sus sentimientos en pensamientos, de forma que piensa en
vez de sentir. Los conflictos que implican emoción se reflejan en su duda racio­
nal. Lucha por llevar a los demás al terreno de las teorías y conceptos, lo que
conduce a una discusión interminable de detalles y situaciones, con el objeto de»
El paciente obsesivo-compulsivo
• 109
evitar la verdadera implicación en el terreno de los sentimientos y las emocio­
nes. En el mundo real, los pensamientos deberían relacionarse con los motivos,
las emociones y las acciones. Para el obsesivo-compulsivo, en cambio, el pensa­
miento sirve para evitar la conciencia de los motivos y las emociones y diferir
su acción de adaptación.
La racionalización —un mecanismo de defensa común del paciente obsesivocompulsivo— se define como la sustitución intelectual de palabras, lenguaje y
conceptos para controlar y expresar de manera selectiva los afectos, fundamen­
talmente en una forma derivada. El aislamiento emocional lógicamente acom­
paña a esta defensa, puesto que el paciente se siente amenazado por cualquier
expresión de emociones. Este proceso adopta una de las cuatro formas básicas
siguientes: a) emoción después del hecho; b) emociones escondidas detrás de
representaciones simbólicas de lo contrario (como en el proceso de hacer y des­
hacer); c)%l uso defensivo de la ira, que aumenta la sensación de fuerza y po­
der, evitando así los peligrosos sentimientos de afecto y cariño, pero que hace
creerse malo al paciente, y d) desplazamiento de las emociones a otras personas
o situaciones diferentes de las que estimulan el sentimiento.
Las palabras y el lenguaje, las herramientas del pensamiento, son utilizados
de una forma especial por el paciente obsesivo-compulsivo. Se emplean para
no comunicar. El paciente obsesivo-compulsivo puede producir un torrente de
palabras, pero al entrevistador sólo le quedan residuos inútiles. Se utilizan los
detalles para oscurecer en lugar de aclarar, produciendo una gran cantidad de
datos pero ninguna información útil, real. El aburrimiento es una respuesta fre­
cuente a la preocupación del paciente por las minucias, la búsqueda de la pa­
labra precisa y el énfasis en los detalles irrelevantes. El aburrimiento del clínico
es una señal de que el paciente está teniendo éxito en evitar la emoción y que el
entrevistador no ha sido capaz de desafiar de forma eficaz a esta conducta de­
fensiva.
Es fácil de entender la evitación de los afectos dolorosos como el temor y la
cólera, pero el paciente obsesivo se muestra todavía más ansioso en evitar el
afecto, el cariño y el amor. Su sentimientos de fuerza u orgullo están ligados a
su ira desafiante, siempre presente, que le hace desconfiar de cualquier senti­
miento de afecto o ternura. En su vida temprana, las emociones que normal­
mente acompañan a la intimidad tuvieron lugar en el contexto de relaciones de
dependencia. Por consiguiente, reacciona a sus emociones de afecto con senti­
mientos pasivos, dependientes y de impotencia/que estimulan temores al po­
sible ridículo y rechazo. Las experiencias placenteras se posponen, porque el
placer también es peligroso. El paciente obsesivo-compulsivo es intensamente
eficaz en cuanto a planearla felicidad futura, pero no puede relajarse lo sufi­
ciente cuando llega el momento para disfrutarla. Su evitación del placer se basa
en un sentimiento dé culpabilidad inconsciente. Expía sus transgresiones,
apacigua su conciencia y domina rígidamente sus impulsos prohibidos.
En las entrevistas iniciales, el paciente obsesivo-compulsivo suele negar que
haya problemas en sus relaciones sexuales. Su inhibición sólo se pondrá de ma­
nifiesto cuando perciba su restricción general de funcionamiento placentero.
KO
PARTE 11. P RI NCI PA L ES S Í NDROMES CL I NI COS
La pareja del paciente obsesivo-compulsivo sabe que las relaciones sexuales
son siempre lo mismo. Hay en ellas poca variedad o una variedad compulsi­
va, ya que la verdadera espontaneidad se considera peligrosa. El paciente obse­
sivo-compulsivo tiene una fijación y un conflicto particulares en el área de la mas­
turbación, que proyecta en la experiencia heterosexual. El compañero o la com­
pañera se convierten en un instrumento nuevo y más excitante para realizar la
masturbación. Se supone que el compañero debe estar bajo el control del obsesi­
vo-compulsivo durante la relación sexual, y a ninguno de los dos les está permi­
tido hacer algo diferente. Esta clase de control constituye una extensión directa
de la fantasía masturbatoria, en la que el compañero de ésta es controlado exclu­
sivamente por el individuo que la crea. Resulta una revelación desconcertante,
para el obsesivo-compulsivo, el que no haya dos personas que hagan el amor
exactamente en la misma forma. En efecto, el concepto de la relación sexual
como oportunidad para dos personas de descubrirse y explorarse mutuamen­
te mientras expresan sentimientos de afecto y ternura es totalmente ajeno. En
lugar de ello, los obsesivo-compulsivos perciben la cama como un terreno de
prueba donde han de demostrar su capacidad y esforzarse por disimular sus
sentimientos de falta de adecuación. El hombre obsesivo-compulsivo está pre­
ocupado por su rendimiento; en tanto que la mujer obsesiva-compulsiva esta­
rá acaso más bien confeccionando mentalmente la lista de su compra de comes­
tibles del día siguiente. Los dos podrán estar preocupados por adoptar la po­
sición adecuada y, si los dos son obsesivo-compulsivos, se producirá al
respecto una lucha de poder. Para el obsesivo, el rendimiento puede medirse:
se mide por la duración, la frecuencia o el número de orgasmos. Con frecuen­
cia, el número de orgasmos proporcionado a la pareja es más importante que
los aspectos placenteros de la experiencia.
La necesidad de evitar sentimientos conducen al carácter evasivo y a la sus­
picacia. Las emociones se ocultan con frecuencia detrás de representaciones
simbólicas de sus contrarios. Enojado por la tardanza del terapeuta, el pacien­
te le dará las gracias por el hecho de lograr atenderle a él, a pesar de estar muy
ocupado. Afectado por la cordial espontaneidad del terapeuta en respuesta a
una tragedia de su vida, el paciente obsesivo-compulsivo se quejará acaso de
que el entrevistador sólo simula estar conmovido, como quien cobra por escu­
char. Estas emociones simuladas van acompañados de una especie de trampa.
Un aparente regalo suele contener una puñalada oculta. En efecto, el paciente
que elogia una pieza ordinaria del mobiliario, puede estar diciendo indirecta­
mente al entrevistador que no tiene gusto. Pero el paciente propende todavía
más a disimular los sentimientos de simpatía y, por consiguiente, padece más
de soledad, aislamiento social y capacidad disminuida de placer. Paga un ele­
vado precio por evitar su miedo y su ira reduciendo al mínimo su contacto
emocional con los demás.
Parecida al empleo de emociones aparentes es la experiencia de emociones
después del hecho. En efecto, insensible durante la entrevista, el paciente expe­
rimentará sentimientos de ira al dejar la consult De pués de haber abandonado
la entrevista, la necesidad de represión ya no sigue íendo tan grande. Según la
El paciente obsesivo-compulsivo
III
gravedad del aislamiento, puede que sólo lleguen a la conciencia las ideas.
Un ejemplo de ello es el paciente que dice: «Después de la última sesión, me
vino al pensamiento la idea de darle un puñetazo en la nariz». Si el entrevista­
dor pregunta si esto iba acompañado de ira, el paciente podría replicar: «No,
sólo se me pasó la idea por la cabeza». El paciente obsesivo-compulsivo me­
nos grave podría encolerizarse y decir: «¡Si estuviera aquí, se iba a enterar!». En
la próxima cita, esto será ya un cuento viejo, metido otra vez en la caja y bien
tapado. El obsesivo-compulsivo vive una vida secreta interior que teme com­
partir con quien sea. El entrevistador ha de convencer al paciente de que pue­
de aceptar y comprender estos sentimientos sin desaprobarlos. La vergüenza y
la desconfianza del paciente hacen que esto resulte difícil, y a menudo provoca
la conducta enojada o de desaprobación que teme. Todo paciente obsesivocompulsivo es algo paranoide.
Incapaz de experimentar cariño y afecto, el paciente obsesivo-compulsivo
los sustituye por respeto y seguridad. Esto conduce a un deseo de apego de­
pendiente a los demás, pero esa dependencia es percibida como una forma de
sumisión y falta de adecuación. El obsesivo-compulsivo suele responder evi­
tando la satisfacción de la dependencia que anhela y, por consiguiente, está con
frecuencia deprimido. Esto resulta agravado por la menor confianza en sí mis­
mo y autoestima, que hacen su aparición después de haber inhibido su afir­
mación y su agresividad. El paciente podrá no darse cuenta de su depresión, ya
que la trata, igual que otras emociones, por la vía del aislamiento. El entrevista­
dor debería anticipar su aparición tan pronto como haya logrado romper el ais­
lamiento. A partir de esta renuncia a la satisfacción de la dependencia, junto
con su necesidad de respeto por parte de los demás, el paciente obsesivo-com­
pulsivo forja un sentimiento subjetivo de superioridad moral. Esto compensa
su negativa a aceptar la satisfacción de la dependencia de otros, proporcio­
nando una fantasía de aprobación constante a partir de objetos internalizados.
La superioridad moral tiñe todos los actos del obsesivo-compulsivo. Esto pue­
de constituir una resistencia particularmente difícil de interpretar, ya que con­
vierte muchos síntomas y rasgos de carácter, por dolorosos y mal adaptados
que sean, en virtudes éticas.
Ya se ha mencionado que el obsesivo-compulsivo sufre de sentimientos
exagerados de dependencia e indefensión. Desde el punto de vista dinámico,
semejantes sentimientos tienen lugar cuando su posición omnipotente se ve
amenazada. La omnipotencia obsesiva es una función de dos personas unidas
por una cooperación simbiótica. La cooperación omnipotente inicial fue la del
hijo con su madre, quien parecía ser omnisciente, omnipotente y capaz de dar­
lo todo. El obsesivo trata continuamente de restablecer una asociación de aque­
lla clase, en la que pueda volver a sustituir unos mecanismos eficaces de afrontamiento por aquella grandiosa omnipotencia. Esta alianza no necesita ser con
un individuo, sino que puede establecerse con un sistema de pensamiento, una
religión, una doctrina científica, etc. Si separamos al paciente obsesivo-com­
pulsivo de su compañero omnipotente, se torna ansioso, abrumado por sen­
timientos de impotencia, inadecuación y dependencia. Un ejemplo claro es
112
P AI T E
11. PRI NCI PALES SINDROMES CLÍ NICOS
el científico que se siente inseguro cuando se aparta de su laboratorio* N o es
raro el caso del obsesivo-compulsivo que trata de restablecer su grandiosidad
apareciendo como un experto en materias acerca de las cuales en realidad
sabe bien poco. En cada nueva situación se precipita a recoger datos con los
cuales procederá a dárselas de experto. Es típica d el obsesivo-compulsivo, en
su grandiosidad compensatoria, su negativa a delegar. Cree que puede hacer­
lo todo mejor por sí mismo, y detesta tener que confesar que necesita de otra
persona. El ser posesivo y la necesidad de guardarlo todo se relacionan tanto
con su ansiedad de separación de cualquier objeto querido como con los aspec­
tos desafiantes de sus pugnas por el poder.
Un mecanismo importante de defensa, en el que están involucrados tanto los
problemas para comprometerse como el temor a cometer un error, es la indeci­
sión obsesiva. A menudo, estos mecanismos se entrelazan. En cualquier situa­
ción en la que el paciente encuentre la advertencia: «Última rebaja, no se admi­
ten cambios ni devoluciones», dudará incluso aunque haya encontrado exacta­
mente lo que desea justo al precio que está dispuesto a pagar. Este ejemplo se
utiliza tanto en sentido literal como metafórico. Aunque el entrevistador puede
interpretar el temor del paciente a equivocarse, para tomar decisiones el pacien­
te requiere que el clínico le anime de forma activa. El clínico puede apoyar
cualquier decisión que el paciente desee tomar en un momento concreto, sobre
todo cuando cualquier cosa que decida pueda contribuir al éxito del paciente. Es
posible que el clínico recalque: «Su problema es más tomar la decisión que en­
contrar una respuesta certera o equivocada». También resulta útil señalar que la
implicación afectiva o emocional oculta que acompaña a la decisión no se pue­
de resolver a través de procesos intelectuales. Es importante que el terapeuta se
abstenga de tomar decisiones en lugar del paciente.
Una oportunidad terapéutica importante aparece cuando el paciente em­
pieza a quejarse de divertirse poco o de estar siempre trabajando cuando otros
lo pasan bien. Como excusa para evitar el placer, el paciente recurre de forma
defensiva a sus altos estándares morales. Teme la corrupción, con la consi­
guiente pérdida de sus virtudes. El masoquismo moral suele formar parte del
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, en ocasiones mezclado con
rasgos ligeramente paranoides o narcisistas. Es frecuente ver al clínico en los
sueños iniciales en el papel de un seductor o corruptor. Este patrón puede in­
terpretarse en la transferencia en la fase temprana del tratamiento.
Aunque ya en la primera entrevista son evidentes el habla compulsiva del
paciente, el no escuchar, interrumpir al clínico y acabar la frase por él, o pedir­
le que repita lo que acaba de decir, se trata de un patrón de conducta que no
se debe interpretar hasta transcurrido bastante tiempo, puesto que el hacerlo
hace sentirse al paciente humillado y criticado. Se trata de un aspecto en el
que la contratransferencia del entrevistador a menudo le lleva a intervenir de
manera prematura y no de apoyo. Finalmente, estas confrontaciones serán ne­
cesarias y proporcionarán al paciente una experiencia emocional constructiva.
Es útil considerar el empleo defensivo de las bromas y el sadismo por par­
te del paciente. Aunque la contratransferencia provoca la tentación de centrar­
El paciente obsesivo-compulsivo
•
113
se en estas conductas en una fase temprana del tratamiento, esto rara vez es
productivo y siempre hace que el paciente se sienta herido y mal entendido.
Emplear el término sadismo en lugar de ira o agresión puede ser útil por varias
razones que se clarifican si examinamos los orígenes del sadismo. Primero, el
niño pequeño puede sentir el placer sádico de los progenitores cuando le hacen
bromas, causándole vergüenza o humillación. El niño, a través del proceso de
identificación, adquiere la noción de que también a él le es posible obtener
placer burlándose de otros de algunas formas. Este juego sádico implica escon­
der el juguete favorito del niño, hacer ruido que asusta o llevar el juego hasta el
punto en que el niño llora en lugar de reírse. El niño aprende que él también
puede jugar de esta manera. Por ejemplo, tirando el juguete de la cuna de ma­
nera que el padre lo traiga. Después de varias veces, el progenitor simula sufrir
(«¡Oh no, otra vez no!») y el niño se ríe alborozado. El mismo niño, como sus
padres, carece de las habilidades sociales sutiles de saber cuándo ha ido «de­
masiado lejos» en estos juegos supuestamente divertidos, y se siente avergon­
zado, humillado y culpable cuando se le regaña por esa conducta.
Por consiguiente, el sadismo se desarrolla a partir de que el niño se identifi­
ca con la conducta poderosa y controladora sádica del progenitor. El sadismo
es también un derivado de la ira y la agresividad inhibidas. El afecto reprimido
de la ira crónica retorna en forma de maldad deliberada. En la fase media del
tratamiento, el terapeuta empieza a mostrar al paciente que parte de su con­
ducta es maliciosa y que es así por una ira anterior que no pudo expresar. Des­
pués, uno interpreta la expectativa delpaciente de que otros se sientan queri­
dos cuando se burla de ellos y, por último, el paciente desarrolla una concien­
cia de su identificación con un progenitor poderoso y sádico. A menudo
desarrolla intensos sentimientos de culpa, con o sin depresión, durante esta fase
del tratamiento. De hecho, es frecuente que los pacientes obsesivo-compulsivos
se depriman en el transcurso del tratamiento cuando empiezan a abandonar al­
gunas de sus defensas.
Diagnóstico diferencial
Los síntomas obsesivo-compulsivos aparecen en pacientes muy diversos,
incluidos el paciente fóbico, el deprimido, el que sufre deterioro cognitivo y el
narcisista. En el capítulo 5, «El paciente narcisista», se tratan con detalle las se­
mejanzas y diferencias entre el paciente narcisista y el obsesivo-compulsivo. A
menudo aparecen rasgos narcisistas y obsesivo-compulsivos en el mismo pa­
ciente. El paciente con un trastorno de la conducta alimentaria tiene ideas obse­
sivo-compulsivas respectó al alimento, que van seguidas de una conducta ritualizada en lo que se refiere a la comida y el ejercicio. Con frecuencia destacan
el purgarse y provocarse vómitos. El paciente fóbico se obsesiona con las situa­
ciones qué le atemorizan, y ha desarrollado elaborados rituales orientados a
obtener seguridad y protección simbólicas contra las situaciones amedrentado­
ras. También el paranoide posee muchos mecanismos de defensa obsesivocompulsivos. Comparte la desconfianza de los demás y atribuye a la conducta
114
PARTE I I . P RI NCI PA L ES SÍ NDROMES CL I NI COS
de otros significados que le corresponden a él. Sin embargo, no tiene amigos,
y encuentra muchas más dificultades de convivencia en el trabajo: acierta cuán­
do piensa que no les gusta, pero cree de forma equivocada que conspiran con­
tra él. Es pleiteador y tiene poca conciencia de su situación, a diferencia de la
persona obsesivo-compulsiva, que tiene algunos amigos y un buen rendimien­
to en las tareas que requieren atención a los detalles. La personalidad pasivoagresiva se puede confundir con el paciente obsesivo-compulsivo por la resis­
tencia expresada a través de la postergación, la testarudez, los olvidos y la con­
ducta contraproducente en los aspectos laborales y sociales. Al igual que el
paranoide, el pasivo-agresivo no es apreciado en el trabajo y está continuamen­
te quejándose. Acusa a los demás y puede ser manifiestamente discutidor,
irritable y oposicionista. La personalidad pasivo-agresiva con frecuencia expre­
sa su ira a través de una actitud huraña, malhumorada y desagradable. Busca a
otros como él, y juntos se quejan de las injusticias de la vida, el trabajo, el ma­
trimonio, etc. Su presentación difiere de la del paciente masoquista en que
su agresividad e ira se centran en las figuras de autoridad, mientras que el negativismo del masoquista va dirigido contra él mismo.
En el paciente obsesivo-compulsivo se encuentran rasgos masoquistas,
pues sufre por lo que se pierde en la vida. Encuentra dificultades en divertir­
se, relajarse y disfrutar de los placeres del amor y la compañía. Siente que
nunca es el momento de divertirse cuando hay tanto trabajo por hacer. Si está
de vacaciones, paga su tributo a la culpa llevándose trabajo. Aunque su pareja
puede experimentar esta conducta como sádica, obedece más a la culpa del pa­
ciente que a su ira reprimida. Es importante mostrar esta diferenciación al pa­
ciente en el contexto de la entrevista, y el clínico puede ayudar al obsesivocompulsivo a entender de qué forma puede sufrir su pareja por no compartir
su sistema de valores respecto al trabajo y su temor a perder la virtud.
M ANEJO D E LA ENTREVISTA
El obsesivo-compulsivo puede abordar al entrevistador intentando inver­
tir los papeles. Podría empezar preguntando: «¿Como se encuentra hoy?», y
luego seguir con otras preguntas, adoptando el papel controlador. Otro tipo
es el que espera a que el clínico inicie la entrevista y luego cambia ios papeles
diciendo: «¿Podría explicarme lo que quiere decir con esto?». No es raro que
el principiante responda con enojo a estas maniobras del paciente. Pero es pre­
ferible responder amablemente con un comentario superficial como: «Su inte­
rés por entrevistarme me hace pensar que le debe resultar difícil ser el pacien­
te». Más adelante en la entrevista, el clínico responde a estas maniobras di­
ciendo al paciente que no hay respuestas correctas o falsas, y que debería
responder a las preguntas con cualquier cosa que le venga ala mente, en vez de
tratar de obtener la pregunta exacta con el fin de acertar en la respuesta.
El problema principal de la entrevista es establecer un contacto verdadera­
mente emocional. Las respuestas emocionales subjetivas del entrevistador
El paciente obsesivo-compulsivo
115
constituyen una orientación excelente para el éxito. Si el entrevistador está in­
teresado, participa y «sintoniza», es señal de que el contacto se ha establecido.
Si está ansioso o enojado, en cambio, el contacto se ha establecido, sin duda,
pero las defensas secundarias del paciente están actuando. Si el entrevistador
está aburrido o indiferente, significa que hay poco contacto.
El paciente obsesivo-compulsivo abusará de cualquier modo de comunica­
ción que esté al servicio del aislamiento emocional. Para llegar a alguien, es nece­
sario mirar a la persona, hablarle, escucharle y prestar atención a lo que dice; es
necesario asimismo ser espontáneo y expresivo y evitar el silencio. Es posible que
el paciente obsesivo-compulsivo evite el contacto ocular directo con el entrevista­
dor. Los ojos son mediadores importantes de contacto emocional entre las
personas. Evitar mirar ayuda a rehuir el contacto emocional. En ocasiones, el
paciente parece estar mirando al entrevistador, pero en realidad no hace más
que simular, y de hecho su vista se dirige más allá de él. Se trata de la misma
evitación, pero con la adición de un apaciguamiento simulado. También puede
soslayar implicarse con la voz. En efecto, quizá susurre, murmure o hable de
tal modo que al entrevistador le cueste oír lo que está diciendo. El paciente no
escuchará. No oirá los comentarios del entrevistador y pedirá que los repita. Y
-al repetir el entrevistador, el paciente puede interrumpir para completar la
frase y pedir verificación. Es posible que el paciente oiga, pero no comprenda
el significado de las palabras. El obsesivo-compulsivo es maestro en el arte de
ocultar su falta de atención. En efecto, mientras parece estar perfectamente
atento, está pensando en realidad en algo totalmente distinto. Algunos indivi­
duos son particularmente hábiles en esto e inclusive son capaces de repetir las
palabras del entrevistador si se les pide. En semejantes ocasiones, cabrá obser­
var que, aunque las palabras quedaron grabadas en la mente del paciente, el
significado del contenido del pensamiento no fue captado hasta el momento de
repetir el paciente el enunciado.
El repetir las frases y las preguntas del entrevistador permite al obsesivocompulsivo evitar el contacto; en realidad, está hablando consigo mismo, no con
la otra persona. No responde a preguntas ni sigue normas, sino que, en su fan­
tasía inconsciente, está controlando el intercambio entero minimizando la parti­
cipación del entrevistador. Otra forma corriente de conseguir lo mismo consiste
en sermonear al entrevistador. Es importante no herir innecesariamente los sen­
timientos del paciente al interrumpir esta conducta. Es más indicado, en lugar
de servirse del tono falso del paciente, comentar en un tono de aceptación: «Ten­
go la impresión de que me regaña. ¿He hecho algo que le haya ofendido?».
El paciente se servirá de diversas defensas para el mismo propósito. El en­
trevistador debería evitar interpretar cada defensa, de lo contrario el pacien­
te se sentirá atacado y la entrevista tendrá el tono de una represión constante
del paciente, con el aumento consiguiente de su timidez. En lugar de ello, el
entrevistador ha de observar lo que está ocurriendo y dirigir sus comentarios
a una defensa clave o central. Es mucho mejor, en efecto, equivocarse escogien­
do una defensa menos importante, que bombardear al paciente con el índice de
un libro de texto de psicodinámica. Este error se producirá con más frecuencia
lié
PAI TE I I . PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
cuando uno ha tenido ya suficiente preparación para reconocer las diversas
maniobras defensivas, pero todavía carece de la experiencia para servirse de
dicho conocimiento en el momento oportuno.
Otra técnica de ocultar los sentimientos es recurrir a la negación. A menu­
do, el paciente obsesivo-compulsivo habla más de sí mismo en tono negativo
que en tono positivo: «No es que me sienta así o así» o «No es que esto me in­
comodara en este momento o el otro». En el inconsciente no hay negativos; está
revelando el problema subyacente a su manera. El entrevistador no debe en­
frentarse directamente a esta negación, sino alentarle a que entre en detalles.
Cuanto más se hace, más comienza a retroceder. Cuando la inversión es com­
pleta, el entrevistador está en posición de volver a la observación original y
exponer el conflicto. Podría decir al paciente: «Está describiendo los sentimien­
tos que negaba hace unos pocos minutos, y esto lo encuentro sorprendente».
Otro medio corriente de evitar implicarse es emplear notas o listas, enume­
rando temas a discutir o preguntas a plantear. Pueden aparecer en cualquier
momento de la entrevista, y representan una defensa clave del paciente contra
la ansiedad. En una entrevista inicial, el entrevistador comprensivo permite al
paciente sus defensas, en especial cuando el paciente necesita sentir que con­
trola la entrevista. El entrevistador puede sugerir al paciente: «Lo mejor es
que cuente su historia en el orden en que le venga a la cabeza, y después con­
sulte sus notas para ver si se ha olvidado de algo. Esto puede ser más útil». No
es apropiado entrar en una lucha de poder con el paciente incluso antes de que
haya tenido la posibilidad de contar su historia. A veces el paciente de edad
requiere la ayuda de una lista o de notas, porque no se fía de su memoria, y no
tiene claro cuánto durará la entrevista.
Cuando es manifiesto que el paciente está siguiendo un esquema, el entre­
vistador puede preguntar: «¿Había hecho un plan de la entrevista por adelan­
tado?». En caso afirmativo, podría plantear: «¿Estaba ansioso respecto a la en­
trevista? ¿De qué manera disminuye esa ansiedad planificar la entrevista?».
Una de las técnicas favoritas del paciente obsesivo-compulsivo implica su
empleo particular del intelecto y del lenguaje. Está preocupado por encontrar
la palabra precisa para describir el aspecto cuantitativo de la emoción. Las pa­
labras se han convertido en algo más que en símbolos y por sí mismas tienen
importancia. No estaba «enfadado», estaba «molesto». O no estaba «enfadado»
o «molesto», estaba «perturbado». Una forma parecida de evitar la emoción es
el empleo de términos científicos y jerga técnica. El clínico debe evitar este
tipo de términos en sus propios comentarios y traducir los términos técnicos
del paciente al lenguaje cotidiano. A menudo el paciente obsesivo-compulsivo
usa eufemismos para describir una situación desagradable o embarazosa. Estos
términos que inducen a error también deben ser reformulados por el clínico
con palabras sencillas y directas. Por ejemplo, si el paciente afirma que él y su
esposa han tenido un «pequeño altercado» el entrevistador podrá replicar:
«¿Cómo empezó la pelea?». En otro caso, un paciente podría referirse a una ex­
periencia sexual reciente diciendo: «Estuvimos juntos la otra noche». Quizás el
entrevistador traduzca: «¿Quiere decir que tuvieron relaciones sexuales?».
El paciente obsesivo-compulsivo
117
La tendencia del paciente hada la intelectualización puede redudrSe asi­
mismo a un grado mínimo si el clínico evita plantear preguntas que conten­
gan la palabra «pensar». «¿Qué pensó de esto?» es una pregunta típicamente
obsesiva y conduce a la intelectualización. En su lugar, el entrevistador pre­
gunta: «¿Cómo se sintió?». Cuando al obsesivo-compulsivo se le pregunta lo
que siente, dirá lo que piensa. El clínico puede interpretarlo, diciendo: «No he
querido decir "¿qué pensaba?", sino "¿qué sentía?"». Se requiere perseverancia
para llegar a los sentimientos de los que la propia persona no es consciente. El
clínico soslayará también plantear preguntas que obligan al paciente a adop­
tar una decisión, disparando así el mecanismo de la duda en las defensas inte­
lectuales. Si al paciente se le interroga: «¿A quién quiere usted más, a su padre
o a su madre?», su respuesta ha de ofender a alguien y, por consiguiente, su
duda le sirve de defensa. Es preferible decir: «Cuénteme algo acerca de sus
padres», y fijarse en a cuál de los dos menciona en primer lugar y qué infor­
mación proporciona.
Por ejemplo, una padente describía su anhelo de visitar a su hermana como mo­
tivado por el cariño que le tenía y no por un sentimiento de rivalidad entre ellas. La
indagadón acerca de la relación condujo a comentar la dependencia de la hermana
con respecto a los padres y finalmente a la irritación de la padente por el hecho de
que la hermana recibiera de aquellos más regalos que ella. La visita se reveló en­
tonces como un intento de averiguar qué regalos podría haber recibido la hermana
últimamente. En este momento el entrevistador dijo: «No estoy seguro de compren­
der bien. Usted dijo que no había rivalidad, pero parece que siente envidia por las
cosas que sus padres le dan a ella». La paciente pugnaba por explicar que no había
en ello contradicción alguna, pero al final admitió que la visita contribuiría a supri­
mir sus sentimientos competitivos, ya que los regalos a la hermana siempre habían
sido más atractivos en las fantasías de la paciente que en la realidad.
Una forma específica de negación encontrada corrientemente es la declara­
ción introductoria o entre paréntesis de: «Si he de decir la verdad», «Mis verda­
deros sentimientos son...» o «Permítame usted decirle con toda franqueza». Es­
tas afirmadones aparentemente inocuas tienen su propósito. El paciente tiene
algo que esconder, y lo está negando. Una vez más, la contradicción directa
sólo conducirá a una negativa más indignada, pero esto constituye, con todo,
un dato importante de distorsiones y sentimientos ocultos que el paciente
considera como reprensibles.
Incluso el paciente obsesivo-compulsivo más cauto tiene dos momentos de
conducta espontánea en cada entrevista: el comienzo y el final. La mayor par­
te de los pacientes excluyen estos episodios de la imagen mental que tienen de
la entrevista, y el resultado es que proporcionan abundante información al en­
trevistador atento que no descarta nada. En el pasillo o la sala de espera el pa­
ciente revela sentimientos que oculta celosamente en la consulta. En lugar de
empezar una nueva conversadón después de que ambos han tomado asiento,
el terapeuta puede proseguir la conversadón original. Por ejemplo, observará
qué hace el padente en la sala de espera, qué revista está leyendo, en qué silla
se ha sentado y por qué objetos se interesa. El paciente puede elogiar o criticar
118
•
PARTE I I . P R I N C I P A L E S
SÍ NDROMES CL Í NI COS
el mobiliario de la consulta como medio de comunicar sus sentimientos respec­
to al entrevistador. Cuando la sesión ha terminado, se relaja, y en esta disten­
sión emergen sus sentimientos. Es posible que aluda al secreto que ha estado
guardando («Me pregunto por qué no me ha preguntado respecto a esto o lo
otro») o que revele su desengaño con el entrevistador diciendo: «Creía que me
iba a decir lo que tengo que hacer».
El paciente obsesivo-compulsivo despilfarra el tiempo con detalles irrele­
vantes. Está tan convencido de que el entrevistador no le va a comprender, que
se ve obligado a proporcionar cantidades ingentes de información de fondo an­
tes de llegar al núcleo de su historia. Esto se torna tan complejo que, cuando al
final consigue llegar a lo que quería decir, el entrevistador ha perdido el interés
o se ha pasado el tiempo de la entrevista. Al final, es necesario interpretar esta
defensa; es un error dejar al paciente que termine, aunque alegará que es sólo
cuestión de un minuto más. Dado que es extraordinariamente sensible a la crí­
tica, las interrupciones o las advertencias de que vaya al grano resultan espe­
cialmente difíciles. El entrevistador puede decir: «No entiendo qué relación tie­
ne esto con lo que le he preguntado», a lo cual el paciente quizá responda: «Sí
que tiene que ver. Es necesario que usted sepa esto y esto otro». La respuesta
del clínico podría ser: «¿Tiene usted la impresión de que no le voy a compren­
der si no me da toda esta información detallada?». «Ciertamente», será la con­
testación del paciente, a lo que el entrevistado puede comentar: «Bien, vaya­
mos directamente al grano, y si no lo entiendo, le pediré más información de
base». Es posible que el paciente dude entre hacer lo que se le pide o seguir
como antes. Si persiste en los detalles irrelevantes, el entrevistador no debe in­
sistir en ese momento. La paciencia del entrevistador es crucial con el paciente
obsesivo-compulsivo.
El silencio es otra técnica para evitar la relación emocional. El paciente ob­
sesivo-compulsivo puede soportar un silencio prolongado en mayor grado que
la mayoría de los demás pacientes, con excepción de los que están manifiesta­
mente psicóticos o en una profunda depresión. El entrevistador ha de aprender
a tolerar estos silencios. Cuando el paciente interrumpe el silencio, surge un
fragmento de conducta espontánea de un individuo que evita la espontaneidad.
Si el paciente permanece callado, el entrevistador podrá preguntar: «¿Se siente
tranquilo ahora?» o «Está usted callado». El paciente podría decir: «Sólo estaba
esperando su próxima pregunta». Si esto es realmente lo que el paciente estaba
haciendo, y es muy poco probable que sea así, la respuesta podría ser: «Sí, ya
veo que usted estaba esperando que yo tomará la iniciativa, ¿acaso le preocupa
algo que pueda enfadarme?». Si el terapeuta interrumpe el silencio, no es para
introducir un nuevo tema, sino para centrar la atención en el posible significado
del silencio mismo, por ejemplo: «¿Se le han acabado los temas de los que quie­
re hablar?». «Supongo que sí», replica el paciente. El entrevistador continúa:
«Sólo usted puede decidir qué es más doloroso afrontar su i erguenza o sentirse
mal consigo mismo porque le ha resultado imposible compartir su dolor».
Los intentos del paciente obsesivo-compulsivo de conducir la entrevista él
mismo no tienen todos lugar al principio dé la sesión. Podría hacer referencia a
El paciente obsesivo-compulsivo
119
un comentario que el entrevistador hizo antes, con la demanda de que se le
aclare algún aspecto que le parece confuso. Si el entrevistador accede, siguen
más preguntas y el paciente no tardará en tener la entrevista en sus manos.
Esto le asegura que no se le atrapará desprevenido diciendo lo que no debía de­
cir, y le permitirá controlar y dirigir la entrevista.
Hacia la mitad o la última parte de la entrevista podrá explorarse la situa­
ción económica del paciente. Esto resulta útil para exponer el miedo y la des­
confianza del paciente hacia el médico. Esto es igualmente conveniente con
los pacientes privados y con aquellos en los que el clínico puede no tener una
responsabilidad directa en establecer los honorarios. Los honorarios y las horas
de las citas son dos aspectos que el médico no ha de permitir que se convier­
tan en objetos de regateo. El paciente obsesivo-compulsivo es un «seductor». Si
los honorarios se reducen, el paciente sentirá que el médico le estaba cobran­
do de más, o que él, el paciente, ha conseguido una ventaja, lo cual aumenta
sus sentimientos de culpabilidad.
D ESA R R O LLO D E LA A LIA N ZA T ER A P ÉU TIC A
El entrevistador debe ayudar al paciente a desarrollar una conciencia de
emociones diferentes del temor, la cólera y la culpa. Cuando el paciente des­
cribe una emoción, el clínico puede nombrarla. Esto incluye especialmente
el amor, la vergüenza, la ternura, la tristeza o el sentirse herido. Reforzar la
experiencia de estos sentimientos proporciona al paciente evidencia de que
está vivo desde el punto de vista emocional En contra del consejo estándar
que se suele dar a los terapeutas principiantes, es útil que el entrevistador dé
nombre al sentimiento del paciente cuando éste es incapaz de hacerlo. El pa­
ciente puede corregir al terapeuta si se equivoca. La falta de conciencia de es­
tas otras emociones, propia del obsesivo-compulsivo, contribuye a su desco­
nexión social y sus sentimientos de autoestima devaluados. Admira en secre­
to a las personas que parecen fuertes y el mismo tiempo experimentan afecto
y ternura. El entrevistador aclara al paciente que el objetivo no es compor­
tarse como si tuviera sus sentimientos, sino experimentarlos realmente, aun­
que para muchos obsesivo-compulsivos la conducta facilita la conciencia de
la emoción. El entrevistador puede buscar las emociones desplazadas o sus
equivalentes somáticos, como las respuestas vasomotoras. Es importante
captarlos y hablar de ellos, con un comentario del tipo: «Se está sonrojando».
Se ha de pedir al paciente que informe de incidentes emocionales que suce­
den también fuera de la terapia, pues representan oportunidades de com­
prender los sentimientos del paciente al mismo tiempo que le permiten apor­
tar un conjunto de datos diferente a la sesión. Esto es preferible a criticar al
paciente con interpretaciones acerca de su falta de respuesta em ocional No
siempre se puede saber de inmediato que es lo que produjo la reacción emo­
cional, pero por lo menos queda establecido qué el paciénte tuvo una res­
puesta de este tipo.
120
PARTE I L PRI NCI PALES SÍNITROHES CLÍ NICOS
La espontaneidad y la reactividad emocional del terapeuta tienen un im­
pacto importante sobre el paciente obsesivo-compulsivo. Los clínicos princi­
piantes con frecuencia entienden de forma equivocada el principio de la neu­
tralidad técnica, adoptando hacia sus pacientes una actitud inexpresiva, ca­
rente de compromiso y de respuesta emocional El empleo que hace el clínico
de sus propias respuestas emocionales sirve de ejemplo al paciente, y no es
raro que éste comente: «Parece que esto le afecta más que a mí».
Es necesario que el clínico evite formas estereotipadas de empezar o termi­
nar una sesión. Los terapeutas tienden a desarrollar rutinas, concluyendo sus
sesiones siempre con la misma frase, lo cual proporciona un modelo al pacien­
te que encaja a la perfección con la estructura de carácter del obsesivo-com­
pulsivo.
Un paciente con numerosos rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva había
estado tratando durante la sesión su necesidad de controlar a las personas impor­
tantes en su vida. Había presentado datos convincentes que apoyaban la idea de
que reconocía, algo a regañadientes, no ser la persona omnipotente a la que aspira­
ba. Al final de la sesión, se dirigió hacia la puerta y revisó rápidamente su chaque­
ta. «¿Ha perdido algo?», preguntó el clínico. «No», contestó el paciente en un tono
de duda. «¿Siente como si hubiera perdido algo?». «Eso es. Lo ha captado». El pa­
ciente demostró, a través de la comunicación no verbal, el sentimiento subjetivo de
que se le había quitado algo físicamente cuando había empezado a abandonar su
necesidad devoradora de verse a sí mismo omnipotente.
Cuando el paciente parece estar confundiendo al clínico con detalles elabo­
rados o innecesarios, es importante evitar hacer comentarios críticos. El pacien­
te está tratando de ser más preciso y de evitar errores y controlando su propio
deseo de distorsionar su presentación. Uno explora el temor del paciente a la
distorsión. Después de todo, todo el mundo lo hace, y el paciente tiene que en­
tender que también él «tiene derecho» a distorsionar cuando esto se basa en
percepciones emocionales auténticas. Esto forma parte del apoyo a que el pa­
ciente adopte puntos de vista emocionales. Es posible que a veces el paciente
esté tratando de ofuscar y confundir al clínico de manera inconsciente. En ta­
les momentos es apropiado comentar: «Nos quedan diez minutos, y tengo la
sensación de que hay algo que tiene muchas ganas de comentar y puede que
no consigamos tratarlo hoy». En otras ocasiones, cuando está actuando este
mecanismo, es adecuado preguntar al paciente al comienzo de la historia:
«Cuénteme el final». Puede ser necesario persuadirle de que le interesa inten­
tar este ejercicio. Esto es algo que no se debe hacer en las primeras entrevistas.
El paciente tiene necesidad de ser prolijo. Sin embargo, si se acaba por bloquear
esta conducta, quizá permita al paciente ser consciente de la necesidad emocio­
nal que se refleja en su prolijidad. Desea un monólogo en lugar de un diálogo o
interacción para mantener la atención y el control del clínico, un mecanismo
del cual el paciente es bastante inconsciente. Se realiza una interpretación empática después de que el paciente experimenta un sentimiento tras una invita­
ción de ir más al grano. Sin una interpretación de este tipo, se producirá una
pugna de poder. En lugar de señalar el carácter agresivo y controlador del pa-
El paciente obsesivo-compulsivo
121
cíente, es posible hacer que el propio paciente adquiera conciencia de ello en
respuesta a su propio sentimiento de no querer oír al terap eu ta y p reten d er
sólo que el terapeuta le escuche a é l A continuación el clínico puede tratar de
entender, junto con el paciente, qué es lo que suscita el temor. Como se ha se­
ñalado antes, es importante tener una interacción con el paciente siempre que
sea posible en lugar de parecer despegado, distante y objetivo.
T R A N S F ER EN C IA Y C O N T R A TR A N SFER EN C IA
Es frecuente que el obsesivo-compulsivo sienta que ha acudido a un clíni­
co omnisciente en posesión de todas las respuestas a sus problemas. Cuando el
clínico señala: «Usted tiene la impresión de que conozco las respuestas a sus
problemas y le molesta que le haga buscarlas por sí mismo de forma arbitra­
ria», el paciente comenta: «Es cierto. ¿Por qué no me echa una mano para avan­
zar más deprisa?». El terapeuta principiante guarda entonces silencio, y el pa­
ciente se siente frustrado y desalentado o se enfada. Este tipo de interacción lo
único que consigue es retrasar una alianza de trabajo. Además, el paciente tien­
de a interpretarlo como una crítica a sus necesidades emocionales, con la impli­
cación de que sus demandas son insaciables. Cuando el terapeuta proporcio­
na respuestas a las preguntas del paciente siempre que es posible, se fomenta
la alianza terapéutica. A su debido tiempo, el paciente adquiere la conciencia
de que sus necesidades son a veces insaciables, y entonces el terapeuta puede
ayudarle a entenderse mejor a sí mismo, con la ventaja de ser un aliado y no un
adversario.
Los secretos y la reserva representan en este paciente problemas con el po­
der, el control, la sumisión y el desafío, en lugar de las cuestiones de separa­
ción-individuación observadas en pacientes más graves. También son reflejo
de su compromiso incompleto con el tratamiento. A menudo, el paciente man­
tiene una lista secreta de los errores y deficiencias del terapeuta con el fin de
emplearla a su debido tiempo. Es necesario descubrir este proceso a la vez que
se es sensible a las críticas y decepciones del paciente que aún no han sido verbalizadas. Es importante explicar ai paciente la necesidad de hablar acerca de
estos sentimientos cuando aparecen, puesto que es el momento en que los
sentimientos del paciente están más accesibles. No obstante, es precisamente
en ese momento cuando el paciente se siente más vulnerable y por consiguien­
te más proclive a la reserva. Por ejemplo, el clínico podría decir: «Me acabo de
dar cuenta de que he confundido los nombres de sus hermanos». El paciente
suele responder: «También lo he notado yo». El entrevistador podría contestar:
«Pero usted no lo h a mencionado. Quizá no deseaba que yo supiera que le es­
toy decepcionando». Más tarde, el clínico puede mostrar al paciente que su
acumulación de sentimientos negativos tiene un impacto destructivo sobre sus
relaciones. Es posible interpretar el uso defensivo de la crítica a los demás
para proteger la intimidad en una fase relativamente temprana del tratamien­
to, pero a menudo resulta más útil hacerlo fuera de la transferencia, puesto que
122
PARTE 11. P R I N C I P A L E S
SÍ NDROMES CL I NI COS
el paciente negará sentimientos de intimidad con el terapeuta al comienzo del
tratamiento. A medida que el paciente se convierte en un participante más so­
fisticado en el tratamiento y el terapeuta comenta su propio error, es posible
que el paciente señale: «Usted dijo que no debería ser tan perfeccionista; estoy
tratando de ser tolerante y pasar por alto sus errores tal y como sugirió». En
este momento, es preferible callarse que entrar en discusión. Si el paciente lo
decía bromeando, el entrevistador puede sonreír y decir: «Touché».
En la inevitable batalla que se desarrolla entre el terapeuta y el paciente en
lo que se refiere al dinero y al tiempo, trate de situar la pugna en el lugar al que
pertenece, es decir, en el interior del paciente. Es posible que el clínico pregun­
te al paciente: «¿Qué es lo que consideraría justo para ambos?» o «¿Cómo su­
giere que resolvamos esto?». Con esto se expone un conflicto interior del pa­
ciente, y no en la relación diàdica.
A medida que progresa la terapia, el clínico debe mantenerse alerta frente
a los deseos regresivos del paciente de embrollar, ser objeto de cuidado, contro­
lar el mundo, etc. La empatia del clínico hacia estos deseos regresivos provo­
ca temor en el paciente a perder el control de sí mismo. Se encuentra incómo­
do. El paciente se tranquilizará cuando sepa que una pequeña gratificación no
conducirá al colapso total de sus virtudes y-quercuando se siente más satisfe­
cho, se encuentra menos enojado y más capaz de abrirse a los demás.
Debe evitarse perder mucho tiempo en descubrir los significados de los ri­
tuales y sus orígenes. Esto rara vez resulta útil. Siempre es más importante saber
por qué el paciente continúa practicándolos. Por el contrario, hay que concen­
trarse en los acontecimientos recientes, las restricciones presentes y el resenti­
miento. Así se evita el mero recuento histórico del pasado del paciente. Éste
hará frecuentes intentos de abandonar el presente para tratar acerca del pasa­
do de una forma defensiva. El terapeuta puede interpretar esta defensa con
comentarios del tipo: «Parece encontrarse más cómodo hablando del pasado
porque los sentimientos relacionados con ésa experiencia ya han disminuido».
El clínico puede mostrar su apoyo cuando las expectativas grandiosas del
paciente respecto a sí mismo le causan insatisfacción por las pequeñas ganan­
cias y el progreso lento. El paciente desea ganancias mágicas y la curación ins­
tantánea. Sus críticas respecto al progreso se pueden interpretar como una fal­
ta de voluntad de abandonar sus exigencias excesivas a sí mismo y a las per­
sonas más importantes para él, incluido el terapeuta.
Es necesario convencer al paciente de la necesidad de modificar la conduc­
ta a la que se aferra de forma rígida y racionalizada. A veces, cuando fracasa
todo los demás, el terapeuta puede decir al paciente: «Trate de experimentar;
no tiene nada que perder. Si no funciona, siempre puede volver atrás y hacer­
lo a su manera». Cuando el paciente es incapaz de seguir una sugerencia de
este tipo, es necesario que el clínico continúe explorando el temor del pacien­
te. Esto resulta especialmente útil ante acontecimientos vitales importantes
como nacimientos, funerales, bodas, cumpleaños, graduaciones u otras expe­
riencias importantes en las que el paciente no dispondrá de una segunda opor­
tunidad.
te paciente uusesivo-cut ripulsivo
Una mujer empezó una sesión expresando su enfado con su madre, que acaba­
ba de avisarle de su nuevo m atrim onio tres días más tarde en una ciudad lejana. Du­
rante años, la paciente había tenido una relación de enfado y dependencia con su
madre. El clínico comentó: «Sus sentimientos están heridos porque su madre no la ha
invitado. Es probable que esperara una negativa y se estuviera ahorrando el sentir­
se herida». «Nunca lo había pensado», contestó la paciente. El enojo desapareció,
pero estaba claro que no iba a ocurrir nada más, de manera que el clínico sugirió:
«Podría llamarla, felicitarla y decirle que sintió no haber sido invitada». La pacien­
te contestó: «Lo pensaré». Una semana más tarde, la paciente dio las gracias al clí­
nico e informó: «Cuando le conté a mi madre cómo me sentí, me dijo que quería que
fuera, pero temía una negativa. Lloramos las dos, ofreció pagarme el billete, después
dije que yo correría con el gasto, y acordamos hacerlo a medias. Si no lo hubiera he­
cho, sería una herida que jamás habría cicatrizado».
Una abogada de alrededor de 30 años, casada y con dos hijos, se presentó con
una depresión leve y sentimientos de ansiedad en el trabajo desencadenados por
una situación laboral en la cual, en su opinión, estaba perdiendo el control. Poco
tiempo después de empezar el tratamiento, contó que su hija estaba enferma, y eso
le había obligado a no ir a trabajar un día para cuidarla. El clínico empezó la sesión
siguiente preguntando por la salud de la hija. La paciente replicó que tenía una in­
fección estreptocócica, y después de comentar con detalle la situación médica, hizo
la siguiente observación: «Me resultaba difícil estar con ella en casa todo el día. Le
gustan los juegos imaginativos y derrocha el tiempo en actividades tontas. Trato de
enseñarle a jugar con el ordenador para que aprenda algo más útil y práctico para el
futuro. Ella no quiere hacerlo, y empezamos a luchar a ver quién podía más». Con­
tinuó describiendo a su hija de cuatro años como pesada y exigente, queriendo de­
cir que le gustaba subirse a su regazo mientras ella veía la televisión. La paciente
tenía el sentimiento de que el afecto debe ser racionado, y que sólo se debe dar la
cantidad precisa, de forma muy similar a la medicación para la infección de su hija.
Este comentario evocó una respuesta de contratransferencia en el clínico, que
pensó en su interior críticamente: «¿Hay que entender toda la vida en términos de
dominio y sumisión, poder y control?». En lugar de verbal izar alguna versión de su
pensamiento, que la paciente hubiera experimentado como crítico y despectivo,
preguntó: «¿No le gustan los abrazos y sentirse cercana?». La paciente contestó:
«¿Me pregunto cómo me recordarán mis hijos como madre cuando crezcan?». En
esta encrucijada, la paciente estaba accesible desde el punto de vista emocional; in­
ternamente estaba dudando de sus racionalizaciones respecto al control sobre su
hija. El clínico preguntó: «¿Cómo le gustaría que la recordaran?». «Quizá debiera
permitirme a mí misma disfrutar más de su imaginación y afecto». Se había cuestio­
nado el aislam iento emocional de la paciente y su necesidad racionalizada de con­
trol y perfeccionismo. Esto era paralelo a la transferencia, en la cual, la emoción, la
imaginación y la creatividad hacían sentirse incómoda a la paciente. Ella no podía
permitirse ser una niña juguetona con el clínico. Su propia madre la había descuida­
do y le había permitido jugar en la calle haciendo cosas peligrosas. Se sentía des­
atendida y abandonada. Desarrolló una formación reactiva contra la identificación
con ese aspecto de su madre, volviéndose excesivamente controladora. No se daba
cuenta de que sus hijos no experimentaban su actitud controladora como un medio
de darles amor de una manera que imaginaba que a ella le habría hecho sentirse
más segura.
En una sesión posterior, la paciente habló acerca de su falta de conexión con los
compañeros y entró en detalles sobre su tenaz persecución de sus «derechos» en su
bufete, pero ahora con cierta conciencia de que era insensible y agresiva con sus colé-
124
PA R i t I I . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
gas y de cómo podría estar minándose el terreno a sí misma. «Usted parece toleran­
te y afectuoso», le dijo al terapeuta. «Me ha soportado a mí y a mis demandas sobre
cambios de citas, incluso en la discusión sobre los honorarios». El clínico había vigi­
lado sus respuestas de contratransferencia con mucho cuidado con esta paciente. Ella
había iniciado desde el principio una lucha de poder respecto al tiempo y el dinero
en un intento de controlarle. La respuesta de él había sido: «Tenemos que colaborar.
Veamos en qué citas nos ponemos de acuerdo. Con los honorarios es lo mismo. ¿Qué
podemos acordar?». De esta forma, el temor paranoide de la paciente de ser contro­
lada o víctima de abuso se abordó desde el principio respondiendo de manera empática a sus ansiedades. En último término, esto fue un tratamiento productivo; la en­
ferma se volvió curiosa respecto a su comportamiento controlador y terminó por per­
mitirse el placer de sentir amor y de disfrutar de su marido y sus hijos.
C O N C L U S IÓ N
Debido a su aislamiento emocional, su rigidez, su falta de flexibilidad psi­
cológica, y la tendencia a embarcarse en luchas de poder manifiestas o encu­
biertas con el clínico y con el mundo general, el paciente obsesivo-compulsivo
supone un desafío terapéutico considerable. La conciencia empática de los con­
flictos internos centrales del paciente y la desdicha que le causan en la vida dia­
ria posibilita al clínico iniciar un tratamiento’productivo que ofrece al paciente
la posibilidad de librarse de la tiranía mental interna que inutiliza el disfrute de
los placeres corrientes de la vida.
C A P Í T U L O
4
EL PACIENTE HISTRIÓNICO
Muchos pacientes tienen rasgos histriónicos en su modo de ser y, en gene­
ral, los histriónicos son gente atractiva que aporta mucho al entorno que los ro­
dea por su imaginación y sensibilidad. De forma consciente, el paciente histriónico desea ser visto como una persona atractiva, encantadora, vital, afectuosa,
intuitiva, sensible, generosa e imaginativa que facilita la vida a los demás, y
no pierde el tiempo en detalles triviales ni en los aspectos prácticos de la vida.
Sin embargo, ante quienes les rodean, los pacientes histriónicos pueden pare­
cer exhibicionistas, demandantes de atención, manipuladores, superficiales,
manifiestamente teatrales, proclives a la exageración, fáciles de herir, impulsi­
vos, desconsiderados con los sentimientos de los demás, exigentes, propensos
a organizar escenas de llanto o enfado. Los pacientes histriónicos tienen la fa­
cultad de experimentar un estado emocional tras otro en una secuencia muy
rápida. En este sentido, su experiencia afectiva es semejante a la del niño pe­
queño, capaz de pasar rápidamente de la risa al llanto.
El trastorno histriónico de la personalidad se da por igual en ambos sexos.
Los rasgos comunes en ambos son los deseos de ser vistos como llenos de gla­
mour y excitantes desde el punto de vista sexual. A menudo el histriónico es
carismàtico y encantador. El paciente histriónico suscita respuestas diferentes
en otras personas según su género. Es frecuente que los clínicos varones en­
cuentren atractiva a la mujer histriónica, que sin embargo desagrada a las pro­
fesionales de su mismo sexo. A la inversa, el varón histriónico atrae a las profe­
sionales del sexo contrario pero no a los varones. Cuando un paciente his­
triónico ingresa en el hospital, esta división por géneros se refleja en las
discusiones profesionales de la plantilla. La polarización del personal en fun­
ción del género sugiere vivamente que el diagnóstico es un trastorno histrió­
nico de la personalidad.
El paciente histriónico se presenta ante el mundo en tres dominios. Uno es el
dramático: la constelación de su exhibicionismo, extravagancia, labilidad emo­
cional, intensa y demasiado generosa. El segundo es el carácter manipulador, con
el cual controla el mundo interpersonal, obteniendo de ello ima gratificación. Se
trata de la constelación de llamar la atención, exigir, sentirse herido con facilidad,
falta de consideración con los demás, promiscuidad social y dependencia. El
tercero tiene que ver con aspectos de las funciones del yo. El paciente histriónico
125
126
PARTE I L
P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CLÍ NI COS
es a menudo impulsivo; disperso, desorganizado, se aburre con facilidad de
los detalles, rara vez puntual y resulta difícil confiar en él. Los criterios DSM-IVTR del trastorno histriónico dé la personalidad se centran en una variante más
primitiva que la descrita en la bibliografía antigua (tabla 4-1).
Aunque esto describe un extremo de un espectro continuo que se superpo­
ne con el paciente límite, excluye al paciente histriónico bien integrado y de
mejor funcionamiento, que representa un tipo de personalidad más que un
trastorno, y tiende a ser más estable, con un mejor control de los impulsos. La
tendenciá a la seducción es menos manifiesta en los pacientes histriónicos que
funcionan mejor, y pueden poseer un superyó estricto, relaciones objetales más
sanas y unas defensas del yo de nivel más alto, en contraposición con el pacien­
te histriónico más primitivo, y en consecuencia más afectado. En este trastorno,
para establecer el diagnóstico y diferenciar a los pacientes histriónicos más sa­
nos de los más afectados, es fundamental prestar atención clínica a la dinámica
subyacente en lugar de a la conducta manifiesta. Los rasgos unificadores del
espectro continuo de los pacientes histriónicos son la emotividad y la teatrali­
dad, que pueden resultar encantadores en los casos más sanos del espectro,
pero repulsivas en los más afectados, que con frecuencia son burdos en su se­
ducción y aparecen más dependientes, demandantes y desvalidos.
Coincidimos con Gabbard (2005) en que la eliminación del diagnóstico
DSM-II de trastorno histérico de la personalidad y su sustitución por el trastor­
no histriónico de la personalidad en el DSM-III excluyó una entidad diagnósti­
ca claramente identificada y la sustituyó por la variante más primitiva. Gabbard
ha tabulado las diferencias clínicas entre el paciente histriónico de mejor funcio­
namiento, al que sigue refiriéndose como con «trastorno histérico de personali­
dad», y el paciente con trastorno histriónico de personalidad del DSM-IV-TR
TABLA 4- ( . Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno histriónico
de la personalidad
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que
empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de atención
2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento
sexualmente seductor o provocador
3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices
6. Muestra autodramatízación, teatralidad y exagerada expresión emocional
7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las
circunstancias
,
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.a edición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002-
El paciente histriónico
127
(tabla 4-2). La tabla de Gabbard resume la distinción entre el paciente histrióni­
co primitivo, oral e «histeroide» y el paciente histriónico maduro, edípico e «his­
térico», una diferenciación realizada por primera vez por Zetzel (1968) y por
Easser y Lesser (1965).
En este capítulo empleamos el término del DSM-IVrTR trastorno histriónico
de personalidad, pero lo aplicamos en un sentido más amplio al espectro conti­
nuo de los pacientes histriónicos, que incluye los englobados en la definición
de Gabbard de trastorno histérico de personalidad.
PSICOPATOLOGfAY PSiCODINÁHlCA
Características histriónicas
Autodramatización
El lenguaje, el aspecto físico y la actitud general del paciente histriónico son
teatrales y exhibicionistas. La comunicación es expresiva y las descripciones
hacen más hincapié en los sentimientos y la-experiencia interna que en los he-
TABLA 4-2.
Diferenciación de Gabbard entre trastorno histérico de la
personalidad y trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno histérico de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Emotividad contenida y circunscrita
Exhibicionismo sexualizado y necesidad
de ser amado
Emotividad florida y generalizada
Exhibicionismo codicioso con una
calidad demandante y oral, que resulta
«frío» y m enos atractivo
Impulsividad generalizada
Seducción burda, inapropiada y que
distancia
Falta de metas y desamparo
Relaciones objetales diádicas primitivas
caracterizadas por la dependencia, el
masoquismo y la paranoia
Ansiedad de separación abrumadora con
el abandono por los objetos amados
Superyó laxo y predominio de defensas
primitivas, como la escisión y la
idealización
Desarrollo rápido de deseos de
transferencia intensamente
sexualizados considerados realistas
Buen control de impulsos
Seducción sutilmente atractiva
Ambición y competitividad
Relaciones objetales maduras,
triangulares
Es posible tolerar las separaciones de los
objetos amados
Superyó estricto y algunas defensas
obsesivas
Desarrollo gradual de deseos de
transferencia sexualizados
considerados no realistas
Reproducido con autorización de Gabbard GO: Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 4th Edition.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, p. 545. Copyright 2005, American Psychiatric
Publishing.
128
•
PARTE I I . P R I N C I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
chos o los detalles. Los patrones de lenguaje reflejan un gran empleo de super­
lativos; y las locuciones enfáticas pueden utilizarse de forma tan reiterativa que
adquieren una calidad estereotipada. El oyente se ve arrastrado a la forma de
ver el mundo del paciente. Este exagera con objeto de dramatizar un punto de
vista y no le preocupa mucho adherirse de forma rígida a la verdad, si alguna
deformación redondea mejor el drama. Estos pacientes suelen ser atractivos y
parecen más jóvenes de la edad que tienen. En ambos sexos se da un fuerte in­
terés por el estilo y la moda, que atrae inmediatamente la atención sobre su as­
pecto físico. En la mujer se exagera la feminidad, y en el varón puede haber un
aire de afectación o de masculinidad excesiva.
Emotividad
Aunque el histriónico tenga dificultades en experimentar sentimientos pro­
fundos de amor e intimidad, su presentación superficial da una impresión con­
traria. El paciente es encantador y se relaciona con los demás con cordialidad
aparente, aunque sus reacciones emocionales sean lábiles, variables y, en oca­
siones, excesivas. Su facilidad aparente en establecer rápidamente relaciones
estrechas hace que los demás se sientan como viejos amigos, aunque en reali­
dad el paciente puede sentirse incómodo. Esto se pone más de manifiesto cuan­
do deja de producirse una mayor, intimidad después de los primeros encuen­
tros. Mientras el obsesivo-compulsivo trata de evitar el contacto emocional, el
histriónico anda buscando constantemente la relación personal. En cualquier
relación en la cual el histriónico no perciba contacto emocional, experimenta
sentimientos de rechazo y fracaso y con frecuencia culpa al otro individuo, ta­
chándolo de aburrido, frío e indiferente. Reacciona fuertemente a la desilusión,
mostrando escasa tolerancia a la frustración. El hecho de no conseguir respues­
tas simpatizantes de los demás le podrá conducir a menudo a depresión o
enojo, y quizá lo exprese en una rabieta. Su éncanto y expresividad verbal crean
una impresión exterior de equilibrio y confianza en sí mismo, pero la imagen
que suele tener de sí mismo es de aprensión e inseguridad.
Dado que es imposible medir de forma objetiva la profundidad de las emo­
ciones de otra persona, esto es una cualidad que se infiere de la estabilidad, la
continuidad y la madurez de los compromisos emocionales. Un niño de ocho
años perfectamente normal puede cambiar de «mejores amigos» con cierta re­
gularidad. Esta volubilidad en un adulto sugiere un carácter histriónico. Las
relaciones con el paciente histriónico pueden ser transitorias y reactivas a un
suceso inmediato, pasando del amor al rechazo de una forma muy semejante al
paso de un niño del llanto a la sonrisa en un breve lapso de tiempo. Existe una
inestabilidad subyacente en los vínculos emocionales del paciente histriónico.
Seducción
El paciente histriónico da la impresión de servirse de su cuerpo como un
instrumento para la expresión de cariño y ternura; pero la motivación provie­
El paciente histriónico
129
ne de un deseo de obtener aprobación, admiración y protección, más que de un
sentimiento de intimidad o de deseo sexual genital. La intimidad física sustitu­
ye a la intimidad emocional. La conducta atractiva y seductora sirve para obte­
ner el cariño o la aprobación de los demás, más que para proporcionar placer
sexual al paciente. Los pacientes histiiónicos responden a otros del mismo sexo
con antagonismo competitivo, sobre todo si la otra persona es atractiva y se sir­
ven de los mismos procedimientos para conseguir afecto y atención.
Dependencia y desamparo
Puesto que la sociedad occidental tiene actitudes diferentes hacia los pa­
trones manifiestos de dependencia en el hombre y la mujer, hay diferencias lla­
mativas entre la conducta superficial de los histriónicos de uno y otro sexo,
pero éstas desaparecen a un nivel más profundo. El paciente histriónico varón
propende más a exhibir una conducta seudoindependiente, que puede reco­
nocerse como defensiva a causa de las respuestas emocionales de miedo o eno­
jo excesivos que la acompañan.
En la situación de la entrevista, la mujer histriónica se presenta como des­
amparada y dependiente, teniendo necesidad de las respuestas constantes del
terapeuta con objeto de dejarse guiar en toda acción. Es absorbente en su rela­
ción con él, y le molesta cualquier amenaza competitiva a esta relación de pro­
genitor-hija. El entrevistador es visto como mágicamente omnipotente y capaz
de resolver todos los problemas de aquella de alguna forma misteriosa. En
cuanto sustituto del padre, se espera que el profesional cuide de la paciente,
asuma toda la preocupación y la responsabilidad; la obligación de la paciente
es entretener y encantar a dicha persona como respuesta. Al trabajar en la solu­
ción de sus problemas, ella actúa con impotencia, como si su propio esfuerzo
no contara. Esto genera problemas importantes de contratransferencia en el clí­
nico, quien disfruta de la oportunidad de entrar en una alianza omnipotente.
Los pacientes histriónicos adoptan una actitud particularmente desamparada
en presencia de sus madres. Con frecuencia, sus familias los consideran como
queridos, listos, ineficaces y que «siguen siendo unos niños».
Estos pacientes requieren una gran dosis de atención por parte de los de­
más, y son incapaces de entretenerse solos. Por consiguiente, el aburrimiento
constituye un problema constante de los pacientes histriónicos, ya que se con­
sideran en su fuero interno obtusos y poco estimulantes. Buscan constantemen­
te la estimulación extema, y la conducta teatral, seductora, excesivamente emo­
tiva, desvalida y dependiente del paciente histriónico tiene por objeto atraer
sutilmente a los demás, para asegurar su interés y afecto continuos. «No sé qué
hacer con mi novio», exclamó una paciente histriónica. «Es voluble y poco fia­
ble, pero estoy confusa porque es tan atractivo. Dígame qué tengo que hacer,
¿debería romper con él? Usted tiene experiencia, tiene conocimientos. Tiene
que tenar la respuesta.»
El histriónico niega toda responsabilidad por la situación en la que se en­
cuentra, quejándose de que: «No sé por qué todo me toca a mí». Cree que todos
134
•
PARTE II. P R I NCI PA L ES SÍ NDROME S CLÍ NI COS
despierto, en cambio, es una continuación del pensamiento de la niñez y se
basa en procesos primitivos, mágicos y de satisfacción de deseos, obedeciendo
al principio del placer.
El soñar despierto destaca en especial en la vida emocional del histriónico.
El contenido se centra en tomo al afecto y la atención que uno recibe, en tanto
que, en el obsesivo-compulsivo, las fantasías suelen implicar respeto, poder y
agresividad. El soñar despierto y los rasgos de carácter que derivan de él cum­
plen una función defensiva. En efecto, el histriónico prefiere la satisfacción sim­
bólica proporcionada por la fantasía a la satisfacción disponible en su vida real,
ya que esta última estimula la ansiedad edipica. El papel central del conflicto
edipico en la génesis de la personalidad histriónica de alto grado de funciona­
miento se analiza más adelante en este capítulo, en ei apartado de «Psicodinà­
mica del desarrollo».
La mayoría de los pacientes considera este aspecto de su vida mental como
particularmente privado, y sólo raras veces lo revelan durante las entrevistas
iniciales. El histriónico no constituye una excepción por lo que se refiere a la ex­
hibición consciente de sus fantasías. Sin embargo, el contenido del soñar des­
pierto del histriónico se revela de forma indirecta. Sus fantasías infantiles se
proyectan sobre el mundo exterior a través del empleo de una conducta teatral.
Las personas emocionalmente significativas en la vida del paciente son inclui­
das como participantes. (Sin embargo, estos fenómenos son ubicuos, y es posi­
ble observarlos también en pacientes obsesivo-compulsivos, narcisistas, paranoides y masoquistas.) Si el paciente histriónico tiene éxito, estas personas
interaccionan con el paciente de forma que el mundo real se adapta al sueño,
y el paciente adopta el papel de protagonista del drama. La autodramatización
y el soñar despierto manifiesto defienden al paciente contra los peligros ima­
ginarios inherentes a la participación madura en el mundo adulto. Al mismo
tiempo, el paciente tiene seguridad de que sus necesidades narcisistas y orales
serán satisfechas. Llevando al acto los sueños, el paciente disminuye la soledad
del mundo de la fantasía y evita, con todo, la ansiedad edipica y el sentimien­
to de culpa que acompañan al comportamiento adulto maduro. La reacción disociativa constituye un ejemplo extremo de este proceso.
La distorsión o la mentira también defienden de la implicación real en el
mundo, tratando de sustituirlo por el mundo de la fantasía. Las falsedades
elaboradas a menudo contienen elementos reales de importancia psicológica
en términos del pasado y revelan tanto el deseo edipico como la defensa.
Una mujer joven frecuentemente exageraba o inventaba experiencias acerca de
sus actividades culturales y artísticas.Decía experimentar una sensación de euforia
mientras relataba dichas historias. Y cuando las había contado un número suficiente
de veces, empezaba a creérselas. En el intento de convertir su soñar despierto en rea­
lidad, los hechos y la fantasía se habían entrelazado. Al analizar dichos relatos, se
supo que el padre de la paciente era un mecenas y que su contacto más frecuente e
intenso con la paciente en la infancia implicaba hablar de música y arte. Al repre­
sentar el papel de la madre, fingía conocimiento y comprensión con objeto de gustar
más a su padre. Las tabulaciones actuales simbolizaban experiencias pasadas de inti­
El paciente histriónico
1 35
midad con su padre, en tanto que la represión y la negación bloqueaban su concien­
cia de los sentimientos eróticos. Esta euforia era el residuo afectivo que lograba es­
cabullirse hacia la conciencia y representaba el sentimiento de la relación mágica que
había mantenido con su padre. En sus sueños diurnos, la paciente derrotaba simbó­
licamente a su madre, compartiendo los intereses del padre en un grado mayor de
lo que hacía aquella. Al propio tiempo evitaba la competencia real con la madre.
Cuando el entrevistador intenta enfrentarse a semejantes fabulaciones, el
paciente se aferrará, a menudo con indignación, a su deformación de la reali­
dad, e inclusive inventará más para evitar ser descubierto. Y al reconocerse fi­
nalmente la falsedad, podrán producirse reacciones emocionales intensas de
culpabilidad, miedo o enojo. El carácter de la respuesta emocional indicará al
entrevistador cómo ha experimentado el paciénte la confrontación. En el ejem­
plo anterior, las respuestas de culpabilidad o temor revelarían la expectativa de
castigo, mientras que una respuesta de enojo indicaría que estaba enfurecida
ante la perspectiva de tener que abandonar la relación fantaseada con su padre
o posiblemente la humillación narcisista de haber sido sorprendida.
El soñar despierto adquiere su mayor importancia psíquica durante la fase
edípica del desarrollo y podrá ir acompañado de actividad masturbatoria.
Puesto que los histriónicos provienen de familias en las cuales la actividad se­
xual va acompañada de gran ansiedad, no sorprende que con frecuencia re­
cuerden prohibiciones maternas, reales o imaginarias, contra la masturbación
durante la niñez. El niño, esforzándose por dominar sus tentaciones de mastur­
bación, se sirve del soñar despierto como medio sustitutivo para obtener una
autoestimulación placentera. En la fase edípica, la sexualidad del niño se cen­
tra en el deseo erótico hacia sus padres. Este deseo no puede satisfacerse di­
rectamente y es desplazado hacia la actividad masturbatoria. Por consiguiente,
las fantasías que acompañan o sustituyen a la masturbación ofrecen una satis­
facción simbólica de los deseos édípicos del niño. En otras situaciones, los
propios progenitores son exhibicionistas y seductores, estimulando en exceso a
su hijo. Dependiendo de la cultura, esta conducta puede conducir a la precoci­
dad sexual, lo que incurrirá en reacciones negativas por parte de compañeros u
otras figuras de autoridad.
La emotividad como defensa
El paciente histriónico se sirve de una emotividad intensa como defensa
contra sentimientos inconscientes atemorizadores. La seducción y la simpatía
superficial con el sexo opuesto permiten evitar sentimientos más profundos de
intimidad, con la vulnerabilidad al rechazo consiguiente. Las explosiones
afectivas podrán servir ya sea de protección contra sentimientos sexuales o
contra el miedo al rechazo. Estas exhibiciones emocionales dramáticas también
están relacionadas con la identificación con un progenitor agresivo. La dramatización y la representación de un papel protegen contra los peligros inheren­
tes a una participación en la vida real. Esto explica tanto el rápido desarrollo de
transferencia como la seudointensidad y el carácter transitorio de las relacio-
132
PARTE I L PRI NCI PALES SÍ NDROMES CLÍ NI COS
obsesivo con poderosas tendencias pasivo-dependientes. Estos últimos rasgos
no son reconocidos por ninguno de los componentes de la pareja, especialmen­
te por la histriónica, que lo considera a su pareja un tirano egoísta y controla­
dor que desea mantenerla prisionera. Habitualmente esta percepción tiene
cierta validez, puesto que él la considera un símbolo de estatus por ser atractiva,
por su comportamiento seductor y la atracción que ejerce sobre otros hombres.
Inconscientemente, la ve más como una madre ideal que gratificará sus necesi­
dades sexuales y de dependencia, mientras él permanece pasivo. La relación
puede ser tormentosa y a menudo lleva al desengaño mutuo. Los conflictos in­
terpersonales tienen un patrón característico: la mujer se enfada por la fría in­
diferencia, la tacañería y las actitudes controladoras de su pareja. Él se irrita
por su conducta exigente, el despilfarro y la negativa de ella a someterse a su
dominio. En sus discusiones, intenta que ella se involucre a través de la intelectualización y las llamadas a la lógica racional. Es posible que al principio ella en­
tre en la discusión, pero pronto se emociona, demostrando su enfado o sus sen­
timientos heridos por el rechazo. El hombre se retrae, sintiéndose perplejo y
frustrado, o explota a su vez en una reacción de cólera. Ambos miembros de la
pareja compiten por el papel de «niño mimado». Dado que ella ha elegido un
hombre que no la desea como mujer y como una pareja de igual a igual, no tie­
ne otra alternativa que comportarse alternativamente como su madre o su hija.
La paciente suele describir que su vida sexual se deterioró después del ma­
trimonio, con pérdida del deseo hacia su marido, frigidez o una aventura extraconyugal. La relación con su marido le conduce al desengaño cuando descubre
que no es el hombre ideal que había soñado. En su frustración y depresión, se
refugia en fantasías románticas. A menudo esto provoca en ella el temor ala in­
fidelidad impulsiva que, cuando sucede, complica aún más su vida por la cul­
pa y la depresión añadidas. Los flirteos y el encanto seductor son intentos repa­
radores que no logran aumentar su autoestima, lo cual lleva a más desaliento.
En el hombre histriónico aparecen patrones semejantes, puesto que se desilu­
siona de su pareja y, o bien desarrolla alteraciones de la potencia, o busca otras
parejas nuevas y más excitantes.
Síntomas somáticos
Los síntomas somáticos afectan a múltiples sistemas y suelen empezar en la
adolescencia del paciente, persistiendo durante toda la vida. Los síntomas se
describen de forma teatral y comprenden cefaleas, dolores de espalda, sínto­
mas de conversión y, en la mujer, dolor pélvico y trastornos menstruales. En
pacientes con patología del yo más grave, puede haber frecuentes ingresos hos­
pitalarios e intervenciones; en las mujeres son frecuentes los procedimientos gi­
necológicos. Es raro que estas pacientes se encuentren bien físicamente duran­
te mucho tiempo. El dolor es con diferencia el síntoma más corriente, y con fre­
cuencia incluye una demanda de ayuda.
Los varones histriónicos también pueden quejarse de cefaleas, dolor de es­
palda, alteraciones digestivas y otros síntomas somáticos. A menudo los pa­
El pacienfe histriónico
133
cientes histriónicos tienen la fantasía de tener un trastorno que les resulta in­
comprensible a los médicos habituales. A menudo recurren a hierbas medici­
nales y a prácticas de la medicina alternativa, en la creencia de que su males­
tar físico sólo responderá a un tratamiento exótico o no convencional.
Mecanismos de defensa
Los mecanismos de defensa empleados por el paciente histriónico son me­
nos fijos o estables que aquellos a los que recurre el obsesivo-compulsivo. Se
modifican en respuesta a las señales sociales, lo cual explica en parte las dis­
tintas impresiones diagnósticas de los diferentes profesionales de salud mental
que ven al mismo paciente. Los rasgos de carácter y los síntomas histriónicos
proporcionan más ganancia secundaria que la mayor parte de los restantes
patrones defensivos. La actitud desdeñosa y burlona que suele caracterizar a la
reacción de los médicos y la sociedad a este grupo de personas está relaciona­
da con el hecho de que las ganancias secundarias y la atención especial no
sólo son llamativas, sino que resultan transparentes para cualquier persona ex­
cepto para el paciente. Las defensas histriónicas que tienen éxito, a diferencia
de la mayoría de los restantes síntomas neuróticos, no son en sí mismas direc­
tamente dolorosas, y por lo tanto tienen el potencial de ofrecer un gran alivio
del sufrimiento mental. Sin embargo, como resultado de la inhibición del pa­
ciente, falta una satisfacción madura, y aparecen soledad y depresión. En el
caso de los síntomas de conversión, la pérdida secundaria se refleja en el aspec­
to doloroso y de autocastigo del síntoma.
Represión
Los síntomas histriónicos defienden al yo del nuevo despertar de la sexua­
lidad reprimida. Si bien la represión constituye la defensa básica en todos los
pacientes, se la encuentra con mayor frecuencia en forma pura en el histrióni­
co. Las lagunas de memoria, la amnesia histriónica y la falta de sentimiento
sexual son manifestaciones clínicas de represión. Desde el punto de vista del
desarrollo, los sentimientos eróticos y el furor competitivo de las situaciones
edípicas, tanto positivas como negativas, son tratados por este mecanismo.
Cuando la represión no logra dominar la ansiedad, se recurre a otros mecanis­
mos de defensa. Toda resolución terapéutica de las restantes defensas histrió­
nicas es incompleta hasta que la represión inicial haya sido aceptada por el
paciente.
Soñar despierto y fantasía
El soñar despierto y la fantasía son actividades mentales normales que
desempeñan un papel importante en la vida emocional de toda persona. El
pensamiento racional es predominantemente organizado y lógico, y prepara al
organismo para la acción, con fundamento en el principio de realidad. El soñar
138
•
PARTE I L
P R I N C I P A L E S S I NDROMES CL I NI COS
ca» manifiesta una descarga mayor del impulso inaceptable. El rubor demues­
tra a la vez inhibición y liberación a través del sistema nervioso autónomo.
El órgano afectado es un sustitutivo inconsciente de los genitales- Por ejem­
plo, una mujer desarrolló una ceguera histérica cuando se expuso a la tentación
de una relación extramatrimonial Durante el curso del tratamiento reveló que,
cuando era niña, había sido sorprendida espiando las actividades sexuales de
sus padres. Siguió una confrontación traumática, con el resultado de que la pa­
ciente reprimió tanto su memoria visual como la excitación sexual concomitan­
te. Para ella, la percepción visual y la excitación genital quedaban equiparadas,
con resultado de que los síntomas de conversión habían servido como el com­
promiso simbólico entre la satisfacción sexual y el castigo del placer prohibido.
En otro caso, la excitación sexual es reprimida, pero la descarga cardiorrespiratoria acompañante irrumpe en la conciencia, o puede que una sensación de
prurito afecte a la región genital. La naturaleza prolongada de estos síntomas
se explica por el hecho de que un medio sustitutivo de descarga posee un valor
limitado, en contraste con la expresión más directa.
Numerosos factores influyen en la elección concreta de los síntomas por el
paciente, incluidos los condicionantes tanto físicos como psicológicos. Los fac­
tores físicos comprenden predisposiciones orgánicas o el efecto directo de la
enfermedad o lesión de un sistema orgánico determinado. Entre los factores
psicológicos que afectan a la.elección del órgano se encuentran sucesos histó­
ricos, el significado simbólico general del órgano afectado y el significado con­
creto que posee para el paciente debido a algún episodio traumático o a la iden­
tificación con personas que han tenido un síntoma físico relacionado. Los sín­
tomas de conversión tienden a reflejar el concepto de enfermedad del paciente.
En consecuencia, los síntomas burdos son más comunes en individuos con me­
nos cultura médica. Los profesionales sanitarios pueden simular síndromes
complejos, como e l lupus eritematoso, como síntomas de conversión. La con­
versión opera con grados variables de eficacia en cuanto a fijar la ansiedad del
paciente, lo que explica las opiniones controvertidas acerca de la clásica belle indifféreme, o aparente falta de preocupación. En la experiencia de los autores,
esta actitud es relativamente poco corriente, ya qué la depresión y la ansiedad
suelen abrirse paso a través de la defensa. La excepción la constituyen pacien­
tes con una reacción de conversión burda e, inclusive en este caso, no tarda en
manifestarse la depresión. La belle indifférence puede verse en aquellas dolen­
cias somáticas menores que forman parle de la estructura de carácter del his­
triónico, o en personas de una estructura de carácter primitiva, en las cuales la
ganancia secundaria de la atención de dependencia reviste gran importancia.
Regresión
En el histriónico, hay una regresión selectiva en la cual el paciente abando­
na la adaptación del adulto en favor del período de la infancia durante el cual
se establecieron sus inhibiciones. Los conflictos relacionados con sus experien­
cias emocionales lo condujeron a tratar determinados aspectos de su cuerpo y
El paciente histriónico
139
sus sensaciones como ajenos al yo. La regresión selectiva p roven irte de con­
flictos relativos a la sexualidad genital puede conducir a un nivel oral o anal de
adaptación, aunque el mismo conflicto se expresará en el síntoma regresivo.
Los rasgos de incorporación primitiva son corrientes, como lo ha revelado el
papel prominente de la identificación en el paciente histriónico. Esto puede
percibirse directamente en una paciente que tenía globo histérico, en el que
existe un deseo inconsciente de efectuar una f elación. A medida que el trata­
miento fue progresando, el aspecto incorporativo pregenital se mostró con
claridad en las asociaciones de la paciente, que relacionaba un pene con fanta­
sías de fecundación oral por su padre, y, en último término, con el pecho de su
madre. El comportamiento regresivo es especialmente frecuente cuando el pa­
ciente se enfrenta con figuras poderosas de autoridad de su mismo sexo.
En otro ejemplo, una paciente empezó la tercera sesión afirmando: «He te­
nido un sueño esta noche pero no se lo puedo contar». Esto fue seguido de un
prolongado silencio. La paciente permaneció callada, y el clínico, en respuesta
a la timidez coqueta y a la postura recogida de «niña pequeña» de la paciente,
comentó: «Parece que se está burlando de mí». «Mi padre siempre se burlaba
de mí. Supongo que eso es lo que quiero hacerle», replicó la paciente, cambian­
do de postura y actitud y volviendo a una actitud de adulta. Esta paciente ha­
bía ilustrado a través de su postura y conducta infantiles un vínculo dramáti­
co y regresivo entre el cuerpo y la mente.
