Yuluka Semiología médica integral Luis Guillermo Duque Ramírez Humberto Rubio Vanegas —editores— Diego Luis Álvarez. Ana Cecilia Correa. Marta Lilliam Correa. Guillermo Adolfo Bolívar. Alfredo de los Ríos. Diana Patricia Díaz. Luis Guillermo Duque. María Francisca Echeverri. Juan Fernando Gómez. Óscar Henao Flórez. Liliana María Hidalgo. Gloria Cecilia Mesa. Adriana Lucía López. Luz Helena Lugo. Elsi Olaya. Ana Elvira Prada. Jorge Luis Restrepo. Patricia Eugenia Restrepo. Hernán Darío Rodríguez. Humberto Rubio. Luis Ignacio Tobón. Rodrigo Alberto Tobón. Yuluka Medicina Editorial Universidad de Antioquia Colección Yuluka/Medicina © Diego Luis Álvarez Montoya. Ana Cecilia Correa Hernández. Marta Lilliam Correa Hernández. Guillermo Adolfo Bolívar Cuten. Alfredo de los Ríos de los Ríos. Diana Patricia Díaz Hernández. Luis Guillermo Duque Ramírez. María Francisca Echeverri. Juan Fernando Gómez Ramírez. Óscar Henao Flórez. Liliana María Hidalgo Oviedo. Gloria Cecilia Mesa Vélez. Adriana Lucía López Ríos. Luz Helena Lugo Agudelo. Elsi Olaya Estefan. Ana Elvira Prada. Jorge Luis Restrepo. Patricia Eugenia Restrepo Restrepo. Hernán Darío Rodríguez Ortiz. Humberto Rubio Vanegas. Luis Ignacio Tobón Acosta. Rodrigo Alberto Tobón Arroyave. © Editorial Universidad de Antioquia ISBN: 958-655-915-7 Primera edición: febrero de 2006 Diseño de cubierta: Imprenta Universidad de Antioquia Edición de texto: Carlos Alberto Cardeño Ilustración: John Mario Cárdenas Zuluaga Diagramación: Luz Elena Ochoa Vélez Impresión y terminación: Imprenta Universidad de Antioquia Impreso y hecho en Colombia / Printed and made in Colombia Prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio o con cualquier propósito, sin autorización escrita de la Editorial Universidad de Antioquia Editorial Universidad de Antioquia Teléfono: (574) 2105010 Telefax: (574) 2105012, (574) 2638282 Sitio web: www.editorialudea.com Correo electrónico: [email protected] Apartado 1226. Medelllín. Colombia Imprenta Universidad de Antioquia Teléfono: (574) 2105330 E-mail: [email protected] Advertencia La Editorial Universidad de Antioquia, los editores y los autores han hecho todos los esfuerzos por verificar y hacer confiable la información contenida en esta obra. No obstante, a causa del permanente avance del conocimiento, de la dificultad para prever todos los casos que se pueden presentar en la práctica y de la falibilidad humana, ni la Editorial Universidad de Antioquia ni los editores ni los autores se hacen responsables por los resultados derivados de las formulaciones, procedimientos y tratamientos basados en la información e indicaciones contenidas en este libro. Contenido Los autores ......................................................................................................................................................... xiii Introducción ....................................................................................................................................................... xv 1 Historia clínica ............................................................................................................................................. Definición ...................................................................................................................................................... Interrogatorio ................................................................................................................................................. Examen físico ................................................................................................................................................ Resumen de la historia clínica ....................................................................................................................... 3 3 3 14 24 2 La historia clínica desde el punto de vista legal ......................................................................................... Aspectos generales de la historia clínica ....................................................................................................... Acto médico ................................................................................................................................................... La historia clínica y sus características ......................................................................................................... Responsabilidad legal del médico ................................................................................................................ Responsabilidad penal del médico ............................................................................................................... 25 26 27 30 33 37 3 Métodos semiológicos de exploración ........................................................................................................ Inspección ...................................................................................................................................................... Palpación ....................................................................................................................................................... Percusión ........................................................................................................................................................ Auscultación .................................................................................................................................................. 39 39 41 44 47 4 Generalidades de radiología ....................................................................................................................... Reseña histórica ............................................................................................................................................. Principios físicos ............................................................................................................................................ Identificación de los equipos ........................................................................................................................ Registro de la imagen .................................................................................................................................... Artificios ........................................................................................................................................................ Efectos biológicos ......................................................................................................................................... Aplicaciones médicas .................................................................................................................................... Indicaciones ................................................................................................................................................... Beneficios y ventajas ..................................................................................................................................... Contraindicaciones y desventajas ................................................................................................................. Intervencionismo ........................................................................................................................................... Medios de contraste ....................................................................................................................................... 51 51 52 56 58 58 59 60 61 62 63 64 64 ix 5 Cabeza, cuello y órganos de los sentidos .................................................................................................... Semiología de la cabeza ................................................................................................................................ Generalidades ................................................................................................................................................ Interrogatorio ................................................................................................................................................. Exploración física de la cabeza ..................................................................................................................... Semiología de la facies .................................................................................................................................. 67 69 69 69 70 72 6 Semiología neurológica ............................................................................................................................... Embriología ................................................................................................................................................... Anatomía ........................................................................................................................................................ Pares craneales ............................................................................................................................................... Reflejos .......................................................................................................................................................... Sensibilidad ................................................................................................................................................... 77 77 78 81 99 103 7 Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos ................................................................................ Conceptos de normalidad, anormalidad y anomalía ..................................................................................... Salud mental-discusión crítica ...................................................................................................................... La entrevista y el examen mental .................................................................................................................. Elementos básicos de la entrevista psiquiátrica ............................................................................................ Examen mental .............................................................................................................................................. 