Práctica 12 - Manejo farmacoterapéutico de infecciones del tracto urinario
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Farmacoterapia Práctica 12 Manejo farmacoterapéutico de infecciones del tracto urinario Docente: Mg. Mayron A. Candia Puma ITU Infecciones de tracto urinario Una infección del tracto urinario se define como la presencia de microorganismos patógenos en el tracto genitourinario con signos y síntomas asociados de infección Las infecciones urinarias representan una variedad diversa de síndromes según la ubicación dentro del tracto urinario Cistitis aguda Pielonefritis Prostatitis Las infecciones urinarias son una de las razones más comunes para la prescripción de terapia antimicrobiana. Infecciones de tracto urinario Epidemiología La prevalencia y el tipo de ITU generalmente varían según la edad y el sexo En adultos, la bacteriuria es más común en mujeres jóvenes no embarazadas (rango, 1% a 3%), pero poco común en hombres (hasta 0.1%) Las infecciones urinarias sintomáticas ocurren con mayor frecuencia en mujeres en edad fértil Se estima que el riesgo de por vida de UTI en mujeres es tan alto como 60%, con 25% de esos pacientes experimentando una recurrencia dentro de 1 año Las UTI son mucho más comunes en mujeres debido a su uretra inherentemente más corta y ubicación en la zona perineal Sin embargo, los hombres mayores pueden experimentar infecciones urinarias debido a la inmunosenescencia y estados patológicos concomitantes, como la hipertrofia prostática benigna Infecciones de tracto urinario Etiología Las ITU se pueden clasificar como no complicadas o complicadas Las infecciones no complicadas generalmente ocurren en mujeres en edad fértil Las infecciones urinarias complicadas generalmente ocurren en pacientes que tienen anomalías estructurales o funcionales del tracto genitourinario y pueden afectar la vejiga o los riñones Los pacientes varones con infecciones urinarias se consideran complicados y la mayoría de los adultos mayores también cumplirán este criterio Aunque las infecciones complicadas generalmente se tratan de manera similar a las infecciones no complicadas, generalmente se justifica una duración más prolongada del tratamiento en infecciones complicadas Las ITU también se pueden clasificar en superiores e inferiores según su localización anatómica Las infecciones urinarias inferiores generalmente se refieren a cistitis aguda, mientras que las infecciones urinarias superiores se refieren a pielonefritis Es importante tener en cuenta que una ITU superior no implica necesariamente una ITU complicada, ni una ITU inferior implica una ITU no complicada Infecciones de tracto urinario Etiología Los patógenos etiológicos de la mayoría de las UTI se originan en el área perirrectal Escherichia coli está implicada en más del 80% de las infecciones no complicadas, siendo menos comunes las especies de Klebsiella pneumoniae y Proteus Aunque E. coli todavía está implicada en las UTI complicadas, causa menos del 50 % de estas infecciones Los organismos grampositivos, como Staphylococcus saprophyticus y especies de Enterococcus, son causas poco comunes pero potenciales Las bacterias responsables de las infecciones complicadas pueden ser más variadas que las de las infecciones no complicadas Algunas infecciones complicadas pueden deberse a organismos muy resistentes, como especies de Enterobacter y Pseudomonas aeruginosa Infecciones de tracto urinario Patofisiología La ruta más común de infección es a través de la vía ascendente Hay tres vías potenciales para que las bacterias entren en el tracto urinario y causen infección Vía ascendente Vía hematógena Vía linfática Debido a la uretra inherentemente corta y la proximidad al área perirrectal, las bacterias a menudo colonizan la uretra femenina La vía ascendente de infección implica el ascenso de bacterias colonizadas hacia la vejiga, lo que lleva a una cistitis aguda Una vez en la vejiga, las bacterias pueden continuar ascendiendo por el tracto urinario a través de los uréteres y causar infecciones urinarias superiores Infecciones de tracto urinario Patofisiología La ruta hematógena implica la siembra del tracto urinario con patógenos transportados a través de la sangre desde un sitio distante de infección Por ejemplo, se sabe que la bacteriemia por Staphylococcus aureus causa ITU y abscesos renales por vía hematógena Sin embargo, se cree que menos del 5% de todas las ITU están relacionadas con la diseminación