Negación y aislamiento
Los pacientes histriónicos niegan tener conciencia del significado de su pro­
pia conducta y de la conducta de los demás. Esta ausencia de conciencia es ma­
yor en las áreas de la conducta seductora y manipuladora y respecto a la ga­
nancia secundaria que acompaña a sus síntomas. Niegan asimismo sus fortale­
zas y habilidades, contribuyendo así más a la fachada de desamparo. Estos
pacientes rechazan igualmente las emociones dolorosas, con la consecuencia
de que aparece el aislamiento como una defensa contra la depresión y, si esto
no da resultado, recurrirán a la deformación y a la distorsión para evitar en­
frentarse a su infelicidad.
Externalizadón
La externalizadón, es decir, la evitación de la responsabilidad por la conduc­
ta propia, se relaciona estrechamente con la negación. El paciente cree que sus
acciones no cuentan, y considera quela causa del éxito y del sufrimiento en su
vida son otras personas.
Psicodinámica del desarrollo
Los patrones de desarrollo de los pacientes histriónicos son menos unifor­
mes que los de los pacientes obsesivo-compulsivos. Un rasgo común es el de
136
*
PARTE 11. P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
nes que desarrollan dichos pacientes. Este mecanismo conduce también a la autodramatización y la labilidad emocional, tan comunes. Mecanismos similares
operan en parejas homosexuales en las que uno o ambos miembros poseen ras­
gos histriónicos destacados.
Identificación
La identificación desempeña un papel prominente en el desarrollo de los
síntomas y rasgos de carácter histriónico. Primero, el histriónico podrá identifi­
carse con el progenitor del mismo sexo o un representante simbólico en un in­
tento anhelante de derrotarle en la lucha competitiva por el cariño del progeni­
tor del sexo opuesto. Al mismo tiempo, la identificación mantiene también la re­
lación del niño con el progenitor del mismo sexo. Un ejemplo de identificación
con un representante simbólico es el del hombre que desarrolló síntomas cardía­
cos de conversión después de ver a un individuo de su misma edad desplomar­
se con un ataque cardíaco. Aunque dicha persona era totalmente extraña, el pa­
ciente imaginó que el ataque cardíaco había tenido lugar porque el individuo se
estaba implicando en exceso en su trabajo. También el padre del paciente había
sucumbido a un ataque cardíaco a una edad relativamente joven, y el paciente
se identificaba con el padre y temía un castigo de muerte por sus deseos compe­
titivos edípicos. El paciente había realizado de forma inconsciente esta ecuación
cuando su madre le explicó: «Tu padre murió porque se comportaba de mane­
ra excesivamente agresiva. Era demasiado competitivo».
En segundo lugar, el paciente histriónico puede identificarse con el proge­
nitor muy querido del sexo opuesto o con su representante simbólico. Esto su­
cede cuando el paciente siente que tiene menos probabilidades de éxito en la
competición edípica. Aunque, en la superficie, el paciente renuncie al progeni­
tor del sexo opuesto, mantiene su apego inconsciente a través de la identifica­
ción con él. En cada uno de estos dos casos, el representante simbólico del
progenitor podría ser un hermano mayor.
Un tercer tipo de identificación se basa en la rivalidad competitiva y la en­
vidia. En este caso, la importancia de la otra persona para el paciente reside en
el hecho de que alguna experiencia en la vida de dicha persona estimula senti­
mientos de envidia. Un ejemplo corriente tiene lugar en todo espectáculo de
rock and rol. Una joven puede gritar extáticamente, e inmediatamente varias la
emularán, buscando la gratificación sexual simbolizada por su conducta ade­
más de tratar de atraer la atención.
La identificación es un mecanismo tan importante como la conversión en
la producción del dolor histriónico. La identificación a través del dolor inclu­
ye componentes preedípicos y edípicos. El dolor proporciona tanto la satisfac­
ción simbólica del deseo edípico como el equilibrio entre el funcionamiento
sano y el castigo por los sentimientos de culpa concomitantes. *
La identificación es un mecanismo complejo que todo el mundo utiliza.
Aunque muchas personas se identifican predominantemente con uno de los
progenitores, hay siempre identificaciones parciales con el otro, así como con
El paciente histriónico
137
otras personas significativas. En el adulto maduro, estas identificaciones par­
ciales se han fundido, pero esto no ocurre en el histriónico. Esta falta de fusión
es especialmente importante para comprender al paciente histriónico. A tra­
vés de un tratamiento eficaz, las identificaciones.parciales del paciente se fusio­
nan en una nueva imagen de sí mismo.
Somatizadón y conversión
Los pacientes histriónicos con frecuencia expresan impulsos y afectos repri­
midos a través de síntomas somáticos. La conversión no es una mera expresión
somática del afecto, sino una representación específica de fantasías que pueden
volver a traducirse de su lenguaje somático a su lenguaje simbólico. Sin embar­
go, los síntomas de conversión no se limitan a los pacientes histriónicos, como
se creía, sino que aparecen en una amplia gama de pacientes, incluidos los in­
dividuos límite y narcisistas.
El origen del proceso de conversión, aunque no se ha comprendido todavía
por completo, se remonta a etapas tempranas de la vida, y en él influyen tanto
factores constitucionales como ambientales. El paso fundamental en este meca­
nismo puede explicarse brevemente como sigue: pensar representa un ensayo
de la acción y, más adelante, acción abortiva. Para el niño pequeño, actuar, sen­
tir, pensar y hablar están entrelazados. Gradualmente, con el desarrollo, se di­
ferencian, y pensar y hablar —la comunicación por medio de símbolos— se ~
separan del sentir y de la acción. Sin embargo, el potencial de expresar pensa­
mientos y fantasías a través de la acción persiste, y reaparece en la conversión.
Al principio, pensar es el hablar mental acompañado de conducta comunicati­
va. Gradualmente se da una relación menos fija entre el hablar mental y la acti­
vidad motora emparentada. De esta forma, el niño aprende que tanto su con­
ducta como sus pensamientos tienen significado simbólico y concreto a la vez.
Cuando los actos del niño son prohibidos o recompensados por sus progenito­
res, él equipara esto a la prohibición o recompensa de los pensamientos y afec­
tos relacionados con aquellos actos. Por consiguiente, las inhibiciones de ac­
ción que resultan de la restricción paterna suelen ir acompañadas de la repre­
sión del pensamiento y el afecto concomitantes. En el lactante, la expresión del
afecto va acompañada directamente de descarga motora, sensitiva y vegetativa.
Puesto que las prohibiciones de los progenitores afectan tanto a los sentimientos
sexuales como agresivos del niño, son los conflictos relativos a la expresión de
estos impulsos los que se manejan a través del proceso de conversión.
Más adelante, la represión parcial conduce a una separación, de modo que el
afecto puede permanecer reprimido, pero la descarga motora, sensitiva o vege­
tativa podrá finalmente abrirse paso. El término síntoma de conversión se refiere
a la disfunción selectiva del sistema nervioso motor o sensitivo, en tanto que la
descarga vegetativa anormal persistente se ha denominado somatización. El tras­
torno presenta rasgos tanto de inhibición cómo de descarga patológica, y la pro­
porción relativa varía según los diversos síntomas. Por ejemplo, la parálisis de
conversión refleja un grado mayor de inhibición, mientras que la «crisis histéri-
142
PARTE
IL
P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
demasiado celosa y competitiva con ellas para ser aceptada. No se siente cómo­
da con su floreciente feminidad y teme involucrarse en relaciones sexuales. Por
consiguiente, puede ocurrir que sólo tenga relaciones platónicas con mucha­
chos. Todo el mundo en la escuela secundaria sabe quién es, pero por regla
general, no suele ser popular. A menudo es guapa y se preocupa por su aspec­
to. Es menos probable que las muchachas poco atractivas desarrollen patrones
histriónicos, ya que tienen menos éxito sirviéndose de ellos. La histriónica
prefiere amigas menos atractivas y masoquistas, combinación que brinda satis­
facción neurótica mutua. A medida que avanza a través de la adolescencia,
desplaza su atención hacia ios hombres, pero suele sobrevalorarlos y elige
hombres que en alguna forma son inaccesibles. La decepción, la frustración y la
desilusión son inevitables, y ella reacciona con depresión y ansiedad.
En el caso del varón histriónico, la situación es algo distinta. En estos casos
se da una fuerte identificación con la madre, que manifiestamente era la figura
más poderosa de la familia. En la forma típica, ella misma tenía muchos ras­
gos histriónicos, en tanto que el padre propendía a ser más retraído y pasivo,
evitando las discusiones y tratando de mantener la paz a cualquier precio. El
padre expresaba a menudo su propia agresividad inhibida mostrándose en ex­
ceso crítico y manifiestamente controlador con su hijo. En ocasiones, el padre
estaba relativamente ausente del hogar o se desinteresaba de su hijo, o tal vez
era excesivamente competitivo con éste. En ambos casos, el muchacho teme la
castración como represalia de sus impulsos edípicos. En la adolescencia tiene
menos confianza masculina en sí mismo que los demás muchachos y teme la
competición física. Su sentimiento de fuerza masculina ha sido adquirido a tra­
vés de la identificación con la fuerza personal de su madre, y, por consiguien­
te, es más probable que se manifieste en objetivos intelectuales que físicos. La
falta de una figura paterna fuerte con quien poder identificarse produce un de­
sarrollo deficiente del superyó y un ideal del yo inapropiado. Cuando esta
restricción de la sexualidad edipica persiste en la adolescencia, evoluciona a
una predisposición hacia la homosexualidad. La elección de objeto homosexual
probablemente representa un espectro continuo, en uno de cuyos extremos se
encuentran determinantes biológicos y constitucionales. Sin embargo, en el
otro extremo del espectro, es probable que factores ambientales, como los des­
critos antes, sean cruciales en determinar las preferencias por el mismo sexo.
De esta manera el chico, en su búsqueda del amor y el afecto patèrno, adopta
técnicas empleadas por su madre para lograr la admiración, la atención y el
afecto de los hombres. Cuanto mayor sea la debilidad, el desinterés o la au­
sencia del padre^ el hijo se convertirá en más abiertamente afeminado.
Diagnóstico diferencial
Una característica distintiva de los pacientes histriónicos radica en el énfa­
sis en la transmisión de señales sexuales que ponen en su personalidad, en su
forma de interaccionar y en el vestido. Esto equivale a un tipo de autodramatización a través de la sexualidad. Los pacientes histriónicos parecen exagerar
El paciente histriónico
143
los símbolos de género ligados a la cultura. En hombres y mujeres esto puede
adoptar dos formas divergentes pero con un tema común subyacente: el énfa­
sis teatral en los estereotipos sexuales. En los hombres histriórdcos una de estas
formas es el «cowboy» hipermasculino. Esto contrasta con el tipo afeminado de
«decorador de interiores». Una forma de mujer histrionica es la «anfitriona en­
cantadora» hiperfemenina, que contrasta con el tipo masculino de «presidente
del consejo».
El narcisista fálico se puede confundir con facilidad con el histriónico:
En su primera entrevista, un paciente exclamó: «Volaba a 130 km/ h con mi moto
nueva, por supuesto una Harley-Davídson, dejando atrás a todos esos gansos en
sus cochecitos patéticos». Este varón de mediana edad entró en la consulta forrado
de cuero negro. Dejó su formidable casco negro en el suelo y proclamó: «Me parece
que esto es la obertura wagneriana adecuada para empezar mi tratamiento psiquiá­
trico, la potencia de la moto, mi evidente superioridad sobre todo el mundo».
En una primera impresión esta presentación clínica del paciente parecía histriónica: teatral, exhibicionista, hipermasculina. Sin embargo, el verdadero diagnóstico
— un narcisismo fálico— se hizo evidente en el deseo del paciente de dominar y ser
superior a todos los demás, combinado con un deseo sádico de humillar a los «in­
feriores». Deseaba ser temido en vez de amado, y el exhibicionismo iba dirigido a
esa finalidad. Además, su conducta no se centraba de forma concreta en una perso­
na o grupo determinado. Elegía sus dianas al azar, y su comportamiento era anóni­
mo.
Como demuestra este ejemplo, el diagnóstico diferencial con el paciente
histriónico puede resultar difícil. No sólo al principio existe desacuerdo entre
los profesionales respecto a si un determinado paciente es histriónico, sino
que es posible que el terapeuta modifique su propio diagnóstico en distintas
ocasiones en respuesta a las variaciones del paradigma de transferencia/con­
tratransferencia. Un ejemplo sería la paciente histrionica hospitalizada por
amenazas de suicidio. Es posible que una enferma de este tipo, que utiliza de
íorma teatral las señales de género de seducción, dependencia y conducta in­
fantil de «niña pequeña», divida al personal según las líneas de género de la
contratransferencia. Los profesionales masculinos la encontrarán simpática e
«histrionica», mientras que desagradará a las mujeres de la plantilla, que la
considerarán una enferma «límite».
Por consiguiente, el principal diagnóstico diferencial del paciente histrió­
nico es con el paciente límite de alto nivel. Ambos tipos pueden ser manipula­
dores y demandantes. Es más probable que el histriónico comience el encuen­
tro clínico con encanto y halagos, mientras que el límite recurre con mayor ra­
pidez a las amenazas. Cuando el encanto no tiene éxito, también el histriónico
puede tener rabietas y emplear las amenazas para tratar de manipular a quie­
nes trata de controlar. Ambos pacientes pueden encontrar amenazador un
abandono real o imaginado, y los dos tipos suspiran por ser el centro de la
atención.
La integración histrionica con los demás se caracteriza por un comporta­
miento inapropiado sexual o provocativo de otro tipo. Es posible confundir
140
•
PARTE
I I . PRI NCI PALES 1 Í N 0 I 0 M E S CLÍ NICOS
haber ocupado el paciente una posición especial en la familia, quizá con un
papel prolongado de «bebé», como sucede a veces con el hijo más pequeño. Se
describen con frecuencia enfermedades físicas que condujeron a una indulgen­
cia especial, y a menudo fue otro miembro de la familia el que padeció de
mala salud, ofreciendo al paciente la oportunidad de observar y envidiar el pri­
vilegio concedido a los enfermos.
Cuando la futura mujer histriónica entra en las luchas infantiles con sus
progenitores respecto a dormir, comer y ser tenida en brazos, descubre que el
llanto y las escenas dramáticas le llevan a salirse con la suya. Su madre cede,
aunque con cierto descontento. Es más probable que el padre se retraiga, criti­
cando a menudo la conducta de la madre o interviniendo ocasionalmente con
mayor complacencia todavía «porque la pobre niña está tan disgustada». La
niña no tarda en darse cuenta del conflicto entre sus padres y aprende a enfren­
tarlos. Este patrón obstaculiza el desarrollo normal de la conciencia, ya que
aquella aprende a eludir el castigo diciendo que lo siente o que «se siente mal».
La madre reacciona abandonando los intentos de castigar a la niña o no lle­
vando a cabo el castigo. La niña se evade de las consecuencias de la mala con­
ducta, y queda con sentimientos no resueltos de culpabilidad como resultado
de haber eludido el castigo.
La madre típica de la histriónica femenina es competitiva, fría y manifies­
tamente discutidora o sutilmente resentida. Le molesta inconscientemente ser
mujer y envidia el papel masculino. La protección y la complacencia exagera- ^
das hacia su hija compensan su incapacidad de afecto real. Su afecto más tier­
no se expresa cuando la niña está deprimida, enferma o disgustada, lo que con­
tribuye a establecer la depresión, la enfermedad física y las rabietas como me­
dio de obtener atención de dependencia. La necesidad de la paciente de
mantener una relación de dependencia con su madre hace que le resulte difícil
madurar. Deja de desarrollar un ideal del yo internalizado, como lo revela en la
clínica la necesidad de la aprobación continua de los demás con objeto de con­
servar su autoestima.
En las familias en las que los varones siguen gozando de privilegios y de un
estatus especial, la niña pequeña se hace sensible a este prejuicio sexista. La pa­
ciente histriónica reacciona con envidia competitiva, que se puede expresar
a través de un comportamiento de castración simbólico, mediante la imitación
—como la que se expresa siendo una marimacho—, o compitiendo directamen­
te con los varones a la vez que retiene su identidad femenina. El patrón de ma­
rimacho es más probable cuando existen hermanos mayores que proporcionan
un modelo accesible. La paciente histriónica puede imitar a su madre durante
la infancia, pero en la adolescencia temprana su relación se caracteriza por la
pugna abierta. En ese momento, no quiere ni admira tanto a su madre como a
su padre, y esto potencia todavía más su identificación con los hombres.
Puesto que la histriónica no está en condiciones de obtener de su madre un
alimento afectivo adecuado, se dirige al padre como elemento sustitutivo.
Las más de las veces éste es encantador, sensible, seductor y controlador. Son
corrientes un alcoholismo moderado u otras tendencias sociopáticas. Duran-
El paciente histriónico
•
141
te los tres o cuatro primeros años de su vida, ella y su padre suelen estar muy
cercanos. Si él se siente rechazado por su esposa fría y competitiva, se vuel­
ve hacia su hija como una fuente segura y cómoda de satisfacción de su amor
propio masculino lastimado. De esta forma recompensa y refuerza la coque­
tería y emocionalidad de su hija. Durante su período de latencia, él se siente
cada vez más incómodo con su feminidad y podrá acaso estimular, por con­
siguiente, su comportamiento de marimacho. A medida que va avanzando en
edad, ella encuentra en su padre un hombre al que resulta difícil agradar, ya
que en algunas ocasiones resulta fácil de manipular pero puede mostrarse ca­
prichosamente dominante hacia ella en otros momentos. En la pubertad, el as­
pecto romántico y erótico de su relación es negado tanto por el padre como por
la hija, ya que ambos se sienten amenazados por sus sentimientos incestuosos.
Los rechazos pasajeros por parte del padre dejan a la paciente con el senti­
miento de que no tiene a nadie, puesto que se siente ya alejada de su madre.
Quizá exprese su ira con explosiones emocionales y una conducta exigente, o in­
tensifique sus esfuerzos seductores y manipuladores. La autodramatización,
emotividad excesiva, conformidad simulada, seducción y la enfermedad física
sirven para establecer el dominio en su relación con su padre. No quiere pres­
cindir de su apego hacia él y, en consecuencia, toda sexualidad ha de inhibir­
se. Sus fantasías edípicas hacen que la paciente sea incapaz de experimentar
deseos sexuales por cualquier otro hombre.
En el momento de la pubertad, ai desarrollarse su sexualidad, empiezan los
problemas. El padre se aleja de la hija encontrando en ocasiones una amante,
pero protegiendo al propio tiempo celosamente a su hija de los jóvenes pre­
tendientes. La muchacha siente que ha de inhibir su sexualidad con objeto de
retener el cariño de su papaíto y protegerse al tiempo de impulsos excitantes
amenazadores. En la paciente más sana, la defensa contra el conflicto edípico
constituye el factor más significativo. El miedo de la represalia materna por su
éxito con el padre y el temor a las complicaciones incestuosas conducen a la
regresión a un nivel de funcionamiento más infantil. La paciente menos sana,
en cambio, con conflictos más destacados a nivel oral, ve ya a su padre como
un sustituto de la madre.
Existen variantes del desarrollo histriónico en las cuales la hija tiene un gra­
do mayor de dependencia manifiesta con respecto a la madre, con un padre
más distante y menos seductor. En la pubertad, la madre realiza un gran es­
fuerzo para mantener a su hija dependiente de ella y así derrota a la niña en la
lucha por el amor del padre* Estas muchachas inhiben sus rasgos de carácter
básicamente histriónicos, y es posible que esta organización de la personalidad
sólo aparezca más tarde en la vida o en el curso de la psicoterapia.
En algunas pacientes, la madre real está ausente, y la privación del afecto
materno podrá provenir de una madrastra que no logra proporcionar intimi­
dad. El padre, aunque imprevisible, con frecuencia proporciona la experiencia
verdadera que brinda a la niña una oportunidad de desarrollo ulterior.
Empezando en la adolescencia, la paciente histriónica menos integrada tie­
ne malas relaciones con otras muchachas, especialmente si son atractivas. Es
146
•
PARTE I I . P RI NCI PA L ES SÍ NDROMES CLI NI COS
El profesional de salud mental principiante considera que el paciente his­
triónico es uno de los más fáciles de entrevistar; mientras que el psiquiatra ex­
perimentado lo considera, por el contrario, uno de los más difíciles. Esto se
debe a la necesidad del paciente de obtener una respuesta favorable del clínico.
El novato se tranquiliza por la docilidad entusiasta del paciente; el entrevista­
dor experto reconoce la falta de autenticidad del afecto y el carácter de actua­
ción. En general, su nuevo paciente complace al entrevistador, especialmente si
es joven, atractivo y del sexo opuesto. Experimentará acaso el aura vaga que
acompaña a un nuevo romance. Los intentos del entrevistador de explorar la
función del paciente en sus problemas amenazan los sentimientos de acepta­
ción de éste, debido a la gran necesidad que tiene de creer que el terapeuta lo
quiere. Centrarse en esta cuestión de forma prematura alejará al paciente y,
sin embargo, no será posible ayudarle si no se explora la manera en que él
mismo contribuye a sus dificultades. El entrevistador debe desarrollar una re­
lación que permita al paciente continuar el tratamiento, al mismo tiempo que
se facilita la exposición de sus problemas.
Fase inicial
Relación inicial
El histriónico establece «contacto instantáneo» al principio de la entrevista.
Desarrolla rápidamente una relación emocional aparente y créa la impresión
de un fuerte compromiso con el entrevistador, aunque sienta-de hecho poco in­
terés. Los primeros comentarios del paciente están destinados con frecuencia
a complacer y halagar al entrevistador, elogiando el despacho o comentando:
«Estoy tan contento de que me atienda» o «jQué alivio, tener finalmente al­
guien con quien puedo hablar!». Una respuesta a semejantes comentarios es
improductiva y, en su lugar, el entrevistador puede desplazar el foco de aten­
ción preguntando: «¿Cuál es el problema?».
Conducta teatral o seductora
El paciente histriónico se siente manifiestamente aliviado por la oportuni­
dad de describir su dolencia, y lo hace con una calidad dramática. Antes de que
el entrevistador le interrogue acerca del motivo de consulta, el paciente puede
empezar preguntando: «¿Quiere que le cuente mi historia?». El drama se de­
sarrolla a medida que describe sus dificultades en un lenguaje vivido, lleno de
color, y sirviéndose de muchos superlativos. La conducta del paciente tiene por
objeto crear una impresión, y el entrevistador empieza a sentir que la escena ha
sido ensayada y que cualquier pregunta constituirá una intromisión.
Por regla general, el histriónico prefiere un clínico del sexo opuesto. La mu­
jer histrionica experimenta una desilusión si se encuentra que su nuevo entre­
vistador es una mujer. Disimula el desencanto, aunque la paciente puede que
díga: «¡No esperaba encontrarme una mujer terapeuta!». No tiene objeto ex­
El paciente histriónico
147
plorar la decepción del paciente en la primera parte de la entrevista, ya que este
sentimiento será negado. Sí el paciente ya ha tenido un fracaso con un terapeu­
ta del sexo contrario, es posible que en esta segunda oportunidad busque uno
del mismo sexo.
Inclusive el entrevistador inexperto reconoce rápidamente el estereotipo
más corriente de la mujer histriónica. Va vestida a la moda, a menudo con colo­
res llamativos y un porte seductor, que va desde la simpatía social a proposicio­
nes sexuales declaradas. El lenguaje corporal proporciona datos para compren­
der a la paciente. En efecto, la paciente que se arregla de forma especial cuando
va a ver al terapeuta emplea una forma de lenguaje corporal susceptible de ser
explorada en una fase precoz del tratamiento. El ejemplo más frecuente del uso
del cuerpo es el de la paciente que se sienta en una postura provocativa, expo­
niendo una parte de su anatomía de forma sugestiva. Esta conducta tiene por
objeto involucrar y distraer al entrevistador a través de la sexualidad. Se trata de
un mecanismo inconsciente para equilibrar el poder con el entrevistador.
La autodramatización puede interpretarse relativamente pronto en el trata­
miento, aunque no en las primeras sesiones. Las interpretaciones prematuras
hacen que el paciente se sienta rechazado y suelen efectuarse porque el tera­
peuta se siente ansioso. Si el entrevistadormasculino comenta la seducción de
la paciente y su tendencia a sexualizar toda relación, ella protestará diciendo
que su conducta no tiene nada de sexual. Puede que afirme: «Yo trato única­
mente de ser amable, pero ellos tienen siempre otras ideas». El entrevistador
debería mantener su opinión, pero sin entrar en una discusión con la paciente,
quien tiene dificultad en aceptar la Idea de que una mujer hermosa no pueda
iniciar una conversación sin trascendencia con desconocidos.
Las interpretaciones tempranas resultan a menudo útiles cuando la pa­
ciente dirige la atención del entrevistador hacia su conducta en la entrevista
inicial. Por ejemplo, una atractiva señorita se levantó el vestido e invitó al clíni­
co a admirar su bronceado. El replicó: «¿Confía más en su aspecto que en lo
que me está contando acerca de usted misma?». Esta interpretación general,
pero de apoyo, es preferible al silencio en la fase inicial del tratamiento, porque
supone menos rechazo para el paciente.
La dramatización de roles no tan obviamente sexualizados es más difícil
de reconocer.
Una mujer joven llegó a la entrevista con unos vaqueros hechos jirones y una
sudadera suda. El entrevistador le preguntó por su problema y ella replicó: «Bueno,
llevo meses deprimida, y hace una semana tuve una bronca con mi marido, me puse
furiosa y entonces me tomólas pastillas». La paciente no daba la impresión de estar
deprimida y relataba los hechos con fiorituras teatrales. Cuando el entrevistador le
preguntó por el episodio de las píldoras, respondió: «Primero empecé tomando ibuprofeno, después Valium, y entonces fue cuando él me golpeó y me hizo este chi­
chón en la cabeza». El entrevistador pidió más detalles acerca de la pelea, y la pa­
ciente dijo: «Bueno, en realidad no me pegó, sino que me empujó contra la pared, y
yo me di con la cabeza». Más que el resultado de un ataque depresivo, el episodio
fue la culminac ión de una contienda dramática general en la que intervinieron la pa­
ciente u mando y sus hijos.
144
PARTI
I I . PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍNICOS
esto con la impulsividad límite, que implica al menos dos conductas poten­
cialmente autolesivas (p. ej., gastos excesivos, promiscuidad sexual, conduc­
ción temeraria, atracones). Los pacientes histriónicos pueden ser compradores
impulsivos en un grado que se puede aproximar a las crisis de despilfarro. Para
distinguir esto de los gastos excesivos de las crisis hipomaníacas, es necesario
entender los pensamientos y las experiencias afectivas del paciente. El pacien­
te hipomaníaco está en un estado de ánimo eufórico en el que se cree capaz de
comprar cualquier cosa que desea. Ha perdido el contacto con la realidad. Por
el contrario, el histriónico tiene una probabilidad mayor de estar deprimido o
enfadado con el cónyuge, y el gasto va acompañado del deseo de sentirse me­
jor de forma inmediata. El entrevistador pregunta: «¿Qué sentía cuando se fue
de compras, y qué estaba pasando antes de decidirse a ir?».
Aunque tanto los pacientes histriónicos como los límite tienen inestabilidad
afectiva o labilidad emocional, el paciente límite es más negativo y vacila más
entre el miedo y la cólera que entre el amor y el enfado. El paciente histriónico
mantiene la conexión con otras personas significativas, y carece de los senti­
mientos de vacío que caracterizan a los pacientes límite.
Es muy probable que los pacientes histriónicos de peor nivel de funciona­
miento y los límite que funcionan mejor sean en gran medida el mismo grupo.
La mejor manera de realizar el diagnóstico diferencial es cuando el paciente se
encuentra en su nivel óptimo de funcionamiento y no en horas bajas. El nivel
de organización psicológica es la variable crucial. En todos los trastornos de la
personalidad existe una dimensión de relativa salud frente a relativa enferme­
dad, una medida cuantitativa. En el paciente límite existe una frontera cualita­
tiva que, cuando se rompe, tiene una gravedad mayor e indica el diagnóstico
por una conducta autodestructiva y «fuera de control» incesante, que no es tí­
pica del paciente histriónico medio, menos afectado.
El segundo diagnóstico diferencial más difícil es con el narcisista. AI igual
que el narcisista, el paciente histriónico desea una admiración excesiva y cree
ser especial y único, de modo que sólo pueden comprenderle otras personas
especiales o llenas de glamour. El paciente histriónico tiene también una sensa­
ción de tener derecho, es posible que tenga envidia de los demás y, en mo­
mentos de estrés, puede mostrar conductas y actitudes altivas. En ambos tipos
de pacientes pueden darse fantasías románticas, pero al narcisista le preocupan
más el poder y la admiración que el cariño. El narcisista es incapaz de enamo­
rarse, un elemento diagnóstico clave. La mayor sensación de grandiosidad de
sí mismo del narcisista podría confundirse con las fantasías de sangre real del
histriónico. Muchos pacientes histriónicos poseen rasgos narcisistas prominen­
tes, pero el histriónico tiene mayor vínculo con otras personas significativas
que el narcisista, es capaz de enamorarse y le preocupan los sentimientos de
otras personas. El histriónico quiere a las personas que le quieren. El narcisista
no tiene reparos en despreciar a quienes le quieren si no recoríocen su estatus
especial.
Por último, existe un tipo de personalidad «hipomaníaca» que puede con­
fundirse con el paciente histriónico. Se trata de individuos carismáticos, siempre
El paciente histriónico
145
«en marcha», y que viven en un mundo cargado de afecto. Son más tremenda­
mente vivaces, nunca insulsos y pueden ser bastante encantadores y carismátieos, pero resultan agotadores con su entusiasmo incesante, su energía y su ne­
cesidad constante de estimulación. Este tipo de personalidad mal definido es
probablemente constitucional, una hipomanía contenida de bajo nivel, y su ex­
presión no está tan dinámicamente determinada como en el paciente histriónico.
MANEJO DE LA ENTREVISTA
La paciente hístriónica suele llegar a la consulta después de haber tenido un
desengaño o desilusión con su marido o amante, que van seguidos de una in­
tensificación de la fantasía y el temor a que se produzca una pérdida impulsiva
del control de sus impulsos sexuales. De forma inconsciente, el terapeuta es uti­
lizado como un sustituto más seguro y una fuerza inhibidora. En ambos sexos
aparecen motivos de consulta relacionados con la depresión o la ansiedad ge­
neralizada. En algunas ocasiones, sobre todo en varones histriónicos, ocupan el
primer plano los síntomas somáticos, y el paciente es derivado a psiquiatría al
no encontrar un sustrato orgánico que explique adecuadamente su sufrimien­
to. Los síntomas somáticos con frecuencia son la pantalla de los sentimientos
depresivos, sobre todo cuando destaca el dolor. En otros casos el primer con­
tacto psiquiátrico tiene lugar después de gestos suicidas.
En una fase temprana del tratamiento se expresa la preocupación por los
síntomas sexuales. El paciente puede reconocer con rapidez cierto grado de fri­
gidez o impotencia, si bien esto no condujo a solicitar tratamiento hasta que
puso en peligro una relación amorosa. En pacientes más sanos existen tam ­
bién quejas de ansiedad social e inhibición. No concuerdan con el rendimiento
real del paciente en situaciones sociales. Este mismo fenómeno se produce du­
rante la entrevista, en la cual el paciente puede conducirse con desenvoltura y
compostura aparentes, pero siente malestar subjetivo.
Una profesional atractiva, vestida a la moda, veterana de numerosas terapias fa­
llidas, comenzó su primera consulta diciendo: «Tengo que contarle un sueño que he
tenido esta noche. Le revelará mucho más acerca de mí que si le cuento la aburrida
historia de mi vida». Sin esperar a la respuesta del terapeuta, se lanzó a una colori­
da descripción de un sueño en el que se encontraba al principio como una oyente
disgustada, que pasaba inadvertida acompañada de su despreciable novio, y des­
pués se transformaba de forma mágica en la estrella de la función, la bella cortesa­
na Violeta de ha Traviata, de Verdi. «Ha sido un sueño feliz. Odio ser simplemente
una oyente carente de interés, que mira de forma pasiva». El clínico respondió:
«¿Qué le dice este sueño más allá de la historia de su vida?». El terapeuta reconoció
el ansia transferencia! de la paciente de ocupar el centro del escenario y su temor
subyacente de no interesar a los demás. Desde el principio, su exhibicionismo y su
necesidad de seducir siendo una prostituta famosa, a la vez que su temor incons­
ciente a la sexualidad (Violeta está condenada a morir prematuramente), todos ellos
característicos del paciente histriónico, se manifestaron de forma teatral en los pri­
meros diez minutos de la sesión.
ISO
PARTE I L
P RI NC I P A L E S
SÍ NDROMES CL Í NI COS
me de qué maneras es maravilloso». La paciente vaciló un momento y luego
dijo: «Bueno, es muy considerado». El entrevistador, dándose cuenta de que en
realidad no había descubierto nada, pidió algunos ejemplos. Lo que resultó fue
que el marido nunca trataba de forzar sus aténciones cuando ella no estaba de
humor para el sexo. Entonces fue posible para el entrevistador preguntar a la
paciente si experimentaba alguna dificultad en relación con el placer sexual.
Sin este paso, hubiera resultado más fácil a la paciente negar que tuviera pro­
blema sexual alguno.
Con frecuencia, el histriónicó hablará de los sentimientos de depresión o
ansiedad sin manifestación exterior alguna de estas emociones. El entrevista­
dor puede indicar al paciente que no parece estar deprimido o ansioso. Esto se
debe decir con tacto y en un tono comprensivo, pues de lo contrario el pacien­
te sentirá que se le critica. Un ejemplo es: «¿Prefiere no mostrar su dolor mien­
tras lo describe?». Esta confrontación invita al paciente a comunicar sus ver­
daderos sentimientos, en lugar de conquistar simplemente la simpatía del en­
trevistador con una historia triste. El temor al rechazo del paciente conduce a
su intento de conseguir simpatía, sin abrirse realmente.
El relativo relieve de los síntomas físicos en la entrevista refleja, hasta cier­
to punto, los intereses que el paciente atribuye al entrevistador. Es raro el histriónico que no sufre alguna molestia física ligera como cansancio, cefaleas, do­
lores de espalda o síntomas menstruales o digestivos. El paciente no considera
que semejantes síntomas tengan condicionantes psicológicos importantes, y el
entrevistador debería evitar enfrentarse a este punto de vista al principio del
tratamiento. Es preferible que pregunte acerca de la salud física del paciente
como parte de su interés en la vida de éste, sin dar a entender que está tratan­
do de buscar una base psicológica de dichos síntomas.
Con el paciente que tiene una historia extensa de dolencias físicas, el entre­
vistador no debe interpretar la ganancia secundaria en las primeras entrevistas,
aunque pueda ser perfectamente transparente y aparentemente reconocida por
el paciente. Por ejemplo, un paciente dice: «Mi familia sufre mucho a causa de
mis ingresos hospitalarios frecuentes». El entrevistador puede replicar: «Sí, es­
toy seguro deque esto debe ser muy duro para todos ustedes», subrayando así
más bien la pérdida secundaria del paciente que la ganancia secundaria. El histriónico declarará en ocasiones, en fases precoces del tratamiento, que sus sín­
tomas son psicosomáticos o que «Están todos en mi mente». El entrevistador
experto reconoce esto como una resistencia, ya que el paciente está haciendo
una declaración gratuita que, en realidad, tiene poco significado, tratando de
apelar a lo que considera que debe creer el entrevistador.
Negación de responsabilidad
Responsabilidad de los sentimientos dei paciente. El histriónicó trata de
evitar la responsabilidad de sus respuestas emocionales y de propiciar el apo­
yo y la validación del entrevistador cuando hace esto. La histriónica termina de
describir una pelea con su esposo y pregunta a continuación: «¿Acaso no tenía
El paciente hístriónico
151
yo razón?» o «¿No fue terrible que me dijera eso?». A la paciente no se le ayu­
dará en modo alguno a comprenderse mejor a sí misma si el entrevistador se li­
mita a mostrarse de acuerdo. Estas preguntas son intentos directos de manipu­
lar al terapeuta a que se alinee con la paciente contra alguna otra persona im­
portante de su vida. El terapeuta que participa en estas representaciones está
asumiendo el papel de progenitor, lo cuál va en contra del propósito del trata­
miento. Si el terapeuta ignora estos intentos de manipulación, en la mente de la
paciente es visto como insensible y despreocupado. Por ello, están indicadas
preguntas exploratorias, como, por ejemplo: «No estoy seguro de entender en
qué se basa su pregunta»; «Siento que me está metiendo en medio. Si le doy la
razón, estoy apoyando a una parte de usted, pero soy crítico con su marido. Si
no se la doy, entonces parece que no simpatizo con sus sentimientos», o bien:
«¿No tiene alguna duda acerca de sí misma en esta situación que deberíamos
explorar?». La necesidad de la paciente de encontrar un aliado es comprensi­
ble, pero en el fondo tiene el sentimiento de no tener derecho a lo que busca. En
la transferencia, la paciente ha reconstruido la relación triangular que en su día
existió con sus progenitores, excepto en cuanto a que el terapeuta y el esposo
son los que ahora representan estos objetos parentales en el inconsciente de la
paciente.
A menudo, el paciente dibujará un cuadro muy negativo de alguna perso­
na a la que está estrechamente unido. Si el entrevistador trata de prestar apo­
yo y comenta que el familiar del paciente parece ser injusto o egoísta, con fre­
cuencia el paciente repetirá la observación del entrevistador a la otra persona,
declarando: «¡Mi terapeuta dice que eres injusto!». Esto podrá minimizarse in­
dicando: «Según su descripción, su madre parece ser una persona muy egoís­
ta» o, si las observaciones del paciente son suficientemente críticas: «Esto cons­
tituye una auténtica acusación».
Responsabilidad de las decisiones. Siempre que sea posible, el histriónico tratará de que el clínico asuma la responsabilidad de sus decisiones. El te­
rapeuta prudente no accederá a estas demandas de desamparo. En lugar de
ello, sugerirá que el paciente explore el conflicto que le impide tomar las deci­
siones por sí mismo. El paciente responde aparentando no entender qué facto­
res intervienen en la toma de una decisión. Incluso si el paciente histriónico ex­
plora el significado psicológico de la decisión cuando ha terminado la discu­
sión, es probable que se enfrente al médico diciendo: «Y ahora, ¿qué debo
hacer?». Cuando se le presiona para que decida por sí mismo, después de ha­
cerlo, preguntará: «¿Es correcto?». Es como si la conversación fuera algo total­
mente ajeno a la decisión real. En otras situaciones, el paciente ha adoptado ya
la decisión en su mente, pero quiere que el profesional comparta la responsabi­
lidad de las consecuencias.
Un ejemplo de la impotencia de un paciente se produjo cuando el médico
cambió la hora de una cita. El paciente no tomó nota y acudió a la hora equi­
vocada. Luego dijo enojado: «¿Cómo puede esperar que yo recuerde estas co­
sas?». El terapeuta replicó: «Tiene razón, es difícil, y yo mismo nunca lo hu-
-148
PARTE
11. P R I N C I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
En diversas ocasiones, esta paciente comentó como de paso, pero bruscamente,
información de gran carga, lo cual constituye una conducta típicamente histriónica.
Al comienzo de la entrevista, indicó que las edades de sus cinco hijos eran de 12,
10,6,5 y 1 año. No dio ninguna otra explicación cuando en la frase siguiente aña­
dió que sólo llevaba siete años casada. Más adelante en la entrevista, se le preguntó
acerca de sus relaciones con sus parientes políticos y contestó: «Bueno, ahora la cosa
no está tan mal, pero al principio, no les gustó que Bill se casara con una divorciada
con dos hijos».
A menudo tienen lugar observaciones teatrales durante la entrevista. Por
ejemplo, la misma paciente, al declarar espontáneamente que era un ama de
casa, añadió: «Esto es un calificativo pretencioso». En el caso recién descrito,
se identifica fácilmente a la paciente como histriónica, porque los rasgos de sig­
nificado diagnóstico han sido extraídos de la entrevista. Sin embargo, muchos
entrevistadores no reconocen esta conducta cuando está mezclada con material
no histriónico y no se trata de la típica paciente joven, guapa y seductora.
Otra paciente puede actuar con indiferencia al llegar diez minutos tarde, re­
velando que no tiene noción del tiempo. Esta paciente, que no concede impor­
tancia a las pequeñas tardanzas, puede considerar que el terapeuta es mezqui­
no por terminar la sesión puntualmente, pese a que ella se encuentre en la mi­
tad de su relato. Quizás observe con enojo: «¿No puedo ni siquiera terminar lo
que estoy diciendo?» o «Tenía tantas cosas que contarle hoy». El entrevistador
podrá replicar: «Sí, hemos empezado tarde», y no hablar más de ello. Se trata
de que la paciente asuma un interés responsable por el retraso y por la moti­
vación que subyace a éste.
Algunos histriónicos exagerarán la obsesividad en las entrevistas iniciales,
lo que induce a errores en la comprensión del paciente por parte del terapeu­
ta. Un ejemplo sería el del paciente que lleva un bloc de notas a la sesión y
apunta las observaciones del médico, pero después pierde las notas o nunca
más vuelve a leerlas. Los entrevistadores bisoños interpretan a menudo de for­
ma equivocada toda observación del paciente relacionada con el rendimiento o
con la competitividad como evidencia de un carácter obsesivo. Aunque el his­
triónico puede ser tan competitivo como el obsesivo-compulsivo, en el prime­
ro el objeto de la lucha es el afecto o aceptación, en tanto que el obsesivo se in­
teresa más por el poder, el dominio y el respeto. El histriónico puede expresar
enojo acerca de los honorarios del médico o en relación con cualquier otro as­
pecto, pero el tema se abandona al cambiar el tono emocional, en tanto que el
obsesivo-compulsivo permanece interiormente enfadado por mucho más tiem­
po, sirviéndose de intelectualización o desplazamiento, con objeto de mantener
su enojo al margen de la conciencia. A menudo el histriónico paga tarde, con la
excusa de que ha perdido la factura.
Distorsiones y exageraciones
Cuando la primera entrevista está casi terminada, es posible que el entrevis­
tador se dé cuenta de que tiene pocos datos históricos y casi ningún sentido
El paciente histriónico
•
14 9
cronológico dei desarrollo del paciente. En lugar de ello, se ha sumergido en
los detalles interesantes y vividos de la enfermedad actual y de episodios dra­
máticos del pasado, y siente que casi ha perdido su neutralidad. En algún mo­
mento de la primera o la segunda entrevista, es necesario que el terapeuta in­
tervenga para obtener más información objetiva. Si tiene éxito en penetrar a
través de la fachada ensayada, el paciente revelará sentimientos de depresión y
ansiedad que es posible explorar de forma empática.
Al principio, el histriónico atribuye sus sentimientos a actos de los demás,
negando toda responsabilidad en sus dificultades. Cuenta lo que le dijo o lo
que hizo la otra persona, pero deja su propia conducta envuelta en el misterio.
En lugar de interpretar estas defensas en la entrevista inicial, el terapeuta podrá
preguntarle sencillamente al paciente que es lo que dijo o hizo él mismo en
cada situación. La respuesta del paciente a esta confrontación será por lo regu­
lar vaga y expresiva de su falta de interés en su propia actuación. El entrevis­
tador habrá de perseverar para obtener la información que busca. Además de
reunir información, comunica sutilmente al paciente que considera importante
su actuación, y que él tiene la posibilidad de influir sobre su entorno humano,
en lugar de dejarse simplemente influenciar por éste. Después de las primeras
entrevistas, el terapeuta puede comentar, cada vez que el paciente deje su pro­
pia conducta en el misterio: «Usted no dice cuál ha sido su papel en esta situa­
ción, como si considerara su propia conducta carente de importancia» o «Al
describir una situación, siempre subraya lo que hace la otra persona, pero no
dice nada de usted mismo».
Con frecuencia el paciente contradecirá detalles de su relato o añadirá nue­
vas exageraciones al relatar la historia por segunda vez. El terapeuta debe estar
atento a semejantes detalles, puesto que proporcionan oportunidades excelen­
tes para interpretar las distorsiones defensivas del paciente; Por lo general, en
el fondo de esas distorsiones se encuentra el deseo del paciente de obtener
una simpatía adicional. El entrevistador podrá decir luego: «Parece que cree
que necesita exagerar sus problemas y que, si no lo hace, yo no me voy a dar
cuenta de lo que sufre». A través de estas oportunidades, el terapeuta anima
al paciente a compartir los sentimientos de tristeza y soledad.
Confrontaciones tempranas
Exploración de los problemas
Es comente que el histriónico termine la entreviste inicial sin revelar los sín­
tomas principales que le indujeron a buscar ayuda. Con frecuencia, el paciente
se sirve de generalizaciones al describir sus problemas. Éstas van acompañadas
de emotividad expresiva, pero las dificultades concretas no quedan claras. Un
afecto intenso oculta la vaguedad de lo que se dice. El entrevistador se topa con
respuestas superficiales a sus preguntas, y el paciente parece estar ligeramen­
te molesto cuando sele piden más detalles. Por ejemplo, una paciente describió
a su esposo como «una persona maravillosa». El entrevistador replicó: «Díga-
154
PARTE I I . P RI NC I P A L E S SINOROMfcS C L Í N i i O S
del problema de base, que.es la sensación de indefensión y la autoestima daña­
da. El profesinal ha de mostrar entonces al paciente que la respuesta excesiva­
mente emotiva que condujo a la compra de alimento evitó asimismo, en este
caso, una emoción más profunda y turbadora, En este momento, el paciente se
enoja con frecuencia y pregunta: «¿Por qué debería cambiar?» o «¿Por qué no
puede aceptarme nadie tal como soy?». No se requiere aquí comentario alguno
por parte del entrevistador. Una vez más, el histriónico se sirve de su enojo
exageradamente emotivo como defensa contra su miedo al papel de adulto.
En el momento oportuno, el paciente reconocerá que el resto de la gente tie­
ne reacciones emocionales menos intensas. Será entonces cuando el entrevis­
tador pueda señalar el orgullo con que el paciente considera sus respuestas
emocionales exageradas. Que este orgullo refleja un sentido compensatorio de
superioridad con respecto al progenitor. La hiperemotividad es también una
reacción a la respuesta emocional exagerada por parte de los padres. Las reac­
ciones de arrepentimiento, aprecio o temor eran esperadas por el progenitor y
generadas por el niño con objeto de conseguir la aprobación. Más adelante, es­
tos mismos procesos actuaron intrapsíquicamente, al tratar el yo de obtener la
aprobación de objetos internalizados.
La interpretación dé los patrones defensivos del paciente histriónico condu­
ce con frecuencia a depresión. Si se la mantiene dentro de límites razonables,
esta emoción proporciona la motivación para el cambio terapéutico. El impul­
so prematuro de prescribir medicación antidepresiva puede transmitir al pa­
ciente el mensaje de que la emoción de la tristeza debe ser controlada.
Conducta regresiva
Los pacientes histriónicos con defectos más graves del yo muestran una
tendencia especial a la conducta regresiva cuando el terapeuta comienza a in­
terpretar sus patrones defensivos. El paciente podrá incluso volverse más
desamparado, deprimido y preocupado por la enfermedad física, o amenazar
con el suicidio. Estos síntomas van acompañados de una ganancia secundaria
considerable. Cuando aflora semejante comportamiento infantil, debería cons­
tituir el foco de las interpretaciones del entrevistador. Así, por ejemplo, no es
apropiado interpretar el miedo de la paciente histriónica a la competencia edípica cuando está deprimida y amenaza suicidarse. En lugar de ello, el médico
interpreta su sentimiento de privación y su necesidad de atención de depen­
dencia. Una vez quela paciente ha mejorado y experimenta el deseo de compe­
tir en el papel femenino adulto, el terapeuta puede explorar sus temores edípicos como fuente de su inhibición.
Implicación y pseudoimplküdón
La paciente histriónica suele estar contenta con su terapeuta durante la
fase inicial del tratamiento. Espera las sesiones con impaciencia y muestra una
tendencia a experimentar una relación sentimental con el terapeuta. Lo ve
^
x
El pudente hísn iónico
x
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*
|55
como una figura fuerte y omnipotente, capaz de proporcionar la protección y
el apoyo que cree necesitar. De forma semejante, idealiza a la mujer terapeuta
por tener lo mejor de ambos mundos, una carrera gratificante y también un
marido y unos hijos.
El placer del histriónico en el tratamiento va acompañado de entusiasmo
por el pensamiento psicológico. Es probable que se procure conocimientos in­
telectuales sobre los problemas emocionales en libros, a través de algún amigo
o del propio clínico. Inclusive el clínico más experto podría sentirse complaci­
do por el entusiasmo inicial del paciente en el tratamiento y el esfuerzo que
aplica a su labor. A causa de su emotividad, los descubrimientos se relacionan
con sentimientos, en contraste con la intelectualización del paciente obsesivocompulsivo. El entrevistador inexperto está convencido de que esto constitu­
ye la verdadera comprensión emocional, frente a la comprensión intelectual.
Sin embargo, después de un año o dos, descubre que los éxitos diarios no se
traducen en un progreso a largo plazo.
Se requiere experiencia para apreciar cuándo el paciente histriónico no
está realmente interesado en cambiar su vida y sólo está desempeñando el pa­
pel de paciente en psicoterapia. Hay algunos indicios útiles para reconocer este
proceso. Por ejemplo, en su entusiasmo por el análisis, el paciente podrá apor­
tar material acerca de un cónyuge, un amante o un amigo. Puede pedir conse­
jo al terapeuta acerca del problema de la otra persona, u ofrecer sus propios
puntos de vista, esperando obtener la aprobación del entrevistador. Si el pa­
ciente recibe cualquier estímulo, contará el sueño de un amigo y solicitará
ayuda del profesional para interpretarlo. En lugar de contestar directamente, el
enti evistador puede decir al paciente: «¿Qué piensa acerca de traerme los sue­
ños de su amigo?».
Otro caso es el del paciente que recaba la ayuda de terapeutas auxiliares.
Este proceso pcdra idoptar la forma de leer libros sobre psicología y psiquia­
tría, o discutir su~ p oblemas con amigos. En ciertas ocasiones, el entrevistador
podrá señalar que el paciente ha obtenido una opinión contradictoria de un
amigo por haber descrito la situación de distinta manera a como se la presentó
al terapeuta. En otras ocasiones, el terapeuta puede interpretar el sentimiento
del paciente en el sentido de que no le está proporcionando ayuda suficiente,
y que la ayuda externa de libros y amigos es necesaria, ya que se siente incapaz
de elaborar sus propias respuestas.
Otro ejemplo del estilo de la implicación del paciente histriónico en el trata­
miento es el placer que experimenta observando «trabajar» al médico, mientras
el se mantiene emocionalmente distante del proceso. Por ejemplo, el paciente
pregunta: «¿Podría explicarme lo que quería decir la última vez cuando habló
de mi madre?». Su tono pone de manifiesto que no está preguntando para acla­
rar algo que no hubiera comprendido, sino que desea que el clínico proporcio­
ne apoyo en forma de explicaciones. Si éste satisface su deseo, puede parecer
que el paciente se interesa y participa, pero no va más allá de los límites de la
explicación del terapeuta. Podría inclusive observar: «Usted parece tan inteli­
gente y comprensivo», lo que indica que está respondiendo a las cualidades del
152
PARTE I I . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
biera recordado, si no lo hubiese anotado en mi agenda». El terapeuta debe
abstenerse de apuntar la hora al paciente, ya que esto no hará más que fomen­
tar su indefensión y reforzar el patrón. Una paciente llamó por teléfono para
preguntar si se había saltado una cita.el día anterior. Al decirle el entrevista­
dor que sí, se mostró disgustada y dijo: «¡Y yo que tenía tantas cosas que con­
tarle! ¿No puede hacer algo al respecto?». La paciente esperaba que el tera­
peuta se apiadara de ella y encontrara la manera de colarla en su agenda.
Cuando éste respondió: «Podemos hablar de ello la próxima vez», ella insis­
tió: «¡Usted debe poder hacer algo!». El entrevistador contestó: «No». En este
momento estaba claro que el intento de manipulación había fracasado, y la
paciente dijo con un tono de resignación: «Está bien, entonces le veré mañana a
la hora de costumbre».
Otra forma del histriónico de manifestar actitudes de impotencia es recurrir
a preguntas retóricas. Exclama: «¿Qué debo hacer con este problema?» o «¿No
puede ayudarme?» o «¿Qué cree que significa mi sueño?». Las respuestas es­
tereotipadas del tipo «¿Qué cree usted?» de poco le sirven al paciente. Con
frecuencia, no necesita contestación alguna, pero, en las fases iniciales del tra­
tamiento, el entrevistador podría hacer algún comentario acerca del sentimien­
to de desamparo del paciente. Otro enfoque es que el terapeuta demuestre su
honradez y humildad con una declaración del tipo de: «No lo sé».
Interpretación del papel de paciente
A medida que el tratamiento progresa, el papel inconsciente que está vivien­
do el paciente histriónico saldrá a la superficie. El papel más corriente y más
próximo a la conciencia es el de persona maltratada o víctima. Aunque los orí­
genes de este papel se sitúan en un pasado distante, el paciente lo percibe como
un reflejo de su situación vital actual Otros roles, como el de Cenicienta o el de
princesa, se relacionan típicamente con el narcisismo y la manía de grandeza de
la paciente. Ésta podrá elevar su autoestima exagerando su posición social. Los
logros de sus parientes o amigos que han tenido más éxito se inflan para trans­
mitir una impresión global de mayor cultura, romanticismo o aristocracia de lo
que corresponde. Esta actitud podrá manifestarse en forma de un sentimiento
de superioridad respecto al terapeuta o con referencias veladas al inferior nivel
intelectual de otras personas con las cuales se relaciona la paciente.
Esta defensa no se interpreta durante las primeras entrevistas. Al indagar el
entrevistador el origen de estas fantasías de grandeza, encontrará que son de
carácter edípico. El padre de la paciente la indujo a creer que era su pequeña
princesa, y ella no se atrevió a crecer. Compensa su aparente desamparo, en el
papel de la m ujer adulta, con ser una persona más delicada y sensible que
aqueEas de las que depende, que simbólicamente representan a su madre. La
histriónica siente que tiene gustos más delicados y una sensibilidad más refina­
da, y que aprecia las mejores cosas de la vida. Cree que es a ella misma y no a
su marido a quien los amigos consideran como la persona interesante y atracti­
va. Esta actitud hacia su esposo la defiende también de la relación sexual con
El paciente histriónico
153
él. Lo considera una persona ordinaria e insensible que responde tínicamente a
los impulsos animales básicos. El paciente varón, por otra parte, muestra incli­
nación a representarse a sí mismo en los roles de héroe, payaso o «macho», re­
curriendo a alguna distorsión de los hechos.
Durante la terapia hay cambios en el papel que representa el paciente. Estos
cambios reflejan tanto los que tienen lugar en la imagen actual que el paciente
se forma de sí mismo, como en su estilo de recrear identificaciones parciales de
objeto del pasado. A menudo, los cambios en el papel se producen en respues­
ta a los intentos del paciente de atraer el interés del entrevistador.
El paciente responde
La emotividad excesiva como defensa
La excesiva emotividad, una de las defensas más importantes del histrióni­
co, ocupa una posición destacada en el tratamiento. La emotividad influye sobre
el entrevistador para que sea comprensivo con los sentimientos del paciente; sin
embargo, el terapeuta no está en condiciones de satisfacer todas las exigencias
del paciente y, en lugar de ello, ofrece interpretaciones, que sirven para blo­
quear algunas de las gratificaciones que el paciente obtiene a través de sus sín­
tomas. Como consecuencia, es inevitable que el paciente experimente frustra­
ción y podría responder con enojo para disimular sus sentimientos heridos.
Un varón histriónico suscitó un sentimiento de simpatía comprensiva al descri­
bir la «situación imposible» de un negocio de la familia en el cual se le ponía cons­
tantemente en la situación del niño pequeño. Se extendió con profusión en detalles
describiendo la conducta tiránica y excitable del padre. Tras insistir el entrevista­
dor en sus preguntas, se puso de manifiesto que el paciente tenía en el trabajo explo­
siones de mal humor. En tales momentos, la familia le complacía, porque estaba dis­
gustado. Se interpretó la necesidad del paciente de desempeñar el papel del niño
ofendido, a causa de su temor al papel de varón adulto. Como cabría esperar, el pa­
ciente reaccionó con una explosión de enojo y depresión. En la sesión siguiente, el
paciente declaró: «Estaba tan alterado después de nuestra última sesión que me
sentía mucho peor. No podía parar en mi interior, pero finalmente me sentí mejor al
comer algo de camino al trabajo». El entrevistador preguntó entonces: «¿Qué es lo
que le hacía sentirse tan mal?». Después de que el paciente hubo descrito su senti­
miento de infelicidad, el terapeuta interpretó: «El alimento parece proporcionarle al­
guna forma de consuelo y seguridad». El paciente reveló que le habían dado comi­
da y privilegios especiales de niño, cuando se sentía mal o sus padres lo habían
castigado. La complacencia iba acompañada de sentimientos de ser querido por
sus padres y de que sus transgresiones habían sido perdonadas. En su vida adulta,
se representaba de forma inconsciente la misma experiencia comprándose alimen­
to él mismo. En lugar de satisfacer la solicitud de afecto del paciente, el terapeuta
ofreció simplemente una interpretación, que bloqueó esta área de satisfacción y obli­
gó al paciente a buscar una nueva soludón a su amor propio herido.
No obstante, al trabajar con esta defensa, el terapeuta ha de convencer al pa­
ciente de que sus soluciones tradicionales no ofrecen la solución permanente
158
PARTE I I . P RI NC I P A L E S
S Í N D R G n E S C L i wl COS
llamó por teléfono al terapeuta a su casa. En la sesión siguiente, la llamada telefóni­
ca fue interp retada com o una ejecución del deseo del sueño, esto es, el deseo de
com petir con la esposa del terapeuta por la atención de éste. M uy avergonzada, la
paciente reveló que, poco antes de sentirse mal, había encontrado en el parque a una
amiga que conocía a la esposa del terapeuta y que había hecho averiguaciones sobre
su competidora. La paciente no tardó en estar en condiciones de relacionar esta con­
ducta con la situación del hogar de su niñez.
Una paciente histriónica límite, habiéndose enterado por el portero de
que el clínico vivía en el mismo edificio de la consulta, esperó afuera todo el
día con objeto de descubrir la identidad de su esposa. Si semejante conducta
persiste o se vuelve molesta para el profesional, puede sugerir un problema de
contratransferencia, en el cual el paciente se siente sutilmente estimulado, ya
sea por la ansiedad del médico o por el placer que le ocasiona el interés de su
paciente.
El histriónico provoca sentimiento de culpabilidad en el entrevistador al
ponerlo continuamente en la posición de tener que elegir entre ser un padre in­
dulgente o autoritario y severo. Ni siquiera el entrevistador más hábil es siem­
pre capaz de evitar este dilema. El clínico puede servirse de una combinación
de simpatía e interpretación. El histriónico no tarda en solicitar, de forma direc­
ta o indirecta, privilegios especiales. Podrá pedir un vaso de agua o permiso
para utilizar el teléfono del terapeuta. La paciente histriónica pedirá acaso cam­
biarse de ropa en su cuarto de baño o encontrarse con sus amigas en la saia"de
espera. Una paciente histriónica, que observó que una planta de la consulta se
estaba secando, trajo una nueva. Otra comenzó la sesión diciendo: «No he teni­
do tiempo de comer hoy. ¿Le molesta si me como aquí el sándwich?». El en­
trevistador se ve colocado en la situación de escoger entre negarle a la pacien­
te la comida o permitirle que coma durante la sesión. Podría decirle: «Me está
pidiendo que decida entre interferir en el tratamiento o privarle de su comida».
En general, el entrevistador debe explorar la motivación subyacente en lugar
de satisfacer estas demandas. Es posible tratar con más indulgencia en las pri­
meras sesiones a los histriónicos con déficit más graves del yo. El terapeuta ten­
drá más éxito si evita un enfoque irracional y rígido.
A veces, el paciente mencionará que ha hablado acerca del tratamiento con
un amigo. En otras ocasiones, el paciente puede indicar que es un amigo el
que ha hecho un determinado comentario sobre el tratamiento o sobre el tera­
peuta, en general un reflejo de una respuesta del propio paciente, que niega
tener relación con ella. Por ejemplo, el paciente podría decir: «Mi amigo no está
de acuerdo con lo que me contó la última vez». El terapeuta pregunta: «¿Qué le
contó a su amigo que dije?». De esta forma, el terapeuta se informa de la natu­
raleza de las deformaciones que realiza el paciente a sus comentarios. El en­
trevistador puede interrumpir al paciente para preguntarle: «¿Es, eso lo que us­
ted pensó que dije?». A menudo el paciente recordará la afirmación real del clí­
nico pero después añadirá: «Pero yo creí que quería decir...» o «Lo que conté es
casi lo que usted dijo». Es importante demostrar la deformación antes de inten­
tar analizar su significado. Una serie de experiencias con el paciente revelarán
El paciente histriónico
159
enseguida la naturaleza de la transferencia. Un método alternativo es explorar
la razón por la cual el paciente desea comentar el tratamiento con algún otro.
Cuando el histriónico y su clínico son del mismo sexo, la conducta compe­
titiva es más llamativa en la transferencia. La histriónica expresa sentimientos
de envidia sobre lo «estimulante que es la vida profesional» de la terapeuta.
Al mismo tiempo, busca oportunidades para insinuar que la terapeuta no es
una buena madre, viste con mal gusto o no es muy femenina. La paciente a me­
nudo resulta decepcionada porque su terapeuta sea una mujer, y es posible
interpretar esto en una fase bastante precoz del tratamiento.
Los problemas de contratransferencia con el paciente histriónico varían se­
gún el sexo, la personalidad y la experiencia del clínico. El entrevistador menos
experto teme ser manipulado por el paciente y tiende a asumir una postura de­
fensiva que obstaculiza el desarrollo de la confianza y la alianza terapéutica. La
amabilidad, la empatia y a veces la simpatía hacia el paciente histriónico son
esenciales para que el tratamiento progrese. Fundamental para este empeño
es empalizar con el deseo inconsciente del paciente histriónico de una atención
de dependencia, en lugar de reaccionar con indignación con pretensiones de
superioridad moral.
Es posible que el terapeuta se permita molestarse contra el cónyuge, los
padres o el jefe del paciente, asumiendo el papel de personas clave del pasado
del paciente a las que inducía a pelearse entre sí. En la extensión de esta contratransferencia, el terapeuta desempeña el papel de progenitor, protector o
amante en el inconsciente del paciente, disfrutando de las rápidas percepciones
del paciente, de su afecto, su emotividad o incluso su impotencia. Son muy fre­
cuentes las respuestas eróticas en el clínico, en quien pueden provocar bastan­
te miedo. El afecto y la conducta seductora del paciente pueden hacer que el te­
rapeuta se coloque en una posición defensiva de distancia, frialdad y eficiencia,
sin permitir la implicación emocional en la entrevista. El terapeuta puede bus­
car oportunidades de comprometerse en lugar de limitarse a responder a los
intentos de control por parte del paciente.
La torpeza al tratar la espontaneidad del paciente hace que el terapeuta ten­
ga la sensación de ser un patoso. La espontaneidad del terapeuta joven a me­
nudo es aprendida o ensayada. Un ejemplo ocurrió con la segunda visita de
una paciente histriónica a una residente. La paciente empezó la sesión con:
«Lleva el mismo vestido que la última vez». La residente, con sentido común,
sonrió y respondió: «Sí, ¿y qué importancia tiene?». Rápidamente se había res­
tablecido el equilibrio de poder. La transferencia competitiva todavía no esta­
ba dispuesta para ser interpretada. Si el entrevistador permite que se produz­
can varios ejemplos, la interpretación resulta más eficaz. Si el entrevistador res­
ponde «touché» está reconociendo que le ha pillado desprevenido. Después
se puede explorar la respuesta del paciente, y emergerán las razones encubier­
tas de la agresividad por parte del paciente.
La incapacidad de captar las intelectualizaciones del paciente dirigidas a
impresionar al terapeuta pasa por alto el hecho de que el paciente está tratando
de agradarle.
156
PAITE
i l . P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CLÍ NI COS
clínico más que al contenido de la interpretación. En tales momentos, el clíni­
co puede decir: «Tengo la impresión de que a usted le gusta escucharme anali­
zándole».
Un indicio más útil de la participación incompleta lo proporciona la tenden­
cia del paciente a omitir datos capitales de la situación de su vida actual, tales
como el hecho de que ha empezado un nuevo idilio o que está en peligro de
perder su trabajo. Si se producen semejantes omisiones, el entrevistador puede
interpretarlas como indicios de que el paciente se implica de manera incomple­
ta en el tratamiento.
Reconocimiento del malestar del paciente
La exhibición emocional del paciente histriónico no siempre es teatro. Si
las interpretaciones del patrón defensivo son acertadas, el paciente experimen­
tará sentimientos auténticos de soledad, depresión y ansiedad. En tales mo­
mentos, es indispensable que el entrevistador permita al paciente sentir que se
preocupa, que está en condiciones de ayudarle y que le permitirá alguna dosis
de satisfacción independiente. El entrevistador maduro es capaz de realizar
esto sin abandonar su posición profesional. En cambio, el entrevistador que
teme ser objeto de manipulación cuando el paciente se siente realmente mal7
desperdiciará oportunidades apropiadas de simpatía, amabilidad y compren­
sión. Esta falta impedirá el desarrollo de confianza y entendimiento. En ocasio­
nes, el entrevistador tendrá oportunidad de compartir el sufrimiento real del
paciente antes del final de la entrevista inicial, pero con muchos pacientes esto
no tiene lugar hasta transcurridas varias semanas o varios meses.
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA
La transferencia destaca en la conducta del paciente histriónico desde la pri­
mera entrevista. La transferencia suele ser positiva en las primeras entrevistas,
y adopta a menudo una calidad erótica si el entrevistador y el paciente son de
sexos opuestos. Las fantasías sexuales declaradas acerca del clínico en el prin­
cipio mismo del tratamiento sugieren a menudo psicopatología límite.
Los siguientes párrafos se refieren a los fenómenos de transferencia y con­
tratransferencia que se observan entre la paciente femenina y el entrevistador
varón, pero una relación semejante se desarrolla también entre la entrevistado­
ra femenina y el varón histriónico. La paciente no tarda en referirse al entre­
vistador como «mi médico», «mi psiquiatra» o «mi terapeuta». Hará acaso re­
ferencias halagüeñas a la indumentaria del terapeuta o al mobiliario de la con­
sulta. Se muestra solícita si él está resfriado y se esfuerza por enterarse de sus
intereses a partir de indicios proporcionados por los muebles de la consulta, los
libros, revistas de la sala de espera, etc. Podrá llevarle artículos de periódi­
cos, revistas o libros, si cree que podrían interesarle. Se interesa particular­
mente por otras pacientes de la sala de espera, de sexo femenino, con las que se
El paciente histriónico
157
siente intensamente competitiva. Sus rasgos de posesividad y celos son fáciles
de descubrir a partir de las observaciones exploradoras que hace acerca de
aquellas competidoras en la conquista del afecto del terapeuta.
El lenguaje corporal a menudo revela indicaciones tempranas de transfe­
rencia. Por ejemplo, la histriónica puede pedir un vaso de agua o limonada,
hurgar en su bolso buscando un pañuelo o poner al entrevistador en situación
de tener que ayudarla con el abrigo. Semejante conducta resulta difícil de inter­
pretar en una entrevista inicial, aunque proporciona datos importantes acerca
de la paciente. En una ocasión, cuando el entrevistador indicó que no tenía li­
monada, la paciente respondió llevando una botella grande a la siguiente en­
trevista como depósito. El entrevistador no aceptó su oferta, ya que esto ha­
bría dado a la paciente la seguridad de que el terapeuta le proporcionaría satis­
facción de sus necesidades de dependencia a demanda suya. Al rechazarla, el
entrevistador comentó: «Creo que si se las ha arreglado para traer su limonada,
lo podrá hacer otras veces». Cada entrevistador ha de basarse en su propia
formación y estilo de personalidad en relación con formalidades sociales tales
como la de abrir la puerta, dar la mano, etc. La conducta que será natural en
un médico nacido en Europa, podrá tal vez resultar forzada en un norteameri­
cano.
El paciente histriónico se mostrará exigente con el tiempo del terapeuta. A
medida que el tratamiento progresa, las intromisiones van en aumento. Podrá
haber demandas de tiempo adicional o llamadas telefónicas a su casa.-Pronto
muestra interés por la vida profesional y personal del terapeuta. En las prime­
ras entrevistas son frecuentes preguntas del estilo: «¿Está casado?», «¿Tiene hi­
jos?» o «¿Vive en la ciudad?». Cuando reciben respuesta, dan lugar a nuevas
averiguaciones: «¿Qué hace su mujer?» o «¿Dónde va de vacaciones?». Cuan­
do el entrevistador no responde, el paciente se sentirá rechazado o enfadado
por la grosería del terapeuta.
Lo mejor es afrontar de forma directa este dilema terapéutico. El clínico
puede responder: «Agradezco el interés que muestra por mí como persona,
pero creo que le resultaré más útil si nos centramos en su vida y en lo que suce­
de entre nosotros que ocupándonos de mi vida personal» o «Sus preguntas
acerca de mí vida fuera de aquí sólo son útiles si exploramos por qué me las
hace». Una respuesta típica del paciente histriónico a esta réplica es: «En otras
palabras, no se me permite preguntar nada sobre usted» El paciente está mo­
lesto por estos límites puestos por el clínico. Esto se puede abordar ahora de
manera directa: «¿Le molesta mi respuesta?» o «¿Siente que nuestra relación no
va a ser de igual a igual?».
Después de varios meses de tratamiento, una paciente relató un sueño en el
que había visitado al terapeuta y a su familia en su casa. Estaba particularmente in­
teresada en la esposa del terapeuta, y, en el sueño, la paciente experimentó una de­
cepción por el hecho de que el terapeuta no parecía ser tan fuerte en su hogar como
en la consulta. Contó el sueño cerca del final de la sesión, y los comentarios del te­
rapeuta se limitaron a la decepción experimentada por la paciente respecto a él.
Transcurrió un fin de semana antes de la cita siguiente, y la paciente se sintió mal y
C A P Í T U L O
5
EL PACIENTE NARCISISTA
El narcisismo es un término psiquiátrico confuso. Freud lo utilizó en un prin­
cipio de una forma concordante con el antiguo mito griego de Narciso. Esto
no fue por casualidad, puesto que el mito es sumamente perspicaz en lo que
se refiere a la patología del narcisismo.
Narciso era un bello joven, nacido de la violación de la ninfa Leiriope por
Céfiso, dios del río. Un profeta vaticinó a Leiriope que su hijo viviría una larga
vida siempre que no se conociera a sí mismo. Cuando llegó a los 16 años de
edad, según cuenta Robert Graves, «su camino estaba sembrado de numerosos
amantes de ambos sexos cruelmente rechazados, pues se sentía tercamente or­
gulloso de su propia belleza». Entre esos amantes rechazados se hallaba la
ninfa Eco, quien ya no podía utilizar su voz sino para repetir tontamente los úl­
timos sonidos que había oído. Esto consti tuía un castigo infligido por Juno, a la
que había entretenido con largos relatos mientras Zeus, su marido, le era infiel
con las ninfas. Eco, perdidamente enamorada, se acercó a Narciso en el bosque,
pero sólo era capaz de repetir sus palabras. «Moriré antes de que llegues a ya­
cer conmigo», gritó Narciso. «Que llegues a yacer conmigo» suplicó ella, repi­
tiendo sus palabras, mas él la abandonó. Eco tenía el corazón destrozado y se
consumió hasta que sólo quedó su voz. Más tarde, un pretendiente varón de
Narciso rechazado, antes de darse muerte, imploró a los dioses: «¡Que sólo
pueda quererse a sí mismo y no pueda consumar su gran amor!» La diosa Ar­
temisa escuchó la súplica e hizo que Narciso se enamorara de su propia ima­
gen, reflejada en un estanque y que se desvanecía cada vez que trataba de abra­
zarla. Como relata Graves: «Al principio trató de abrazar y besar al bello mu­
chacho que veía ante él, pero pronto se reconoció a sí mismo y permaneció
embelesado contemplándose en el agua hora tras hora. ¿Cómo podía soportar
el hecho de poseer y no poseer al mismo tiempo? La aflicción le destruía, pero
se regocijaba en su tormento, pues por lo menos sabía que su otro yo le sería
siempre fiel pasara lo que pasase.» Eco compartió su aflicción y lloró cuando
Narciso se hundió una daga en el pecho y murió. De su sangre brotó la flor que
lleva su nombre.
Muchos de los elementos del narcisismo patológico están sabiamente incor­
porados en el mito: el trauma psicológico temprano y el consiguiente desarro­
llo de una sensación de tener derecho (Narciso es el producto de una viola163
160
PARTE
I I . PR1NCIPM. es SÍNDROMES CLÍ NICOS
Otro problema frecuente de contratransferencia es no darse cuenta de inhi­
biciones sutiles de la propia expresión. Por ejemplo, no hablar en una reunión
o el temor a hacer preguntas en la clase son ejemplos de puntos ciegos que
permiten al paciente seguir siendo un niño.
Una contratransferencia evidente es gratificar al paciente en exceso para
evitar las tormentas emocionales del mismo o para mantenerlo en tratamien­
to. Lo habitual es sentirse culpable por ser demasiado restrictivo o demasiado
indulgente, y en la transferencia es necesario analizar los errores por ambos
lados. Los errores de un tipo y de otro tienden a equilibrarse entre sí.
Existe el paciente histriónico que trae regalos al terapeuta. Puede ser una
planta para sustituir una que se está secando, o algo de comer. Después está la
paciente que queda con su amiga en la sala de espera, se retoca el maquillaje en
el baño o deja una maleta en el armario del terapeuta. Este tipo de conductas
del paciente histriónico tienen la capacidad de hacer que el entrevistador se
sienta torpe o mezquino si le molestan. Estos actos evidentes de transferencia
son trampas para la contratransferencia. La manera más sencilla de abordarlo
es cuando el paciente lo saca a colación, incluso aunque sea en la sesión si­
guiente, con un comentario del tipo: «Espero que no le molestara que...». Pre­
guntar: «¿Tenía alguna reserva al respecto?» o «¿Cómo cree que me sentí al res­
pecto?», requiere tacto y encontrarse cómodo con los propios sentimientos.
A medida que el entrevistador adquiere experiencia y madurez profesional,
le va resultando mas fácil ser firme con el paciente histriónico y al mismotiempo amable y comprensivo. El paciente histriónico siempre responde a la com­
prensión por parte del terapeuta sintiéndose querido. Este sentimiento va se­
guido de demandas no razonables. El terapeuta no puede satisfacerlas, y en­
tonces el paciente se siente rechazado. Es típico que el tratamiento oscile entre
estos dos extremos.
Una de las formas más sencillas de evitar ser manipulado en el tema de las
decisiones es reconocer que el terapeuta ignora qué es lo mejor para el paciente.
Al mismo tiempo, esto cuestiona la imagen que el paciente tiene del terapeuta
como una figura de autoridad omnisciente. En caso de que el paciente logre
manipular al terapeuta, es posible usar de forma constructiva esta experiencia en
lugar de enojarse con el paciente. El entrevistador podría preguntar: «¿Cree que
ésta es la mejor manera de que yo le ayude?» o «¿Por qué es tan importante ma­
nipularme de esta manera?». A menudo el paciente interpreta equivocadamen­
te la firmeza o el control por parte del terapeuta como un rechazo y un intento de
inhibir sus sentimientos espontáneos. Esta percepción errónea procede de la in­
capacidad del paciente de experimentar una sensación subjetiva de libertad
emocional y al mismo tiempo regular y controlar su vida con éxito.
C O N C L U S IÓ N
El paciente histriónico es uno de los pacientes más gratificantes de tratar.
En efecto, a pesar de que se produzcan muchos períodos de tensión para el pa-
El paciente histriónico
161
dente y el terapeuta, la experiencia rara vez resulta aburrida. A medida que el
tratamiento progresa, el paciente acabará desarrollando su capacidad para res­
puestas emocionales verdaderas y para regir también su propia vida. Sus osci­
laciones emocionales serán menos pronunciadas cuando gradualmente se en­
cuentre en condiciones de comprender y aceptar sus sentimientos más profun­
dos y sus deseos sexuales reprimidos. Por regla general, el profesional percibirá
algún enriquecimiento personal de esta experiencia terapéutica, además de la
satisfacción obtenida normalmente del hecho de ayudar a un paciente.
166
PARTE II . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
cíente» a pesar de su enorme riqueza y poder. El éxito parece potenciar los sen­
timientos de tener derecho a más, en lugar de hacer posible una sensación de
paz y de satisfacción por los logros obtenidos. La persona narcisista será capaz
de mentir o estafar sin esfuerzo para eludir el ser puesto al descubierto y la
humillación.
Los criterios DSM-IV-TR para el trastorno narcisista de la personalidad (ta­
bla 5-1) captan adecuadamente los elementos del trastorno en su forma más
florida. Sin embargo, en la práctica clínica, son frecuentes variantes más leves,
que pueden coexistir con otros trastornos psiquiátricos. Un individuo narci­
sista puede ser bastante encantador, carismàtico, con confianza en sí mismo y
superficialmente afectuoso y divertido. Tiene la capacidad de hacer que otra
persona, incluido el propio entrevistador, se sienta también especial. Esto refle­
ja la habilidad del narcisista de incorporar psicológicamente a otro a su órbita
mental de superioridad, y de ser especial siempre y cuando no se le frustre o
contradiga. Con el paso del tiempo, esta persona encantadora revela su falta de
interés por las vidas de los demás, mientras espera que ellos estén interesados
en todo lo que le concierne.
Aunque no se incluye en la nomenclatura DSM-IV, se ha identificado un
subtipo frecuente de trastorno narcisista de la personalidad, el narcisista inter­
no tímido o encubierto (tabla 5-2). El narcisista tímido es muy sensible a los des-
lABLA 5-1,. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno narcisista
de la personalidad
Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una
necesidad de admiración y una falta de empatia, que empiezan al principio de la
edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los
siguientés ítems:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej,, exagera los logros y
capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros
proporcionados)
2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o
amor imaginarios
3. Cree que es «especial» y único, y que sólo puede ser comprendido por, o
relacionarse con, otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto estatus
4. Exige una admiración excesiva
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de
favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas
6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para
alcanzar sus propias metas
7. Carece de empatia; es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y
necesidades de los demás
8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
El paciente narcisísta
*
167
TABLA 5-2.
Criterios diagnósticos de trastorno narcisísta tímido
o encubierto de la personalidad
El narcisista tímido o encubierto
1. Está inhibido, es tímido o incluso modesto
2. Dirige la atención más hacia los demás que hacia sí mismo y se muestra
incómodo cuando se convierte en el centro de atención
3. Es muy sensible y escucha con atención a los demás buscando desaires o críticas
o elogios y adulación
4. Responde a los desaires o las críticas con enojo interno y/o intensa vergüenza,
humillación y autocrítica; a los halagos con un sentimiento de placer exagerado
mezclado con una sensación de superioridad y de haber engañado a la gente,
desconfiando de sus motivos
5. Tiene mucha envidia del éxito y el reconocimiento logrado por otros
6. Es incapaz de comprometerse con los demás con un amor incondicional; no
responde apropiadamente a los demás; puede no devolver cartas o las llamadas
telefónicas por el deseo de que le persigan; necesita una fuente constante de
gratificación, como en la vieja canción: «When Fm not near the girl I love, I love
the girl I'm near» («Si no estoy cerca de la chica que amo, amo a la chica que está
cerca»)
7. Carece de la capacidad de empatia hacia los demás o, en el mejor de los casos,
ofrece una empatia intelectualizada y calculada derivada de que ha entendido
cuál es la respuesta apropiada al exterior; sin embargo, esta respuesta no le
permite sentirse conectado con la otra persona
8. Tiene fantasías compensadoras de grandeza que sustituyen a los logros reales
9. Muestra una tendencia a la hipocondría basada fundamentada en que se siente
defectuoso e inadecuado; es fácil que la preocupación por sí mismo se centre en
la salud
Modificado dt Gabb i d 1989.
aires o a la crítica. Cuando las critica- ~e revelan certeras, responde con intensos
sentimientos de vergüenza y humillación. Estos mismos sentimientos de humi­
llación pueden ser experimentados cuando alguien considerado como una ex­
tensión narcisista —más frecuentemente un cónyuge, un hijo o un progeni­
tor— tiene un mal rendimiento o le causa vergüenza. Cuando la crítica o el des­
aire parecen injustificados, reacciona internamente con una cólera indignada
y fantasías de venganza exagerada (p. ej., una ametralladora del calibre 50 ins­
talada en el guardabarros delantero de su coche para tirotear a un conductor
agresivo que le ha cerrado el paso de la autopista). El homólogo arrogante del
narcisista tímido tiene más tendencia a conducir pegado al coche de delante y
hacer gestos con la mano o adelantar de un volantazo, llegando incluso a tratar
de sacar al otro coche de la carretera. El narcisista tímido tiende a tener senti­
mientos depresivos periódicos. Con frecuencia se siente mejor haciendo las
cosas por sí solo.Oe esta forma, evita los sentimientos competitivos de inferio­
ridad, envidia o vergüenza en presencia de otros.
