1.1PuestoDeSalud

FORMULARIO DE INSPECCIÓN
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
I NIVEL DE ATENCIÓN: AMBULATORIO
PUESTO DE SALUD
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:
PÚBLICO
PRIVADO
CÓDIGO DE LA TIPOLOGÍA : 1.1
UNICÓDIGO:
RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO:
VERSIÓN 4.0
CLASE DE RIESGO: A
NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
NÚMERO DE RUC:
(Solicitar la copia del RUC)
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Nro. de Establecimiento:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:
ACTIVIDAD/ES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO Y A SU
RUC:
SI
NO
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD / CALLES (PRINCIPAL Y SECUNDARIA) y Nº:
ZONA:
PROVINCIA:
CANTÓN:
DISTRITO:
CIUDAD:
TELÉFONO:
PERMISO DE FUNCIONAMIENTO
Primera Vez
Nro. ORDEN DE INSPECCIÓN
FECHA DE INSPECCIÓN:
Nro. ORDEN DE REINSPECCIÓN
Renovación
Nro. ORDEN DE INSPECCIÓN
FECHA DE INSPECCIÓN:
Nro. ORDEN DE REINSPECCIÓN
CONTROL:
FECHA DE REINSPECCIÓN:
FECHA DE REINSPECCIÓN:
FECHA DE CONTROL:
CARTERA DE SERVICIOS
¿Presenta la cartera de servicios del establecimiento firmada por el representante legal y
responsable técnico?
La cartera de servicios firmada por el representante legal y responsable técnico está acorde a la
tipología del establecimiento de salud.
SI
NO
SI
NO
REINSPECCIÓN
C
NC
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Admisión y Estadística
N/A
N/A
N/A
Área de Administración Técnica
N/A
N/A
N/A
Sala de espera general
N/A
N/A
N/A
Baños/baterías sanitarias (inodoro, papel higienico y
dispensador de papel higiénico, recipiente de desechos
comunes)
N/A
N/A
N/A
Administrativo
Consultorio de Medicina General (lavamanos) (condición)
Consulta Externa (1) Consultorio de Medicina Familiar y Comunitaria / Medicina
(Itinerancia de al menos General Integral (lavamanos) (condición)
un profesional)
Consultorio de Odontología con lavamanos(Condición) (2)
Consultorio de Psicología (PBA preparado de base
alcohólica al 70°) (condición) (3)
Consultorio de Obstetricia con lavamanos y medio baño
(condición)
NOTA: Los items que no están caracterizados con el texto adicional (condición) son REQUERIDOS y deben ser revisados de forma obligatoria.
1
REINSPECCIÓN
Se utilizan los equipos de
protección personal requeridos
de acuerdo a la actividad que
realiza
Se dispone de insumos para
higiene de manos (dispensador
de jabón, dispensador de papel
toalla, PBA preparado de base
alcoholica al 70°). Cuenta con
señalética de lavado de manos
Existen registros de la limpieza
y desinfección de los equipos y
mobiliario
Se evidencian condiciones de
limpieza en equipos y mobiliario
Se evidencian condiciones de
orden y limpieza en las áreas.
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Mobiliario General
Mobiliario Clínico
Equipamiento Biomédico
EQUIPAMIENTO
Existen registros de la limpieza
y desinfección del área
¿Se dispone de las áreas/prestación?
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE
SI
OBSERVACIONES
C
NC
SI
Atención y
Procedimientos
ambulatorios en
enfermería
Consulta Externa
Zona de Lavado ( limpieza y desinfección de dispositivos
médicos e instrumental) (fregadero) (condición)
Zona de recepción y entrega
Zona técnica administrativa
Bodega con zonas de
almacenamiento diferenciada.
Vestidores diferenciados (condición)
Cuarto/Área de
Almacenamiento de materiales de
Limpieza general
limpieza
(PBA preparado de
base alcohólica al
Vertedero de poza profunda para
70°)
lavar mopas
Área diferenciada
Comunes
para el
Sanitarios (biológicos - infecciosos,
almacenamiento
cortopunzantes).
final de desechos
Farmacéuticos
señalizada
Bodega General (6)
(Condición )
Gestión Interna de
residuos y desechos
(Manual - Acuerdo
Ministerial 36-2019)
Se deberá utilizar
contenedores que
cumplan con los colores
descritos en la Norma
Técnica Ecuatoriana
INEN 2841
SI
NO
SI
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Aprovechables - reciclables
(Condición)
SI
NO
SI
NO
N/A
N/A
N/A
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N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
NOTA: Los items que no están caracterizados con el texto adicional (condición) son REQUERIDOS y deben ser revisados de forma obligatoria.
2
REINSPECCIÓN
Se utilizan los equipos de
protección personal requeridos de
acuerdo a la actividad que realiza
Se dispone de insumos para
higiene de manos (dispensador
de jabón, dispensador de papel
toalla, PBA preparado de base
alcoholica al 70°). Cuenta con
señalética de lavado de manos
(OPS/OMS)
Existen registros de la limpieza y
desinfección de los equipos y
mobiliario
Se evidencian condiciones de
limpieza en equipos y mobiliario
Se evidencian condiciones de
orden y limpieza en las áreas.