hematógena La vía linfática es la menos conocida porque no está claro que la transmisión bacteriana ocurra de esta manera Infecciones de tracto urinario Mecanismos de defensa del huésped y factores de riesgo La orina posee numerosas características inadecuadas para el metabolismo y el crecimiento bacteriano pH bajo La presencia de bacterias en la vejiga estimula la urgencia de orinar para vaciar la vejiga y liberar las bacterias Osmolalidad alta Concentración alta de urea La respuesta innata del huésped y la inmunidad adaptativa son mecanismos de defensa contra las infecciones bacterianas, incluidas las ITU El reflujo vesicouretal, que puede deberse a una obstrucción o anomalías congénitas, hace que la orina sea forzada desde los uréteres hacia los riñones, lo que también puede predisponer a una infección En infecciones complicadas, la obstrucción del tracto urinario es un factor de riesgo común tanto para hombres como para mujeres Los factores de riesgo comunes para las infecciones no complicadas en las mujeres incluyen: Relaciones sexuales Los factores de riesgo en los hombres incluyen: No estar circuncidados En hombres mayores, hiperplasia prostática Uso de un diafragma cervical o jaleas espermicidas Diabetes Embarazo Otros factores de riesgo comunes a hombres y mujeres incluyen instrumentación urológica, cateterismo uretral, trasplante renal y vejiga neurógena. Infecciones de tracto urinario Presentación clínica Los signos y síntomas sistémicos son poco comunes con las ITU bajas Signos y síntomas de las infecciones urinarias bajas Los pacientes con pielonefritis a menudo se presentan con signos y síntomas sistémicos Aumento de la frecuencia urinaria Fiebre Urgencia Escalofríos Disuria Dolor en el costado Nicturia Náuseas y vómitos Pesadez suprapúbica Recuento elevado de leucocitos Los adultos mayores a menudo no presentan los signos y síntomas tradicionales de una ITU debido a la capacidad naturalmente dañada de sus sistemas inmunológicos para generar una respuesta típica a las infecciones En cambio, pueden experimentar un estado mental alterado, falta de apetito e incontinencia Infecciones de tracto urinario Diagnóstico El diagnóstico de una UTI generalmente debe basarse en signos y síntomas junto con pruebas de laboratorio para determinar el recuento de bacterias en la orina La bacteriuria, definida como la presencia de bacterias en la orina, no siempre representa una verdadera infección La bacteriuria asintomática es el aislamiento de una cantidad cuantitativa de bacterias a partir de una muestra de orina recolectada apropiadamente en un paciente sin signos ni síntomas de ITU Un cultivo de orina se considera el estándar de oro para el diagnóstico confirmatorio de una ITU en pacientes sintomáticos. Para ayudar a diagnosticar ITU verdaderas, se desarrollaron criterios diagnósticos cuantitativos con base en la cantidad de bacterias presentes en la orina combinada con la presencia o ausencia de signos y síntomas infecciosos Las anomalías comunes asociadas con las ITU observadas en el análisis de orina Presencia de glóbulos blancos (piuria) y esterasa leucocitaria (productos secundarios de los glóbulos blancos) Además, suele observarse la presencia de nitritos, que son formados por muchos de los patógenos gramnegativos etiológicos asociados con las ITU Infecciones de tracto urinario El antimicrobiano seleccionado debe ser bien tolerado Tratamiento Requerir pocas dosis totales Objetivos Erradicar el patógeno causante Prevenir o tratar las consecuencias de la infección Administrar la terapia antimicrobiana empírica adecuada o la terapia dirigida según los resultados del cultivo Prevenir la recurrencia de la infección La terapia antimicrobiana es la piedra angular del tratamiento en las ITU sintomáticas Además, el antimicrobiano empírico debe tener un espectro antimicrobiano lo suficientemente estrecho como para que sea improbable que cause daños colaterales (los efectos adversos ecológicos de la terapia antimicrobiana). Alcanzar concentraciones adecuadas en el tracto urinario Poseer pocas interacciones farmacológicas Tener un amplio índice terapéutico y buena biodisponibilidad oral Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Cefalexina Terapia Oral Cefaclor Pivmecilinam Penicilinas Cefalosporinas Cefadroxilo Cefixima Amoxicilina Ya no se recomienda para la terapia empírica debido al aumento de la resistencia de E. coli Pero se puede considerar para la terapia dirigida