D l r e c c ù r f d « írtapsccíán General • Buenos Aires Provincia . » , 1 1 PLANILLA DECLARACION JURADA DE COMUNICACIÓN ESCRITA DE LA REALIZACION DE SALIDAS EDUCATIVAS / DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO CUE DOMICILIO DISTRITO DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO FECHA Y LUGAR DE REALIZACION DE LA SALIDA EDUCATIVA / SALIDA DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL BREVE DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DE LA SALIDA En mi carácter de Director/Vice-Director/ referencia declaramos bajo juramento del establecimiento educativo de haber dado cumplimiento a los requerimientos del Anexo II de la presente referidos a: transporte, lugar de realización de la Salida Educativa y Salida de representación institucional, autorizaciones de los padres o responsables de los menores, planilla de salud, cumplimiento de la relación docente/alumnos e información a los padres de la Salida Educativa / Salida de Representación Institucional que realizara la institución educativa en el marco' de su Proyecto Institucional, poniendo a disposición de la autoridad educativa que lo requiera los Anexos IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI completos, como asi también el libro de Actas Institucionales. AVAL IE AREAL AVAL INSPECTOR JEFE DISTRITAL AVAL INSPECTOR JEFE REGIONAL FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR Buenos Aires Dirección General de Cultura y Educación Provincia Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17 ANEXO IV Salida Educativa / Salida de Representación Institucional (tachar lo que no corresponda) (La presente deberá incorporarse al libro de Registro de Actas Institucionales, antes de producirse la salida) Región _ Distrito Institución educativa N° Domicilio Teléfono Denominación del Proyecto Lugar a visitar consignar dirección, localidad, distrito y teléfono si hubiere) Fecha de salida Lugar Hora Fecha de regreso Lugar Hora Itinerario (detalle pormenorizado del mismo) Actividades Cronograma diario_ Datos del/los docente/s responsables titulares Apellido y Nombre Cargo Datos del/los docente/s reemplazantes Apellido y Nombre Cargo IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE página 22 de 33 Cantidad de alumnos Cantidad de docentes acompañantes Cantidad de no docentes acompañantes Total de personas (Sólo para salidas de más de 24 horas) Hospedaje Teléfono_ Domicilio Localidad Gastos estimativos de la actividad y modo de solventarlos Lugar y fecha Firma de Autoridad del Establecimiento Lugar y fecha Firma del Inspector-Gestión Estatal Ambas gestiones estatal y privada Firma del Rep. Legal - Gestión Privada Firma del Propietario - Gestión Privada Lugar y fecha Firma del Inspector Jefe Distrital (Si correspondiere) Gestión Estatal Lugar y fecha Firma del Inspector Jefe Regional (Si correspondiere) Gestión Estatal 1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la Institución y otro para la instancia de Supervisión) IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE página 23 de 33 buenos Dirección General de Cultura y Educación Aires Provincia Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17 ANEXO V P L A N I L L A D E A L U M N O S , Y ACOMPAÑANTES (La presente deberá incorporarse al libro de Registro de Actas Institucionales, antes de producirse la salida) INSTITUCIÓN DISTRITO EDUCATIVA N° LUGAR A VISITAR N° I Apellido y Nombre ames Acompañantes FECHA Documento 1 1Murrino Edad IDocentes [íesponsables La presente planilla tendrá validez para toda tramitación oficial que se realice. Lugar y fecha Firma de Autoridad del Establecimiento (Ambas gestiones estatal y privada) i) Lugar y fecha Firma del Inspector de Gestión Estatal Firma de R L y/o Propietario de Gestión Privada El p r e s e n t e f o r m u l a r i o d e b e r á estar completo por d u p l i c a d o ( U n o para la Institución y otro para la instancia de Supervisión) IF-2017-01706868-GDEB A-CGCYEDGC Y E página 24 de 33 Buenos BHH> AÍTeS Dirección General de Cultura y Educación Provincia Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17 ANEXO VII PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL Fecha / / Apellido y Nombres del Alumno Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal Dirección Teléfono: Lugar a viajar 1. ¿Es alérgico? |si l |No l (tachar lo que no corresponda) En caso de respuesta positiva: ¿a qué?. 2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x) a) Procesos Inflamatorios (_ b) Fracturas o esguinces ( ) c) Enfermedades infecto-contagiosas ( ) d) Otras: 3. ¿Está tomando alguna medicación? corresponda) [SiJ | no |(tachar lo que no En caso de respuesta positiva: ¿cuál?, con diagnóstico y prescripción médica. 4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal médico y docente a cargo: 5. ¿Tiene Obra Social? | si | |No | (tachar lo que no corresponda) En caso de respuesta positiva deberá consignarlo en la planilla y concurrir con el carnet, presentando una copia para adjuntar a la presente. Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/hija en a los días del mes de del año autorizando por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos. La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados arriba Firma Padre, Madre, Tutor o Representante Legal Aclaración de la Firma IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE página 26 de 33 Dueños Dirección General de Cultura y Educación Aires Provincia Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17 ANEXO VIH PLAN DE ACTIVIDADES DE SALIDA EDUCATIVA Institución Educativa Sala, División Area/Materia/Asignatura Docente Responsable /Espacio Curricular grupo, año Se adjunta copia del proyecto en fojas FECHA DE LUGAR/ES QUE SE LA SALIDA VISIT ARAíN OBJETIVOS DELA SALIDA -^m, r am- li. i. DESCRIPCION mm m ACTIVIDADES PREVIAS RESPONSABLES OBSERVACIONES ACTIVIDADES DURANTE EL DESARROLLO DESCRIPCION RESPONSABLES OBSERVACIONES EVALUACION RESPONSABLES DESCRIPCION [—— -— OBSERVACIONES —— \ FIRMA DOCENTE RESPONSABLE FIRMA JEFE DE DEPARTAMENTO (Si correspondiera) FIRMA DIRECTORÍA 1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado (Uno para la Institución y otro para la instancia de Supervisión) 1F-2017-01706868-GDEB A-CGCYEDGCYE página 27 de 33 Buenos Aires Dirección General de Cultura y Educación Provincia Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17 A N E X O IX P L A N I L L A I N F O R M E D E T R A N S P O R T E A CONTRATAR Nombre de la empresa o razón social; Nombre del gerente o responsable; Domicilio del propietario o la empresa; Teléfono del propietario o la empresa; Domicilio del gerente o responsable: Teléfono; Teléfono móvil: Titularidad del vehículo: (Micro, ómnibus, combi, automóvil, camioneta, barco, lancha, avión, entre otros): Habilitación de los vehículos, cuando la empresa contare con más de un vehículo para ese fin (número de registro, fecha, tipo de habilitación, cantidad de asientos, vigencia de VTV hasta el regreso); Compañía Aseguradora y Números de pólizas: Tipo de seguros: Nombre del conductor/res, cuando la empresa contare con más de una persona habilitada para ese fin: DNI del conductor: Número de carnet de conducir y vigencia: Adjuntar fotocopia de Constancia de habilitaciones, carnet de conductor, DNI de conductor o conductores (choferes). Si se contratare transporte público de pasajeros se consignarán los datos de los respectivos pasajes o boletos. IF-2017-01706868-GDEB A-CGCYEDGCYE página 28 de 33