107 108 110 112 113 119 8 Imaginología del sistema nervioso central ................................................................................................ Generalidades ................................................................................................................................................ Evaluación imaginológica del cráneo ........................................................................................................... Imaginología de la columna vertebral ........................................................................................................... 129 129 130 151 9 Semiología de los órganos de los sentidos .................................................................................................. Anatomía ........................................................................................................................................................ Interrogatorio ................................................................................................................................................. Nariz y senos paranasales .............................................................................................................................. Oído ............................................................................................................................................................ Boca y glándulas salivales ............................................................................................................................ Laringe ........................................................................................................................................................... Faringe ........................................................................................................................................................... 163 163 164 169 171 173 176 177 10 Semiología de cuello .................................................................................................................................... Anatomía ........................................................................................................................................................ Examen físico ................................................................................................................................................ 186 186 188 11 Tórax ............................................................................................................................................................ Semiología del sistema respiratorio .............................................................................................................. Embriología general ...................................................................................................................................... Anatomía ........................................................................................................................................................ Fisiología de la respiración ........................................................................................................................... Semiología del aparato respiratorio .............................................................................................................. 191 193 193 195 199 203 12 Semiología cardiovascular .......................................................................................................................... Embriología ................................................................................................................................................... Anatomía ........................................................................................................................................................ Fisiología ....................................................................................................................................................... Semiología cardiovascular ............................................................................................................................ 217 217 218 220 222 x 13 Semiología de mamas y axilas .................................................................................................................... Embriología y desarrollo de la glándula mamaria ........................................................................................ Anatomía de la glándula mamaria ................................................................................................................. Autoexamen de la glándula mamaria ............................................................................................................ Evaluación de la glándula mamaria y axilas ................................................................................................. Inspección ...................................................................................................................................................... 233 233 235 235 236 237 14 Evaluación imaginológica del tórax .......................................................................................................... Generalidades ................................................................................................................................................ Radiografía del tórax ..................................................................................................................................... Tomografía computarizada ............................................................................................................................ Resonancia magnética ................................................................................................................................... Otros estudios imaginológicos ...................................................................................................................... 240 240 241 253 257 259 15 Semiología radiológica de la mama normal ............................................................................................. Anatomía radiológica .................................................................................................................................... Técnicas de exploración imaginológica ....................................................................................................... 262 262 264 16 Tracto digestivo, pelvis y sistema renal ...................................................................................................... Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas ........................................................................................ Embriología ................................................................................................................................................... Morfofisiología .............................................................................................................................................. Fisiología del aparato digestivo .................................................................................................................... Morfología general del abdomen .................................................................................................................. Exploración semiológica del tracto digestivo y sus vísceras anexas ........................................................... Inspección del abdomen ................................................................................................................................ 269 271 271 273 274 276 287 292 17 Semiología de la pelvis y sistema genitourinario ...................................................................................... Anatomía ........................................................................................................................................................ Evaluación semiológica de la pelvis ............................................................................................................. 302 302 306 18 Semiología renal .......................................................................................................................................... Embriología del aparato urinario .................................................................................................................. Anatomía renal y de vías urinarias ................................................................................................................ Fisiología renal .............................................................................................................................................. Función endocrina de los riñones ................................................................................................................. Evaluación renal ............................................................................................................................................ Exploración física .......................................................................................................................................... 312 312 312 315 320 321 323 19 Evaluación radiológica del abdomen ......................................................................................................... Radiología convencional .............................................................................................................................. Tomografía axial computarizada ................................................................................................................... Ultrasonido .................................................................................................................................................... Resonancia magnética ................................................................................................................................... Evaluación radiológica del tracto gastrointestinal ....................................................................................... Evaluación del esófago ................................................................................................................................. Evaluación del colon ..................................................................................................................................... Contraindicaciones y precauciones para la realización de los estudios baritados ....................................... Medicina nuclear ........................................................................................................................................... 