Mobiliario General
NO
Existen registros de la limpieza y
desinfección del área
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Área de procedimientos ambulatorios
de enfermería con lavamanos.
Almacenamiento y aplicación de
vacunas (condición)
Área para esterilización de instrumental
▲Servicios de apoyo del Técnico de atención primaria y/o
auxiliar de enfermeria (condición)
Recepción de pedidos y entrega de resultados
Zona de recepción de muestras (orina y heces)
Área de toma de muestras (cubículos separados acorde a
Puesto periférico de demanda)
toma de muestras
Preparación (centrifuga) y embalaje de muestras
biológicas de laboratorio
Muestras especiales que no requieran procedimientos
(Condición)
(Debe pertenecer a un médicos (condición)
Laboratorio de Análisis Almacenamiento temporal de muestras (refrigerador y/o
cooler) que garantice la cadena de frio.
Clínico) (4)
Zona de lavado de manos
Permiso de funcionamiento del laboratorio clínico al que
pertenezca.
Zona de dispensación de medicamentos y entrega de
dispositivos médicos.
Zona para lavado de manos
Área de almacenamiento: medicamentos, dispositivos
medicos correctamente rotulados y etiquetados.
Almacenamiento de medicamentos que requieran cadena
de frío correctamente rotulados (cámara fría o
refrigeradores) y termómetro para cada refrigerador.
Zonas señalizadas de: cuarentena, devoluciones, bajas y
Dotación de
rechazos.
medicamentos y
dispositivos médicos Los medicamentos de ALTO RIESGO y medicamentos
(Botiquín) (condición) LASA se encuentran correctamente etiquetados .
¿El medicamento Diazepam (Liquido parenteral ) del kit
azul de las claves obstetricas se encuentra correctamente
rotulado y almacenado? (5)
Nombre del Responsable designado para la custodia de
las recetas especiales.
Ultimo reporte de medicamentos que contiene sustancias
estuefacientes y psicotrópicas.
Nombres y Apellidos del responsable del Botiquín
Servicios Generales
NO
Mobiliario Clínico
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE
Equipamiento Biomédico
¿Se dispone de las áreas?
EQUIPAMIENTO
OBSERVACIONES
C
NC
ESTRUCTURA GENERAL (ANEXO EG_01) E INSTALACIONES GENERALES (ANEXO IG_01)
SI NO
Reinspección
OBSERVACIONES
C
NC
Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o nombre comercial
Cumplimiento del ANEXO (EG_01)
Cumplimiento del ANEXO (IG_01)
SI NO
EQUIPAMIENTO BIOMÉDICO
Reinspección
OBSERVACIONES
C
NC
Plan anual de mantenimiento preventivo del equipamiento biomédico
Registro o informes de mantenimiento preventivo de equipamiento Biomédico - Hojas de servicio e informes
técnicos
Registro o informes de mantenimientos correctivos de equipamiento Biomédico - Hojas de servicio e informes
técnicos (en caso de existir mantenimientos correctivos)
TALENTO HUMANO
SI NO
OBSERVACIONES
SI NO
OBSERVACIONES
Reinspección
C
NC
Presenta la nómina actualizada y legalizada del personal de salud que labora en el establecimiento de salud,
conforme a la cartera de servicios ? (7)
Títulos de los profesionales de la salud que brinda la atención, registrado en la ACESS (MSP anterior a diciembre
de 2014), conforme a la cartera de servicios.
¿Presenta el documento que acredite la designación del responsable técnico del establecimiento de salud firmada
y sellada por el Respresentante legal y Responsable Técnico (Art.5 AM00032-2020)?
VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A NORMATIVA VIGENTE
Reinspección
C
NC
Protocolo de limpieza y desinfección de las áreas
Cronograma de Limpieza y desinfección de las áreas
Registro de Limpieza y desinfección de las áreas
Protocolo de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario
Cronograma de Limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario.
Registro de Limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario
Registro de temperatura y humedad ambierntal ( Bodega, Botiquín )
Bioseguridad
Registro de temperatura de refrigeradores/cooler (será requerido en caso de contar con
refrigeradores/cooler)
Programa para el control de plagas suscrito por el responsable
técnico del establecimiento de salud.
(ANEXO IG 01).
Control de plagas
Permiso de funcionamiento de ARCSA (en el caso de proveedor
externo)
Cronograma de control de plagas
Registro donde conste la frecuencia de control de plagas
Evaluar Anexo 7 de Acuerdo Ministerial 36-2019
Gestión interna de
residuos y desechos Matriz de evaluación de la gestión interna de residuos y desechos
(Manual - Acuerdo :último semestre Anexo 10 A (La verificación de cada ítem del
Ministerial 36-2019) Anexo 10 se realizará durante la inspección del establecimiento de
salud).
SEGURIDAD DEL PACIENTE (no será un condicionante para la emisión del pemiso de funcionamiento por primera vez, será requerido en la renovación )
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS DE USO Y CONSUMO HUMANO
SI
La Receta contiene informacion mínima establecida en la normativa (Art6)(8).