Einarcisista tímido puede tener muchos conocidos y la capacidad de apa­
rentar amabilidad pero rara vez afecto. Sus amigos son escasos, si tiene algu-
164
«
PARTI
IL
PRI NCI PALES SINDROMES CLINICOS
ción); la falta de conocimiento de sí mismo (la mayoría de los narcisistas son to­
talmente ajenos al trastorno incapacitante que les invade); el egocentrismo, la
arrogancia, la insensibilidad hacia los sentimientos de los demás (cómo trata a
Eco y al joven rechazado); el deseo y la necesidad de los narcisistas de que la
gente repita como un «eco» sus pensamientos e ideas; la ausencia de empatia
hacia nadie más que uno mismo; el trastorno de la constancia de objeto (la ima­
gen fragmentada reflejada en el estanque); una transferencia en espejo (de nue­
vo la imagen reflejada en el estanque y el amor total exclusivamente hacia uno
mismo); y, por último, la frustración y la cólera por lo inalcanzable, que condu­
ce a su suicidio.
Al principio, Freud consideraba el narcisismo una perversión sexual en la
cual el objeto de deseo era el propio cuerpo de la persona, como en la leyenda
de Narciso. Posteriormente empleó el término para trazar un estadio normal
del desarrollo, característico de los lactantes y los niños pequeños, cuya vida
mental es fundamentalmente egocéntrica. Gradualmente el concepto fue evo­
lucionando para abarcar un tipo de psicopatologia del adulto caracterizada por
un sentimiento grandioso de la propia importancia, incapacidad de preocupar­
se por los sentimientos de los demás y de querer a otra persona, y la explota­
ción de otras personas no acompañada de sentimientos de culpa.
Es posible concebir el narcisismo como un tema dinámico universal de la
psicología humana que forma una parte esencial y penetrante de la estructura
psíquica. El concepto abarca un espectro de significados. El narcisismo orga­
niza la estructura de la personalidad desde lo sano hasta lo patológico. El nar­
cisismo sano es crucial para mantener una autoestima básica —la convicción
de que uno vale la pena— y la capacidad de experimentar placer en el logro,
sentir alegría por el aprecio de los demás, y aceptar los elogios o recompensas
a las propias conquistas a la vez que se comparte y se reconoce el papel de los
demás en el éxito.
El trastorno narcisista de la personalidad es una categoría diagnóstica rela­
tivamente reciente. A diferencia de la mayor parte de los restantes trastornos
de la personalidad, no se basa en una extrapolación de la psicodinàmica hipo­
tética de una neurosis sintomática, en una descripción de rasgos no psicóticos
de un trastorno psicotico ni tampoco en un cúmulo de rasgos de conducta
desadaptativos. Comenzó cuando psicoanalistas y psicoterapeutas de orienta­
ción analítica pugnaban por entender a un grupo especialmente difícil de pa­
cientes no psicóticos, sin una neurosis clásica, y que en general no respondían
a las intervenciones psicoterapéuticas tradicionales, caracterizados no tanto
por una fenomenología psicopatológica observable sino por patrones psicodinámicos inferidos. El otro trastorno de la personalidad con una historia seme­
jante es el trastorno límite, pero mientras que pronto se reconoció en los pacien­
tes límite un grupo característico de inestabilidad afectiva, relaciones caóticas,
historia vital y, en ocasiones, déficit en las funciones autónomas del yo, los nar­
cisistas a menudo aparecían como personas con un alto nivel de funcionamien­
to sin psicopatologia evidente. Sus problemas eran internos y estaban relacio­
nados con la manera en que se experimentaban a sí mismos y a los demás. Su­
El paciente narcisista
m
frían, si bien con frecuencia lo negaban, y el resto del mundo a menudo no se
daba cuenta de ello; sólo sus terapeutas eran conscientes de la profundidad de
este sufrimiento. Desde el principio parecía que el narcisismo era más un asun­
to de la vida mental que una categoría nosológica diferenciada. Era práctica­
mente universal, aunque destacaba más en unos que en otros, y se podía aso­
ciar a una amplia variedad de patología, desde estar relativamente sano hasta
una grave perturbación.
Por lo tanto, la patología narcisista es un espectro continuo desde formas le­
ves hasta más graves. En los casos más graves, la presunción y el estar centra­
dos en sí mismos obtura la sensibilidad hacia los demás, que sólo existen en la
mente del paciente como una fuente de gratificación y de admiración constan­
te. Este tipo de explotación de los demás impide cualquier relación profunda
y de atención, y refleja a un individuo vanidoso y egoísta que necesita ser el
centro de atención constante. Cuando la fama recae sobre otra persona, el nar­
cisista sufre en su interior, con independencia de lo poco realista que pueda ser
la situación competitiva. Por ejemplo, el narcisista grave puede mostrar envi­
dia a la atención prestada a un recién nacido, a una novia en su boda o a las ala­
banzas al fallecido en un funeral. El narcisismo patológico muestra una oscila­
ción entre dos sentimientos: la presunción y su contrario, la sensación de no ser
nada.
El narcisista más sano, mejor adaptado aunque patológico, es capaz de
cumplir con las expectativas sociales. Parece cómodo con sus logros y ha desa­
rrollado una apariencia externa de modestia. Sin embargo, cuando se estudia
de cerca, se aprecia que sobreestima su importancia y sus exigencias de ser
tratado de forma especial. Estos fuertes deseos persisten incluso aunque se con­
sidere que una persona de éxito. En secreto, nunca se siente satisfecho de sus
logros, y experimenta una envidia dolorosa del éxito de los demás.
El narcisista más sutil es un manipulador y puede hacer que la otra persona
se sienta culpable de no ofrecerle cualquier cosa que haya deseado. Resulta fá­
cil de herir y responde con un afán de venganza rencoroso, que a menudo se
expresa con una maldad deliberada. Un ejemplo sería la madre que se siente
humillada si su hijo se porta un poco mal en presencia de otros. Puede sonreír
y aparentar controlar la situación con suavidad, mientras pellizca de forma
encubierta al niño de manera que los demás no se den cuenta.
La patología del superyó es característica del narcisista. La persona con una
forma leve de este trastorno tiene un superyó que le permite «hacer lo correc­
to», pero no se siente especialmente bien por ello. En esencia, este aspecto de
la estructura psíquica —la amalgama entre los valores de los progenitores, los
preceptos morales y éticos, la decencia, la amabilidad, etc.— no es idealizado
como en otras personas. Hacer lo correcto no potencia la sensación del propio
valor de la persona narcisista. No se siente orgulloso de sí mismo, puesto que
le preocupa mucho más el poder y el elogio. Ha idealizado el ideal del yo gran­
dioso, no el superyó.
Es esta codicia profunda, interna, narcisista, la que ha propiciado la caída
de muchas personas poderosas de gran éxito que nunca sienten tener «sufi-
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PARTE I L
P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
sible considerarlo una fantasía universal de los científicos. Los científicos con
un narcisismo sano acaso tengan ese deseo, pero son conscientes de que ga­
narlo se basa en cómo estiman otros el valor de su trabajo, y comprenden la
complejidad de la política implicada en la concesión de premios. Por el contra­
rio, el narcisista patológico, tiene la convicción de merecerlo y una necesidad
desesperada del galardón que apoye su grandeza, por poco realista que sea
esta posibilidad.
En la persona narcisista coexisten la grandiosidad y su contrario: un senti­
miento profundo de inadecuación. La presentación clínica comenzará con una
u otro. El paciente se puede presentar quejándose de su fracaso profesional o
de su ineptitud en sus experiencias amorosas, pero pronto aflorará su lado pre­
suntuoso, su autoritarismo y su temperamento imperioso. Alternativamente, el
debut puede ser el aspecto fatuo e inflado, pero más adelante en el tratamien­
to pasan a primer plano sentimientos profundos de inadecuación y de vacío in­
terior.
Falta de empatia
La incapacidad de empalizar con los demás es característica del narcisista.
La empatia es un fenómeno psicológico complejo que comprende la capacidad
de identificarse con otra persona y experimentar de forma transitoria el estado
emocional del otro. Es necesario diferenciar la empatia dé la simpatía, que es el
genuino sentimiento de compasión por el dolor o sufrimiento de otra persona,
por ejemplo, la pérdida de un ser querido. La empatia permite al oyente expe­
rimentar estar en la piel dé la otra persona al mismo tiempo que mantiene la se­
paración. Esta capacidad requiere centrar la atención fuera de uno mismo, y
falta en la mayor parte de las personas narcisistas.
Un paciente narcisista, inmerso en un proceso de divorcio desencadenado por la
revelación de una relación extramatrimonial, se quejaba amargamente: «No entien­
do por qué mi esposa no siente pena por mí. Mi vida está patas arriba, mis hijos es­
tán enfadados conmigo, mi vida es un desastre. Parece que lo único que quiere es
perseguirme, ¡y el abogado agresivo al que ha recurrido es demasiado!; Por qué no
se preocupa del dolor que estoy pasando? Estoy sufriendo tanto». Era incapaz de
experimentar empatia por el sentimiento de pérdida, engaño y enfado de u mujer.
Ella tenía que sentir pena por él, puesto que estaba sufriendo tanto por las conse­
cuencias de sus acciones*
Son frecuentes fallos más sutiles de la empatia. El narcisista se molesta
cuando su disfrute de una velada se ve interferido por algún suceso doloroso
ocurrido en el día a su pareja. Puede explotar en un ataque de furia si su pa­
reja, distraída por una crisis familiar, no elogia su éxito. La acusación de que
la pareja «no se preocupa» le parece justificada, porque cree que el es la víc­
tima.
La capacidad de reconocer los sentimientos de otro no desc a ta por sí misma, el diagnóstico de narcisismo. Los casos menos extremos de narcisismo
El paciente narcisista
•
17!
pueden identificar en algunas ocasiones la situación emocional de otra perso­
na. Sin embargo, esto se basa a menudo en inferencias sobre indicios externos,
y no en el sentimiento interior. En otras ocasiones, su preocupación emocional
por el dolor, el malestar o los sentimientos de la otra persona es escasa o nula.
Mientras parece escuchar de forma empática, la persona narcisista está almace­
nando inconscientemente información respecto a los puntos vulnerables de la
otra persona con el fin de utilizarla en alguna ocasión futura cuando sea obje­
to de crítica. Estos contraataques son deliberados y muestran una maldad cons­
ciente. Aunque la persona obsesiva también puede lanzar contraataques cuan­
do se le critica, esto procede de un enfado inconsciente y de falta de tacto, no
del sadismo consciente típico del narcisista.
Derecho
Un sentimiento personal profundo de tener derecho suele acompañar al pa­
ciente narcisista. «Por supuesto que no tengo que esperar mi tumo», exclamó
un paciente narcisista. El intentar fijar una cita conveniente para ambas partes
para la entrevista clínica inicial puede revelar el diagnóstico antes de la prime­
ra sesión. «Esa hora no me conviene por mi horario de trabajo», afirmó un pa­
ciente narcisista. «Sólo puedo ir antes de comer, ¿me puede ver a las 11?», Esta
sensación de tener derecho se refleja en la convicción de que el mundo se tiene
que adaptar a él. Más tarde en la entrevista el paciente reveló: «Mis padres eran
fríos y carecían de sentimientos. No me dieron nada desde el punto de vista
emocional. Por supuesto, tengo que mirar por mí mismo; nadie más lo va a
hacer». La privación emocional que cree haber sufrido el narcisista conduce di­
rectamente a un tipo de actitud distante o arrogancia despectiva al tratar con la
gente, ala que considera sin importancia, invirtiendo así la propia experiencia
del narcisista de falta de importancia cuando era niño.
Un licenciado sumamente inteligente fue confrontado con pruebas incontro­
vertibles de haber plagiado material publicado y acudió a consulta psiquiátrica. No
vino a la consulta por su propia voluntad, pero admitió inocentemente que ver a
un profesional de salud mental reforzaría su defensa contra estas acusaciones, mi­
tigando las consecuencias. Gradualmente, en el transcurso de la entrevista, concedió
que «quizá confundí los archivos de mi ordenador, de forma tal que creí que los tex­
tos de otro eran realmente míos». Tenía la sensación de que las acusaciones contra él
tenían que desecharse, ya que debido a un mero error de transposición electrónica
aparecieron fragmentos completos de un texto en sus trabajos como si fueran pro­
pios. «En cualquier caso, soy el estudiante más brillante de la clase. Las autorida­
des deberían ser indulgentes por ello». Cuando el entrevistador le preguntó qué
pensaba respecto a la diferencia entre mentir y cometer un error, se tomó confuso.
Tardó cierto tiempo en conceder que era una cuestión de intencionalidad.
Este ejemplo nos habla del sentimiento automático de tener derecho que
posee el paciente narcisista. «Lo que pertenece a otro puede ser mío si lo deseo.
La honestidad no es una v rtud puesto que puede impedirme obtener lo que
quiero».
168
PARTE I I . PRI NCI PALES
SINDROMES CLÍNICOS
no (en particular hombres) de diversos períodos de su vida. Esto se debe a que
se preocupa más por lo que otros piensan de él que por ellos. Es improbable
que conozca los nombres de los hijos de sus amigos o que muestre interés por
los hijos de sus «amigos». En esta incapacidad de mantener relaciones a largo
plazo radican sus sentimientos de aislamiento y desconexión de la gente. En­
mascara la incapacidad de empatia genuina siendo consciente de las expecta­
tivas sociales y con un conjunto de respuestas aprendidas apropiadas, que ha­
cen creer a los demás que se preocupa más de lo que lo hace. Sus sentimientos
de tener derecho y la necesidad de hacer las cosas a su manera se ocultan bajo
su actitud distante y tímida. En otras ocasiones, no parece ser consciente de
derechos que realmente tiene. Es posible que una amistad incipiente sea aban­
donada por una herida narcisista que amenaza los sentimientos profundos de
grandeza del paciente. Está demasiado herido, avergonzado o enfadado para
reconocer incluso estos sentimientos heridos, lo cual le distancia con rapidez de
la otra persona.
A diferencia del narcisista arrogante, el narcisista tímido es capaz de sentir
remordimiento por el fracaso de su empatia, pero rara vez lo expresa. Esta
«culpa» por la falta de preocupación por los demás se experimenta en forma de
una profunda vergüenza que le induce a esconderse. Esto contrasta con la cul­
pa madura que va acompañada de pesar por haber tratado mal a la otra per­
sona, con un deseo de pedir perdón y reparar el daño. El narcisista tímido tam­
poco es capaz de aceptar las disculpas de alguien que le ha herido. Recoge es­
tas ofensas en una tarjeta de resultados y en su interior siente: «Ahora me
debes una». Como su primo carnal, el masoquista, celebra el papel de ser la
parte ofendida y utiliza estratégicamente esta posición para obtener favores
de otras personas o manipularlas de alguna otra forma. Akhtar señaló que, a
diferencia del narcisista arrogante, el narcisista tímido tiene una conciencia
más estricta y unos estándares morales más altos, con menos inclinación hacia
la falta de coherencia respecto a las reglas o los valores ético& y morales.
PSICOPATOLOGÍAY PS1COD1NÁHICA
Características nardsistas
Grandiosidad
Una característica sistemática del paciente narcisista es un sentimiento
exagerado de ser especial, dotado de un talento inusual y superior a los demás.
Esta visión inflada de la importancia de uno mismo, incluso de ser genial,
contrasta por lo general con la realidad. En ocasiones, sin embargo, especial­
mente en el mundo artístico, político, científico o en los negocios, el narcisista
puede tener bastante talento profesional y recibirá refuerzo de su presunción
por los elogios críticos de los demás. Sin embargo, el sentimiento de superiori­
dad narcisista funciona como una frágil defensa contra los sentimientos inter­
El paciente narcisista
169
nos de debilidad, y a menudo tiene escasa correlación objetiva. «Para la litera­
tura inglesa soy más importante que Virginia Woolf», declaró una escritora de
30 años en su primera entrevista. Pronto se descubrió que nunca había publica­
do y que su producción literaria era limitada y fragmentaria, y que nunca la ha­
bía mostrado a otros escritores, editores o críticos, debido a que «no entende­
rían ni captarían su brillantez. Peor aún, si lo hicieran, tendrían una envidia
increíble».
El caso extremo del narcisista arrogante o extravagante es fácil de recono­
cer. Los narcisistas tímidos no se exhiben de una forma tan evidente, pero en
secreto están dispuestos a sentirse desairados si no obtienen el reconocimiento
que consideran se les debe. En esencia, creen que quienes les rodean deberían
percibir de forma automática su presencia especial y el aura que les rodea, y
responder a ellas. Si se les trata como a todo el mundo, les hervirá la sangre por
dentro. El narcisista tímido tiene el mismo deseo que el exuberante de que le
aplaudan por sus virtudes especiales, pero tiene un temor más profundo de la
posible humillación y vergüenza en caso de que sus fantasías grandiosas se
vean expuestas.
A diferencia del narcisista arrogante, que puede tener un gran éxito de una
manera que refuerza su grandiosidad, la grandiosidad del narcisista tímido
suele existir en gran parte en su fantasía. Su ambición más profunda es ser el
mejor, pero las inhibiciones basadas en el temor al fracaso le protegen de los
sentimientos intensos de vergüenza y humillación. Por consiguiente, no le im­
pulsa a los logros, porque hacerlo llevaría aparejado un riesgo de fracaso o de
falta de reconocimiento. La grandiosidad existe implícitamente bajo su insa­
tisfacción con cada objetivo conseguido. Se puede sentir brevemente feliz o in­
cluso eufórico por un pequeño reconocimiento, pero nunca le basta. Pronto se
compara con alguien que ha hecho más. Sobreestima y subestima a la vez la
trascendencia de sus logros. Esto lleva a una hoja de servicios laboral irregular,
puesto que a medida que asciende en la organización, disminuye la confianza
en sí mismo. El tener más éxito se experimenta como una oportunidad mayor
de fracasar y de exponerse a más humillación pública. El narcisista más arro­
gante experimenta el éxito como un derecho y un permiso tácito de prestar
poca atención a la ética y las normas.
Aunque en ocasiones el narcisista puede ser ingenioso a costa de los de­
más, una característica del trastorno es la ausencia de un verdadero sentido
del humor y de la capacidad de reírse de sí mismo. Son frecuentes las fantasías
de poseer ttn encanto, belleza e inteligencia sin límites. «Mi resplandor ex­
traordinario ilumina cualquier habitación en la que esté», proclamó presun­
tuoso un paciente narcisista. Un estudiante licenciado en biología molecular
que había tenido una carrera errática y se encontraba al borde de ser expulsa­
do de su programa docente exclamó confiado: «Es inevitable que gane el pre­
mio Nobel. El hecho de tener problemas con mis consejeros no quiere decir
nada. Fíjese en Eínsteín. Nunca se entendió con sus profesores». Este ejemplo
habla de los aspectos de organización del narcisismo. Todo el mundo que as­
pira a ser un científico o ya lo es puede desear ganar el premio Nobel. Es po-
174
PARTE i l . P RI NC I P A L E S
SÍ NDROMES CLÍ NI COS
emocionales no deseadas. «No estaba enfadado con mi jefe», afirmó el pacien­
te obsesivo cuando se había criticado su trabajo. «No me agradaba; es posible
que estuviera un poco herido, pero ciertamente no estaba enfadado». La perso­
na narcisista es bastante consciente de la respuesta colérica que experimentó en
una situación semejante, y ya ha empezado a devaluar a la otra persona como
estúpida. El individuo obsesivo carece del tacto y la sensibilidad respecto a los
sentimientos de los demás, y a menudo no se da cuenta de haber dicho algo
que molestó a alguien. Cuando se le hace ver, se siente culpable o a la defensi­
va e intenta, por medio de la lógica y el razonamiento, persuadir a la parte
ofendida de que no debería sentirse herida. En otras ocasiones, el obsesivo se
da cuenta de haber dicho algo que es capaz de disgustar a la otra persona, pero
no permite que su mente lo registre del todo o, si así lo hace, opta por ignorar­
lo. El incidente puede volver más tarde a la conciencia para proseguir la refle­
xión o rumiarlo. Esto no sucede en el narcisista, cuya insensible despreocupa­
ción acerca de los sentimientos de los otros es genuina y se racionaliza con
una actitud de «así es la gente, sólo que unos simulan mejor que otros».
La búsqueda de perfección del obsesivo difiere de la del narcisista, aunque
quizás esto es uno de los rasgos más difíciles del diagnóstico diferencial de la
patología del carácter subyacente. La solución a la confusión del terapeuta-ín­
dica en descubrir la conexión objetal latente que forma parte del ansia de per­
fección o, en otras palabras, entender cuál es la motivación inconsciente que
impulsa la conducta. ¿Qué espera ganar o perder el paciente? ¿Qué conflicto
está implicado en la pulsión perfeccionista? El obsesivo, cuando es perfecto ha­
ciendo algo, experimenta una sensación de dominio, poder y control y anticipa
los elogios o alguna forma de refuerzo positivo procedente de sus propios ob­
jetos internalizados así como de las figuras parentales. Sin embargo, vive el elo­
gio como una prueba de que se le respeta: es amado como una persona inde­
pendiente, a pesar de sentirse contrariado por la necesidad de rendir a la
perfección para lograr este respeto. Es este firme sentido de identidad indepen­
diente el que permite al obsesivo experimentar una sensación genuina de lo­
gro. El motivo de ello es tener internalizada una imagen de objeto bueno. Sien­
te que ha sido bueno y que ha estado a la altura de los estándares perfeccionis­
tas de sus progenitores. Merece respeto, A nivel inconsciente, la persona
obsesiva iguala el respeto con el cariño, y cree que el cariño hay que ganárse­
lo. La búsqueda narcisista de perfección tiene un carácter de suceso más ex­
plotador, y en ella la persona está cumpliendo un deseo grandioso de su proge­
nitor que hará que éste parezca bueno. El hijo es explotado como un medio
para potenciar el brillo, la belleza y el éxito del progenitor. Cuando se admira o
elogia al hijo narcisista, no experimenta este reconocimiento como persona se­
parada, sino que siente que se limita a facilitar la perfección buscada de forma
incesante por el progenitor. Su misión en la tierra es que el progenitor parezca
bueno o, si así lo decide, malo. Por consiguiente, cuando una persona narcisis­
ta no consigue alcanzar la perfección, se siente humillada, avergonzada, degra­
dada y carente de valor. Por otra parte, el obsesivo tiende más a preguntarse
qué es lo que hizo mal, si no siguió las instrucciones o perseveró lo suficiente, o
El paciente narcisista
•175
si desobedeció de alguna otra forma encubierta. Esto se debe a que el obsesivo
siempre tiene impulsos contradictorios de ser desafiante y oposicionista. De ahí
surgen los rituales de hacer y deshacer, y a esto obedecen las dudas acerca de sí
mismos que acosan a los obsesivos.
En ocasiones, la persona narcisista fracasa inconscientemente de forma de­
liberada con el fin de avergonzar o humillar al progenitor que le humilló. Se
trata de una forma masoquista de desquitarse, y el acto es motivado por el ren­
cor. La dulzura de la venganza rencorosa compensa el dolor personal y la ver­
güenza del fracaso. Es un mecanismo común en adolescentes narcisistas, rnasoquistas, que fracasan en la escuela para desquitarse del progenitor al que sólo
preocupa que el hijo acuda a un colegio prestigioso.
Otro aspecto del perfeccionismo narcisista está relacionado con la cantidad
de trabajo que el paciente está dispuesto a realizar para obtener elogio. El obse­
sivo es consciente de que el éxito requiere habilidad y esfuerzo, y está dis­
puesto a aportar el esfuerzo necesario. El narcisista desea el máximo reconoci­
miento a cambio del mínimo esfuerzo.
Tanto los obsesivos como los narcisistas tienen unos impulsos exorbitantes
de obtener poder y control sobre otros. Sin embargo, los primeros siempre es­
tán acosados por las dudas acerca de sí mismos, y experimentan conflictos so­
bre las consecuencias para quiénes han sido heridos o dañados por su búsque­
da del éxito. Los narcisistas parecen libres de conflictos respecto a la intensidad
de sus impulsos. Ambos tipos de pacientes pueden tener inhibiciones en el ren­
dimiento laboral que sólo es posible distinguir basándose en los diferentes con­
ceptos de la imagen inconsciente del peligro que acompaña al éxito. La perso­
na obsesiva contempla inconscientemente el trabajo en términos del conflicto
entre obedecer y ser aceptado, pero con la consecuencia de sentirse a la vez
sumiso y débil, o ser travieso y desafiante, con el resultado de sentirse fuerte e
independíente. Esta dinámica es más evidente en el componente de dudas de
los problemas laborales del obsesivo. Al mismo tiempo, la dinámica edípica se
expresa en el paciente obsesivo en su actitud ambivalente hacia los competido­
res del mismo sexo, que ve como más poderosos que él mismo. Esto adopta la
forma de perder ~u asértividad y ser incapaz de acabar con un oponente a pe­
sar de estar cerca déla victoria. Desea ser jefe para no ser controlado por otros.
Quiere que su estatus, poder y control sean reconocidos por los demás. Es tí­
pico que asuma la responsabilidad adecuada al poder, y a veces más de la
pertinente. A menudo se quejará de la responsabilidad, pero sentirá un profun­
do orgullo y será serio cuando se exime de ella. La persona narcisista desea el
poder para obtener la admiración de los demás y que le sirvan, pero no quiere
la responsabilidad y busca maneras de atribuírsela a algún inferior o eludirla
de algún modo, en ocasiones bajo el disfraz de delegar su autoridad. Esto se
hace evidente cuando el narcisista delega sólo la responsabilidad pero nunca la
gloria que acompaña al éxito.
Considérese el ejemplo de un licenciado obsesivo e indeciso. Sus pensa­
mientos rumiativos incluyen: «¿Qué tema agradará más a midirector de tesis y
me servirá para obtener la mejor calificación? ¿Hay algo sobre lo que prefiera
172
P ARI E
11. P R I N C I P A L E S S Í NDROMES CL Í NI COS
Vergüenza
La vergüenza, distinta de la culpa, es un afecto común y doloroso en el
narcisista. Morrison sugirió que la vergüenza es un afecto de la misma impor­
tancia que la culpa en la vida psíquica. La vergüenza gira en torno a la expe­
riencia de desenmascaramiento de algún fracaso o falta de adecuación, con el
consiguiente sentimiento de mortificación. Morrison incluyó en la denomina­
ción de vergüenza los sentimientos de humillación, bochorno y disminución de
la autoestima. El narcisista responde a la crítica o el fracaso en algún intento
con un sentimiento de que el self (sí mismo) es inadecuado y defectuoso. Una
paciente narcisista de gran talento intelectual, con numerosas publicaciones
importantes en su haber, quedó mortificada y deprimida tras el rechazo de su
última publicación en una revista destacada. «No soy nada. Mi trabajo es trivial
y sin valor. Mi vida no tiene sentido. Quiero esconderme de todos», exclamó
con amargura y desesperación. El deseo de esconderse es una respuesta clásica
a la experiencia de la vergüenza. En algunas culturas en las cuales la vergüen­
za es un afecto insoportable y abrumador, los individuos avergonzados y ex­
puestos no tienen otro recurso que darse muerte a sí mismos, la última forma
de «esconderse».
Envidia
La envidia acosa al narcisista, que continuamente se está comparando con
los demás en la esperanza de reforzar su sentido de superioridad. Los frecuen­
tes sentimientos de inferioridad estimulan un deseo de devaluar al otro. «Estoy
tan enfadada de que la ascendieran a ella y a m í no», se quejaba una joven edi­
tora de libros. «Yo soy más guapa, más sexy y mucho más encantadora que ella.
Sólo porque es lista y porque gusta a los escritores con los que trabaja, pero es
tan vacía. ¿No se dan cuenta en la empresa de que la imagen lo es todo? Lo que
cuenta es el buen aspecto, no ser agradable. Creo que me voy a ir de la empresa
por este insulto». Una profesional de salud mental reveló su envidia del entre­
vistador comentando en la primera cita: «Bien, sé que usted destaca y es admi­
rado. De mi conversación con usted deduzco que su éxito se debe a que usted es
más eficaz que yo en controlar y manipular el mundo psiquiátrico».
Devaluación narcisista
La devaluación domina las relaciones objetales del paciente narcisista. Estas
distinciones se analizan en el capítulo 10, «El paciente límite», en una compara­
ción del tipo de devaluación que caracteriza a los pacientes narcisistas y límite.
Narcisismo grave
El narcisismo grave representa el extremo del espectro narcisista. Este tipo
de pacientes puede resultar repelente al entrevistador, debido a que carecen in­
El paciente narcisista
173
cluso de un mínimo de conciencia o culpa respecto a su conducta explotadora
y con frecuencia intensamente agresiva (hasta violenta). Tiranos infames como
Hitler y Stalin, cuya indiferencia al asesinar millones de personas es el emble­
ma de su falta de humanidad, han sido etiquetados como narcisistas malig­
nos. Sea o no acertado desde el punto de vista diagnóstico, es coherente con la
imagen popular de estos dictadores. El narcisismo grave sí que se superpone
con la personalidad antisocial, y en algunos casos, las personas gravemente
narcisistas son capaces de actos de crueldad escalofriantes, de violencia e inclu­
so del asesinato.
Existen dos temas que dominan la psicopatología del narcisista grave. Uno
refleja los graves déficit del yo que se manifiestan en la impulsividad, la baja to­
lerancia a la frustración y la incapacidad de aplazar la gratificación. El otro es
la ausencia de un funcionamiento normal del superyó. Esta combinación de ca­
rencias ocupa el núcleo de las explosiones violentas que se dan en estos pacien­
tes. La impulsividad desbocada no está bajo control del superyó. La cólera nar­
cisista de naturaleza explosiva puede por consiguiente colorear la vida del
narcisista grave. Esta cólera narcisista puede ser global e ilimitada. Desaires
imaginarios o reales que experimentan estos individuos cuando resultan frus­
trados o se les contradice en la vida diaria, desencadenan este tipo de reac­
ción. La oposición a sus deseos evoca la fantasía de destruir al individuo que
no sucumbe a sus exigencias y desafía a su sentimiento subyacente, aunque dé­
bil, de omnipotencia JEn casos extremos, esto puede llegar de hecho al asesi­
nato de una pareja o cónyuge, acto por el cual un narcisista grave no siente re­
mordimientos ya que, en su mundo interno extremadamente patológico, está
justificado por completo. El núcleo de la patología narcisista grave es la patolo­
gía masiva del superyó, combinada con la impulsividad, y esto explica la au­
sencia de sentimientos de culpa por sus acciones destructivas.
Diagnóstico diferencial
Los principales diagnósticos diferenciales incluyen el trastorno límite de
personalidad, el trastorno de personalidad antisocial y los trastornos del espec­
tro bipolar. Aunque existen formas relativamente puras, no es raro encontrar
combinaciones de trastornos de personalidad narcisista y límite.
Aunque en el DSM-IV-TR las distinciones entre el paciente obsesivo-com­
pulsivo y el narcisista parecen claras, en la clínica real a menudo resultan bo­
rrosas. Esto es especialmente cierto en pacientes con trastornos mixtos de ca­
rácter, que poseen aspectos obsesivos y narcisistas. La diferenciación reviste
una importancia especial en el tratamiento de un paciente con rasgos de ambos
tipos, de forma que el terapeuta no realice la interpretación de una dinámica
obsesiva cuando, en ese momento concreto, el comportamiento dei paciente
es impulsado por una dinámica narcisista.
El primer ámbito de confusión es el aislamiento emocional, que a veces se
confunde en el obsesivo con el frío distanciamiento del narcisista. La persona
obsesiva minimiza, intelectualiza y racionaliza para manejar sus respuestas
176
PARTE I I . P RI NC I P A L E S
SÍ NDROMES CL Í NI COS
escribir? ¿Me tengo que someter a su autoridad?». El licenciado narcisista se
preguntará qué director de tesis tiene más poder y glamour y desea una mate­
ria llamativa que le proporcione una gloria fácil. Una aparente excepción de
este principio se dio en el caso de una licenciada narcisista que optó por hacer
la tesis en el departamento de ruso, en lugar del de alemán, en el que había
obtenido mejores calificaciones y más apoyo cuando hacía la carrera. Sin em­
bargo, el motivo que subyacía a su elección era demostrar de forma negativa al
departamento de ruso que había cometido un error respecto a su brillantez, rei­
vindicándose a sí misma y humillándolos. Esto se puede contrastar con la per­
sona obsesiva que discute acerca del significado de una palabra y después acu­
de al diccionario. Desea el reconocimiento de su precisión y de su superioridad
implícita, pero el motivo nó es humillar a su oponente. Las personalidades paranoides también desean humillar de forma sádica a su oponente cuando tie­
nen la sensación de haber sido tratadas de forma injusta. La persona paranoide
busca que se reconozca que se le ha tratado de manera injusta, y exige una
disculpa, no sólo hoy, sino también mañana, al día siguiente, etc. Sin embar­
go, si el autor de la ofensa expía su culpa durante el tiempo suficiente, termina­
rá por ser perdonado. Por otra parte, el carácter narcisista descalifica a su ad­
versario de una vez por todas. El carácter obsesivo, básicamente, desea hacer
las paces y aceptará una disculpa sincera.
*
También el carácter histriónico presenta un difícil dilema en el diagnóstico
diferencial. Este tipo de paciente también trata de llamar la atención y puede
volverse bastante presumido con el fin de que los demás se ocupen de él. A me­
nudo se mezclan los rasgos de carácter narcisistas e histriónicos. El paciente
histriónico es bastante capaz de explosiones de enfado cuando se frustran sus
necesidades de reconocimiento. No obstante, esta persona es capaz de cariño
genuino y de una vinculación profunda a otros. El histriónico tiene más en­
canto, afecto, y no siempre pone sus propias necesidades en primer plano. En
general, la manipulación de los demás se hace con encanto, adulación y una
presentación de seudoindefensión. Por el contrario, el paciente narcisista usa
derechos y afirmaciones agresivas bastante desconsideradas hacia los senti­
mientos de otra persona. Un ejemplo ilustrativo de esta distinción se produjo
cuando dos pacientes se preocuparon por el reciente aumento de peso del tera­
peuta y lo que podía presagiar. La paciente histriónica se preocupó de forma
genuina por la salud del terapeuta y, siendo una experta en dietas, asediaba a
éste con dietas eficaces. Se preocupaba por él. La paciente narcisista se ofendió
de que el clínico engordara: «¿Cómo puedo tener un terapeuta con su aspec­
to? Esto me desacredita. Vaya por favor a ver a mi entrenador personal y pier­
da algo de peso. Se lo pagaré». Otro diagnóstico diferencial se presenta en la
fiesta en la que la paciente histriónica busca a sus amigos, mientras que el pa­
ciente narcisista busca «las estrellas» que pueden estar presentes mientras pien­
sa: «¿Estoy a la altura de esta gente?».
La diferenciación respecto al trastorno límite de personalidad se trata en el
capítulo 10. Los diagnósticos diferenciales entre la personalidad antisocial y la
personalidad narcisista grave son imprecisos, y existe una considerable comor-
El paciente narcisista
m
bilidad. Las familias de criminales representan una subcultura antisocial anor­
mal. Un miembro de un grupo de este tipo puede tener amistades y alianzas
duraderas con otros miembros, siguiendo códigos éticos bien definidos, aun­
que apartados de la corriente general de la sociedad. Son capaces de gran leal­
tad, en particular hacia los miembros de su familia biológica. La televisión y el
cine explotan la fascinación del público por estos grupos. A menudo son des­
piadados y matan con facilidad, pero este comportamiento no los convierte en
narcisistas, aunque es claramente antisocial. El «negocio de la familia» no tole­
ra a los miembros excesivamente narcisistas del grupo que no encajan en la
cohesión y los objetivos del mismo.
Uno de los grupos diagnósticos emergentes, en torno al cual existe una con­
siderable discusión, es el trastorno del espectro bipolar. La antigua personali­
dad hipomaníaca (DSM-II) se describió como presuntuosa, fanfarrona, exube­
rante, excesivamente optimista y confiada, ambiciosa, con grandes logros y
asertiva. Esta persona puede tener breves episodios de depresión. A pesar de
estas cualidades, es cordial y «amiga de la gente», y es capaz de participar ac­
tivamente en relaciones de toma y daca. Internamente no es una persona envi­
diosa, despectiva y vengativa como el narcisista.
Cuando una persona narcisista solicita voluntariamente tratamiento, a me­
nudo se debe a depresión. El desencadenante habitual son las heridas narci­
sistas en forma de fracaso laboral o pérdida de prestigio por una relación falli­
da. Existe una considerable superposición entre la distimia, ellrastorno narcisísta de la personalidad (tipo tímido) y el trastorno masoquista de la
personalidad.
Psicodinámica del desarrollo
El narcisismo sano permite una apreciación realista de las cualidades y
ambiciones de uno, la capacidad de tener vínculos emocionales con otras per­
sonas a la vez que se reconoce su independencia, y la capacidad de amar y ser
amado. El aspecto crucial del narcisismo sano es la conciencia de la existencia
independiente y de los sentimientos de otras personas. Cuando fracasa el desa­
rrollo normal, aparecen las perturbaciones psicológicas características de la
personalidad narcisista, que van desde el centrarse en sí mismo y la ligera creen­
cia de tener derechos especiales, hasta el flagrante egocentrismo del narcisis­
mo grave, que no tolera un desafío externo a su convicción de superioridad y
omnipotencia; Se piensa que esta variabilidad de grado de la patología narci­
sista revela la cantidad de abandono emocional parental y la ausencia de
empatia, así como la explotación por parte de los padres sufrida por el niño
en fases tempranas del desarrollo, que conduce a déficit variables en el sen­
tido del self.
La evolución del narcisismo sano y la capacidad de diferenciarse uno mis­
mo del otro están condicionados a una pareja de progenitores empática unida
a la presentación amable de los límites. El niño pequeño experimenta el mun­
do externo como una extensión de sí mismo, un estado que persiste en el narci­
178
•
PARTE I I . PRI NCI PALES SÍ NDROMES CLÍNICOS
sismo patológico. La diferenciación entre sí mismo y el objeto tiene lugar como
un proceso creciente que evoluciona a través de interacciones, tanto gratifi­
cantes como frustrantes, con los cuidadores y el mundo exterior. En condicio­
nes normales, con el paso del tiempo, se desarrolla la conciencia interna de la
separación entre uno mismo y el otro. De forma simultánea, tiene lugar la internalización psicológica de una imagen del cuidador empático y que proporcio­
na cuidados, que pasa a formar parte de la estructura psíquica del niño. En
cierto sentido, este aspecto del mundo exterior entra a formar parte del niño.
Esta incorporación de los aspectos de representación de los cuidadores cariño­
sos constituye el sustrato de la adquisición gradual de empatia hacia los de­
más, de una visión sana de sí mismo y de un sentimiento sano de sí mismo en
el niño.
El fracaso de unos cuidados empáticos, en particular la ausencia de reflejo
parental (mirroring), arroja al niño de nuevo sobre el self, que es débil y, en el
niño pequeño, siempre con riesgo de fragmentarse, provoca un tipo de «des­
moronamiento» emocional regularmente observado en lactantes y niños pe­
queños cuando están angustiados. El reflejo es un fenómeno complejo de inter­
acciones progenitores-hijo que implica que los padres reciben comunicaciones
del lactante o el niño pequeño, las registran, las transforman, las imitan y de­
vuelven su reflejo al hijo. El progenitor hace un eco y elabora los sonidos o ac­
ciones del niña como los balbuceos, los susurros o los golpes que da a la trona
con la mano. Esto es una experiencia emocional tanto para el progenitor como
para el hijo. El humor juguetón es el mejor ejemplo en el cual la imitación por el
padre provoca la risa del niño, que a su vez hace reír más al padre. Esta inter­
acción es semejante a la que tiene lugar entre los músicos cuando la orquesta
entera toma y elabora una melodía inicial simple. Se trata de una música emo­
cional natural hecha entre el hijo y el progenitor. La experiencia del hijo interacciona con el padre o madre, más organizado psicológicamente, que integra la
comunicación del niño desde su propia perspectiva, devuelve su reflejo al
hijo y de esta forma contribuye a la evolución de su sentido de sí mismo.
El progenitor narcisista, o con otro trastorno, no sintoniza de forma empática con la comunicación de su hijo. Devuelve un mensaje confuso puesto que no
tiene ninguna relación con la experiencia del niño. El reflejo sano implica un re­
flejo válido de la experiencia más primitiva del niño; es el progenitor que res­
ponde a un potencial del hijo, todavía por realizar. Por ejemplo, la madre nor­
mal oye las palabras del niño en sus balbuceos antes de que posea un lengua­
je, y devolverá los balbuceos de la misma manera, tendiendo así la mano al
lactante que lucha por comunicarse con su madre. La sensación de sí mismo
completo del niño se ve amenazada por la ausencia de lo que se ha dado en lla­
mar «el brillo en la mirada de la madre», una expresión poética del gozo que
suscitan en el cuidador la asertividad del bebé y sus manifestaciones. Se cree
que el terror a la fragmentación del yo aumenta cuando el cuidador es incapaz
de demostrar su aprobación a las demostraciones conductuales del lactante.
Una teoría propone que este fracaso también provoca una detención del desa­
rrollo del self del niño, que se perpetúa en el adulto narcisista. El sentido de sí
El paciente narcisista
179
mismo permanece deficiente, y la psique se ve dominada por un terror in­
consciente a la posible fragmentación del yo, que conduce a fantasías defensi­
vas compensadoras de grandeza y omnipotencia: «Soy poderoso y no puedo
ser destruido». También se atribuyen a estas privaciones parentales un estado
de vacío interior y sentimientos contenidos de inadecuación e inferioridad.
«No he sido querido; por tanto, no puedo ser querido». Las sobrevaloración del
narcisista de la belleza física, la riqueza y el poder es a menudo una manifesta­
ción de la necesidad compensadora, con frecuencia desesperada, de encontrar
apoyos externos que le aseguren que «soy el mejor, el más guapo, el más rico»
y mantengan a raya el temor a confrontarse con la pobreza emocional interna.
Esto puede empezar cuando el niño dice: «Yo hace, yo hace» y el progenitor re­
plica: «Tú no puedes; yo lo haré». Excepto cuando se trata de una acción poten­
cialmente peligrosa, el padre más comprensivo dice: «Tú puedes hacerlo; dé­
jame que te $yude».
Es frecuente que los narcisistas sean envidiosos. Desde el punto de vista del
desarrollo, se debe diferenciar la envidia de los celos. Los celos son el deseo de
poseer a otra persona y triunfar sobre un rival. Tienen el carácter de implicar a
tres personas y son típicos del período edípico del desarrollo: el deseo incons­
ciente del niño de tener para sí al progenitor del sexo opuesto y de eliminarcorno competidor al del mismo sexo. La envidia aparece en una fase más tem­
prana del desarrollo y en ella participan dos personas. El niño envidia al proge­
nitor o progenitora por alguna cualidad que posee —fuerza, tamaño, poder—
que el niño desearía tener. En sus manifestaciones más primitivas, las que
aparecen en el paciente narcisista, la envidia puede llevar aparejado el deseo de
destruir a la persona que suscita los sentimientos de envidia para eliminar la
causa de sentirse inferior.
Él paciente narcisista suele poder recordar incidentes en los cuales uno o
ambos progenitores avergonzaron al niño en lugar de castigarle. Un paciente
recordó que a la edad de 4 o 5 años, escuchó decir a su madre: «Jovencito,
deberías avergonzarte de ti mismo». Estos sucesos se producían con regúlaridad y le inspiraban un profundo sentimiento de vergüenza. La madre era
narcisista y veía al hijo como una extensión de ella misma. Las imperfeccio­
nes del niño eran una exposición de sus propias imperfecciones, por las que se
sentía terriblemente avergonzada. A menudo decía a su hijo: «¡Lo has hecho
adrede para humillarme!», dejando al niño herido, con sentimientos de inade­
cuación, e incapaz de entender la respuesta de la madre. Desde el punto de vis­
ta del desarrollo, el niño experimenta la vergüenza antes de adquirir la capaci­
dad de sentir culpa. El niño se avergüenza cuando se le sorprende sin estar a
la altura de las expectativas de los padres. Cuanto más humilla el progenitor
al hijo o le niega su cariño, más difícü le resulta a éste internalizar los valores
parentales. El niño necesita experimentar una crítica de los progenitores basa­
da en el cariño, es decir, padres que se preocupan más de los sentimientos del
niño que de lo que otras personas pensarán acerca de ellos como padres. Cuan­
do el niño se siente querido, internaliza los valores de los padres y se sentirá
culpable cuando no esté a su altura. Este p a o de maduración no tiene lugar
180
PARTE-11. P R I N C I P A L E S
SÍ NDROMES CLÍ NI COS
en ei narcisista, que se siente avergonzado y humillado cuando sus errores o
falta de adecuación son expuestas por otros. Si no le sorprenden, no se siente
culpable. Este mismo déficit del superyó causa su baja autoestima, debido a
que es incapaz de obtener la aprobación de sus progenitores internalizados que
no le quieren. La capacidad de experimentar la culpa lleva incorporados meca­
nismos para que la persona se perdone a sí misma. Esto se consigue a través de
la confesión y la expiación, con el motivo de obtener el perdón. El adulto ma­
duro ha aprendido a manejar los sentimientos de culpa y se siente lo suficien­
temente seguro como para pedir disculpas, intentar reparar el daño y aprender
de la experiencia. En el niño pequeño, pueden aparecer sentimientos de ver­
güenza referentes a las funciones corporales normales cuando se le reprende
por accidentes. La respuesta a la vergüenza es esconderse. Esto persiste en el
adulto narcisista, que hará lo posible para disimular y no reconocer la conduc­
ta incorrecta con el fin de escapar al ser desenmascarado. La vergüenza lleva
aparejadas las experiencias subjetivas de humillación y bochorno, de nuevo to­
das ellas parte de la experiencia infantil de ser pequeño, orinarse o mancharse
de caca, sentirse débil e inferior, y ser expuesto y criticado. La vergüenza se
basa en la expectativa de ser descubierto. Es hacerse pis en los pantalones en
público y ser visto en el acto. Cuando es posible esconder el accidente, no exis­
te vergüenza. La vergüenza es consecuencia de ser visto y por consiguiente hu­
millado por la observación de los demás. Si la persona narcisista puede disimu­
lar u-ocultar su sentimiento de inadecuación, evitará el afecto doloroso de la
vergüenza. Es inevitable que esta propensión a esconder las faltas de adecua­
ción percibidas, y su potencial de humillación, distorsione la entrevista clínica
cdñ este tipo de paciente. El narcisista se esforzará por evitar revelar aspectos
de su historia y de su vida presente capaces de recapitular ante el entrevistador
clínico su experiencia de la vergüenza.
Existe una tendencia en uno o ambos progenitores del futuro narcisista a te­
ner destacados rasgos narcisistas en su propia estructura de carácter. Una mu­
jer recordaba vividamente haber sido criticada de forma humillante por su ma­
dre, una mujer arrogante que creía tener siempre la razón. La paciente descri­
bía haber llegado a la conclusión, a una edad bastante temprana, de que era
más lista que su madre. Identificándose con su madre, neutralizaba el poder de
ésta de herirla. En el proceso, se volvió despectiva, no sólo de su madre sino de
todo el mundo, a los que consideraba menos inteligentes que ella misma.
Otra contribución psicodinàmica al desarrollo del narcisista tímido proviene
de ios progenitores que consideran perfecto a su hijo, y pasan por alto sus erro­
res o deficiencias. Se convierte en la proyección narcisista de su propia gran­
deza. Un paciente dijo: «Cuando cometo un error, trato de ocultarlo. Si no lo
puedo ocultar, echo la culpa a otro. Y cuando todo lo demás fracasa, puedo ad­
mitir que lo he hecho, pero pongo una excusa. No creía que pudiera satisfacer
las expectativas de grandeza de mis padres. Siempre sentía que tenía que simu­
larla y era un fraude». La pregunta del entrevistador que hizo aflorar esta decla­
ración fue: «¿Cómo se sentía cuando sus padres descubrían que había cometido
un error?». En este caso, los padres nunca se mostraban críticos, y establecían que
El paciente narcisista
(81
todo lo que hacía su hijo era «magnífico». La vergüenza interna de esta perso­
na se desarrolló sin que los padres le dijeran nunca que tenía que avergonzarse
de sí mismo.
Los fracasos de la empatia parental aparecen a lo largo de todo el período
del desarrollo. Considérese el caso de una niña de ocho años que empleaba el
cuarto de baño de la familia. Una tía que estaba de visita quería emplear el
baño. En lugar de llamar a la puerta cerrada, preguntó a la madre de la niña si
había alguien en el baño. La madre respondió: «Sólo está Jane. Entra; seguro
que no le importa». La niña sintió una profunda humillación, como si no fuera
una persona.
El narcisismo cambia a lo largo del ciclo vital. A medida que el niño narcisista y pobre desde el punto de vista emocional crece y entra en el mundo del
colegio y las relaciones con los compañeros, es posible que el sentimiento de
superioridad y de tener derechos especiales compensatorios que ya tiene, se
vea fomentado de manera perniciosa por los padres. A veces la creencia pro­
yectada de los padres de que su hijo es especial alienta pensamientos del tipo:
«Esto me lo deben; soy especial, y debo ser tratado como tal». «Mi hijo no debe­
ría tener que adaptarse a las restricciones convencionales de la conducta, sino
ser objeto de atención especial». Esta sanción parental a que un hijo en edad es­
colar se sienta con derechos especiales puede ser una notable contribución al
sentimiento hipertrofiado de la propia importancia y suficiencia del narcisista
adulto. El hijo refleja el narcisismo de los padres.
Todos los adolescentes, al enfrentarse a las espectaculares alteraciones fisio­
lógicas del cuerpo de la pubertad, responden con patrones narcisistas de adap­
tación. Ante el conflicto del aumento del deseo sexual y los cambios físicos de­
masiado evidentes puestos en marcha por la instauración de la pubertad, se
preocupan con facilidad por su aspecto y se muestran hipersensibles a cómo
les ven los compañeros. A menudo se centran en sí mismos, son hipersensiHes a las críticas, propensos a sentimientos de humillación y, por consiguiente,
vulnerables desde el punto de vista emocional, de manera similar al narcisista
adulto florido. A menudo sus sentimientos respecto a las funciones corporales
y la sexualidad están dominados por la vergüenza. En casos más extremos, es­
tas preocupaciones narcisistas desempeñan un papel en el desarrollo de anorexia-bulimia en algunos adolescentes. En general, las preocupaciones corporales
y sociales narcisistas del adolescente se desvanecen con el paso del tiempo,
pero pueden persistir hastala edad adulta como otro aspecto de la patología
narcisista en el adolescente que ha experimentado privación emocional en la
niñez.
MANEJO D E LA ENTREVISTA
El paciente narcisista con frecuencia se muestra reticente a pedir ayuda pro­
fesional, porque hacerlo amenaza su grandeza. El factor desencadenante de la
consulta es, a menudo, que su cónyuge le exija pedir ayuda para salvar el ma­
182
♦
PARTE I L
P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CLÍ NI COS
trimonio, o que se haya deprimido a raíz de una crisis laboral o en su carrera.
Otra presentación frecuente es la convicción por parte del paciente de no ser
apreciado por sus colegas o compañeros, quienes no reconocen su brillantez y
su excepcional contribución a la profesión o la organización. De manera in­
consciente, el paciente espera que el terapeuta le ayudará a modificar la per­
cepción de los demás para que admiren sus logros. Otro desencadenante que
conduce al narcisista al terapeuta puede ser una crisis profunda de la parte me­
dia de la vida. Esta es consecuencia de la amarga conciencia de que sus fanta­
sías y objetivos grandiosos respecto a sí mismo no se han cumplido y puede
que jamás se cumplan. A menudo esta conciencia lleva un sentimiento de es­
tar desconectado de los demás y a una profunda insatisfacción con la vida en
general.
Según Kohut, ciertos principios son válidos en la entrevista con el paciente
narcisista. De una forma empática, se deben reconocer las demandas del self
grandioso congruentes con la fase del desarrollo. Es un error decir al paciente
en las entrevistas iniciales que sus exigencias a los demás no son realistas. Es
importante permitir que se desarrolle una transferencia idealizada puesto
que, con el tiempo, llevará a una proyección del ideal del yo del paciente so­
bre el terapeuta. Esteproceso puede hacer que el paciente se sienta insignifi­
cante por comparación/pero establece las bases para que se identifique con una
figura de autoridad que no tiene un comportamiento narcisista. El terapeuta
debe ser sensible a cualquier desaire o herida narcisista que inflija al paciente,
y no se debe comportar a la defensiva. Cuando una disculpa es apropiada, será
un ejemplo de algo de lo que el paciente es incapaz. Estos intercambie» no po­
drán ser abstractos, sino que se deben expresar en tiempo real, empleando pro­
nombres personales y sin etiquetarlos como transferencia. La recomendación
es válida incluso cuando el paciente afirma: «Me está tratando de la misma ma­
nera que lo hacía mi madre».
En las entrevistas iniciales, puede ser útil cierto grado limitado de indulgen­
cia de transferencia. Resulta de ayuda vincular el comportamiento del pacien­
te con los sentimientos subyacentes, siendo consciente de que para este pa­
ciente sólo tienen un significado las cosas reales Esto incluye ser capaz de mo­
dificar una hora o rechazar una petición. El paciente puede hacer preguntas
respecto al terapeuta que es posible contestar al principió, siempre que el tera­
peuta pregunte a continuación al paciente el significado de lo que ha descu­
bierto. Esto permite que un paciente a la defensiva se abra. Si el pac ente com­
parte después la información con algún otro, el terapeuta podría explorar qué
es lo que le hizo sentir al paciente. Quizá fuera útil decirle: «No era nu inten­
ción que usted comentara eso con alguien más». Esto ayuda a que el paciente vea
que em pleóla confidencia para potenciar su estatus ante otra persona o para
suscitar envidia. Las amenazas a la transferencia idealizada conducen a la depre­
sión, mientras que las amenazas al se//grandioso provocan cólera.
Un cirujano ortopédico de talento solicitó consulta psiquiátrica después dé haber
renunciado a la plaza en el centro médico en el que había trabajado. Sin embargo, no
El paciente narcisista
183
había encontrado otro trabajo antes de dimitir, y ahora estaba desempleado. Con mu­
chas reservas accedió a ver al terapeuta, básicamente ante la presión de un colega,
uno de los pocos en quienes confiaba, al que le preocupaba que bebía en exceso y sus
estados de humor deprimido desde que había abandonado su trabajo. «Nunca me
han apreciado a pesar de ser uno de los expertos nacionales en prótesis de cadera y
reconstrucción de rodilla. La administración nunca dio prioridad a mi parte de quiró­
fano. Siempre me cambiaban de enfermeras de quirófano. No eran conscientes de lo
que aportaba a su institución». La institución en cuestión era un famoso hospital do­
cente que tenía en su plantilla una pléyade de médicos destacados, de los cuales el
cirujano era uno más. La gota que colmó el vaso fue la prima anual. «Me dieron una
cifra miserable, y el Presidente del Patronato actuó como si no supiera quién soy».
La sensación de que no se le daba lo que se merecía se extendía a su vida priva­
da, En la actualidad estaba divorciado, y se había casado tres veces. «No me com­
prendían», aseguraba, cuando se le preguntaba por sus matrimonios anteriores.
«Realmente soy muy sensible, y todas eran muy egoístas. Mi última mujer no me
ofrecía un masaje en la espalda después de un día agotador de cirugía. Se lo tenía
que pedir, bruja desagradable. La dejé por eso. Honestamente, creo que no se hace
idea de lo que he pasado. Siempre he dado tanto y nunca me han apreciado ni cui­
dado». El entrevistador se dio cuenta de que se le estaba incluyendo en una larga se­
rie de gente que no le apreciaba ni se preocupaba por él. Utilizando esta observación
sobre sí mismo, el entrevistador comentó: «Parece que hay una historia sistemática
de que la gente no reconoce sus necesidades emocionales o sus logros. ¿Cuándo em­
pezó esto?». «Con mis padres, por supuesto. Mi padre nunca estaba en casa. Iba
detrás de las mujeres. Tampoco mi madre paraba en casa; siempre estaba en uno
de sus almuerzos de mujeres o reuniones caritativas. No les importaba una mierda,
y después me enviaron a un internado siendo ridiculamente pequeño. Fue una pe­
sadilla. Me acosaron y abusaron de mí. Nadie se preocupaba de mis sentimientos.
Era tan pequeño». El paciente que había iniciado la entrevista de forma arrogante y
autoritaria, se había transformado en el niño triste y herido, capaz de conmover al
entrevistador, que sintió genuina empatia por su estado atribulado e infeliz.
TR A N SFER EN C IA Y C O N T R A T R A N SFER EN C IA
La psicología del paciente narcisista está dominada por un sentido subya­
cente frágil de sí mismo que establece los parámetros de la entrevista clínica.
Paradójicamente, aunque el narcisista parece tan egocéntrico y olvidado de
los sentimientos de los demás, muestra una sensibilidad aguda a cualquier os­
cilación de la atención del entrevistador y reacciona con enfado a cualquier lap­
sus que pueda producirse. «¿Por qué mira el reloj? ¿Acaso le aburro?», exclamó
un narcisista cuando la primera entrevista estaba a punto de terminar. Había
un elemento de verdad en esta acusación* Sentirse aburrido en respuesta al
egocentrismo del narcisista es ima reacción frecuente del terapeuta, que pue­
de tener la sensación de que su única función es ser un oyente admirado. A me­
nudo no se tiene la sensación de participar en una empresa de colaboración
orientada a lograr cierto grado de comprensión de los problemas que hicieron
consultar al paciente. Puede ser necesario un esfuerzo considerable para man­
tenerse involucrado y no dejarse llevar por los propios pensamientos, reflejan­
do la misma preocupación por uno mismo que el paciente.
184
PARTE I L PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
Con el paciente narcisista, la transferencia se establece en la entrevista clíni­
ca d esd e el p rin cip io. L u ch a p o r e v itar un sen tim ien to d e h um illación p o r
consultar a un profesional de salud mental. M uchas veces el paciente percibe la
necesidad de evaluación psiquiátrica com o la evidencia de un defecto o fallo de
sí mismo. C on frecuencia esto suscita vergüenza y enfado ante la hipotética hu­
millación que representa la consulta:
Cuando el entrevistador le preguntó: «¿Cuál ha sido el motivo de que acuda a
mi consulta?» Un paciente replicó: «Pienso que en realidad debería ver a mi novia
y a su madre, no a mí. El problema son ellas. Su madre es increíblemente entrome­
tida, y mi novia no tiene sensibilidad. A pesar de que estudió en Yale, creo que es
boba. Son ellas el problema, no yo. Sólo estoy aquí para seguirles la corriente». A
continuación el paciente reveló que su novia, después de cinco años de convivencia,
había amenazado con romper con él. «No resulta fácil revelar estos problemas», re­
plicó el entrevistador, reconociendo de forma comprensiva el sentimiento de hu­
millación que consumía al paciente. «No es fácil, no, sobre todo cuando los pacien­
tes deberían ser ella y su madre, no yo», respondió el paciente.
Esta intervención perm itió que la entrevista avanzara y dism inuyó los sen­
timientos paranoides del paciente de una consulta realizada bajo presión. H a­
bía pedido la c ita en respuesta a la am enaza de perder a su novia, y respondió
con pánico y hum illación conscientes. G radualm ente, a m edida que progresó
la entrevista, el paciente expresó el tem or de deprimirse si perdía a su novia, un
esperanzad or signo de conexión hum ana que podría en trar en juego en la te­
rapia.
Son característicos la vigilancia y escu driñar en exceso al terapeuta. Esto
form a p arte de la estru ctu ra d efen siva de la p erson a n arcisista, im p u lsad a
p o r la d escon fian za y el tem or a la hum illación. A m enudo, se interpreta de
form a eq u iv ocad a esta co n d u cta com o una transferencia com petitiva. El te­
rap eu ta en cu en tra m ás fácil ver al pacien te en este m arco que v e r que el p a­
ciente n o d esea acep tarle co m o una p erson a independiente a la que valo ra.
P o r lo tan to , es m ás p reciso in terp retar la actitu d del p acien te co m o de infravaloración y n o de com p etitivid ad . E ste es el paciente que, cuan do el tera­
p eu ta se v e ob ligad o a su sp en d er u na sesión, resp on d erá anulando las d os
siguientes.
Una paciente, con sentimientos conscientes de superioridad y desprecio a los
demás, envió a su terapeuta un cheque sin fondos. Transcurrieron varias sesiones y
no se mencionó el cheque devuelto. Finalmente, ai cabo de tres semanas, el tera­
peuta mostró a la paciente el cheque devuelto. «Oh, eso», replicó la paciente. «Mi
banco la debe estar cagando; me han mandado una notificación sobre dos de éstos.
No sé lo que pasó». El terapeuta señaló: «Usted no lo ha mencionado». Ahora la
paciente mintió y dijo: «No me había dado cuenta de que usted había recibido una».
El terapeuta observó: «Está echando la culpa al banco, y yo estoy más interesado
en saber cómo se siente». «Oh», siguió la paciente, «no es una cosa importante, uno
de los cheques era el de usted y el otro de la compañía telefónica». «Da la impre­
sión de estar a la defensiva. ¿Se siente algo avergonzada?». «Yo diría que sí; no sue­
lo cometer errores como éste», respondió la paciente.
El paciente narcisista
185
Este episodio ilustra cómo la vergüenza hace esconderse a la paciente. Para
esta persona, pedir disculpas hubiera aumentado el sentimiento de humilla­
ción y expuesto el frágil concepto que tenía de sí misma. No entendía que una
disculpa sincera puede aproximar a la gente a través del proceso del perdón y
de expiar la propia culpa. Este proceso fue objeto de exploración bajo la direc­
ción con tacto del terapeuta. Seguir hablando acerca de este episodio permitió
al terapeuta señalar la posición altiva, arrogante y defensiva que indicaba la in­
capacidad de la paciente de exponer su profundo sentimiento de vergüenza.
Escondía la vergüenza a la vez que ignoraba su despreocupación respecto a la
otra persona, que intensificaba sus sentimientos de alineación y de soledad.
El paciente narcisista con mejores defensas y menos primitivo puede no
experimentar la consulta psiquiátrica como una humillación. Por el contrario,
intenta encantar y seducir al entrevistador. Disfruta hablando de la compleji­
dad y las dificultades de su vida, siempre que el entrevistador se mantenga
como un espejo, que refleja pero no interrumpe el flujo de su relato. No se sien­
te humillado por la situación clínica, sino que la ve como una nueva oportuni­
dad de exhibirse. La transferencia es aquí un espejo. El terapeuta es meramente
un reflector. Este deseo de una experiencia de reflejo en espejo se mantiene des­
de la primera infancia, cuando hubiera sido apropiado que los cuidadores de­
volvieran al niño el reflejo de su aprecio y su cariño por su exhibición.
El segundo tipo de transferencia frecuente en el paciente narcisista es la
idealización. Sólo por escuchar la historia del narcisista, el terapeuta se ve inves­
tido de la grandeza que impregna la vida subjetiva del paciente. «Usted es tan
sensible y brillante», afirmó un paciente narcisista en la segunda entrevista, de­
jando asombrada a la terapeuta, que había sido incapaz de meter ninguna cuña
o ni tan solo de introducir preguntas clarificadoras en la primera entrevista. En
lugar de poner en duda el refrendo injustificado a su brillantez y sensibilidad,
la terapeuta permaneció callada y escuchó. Es prudente no enfrentarse a la
transferencia idealizada en las primeras entrevistas, puesto que hacerlo trastor­
na el frágil sentido de sí mismo del paciente. El impulso por parte del terapeu­
ta de interpretar la transferencia idealizada, por un sentido de culpa o vergüen­
za, puede conducir a una terminación brusca de la terapia al amenazar el frágil
sentido de sí mismo del paciente. El malestar del terapeuta con la transferencia
idealizada del paciente puede proceder de sus propios deseos inconscientes
narcisistas de ser amado o adorado o de un deseo de protegerse de una poste­
rior infravaloración.
La respuesta de contratransferencia al paciente narcisista que requiere la
máxima vigilancia es la tendencia interior a menospreciar al paciente. Por su
grandiosidad, exhibicionismo, envidia, indiferencia hacia los sentimientos de los
demás, tendencia a la cólera o sensación de tener derechos especiales, es fácil
que engendre una respuesta hostil y despectiva en el entrevistador que distan­
cia al paciente. Este tipo de respuesta no reconoce el sufrimiento subyacente y
que invade por completo al paciente narcisista, débilmente enmascarado por
su egocentrismo. El sufrimiento interno es profundo y en su extremo compren­
de el temor a la fragmentación de sí mismo, un pánico a desmoronarse. Todos
186
PARTE i l . PRI n d P A L E s SINDRUnES CLi «1COS
los pacientes narcisistas, hasta los casos más leves, sufren periódicamente un
sentimiento de inferioridad, de vacío y de soledad amedrentadora. El com­
portamiento defensivo compensador en respuesta a este estado interno es en
último término masoquista, puesto que aleja a la gente, confirmando el aisla­
miento en el mundo.
El entrevistador debe tolerar la experiencia de no existir como una persona
separada de ninguna manera significativa para el paciente, y ser capaz de usar
esta desagradable experiencia como puerta de entrada hacia la comprensión
del mundo intrapsíquico del narcisista, lóbrego y terriblemente vacío. Este au­
tocontrol por parte del entrevistador generará una respuesta empática y com­
pasiva a estos individuos atribulados, haciendo posible el progreso de la te­
rapia. Como ejemplo, al cabo de varias sesiones, un entrevistador percibió un
momento de vulnerabilidad en el paciente en forma de una fugaz reacción a
un comentario comprensivo. El paciente se ruborizó de manera repentina y se
excusó cuando se dirigía rápidamente al baño del terapeuta. El terapeuta es­
cuchó correr el agua porque el paciente no se había molestado siquiera en ce­
rrar la puerta. Al cabo de un minuto o dos, el paciente volvió. Explicó: «Me
he puesto colorado y he sentido un cosquilleo en mi cara, y me la he tenido
que mojar con agua fría. ¿De qué estábamos hablando?». El entrevistador cap­
tó el mensaje y permitió al paciente hablar de otra cosa, confiado en poder
analizar la experiencia en una fecha posterior cuando el paciente se sintiera
más fuerte.Otro paciente narcisista empezó su segunda entrevista con una terapeuta dicien­
do: «No sé por qué he vuelto. Usted no es Sigmund Freud. De hecho me parece
bastante simple, por no decir espeso». «¿Qué es lo que le molestó tanto la última
vez?», respondió la entrevistadora. «Estuvo todo el tiempo poniendo en duda mi in­
terpretación de los sucesos que me hicieron perder mi trabajo. Como si hubiera
otra explicación que la mía». La entrevistadora se encontraba en una posición deli­
cada. Los hechos que rodeaban al despido del paciente mostraban con bastante cla­
ridad su relación directa con su comportamiento prepotente en el trabajo y su des­
precio a sus superiores, que consideraba estúpidos, de una forma muy semejante a
como estaba tratando a la entrevistadora. Sin embargo, la terapeuta era consciente
de que su empatia había fracasado en la primera entrevista. Se había sentido aburri­
da por las explicaciones interesadas del paciente y su completo olvido de su propio
comportamiento arrogante y autoritario. Éste se había quejado de estar rodeado de
imbéciles y sentía que su misión era iluminar a sus compañeros de trabajo en lo re­
ferente a su flagrante estupidez. Sostenía que tenía infinita más visión de futuro y
era mucho máí brillante que nadie en su trabajo. En respuesta a ello, la entrevistadora se había embarcado en un diálogo poniendo en duda el punto de vista del pa­
ciente de los sucesos que ocasionaron su despido, un resultado directo de su res­
puesta de contratransferencia negativa. En esta ocasión, la terapeuta adoptó una ac­
titud más neutral basada en la conciencia de la herida narcisista y la vergüenza que
había sufrido el paciente por el hecho de ser despedido. «Estos sucesos le han hecho
mucho daño, sobre todo porque parecen venir de la nada». Sin mostrarse de acuer­
do con la interpretación del paciente de los hechos, ni reaccionar ai ataque personal
experimentado, la terapeuta le prestó apoyo entendiendo sus sentimientos de injus­
ticia, vergüenza y humüláción. Esto permitió que prosiguieran la entrevista y con­
El paciente narcisista
187
dujo al paciente a relatar una larga historia de desaires personales y faltas de apre­
cio por parte de los demás, que había sufrido durante toda su vida, todo ello, en su
opinión, debido a la envidia que su brillantez y perspicacia provocaban en quienes
le rodeaban.
Un enfoque alternativo sería pedir al paciente un relato detallado de cómo
consiguió inicialmente su trabajo y su promoción en el mismo. Después uno
puede preguntar: «¿Cómo se lo notificaron?». Y comentar en tono comprensivo:
«¿Qué tipo de excusa le dieron?». Esto puede ir seguido de averiguaciones
respecto a la respuesta del paciente. Este enfoque permite que afloren más de­
talles. Un comentario respecto a que la vida no es justa es mejor que uno más
apropiado para un niño pequeño como: «pobrecito».
Un paciente comentó en la segunda entrevista que sentía ansiedad por un acon­
tecimiento social inminente en el que se esperaba que hiciera un brindis. «Real­
mente soy incapaz de hablar ante un grupo de gente. Tengo miedo de hacer el ridí­
culo. Diré algo estúpido, o peor aún, no se me ocurrirá nada». El entrevistador pre­
guntó: «¿Cree que la gente va a la fiesta a juzgar su presentación más que a disfrutar
de la boda de su hijo?». Bajando los ojos, el paciente respondió: «Creo que sí». El
entrevistador continuó: «¿Está contento con su elección, y está orgulloso de su
hijo?». «Mucho», respondió el paciente. «¿Y no le agrada que acudan a la fiesta?»,
preguntó el entrevistador. A lo que contestó el paciente: «Agradezco que vengan,
pero no se me hubiera ocurrido decírselo a ellos. Debería anotarlo». Después repli­
có el entrevistador: «¿Quiere ensayarlo en alto hasta que le guste como suena?». La
semana siguiente, el paciente informó que estaba bastante satisfecho con su compor­
tamiento y su discurso en la boda de su hijo/y señaló que su hijo y algunos viejos
amigos le preguntaron qué le había pasado. Se sentía comprendido pero seguía sor­
prendido de su éxito.
C O N C L U S IÓ N
La continuación de la psicoterapia del paciente narcisista escapa al propósi­
to de este libro, y remitimos al lector a los textos estándar sobre tratamiento. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes narcisistas se pueden beneficiar mucho
de una psicoterapia correcta. Están presos de su desarrollo detenido, y una psi­
coterapia cuidadosa, basada en un alto grado de empatia por su angustia inter­
na, puede romper el hielo intrapsíquico y reiniciar el proceso de maduración
emocional.
C A P Í T U L O
6
EL PACIENTE MASOQUISTA
El término masoquismo se ha vuelto polémico. Aunque creemos que el ma­
soquismo y la conducta masoquista son realidades psicopatológicas que lo in­
vaden todo en muchos pacientes, existe un mar de fondo de oposición social y
política al diagnóstico, basado en la premisa de que una etiqueta de este tipo es
una manera de «acusar a la víctima». Sin embargo, esta discusión ignora la rea­
lidad clínica diaria y puede socavar intervenciones terapéuticas apropiadas.
En la práctica clínica son omnipresentes los pacientes que presentan una his­
toria de sufrimiento innecesario, conductas contraproducentes y decepciones
recurrentes provocadas por ellos mismos. La primera etapa para ayudar a es­
tos pacientes a librarse de una dinámica destructiva basada en un deseo apa­
rentemente paradójico de buscar el dolor, es que el terapeuta conozca de forma
sofisticada el masoquismo consciente e inconsciente.
El término masoquismo apareció por primera vez en el tratado Psychopathia
Sexuales de Krafft-Ebing, publicado en 1886. Contenía una descripción detalla­
da de prácticas sexuales sumisas, en gran parte en varones, que implicaban la
humillación a manos de una mujer como requisito para la excitación sexual.
Krafft-Ebing derivó el término masoquismo del nombre del autor del siglo XIX
Leopold von Sacher-Masoch, cuya novela La Venus de las pieles (1870) fue muy
leída en Europa. La historia comenzaba con un encuentro onírico entre el na­
rrador y Venus, una diosa de mármol envuelta en pieles que le atormentaba
con el deseo de ser sexualmente humillado. El narrador se lo contaba a su ami­
go Severin, quien a continuación describía su propia experiencia con una mu­
jer joven a la que había persuadido para que le humillara, golpeara y regañara
para estimular su sexualidad. Severin terminó por firmar un contrato merced
al cual se convertía en el esclavo de su amante, con quien viajó por toda Euro­
pa como esclavo y ama. La ruina absoluta de su vida se veía compensada por
la práctica constante de su perversión masoquista.
Krafft-Ebing consideraba el masoquismo como la «asociación entre la lujuria
y la crueldad y la violencia sufridas de forma pasiva». Además señaló: «El ma­
soquismo es lo contrario del sadismo. Mientras éste'es el deseo de causar dolor
y emplear la fuerza, aquél es el deseo de sufrir dolor y ser sometido a la fuerza».
La mayoría de los clínicos consideran en la actualidad que ambas tenden­
cias están entrelazadas y hablan de sadomasoquismo. También el sadismo,
1*9
190
FARTE
i l . P R I N C I P A L E S SI NDROMES CL Í NI COS
como el masoquismo, es un epónimo derivado del nombre del Marqués de
Sade, un aristócrata francés del siglo xvni quien, en obras como Los 120 días de
Sodoma, describe con terribles detalles pornográficos el abuso cruel y literal­
mente asesino de otras personas con el fin de obtener un placer perverso. Es
significativo que Sade proclamara en la mencionada obra: «La mayor parte
de la gente es realmente un enigma. Puede que esto explique que sea más fácil
follar a un hombre que tratar de comprenderle». Como señaló Bach, esto quie­
re decir: «Es más fácil explotar a una persona que tratar de relacionarse con
ella», una aguda visión de la patología de algunos pacientes sadomasoquistas
y de otros trastornos de carácter relacionados.
Krafft-Ebing resaltó la importancia de la fantasía en el paciente masoquista.
Describió un deseo por parte del paciente masoquista sexual de ser «sometido
completa e incondicionalmente a la voluntad de esta persona como si fuera la
dueña, ser humillado y objeto de abuso». En la actualidad, los temas de la hu­
millación, la subyugación y el abuso siguen siendo importantes para entender
el masoquismo.
Para Krafft-Ebing, el concepto de esclavitud sexual, que describió como una
forma de dependencia, tenía una importancia capital. Esta noción continúa vi­
gente en la actualidad, y el masoquismo se entiende también como un patrón
de conducta patológico diseñado para mantener la vinculación con otra per­
sona. Krafft-Ebing escribió acerca del temor del paciente masoquista «a per­
der al compañero y el deseo de tenerle siempre contento, amable y presente».
También describió un segundo componente en el masoquismo, que consi­
deraba el éxtasis sexual. Lo concebía como una disposición excesiva a la excita­
ción o la estimulación sexual, incluso cuando esta estimulación era el maltrato
o el abuso. En otras palabras, tanto al nivel mental como fisiológico de organi­
zación, veía una tendencia fundamental al placer en el dolor en el paciente
masoquista.
Los trabajos de Krafft-Ebing ejercieron una poderosa influencia sobre
Freud. Freud veía en el sexo una función biológica básica que constituía un po­
deroso motivador del comportamiento. Para entender el fenómeno del maso­
quismo, que le causaba perplejidad, pues parecía contradecir su «principio
del placer», Freud siguió el planteamiento de Krafft-Ebing proponiendo que
existe un placer sexual primario en el dolor, y en ello vio el fundamento de las
parafilias masoquistas y los patrones de carácter masoquistas,
El estudio de las fantasías y comportamientos masoquistas ha seguido in­
fluyendo sobre el desarrollo del pensamiento psicodinámico y la teoría psicoanalítica. Los clínicos y teóricos han pugnado por entender las motivaciones
que conducen a las personas a buscar el dolor y encontrar placer en él. Freud
definió el masoquismo moral, distinto d éla par afilia masoquista, como la re­
nuncia al placer en favor del sacrificio como una forma de vida, que conduce al
sufrimiento emocional unido a un sentimiento de superioridad moral. Muchos
psicoanalistas creen que las fantasías sexuales masoquistas están invariable­
mente presentes en las vidas sexuales de las personas con carácter masoquis­
ta, incluso aunque no existan parafilias masoquistas manifiestas. Schafer tiene
El paciente masoquista
191
la sensación de que no se debería realizar un diagnóstico de carácter masoquista sin la presencia de masoquismo sexual, puesto que en caso contrario el diag­
nóstico se vuelve demasiado inclusivo.
Una hipótesis es que no se busca el dolor per se, sino porque todas las res­
tantes opciones parecen todavía más dolorosas. Así, en estas situaciones, el
principio del placer está de hecho preservado. Sin embargo, esta dinámica pue­
de resultar difícil de entender cuando el terapeuta es incapaz de imaginar o
empatizar con el mayor dolor que anticipa el paciente (a menudo inconsciente­
mente), en caso de optar por alternativas que los demás consideran preferibles.
La búsqueda de dolor mental o incluso físico también puede entenderse como
tina consecuencia de la lucha del niño por mantener la conexión emocional con
un progenitor que abusa de él. El término masoquista se aplica en ocasiones de
forma errónea para describir cualquier comportamiento contraproducente o
desadaptativo, incluso a pesar de que el aspecto contraproducente sea un efec­
to no intencionado, una «pérdida secundaria», en lugar de un motivo primario
de la conducta. Este termino se utiliza también de forma errónea cuando no se
es consciente de que la experiencia que el entrevistador considera dolorosa,
puede ser objeto de disfrute para el paciente. En otras palabras, emplear el sá­
bado en una reunión profesional sólo es masoquista si uno no desea hacerla y
lo encuentra doloroso, y sin embargo considera de forma consciente que es la
única opción posible. Para ser considerada masoquista, una persona debe tener
una experiencia subjetiva consciente de displacer, a la vez que obtiene gratifi­
cación a nivel inconsciente. En este ejemplo, la satisfacción inconsciente po­
dría proceder de verse a sí mismo como una persona entregada a su trabajo o
erudita.
El individuo masoquista es relativamente fácil de reconocer. En su trabajo,
es típico que acepte un empleo en el cual tiene una tarea excesiva, esté mal pa­
gado o ambos, y en el cual no existe perspectiva de ganancia futura. Los perío­
dos de formación y el internado no son válidos, porque el potencial futuro
constituye una recompensa. Tampoco cumplen este criterio aquellos empleos
que ofrecen una gran satisfacción interna. Es necesario que la persona haga el
trabajo a pesar de tener opciones mejores y de sentir que está siendo explota­
do. La gratificación tiene lugar a un nivel inconsciente. Su vida personal no
es diferente; selecciona amigos y relaciones sentimentales inapropiadas para
él. Sus relaciones terminan en sentimientos heridos, desengaño y resentimien­
to. Responde al éxito personal sintiendo que no lo merece y con culpabilidad.
Estos sentimientos se pueden traducir en acciones a través de algunos acci­
dentes, como dejarse un portafolios en un taxi. El retrato de sí mismo como
víctima puede evocar aburrimiento y desagradar a los demás, que quizá de­
tectan que estas quejas son de hecho un alarde. El afecto suele ser sombrío.
Incluso cuando no se lamenta, otras personas captan que sufre y lo perciben
como una persona «sin alegría». En sus intentos de lograr la aceptación de un
amigo, el paciente ayudará a un compañero a realizar un trabajo de la uni­
versidad y después e etra ara en hacer el suyo, algo que contará más tarde
a su amigo, haciendo que e te e siente culpable. Se trata del componente sá-
|y2
•
PARÌ E
IL
P R I N C I P A L E S S Í N DR OME S C L Í N I C O S -
dico de la conducta masoquista, un aspecto del que el paciente no tiene con­
ciencia.
PSICO PA TO LO G ÌA Y P SIC O D IN À M IC A
Criterios de trastorno masoquista de la personalidad
Hemos identificado los siguientes criterios de trastorno masoquista de la
personalidad:
1. Abnegación, adaptación a los demás, y después quejas de no ser aprecia­
do. Acepta la explotación y elige situaciones en las cuales es explotado, pero
después intenta que los demás sientan lástima de él o se sientan culpables,
en lugar de expresar una asertividad apropiada.
2. En respuesta a la agresión abierta por parte de los demás, trata de poner la
otra mejilla, pero suele estar resentido; explota el papel de la parte ofendi­
da, haciendo que la otra persona se sienta culpable.
3. Afecto sombrío, rara vez alegre o exuberante; no es una persona con la
cual resulte divertido estar.
4. Modesto, rehúsa cortésmente los esfuerzos genuinos de los demás por sa­
tisfacer sus necesidades: «Oh, no gracias, me las arreglo yo solo».
5. Fiable, en exceso concienzudo, con poco tiempo para actividades placente­
ras; la obligación y el deber prevalecen.
6. Evita las oportunidades de promoción, pero después se resiente de no ha­
ber sido escogido. Responde a un ascenso con temor a fracasar o sentimien­
to de culpa por derrotar a un rival.
7. Las fantasías sexuales incluyen temas de humillación, rechazo, abuso, do­
minio y sumisión.
