FICHA DE EMERGENCIA NOMBRE:__________________________________________________________________________________________ DOMICILIO:_________________________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:_____________________________________________________________________________ SERVICIO MEDICIO (IMSS, ISSSTE, SERV. PARTICULAR)_________________________________________________ CONSULTORIO Y TURNO:____________________________________________________________________________ ENFERMEDADES QUE PADECE:______________________________________________________________________ LA PERSONA FUE PACIENTE COVID 19_. SI. ( ). NO. ( ) ¿HACE CUANTO TIEMPO?____________________________________________ VACUNADO ( ) SI ( ) NO ¿QUÉ VACUNA TIENE? _________________ DOSIS _______________________ ALERGIAS:_________________________________________________________________________________________ CIRUGIAS PREVIAS:_________________________________________________________________________________ CAPACIDAD DIFERENTE:_____________________________________________________________________________ ENFERMEDADES DE SUS PADRES:____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ TIPO DE SANGRE:___________________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS QUE CONSUME:_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA A QUIEN SE LE NOTIFICA (NOMBRE Y PARENTESCO):__________________________ ___________________________________________________________________________________________________ TELEFONOS EN CASO DE EMERGENCIA MEDICA DE LA (S) PERSONA (S) A LA QUE SE LE NOTIFICA:__________ ___________________________________________________________________________________________________ ENFERMEDADES QUE PADECE LA PERSONA(S) A LA QUE SE LE NOTIFICARA:_____________________________ ___________________________________________________________________________________________________ FECHA DE REGISTRO DE DATOS:_____________________________________________________________________