Amoxicilinaacido clavulánico Se considera para la terapia empírica si se debe usar un betalactámico Es un profármaco del mecilinam y se recomienda para el tratamiento de la cistitis aguda Debe evitarse en pacientes con sospecha de pielonefritis Se pueden utilizar como terapias alternativas para el tratamiento empírico de las ITU, pero son menos eficaces y tienen más efectos adversos en comparación con la nitrofurantoína y el trimetoprim/sulfametoxazol Cefpodoxima Cefuroxima Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Terapia Oral Ciprofloxacino Fluoroquinolonas Levofloxacino Son muy eficaces en el tratamiento de la cistitis aguda y la pielonefritis, pero la resistencia bacteriana va en aumento No deben usarse empíricamente para la cistitis aguda debido al riesgo de daño colateral, a menos que no se pueda usar un agente de primera línea Evitar en embarazo y niños Son agentes de primera línea para la pielonefritis si la resistencia de E. coli en el área es < 10% Su uso puede estar excluido en pacientes con alergias a las sulfas Trimetoprim/sulfametoxazol No se debe usar moxifloxacino debido a la excreción urinaria limitada Se considera una opción de primera línea para la cistitis aguda si la resistencia de E. coli en el área es < 20 % Se recomienda un régimen de tratamiento de 3 días Pero las tasas de resistencia aumentan por encima del 20% en ciertas regiones Generalmente bien tolerado y de bajo costo Se puede utilizar como profilaxis de infecciones recurrentes Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Terapia Oral Agente de amplio espectro con bajo riesgo de daños colaterales No penetra bien en el tejido renal, por lo que no debe usarse para la pielonefritis Fosfomicina Nitrofurantoina Se considera un agente de primera línea para la cistitis aguda y se recomienda un tratamiento de 5 días Posee un amplio espectro de actividad, por lo que a veces se usa para tratar organismos resistentes a múltiples fármacos, incluidos los organismos productores de betalactamasa de espectro extendido Eficaz en el tratamiento y la profilaxis en pacientes con infecciones urinarias del tracto inferior no complicadas o recurrentes Los criterios de Beers recomendaban evitar el uso en CrCl < 60 ml/min debido a las concentraciones limitadas en orina, pero la evidencia reciente sugiere que es eficaz incluso con un CrCl tan bajo como 30 ml/min. Tratamiento de primera línea en dosis única para la cistitis no complicada Se ha recomendado para la terapia empírica ya que las tasas de resistencia son bajas pero pueden tener una eficacia inferior en comparación con otros agentes antibióticos orales Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Descripción general de la terapia antimicrobiana oral ambulatoria para la cistitis aguda, la pielonefritis y la prostatitis a La mayoría de los agentes antimicrobianos enumerados requieren ajuste de dosis en pacientes con disfunción renal significativa. b La duración de la terapia puede ser más prolongada si se tratan infecciones complicadas. c DS, doble concentración (160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol). d No aprobado para su uso por la FDA de EE. UU. e SS, concentración única (80 mg de trimetoprim/400 mg de sulfametoxazol). f El tratamiento debe ser de 6 a 12 semanas si se trata de prostatitis crónica. Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Doripenem Ertapenem Terapia Parenteral Carbapenémicos Amikacina Gentamicina Imipenemcilastatina Aminoglucósidos Meropenem Ampicilina Tobramicina La gentamicina y la tobramicina administradas como dosis única para el tratamiento de la pielonefritis ambulatoria Seguidas de antimicrobianos orales, cuando las tasas de resistencia impiden el uso empírico de otros agentes Se pueden utilizar para el tratamiento empírico de la pielonefritis en pacientes hospitalizados La amikacina generalmente se reserva para las bacterias resistentes a múltiples fármacos Penicilinas Ampicilina/ sulbactam Piperacilina/ tazobactam Estos agentes se pueden utilizar para el tratamiento de la pielonefritis en el ámbito hospitalario Agentes de amplio espectro que se pueden utilizar en el tratamiento empírico de la pielonefritis en el ámbito hospitalario cuando se sospecha resistencia a múltiples fármacos Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Terapia Parenteral Ceftriaxona Ceftazidima Ciprofloxacino Cefalosporinas Fluoroquinolonas Levofloxacino Cefepima La ceftriaxona se recomienda como dosis