Es frecuente encontrar rasgos masoquistas en otros trastornos de carácter, y
las estrategias de entrevista que resultan eficaces en un carácter obsesivo con
rasgos masoquistas pueden no ser válidas en pacientes con una estructura de
carácter histérica, fòbica, paranoide, límite o narcisista. El masoquismo está
estrechamente relacionado con el narcisismo, del cual se puede considerar
primo camal. El mártir recibe atención y adulación por su sufrimiento, como
atestiguan centenares de pinturas de la Contrarreforma. El mártir masoquista
se vuelve el centro de atención, es peculiarmente «especial» e incluso un «san­
to», características que se superponen con las del paciente narcisista y su gran­
dioso mundo interno de sentimiento exagerado de la propia importancia.
Los grupos feministas se han opuesto a la inclusión de este diagnóstico en
la nomenclatura oficial, reivindicando que será utilizado contra las víctimas fe­
meninas de abuso si se sugiere que son ellas las que lo provocan. Abordar este
problema de forma adecuada excede el ámbito de un libro sobre entrevista
psiquiátrica, pero es necesario señalar que este diagnóstico no aparece en el
El paciente masoquista
•
193
DSM-IV-TR, que la lista reseñada antes refleja nuestros criterios de diagnóstico
y que no constituye una nomenclatura oficial.
Características masoquistas
Sufrimiento y abnegación
El carácter masoquista impresiona de inmediato por lo que invierte en el
sufrimiento, en la abnegación o en ambos, que se manifiesta en su disposición
constante a subordinar sus intereses aparentes a los de otra parte. Le resulta fá­
cil aceptar la explotación por otros, y busca continuamente gente que le explote.
Tiene un trabajo por el que no recibe la retribución acorde con su cualificación
o el tiempo que dedica. En un apartamento compartido, tiene la peor habitación,
va al restaurante o la película preferidos por su compañero, y en una cita a cie­
gas le toca la chica menos atractiva. Aunque se siente explotado, prefiere sufrir
en silencio en lugar de quejarse (con el riesgo de herir) a su explotador. Cuan­
do los demás le ofrecen hacer algo por él, rehúsa cortésmente sus esfuerzos por
satisfacer sus necesidades. Siempre teme volverse una carga, y cree no merecer
ayuda. Es típico que afirme; «Oh no, está bien; me las arreglo solo». Su cons­
tante abnegación le causa sentimientos de superioridad moral, un rasgo quizás
evidente para el prójimo pero no para él. Su conducta hace sentirse culpables a
quienes le rodean. Si se da cuenta de ello, pide disculpas y ofrece más sacrifi­
cio. La simpatía de los demás es uno de sus principales medios de sentirse me­
jor, y por lo tanto, busca siempre la posición de la parte más herida.
El clínico también debe tener presente que el masoquista no busca dolor al
azar. Para que el dolor proporcione gratificación consciente e inconsciente,
debe ser un dolor específico aplicado de una manera concreta y al menos has­
ta cierto punto bajo control del paciente. Por ejemplo, un paciente dijo: «Quie­
ro que me pegues, me humilles, y me pites; nunca he dicho que quiera sentir­
me ignorado o rechazado».
El diagnóstico no se debe realizaren situaciones en las cuales el paciente es
un cautivo sin medio aparente de escapar, en cuyo caso es sano adaptarse al
dolor inevitable. La sumisión al abuso y la humillación puede ser el único me­
dio de tolerar la situación y por lo tanto aumentar la posibilidad de supervi­
vencia. Si la persona tiene medios de escapar y ne los emplea, o si consigue es­
capar y retorna voluntariamente, es posible el diagnóstico de masoquismo.
No se debe realizar tampoco este diagnóstico cuando el paciente tiene una de­
presión clínica o durante el período de recuperación de una depresión, un esta­
do en el cual es prácticamente imposible discernir el rasgo masoquista.
Fantasías sexuales masoquistas como criterio diagnóstico
La vida sexual del paciente masoquista es, a i opinión de algunos teóricos, el
origen subyacente al trastorno de carácter. La excitación sexual se produce en res­
puesta a fantasías, imágenes o historias que muestran los temas de humillación,
194
PARTE I L PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
castigo, rechazo, menosprecio o coerción, de los cuales la «víctima» puede negar
toda responsabilidad. A pesar del término masoquismo femenino de Freud, es fre­
cuente que los varones estén interesados en escenarios sexuales masoquistas.
El carácter central de las fantasías sexuales como criterio diagnóstico del
masoquismo es peculiar entre los diagnósticos de los trastornos de carácter. En
este tipo de carácter la capacidad de entusiasmo o excitación sexual en respues­
ta a temas sadomasoquistas es un componente esencial. La exoactuación (aeííng
out) de las versiones más graves de estas fantasías sólo aparece en un grupo
más grave de pacientes con psicopatologia límite o manifiestamente psicòtica.
Los individuos más sanos pueden experimentar excitación en respuesta a te­
mas estimulantes masoquistas como una gobernanta burlona o cubierta de
cuero sometiendo a un hombre pasivo, pero esta experiencia es el preámbulo
de formas más típicas de gratificación. Sin embargo, cuando un paciente des­
cribe este tipo de excitación, resulta útil averiguar si sigue ocupando el centro
de su fantasía cuando culmina su experiencia sexual.
Si se exigiera el criterio diagnóstico de excitación sexual masoquista, este
diagnóstico se haría con mucha menos frecuencia, debido a que a muchos pa­
cientes les da vergüenza admitir este tipo de intereses, y otros están demasiado
inhibidos incluso para tener conscientemente esas fantasías. Per-ejemplo, una
paciente tenía todos los criterios de trastorno masoquista de la personalidad
excepto porque negaba intereses sexuales masoquistas. Cuando el clínico tra­
tó este asunto, la paciente afirmaba que no tenía sentimientos, intereses o fan­
tasías sexuales de ningún tipo. En el transcurso del tratamiento, perdió la inhi­
bición y se permitió a sí misma desarrollar intereses sexuales en los que apare­
cían temas de humillación, dolor, rechazo y coerción.
La prevalencia de las fantasías masoquistas se refleja por el éxito de las es­
trategias de mercadotecnia de los editores de revistas de contenido sexual en
las que es frecuente que se muestren gráficamente actos masoquistas. Sin em­
bargo, la mayoría de las personas que se excitan por este tipo de material nun­
ca llevan a cabo un acto sexual manifiestamente perverso, aunque, como se ha
descrito antes, pueden pensar en ello durante sus experiencias sexuales.
Durante su evaluación, un varón masoquista de entre 30 y 40 años negaba exci­
tarse por escenas sadomasoquistas. Sin embargo, cuando llevaba un año en psico­
terapia, relató una fantasía: asumir un papel dominante, dando órdenes e instruc­
ciones a su pareja, exigiendo que respondiera a cualquier capricho. Aunque su
adaptación global era la de un carácter masoquista de alto nivel, en su fantasía se­
xual se colocaba en un papel sádico, un fenómeno que no es raro en caracteres ma­
soquistas. En respuesta a una pregunta de cómo solía empezar su fantasía, añadió:
«Siempre empieza con que la mujer es fría, distante o incluso me rechaza». Cuando
el terapeuta le preguntó si la diferenciaba de una mujer que se mostraba en un es­
tado neutro de excitación frente a él, replicó: «Sí, y fría es mejor». Después la mujer
aparecía totalmente vencida por su encanto y poder hasta el punto de convertirse en
su esclava.
Este ejemplo ilustra varios puntos. En primer lugar, que los fenómenos del
masoquismo y el sadismo son la imagen positiva y negativa del mismo tema.
El paciente masoquista
m
La escena implicaba alguna forma de dolor, rechazo o sumisión, y la humilla­
ción era un rasgo destacado, con relativa ausencia de sentimientos de ternura,
cariño, proximidad e igualdad. En segundo lugar, resulta difícil obtener mate­
rial sexual preciso. En ningún otro aspecto del trabajo clínico los sentimientos
conscientes del entrevistador pueden interferir tanto en su capacidad de obte­
ner datos objetivos y precisos. También están los conflictos inconscientes del
entrevistador, que pueden complicar todavía más el desafío. Extraer una histo­
ria precisa de la conducta y la fantasía sexual de un paciente es uno de los cam­
pos de mayor dificultad a los que se enfrenta el entrevistador, en parte por los
sentimientos de vergüenza, voyerismo e intromisión que se pueden suscitar.
Sin embargo, es fundamental recoger esa información. En tercer lugar, tiene in­
terés que este hombre desempeñaba el mismo papel en otras situaciones de la
vida. Por ejemplo, sólo jugaba su mejor tenis cuando su oponente llevaba ven­
taja. Cuando empezaba a sentirse humillado, experimentaba un deseo sádico
de volver las tomas y humillar a su oponente. En su trabajo, se sentía humilla­
do cuando su jefe le criticaba. En este punto se adueñaba de él la cólera narcisista y rendía al máximo, en la esperanza de humillar al jefe. El entrevistador
preguntó: «¿No quiere caer bien a su jefe?». El paciente pareció perplejo y dijo:
«Quiero que me respete, puede incluso que desee que me tema». «¿Temerle a
usted?», respondió el clínico. «Sí, eso es el signo definitivo del respeto», dijo el
paciente.
Esta conversación ilustra el delicado entrelazado de los rasgos sadomasoquistas, narcisistas y obsesivos. El componente masoquista está en experimen­
tar un sentimiento de humillación por no jugar su mejor tenis; a continuación
se toma sádico en su deseo de humillar a su oponente. El componente narcisista radica en su preocupación por sí mismo; está actuando en un espectáculo a
beneficio de una audiencia invisible (inconsciente) que sólo existe en su men­
te. El componente obsesivo estriba en la necesidad de tener la sensación conti­
nua de control.
Alivio del superyó
Para algunos, el dolor se convierte en un requisito previo para el placer. El
superyó se calma, y se expía la culpa por las pasadas ofensas o para pagar por
adelantado el futuro placer. En general, en las experiencias infantiles del pa­
ciente masoquista, el abuso, el dolor o el sacrificio iban seguidos de amor, lo
mismo que en la sociedad se celebran fiestas después de los ayunos. Un ejem­
plo es el del joven abogado de talento que había sido abandonado por su padre
a los cuatro años de edad.
Había sido criado por su madre y varias tías y no había tenido más contacto
con su padre, que se volvió «innombrable» en aquella casa. En su inconsciente, el
paciente se sentía profundamente culpable de la desaparición de su padre y, como
sucede en muchos casos de divorcio o muerte de un progenitor, se hacía responsa­
ble de la misma, con la sensación de haber logrado un «triunfo edípico». Pero se tra­
tó de una victoria pírrica que distorsionó su carácter y le imprimió una tendencia
196
PARTE 11. PRI NCI PALES SI NDROMES CLÍ NICOS
masoqulsta. En la entrevista inicial proclamó: «Odio a mi padre. Era irresponsable,
egoísta y cruel. ¿Cómo pudo abandonar a un niño pequeño que le quería?». Detrás
de esta afirmación cargada de enojo subyacía una nostalgia y un sentimiento de cul­
pa profundos.
El análisis posterior reveló que el paciente mantenía interacciones sadomasoquistas con sus superiores del bufete de abogados en el que trabajaba. Se retrasaba
preparando un informe urgente y se burlaba de forma gratuita y provocadora de
sus superiores. El resultado era ser atacado y humillado en las reuniones de la em­
presa. Su destreza legal era tal que no fue despedido, pero el drama que creó per­
sistía de una manera o de otra. A medida que el tratamiento progresó, se hizo cons­
ciente del placer que experimentaba al ser atacado. «No me molesta. Es extraño,
pero me siento mejor cuando ocurre». Reconoció disfrutar de esta atención negativa
y, en lugar de sentirse culpable, experimentaba placer con estos altercados. Opera­
ban en este caso diversas dinámicas inconscientes. Tenía la atención «sádica» del
sustituto paterno, ya no era abandonado, y se sentía menos culpable de sus críme­
nes inconscientes. Su superyó resultaba apaciguado por los golpes.
Mantener el control
Otros m e c a n is m o s de defensa en el paciente masoquista son los sentimien­
tos de seguridad proporcionados por lo familiar y el deseo de mantener un
control omnipotente del u n iv e rs o . La persona que no intenta algo no puede
fallar. Al no competir, se conjura la frustración y se mantiene la fantasía incons­
ciente de controlar el propio universo. Por ejemplo, si uno no busca la promo­
ción, no siente que le pasan por encima.
En una diada sadomasoquista, el sutil control del sádico por el masoquista
es un tema que aparece con frecuencia.
Una licenciada de gran talento relataba su relación sentimental con una colega.
Aunque el factor de excitación sexual era intenso, la experiencia diaria de la pa­
ciente con su amante implicaba la humillación sistemática, el abuso verbal y físico, y
la denigración constante. Reconocía la naturaleza patológica de la vinculación con
esa mujer que, además de su comportamiento sádico, se emborrachaba y le era re­
petidamente infiel. «¿Cómo he podido caer de rodillas y enamorarme de alguien
que disfruta tratándome de forma tan horrible?», se lamentaba la paciente. Su histo­
ria reveló que su madre había tenido desmoronamientos psicóticos recurrentes, en
general desencadenados por la ausencia de su padre por viajes de negocios. Éste de­
jaba a la paciente sola con la progenitora desintegrada, que en ocasiones sometía a la
familia a situaciones de riesgo vital, como estampar el coche de la familia cuando la
paciente iba como pasajera.
El entrevistador se dio cuenta de que la amante actual de la paciente era un
sustituto directo de la madre, alguien impredecible, propenso a las explosiones de
cólera, en ocasiones temible y, cuando se emborrachaba, peligrosa. La rendición y el
sufrimiento masoquistas de la paciente le proporcionaba un vínculo inconsciente
con su madre a la que, conscientemente, compadecía. Su superioridad moral sobre
la amante era evidente: la paciente nunca se mostraba cruel o infiel; sofría los abu­
sos por amor. Era la persona indulgente que nunca abandonaría a su amante, por
mal que se la tratara. Su actitud de aceptarlo todo tendía a provocar más paroxismos
de cólera o crueldad manifiesta en su compañera. Hacia la mitad de la primera en­
trevista, la paciente comentó, con bastante perspicacia: «Es un amor bastante per­
El paciente masoquista
197
verso, ¿no es cierto?». Tenía razón. Las palizas regulares eran fundamentales en su
juego amoroso y le excitaban desde el punto de vista sexual. En la segunda entrevis­
ta, quedó claro que su flagrante masoquismo constituía un medio sutil de control.
La amante amenazaba a menudo con abandonarla, pero era incapaz de hacerlo, afir­
mando: «Eres tan indulgente y comprensiva con mi locura. Te necesito porque me
haces sentir humana después de haberme comportado como una chiflada». Esta
interacción sadomasoquista proporcionaba considerable gratificación a ambas par­
tes y mantenía su vínculo. La sádica de la pareja creía controlar a su capricho a la
masoquista a través del abuso pero, de hecho, era igualmente controlada por la su­
misión, el sufrimiento y la indulgencia de la masoquista.
Psicodinàmica del desarrollo
El futuro masoquista a menudo crece en un hogar en el que un progenitor
es masoquista, depresivo o ambas cosas. El siguiente ejemplo muestra las con­
secuencias duraderas de esta experiencia infantil:
Una paciente masoquista se disgustaba por las heridas psicológicas que experi­
mentaba de forma sistemática en su vida profesional por la falta de reconocimien­
to, de una promoción apropiada, etc., y se preocupó cuando aparecieron ideas de
suicidio. En esas ocasiones sentía conscientemente que «no valía nada» y que sería
mejor morirse. Sostenía que su terapeuta no la había ayudado, y que también a éste
le iría mejor que ella no anduviera por ahí molestándole. Su ira y su furia con sus co­
legas y su terapeuta permanecían al margen de la conciencia, puesto que adoptaba
el papel de una mártir, alguien en quien los demás no apreciaban los esfuerzos her­
cúleos que hacía por ellos.
Cuando era pequeña, su madre había mostrado prácticamente el mismo com­
portamiento en respuesta a lo que consideraba «faltaHe aprecio». La paciente tenía
recuerdos vividos de las amenazas de su madre: «Me voy a suicidar». El comporta­
miento de la madre en esas ocasiones había alarmado tanto a la familia, que habrá
sido ingresada en el hospital en dos ocasiones. La paciente recordaba haberse senti­
do profundamente culpable, abandonada y agitada en esos momentos. Rezaba a
Dios para que salvara a su madre e hizo el pacto de sufrir en su lugar. Esto tuvo
éxito, y ahora estaba reproduciendo las maniobras psicológicas de su madre.
Este caso era una identificación primaria con un progenitor masoquista,
un mecanismo patológico corriente en la historia de desarrollo del futuro ma­
soquista. Servía a dos propósitos inconscientes. Primero, fue adoptado de for­
ma competitiva para lo g ra r el cariño del otro progenitor, es decir, el padre. En
s e g u n d o lugar, mantenía un vínculo psicológico poderoso a través de la iden­
tificación con la madre, no d is p o n ib le desde el punto de vista emocional.
En la niñez, el futuro masoquista exagera la pasividad y la sumisión, espe­
rando que esto conducirá a la aprobación y el afecto de los otros, además de
protegerle contra su ira. Cuando esta sumisión no consigue obtener el calor y el
cariño de los padres, el niño se siente resentido y tiende a enfurruñarse para ex­
presar su insatisfacción. Es frecuente que los progenitores ofrezcan algo de
consuelo o afecto cuando «el pobre niño está triste», con lo que se refuerza el
desarrollo del comportamiento dependiente del dolor. El niño traslada este pa­
radigma a sus contactos con el mundo exterior y se conduce de forma sumisa
198
•
PARTE I L
PRINCIPALES SÍNDROMES CLINICOS
con otros niños que tratan de aprovecharse de él. El afecto que busca no apa­
rece, y experimenta resentimiento hacia los demás. Si vuelve a casa habiendo
dado su bocadillo o alguna otra posesión, el progenitor enfadado le regaña, con
lo que se potencia la desconfianza y la decepción con los demás.
El futuro masoquista desarrolla un modelo de sufrimiento personal como
medio de obtener la atención y el afecto. El abuso real por un progenitor o un
sustituto parental son traducidos por el niño: «Así es como aparecen el cariño
y la atención». Esto se convierte en el molde de las futuras relaciones. La en­
fermedad, con la atención y los cuidados que comporta por parte de unos pa­
dres por lo demás lejanos y carentes de afecto, también refuerza el paradigma
de que «el dolor es placer».
Fairbaim, en su trabajo sobre adolescentes delincuentes criados en hogares
en los que se cometían abusos, observó que se mostraban reticentes a admitir
que sus padres eran «malos», a pesar de haber sido repetidas veces víctimas de
sus abusos. Se mostraban más dispuestos a confesar que ellos eran malos. Su­
puso que estos niños estaban afrontando la «maldad» de sus padres a través de
la intemalización y convirtiéndolos en «buenos». Este mecanismo aparente­
mente paradójico tenía el efecto de inducir «el sentimiento de seguridad que
tan característicamente proporciona un ambiente de objetos buenos». Fairbairn
lo formuló en términos religiosos:
Es mejor ser un pecador en un mundo gobernadopor-Dios que vivir en un mun­
do sometido al poder del diablo. Un pecador en un mundo gobernado por Dios
puede ser malo: pero siempre queda un cierto sentido de seguridad derivado del
hecho de que el mundo que le rodea es bueno —«Dios está en su cielo, ¡el mundo
está bien!». Y en cualquier caso, siempre queda la esperanza de la redención. En un
mundo sometido al poder del diablo, el individuo puede escapar a la maldad sien­
do un pecador: pero es malo porque el mundo que le rodea es malo.
Este sutil análisis metafórico es relevante para la psicodinàmica del pacien­
te masoquista, que a menudo ha sido objeto de abuso en la infancia y se ve a sí
mismo como malo. Fairbaim observó que el niño internaliza aspectos de sus
padres malos, «puesto que se imponen a él y él trata de controlarlos, pero tam­
bién, y por encima de todo, porque los necesita». Esta dinámica inconsciente si­
gue desenvolviéndose en las relaciones adultas de los pacientes masoquistas
que han sido criados en ambientes carentes de empatia o abusivos.
El masoquismo a menudo tiene una agenda secreta, a saber, el control de
otra persona que está ligada por el sufrimiento en un drama sadomasoquista.
En la niñez, el futuro paciente masoquista con frecuencia experimenta un exce­
so de vergüenza y humillación proveniente de sus padres. Responde con una
defensa inconsciente especial: «Mis progenitores no me pueden herir porque
disfrutaré cuando lo hagan. Soy más poderoso que ellos. Les controlaré con
mi sufrimiento». Esta dinámica puede llegar a dominar la situación clínica, y el
paciente masoquista pone en pie una reacción terapéutica negativa lamentán­
dose: «Usted no me ayuda», una cantinela que tienta al terapeuta a una ven­
ganza enojada. Esto es una recreación de la situación dé la infancia en la cual
El paciente masoquista
199
el sufrimiento proporcionaba poder para dominar al progenitor y expresaba
la agresividad y la venganza masoquista.
Diagnóstico diferencial
Una de las cuestiones más difíciles en el diagnóstico diferencial del maso­
quismo es distinguirlo del altruismo, uno de los valores importantes de nues­
tra civilización No es masoquista una persona que pone en riesgo su vida por
su país, o el progenitor que sacrifica el placer por el bienestar de un hijo. La per­
sona altruista experimenta un orgullo consciente e inconsciente y una eleva­
ción de su autoestima por tales sacrificios, mientras que el masoquista puede
experimentar superioridad moral pero necesita el dolor además del efecto po­
sitivo sobre el mundo. El masoquista no experimenta una elevación conscien­
te de su autoestima por sus sacrificios, ya que no están motivados por el amor.
Se siente explotado y no apreciado por los demás. La gratificación derivada
de su conducta procede en gran parte del alivio inconsciente de la culpa. Sus
sacrificios son consecuencia del miedo, el miedo de no poder ser amado, el te­
mor de que otros le consideren egoísta y ávido, etc. De esta manera, intenta
comprar el amor de otros, hacia quienes siente un resentimiento-inconsciente.
El mecanismo es contraproducente, ya que su comportamiento hace que los
demás se sientan culpables, se molesten con él y le respondan evitándole. Si el
masoquista se da cuenta de esta reacción, se apresura a pedir disculpas y ofre­
cer más sacrificios.
Otro diagnóstico diferencial importante es con el patrón autodestructivo
del paciente límite que muestra más tendencias paranoides agresivas, así como
un trastorno del control de impulsos. Por ejemplo, la persona límite tiene más
tendencia a provocar a los demás y después contraatacar con la convicción de
que le maltratan de forma deliberada. En el paciente límite es más probable la
exoactuación de las fantasías sexuales masoquistas.
Existe un grupo de pacientes con distimia cuya presentación clínica puede
imitar ala del paciente masoquista. Este grupo de pacientes deprimidos pue­
de estar preocupado por la falta de adecuación, el fracaso y los sucesos negativos
haste el punto de un «disfrute» morboso. Pueden ser pasivos, despreciarse a sí
mismos y estar preocupados; ser hipercríticos y quejumbrosos, concienzudos y
autodisciplinados; se preocupan por la inadecuación, el fracaso y los sucesos
negativos; son pesimistas; incapaces de experimentar alegría. Esta acusada su­
perposición ha llevado a algunos psiquiatras a pensar que el paciente maso­
quista tiene un trastorno del espectro afectivo y no un trastorno de carácter. Sin
embargo, es posible diferenciarlos del paciente masoquista basándose en el
estado de ánimo, levemente deprimido en el distímico. El masoquista a menu­
do ve unas perspectivas sombrías y pesimistas, pero no suele estar deprimido.
Cuando existen, las fantasías sexuales masoquistas pueden ser de especial uti­
lidad para distinguir el trastorno masoquista déla personalidad de los trastor­
no- afectivos. Las fantasías sexuales del paciente masoquista en general han
cristalizado en la adolescencia media o tardía.
200
- P A R I E I I . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
El paciente dependiente tiene un funcionamiento más bajo y es más infan­
til, carece de la conciencia patológica de la persona masoquista, y encuentra sa­
tisfacción en que otras personas decidan por él. El paciente pasivo-agresivo
está más cargado de ira y es desafiante, por lo que tiene más problemas labora­
les que el masoquista. Es más probable que llegue tarde a una cita, pida pocas
disculpas o no se disculpe, y provoque el enfado del clínico.
El paciente compulsivo que habla de lo «duro que tobaja», más que quejar­
se alardea. Su autoestima es elevada por su capacidad de aplazar el placer. Se
muestra mucho más asertivo y es capaz de aceptar el reconocimiento de sus lo­
gros. Controla más directamente a otros que deberían «hacerlo a su manera»,
puesto que él sabe lo que es mejor y no se avergüenza de ello a menos que sal­
ga mal. El paciente evitativo, comparado con el masoquista, es más fóbico y
más ansioso y se muestra capaz de hacer demandas a los demás pidiendo ayu­
da para evitar sus temores. Además, tiende a evitar las situaciones que le pro­
vocan ansiedad, por lo tanto es raro que sea objeto de explotación por otros.
MANEJO D E LA EN TREVISTA
Visiones interna y externa del masoquismo
Existe una notable discrepancia entre cómo„S£ percibe el masoquista a sí
mismo y cómo lo ven los demás. Desea contemplarse a sí mismo como mo­
desto, sin pretensiones, altruista, no competitivo, adaptable, generoso, tímido,
que no molesta, alguien que perdona a los demás, coloca la responsabilidad
por encima del placer y antepone las necesidades del prójimo a las propias. Su
modelo ideal de papel sería Job. No obstante, cada una de estas características
deja de ser adaptativa cuando ya no consigue el cariño y la admiración de los
demás. En vez de ello, los aleja, ya sea porque el rasgo es llevado a un exceso o
porque la motivación coercitiva inconsciente de controlar y evocar la culpa se
hace evidente para la otra persona.
Por ejemplo, un terapeuta recibe una llamada telefónica urgente durante la
sesión con un masoquista. El paciente ofrece salir de la consulta. Dice: «Me
siento tan insignificante cuando tiene tantas personas que realmente le necesi­
tan». Si el terapeuta trata de interpretar el deseo del paciente de buscar el fa­
vor del terapeuta con ese ofrecimiento o sugiere que podría estar orientado a
encubrir un resentimiento latente, el paciente responde sintiéndose incomprendido y herido. Sería preferible aceptar la oferta o quizás interpretada como otro
ejemplo del sentimiento de falta de valor del paciente.
Modestia excesiva y pretensiones de superioridad moral
Los rasgos de modestia excesiva y las pretensiones de superioridad moral a
menudo hacen que el terapeuta trate de demostrar al paciente que es él quien
provoca los problemas, o que el terapeuta se sienta en ocasiones irritado, con el
El paciente masoquista
201
consiguiente aburrimiento y retraimiento. Las interpretaciones de esta dinámi­
ca hacen que el paciente se sienta del todo íncomprendido. Dado que el pacien­
te no es manifiestamente competitivo, pierde el partido por incomparecencia,
lo que le provoca una pérdida de autoestima. El terapeuta se siente tentado a
empujar al paciente a ser más asertivo o más competitivo. Esto le hace sentirse
peor, porque cree que este comportamiento le distanciará de otras personas,
encolerizándolas. Su rasgo cooperador adaptable le lleva a aceptar el abuso por
parte de los demás y después a quejarse del trato injusto que recibe. De nuevo
el terapeuta se ve tentado a empujar al paciente a defenderse y exigir sus dere­
chos. En general, esta táctica tiene malos resultados. Resulta difícil para el te­
rapeuta entender que el paciente cree que consentir a los demás es la manera
de ser aceptado.
El paciente respeta los deseos de otros. Esta abnegación constante le hace
sentir que los demás no se preocupan de sus deseos. El clínico puede alentar
al paciente a dar a conocer sus deseos, pero a menudo abusa de él de forma
sutil, como hace todo el mundo. Es el primer paciente al que se le pide cam­
biar una cita para hacer hueco a otro, puesto que es más probable que acceda,
sufriendo pero reprimiendo sus quejas y obedeciendo para no decepcionar al
terapeuta. Un examen más detallado revela lo siguiente: el paciente tiene dos
estándares de comportamiento, uno que es aceptable para los demás y pro­
porciona un margen de error, y el otro que se reserva para sí mismo, y para el
cual nunca da la talla. Sin embargo, al reservarse un estándar más alto para juz­
garse a sí mismo, desarrolla un sentimiento compensador de superioridad mo­
ral sobre los demás. Otras personas, incluido el terapeuta, encuentran ofensi­
va esta actitud, y es posible que rechacen al paciente por ella. Sin embargo,
cuando se cuestiona esto, el paciente tiene la sensación de que el terapeuta tra­
ta de destruir una de sus escasas virtudes.
La naturaleza tímida y discreta del paciente con frecuencia es percibida
como distanciamiento y como una ausencia de disposición a participar en una
relación real de toma y daca. Tal y como le ven los demás, es un mártir som­
brío, fariseo, provocador de culpa, modesto, distante y moralmente superior,
incapaz de aceptar o dar cariño y que se queja de su mala fortuna.
Terapia de conducta
El paciente masoquista responde a las interpretaciones sintiéndose peor.
Se queja del tratamiento y de cómo el terapeuta no le presta ayuda. Esto obede­
ce a varias razones. Inconscientemente, el paciente es muy competitivo, se sien­
te molesto por lo que considera la superioridad del terapeuta, y expresa su hos­
tilidad derrotándolo. Las interpretaciones constituyen un golpe a la autoestima
del paciente, al confirmar su experiencia subjetiva de sus imperfecciones y su
falta de valor.
A menudo el masoquista desarrolla una reacción terapéutica negativa. El
terapeuta puede interpretar esto como: «Parece que busca la evidencia de
que es malo, y pasa por alto o resta importancia a las pruebas de lo contrario».
202
PARTE II. P R I N C IP A L E S SÍNDROMES CLÍNICOS
Lo mismo se manifiesta respecto al progreso del paciente durante el curso del
tratamiento. El paciente sólo hace un recuento de los fracasos y no dé los éxi­
tos. Los terapeutas masoquistas tienden a ser atrapados en este mismo pa­
trón y comparten con el paciente la creencia de que no ha sucedido nada cons­
tructivo.
Las interpretaciones se experimentan como rechazos personales. El pa­
ciente afirma: «No le gusto» o «Tengo que ser un verdadero sufrimiento para
usted». Aunque tiene ansia de cariño, nunca desaprovecha una oportunidad
de sentirse rechazado. Cuando el paciente experimenta un breve sentimiento
de alivio por las señales de un posible cambio o mejoría, esto activa los temores
neuróticos que acompañan a la amenaza que representa el éxito, como, por
ejemplo, el de ser aplastado por los rivales o el temor a la envidia de los demás.
Se trata en gran medida de un proceso inconsciente, a diferencia de la dinámi­
ca existente en el paciente narcisista, que se presenta como pensamientos cons­
cientes.
El paciente pide ansioso consejo a los demás, incluido al clínico: «Es que soy
incapaz de decidir; me gustaría que usted decidiera por mí». Ahora ya está dis­
puesto el escenario. Si el entrevistador responde: «Bien, parece una buena
oportunidad»r-el paciente declarará: «Me alegra que lo piense así, porque voy
a tener que aceptar un recorte salarial». El entrevistador se enfrenta a las alter­
nativas no atractivas de tener que retirar el consejo inicial, preguntar la razón
por la cual el paciente le ocultó información crucial o permanecer callado. La
primera minará la confianza del paciente en sí mismo y en el clínico. La se­
gunda es experimentada como una crítica. La tercera aumenta el riesgo de que
el paciente lleve a cabo la exoactuación y después acuse al clínico. Si el terapeu­
ta no responde a preguntas de este tipo, el paciente afirma: «Siento haberlo pre­
guntado. Sé que debía suponer que tengo que resolver estas cuestiones por mí
mismo». Si el terapeuta intenta interpretar los sentimientos de enfado del pa­
ciente por no recibir consejo, el paciente se amonestará a sí mismo todavía más,
diciendo: «Es un ejemplo más de lo infantil que soy».
Cuando el paciente masoquista trata de hacer asociaciones libres, es típico
que diga: «No se me ocurre nada», «No ha pasado nada desde la última vez
que le vi» o «Estoy tratando de pensar algo sobre lo que hablar». El paciente
tiene una vida subjetiva constreñida. Sus fantasías tienden a ser concretas y se
refieren a problemas de la realidad, a sus propios fracasos y a la culpa relacio­
nada con sus sentimientos de falta de adecuación. Le agrada encontrar explica­
ciones no dinámicas de la conducta y aportará artículos sobre explicaciones
biológicas o genéticas. Al mismo tiempo, su respuesta omnipresente a la inter­
pretación es: «Tiene usted razón; todo es culpa mía».
Empatia
Los rasgos de carácter masoquista tienen un valor adaptativo positivo que
constituye el único aspecto de la conducta reconocido de forma consciente por
el paciente. Si el terapeuta no establece una relación con estos aspectos adap-
ki paciente masoquista
•
203
■tativos positivos, la alianza terapéutica peligra y la entrevista no tendrá éxito.
El paciente considera su actitud de mártir en función de su altruismo, un ras­
go admirable. Su actitud discreta significa que no es competitivo, un rasgo
que gusta. El paciente confunde su aceptación del abuso con ser colaborador y
adaptable, y no ve el aspecto de búsqueda del dolor que inconscientemente
motiva esta conducta. Esta superioridad moral que lo inunda todo, y con la que
el terapeuta se encuentra pronto, es experimentada por el paciente como ser
comprensivo con los demás. No se da cuenta de que la indulgencia superficial
oculta un placer inconsciente en registrar las deficiencias del prójimo. El pa­
ciente se considera a sí mismo generoso sin apreciar que recurre a dar para ma­
nipular a otros y después les priva de la oportunidad de devolverle algo a cam­
bio. No puede entender que los demás le perciban como distante, cuando él se
ve a sí mismo como tímido y discreto.
Un hombre de negocios de éxito se quejó en la primera entrevista: «Mis hijos son
tan ingratos. Les he ayudado a establecerse, y les paso una anualidad para que
puedan vivir relajados. Pero ni siquiera se molestan en celebrar o acordarse de mi
cumpleaños. A mí sí me importa mi cumpleaños». Criado en Europa durante la Se­
gunda Guerra Mundial, había sufrido grandes privaciones en la niñez. Se había de­
dicado a sus padres y rescatado el negocio de su padre de la insolvencia. Esto había
constituido el fundamento de su considerable fortuna. Sus padres nunca reconocie­
ron sus logros ni su dedicación, y fueron críticos con él hasta la muerte. El reprodu­
jo este escenario con sus hijos. Era a la vez extremadamente'generoso y muy crítico
con sus intentos de lograr la independencia y la autonomía económica. Empleaba
regularmente el dinero para manipularlos y después se sentía herido cuando se re­
traían y no se molestaban en «recordar mi cumpleaños». Sentía que él era «bueno»
y que ellos eran «malos». Negaba su agresividad, y se mostraba desconcertado con
el comportamiento «insensible de ellos». «Estoy harto de sufrir», se quejaba. Gra­
dualmente, con el tratamiento, empezó a entender su necesidad de sufrir y que su
generosidad tenía una intención masoquista oculta: controlarlos y sin embargo
sentir falta de aprecio y rechazo.
El clínico debe evitar la interpretación prematura de la representación por
parte del paciente del papel de ser un niño excesivamente apegado, desvali­
do y dependiente. Es necesario responder a las preguntas o peticiones de
orientación del paciente y ser interactivo en la fase inicial del tratamiento, pero
no tomar en lugar del paciente decisiones de la vida real. Si el paciente pre­
gunta: «¿Quiere oír más acerca de mi madre?», o dice: «Espero no estar abu­
rriéndole», es necesario tratar al principio estos comentarios de forma direc­
ta, concreta y sin interpretarlos. Se evitará preguntar al paciente: «¿Por qué
quiere que tome yo las decisiones?». Por el contrario, en la fase inicial del
contacto, el entrevistador podría interpretar que el paciente es incapaz de
decidir porque cada una de las alternativas parece estar cargada de un poten­
cial catastrófico. Cuando el paciente asiente, el clínico puede revisar entonces
las consecuencias negativas de cada decisión y preguntar al paciente con qué
dolor puede vivir mejor. Más tarde, es posible que el clínico señale: «Hasta
€ te momento, hemos considerado en gran parte los factores negativos impli­
204
PAI TE
I I. PRI NCI PALES SÍNDROMES CLI NI COS
c a d o s en tomar las decisiones. Vamos a probar y considerar también lo s aspec­
tos positivos». E l carácter masoquista sólo es capaz de tolerar la exploración
de su cólera reprimida después de que su agresividad inconsciente ha sido
neutralizada hasta cierto punto por el desarrollo de unos sentimientos de cari­
ño y ternura.
Al principio, el clínico debe proporcionar un ambiente de estar involucra­
do, de contención y de apoyo. En la fase temprana del tratamiento este pa­
ciente necesita considerable gratificación de la transferencia. Se aconseja al te­
rapeuta evitar el silencio, una privación que el masoquista tolera mal. En la fase
inicial del tratamiento, el clínico debe tomarse más tiempo para realizar la his­
toria. Esto proporciona una oportunidad de desarrollar un aprecio por los ac­
tivos del paciente y aquellos aspectos en que funciona mejor. Resultan útiles las
intervenciones que tienden a aliviar la culpa inconsciente del paciente, por
ejemplo: «¿No ha sufrido ya bastante?» o «¿No se ha castigado ya bastante a sí
m is m o ? » . Con frecuencia es necesario que el clínico refuerce la motivación del
paciente hacia la psicoterapia expresiva. El masoquista no está interesado en
ampliar su conocimiento de sí mismo, puesto que anticipa que cada nuevo des­
cubrimiento confirmará su falta de adecuación y de valor. Este patrón puede
ser explorado en la fase temprana de la terapia.
.....“Es preciso que el clínico escuche con atención buscando indicios de que el
paciente ha reaccionado a los comentarios del entrevistador como si fueran crí­
ticas; de forma empática, debe llamar la atención del paciente sobre este hecho,
puesto que en caso contrario las transformará en otra crítica, respondiendo:
«Siento haberlo tomado como una crítica; no hago nada a derechas». Es posible
que el entrevistador masoquista se sienta tentado de decir: «Oh no, ha sido cul­
pa mía». Lo único que consigue una afirmación de este tipo es reforzar el ma­
soquismo del paciente.
Cuando se prevé una exoactuación autodestructiva, es fundamental inter­
venir, y más tarde analizar la reacción del paciente a esa intervención. A menu­
do, esto se lleva a cabo mediante una pregunta en lugar de un consejo directo.
Un ejecutivo financiero proclamó: «Voy a dimitir», puesto que sentía que su co­
misión no era proporcionada a lo que había conseguido para la empresa en el
año precedente. De hecho, su rendimiento había sido mediocre, y no obstante
le habían dado una bonita recompensa. El entrevistador inquirió: «¿Le han
ofrecido otro puesto? Me ha contado que ha sido un año estupendo». A conti­
nuación, el paciente se desdijo de su amenaza de renuncia, que hubiera sido
una exoactuación masoquista, capaz de ocasionarle un sufrimiento considera­
ble. Sin embargo, el comentario posterior reveló que había tenido la impresión
de que el entrevistador sugería que rendía poco, y se había sentido c ritic a d o . El
terapeuta señaló que éste no era el único significado posible de sus comenta­
rios.
Una vez que el paciente ha desarrollado cierto grado de c o n c ie n c ia de sus
sentimientos de enojo hacia otros, es posible que el clínico señale que el aparen­
te autocastigo realmente también castiga a los demás, aparte de a sí mismo. Si
el paciente acepta esta interpretación sin deprimirse, es posible que el tera­
El paciente masoquista -
205
peuta interprete a continuación la necesidad del paciente de castigarse a sí mis­
mo por haberse sentido tan enfadado con la otra persona. Cuando el paciente
responde con depresión, es necesario interpretar la propia decepción del pa­
ciente con él mismo por no ser más tolerante, así como su temor a perder el ca­
riño de la otra persona. A continuación se le puede mostrar que en su depre­
sión está expiando su culpa y tratando de recuperar la aprobación del ofendi­
do por un procedimiento distinto a su sufrimiento. El clínico explica después la
esperanza del paciente de que la otra persona vea cuánto sufre y sienta pena
por él, un paradigma emocional que el paciente confunde con el cariño. En al­
gunos casos, es posible que el paciente atraviese estas etapas sin modificar su
patrón de conducta. En tales situaciones puede ser necesario que el clínico
diga: «¿Está bien, no ha castigado ya suficientemente a su madre?». Esto no es
una intervención temprana. Es importante evitar el empleo del humor con el
paciente masoquista. Invariablemente el paciente se sentirá ridiculizado y res­
ponderá de forma negativa.
Al ser consciente de que el paciente masoquista experimenta grandes difi­
cultades en aceptar o reconocer sus sentimientos de enfado, el clínico acepta la
etiqueta de «desilusión» como la emoción aceptable más próxima al enfado. Es
necesario que el terapeuta sea prudente al alentar al paciente a experimentar
el enojo hacia otras personas importantes hasta que sea capaz de afrontar la
respuesta de enfado recíproco que esto suscita, junto al posterior sentimiento
de culpa del paciente. Los masoquistas en tratamiento a menudo aluden a ser
una «decepción» para su terapeuta. Un paciente afirmó: «Suspiro por su ad­
miración y afecto, pero sé que me considera una decepción como paciente.
Por lo tanto, no le merezco». Esto proporciona al clínico una oportunidad de
demostrar que la «decepción» del paciente tiene dos direcciones. Cree decep­
cionar a su terapeuta, pero en secreto se siente a su vez desilusionado con el
terapeuta por su «decepción». El terapeuta respondió: «Realmente usted está
decepcionado conmigo porque no le he transmitido mi respeto y aprecio por
sus esfuerzos en lograr mi afecto. Por consiguiente, cree que no se lo merece».
Esto indujo al paciente a recordar que creía haber decepcionado a su padre,
aunque interiormente se sentía decepcionado con su padre por no mostrarle
cariño, un ciclo que llegó a dominar sus relaciones con otras personas. Los pa­
cientes masoquistas tienden a tener la convicción de que no es posible querer­
les. Encuentran grandes dificultades en decir a otra persona: «te quiero», evi­
tando de este modo una situación en la que existe la posibilidad de que les di­
gan que su amor no es correspondido, algo de lo que están convencidos en
secreto.
En fases posteriores del tratamiento, el clínico puede abordar los desafíos
del paciente a las explicaciones psicológicas de su conducta e interpretar sus
preguntas y comentarios respecto a las teorías genéticas y hormonales de la
conducta como expresión del miedo a que se le culpe, algo que el paciente es
incapaz de separar del concepto de la responsabilidad por las propias acciones.
El clínico debe reconocer también la insatisfacción del paciente con la lentitud
de la psicoterapia y su temor de que no funcione.
206
*
f A R T E n . PRINuPALES i l N O R O f m S C i b i t O S
El paciente masoquista lleva a la acción la culpa inconsciente, el temor y
los sentimientos de falta de adecuación a través de una conducta contrapro­
ducente,
Una mujer masoquista de mediana edad acudió a una sesión de terapia duran­
te una ventisca llevando botas en lugar de zapatos. Después de quitarse las botas,
escondió sus pies bajo la falda en lugar de sentarse en la postura habitual. El clínico
lo comentó, y la paciente confesó con cierta vergüenza que sus pies tenían una de­
formidad leve, por lo que se negaba a ponerse sandalias o ir a la playa. El flujo de
este material permitió al clínico asociar un comentario anterior referente a los senti­
mientos de castración desplazados de la paciente. La paciente pareció entender la
interpretación y fue capaz de relacionarla con sus inhibiciones en el trabajo. Sin
embargo, de regreso a su oficina, se dejó el portafolios en el taxi, y esa misma no­
che se golpeó contra la puerta de su dormitorio en la oscuridad, haciéndose un cor­
te en la cabeza. Fue necesario interpretar primero la reacción emocional de la pa­
ciente a la interpretación antes de conectar la conducta con la propia interpreta­
ción. Los sentimientos de vergüenza y falta de adecuación habían sido desplazados
de forma defensiva a una conducta de autocastigo.
La siguiente historia de una pareja encierra una relación sadomasoquista:
La mujer preguntó a su marido: «¿Llevo la gabardina y el paraguas al teatro esta
noche?». Él respondió: «No, no creo que los necesites. Yo no voy a llevar los míos».
_Cuando salieron del teatro aquella noche, cayó un aguacero torrencial. Los amigos
tenían paraguas, y los taxis escaseaban. Cuando llegaron a casa estaban empapados,
y ella estaba furiosa. Le reprendió sin piedad, acusándole de no cuidarla, deda no
saber por qué seguía casada con él, etc. Él le contó al entrevistador lo desdichado
que le hizo sentirse con sus quejas respecto a su incompetencia total; y tomando las
palabras de la diatriba de ella, añadió: «No sé qué me pasa; parece que no soy ca­
paz de hacer nada a derechas».
El entrevistador señaló que era una historia sadomasoquista clásica con la úni­
ca excepción de que cada uno de los miembros de la pareja se consideraba la parte
que sufría y al otro el sádico. El paciente respondió: «Supongo que es verdad». El
entrevistador preguntó después si hubiera sido posible contestar a su pregunta so­
bre el tiempo haciendo algún chiste sobre sí mismo del tipo de: «Sabes que no soy
un buen meteorólogo. Pongamos la tele para ver la predicción. Además, no me
preocupa mucho mojarme, pero llevaré el paraguas si pronostican lluvia». «Ni en
un millón de años se me hubiera ocurrido a mí», respondió el paciente. En este mo­
mento, parecía abatido y perplejo. Era el momento de un reconocimiento empalico
de su sadismo inconsciente. Con un ligero brillo en los ojos, y una sonrisa en la cara,
el entrevistador preguntó: «¿Qué aspecto tenía chorreando bajo la lluvia? ¿Igual que
una rata empapada?». El paciente estalló en una carcajada y después reflexionó: «Su­
pongo que en secreto disfruté de su desgracia, ¡pero no me había dado cuenta has­
ta ahora!».
Esta estampa resume la historia de los 25 años de este matrimonio. Ella que­
ría que él fuera su protector y la cuidara, y estaba furiosa consigo misma por
ser tan necesitada, dependiente y desvalida. Él consideraba su necesidad una
carga. Estaba furioso consigo mismo por no haber logrado más en sus negocios
y porque vivían básicamente de sus fondos. Tenía la impresión de que e la le
, ^
< X
El paciente niasoquisia
207
quería por su dinero, y había puesto buena parte de éste a nombre de la espo­
sa. Llevaban sin tener relaciones sexuales 15 años. De esta forma, cada uno de
ellos sufría la privación a la vez que se castigaban mutuamente.
El siguiente ejemplo ilustra la manera en que, inconscientemente, los deseos
y fantasías grandiosos y narcisistas del masoquista pueden reforzar su culpa.
Un paciente varón adulto llegó a su sesión abrumado por los sentimientos de
culpa mezclados con una profunda tristeza debido a que su perro, ya muy mayor,
estaba sufriendo una muerte lenta y dolorosa. El veterinario le había explicado que
no podía hacer nada más. El paciente creía que si sedaba al perro, se sentiría culpa­
ble, y si no lo hacía, también, de modo que preguntó qué debía hacer. Interpretar el
temor del paciente a asumir la responsabilidad, aunque sería correcto, le haría sen­
tirse todavía peor y además ignoraría el dolor del paciente. El terapeuta comenzó
por empalizar con la tristeza del momento y continuó: «Parece que en realidad el
problema no es qué es lo que más le conviene a su perro sino cómo manejar su sen­
timiento de culpa, sea cual sea su decisión. ¿Tiene algo que ver la culpa con la expec­
tativa de que tiene que haber alguna Otra cosa que usted podría hacer?». «Sí, tengo
esa sensación», respondió el paciente. El clínico replicó: «Todo el mundo desea po­
der cambiar este tipo de cosas. Por triste que sea, tenemos limitaciones».
Al término de la sesión, el paciente dio las gracias al terapeuta, le estrechó la
mano y se fue derecho a casa para llevar al perro al veterinario. Mantuvo la cabeza
del perro en su regazo mientras el veterinario lo dormía. Más tarde describió que
fue una experiencia de amor, de ternura y de proximidad en lugar de culpa y de
duda de sí mismo. Posteriormente, cuando le contó la historia a su madre, ella repli­
có: «Deberías haber sedado al perro hace seis meses».
A su debido tiempo, el clínico explora los aspectos desadaptativos de los
rasgos de carácter del paciente. Al hacerlo, es preciso que tenga cuidado en re­
conocer también los componentes adaptativos.
La madre joven de una estudiante universitaria preguntó á ésta: «¿Verdad que
no te importa que no vayamos a tu licenciatura? ¡Es un viaje de seis horas entre la
ida y la vuelta!». La paciente respondió: «¡Oh no, está bien!». Después expresó sus
sentimientos heridos al terapeuta, que preguntó: «¿Se ha planteado volver a llamar
a su madre y decirle; he estado pensándolo y creo que sí que quiero que vengáis.
Significaría tanto para mí». La paciente dijo que se le había pasado la idea por la ca­
beza, pero que no quería causar molestias a su madre. La paciente parecía perpleja.
A continuación el terapeuta sugirió: «Su madre ha podido tener el mismo proble­
ma que usted y sentir que a usted no le importa su presencia. Puede estar buscan­
do que le asegure que realmente sí que le preocupa que acuda. Es posible que se
sienta herida si no insiste». La paciente respondió: «Jamás se me hubiera ocurrido
esto. La llamaré cuando salga». Descubrió que su madre tenía el mismo problema
y que estaba encantada de ser deseada, algo que supuso un hito para las dos.
Esto fue una oportunidad de ayudar a la paciente, cuyos sentimientos he­
ridos y la cólera reprimida respecto a la ausencia de su madre de su fiesta de li­
cenciatura se habrían sumado a lo- anos de enfado acumulado, por los cuales
aun tenía que perdonarse a sí misma o a su madre. Es posible que el clínico
anal ce más tarde los sentimientos resultantes que quizás albergue la paciente,
208
PARTE i l . PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
bien de estar en deuda con el terapeuta o de enfado hacia sí misma por no ha­
ber tenido esa idea por sí sola. Situaciones terapéuticas como ésta proporcionan
el molde cognitivo-afectivo que se emplea para responder a futuras preguntas
del paciente sobre lo que debe hacer.
TR A N SFER EN C IA Y C O N T R A TR A N SFER EN C IA
La transferencia inicial del paciente masoquista es apagada, dependiente y
de cooperación aparente, pero más tarde alterna con el enfado y las exigencias
irracionales. El paciente desea que el clínico reemplace a algún objeto frus­
trante, en general el progenitor no disponible desde el punto de vista emocio­
nal, y que se convierta en un sustituto. Teme que esto no suceda, y la frustra­
ción real de la transferencia confirma este miedo. Si el deseo del paciente se ve
satisfecho, entonces se siente dependiente, en deuda y avergonzado de su in­
fantilismo, confirmando sus sentimientos de incompetencia. Le molesta el
sentimiento de que se ha convertido en una extensión del clínico igual que lo
había sido de su familia. La gratificación le hace sentir que su enojo es inapro­
piado, aumentando todavía más su culpabilidad. Si el clínico se reserva el
consejo y el apoyo, el paciente se siente frustrado, no querido, desvalido, des­
esperado y coaccionado. Es vital que este paradigma se exprese en la transfe­
rencia y que el clínico se implique en ambos lados antes de intentar interpretar­
lo. El terapeuta ha de hacer esto con un sentimiento de empatia hacia la situa­
ción sin salida del paciente, en lugar de irritarse por su propia situación sin
salida. Los clínicos masoquistas no toleran bien el fracaso del progreso de estos
pacientes, y los experimentan como una prueba de su propia inadecuación
como terapeutas. La aparición de la envidia consciente del paciente en la trans­
ferencia indica progreso. Esto viene indicado por afirmaciones del tipo de: «Me
gustaría parecerme más a usted» o «A usted le va mucho mejor en la vida que
a mí».
Con el paciente masoquista existen numerosos peligros de contratransfe­
rencia. La frecuente reacción terapéutica negativa de estos pacientes puede mi­
nar al clínico, haciendo que adopte los sentimientos de desesperanza del pa­
ciente y que sea incapaz de reconocer el deseo sádico agresivo del paciente de
hacer que se sienta inadecuado e inepto. La calidad de autocompasión del pa­
ciente masoquista puede llevar con facilidad a un sentimiento de desprecio en
el terapeuta y a n o reconocer la genuina amargura del paciente. La patología
del paciente masoquista está diseñada para suscitar una respuesta sádica en los
demás, y esto se acentúa en la situación terapéutica. Es fundamental que el clí­
nico escrute de forma continua en sí mismo los sentimientos agresivos hacia las
provocaciones sutiles y manifiestas del paciente. Un ejemplo típico de provoca­
ción de este tipo es que el paciente no pague a tiempo la factura/de forma que
el clínico se vea forzado a desempeñar el papel de oficina de recaudación, algo
experimentado por los dos como corrupto: «A usted sólo le preocupa mi che­
que, no yo», declara el paciente en tono de superioridad moral. Un hecho de
El paciente masoquista
im
este tipo proporciona un rico campo de exploración psicológica, siempre que el
clínico no ceda a su propia indignación. La especialidad del paciente masoquis­
ta es recolectar injusticias; el clínico debe vigilar de manera constante su propia
agresividad hacia el paciente porque, cuando se evidencia, por ejemplo, en un
comentario sarcástico, confirma al paciente su punto de vista de que todo el
mundo le maltrata, incluido su terapeuta.
Entre otras respuestas comunes de contratransferencia se encuentra asumir
el papel de un progenitor omnipotente que toma decisiones en lugar del pa­
ciente o excusa su culpa. Esto fue ilustrado de forma espectacular cuando un
residente de psiquiatría que también era sacerdote jesuita entrevistó a un pa­
ciente masoquista ante una clase. Le dijo al paciente católico que era sacerdote
y, después de oír la historia dolorosa y autocrítica del paciente, le dio la absolu­
ción durante la entrevista. El paciente se sintió mejor brevemente. Los restantes
residentes montaron en cólera por el comportamiento de su colega. El profesor
de la clase interpretó empáticamente la envidia de aquéllos por los poderes
mágicos de su compañero y la manera en que la manipulación del sacerdote
ocultó su sentimiento de inadecuación en el papel de terapeuta novato.
Otra manifestación de contratransferencia se produce cuando el clínico su­
giere medicación sin que exista indicación clínica. Esto es un ejemplo de res­
ponder al negativismo del paciente con un sentimiento de desvalimiento y el
deseo de superarlo. Los clínicos noveles deben resistir la tentación de respon­
der al paciente siendo amables. Esto hace que el paciente se sienta peor, pues­
to que cree que no lo merece o que es incapaz de corresponder. Un apoyo o
aliento excesivo puede desencadenar una respuesta de este tipo.
Alentar al paciente a que se autoafirme más o compita de manera más acti­
va sin interpretar el patrón defensivo puede representar también una identifi­
cación excesiva con la cólera inconsciente del paciente y resultar perjudicial. La
hiperactividad del clínico con el paciente representa un intento de manejar los
sentimientos de desvalimiento y de inadecuación pasiva que genera el pacien­
te. Emplear los sentimientos de inadecuación que el paciente provoca en el clí­
nico brinda una oportunidad de tener una experiencia compartida. Constitu­
ye una puerta de entrada a la psicología del paciente. Puede resultar bastante
terapéutico comentar de manera empática el progreso que se ha hecho al en­
tender las dificultades del paciente sin sucumbir a las quejas del mismo de
que «queda tanto por hacer».
C O N C L U S IÓ N
Con independencia de cuál sea la evolución final de la clasificación oficial
de los pacientes masoquistas, es evidente su existencia, y con frecuencia plan­
tean un considerable desafío al entrevistador. El entrevistador debe emplear
sus conocimientos acerca de la estructura del carácter masoquista así como su
empatia y su autoanálisis de la contratransferencia. La conciencia y la com­
prensión de los aspectos internos del paciente por parte del clínico le permití-
210
PARTE II. P R I N C I P A L E S SÍNDROMES CLÍNICOS
rán establecer una relación de comunicación con el paciente al reconocer los as­
pectos egosintónicos que éste tiene en su visión de sí mismo. Cada vez que el
clínico explora un aspecto negativo de un rasgo de carácter determinado, tam­
bién apoya la necesidad del paciente de mantener el componente positivo de
ese rasgo. Con esta protección de su autoestima, el paciente acepta mejor el
enfado interno que con tanta frecuencia dirige contra sí mismo.
El carácter masoquista es uno de los tipos de pacientes más difíciles de tra­
tar con éxito por su tendencia a convertir la situación terapéutica en otra rela­
ción sadomasoquista. Sin embargo, una posición empática coherente que pre­
senta la realidad al paciente y emplea de forma constructiva y no sádica la con­
tratransferencia, tiene la posibilidad de un cambio terapéutico que libere al
paciente de un ciclo interminable de comportamiento contraproducente.
CAP Í T UL O
7
EL PACIENTE DEPRIMIDO
Para el público en general, la palabra depresión es sinónimo de tristeza, Esto
no es así en el caso del profesional de salud mental, que concibe la tristeza como
una respuesta afectiva normal a una pérdida, y la depresión como un síntoma o
un síndrome desadaptativo que a menudo, pero no siempre, incluye entre sus
componentes la experiencia subjetiva de la tristeza. Los síndromes depresivos
fueron descritos por Hipócrates y se encuentran entre los cuadros más unifor­
mes, estables y de reconocimiento más fiable de la medicina.
Las quejas más comunes de los pacientes psiquiátricos están relacionadas
con los afectos dolorosos de la ansiedad y la depresión. Algunos pacientes desa­
rrollan síndromes o trastornos cuyo tema central son estos afectos. Los trastor­
nos depresivos están entre los de prevalencia más elevada en psiquiatría. El
riesgo de trastorno depresivo a lo largo de la vida se cifra en torno al 8 %. Al­
gunos individuos experimentan un único episodio que se prolonga durante se­
manas o meses, pero un número mayor sufre episodios depresivos crónicos,
recurrentes ó de ambos tipos. Un subgrupo presenta enfermedad bipolar, un
trastorno caracterizado por la alternancia de episodios de depresión y de ma­
nía. El suicidio es una complicación de la depresión y una causa importante
de mortalidad en los pacientes psiquiátricos. Además, la depresión se asocia a
algunas enfermedades médicas, y los mecanismos etiológicos no se conocen
por completo Es frecuente la comorbilidad entre los trastornos depresivos y
los trastornos de ansiedad, el abuso de sustancias y los trastornos de persona­
lidad.
El DSM-IV-TR describe los criterios diagnósticos de episodio depresivo ma­
yor (tabla 7-1), el componente nuclear de la mayor parte de los trastornos de­
presivos, y también los criterios del trastorno distímico (tabla 7-2), el proceso
menos grave pero más crónico que en gran parte ha venido a sustituir a la cate­
goría diagnóstica anterior de la neurosis depresiva.
Con el advenimiento de los fármacos antidepresivos, el centro del interés en
el tratamiento de los pacientes deprimidos se ha desplazado de la comprensión
psicológica a la síntomatología y la fenomenología. Los clínicos se apresuran a
tratar de clasificar el tipo de depresión con el fin de prescribir la medicación
más eficaz. Y esto es así a pesar del hecho de qué la farmacoterapia y la psico­
terapia han demostrado aproximadamente la misma eficacia en el tratamiento
2 1 1 __
212
•
PARTE I I . PRINCIPALES SÍ NDROMES—CLÍNICOS
TABLA 7-1. Criterios diagnósticos DSM-1V-TR para el episodio depresivo
mayor
A.
Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de
2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa: uno de los
síntomas debe ser 1, estado de ánimo depresivo o 2, pérdida de interés o de la
capacidad para el placer
Nota: no incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica
o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo
indica el propio sujeto (p. ej., llanto). Nota: en los niños y adolescentes el
estado de ánimo puede ser irritable
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere
el propio sujeto u observan los demás)
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del
apetito casi cada día. Nota: en niños hay que valorar el fracaso en lograr los
aumentos de peso esperables
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los
demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada día (no Ios-simples autorreproches o culpabilidad
por el hecho de estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi
cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un
plan específico para suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipotiroidismo)
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después
de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses
o
se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones
mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento
psicomotor
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
de la depresión leve a moderada, y que la respuesta óptima se obt ene en la
mayor parte de los pacientes combinando medicación y psicoterapia.
La depresión alude tanto a un síntoma como a un grupo de enfermedades
que a menudo se presentan con dicho síntoma y que comparten algunos otros
El paciente deprimido
• 213
TABLA 7-2. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno distimico
A.
Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría
de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al
menos 2 años.
Nota: en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la
duración debe ser de al menos 1 año
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. Pérdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energía o fatiga
4 Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. Sentimientos de desesperanza
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el
sujeto no ha dejado de tener síntomas de los criterios A y B durante más de
2 meses seguidos
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de
la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se
explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un
trastorno depresivo mayor, en remisión parcial
Nota: antes de la aparición del episodio distimico pudo haber un episodio
depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma
significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en
niños y adolescentes) de trastorno distimico, puede haber episodios de trastorno
depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si
se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio
hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psicotico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo)
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años
Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad
Especificar (para los últimos 2 años del trastomo distimico):
Con síntomas atípleos
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.aedición. Texto revisado. €>Masson, Barcelona 2002.
rasgos. Como síntoma, la depresión describe una sensación de tristeza que lo
invade todo, acompañada de sentimientos de desamparo y de empobrecimien­
to personal. El individuo deprimido siente amenazada su seguridad, se ve in­
capaz de enfrentarse a sus problemas y cree que los demás no están en condi­
ciones de ayudarle. Es típico que afecte a todas las facetas de la vida: emocio­
nal, cognitiva, fisiológica, conductual y social.
214
PARTE I I . P RI NCI PA L ES SÍ NDROMES CL Í NI COS
PSICO PA TO LO G IA Y PSICO D IN Á M ICA
En los síndromes depresivos incipientes o leves, el paciente trata de aliviar
sus sufrimientos de forma activa. Solicita ayuda de los demás o intenta resolver
sus problemas reconquistando mágicamente un objeto de cariño perdido o re­
forzando su vigor emocional. A medida que la depresión se hace más crónica o
grave, el paciente renuncia a la esperanza. Los síndromes clínicos de la depre­
sión van desde reacciones neuróticas y de adaptación leves a psicosis graves.
La persona deprimida no sólo se siente mal, sino que suele ser su peor ene­
migo, y podrá inclusive servirse de esta expresión concreta al describirse a sí
mismo. Las tendencias autodestructivas o masoquistas y depresivas coexisten
con frecuencia en el mismo individuo. El suicidio, una complicación dramática
de las depresiones graves, constituye un fenómeno de importancia capital en la
comprensión del funcionamiento psicológico de la persona deprimida.
Un paciente no se considera a sí mismo deprimido a menos que se dé cuen­
ta de sentimientos subjetivos de tristeza. Sin embargo, el psiquiatra se refiere a
algunos individuos como afectados de «depresiones enmascaradas» o «equiva­
lentes depresivos». Estos pacientes tienen los restantes signos y síntomas típi­
cos de la depresión, pero el componente afectivo deianmisma es rechazado o
negado. Con todo, el diagnóstico está justificado por síntomas distintos del
afecto consciente del paciente, y por la frecuencia con que la depresión se pone
de manifiesto si se penetran las defensas del paciente. Existe un síndrome co­
mún en el que destacan los síntomas somáticos unidos a la negación de pade­
cer un trastorno afectivo, y estos pacientes son vistos a menudo por profesiona­
les sanitarios de ramas ajenas a la salud mental.
Los estudios en distintos países han revelado que el malestar afectivo sub­
jetivo es especialmente frecuente en países europeos occidentales^ mientras que
en muchas otras culturas son más comunes las quejas somáticas, el cansancio y
el agotamiento emocional.
En este capituló vamos a examinar los aspectos clínicos y psicodinámicos
de la depresión y su relación con la conducta masoquista y el suicidio, además
de los orígenes de los patrones depresivos de adaptación en el desarrollo.
Características clínicas
Los síndromes depresivos implican un trastorno afectivo característico, re­
traso y constricción de los procesos de pensamiento, espontaneidad lenta y
reducida de la conducta, aislamiento de las relaciones sociales y alteraciones
fisiológicas que resultan magnificadas por la preocupación hipocondríaca.
Afecto
La persona deprimida experimenta un estado de ánimo bajo. Lo describe
como tristeza, melancolía o desesperación o se sirve de algunas otras palabras.
Los legos utilizan la palabra depresión para aludir a este estado de ánimo, con o
El paciente deprimido
ais
sin las restantes características clínicas de los síndromes depresivos. El paciente
podrá destacar un aspecto particular del sentimiento depresivo, hablando de
angustia, tensión, miedo, culpabilidad, sensación de vacío o nostalgia.
El paciente deprimido pierde el interés por la vida. Disminuye su entusias­
mo por sus actividades favoritas, y en la depresión leve realiza los movimien­
tos de comer, del sexo o del juego, pero experimentando poco placer. A medi­
da que su depresión progresa, acaba sintiendo indiferencia por lo que antes
eran sus fuentes principales de placer. El paciente puede sonreír de forma li­
gera y triste al humor de otro, pero tiene poco humor propio, salvo que una
máscara cínica o sardónica cubra el desprecio que siente hacia sí mismo.
La ansiedad, característica corriente en determinados síndromes depresi­
vos, es la respuesta psicológica al peligro, y se ve a menudo cuando el indivi­
duo tiene la impresión de que existe una amenaza contra su bienestar. En oca­
siones, la ansiedad y la agitación, un estado íntimamente relacionado, podrán
convertirse en un rasgo crórdco, como sucede en la llamada depresión involutiva. En la depresión grave o crónica, la ansiedad puede desaparecer y ser sus­
tituida por la apatía y el retraimiento. Este es un cuadro corriente en pacientes
que han tirado la toalla y se sienten desesperanzados. El paciente apático es
incapaz de ayudarse a sí mismo y obtiene escasa simpatía o ayuda de los de­
más. Sin embargo, su aislamiento le protege del dolor de sus propios senti­
mientos internos, una vez que el rendirse a la desesperanza crónica ha reem­
plazado a la angustia de la desesperación aguda.
La despersonalización podrá desempeñar una función defensiva similar en
estados depresivos más agudos. Los asp€ctos más familiares de la identidad
personal del paciente parecen extraños. Éste ya no sigue experimentando sus re­
acciones físicas o emocionales como parte de sí mismo y, de esta forma, se pro­
tege de los sentimientos dolorosos de la depresión. Sin embargo, la sensación
de vacío y de sentirse desconectado de uno mismo también se experimenta de
una forma dolorosa. La despersonalización es un síntoma complejo, que tam­
bién se da en otros estados y que no siempre tiene un significado defensivo.
También el enojo es llamativo en el afecto de los pacientes deprimidos. Po­
drá expresarse directamente, como cuando el paciente se queja de que no se le
quiere y se le maltrata. En otros casos es más sutil, y los sufrimientos del pa­
ciente entristecen la vida de quienes le rodean. Por ejemplo, una mujer le repe­
tía constantemente a su esposo lo horrible que era y cuán difícil había de re­
sultar para el soportarla. Este abuso a que se sometía a ella misma resultaba
más doloroso para él que las faltas de las que se acusaba. Además, si él dejaba
de asegurarle que los reproches que se hacía a sí misma eran infundados, se
quejaba de que también él la consideraba horrible.
Pensamiento
La persona deprimida está preocupada consigo misma y con sus dificulta­
des, lamentándose de su infortunio y del efecto de éste sobre su vida. Cavila
acerca de su pasado y se siente llena de remordimiento mientras imagina so­
216
PARTE I L
P R I NCI PA L ES
SÍ NDROMES CL Í NI COS
luciones mágicas a los problemas que tiene y que implican la intervención de
alguna fuerza omnipotente, aunque abriga pocas esperanzas de que semejan­
tes soluciones tengan lugar. Sus pensamientos repetitivos y rumiativos dan a la
conversación un color monótono. El individuo ligeramente deprimido podrá
combatir su depresión dirigiendo conscientemente sus pensamientos en otra
dirección, una defensa especialmente corriente en los pacientes obsesivo-com­
pulsivos. Sin embargo, esto también se convierte en otra preocupación, al re­
emplazar sus pensamientos rumiativos por otros nuevos: «¿Cómo puedo apar­
tar mi pensamiento de mi problema?», sustituye a: «¿Por qué me ha pasado
esto a mí?» o a «¿Qué he hecho yo para merecer esto?».
El paciente con depresión da vueltas a incidentes menores de su juventud,
y los recuerda con sentimiento de culpa y temor a la venganza o el castigo. Un
hombre de mediana edad pensaba que los periódicos locales publicarían un
episodio homosexual de su adolescencia, humillándole a él y a toda su fami­
lia. En las etapas finales de la depresión psicotica, el paciente trata de explicar
sus sentimientos encontrándoles un significado oculto. Esto podrá implicar
proyección, como sucedía en el paciente que interpretaba su estado como un
castigo infligido por un pariente lejano que le tenía celos. Para otros pacientes,
el sistema explicativo delirante podrá reflejar un desplazamiento grandioso, tal
cosa sucede en las fantasías relativas a la destrucción del mundo o ios delirios
nihilistas del fin del universo. Otro paciente recurrió a una simbolización con­
creta, convenciéndose de que su cuerpo estaba enfermo y pudriéndose, aunque
negaba malestar emocional. Estos patrones defensivos se relacionan con los
que se ven en pacientes paranoides y se examinarán con mayor detalle en el ca­
pítulo 12, «El paciente paranoide».
Los temas que no entran en la mente del paciente son tan importantes como
los pensamientos con los que está preocupado. Experimenta dificultades en re­
cordar las alegrías del pasado, y su visión de la vida es de color gris, teñida
periódicamente de negro. El entrevistador ha de tener presente que se produce
una considerable falsificación retrospectiva cuando el paciente describe su
vida. No es raro que el paciente pinte su estado de ánimo como de larga dura­
ción y de comienzo gradual, en tanto que su familia describe los síntomas
como relativamente recientes y bruscos. En cierto sentido, el paciente tiene ra­
zón; en efecto, ha estado ocultando su depresión a los demás, y quizás a sí mis­
mo. Al mejorar, este proceso puede invertirse, y en las fases iniciales de la recu­
peración, el paciente deprimido dice estar mucho mejor de lo que se siente en
realidad. Esto podrá conducir a un optimismo prematuro por parte del tera­
peuta y constituye uno de los factores que aumentan el riesgo de suicidio cuan­
do el paciente empieza a mejorar.
No sólo está trastornado el contenido del pensamiento del paciente, tam­
bién se produce una distorsión de sus procesos cognitivos. Sus pensamientos
están disminuidos en cantidad, y aunque pueda responder, muestra poca ini­
ciativa o espontaneidad. Contesta a las preguntas, pero no ofrece datos o temas
nuevos, y su vida mental presenta poca variedad. Comprende lo que se le dice
y responde de forma apropiada; no obstante, su pensamiento y sus respuestas
El paciente deprimido
217
son lentas, y el lenguaje puede interrumpirse o ser inseguro. Las alteraciones
cognitivas de las depresiones más serias son tan graves que el cuadro clínico
resultante se ha denominado «seudodemencia». El diagnóstico diferencial
comprende la demencia verdadera, y aunque este estado es en gran parte re­
versible, se cree que en su etiología están implicadas anomalías cerebrales.
Conducta
La lentitud caracteriza tanto la vida entera del paciente deprimido como sus
procesos mentales. Los movimientos y respuestas requieren más tiempo, e in­
cluso cuando parece agitado e hiperactivo, la conducta orientada a ima finali­
dad o intencional está disminuida. Así, por ejemplo, el paciente que camina
de un extremo a otro del cuarto frotándose las manos podrá necesitar acaso
muchos minutos para vestirse o llevar a cabo tareas sencillas. En el paciente
retardado, el cambio de ritmo podrá parecer casi extravagante, y en casos ex­
tremos es como si se estuviera contemplando una película a cámara lenta.
El paciente participará acaso en la vida si se le apremia a hacerlo, pero, si se le
deja arreglárselas solo, es probable que se retraiga. Las actividades que seleccio­
na son pasivas y a menudo socialmente aisladas. Un hombre con un síndrome
depresivo incipiente trató primero de buscar contacto social con amigos. Cuando
esto no consiguió aliviar su sufrimiento, se retiró a sentarse solo y leer, pero, con
el tiempo, inclusive esto requería una energía y atención de las que ya no dispo­
nía, de modo que permanecía simplemente sentado con la mirada fija en la pantaEa de televisión, sin apenas darse cuenta de si estaba conectada o no.
Síntomas físicos
La preocupación por sí misma de la persona deprimida se expresa a menu­
do concretamente respecto a su cuerpo y su salud física. La hipocondría o los
delirios somáticos francos son una manifestación más grave del mismo proce­
so. Estos síntomas se relacionan con los que se ven en los síndromes paranoides y se examinan en el capítulo 12. La depresión va acompañada asimismo de
cambios reales en el funcionamiento fisiológico. El índice metabòlico del pa­
ciente es más bajo, su funcionamiento digestivo es anormal y su boca está
seca, y se dan además cambios en casi todas las funciones orgánicas bajo con­
trol neurohumoral. La depresión se acompaña de un aumento significativo de
la morbimortalidad debida a enfermedades físicas.
Las dolencias físicas más corrientes comprenden el insomnio de concilia­
ción o el despertar precoz, el cansancio, la pérdida de apetito, el estreñimiento
(si bien, en ocasiones, los síndromes depresivos tempranos se caracterizan por
diarrea), pérdida de libido, cefalea, dolor de cuello, de espalda, otros dolores y
molestias, y sequedad y quemazón de la boca con un gusto desagradable. El
síntoma somático específico posee un significado simbólico para el paciente.
Los síntomas corrientes relativos a la boca y al aparato digestivo se asocian con
la importancia de motivos e intereses orales en los individuos depresivos.
21 8
PARTE h .
P RI NC I P A L E S 5 i N D R Ü h t S
CLISOS
Otros síntomas poseerán acaso un significado más personal. Los dolores de ca­
beza del profesor universitario, o el dolor pelviano de la mujer menopáusica, se
relacionan ambos estrechamente con el concepto que el paciente tiene de sí
mismo. Un individuo se quejaba de un «roer vacío» en sus tripas, el examen ul­
terior mostró que provenían del sentimiento de estar siendo corroído en su in­
terior por un tumor. Los síntomas somáticos de una causa no relacionada tam­
bién se convierten en un foco de atención hipocondríaca.
Relaciones sociales
La persona depresiva anhela el cariño de los demás, pero es incapaz de co­
rresponder de una forma que recompense a la otra persona o refuerce la rela­
ción. Puede aislarse y sentirse incapaz de buscar a los demás, o buscar activa­
mente amigos y compañeros, para terminar provocando su alejamiento por su
ser tan pegajosa y por la constante preocupación sobre sí misma.
Temiendo el rechazo, el paciente realiza esfuerzos exagerados para conquis­
tar el favor de sus conocidos. Un individuo compraba siempre regalos para sus
amigos cuando los visitaba, y recordaba los cumpleaños inclusive de conoci­
dos casuales. Por desgracia, la impresión que transmitía era más de abnegación
y desesperación que de afecto y camaradería espontáneos. Una conducta simi­
lar puede verse también en individuos obsesivo-convulsivos, puesto que tanto
éstos como los deprimidos se preocupan por disimular su agresividad y con­
quistar la simpatía de los demás. Sin embargo, es frecuente que hagan que los
demás se distancien precisamente por la conducta con la que esperan atraerlos.
En los estados depresivos tempranos o leves, podrá darse un aumento de la
actividad social, y el paciente buscará la compañía de otros para aligerar su do­
lor. En su afán de aceptación y cariño, la persona ligeramente deprimida pue­
de ser un compañero sincero y fiable, que subordina sus propios intereses y de­
seos a los de la otra persona. Aunque experimente sentimientos de envidia y
enojo, hace todo lo posible para ocultarlos, volviéndolos por regla general ha­
cia su interior, y profundizando de esta forma su desesperanza.
A medida que empeora la depresión, el paciente pierde energía e impulso.
N o es capaz de enfrentarse a sus amigos y por consiguiente se retrae en sí mis­
mo. Anticipando que constituiría una carga para los demás, sufre en un silen­
cio amargo, con un sentimiento de autor reproche culpable. La incapacidad
del paciente de responder a los intentos de los demás para que se anime le ha­
cen sentirse desvalido y rechazado. Si esto conduce a que los demás le eviten,
se ratifica en su impresión de que es imposible que le quieran.
Melancolía y depresiones atípicas
Un síndrome depresivo, especialmente grave, caracterizado por una pér­
dida casi absoluta de la capacidad para el placer y por alteraciones \egetativas
acusadas recibe el nombre d e melancolía, un término que significa «mus ne­
gra» y que se remonta a la Grecia antigua. En la tabla 7-3 se muestran los cri­
El paciente deprimido
219
terios DSM-IV-TR de especificación de las características melancólicas (depre­
sión melancólica).
El paciente con una depresión atipica muestra un patrón vegetativo inverti­
do. Con frecuencia tiene una larga historia de hipersensibilídad al rechazo inter­
personal y un alto grado de reactividad emocional (p. ej., hipersensibilidad a es­
tímulos ambientales). En lugar de insomnio, existe hipersomnia, tanto nocturna
como diurna; el apetito y el peso aumentan. Este patrón se asocia a menudo a
trastornos de la personalidad que persisten incluso cuando el paciente no está
deprimido, es más común en las mujeres, y se dice que su espectro de respues­
ta a la farmacoterapia es diferente. Los síntomas atípicos y las características de
personalidad asociadas conducen a menudo a que estos pacientes soliciten psi­
coterapia y provoquen confusión diagnóstica. Los criterios DSM-IV-TR de espe­
cificación de síntomas atípicos (depresión atipica) se muestran en la tabla 7-4.
Depresión psicòtica y neurótica y duelo normal
En el individuo con depresión psicotica está afectado el contacto con el
mundo real. Su aislamiento social parece burdamente inapropiado; sus preocu­
paciones mentales interfieren con el registro del mundo-exterior y el funciona­
miento cognitivo normal. Cuando aparecen delirios, es probable que contri-
TABLA 7-3. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para la especificación
de síntomas melancólicos
Especificar si:
Con síntomas melancólicos (puede aplicarse al episodio depresivo mayor actual o
más reciente de un trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor de
un trastorno bipolar I o bipolar II solo en caso de que éste sea el episodio afectivo
más reciente)
A. Pre enei i de uno de los siguientes síntomas durante el período más grave del
episodio actual:
1 Perdida de placer en todas o casi todas las actividades
2. Falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros (no se siente
mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno)
B. Tres (o más) de los siguientes:
1. Una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo (p. ej., el estado de
ánimo depresivo se experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento
experimentado tras la muerte de un ser querido)
2. La depresión es habitualmente peor por la mañana
3. Despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de
despertarse)
4. Enlentecimiento o agitación psicomotores
5. Anorexia significativa o pérdida de peso
6. Culpabilidad excesiva o inapropiada
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.a edición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
2 20
•
-
PARTE I I . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
TABLA 7-4. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para la especificación
de síntomas atípicos
Especificar si:
Con síntomas atípicos (puede aplicarse cuando estos síntomas predominan durante
las 2 semanas más recientes de un episodio depresivo mayor actual de un trastorno
depresivo mayor o en un trastorno bipolar I o bipolar II, cuando el episodio depresivo
mayor es el tipo más reciente de episodio afectivo o cuando estos síntomas
predominan durante los últimos 2 años de un trastorno distímico; si el episodio
depresivo mayor no es actual, se aplica si los síntomas predominan durante un
período cualquiera de 2 semanas)
A. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo mejora en respuesta a
situaciones reales o potencialmente positivas)
B. Dos (o más) de los síntomas siguientes:
1.
Aum ento significativo del peso o del apetito
2.
3.
4.
C
füpersomnia
Abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes)
Patrón de larga duración de sensibilidad ai rechazo interpersonal (no
limitado a episodios de alteración del estado de ánimo) que provoca un
deterioro social o laboral significativo
En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los síntomas melancólicos
ni para los síntomas catatónicos
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastorne» Mentales.
4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
buyan al dolor, incorporando la condena de sí mismo y el castigo, aunque es
posible que logre algún consuelo si es capaz de evitar las realidades dolorosas
del mundo por estar distraído con su sustituto delirante.
La distinción entre los trastornos depresivos neuróticos y psicóticos a me­
nudo parece ser cuantitativa. Al formular su diagnóstico, el clínico considera
los desencadenantes externos, la duración de los síntomas del paciente y su
gravedad. El entrevistador se siente más distanciado del paciente con depre­
sión psicotica. Se encuentra a sí mismo observando los síntomas con un senti­
miento de distancia emocional, en lugar de participar de forma empática en los
sufrimientos del paciente.
Los síndromes depresivos psicóticos se subdividen con frecuencia en «agi­
tados» o «retardados (inhibidos)». Estos términos se refieren a cuadros clínicos
familiares. El paciente agitado se pasea de un extremo al otro de la habitación,
retorciéndose las manos y lamentándose de su destino. Se acerca a cualquier
extraño, suplicando ayuda de una forma estereotipada y a veces molesta. Pue­
de sentarse a la mesa para comer, y levantarse enseguida apartando su plato.
Da una impresión general de ansiedad intensa, pero los rasgos de su cara y el
contenido de sus pensamientos revelan su depresión.
