Uso efectivo de Metodologías de Investigación de Accidentes - Congreso PREVENCIONAR - MULTIVERSO SIG - Por Fabio Monzón

Uso efectivo de Metodologías
de Investigación de Accidentes
Fabio Monzón
Fundador MULTIVERSO SIG
¿Qué Metodologías existen?
Árbol de
Fallos y
Errores
5 Porqués
Métodos
Reason
ICAM
Ishikawa
Método
SCRA
Árbol de
Causas
Tabla
SCAT
Modelo
STAMP
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Algunos Métodos
se integran,
complementan o
incluyen.
TAP
ROOT
¿Cuál es la mejor metodología?
Árbol de
Fallos y
Errores
5 Porqués
Métodos
Reason
ICAM
Ishikawa
Método
SCRA
Árbol de
Causas
Tabla
SCAT
Modelo
STAMP
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
No existe una
mejor
metodología,
depende del
contexto.
TAP
ROOT
¿En que fallamos al usarlas?
Omisiones
Delimitaciones
Errores
Limitaciones
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cada contexto es diferente?
En toda investigación de accidentes tenemos que evaluar la delimitaciones (Procedimientos, Recursos, tiempos
establecidos por la empresa), la limitaciones (temas que no controlamos), Omisiones y Errores.
Delimitaciones
Limitaciones
Omisiones
Errores
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cada contexto es diferente?
No siempre la investigación inicia en el lugar del accidente, a veces inicia entrevistando al accidentado e el hospital, a veces en el área de
vigilancia, a veces en las oficina de recursos o a veces en otros lugares. Todo depende de cada investigación de accidente.
Lugar del Accidente
Hospital
Oficina de Recursos
Humanos
Puesto de Vigilancia
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
5 Porqués
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Ishikawa
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Modelo ICAM
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Modelo ICAM
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Árbol de Causas
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Árbol de Causas
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Modelo ICAM
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Tap Root
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Tap Root
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Tap Root
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
SCAT
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
SCAT
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
SCAT
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Método Reason
Un método adecuado para accidentes de
complejidad elevada es el método de
Reason, que trata los sistemas como una
serie de capas «agujereadas» por culpa
de ciertos fallos, que no provocan
accidentes porque no lo permite la
combinación de dichos fallos, o huecos,
en las capas siguientes.
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Método Reason
Un método adecuado para accidentes
de complejidad elevada es el método
de Reason, que trata los sistemas
como una serie de capas
«agujereadas» por culpa de ciertos
fallos, que no provocan accidentes
porque no lo permite la combinación
de dichos fallos, o huecos, en las
capas siguientes.
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Método Reason
Este método indica que se produce
un accidente cuando existe una
combinación concreta de fallos
latentes y activos.
Este razonamiento es útil para
dilucidar, por ejemplo, accidentes
en industrias de manufactura con
mucha maquinaria, en líneas de
producción complejas.
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Modelo STAMP
Algunos otros métodos más avanzados, como el modelo
STAMP, trabajan bajo la óptica de la mecánica de sistemas
complejos.
Concretamente, el STAMP se basa en las pequeñas
desviaciones que sufren las variables en el sistema, que se
suman las unas a las otras, generalmente anulándose entre
ellas. Pero en algunas ocasiones, la suma provoca un efecto
de resonancia que conlleva un resultado inesperado.
Este tipo de investigación puede ser requerido en algunos
accidentes de empresas químicas, con procesos productivos
complejos y con muchas variables, debido a la naturaleza
intrínseca de las reacciones químicas.