325 325 327 333 337 341 342 345 346 347 20 Imaginología normal de la pelvis y sistema genitourinario ..................................................................... Urografía excretora ........................................................................................................................................ Pielografía retrógrada .................................................................................................................................... 351 351 354 xi Indicaciones ................................................................................................................................................... Pielografía anterógrada percutánea ............................................................................................................... Cistografía retrógrada .................................................................................................................................... Cistouretrografía o cistografía de eliminación .............................................................................................. Uretrografía retrógrada ................................................................................................................................... Medicina nuclear ........................................................................................................................................... Cistografía isotópica ...................................................................................................................................... Tomografía axial computarizada ................................................................................................................... Ultrasonido .................................................................................................................................................... Resonancia magnética ................................................................................................................................... Arteriografía renal convencional ................................................................................................................... Arteriografía intervencionista ....................................................................................................................... Histerosalpingografía .................................................................................................................................... Evaluación del escroto .................................................................................................................................. Tomografía ..................................................................................................................................................... Resonancia magnética ................................................................................................................................... Cavernosografía ............................................................................................................................................. 354 354 354 355 355 356 357 357 359 359 359 360 360 361 362 362 362 21 Aparato locomotor ....................................................................................................................................... Semiología del aparato locomotor de la persona normal .............................................................................. Embriología ................................................................................................................................................... Anatomía y fisiología .................................................................................................................................... Examen físico ................................................................................................................................................ 367 369 369 370 371 22 Semiología radiológica ósea normal .......................................................................................................... Anatomía ........................................................................................................................................................ Enfoque semiológico ..................................................................................................................................... Técnicas de examen ....................................................................................................................................... 395 395 398 399 23 Sistemas y estados especiales ....................................................................................................................... Semiología de piel y anexos cutáneos .......................................................................................................... Embriología ................................................................................................................................................... Estructura de la piel ....................................................................................................................................... Vasculatura de la piel ..................................................................................................................................... Inervación cutánea ......................................................................................................................................... Anexos cutáneos ............................................................................................................................................ Funciones principales de la piel .................................................................................................................... Semiología dermatológica ............................................................................................................................. Historia dermatológica y antecedentes ......................................................................................................... Síntomas dermatológicos .............................................................................................................................. Examen dermatológico .................................................................................................................................. Lesiones elementales primarias ..................................................................................................................... Lesiones elementales secundarias ................................................................................................................. Técnica de examen de piel ............................................................................................................................ 405 407 407 407 408 409 409 410 411 411 411 411 412 413 414 24 Semiología del sistema vascular ................................................................................................................. Generalidades ................................................................................................................................................ Sistema arterial ............................................................................................................................................... Sistema venoso .............................................................................................................................................. Los vasos linfáticos ....................................................................................................................................... Examen físico ................................................................................................................................................ Técnicas complementarias en el examen vascular ........................................................................................ 423 423 425 427 430 431 443 xii 25 Semiología básica del sistema endocrino ................................................................................................... Generalidades ................................................................................................................................................ Hipotálamo .................................................................................................................................................... Hipófisis ......................................................................................................................................................... Glándula tiroides ........................................................................................................................................... Glándula paratiroides .................................................................................................................................... Glándulas suprarrenales ................................................................................................................................. Gónadas ......................................................................................................................................................... Páncreas endocrino ........................................................................................................................................ Hormonas gastrointestinales .......................................................................................................................... 