El paciente retardado, por otra parte, muestra inhibición de la actividad
motora, que podrá progresar hasta llegar al estupor. Permanece sentado en
una silla o tendido en la cama, con la cabeza inclinada, el cuerpo en posición de
El paciente deprimido
221
flexión, con la mirada fija e indiferente a las distracciones. Si habla o se mueve,
lo hace lentamente, con fatiga y por poco tiempo.
El paciente neuróticamente deprimido sigue funcionando en el mundo real,
y sus sentimientos depresivos son ligeros o al menos parecen proporcionados
a los desencadenantes externos. Si la depresión es grave, el trauma que la ha
puesto en marcha ha sido extremo, y al entrevistador le resulta fácil empatizar
con su malestar. El paciente reconoce las realidades del mundo que le rodea y
a menudo va mejorando gradualmente en un período de semanas o meses. Por
ejemplo, una joven viuda reciente, neuróticamente deprimida, sentía que nun­
ca más podría volver a gozar de la vida ella sola, ni concebía un nuevo matri­
monio. Sin embargo, encontraba consuelo en sus relaciones con sus hijos y su
trabajo. Un año después, recordaba la muerte de su esposo con tristeza, pero
había empezado a tener citas con otros hombres, disfrutaba de la vida, y estaba
considerando la perspectiva de una nueva boda. Otra mujer, que desarrolló
una depresión psicotica tras un suceso similar, dejó su trabajo, era incapaz de
cuidar de sus hijos y se recluyó en su cama, convencida de que había contraí­
do una terrible enfermedad física. Su viudedad le afectó de forma enfermiza
y, aunque después de un año su dolor era menos intenso, se había limitado tan­
to que sólo salía de casa para el tratamiento de distintas dolencias físicas.
Existe un espectro que va desde las reacciones de duelo normales, pasando
por la depresión neurótica hasta la depresión psicotica. La persona en duelo res­
ponde a una pérdida real e importante con sentimientos de tristeza y una pérdi­
da pasajera del interés por otros aspectos de la vida. Sus pensamientos están cen­
trados en su pérdida, y pueden transcurrir semanas o meses antes de que su in­
terés por el mundo vuelva a su nivel anterior y esté en condiciones de revitalizar
sus relaciones con los demás. Hay varios rasgos que diferencian este síndrome
normal de la depresión patológica. El individuo afectado por el duelo no experi­
menta una disminución de su autoestima. No se siente irracionalmente culpable,
y al entrevistador le resulta fácil empatizar con sus sentimientos. Podrá tener
algo de insomnio, pero los síntomas somáticos son leves y pasajeros. Quizá sien­
ta que su mundo ha llegado a su fín, pero sabe que se recuperará y se enfrentará a
sus problemas. Es capaz de responder a los gestos de consuelo de los familiares
y los buenos amigos. Por último, el duelo es un estado que se resuelve de mane­
ra espontánea, rara vez dura más de 6-9 meses y a menudo es más breve. Si la re­
acción es desproporcionada con la pérdida, ya sea en términos de gravedad o
de duración, o si la persona se critica a sí misma, se siente culpable o personal­
mente inadecuada, pensamos en un síndrome depresivo.
Factores desencadenantes
Teorías biológica y psicológica
Con frecuencia la depresión es una respuesta a una experiencia desencade­
nante traumática en la vida del paciente, si bien al mismo tiempo refleja una
predisposición genética o constitucional predeterminada.
222
PARTE II. P RI NCI PA L ES
SÍ NDROMES CL Í NI COS
A menudo resulta útil al paciente deprimido entender sus síntomas en tér­
minos psicológicos. Hablar acerca del desencadenante del episodio no sugiere
que sea el factor etiológico más importante, sino que ofrece tina oportunidad al
paciente de comprenderse mejor a sí mismo. La mayoría de los episodios de­
presivos, sobre todo en la parte temprana de la evolución del trastorno, están
relacionados con alguna causa externa que los inicia.
Durante mucho tiempo se consideró que los modelos genéticos o constitu­
cionales de la depresión eran opuestos a los conceptos psicodinámicos, pero no
existe contradicción entre estos dos marcos de referencia. En la actualidad,
hay pocas dudas de que la mayoría de los episodios depresivos afectan a indi­
viduos con predisposiciones constitucionales a los que han sobrevenido facto­
res estresantes vitales desencadenantes. La capacidad de los síntomas depresi­
vos de comunicar una dependencia desamparada y de provocar atención afec­
tuosa sugiere que los mecanismos depresivos pueden poseer valor de
adaptación, y que la capacidad de desarrollarlos podría haber sido selecciona­
da en el curso de la evolución. Esto contrasta con la mayor parte de los mode­
los evolutivos de la esquizofrenia, que destacan los aspectos de mala adapta­
ción de la enfermedad. En efecto, para la depresión, las explicaciones biológica y psicodinàmica no sólo son compatibles, sino interdependientes.
Factores estresantes psicológicos específicos
Pérdida. La pérdida de un objeto amado es el desencadenante más co­
rriente de la depresión. El prototipo de pérdida es la muerte o la separación de
un ser querido. Puede tratarse también de una pérdida psicológica interna
como consecuencia de la expectativa de ser rechazado por la familia y los ami­
gos. La pérdida puede haber tenido realmente lugar o ser inminente, como su­
cede en las reacciones depresivas que aparecen anticipándose a la muerte de
un progenitor o cónyuge. Por supuesto, no todas las pérdidas conducen a de­
presión. La pérdida ha de ser de alguien importante para el paciente, y hay al­
gunas características de predisposición en el funcionamiento psicológico del
paciente y su relación con el objeto perdido que se examinarán más adelante.
En ocasiones transcurren días, semanas o incluso años entre la pérdida
real y la respuesta depresiva. En estos casos, el paciente puede haber negado la
pérdida o su impacto sobre él y, por consiguiente, haber evitado la respuesta
emocional. Cuando algo — a menudo un suceso que simboliza o expone el
trauma inicial— vuelve ineficaz esta negación, aparece la depresión. Una mu­
jer mostró una respuesta relativamente pequeña a la muerte de su esposo, pero
experimentó una profunda depresión dos años más tarde, cuando su gato
murió en un accidente. Explicó: «De repente me di cuenta de que estaba real­
mente sola». La aflicción puede asimismo diferirse, en el contexto del desarro­
llo psicológico normal, como en el caso del muchacho adolescente que parecía
estar relativamente poco afectado por la muerte de su padre. Cinco años más
tarde, su madre lo encontró llorando en su habitación la noche antes de su
graduación en la universidad. Al preguntarle qué le pasaba, respondió: «No
El paciente deprimido
223
puedo dejar de pensar cuánto se habría alegrado papá si estuviera aquí»;
Cuando relató este suceso más tarde, su terapeuta preguntó: «¿Qué hizo su
madre?». El paciente respondió llorando: «Me abrazó y me dijo que estaría en
nuestros corazones». Aún se conmovió más cuando el terapeuta respondió: «Se
trata de una historia conmovedora; siempre será uno de sus tesoros».
Las llamadas depresiones de aniversario se basan en un mecanismo similar.
Una estación o una fecha concreta se asocian inconscientemente a una pérdida
anterior en la vida del paciente. Un ejemplo frecuente es el aniversario de la
muerte de un progenitor. Las depresiones durante las vacaciones de Navidad
se relacionan en parte con la sensación de sentirse abandonado y empobreci­
do cuando los demás están reunidos y felices. El niño cuya depresión se agra­
vaba cuando sus amigos eran más felices, se encuentra a sí mismo años más
tarde inexplicablemente deprimido durante las épocas de vacaciones.
En cierto sentido, todas las reacciones depresivas adultas son respuestas di­
feridas, en las cuales el desencadenante inmediato en el adulto pone de mani­
fiesto sentimientos cuyo origen puede rastrearse hasta la primera infancia.
Puesto que todo niño experimenta pérdida y sentimiento de inadecuación y
desamparo, todo adulto precisa disponer de recursos psicológicos adecuados,
incluidas relaciones de cariño, para no responder con una depresión cuando
experimenta pérdidas en la vida.
Amenazas a la confianza en uno mismo y la autoestima. Todo individuo
tiene representaciones mentales internas de las personas importantes en su
vida, incluido él mismo. La representación de uno mismo, al igual que la repre­
sentación de otros puede ser muy precisa o groseramente deformada. Noso­
tros utilizamos el termino confianza en sí mismo para describir un aspecto de
esta representación de uno mismo, la imagen que tiene la persona de su propia
capacidad de adaptación. En otras palabras, alguien con confianza en sí mismo
se percibe como capaz de obtener la satisfacción de sus necesidades y asegu­
rar su supervivencia.
Además de esta representación de sí mismo, o imagen mental dé lo que es,
cada persona tiene una imagen de lo que quisiera ser, o de lo que cree que de­
bería ser, esto es, su ideal del yo. El grado en que su imagen de sí mismo está a
la altura del ideal del yo es una medida de su autoestima. Si una persona sien­
te que se parece a lo que le gustaría ser, tendrá una elevada autoestima; por el
contrario, si está muy lejos de sus propios objetivos y aspiraciones, su autoes­
tima será menor.
La disminución de la confianza en sí mismo y de la autoestima constituyen
síntomas esenciales de la depresión. La autoestima de muchos individuos
propensos a la depresión se ha basado en una aportación continua de cariño,
respeto y aprobación de otras personas importantes en sus vidas. Pueden ser
personas del pasado del paciente, internalizadas desde hace mucho tiempo, o
personas externas reales de importancia actual. En ambos casos, la ruptura de
una relación con una persona de este tipo amenaza ala fuente de abastecimien­
to narcisista, de cariño y dé la satisfacción de dependencia del paciente, Esto
224
PARTE i l . P R I N C I P A L E S SÍ NDROMES CLI NI COS
pone en peligro la autoestima de la persona y, por consiguiente, puede desen­
cadenar una depresión. La depresión podrá seguir también a la ruptura de una
relación con una persona que, aún no siendo fuente de recompensas narcisistas, se ha convertido en una extensión simbólica de la autoimagen del pacien­
te. En este caso, la pérdida de la persona equivale a la amputación de una par­
te del propio yo del paciente. Para un progenitor, la pérdida de un hijo reviste
a menudo este significado.
Es posible que la imagen de sí mismo y la autoestima del paciente resulten
socavadas por golpes distintos de la ruptura de relaciones objetales. En efecto,
para muchos individuos, la autoestima se basa en la confianza en sí mismos,
esto es: mientras se sienten capaces de afrontar sus problemas de forma inde­
pendiente, tienen una buena opinión de sí mismos. Una amenaza directa a esta
capacidad de adaptación de la persona, tal como una lesión o una enfermedad
importantes, puede dejarla desamparada y destruir la confianza en sí misma y
por consiguiente la autoestima. Esto es la base de algunas depresiones asocia­
das a lesiones traumáticas o enfermedades crónicas incapacitantes.
La amenaza directa a la propia capacidad de adaptación y la pérdida del ca­
riño y respeto de personas importantes se relacionan estrechamente desde el
punto de vista clínico. Por ejemplo, el estudiante de universidad que no aprueLrarun examen puede ver muy devaluada la propia imagen de su capacidad
intelectual, y por ello tener la sensación de que sus padres sienten menos cari­
ño y respeto por él.
Éxito. Algunas personas se sienten paradójicamente deprimidas en res­
puesta a un éxito. Así, por ejemplo, es posible que una ascenso laboral, o cual­
quier otra recompensa que lleve implícita una mayor responsabilidad y una
elevación de la posición, conduzca a un síndrome depresivo. Cuando se estu­
dian estas depresiones paradójicas, suele encontrarse una de estas dos diná­
micas subyacentes. En la primera, el paciente tiene la impresión de que no me­
rece el éxito, pese a las pruebas objetivas en sentido contrario. Cree que la ma­
yor responsabilidad pondrá al descubierto su incapacidad y, por consiguiente,
anticipa rechazo por parte de aquellos que le han recompensado. Por ejemplo,
un médico que tenía una hoja de servicios excelentes fue invitado a dirigir un
programa clínico. Primero rechazó la oferta, y más tarde la aceptó, pero se mos­
traba cada vez más desconfiado de su criterio clínico y su capacidad adminis­
trativa. Al hablar de esto con sus superiores, éstos le tranquilizaron, pero esto
no hacía más que convencerle de que en realidad no le comprendían. Final­
mente, con objeto de sustraerse del peligro de perjudicar a sus pacientes a
causa de su incompetencia imaginaria, efectuó un grave intento de suicidio.
Al proporcionársele una oportunidad de éxito, temía que se esperara que fun­
cionara de forma independiente y que ya no siguiera siendo un objeto apropia­
do de atención dependiente.
El segundo tema psicodinámico que se halla en la base de las respuestas de­
presivas al éxito proviene del miedo a represalias por un logro que el paciente
asocia en su inconsciente con la asertividad y la agresividad. A menudo el pa-
El paciente deprimido
225
dente ha luchado para llegar a la cima, pero equipara esta autoafirmación co­
ronada con el éxito con la agresividad hostil, y se siente culpable de cualquier
comportamiento que potencie su propio progreso. Ve la competición en tér­
minos de conflictos edípicos o entre hermanos, y el éxito implica una transgre­
sión, seguida de un castigo. Prefiere escapar, regresando al nivel de adaptación
dependiente en lugar de arriesgarse a la represalia.
Patrones psicodinámicos
El paciente deprimido ha recibido un golpe en su autoestima. Esto puede
ser consecuencia de la ruptura de una relación con objetos, ya sean externos o
internalizados, o de un golpe directo a su capacidad de adaptación. En ambos
casos, el paciente experimenta una mengua de la imagen que tiene de sí mismo
e intenta reparar el daño y defenderse del trauma ulterior. En esta parte exami­
naremos diversos mecanismos psicodinámicos relacionados con esta secuen­
cia: identificación, la relación entre el enojo y la depresión, el papel del aisla­
miento y la negación, los síndromes maníacos, la relación entre la depresión y
las defensas proyectivas y el suicidio.
Identificación e introyección
Cuando la muerte o la separación conducen a la pérdida de un ser queri­
do, la representación mental cargada de emoción de la persona perdida sigue
constituyendo una parte permanente del mundo interno de uno. Este mecanis­
mo se denomina introyección, en tanto que la identificación es un proceso me­
nos global y más sutil en el que el individuo modifica la imagen de sí mismo de
acuerdo con la imagen de la persona importante que ha perdido, pero no lo
hace más que en determinados aspectos. Estos dos procesos sirven para vol­
ver a capturar o retener el objeto perdido, por lo menos en términos de la vida
psicológica del paciente. Son mecanismos vitales en el desarrollo normal El ca­
rácter del niño se moldea por su identificación con los progenitores y los susti­
tutos de los padres desde sus primeros años, y el complejo de Edipo se resuel­
ve mediante la introyección del progenitor, que constituye la estructura básica
del superyó adulto.
Las manifestaciones clínicas de la identificación como defensa contra el
duelo son comunes. Un joven que había nacido y se había criado en Estados
Unidos desarrolló un lenguaje y gestos similares a los de su padre recién falle­
cido, un inmigrante europeo. Una mujer se interesó por la religión, por prime­
ra vez en su vida, después de la muerte de su madrastra, profundamente reli­
giosa. Una mujer, cuyo marido estaba ausente cumpliendo el servicio militar,
empezó a asistir a los partidos de béisbol, el pasatiempo favorito de aquél, por
el cual no había sentido antes el menor interés.
Una ilustración vivida de la introyección aparece cuando el enojo de la
persona deprimida hacia su objeto de afecto continúa después de que dicho ob­
jeto ha sido introyeciado. Hablamos de «introyectos del yo» cuando el pacien­
226
PAI TE
I ! . PRI NCI PALES S l NDI OHt S CL Í l i COS
te se ataca a sí mismo con acusaciones que tienen poco que ver con sus pro­
pias faltas, pero que se refieren manifiestamente a los defectos de la persona
perdida. El introyecto se ha aliado con el yo del paciente y es objeto de ataque
por el superyó punitivo. La «introyección del superyó» se pone de manifiesto
cuando la voz y la actitud de autocrítica del paciente se remontan a críticas que
habían sido expresadas por la persona querida perdida, pero que se originan
ahora en el superyó del paciente.
Depresión y enojo
La depresión es una emoción compleja en la que se mezcla, por regla gene­
ral, el enfado. Tal vez las base psicodinámica más simple de esto es el enojo
del paciente hacia el objeto de cariño perdido por abandonarle. Esto se pone de
manifiesto en forma dramática en los niños pequeños, quienes con frecuencia
atacan a sus padres o se niegan a hablarles después de haber estado separados
de ellos por algún tiempo. Se demostró asimismo en un individuo que, tras la
muerte de su madre, destruyó todas sus fotos y cartas, justificándolo como un
deseo de evitar recuerdos dolorosos de su pérdida.
El paciente deprimido desplaza su enojo hacia personas sustitutivas, de las
que espera que reemplacen su pérdida y sigan satisfaciendo sus necesidades,
pero que inevitablemente fracasan en ello. Esta hostilidad coercitiva se expresa
a menudo contra el terapeuta. El paciente quiere inconscientemente que el te­
rapeuta reemplace personalmente la pérdida, y no se limite simplemente a fa­
cilitar el proceso curativo. Cuando el clínico no consigue gratificar este anhelo,
el paciente se siente defraudado y amargado.
El paciente se ve a sí mismo culpable por sus sentimientos hostiles hacia
otros y teme expresar su enojo de forma directa. Se siente inadecuado y está
convencido de que no puede sobrevivir sin el cariño y la atención de los demás.
Por consiguiente, toda expresión exterior de hostilidad es peligrosa, ya que po­
dría destruir lo que más necesita. Así que la vuelve contra sí mismo en forma
de autoacusaciones y condena, lo que constituye una característica fundamen­
tal de la depresión. En la persona normal, el amor y el respeto de sí mismo la
protegen de su autocrítica destructiva. Estos factores de apoyo son gravemen­
te deficientes en la persona deprimida, que puede torturarse a sí misma de
forma despiadada, sufriendo vergüenza y culpabilidad.
Aislamiento y negación
El individuo deprimido lucha a menudo por mantener sus sentimientos
fuera del ámbito de la conciencia e ignorar los sucesos y personas del mundo
exterior a los que responden. Estas maniobras defensivas le protegen del do­
lor psicológico. Cuando el paciente tiene éxito, se ve depresión sin depresión,
esto es, el síndrome clínico sin el afecto subjetivo. Por regla general, algún as­
pecto del complejo emocional persiste. A menudo, los síntomas somáticos son
lo más evidente, y algunos psiquiatras hablan de «equivalentes somáticos» de
El paciente deprimido
V 227
la depresión. Estos pacientes tienen aspecto de deprimidos y se comportan
como tales. Acuden al médico a causa de síntomas físicos y quejas hipocondría­
cas, y suelen ser refractarios al tratamiento* Cuando se les pregunta si están
deprimidos, lo niegan, pero añaden que están agotados, cansados y preocupa­
dos respecto a su salud física. Otros reservan el término depresión para estados
en los que existe el afecto clínico subjetivo y consideran estos síntomas «equi­
valentes» como estados premórbidos.
El aislamiento y la negación son defensas características de la personalidad
obsesiva, y cuando se analizan las defensas del paciente obsesivo-compulsivo
en la psicoterapia, es frecuente que quede expuesta una depresión subyacen­
te. Este paciente espera mucho de sí mismo, y con frecuencia siente que no
está a la altura de estas expectativas. Mantiene su autoestima transformando
sus rasgos neuróticos en virtudes muy valoradas. Cuando se interpreta esto,
afloran los sentimientos subyacentes del paciente; siente que es un farsante y
un fracasado y se deprime.
Síndromes maníacos
La entrevista con el paciente gravemente maníaco se trata en el capítulo 13,
«El paciente psicotico». Sin embargo, es importante entender los síndromes
maníacos para entrevistar a los pacientes deprimidos. Existen datos de peso de
que, en la etiología de los trastornos bipolares o maníaco-depresivos, hay un
componente genético y constitucional, y la farmacoterapia es fundamental en
su manejo clínico. Sin embargo, en los estados maníacos intervienen numero­
sos aspectos psicodinámicos.
Superficialmente, el paciente maníaco parece el opuesto del deprimido.
Su manifestación afectiva es entusiasta o eufórica, está hiperactivo, tanto des­
de el punto de vista físico como mental, pasa apresuradamente de un tema a
otro, incapaz de hacer que su mente se centre en un discurso continuo del
pensamiento. Pese a esta exaltación aparente, la manía se entendió en el pasa­
do como una defensa contra la depresión, reflejo de la negación y de la inver­
sión del afecto. En la actualidad, aunque no se considera que esto explique
la etiología de este cuadro, sigue siendo útil para entender su significado psi­
cológico.
Es frecuente que las pruebas clínicas revelen que los sentimientos de base
del paciente no son tan alegres como parece a primera vista. El humor del pa­
ciente maníaco es contagioso a diferencia de lo que sucede en ei esquizofréni­
co autista, pero a menudo es me s vo y hostiL Si es entrevistado en un grupo, el
paciente puede realizar comentarios embarazosos y provocativos sobre los
demás, concentrándose por ejemplo en el nombre poco corriente de una perso­
na o en el defecto físico de otra. Aunque el grupo pueda reír al principio, el des­
asosiego de la víctima no tardará en ganar la simpatía de los demás. El pacien­
te parece tener poca compasión, pese a que quizá cambie a un nuevo objetivo.
Está conducta refleja su proyección defensiva: se centra en las debilidades de
los demás para evitar pensar en la suya propia. En ocasiones, su depresión sub-
228
•
PARTE I I . PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
yacente se manifestará abiertamente y, en respuesta a la cordialidad y la simpa­
tía, puede perder el control y echarse a llorar.
Si la depresión se considera la reacción a un sentimiento de herida narcisista y pérdida, con el temor del yo hacia el aspecto punitivo y de desaproba­
ción del superyó, es posible ver la manía como una situación en la que el yo
insiste en que la herida ha sido reparada y el superyó conquistado, y en que
el individuo ha incorporado todas las reservas narcisistas que pueda nece­
sitar, quedando inmune a la herida o a la pérdida. Se da un sentimiento triun­
fante de omnipotencia; ya que el yo ha derrotado al superyó, ya no necesita
controlar o inhibir los impulsos. El paciente maníaco insiste en que no tiene res­
tricciones, sino que es exactamente lo que quiere ser. Tiene una confianza
suprema en sí mismo, emprende proyectos y adquiere posesiones que nor­
malmente parecerían estar fuera de su alcance. A pesar de la victoria aparente,
es fácil percibir el desasosiego subyacente. Los temores del superyó pueden
subsistir en el episodio maníaco, y la calidad frenética e impulsiva del pa­
ciente representa en parte su huida ante el castigo.
Esta constelación psicodinámica se relaciona con la satisfacción alucinatoria
del deseo del bebé hambriento, mediante la cual el lactante se tranquilizaba a sí
mismo cuando sus llantos no desencadenaban una toma. El ciclo periódico de
la manía y la depresión se ha comparado con el ciclo infantil de hambre y sacie­
dad. El paciente maníaco ha satisfecho su apetito ignorando la realidad e in­
sistiendo en que tiene aquello que ansia tener. Sin embargo, esta gratificación
ilusoria sólo es transitoria, y el sentimiento depresivo vuelve, de modo exacta­
mente igual a como las fantasías de gratificación oral no lograban acallar los
tormentos de hambre del bebé.
Proyección y respuestas paranoides
A menudo los pacientes alternan entre eátados paranoides y depresivos.
El paciente deprimido siente que carece de valor y propende a culparse a sí
mismo de sus dificultades. Busca ayuda de los demás y podrá experimentar
enojo y resentimiento si no la obtiene. Si utiliza la defensa de la proyección
para protegerse a sí mismo de su dolorosa autocondena, no sólo siente que
los demás dejan de ayudarle, sino también que son la causa de sus dificulta­
des. Es como si el paciente se dijera a sí mismo: «No es que yo sea malo sino,
simplemente, es él quién dice que soy malo» o «Mi infortunio no es culpa
mía; se debe a lo que me hizo». La proyección va acompañada de transiciones
de la tristeza al enojo, de la demanda de ayuda a la expectativa de persecu­
ción. La autoestima disminuida del paciente se tom a en grandeza cuando
piensa: «Debo ser muy importante para que se me elija a mí para semejante
abuso».
Sin embargo, se paga un alto precio por las defensas paranoides. La capa­
cidad de este paciente para juzgar de forma realista el mundo exterior está gra­
vemente afectada, y sus relaciones sociales perturbadas. Aunque su autoimagen esté inflada, el deterioro de su capacidad real de adaptación es mayor que
El paciente deprimido
229
cuando se encontraba deprimido. Estos cambios actúan como desencadenantes
de una nueva reacción depresiva, y el ciclo continúa.
La entrevista con semejantes pacientes podrá caracterizarse por transicio­
nes de un polo a otro en respuesta a las intervenciones del terapeuta. La rela­
ción entre los síndromes paranoides y depresivos es una de las razones de que
los pacientes paranoides tengan riesgo de suicidio: pueden producirse depre­
siones intercurrentes de aparición repentina. También está relacionada con los
destacados rasgos paranoides de los estados maníacos.
Suicidio
La exploración de los pensamientos y sentimientos de suicidio no sólo re­
viste una importancia decisiva en el manejo práctico de la persona deprimida,
sino que proporciona también una de las vías más valiosas para comprenderle.
El estudio del suicidio, igual que el de cualquier otro acto complejo, puede di­
vidirse en la consideración de los motivos o impulsos por un lado, y de las es­
tructuras reguladoras y de control que interaccionan con dichos motivos por el
otro.
Las motivaciones del acto aparentemente irracional de quitarse la vida pue­
den ser complejas y variadas. Algunos pacientes no tienen intención de suici­
darse, y si la conducta tiene por fin consciente una comunicación dramática en
vez de ser un acto autodestructivo, hablamos de «gestos» suicidas. Sin embar­
go, éstos se hallan sujetos al error de cálculo y pueden provocar la muerte.
También pueden ir seguidos de una conducta suicida más grave, en particular
si su propósito de comunicación no tiene éxito. La distinción entre un gesto sui­
cida y un intento de suicidio es hasta cierto punto arbitraria, y muchas conduc­
tas suicidas contienen metas de comunicación y también autodestructivas. La
entrevista con el paciente deprimido tiene por objeto proporcionar otros cana­
les de comunicación y, por sí misma, puede reducir la presión de la conducta
suicida.
El aspecto autodestructivo de la motivación hacia el suicidio es diverso.
Para algunas personas deprimidas, el suicidio puede proporcionar una oportu­
nidad de recuperar cierto sentimiento de dominio de su propio destino. Hay
escuelas filosóficas que sugieren que sólo disponiendo de la propia vida puede
un individuo experimentar verdaderamente la libertad. Algunas personas de­
primidas se sienten incapaces de controlar su propia vida de ninguna otra ma­
nera. Sólo logran recuperar un sentimiento de autonomía y autoestima cuando
tienen conciencia de que vivir o morir depende de ellas. El fenómeno clínico
frecuentemente observado de la mejora del estado de ánimo del paciente una
vez que ha decidido quitarse la vida está relacionado con este mecanismo.
Un impulso de cometer un suicidio puede estar relacionado con un impul­
so de matar a alguien. El suicidio puede servir como medio de controlar las
propias agresiones, como instrumento de volver la agresión contra sí mismo o
como un medio de matar a otra persona que ha sido psicológicamente incorpo­
rada por el individuo suicida. Aunque estos mecanismos son bastante dife­
230
PARTE I L
PRI NCI PALES
SI NDROMES CL Í NI COS
rentes, su efecto es análogo. Una persona que inconscientemente desea matar a
alguien puede tratar de quitarse la propia vida.
La vida podrá parecer intolerable en determinadas circunstancias, y el sui­
cidio es capaz de proporcionar un medio de escape de una situación dolorosa
o humillante. Esto es lo que ocurre a menudo en el caso del suicidio cultural o
socialmente aprobado. Dicha motivación es la más cómoda de aceptar para
los amigos, la familia o inclusive el médico del paciente. Sin embargo, en nues­
tra sociedad, la conducta suicida culturalmente aprobada es relativamente in­
frecuente, hasta en el caso de quienes sufren enfermedades terminales dolorosas y conocen su diagnóstico y su pronóstico. Cuando ocurre, suele ir acompa­
ñada de algún trastorno psiquiátrico, de los cuales el más frecuente es la
depresión. El médico ha de tener cuidado en no dar al paciente la impresión de
que el suicidio es un acto razonable a la vista de sus problemas, un mensaje que
puede ser un reflejo de malestar de contratransferencia por la angustia o la des­
esperación del paciente.
Puesto que nadie tiene una experiencia personal de su propia muerte, el
significado psicológico de morir varía de una persona a otra, y se relaciona
con otras experiencias a las que está simbólicamente asociado. La muerte pue­
de significar separación, aislamiento y soledad; un sueño pacífico y permanen­
te; o una reunión mágica con aquellos que ya murieron. Ideas más elaboradas
pueden basarse en convicciones religiosas o espirituales relativas a la vida des­
pués de la muerte. Cada uno de estos significados resulta atractivo en deter­
minadas circunstancias, y el motivo para el suicidio puede tener más que ver
con estos equivalentes simbólicos de la muerte que con la muerte misma. Al
propio tiempo, la mayoría de los pacientes conservan alguna percepción realis­
ta del significado de quitarse la vida, junto con su elaboración simbólica de la
muerte. Esta dicotomía está culturalmente sancionada en aquellas religiones
que subrayan los aspectos placenteros del otro mundo, pero prohíben estricta­
mente, al mismo tiempo, el suicidio como un acto pecaminoso.
A menudo es el método específico de suicidio que contempla o intenta el
paciente el que arroja luz sobre el significado inconsciente del acto. Por ejem­
plo, la persona que toma una sobredosis de píldoras para dormir está acaso
equiparando la muerte con un sueño prolongado, en tanto que el empleo de ar­
mas de fuego suele sugerir cólera violenta. Los modos dramáticos de muerte,
tales como la autoinmolación, son en general intentos de comunicar sentimien­
tos dramáticos al mundo. El paciente que se sirve simultáneamente de varios
métodos, tales como píldoras y afiogamiento, muchas veces lucha contra su
propio deseo conflictivo de vivir y trata de asegurarse de que r o e tará en
condiciones de cambiar de idea en el último momento.
La fuerza y el carácter de los impulsos suicidas no son más que uno de los
factores que deciden que un individuo intente o no cometer suicidio. La ma­
yoría de los individuos ha internalizado prohibiciones severas contra el asesi­
nato y, además, el propio egoísmo narcisista actúa como una disuasión especí­
fica de dicho acto. Sin embargo, si un individuo se ha identificado con un pro­
genitor u otra persona significativa que cometió suicidio, la situación es
El paciente deprimido
231
distinta. En efecto, la incidencia de suicidio entre los hijos de padres que co­
metieron suicidio es varias veces mayor que la de la población general. Seguro
que existen factores genéticos implicados en esto, pero estos individuos quizá
no han logrado desarrollar las restricciones internas habituales, y no pueden
juzgar de forma negativa la conducta suicida, puesto que hacerlo equivaldría a
renegar de sus padres.
Si una persona deseara de forma simple y sin ambivalencia quitarse la vida,
no estaría probablemente sentada hablando con un clínico. Algunos pacientes
parecen desear colocar sus vidas en las manos del destino, actuando de una
manera que corteja el peligro, pero que permite la posibilidad de escapatoria.
La conducta que acompaña a sentimientos de este tipo va desde jugar a la rule­
ta rusa, tomar sobredosis de pastillas en situaciones en las que es probable ser
descubierto, conducir de forma temeraria en condiciones peligrosas, hasta
transmitir un mensaje ambiguo que el clínico puede interpretar de una forma
correcta o no. En algunos aspectos esto es un deseo opuesto a la sensación de
autonomía y dominio mencionada anteriormente. El individuo niega toda
responsabilidad por seguir vivo, y de este modo se libera a sí mismo de una pe­
sada carga. Si se salva, puede interpretarlo como un signo mágico de que ha
sido perdonado y será atendido, y la intensidad de sus impulsos suicidas dis­
minuirá. El paciente que sobrevive a un intento grave y dice: «Supongo que
Dios me quería vivo», constituye un ejemplo típico.
Los individuos propensos a una conducta impulsiva en general y en parti­
cular a la agresividad impulsiva tienen más probabilidad de actuar bajo la
presión d€ impulsos suicidas. La combinación de depresión e impulsividad se
relaciona con una alta incidencia de suicidios en pacientes alcohólicos y en
aquello- que presentan síndromes orgánicos cerebrales agudos. Al evaluar el
potencial suicida de un paciente, un factor importante es su impulsividad ge­
neral al igual que su depresión
La büsqued a de pensamient - uicidas en un paciente deprimido compren­
de preguntas ael tipo: «¿Cuaies serian las consecuencias de su muerte?»; «¿A
quién afectaría?»; «¿Les ha consultado respecto a su decisión?», y «¿Cómo se
imagina que será su respuesta?». Estas preguntas no sólo contribuyen a evaluar
él nesgo'' de suicidio; también colocan los pensamientos suicidas en el contexto
de las relaciones interpersonales y dirigen la atención del paciente a conside­
raciones que a menudo contrarrestan los impulsos suicidas.
Muchas veces, el paciente que tiene pensamientos e impulsos suicidas ha
evaluado su potencial de actuar Ira ando je en ellos, y suele estar dispuesto a
compartir sus conclusiones con el entrevistador. Estas pueden proporcionar
una fuente importante de información, pero no se pueden aceptar sin más. A
veces los pacientes cambian de opinión, y se deben evaluar las características
psicológicas que parecen tranquilizadoras en cuanto a su estabilidad y la posi­
bilidad de que varíen. La intención del paciente de mantener la separación en­
tre impulsos y acción se puede comprobar asimismo por la extensión en que ha
elaborado planes concretos de suicidio y los preparativos llevados a cabo para
su ejecución.
232
PARTE I L
PRI NCI PALES
SI NDROMES CLÍ NI COS
Dinámica del desarrollo
El paciente deprimido proviene con frecuencia de una familia con una his­
toria de depresión, y las elevadas aspiraciones y la imagen mediocre de sí mis­
mo han sido transmitidas a menudo de generación en generación. La muerte
o la separación de un progenitor en épocas tempranas de la vida del paciente
constituyen rasgos comunes de la historia. El paciente no sólo sufre la separa­
ción y la pérdida, sino que vive un período de duelo y desesperación con el
progenitor superviviente. Es frecuente que el paciente haya sido depositario de
las esperanzas y fantasías de los padres en un grado mayor de lo que es habi­
tual. Es típico que los padres se consideren fracasados, y desean que su hijo
triunfe allí donde ellos no lo hicieron. El hijo se convierte así en el vehículo de
sus esperanzas, y siente que su cariño está ligado a su éxito sostenido. Por
ejemplo, el síndrome es corriente en el primogénito de padres emigrantes que
ascienden en la escala social. El clima manifiesto de la vida familiar suele ser de
interés protector y cariñoso. Como consecuencia, el paciente ha de suprimir y
negar todo sentimiento hostil. Se le exige con dureza, sin proporcionarle la base
de confianza en sí mismo, y no se le permite quejarse. Un resultado similar
puede producirse cuando el niño recibe excesivos elogios por ser «bueno» y se
le riñe o se le critica al menor signo de desobediencia, rebeldía o incluso la su­
gerencia de que pugna por su autonomía, todo lo cual se equipara con ser
«malo».
Es posible rastrear el origen de la psicodinámica depresiva al primer año de
vida. El niño pequeño es el centro de su propio universo psicológico. Siente
que controla su medio ambiente. Sin embargo, incluso aunque los progenitores
traten de satisfacer todas sus necesidades lo más rápidamente posible, mante­
niendo así su estado narcisista, la frustración es inevitable. En efecto, la reali­
dad le obliga a modificar su imagen inicial del mundo y a aceptar su desam­
paro y su dependencia reales de los demás. Se trata de un proceso normal de
desarrollo, pero que también proporciona el molde de las futuras depresiones.
Ya adulto, cualquier desafío a la autoestima del paciente recrea los sentimien­
tos del lactante, que se da cuenta de que necesita a su madre y descubre que
no está disponible, lo cual desencadena una reacción depresiva.
El estado mental primordial del lactante todavía no incluye una conciencia
de sí mismo. Las experiencias del lactante son reguladas por los biorritmos, la
voz, los movimientos, etc., de la madre, empezando dentro del útero. El víncu­
lo madre-hijo ya comienza antes de su contacto más precoz. A medida que em­
pieza a desarrollarse el sentimiento de sí mismo en el lactante, pronto implica
cierto reconocimiento de que, aunque puede estar desvalido, siempre que su
madre esté disponible, sus necesidades serán satisfechas y su vida es segura.
La separación de la madre constituye la amenaza más peligrosa posible. Los es­
tudios clínicos sugieren que aparecen cuadros de tipo depresivo en lactantes
separados de sus madres en época tan temprana como la segunda mitad del
primer año de vida. Estas depresiones infantiles son consecuencia de la separa­
ción de un objeto de amor, que conduce a una amenaza a la seguridad que el
El paciente deprimido
233
lactante es incapaz de afrontar por sí mismo. Sus nociones primitivas de cons­
tancia de objeto y del tiempo le dejan en la incertidumbre respecto a si esta
amenaza tendrá fin alguna vez. Si la madre no aparece, primero se vuelve an­
sioso; cuando esto no propicia los cuidados, pronto se vuelve desvalido, apáti­
co y no se desarrolla bien.
Este estado depresivo primordial se complica con experiencias posteriores
del desarrollo. Las fantasías orales del niño incluyen componentes de incorpo­
ración y destrucción. El convertir a la madre en parte de sí mismo implica cani­
balismo o impulsos simbióticos que amenazan la existencia de ella como indi­
viduo independiente. Al niño le entra el temor de que su necesidad de ella pro­
vocará su destrucción. Esta mezcla de cariño dependiente y agresión hostil
constituye el comienzo de la relación ambivalente con los objetos que caracte­
riza al individuo depresivo.
La presión del desarrollo a favor del dominio y la independencia se mani­
fiesta inicialmente del aparato neuromuscular del lactante y más tarde de sus
emociones. También las presiones familiares pueden impulsarlo hacia la ne­
gación de los deseos de dependencia y la adquisición de competencia e inde­
pendencia. Sin embargo, se mantiene su ansia de seguridad y afecto de las figu­
ras parentales. Desarrolla lazos psicológicos estrechos con sus progenitores y
seres queridos, haciéndolos, de hecho, parte de sí mismo. Se convierten en
fuentes internalizadas de cariño, pero también en críticos y censores internos, y
la ambivalencia del paciente hacia estos objetos introyectados persiste. Cuando
se ha establecido este patrón, las pérdidas subsiguientes van seguidas de triste­
za, duelo e intemalización del objeto perdido. Uno de los modelos psicodinámicos más precoces de la depresión sugirió que cuando el objeto perdido era
considerado con sentimientos ambivalentes especialmente intensos, era más
probable que el duelo evolucionara a depresión.
Cuando el introyecto parental es severo y crítico, el paciente encuentra poca
alegría en la vida y es propenso a la depresión. Su superyó es punitivo y sádi­
co, y tiene sus raíces en sus propias fantasías agresivas y en la incorporación de
progenitores exigentes y perfeccionistas. Se concede poco placer a sí mismo y
mide constantemente los logros para decidir si ha estado o no a la altura de sus
normas internas, encontrando que no es así. La vida es un examen, y si se toma
algún tiempo para distraerse, se siente culpable y sabe que fracasará. Su auto­
estima depende de una combinación de apoyo de sus objetos internos, de la
conservación de su capacidad de adaptación y de la protección frente a las
exigencias o expectativas excepcionales de otros. El equilibrio entre todos
ellos es frágil, las perturbaciones recurrentes son inevitables, y la vida se con­
vierte en una serie de depresiones.
MANEJO D E LA ENTREVISTA
La entrevista con el paciente depresivo requiere la participación activa del
entrevistador. El paciente quiere que se cuide de él, y resulta a menudo útil
234
PARTE 1!. PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
para el entrevistador hacerlo proporcionando estructura a la entrevista, a la vez
que satisface de otras maneras las necesidades de dependencia del paciente.
No basta colaborar con el paciente a ayudarse a sí mismo; porque quiere más,
y de manera sutil o abierta se lo comunica al entrevistador. El propio carácter
de su enfermedad hace que sea pesimista respecto al resultado del tratamiento,
y es más probable que sea un observador pasivo que un colaborador dispues­
to. Además, sus patrones de relación característicos causan problemas técnicos
en la entrevista. El clínico ha de adoptar determinadas decisiones estratégicas
acerca del modo de realizar la terapia en fases más tempranas que con la mayor
parte de los restantes pacientes, y deberá hacerlo a sabiendas de que un error
no sólo será antiterapéutico, sino desastroso.
En este apartado se considera el desarrollo cronológico de la entrevista con
el paciente deprimido, su presentación inicial, los problemas de comunicación
y la exploración de los síntomas, incluidas las ideas de suicidio. Se presentan
algunos principios básicos de psicoterapia, recalcando especialmente su efec­
to temprano sobre el paciente. También se comenta la entrevista con la familia
del paciente deprimido y los problemas característicos de transferencia y con­
tratransferencia que afloran al entrevistar a deprimidos.
Presentación inicial
El paciente gravemente deprimido no suele acudir solo a la consulta del clí­
nico. Le faltan la energía y la iniciativa para hacerlo, y sus amigos y su familia
están preocupados por él, porque parece no querer o no poder cuidar de sí mis­
mo. Cuando el clínico entra en la sala de espera, es el amigo o el familiar el
que se levanta primero, saluda y presenta al paciente. Éste observará acaso lo
que está sucediendo, pero no participará hasta que se le invite a hacerlo. La
persona que ha acompañado al paciente se dirige al clínico como si el paciente
fuera incapaz de comunicarse. La hija de uná mujer deprimida de cierta edad
empezó diciendo: «Creo que será preferible que hable yo. Mi madre es dura
de oído, y de todos modos, no le gusta hablar». El acompañante del paciente
expresa su deseo apremiante de que el clínico haga algo para saber cuál es el
problema. Esta introducción subraya el papel del paciente como persona inca­
pacitada, actitud que el médico deberá evitar reforzar. Se las tiene que arre­
glar para hablar con el paciente, con y sin el acompañante, durante la primera
entrevista. A menudo se obtienen de terceros datos importantes referentes a los
desencadenantes del problema, las comunicaciones acerca del suicidio, y la
gravedad de la depresión.
El paciente deprimido menos grave irá acaso solo a la consulta, pero su pos­
tura, atuendo, expresión facial, sus movimientos y las calidades físicas de su
voz revelarán su problema antes de que haya terminado su primera frase. Ini­
cialmente, la tristeza y la melancolía del paciente suelen ser muy evidentes,
pero es posible que en el transcurso de la entrevista aflore también su enojo. Su
actitud dependiente se refleja en el hecho de que espera instrucciones antes de
escoger una silla. Se aconseja al clínico que responda a semejantes demandas
El paciente deprimido
23$
de forma realista, y que evite interpretar su significado más profundo, ya que
esta clase de paciente percibirá cualquier interpretación semejante como des­
aire y rechazo.
Algunos pacientes disimulan su depresión, y la primera sugerencia del es­
tado del paciente proviene de la propia respuesta empática del entrevistador.
Este tipo de respuesta se analiza más adelante, en el apartado «Transferencia
y contratransferencia».
Al avanzar la entrevista, el paciente gravemente deprimido esperará a que
el clínico hable primero. Le falta espontaneidad, y podrá ocurrir que fije la vis­
ta en el vacío o en el suelo. Con este paciente, es preferible empezar la entre­
vista comentando su retardo y su bajo estado de ánimo, en lugar de pregun­
tar, como suele hacerse habitualmente, la razón de pedir ayuda. Esta conducta
no verbal ha puesto ya de manifiesto el motivo de consulta. El entrevistador
puede traducir esto en palabras diciendo: «Parece estar bastante deprimido».
El paciente es lento en responder, y sus réplicas son breves y reiterativas,
lo cual revela la restricción de sus procesos mentales. Además, sus observacio­
nes son quejumbrosas o de autoflagelación, y a menudo formuladas de modo
retórico, por ejemplo: «No puedo seguir; no sirvo para nada. ¿Por qué he de su­
frir de esta forma?». El clínico replica: «Sé que se siente muy mal, pero si puede
explicarme algo más al respecto, tal vez pueda ayudarle». A lo que el paciente
contesta: «¿Y para qué? No se puede hacer nada por mí». El paciente ha mani­
festado así su sentir, y el médico puede demostrar su interés y proseguir la en­
trevista. Podría preguntar: «¿Cómo empezó todo?».
La actitud general del clínico ^debe ser de seriedad e interés, y de ofrecer
apoyo para el estado de ánimo del paciente en vez de desafiarlo. Los comenta­
rios joviales o humorísticos, demasiado rápidos o con excesiva energía, o inclu­
so una sonrisa, pueden transmitir al paciente la impresión de que el clínico no
va a tolerar su melancolía. Toda la entrevista será lenta, y el clínico tendrá que
proporcionar tiempo adicional para las respuestas del paciente.
El paciente con una depresión más leve o enmascarada puede hablar espon­
táneamente y responder al interrogatorio inicial del entrevistador. A menudo
empieza por un comentario referido a su sufrimiento emocional o a que en el
pasado las cosas eran distintas y mejores. Podrá decir: «Ya no soy lo que era»
o «Ya nada me interesa». En ocasiones, las tendencias al desprecio de sí mis­
mo afloran en sus primeras palabras, tal fue el caso de una mujer que dijo: «Me
siento tan vieja y fea». Es importante darse cuenta de que el paciente que dice
«Ya no soy lo que era» no ha descrito todavía sus sentimientos. El paciente de­
primido desea expresar su desdicha, y el clínico debe darle la oportunidad de
hacerlo antes de explorar su estado más sano. Una vez que haya obtenido la
descripción del paciente de su depresión, podrá preguntar: «¿Cómo eran las
co~as antes de que se deprimiera7 o «¿Cómo era usted antes?».
El paciente deprimido y ret aido no establece relación emocional alguna
con el entrevistador. Su participación hacia fuera parece ser periférica en rela­
ción con sus pensamientos y sentimientos, y es posible que permanezca senta­
do con una mirada fija en el suelo, respondiendo con monosílabos a las pre­
236
PARTE I I . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
guntas con un tono de voz que sugiere que se trata de respuestas reflejas. Esta
barrera es sumamente difícil de superar, y proseguir con las preguntas de cos­
tumbre acerca de los síntomas del paciente o de la organización de su vida no
hará más que reforzarla. El terapeuta puede empezar llamando la atención so­
bre el problema, diciendo: «Parece costarle mucho esfuerzo hablar». El deseo
consciente del paciente de ser cooperador y agradable ya se habrá demostra­
do en su intento de responder a las preguntas, y podrá estar en condiciones de
participar más plenamente si siente la simpatía del profesional En raras ocasio­
nes, compartir el silencio con el paciente resultará útil pero, por regla general,
las personas deprimidas experimentan el silencio del entrevistador como una
forma de desinterés, insatisfacción o frustración.
Exploración de los síntomas depresivos
En la primera entrevista con el paciente deprimido, el médico debe recorrer
la mayor parte del camino para salir a su encuentro. El paciente se siente más
cómodo cuando el entrevistador le dirige, y es importante que el clínico orga­
nice la entrevista y proporcione al paciente apoyo y aprobación continuos por
su participación.
Si el médico adopta una actitud pasiva, tratando de obligar al paciente a
asumir un papel más activo, éste se sentirá perdido, abandonado, frustrado y,
en último término, más deprimido. Por otra parte, si el médico transmite al
paciente la impresión de que al contestar las preguntas está haciendo una bue­
na labor, la entrevista podrá ser terapéutica desde el principio.
Al establecer el ritmo de la entrevista, el profesional ha de aceptar el senti­
do retardado del tiempo que tiene el paciente. El intervalo entre los comenta­
rios es más largo que de costumbre, y los temas que suelen examinarse en los
primeros minutos del contacto podrán demorarse durante muchas horas. Si el
paciente se vuelve incapaz de hablar o pierde el hilo de la conversación, el mé­
dico podrá mostrar su comprensión, resumir lo que ha ocurrido hasta ese mo­
mento y proseguir a un ritmo más lento.
A menudo las personas deprimidas lloran. Esto es particularmente el caso
en la persona moderadamente deprimida en la fase temprana de la enferme­
dad. Cuanto más grave o más crónica es la depresión, menos frecuente es el
llanto. Si el paciente llora abiertamente, el clínico espera mostrándose com­
prensivo, y podrá tal vez ofrecer un pañuelo. Sin embargo, si el paciente pare­
ce no darse cuenta de sus lágrimas, el profesional puede referirse a ellas, alen­
tando al paciente a aceptar sus sentimientos. Suele bastar una observación tran­
quila del tipo «Está llorando» o «¿Qué es lo que le hace sentirse mal?». A
veces el paciente trata de disimular su llanto. El clínico puede comentar este he­
cho sin plantear un desafío ni una interpretación, preguntando: «¿Está tratan­
do de contener las lágrimas?». De esta forma, el entrevistador permite la expre­
sión emocional y la trata como un medio apropiado de demostrar los senti­
mientos. Prosigue con delicadeza la entrevista cuando el paciente parece estar
en condiciones de participar; esperar demasiado tiempo podrá conducir a
El paciente deprimido
• 237
más llanto, sin sentimiento alguno de comprensión, en tanto que proceder con
demasiada rapidez podrá transmitir al paciente la impresión de que el terapeu­
ta no tiene interés o paciencia. Si el paciente alza la vista al entrevistador o
saca un pañuelo para sonarse, suele ser el momento de seguir adelante.
El paciente ha establecido relaciones de dependencia con otros individuos,
y es útil explorarlas en una fase temprana de la entrevista. La ruptura de se­
mejantes relaciones suele ser un desencadenante corriente de síntomas depre­
sivos, y el patrón que siguen éstos es indicativo de la transferencia que cabe
esperar. Por ejemplo, el entrevistador preguntó a una mujer deprimida:
«¿Quiénes son las personas importantes en su vida?». Ella contestó: «Ahora es­
toy sola. Me mudé a la ciudad el año pasado, cuando me di cuenta de que es­
taba enamorada de mi jefe y que no podía resultar nada de ello. Estaba casado
y tenía familia». El terapeuta ha obtenido así información acerca de una posible
causa desencadenante y puede prever la aparición de sentimientos semejantes
en la relación terapéutica.
El paciente deprimido puede empezar hablando acerca de lo desdichado
que se siente, o comentar lo que considera la causa de su infelicidad. Por ejem­
plo, una paciente dijo: «No aguanto más, ¿de qué me sirve esforzarme, si nadie
me hace caso?». Otra relató, con los ojos bañados en lágrimas, que se había en­
terado de que su esposo tenía una aventura con otra mujer. El clínico puede
aceptar el énfasis inicial de la paciente, pero, más adelante en la entrevista, ne­
cesitará explorar otros aspectos del problema. Una mujer de mediana edad ex­
plicó: «Mi vida está acabada. Mi marido ha descubierto que me estoy viendo
con otro hombre. Montó en cólera y me ha echado de casa. Ninguno de mis
hijos me habla y no tengo dónde ir», El entrevistador preguntó cómo había su­
cedido. Explicó: «Mi amante era mi novio del instituto. No lo había vuelto a ver
desde que fuimos a distintas universidades, pero el pasado otoño intenté po­
nerme en contacto con mi mejor amiga del instituto. No la pude encontrar,
pero descubrí el número de teléfono de él y decidí llamarlo». El tema de bus­
car un objeto perdido de su pasado era predominante, junto con su desespera­
ción respecto al vacío emocional de su vida actual, y en especial de su matrimo­
nio. El entrevistador comentó: «Parece que la crisis aguda puede ser sólo la
punta del iceberg, que la depresión que lleva años rechazando es mucho mayor
que lo que ha sucedido esta semana». La paciente se mostró de acuerdo, y en
unas pocas sesiones afirmó: «En muchos aspectos esto ha sido una bendición
de Dios. No sé cómo lo voy a resolver, pero al menos estamos hablando de lo
que hemos evitado durante tanto tiempo. Siento dolor, pero por primera vez
en muchos años tengo la sensación de estar viva».
Síntomas físicos
Aunque la persona deprimida no relacione sus síntomas físicos con sus pro­
blemas psicológicos, suele estar muy preocupada por ellos y dispuesta a hablar
de los mismos, y agradece todo consejo o ayuda que el clínico pueda ofrecer.
Con frecuencia, el entrevistador ha de buscar estos problemas de forma acti­
238
PARTE 1L PRINCIPALES SÍ NDROMES CLÍNICOS
va, ya que el paciente no cree que puedan ser de interés para él. Por ejemplo,
un hombre buscó asistencia psiquiátrica por sus sentimientos depresivos des­
pués de su divorcio, pero no mencionó su insomnio y su pérdida de peso.
Cuando se le interrogó acerca de trastornos del sueño, el apetito, el impulso se­
xual, etc., se dio cuenta de que todo ello formaba parte de una enfermedad
compleja que el clínico había visto anteriormente. Esto aumentó las esperanzas
del paciente y su confianza en el terapeuta. En ocasiones, el paciente podrá no
darse cuenta de que ha experimentado un cambio en su función física hasta
que el clínico lo pregunta directamente, y podrá negar acaso la magnitud de su
impacto, a menos que se obtengan datos detallados. Por ejemplo, un hombre
de 50 años, con una depresión moderadamente grave, no mencionó de forma
espontánea sus dificultades sexuales. Al preguntársele al respecto, respondió:
«Ya no me interesa el sexo como antes, pero por supuesto me estoy haciendo
mayor». El entrevistador insistió: «¿Cuándo ha tenido la última relación con
una mujer?». Con cierta reticencia, el paciente reveló: «Hace casi un año». Al
proseguir las averiguaciones, el paciente informó: «Mi esposa tiene problemas
con los síntomas menopáusicos y tiene miedo de tomar hormonas. Siente que
quiero hacer el amor para mi propio placer, sin preocuparme por ella. Quizá
tenga razón. En cualquier caso, por ahora el problema está resuelto». Requirió
tiempo llegar a su enfado y resentimiento respecto a que ella se mostraba indi­
ferente hacia sus sentimientos de ser rechazado y abandonado. Había tratado
su pérdida de libido como un signo de envejecimiento, como un medio de evi­
tar el conflicto conyugal del cual le protegía esta pérdida.
El examen de los síntomas físicos brinda una oportunidad para explorar el
estilo del paciente de afrontar sus problemas, así como el efecto de los mismos
sobre él y su familia. Si el clínico se limita a obtener un catálogo de quejas físi­
cas, se deja escapar esta oportunidad, y el paciente tendrá la impresión de que
el objetivo es más establecer un diagnóstico que comprenderle. Por ejemplo, un
hombre deprimido de mediana edad dijo: «Llevo semanas sin poder dormir».
El entrevistador preguntó: «¿El problema es que le cuesta dormirse, que se le­
vanta en mitad de la noche o las dos cosas?». El paciente respondió: «Parece
que me duermo, pero me despierto cada madrugada a las 4:30 más o menos,
me quedo en la cama, pero no puedo volver a dormirme». El entrevistador si­
guió sus averiguaciones: «¿En qué piensa cuando está despierto en la cama?».
La respuesta fue: «Estoy preocupado por mi negocio, por lo mal que va, y el
poco caso que hago a mi familia. Mi mujer me reprocha que no ayudo a mis
hijos». El entrevistador continuó: «¿Hace algo para tratar de volver a dormir­
se?». Con cierta reticencia, el paciente admitió: «Me levanto y me tomo una
mezcla de whisky con leche. Me alivia la tensión, pero después me preocupo
por estar bebiendo demasiado, y quizá debería tener más cuidado. Si mi mu­
jer supiera lo que hago, me mataría». Con esto el entrevistador había precisado
el patrón de sueño del paciente, pero había logrado mucho más. Lo conocía
mejor, y se había informado respecto a su matrimonio, su familia, su negocio
y el abusó de sustancias; con esto ayudó al paciente a sentir que le escuchaba y
a sentirse comprendido en el proceso.
El paciente deprimido
239
El deprimido está a menudo preocupado por sus síntomas físicos, y teme
que sean manifestaciones de una enfermedad física grave. Si el clínico pre­
gunta acerca de esos síntomas y no hace comentario alguno al respecto, es
probable que el paciente se alarme todavía más. Un simple «Este problema es
corriente cuando alguien está deprimido» o «Esto mejorará cuando empiece a
sentirse como antes» resultará a menudo tranquilizador.
El entrevistador no sólo induce al paciente a describir sus síntomas y el
efecto de éstos sobre su vida, sino que, además, le proporciona comprensión
respecto a la relación de aquéllos con sus problemas psicológicos. Si el pacien­
te está gravemente deprimido, esto se diferirá en entrevistas posteriores, pero
incluso entonces, el terapeuta puede poner los cimientos del tratamiento en su
indagación inicial de la sintomatología. Por ejemplo, al hablar con el hombre
deprimido que había perdido su interés sexual, el entrevistador preguntó:
«¿Cómo se sintió frente a su esposa durante este período?». Esta pregunta, en
apariencia sencilla, sugiere que la pérdida de interés sexual por el paciente no
es sólo un efecto secundario fisiológico de su depresión, sino que está relacio­
nada con sus reacciones emocionales frente a las personas importantes en su
vida.
Es probable que la persona deprimida haWe-de sus sentimientos hipocon­
dríacos de la misma manera que de todo lo demás, con desesperanza y despre­
cio de sí misma. Una mujer suspiró y dijo: «Supongo que se trata de un cam­
bio en mi vida, que me estoy volviendo vieja y marchita». Un individuo sugi­
rió: «Es que mis intestinos ya no trabajan. Esto me causa una debilidad general
y me da unos dolores terribles de cabeza. Afecta a todo mi cuerpo». La explo­
ración ulterior reveló que estaba convencido de que tenía o iba a tener cáncer
de recto una convicción cuyo origen ~e ementaba a úna interpretación erró­
nea en su infancia, de las quejas periódicas de hemorroides de su padre. El
entrevistador comento: «Preocuparse por el intestino y por lo que pueden sig­
nificar los problemas intestinales se remonta en usted hasta la niñez. Cuando
vio que estaba teniendo problemas intestinales, le debieron parecer naturales
los pensamientos sobre su padre y sobre el cáncer».
Necesidad de una indagación activa
Hay algunos aspectos de la conducta del paciente deprimido que éste trata
activamente de ocultar a su clínico. El más destacado es la agresividad. El hom­
bre mencionado anteriormente, que sufrió una depresión después de su di­
vorcio, estaba en condiciones de hablar acerca de su estado de ánimo y de sus
síntomas físicos con considerable detalle. Sin embargo, hasta una sesión pos­
terior no reveló sus explosiones violentas de mal humor, que habían contri­
buido a la decisión de su esposa de separarse. Cuando finalmente las describió,
no tardó en llorar, y en reprocharse a sí mismo por haber alejado a su esposa.
Por regla general, el clínico experimentado averigua con facilidad si un pa­
ciente está deprimido, aprecia la profundidad de la depresión y rastrea el ori­
gen del cuadro clínico, a través de los acontecimientos desencadenantes, hasta
240
PARTE
I I . PRI NCI PALES SINDROMES CLI NICOS
la personalidad premórbida subyacente. En general, uno de los aliados más va­
liosos en la exploración de la vida de un paciente es su interés y curiosidad
por todo lo que pueda aprender sobre sí mismo. No obstante, esto puede resul­
tar difícil en el deprimido, cuya preocupación respecto a sí mismo se centra en
los sentimientos de culpa y los reproches. Tiene escaso interés por ampliar su
autoconocimiento, ya que teme que cada descubrimiento confirmará su in­
adecuación y falta de valor. Además, carece de la energía necesaria para un
propósito de descubrirse a sí mismo. Esto significa que el terapeuta tiene que
asumir una parte de la responsabilidad mayor de lo habitual en movilizar la
motivación del paciente. Las interpretaciones de la falta defensiva de interés
por parte del paciente para comprender sus problemas por lo general son inúti­
les y .se perciben exclusivamente como crítica y rechazo.
Con frecuencia resulta valiosa la llamada historia paralela. Después de ha­
ber obtenido la cronología de la enfermedad, el entrevistador interroga acerca
del resto de la vida del paciente y traza un cuadro longitudinal de las experien­
cias del paciente durante el período en que se desarrolló la enfermedad. Por
ejemplo, una mujer de mediana edad, ligeramente deprimida, dijo: «No tengo
derecho a sentirme tan mal, ya que en realidad no tengo problemas». Más
adelante, al describir su vida reciente, reveló que su hija menor había dejado la
universidad y se había mudado a un apartamento nuevo poco antes de depri­
mirse. El entrevistador dijo más adelante: «Debe sentirse usted sola, ahora que
su hija se ha marchado»^Este comentario tiene el efecto de una interpretación,
pero es más delicado y resulta menos perturbador para la paciente que una
confrontación directa, del tipo: «Le ha debido de alterar más de lo que usted
cree que su hija se haya marchado a vivir por su cuenta».
El clínico observa para sí mismo que la reacción de la paciente, de grave
soledad, refleja problemas en su relación con el marido y los amigos, pero evi­
ta comentarlo en la fase temprana de la entrevista. Retrospectivamente, se da
también cuenta de que su negación inicial — «No tengo problemas»— revela
también que tiene cierto grado de introspección incipiente sobre su dificultad,
pero que no se siente con derecho a responder de la manera en lo que ha hecho.
Es frecuente que la persona deprimida niegue inicialmente conocer el elemen­
to desencadenante de su depresión y que, más adelante, cuando se le pregun­
ta al respecto, sostenga que se trata de un problema demasiado secundario o
trivial como para justificar una reacción tan grave. Se siente avergonzada por­
que lo considera una debilidad y trata de ocultarlo.
Otro ejemplo es el del hombre de negocios que se quejaba de varios meses
de depresión ligera, sin saber cuál era el desencadenante. Más adelante, al ha­
blar sobre su historia profesional, mencionó que su inmediato superior había
anunciado recientemente su jubilación y que le habían pedido sustituirle. Al
explorar esto más a fondo, se hizo evidente que el paciente empezó a sentirse
deprimido poco después de su inminente ascenso. Esta respuesta paradójica
era una reacción de culpabilidad por haber sido elegido por encima de sus
competidores, acompañada del temor a no ser adecuado y a fracasar tras el as­
censo.
• -
El paciente deprimido
241
Examen del suicidio en la entrevista
Hablar acerca del suicidio es capital para calibrar la gravedad y el peligro
de la depresión del paciente, así como para recabar la participación del mismo
en la planificación del tratamiento. Ofrece también una oportunidad única,
aunque a menudo se pasa por alto, de comprender la estructura básica de la
personalidad del paciente.
El entrevistador experimentado sabe que hablar acerca de los pensamientos
suicidas, con el propósito de aumentar la comprensión del paciente, es a menu­
do la medida terapéutica más eficaz contra los impulsos suicidas. El terapeuta
trata de contribuir a la introspección del paciente respecto al significado de
sus deseos suicidas, y que exprese en la entrevista las mismas emociones que se
representarían a través del acto suicida. Esto permite a los controles del pro­
pio paciente actuar con más eficacia, y reduce la presión que experimenta para
acabar con su vida. A menudo, la actitud interesada del profesional y su res­
puesta a la urgencia de la situación son terapéuticas en sí mismas. Una evolu­
ción frecuente de los acontecimientos la ilustra el caso de la mujer joven que lle­
gó a urgencias porque estaba pensando en tirarse de un puente. Un residente
inexperto de primer año habló con ella y consideró que se imponía la hospita­
lización inmediata. La paciente se resistió, pero él le dijo que existía un riesgo
cierto e insistió en que aceptara su plan. Llamó luego a un colega más experto,
quien al llegar encontró a la paciente en buenas condiciones, con un estado de
ánimo relativamente bueno y convencida de que el pensamiento de suicidio no
podía conducir de ningún modo a una conducta real. Las manifestaciones de la
paciente parecieron convincentes a ambos médicos, y fue enviada a casa con
indicación de volver al día siguiente a una consulta programada. El joven resi­
dente estaba sumamente confuso y con la sensación de haber pasado por alto
algún dato básico del caso. De hecho, las impresiones iniciales de los dos clíni­
cos habían sido acertadas: la respuesta del joven residente había sido suma­
mente terapéutica, y su interés y preocupación habían apoyado a la paciente en
la crisis aguda.
La conducta suicida constituye una vía final común de muchos tipos de
pensamientos, fantasías e impulsos. El clínico indaga acerca del suicidio desde
dos puntos de vista. Primero, quiere saber cuán seriamente ha pensado en él
el paciente, qué planes había considerado, qué pasos había emprendido para
realizarlo, así como su actitud hacia dichos impulsos. Estas preguntas consi­
deran la manera en que el paciente trata la idea de matarse a sí mismo. Al mis­
mo tiempo, el médico investiga el significado del suicidio para la persona en
cuestión. ¿Cuáles son los significados inconscientes del acto suicida? ¿Qué fun­
ción expresiva o comunicativa le atribuye? Por ejemplo, una mujer de entre 50
y 60 años acudió al psiquiatra a causa de síntomas somáticos múltiples que
varios médicos habían atribuido a un origen psicológico. Lloró durante la pri­
mera entrevista, diciendo: «¿Por qué me tiene que pasar esto a mí? Hace días
que no duermo; lo único que hago es llorar. ¿Es que esto no le importa a nadie?
¿Nadie va a hacer nada?». Admitió estar deprimida, pero insistía en que esto
242
PARTE I L PRI NCI PALES SÍ NDROMES CLÍ NICOS
era una reacción a sus problemas físicos, y no al revés. El clínico le preguntó:
«¿Ha pensado alguna vez en el suicidio?». Ella replicó: «Sí, a veces pienso que
es la única salida, pero sé que nunca haría algo así». De esta forma habían pro­
porcionado espontáneamente un dato acerca del significado básico que tenía el
suicidio para ella (una «salida») y su actitud actual respecto a él (un pensa­
miento que podría considerar, pero no llevar a cabo). Sin embargo, el terapeu­
ta sabía, por otros datos de la entrevista, que la paciente tendía a ser impulsiva,
de modo que siguió interrogando: «¿Ha sentido alguna vez que sería capaz de
hacer algo así?». Vaciló un momento y replicó: «Bueno, sí, en una ocasión. Los
dolores de espalda eran tan fuertes que sentía que tenía que ser un cáncer, y an­
tes de ir al médico, me prometí a mi misma que si aquello resultaba ser efecti­
vamente lo peor, me ahorraría el dolor a mí misma y a mi familia». La pacien­
te había sugerido nuevamente que el suicidio constituye una vía de escape
para determinados problemas, y había proporcionado una sugerencia en cuan­
to a la clase de problemas que tenía en mente. Al mismo tiempo, estaba claro
que los controles, que aparentemente eran eficaces en aquel momento, podrían
fallar si ella sentía la inminencia de una enfermedad y dolores graves. Había fa­
cilitado un dato importante en cuanto a la dirección de la intervención terapéu­
tica, en este terreno, para el caso de que más adelante hubiera de ser necesaria;
en efecto, deseaba evitar sufrimientos a su familia. El clínico preguntó: «¿Cómo
afectaría esto a su familia?», y la paciente rompió de nuevo a llorar. Entre lágri­
mas explicó: «Mi marido y yo vivimos con mi madre. Mi hermano murió en la
guerra, y soy lo único que le queda. Me necesita». En este episodio el clínico en­
tendió algo de la actitud de la paciente frente al suicidio y del significado que
tenía para ella, al mismo tiempo que amplió su comprensión de ella como per­
sona. Estaba claro que no había riesgo inmediato de suicidio, pero tenía algún
conocimiento de las circunstancias en que dicho riesgo podría darse (no sólo
un cambio de su situación, sino también la muerte de su madre), así como de
los pasos que cabría dar para evitar que sucediera.
Los clínicos experimentados siempre introducen el tema del suicidio en la
entrevista con el paciente deprimido. El principiante teme que esto sugiera la
idea al paciente, o que éste pueda molestarse con la pregunta. Una indagación
cuidadosamente formulada, como: «¿Ha pensado en quitarse la vida»? o «¿Ha
sentido alguna vez ganas de suicidarse?» puede tener mucho valor, incluso si
la respuesta es negativa. A la persona con depresión leve le demuestra que el
clínico se toma bastante en serio su problema, y puede llevarla a hablar acerca
de aspectos positivos de su vida, de sus esperanzas para el futuro y de los as­
pectos saludables de su funcionamiento.
Todo paciente deprimido ha considerado la posibilidad de suicidio, aunque
sólo sea para descartarla. De hechores raro el individuo al que no se le ha pasa­
do por la mente la idea de suicidarse en algún momento de su vida, pero la ma­
yoría de las personas no son conscientes de ello. Se avergüenzan y tratan de es­
conder aquello que consideran sentimientos extraños. Una pregunta sencilla y
directa acerca del suicidio es capaz de aliviar esta ansiedad. Si el clínico trata
este tema como grave pero no extraño, el paciente siente menos vergüenza.
El paciente deprimido
243
También es posible ayudar al paciente a rastrear el desarrollo de sus ideas de
suicidio a lo largo de su historia, dándole más sensación de continuidad con
sus experiencias anteriores. Por ejemplo, cuando un paciente señala que ha es­
tado considerando la posibilidad de suicidio, el clínico puede preguntar en al­
gún punto: «¿En algún momento del pasado ha pensado en el suicidio?». Si el
paciente contesta que no, es posible que el clínico prosiga sus averiguaciones,
diciendo: «¿Cuáles eran sus sentimientos respecto a la idea del suicidio?». Este
cambio de «suicidio» a «la idea del suicidio» permite que la mente del pacien­
te pase de admitir los impulsos a contemplar ideas abstractas. Es posible que el
paciente replique: «Siempre me ha parecido horrible hacer algo tan cobarde».
Esto permitirá al terapeuta indagar acerca de cuándo tuvo el paciente estos
pensamientos por primera vez, cuál es su imagen mental del suicidio y cómo se
ha desarrollado. Los sentimientos suicidas no surgen de novo en la vida adulta,
sino que sus orígenes se remontan al pasado. Figuras importantes que habla­
ban de quitarse la vida o sobre las ventajas de la muerte y las actitudes de la
familia a la que el paciente estuvo expuesto en la infancia. Por ejemplo, una
mujer reveló que su madre decía con frecuencia: «Algún día todo habrá termi­
nado», añorando la muerte de manera evidente. La madre de otro paciente
decía: «Algún día me habré ido, y lamentaréis cómo me habéis tratado». Ha­
blar acerca del suicidio puede ayudar a revelar los orígenes de los problemas
del paciente en etapas anteriores de su vida.
La persona corriente con ideas de suicidio que acude al clínico tiene una
intensa ambivalencia y está luchando para controlar su conducta. El clínico
puede aliarse fácilmente con la parte sana del yo del paciente, y de esta forma
mantiene el conflicto en el interior de la mente del paciente en lugar de entre
el paciente y su terapeuta. Éste se preocupa e involucra, pero mantiene su pa­
pel como figura neutral y comprensiva, en lugar de tratar de convencer de in­
mediato ai paciente para que actúe en determinado sentido. Un paciente ansio­
so e inseguro responde oponiéndose a una figura de autoridad que intenta em­
pujarle a actuar de una determinada manera. Por ejemplo, si elpaciente indica
que ha considerado quitarse la vida y el terapeuta replica: «Esto no resolvería
ninguno de sus problemas», es probable que elpaciente responda con una
discusión. Sin embargo, si después de hablar de los sentimientos suicidas el clí­
nico pregunta: «¿Cuáles son las razones que lé han hecho seguir vivo?», el pa­
ciente presentará los argumentos que frenan sus impulsos. Cuando sea apro­
piado, el entrevistador puede plantear: «¿Ha pensado en los problemas que
crearía a las personas que quiere y que son importantes para usted?». Esto abre
la puerta a un campo de exploración y comprensión.
Para algunos individuos, la muerte no es el final de la vida, sino solamente
la entiada en otro estado que podrá ser más agradable que el presente. El pa­
ciente imagina la satisfacción de sus necesidades de dependencia o la reunión
con los seres queridos desaparecidos. Esta clase de negación y pensamiento
mágico está reforzada por los mitos populares y las creencias religiosas. Algu­
nos pacientes presentaran estas creencias como racionalizaciones en favor del
suicidio. Al tratar a semejantes pacientes, el terapeuta no debe cuestionar la
244
PARTE I L
P R I N C I P A L E S SI NDROMES CL Í NI COS
convicción del paciente respecto a la vida después de la muerte. En lugar de
ello, explora las prohibiciones contra el suicidio que suelen acompañar a dichas
creencias, así como la duda y la ambivalencia del propio paciente. Resulta útil
indagar acerca de la razón inmediata del plan del paciente, y señalar que, pues­
to que sus puntos de vista filosóficos datan de hace tiempo, algún aconteci­
miento más concreto ha debido llevarle al pensamiento del suicidio. Por ejem­
plo, una mujer de mediana edad se deprimió gravemente después de la muer­
te de su marido en accidente de automóvil. Hablaba de quitarse la vida y decía:
«Cuando pienso que podría estar con él, ¡me siento viva!». Había sido militan­
te de una secta religiosa fundamentalista y creía en la existencia de una vida
concreta después de la muerte, y sus sentimientos suicidas se combinaban con
episodios casi delirantes en los que creía poder comunicarse con el alma de su
marido. El clínico no cuestionó sus creencias religiosas, ni siquiera su comuni­
cación con el fallecido, sino que le preguntó cuál hubiera sido la voluntad de su
marido y qué conducta prescribía su religión. La paciente fue capaz de abando­
nar la idea del suicidio con el sentimiento de honrar los deseos de su marido.
PRINCIPIOS D ELTR A TA M IEN TO
El tratamiento de los pacientes deprimidos tiene dos objetivos fundamenta­
les. El primero es aliviar el sufrimiento, la ansiedad y los aspectos dolorosos,
incluida la culpa; estimular la esperanza; y proteger contra la autolesión. El
segundo es modificar el contexto biológico y psicosocial, con la finalidad de re­
solver el desencadenante inmediato y prevenir la recaída. Para lograr cada uno
de estos objetivos pueden resultar útiles la psicoterapia de apoyo, la medica­
ción y otros tratamientos somáticos, así como la psicoterapia exploratoria.
Psicoterapia de apoyo
El primer objetivo del tratamiento de la depresión es aliviar el dolor y el
sufrimiento del paciente. Esto puede llevarse a cabo por métodos psicoterapéuticos, farmacológicos o por una combinación de ambos. El psicoterapeuta in­
tenta mejorar el funcionamiento defensivo del paciente y proporcionar gratifi­
caciones sustitutivas, potenciando la negación, la proyección, la represión, la
formación reactiva o cualquier defensa que sea eficaz en proteger al paciente
contra sus sentimientos dolorosos. La paciencia y comprensión en la actitud
del terapeuta permiten al paciente apoyarse en él desde el punto de vista emo­
cional como sustituto del objeto de amor perdido y le proporcionan una grati­
ficación de transferencia que sustituye temporalmente a las frustraciones de la
realidad.
El paciente deprimido se siente desesperanzado y quizá tenga poca motiva­
ción para el tratamiento. Al principio puede ser necesario estimular y reforzar
esta esperanza buscando motivaciones latentes cuando no se vislumbra ningu­
na con facilidad. Cuando el paciente puede visualizar un futuro en el que no
Etpaciente deprimido
245
está deprimido, es posible que el clínico empiece a potenciar la alianza terapéu­
tica. El entrevistador trata de transmitir esperanza desde el contacto inicial. Por
ejemplo, aunque un estudiante de universidad deprimido relataba que había
sido incapaz de acudir a las clases, el clínico programó las futuras citas con cui­
dado, de forma tal que, cuando el paciente estuviera dispuesto a volver, no tu­
viera un conflicto de horario con la facultad. El mensaje era que el clínico es­
peraba que el paciente fuera capaz de reemprender sus actividades. En otras si­
tuaciones, el clínico puede aconsejar al paciente demorar una decisión
importante para «cuando se sienta mejor». Es preferible utilizar esta frase a la
de «porque ahora no está usted en condiciones». De esta forma, al paciente no
se le dice solamente que está enfermo, sino además que se pondrá bien.
Un principio relacionado del tratamiento es proteger al paciente para que
no atente contra sí mismo. El aspecto más dramático es aquí la prevención del
suicidio, pero hay formas más sutiles de conducta autodestructiva comunes en
los pacientes deprimidos. Ejemplos de ello son el estudiante de derecho que se
propone abandonar la facultad y obtener un trabajo como secretario judicial, o
el hombre de negocios que planea renunciar a una oportunidad de ascenso
debido a la depresión. Inicialmente, el papel del clínico está en identificar este
problema y servirse de su autoridad para impedir que el paciente se cause al­
gún daño grave o irreparable a sí mismo. Más adelante, brinda al paciente la
comprensión del significado de esta conducta e interpreta sus orígenes psicodinámicos. Por ejemplo, una mujer que cayó en una depresión después del que
su esposo le comunicó que se proponía pedir el divorcio, dijo a su terapeuta:
«¿De qué sirve, si de todos modos nadie se preocupa por mí? Estoy cansada de
trabajar tan duro para los demás. Voy a dejar mi trabajo, y cuando haya gasta­
do todo mí dinero, recurriré a la asistencia social». Su depresión estaba mezcla­
da con enojo consciente, lo que sugería un pronóstico relativamente bueno de
los síntomas depresivos. El clínico percibió esto y se dio cuenta de que, una vez
que hubiera dejado su trabajo, podría tener dificultades en encontrar otro pare­
cido. Le dijo: «Usted está enfadada con el mundo, pero en este momento, está
además enfurecida contra sí misma. Temo que, si deja su trabajo, sufrirá más
que nadie por ello. Tal vez debería esperar hasta que podamos hablar más
despacio sobre ello y esté en condiciones de decidir con conocimiento de
causa lo que más le conviene».
Esta clase de intervención puede crear un problema, ya que el clínico no
quiere asumir la responsabilidad del funcionamiento del yo ejecutivo de la pa­
ciente, lo que disminuiría la confianza en sí misma y la autoestima, y se añadiría
a la depresión. Con objeto de reducir esto al mínimo, el clínico aclara que su
ofrecimiento de consejo directo tiene sólo carácter pasajero. Por ejemplo, otra
mujer buscó asistencia psiquiátrica después de la separación de su marido. El
psiquiatra preguntó acerca de los aspectos legales prácticos de la separación in­
minente. Ella contestó: «Le dije a mi marido que hiciera lo que quisiera y que
simplemente me diera los papeles para firmarlos. Ya que cuento tan poco para
nadie, ¿por qué no darle facilidades?». El clínico mostró su preocupación por el
hecho de que no protegiera sus intereses económicos y legales, pero ella dijo que
246
PARTE 11. PRI NCI PA L ES SÍ NDROMES CLÍ NICOS
no le importaba. El terapeuta exploró sus sentimientos en el sentido de que ella
no se merecía nada, y dijo, finalmente: «Parece claro que usted actuaría de otra
manera si no estuviera deprimida. No creo que esté todavía en condiciones de
manejar la situación real». Si su depresión hubiera sido menos grave, podría ha­
ber explorado su incapacidad de actuar de acuerdo con sus intereses, poniendo
al descubierto la inhibición defensiva de su asertividad.
Además de alentar la esperanza del paciente y protegerle de hacerse daño a
sí mismo, el clínico trata de disminuir la culpa del paciente abordando los as­
pectos expiatorios de su comportamiento. El sufrimiento de la enfermedad
depresiva se asocia con la esperanza inconsciente de que irá seguido del per­
dón. Si el entrevistador comenta: «Ya ha sufrido usted lo suficiente» o «Usted
se merece una vida mejor», es posible que alivie algo de la culpa del paciente.
La culpabilidad consciente con frecuencia está relacionada con los efectos
secundarios de la depresión. El paciente dirá acaso: «Molesto a todo el mun­
do; todos estarían mucho mejor sin mí». Se siente culpable porque es incapaz
de realizar su labor o cuidar de sus seres queridos. El clínico puede replicar:
«Usted está enfermo. Ha hecho mucho por ellos; ahora les toca a ellos cuidar de
usted». En ocasiones es necesario invocar la culpa del paciente acerca del eno­
jo que descarga de forma inconsciente a través de su sintomatología. Esta ma­
nipulación utiliza el sentimiento de culpa respecto a la expresión de impulsos
agresivos para ayudar a suprimir el aislamiento depresivo y alentar un fun­
cionamiento más adecuado del paciente. Por ejemplo, el clínico puede decir:
«Entiendo que en su situación actual a usted no le importe realmente lo que le
ocurra, pero a su familia si se preocupa, y les duele verlo sufrir. Incluso aunque
sea incapaz de hacer el esfuerzo de sentirse mejor por usted, piense en hacerlo
por sus hijos». Hasta en el caso del paciente deprimido cuyos seres queridos
han muerto o están ausentes, el entrevistador puede retroceder hacia el pasado
de la vida del paciente para identificar algún ser querido que sigue siendo una
persona importante en el pasado del paciente:
Aunque el paciente deprimido necesita un apoyo considerable, se siente
confundido si el entrevistador se muestra excesivamente cordial o amable. Se
siente indigno y no está en condiciones de corresponder. Los psicoterapeutas
principiantes muestran a veces un excesivo afán en su expresión de sentimien­
tos positivos. Cuando sus pacientes deprimidos se retraen, se muestran más
amables todavía, con el resultado de que el paciente se encuentra aún más an­
sioso y culpable que cómodo. Puede experimentar el apoyo positivo del tera­
peuta como un intento de tranquilizarle porque está realmente mal.