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Depende del contexto
de la organización, del
contexto/complejidad
del tipo de incidente,
incidente
peligroso,
cuasi-accidente
o
accidente de trabajo
que haya Ocurrido
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Empresa
Primero definamos una
empresa ficticia para
poder establecer el
contexto de la
Organización
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Gerente General, Supervisores y Trabajadores
Primero definamos una
empresa ficticia para
poder establecer el
contexto de la
Organización
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Golpe en la cabeza de Stormtrooper con puerta levadiza
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Golpe en la cabeza de Stormtrooper con puerta levadiza
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Amputación y Caída en Altura de una Visita
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Amputación y Caída en Altura de una Visita
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Explosión de la Construcción de Estrella de la Muerte
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Explosión de la Construcción de Estrella de la Muerte
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Ten buenos documentos
C A US A S D E L E V E N T O B A S A D A E N LA T E C N IC A A S C ( A n á lis is s is t e m á t ic o de c a us a s ) :
Causas inmediatas:
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
A ccio nes
D A T O S D E L E M P LE A D O R P R IN C IP A L:
Razón social
RUC
Domicilio
Tipo de actividad
N° de trabajadores
Completar Solo en caso las Actividades del empleador sean de alto riesgo
N° de trabajadores afiliados al SCTR
Sea que utilices Softwares, Excel,
Word, Power Point u otros medios
físicos / tecnológicos, SIEMPRE
DOCUMENTA TODO LO MÁS
DETALLADAMENTE POSIBLE.
N° de trabajadores no afiliados al SCTR
Nombre de la aseguradora
D A T O S D E L E M P LE A D O R D E IN T E R M E D IA C I Ó N ,T E R C E R IZ A C IÓ N , C O N T R A T IS T A , S UB C O N T R A T IS T A ,O T R O S :
Razón social
RUC
Domicilio
Tipo de actividad
N° de trabajadores
Completar Solo en caso las Actividades del empleador sean de alto riesgo
N° de trabajadores afiliados al SCTR
N° de trabajadores no afiliados al SCTR
Nombre de la aseguradora
Protecciones y barreras inadecuadas.
Sin señalización o advertencia
Equipo de protección/control inadecuados o insuficientes
Falta de o falla al bloquear / resguardar / contener
Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Operar de manera impropia (Ejemplo: velocidad)
Espacio restricto y congestionado
Tener dispositivo de seguridad o de control inoperables
Sistema de advertencia inadecuado
Usar equipos defectuosos
Peligro de explosión e incendio
No usar adecuadamente el EPP
Orden de limpieza deficientes, desorden
Cargamento inadecuado
Exposición de ruidos
Localización impropia o inadecuada al guardar el material
Exposición de radiaciones
Levantamiento/izamiento o cargamento inapropiado
Exposición a temperaturas extremas
Adoptar una posición inadecuada para el trabajo
Exposición a sustancias quí micas peligrosas (polvo, humo)
Hacer bromas
Iluminación excesiva o inadecuada
Trabajar sobre la influencia del alcohol/drogas
Ventilación inadecuada
Usar equipos de manera inadecuada.
Condiciones ambientales peligrosas
Otros:
Otros:
C ausas b ásicas / r aí z :
D A T O S D E L A C C ID E N T A D O :
DNI
F act o r es p er so nales
Nombre y apellido del Accidentado:
Funciones:
Fecha de ingreso:
Tiempo en el cargo:
Fechas de Descanso médico:
N° de días de descanso médico:
Fecha del retorno a plena
/ /
al
/
Fecha del último descanso:
actividad:
/
ID E N T IF IC A C IÓ N D E LA O C UR R E N C IA :
Fecha de la Ocurrencia:
Día de la semana:
Hora del Evento:
Fecha del Informe:
Empresa Contratista
Turno de trabajo:
Evento Reincidente (S/N):
Área y/o contratada:
Responsable del área:
Empleado
Tercero
Colaborador
Visitante
Descripción exacta del lugar y/o equipo donde ocurrió el hecho:
Clasificación de la Ocurrencia/ Frecuencia:
Potencial de Gravedad:
F act o r es d e t r ab ajo
Capacidad f í sica/fisiológica inadecuada
Liderazgo y supervisión inadecuada
Capacidad mental/psicológica inadecuada
Ingenierí a inadecuada
Tensión fí sica
Compras inadecuadas
Tensión mental o psicológica
M antenimiento inadecuado
Falta de conocimiento
Equipos y herramientas inadecuadas
Falta de habilidad
Padrones de trabajo inadecuados
Falta de motivación
Uso y desgaste excesivo
Otros: Exceso de confianza
Área:
C o nd icio nes
Operar equipos sin autorización
Otros:
R iesg o s C r í t ico s:
Trabajo en altura
M ateriales fundidos
Bloqueo y aislamiento de energí a
Espacios confinados
Generación almacenamiento, manoseo y transporte de gases presurizados.