446 446 447 448 452 457 460 464 468 469 26 Semiología de la mujer embarazada .......................................................................................................... Fisiología del embarazo ................................................................................................................................ Embriología y desarrollo de la placenta ........................................................................................................ Evaluación de la gestación normal ............................................................................................................... Evaluación inicial del embarazo ................................................................................................................... Trabajo de parto ............................................................................................................................................. 471 471 474 474 480 482 27 Semiología básica del niño sano ................................................................................................................. Anamnesis ...................................................................................................................................................... Examen físico ................................................................................................................................................ 487 487 488 28 La salud mental del niño. Una visión semiológica ..................................................................................... Introducción .................................................................................................................................................. El concepto .................................................................................................................................................... Fuentes de salud mental ................................................................................................................................ La observación inicial. La fase de diagnóstico ............................................................................................. El germen de la salud mental. El ser en potencia .......................................................................................... Los cimientos de la salud mental. Los dos primeros años ............................................................................. La construcción de la salud mental. El escolar y el preadolescente ....................................................................................................................... Reflexión final ............................................................................................................................................... 508 508 508 509 509 510 510 29 Semiología del anciano sano ....................................................................................................................... Reseña histórica ............................................................................................................................................. Teorías del envejecimiento ............................................................................................................................ Historia clínica geriátrica .............................................................................................................................. Examen físico ................................................................................................................................................ Aspecto psicológico de la vejez. ................................................................................................................... 520 520 521 523 523 535 30 Evaluación y requerimientos nutricionales en el desarrollo del ser humano normal ............................ Evaluación nutricional .................................................................................................................................. Historia ........................................................................................................................................................... Historia clínica ............................................................................................................................................... Requerimientos nutricionales en la infancia, niñez y adolescencia ............................................................. Nutrición en embarazo y lactancia ................................................................................................................ Nutrición en la vejez ...................................................................................................................................... 537 537 537 538 546 550 554 31 Evaluación fisiológica y semiológica de la persona que realiza actividad física ................................... Historia ........................................................................................................................................................... Respuestas y adaptaciones fisiológicas con el ejercicio ............................................................................... Bases moleculares de la contracción muscular ............................................................................................. 558 558 559 559 515 518 La contracción muscular ................................................................................................................................ Semiología del deportista .............................................................................................................................. 561 571 32 Imaginología normal del niño .................................................................................................................... Recién nacido ................................................................................................................................................ Vía aérea superior .......................................................................................................................................... Imagenología del tórax pediátrico ................................................................................................................ Tracto gastrointestinal ................................................................................................................................... Sistema musculoesquelético .......................................................................................................................... Vías urinarias ................................................................................................................................................. Sistema neurológico ...................................................................................................................................... 576 576 582 585 596 608 614 623 Anexo ............................................................................................................................................................ 633 Índice analítico ................................................................................................................................................... 635 Los autores Diego Luis Álvarez Montoya Médico, especialista en ingeniería biomédica. Magíster en ingeniería. Es profesor de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Ana Cecilia Correa Hernández Médica cirujana, Universidad de Antioquia. Especialista en pediatría, Universidad de Antioquia. Es profesora titular de la Universidad de Antioquia. Marta Lilliam Correa Hernández Médica cirujana, Universidad de Antioquia. Especialista en psiquiatría, Universidad de Antioquia. Magíster en salud pública con énfasis en salud mental. Guillermo Adolfo Bolívar Cuten Especialista en radiología Universidad de Antioquia. Profesor Universidad del Valle. Alfredo de los Ríos de los Ríos Médico cirujano, Universidad del Rosario. Especialista en psiquiatría, Universidad de Antioquia. Expertise mentale, Universidad de París. Candidato a maestría en filosofía con énfasis en bioética, Instituto de Filosofía, Universidad de Antioquia. Es coinvestigador del proyecto: “Representaciones sociales de la violencia en jóvenes agresores de Medellín”, CODI, Universidad de Antioquia. Diana Patricia Díaz Hernández Médica cirujana, Universidad de Antioquia. Magíster en ciencias, fisiología de ejercicio, Universidad de Antioquia. Especialista en didáctica universitaria, Universidad de Antioquia. Docente de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Luis Guillermo Duque Ramírez Médico cirujano, Universidad de Antioquia. Magíster en educación, Pontificia Universidad Javeriana. Doctor en neurociencias, Universidad Pablo de Olavide. Es profesor asociado de la Universidad de Antioquia y profesor de fisiología en la Escuela de Enfermería de la Universidad Pontificia Bolivariana. María Francisca Echeverri Especialista en Medicina Interna, Universidad Pontificia Bolivariana, énfasis en geriatría en el hospital San Isidro, Universidad de Caldas. Docente de geriatría clínica en el CES. Ha escrito artículos para la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. Juan Fernando Gómez Ramírez Médico pediatra, Universidad de Antioquia. Es profesor titular de pediatría, Universidad de Antioquia, director del grupo de puericultura, Universidad de Antioquia, y presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría. xvi Óscar Henao Flórez Médico cirujano, Universidad de Antioquia. Cirujano general, Universidad de Antioquia. Es cirujano de la Clínica León XIII y docente de cirugía general, Universidad San Martín. Liliana María Hidalgo Oviedo Médica general, Universidad del Cauca. Radióloga general, Universidad de Antioquia. Actualmente labora en la Congregación Mariana San José IPS Ltda. Gloria Cecilia Mesa Vélez Radióloga, Universidad de Antioquia. En la actualidad labora en la Clínica Medellín. Adriana Lucía López Ríos Neurocirujana, Universidad de Antioquia. Actualmente labora en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y es docente de neurociencias en la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Luz Helena Lugo Agudelo Especialista en medicina física y rehabilitación, Hospital Militar Central. Profesora asociada del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad de Antioquia. Elsi Olaya Estefan Licenciada en ciencias básicas, Universidad de Antioquia. Médica cirujana, Universidad de Antioquia. Magíster en ciencias básicas con énfasis en