El empleo del humor constituye un problema en la entrevista con el depre­
sivo. Si el paciente demuestra algún resto de sentido del humor, es mejor alen­
tarlo y responder a él y que no sea el clínico quien inicia los intercambios hu­
morísticos. Es probable que la persona deprimida responda a los intentos de
humor espontáneos del clínico considerándolos una prueba de que no le en­
tiende o incluso que se le ridiculiza.
A menudo el clínico se sirve del término deprimido cuando resume la des­
cripción que hace el paciente de su problema. Lo puede ofrecer en su propia
El paciente deprimido
•
247
formulación, diciendo: «Suena como si usted hubiera estado bastante depri­
mido durante varios meses». Esto contrasta con la frecuente evitación de térmi­
nos diagnósticos. El mismo clínico no diría: «Usted padece síntomas histéri­
cos». Hay varias razones para esta diferencia; Una de ellas, ya comentada, es
el significado dual del término deprimidor que se refiere tanto a un síndrome clí­
nico como a un estado afectivo relacionado con el mismo. Aunque sea poco co­
rriente que el médico emplee etiquetas diagnósticas en la entrevista, con fre­
cuencia identifica las emociones del paciente, y decir «parece usted deprimido»
puede ser visto de manera semejante a «parece usted enfadado». Sin embargo,
esto no es toda la historia, puesto que es frecuente que el clínico afirme: «Us­
ted sufre una depresión», refiriéndose con claridad al trastorno clínico. La ra­
zón de esto se puede entender si tenemos en cuenta el principio en el que se
basa el evitar generalmente las etiquetas diagnósticas. A menudo los pacien­
tes emplean estas etiquetas como apoyo de sus defensas proyectivas. Así, ase­
guran: «No puedo hacer nada, es mi neurosis», como si la neurosis fuera un
agente externo, una especie de virus, que causa sus problemas. Una cuestión
importante del tratamiento es ayudar al paciente a que experimente que el
comportamiento neurótico está bajo su control como paso preliminar a explo­
rar métodos de modificarlo. Cualquier formulación que sugiera que el pacien­
te tiene una enfermedad trabajará contra este objetivo y, por lo tanto, será anti­
terapéutica.
Con el deprimido, y en ocasiones con algunos otros pacientes, el problema
es el inverso. El paciente no solo acepta la responsabilidad de sus dificultades,
sino que exagera su propio papel y se tortura a sí mismo con la culpa y la~autocondena. Sus autoacusaciones pueden torturar también a los demás u ocultar
una negación subyacente, pero en cualquier caso, el problema inicial del trata­
miento es diluir la convicción del paciente de que la culpa es suya. Las frases
que insinúan que sufre una enfermedad contribuyen a esta tentativa. Al mismo
tiempo, el pensamiento de que el paciente está enfermo sugiere que puede me­
jorar y cuestiona el punto de vista de la persona deprimida de que su situa­
ción es desesperada y eterna.
Tratamientos somáticos
Los fármacos y otros tratamientos somáticos son métodos terapéuticos im­
portantes. Aquí sólo se consideran en términos de sus consecuencias sobre la
entrevista. Con independencia de su modo de acción neurobiológico, estos tra­
tamientos siempre poseen para el paciente un significado psicológico. El clíni­
co puede desear potenciarlo o interpretarlo, pero debe tenerlo presente. Es po­
sible aumentar el efecto placebo de la medicación si el clínico da a entender que
el tratamiento farmacológico es potente y aliviará los síntomas del paciente.
Es preferible fomentar que el paciente asocie ésta reacción de placebo al trata­
miento en su conjunto y no a un fármaco específico, ya que puede ser necesario
cambiar la medicación en el transcurso de la terapia. El clínico puede decir:
«Disponemos de varios fármacos eficaces, y es posible que cambiemos de uno
248 •
PARTÍ I I . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
a otro». Comentarios del tipo «Vamos a ver si esto hace algo, y si no, probare­
mos otra cosa» diluyen el efecto placebo. Existe un período de latencia antes de
que el fármaco haga efecto, y es adecuado advertírselo al paciente con antela­
ción, pues en caso contrario tendrá la sensación de que el tratamiento no fun­
ciona. La reacción de placebo es una respuesta psicobiológica, y su efecto sobre
el paciente es «real», incluidos algunos de los efectos secundarios de los fárma­
cos activos.
Es posible que el paciente introduzca el tema del tratamiento somático con
preguntas como: «¿Existe algún medicamento que pueda ayudarme?». Estas
cuestiones a menudo son el reflejo de la fantasía de una intervención por una
fuerza externa omnipotente en forma de ayuda o castigo mágico. El clínico
puede obtener más información si retrasa su respuesta y, en lugar de ello, pre­
gunta: «¿En qué está pensando?». Un paciente dijo: «Creo que hay unas pasti­
llas nuevas que harán que esto se pase». Otro respondió: «Haga lo que quiera
con tal de que ayude. No me importan los efectos secundarios». La primera
persona confiaba en la intervención de un padre bondadoso, mientras que la
segunda tenía que expiar sus pecados antes de poder sentirse mejor. El clínico
no interpreta estos deseos en la fase precoz del tratamiento, pero no obstante
son importantes. El primer paciente puede responder bien a la sugestión psico­
lógica de que el tratamiento va a ser potente y eficaz. El segundo experimenta
su depresión como un castigo, y si se le tranquiliza en exceso respecto a la se­
guridad del tratamiento, podría tener de hecho un efecto negativo.
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento eficaz de la depre­
sión que se utiliza con más frecuencia cuando el cuadro no responde a medi­
cación y psicoterapia. En ocasiones se habla de ella en entrevistas con pacientes
deprimidos, debido a que el clínico o el paciente son conscientes de la falta de
respuesta terapéutica. La TEC se explica y comenta como cualquier otra forma
de terapia, pero el clínico debe ser consciente de que la expresión «descarga
eléctrica» implica un poder mágico y peligró. Es frecuente que los pacientes
mencionen temores respecto a lo que puede hacerles este tratamiento, y á me­
nudo lo equiparan inconscientemente con experiencias dramáticas tempranas
y castigos físicos. Por el contrario, con las pastillas y medicinas, suelen tener ex­
periencias precoces en la vida que les provocan sentimientos de confianza y se­
guridad. El terapeuta puede preguntar por los temores del paciente. Son fre­
cuentes el miedo al dolor, a la pérdida de memoria, a la muerte, a la alteración
de la personalidad y a una regresión infantil, y es necesario dar explicacio­
nes tranquilizadoras de la forma más específica posible. El paciente se sentirá
más a gusto si está preparado para lo que va a experimentar, por ejemplo, las
inyecciones previas al tratamiento. Sin embargo, no resulta de utilidad co­
mentar los detalles técnicos del tratamiento que no afectarán a las experien­
cias subjetivas del paciente. Se le debe preparar para el síndrome mental orgá­
nico que sigue al procedimiento, y cuanto más objetivo sea el comentario, más
fácil lo aceptará.
Cuando el clínico describe cualquier tratamiento somático, sus afirmacio­
nes deben ser lo más claras y específicas posible. No debe comentar sólo los
El paciente deprimido
•
249
aspectos prácticos del tratamiento sino también los efectos terapéuticos antici­
pados. Por ejemplo, es preferible decir: «Estas pastillas ayudarán a que mejore
su ánimo», en lugar de «Esto debería ayudar en su problema». Existen aspectos
de la depresión que no mejoran con los fármacos, y puede resultar útil explicar­
los. El clínico puede decir: «Por supuesto, la medicina no va a ayudar a que re­
grese su marido» o «las píldoras le ayudarán a sentirse mejor, y así podrá ma­
nejar el problema económico de forma más eficaz». El paciente sentirá más
confianza en sí mismo y mayor autoestima si ve que el tratamiento le capacita
para resolver sus propios problemas, en vez de tener que confiar en el tera­
peuta para que los resuelva en su lugar.
Psicoterapia exploratoria: interpretación
de los patrones psicodinámicos
Si el paciente está tan deprimido o abatido que le resulta imposible hablar
con el entrevistador o participar en las rutinas de la vida diaria, el único trata­
miento psicológico posible es el de apoyo. En la entrevista, el terapeuta escu­
chará las preocupaciones del paciente y tratará de tranquilizarlo respecto a
sus temores. Buscará islas del funcionamiento adaptativo relativamente intac­
to para intentar centrarse en ellas, expresando escaso interés por las raíces del
desarrollo del carácter del paciente si éste no muestra preocupación por ellas.
En algunos pacientes, este tipo de terapia es adecuado para erradicar la sintomatología depresiva, y es posible que no exista motivación ni indicación de
una psicoterapia más profunda.
En aquellos pacientes que van a ser tratados con psicoterapia exploratoria,
el clínico desplaza su estrategia clínica básica nada más tener controlada la
crisis inmediata, pero reconociendo siempre el riesgo de agravar transitoria­
mente los síntomas. Este enfoque del tratamiento de los pacientes deprimidos
requiere una participación más activa por parte del paciente. A diferencia de la
primera modalidad del tratamiento, cuyo objetivo es aliviar los síntomas, ofre­
ce la posibilidad de influir sobre la evolución de la vida del paciente, quizá dis­
minuyéndola probabilidad de futuras depresiones y moderando su patología
depresiva del carácter. Las aclaraciones e interpretaciones están diseñadas para
explorar los factores psicodinámicos inconscientes que mantienen los sínto­
mas. El clínico interpreta las defensas para descubrir pensamientos y senti­
mientos que el paciente trata de evitar.
En la entrevista inicial con el paciente deprimido, es posible que el entrevis­
tador ofrezca comentarios de interpretación cuyo objetivo es comprobar la ca­
pacidad de introspección del paciente. Por ejemplo, un hombre de mediana
edad se deprimió después de mudarse a una nueva ciudad. Relató al clínico la
tristeza de su esposa con la nueva sociedad, las dificultades de adaptación de
sus hijos al nuevo colegio y sus pensamientos constantes de que todo iba bien
hasta que se trasladaron debido a su ambición profesional. Su esposa había re­
husado amueblar o decorar su nuevo hogar. Por último, rompió a llorar dicien­
do: «Si hubiera alguna forma de escapar, lo dejaría todo. Simplemente no
250
*
PARÏ E
IL
PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
aguanto más». El clínico escuchó y después dijo: «Debe estar bastante enojado
con ella». El paciente empezó de inmediato a hacerse reproches a sí mismo, de
la siguiente manera: «He sido un marido terrible. Toda mi familia está enfada­
da y es por mi culpa». La interpretación del clínico fue certera, pero la res­
puesta del paciente reveló que en este momento, la reacción a este conocimien­
to fue deprimirse todavía más. El clínico decidió que incluso esta exploración
tentativa de la cólera reprimida del paciente debía demorarse hasta una fase
posterior del tratamiento.
En ocasiones, lo que el clínico considera una terapia exploratoria de descu­
brimiento es experimentado por el paciente como de apoyo. Un patrón común
observado en la entrevista con el paciente deprimido es que empiece hablan­
do de forma lenta y con dificultades, como si tuviera cierto retardo. Cuando el
terapeuta lo aborda, pregunta sobre los síntomas y explora los orígenes de las
dificultades del paciente, éste se torna más vivaz y animado, participa bien y
parece buscar de forma activa el significado de su comportamiento y lo explo­
ra en la entrevista. Esto agrada y tranquiliza al terapeuta, y después le dice al
paciente que la entrevista está a punto de terminar. El paciente recae en su
melancolía; la introspección del momento previo se ha vuelto irrelevante. Esta­
ba respondiendo a la relación de apoyo implícita en el proceso de la entrevis­
ta, y el contenido del material descubierto tenía poca importancia terapéutica.
Con frecuencia, los aspectos psicodinámicos de la depresión son evidentes
para el entrevistador mucho tiempo antes de que el ser consciente de ellos pue­
da tener ninguna utilidad concebible para el paciente. Los clínicos principian­
tes con frecuencia están ansiosos de practicar la interpretación, y cuando algo
les resulta claro, desean compartirlo con el paciente. La persona deprimida
proporciona una audiencia dispuesta. Está contenta de escuchar y rara vez
pone en duda lo que dice el clínico. Sin embargo, el terapeuta debe recordar
que la introspección es un medio, y no un fin, del tratamiento. Si el paciente
emplea los comentarios del terapeuta para verificar su falta de valor, el tera­
peuta está haciendo una interpretación prematura, por muy precisa y perspi­
caz que sea su observación. La negación es una defensa importante contra los
sentimientos depresivos, y las interpretaciones de la negación pueden contra­
rrestar la terapia de apoyo.
La tendencia de los pacientes deprimidos o masoquistas a tomar la inter­
pretación y utilizarla como un arma contra ellos mismos ha recibido el nom­
bre de «reacción terapéutica negativa». Cuando ésta se vuelve un problema en
la entrevista, hay dos alternativas: o modificar el enfoque de la interpretación o
tratar de manejar la respuesta del paciente como una forma de resistencia. Po­
dría comentar: «Parece estar buscando pruebas de lo malo que es».
La interpretación directa del enojo del paciente tiene más probabilidad de
perturbar que de ser un apoyo. Sin embargo, frases eufemísticas del tipo «Pa­
rece usted muy decepcionado» pueden ser aceptables. El clínico toma precau­
ciones de no cuestionar la forma de sentir del paciente. En general, esta neutra­
lidad será interpretada como un apoyo activo a los sentimientos del paciente.
A algunos terapeutas se les ha enseñado que la depresión es consecuencia de
El páctente deprimido
251
un enfado contra uno mismo y, por lo tanto, alientan de forma abierta que el
paciente dirija su enojo contra figuras clave de su vida. Aunque esto resulta efi­
caz en ocasiones, a menudo los resultados son desastrosos, y el paciente se
asusta de que sus controles puedan no resultar eficaces y se confirmen todos
sus temores de expresar su ira. El resultado suele ser una pérdida de confian­
za en el clínico y el abandono del tratamiento, especialmente cuando un cónyu­
ge afirma: «Creo que me gustabas más deprimido».
El paciente que suscita la cuestión de la base química u hormonal de su de­
presión suele estar cuestionando los comentarios del clínico respecto a los facto­
res psicológicos o intentando negarlos. El paciente siente que es malo estar de­
primido, que de alguna manera es culpa suya, y se siente menos culpable si le es
posible encontrar una causa física. Su deseo de defenderse a sí mismo del senti­
miento de que es el responsable de sus males es un signo positivo que el clínico
no debe cuestionar. Si el paciente está empleando explicaciones biológicas al
servicio de la negación psicológica, la estrategia global de la terapia debería ser
determinar si esto debe ser objeto de interpretación o de apoyo. En general, en
lugar de interpretarlo como una defensa, el clínico se limita a indicar que no
existe contradicción entre el significado psicológico de la depresión del pacien­
te y cualquier base física que pudiera tener. Esta explicación se debe adaptar al
grado de sofisticación del paciente. Por ejemplo, a una persona relativamente
poco instruida que ha preguntado si simplemente puede estar físicamente can­
sada, se le podría decir: «No hay duda de que usted se siente cansado, y que
esto es parte de su problema. Al mismo tiempo, pienso que está preocupado y
molesto por lo que ha sucedido y se siente decepcionado consigo mismo. Sospe­
cho que esto está empeorando las cosas». Resulta útil explicar al paciente que ha
estado en tensión y que el estrés tiene un componente físico y mental, que afec­
ta tanto al cuerpo como a sus sentimientos personales.
El comentario precedente acerca de la psicoterapia es relativamente super­
ficial pero, como se ha mencionado antes, trata de contrarrestar la tendencia de
los clínicos principiantes a una profundidad y una velocidad excesivas al tratar
a pacientes deprimidos. A menudo se obtiene una importante mejoría clínica
y una amplia información diagnóstica con un enfoque de apoyo simple.
Entrevista a la familia
Es frecuente que el clínico vea a los miembros de la familia del deprimido,
ya sea cuando acompañan al paciente a la entrevista inicial o porque acuden en
fases posteriores del tratamiento. Los familiares pueden ser comprensivos y es­
tar preocupados por el paciente, enojados con él o, lo que es más frecuente, am­
bas cosas, aunque una de estas emociones puede ocultarse. El clínico tiene inte­
rés en obtener información de la familia, en modificar esta conducta como
parte del tratamiento del paciente y en explorar la interacción entre el pacien­
te y su familia.
Unos pocos ejemplos clínicos pondrán de manifiesto algunos problemas ca­
racterísticos.
252
PARTE I I . P RI N C I P A L E S
SÍ NDROMES CL Í NI COS
Una adolescente pidió ayuda porque estaba desalentada y pensaba en el suici­
dio después de romper con su novio. Un psiquiatra aconsejó tratamiento, pero ella
estaba segura de que sus padres, que vivían en otra ciudad, se negarían a apoyar di­
cho plan. El psiquiatra ofreció verlos, la paciente llamó unos días más tarde dicien­
do que su madre venía a la ciudad, y concertó una cita. Al llegar la madre, estaba
manifiestamente enojada contra la paciente y el psiquiatra. Inició la entrevista ha­
blando de la complacencia exagerada que se tiene actualmente con los adolescentes
y la necesidad de fuerza de voluntad y autodisciplina en los trastornos emocionales.
El clínico preguntó: «¿Qué le ha contado su hija acerca de nuestra conversación?». La
madre contestó que la muchacha había descrito la ruptura de sus relaciones con su
novio, su consulta subsiguiente con el psiquiatra y su extensa conversación sobre el
suicidio. «Además», añadió, «considero que es terrible que usted hablara tanto con
ella del suicidio. Es probable que le haya dado ideas». El clínico se volvió a medias
hacia la muchacha, mientras preguntaba a la madre: «¿Le ha contado por qué habla­
mos tanto del suicidio?».
En este momento la muchacha interrumpió, sollozando en voz alta, contando a
su madre por primera vez el intento de suicidio que había llevado a cabo unos me­
ses antes. El efecto fue espectacular: la madre insistió en que el clínico preparara el
tratamiento inmediatamente y le preguntó si era aconsejable o no que la muchacha
permaneciera en la escuela. Esta preocupación había sido ocultada por la necesi­
dad de la madre de negar la dificultad de su hija, pero el médico había movilizado
la ayuda de la muchacha en una confrontación que se había abierto paso a través
de la negación de aquélla. Al propio tiempo, el clínico había puesto en duda la ima­
gen deformada de la muchacha acerca de la actitud de los padres en relación con
su bienestar, poniendo los cimientos de interpretaciones ulteriores sobre la función
de la paciente en la aparente indiferencia de los padres hacia sus dificultades.
Una mujer deprimida, de mediana edad, fue acompañada a la entrevista inicial
por su esposo, un abogado de prestigio. Éste habló de su preocupación por su esta­
do y su desconcierto acerca de lo que había que hacer. Dijo que ella había estado tan
trastornada que él consideraba que necesitaba unas vacaciones, insistiendo en que
el médico se las prescribiera. Dejó bien claro que el dinero no importaba, tratándo­
se de la salud de su esposa. Al mismo tiempo, indicó que las exigencias del negocio
no le permitían acompañarla. Durante esta conversación, la mujer permaneció sen­
tada en silencio, con la vista fija en el suelo. El médico respondió dirigiéndose hacia
ella y preguntó: «¿Cree que está tratando de librarse de usted?». El marido protestó
con vehemencia, mientras la esposa levantó la vista con un destello de interés. Más
tarde, al hablar a solas con el marido, el terapeuta pudo explorar sus irritaciones e
insatisfacciones conscientes con su esposa, que había ocultado por no agravar sus
problemas. Cuando el entrevistador volvió a señalar la hostilidad que se había pues­
to de manifiesto en la sugerencia terapéutica del esposo, éste se turbó mucho. Re­
veló que tenía un lío con otra mujer y que mucho de su enfado hada su esposa disi­
mulaba sentimientos de culpabilidad por ser él la causa del problema. Al comentar
estos aspectos, su actitud cambió en el sentido de una aceptación más realista de la
enfermedad de ella. Seguía descontento y enojado con ella, pero ya no porque estu­
viera enferma.
No es raro que la familia proporcione información fundamental acerca de
los desencadenantes o tensiones de la vida del paciente que éste no ha revela­
do en entrevistas anteriores. Un hombre de mediana edad negaba tener proble­
mas en casa, pero más adelante, cuando la mujer pasó con él a la consulta, ésta
El paciente deprimido
253
reveló que el hijo había suspendido en el instituto. El paciente interrumpió,
diciendo que creía que su esposa exageraba el problema, pero al analizar esto
en profundidad, se puso de manifiesto que él se había negado a aceptarlo.
En cada uno de estos episodios, la entrevista del clínico con la familia sirvió
para facilitar el tratamiento. Los familiares del paciente habían desarrollado ac­
titudes fijas que contribuían a las dificultades del paciente y que se perpetua­
ban en parte porque el paciente no estaba en condiciones de ponerlas en en­
tredicho o enfrentarse a ellas. El terapeuta asumió el papel que en otra situa­
ción habría desempeñado el yo sano del paciente, y de este modo invirtió un
círculo vicioso que potenciaba la depresión e incrementada la rigidez del con­
flicto familiar.
Es posible que la familia de la persona deprimida prefiera que ésta siga así.
Esto se relaciona a menudo con la inhibición de la agresividad del paciente y su
voluntad masoquista de tolerar la explotación por su familia. Si tal es el caso,
los familiares se opondrán a cualquier tratamiento que amenace con conducir
a un cambio, y el médico encontrará que aceptarán de mejor grado un pronós­
tico desfavorable y una situación estable y sin esperanza. Quizás esto constitu­
ya una indicación para terapia de familia. No es raro que la familia interfiera en
el tratamiento precisamente cuando el paciente muestra signos de mejoría.
Las personas deprimidas se sienten privadas y rechazadas, aun sin una
base real. Suele ser un error por parte del clínico que está tratando a una perso­
na deprimida atender también a otro miembro de la familia del paciente, ya
que esto contribuirá, por regla general, a que el paciente se sienta rechazado y
privado. Por supuesto, esto no se aplica a las sesiones de familia que incluyen
al paciente, y que pueden resultar útiles en el tratamiento.
Transferencia y contratransferencia
En respuesta a sus sentimientos de desamparo, el paciente deprimido pue­
de desarrollar una relación de apego y dependencia, con la esperanza de que el
terapeuta tenga el poder mágico omnipotente de lograr una curación. Trata de
obtener atención afectuosa a través de su sufrimiento, lisonjeando al médico u
obligándolo a que le ayude. Es posible que se enfade de forma manifiesta o se
deprima más cuando fracasa en este intento. Esta mezcla de dependencia y
enojo caracteriza la transferencia. En la superficie, el paciente no tiene esperan­
zas, pero el sentimiento de que el médico tiene la capacidad para ayudarle re­
vela su confianza inconsciente.
Los sentimientos de dependencia del paciente se ponen de manifiesto cuan­
do muestra su incapacidad para adoptar decisiones, incluso las más sencillas.
Por regla general, no pide directamente la ayuda del clínico, pero su desam­
paro evidente provoca en éste comprensión y preocupación- Sin darse cuen­
ta, el terapeuta puede encontrarse con que no sólo dirige la entrevista, sino
también la vida del paciente y que, implícita o explícitamente, está dando con­
sejos acerca de sus problemas prácticos, sus relaciones familiares o cualquier
otra cosa. Estas peticiones silenciosas de ayuda al clínico se combinan a menú-
254
PARTE 1!. PRI NCI PALES SÍNDROMES l L Í N I C ü j
do con elogios a su sabiduría y experiencia. Por ejemplo, una mujer joven dijo:
«No sé si llamar o no al tipo con el que tomé café el último sábado. Me gusta­
ría tomar mis propias decisiones, como hace usted». El terapeuta se vio en la
disyuntiva de sugerir un modo de actuar o privarla de su valioso consejo y
orientación. Si renuncia a ofrecer consejo, diciendo: «Considero que debería de­
cidirlo usted sola, pero claro que podemos hablar sobre ello» o «No sé lo que
debería ser, pero hablemos sobre las cuestiones que tiene en su mente al respec­
to», la paciente reacciona como si sufriera privación y rechazo. Siente que el
terapeuta podría proporcionar ayuda directa, pero que, por alguna razón, re­
húsa ofrecerla. Por otra parte, si el terapeuta hace la sugerencia, es frecuente
que aflore nueva información que pone de manifiesto que el consejo es des­
acertado. Por ejemplo, si el terapeuta dice: «Bueno, me parece que el sábado le
gustó», la paciente podría responder: «Bueno, me alegra de que lo diga. No
estaba segura, porque mi compañera de habitación me ha contado que se ha
aprovechado de todas las chicas de la ciudad». El terapeuta se encuentra aho­
ra en un brete: ¿retirará su consejo, explorará el que la paciente ocultó datos cla­
ve o simplemente permanecerá callado? Ninguna de estas alternativas es satis­
factoria; la primera deja a la paciente perpleja acerca de si el terapeuta se sien­
te inadecuado, la segunda se experimenta como un ataque y la tercera crea el
peligro de que la paciente acepte la sugerencia del clínico y complique el pro­
blema todavía más.
Este patrón revela la estrecha relación existente entre los sentimientos de
dependencia de la paciente y su enojo. Desea algo, pero supone por anticipa­
do que no lo obtendrá, y la consecuencia es su enfado. Cuando la frustración
tiene realmente lugar, no hace más que confirmar sus sentimientos. Y si, por
otra parte, sus deseos son satisfechos, sigue teniendo dificultades. Se siente aún
más dependiente, y se avergüenza de su infantilismo. Conseguir aquello que
anhela equivale a renunciar a toda visión de sí misma como persona indepen­
diente y competente. Además, le molesta cualquier sugerencia de que es en al­
guna forma una extensión del terapeuta, una relación que percibe como seme­
jante a la que tenía con su familia.
Con frecuencia, el paciente encuentra la frustración y el rechazo más có­
modos que la gratificación puesto que, si sus deseos son satisfechos, su enojo
queda expuesto como inapropiado, de donde resulta el sentimiento de culpa­
bilidad. Una mujer deprimida llamó al médico a su casa un domingo por la tar­
de, diciendo que se encontraba mal y pidiéndole que la viera sin demora. Para
su sorpresa, el médico accedió. Al llegar ella a la consulta, estaba contrita y se
disculpaba, temiendo haberlo molestado por algo que no era verdaderamente
urgente. Su culpa por suponer que él no la iba a ayudar era mayor que su pre­
ocupación original. Su reacción también se basaba en el temor al compromiso:
si uno acepta un favor, ¡la otra persona se adueña de tu alma!
A su tiempo, el terapeuta ha de interpretar todo este patrón, señalando los
riesgos de la gratificación, con la esclavización consiguiente, y también el peli­
gro de la frustración y la decepción en el modo que tiene el paciente de rela­
cionarse con fuentes potenciales de satisfacción de dependencia. Sin embargo,
El paciente deprimido
•
255
antes de que semejante interpretación sea posible, el clínico ha pasado, por re­
gla general, por esta secuencia de acontecimientos varias veces, y se ha equivo­
cado en ambos sentidos del dilema. Tal vez uno de los aspectos más críticos del
tratamiento del paciente deprimido es el de responder a semejantes experien­
cias con comprensión en lugar de irritación. Esto se examinará con mayor deta­
lle más adelante en este apartado.
La discusión acerca del suicidio a menudo se convierte en vehículo para
los sentimientos de transferencia del paciente. Las alusiones al suicidio provo­
carán con seguridad preocupación en el clínico y, en ocasiones, estarán motiva­
das en primer término por este objetivo. A medida que el paciente se va impli­
cando en la terapia, el suicidio podrá convertirse también en instrumento de su
enojo y de sus sentimientos competitivos de transferencia. El paciente aprende­
rá acaso que la manera más eficaz de desafiar a la autoestima del clínico es de­
mostrar su impotencia para detener la conducta autodestructiva del paciente.
Una mujer joven que había sido hospitalizada después de un intento de suici­
dio, se enojó porque el terapeuta no permitió que la visitara su novio. Compa­
recía en cada cita con una hoja de afeitar o algunas pastillas para dormir, po­
niendo reiteradamente de manifiesto la incapacidad del hospital para proteger­
la adecuadamente. El paciente que informa al terapeuta que tiene escondidos
somníferos en su casa, «por si acaso», demuestra sentimientos similares. El te­
rapeuta inexperto siente que su prestigio ha sido puesto en entredicho y trata
de conseguir que el paciente suprima esta reserva o prometa no emplearla. El
paciente percibe esto como el intento del clínico de desarmarlo y reducirlo a la
impotencia. Todo paciente de consulta externa que quiere matarse puede ha­
cerlo, y el terapeuta que acepta el poder del paciente en semejante situación
ha dado un paso hacia el análisis de los sentimientos de transferencia subya­
centes.
Las conversaciones acerca de la conducta suicida motivada por sentimien­
tos de transferencia pueden convertirse en una resistencia importante. Sin em­
bargo, hablar de sentimientos suicidas constituye una forma de resistencia
muy preferible a ponerlos en práctica, y las interpretaciones prematuras po­
drán obligar al paciente a demostrar que hablaba en serio. En general, el pa­
ciente suicida tiene también otros comportamientos, y la interpretación podrá
intentarse a menudo en áreas menos peligrosas de la conducta, antes de apli­
carla al suicidio.
Además de los sentimiento- de transferencia de dependencia, enojó y cul­
pabilidad, el paciente evoca a menudo enfado o culpabilidad en el entrevista­
dor. Su sufrimiento tiende a hacer sentirse culpables a los demás, y esto podrá
acentuarse todavía p~r comentarios por el estilo de: «Espero que haya pasado
usted un buen fin de semana; consuela ver que algunas personas pueden dis­
frutar de la vida». Lnla~ fases tempranas del tratamiento, es mejor no interpre­
tar la agresividad de semejantes observaciones. Más tarde, cuando la envidia
y el enojo están ya ma~ cerca de la superficie, el entrevistador podrá comen­
tarlos. Las vacacione- del terapeuta son particularmente importantes en la
manipulación de los sentimientos de transferencia del paciente deprimido. Las
256
•
PARTE I L P R I N C IP A L E S SÍNDROMES CLÍNICOS
necesidades de dependencia de éste y su enojo por la incapacidad del clínico de
satisfacerlas se acentúan, y esto subraya la impotencia para controlar la con­
ducta del clínico. La conducta suicida podrá aparecer como medio de retener al
clínico o de castigarlo porque se va. Con frecuencia, esta constelación entera
es negada hasta que el médico se haya ido efectivamente. Los psiquiatras de
urgencias están familiarizados con la conducta suicida que aparece inmedia­
tamente después de que los psicoterapeutas se han ido de vacaciones. Pueden
ser necesarias interpretaciones forzadas y repetidas en las semanas que prece­
den a las vacaciones. Con el paciente gravemente deprimido, es siempre una
buena idea que el paciente sepa adonde va el médico, cómo establecer contac­
to con él y quién le atenderá en casos de urgencia.
Las tendencias masoquistas del paciente a veces parecen invitar a realizar
comentarios sarcásticos o francamente hostiles por parte del médico. Tales co­
mentarios rara vez resultan útiles, aunque podrá serlo interpretar la forma en
que el paciente trata de provocarlos.
La persona deprimida provoca fuertes sentimientos en aquellos que tienen
un contacto estrecho con ella. El más manifiesto es la depresión empática, que
puede constituir un instrumento de diagnóstico importante en la entrevista con
el paciente que niega su propia depresión. Siempre que el clínico siente que su
propio estado de ánimo decae durante la entrevista, deberá considerar si no
está acaso respondiendo a la depresión del paciente. Esta respuesta refleja una
identificación que el entrevistador competente experimenta siempre con su pa­
ciente.
Además de esta reacción empática, hay otras respuestas menos útiles. Por
ejemplo, la transferencia dependiente, que se ha examinado antes, podrá pro­
vocar una contratransferencia omnipotente complementaria. El paciente actúa
como si dijera: «Estoy seguro de que usted tiene la respuesta», y el terapeuta
asiente. Un estilo paternalista o exageradamente protector constituye la mani­
festación más corriente de este problema. Un clínico sugirió que su paciente, un
varón de mediana edad deprimido, leyera determinados libros, y le animó a
que aprendiera a jugar al tenis como distracción. Al principio, el paciente res­
pondió positivamente, pero luego empezó a quejarse de que no tenía la energía
suficiente para proseguir aquellas actividades, y sentía que el médico estaba
decepcionado con él. El paciente deprimido se siente inicialmente complacido
por el interés y el estímulo activo, pero su afán de dependencia es siempre
mayor que lo que el terapeuta pueda hacer para satisfacerlo, y es frecuente que
aquel termine por sentirse frustrado y rechazado. Al terapeuta que ha desem­
peñado realmente el papel de progenitor omnipotente le resulta difícil inter­
pretar los aspectos de transferencia de estos sentimientos. Este patrón común
de contratransferencia está relacionado con el deseo universal de ser omnipo­
tente, siquiera a los ojos de los demás. Muchos psicoterapeutas experimentan
un fortísimo deseo de poder controlar las vidas de los demás.
Una de las manifestaciones más dramáticas de la contratransferencia omni­
potente es la del médico que asegura al paciente suicida: «No se preocupe us­
ted, no le dejaremos que se mate». Esta declaración no puede hacerse nunca
El paciente deprimido
«
257
con seguridad absoluta, y el paciente se da cuenta de que el clínico está pro­
metiendo más de lo que puede cumplir. Al mismo tiempo, disminuye cual­
quier responsabilidad que el paciente pueda haber sentido respecto a su propia
vida. Un paciente informó, más tarde, que su respuesta interior a dicha afirma­
ción fue: «¡Ya lo veremos!».
Otro patrón de contra transferencia con los pacientes deprimidos implica los
sentimientos de culpabilidad y enojo del clínico. El paciente oculta sus senti­
mientos de enfado y con frecuencia los expresa empleando su sufrimiento para
que los demás se sientan culpables. El terapeuta que no comprende este pro­
ceso puede responder a él de todos modos. Un individuo deprimido no se
presentó a una cita durante un fuerte temporal de nieve pero no llamó para
cancelarla. Cuando el clínico hizo la llamada, el paciente contestó al teléfono y
dijo: «Bueno, pensé que usted ya comprendería que no iba a ir, pero no se pre­
ocupe, voy a mandarle su cheque por correo hoy mismo». Insinuaba que el te­
rapeuta había llamado porque estaba preocupado por el pago, y no por su in­
terés por el paciente. El clínico empezó a defenderse, protestando: «No, no se
trata de eso», pero el paciente le interrumpió, diciendo: «No hubiera debido de­
cir esto. De todos modos, le veré la semana próxima». El clínico tuvo la impre­
sión de haber sido malinterpretado, y al principio se preocupó pensando no
debería haber llamado. Este tipo de respuesta de culpabilidad a la agresión di­
simulada del paciente es corriente. Cuando el patrón se ha repetido varias ve­
ces, es más probable que el clínico se enfade. En ocasiones los clínicos expresan
su enojo contra los pacientes deprimidos de forma abierta, racionalizando a me­
nudo su reacción como un intento de movilizar al paciente o de llevarle a expre­
sar sus sentimientos. La culpa o el enfado del clínico podrán constituir una
respuesta a sus sentimientos de desamparo ante las exigencias abrumadoras
del paciente. Es difícil decirle a un paciente desesperado y deshecho en llanto
que la sesión ha terminado, y resulta una imposición molesta prolongar el
tiempo más allá de la hora del paciente.
Otra manifestación de la contratransferencia es la del aburrimiento y la im­
paciencia frecuentes al tratar pacientes deprimidos. Esto sirve de defensa con­
tra los sentimientos ocultos de depresión, culpa o enojo del terapeuta. Normal­
mente aparecen al cabo de varias sesiones; la primera entrevista con un pacien­
te deprimido suele causar menos ansiedad de lo habitual en el clínico. Esta
disminución de la ansiedad normal resulta de la preocupación del paciente por
sí mismo, que le impide interesarse de forma activa por el terapeuta. Sin em­
bargo, la comodidad inicial del clínico se transforma enseguida en aburrimien­
to, cuando se hacen evidentes los intereses restringidos y los sentimientos do­
lorosos del paciente. El clínico que desea que sus pacientes se entretengan ten­
drá poco éxito tratando a pacientes deprimidos. El desinterés y la indiferencia
son mucho más destructivos para el tratamiento que los sentimientos obvia­
mente más negativos de enojo o culpa, puesto que estos últimos reflejan una re­
lación provista de carga emocional, y por lo general están más próximos a la
conciencia y son más fáciles de elaborar. El clínico que se aburre con un pacien­
te deprimido podría tratar de alejarlo de forma sutil del tratamiento sin ser
258
PARTE I I . PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
consciente de ello, y los sentimientos de rechazo hacia el paciente reforzarán su
depresión e incluso pueden desencadenar una crisis suicida.
Resulta fácil explotar a la persona deprimida. Se somete de m anera maso­
quista, y su lentitud de respuesta y la inhibición de la agresividad la convierten
en una víctima fácil. Si el terapeuta encuentra que hay un paciente al que resul­
ta fácil robar tiempo, o al que a menudo cambia las citas, suele ser un deprimi­
do y masoquista. Para más detalles sobre estas cuestiones, remitimos al lector
al capítulo 6, «El paciente masoquista».
La medicación es importante en el tratamiento de los pacientes deprimidos
y proporciona un tema de contratransferencia. E l clínico puede iniciar un trata­
miento farmacológico o cambiar a un nuevo medicamento no por indicacio­
nes clínicas, sino porque esté cansado de los síntomas del paciente. Este podrá
sentir correctamente la impaciencia del médico y reaccionar sintiéndose re­
chazado y más deprimido. El clínico se siente más a sus anchas si piensa que es
el paciente, y no el tratamiento, lo que ha fracasado.
Las personas deprimidas desean cuidados, pero un aspecto central de su
patología es alejar de sí aquello que desean. Si el clínico reconoce el carácter
inevitable de este patrón, será menos probable una reacción excesiva a las ne­
cesidades del paciente y también habrá menos posibilidad de que rechace al
paciente por sentirlas. Esta posición intermedia permite responder de manera
apropiada, interpretar de forma eficaz y desempeñar un papel verdaderamen­
te terapéutico.
C O N C L U S IÓ N
La entrevista al paciente deprimido requiere sensibilidad y capacidad para
la comprensión empática del dolor psicológico intenso. El clínico encontrará
pocas situaciones clínicas que pongan en tal grado a prueba su humanidad
básica y su capacidad profesional. Sin embargo, es mucho lo que está en jue­
go. La depresión afecta a menudo a individuos productivos y potencialmente
sanos, cuyo pronóstico de recuperación es excelente. El tratamiento podrá ejer­
cer una poderosa influencia sobre el resultado, y el clínico encuentra aquí,
como en ninguna otra situación, un papel médico tradicional de sanador y per­
sona que salva vidas.
CAPÍ TULO
8
EL PACIENTE
C O N TRASTORNO
DE ANSIEDAD
La ansiedad es una experienci a emocional universal desencadenada por las
inquietudes y preocupaciones habituales. La ansiedad patológica es la presen­
tación más común en psiquiatría, sea como síntoma primario o como asocia­
ción importante a muchos trastornos psicológicos que van de lo neurótico a lo
psicòtico. Los trastornos de ansiedad, unidos desde el punto de vista fenome­
nologico por la experiencia subjetiva de una ansiedad abrumadora y causante
de incapacidad que parece tener una escasa base real, han sido clasificados en
diversas entidades diferenciadas en el DSM-IV-TR. Sin embargo, con la excep­
ción del trastorno obsesivo-compulsivo1, esta taxonomía puede ser más iluso­
ria que real, puesto que las formas «puras» de estos trastornos no son frecuen­
tes, y los estudios de comorbilidad han demostrado que a menudo un tipo se
superpone con otro. A diferencia de las enfermedades en las cuales predomi­
na el afecto depresivo, la clasificación de los trastornos de ansiedad se parece
a la cartografía de unas islas inestables y móviles en un mar de ansiedad.
Algunos diferencian el miedo como respuesta evolutiva adaptativa a peli­
gros reales conscientes (la respuesta de miedo-huida determinada filogenèti­
camente), de la ansiedad neurótica o reacción a peligros inconscientes. Freud abor­
dó esta última y utilizó el término neurosis de ansiedad para abarcar las crisis
de ansiedad aguda (el moderno trastorno de angustia), la ansiedad anticipatoria crónica y la fobia. Observó que los tres trastornos pueden provocar ago­
rafobia, una limitación de la vida diaria destinada a evitar la exposición a si­
tuaciones que podrían provocar una ansiedad catastrófica. Su clasificación,
de un siglo de antigüedad, anticipó aspectos de la taxonomía actual de los
lAunque en la actualidad se clasifica con los trastornos de ansiedad, el trastorno
obsesivo-compulsivo se trata en el capítulo 3, «El paciente obsesivo-compulsivo». El
trastorno de ansiedad es diferente clínicamente y puede no estar relacionado desde el
punto de vista etiológico con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, si
bien la psicodinámica de ambos tiene mucho en común.
259
260
*
P A R T E IL P R I N C I P A L E S S Í N D R O M E S C L Í N I C O S
trastornos de ansiedad- La teoría inicial de Freud sobre la ansiedad neurótica
era básicamente un modelo fisiológico en el cual proponía que la ansiedad era
consecuencia de la contención de la libido insatisfecha (su neurosis real, así lla­
mada porque la atribuía a un proceso somático). Más tarde desarrolló una teo­
ría psicológica de la ansiedad como señal de un conflicto inconsciente que
anunciaba los peligros de un deseo instintivo prohibido expresado y en fun­
ción del cual se actuaba. En esta construcción, la ansiedad de señal representa
un conflicto inconsciente entre deseos sexuales o agresivos y las fuerzas opues­
tas del yo y el superyó. El yo es el mediador de las limitaciones de la realidad
externa, mientras que el superyó despierta los temores de represalia y castigo
si se actúa en función de los impulsos prohibidos. Muchas veces el paciente con
ansiedad neurótica no es consciente de este mecanismo psicodinámico.
El modelo de Freud sobre los orígenes de la ansiedad es un modelo del yo
psicológico. El pensamiento moderno abarca también factores constitucionales
y las relaciones objetales del desarrollo infantil. Se piensa que la capacidad in­
nata de manejar la ansiedad de la vida cotidiana depende en gran medida de la
disposición temperamental del lactante, cuyo sustrato es biológico. Algunos re­
cién nacidos son más activos y se agitan más ante estímulos externos e internos
que otros. Los que muestran una elevada reactividad pueden pasar a mostrar
mayor ansiedad ante los extraños y una ansiedad de separación más persisten­
te. La ansiedad de separación —el temor a la pérdida del cuidador del cual depen­
de el niño— es un aspecto universal del desarrollo y en la persona de tempe­
ramento vulnerable puede persistir más allá de la niñez. Algunos autores pro­
ponen que la irritabilidad neuropsicológica, combinada con la ansiedad de
separación que persiste hasta la edad adulta, estaría en el núcleo del trastor­
no de angustia.
El trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de angustia y la fobia
coinciden en aspecto: un bajo umbral de tolerancia a la ansiedad, de probable
sustrato biológico. Por lo tanto, se trata de trastornos emparentados clínica­
mente y a veces superpuestos. La fobia y el trastorno de angustia tienen una co­
nexión especialmente estrecha y a menudo son aspectos del mismo síndrome
clínico. La experiencia de las temibles crisis de angustia (ataques de pánico) li­
mita la vida, y lleva a evitar determinadas situaciones —agorafobia— que po­
drían desencadenar este tipo de crisis. La agorafobia y la fobia específica se
pueden considerar, en parte, como una reacción defensiva por parte del pa­
ciente. La elección de la fobia y su significado simbólico poseen importantes
elementos psicodinámicos.
P S IC O P A T O LO G ÍA Y PSICO D IN Á M ICA
El paciente fóbico
El comportamiento fóbico aparece en diversos síndromes neuróticos, caracterológicos y psicóticos (tabla 8-1). Las fobias y las crisis de angustia se pue-
El paciente con trastorno de ansiedad
«
261
TABLA 8-1 • Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para la fobia específica
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la
presencia o anticipación de un objeto o una situación específicos (p. ej., volar,
precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre)
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: en
los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: en los niños
este reconocimiento puede faltar
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa
ansiedad o malestar
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar
provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la
rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o
sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo
F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de
6 meses como mínimo
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica
asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivocompulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de
contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos
relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad
por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de
situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de
angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia
Especificar tipo:
Tipo animal
Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
Tipo sangre-inyecciones-daño
Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar
atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación
de sonidos intensos o de personas disfrazadas)
Reproducido con permiso. DSM-W-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
den diferenciar del trastorno de ansiedad generalizada y del trastorno por es­
trés postraumático, si bien comparten numerosos rasgos. Estas distinciones se
consideran en el apartado «Diagnóstico diferencial». La persona fóbica afron­
ta sus conflictos emocionales internos y su ansiedad intentando reprimir los
pensamientos e impulsos perturbadores. Cuando fracasa esta represión, des­
plaza este conflicto a un lugar o situación del mundo exterior, y trata de confi­
nar su ansiedad a esa situación. Ahora la situación externa representa simbó­
licamente sus conflictos psicológicos internos; si es capaz de evitar esa sitúa-
262
PARTE I L P R I N C I P A L E S SÍNDROMES CLÍNICOS
ción, puede disminuir su a n sied ad y obviar la posibilidad de una c risis de
angustia. Esta evitación es la esencia de la fobia. El sín to m a específico puede
ser una condensación simbólica que incluye tanto aspectos de un deseo o im­
pulso prohibido como del temor inconsciente que impide su gratificación di­
recta. Otros condicionantes inconscientes pueden incluir las amenazas al vín­
culo y un trastorno crónico de la sensación de seguridad. Las defensas fóbicas conducen a una constricción generalizada de la personalidad, ya que el
paciente renuncia a la libertad y a actividades placenteras con el fin de evitar
el conflicto y la ansiedad.
En ocasiones se utiliza de forma inadecuada el término fobia. La «cancerofobia», por ejemplo, es un temor obsesivo, o quizás una idea hipocondríaca, pero
no es una evitación verdadera. Otro uso erróneo lo ilustra la expresión «fobia al
éxito», que alude a una formulación psicodinámica que explica el temor in­
consciente al éxito. Es posible que el paciente con «cancerofobia» eluda acudir
a los hospitales, y los pacientes con «fobia al éxito» acaso eviten la promoción
profesional debido a temores inconscientes, pero no se trata de fobias verdade­
ras en el sentido tradicional.
El DSM-IV-TR intenta diferenciar la fobia específica del trastorno de angus­
tia con agorafobia, pero reconoce que esto puede resultar difícil, puesto que
ambos trastornos pueden incluir crisis de angustia. De nuevo, todo esto tradu­
ce la superposición dé los trastornos de ansiedad y sus orígenes comunes, a
saber, una baja tolerancia constitucional a la ansiedad.
Síntomas fóbicos
El fóbico se caracteriza por recurrir a la evitación como medio primario de
resolver problemas. En la reacción fóbica clásica, la existencia del paciente
está dominada por síntomas neuróticos. Su vida mental se centra en temores
no realistas y causantes de malestar (los espacios abiertos, las alturas, el me­
tro, los ascensores, los embotellamientos de tráfico, etc.). La fobia implica algo
con lo que el paciente se puede encontrar y de hecho lo hace con frecuencia.
Ofrece explicaciones racionales de su miedo, pero suele reconocer que esto sólo
justifica en parte sus sentimientos. No obstante, aunque percibe su temor como
inapropiado, considera que evitar la situación fóbica constituye la única alter­
nativa razonable a la vista de su intenso temor. Acaso el paciente esté de acuer­
do en que es irracional tener temor al metro, pero está convencido de que, dado
que tiene miedo, ¡no tiene otra alternativa que mantenerse alejado! A menudo
el entrevistador es capaz de descubrir significados ocultos realizando una
averiguación comprensiva de las consecuencias imaginadas de obligarse a sí
mismo a entrar en la situación fóbica.
Una paciente con un temor fóbico abrumador a los espacios cerrados, como los
ascensores, recordaba una experiencia amedrentadora de ser asfixiada con una al­
mohada por una hermana mayor con la que jugaba en la cama. Pensaba que iba a
morir y se orinó encima. Cuando su hermana retiró la almohada de la cara, se rió
de que la enfertina se había mojado. Ésta se sintió humillada. La agresión mortífera,
El paciente con trastorno de ansiedad
263
el terror y la vergüenza subsiguiente de este episodio se simbolizaron y encapsularon en su fobia.
A menudo los síntomas fóbicos progresan y se extienden de una situación a
otra. Una mujer que inicialmente tenía temor a los autobuses, desarrolló miedo
a cruzar las calles y terminó por vacilar al salir de casa. Un hombre con miedo
a comer en los restaurantes vence este temor pero a continuación es incapaz
de tomar el metro. Los pacientes no proporcionarán con facilidad detalles de
sus síntomas iniciales, y es posible que sean necesarias numerosas entrevistas
para descubrir el temor que desencadenó el primer episodio. Esta perseveran­
cia merece la pena, puesto que la psicodinámica importante resultará expues­
ta en el contexto original. Por supuesto, esto explica la tendencia del paciente
a oscurecer el asunto.
El paciente fóbico típico trata de vencer su miedo. Al hacerlo, los cambios
de la simbolización o el desplazamiento hacen que las antiguas fobias sean sus­
tituidas por otras. Los nuevos síntomas pueden provocar menos malestar en
el paciente o llevar aparejada una ganancia secundaria, pero siempre tratan de
evitar el mismo conflicto básico.
Rasgos de carácter fóbicos
Mucho más frecuenteque la fobia sintomática es el empleo de la evitación y
la inhibición como defensas caracterológicas. Esto sucede en todos los pacientes
con síntomas fóbicos, pero también es algo generalizado en otros individuos.
Las psicodinámicas de los rasgos de carácter fóbicos son semejantes a las de los
síntomas fóbicos. En ambos, el paciente evita una situación que representa una
fuente de ansiedad, pero en el carácter fóbico el miedo suele ser inconsciente y
la evitación se explica como una cuestión de gusto o de preferencia. Con fre­
cuencia, el interés y la curiosidad están mezclados con el temor, lo que represen­
ta la aparición de un deseo prohibido, y el paciente envidia a las personas ca­
paces de entrar cómodamente en el área fóbica. Por ejemplo, una mujer a la
que no le gustaba hablar en público envidiaba la capacidad de su marido de
hacerlo, e interpretaba que esta capacidad significaba que él estaba totalmente
libre de cualquier tipo de ansiedad. Otros pacientes no son conscientes de la
base neurótica de su evitación, pero los síntomas de ansiedad acompañantes re­
velarán el conflicto emocional subyacente. Un abogado que evitaba toda activi­
dad deportiva era un seguidor entusiasta de las crónicas periodísticas y las
transmisiones televisivas de acontecimientos deportivos. En ocasiones experi­
mentaba palpitaciones y sensación de desvanecimiento durante los momentos
violentos de los partidos de fútbol americano. La ansiedad que en su infancia
le había impedido participar afloraba directamente cuando era un espectador
adulto. Si la negación es más amplia, simplemente existe una falta de interés por
todo ese campo. Esto sólo se reconoce como una evitación defensiva cuando la si­
tuación vital de la persona pone al descubierto su inhibición como una mala adap­
tación. Por ejemplo, una mujer que vive en el centro de una gran ciudad puede
264
*
PARTE I I . P R I N C I P A L E S SÍ NDROME S
CL Í NI COS
explicar su incapacidad de conducir un automóvil como una elección razonable,
pero cuando se muda a las afueras y sigue negándose a conducir, se desenmas­
cara el fundamento neurótico de la preferencia.
Los rasgos fóbicos pueden ser básicos en la estructura del carácter. El indi­
viduo está preocupado por la seguridad y teme cualquier posible amenaza a
la misma; se imagina a sí mismo constantemente en situaciones de peligro
mientras busca la opción más segura. Este caso es conocido como el hombre
que pasa sus vacaciones en casa, tiene los mismos intereses, lee a los mismos
autores y trabaja en las mismas tareas un año y otro. Su número de amigos es
limitado y evita nuevas experiencias.
Un ejemplo común de rasgos de carácter fóbicos es la mujer joven que se
casa con un hombre mayor. Vive cerca de su madre y la telefonea varias veces
el día. Sus hijos también han desarrollado síntomas fóbicos y se les excusa de
las clases de gimnasia por problemas físicos banales. Los miembros de la fa­
milia acuden a menudo a la consulta de su médico de cabecera. Ella aparenta
una edad menor y es bastante encantadora con los hombres, aunque no tan po­
pular con sus amigas. A veces puede parecer de un exhibicionismo impulsivo
y su seducción aflora en entornos sociales protegidos. El hombre con un patrón
defensivo similar está más preocupado por la autoafirmación que por la sexua­
lidad. Su infantilismo se mezcla a veces con tantas bravuconadas que puede
parecer más imprudente que asustado. Es más probable que dirija esta asertividad defensiva hacia un superior poderoso que hacia un compañero, y confía en
ser visto como una persona con confianza en sí misma y como un joven prome­
tedor, pero inconscientemente no espera ser considerado un adulto.
El individuo fóbico suele valorar el comportamiento sexual fundamental­
mente por la sensación acompañante de afecto y seguridad. Con frecuencia se
muestra reticente a iniciar las relaciones sexuales, esperando así evitar cual­
quier responsabilidad por actuar basándose en impulsos prohibidos.
Diagnóstico diferencial
Las defensas fóbicas se ven a menudo en pacientes de personalidad predo­
minantemente obsesiva o histriónica. El cuadro clínico resultante refleja tanto
la evitación fóbica como la estructura de carácter más fundamental. Los conflic­
tos de este paciente se revelan a través de la exploración de sus defensas fóbi­
cas. A menudo no es consciente de su contenido, que básicamente implica de­
pendencia, con componentes de sexualidad o agresividad.
Lo más frecuente es que el individuo obsesivo-fóbico se preocupe de evitar la
agresividad. Quizá tema emplear cuchillos o conducir un automóvil Estos te­
mores pueden extenderse a símbolos de control y poder. Un hombre de nego­
cios de éxito, de carácter fuertemente obsesivo, rehusaba tocar el dinero, un sím­
bolo del poder social. La persona obsesiva gasta horas en rumiar sobre su fobia,
y su preocupación constante a menudo causa más incapacidad que el propio
síntoma. Todo paciente obsesivo, aunque no tenga síntomas fóbicos, revelará al­
gunas inhibiciones de carácter que suponen una evitación defensiva. Por ejem-
El paciente con trastorno de ansiedad
265
pío, es posible encontrar una aversión a los deportes de competición en lugar del
temor sintomático a manipular cuchillos u objetos afilados. En este caso, los im­
pulsos agresivos se evitan a través de la inhibición de la actividad, y no a través
de un síntoma neurótico relacionado con símbolos de agresividad.
Es más probable que los conflictos del paciente histriónico con las defensas
fóbicas estén relacionados con el sexo o la dependencia. A menudo los sínto­
mas son elaborados y teatralizados; pueden ser necesarias varias entrevistas
para determinar el contenido de las fobias del paciente. Como ejemplo, en la
entrevista inicial, una mujer describió su temor a caminar sola por la calle. Ne­
gaba saber el motivo de su temor, admitiendo sólo que podía sentirse «moles­
ta». Varias entrevistas más tarde, añadió que temía que un hombre le hiciera
insinuaciones sexuales. Sólo al cabo de un año de tratamiento se reveló su te­
mor a no rechazar este tipo de tentativas de acercamiento. La paciente fóbica
histriónica teme a su propia emotividad y evita las experiencias que producen
emociones abrumadoras. Sus respuestas sexuales están inhibidas o su compor­
tamiento sexual es casi inexistente. Algunos temores afectan a sensaciones fí­
sicas similares a la excitación sexual, como encontrarse en un velero escorado
al viento.
Es frecuente que varios conflictos estén representados simbólicamente en
una fobia única. Una mujer agorafóbica que insiste en que su marido la acom­
pañe por la calle evita la tentación sexual, y la presencia de su marido también
la tranquiliza de que no será herida y de que él está a su disposición para cui­
darla. Su interés por otros hombres y sus temores respecto al bienestar de su
marido están relacionados con su enojo reprimido hacia su marido y su depen­
dencia de éste, y este enojo se expresa más directamente a través de sus exigen­
cias excesivas, que también limitan la vida de él. Su síntoma fóbico le permite
obtener satisfacción de los deseos infantiles de dependencia a la vez que evita
la expresión directa de sus sentimientos sexuales y agresivos. La negación y la
evitación de estos impulsos proceden de un temor temprano a la desaproba­
ción por los padres, que se produciría si fueran reconocidos y satisfechos.
La eficacia de las defensas fóbicas es sólo parcial, y los individuos fóbicos
continúan experimentando ansiedad. Por lo tanto, es típico que los pacientes
fóbicos sufran los síntomas emocionales y físicos de la ansiedad, como, por
ejemplo, palpitaciones, disnea, mareo, síncope, sudor y molestias digestivas,
dependiendo de la constitución de su sistema nervioso vegetativo. Esto puede
ser el sustrato de una preocupación hipocondríaca o de crisis de angustia en los
pacientes con fobias más graves.
La persona fóbica parece aceptar con facilidad el hecho de que el clínico le
tranquilice y le dé una explicación simple de la base psicológica de estos sínto­
mas fisiológicos. Sin embargo, es propensa a continuar con sus preocupaciones
respecto a enfermedades somáticas, y a menudo sigue otros tratamientos mé­
dicos sin contárselo al clínico. Cuando obtiene evidencia de una enfermedad
orgánica, o si algún tratamiento médico provoca una mejoría, ve corroborada
su creencia de que su problema es realmente físico y de que los conflictos emo­
cionales tienen una importancia escasa.
266
PARTE li. P R I N C IP A L E S SÍNDROMES CLINICO*
El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por preocupación ex­
cesiva de una forma u otra, presente durante la mayor parte del tiempo y di­
fícil de controlar, que perturba las actividades cotidianas. Las manifestaciones
de esta preocupación son variadas: temores respecto a la salud, el trabajo, las
capacidades sociales, la posibilidad de que a uno o a sus seres queridos le su­
ceda algún daño, etc. Se trata de una característica crónica y que lo invade
todo, a diferencia de las crisis agudas del trastorno de angustia o la especifi­
cidad de las fobias, e impregna cada aspecto de la vida, amargándosela al
paciente y a quienes le rodean, incluido el clínico. En dos tercios de estos pa­
cientes coexiste una depresión mayor, lo cual sugiere un origen biológico
compartido. Es necesario que el clínico se aproxime a estos pacientes de for­
ma comprensiva y no sucumba a la irritación de contratransferencia que son
capaces de suscitar sus preocupaciones irracionales. La psicodinàmica subya­
cente a la preocupación ubicua de estos pacientes con frecuencia gira en torno
a expectativas persistentes de que se les considerará inadecuados e irritantes,
una profecía autocumplida que se puede abordar de manera útil en la trans­
ferencia.
El trastorno por estrés postraumàtico se identifica como un trastorno de an­
siedad común. Debido a la frecuencia con que se realiza este diagnóstico, es ob­
jeto de un capítulo independiente. En lo que respecta al diagnóstico diferencial,
la clave de distinguirlo de otros trastornos de ansiedad estriba en que el pacien­
te ha sido expuesto a un suceso traumático que puso en peligro su vida o la de
algún ser querido, y desencadenó un profundo sentimiento de temor, desam­
paro u horror.
Mecanismos de defensa
Desplazamiento y simbolización. Para que la evitación sea eficaz, el con­
flicto del interior de la mente del paciente debe ser desplazado al mundo exte­
rior. El paciente desvía su atención de un conflicto emocional al ambiente en
el cual ocurre ese conflicto. Por ejemplo, el niño temeroso de las relaciones
competitivas con sus compañeros de clase evita ir ai gimnasio. Los desplaza­
mientos más elaboiados pueden basarse en la representación simbólica. Pue­
de estar involuci ado cualquier mecanismo de representación simbólica, y la in­
terpretación de los síntomas fóbicos es tan compleja como la dé los sueños. El
desplazamiento puede radicar también en alguna conexión accidental entre el
conflicto emocional y un lugar o situación concretos En la mayoría de las fo­
bias clínicas, intervienen todos estos mecanismos. Por ejemplo, el miedo al me­
tro de las mujeres jóvenes con frecuencia se remonta al significado sexral
bólico del ferrocarril metropolitano, un vehículo poderoso que viaja a través de
un túnel y vibra en la oscuridad.
Proyección. La evitación fobica a menudo implica proyección, aparre ael
desplazamiento y la simbolización. El análisis de una fobia al metro puede re­
velar temor a un ataque, después temor a una agresión sexual y, por último, un
El paciente con trastorno de ansiedad
267
miedo inconsciente a perder el control sobre los impulsos sexuales. Los im­
pulsos del paciente se proyectan en los otros viajeros del metro, y esta proyec­
ción permite al paciente racionalizar su miedo.
El vínculo entre las defensas fóbicas y la proyección está relacionado con el
que existe entre los rasgos fóbicos y paranoides. Lo mismo que el paciente paranoide, el fobico emplea unas defensas relativamente primitivas, en las cua­
les la negación desempeña un papel destacado. Su pensamiento es concreto,
se centra enei ambiente externo más que en sus sentimientos internos, y ocul­
ta secretos al entrevistador. Sin embargo, a diferencia del paranoide, el pa­
ciente fòbico mantiene la comprobación de la realidad. Niega el mundo inter­
no de las emociones más que el mundo externo de la percepción. El paciente
fobico desplaza su ansiedad al ambiente y proyecta sus impulsos sobre otros,
pero rara vez sobre alguien que le resulte importante desde el punto de vista
emocional. Mantiene relaciones humanas firmes con el fin de asegurar la gra­
tificación sostenida de sus necesidades de dependencia. Por lo tanto, las entre­
vistas iniciales se llevan a cabo con un aura de buena voluntad. El paciente re­
prime sus sentimientos hostiles o negativos, y es típico que no muestre interés
por explorar su vida mental interna. A menudo exhibe una confianza infantil
en la capacidad mágica del clínico de aliviar su malestar.
Evitación. El empleo defensivo de la evitación constituye la característica
esencial del individuo fobico. Las defensas auxiliares de la simbolización, el
desplazamiento y la racionalización sirven para hacer posible la evitación. Las
defensas fóbicas sólo son eficaces si la ansiedad puede confinarse auna situa­
ción específica que el individuo es capaz de evitar, de modo que sus conflictos
psicológicos no sigan perturbándole. Este secuestro de la ansiedad en una si­
tuación externa rara vez es totalmente eficaz, y por lo tanto el individuo fobico
ha de evitar también pensar acerca de sus conflictos internos. No tarda en po­
nerse de manifiesto en la entrevista que el fobico no habla acerca de determina­
dos temas, no puede o, sencillamente, no desea hacerlo. El problema central al
entrevistar o tratar a un fobico está en conducirlo, incluso en ocasiones con in­
sistencia, a los ámbitos de acción de la vida diaria. El paciente ha de ser estimu­
lado a hacer algo que no desea, pero el entrevistador no debe hacer que de­
sarrolle fobia a la propia entrevistai Esto significa, por regla general, permitir
que el paciente establezca una relación de dependencia y utilizarla luego para
recompensarle por entrar en situaciones temidas.
El paciente fòbico muestra tina intolerancia llamativa a la ansiedad, y suele
ser este temor a la ansiedad lo que le motiva a pedir ayuda. Puede lograr evitar
el objeto de su fobia e inclusive pensar en sus conflictos, pero no consigue evitar
la ansiedad anticipatoria respecto a lo que le ocurriría si penetrara en la situa­
ción fobica. Su objetivo habitual en el tratamiento es hacerse inmune a la ansie­
dad, inclusive en circunstancias que asustarían a cualquiera. Durante el trata­
miento, el clínico no sólo ha de indagar qué hay de tan inquietante en la situa­
ción fòbica o en los impulsos prohibidos, sino también en la intolerancia del
pactante a la ansiedad.
268
*
PARTE I I . P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
El compañero fóbico. El temor a la ansiedad del paciente es sumamente
contagioso, especialmente para otros individuos con tendencias fóbicas incons­
cientes. La pareja de la paciente fóbica, que la acompaña siempre que se aven­
tura a salir a la calle o a cruzarla, ha aceptado la creencia de la paciente de que
es necesario evitar a toda costa esa ansiedad. Si el paciente mejora con el trata­
miento, la pareja se puede convertir en un importante obstáculo a la terapia,
una vez que se ponen más de manifiesto sus fobias latentes. El prototipo de
este papel se encuentra en la madre demasiado protectora y la hija ansiosa. Son
frecuentes preguntas del tipo: «¿Está usted seguro de que ella está dispuesta a
intentarlo sola?». La paciente tratará de conseguir que el entrevistador desem­
peñe el papel de compañero. Lo hará dramatizando su ansiedad y sugiriendo
que lo único que necesita para superar sus problemas es la colaboración del en­
trevistador. Esta orientación mágica e infantil hacia el tratamiento puede ali­
mentar las fantasías de omnipotencia del entrevistador, pero lo único que
hace es reconstruir el patrón de relaciones que dio lugar a la fobia.
Conducta contraf óbica. Los patrones contrafóbicos constituyen una va­
riante interesante de desarrollo en la que el paciente niega sus fobias. Su con­
ducta dramatiza su despreocupación por los temores realistas, y parece prefe­
rir situaciones en las que existe el peligro de consecuencias catastróficas. Este
paciente ha desplazado también su ansiedad hacia situaciones externas y sim­
bolizado su temor inconsciente dominando un peligro externo real. Sin em­
bargo, mientras que la persona fóbica evita entonces la situación externa, el
contrafóbico acepta el peligro realista como un desafío, y de este modo se so­
brepone a su miedo inconsciente. Ambos patrones defensivos implican un
pensamiento mágico. El paciente fóbico suele seleccionar una situación en la
cual existe un ligero peligro real, por pequeño que sea, y cree de forma mági­
ca que aquello le ocurrirá ciertamente a él. El contrafóbico, por su parte, elige
un ambiente en el que el peligro es posible, o incluso probable, pero nunca
seguro. Su pensamiento mágico es: «Tengo todo el control aquí, no hay razón
para tener miedo». El individuo que teme afirmarse ante las mujeres y partici­
pa, en cambio, en actividades deportivas de riesgo constituye un ejemplo fre­
cuente. Disfruta de la admiración que recibe por ser valiente, aventurero o in­
trépido.
Son frecuentes las mezclas de defensas fóbicas y contrafóbicas, y la investi­
gación detallada de personas contrafóbicas revela a menudo patrones extensos
de inhibición en otras áreas de la vida. Por ejemplo, el mismo individuo que
arriesga su vida y sus extremidades en carreras de coches, puede estar incómo­
do al hablar en público. Las defensas contrafóbicas son capaces de proporcio­
nar mayor ganancia secundaria y utilidad social y, como todos los síntomas,
es necesario separar su valor adaptativo de sus orígenes neuróticos. También
pueden permitir una satisfacción relativamente directa de los impulsos prohi­
bidos, pero con poca flexibilidad o espontaneidad de conducta. El contrafóbico
rara vez pide ayuda para este patrón, pero el atrevimiento de su comporta­
miento puede alarmar a los demás.
El paciente con trastorno de ansiedad
269
Por ejemplo, parece totalmente incongruente que un piloto de cazabombardero tenga temor a las alturas. Cuando se señaló esta incongruencia, el hombre
respondió: «Tiene que ver con el control. Cuando aterrizo por la noche en un
portaaviones, yo tengo el control. Sé exactamente lo que voy a hacer y cómo
hacerlo. He sido adiestrado para ello». El entrevistador preguntó: «¿Y qué pasa
con el observatorio del Empire State Building? ¿Es usted capaz de mirar al ho­
rizonte?». La respuesta fue afirmativa. «¿Y si mira directamente hacia abajo?».
«Olvídelo», fue la respuesta. El entrevistador continuó: «Bajemos la barandilla
hasta la altura de sus rodillas». El hombre interrumpió: «¡Ni lo intente!».
«¿Acaso teme tener la tentación de saltar?», prosiguió el entrevistador. El ex pi­
loto replicó: «Eso es, lo ha cazado». Resulta difícil encontrar un ejemplo más
ilustrativo. ¿Quién de nosotros no se sobrecoge por la perspectiva de un ate­
rrizaje nocturno en un portaaviones? Sin embargo, este hombre había sido
meticulosamente entrenado paso a paso y había desarrollado confianza en su
autocontrol en esa situación. Había internalizado a los profesores como parte de
una identidad profesional. El tejado de un edificio o la cornisa de una roca era
otra historia. Aquí, resultaba estimulado su deseo primitivo de volar con la fa­
cilidad de un pájaro. Su confianza en ser capaz de controlar este deseo grandio­
so no estaba consolidada. Es como el sueño de los hombres jóvenes de volar
como Supermán. No son muchos los ancianos que siguen conservando ese sue­
ño porque, con el paso de los años, la realidad se ha ocupado de disipar sus
sentimientos de grandiosidad. Una encuesta a algunos de nuestros- residentes
de psiquiatría reveló que algunas de las mujeres jóvenes también habían teni­
do ese sueño, pero notificaron un temor mucho mayor a caerse que el senti­
miento de euforia que describían los residentes varones.
El paciente con trastorno de angustia
En el trastorno de angustia (tabla 8-2), las crisis características, aunque
a menudo breves (en general de menos de una hora, y con frecuencia de cinco
a diez minutos de duración), provocan una profunda incapacidad. Cuando
aparece la crisis, que en apariencia surge sin ninguna señal previa, el individuo
se ve abrumado por una ansiedad aguda repentina acompañada de síntomas
somáticos amedrentadores, como disnea, sudor, palpitaciones, temblor, náu­
seas, mareo, sensación de asfixia, escalofríos y el sentimiento terrorífico de
una muerte inminente (tabla 8-3). Las crisis de angustia tienden a ser recu­
rrentes y con frecuencia conducen al temor secundario a salir de casa (agora­
fobia), puesto que la persona tiene miedo a estar en una situación de la que no
puede salir con facilidad si se produce una crisis; así experimenta un condicio­
namiento de temor al lugar en el que se produjo la crisis de angustia o a sitios
semejantes.
Una de las primeras descripciones de lo que más tarde sería denominado
trastorno de angustia se encuentra en los Estudios sobre la histeria de Freud. En «El
caso de Catalina», Freud describió en 1890 el caso de una adolescente de 18 años
de edad con episodios repetidos de ansiedad aguda acompañada de intensa dis-
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PARTE I I . P R I N C I P A L E S
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SÍ NDROMES C L Í N I L u S
TABLA 8-2. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno
de angustia sin agorafobia
A.
B.
C.
D.
Se cumplen 1 y 2:
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o
más) de los siguientes síntomas:
a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis
b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias
(p. ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco»)
c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
Ausencia de agorafobia
Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo)
Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a
situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones
fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p . ej., al exponerse a la
suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno
por estrés postraumático (p. ejv en respuesta a estímulos asociados a situaciones
altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (p. ej., al estar
lejos de casa o de los seres queridos)
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los TrastomosMentales.
4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
nea. Catalina refirió: «Me dan de repente. Primero siento un peso en los ojos y
en la frente. Me zumba la cabeza y me dan unos mareos que parece que me
voy a caer. Después algo me aprieta el pecho de manera que casi no puedo res­
pirar». Y continuó su descripción: «Me aprieta la garganta como si me fuera a
ahogar» y «siempre creo que me voy a morir. No me atrevo a ir a ningún sitio;
me imagino que detrás de mí hay alguien que me va a agarrar de repente». En
una entrevista muy penetrante (según los estándares modernos, quizá demasia­
do «penetrante»), Freud determinó rápidamente que el comienzo de su trastor­
no fue desencadenado por las insinuaciones sexuales de las qué había sido obje­
to cuando tenía 14 años de edad. Los síntomas —la presión en la garganta,
etc.— simbolizaban el cuerpo del padre, lleno de excitación sexual, tendido so­
bre ella. Dada la naturaleza traumática de estas insinuaciones incestuosas, los
episodios recurrentes de ansiedad de Catalina podían haber sido fácilmente cla­
sificados como un ejemplo de trastorno por estrés postraumático, algo paradig­
mático de la naturaleza fluida e intercambiable de los trastornos de ansiedad.
Los estudios sobre el tratamiento farmacológico realizados por Donald
Klein en la década de 1960 condujeron al perfil contemporáneo del trastorno de
angustia como trastorno clínico diferenciado del trastorno de ansiedad genera­
lizada. Klein empleó los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento del tras­
torno de angustia con agorafobia con considerable éxito. Esta intervención
.......\
El paciente con trastorno de ansiedad
TABLA 8-3. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para la crisis de angustia
(panic attack)
Nota: no se registran las crisis de angustia en un código aislado. Codificar el
diagnóstico del trastorno específico en que aparece la crisis de angustia (p. ej., F40.01
Trastorno de angustia con agorafobia
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro
(o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima
expresión en los primeros 10 min:
1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
2. Sudación
3. Temblores o sacudidas
4. Sensación de ahogo o falta de aliento
5. Sensación de atragantarse
ó. Opresión o malestar torácico
7. Náuseas o molestias abdominales
8. Inestabilidad, mareo o desmayo
9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado
de uno mismo)
10. Miedo a perder el control o volverse loco
11. Miedo a morir
12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
13. Escalofríos o sofocaciones
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
farmacológica interrumpía y prevenía a menudo de manera eficaz los síntomas
del pánico agudo, con sus palpitaciones, sudor, temblor, disnea, miedo a una
muerte inminente, etc y la agorafobia inhibitoria secundaria. Este descubri­
miento terapéutico genero una considerable investigación clínica respecto a la
naturaleza biológica de los trastornos de ansiedad y su posible relación gené­
tica con los trastorno- depresivos (dos tercios de los pacientes con trastorno
de angustia sufren un episodio depresivo mayor a lo largo de su vida). Klein
propuso una teoría de la ansiedad de separación exagerada como el núcleo psi­
cológico del trastorno de angustia.
Psicodinámica del desarrollo de la fobia y el trastorno de angustia
Los síntomas fóbicos son universales en los niños. De hecho, aunque al prin­
cipio muchas veces se niega su existencia, la existencia de fobias en la niñez aca­
bará por aflorar en la historia de casi todo paciente neurótico. Los síntomas fó­
bicos generalizados de los niños reflejan mdud blemente la tendencia normal
hacia el pensamiento primitivo y mágico que se da en el niño en desarrollo.
Los niños muy pequeños muestran tendencias claras a asumir riesgos o a
evitar el daño. Los psicólogos del desarrollo han empleado los términos inhibi­
do o no inhibidofrente a lo desconocido para diferenciar estos dos grupos de niños.
272
•
PARTE I I . PRI NCI PALES
SÍ NDROMES CLÍ NICOS
Estos patrones de conducta guardan correlación con las disposiciones tempe­
ramentales de alta reactividad y baja reactividad identificadas en lactantes de
4 meses. Los lactantes de alta reactividad tenían más probabilidad de conver­
tirse en niños de vergonzosos y tímidos. Los lactantes de baja reactividad asu­
mían con mayor facilidad riesgos y eran sociables, y se alteraban menos ante lo
desconocido. Estos estudios indican la existencia de factores genéticos que
predisponen al sujeto a tener problemas con la ansiedad, el riesgo y el peligro,
y a tener ideas propias respecto a qué es lo que constituye la seguridad.
La ansiedad en el contexto apropiado es una señal universal de peligro ex­
terno. El primer peligro externo de la vida es la presencia de una persona que
no es quien ejerce de «madre». El grado de ansiedad ante los extraños de los
lactantes es sumamente variable. Después, cuando se establece un vínculo sano
con la persona o personas que ejercen de madre, se establecen las condiciones
de la ansiedad de separación. También ésta cumple un importante papel adaptativo, puesto que protege al niño pequeño de escapar del campo visual y au­
ditivo de la madre. Este mecanismo se puede observar en una familia de patos
en un estanque. Los patos siguen a la madre en un orden que se establece poco
después de la eclosión y se mantiene. El último de la fila es el que tiene más
probabilidad de ser comido. Esta metáfora también es aplicable a los huma­
nos pequeños.
La situación se complica todavía más por el desarrollo de un sentimiento de
sí mismo (self) en la primera infancia. A través de la interacción con las figuras
parentales que proveen de cuidados y cariño, el self en desarrollo aprende que
algunas conductas complacen a los cuidadores, mientras otras les desagradan.
El niño aprende a ocultar el comportamiento causante de desagrado no lleván­
dolo a cabo en presencia de los cuidadores. Éstos lo descubren y muestran su
desaprobación. Estamos ante el paradigma esencial del comienzo de la intemalización de los valores parentales. Cuando el deseo de obedecer y lograr cari­
ño supera al deseo de desafío hasta el punto de que el niño pierde la conciencia
consciente de este último, hablamos de represión. Ahora quedan establecidas
las condiciones, en un niño con la predisposición adecuada, del desarrollo de
ansiedad ante sus propios impulsos y deseos prohibidos, que siguen existien­
do a nivel inconsciente.
El individuo fóbico aprende en la niñez que el mundo es un lugar amedren­
tador e impredecible. Sus progenitores pueden reforzar este punto de vista por
su propia timidez o sus ataques explosivos o violentos. En algunas familias, la
madre es algo fóbica en sí misma y el padre imprevisible, irritable y colérico.
Esta historia no es infrecuente en los antecedentes del paciente que más tarde
desarrolla trastorno por estrés postraumático en respuesta a un trauma de la
vida real. Toda la familia teme los arranques del padre y trata de evitarlos.
Son corrientes también otros patrones; por ejemplo, el padre podrá compartir
el temor de la madre, y la amenaza de agresión quizá proceda de fuera del cír­
culo familiar. Hay una diferencia importante entre las experiencias de la niñez
típicas del paranoide y del fóbico. Las dos implican el temor a la cólera e in­
clusive a la violencia, pero la familia del fóbico ofrece cierta esperanza de segu­
El paciente con trastorno de ansiedad
273
ridad, de forma que el niño desarrolla un sentido de seguridad potencial, aun­
que al precio de sufrir ansiedad y de una menor confianza en sí mismo. Por el
contrario, la persona paranoide aprendió que la única seguridad frente a los
peligros exteriores que era capaz de proporcionar su familia implicaba una
pérdida total de su sentido de identidad, y que su única probabilidad de inde­
pendencia y seguridad residía en una constante vigilancia solitaria.
La persona fóbica sobres tima tanto los peligros del mundo exterior como
el peligro emocional interno de la ansiedad. Muchas veces los temores a los pe­
ligros exteriores son aprendidos directamente de los padres. En ocasiones, di­
chos temores podrán resultar reforzardos por aumentos reales del peligro, ya
sea porque el niño es vulnerable, como es el caso del enfermo crónico, o porque
la familia vive en un entorno que presenta peligros reales. El miedo exagerado
a la ansiedad se relaciona con la incapacidad de la madre para percibir el esta­
do emocional de su hijo y su consiguiente sobreprotección defensiva. El lactan­
te necesita tanto una exposición adecuada a los estímulos externos como la pro­
tección frente a la estimulación excesiva. El equilibrio apropiado entre éstas es
una función de la sensibilidad de la madre a las señales de malestar del niño. Si
responde de forma indiscriminada como si todas las señales significaran mal­
estar, el niño no dispone de la oportunidad de desarrollar una tolerancia nor­
mal a la ansiedad. En otras palabras, la ansiedad de la madre y la dificultad
consiguiente en responder a su hijo pueden conducir al desarrollo ulterior de
intolerancia a la ansiedad por parte del niño.
La insensibilidad de la madre a la ansiedad del niño y su forma de sobrestimarla persisten durante las etapas subsiguientes del desarrollo. Ella respon­
de a su ansiedad normal de separación no permitiendo que se aparte de su
vista, trata su ansiedad ante los extraños limitando sus contactos con personas
nuevas y le enseña a negar los impulsos sexuales o agresivos que podrían con­
ducir a conflicto con sus padres o con su superyó en desarrollo. En cada etapa
del desarrollo, el niño no consigue dominar su ansiedad y ha de aprender a
manejarla de alguna otra manera. No sólo se identifica con los temores de sus
padres hacia el mundo, sino también con su inusual sensibilidad al miedo y
su modo de afrontarlo. Esto se observa con mayor claridad en las fobias escola­
res, en las cuales la ansiedad de separación de la madre es cuando menos tan
grande como la del hijo.
La historia del desarrollo del paciente fóbico revela a menudo que tenía
miedo a la oscuridad, a estar solo en su cuarto por la noche, a las pesadillas y
los demonios. La puerta de su habitación quedaba abierta o la luz encendickn
Se sentía tranquilizado por estas seguridades de que su familia estaba cerca­
na. Sus padres subrayaron los peligros del tráfico en la calle, de los matones
en las áreas de juego, de los hombres malos al acecho en el parque o de la
mano del destino en forma de enfermedades terribles. Se le advertía que nun­
ca cruzara la calle ni montara en bicicleta después del anochecer, pese a que sus
compañeros de la misma edad llevaran tiempo practicando dichas actividades.
Las profecías de sus padres respecto a los matones eran correctas, puesto que
su timidez provocaba conductas de acoso por sus compañeros de clase. Si no
274
PARTE 11. P R I NCI PA L ES
SÍ NDROMES CL Í NI COS
quería ir de campamento o se asustaba en el colegio, la familia reaccionaba a
esos temores permitiéndole evitar las situaciones que los causaban.