Recetas físicas
(si el establecimiento cuenta con las mismas)
Emisión de receta
médica Acuerdo
Ministerial 00031-2020
Las indicaciones relativas a los medicamentos prescritos, signos de alarma y
recomendaciones no farmacológicas se entregan al paciente en físico (Art 6)(8)
La receta electrónica contiene la informacion mínima establecida en la normativa (Art 6).(8)
Cuenta con un medio electrónico a través del cual al paciente le permite visualizar las
indicaciones relativas a los medicamento prescritos, signos de alarma y recomendaciones no
Recetas electrónicas (si el establecimiento cuenta con las
farmacológicas (Art 6) (En caso de no contar con este medio electrónico evaluar el siguiente
mismas)
item)
Las indicaciones relativas a los medicamentos prescritos, signos de alarma y
recomendaciones no farmacológicas se entregan al paciente en físico (Art 6).(8)
3
NO
OBSERVACIONES
Reinspección
C
NC
SEGURIDAD DEL PACIENTE
SI
Reinspección
C
NC
OBSERVACIONES
NO
Cuenta con el Manual de Seguridad del Paciente - usuario/Acuerdo Ministerial 00000115
Conoce las prácticas seguras descritas en el Acuerdo Ministerial 00000115 - Manual de Seguridad del Paciente - usuario (Minimo deberá conocer 5 prácticas Seguras)
Conoce y aplica los 11 pasos de lavado de manos
Conoce y aplica los 8 pasos de higienización de manos con preparado de base alcoholica
Conoce y aplica los 5 momentos de higiene de manos
1. ¿Se ha presentado un evento adverso supuestamente atribuible a la vacunación e inmunización? ( si la respuesta es si, continue
con las siguientes preguntas)
¿Dispone de la ficha blanca (registro de las sospechas de los eventos adversos supuestamente atribuibles a vacunación e
inmunización)
¿Se ha reportado al ARCSA el evento adverso?
Farmacovigilancia
2. ¿Se ha presentado un evento adverso relacionado con: reacción adversa a medicamentos, falla terapéutica o errores de
medicación? ( si la respuesta es si, continue con las siguientes preguntas)
Dispone de la ficha amarilla (reporte de la sospecha de reacciones adversas a medicamentos, falla terapéutica, errores de
medicación)
¿Se ha reportado al ARCSA el evento adverso?
Cuenta con medicamentos e insumos médicos con fecha de vencimiento vigentes.
¿En el establecimiento de salud se ha presentado algún evento adverso relacionado con la seguridad del paciente? ( si la respuesta es si, continue con las siguientes preguntas)
Cuenta con un registro de notificación de eventos relacionados con la Seguridad del Paciente.(evento adverso, cuasi evento, evento centinela)
¿Se elaboró la investigación y plan de acción ? Revisar verificables .
¿Se realizó el seguimiento de la ejecuición de los compromisos establecidos en el plan de acción ? Revisar verificables
¿Dispone del listado de medicamentos LASA y Medicamentos de Alto Riesgo en todos los servicios y a la vista de todo el personal de salud ?
NOTA DE PIE DE PÁGINA
(1) Consulta externa con consultorios polivalentes, se registrará los horarios de atención en observaciones. (2) Odontología: Registrar y verificar el número de puestos (sillones). (3) Psicología deberá contar con un reloj de pared. (4) Protocolo que garantice el almacenamiento conservación y
transporte de muestras biológicas(5)Aplica en los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud en donde se brinde atención a gestantes y puérperas. (6)Bodega General: su capacidad deberá permitir un adecuado almacenamiento de los productos (medicamentos, dispositivos
médicos) a fin de minimizar confusiones y riesgos de contaminación. (7)Legalizada: firmada por el representante legal. (8)Verificar in situ la receta entregada al paciente la misma que deberá contar con lo establecido en el Art 6 del Acuerdo Ministerial 00031-2020. ▲ Se verificará la
prestación. Anexo EG 01 Criterios para la evaluación de Estructura General; Anexo IG 01: Criterios para la evaluación de instalaciones generales y control de plagas
INSPECCIÓN - OBSERVACIONES ADICIONALES:
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
Si
No
RESPONSABLE(S) DE LA INSPECCIÓN
CÉDULA DE CIUDADANIA
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
FIRMA
CÉDULA DE CIUDADANIA
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO
FIRMA
CÉDULA DE CIUDADANIA
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO
FIRMA
ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO
ACOMPAÑANTE DEL ESTABLECIMIENTO
DE SALUD
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4
REINSPECCIÓN - OBSERVACIONES ADICIONALES:
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
Si
No
RESPONSABLE (S) DE LA REINSPECCIÓN
CÉDULA DE CIUDADANIA
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
FIRMA
ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO:
CÉDULA DE CIUDADANIA
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO
FIRMA
CÉDULA DE CIUDADANIA
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO
FIRMA
ACOMPAÑANTE DEL ESTABLECIMIENTO
DE SALUD
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ACTUALIZADO NOVIEMBRE 2022
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