fisiología, Universidad de Antioquia. Actualmente es profesora titular de la Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana. Ana Elvira Prada Radióloga, Universidad de Antioquia. Actualmente es profesora de la cátedra radiología infantil, Universidad de Antioquia. Jorge Luis Restrepo Psicólogo. Es profesor jubilado de las facultades de psicología y de medicina, Universidad de Antioquia. Patricia Eugenia Restrepo Restrepo Médica cirujana, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Medellín. Magíster en nutrición clínica, Instituto de Nutrición Humana Universidad de Columbia, Estados Unidos. Candidato a Phd-HNRC, Universidad de Tuft, Boston M.A. Hernán Darío Rodríguez Ortiz Médico cirujano, Universidad de Antioquia. Es especialista en auditoría de servicios de salud y especialista en administración de empresas de salud. Actualmente es profesor de la cátedra semiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y jefe regional de Emergencia Médica, entidad adscrita a Coomeva. Humberto Rubio Vanegas Médico cirujano, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Profesor de semiología básica, Universidad de Antioquia y Universidad Pontificia Bolivariana. Luis Ignacio Tobón Acosta Médico cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en medicina interna, Universidad de Antioquia. Es profesor titular del Departamento de Medicina Interna, jefe de la sección vascular y coordinador del grupo de investigación en trombosis, Universidad de Antioquia. Rodrigo Alberto Tobón Arroyave Médico cirujano, Universidad de Antioquia. Actualmente es coordinador de trasplantes del Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Introducción El ser médico involucra la práctica de “un arte” pregonado desde el inicio por el maestro Hipócrates, dicho arte debe valorarse en su dimensión. Se sabe que la medicina no es una ciencia, más bien es una profesión erudita que se apoya, se sostiene y se desarrolla con la tecnología y con la mentalidad dominante de cada momento. La profunda relación de la medicina con la ciencia obliga a aplicarla con conocimiento para beneficio del hombre. La medicina y las profesiones del área de la salud por su condición humanista deben preservar el énfasis en la relación que se establece con los pacientes, la complejidad de la práctica actual obliga a conocer principios fundamentales que soportan el quehacer cotidiano en sus múltiples posibilidades. En los últimos años, la velocidad con que se han desarrollado la ciencia y la tecnología es sorprendente, el gran desafío para el área de la salud es conciliar el método clínico con la tecnología creciente, aplicada a diversos campos de la salud. Comprender que uno no sustituye al otro y que no existe conflicto entre ellos, es el primer paso para restablecer la unión entre el arte —médico— y la ciencia —medicina. El desarrollo tecnológico invita a olvidar el pasado, a olvidar la historia, aunque no signifique que sea caduca o inútil, por el contrario, es prioritario que se valore y se rescate el verdadero examen clínico, la “falta de tiempo” y las condiciones en que ahora se debe hacer la consulta médica predisponen al profesional a resolver las inquietudes de salud ordenando exámenes de laboratorio de “rutina”, incrementando costos y desviando el sentido de la práctica profesional. La medicina es un conjunto cambiante de conocimientos, habilidades y tradiciones aplicadas a la preservación de la salud, la curación de la enfermedad y la mejoría del sufrimiento humano; los límites de la medicina son difícilmente demarcables, pero el conocimiento del cuerpo desde su función, la observación del cuerpo desde los signos, en especial la consideración de los cambios normales generados por la edad, el sexo, el embarazo, el entrenamiento físico y otras variables no patológicas, invitan a aumentar el sentido humano, el compromiso y la consideración del profesional de la salud por su paciente. Las posibilidades de recoger datos a partir de la morfología y la fisiología son tan extensas hoy día que no existe una sola semiología general, sino muchas semiologías especiales, cada una de ellas vinculada a determinada técnica exploratoria de signos corporales. Con la anamnesis, no sólo se entabla un diálogo, en virtud del cual cabe penetrar en el psiquismo y la vida íntima del enfermo, sino mediante las diversas preguntas que van surgiendo se van descubriendo las etiologías más valiosas e insospechadas. El médico debe evitar convertirse en un mero recopilador de datos, pues lo que tiene valor es que esos datos sean valorados y justipreciados, superando lo que podría hacer cualquier computador “bien informado”. El clínico en la consecución del conocimiento diagnóstico, utiliza en su mente dos métodos fundamentales: a) inteligencia discursiva apoyada en datos y hechos, que elabora la información y conocimiento logrados por medio de la exploración de los enfermos y la lectura de los textos médicos, y b) inteligencia intuitiva, el diagnóstico requiere, además, ejercitar la mencionada capacidad de intuir, reconocer o apreciar en lo observado las características de esta o aquella situación nosológica. A pesar de la exactitud lograda por algunos exámenes diagnósticos, no son más que eso, exámenes complementarios, la base de la práctica profesional en el área de la salud es la relación que se establece con los pacientes, los exámenes complementarios siempre deberán mirarse desde la visión del clínico, es él quien tiene todos los elementos para llegar a conclusiones diagnósticas que permitan tratamientos correctos o sugerencias adecuadas para la recuperación o mantenimiento de la salud de los pacientes. La semiología es la disciplina en la que se aglutinan los conocimientos requeridos para hacer una práctica adecuada y sustentada, la participación necesaria de otras disciplinas complementa una mirada amplia, una visión de conjunto integradora que amplía las posibilidades de sistematizar la observación clínica de los pacientes en la práctica cotidiana. xviii El método clínico tradicional, reconocido y sistematizado inicialmente por el maestro Hipócrates, sugiere un esquema que aún es vigente, éste incluye la anamnesis —interrogatorio— y el examen clínico, apoyado básicamente en la inspección, palpación y auscultación. La base de este proceso de integración es necesariamente la historia clínica, ella recoge el relato del paciente en diversos aspectos y particulariza en la evolución de la enfermedad dejando constancia en últimas del desarrollo de la humanidad. La semiología, entendida como “el estudio de los signos y los síntomas de enfermedad”, es una disciplina integradora, los signos son datos objetivos que el examinador puede percibir por medio del examen clínico o reconocer por exámenes complementarios. Los síntomas, por su parte, son quejas subjetivas, es el paciente quien las expresa, por ejemplo, el dolor no se ve pero se siente, aunque no siempre es posible distinguir en forma inequívoca entre uno y otro. La observación de signos no es suficiente, de ella debe desprenderse un proceso de razonamiento en el cual se cuenta con la participación de tres elementos fundamentales: deducción, inducción y abducción o inferencia hipotética. Como sostienen Humberto Eco y Thomas Sebeok: La deducción, depende de nuestra confianza en la habilidad de analizar el significado de los signos con los que, o por medio de los que pensamos [...] La inducción, que depende de nuestra confianza en que el curso de un tipo de experiencia no se modifique o cese, sin alguna indicación previa del cese [...] La abducción, depende de nuestra habilidad de adivinar, tarde o temprano, las condiciones bajo las cuales aparecerá un tipo determinado de fenómeno.1 La semiología en sí misma aglutina los saberes necesarios para lograr establecer una hipótesis sobre el estado de salud de una persona, con ello la abducción se convierte en el primer paso del fundamento científico, es el único argumento que da lugar a una idea nueva, a su vez: la abducción es un instinto que depende de la percepción inconsciente de conexiones entre diferentes aspectos del mundo […] va también asociada con, o más bien produce, según Pierce, cierto tipo de emoción, que la distingue claramente de la inducción y de la deducción.1 La recolección de indicios, obtenidos del interrogatorio clínico y de la observación del paciente, corroborado con exámenes complementarios de diagnóstico, constituyen el método clínico ideal. Con esos indicios se conforma una hipótesis, cuando el paciente busca ayuda profesional trae consigo no solamente su historia personal y social, su entorno, trabajo, familia, sino también la influencia de esos factores y otros en el agravamiento o en la negación de la enfermedad que acontece. Consolidar una hipótesis correcta requiere tres condiciones: — Capacidad de observación. — Deducción. — Conocimiento. El proceso de razonamiento y la consideración de toda la información disponible no es un proceso de adivinación, es seguir el curso del pensamiento de acuerdo con los conocimientos y con ello encontrar relación entre la observación y la queja o inquietud de los pacientes. La sumatoria de esas tres condiciones mencionadas es una hipótesis, la cual debe ser simple, natural, fácil y económica de comprobar. El método clínico aplicado en el área de la salud se basa en la observación de “minucias”; esa observación tiene que ser analizada con sumo cuidado a la luz del conocimiento clínico y de las técnicas complementarias. Al respecto, se ha reconocido en los médicos especialistas en patología, su gran capacidad de observación, pues su mirada, probablemente al igual que la de los médicos de otras especialidades, va desde lo “macro” hasta lo “micro”. La semiología implica además, la aplicación de algo de “intuición”, posibilita la expresión de dones naturales del hombre como son la observación y el instinto, la abducción parte de unos hechos, sin tener, en principio ninguna teoría particular a la vista. La inducción, por su parte, arranca de una hipótesis sin tener al frente un hecho particular, con ello la abducción busca una teoría, mientras que, la inducción busca hechos, el método clínico basado en la semiología aplica ambas en un proceso de razonamiento lógico. La observación de signos —semiótica— es una herramienta de la que tradicionalmente se ha