inicial para el tratamiento de la pielonefritis ambulatoria cuando las tasas de resistencia impiden el uso empírico de otros agentes La ceftriaxona y otras cefalosporinas de espectro extendido se pueden utilizar en el tratamiento empírico de la pielonefritis en el ámbito hospitalario Las formas de dosificación IV se consideran agentes de primera línea para la pielonefritis si la resistencia de E. coli en el área es < 10% Estos agentes tienen actividad de amplio espectro contra bacterias gramnegativas y grampositivas Proporcionan altas concentracion es en orina y tejidos Las tasas de resistencia están aumentando, por lo que a menudo no se pueden usar como terapia de primera línea Cambie a la terapia oral cuando sea posible debido a la excelente biodisponibilidad Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Cistitis Debido a que los pacientes con cistitis aguda no complicada rara vez manifiestan signos y síntomas sistémicos de infección, el tratamiento generalmente se brinda en forma ambulatoria Las infecciones urinarias no complicadas generalmente se manejan con una terapia antimicrobiana de corta duración que incluye regímenes de una dosis, de 3 días o de 5 días, según los factores clínicos involucrados Debido a que los resultados del urocultivo tardan varios días en obtener resultados completos, el tratamiento empírico en el ámbito ambulatorio a menudo estará completo antes de obtener los resultados finales del cultivo Por lo tanto, los cultivos de orina rara vez se obtienen Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Cistitis Para las infecciones urinarias agudas no complicadas, existen tres opciones primarias de tratamiento empírico oral: Una dosis de fosfomicina Un ciclo de 3 días de trimetoprimsulfametoxazol Un ciclo de 5 días de nitrofurantoína Debido a la creciente resistencia a trimetoprimsulfametoxazo, la terapia empírica con este agente solo debe considerarse si la tasa de resistencia local a E. coli es inferior al 20% Fluoroquinolona (régimen de 3 días) y antimicrobianos betalactámicos orales (régimen de 3-7 días) también se pueden usar para la terapia empírica, pero deben relegarse para usarse solo cuando no se puede utilizar una de las tres opciones de tratamiento principales La ampicilina y la amoxicilina no se deben considerar para la terapia empírica debido a la baja eficacia y las altas tasas de resistencia Las fluoroquinolonas son antimicrobianos de amplio espectro y tienen una alta propensión a causar daños colaterales Algunos betalactámicos también son de amplio espectro, pero también son menos eficaces y tienen una mayor incidencia de efectos adversos en comparación con los tres tratamientos principales Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Pielonefritis aguda Los pacientes que experimentan pielonefritis aguda pueden ser tratados en entornos ambulatorios o de hospitalización En particular, los pacientes que pueden estar deshidratados debido a una ingesta deficiente de líquidos o náuseas y vómitos intensos, o aquellos con signos vitales inestables, deben recibir tratamiento hospitalario A diferencia de los pacientes con cistitis aguda, siempre se deben realizar cultivos de orina y pruebas de susceptibilidad en pacientes que experimentan pielonefritis Para los pacientes que pueden recibir tratamiento ambulatorio, las fluoroquinolonas orales en un régimen de 5 o 7 días son el pilar del tratamiento si la resistencia local de E. coli es inferior al 10 %. También se puede considerar una dosis inicial única de ciprofloxacina IV (400 mg) Para los pacientes que residen en áreas donde la resistencia es superior al 10%, todavía se pueden utilizar fluoroquinolonas orales, pero se debe administrar una dosis inicial de ceftriaxona IV (1 gramo) o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido El propósito de esta dosis IV inicial es proporcionar una cobertura empírica de acción prolongada mientras se esperan los resultados del urocultivo Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Pielonefritis aguda Trimetoprimsulfametoxazol se puede usar como un tratamiento de 14 días, pero solo si se confirma la susceptibilidad Si se utiliza empíricamente TMP/SMX, se debe administrar la dosis IV inicial de ceftriaxona o un aminoglucósido Otro régimen alternativo es un betalactámico oral durante 10 a 14 días administrado con la dosis IV inicial de ceftriaxona o un aminoglucósido Para los pacientes que requieren tratamiento hospitalario