El paciente fóbico utilizaba con frecuencia a uno de sus progenitores como
compañero durante la infancia. Al consentir en acompañar y proteger al hijo y
mitigar así su ansiedad de separación, el progenitor no sólo alentaba el desa­
rrollo de defensas fóbicas, sino que también manifestaba su propio carácter
fóbico subyacente. De esta manera se hacía creer al hijo que sus propias capaci­
dades de adaptación eran inadecuadas y que esto se compensaría, de alguna
forma, confiando de manera mágica en el progenitor. Si estaba desvalido, sus
padres podrían protegerle.
El paciente con trastorno de angustia tiene a menudo experiencias traumá­
ticas en la infancia basadas tanto en su vulnerabilidad constitucional como en
el ambiente familiar. La ansiedad de separación normal no se tolera bien. Esto
puede representar un umbral bajo, biológicamente determinado, de una res­
puesta innata de miedo a lo desconocido, con gran excitación vegetativa aso­
ciada. Simultáneamente, el comportamiento amedrentador real de un progeni­
tor o cuidador puede conducir a un vínculo inseguro y a una sensación crónica
de falta de seguridad, La combinación de ambos factores, constitucional y am­
biental, es capaz de llevara~evitar situaciones desconocidas y podría ser domi­
nada con la experiencia, sobre todo en presencia de un progenitor consolador,
calmado y tranquilizador. Una teoría psicodinámica de las crisis de angustia
plantea que las amenazas al vínculo en la edad adulta desencadenan la regre­
sión a la experiencia infantil y se manifiestan fisiológicamente en la reacción
vegetativa del miedo de la crisis de angustia.
La combinación de escasa confianza en sí mismo, baja tolerancia a la ansie­
dad, un modo de adaptación dependiente, una tendencia al pensamiento má­
gico, la exposición precoz a modelos que utilizan defensas fóbicas y el recurso
a los síntomas y el sufrimiento como medio de tratar con las figuras de autori­
dad, conduce al desarrollo del carácter fóbico.
MANEJO DE LA ENTREVISTA
El paciente fóbico y con trastorno de angustia establece con facilidad una
relación durante la primera parte de la entrevista. Acude buscando alivio y se
muestra cortés y ávido de hablar acerca de sus problemas. El silencio y la resis­
tencia surgen más adelante en la entrevista, pero los momentos iniciales se ca­
racterizan por un aura de buena voluntad. A medida que avanza la entrevista,
se va haciendo evidente que la actitud agradable del paciente sólo se mantiene
en la medida en que el entrevistador coopera con las defensas del paciente, es
decir, si ayuda al paciente a evitar la ansiedad rehuyendo determinados temas
y ofreciendo protección mágica. La tarea del entrevistador es dirigir la conver­
sación a esas áreas prohibidas, pero manteniendo al mismo tiempo la relación
de comunicación necesaria para sostener el contacto en el transcurso de la do­
lorosa exploración de los problemas psicológicos del paciente.
El i ni nte con trastorno de ansieaad
275
Cooperación temprana
Es frecuente que el fóbico acuda acompañado a la primera cita. Puede venir
con un miembro de su familia o un amigo. Si acude solo, con frecuencia espe­
ra que le recojan a la salida, o su compañero le espera en el coche. Si el entrevis­
tador tiene algunas razones para sospechar que el paciente es fóbico, es aconse­
jable verlo solo, y únicamente después hablar con el compañero, en caso de ha­
cerlo. Si el diagnóstico no es evidente hasta que ambos están en la consulta del
clínico, éste debe aprovechar la primera oportunidad conveniente para despe­
dir con tacto al compañero, y hablar con el paciente a solas. La presencia del
compañero protege al paciente de la ansiedad e inhibe los pensamientos y
sentimientos perturbadores. Si el clínico desea explorar estos pensamientos y
sentimientos, tiene más probabilidades de lograrlo si el compañero no está pre­
sente. No tiene objeto interpretar la defensa en este momento, y bastará un sim­
ple «¿Tendría la bondad de esperar fuera mientras hablo con su hermano?» o
«¿Podemos hablar a solas mientras su marido espera fuera?». La decisión debe­
rá dirigirse al individuo de quien el entrevistador tiene la impresión que es me­
nos susceptible de poner objeciones.
Algunos pacientes fóbicos tienen un afán casi exhibicionista de relatar su
malestar y describir su incapacidad de superar temores irracionales. Otros, en
cambio, se avergüenzan más de sus problemas y quizás oculten sus síntomas.
El entrevistador aprende a reconocer este último grupo por su ansiedad mani­
fiesta y porque recurre mucho a medidas de evitación en la vida del paciente
y en la propia-entrevista. Ya sea que el paciente presente sus síntomas como
motivo de consulta o sólo los revele con reticencia, busca más que el clínico le
tranquilice que investigar su propia vida emocional. Sin embargo, el entrevis­
tador desea comentar los problemas y los síntomas del paciente y de este modo
entender hasta cierto punto los conflictos psicológicos de éste. A la vista de es­
tos objetivos discrepantes, el punto de partida natural de la entrevista es hablar
acerca de los síntomas.
Tempranamente en la entrevista, el paciente preguntará acaso: «¿Podrá
ayudarme?». El momento de formular esta pregunta sugiere que se trata de
una petición de tranquilidad mágica. El entrevistador podrá servirse de esto
como palanca para iniciar una investigación más profunda de los problemas,
replicando: «No puedo responder a esto hasta que usted me haya hablado más
de sí mismo». Ofrece así la promesa de ayuda futura a cambio de soportar la
ansiedad actual. Aunque muchos pacientes experimentan alivio por el solo he­
cho de hablar de sus problemas, este proceso aumenta la ansiedad del fóbico.
Necesita una promesa directa del beneficio antes de estar dispuesto a partici­
par en el proceso terapéutico.
Exploración de los síntomas
Los problemas que se presentan al entrevistar a un paciente fóbico o con
trastorno de angustia están a menudo encapsulados en la exploración de sus
276
•
PAI TE
I L PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
síntomas fóbicos. (También los pacientes obsesivos e histriónicos tienen sínto­
mas, pero h a b la r sobre ellos rara vez constituye un foco central de resistencia,
si bien el paciente con trastorno obsesivo-compulsivo a menudo oculta sus sín­
tomas.) El fóbico responde de otra forma. Muchas veces afloran defensas carac­
terísticas al discutir sus síntomas, del mismo modo que ocurrió en su forma­
ción. Cuando el entrevistador trata de hablar acerca de la conducta del pacien­
te, éste cambia de conversación a un tema neutro, o pide ayuda al clínico a la
vez que evita exponer sus problemas. Su desplazamiento de los conflictos in­
ternos hacia el mundo exterior podrá presentarse concentrándose en el mundo
externo, y no en sus sentimientos internos.
Sus síntomas van acompañados de ansiedad considerable, y algunos fóbi­
cos los ofrecen como motivo de consulta o los mencionan en una fase tempra­
na de la entrevista. El clínico pide una descripción detallada de los síntomas, de
las situaciones que los provocan, la historia de su desarrollo y las medidas tera­
péuticas que ha intentado el paciente por su cuenta antes de acudir a la entre­
vista inicial.
En una primera entrevista, una profesional soltera de 30 años de edad describió
el comienzo de sus crisis de angustia: «Era tan raro. La primera vez que ocurrió fue
durante la pausa del almuerzo hace 10 días. Salí a comprarme un sándwich. La tien­
da estaba llena de gente, y tuve que hacer una larga cola. De repente, sentí una an­
siedad extrema y un sudor frío». El entrevistador le preguntó qué era lo que hacía
mientras esperaba en la cola:
«Ya me acuerdo: estaba leyendo en el periódico la historia de una mujer
que apuñaló a su novio. Mi corazón empezó a acelerarse. Pensé: "Me está dan­
do un ataque al corazón. Tengo que salir de aquí". Me escapé a la calle, llamé a
la oficina por el móvil y les dije que estaba enferma y que me tenía que ir a casa.
Corrí a mi casa, cerré las persianas, me tomé un diazepam y me acosté. Esto me
ayudó, pero persistió la sensación de terror. He vuelto al trabajo, pero no ha sido
fácil. Mi oficina está en la planta 35 y ahora me aterra el ascensor. No puedo
montarme sí va lleno. A veces pienso que me estoy volviendo loca. He ido a ver
a mi internista. Me dice que estoy perfectamente sana, pero no lo estoy; me en­
cuentro al borde de una crisis nerviosa.»
El entrevistador le explicó lo que estaba experimentando: un trastorno psicoló­
gico que se expresa a través de síntomas físicos terroríficos. La paciente se calmó
cuando se le dio nombre a lo que había sentido —un trastorno de angustia— y el
terapeuta le indicó que era tratable.
Una parte importante de cualquier entrevista clínica es perfilar de esta ma­
nera la enfermedad. Decir al paciente que se tra ta de un síndrome reconocido
en la clínica, que muchas personas lo sufren y que es tratable constituye una in­
tervención terapéutica que disminuye la ansiedad. La ansiedad se exacerba por
el sentimiento del paciente de que su experiencia está fuera del ámbito del co­
nocimiento humano y resulta incomprensible.
Esta misma paciente había tenido una carrera de éxito en el mundo financiero, y
era ambiciosa y trabajadora. Había roto con su novio dos semanas antes del comien­
zo de sus síntomas por la negativa de éste a comprometerse. El entrevistador in­
El paciente con trastorno de ansiedad
*
277
quirió acerca de su relación. «¿Cómo es él? ¿Cómo era la relación entre ustedes? ¿En
qué se parecían y en qué eran distintos?». Este interrogatorio reveló que ella había te­
nido una inusual dependencia de él para tomar decisiones, como respecto a dónde
ir de vacaciones o cómo pasar los fines de semana. Dada ia actitud franca e indepen­
diente de ella en su vida profesional, su supeditación sistemática a su novio parecía
paradójica.
En el paciente con trastorno de angustia no es infrecuente una historia de
este tipo, y nos habla del malestar subyacente que muchos de estos pacientes
experimentan en lo referente a su búsqueda de afirmación en las relaciones ín­
timas.
El padre de la paciente fue descrito por ella como una figura aterradora duran­
te la niñez. Era irascible y con frecuencia perdía los estribos. Ella caracterizó a su ma­
dre como «infantil»: «siempre actuaba como una niña pequeña que necesitaba que
la cuidaran y mimaran. No era demasiado buena cuidándome. No estoy segura de
que hubiera debido ser madre». En la niñez, la paciente era tímida, medrosa y siem­
pre estaba preocupada. Tuvo problemas de separación en su desarrollo temprano.
Experimentaba dificultades cuando su madre la dejaba en el colegio, y tuvo que
volver del campamento de verano porque tenía una nostalgia inconsolable de su
casa.
El entrevistador le preguntó respecto a sus sentimientos por la reticencia de su
novio a comprometerse en su relación y la ruptura subsiguiente. «Estaba furiosa.
Quería matarlo. No tolero bien el enfado. Me da miedo. Después me siento culpable.
Al mismo tiempo, me sentía tan sola. Lo necesitaba. Esta debilidad me enojaba toda­
vía más. Era un círculo vicioso. Me deprimí, me sentí culpable y enfadada». Estas
útiles explicaciones permitieron al entrevistador explorar el temor de ella al enojo y
su conexión con la ansiedad de la infancia generada por las explosiones de cólera
del padre. Ella continuó: «Me siento tan insegura cuando estoy sola y sin una rela­
ción. Ni siquiera sé si es importante con quién. Lo único que necesito es alguien
que me haga sentir cómoda. ¿A que es patético?». Tras esta confesión, el entrevista­
dor pudo explorar su vínculo inseguro con la madre, a la que experimentaba más
como una hermana exigente que como una progenitora protectora y consoladora, y
su deseo de la infancia de alguien con quien contar para consolarla y aliviar sus an­
siedades y temores. Estos temas, combinados con el empleo adecuado de medica­
ción, fueron objeto de ulterior exploración y desarrollo en la terapia, y condujeron al
éxito terapéutico.
Desvelar los detalles
El entrevistador escucha cada aspecto de la descripción que hace el pacien­
te de sus síntomas con objeto de comprender su significado psicológico. Por
ejemplo, una mujer con temor a las multitudes podrá subrayar: «No me gusta
rozarme con la gente», mientras que otro paciente hablará de su sentimiento de
«soledad en medio de extraños». La primera descripción sugeriría una pre­
ocupación por sentimientos sexuales, y la segunda indica ansiedad acerca de la
separación de las fuentes de satisfacción de la dependencia. Por supuesto, el
entrevistador no ofrecerá una interpretación de esto al paciente hasta etapas
más avanzadas del tratamiento.
278
•
PARTE I I . P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
Las consecuencias que teme el paciente, en caso de entrar en la situación fóbica, pueden implicar la proyección de un deseo reprimido o el temor a su ex­
presión y la represalia que seguiría. El paciente estará acaso en condiciones de
construir fantasías detalladas de lo que teme, sin darse cuenta de que está des­
cribiendo un deseo inconsciente. Esto constituye una información valiosa para
el clínico, pero, una vez más, no debe compartirlo con el paciente en una fase
precoz del tratamiento. Por ejemplo, una mujer con temor a salir a la calle es­
taba en condiciones de describir con cierto detalle los sucesos sexuales que te­
mía. No obstante, transcurrieron varios meses antes de que se diera cuenta de
sus propios deseos sexuales. Los síntomas fóbicos representan el temor incons­
ciente con mucho mayor claridad que el deseo prohibido.
Una mujer describió su temor a los restaurantes, y el clínico preguntó: «¿Qué po­
dría pasarle si fuera a un restaurante?». La paciente replicó: «Me sentiría mal», espe­
rando que el entrevistador se detuviera en este punto. Pero, en lugar de ello, éste
preguntó: «¿Y qué pasaría si se sintiera mal?». La paciente, sorprendida, contestó
con cierto enojo: «Podría desvanecerme y me tendrían que sacar en camilla». El en­
trevistador continuó: «¿Y qué importaría?». En este momento, la paciente se sintió
justificada en su enojo y replicó: «¿Qué le parecería a usted si le sacaran en cami­
lla?». El entrevistador respondió: «Usted y yo sabemos que siente temor ante una si­
tuación de este tipo, que su miedo es distinto al que esto suele causar en otras perso­
nas y yo quisiera ayudarle». La paciente se calmó, diciendo: «Bueno, se me podrían
levantar las faldas y la gente vería la erupción que tengo en las piernas, o podrían
decir: "Mirad a esa, la deben estar llevando al manicomio".
El entrevistador había descubierto el temor de la paciente a enloquecer además
de su vergüenza por su aspecto. La exploración ulterior reveló una mezcla de im­
pulsos exhibicionistas y agresivos, y su necesidad de autocastigo de ser controlada
y humillada en represalia por ellos.
El episodio inicial
El episodio inicial del síntoma resulta especialmente ilustrativo. Una mujer de
mediana edad con temor a comer carne era incapaz de ofrecer una explicación
de esta conducta, pero podía recordar que apareció por primera vez mientras ce­
naba durante una discusión entre su marido y una hija. Más tarde reveló que un
conflicto frecuente en su infancia se centraba en la proscripción religiosa de comer
carne los viernes. El síntoma estaba relacionado consu miedo a manifestar de ma­
nera abierta la agresividad desafiante tanto en su vida actual como en la niñez.
Síntomas fisiológicos
Al describir sus síntomas, algunos pacientes fóbicos y con trastorno de an­
siedad hablan acerca de su sentimiento subjetivo de ansiedad, mientras que
otros, en los que la negación es más amplia, resaltan los acompañantes fisiológi­
cos de la ansiedad, tales como el temblor, las palpitaciones o el dolor torácico.
Vinculando estas respuestas físicas con los estados subjetivos apropiados, el en­
trevistador puede sentar las bases de futuras interpretaciones. Podría decir:
El paciente con trastorno de ansiedad
*
279
«Cuando se marea y siente que se va a desmayar, debe haber algo que le asus­
ta» o «Esa tirantez que siente en el pecho es el tipo de sensación que experimen­
ta la gente cuando está ansiosa». Algunos individuos sienten la ansiedad como
una sensación corporal difusa que se aproxima a la despersonalización. Cuando
la hiperventilación es importante en la génesis de los síntomas, el paciente quizá
se afloje el cuello, se queje de que la atmósfera de la habitación está cargada o
pida que abran la ventana. En este momento, el entrevistador se encuentra en
una encrucijada difícil. Si se queda callado, es probable que el paciente lo consi­
dere insensible a sus quejas. Por otra parte, si se adapta al paciente, éste espera­
rá de él mayor indulgencia. Si es verdad que el ambiente de la habitación está
cargado, no hay inconveniente en abrir la ventana. Lo probable es que se trate de
una reacción del paciente al tema de conversación. Al abrir la ventana y prose­
guir la exploración del asunto que causa incomodidad, el terapeuta tiene la opor­
tunidad de preguntar: «¿Se encuentra mejor ahora?», pero sólo si el paciente con­
tinúa la conversación. El fóbico preguntará acaso: «¿No podríamos hablar de otra
cosa?», o algo semejante. El entrevistador puede comentar: «Es posible que haya
algo dentro de usted que le haga sentir que la habitación está cargada, algo sus­
citado por este tema». Este intercambio es un ejemplo típico de las continuas ne­
gociaciones que se producen entre el clínico y los temores fóbicos del paciente.
Una manifestación fisiológica común de la ansiedad, que el fóbico trata de
ignorar, son los borborigmos en el vientre. Cuando aparecen durante la entre­
vista y el paciente reacciona con incomodidad, el entrevistador puede señalar:
«Da la impresión de que se siente avergonzado dé los ruidos que hace su cuer­
po». Esto indica que el entrevistado» se encuentra cómodo hablando de estos
asuntos y que los sentimientos del paciente respecto a su cuerpo son un tema
apropiado para la entrevista.
Identificación
"V
Si el paciente ha conocido alguna vez a alguien con síntomas similares, la
exploración de esta relación ofrecerá acaso nuevos datos. Los pacientes fóbi­
cos emplean con frecuencia modos relativamente primitivos de identificación,
y los síntomas fóbicos se basan a menudo én un modelo específico. Es raro no
encontrar un progenitor o un abuelo fóbicos, o algún otro individuo que haya
ofrecido un modelo fóbico con el que el paciente haya podido identificarse.
Además, el paciente suele tener una gran empatia hacia otras personas fóbicas
y es posible que tenga una comprensión sorprendente del significado dinámi­
co de los síntomas de la otra personaba pesar de ser totalmente incapaz de ver
el mismo mecanismo en su propia conducta.
Cambios en los síntomas
Resulta revelador para el entrevistador detallar los cambios y desarrollos en
la historia de los síntomas. Un conflicto específico, difícil de identificar en un
síntoma determinado, se hace obvio cuando se considera en su conjunto el pa­
280
PARTE I L
P RI NC I P A L E S
SÍ NDROMES CL Í NI COS
trón histórico. Por ejemplo, un hombre presentaba miedo a comer en restau­
rantes. Al precisar más detalles, reveló que se trataba de un síntoma reciente,
y que anteriormente había tenido miedo a volar. La historia no tardó en revelar
una larga secuencia de síntomas fóbicos aparentemente inconexos, que se ma­
nifestaban todos en situaciones en las cuales perdía el contacto con su madre.
De modo contrafóbico, había rehusado a proporcionarle a ésta el numero de su
móvil, «porque es tan entrometida». Albergaba un notable resentimiento in­
consciente hacia su madre, y sus impulsos agresivos hacia ella se manifestaban
por una fantasía en la que ella caía enferma y no lograba entrar en contacto con
él. La culpa y ansiedad resultantes se controlaban con los síntomas fóbicos.
Evitación
Percepción del peligro por el paciente
En algún momento, la entrevista avanza hacia un examen más general de la
vida del paciente. El entrevistador preguntará acaso: «¿Qué otras preocupaciones
tiene?», o se informará acerca de la manera de afrontar los problemas de la vida
que tiene el paciente. Este es hábil en llevar la conversación a temas más cómodos,
y la tarea del entrevistador es formular las preguntas de modo que al paciente le
resulte imposible eludir tratar problemas reales. Si esto se logra, el mecanismo de
evitación se percibirá en su forma más pura al decir el paciente: «Preferiría no ha­
blar de eso» o «Esto es muy molesto para mí» o «¿No podemos cambiar de
tema?». Estamos ante un momento crítico de la entrevista, puesto que permite al
entrevistador establecer que la ansiedad no constituye una razón válida para la
evitación. Puede replicar: «Me doy cuenta de que le resulta difícil, pero sé que
quiere ayuda, así que vamos a seguir y veremos qué pódeme« hacer» o «Trate
de hacerlo lo mejor que pueda. Intentaré ponérselo más fácil». De esta manera, re­
gatea con el paciente, reservándose la promesa de ayuda hasta que éste se mues­
tre dispuesto a entrar en el área fóbica, por lo menos en el pensamiento.
Resulta difícil proporcionar la tranquilidad necesitada y al mismo tiempo
evitar la condescendencia o sugerir que el paciente es un niño pequeño. Sin
embargo, con pacientes más enfermos o dependientes, puede ser necesario que
el entrevistador les tranquilice de forma directa en cuanto a protegerles de la
ansiedad: «He tratado a otros pacientes con este síntoma, no creo que esto le
haga ningún daño». Se trata de una maniobra mágica, y alienta una adaptación
de dependencia por parte del paciente. Permitirá a éste establecer una transfe­
rencia positiva que facilita el tratamiento. Las complicaciones se manejan más
adelante, pero en un paciente gravemente fóbico el intercambio de la evita­
ción por la dependencia mágica puede representar una mejoría importante.
Búsqueda del tratamiento por el paciente
Los pacientes fóbicos buscan tratamiento de manera activa. Lo consideran
una forma de seguro y pueden recolectar terapias y remedios de la misma ma­
El paciente con trastorno de ansiedad
281
ñera que otras personas acumulan pólizas de seguros. Existe un sentimiento de
seguridad que procede de tener un terapeuta, y es esta seguridad, más que el
efecto terapéutico, lo que parece motivar la búsqueda del paciente.
A menudo el paciente oculta el tratamiento a los demás, y es útil preguntar
al paciente quién está al tanto de que está viendo a un profesional de salud
mental. Es posible que tenga la sensación de recibir más apoyo y tranquilidad
por parte de otras personas si no conocen que existe un terapeuta que cuida
de él. No confía en que el clínico le proporcione una asistencia adecuada y,
por lo tanto, se siente más seguro si es capaz de mantener abiertos otros cana­
les. A veces este paciente puede ver simultáneamente a dos clínicos, ocultándo­
selo a ambos. De ahí que sea crucial una exploración cuidadosa de los intentos
anteriores y actuales del paciente de obtener ayuda psiquiátrica. Es posible que
esté tomando medicación prescrita por otro clínico, y que esto sólo aflore cuan­
do el entrevistador mencione el tema del tratamiento psicofarmacológico. A
veces el paciente se siente culpable de este tratamiento doble. El clínico puede
preguntar entonces: «¿Tenía miedo de que me ofendiera por su preferencia por
la prescripción de otro médico?».
Los pacientes fóbicos intentan tratarse a sí mismos. Desarrollan rituales má­
gicos que alivian parcialmente sus dificultades, ocultándolos a menudo al clí­
nico hasta que determinan sí la «magia» de éste los sustituye de forma apropia­
da. Es necesario explorar de forma sistemática pero comprensiva a qué técnicas
de tratamiento ha recurrido el paciente antes de acudir. Entre las preguntas úti­
les que es posible plantear figura: «¿Qué hace cuando se pone ansioso?».
Con frecuencia el autotratamiento del paciente supone sustituir una fobia
por otra, en una tentativa de maximizar la ganancia secundaria con un mínimo
de incomodidad realista y de dolor secundario, pero defendiéndose de la an­
siedad. Puede comunicar lleno de orgullo que se ha obligado a sí mismo a
montar en avión, siempre que se trate de un vuelo corto, o a salir donde hay
mucha gente, mientras no sea de noche. Al regatear consigo mismo de esta ma­
nera, logra una sensación subjetiva de tratar de manejar sus problemas a la
vez que persiste en evitar sus raíces psicológicas.
La cuestión de las vacaciones del clínico con frecuencia supone un dilema
para el fóbico, que puede responder a la inminente separación solicitando me­
dicación que no había sido prescrita previamente. El psiquiatra contemporáneo
generalmente ha administrado medicación al paciente fóbico o con trastorno
de ansiedad mucho antes de una inminente interrupción del tratamiento. Este
tipo de decisión se debe tomar en una fase precoz de la terapia y no en respues­
ta a la ansiedad del paciente respecto a una separación inminente durante la
cual no existirá oportunidad de vigilar el impacto terapéutico del fármaco y los
posibles efectos secundarios.
Ganando secundaria
La ganancia secundaria es importante para la entrevista, puesto que ayuda
a entender la psicodinámica del paciente y supone una de las mayores resisten­
282
PARTE I L
P R I N C I P A L E S SÍ NDROME S
CL Í NI COS
cias al cambio. El entrevistador puede preguntar: «¿Qué es lo que no puede ha­
cer a causa de sus síntomas?». Quizá parezca una investigación poco sutil de
un aspecto de su función psicológica, pero suele haber la suficiente negación
como para que el paciente no tenga conciencia de que la respuesta revela con­
flictos emocionales. Otras preguntas útiles son: «¿Qué efectos tiene sobre su fa­
milia que usted no pueda salir a la calle?» o «¿Cómo se maneja para hacer las
cosas siendo incapaz de tomar el metro?». A menudo el paciente revela males­
tar al describir las imposiciones que realiza a su familia y amigos. Es posible
que el entrevistador aproveche esta oportunidad para mostrar comprensión
con la parte avergonzada del yo maduro del paciente.
Por ejemplo, a una mujer que revela malestar al describir su necesidad de ir
acompañada por su marido a la tienda del barrio, el entrevistador podría co­
mentar: «Se siente desgraciada al pedirle que la acompañe». La paciente res­
ponderá con más expresión de culpa o con un ataque a su marido por explotar
su dependencia de él, justificando así su propio comportamiento. En cual­
quier caso, el comentario habrá provocado un desplazamiento de la conversa­
ción de la conducta manifiesta a su importancia emocional. Es cierto que el sín­
toma puede reflejar hostilidad hacia el marido, pero la represión de ello es de­
masiado enérgica como para interpretarlo en una entrevista inicial. Resulta
más útil reforzar la infelicidad consciente de la paciente con los efectos secun­
darios de sus síntomas. Esto también evita repetir las luchas conlos amigos y la
familia que ha tenido cada paciente fóbico antes de acudir al clínico, y empie­
za a cimentar una alianza entre el terapeuta y la parte sana del yo del paciente.
Los conocidos que reconocen una base psicológica de las dificultades del
paciente suelen interpretar que la motivación básica es la ganancia secunda­
ria. Su punto de vista es que el paciente manipula su entorno con el fin de obte­
ner determinados beneficios. El paciente responderá a ello sintiéndose herido e
indignado, con la sensación de que se le acusa de disfrutar de síntomas doloro­
sos sobre los cuales no tiene control. Manteniendo su posición de investigador
neutral de la conducta del paciente, y tratando más de entenderla que de juz­
garla, el entrevistador puede evitar entrar en esta desafortunada pugna. Por
ejemplo, si la familia de una paciente piensa que simula temor dé salir a la ca­
lle con el fin de eludir sus responsabilidades, el entrevistador puede preguntar:
«¿Cómo se siente cuando dicen cosas así?». Si revela enojo, puede mostrar su
apoyo, y si lo niega, puede autorizar que ella exprése sus sentimientos comen­
tando: «Debe resultar molesto ser acusado de algo que no puede controlar».
Evitación en la entrevista
La evitación defensiva que caracteriza los síntomas fóbicos también consti­
tuye una resistencia crucial en la entrevista. Puede aparecer como una omi­
sión inadvertida, una tendencia a guiar la conversación apartándola de deter­
minados temas, la petición de permiso de no hablar de asuntos incómodos o
una negativa directa a hablar. Este paciente a menudo omite datos clave de as­
pectos importantes dé su vida y después niega las responsabilidades respecto
El paciente con trastorno de ansiedad
283
a esta omisión. Una mujer fòbica de raza caucásica habló durante mucho tiem­
po acerca de sus planes de matrimonio, pero sólo reveló de forma inadvertida
que su novio era un asiático. Explicó: «Usted nunca me preguntó sobre ello»,
una respuesta fobica característica. El entrevistador replicó: «¿Pensó que yo di­
ría algo respecto a eso?». Así se dirigió a la evitación que se encontraba detrás
de la negación de la paciente. Otro paciente, un psicólogo joven con rasgos de
carácter fóbicos, reveló por primera vez que padecía una cardiopatia congèni­
ta cuando, transcurridos varios meses de terapia, el terapeuta exploró una
alusión a su cicatriz. El paciente explicó que la cicatriz se debía a una interven­
ción quirúrgica realizada en la infancia para corregir la malformación. El sor­
prendido terapeuta inquirió: «¿Por qué no hemos hablado nunca antes sobre
esto?». El paciente explicó: «No pensaba que tuviera ninguna significación psi­
cológica». El entrevistador respondió con una confrontación directa: «Me cues­
ta aceptar que con su formación pensara que una experiencia infantil de este
tipo carece de importancia».
PRINCIPIOS D E TRATAM IENTO
Necesidad de tranquilizar al paciente
Después de relatar sus dificultades, el fobico busca que se le tranquilice. Es
posible que pregunte: «¿Cree que puede ayudarme?» o «¿Hay alguna espe­
ranza?». Otros pacientes pueden pedir esta seguridad de una forma más indi­
recta, preguntando: «¿Ha tratado algún caso como el mío?». El entrevistador
traduce el significado respondiendo: «Supongo que se pregunta si seré capaz
de ayudarle». La expresión de la pregunta del paciente tiene importancia pro­
nostica; el paciente más optimista y que espera desempeñar un papel activo
en su propio tratamiento tiene un pronóstico más favoratte.
El clínico puede responder a estas peticiones de seguridad diciendo:
«Cuanto más hablemos de sus problemas, en mejores condiciones estaré de po­
der ayudarle a manejarlos». Esta respuesta desplaza parte de la responsabili­
dad de la curación al paciente, a la vez que ofrece la ayuda del clínico e indica
el primer paso que ha de dar el enfermo.
Es característico que el paciente fobico o con trastorno de angustia pregun­
te: «¿Me estoy volviendo loco?». Su temor a la ansiedad le conduce a percibir
sus síntomas como un dato de colapso emocional total, con pérdida de todo
control sobre sus impulsos. Desea que el clínico se haga cargo, le diga que no
se está volviendo loco y asuma la responsabilidad de sus controles emociona­
les. La pregunta acerca de volverse loco proporciona una oportunidad de ex­
plorar el contenido del temor del paciente. El entrevistador pregunta: «¿Qué
entiende usted por loco?» o «¿Cómo cree que sería estar loco?». Puede prose­
guir averiguando si el paciente ha conocido a alguien loco y, si es así, cómo
se comportaba. Por último, quizás ofrezca tranquilizar al paciente a la vez que
hace una primera interpretación de los conflictos psicológicos internos del
284
PARTE I I . PRI NCI PALES SÍ NDROMES CLÍ NI COS
mismo: «Debe estar asustado de los sentimientos que contiene en su interior.
Usted nunca ha perdido el control en el pasado, ¿por qué tendría que ocurrir
ahora?».
A menudo el paciente no se siente más seguro por el contenido de lo que
dice el clínico, pero detectará la calma y la falta de ansiedad del clínico. Los fóbicos a menudo tratan de provocar ansiedad en los demás, sobre todo en los
sustitutos parentales, por ejemplo, en los profesionales de salud mental. La ma­
nera en que el clínico maneja su propia ansiedad y su actitud hacia sus pacien­
tes servirá de modelo para el paciente y, en especial en las primeras entrevistas,
es más importante que cualquier interpretación del comportamiento del pa­
ciente.
Educación del paciente
El fóbico evita mucho más de lo que es consciente, y un objetivo de la entre­
vista inicial es explorar el ámbito de la evitación y educar al paciente respecto a
ella. Las intervenciones iniciales no tienen el objetivo de proporcionar intros­
pección al paciente respecto a sus síntomas, sino expandir la conciencia de sus
inhibiciones neuróticas. El terapeuta podría comentar: «Llama la atención que
no haya comentado nada respecto a los aspectos sexuales de su matrimonio»
o «¿Alguna vez se enfada con alguien?». La respuesta probable del paciente
será negar problemas en esos ámbitos, afirmar que no tiene nada que decir res­
pecto a ellos o que eso no tiene relación con sus síntomas, pero con ello se
sientan las bases de futuras interpretaciones.
Una finalidad del tratamiento es facilitar la comprensión de la ansiedad. A
menudo los fóbicos piensan que otras personas no experimentan ansiedad, y
su objetivo es conseguir ellos también ser inmunes. Los intentos iniciales de in­
terpretar esto están condenados a ser superficiales e ineficaces. Con el tiempo,
el entrevistador puede indicar que la ansiedad es una emoción normal y que a
menudo la ansiedad del paciente es apropiada, sólo que desproporcionada en
relación con los estímulos que la desencadenan. Muchas veces el principal pro­
blema es el temor del paciente a la futura ansiedad (la denominada ansiedad
anticipatoria).
Las preguntas respecto a la percepción del paciente de las reacciones de
los demás resultan útiles para aumentar su conocimiento acerca de la ansiedad.
Después de que un paciente describiera una crisis de angustia tras «estar a
punto» de tener un accidente en el que conducía un amigo, el entrevistador pre­
guntó: «¿Cómo se sintió su amigo en ese momento?». La respuesta del paciente
fue: «Estaba un poco alterado, pero no tanto como yo». Esto proporcionó una
oportunidad de explorar cómo sobrevaloró el paciente su ansiedad y el hecho de
que sus respuestas eran semejantes a las de los demás desde el punto de vista cua­
litativo. El entrevistador replicó: «¿No es posible que simplemente usted fuera
más consciente de sus propios sentimientos que de los de él, y que usted no con­
trolaba el coche?». El paciente contestó: «¡No! Él no se sentía como yo. Él no tenía
miedo a desmayarse o a sufrir un ataque cardíaco o a perder los estribos». El en­
El paciente con trastorno de ansiedad
♦ 285
trevistador dijo a continuación: «Da la impresión de que usted y su amigo tenían
temor de distintas cosas, y que la ansiedad de él sólo estaba relacionada con el
peligro y el posible accidente». Esto proporcionó una vía para explorar los deter­
minantes inconscientes del temor del paciente. El problema tenía que ver con el
control y con quién estuvo a punto de perderlo. Si él hubiera estado al volante se
habría sentido culpable. Debido a que no lo estaba, tenía la sensación de arriesgar
su vida bajo el control de otra persona. Había experimentado sentimientos simi­
lares de niño con su madre, sintiendo que la necesitaba para su seguridad pero re­
conociendo que en ocasiones ésta era imprudente, lo cual le hacía sentirse en pe­
ligro.
Muchas veces el fòbico necesita ayuda para reconocer sus emociones. He­
mos tratado de ello en relación con la ansiedad, pero también ocurre con otros
sentimientos. Los sentimientos son sustituidos por síntomas, y con el tiempo el
clínico descubrirá el patrón que siguen. Cuando el paciente describe una cefa­
lea, el clínico puede señalar: «Las últimas veces que tuvo cefalea, se sentía
enojado con alguien. ¿Está enfadado ahora?».
Medicación
El uso apropiado de la medicación resulta un componente clave en el tra­
tamiento del paciente fòbico o con trastorno de angustia. Lo mismo que suce­
de con el deprimido, la combinación de tratamiento psicofarmacológico con la
psicoterapia muestra sinergia en el paciente con trastorno de ansiedad.
Nunca se debe ignorar el significado psicológico de la medicación en nin­
gún paciente. Esto es especialmente cierto en el ansioso-fóbico. El paciente
no sólo quiere una pastilla; quiere estar seguro de que el clínico posee una
poderosa magia que ofrece protección frente a la ansiedad y es capaz de pro­
porcionar seguridad. Paradójicamente, algunos pacientes se muestran reti­
centes a considerar el empleo de medicación incluso cuando su indicación
está clara. «Es un signo de debilidad. No quiero medicamentos», afirmó una
paciente fòbica cuando el clínico dijo que la medicación era una parte impor­
tante del tratamiento. La exploración de este tema conduce al descubrimien­
to de un aspecto de la experiencia de la paciente en la niñez: «Mi madre
siempre estaba tomando pastillas o bebiendo cuando estaba alterada. No
quiero ser como ella». El clínico pudo señalar que el empleo adecuado de
medicación para su estado no significaba que se convertiría en su madre o
se volvería dependiente de los fármacos. Clarificó que la medicación amor­
tiguaría su ansiedad y facilitaría su capacidad de dominar sus temores fóbicos. Comentó: «Exploraremos juntos su significado psicológico, y los fárma­
cos nos ayudarán. La ansiedad abrumadora, como el dolor, la incapacita y
domina su mundo mental. Hemos de reducir su intensidad para poder abor­
dar sus orígenes psicológicos». Esta intervención permitió que la paciente
aceptara el tratamiento farmacológico, que pudo abandonar después del tra­
bajo de psicoterapia, aunque en el bolso mantuvo una receta como un talis­
mán tranquilizador.
286
PARTÍ
I L P RI NC I P A L E S S Í NDROMES CL Í NI COS
Papel de la interpretación
La actividad inicial del entrevistador se enfoca en alentar al paciente a con­
tar su historia, describir los detalles de sus síntomas y hablar acerca de su vida
personal. El paciente no desea referir sus sentimientos sexuales, agresivos, de­
pendientes o competitivos, pero es importante inducirle a hacerlo. El entrevis­
tador demuestra que no es fóbico en esos aspectos de la vida y que espera que
el paciente siga su ejemplo.
En estas fases tempranas del contacto, rara vez resultará útil cuestionar la
evitación del mundo exterior por parte del paciente, pero el clínico interpreta­
rá enseguida la evitación que aparezca en la entrevista, como, por ejemplo, la
omisión de material importante o la negativa a tratar acerca de algún aspecto
de la vida. Las sugerencias o interpretaciones directas prematuras referentes
al significado psicológico de un síntoma fóbico pondrán al paciente a la defen­
siva e interferirán en la entrevista. En el caso del paciente fóbico, es caracterís­
tico que el entrevistador comprenda mucho más de lo que interpreta.
Cuando se analiza un síntoma fóbico o una crisis de angustia, se comentan
antes la ansiedad y la evitación que la simbolización y el desplazamiento. Es
necesario que el paciente sea consciente primero de que está ansioso y de que-----evita la fuente de esa ansiedad antes de poder empezar a explorar los conflictos
subyacentes. La proyección se suele interpretar una vez que las restantes de­
fensas han sido cuidadosamente analizadas.
Las ganancias secundarias concretas asociadas a los síntomas del pacien­
te pueden ofrecer indicios respecto al tipo de regateo más eficaz para que el
paciente abandone su fobia. Con el tiempo, el clínico ofrecerá sustituir esas
ganancias secundarias, pero exigirá como condición previa que el paciente
penetre en el área temida. La medicación, la tranquilidad mágica y el inte­
rés y la preocupación al presentar apoyo son sustitutos de las gratificaciones
secundarias que el paciente obtiene de sus síntomas. Por ejemplo, si la ga­
nancia secundaria implica la satisfacción de las necesidades de dependencia,
el clínico puede desarrollar una relación en la cual sea posible al paciente ob­
tener esta gratificación en el seno de la transferencia. El clínico puede apoyar
también la expresión directa de los sentimientos agresivos del paciente, en
particular cuando aparecen sin la racionalización proporcionada por el sín­
toma. Por ejemplo, cuando el paciente se enoja y a continuación pide una
disculpa sintiéndose culpable, el terapeuta podría decir: «Parece tener la
sensación de que no tiene derecho a enfadarse» o «¿No se le permite enfa­
darse?».
El aspecto de regateo del tratamiento aparece cuando es necesario que el
apoyo y la gratificación por parte del terapeuta se asocien de forma explícita
con la renuncia del paciente a su síntoma. No hace falta decir que esta técnica
sólo se emplea después de un extenso tratamiento. Un ejemplo tuvo lugar
cuando un hombre fóbico llegó a su sesión y afirmó: «Sé que no voy a ser capaz
de hablar de nada hoy; estoy demasiado ansioso». El terapeuta, que sabía por
experiencia previa* qué quería decir el paciente, sonrió y replicó: «Bueno, ¿lo
El paciente con trastorno de ansieaad
287
dejamos aquí?». El paciente se enfadó bastante, pero no quería marcharse, por
lo que se vio forzado a hablar de sus sentimientos.
Cuando el fóbico pide ayuda a los demás, a menudo está solicitando reglas
para la vida, fórmulas que le sírvan de salvaguarda contra su ansiedad. En la
entrevista psiquiátrica esto aflora en forma de interés por formulaciones gene­
rales que sugieren guías de conducta sin entrar en detalles concretos de su
vida. El fóbico pregunta si necesita más reposo o sugerirá que su problema es
preocuparse en exceso. Se pregunta si tiene que limitarse a tomarse las cosas
con más calma y se aferra a cualquier sugerencia del clínico en este sentido. El
terapeuta puede responder a estas peticiones interpretando la evitación del pa­
ciente. Quizá diga: «Me imagino que no le gusta la idea de que sus síntomas es­
tén relacionados con sus propios pensamientos y sentimientos». En otras oca­
siones el paciente preguntará: «¿Cree que debería intentar tomar el metro?».
El terapeuta podría replicar «¿Acaso se pregunta usted si le voy a empujar a
ello antes de estar preparado?».
Después de haber explorado con detalle el significado de un síntoma fóbico
o de una crisis de angustia, es posible que el clínico siga considerando necesa­
rio desempeñar un papel activo para alentar al paciente a penetrar en la situa­
ción temida. Sin embargo, este problema clínico puede representar el miedo
del paciente a asumir la responsabilidad de actuar basándose en su nueva in­
trospección; en cierto sentido, tiene fobia a abandonar su fobia. Tiene temor a
los sentimientos nuevos y desconocidos y también al papel adulto maduro
implicado en la decisión de realizar una transformación importante en su com­
portamiento. A menudo, el paciente acusará al clínico de impacientarse con él,
proyectando sobre el terapeuta el desprecio que siente de sí mismo. En este
momento, el clínico pasa de analizar la dinámica del síntoma específico a co­
mentar la relación de transferencia y el intento del paciente de evitar cualquier
responsabilidad personal en su propia mejoría al atribuirla al poder del clínico.
Si esto tiene éxito, es posible que deje de ser necesaria la intervención activa
deéste.
Depresión
Los fóbicos con frecuencia se deprimen durante el tratamiento. Temen que
el abandono de sus síntomas haga necesario renunciar a las gratificaciones de
dependencia infantiles. La depresión puede ser un signo de progreso del tra­
tamiento, y el terapeuta debe proporcionar el apoyo y aliento que el paciente
necesita en esta fase. Muchas veces se trata de un punto crítico del tratamien­
to, puesto que el paciente no está pidiendo al clínico que le proteja de un peli­
gro imaginado, sino que le ayude con los problemas que tiene al enfrentarse al
mundo real.
Uno de nosotros trató a una mujer de mediana edad que era miembro de la ad­
ministración del hospital en el que trabajaba. Sus temores se centraban en su pro­
pia salud (estaba sana) y en la de sus seres queridos. Consultó a numerosos especia­
288
PAI TE
11. PRI NCI PALES SÍ NDROMES CLÍ NICOS
listas y disfrutaba del estatus de «paciente especial». Empezó una sesión hablando
acerca de una amiga a la cual describió como «afortunada» por su acendrada fe reli­
giosa, expresando su envidia por la sensación de seguridad que esto proporciona­
ba a su amiga. «Me gustaría tener algo así para reconfortarme en mis momentos de
inseguridad». El psiquiatra replicó: «Usted tiene algo semejante en su sistema de
creencias que le proporciona consuelo; es la medicina, y usted se ha rodeado de mé­
dicos altamente cualificados que representan un equipo en el cual ha depositado
su confianza y su fe. Les atribuye un gran poder, está inclinada a considerar que lo
saben todo. Al igual que la mayor parte de las personas religiosas, en ocasiones
cuestiona el poder que tienen de ayudarla».
La paciente escuchó atentamente como hipnotizada. Después, moviendo suave­
mente la cabeza de un lado a otro, comentó: «Es tan evidente; lo he tenido delante
de mis ojos todos estos años. ¿Por qué no me he dado cuenta yo sola?». El psiquiatra
dijo en tono de broma: «Supongo que por eso me paga». Ambos se rieron.
C O N T R A T R A N SFER EN C IA
El fóbico suscita tres problemas importantes de contratransferenda: el pro­
genitor benevolente, omnisciente y omnipotente; la infantilización condescen­
diente, y el enojo frustrado. Parece que el paciente quiere que le traten como a un
niño desvalido. Si el terapeuta le sigue la corriente, con frecuencia añade a ello
el desprecio que refleja sus sentimientos respecto a los adultos que quieren ser
tratados como niños. La presencia de esta respuesta quizá traduzca la dificul­
tad del terapeuta con sus propios sentimientos de dependencia, pero también
puede sugerir una respuesta excesiva a las demandas del paciente.
Si el terapeuta accede inicialmente a las demandas del paciente, aceptando
la idealización omnipotente como una realidad en lugar de como transferen­
cia, puede terminar por enfrentarse y enojarse. Si después manifiesta este eno­
jo, el paciente tendrá la sensación de que sus temores de transferencia se han
visto confirmados y que el tratamiento es otra situación extraña y temible en
la cual se encuentra desvalido y confrontado con un progenitor poderoso y ar­
bitrario.
El paciente con trastorno de ansiedad tiene más ansiedad manifiesta y con
frecuencia desencadena una respuesta ansiosa en el entrevistador. A menudo
esta ansiedad conduce a objetivos contradictorios a corto y largo plazo: el efec­
to relajante y calmante de tranquilizar y apoyar al enfermo puede resultar an­
titerapéutico a largo plazo. Los problemas de detectar la cantidad de ansiedad
que el paciente es capaz de tolerar en una determinada fase y realizar las in­
tervenciones en el momento apropiado plantean un importante desafío al arte
del terapeuta.
C O N C L U S IÓ N
El paciente con trastorno de ansiedad responde a varios enfoques terapéu­
ticos. Esto es cierto en todos los trastornos de ansiedad. La terapia cognitivo-
El paciente con trastorno de ansiedad
•
289
conductual, la psicoterapia psicodinàmica y el empleo prudente de medicación
pueden desempeñar una importante función, cada uno por su parte, en el tra­
tamiento eficaz del paciente ansioso. La conciencia de la psicodinàmica indivi­
dual del paciente debe informar la aplicación de estas diversas modalidades te­
rapéuticas para potenciar la respuesta.
CAPÍ TULO
9
EL PACIENTE
TRAUMATIZADO
El trauma es frecuente en la vida diaria. Puede asumir numerosas formas,
desde la pérdida inesperada de un ser querido hasta un accidente de tráfico
grave, el diagnóstico de una enfermedad que amenaza la vida o ser víctima de
una agresión. La atención popular se ha centrado en las consecuencias de trau­
mas graves como catástrofes civiles, explosiones industriales, desastres natura^
les, ataques terroristas, situaciones de combate en las que se corre peligro de
muerte, violación y abuso sexual en la infancia.
En la mayoría de la gente, la reacción inmediata tras experimentar un trauma
agudo es de desamparo, horror, miedo o enfado. Casi todas las personas experi­
mentan un trastorno por estrés agudo inmediato en algún momento de su vida,
pero se recuperan rápidamente. El trastorno por estrés postraumático (TEPT)
puede aparecer también después de muchas clases de sucesos traumáticos. Sin
embargo, sólo un pequeño porcentaje evolucionará a un TEPT persistente.
Las descripciones clínicas de lo que se ha dado en llamar TEPT datan de
hace siglos. Ejemplos clásicos comprenden descripciones de las consecuencias
psicológicas de las situaciones de combate aterradoras. Algunos soldados que
participaron en la mortífera guerra de trincheras de la Primera Guerra Mundial,
en la que los combatientes eran masacrados en oleadas, desarrollaron flashbacks
disociativos de experiencias de combate aterradoras una vez apartados del fren­
te. Se combinaban con pesadillas recurrentes en las cuales la experiencia amena­
zadora se repetía una y otra vez. Este trastorno incapacitaba al soldado y fue eti­
quetado como neurosis de guerra. El mismo fenómeno se observó durante la Se­
gunda Guerra Mundial, la guerra de Corea y el conflicto de Vietman, y se ha
visto que es universal en situaciones de combate. Durante estos tres últimos
conflictos, se desplazaron psiquiatras a las proximidades del frente en lugar de
permanecer en los hospitales de base de Estados Unidos. Un motivo de este
cambio fue el conocimiento de que la intervención psicológica aguda e inmedia­
ta iba acompañada de mayores probabilidades de regreso al servicio activo.
La experiencia del trauma fue importante en las primeras teorías de Freud
sobre la etiología de la neurosis. Propuso que el trauma en la infancia, en es­
pecial el abuso sexual, conducía a la represión de los recuerdos de estas experien291
292
PARTE
i l . "PRINCIPALES SÍ NDROMES CLÍ NI COS
das y a su expresión simbólica posterior en las neurosis. Inicialmente se conci­
bió un tratamiento catártico o abreactivo, en el que los recuerdos traumáticos «tó­
xicos» eran traídos a la conciencia y se descargaban. Cuando este modelo de tra­
tamiento se vino abajo en la situación clínica —a menudo el paciente no se «cura­
ba» por la recuperación de los llamados recuerdos reprimidos, cuya veracidad
era a menudo cuestionable—, la teoría de Freud respecto a lo que era necesario
para el progreso terapéutico y las fuerzas que se oponían a ello experimentó un
cambio radical. Las cuestiones referentes a la resistencia, la defensa, la fantasía, la
transferencia, la relación terapéutica, etc., pasaron a primer plano en su teoría
de la acción terapéutica y sustituyeron al modelo abreactivo inicial.
Los estudios de Kardiner sobre veteranos de la Primera Guerra Mundial es­
tablecieron los primeros criterios de lo que posteriormente se denominó TEPT.
Este autor señaló la constricción del afecto y el aislamiento social que aparecían
en soldados traumatizados que desarrollaban un trastorno crónico.
Zetzel examinó casos de neurosis de guerra durante la Segunda Guerra
Mundial. Observó que la experiencia previa de ansiedad y la capacidad de to­
lerar la ansiedad previa al suceso traumático y al comienzo de la neurosis de
guerra tenía una implicación pronostica favorable. Rechazó la afirmación
de Fairbaim de que la neurosis de guerra se debía a ansiedad de separación en
hombres indebidamente dependientes. Zetzel llegó a la conclusión de que los
acontecimientos externos, con independencia de cuán abrumadores sean, sólo
desencadenan neurosis de guerra cuando entran en conexión con conflictos in­
conscientes específicos.
En la década de 1970, Horowitz perfiló la relación existente entre el trauma y
su impacto sobre el funcionamiento psicológico del individuo. Señaló que algu­
nos individuos con trauma grave alternaban entre la negación del suceso y expe­
riencias repetidas del trauma a través áeflashbacks disociativos durante la vigi­
lia y pesadillas terroríficas recurrentes que recapitulaban el suceso traumático.
Los estudios de Andreasen en quemados cbndujeron al establecimiento del
TEPT en la nomenclatura oficial DSM-ñl en 1980. Observó que los quemados ex­
perimentaban de forma universal un trastorno por estrés agudo tras su lesión.
Algunos evolucionaban a TEPT persistente. El diagnóstico de trastorno por es­
trés agudo fue añadido al DSM-IV en 1994 para diferenciar individuos con sínto­
mas afines al TEPT que duraban menos de un mes de aquellos que experimen­
taban síntomas más leves o transitorios después del trauma. Ursano y colabora­
dores estudiaron los índices de TEPT agudo y crónico en víctimas de accidentes
de tráfico graves. Las tasas de TEPT eran elevadas. Las víctimas de sexoiemenino tenían mayor riesgo de TEPT agudo pero no de crónico. La presencia de un
trastorno del eje II aumentaba el riesgo de TEPT crónico, pero no del agudo. Se
atribuye un papel importante en el desarrollo del trastorno límite dé la persona­
lidad al trauma crónico en forma de abuso físico o sexual en la infancia, lo cual
sugiere para algunos que, en ocasiones, se trata de un tipo de trastorno de la
personalidad postraumàtico (para más detalles, v. cap. 10, «El paciente Morite»).
Por último, el pensamiento psicodinámico hace hincapié en el significado
personal del trauma para el individuo y las fantasías que se forman en tomo a
El paciente traumatizado
293
él como un paso intermedio entre el trauma y la respuesta. El elevado porcen­
taje de personas que no desarrollan TEPT incluso después de un trauma grave
sugiere que este paso intermedio y los factores psicológicos predisponentes
pueden ser más importantes para el pronóstico que el propio trauma.
PSICO PATO LO GÍA
Es posible concebir el TEPT como un trastorno de la memoria (tabla 9-1). La
mayoría de las experiencias, placenteras o dolorosas, se desvanecen con el paso
del tiempo. El paciente con TEPT permanece atado a la experiencia traumática
pasada, que no disminuye en la memoria con el transcurso del tiempo. En la
vida habitual, algunos estímulos pueden suscitar recuerdos pasados con una in­
tensidad extraordinaria. Un ejemplo de ello es la descripción clásica de Proust
de degustar una magdalena mojada en té siendo adulto y cómo esta sensación
evocó recuerdos de la niñez vividos y casi alucinatorios. El paciente con TEPT se
encuentra atrapado en el recuerdo de la experiencia traumática pasada, sus­
ceptible de ser revivida de forma fácil y realista por estímulos aparentemente
TABLA 9-1. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno
por estrés postraumático
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han
existido 1 y 2:
1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
física o la de los demás
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos. Nota: en los niños estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de
una (o más) de las siguientes formas:
1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan
malestar y en los que se incluye imágenes, pensamientos o percepciones.
Nota: en los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos
donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma
2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen
malestar. Nota: en ios niños puede haber sueños terroríficos de contenido
irreconocible
3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático
está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia,
ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos deflashback, incluso los que
aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: los niños pequeños pueden
reescenificar el acontecimiento traumático específico
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
Continúa
294
•
PARTE I I . P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
TABLA 9-1. Criterios diagnósticos DSM-1V-TR para el trastorno
por estrés postraumático (cont.)
5.
C
D.
E.
F.
Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican
tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumático
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan
recuerdos del trauma
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades
significativas
5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás
6. Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de
amor)
7. Sensación de un futuro limitado (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse,
formar una familia o, en definitiva, tener la esperanza de una vida normal)
Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del
trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño
2. Irritabilidad o ataques de ira
3. Dificultades para concentrarse
4. Hipervígilancia
5. Respuestas exageradas de sobresalto
Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C y D) se prolongan más de un
mes
Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
Especificar si:
Agudo; sí los síntomas duran menos de 3 meses
Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas
han pasado como mínimo 6 meses
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.a edición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
inocuos. Como han sugerido algunos, en el TEPT, la experiencia traumática no
se integra de manera normal y su recuerdo domina la conciencia del paciente.
C o m o rb ilid ad es
El TEPT se clasifica dentro de los trastornos de ansiedad* Como se ha seña­
lado en el capítulo 8 («El paciente con trastorno de ansiedad»), existe un alto
grado de superposición en la taxonomía de los trastornos de ansiedad. Un cua­
El paciente traumatizado
295
dro se puede fundir co n otro. Es probable que el factor com ún sea una baja ca­
pacidad constitucional de tolerar la ansiedad. Debido a que la m ayor p arte de
la gente no desarrolla TEPT incluso después de haber sufrido un traum a grave,
los factores predisponentes son im portantes. En los pacientes con TEPT, la p re­
sencia de un antecedente de episodio depresivo, trastorno de angustia u otro
trastorno de ansiedad es m ás frecuente que en otros pacientes. La presencia de
un trastorno d e personalidad del eje II (el límite en particular) o de un antece­
dente de experiencias trau m áticas en la infancia tam bién predice el TEPT cró­
nico después de traum a. Asim ism o, una depresión m ayor también hace al pa­
ciente m ás vulnerable al TEPT tras sufrir un traum a. A la inversa, el desarrollo
de TEPT increm enta el riesgo de depresión m ayor. Algunos investigadores han
sugerido que la m ejor form a de concebir el cu ad ro com órbido de TEPT y d e­
presión después de un trau m a es com o un cuad ro de estrés traum ático general.
MANEJO D E LA ENTREVISTA
A menudo el paciente traum atizado tem e volver a experim entar el traum a si
habla de él en la situación clínica. El entrevistador ha de ser sensible a esto y re­
conocer que hablar sobre sucesos traumáticos recientes puede causar un intenso
malestar. El paciente se tranquilizará si el clínico dice desde el principio: «Usted
decide cuánto quiere hablar sobre lo que le ha sucedido. Podem os explorar esto
a su ritmo». U n aspecto de sufrir el traum a es la sensación de pérdida de control
del paciente* y una intervención de este tipo p or parte del entrevistador mitiga
esta experiencia en la clínica. El terapeuta dice: «Usted está a cargo de su expe­
riencia. Y o estoy aquí p ara ayudarle a buscar form as de aliviar sus síntom as».
La im portancia d e no cau sar una «retraum atización» yatrogénica durante
la entrevista queda destacada por la experiencia com ún de las víctimas d e vio­
lación, que sienten que han sido «violadas» de nuevo p or las evaluaciones m é­
dicas o por las autoridades legales al investigar el delito de form a agresiva.
El hecho de que una experiencia com ún de las víctim as de violaciones es
sentir que «les violan de n uevo» en las evaluaciones m édicas o legales resalta
la im portancia de no causar un «nuevo traum a» yatrógeno en la entrevista. Un
interés com prensivo por el paciente com o persona, no com o víctima, puede ser
m u y terap éu tico. S im u ltán eam en te h ay que exp lo rar los siguientes tem as:
¿Cuáles son las fortalezas y debilidades psicológicas del paciente? ¿Qué signifi­
cado tiene el traum a en térm inos de su historia? ¿Qué fantasías inconscientes
se han suscitado? ¿Cóm o maneja su propia agresividad y actividad frente a la
pasividad? El clínico podría decir: «Ha pasado p or un suceso horrendo que si­
gue presente en usted. Q uiero llegar a conocerle com o persona separada de ese
horror. Esto nos ayu d ará a entender mejor la persistencia de este suceso en su
vida mental. Saber acerca de sus habilidades y fortalezas nos proporcionará un
m arco sobre el cuál construir y potencialmente disminuir la intromisión cons­
tante del recuerdo de este traum a en su mente». U n clínico interesado en la vida
y los conflictos del paciente averiguará factores predisponentes im portantes
296
PARTE í l . PRI NCI PALES
SÍ NDROMES CLÍNICOS
para el desarrollo del trastorno agudo y crónico y para su resolución. Ocurren
cosas horribles a gente inocente y es necesario que esto se reconozca, pero, antes
del desarrollo del TEPT, existe un paso psicológico intermedio, un tipo de asi­
milación intrapsíquica y la resonancia con la historia anterior y la vida mental.
Un residente de urgencias fue apuñalado por un paciente intoxicado de metanfetamina mientras intentaba explorarle. El médico recibió un corte superficial en el
brazo antes de poder contener al paciente. La lesión requirió una sutura, que fue lle­
vada a cabo en el mismo servicio. El residente encontró que, ai tratar de volver al
trabajo unos días más tarde, se sentía abrumado por la ansiedad y era incapaz de
desarrollar sus funciones. Fue derivado a recibir ayuda psicológica y empezó la en­
trevista despotricando contra la inseguridad del servicio de urgencias: «¿Cómo
pudo ocultar una navaja un drogadicto? Ni siquiera hay detectores de metales». Su
furia contra la dirección fue en aumento. «Quieren que vuelva a hacer guardias
como si nada. M e han podido matar, y lo único que les preocupa es que trabaje en el
turno habitual». Había experimentado pesadillas terroríficas recurrentes desde
el suceso traumático. Su contenido era que le agredían o se encontraba en peligro,
con lo cual su sueño se interrumpía constantemente. Estaba tembloroso y ansioso
todo el tiempo. La situación en su casa se había vuelto difícil: «No puedo cuidar de
los niños. Estoy al límite. Mi vida sexual se ha ido a paseo. Mi mujer está perdiendo
la paciencia. Lo único bueno es que ella piensa, como yo, que los directores del hos­
pital son unos bastardos crueles».
El entrevistador reconoció de forma comprensiva el terror causado por la agre­
sión por un paciente enloquecido por las drogas: «Le ha podido matar. Es un suce­
so terrible. Da la impresión de que su ira contra el paciente peligroso se dirige aho­
ra hacia el hospital». En el transcurso de la entrevista, afloró el hecho de que su
mujer, antes del suceso traumático, se mostraba cada vez más crítica porque él es­
taba cada vez más absorbido por su trabajo. Se había quejado de que no participa­
ba lo suficiente en el cuidado de su hijo pequeño y de que, cuando estaba en casa,
se encontraba con frecuencia agotado e irritable. El había empezado a temer por la
estabilidad de su matrimonio. «Ella se ha convertido en la clásica mujer de médico
ocupado, celosa de que esté casado con el trabajo».
El entrevistador exploró los antecedentes de sucesos traumáticos previos del pa­
ciente. Cuando tenía 15 años, su padre había muerto de forma repentina de una
parada cardíaca. Estaba en el colegio en ese momento. Recordaba el pánico que había
sentido cuando le hicieron salir de la clase para decirle que su padre había sufrido un
ataque cardíaco. No le informaron de su muerte hasta llegar a casa. La relación había
sido difícil; su padre había sido un ejecutivo agresivo que a menudo se había mostra­
do crítico con el paciente cuando era adolescente. De forma simultánea, la madre se
quejaba a menudo de la ausencia del padre por su «obsesión por el trabajo». El pacien­
te reflexionó que la muerte repentina de su padre había tenido mucho que ver con su
posterior opción profesional como médico de urgencias. «Salvó a gente de las garras
de la muerte y, antes de mi naufragio mental, era un profesional competente».
El entrevistador no interpretó la resonancia del trauma actual con el trauma
anterior de la muerte súbita de su padre y la conexión entre la crítica de la ma­
dre hacia la preocupación del padre por el trabajo y la de su esposa en rela­
ción con su compromiso profesional a expensas de su familia. Hacerlo hubiera
supuesto volver a traumatizar al paciente. Estas cuestiones fueron el centro de
la psicoterapia posterior, una vez estabilizado el paciente a través de una com­
El paciente traumatizado
•
297
binación de medicación y escucha empática. El trastorno por estrés agudo del
paciente se resolvió, y después fue capaz de explorar con mayor profundidad
y de manera productiva sus conflictos, sus fantasías de rescate y la relación de
su carrera con sus desavenencias conyugales actuales.
Un oficial militar recientemente licenciado se presentó a la primera entrevista
quejándose deflashbacks y de pesadillas terroríficas recurrentes cuyo contenido era
un tiroteo mortal que había sufrido patrullando en Afganistán, al que pudo sobrevi­
vir. Su misión había consistido en patrullar en una zona fronteriza peligrosa e ines­
table, en la cual se había encomendado a la sección a su mando la tarea de desalojar
a restos de los talibanes. Durante su estancia, se produjeron numerosas escaramu­
zas, pero la más aterradora fue cuando su patrulla se encontró rodeada en un valle
bajo un fuego de mortero continuo que la inmovilizó. «Fue horrible. Éramos una
presa fácil en aquel valle. Estaban por encima de nosotros, disparándonos como si
fuéramos codornices. Mi sargento era mi mejor amigo. Un obús de mortero le arran­
có la pierna. Traté de ponerle un torniquete. Los obuses se estrellaban a nuestro al­
rededor. Se desangró. No puedo quitarme de la mente la imagen de su cara al mo­
rir. Quería a ese tipo». Como oficial al mando, pidió ayuda a helicópteros artilla­
dos, y él y lo que quedaba de la sección fueron evacuados y puestos a salvo. Sus
flashbacks y pesadillas comenzaron poco después. Ya no pudo volver a ejercer como
militar y fue licenciado por razones médicas.
El entrevistador hizo averiguaciones respecto a su origen. «Fue duro crecer. Vi­
víamos en un suburbio apartado. Mi padre era un borracho peligroso. A menu­
do agredía a mi madre. Recuerdo haber intentado protegerla de él». Cuando tenía
15 años, su padre había muerto en una reyerta de borrachos. El paciente recordaba
haber sentido poca pena, y pensado que su padre lo merecía. Siguió muy vincula­
do a su madre y sentía que era el favorito de ella. Fue un estudiante competente, en­
tró en la academia militar y llevó a cabo sus estudios con éxito. Mientras estaba en la
academia, uno de sus hermanos, que sea había vuelto adicto al crack, fue asesinado
mientras traficaba. El paciente se sentía considerablemente culpable al respecto, con
la sensación de que si no hubiera estado fuera en la escuela militar, habría podido
enderezar a su hermano y salvarle la vida. El paciente comentó: «Siento que he esta­
do rodeado de violencia y de muerte durante toda mi vida. Los tiroteos en el ba­
rrio, mi padre, mi hermano metido en las drogas. Creía que yo me había escapado,
pero no lo conseguí. Todo volvió al punto medio del mundo, en el Hindú Kush».
Finalmente, con una combinación de psicoterapia y medicación, el TEPT
del paciente remitió. La psicoterapia se centró en la culpa edípica y de herma­
no que había experimentado respecto a las muertes violentas de su padre y su
hermano. Estas pérdidas, su sentimiento consciente e inconsciente de respon­
sabilidad y la evocación de sus fantasías letales hacia su padre se habían reavi­
vado por la muerte del sargento y habían constituido el núcleo de su TEPT.
C O N C L U S IÓ N
Los trastornos por estrés agudo y crónico son frecuentes. Es un error des­
preciar el impacto del trauma sobre el individuo, pero constituye una equivo­
cación semejante aceptar que el trauma desencadenante es la explicación com­
298
PAR i £ I I . f K l NCI f A l t S SÍNDROMES ü Í N I C í h
p leta de la aparición de TEPT. El entrevistador debe reconocer los sentimientos
del paciente respecto a la naturaleza terrorífica y abrum adora de la experiencia
traum ática, y después explorar con tacto las cuestiones referentes a la vida del
paciente, su historia y los conflictos que predisponen al TEPT.
En el estado actual de nuestros conocim ientos, el tratam iento del TEPT si­
gue siendo objeto de controversia. Tanto la m edicación com o las psicoterapias
cognitivo-conductual y de apoyo desem peñan un papel en la fase aguda. Una
psicoterapia p rolongada de orientación introspectiva puede ser m uy terapéuti­
ca a largo plazo. A lgunos pacientes se benefician de la exploración y de com ­
p artir sus recu erd os dolorosos, m ientras que otros los sellan y evitan. El tera­
p euta hábil se interesa y resp eta el estilo defensivo preferido por el paciente.
E l terapeuta está disponible p ara el paciente, pero no es entrom etido ni insiste
en exigir que el paciente se abra. Esta relación ofrece apoyo a lo largo del pro­
ceso de curación evitando volver a traum atizar al paciente.
C A P Í T U L O
IO
EL PACIENTE LÍMITE
«Límite» (borderline) es un concepto antiguo que refleja la confusión genera­
da en los clínicos por estos pacientes angustiados, impulsivos, irritados y per­
turbadores. No son psicóticos, aunque en ocasiones pueden mostrar rasgos psicóticos y durante períodos breves pueden mostrarse manifiestamente psicóti­
cos. La mayor parte del tiempo están lo suficientemente bien como para ser
considerados neuróticos, pero con estos rasgos añadidos en el «límite».
La mayoría de Ios-síndromes psiquiátricos se han descrito en términos de la
psicopatologia de presentación. El síndrome límite se caracteriza porque fue
descubierto en la consulta del psicoterapeuta de orientación dinámica. El con­
cepto procede de la clínica; se reconoció inicialmente porque estos pacientes
parecían empeorar cuando eran tratados con psicoterapia intensiva, y revela­
ban una psicopatologia mucho más grave de lo sospechado en la evaluación
inicial. Parecían individuos neuróticos mejor integrados de lo que realmente
estaban, pero manifestaban conductas impulsivas, autodestructivas y deman­
dantes cuando se iniciaba el tratamiento de psicoterapia dinámica. Enseguida
aparecía una transferencia intensa, llena de enojo o de expresiones inadecuadas
de amor o sentimientos eróticos intensos. Con frecuencia la idealización extre­
ma alternaba con una infravaloración absoluta. Al mismo tiempo, el paciente
se mostraba resistente a tomar perspectiva respecto a sí mismo, y constante­
mente recurría a la externalización y la negación.
Al reflexionar respecto a la confusión clínica que provocan estos pacientes,
en el pasado se ha aplicado un maremágnum de términos a su estado: esquizo­
frenia seudoñeurótica, esquizofrenia ambulatoria, estructura de personalidad
preesquizofrénica, personalidad «como si (as ifl», carácter psicòtico y disforia
histeroide. Cada uno de estos intentos de clasificación captaba algunos aspec­
tos del paciente límite, pero hasta la segunda mitad del siglo xx no surgió una
descripción clínica global.
En la década de 1890, Falret pubtìcó en Francia una descripción clínica vivi­
da del paciente límite. Utilizó el término folie hystérique. Observó que estos pa­
cientes mostraban una extrema variabilidad de ideas y sentimientos, y podían
pasar bruscamente de la excitación a la depresión, de modo que su intenso
amor por alguien se transformaba rápidamente en odio. Aunque algunos estu­
dios de casos publicados por Freud en la primera parte del siglo XX, especial­
299
300
*
PARTE I L
P RI NCI PA L ES SÍ NDROMES CLÍ NI COS
mente el del hombre lobo, serían considerados pacientes límite en la actuali­
dad, no fue hasta la década de 1930 cuando Adolph Stem afirmó que existía un
gran grupo de pacientes que no encajaban en la categoría psicòtica ni en la neu­
rótica. Había observado la extrema dificultad de tratamiento para ellos con
cualquier método psicoterapèutico. Discernió que estos pacientes se revelaban
a sí mismos por lo que sucedía en el curso del tratamiento de orientación di­
námica, a saber, una transferencia casi psicòtica. En la década de 1940, Helene
Deutsch describió un grupo de pacientes cuyas relaciones emocionales con el
mundo exterior y su propio yo parecían empobrecidas o ausentes. Acuñó el
término como si para describir la personalidad de estos pacientes que superfi­
cialmente parecían «normales» pero que carecían de autenticidad, de modo
que hasta el observador ingenuo experimentaba que les faltaba algo. Deutsch
describió con precisión el trastorno de la identidad y el vacío interior que carac­
terizan al paciente límite. Aproximadamente en la misma época, Hoch y Polatin delimitaron un grupo de pacientes hospitalizados, considerados en un prin­
cipio esquizofrénicos pero que no encajaban en este diagnóstico, porque a pe­
sar de que en ocasiones se manifestaban como psicóticos, sus episodios eran de
corta duración y se resolvían. Consideraron características clínicas esenciales la
pan-neurosis, la pan-ansiedad y una sexualidad caótica, y los clasificaron como
esquizofrénicos seudoneuróticos. John Frosch introdujo el término carácter psicoti­
co. Tenía la impresión de que se trataba de un homólogo diferenciado del carác­
ter neurótico bien descrito y que emergía en el transcurso del tratamiento psicoanalítico. Aunque en estos pacientes aparecían con facilidad síntomas psicó­
ticos, éstos eran transitorios y reversibles. Sugirió que esta sintomatologia
constituía una parte esencial de su estructura de carácter y no era una parada
en el camino hacia la psicosis o desde ella.
En la década de 1950, Robert Knight designó el trastorno límite (borderline)
como un trastorno independiente, ya no ligado a enfermedades psicóticas
como la esquizofrenia. Entendía al paciente límite como alguien en quien las
funciones normales del yo están gravemente debilitadas. A finales de la déca­
da de 1960, Otto Kemberg empleó el término trastorno límite de la personalidad
para describir lo que consideraba el rasgo destacado: una organización de la
personalidad específica, estable pero burdamente patológica. Su descripción
estaba basada en una formulación psicodinàmica. Al igual que Knight, hizo
hincapié en la debilidad del yo, un control de impulsos especialmente deficien­
te y una baja tolerancia a la frustración. Además, describió el uso de mecanis­
mos de defensa primitivos, ima intemalización patológica del sí mismo (self) y
de las relaciones objetales, y una agresividad intensa y no modificada. Algo
más tarde, Michael Stone criticó el modelo psicodinàmico puro, puesto que te­
nía implicaciones etiológicas, y sugirió la existencia de poderosos componentes
biológicos genéticamente determinados en este trastorno que k>relacionan con
la enfermedad bipolar.
La integración de la investigación fenomenologica de Grinker y Gunderson
con los modelos psicodinámicos dé los investigadores anteriores condujo a los
criterios diagnósticos DSM-IH y DSM-FV de trastorno límite de la personalidad.
El paciente límite
301
Los criterios en DSM-IV-TR para el paciente límite (tabla 10-1) están diseña­
dos para potenciar la fiabilidad diagnóstica y, por lo tanto, presentan un con­
cepto más estricto del trastorno que el que emplean muchos clínicos.
Según el punto de vista más amplio, se consideran límite pacientes con
diversos trastornos de la personalidad, como histriónicos, narcisistas, obse­
sivos y paranoides, situados en el extremo de mayor perturbación en el seno
de un espectro continuo. Además, los fenómenos límite son ubicuos y es po­
sible encontrarlos en pacientes que no cumplen criterios diagnósticos de lí­
mite.
Dentro de la categoría de límite, existe un espectro continuo de gravedad
clínica. Los casos más extremos aparecen con frecuencia en las urgencias
psiquiátricas, son hospitalizados y, por su tendencia a la violencia doméstica,
el abuso de drogas, la conducción temeraria y otras conductas impulsivas,
tienen reiterados encontronazos con las autoridades legales y sociales. Mu­
chos pacientes límite menos alterados se presentan en el entorno de la aten­
ción ambulatoria, y al principio pueden dar la impresión de ser bastante en­
cantadores, simpáticos y básicamente neuróticos. La perturbación subyacen-
TABLA 10-17 Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno
límite de la personalidad
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y
la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad
adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los
siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir
los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí
mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones
de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación
que se recogen en el criterio 5
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento
de automutilación
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo
(p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar
unas horas y rara vez unos días)
7. Sentimientos crónicos de vacío
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.aedición. Texto revisado. €>Masson, Barcelona 2002.
302
PARTE II. P R I NC I P A L E S SÍ NDROME S CLÍ NI COS
te sólo se manifestará una vez puesto en marcha el tratamiento, si bien pue­
den encontrarse indicios de patología límite cuando se realiza una historia
cuidadosa.
Los elementos proteicos de la psicopatología límite carecen de un tema
unificado, excepto lo que podría llamarse la inestabilidad estable de las emocio­
nes, las relaciones con las demás personas, las funciones del yo y la identi­
dad. Este estado fluido y volátil de tantos aspectos de la estructura y la fun­
ción psicológicas da lugar a transformaciones de la personalidad de una brus­
quedad sorprendente. El mayor porcentaje de pacientes diagnosticados como
límite son mujeres de entre 20 y 50 años. La relativa rareza del diagnóstico en
poblaciones de más edad puede sugerir que este estado remite a lo largo del
ciclo vital. Esto puede ser un reflejo de la disminución de la intensidad de los
impulsos y de la energía emocional que tiene lugar con el envejecimiento. Al­
gunos han sugerido que también podría ser un reflejo del sesgo y el prejuicio
diagnóstico de los clínicos.
P SICO PA TO LO G ÍA Y P SIC O D IN Á M IC A
Características límite
Inestabilidad afectiva
En los casos más graves, el paciente límite se caracteriza por la frecuente
erupción de emociones salvajes e incontroladas. En medio de uno de estos
episodios, el paciente límite puede parecer temible, demoníaco o repugnante
a los demás. Daría la impresión de estar «poseído». Los pacientes límite tienen
un umbral bajo de inflamación emocional (flashpoint) junto con un «exceso» de
afecto, del cual obtienen su energía estos episodios. Malentendidos banales re­
lativamente inocuos con otra persona pueden disparar ataques de cólera.
Cuando le domina la ira, el paciente límite entra en un estado de alteración de
la conciencia en el cual desaparecen el razonamiento, la comprobación de la
realidad y la conciencia de los sentimientos de los demás. Estos episodios son
semejantes a las rabietas de un niño pequeño cuyo yo en desarrollo resulta
abrumado por los accesos de frustración enojada. La inestabilidad afectiva del
paciente límite no se manifiesta sólo corno ataques de ira, sino que puede ex­
presarse también como sentimientos de amor y de deseo sexual intensos, a me­
nudo no correspondidos. Pueden aparecer en una fase precoz de una relación
cuando apenas conoce a la otra persona. Sus vehementes deseos románticos
hacia la otra persona son expresión de un tipo de «hambre» emocional que aco­
sa al paciente límite. Al principio, el hecho de que el amor no sea correspondi­
do tiene escaso impacto sobre estos sentimientos. Sin embargo, el sujeto se
vuelve cada vez más exigente e impaciente, insistiendo en alguna demostra­
ción recíproca de cariño. Es frecuente que un contacto sexual en una fase tem­
prana de la relación, a menudo iniciado por el paciente límite, sea interpreta­
El paciente límite
303
do como una «prueba» de que los sentimientos son recíprocos y como una jus­
tificación de las exigencias al otro.
El paciente límite menos afectado, cuando no está poseído por un estado
de emoción salvaje, puede ser percibido por el entrevistador como alguien
bastante amable y comprensivo. No obstante, los períodos emocionales rela­
tivamente estables son interrumpidos por episodios de una intensa exhibición
emocional en cuanto aparecen desaires reales o imaginarios o se desarrolla
una fijación erótica. Los pacientes límite más sanos son capaces de estable­
cer una relación estable con una pareja, si bien salpicada de tormentas y crisis
afectivas. También pueden llevar vidas laborales y profesionales producti­
vas, aunque sus carreras tienden a ser incoherentes por sus arrebatos y su im­
pulsividad.
Además de la acusada reactividad emocional de los pacientes límite, con
episodios de ira o exigencias de intimidad, existen también alteraciones sub­
yacentes del estado de ánimo que lo impregnan todo. Son frecuentes los epi­
sodios de depresión y disforia, en general de corta duración (días o incluso
horas, en lugar de semanas), y a veces aparecen en respuesta a una decepción
menor o a sentirse rechazados, como cuando un amigo acude tarde a una cita
o cuando es objeto de un comentario realizado por un amigo, amante o tera­
peuta que él percibe como desconsiderado o descortés. El paciente límite
puede desarrollar ansiedad aguda respecto a algunos aspectos de su salud,
y dar por supuesto que una dolencia banal, por ejemplo, un catarro o una dismenorrea, es una manifestación inicial de una enfermedad posiblemente
mortal. Cuando esto sucede, es posible que acose al internista o al ginecólogo
con llamadas telefónicas, exigiendo consultas médicas inmediatas o que se
le tranquilice de otra manera. Los intentos del médico de calmar al paciente
pueden resultar ineficaces y conducirle a una búsqueda sin fin de un profe­
sional que pueda ofrecerle mejor atención. La ansiedad terminará por disi­
parse, pero no sin haber exasperado y agotado a los médicos del paciente con
sus demandas incesantes para que se le conforte o se realice una valoración
más profunda.
Los pacientes límite suelen tener mucho más control afectivo en la entrevis­
ta inicial que en fases ulteriores del tratamiento, cuando pueden mostrar pro­
pensión a lo que se han denominado tormentas afectivas. Estas explosiones emo­
cionales se caracterizan por una calidad intensamente agresiva y demandante
dirigida al terapeuta, que se siente agredido desde el punto de vista psicológi­
co. El enfoque terapéutico de este fenómeno es establecer límites claros al prin­
cipio del tratamiento. Remitimos al lector a la publicación de Kemberg, refe­
rente al manejo terapéutico continuado de las tormentas afectivas en el pa­
ciente límite.
Relaciones interpersonales inestables
En la vida del paciente límite, son típicas las relaciones interpersonales tu­
multuosas. Su relación con otras personas tiene una calidad excesivamente
304
PAI TE
IL
PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NI COS
dramática y teatral, de lo cual son e je m p lo s unos sentimientos impregnados de
emociones p o s itiv a s y negativas extremas y alternantes respecto a todo el mun­
do. A diferencia del paciente histriórdco, cuya emotividad a menudo atractiva
trata de llamar la atención, las explosiones emocionales del paciente límite son
estallidos incontrolados del afecto que a menudo irritan al receptor.
La idealización inicial de otra persona por un paciente límite irá seguida
de una infravaloración y denigración. Es típica una relación intensa después de
un encuentro relativamente superficial con otra persona.
«Es la mejor amiga que he tenido nunca», afirmó una paciente límite después
de tomar un café con una compañera de universidad a la que había conocido el
día anterior. «Nos hemos entendido inmediatamente, una empatia total. Somos al­
mas gemelas». Dos semanas más tarde, su mejor amiga era ya superficial y horte­
ra. Cuando el entrevistador preguntó cómo se había producido esta transforma­
ción, la paciente respondió: «Estuvo todo el día sin contestar a mis llamadas, y te­
nía mi número de móvil. Es absolutamente informal y desconsiderada». El
entrevistador replicó: «Han cambiado mucho sus sentimientos: de ser la mejor
amiga ha pasado a no valer nada». Al aludirse a que esto era frecuente con los
«mejores amigos» de la infancia, el entrevistador procedió a explorar la historia
temprana de los mejores amigos de la paciente que después le habían defraudado,
así como su experiencia respecto al papel de los padres para ayudarle a integrar
estos episodios.