servido el médico, las raíces de ésta se remontan a escritos antiguos de oriente y occidente, inicialmente Hipócrates propugnó por la observación juiciosa y la correlación con las condiciones de vida de los pacientes, más tarde esta experiencia fue retomada por Galeno, quien se apropió y actualizó ese propósito de la escuela hipocrática. A partir de ese interés se ha reconocido en el médico una tradición y lógica propias, pues con su entrenamiento se ve ante la necesidad de decidir cuál signo es o no importante y actuar en consonancia en el momento de tomar decisiones referentes al estado de salud de un paciente. El buen médico, y esto es extensivo prácticamente a todas las profesiones, debe estar dotado de “buenos ojos”, memoria e imaginación, sumado a ello, disciplina, sacrificio y conocimiento, con estos mínimos podrá garantizar una mirada objetiva, clara y fundamentada de su práctica cotidiana. xix La determinación del estado de salud de una persona depende en gran medida de la apreciación precisa y rápida de los pequeños detalles en que a veces se basa la diferencia entre salud y enfermedad. El estudiante debe aprender a observar, para interesarlo, los profesores deben mostrarle lo que un observador con experiencia puede descubrir sobre cosas tan comunes como la historia personal y social de un paciente, su ocupación, procedencia, etc. Se pretende en este texto rescatar, valorar y enseñar el método clínico basado en el interrogatorio preciso y la observación de signos semiológicos, con el aporte de otras disciplinas necesarias para sustentar desde el quehacer cotidiano del profesional de la salud. Concretar esta idea no significa escribir otro texto de estas áreas, el grupo participante es consciente de que existen expertos y obras de gran calidad, tampoco, se pretende abarcar todo el conocimiento de esas disciplinas; a lo que aspiramos modestamente es a lograr la producción de un compendio básico, conciso y a la vez completo que pueda ser utilizado por estudiantes del área de la salud que inician su aprendizaje y en especial por aquellos que deben entender el sentido de la semiología como expresión externa directa de la función del cuerpo humano. El texto inicia con un capítulo sobre las implicaciones legales de la historia clínica, a continuación, se hace un recorrido sobre el esquema general de historia clínica en cada uno de los sistemas corporales como parte de un todo, se explican los métodos de interrogatorio y examen físico, iniciando éste con la inspección general. Así mismo, el uso de elementos e instrumentos especiales necesarios para la evaluación correcta de cada parte del cuerpo. Esta propuesta se basa en el concepto de salud, el texto hace énfasis en la educación desde y para la salud, razón por la cual delimitamos en lo posible los alcances de esta obra al concepto de normalidad, este propósito lo diferencia de los textos clásicos de semiología. Se incluyeron capítulos que consideramos especiales en el estudio de la semiología, entre ellos: semiología del niño sano, semiología de la mujer embarazada, semiología del anciano sano, y otro, considerado un capítulo único por el tema del que se ocupa, titulado, imaginología básica, que contempla los diferentes exámenes diagnósticos que apoyan la práctica médica haciendo una descripción clara, concisa y representativa de las imágenes normales de niños y adultos sanos. Además, se incluye un capítulo dedicado a las lesiones básicas de la piel, que si bien es cierto incluye hallazgos patológicos, se justifica por la necesidad de iniciar el acercamiento y motivación del estudiante al lenguaje técnico y a la observación directa del individuo en el examen físico. El público primario de este trabajo son los estudiantes de medicina quienes en su entrenamiento y formación se acercan por primera vez al examen clínico de una persona. En segunda instancia, estudiantes del área de la salud, quienes por cercanía deben conocer igualmente el concepto de salud; y por último, profesionales, profesores y residentes de diferentes especialidades quienes, ya formados, deben recordar el fundamento de su quehacer cotidiano en el examen físico y la exploración completa del paciente. Agradecemos a todos los autores que con su saber y experiencia acumulada por años escribieron los capítulos de su especialidad, reconocemos a nuestras familias su paciencia y comprensión y valoramos los esfuerzos de la Editorial de la Universidad de Antioquia por hacer de esta obra un trabajo digno de presentar a nuestros estudiantes, en últimas, la razón de ser de este trabajo. Luis Guillermo Duque Ramírez Humberto Rubio Vanegas Editores académicos Medellín, septiembre de 2005 Referencia bibliográfica 1. Eco H, Sebeock T. El signo de los tres. Madrid: Lumen; 1989: 20, 40. Primera parte Generalidades 1. 2. 3. 4. Historia clínica La historia clínica desde el punto de vista legal Métodos semiológicos de exploración Generalidades de radiología 1 Historia clínica Humberto Rubio Vanegas La medicina es un producto social y como tal ahora es arte y ciencia: como arte, aplica y enseña los conocimientos de la profesión para procurar el bienestar del ser humano; y como ciencia, la medicina señala y explora lo desconocido en su campo para contribuir al progreso de la humanidad y a su ideal de completa armonía. Desde la antigüedad se caracterizó a la medicina por sus dos principales fines: la conservación de la salud y la curación de las enfermedades; aunque en la actualidad tiene mayor importancia su papel en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. En toda actividad médica aparecen dos personajes importantes: el ser humano —paciente— que acude enfermo y el —médico— que dispone de los conocimientos y la técnica para ayudarlo. Entre estos dos se establece una relación que hemos llamado acto médico. El acto médico es un hecho esencialmente social que establece, como señala Pedro Lain Entralgo, una relación técnica y amistosa entre el médico —capaz de prestar ayuda— y el paciente —necesitado de recibirla—. Este evento se caracteriza por dos fases: una primera que llamamos de diagnóstico en la cual el profesional reconoce al enfermo desde el punto de vista médico; y una segunda fase de tratamiento, en la que el médico se dispone a dar las normas para la curación o rehabilitación del enfermo. El médico hace la valoración de los síntomas y signos en el enfermo, es decir: hace el diagnóstico semiológico. ¿Cómo lo hace? Valiéndose de la elaboración de una historia clínica completa, cuyas partes más importantes son el interrogatorio o anamnesis y el examen físico. La historia clínica bien elaborada constituye el instrumento de trabajo más importante con el que cuenta todo médico en el desempeño de su profesión y el soporte jurídico de sus actos. Definición La historia clínica es el conjunto de datos de un paciente, escritos ordenadamente, con los cuales se puede formular un diagnóstico. Este documento consta de dos partes: el interrogatorio o anamnesis y el examen físico. Es muy importante que los estudiantes de medicina y médicos en ejercicio conozcan la definición actual legal de la historia clínica presente en el Artículo 34 de la Ley 23 de 1981, citada por Ana María de Brigard Pérez en Valor jurídico de la historia clínica: La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de una persona, éstas no son sólo las propias de la dolencia, o los signos vitales; son las observaciones de índole socioeconómica, laboral y estado anímico, que identifican mejor al individuo y que a juicio del profesional ayuden a su adecuado manejo; la historia clínica es un reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona. Interrogatorio Es la parte del acto médico que conduce al establecimiento de un diálogo entre el entrevistado —adultos, niños, ancianos— y el entrevistador, que es básicamente el médico en la consulta clásica, se hace pidiendo información a quien consulta, a todo aquel que pueda suministrarla sobre el caso, por ejemplo: un agente de policía, en caso de un accidente; o la abuela, la tía u otro familiar que participa en la crianza de un niño. La conversación entre médico y entrevistado ayuda a que éste sienta que es comprendido, y a que se favorezca un diálogo orientado a obtener información e impartir recomendaciones para la recuperación o la preservación de la salud. Es importante demostrarle al entrevistado interés por el problema que lo afecta y dedicarle el tiempo 4 / Semiología médica integral que sea necesario para la obtención de una historia clínica con información confiable. La deferencia con la cual el profesional trate al entrevistado, dará la medida del respeto que aquél puede exigir. El médico debe escuchar con atención, bondad, simpatía y sin afanes; debe ser además observador y un buen oyente; y dar siempre sensación de seguridad, no vacilar para no dejar dudas al entrevistado o a sus familiares. El profesional, al hacer las preguntas, debe ser discreto y prudente, de manera que el sentido de las mismas no moleste al interpelado. Es necesario utilizar un lenguaje conocido por el entrevistado, evitando las palabras técnicas del lenguaje médico como disnea o hiporexia. Cualquiera entiende si se pregunta: ¿siente dificultad para respirar? o ¿no tiene apetito? Existen diferencias idiomáticas regionales que dificultan en parte la entrevista del paciente y que deben tenerse en cuenta para lograr un interrogatorio simple y directo, que pueda obtener respuesta de iguales características. Los entrevistados, en especial las personas enfermas, describen y señalan los síntomas —son las sensaciones narradas por los pacientes—. Los síntomas son una experiencia humana universal: todas las personas pueden sentir dolor y debilidad, sin embargo la forma de describirlos varía de =acuerdo con muchos factores como edad, sexo, grupo étnico, estado socioeconómico y nivel cultural. Un aspecto fundamental al formular las preguntas consiste en hacerlas sin sugerir ningún tipo de respuesta, dándole al entrevistado la oportunidad de seleccionar la positividad o la negatividad, por ejemplo: ¿qué color tenían las heces?, y no preguntar ¿las heces tenían color de alquitrán? Es necesario ser lo más conciso en las preguntas para que el entrevistado lo sea en sus respuestas. Debe evitarse preguntar algo que pueda contestarse con un sí o con un no, pues permite al médico y no al entrevistado ser quien describa las molestias del paciente, lo que constituye un error. En las preguntas directas debe proceder de lo general a lo específico. Por ejemplo: ¿a qué se parece su dolor del tórax?, ¿dónde lo percibe? Señálemelo. ¿Persiste siempre ahí? o ¿se cambia de localización? Cuando los pacientes son incapaces de describir sus síntomas, ofrezca respuestas de opción múltiple. Su dolor es sordo, agudo, de quemadura, de punzada o ¿cómo? El recurso más eficaz del médico para controlar el proceso de la anamnesis es su manera de presentar las preguntas; así tenemos como modelos de preguntas las siguientes: la neutra y la directa simple. La pregunta neutra debe hacerse siempre que se pueda, y tiene dos posibilidades: abierta o cerrada. La pregunta neutra abierta sólo establece el tema: “Dígame más sobre sus dolores de cabeza”. Y la pregunta neutra cerrada incorpora varias respuestas alternativas, por ejemplo: “¿Sus dolores de cabeza aparecen con preferencia de mañana, tarde o noche?”