empírico, se recomienda la terapia con una de cuatro opciones generales: Se deben examinar los patrones de resistencia local para determinar la terapia empírica apropiada en este caso Una fluoroquinolona sola Un aminoglucósido con o sin ampicilina Una penicilina o cefalosporina de espectro extendido con o sin un aminoglucósido Un carbapenem Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Mujeres embarazadas Están predispuestas a las infecciones urinarias debido a cambios en el tracto urinario, incluidas alteraciones en las concentraciones de aminoácidos y otros nutrientes en la orina y cambios fisiológicos como reducción del tono de la vejiga y dilatación de la pelvis renal y los uréteres Las infecciones urinarias durante el embarazo pueden provocar complicaciones graves Muerte fetal Complicaciones del parto Retraso mental Retraso en el desarrollo Debido a estos riesgos, se recomienda la detección de infecciones urinarias durante el embarazo y las pacientes deben recibir tratamiento independientemente de los síntomas Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Mujeres embarazadas Las fluoroquinolonas pertenecen a la categoría C del embarazo y, en general, deben evitarse debido a su capacidad para inhibir el desarrollo de cartílagos y huesos Trimetoprimsulfametoxazol es la categoría D del embarazo y también debe evitarse debido a la posibilidad de malformaciones congénitas y un mayor riesgo de querníctero neonatal La nitrofurantoína es de categoría B y puede usarse con seguridad durante el embarazo excepto en los últimos 30 días, donde debe evitarse debido a un mayor riesgo de ictericia neonatal En pacientes embarazadas que experimentan UTI, el seguimiento generalmente consiste en un cultivo de orina de 1 a 2 semanas después de completar la terapia, luego cultivos de orina mensuales subsiguientes hasta el nacimiento La mayoría de los betalactámicos pertenecen a la categoría B del embarazo y se pueden usar de manera segura, e históricamente se consideran opciones de primera línea para pacientes embarazadas La fosfomicina es la categoría B del embarazo y se puede considerar, pero existe menos experiencia clínica Infecciones de tracto urinario Siempre se deben obtener cultivos de orina para guiar la selección final de antimicrobianos Terapia Farmacológica Pacientes cateterizados Las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter son comunes en pacientes con un catéter urinario permanente Las bacterias pueden introducirse en la vejiga a través del catéter por colonización e introducción directa durante el cateterismo Las UTI como resultado de un catéter permanente son comunes y ocurren a una tasa del 3% al 8% por cada día que el catéter está presente Los resultados de los análisis de orina a menudo son difíciles de interpretar en pacientes con catéteres permanentes, ya que el recuento de glóbulos blancos suele estar elevado debido a la presencia de un material extraño. El tratamiento principal es la extracción y la interrupción del catéter si es posible Los regímenes antimicrobianos empíricos para el tratamiento de las ITU-AC no están bien definidos y el tratamiento debe basarse en los patrones de susceptibilidad locales En pacientes sin signos y síntomas de infección, probablemente sea suficiente retirar el catéter y se pueden suspender los antimicrobianos En pacientes sintomáticos, se deben administrar antimicrobianos En general, el tratamiento durante 7 días es suficiente si los síntomas se resuelven rápidamente, y de 10 a 14 días si los síntomas se resuelven más lentamente. En todos los pacientes, si el catéter no se puede suspender de forma permanente, se debe insertar un nuevo catéter si el catéter anterior ha estado colocado durante más de 2 semanas Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Hombres Las infecciones urinarias que ocurren en los hombres generalmente se deben a una anomalía estructural o funcional del tracto urinario Generalmente se tratan como una infección complicada. con una ITU La selección de la terapia antimicrobiana es similar a la que se usa en mujeres, pero los hombres generalmente reciben de 7 a 14 días de tratamiento Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Prostatitis La prostatitis es una inflamación de la glándula prostática debido a una infección, generalmente por causas bacterianas La prostatitis puede ser aguda o crónica, siendo la aguda la más común Es poco común en hombres jóvenes, pero la incidencia aumenta