Consumo de Recursos Naturales
Sustancias Quí micas peligrosas
Rompimiento de Represa
Animales ponzoñosos y venenosos
Incendio Ambiental
A ccid ent e leve
F 1: Baja
Nivel 1 Subsanable con Primeros Auxilios
Herramientas M anuales
Degradación del área / Plan de Cierre
A ccid ent e incap acit ant e
F 2: M oderada
Nivel 2 No permite continuar con el trabajo
Inclinación
Descarte de Efluente lí quido fuera del patrón.
accid ent e t emp o r al
F 3: Alta
Nivel 3 Daños Serios
Instalaciones eléctricas
Lanzamiento y emisión atmosf érica fuera del patrón
accid ent e mo r t al
F 4: M uy Alta
Nivel 4 Puede Causar la muerte
Ot r o s:
F 5: Constante
Nivel 5 M uerte
Excavaciones
Destino final de residuos peligrosos fuera del patrón
Cargas Suspendidas
Accidente durante el transporte de cargas peligrosas
Parte del cuerpo lesionado
Naturaleza de la lesión:
(Señalice con: D – derecho, I – izquierdo y A – ambos)
Inflamación/Irritación del Ojo Derecho por cuerpo extraño
Cabeza
M ano
Herida
Asfixia
Ojos
Pierna
Contusión
Excoriación
Cara
Pie
Quemadura
Luxación
Cuello
M últiple
Fractura
Descarga Eléctrica
Tronco
Interno
Inflamación
Abdomen
Otros:
Distensión
M últiples
Brazos
8 horas laborales:
otros
Otros:
Cuerpo extraño
E V ID E N C IA F O T O G R Á F IC A
Amputación
Envenenamiento
T E S T IG O S : N O M B R E S - F UN C IÓ N
Otros:
Tipo de accidente:
1ª hora
Golpeado por
Absorción de Sustancia
2ª hora
Golpeado contra
Ingestión de Sustancia
3ª hora
Contacto con
Inhalación de Sustancia
4ª hora
Contactado por
Exposición Sustancias Quí micas Irritantes
5ª hora
Caí da en un mismo nivel
Exposición Sustancias Quí micas No Irritantes
6ª hora
Caí da con diferencia de nivel
Exposición al ruido continuo
7ª hora
Apresamiento en, sobre o entre
Exposición a un ruido de impacto
8ª hora
Fricción, abrasión, perforación, corte
Contaminación del agua
> 8 horas
Reacción del cuerpo y sus movimientos
Contaminación del aire
Trayecto
Esfuerzo excesivo
Contaminación del suelo
otros
Contacto con un objeto/sustancia muy caliente
Exposición a la energí a eléctrica
Otros
Otros
D E S C R IP C IÓ N D E LA O C UR R E N C IA – Q UE O C UR R IO ?. D e s c riba a ba jo s o lo lo s he c ho s , no inf o rm a c i ó n s ubje t iv a que no pue de s e r c o m pro ba da :
Información
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diferentes autores
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A C C IO N E S C O R R E C T IV A S :
Descripción de la medida correctiva:
Responsable:
fecha
Estado
Miembros del CSST
F ir ma
RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Reflexión Final
Recuerda que el uso efectivo de las
metodologías de investigación de
accidente depende de tu contexto,
recursos, complejidad, competencia,
habilidades y liderazgo que adoptes
frente a cada accidente.
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INFORMACIÓN DE CONTACTO
CORREO: [email protected]
TELEFONO: +51944443644
NOMBRE
ETC..
PUESTO U ORGANIZACIÓN
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