El hambre emocional del paciente límite puede lle v a r le a una idealización
rápida de la otra persona poco después de conocerla. El nuevo amigo o aman­
te es «perfecto», compasivo y totalmente comprometido. Su idealización es una
manifestación del ansia de ser amado y adorado por la otra persona, una ex­
periencia que no existe en los recuerdos de la infancia del paciente, a menudo
marcados por sentimientos de abandono o de abuso emocional y físico mani­
fiesto. Se puede concebir también la idealización como la representación del
d e se o de ser idealizado a su vez. Cuando aparecen los inevitables defectos en
esta estructura perfecta proyectada, un aspecto ineludible de los caprichos de
cualquier relación, la idealización se convierte en lo contrario, y el amigo o
amante es visto como insensible, mezquino y despegado. La relación tiene un
final tempestuoso, con enojados reproches por parte del paciente límite. Es raro
que el paciente límite reconozca que su comportamiento, sus exigencias impo­
sibles y sus expectativas carentes de realismo hayan contribuido a este desen­
lace. Siempre es un problema de la otra persona. El paciente límite desvela
con frecuencia una historia de relaciones amorosas fracasadas todas ellas —en
su opinión— por el comportamiento horriblemente inadecuado, insensible y
decepcionante de sus amantes. El paciente percibe estas e x p e rie n c ia s como
abandonos o rechazos.
En el paciente límite más afectado, el enojo puede escalar rápidamente a
violencia física. Peleas con las parejas o palizas brutales a los niños por faltas
menores pueden llevar a problemas con la justicia y los servicios sociales, y
ser causa de consultas en urgencias psiquiátricas. La capacidad de aplazar la
gratificación o inhibir la cólera impulsiva está drásticamente mermada en los
El paciente límite
305
pacientes límite graves y constituye el núcleo de sus relaciones interpersona­
les disfuncionales. En ocasiones, estos ataques de cólera del paciente límite gra­
ve pueden llegar a un comportamiento homicida.
Sexualidad
A menudo el paciente límite es atractivo desde el punto de vista sexual y
con facilidad encuentra parejas. La sexualidad no está inhibida, como sucede
con frecuencia en los pacientes histriónicos, y el límite puede ser muy activo sexualmente y con facilidad para el orgasmo. En una historia de seducción, el pa­
ciente límite es muchas veces el protagonista. El proceso empieza con una mi­
rada demasiado prolongada o un flirteo descarado. La sexualidad exagerada
puede retener a la pareja por algún tiempo, ya que la intensidad de la apasio­
nada relación física compensa las tormentas emocionales que salpican otros as­
pectos de la relación. Un hombre joven comentó acerca de su novia límite: «Mis
amigos están furiosos conmigo porque estoy con ella. Me dicen que es una
loca, una salvaje. Tienen razón, pero es fantástica en la cama. No quiero per­
der eso». El entrevistador replicó: «Parece que a usted le importa más esta ca­
pacidad de ella de desinhibirle que tener una relación feliz y cariñosa». Final­
mente, la dejó cuando sus episodios de cólera incontrolable llegaron a unas
proporciones temibles. Ella rompió sus papeles y destruyó sus cosas. La sexua­
lidad deLpaciente límite, al igual que otros aspectos de su relación, está conec­
tada al objeto, si bien es de una naturaleza primitiva, teñida de oscilaciones
entre la idealización y la infravaloración. La aparición muy precoz de senti­
mientos eróticos hacia el terapeuta en la consulta o en el transcurso del trata­
miento son indicios de estar tratando con patología límite. También en el pa­
ciente narcisista aparecen idealizaciones e infravaloraciones, pero elnarcisista
se implica menos desde el punto de vista personal y es capaz de terminar una
relación con más facilidad, menos enojo y más desprecio. Para él la gente es
más desechable. Los vínculos narcisistas son más superficiales y, por lo tanto,
resultan más fáciles de transferir a una nueva persona.
Alteraciones de la identidad
La identidad inestable es característica del paciente límite. La mayoría de
las personas tienen un sentimiento interno estable de sí mismos (self) que man­
tiene su coherencia ante las fluctuaciones del estado de ánimo, las tensiones
emocionales o las pérdidas personales que tienen lugar en la vida diaria. Esta
identidad personal coherente, que se forma en la niñez temprana y sigue con­
solidándose durante la adolescencia, es inestable en el paciente límite. Como
expresó un paciente: «Nunca sé quién soy de un día para otro». El paciente lí­
mite puede cambiar la manera en que se siente ante m mismo y ante los demás
de la noche al día. Por ejemplo, un paciente límite que se mostró agresivo, exi­
gente, indignado y con pretensiones de superioridad moral en la primera en­
trevista apareció quejumbroso, pasivo e infantil en la segunda sesión, afir­
306
*
PARTE I I . PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍNICOS
mando que no tenía solución. Este «niño» herido y vulnerable contrastaba lla­
mativamente con la persona imponente que había llegado a la primera con­
sulta.
El paciente límite a menudo busca la identidad basándose en las respues­
tas de los demás. Es como si la respuesta de la otra persona proporcionara
una estructura representativa transitoria que consolida quién es en ese mo­
mento. La necesidad de que el mundo exterior proporcione estructura psíqui­
ca está en la raíz del ansia incesante del paciente límite de obtener respues­
tas emocionales de otras personas. Los pacientes límite, por lo tanto, parecen
más sanos en situaciones estructuradas de la entrevista que en situaciones no
estructuradas, en las que dan la impresión de estar más desorganizados y al­
terados.
Este sentimiento inestable de sí mismos con frecuencia se extiende a las
cuestiones de sexo y de género. «¿Soy homosexual o heterosexual? No lo sé.
Sé que puedo tener relaciones con hombres y mujeres, disfrutar de ellas, pero
no sé qué es lo que prefiero. Todo es confuso y esto me hace sentir que estoy
loco», se lamentó un paciente límite. Otro estaba considerando la posibili­
dad de someterse a una operación de cambio de sexo, sin entender ni infor­
marse de lo que supondría. En la historia de los pacientes límite puedan apa­
recer cambios repentinos e impulsivos de orientación profesional, casi por ca­
pricho, que reflejan un sentimiento inestable de sí mismos. Un médico límite
había empezado la formación en tres especialidades diferentes y abandonado
cada uno de los programas de residencia al perder interés. Ahora quería ser
psiquiatra, confiando en que esta formación le proporcionaría una respuesta
a la confusión referente a su identidad profesional. Oculta tras este deseo
existía una esperanza inconsciente de una solución al dilema: «¿Quién soy en
realidad?».
Una manifestación clínica del trastorno de la identidad se produce cuan­
do el entrevistador no reconoce literalmente al paciente en la segunda entre­
vista porque él o ella parece una persona totalmente diferente.
Hipersensibilidad al rechazo
Los pacientes límite temen el rechazo y son hipersensibles a cualquier fluc­
tuación de la atención del entrevistador. Por ejemplo, el entrevistador cansado
que ahoga un bostezo o mira el reloj para ver cuánto tiempo queda verá cómo
se enoja su paciente límite. Esta pérdida de la atención total por parte del entre­
vistador la experimenta como un abandono que confirma el terror subyacente
del paciente a un rechazo inevitable. Este temor intensísimo al rechazo se con­
vierte en una profecía autocumplida. La conducta volátil y difícil de los pacien­
tes límite a menudo aparta a la gente, confirmando sus peores temores y hun­
diéndolos en la depresión.
El paciente límite suele responder a la soledad con miedo y confusión. De
ahí la necesidad desesperada de la presencia de otra persona, que proporcio­
na un baluarte contra el caos interno. En el caso del clínico, la terminación de
El paciente límite
307
las sesiones y la planificación de las vacaciones plantean dificultades especiales
con los pacientes límite. El paciente límite vive como rechazo y abandono la
conclusión normal de una sesión. Una vez que una sesión tocaba a su fin, un
paciente afirmó: «Necesito un minuto más. No podemos parar ahora mismo.
Sería muy distinto para mí si pudiéramos terminar de hablar de este asunto».
Cuando el terapeuta se prepara para irse de vacaciones, es frecuente que el
paciente límite aumente sus síntomas, profiera amenazas encubiertas o mani­
fiestas de suicidio y demande entrar en contacto con el clínico cuando esté
fuera. «¿Dónde va a estar? ¿Cómo puedo comunicarme con usted? ¿Me puede
dar el número de teléfono?, son preguntas típicas del paciente límite ante las
inminentes vacaciones estivales del terapeuta.
Impulsividad
La conducta impulsiva, a menudo autodestructiva o incluso capaz de po­
ner en peligro su vida, es típica del paciente límite. Un ejemplo son las relacio­
nes sexuales sin protección con parejas a las que apenas conoce. Aunque la pa­
ciente límite puede ser consciente del riesgo de enfermedad venérea o de em­
barazo que esto supone, esto no impedirá un comportamiento sexual
peligroso e impulsivo. Otro ejemplo de la conducta impulsiva del paciente lí­
mite es el consumo inmoderado de alcohol o drogas ilegales en ambientes
peligrosos. A menudo el uso de drogas y alcohol es impulsado por un deseo
de sentirse más «vivo» o «real» a través de las intensas experiencias que in­
ducen estas sustancias. Esta necesidad de sentirse más «real» está motivada
por el deseo de escapar a la profunda sensación de vacío interior que acosa al
paciente límite. La impulsividad límite se extiende naturalmente a sus relacio­
nes interpersonales y a su trabajo. Es posible que rechace a los amigos sin ra­
zón: «Ya no me importa. No puedo explicarlo». Se abandonanlos trabajos sin
tener una alternativa en perspectiva: «Simplemente no me iba. No podía so­
portarlo. No tengo ninguna otra perspectiva y no sé de qué voy a vivir, pero
tiene que haber una salida». A menudo el paciente límite espera que una exhi­
bición de este tipo haga que la otra persona se sienta culpable. Por el contrario,
el narcisista ya no encuentra más utilidad a la otra persona. Su vínculo es
más de explotación que de manipulación. Esto se hace evidente cuando la otra
persona no responde de manera favorable y comprensiva a una exhibición de
mal genio. El paciente límite se sentirá herido por la falta de respuesta; el nar­
cisista buscará una estrategia más eficaz. La conducta temeraria, no atempera­
da por el pensamiento racional respecto a sus consecuencias, es típica del pa­
ciente límite.
Automutilación y tendencia suicida
En las historias de los pacientes límite destacan a menudo los gestos y com­
portamientos suicidas, que pueden suponer graves peligros* Cuando se enfren­
ta al rechazo de una pareja amorosa o revienta de ira contra la familia o el te­
308
•
PARTE 11. PRI NCI PALES SÍ NDROMES CLÍ NICOS
rapeuta, el paciente límite más afectado recurrirá con frecuencia a acciones
potencialmente fatales, como la sobredosis de medicación o la conducción te­
meraria. Una historia de comportamientos de este tipo, que suele empezar en
la adolescencia, constituye una señal de la gravedad del trastorno y de la ne­
cesidad imperiosa de establecer una alianza con el clínico que proporcione un
foro en el que expresar estos impulsos antes d e pasar a la acción.
Es corriente una historia de conducta de autolesión, sobre todo cortarse la
piel con una navaja o cuchilla de afeitar, quemarse o hacerse marcas. Estos ac­
tos tienen también un tinte pernicioso, puesto que las conductas d e automutilación en un paciente límite duplican la probabilidad de suicidio consumado
en el futuro. Se ha dicho que hacerse cortes en la piel y el dolor y la hemorra­
gia que les acompañan son manifestaciones concretas del dolor psíquico inter­
no del paciente, así como un intento de vencer la sensación de entumecimien­
to mental. Muchas veces estos episodios aparecen en el seno de un estado diso­
ciativo en el cual la paciente límite se ve a sí misma haciéndose los cortes pero
no siente estar presente en su cuerpo.
Paradójicamente, muchas veces la conducta de automutilación, como cor­
tarse o provocarse quemaduras, se asocia a poco dolor físico. Estos e p is o d io s
proporcionan una experiencia de sensaciones intensas que el paciente límite
es incapaz de sentir de otra manera. E stas intensas experiencias autoprovocadas contrarrestan los sentimientos internos de estar muerto. También resaltan
la experiencia del límite entre uno mismo y del mundo exterior, tranquilizando
a la persona que quizá no tenga una conciencia firme de esta frontera. Es fre­
cuente que las pacientes límite ingresadas en hospitales psiquiátricos oculten la
automutilación al personal, y después la revelen de forma repentina, hallando
una satisfacción aparente en el malestar y la sorpresa de la plantilla. A menudo
esta conducta es interpretada de forma errónea como manipuladora, cuando es
más importante su relación con el intento de la paciente de reafirmar el con­
trol sobre su cuerpo; nadie más sabe lo que ha hecho hasta que ella decide in­
formarles.
Ideación paranoide y disociación
El pensamiento paranoide es común e n los pacientes límite. Una mujer con
trastorno límite de la personalidad, cuando su universidad le negó la titulari­
dad, se quejó: «Todo forma p a rte de una conspiración hostil organizada con­
tra mí, porque soy lesbiana, miembro del claustro y no tengo pelos en la len­
gua». El entrevistador sa b ía por sesiones anteriores que algunos elementos de
su solicitud de titularidad tenían puntos débiles, y replicó: «¿Ha considerado la
posibilidad de que exista alguna otra explicación?». La falta de reconocimiento
por parte del mundo exterior es un golpe para la frágil autoestima del pacien­
te límite y puede desencadenar con facilidad un pensamiento cuasidelirante.
La creencia del paciente límite de que está siendo objeto de un maltrato c ru e l le
defiende contra unos sentimientos internos de falta de adecuación aún más do­
lorosos. Son frecuentes las percepciones erróneas de las señales y los malenten­
El paciente límite
309
didos respecto a las intenciones del resto de la gente. Conductas fortuitas de los
demás, como un empujón accidental en un autobús atestado de gente, pueden
conducir a brotes paranoides: «¿Por qué me empuja?», A veces las tensiones
externas reales dan lugar a convicciones paranoides. «Mi editor me encomen­
dó esta tarea imposible para que fracasara y poder despedirme», fue la con­
clusión de un escritor de revistas reconocido cuando se enfrentó a una fecha
límite urgente.
En los pacientes límite, son frecuentes los episodios disociativos, así como
de despersonalización y desrealización. La despersonalización es una pérdida de
la sensación de la propia realidad, mientras que la desrealización es experimen­
tar el mundo exterior como extraño y diferente. La despersonalización com­
prende considerar extrañas o cambiadas partes del propio cuerpo, o sentirse
más gordo o más delgado o más bajo de lo habitual. Estas experiencias suelen
ser transitorias y aparecen en respuesta al estrés, a menudo responden cuan­
do el clínico tranquiliza al paciente de que se trata de un estado temporal y
cuando establece, si es posible, un vínculo con sucesos desencadenantes identificables. El episodio de despersonalización defiende al paciente contra la con­
ciencia del vínculo. Una paciente límite tuvo una discusión furiosa con su ma­
rido porque su hijo no había terminado los deberes. Entró rápidamente en un
estado disociativo y llamó a su terapeuta, anunciando: «Mi mente está hecha
pedazos; hay piezas de mí repartidas por todo el universo. El "m í" mío no exis­
te. No soy nadie». El terapeuta respondió revisando con ella los sucesos que
precedieron al episodio y añadió de forma comprensiva: «Es una manera dolorosa de controlar su enfado». La paciente fue capaz después de recuperarse de
su estado fragmentado.
Diagnóstico diferencial
Las fronteras que separan el trastorno límite de la personalidad de formas
más graves de trastorno de la personalidad á menudo son borrosas, y las cate­
gorías pueden superponerse. Las variantes más primitivas de los trastornos de
personalidad histriónica, narcisista y paranoide se funden a menudo con el tras­
torno límite de la personalidad y constituyen un diagnóstico comórbido. Sin
embargo, en general, la relativa carencia de autodestructividad, impulsividad
y sensibilidad extrema al abandono diferencian al paciente narcisista, paranoi­
de o histriónico del paciente límite. Tanto los pacientes límite como los narcisistas idealizan primero e infravaloran después a los demás. Las diferencias en
la manera de hacerlo son importantes para distinguir los dos trastornos de la
personalidad y se explican con mayor detalle más adelante. El paciente antiso­
cial a menudo se superpone con el paciente límite. La mayoría de los pacientes
con trastornos límite dé la personalidad son mujeres, mientras que existe un
gran predominio masculino en la personalidad antisocial, y en cada uno de es­
tos diagnósticos hay una proporción de pacientes que cumplen criterios del
otro, de modo que ambos comparten la agresividad y la impulsividad extremas.
Gunderson ha sugerido que estos dos diagnósticos son formas estrechamente
310
*
PARI E
IL
PRI NCI PALES SI NDROMES CLÍ NICOS
relacionadas de psicopatología y que la diferenciación tiene que ver con el géne­
ro. Es fácil confundir los trastornos del espectro bipolar con el trastorno límite
de personalidad, puesto que en ambos puede haber labilidad del estado de
ánimo e impulsividad. No obstante, es posible distinguirlos, ya que una historia
cuidadosa revelará antecedentes de depresión, episodios de hipomanía y una
predisposición genética con una historia familiar positiva en el paciente bipolar.
Comorbilidad
Existe un elevado índice de comorbilidad entre la personalidad límite y la
depresión. La depresión se acompaña con sentimientos de vacío, necesidades
de dependencia no correspondidas y enojo, además del estado de ánimo depri­
mido. Los sentimientos de culpa, las preocupaciones con lo que se perciben
como fracasos personales y los síntomas vegetativos son menos frecuentes
que en el caso de otros pacientes deprimidos. Los pacientes límite con depre­
sión concomitante realizan a menudo gestos suicidas repetidos y potencial­
mente letales. Otra comorbilidad frecuente es el abuso de alcohol y otras sus­
tancias. La alta frecuencia de comorbilidad con el trastorno bipolar ha llevado
a especular que los trastornos límite son variantes leves del trastorno bipolar II.
Las fases de hipomanía de los cuadros bipolares II comparten características
con los trastornos límite, que incluyen irritabilidad, impulsividad, conducta
imprudente, hipersexualidad y una tendencia a explosiones ele furia tras mal­
entendidos banales.
Devaluación límite frente a la narcisista
Tanto los pacientes límite como los narcisistas idealizan e infravaloran a los
demás. Sin embargo, hay diferencias importantes en la manera de hacerlo. El
paciente límite oscila entre la idealización y la devaluación, de forma semejan­
te al niño pequeño que cambia de mejores amigos y en el cual no ha madura­
do la tolerancia a la frustración y su capacidad de retrasar la gratificación. No
obstante, el paciente límite se preocupa de la otra persona, incluso a pesar de
que las actitudes cambiantes puedan conducir a un lento deterioro de la rela­
ción. El narcisista es más explotador; la idealización está relacionada con una
proyección idealizada de un self{sí mismo) omnipotente. Si la otra persona no
logra manifestar esta omnipotencia delegada en beneficio del paciente, el nar­
cisista deja de lado al otro que ya no sirve, y se desplaza a una nueva persona
de la que espera que potencie su fantasía grandiosa. La cólera del narcisista tie­
ne una naturaleza más despectiva cuando ya no es posible manipular y sacar
nada del otro. El desencadenante habitual en el paciente límite es sentir en pe­
ligro las necesidades de dependencia, más que una amenaza a la grandiosidad.
La idealización del paciente narcisista está relacionada con el poder, la influen­
cia, el glamour y el estatus que contribuirán al engrandecimiento personal, y
muestra pocos indicios de comprensión humana. El narcisista «toma prestado»
el coche de un amigo con sensación de tener derecho a ello y sin pedir permiso,
El paciente límite
311
mientras que el paciente límite lo hace por un problema de fronteras: no distin­
gue lo que es «mío» de lo que «no es mío».
Psicodinàmica del desarrollo
El origen de la labilidad y la intensidad de las emociones, de la comproba­
ción fluctuante de la realidad y de las relaciones inestables en el desarrollo del
paciente límite es complejo y controvertido. Es probable que intervengan la do­
tación genética y las experiencias tempranas. Los lactantes muestran variabili­
dad en su irritabilidad y ansiedad desde el nacimiento. Es probable que la
propensión al enfado fácil y la baja tolerancia a la frustración que radican en el
núcleo de las tempestuosas relaciones interpersonales del paciente límite es­
tén genéticamente determinadas. También es posible que el trastorno de las re­
laciones personales tenga una base genética, pero en el estado actual de nues­
tros conocimientos no existe evidencia concluyente de ello.
De la misma manera que los progenitores conforman el comportamiento
del lactante, éste desencadena y modula las respuestas parentales. El resultado
depende de la interacción entre ambos. Un lactante irritable y llorón supone
una experiencia estresante para cualquier padre. El progenitor comprensivo
con mucha paciencia responde proporcionando un ambiente relajante y conso­
lador. Esto puede conducir a la adquisición gradual de un desarrollo emocio­
nal y sano del yo. Un sentimiento estable de sí mismo y una imagen interna
integrada de los cuidadores dependen de experimentar respuestas empáticas
coherentes por parte de las personas que desempeñan el papel parental. El pro­
genitor debe reconocer las necesidades emocionales del niño. Cuando el cuida­
dor dice «tienes hambre», «estás enfadado» y «estás triste» experimentando
empatia y con voz tierna, de una forma que refleja con precisión el estado emo­
cional del niño, conduce a una representación mental creciente de los estados y
deseos internos. Es esencial que la persona que desempeña el papel de madre
refleje como un espejo (mirroring) el estado del lactante, para que el niño o la
niña desarrollen el sentido de realidad y una conciencia mental de su self in­
terno. Cuando el cuidador satisface las necesidades básicas de alimento, con­
suelo, proximidad física, etc., el niño lo experimenta como «bueno». Cuando
no se cubren estas necesidades básicas —el niño está hambriento, incómodo,
enojado o asustado— y no existe consuelo inmediato o una respuesta empática
del exterior, el cuidador es vivido como «malo». Con el paso del tiempo, con
la suficiente gratificación y la experiencia de una maternidad «suficientemen­
te buena», el niño funde las representaciones de la madre «buena» gratificadora y la madre frustradora «mala» en una imagen interna integrada.
Este proceso del desarrollo parece estar distorsionado en el futuro paciente
límite. El desgarramiento puede ser reflejo de un lactante muy irritable y difícil
de consolar, un progenitor preocupado por sí mismo y con una alteración nar­
cisista que no posee una capacidad natural de empatia materna con un reservorio de alimento emocional para el niño o ambos factores a la vez. Este proceso
interactivo entre un lactante imprevisible y un progenitor con la empatia limi-
312
PA-ltTE II . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
ta d a p u e d e c o n d u c ir a una sensación del self fragmentado e imágenes internas
distorsionadas, «partidas», de las demás personas. Los individuos importantes
del mundo del paciente límite adulto siguen siendo sólo buenos o sólo malos,
lo q u e se refleja en la alternancia asombrosa con que un paciente límite adulto
considera inicialmente «maravilloso» a alguien, para calificarlo poco después
como «horrible» (una experiencia frecuente dirigida hacia el clínico que trata a
este tipo de paciente). El sentido del self del paciente límite es fluido e inestable,
reflejo de que nunca se produjo el registro interno del reconocimiento empático de la situación interior del paciente cuando era niño. En esencia, el paciente
límite nunca ha sentido confianza en saber quién es él o ella. Un sentido orga­
nizado de sí mismo depende de haber experimentado un reflejo parental empático (v. el cap. 5, «El paciente narcisista», para un análisis más profundo de
este fenómeno del reflejo parental).
A menudo el paciente límite no sólo refiere una historia de abandono en la
infancia y de unos padres ausentes desde el punto de vista emocional, sino
también de abuso franco, tanto físico como sexual. Los relatos de los pacientes
límite de su infancia y adolescencia contienen a menudo palizas y abusos des­
honestos, lo cual permite comprender más su sentimiento de fragmentación de
su ya frágil sentido de sí mismos. El tema de ser una víctima, un prisionero en
un hogar abusivo, es transportado al mundo del paciente límite adulto y con
frecuencia tiñe la situación terapéutica. A menudo el terapeuta es vivido por
este tipo de paciente como uno más dentro de una larga serie de personas que
abusan de él desde el punto de vista emocional.
El vínculo normal entre el hijo y el progenitor facilita la capacidad de per-cibir los estados mentales en sí mismo y en los demás. El paciente límite que en
su niñez fue víctima de abusos repetidos tiende a carecer de esa capacidad.
Un progenitor incoherente y abusivo, inhibirá de forma burda con su conduc­
ta la capacidad del paciente límite de reflexionar sobre el estado mental pro­
pio o de los demás. La niña en desarrollo es incapaz de considerar el estado
mental del progenitor que la está maltratando de manera tan atroz. Sólo se de­
sarrolla la capacidad de valorar los sentimientos de los demás cuando de niño
se ha experimentado el suficiente amor y sensibilidad por parte de los cuidado­
res y sees capaz de identificarse con ellos, incorporando durante el desarrollo
su bondad como parte del sentido de sí mismo. La falta de una conexión esta­
ble y predecible se convierte en un factor importante en las relaciones inteipersonalés perturbadas.
Los pacientes límite adolescentes son presa de emociones incontrolables
exacerbadas por el inicio de la pubertad, siguen atrapados en u n hogar que los
abandona y abusa de ellos y no son capaces de reflexionar sobre su propio esta­
d o mental n i de conectar con el de los demás, por lo que a menudo emprenden
acciones violentamente autodestructivas. Las historias de su adolescencia tie­
n e n un hilo conductor d e abuso de sustancias, promiscuidad, tra s to rn o s de ali­
mentación, absentismo escolar, pequeños delitos, peleas y autolesiones. Ss típico
que el progenitor, aunque cometa abusos, no sea totalmente malvado y propor­
cione cierto calor, cariño y protección, si bien de manera irregular. La culpa tras
El paciente límite
313
cometer el abuso es lo que induce al abusador a actuar con afecto, ternura y cui­
dado. De esta forma, se determina un patrón que asocia el abu$0 con el cariño. La
búsqueda desesperada e imposible de alguien que satisfaga el hambre emocional
de esta forma autodestructiva es un rasgo sistemático en las ulteriores relacio­
nes del paciente límite, incluidas las que mantiene con el terapeuta.
En el padente límite está distorsionada la formación del superyó. El abuso
y el maltrato recurrente en la infancia conducen a que el niño se identifique con
el autor del abuso, que es percibido como «fuerte»: «El mundo me ha maltra­
tado; por lo tanto, está en deuda conmigo. Mi comportamiento está justificado
porque me han tratado mal». Éste es el trasfondo que se encuentra detrás de
buena parte de la conducta límite. Los progenitores de este tipo de paciente so­
brepasaban con frecuencia los límites, tanto mentales como físicos. Es esa conducta transgresora, abusiva e incoherente la que interfiere en el proceso normal
de desarrollo del superyó.
Por el contrario, el fracaso parental en el desarrollo del paciente narcisista
tiene más que ver con la explotación del niño debido a las necesidades narcisistas del progenitor. «Mi hijo es el mejor, el más brillante, el más todo». Está implí­
cita la idea de que esto se debe a la perfección del padre (o inconscientemente
como compensación de sentir la carencia de ello). «Por supuesto que no tienes
que esperar en la cola ni hacer turnos, porque eres especial». Cuando el niño
no recibe este reconocimiento de los demás, el progenitor dice: «Tienen celos
de lo grande que eres». El niño es rechazado una y otra vez. El padre se pelea
con el profesor para cambiar un notable por un sobresaliente. El progenitor alar­
dea delante del niño de lo especial que es. El niño es incapaz de comprender por
qué los demás no perciben la misma grandeza que sus padres. Esto es diferente
del abuso del cual es objeto el paciente límite, pero también perturba la capaci­
dad del niño de unas relaciones interpersonales afectuosas y de atención.
A diferencia del paciente narcisista, la paciente límite se siente culpable,
pero esto no tiene mucha influencia sobre su conducta. La experiencia del com­
portamiento transgresor de la niñez del paciente límite con frecuencia conduce
al deseo de volver a experimentar esa sensación en situaciones posteriores de
la vida y en el tratamiento, en donde es frecuente el intento de seducir al clíni­
co. Este deseo inconsciente de revivir una experiencia incestuosa traumática
está motivado por el placer culpable que provocaba originalmente y por una
voluntad de dominar el deseo, transformar lo pasivo en activo y no encontrar­
se desvalido ante un abuso lleno de remordimiento pero estimulante. La diná­
mica del desarrollo se expresa en la situación terapéutica, en donde el paciente,
hombre o mujer, puede recapitular su historia traumática y llena de problemas
en la relación con el terapeuta.
MANEJO DE LA ENTREVISTA
A menudo el paciente límite es el que supone un mayor desafío y pone más
a prueba al profesional de salud mental. Las razones de ello son tanto la com­
parte
ii. principies
S i ^ d r o m t^ cl í ni cos
plejidad y gravedad de la enfermedad como las intensas respuestas de contra­
transferencia, a menudo negativas y perturbadoras, que suscita el paciente lí­
mite. El paciente está más alterado que el individuo de carácter neurótico más
típico, pero no tanto como para que el terapeuta lo sienta «diferente» o fácil de
«objetivizar».
Muchas veces parece que el paciente límite menos afectado, igual que el
histriónico, es fácil de entrevistar. A primera vista el clínico inexperto puede
considerarlo un caso «excelente» para psicoterapia. Existe un acceso fácil al in­
consciente; los conflictos y fantasías se articulan con libertad. Los pacientes lí­
mite son parecidos a los pacientes espectaculares descritos en los primeros días
del psicoanálisis: sensibles, complejos y convincentes, con una introspección
psicológica aparentemente profunda. En la entrevista afloran coloridas y atrac­
tivas descripciones de sus vidas y de sus fantasías sexuales normales y perver­
sas. La habitual barrera al inconsciente parece porosa. Existe tanto material
clínico fascinante que está claro que son pacientes bastante especiales, dispo­
nibles y con frecuencia ansiosos de una psicoterapia intensiva que, sobre todo
al terapeuta principiante, le parece sin duda el tratamiento de elección. El pa­
ciente da a entender que la terapia orientada a la introspección proporcionará
soluciones terapéuticas a problemas difíciles pero tratables. Se pone al entrevis­
tador en una posición de salvador.
Sin embargo, el clínico experimentado verá una patología más grave en esta
presentación simplista de lo que parece un acceso psicológico «profundo».
Las defensas sanas no son adecuadas; demasiados temas conflictivos excesi­
vamente cargados de emotividad impregnan la situación clínica mucho antes
de haber establecido una alianza terapéutica. El aparente acceso fácil al incons­
ciente sugiere la falta de barreras de filtro normales y refleja la inestabilidad
de las funciones psíquicas del individuo límite. Esta última característica expli­
ca el que este tipo de pacientes parezcan mucho más sanos en entornos estruc­
turados que en los carentes de estructura, en donde dan la impresión de frag­
mentación. Los pacientes límite parecen normales en tests psicológicos estruc­
turados como la Escala de inteligencia de Wechsler para adultos (Wechsler
Adult Intelligence Scale, WAIS), pero psícóticos en los tests proyectivos como el
de Rorschach.
Exploración de los problemas de presentación
Una paciente límite declaró en la primera entrevista: «Mi novio es un loco
celoso. Si miro a alguien, me acusa de querer seducirle. Ocurre todo el tiempo.
Sí que a veces los hombres se me insinúan y yo respondo. Es cierto que me he
acostado con otros hombres desde que salgo con él —los atraigo sin hacer nada
para ello—, pero sus celos provocaron peleas terribles. Está paranoico. No sé
por qué sigo con él».
En esta situación, el entrevistador se encuentra en una posición delica­
da. El estilo de externalizar de la paciente y su negación de la responsabili­
dad en su comportamiento provocativo debe ser explorado con tacto. El pe­
El paciente limite
315
ligro es que el entrevistador c a ig a c o n facilidad en un papel de acusador mo­
ralista, que minará cualquier posibilidad de alianza terapéutica. El entrevis­
tador puede responder: «Déme detalles de un caso reciente». Es posible que
la paciente no empiece por el principio de la «escena», sino que cuente la
explosión de ira del novio. E l entrevistador puede escuchar y después prose­
guir la exploración: «¿Cómo empezó? ¿Dónde estaba usted y qué estaba su­
cediendo?». Quizá la paciente revele entonces que flirteó con alguien delan­
te de su novio o quizá que le describió una escena de este tipo. El entrevis­
tador puede preguntar: «¿Qué reacción esperaba que tuviera?». Es posible
que la paciente se muestre perpleja y pensativa. Después quizá diga: «Su­
pongo que quiero que piense que soy guapa, que tiene suerte de tenerme y
que esté contento de que otros hombres estén de acuerdo». Dos opciones tác­
ticas se plantean ahora al entrevistador: puede callarse y esperar, quizás al­
zando las c e ja s , o responder de forma menos sutil: «¿Pensó que flirtear de­
lante de él era la mejor manera de conseguir eso?». Se podría esperar a más
reacciones de la paciente, reconocer su deseo de un novio más efusivo o su­
gerir que su novio, a su manera, respondió bastante, y que sus celos son la
prueba de que se preocupa por ella de una manera que ella encuentra dolorosa desde el punto de vista consciente, pero al mismo tiempo inconsciente­
mente gratificadora.
Otra posible respuesta del entrevistador al lamento de la paciente respec­
to a su novio sería: «Los hombres sí que la encuentran atractiva». Así se re­
conoce la necesidad a menudo desesperada de sentirse deseable y sin em­
bargo no se muestra una actitud condenatoria. La paciente quizá responda:
«¿Me encuentra usted atractiva?». El entrevistador puede decir: « P a ra usted
es importante que la consideren atractiva», lo cual reconoce el deseo pero no
compromete al clínico en un acuerdo cómplice. El deseo incesante de la pa­
ciente límite de que se le refuerce lo atractiva que es, su historia vital trágica,
el constante maltrato por el mundo y la situación personal penosa pueden
plantear exigencias difíciles al entrevistador durante la primera visita. El de­
seo del entrevistador de mantener una posición de empatia le frena de con­
tradecir la visión del mundo de la paciente límite, caracterizada a menudo
por externalizaciones, contradicciones, y negaciones de la responsabilidad
personal. Se debe vigilar con cuidado la creciente indignación del entrevista­
dor hacia las construcciones cada vez más absurdas de los acontecimientos
vitales que relata la paciente, pintándose a sí misma como inocente mientras
niega su conducta agresiva, provocativa y demandante. Lo mismo que suce­
de con el paciente paranoide, reconocer de forma empática que la paciente
se siente herida o con malestar sin mostrarse de acuerdo con ella puede ser
una respuesta apropiada y terapéutica. «Han a b u s a d o tanto de mí y me han
entendido tan mal», dice la paciente. El entrevistador puede responder:
«Debe ser muy doloroso hablar de ello. Da la impresión de que la vida le ha
resultado decepcionante». Estas intervenciones ayudan a mantener una
alianza empática de fo rm a que sea posible proseguir la exploración y el des­
cubrimiento.
316
PARTI:
1!. P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
En una primera entrevista, una profesional joven y atractiva reveló una historia
prolongada de abuso físico y emocional por parte de su madre, pero permanecía re­
lativamente desapasionada al describir su crianza traumática. Cuando el entrevista­
dor le preguntó acerca de su vida sentimental, se volvió malhablada. Había roto su
primer compromiso en la universidad y explicó: «Lo era todo para mí, mi sueño,
pero sabía que su familia no me aceptaría. Rompí mi compromiso antes de que él
pudiera rechazarme; estaba tan herida». Poco después se volvió a prometer. Cuan­
do su segundo novio fue trasladado por su trabajo a otra ciudad a 100 millas de
distancia de la universidad de la paciente, dijo: «No podía soportar la distancia, la
soledad; empecé otra relación con un compañero de clase». Ella tenía la sensación de
que su novio la estaba abandonando y le habló de su nueva relación. «Él me dijo que
me perdonaría y que quería que nos arregláramos, pero me di cuenta de lo enojado
que estaba y rompí». El entrevistador comentó: «Parece usted bastante sensible a
sentirse rechazada». En respuesta, la paciente narró otras relaciones, más transito­
rias. En la entrevista se mostró emocionalmente lábil cuando al describir sus nume­
rosos novios, alternando las lágrimas con la furia. Se quejaba: «Siempre me decep­
cionan. Son ingratos, sólo me utilizan para el sexo».
Afloró una pauta sistemática en la cual la paciente terminaba de forma encona­
da cualquier relación sentimental en cuanto se implicaba más desde el punto de vis­
ta emocional. Aunque era muy inteligente, veía los problemas de su desventurada
vida sentimental como ajenos a ella, lo que explicaba su desconfianza hacia los hom­
bres en general. En tono amargo afirmó: «Todos los hombres son como mi padre:
egoístas, patéticos, obsesionados con el sexo». El entrevistador inquirió: «Hábleme
de su padre». Ella respondió con vehemencia: «Abandonó a mi madre cuando yo te­
nía sólo seis meses. Nunca lo he visto desde entonces, ¿se lo puede usted creer?».
El entrevistador respondió: «Es comprensible que le duela creer que no quería verla. Todos los hombres de su vida parecen tener ahora sus rasgos: egoístas y despre­
ocupados». L á paciente respondió: «Así es. Usted lo comprende. Es muy perspicaz».
En este momento, el entrevistador ha entrado en una fase peligrosa en su
implicación con la paciente. Se ha colocado en el papel de la persona com­
prensiva y bondadosa que tanto ha faltado en la vida de ella. El terapeuta de­
bería permanecer desapasionado y no dejarse llevar por estos halagos, pues­
to que, a medida que progrese la empresa terapéutica, esto se convertirá in­
evitablemente en lo contrario, y la paciente límite acabará devaluando al
terapeuta en respuesta a su falta de empatia o su negativa a violar los límites
clínicos: «Usted no sabe nada; no me comprende. Es un incompetente y sin
sentimientos».
Una mujer límite joven empezó su tercera entrevista diciendo: «Le odio. No es­
toy mejor, he empeorado desde que empecé a verle. Estoy tan deprimida y soy tan
desgraciada. He ganado peso; no me entra la ropa». En este momento lloraba y gri­
taba furiosa: «Quiero romper algo, destrozar su consulta, pegarle». Empezó a gol­
pear la silla en la que se retorcía y gritaba: «¿Es que no sabe usted nada? Es incapaz
de ayudarme. Me quiero morir; me siento tan mal». La paciente emanaba una cóle­
ra abrumadora, generando ansiedad en el entrevistador, además del temor a que hi­
ciera algo violento. Paradójicamente, el clínico también era consciente de que el
malestar de su paciente no le conmovía, y pensó en su interior: «Sólo la he visto en
dos ocasiones anteriores y cree que debería haberla curado». Al reconocer que de­
cir esto sería una represalia sarcástica, una reacción sádica a las acusaciones de la pa-
El paciente límite
317
dente, el entrevistador reconoció primero el afecto consciente de la paciente y des­
pués exploró sus temores más profundos: «Tiene miedo de que nadie pueda ayu­
darla. Parece frustrada y muy enfadada. ¿Ha tenido experiencias decepcionantes
con otros terapeutas?». El entrevistador obtuvo entonces una historia de decepcio­
nes y abandonos recurrentes, que incluía a los clínicos anteriores, y que se produ­
cían siempre que ella intimaba con alguien. Esta intervención calmó a la paciente. La
tempestad desapareció tan rápido como había apareado. Mucho más adelante en el
tratamiento, ella adquirió conciencia de cómo su comportamiento impredecible y
sus ataques de furia apartaban a la gente. Antes de esta introspección, que costó
adquirir, se veía a sí misma sin culpa en una serie de rupturas sentimentales enco­
nadas que le habían conducido a la desesperación y a la conducta suidda.
Primeras confrontaciones
Debido a la tendenda del padente límite hacia los comportamientos impul­
sivos y a menudo autodestructivos, es fundamental que el entrevistador explo­
re aquellos aspectos de la vida del padente límite que amenazan su seguridad
personal Los contactos sexuales imprudentes y sin protección; el abuso de al­
cohol y otras sustancias; y el meterse en situaciones sociales de riesgo son ejem­
plos de ello. El entrevistador, sin condenar, puede obtener esta historia y tra­
tar de situarla en un contexto que la dote de sentido. La paciente límite puede
dedr: «Cuando estoy enojada y molesta, necesito alivio. El sexo me lo propordona. Muchas veces no me preocupo con quién lo hago». El entrevistador pue­
de responder: «No parece cuidar lo suficiente de usted misma como para pre­
ocuparse de si es seguro o si quedará embarazada. Parece que quiere arriesgar­
se». Este tipo de intervención alinea al entrevistador con los elementos sanos
del yo del paciente límite en lugar de centrarse de manera prematura en los
temas cargados de impulsos, la ira y el autocastigo.
En la entrevista al paciente límite es fundamental una historia cuidadosa
sobre el consumo de drogas. Aunque muchos pacientes límite evitan las drogas
ilegales, sabiendo que su empleo puede desencadenar estados desagradables e
incluso francamente psicóticos, otros las buscan por la euforia que proporcio­
nan. Bajo el efecto de estas drogas, se sienten más intensamente vivos, en con­
traste con el vacío y la sensación interior de estar muertos que constituye su es­
tado de partida. Los problemas de abuso de drogas pueden requerir un trata­
miento específico. Con los pacientes límite muchas veces se necesitan enfoques
múltiples de tratamiento. Para que esta empresa tenga éxito, es fundamental
que el paciente límite que abusa de las drogas participe en este enfoque tera­
péutico multidisciplinario. El entrevistador puede decir: «usted cuenta una his­
toria clara de consumo regular de heroína como forma de amortiguar su an­
gustia interior. Tenemos que abordar el tratamiento de su consumo de heroína,
puesto que es un problema en sí mismo y amenaza sus posibilidades de recu­
peración».
¡Los pacientes límite sí se suicidan! Este peligro planea a menudo sobre la
entrevista y susdta ansiedad en el entrevistador. El padente explicará: «Esta­
ba tan furioso que quería acabar con todo. Me tragué todas las pastillas que en­
318
•
F AI T E
I I . PRI NCI PALES SINDROMES CLÍ NUOS
contré. Si no hubiera llegado mi compañero de habitación que me llevó a ur­
gencias, ahora estaría muerto, y no hablando con usted». El entrevistador
debe afrontar esta situación de frente. Puede responder: «Cuando está real­
mente disgustado, siente que la solución es aniquilarse. Tenemos que trabajar
juntos sobre ello, buscando otras maneras de manejar el enfado aparte de des­
truirse a sí mismo».
La conducta de automutilación es frecuente en el paciente límite más afec­
tado. Ejemplos típicos son los cortes en la piel con una navaja o una cuchilla
de afeitar o quemarse la carne con un cigarrillo. Esto puede ocurrir en episo­
dios micropsicóticos. Con frecuencia, en la fase temprana del tratamiento, la
paciente anunciará con coqueta timidez: «Hoy me he hecho una quemadura»,
mientras hurga en las ropas que ocultan las lesiones al terapeuta. El entrevis­
tador puede responder: «Me gustaría ver las quemaduras; ¿me las enseña?».
Esta intervención hace aflorar a la luz del día en la consulta esta conducta indu­
cida por impulsos masoquistas y eróticos ocultos. Ahora, sin estar oculto en el
secreto, este ataque sintomático al self puede ser observado de manera objetiva,
explorando su significado. El entrevistador inquiere: «¿Qué se le ha pasado por
la cabeza cuando ha hecho esto?» o «¿Cuáles eran los sentimientos que le han
llevado a este comportamiento?». El yo observador del paciente límite entra
ahora en juego, y el terapeuta y el paciente pueden empezar a tratar de enten­
der esta acción. «Estaba tan enfadada con usted la última vez que nos vimos.
Parecía: tan frío y distante. Me daba ía impresión que esto era lo único que po­
día hacer». El entrevistador podrá responder: «¿Siente que la única alternativa
que tiene para llegar a mí es quemarse? Me puede hablar de cómo se siente sin
provocarse quemaduras para mostrarme de qué manera le he fallado». El in­
tento terapéutico es llevar el pensamiento y la expresión verbal a la situación
clínica en lugar de llegar a la exoactuación de los impulsos de una forma im­
pulsiva y autodestructiva.
Esto trae a colación el tema de la fijación de límites en la entrevista con el
paciente límite. Éste es el paciente que viola los límites del terapeuta. Coge una
carta de la mesa de la consulta; se pone de pie junto a la mesa y lee lo que haya
encima; coge un libro de la estantería y lo hojea; se sienta en la silla al lado del
teléfono y el bloc de notas; se pone de pie junto a la ventana en lugar de sen­
tarse en el asiento que se le ofrece; o dice: «¿Puedo usar su teléfono?», mien­
tras lo descuelga. Hace muchos años, uno de nosotros salió de su consulta a la
sala de espera para encontrarse con su nuevo paciente varón. Había oído que el
paciente entraba en la sala de espera pero no pudo encontrarlo. De repente, se
dio cuenta de que alguien se estaba duchando en su aseo. «¿Señor A.?», llamó.
La respuesta vino de la ducha: «Salgo enseguida, doctor. Estoy terminando de
ducharme». El paciente había estructurado el contacto de tal forma que consi­
guió enojar al entrevistador antes de encontrarse. «Espero que no le importe»,
dijo mientras entraba en la consulta. El entrevistador replicó: «Usted decidió
hacerlo aunque me pareciera mal. ¿Es ésta su manera de empezar una rela­
ción?». Con gran alivio del entrevistador, no hubo una segunda consulta. Esto
no es un desenlace ideal, incluyendo la sensación de alivio del entrevistador, y
El paciente limite
319
habla de la poderosa respuesta inconsciente de contratransferencia que el pa­
ciente límite es capaz de evocar en el terapeuta. La ducha del paciente en la
consulta del entrevistador fue una provocación y desencadenó una respuesta
furibunda del clínico, que la demostró confrontando directamente al paciente
con su agresión. Si el entrevistador hubiera vigilado su propia contratransfe­
rencia, se habría podido dar cuenta que se estaba desarrollando un drama que
resultaba clave para entender al paciente. Una respuesta templada, atenta y
empática por parte del entrevistador hubiera aumentado la probabilidad de
que el paciente regresara a una segunda consulta.
El paciente límite varón con frecuencia utiliza medios no sexuales para ex­
presar su falta de límites, recurriendo al dinero, a consejos sobre la bolsa o a
otras tentaciones para el entrevistador. En una ocasión se produjo un incidente
al final de una consulta cuando el paciente ofreció pagar en metálico. El entre­
vistador respondió: «Preferiría que me pagara con un cheque». El paciente insis­
tió en un tono lastimero: «Pero tengo el dinero en efectivo; me podrían dar un
golpe y atracarme». «Ah», dijo el entrevistador, «¿o sea, que es mejor que el gol­
pe y el atraco me lo den a mí?». Los dos sonrieron y la entrevista terminó. En
una sesión posterior, el paciente expresó su alivio de que el entrevistador no
aceptara-eldinero en metálico y no hubiera sido cómplice del paciente. Era una
fase demasiado prematura de la relación como para explorar la sugerencia vela­
da del paciente de que el terapeuta fuera cómplice en una evasión fiscal.
En otro escenario frecuente, el paciente hace referencia a su talento como in­
versor y a cómo ha duplicado su dinero en poco tiempo. Es posible justificar,
desde el punto de vista clínico, al preguntar al paciente cómo lo ha logrado,
pero esto constituye una trampa para un clínico joven que tiene deudas de su
carrera, una familia que sostener, etc. En cuanto el entrevistador pregunta:
«¿En qué acciones ha invertido?», ya ha caído en la trampa y el paciente llega
a la conclusión de que el clínico está más interesado en la riqueza fácil que en
su problema. Si el entrevistador empleara esa información, violaría la ética pro­
fesional. En su lugar, el entrevistador podría comentar: «No necesito realmen­
te información sobre negocios para ayudarle con sü problema, pero parece que
tiene usted mucho interés en proporcionármela. ¿De qué se trata?». De esta ma­
nera, pone límites y enfatiza el tema de la terapia: explorar los motivos que
subyacen a los impulsos en lugar de actuar en función de los mismos.
El mismo principio es válido para el paciente límite sexualmente agresivo.
En la situación de la entrevista destaca a menudo una intensa seducción. Una
mujer límite atractiva empleó el nombre de pila del entrevistador en una prime­
ra entrevista y anunció: «Me gusta hablar con usted. Sería bonito si pudiéra­
mos salir a tomar un café en lugar de estar encerrados aquí». En este punto, el
entrevistador ha oído todo lo que necesita para predecir una entrevista contro­
lada por la paciente en la cual el contenido y el proceso van a estar próximos a
lo pornográfico. Cuanto más tiempo permita que esto continúe, más incómoda
se volverá la situación para ambas partes. La paciente de este ejemplo ya ha cru­
zado el límite. El entrevistador podría haber respondido: «Me acaba de dar el
último ejemplo de cómo meterse en apuros que terminan siendo desgraciados
320
*
PARI E
IL
PRI NCI PALES SÍNDROMES CLI NICOS
para usted. ¿Tengo que explicarme más?». Si la paciente se sonroja, se yergue en
la silla y continúa, es fácil para el entrevistador retomar la sesión: «Ahora revi­
semos algunos datos básicos sobre su vida». Si en lugar de ello, el entrevista­
dor resulta intimidado y excitado por la seducción de la paciente, se desarrolla­
rá un drama. Ella mostrará que no lleva ropa interior bajo la minifalda y se lan­
zará a una vivida descripción de sus aventuras sexuales: «Soy una gran amante.
Creo que se debe usar el cuerpo y todos sus orificios para llegar al éxtasis». Pue­
de narrar la historia de sus numerosos amantes, de sus preferencias sexuales,
arrastrar al entrevistador a un mundo fantástico, pornográfico y excitante. Las
fantasías sexuales, las situaciones eróticas, las conductas perversas polimorfas
pueden dejar sin aliento al entrevistador. Interiormente, éste puede reconocer el
éxito de la paciente en excitarle sexualmente, un éxito predecible por su exhibi­
ción y su relato exuberante. La gráfica historia sexual puede resultar convincen­
te, pero detrás de ella está la desesperada hambre emocional que llena la vida de
la paciente y está viva en la entrevista. Si la paciente dice: «Salgamos de aquí y
tomemos una copa», el entrevistador puede replicar: «Da la impresión de que
cree que me interesa más su vida sexual que su temor a estar sola. Parece
que sus amantes le han defraudado a pesar de estar dispuesta a darlo todo. Es
posible que esto tampoco le satisfaga a usted, pero si intentamos entender sus
deseos y por qué yo tampoco soy capaz de satisfacerla, quizá tengamos una
oportunidad para ayudarle a cambiar». La afirmación, realizada con tacto por el
entrevistador, de que esta situación es diferente, que no va a ser seducido, que
busca lo mejor para la paciente, y su compromiso por entender todo lo que pasa,
transmiten una esperanza de cambio terapéutico.
Las turbulentas relaciones personales del paciente límite impregnan ensegui­
da la situación de la entrevista y contribuyen a establecer el diagnóstico. H inte­
rés precoz del paciente límite de comentar sueños basados en la transferencia del
tipo: «Esta noche he soñado que estábamos haciendo el amor; ¡era tan satisfacto­
rio!» sugiere al entrevistador que está tratando a un paciente límite. La determi­
nación que muestra el paciente límite para hablar sobre sus fantasías eróticas y
sus respuestas de transferencia desde el principio representan una ausencia de
los límites normales. La expresión precoz de material embarazoso constituye un
indicio. Forma parte del deseo de seducir al terapeuta además de una manifes­
tación de la fluidez del sentido de sí mismo y de los otros. Los límites son per­
meables e intercambiables. El papel apropiado del entrevistador en este tipo de
situaciones es mantener una postura ecuánime, empática y de apoyo. Las inter­
pretaciones profundas basadas en un material aparentemente «perspicaz» ofre­
cido en una fase temprana por el paciente límite son potencialmente desastrosas,
puesto que el paciente límite carece de la fortaleza del yo necesaria para integrar
estas interpretaciones y puede tener una respuesta paranoide y colérica. Una
paciente límite describió en una primera entrevista su relación con su madre tras
la muerte del padre en un accidente de coche cuando ella tenía 4 años de edad:
«Me pegaba regularmente, diciendo que mi padre había muerto por mi culpa.
Había salido a buscar zumo de naranja y leche para mí cuando tuvo el accidente.
Me pegaba cada vez que decía que le echaba de menos». La paciente tenía una
El paciente límite
•
321
larga historia de relaciones con hombres que abusaban de ella físicamente y le
pegaban. En la segunda entrevista, el entrevistador conectó estos aspectos de su
historia y comentó: «Usted parece haber reproducido la vida con su madre en
sus relaciones con los hombres». La paciente explotó: «¿Es usted completamen­
te idiota? Mi madre lo hacía lo mejor que podía; no quería que le recordaran la
muerte de mi padre. Era culpa mía. En muchos aspectos era una santa. Los hom­
bres con los que he estado son unos cerdos, y creo que usted es uno de ellos».
Aunque la reconstrucción por parte del entrevistador pudo ser válida, no tuvo en
cuenta el hecho de que la paciente se aferraba de forma desesperada a una ima­
gen interna consoladora de su madre buena, la «santa», para evitar tener que
enfrentarse a la realidad de la madre abusiva mala. Combinada con su primiti­
vo sentimiento de culpa respecto a su propia destructividad, la pérdida potencial
de su imagen consoladora de la madre «buena» resultaba abrumadora. El tera­
peuta se convirtió en el progenitor malvado y sin sentimientos.
El manejo inicial de la entrevista con el paciente límite necesita una postu­
ra empática, de apoyo y en muchos aspectos no interpretadora. Con el paso del
tiempo, las respuestas empáticas y coherentes permitirán al paciente identifi­
carse con el entrevistador y de este modo aumentará la curiosidad por enten­
derse a sí mismo. En la situación inicial de la entrevista con el paciente límite,
aunque pueden ser evidentes dinámicas inconscientes que impulsan el com­
portamiento del paciente, es más prudente mantenerse en la superficie y no
permitirse interpretaciones inteligentes y profundas. Por supuesto, es necesa­
rio enfrentarse directamente a la conducta peligrosa o autodestructiva desde el
mismo inicio de la relación. Esto llegará a ser visto por el paciente límite como
un cuidado comprensivo. Sin embargo, las interpretaciones profundas de base
dinámica de la motivación inconsciente, a menudo serán consideradas lo con­
trario: entrometidas, condenatorias y carentes de sentimientos.
A menudo los pacientes límite son «veteranos» de numerosos intentos de
tratamiento psicofarmacológico. Esto refleja la amplitud de su trastorno básico,
que puede comprender episodios psicóticos breves, depresión, ansiedad e im­
pulsividad. Las intervenciones con psicofármacos pueden contribuir a que el
tratamiento sea menos tormentoso, pefb escapa al objetivo de este libro tratar
acerca de la medicación. Remitimos al lector a uno de los textos estándar de te­
rapéutica psiquiátrica. Sin embargo, es importante señalar que el contexto de las
relaciones en el cual se prescribe y controla la medicación es más importante en
estos pacientes que en casi cualquier otro tipo de enfermos, y no existe ningún
fármaco que pueda tratar por sí mismo las complejas estructuras caracterológicas que se superponen inevitablemente a los déficit nucleares de estos pacientes.
TR A N SFER EN C I A Y C O N T R A T R A N SFER EN C IA
Desde el momento en que el paciente límite acude a su primera cita, pue­
den aparecer manifestaciones de intensa transferencia: «No me podía imaginar
que usted fuera tan listo»; «Qué consulta tan maravillosa, con tan buen gusto»;
322
PARTE I L
PRI NCI PALES SI NDROMES CLÍ NICOS
«Parece usted tan distinguido»; «Es un alivio estar en manos de alguien que sé
que me va a poder ayudar». Estas tácticas de apertura tan efusivas y basadas
en el ansia intensa de transferencia del paciente límite tienen importancia diag­
nóstica. El paciente desarrolla su hambre emocional en respuesta a unos proge­
nitores a los que vivió como poco interesados en su vida interior. El paciente lí­
mite, hombre o mujer, insiste en una conexión emocional inmediata para calmar
el vacío y la falta de consideración que persisten en sus recuerdos de la infancia.
Enseguida aparecen en la situación terapéutica fantasías románticas o manifies­
tamente sexuales respecto al terapeuta. Es frecuente una rápida idealización del
clínico, que resulta potencialmente seductora si se toma por su valor nominal:
«Es usted tan comprensivo. Debe ser un terapeuta extraordinario. Sus pacientes
tienen mucha suerte». Semejantes afirmaciones de gran añoranza basadas en un
escaso o nulo conocimiento previo del terapeuta hablan del deseo de recibir una
consideración y cuidado especiales, un ansia de ser apreciado y cuidado. El en­
trevistador no puede disipar esta fantasía con un despectivo: «Si ni siquiera me
conoce». Por el contrario puede responder: «Realmente usted necesita que le en­
tiendan. Nuestra tarea juntos es tratar de entenderle, de forma que podamos
intentar cambiar aquellos aspectos de su vida que parecen causarle tanto dolor».
Es inevitable que la transferencia con el paciente límite se vuelva turbulen­
ta; la idealización inicial suele transformarse en lo contrario de una forma que
a menudo deja perplejo al terapeuta. «No parece que me entienda en absoluto.
Creo que no lo ha cogido», dice el paciente límite, una afirmación que parece
salir de la nada. El clínico responde: «¿Qué he dicho o dejado de decir que le
hace sentir eso?». «No sabe usted cuánto me hería que a mi madre no le gusta­
ra mi regalo de Navidad. Siempre rechaza lo que le doy. Usted se ha puesto
de su parte diciendo "ella es así". Es una bruja grosera y desagradecida. ¿Cómo
ha podido decir "ella es así"? ¿Cómo ha podido defenderla cuando me hace
daño una y otra vez, por muy amable que trate de ser con ella?». El clínico se ve
puesto en el papel del progenitor abusón y desagradecido. El enojo enturbia la
situación terapéutica. De repente, el paciente ve al terapeuta como uno más
dentro de una larga serie de personas desconsideradas, estúpidas y abusivas.
Esta alternancia entre ser adorado o despreciado ha de ser vista como una ma­
nifestación del mundo interior del paciente límite, en el cual no existe un sen­
tido integrado de las otras personas, que combine todas sus virtudes y defectos
en una imagen única. Esta alternancia entre la idealización y la devaluación del
terapeuta ofrece una oportunidad de explorar la defensa de la escisión (split­
ting) en el seno de la transferencia. Una postura constante de empatia y apoyo
ofrece la posibilidad de que, con el paso del tiempo, el paciente límite experi­
mente a un individuo importante desde el punto de vista emocional, el tera­
peuta, como poseedor de virtudes y defectos. Esto ayudará a disminuir la cons­
tante oscilación entre la persona exclusivamente buena que se transforma rápi­
damente en pura maldad, un proceso que parece no terminar nunca.
La poderosa excitación emocional que el paciente límite evoca en el clínico
ocupa el centro de la experiencia terapéutica. Estos sentimientos pueden alter­
nar entre un terror hostil respecto a lo siguiente que va a hacer el paciente o su
El paciente límite
323
siguiente exigencia y una preocupación erótica o cargada de ansiedad por el
paciente, que con facilidad llena la vigilia del terapeuta y emerge en su mun­
do onírico. La vigilancia de las propias reacciones de contratransferencia hacia
el paciente límite desde el encuentro inicial resulta crucial para mantener ios
parámetros de la situación clínica, y evitará las violaciones de límites que se
producen con tanta facilidad con estos pacientes. La contratransferencia puede
ser un vehículo valioso para entender el mundo mental del paciente límite. La
intensidad del sentimiento estimulado por el paciente límite conlleva muchos
peligros, incluida la tentación de incurrir en violaciones sutiles o manifiestas de
los límites o incluso en conductas áticamente reprobables. Los pacientes límite
a menudo poseen un radar emocional de sensibilidad exquisita que les permi­
te sacar punta a las vulnerabilidades del terapeuta. Con frecuencia perciben el
desagrado y los impulsos satánicos que su comportamiento imposible y su exi­
gencia inoportuna de un tratamiento especial provocan en el clínico. «Sé que
me odia por llamarle a casa a las dos de la madrugada. Pero estaba desespera­
do. Tenía que hablar con usted». Este tipo de acusación, puesto que a veces es
cierta, evocará sentimientos de culpa en el entrevistador y, como reacción, pue­
de conducir a una conducta inapropiadamente solícita como prolongar el tiem­
po de las sesiones, hacer planes especiales de tratamiento o inventar fiorituras
para adaptarse al paciente. Muchas veces los pacientes límite tienen una histo­
ria de abuso sexual y físico en la infancia combinado con abandono emocional
por los progenitores. De ahí que sean capaces de mostrarse a sí mismos de
una manera convincente como víctimas desvalidas, lo cual a su vez puede
suscitar fantasías de salvación en el entrevistador. El terapeuta tiene entonces
la fantasía de que podrá compensar lo que el paciente límite no recibió emocio­
nalmente cuando era niño, y de este modo deshacer el abuso. Debido a que
muchos pacientes límite pueden ser muy seductores y excitantes desde el pun­
to de vista sexual, estas fantasías de salvación, combinadas con las demandas
del paciente de «verdadera intimidad», pueden evolucionar al peor tipo de vio­
lación de los límites: la relación sexual con el paciente. Aunque relativamente
infrecuente, esta forma extrema de traspasar los límites constituye la corrup­
ción más maligna de la situación de la entrevista y es, naturalmente, un desas­
tre ético, psicológico y a menudo legal para el clínico y el paciente. Es crucial
que el entrevistador reconozca honestamente ante sí mismo los sentimientos
nocivos o eróticos que está estimulando en él el paciente límite. Esta conciencia
permite el entrevistador dar un paso hacia atrás y no ser arrastrado. A menudo
resulta útil solicitar una consulta de supervisión con un colega experimentado
cuando los sentimientos de contratransferencia adquieren un tono febril.
C O N C L U S IÓ N
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad son a menudo los más
difíciles e irritantes de tratar. La montaña rusa emocional que crean en la situa­
ción clínica plantea grandes exigencias a la capacidad de objetividad, compa­
324
PARTE I L PRI NCI PALES
SÍ NDROMES-CLÍ NI COS
sión y tolerancia del entrevistador. El terapeuta experimentará directamente
las tempestades, la borrosidad de los límites del yo, el hambre emocional des­
esperada, la estimulación erótica y los estados fluidos de sí mismo que ase­
dian al paciente límite y le provocan tanto caos e infelicidad. El torbellino inte­
rior experimentado por el clínico constituye una potencial entrada valiosa en el
mundo del paciente límite. Si es entendido como tal, y no se reacciona a él con
enojo manifiesto o represalias sutiles, la experiencia subjetiva y a menudo do­
lorosa del terapeuta puede ser un camino hacia la comprensión clínica y el
mantenimiento de una alianza terapéutica curativa. Una postura ecuánime,
empática y de apoyo en la fase inicial del tratamiento del paciente límite puede
consolidar el desarrollo de un sentimiento más estable de sí mismo en el pa­
ciente, llevar a una visión interna más integrada de los demás, disminuir la
conducta autodestructiva y abrir la puerta a un trabajo de interpretación más
directo. Y lo que es más importante, puede llevar a una vida mejor y menos
fragmentada del paciente. En esencia, el clínico debe ser capaz de resistir el
abuso emocional que ha experimentado el propio paciente límite y no sucum­
bir a la desesperación y la cólera o ala seducción incestuosa que fue su sino. A
pesar de la inmensa tensión que el paciente límite ejerce sobre la psique del
clínico, el tratamiento psicoterapèutico y psiquiátrico en estos individuos pro­
fundamente atribulados puede llevarse a cabo con éxito, y esto supondrá una
notable recompensa para el terapeuta.
C A P Í T U L O
II
EL PACIENTE ANTISOCIAL
El paciente antisocial plantea problemas especiales al entrevistador. Las
tendencias a manipular, mentir, engañar, actuar de manera irresponsable, ro­
bar, exigir atención especial, herir a los demás y no sentirse culpable lo invaden
todo y perturban al clínico. Los términos aplicados en el pasado a estas per­
sonas —psicópata o sociópata— se han convertido en peyorativos, y reflejan la
contratransferencia y la indignación social suscitada por esta patología del ca­
rácter.
Lo que se llama en la actualidad trastorno antisocial de la personalidad fue el
primer trastorno de personalidad descrito. Esto sucedió en el siglo xix, cuando
la atención de la psiquiatría se centró en definir los atributos psicológicos de
lo que se denominaba personalidad criminal. A comienzos del siglo xx, Kraepelin delimitó diversas personalidades psicopáticas, pero la patología que
abarcaba su descripción correspondía a un espectro mucho más amplio que la
definición actual de trastorno antisocial de la personalidad. Durante la Segun­
da Guerra Mundial, un diagnóstico frecuente dado a soldados que eran licen­
ciados por no ser aptos debido a su conducta fue el de «inferioridad psicopáti­
ca crónica». La primera descripción clínica exhaustiva del paciente antisocial se
debe a Cleckley, que publicó su monografía The Mask ofSanity (La máscara de
la cordura) en 1941. Empleó el término psicópata y describió las mentiras, el nar­
cisismo, las deficientes relaciones objetales, la irresponsabilidad y la falta de re­
mordimiento por las acciones violentas o crueles características de los casos
más extremos de pacientes antisociales. Tenía la impresión de que estos indivi­
duos estaban tan fuera del contacto con la realidad que eran fundamental­
mente psicóticos. Su término psicópata, empleado hasta la década de 1950, fue
reemplazado por el de sociópata, que a su vez fue sustituido por la denomina­
ción trastorno antisocial de la personalidad. Cada uno de estos cambios refleja los
intentos de evitar el estigma que lleva aparejado este grupo, pero dado que el
estigma acumulado se basa en las características nucleares invariables de la
conducta de estos pacientes, es inevitable su reaparición. Stone criticó los cri­
terios DSM-IV-TR para el trastorno antisocial de la personalidad por ser dema­
siado estrictamente conductuales, y argumentó que el concepto más psicodiná325
326
r ART E l i .
P RI NCI PA L ES MNDRONtS C L Í N K O S
mico de psicopatía, tal y como lo definió Haré, tenía algunas ventajas. La defi­
nición de Haré de psicopatía incluye encanto superficial, labia, presunción,
mentiras patológicas, afecto superficial, falta de empatia y déficit del superyó,
como la ausencia de remordimiento o de culpa y la incapacidad de aceptar la
responsabilidad de las acciones. Stone tiene la impresión de que la psicopatía
de Haré puede ser vista como un subconjunto diferenciado y más maligno
dentro del espectro más amplio del trastorno antisocial de la personalidad. Este
subgrupo incluye a criminales reincidentes peligrosos y violentos, asesinos en
serie, matones, pirómanos, etc. No todos los individuos con trastorno antisocial
de la personalidad cumplen los criterios nucleares de psicopatía de Haré. Desde
el punto de vista de Stone, el trastorno antisocial de la personalidad es un
concepto amplio, y no todos estos individuos carecen de remordimiento o de
compasión, de ahí que sea más heterogéneo que la psicopatía de Haré.
Algunos podrían sugerir que los individuos antisociales sean considera­
dos criminales y no pacientes, puesto que su comportamiento pertenece al
ámbito del sistema legal-judicial, no a la consulta del profesional de salud men­
tal. Algunos pacientes con trastorno antisocial de la personalidad grave pue­
den ser «intratables» con cualquier método de los que dispone la psiquiatría en
la actualidad y emplean el entorno de salud mental coma una oportunidad
más de explotar y manipular para potenciar sus deseos impulsivos. Sin embar­
go, «antisocial» no es una categoría simple, sino que representa un espectro
continuo de psicopatología. Algunas personas antisociales pueden responder a
la intervención clínica. Una de las tareas del clínico al entrevistar a un paciente
antisocial es evaluar la utilidad del tratamiento con respecto a la posibilidad de
no tratar, a la vez que vigila en sí mismo la sensación de indignación moral que
a menudo suscita el comportamiento y las actitudes del paciente, capaces de
perturbar fácilmente la objetividad clínica.
Es probable que en la etiología del trastorno antisocial de la personalidad
desempeñen un papel importante factores genéticos y constitucionales (ta­
bla 11-1). Los niños que manifiestan trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), que casi con certeza presentan un sustrato neurobiológico, co­
rren un riesgo significativamente mayor de desarrollar un trastorno antisocial
de la personalidad en la edad adulta. Estos niños tienen también mayor riesgo
de padecer problemas de abuso de sustancias cuando son mayores. Los trastor­
nos por abuso de sustancias acompañan a menudo al trastorno antisocial de la
personalidad y pueden llegar a dominar el comportamiento del paciente, ya
que el ansia constante de droga conduce a atracos, hurtos, y acciones de este
tipo para obtener dinero con el que comprarla droga. El ciclo tiende a ser repe­
titivo, y los pacientes antisociales con abuso de sustancias concomitante ingre­
san a menudo en prisión. Suponen una fracción importante de la población
redusa.
Es posible que la impulsividad, la irritabilidad y la escasa tolerancia a la
frustración de los niños con TDAH se convierta en el sustrato en torno al cual
cristaliza la personalidad del futuro paciente antisocial. Sin embargo, la mayo­
ría de los niños con TDAH no evolucionan a trastorno antisocial de la perso-
El paciente antisocial
327
TABLA i l - l. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno
antisocial de la personalidad
A.
B.
C.
D.
Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se
presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes
ítems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al
comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que
son motivo de detención
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar
a otros para obtener un beneficio personal o por placer
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o
agresiones
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un
trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del
haber dañano, maltratado o robado a otros
El sujeto tiene al menos 18 años
Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años
El comportamiento antisocial no apaece exlusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia o un episodio maníaco
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.a edición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
nalidad. El trastorno disocial, que se observa en niños de menos de 15 años de
edad, constituye el primordio (anlage) del trastorno antisocial de la personali­
dad (tabla 11 >2).
Por último, se debe señalar que todo el mundo tiene mecanismos antiso­
ciales, incluso la persona de conciencia más estricta y escrupulosa desde el
punto de vista moral. Su expresión depende del contexto, de la oportunidad,
TABLA 11-2. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno
disocial
A.
Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los
derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la
edad, manifestándose por la presencia de tres (ó más) de los siguientes criterios
durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los
últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales
1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. A menudo inicia peleas físicas
3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas
(p, ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
Continúa
328
•
PARTE I I . P R I N C I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
TABLA 11-2. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno
disocial (cont)
4. Ha manifestado crueldad física con personas
5. Ha manifestado crueldad física con animales
6. Ha robado enfrentándose a la víctiva (p. ej., ataque con violencia, arrebatar
bolsos, extorsión, robo a mano armada)
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destrucción de la propiedad
8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños
graves
9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de
provocar incendios)
Fraudulencia o robo
10. Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
11- A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones
(esto es, «tima» a otros)
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej.,
robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas
13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las
prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los
13 años de edad
14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo
en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin
regresar durante un largo período de tiempo)
15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los
13 años de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad
social, académica o laboral
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial
de la personalidad
Codificar en función de la edad de inicio:
Trastorno disocial, tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las
características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica
criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Trastorno disocial, tipo de inicio no especificado: no se sabe la edad de
inicio
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para
establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños
mínimos a otros
Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras
personas son intermedios entre «leves» y «graves»
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para
establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños
considerables a otros
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
El paciente antisocial
*
329
del deseo que desborda los controles del yo y el superyó, etc. Sólo cuando estos
mecanismos se convierten en el modo de conducta dominante, y en ocasiones
único, hablamos de trastorno antisocial de la personalidad.
P SIC O P A T O LO G ÍA Y P SIC O D IN Á M IC A
La conducta es antisocial cuando la satisfacción de los motivos básicos tie­
ne una importancia primordial. Las funciones de control de regulación del yo
son deficientes, y el individuo busca la gratificación inmediata prestando es­
casa atención a otros aspectos del funcionamiento psíquico, a los deseos o los
sentimientos de los demás, a los códigos o limitaciones morales o a las deman­
das de la realidad externa. Los objetivos primarios de la conducta antisocial
son evitar la tensión que resulta cuando los impulsos no son satisfechos, elu­
dir la ansiedad que aparece cuando la frustración es inminente y, además,
proteger al yo de los sentimientos de inadecuación.
Los rasgos de la personalidad antisocial están diseñados para asegurar la
gratificación de los impulsos y proporcionar seguridad y el consiguiente ali­
vio de la tensión. Hay poca consideración a las exigencias de la conciencia, la
afectividad es superficial y la tolerancia a la ansiedad, escasa. El fracaso del pa­
ciente antisocial en la elaboración de defensas adecuadas del yo le hace necesa­
rio escapar de la frustración y la ansiedad, a diferencia de la persona neurótica,
en posesión de mecanismos mentales que controlan la ansiedad a la vez que
proporcionan una gratificación parcial de los impulsos temidos. El individuo
antisocial rehúye la responsabilidad para evitar situaciones que exponen su dé­
ficit afectivo.
El antisocial es relativamente indiferente a las otras personas significativas
salvo por lo que puedan hacer por él. Le preocupa poco la seguridad, la como­
didad o el placer de los demás. Los instintos internos son experimentados
como urgentes y abrumadores; no parece posible su aplazamiento o sustitu­
ción. El sentimiento que resulta de satisfacer sus instintos tiene una cualidad de
aliviar la tensión o de saciar, en lugar de la felicidad más compleja, con senti­
mientos de ternura hacia otros y aumento de la autoestima, que caracteriza al
individuo neurótico.
Aunque el diagnóstico formal de personalidad antisocial implica un com­
portamiento social manifiesto, las cuestiones psicodinámicas subyacentes son
una parte esencial e integral del síndrome. Un paciente antisocial no se adapta
a los estándares sociales y participa en actividades ilegales o inmorales, pero
antisocial no es simplemente un término técnico del mal comportamiento social.
Implica que determinadas experiencias del desarrollo y patrones psicodinámicos han conducido a perturbaciones estables de la conducta, opuestas a los
estándares morales básicos de la sociedad en la que ha crecido el individuo. Sin
embargo, hay momentos y situaciones en los cuales una conducta aparente­
mente antisocial puede ser normal desde el punto de vista psicodinámico. Por
lo tanto, es importante tener en cuenta la edad y el trasfondo cultural del indi­
330
PAI TE
IL
PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
viduo al evaluar su psicopatología. Por ejemplo, los adolescentes normales ex­
perimentan con una conducta que es superficialmente antisocial; de hecho, la
ausencia de esta experimentación puede sugerir la presencia de psicopatología.
Los miembros de subculturas oprimidas y que vivan en situaciones desventa­
josas pueden ser vistos por los integrantes de la cultura dominante como por­
tadores de tendencias de este tipo, debido a que la falta de oportunidades de
resolver sus conflictos de una manera más adaptada lleva con mayor frecuen­
cia a recurrir a mecanismos de apariencia antisocial. Las personas criadas en fa­
milias cuya vida está dedicada al delito y al comportamiento antisocial pueden
identificarse con los objetivos y valores familiares, y la consecuencia son patro­
nes de conducta criminal sin anomalías psicológica, un patrón denominado
en el pasado «reacción disocial». Estos individuos experimentan lealtad y ca­
riño y son capaces de controlar sus impulsos de forma que se ajustan a los re­
querimientos de su propia subcultura. En cada una de estas situaciones, un
comportamiento manifiestamente antisocial no significa necesariamente que el
individuo tenga un trastorno antisocial de la personalidad.
Manifestaciones clínicas
El individuo antisocial, en el cual no se desarrolla el control de la expre­
sión de sus necesidades básicas, retiene como motivos primarios impulsos re­
lativamente primitivos. Los afectos dolorosos son mal tolerados, y la capacidad
de placer maduro y de afectividad positiva está alterada. Al no desarrollarse
las funciones maduras del yo, se crean reacciones objetales inadecuadas o pa­
tológicas en una etapa temprana de la vida, y existe una grave perturbación
de las relaciones objetales adultas. En consecuencia, es probable que el pacien­
te con un predominio de los mecanismos antisociales no sólo muestre defectos
en sus impulsos básicos y su manera de manejarlos, sino también en su afecti­
vidad, lo que incluye la ansiedad, la culpa y la capacidad de amar. Sus relacio­
nes objetales son superficiales y despreocupadas, y conducen a trastornos en
sus patrones de comportamiento.
Impulsos
Los impulsos son representaciones mentales de las necesidades y motivos
que constituyen la fuerza motriz de todo el comportamiento. Algunos pacien­
tes antisociales experimentan sus impulsos como egosintónicos —es decir,
sienten que desean actuar en función de ellos—, pero otros tienen una sensa­
ción subjetiva de obedecer a una fuerza externa urgente e imperiosa. Son co­
munes las combinaciones de estas actitudes. Por ejemplo, la persona que abusa
de sustancias explica su deseo de drogas por las experiencias placenteras que
ofrecen, pero no tiene ni el interés ni la capacidad de aplazar el placer cuando
conoce los peligros a largo plazo que conllevan. Si se le priva de la droga, su ne­
cesidad se experimenta como más urgente. Es incapaz de posponer la gratifica­
ción, porque tiene la sensación de que cada oportunidad puede ser la última y
El paciente antisocial
•
331
ha de aprovecharla- Esta filosofía de la inmediatez se asocia a la despreocupa­
ción respecto a las consecuencias de su conducta.
El individuo antisocial es impaciente y hedonista, pero es probable que los
actos que causan placer a los demás, a él sólo le proporcionen un alivio transi­
torio de la tensión. Los placeres que sí experimenta poseen una calidad oral
primitiva y están más relacionados con respuestas fisiológicas que con relacio­
nes interpersonales. La copa, el «chute», la oportunidad de gratificación se­
xual o la adquisición de una propiedad ofrece una disminución transitoria de
la presión interna en pos de la satisfacción. No existe un cambio duradero de su
economía psíquica, ni se modifica la percepción de sí mismo o de sus relaciones
con los demás. El paciente neurótico que inicia una relación sexual placentera
desarrolla una nueva actitud hacia su pareja, ve potenciada su propia autoes­
tima y enriquece su vida personal de una forma más duradera que los efectos
del acto sexual físico. Es más probable que el paciente antisocial experimente el
suceso como el alivio de una necesidad corporal.
La incapacidad del paciente de controlar o modular sus impulsos conduce
a explosiones de agresividad. Esta puede ser activa o pasiva, y aunque los
desencadenantes pueden ser desaires relativamente banales, en general impli­
ca una reacción a alguna frustración. El déficit-de empatia y de preocupación
por los demás puede llevar a una crueldad y sadismo extremos, aunque es ca­
racterística una escasa reacción emocional a su propia conducta una vez con­
cluida.
Afecto
Ansiedad. Al paciente antisocial se le describe a menudo como alguien
que siente poca o ninguna ansiedad. Efectivamente, tiene una tolerancia muy
baja para ésta, y muchos mecanismos antisociales tienen por objeto prevenir in­
cluso la más mínima ansiedad, defenderse contra ella o aliviarla. La amenaza
más ligera de que sus necesidades no serán satisfechas conduce a un malestar
insoportable. Hará grandes esfuerzos para garantizar su seguridad pero, como
es natural, son inevitables frustraciones frecuentes, de lo cual resulta una ten­
sión difusa constante. Una defensa corriente es la negación, con la apariencia
de una compostura externa que conduce a la pretensión errónea de que estos
pacientes no experimentan ansiedad. Es probable que el paciente no sólo nie­
gue la ansiedad, sino también el carácter urgente e imperioso de sus necesida­
des internas. Sin embargo, su negación sólo puede mantenerse si dispone de
una gratificación constante. Si no existe esta posibilidad y fracasa la negación,
son comunes la ansiedad, la depresión, la cólera y la conducta impulsiva.
Culpa. Otro tema controvertido respecto a los pacientes antisociales es el pa­
pel de la culpa. Según un punto de vista, en estos pacientes se da una tolerancia
disminuida a la culpa, pero, según el parecer de otros, lo que hay es una relativa
ausencia de culpa. En opinión de los autores, se pueden dar ambos rasgos, que es­
tán integralmente relacionados en el desarrollo temprano del paciente. El pacien­
332
PARTE
IL
P R I N C I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
te antisocial experimenta los precursores más primitivos de la culpa. Puede sen­
tir vergüenza y miedo a la desaprobación pública por su conducta inaceptable, o
se deprimirá cuando se ponga al descubierto este comportamiento. Sin embargo,
no ha desarrollado un sistema internalizado autónomo de controles de la conduc­
ta que funcione sin la amenaza del descubrimiento y proporcione medios de re­
gulación de los impulsos antes de que conduzcan a una conducta manifiesta.
Superficialidad. Las respuestas afectivas del paciente antisocial poseen
una calidad superficial. Es posible que esto no llame la atención a primera vis­
ta, y cuando lo hace, el entrevistador inexperto puede pensar que ha sido él
mismo, y no el paciente, quien no ha logrado establecer el contacto. El pacien­
te podrá recorrer todas las emociones, inclusive con cierto estilo dramático,
pero sus sentimientos no resultan convincentes. Cuando se consigue penetrar
a través del afecto simulado o de fachada, se suelen encontrar sentimientos que
el paciente puede describir como depresión, pero que en realidad se parecen
más a una ansiedad flotante mezclada con sensación de vacío y una falta de co­
nexión con el resto de la gente. Estos pacientes buscan estímulo en el exterior
para llenar su vacío interno, y cualquier experiencia es mejor que el sentimien­
to tenso y aislado del cual tratan de escapar.
Relaciones objetales
El interés emocional del paciente antisocial está concentrado de manera narcisista en sí mismo. Las demás personas son figuras transitorias en su vida: van y
vienen, o se las puede reemplazar por sustitutos, con escaso sentimiento de pérdi­
da. Le preocupa más cómo sati