. La pregunta directa simple siempre es cerrada porque se contesta con un sí o un no: “Cuando le duele la cabeza, ¿siente malestar de estómago?”. Aunque las preguntas directas aceleran la entrevista, si se hacen demasiadas el paciente se confunde y puede decir cosas que el médico sugiere. Son indispensables, pero requieren moderación. Después de que el paciente conteste, pregunte de nuevo o incluso insista: “¿Algo más?”. Cuando el paciente termine aliéntelo para que dé más detalles: “Déme más precisiones al respecto”. Luego puede guiarlo para lograr este objetivo: el estímulo, la repetición, las respuestas amables y la confrontación son los métodos más adecuados. 1. Estímulo. Con acciones o palabras se estimula al paciente para que dé más detalles “Siga, siga” o “Le escucho”, son expresiones que ayudan al paciente a proseguir. 2. La repetición. Puede ser útil para aclarar hechos como el siguiente: Paciente: El dolor empezó a empeorar y a difundirse (pausa). Entrevistador: Se difundió. Paciente: Sí, pasó al hombro y desde ahí a mi brazo izquierdo. Era tan intenso que pensé que me iba a morir (pausa). Entrevistador: ¿Usted creyó que iba a morirse? Paciente: Sí, era exactamente el mismo dolor que sufrió mi padre cuando murió de su crisis cardíaca, y tuve miedo que me ocurriera lo mismo. Aquí una técnica repetitiva ayudó a descubrir no sólo la localización del dolor, sino lo que significaba para el paciente: no había peligro de que los datos obtenidos fueran tendenciosos ni de haber interrumpido su discurso. 3. Respuestas amables. Pueden ser tan simples como “sí, comprendo”. 4. La confrontación. Estimula a los pacientes para que continúen hablando. En casos de signos de miedo o ansiedad la confrontación puede ayudar a que estas sensaciones se expresen: “Dice que no le preocupa, pero tiene lágrimas en los ojos”. Por el interrogatorio, el observador se entera del padecimiento del entrevistado, es decir, de la enfermedad actual, de su salud y condiciones anteriores (antecedentes personales) y del estado de salud de sus parientes (antecedentes familiares). Entorno para la entrevista Para que la entrevista en el campo de la salud dé todos los resultados que de ella se esperan es esencial que el entrevistado sienta desde el principio que se le considera y que todo está preparado para ayudarlo. Historia clínica En cuanto al lugar, se trata generalmente de un consultorio, pero puede ser la cama hospitalaria, bien sea en habitación privada o compartida. Un ambiente adecuado, es decir, confortable, mejorará la comunicación, porque el contar la vida es una experiencia muy personal; muchas veces hay que hablar con el entrevistado o paciente en condiciones difíciles, como en una habitación de cuatro camas, o en el corredor de un servicio de urgencias muy ocupado. El ambiente idealmente deber ser tranquilo, permitir intimidad, estar libre de interrupciones, debe haber un lugar donde tanto usted como médico y el entrevistado puedan sentarse uno frente al otro, preferiblemente a la altura de los ojos, de modo que el entrevistado pueda ver su rostro; apoyarse contra la pared o caminar hacia la puerta desalienta los intentos de comunicación por parte del entrevistado. La iluminación también establece una diferencia; evite una luz brillante entre los dos, aunque usted vea bien al entrevistado o paciente tendrá que esforzarse para mirarlo; sin darse cuenta usted puede llevar a cabo un interrogatorio, no una entrevista de ayuda. El hecho de tomar notas o tener un computador al frente no debe desviar la atención del entrevistado o enfermo, un impreso escrito o pantalla tampoco ha de evitarle seguir en contacto con él; la mayoría de los enfermos ya están acostumbrados a ello; no obstante, algunos se sienten molestos, en tales casos hay que explicar la necesidad de llevar un registro muy preciso. No intente escribir el informe final, en su lugar, apunte frases breves y fechas que más tarde le ayudarán a recordar. Finalmente, su aspecto personal puede modificar la facilidad con la cual se establece la relación. Se requiere limpieza, pulcritud, un vestido conservador, bata blanca y una escarapela con su nombre que lo acredite frente al enfermo, todo esto mejora la relación médico-paciente. Componentes del interrogatorio El interrogatorio o anamnesis consiste en interrogar al entrevistado, al paciente o a sus allegados sobre los padecimientos actuales y pasados que puedan ser de utilidad para el diagnóstico. El interrogatorio comprende: 1. Identificación. 2. Motivo de consulta, ya sea para ingreso a una institución de salud o para revisión de salud, sin tener enfermedad aparente. 3. Cuando se tiene enfermedad se narra la historia de la enfermedad actual. 4. Antecedentes (personales, ginecobstétricos, familiares, ocupacionales). 5. Historia personal y social. /5 Identificación En toda historia clínica deben figurar los siguientes datos: • Identificación o encabezamiento. Es importante para identificar al entrevistado y sirve para aumentar el vínculo de la relación médico-paciente. • Lugar. Dónde se tomó la historia clínica: hospital, consultorio, consulta externa o urgencias. • Fecha y hora. De la toma de la historia clínica. Muy importante cuando se trata de cuadros clínicos que generan urgencias o emergencias, por ejemplo en el caso de un infarto agudo del miocardio. • Nombre y apellidos completos. Para diferenciar homónimos. Además, el apellido puede indicar la procedencia geográfica o la pertenencia a algún grupo racial o étnico especial. • Edad. Se anota la edad en años, meses, días u horas, de acuerdo con el paciente. La edad declarada es inmediatamente comprobada con el aspecto aparente del entrevistado; correlacionando ambos nos damos cuenta de si el sujeto lleva bien los años o está envejecido. Se sabe que hay enfermedades propias de determinados grupos de edad. Por ejemplo, en el recién nacido (el que tiene menos de veintiocho días de edad) es frecuente la presencia de enfermedades hemolíticas y el trauma obstétrico. En el lactante (el mayor de un mes y menor de un año), tenemos la bronconeumonía y la enfermedad diarreica aguda. Y continuamos con las enfermedades en la infancia y adolescencia como la neumonía y la glomerulonefritis aguda. En el adulto la úlcera péptica y en el anciano las enfermedades neoplásicas. • Género. Es ya de hecho una orientación del diagnóstico. Las mujeres están más predispuestas a las colagenosis. Los hombres más predispuestos a los accidentes y la hipertensión arterial (particularmente menores de 45 años). • Raza. Ciertas razas presentan enfermedades propias. En la raza negra se encuentra mayor incidencia de hipertensión arterial maligna; por su parte los judíos están predispuestos a la leucemia. • Nacionalidad. Por ejemplo: japonesa: baja incidencia de cáncer de mama; rusa: alta incidencia de cáncer de mama. • Profesión u oficio. Con el desarrollo tecnológico y a pesar de la medicina laboral son innumerables los factores de riesgo relacionados con el trabajo; por ejemplo, existen multitud de enfermedades laborales como trauma, neumoconiosis, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. • Estado civil. Se debe anotar en la historia si el sujeto es soltero, casado, o vive en unión libre; estos datos son importantes si por ejemplo se tienen en cuenta los si- 6 / Semiología médica integral guientes aspectos: en los casados problemas de estrés; en los solteros enfermedades de transmisión sexual. • Lugar de nacimiento. Interesa conocerlo, por los orígenes y las raíces endémicas de algunas enfermedades como las hemoglobinopatías. • Residencia, dirección. Sirve para suministrar información a los familiares o localizar rápidamente al paciente en caso de patología infecciosa o transmisible. • Otros lugares donde ha vivido. Existen enfermedades propias de ciertas zonas, por ejemplo, vivir en área de alto potencial malárico: Urabá o el Magdalena Medio. • Procedencia inmediata. El clima y la zona de procedencia pueden favorecer ciertas enfermedades: el cálido, cáncer de piel y parasitismo; el frío, enfermedades cardiorrespiratorias; la zona urbana, enfermedad coronaria; y la zona rural, el parasitismo intestinal. • Religión. Credo religioso y actitud frente a la religión, es decir, si estando en determinado culto es practicante o no. Es conocida la objeción de algunos grupos acerca de determinadas prácticas médicas, por ejemplo: los testigos de Jehová no permiten transfusiones sanguíneas. • Escolaridad. Sirve para evaluar el nivel sociocultural y la calidad de la información. • Documento de identificación. Es necesario para corroborar los datos suministrados y para posibles efectos legales en caso de demandas y fallecimiento. • Nombre del hospital. Este dato encabeza la historia clínica; sirve para solicitar información al hospital que atendió inicialmente al paciente. • Fuente de la historia. Deberá indicarse quién es: paciente, familiares o amigos. Así mismo deberá calificarse el grado de credibilidad del informante (con base en el estado mental, anímico y estado de conciencia). Se anota por ejemplo: fuente de la historia, el paciente y si su relato tiene credibilidad o confiabilidad. • Fuente de referencia. La fuente de referencia es el médico o institución que lo remitió, siempre acompañado de una nota escrita