después de los 30 años Hasta la mitad de todos los hombres la experimentarán en algún momento de sus vidas La patogenia de la prostatitis no se comprende por completo, pero es probable que implique el reflujo de la orina infectada directamente hacia la glándula prostática Pacientes con prostatitis aguda Pacientes con prostatitis crónica Fiebre Dificultad para orinar Escalofríos Dolor perineal Dolor rectal localizado Infecciones urinarias recurrentes Disuria Epididimitis Esfuerzo urinario Uretritis Aumento frecuencia urinaria Irritación Dolor lumbar Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Prostatitis Los organismos patógenos responsables de la prostatitis son similares a los que causan las infecciones urinarias La E. coli representa el 75 % de los casos Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis también pueden estar implicadas, siendo otras Enterobacteriaceae, como Pseudomonas, causas poco frecuentes El estafilococo es una causa rara pero posible también Algunos hombres también pueden experimentar prostatitis después de una infección de transmisión sexual Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis Los organismos responsables de la prostatitis crónica son los mismos que los agudos La prostatitis crónica generalmente ocurre después de que un paciente experimenta una prostatitis aguda cuando el organismo infeccioso no se elimina por completo de la próstata Infecciones de tracto urinario Terapia Farmacológica Prostatitis La prostatitis aguda se puede diagnosticar fácilmente según los síntomas y la presencia de bacteriuria significativa El diagnóstico de prostatitis crónica es más difícil debido a la infrecuente sintomatología prostática. Generalmente se diagnostica cuando un paciente masculino tiene una infección urinaria recurrente con el mismo organismo cada vez El enfoque del tratamiento farmacológico para el manejo de la prostatitis es similar al de las infecciones urinarias Las fluoroquinolonas y Trimetoprimsulfametoxazol se consideran los tratamientos de elección para la prostatitis por su actividad frente a los organismos más comunes y su penetración en el líquido prostático Sin embargo, la resistencia bacteriana a estos agentes está aumentando Los agentes alternativos a considerar incluyen cefalosporinas (como cefalexina o cefuroxima) y penicilinas (como amoxicilina/clavulanato) La terapia inicial con un agente intravenoso puede ser necesaria en algunos casos de prostatitis aguda según la estabilidad clínica del paciente La prostatitis aguda debe tratarse durante al menos 2 semanas y puede extenderse a 4 semanas si los pacientes mejoran lentamente La prostatitis crónica se trata durante un período de tiempo más largo, generalmente 6 semanas, pero posiblemente hasta 12 semanas Actividad 1.- ¿Qué son los antiadhesivos glicomiméticos? 2.-¿Qué se ha obtenido en cuanto a inmunización contra ITUs? 3.-¿En que consisten las terapias inmunomodulatorias para las ITUs? 4.- ¿Qué papel juegan los probióticos como terapia de las ITUS? 5.- De acuerdo a las terapéuticas emergentes para el tratamiento de la ITUs, indique el objetivo bacteriano, objetivo de la enfermedad y la evidencia de los siguientes: • Manosidos • Galactosidos • FimCH • EbpANTD • AINEs • AKB-49247 • Probióticos • Lactoferrina Tarea 1.- ¿Qué son las betalactamasas? ¿Qué tipos existen? 2.- Indicar el mecanismo de acción de los siguientes de medicamentos: • Pivmecilinam • Trimetoprim/sulfametoxazol • Nitrofurantoina • Fosfomicina • Meropenem Referencias Bibliográficas • Bader, M. S., Loeb, M., Leto, D., & Brooks, A. A. (2020). Treatment of urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance and new antimicrobial agents. Postgraduate medicine, 132(3), 234-250. • DiPiro J, Yee G., Posey L. Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach. 2020, McGraw Hill. • Lee K, Chisholm-Burns M, Malone P. Pharmacotherapy Principles and Practice. 2019, McGrawHill Professional. • Martin C, Talbert R. Pharmacotherapy Bedside Guide. 2013, McGraw-Hill Education, Medical. • Tamadonfar KO, Omattage NS, Spaulding CN, Hultgren SJ. Reaching the end of the line: urinary tract infections. Microbiology spectrum. 2019 Jun 7;7(3):7-3. • Wawrysiuk S, Naber K, Rechberger T, Miotla P. Prevention and treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the era of increasing antimicrobial resistance—non-antibiotic approaches: a systemic review. Archives of gynecology and obstetrics. 2019 Oct;300(4):821-8.