explicando la razón para dicha remisión. Motivo de consulta o causa de ingreso al hospital En la recepción del paciente salúdelo por su nombre y préstele toda la atención. Es bueno darle la mano, use el lenguaje adecuado que demuestre respeto y simpatía, guardando la distancia necesaria; por ejemplo, con los adultos llámelos por su nombre o apellido de acuerdo con la costumbre: Sr. Sánchez, Sra. Ana María. Preséntese por su nombre. Si se trata de un estudiante en formación, es necesario explicarle su situación. El motivo de consulta constituye el núcleo esencial de cualquier interrogatorio y debe ser enunciado con una o dos palabras. Del motivo de consulta surge el síntoma guía o manifestación directriz para desarrollar la enfermedad actual en el caso de patología. Es la queja que el paciente considera como razón principal para buscar asistencia médica o paramédica. Se inicia la entrevista con preguntas generales que le permitan respuestas libres, por ejemplo: ¿qué le trae a usted por aquí?, ¿cuál es la molestia principal? El motivo de consulta debe ser escrito utilizando las expresiones del paciente entre comillas, por ejemplo, “Perdí el apetito”. Pocas personas definen con claridad sus principales quejas; la mayoría inicia un relato confuso y lleno de detalles secundarios que, de escucharse, quitaría un tiempo apreciable. Es necesario conducir al enfermo para llevarlo a expresar de modo concreto cuáles son las molestias principales que lo impulsaron a consultar. Nunca el venir referido de tal o cual institución constituye motivo de consulta. Historia de la enfermedad actual Se refiere al interrogatorio que realiza el médico y consiste en una narración clara y cronológica de los problemas por los cuales el entrevistado busca cuidado por el personal de la salud, en especial el médico; es una descripción hecha por el profesional en la cual se debe utilizar el lenguaje técnico o semiológico adecuado. La historia de la enfermedad actual comprende: el interrogatorio general y la revisión por sistemas. • Interrogatorio general. Se refiere a lo que el paciente entrevistado sabe o expresa de su motivo de consulta; es bueno aclarar que no necesariamente el desarrollo de este aparte es por enfermedad, comprende más bien la ampliación del motivo que generó la visita al profesional del área de la salud. En caso de enfermedad, el desarrollo del interrogatorio general surge estrictamente de la obtención de respuestas a las cinco preguntas siguientes: 1. ¿Cuándo se iniciaron los síntomas?: es confusión frecuente tomar un simple episodio evolutivo de la enfermedad por el comienzo de ésta. Por ejemplo, un paciente dice que tiene dolor epigástrico hace quince días; se definen luego los caracteres del dolor ulceroso desde hace dos años, con etapas de mejoría y recaída en este tiempo. Si el historiador anota que la enfermedad se inició hace quince días comete un error, porque está refiriendo solamente la iniciación de un episodio de la enfermedad, cuyo comienzo verdadero fue anterior. Es importante preguntar al enfermo: ¿hasta cuándo estuvo sano? Para definir el comienzo de la enfermedad. 2. Forma de iniciación de la enfermedad: la pregunta que comúnmente permite obtener este dato es: ¿cómo le Historia clínica comenzó la enfermedad? Hay que identificar el primer síntoma que el paciente señaló como motivo de consulta, para el caso de consulta por enfermedad, utilizando la fecha de aparición y de ser posible su duración en días, meses o años. Esta pregunta sirve, además, para determinar si el proceso fue súbito o progresivo. 3. Evolución posterior de los síntomas: busca definir si la evolución ha sido continua o con etapas de remisión, qué síntomas progresaron, cuáles han regresado y cuáles se estacionaron. 4. Tratamientos anteriores y resultados: cuando este dato puede averiguarse, presta una real ayuda al diagnóstico. 5. Estado actual de los síntomas: como complemento ¿qué ha quedado de todo hasta la fecha? El estado actual de los síntomas configura el verdadero cuadro clínico sobre el cual se hará el diagnóstico. Para evitar una dificultad con el desarrollo de la enfermedad actual que tiene el estudiante que se inicia en el área clínica, se ha aportado un modelo de preguntas consideradas útiles para obtener información: ¿hace cuánto tiempo estaba perfectamente bien? ¿Ha tenido este mismo problema?, ¿cuándo? ¿Conoce un familiar o amigo con lo mismo? ¿Ha visitado otros médicos?, ¿quién?, ¿cuándo? ¿Cuál fue su diagnóstico? ¿Le han realizado análisis de sangre o radiografías?, ¿conoce sus resultados? ¿Recibió algún tratamiento?, ¿cuándo?, ¿qué resultados obtuvo con él? ¿Ha tomado drogas por su cuenta? ¿Su problema está mejorando o empeorando? ¿Cuál cree que es la causa de su problema? • Revisión por sistemas. Es asegurarse de que no se dejó de considerar información importante, en particular en las áreas que no exploró completamente mientras indagaba sólo la enfermedad actual. Comprende una serie de preguntas sistemáticas sobre síntomas que lleven el mismo tiempo de evolución de la enfermedad actual y que el paciente haya olvidado, además de aquellos síntomas que sin tener el mismo tiempo de evolución de la enfermedad actual, tengan gran importancia para el diagnóstico final. La revisión por sistemas no reemplaza en ningún momento un buen interrogatorio realizado en la enfermedad actual. En la revisión por sistemas no se pretende incluir enfermedades diagnosticadas ya que esa información corresponde a la sección de antecedentes personales patológicos; además, el estudiante debe anotar sólo lo que el paciente refiere o relata, para no comprometerse. De la revisión por sistemas se detallarán en la historia clínica los síntomas más frecuentes e importantes y se definirán los términos técnicos que se emplean para éstos. Se darán, además, modelos de preguntas acerca de ellos. En los siguientes apartados se hará una recopila- /7 ción de los síntomas generales y luego una discriminación por sistemas. Por último, es claro que los términos técnicos no deben utilizarse en el diálogo con los pacientes; sin embargo, como médico y como estudiante, deben adecuarse las observaciones a un lenguaje que permita el entendimiento entre las personas de una profesión. — Síntomas generales. Debilidad: denota una pérdida manifiesta de poder muscular; debe entonces interrogarse si la debilidad persiste todo el tiempo, si es generalizada, si es localizada (brazo, pierna, cara) y si es simétrica. Además, debe explorarse si el paciente tiene dificultad para levantar objetos, abrir una puerta, caminar o subir escalas. Fatiga: se refiere a una sensación de cansancio que los pacientes describen en diversas formas: “He perdido mi empuje”, “me siento inútil”, “no tengo fuerzas”. Es un síntoma frecuente en estados ansiosos o depresivos, desequilibrio hidroelectrolítico, trastorno endocrino, falla cardíaca u otros procesos malignos. Cambios de peso: se produce aumento de peso cuando el ingreso calórico supera el consumo diario o normal de calorías y se presenta en forma de aumento de grasa. Por el contrario, la pérdida de peso se presenta por disminución del ingreso alimentario como en la anorexia o por disfagia, vómito o absorción defectuosa por el tubo gastrointestinal. Es útil preguntar: ¿hace cuánto tiempo lleva perdiendo peso?, ¿cuántos kilogramos ha perdido?, ¿está perdiendo peso todavía? En el caso del paciente con peso excesivo es bueno preguntar: ¿cuándo se inició el aumento de peso?, ¿de pequeño, al ingresar al preescolar, al ser dado de alta del servicio militar, después de cada embarazo? Debe definirse además si intentó perder peso y cómo. Fiebre: se define como un aumento anormal de la temperatura corporal y puede presentarse por múltiples causas. El enfoque se hace preguntando: ¿hace cuánto tiempo tiene fiebre?, ¿cómo fue el comienzo de la fiebre: brusco o gradual?, ¿tiene grandes oscilaciones la temperatura? Las características nos orientan hacia un tipo de fiebre en especial como la héctica (es aquella con escalofríos y sudoración). Escalofríos: se caracterizan por una serie de contracciones clónicas de los músculos esqueléticos, iniciadas en los maseteros y propagadas a las extremidades. Son siempre patológicos y de origen tóxico, como en una neumonía, paludismo o gripa. Astenia: es la falta de energía, “el que no puede”. El enfermo la traduce como cansancio. Adinamia: falta de fuerzas. Insomnio: dificultad persistente en conciliar o en permanecer dormido. ¿Cuántas horas duerme por la noche?, 8 / Semiología médica integral ¿tiene dificultad para conciliar el sueño?, ¿duerme la siesta? Por ejemplo los ancianos sufren de insomnio secundario por dormir varias siestas en el día. Hipersomnia: somnolencia diurna excesiva. ¿Hace cuánto tiempo tiene sueño todo el día? En estos casos se debe preguntar por lesiones del sistema nervioso central como traumas o inflamación cerebral, inductoras de hipersomnia. Parasomnia: trastornos menores del sueño como sobresaltos o agitación motora durante él. • Búsqueda de síntomas discriminados por sistemas y regiones anatómicas. A continuación se revisarán: el sistema neurológico, los órganos de los sentidos, el cuello, el tórax, las mamas, el sistema cardiovascular, el sistema respiratorio, el sistema gastrointestinal, el sistema urinario, el aparato genital —masculino y femenino—, el sistema osteomuscular y articular, el sistema endocrino, los sistemas hematológico y linfático y, por último, la piel y los anexos. 1. Sistema neurológico — Cefalea: El dolor o sensación desagradable de la región de la bóveda craneal, del cual debe estudiar: • Localización: orienta hacia la causa del dolor. Si es frontal por proceso sinusal. Si es temporal por arteritis de la arteria temporal. Cuando es generalizada se debe pensar en irritación meníngea. • Iniciación y cronología: ¿hace cuánto tiempo que tiene cefalea? La cefalea por migraña tiene un curso de muchos años. Por el contrario, la cefalea por meningitis tiene comienzo agudo. ¿Se han vuelto sus cefaleas más frecuentes? Algunas veces se debe pensar en lesión expansiva intracerebral, por ejemplo en un tumor. • Características: ¿es como una puñalada? Característica de la neuralgia del trigémino; es pulsátil en cefaleas vasculares. Cuando el dolor es intenso, se debe pensar en hemorragia subaracnoidea. • Factores desencadenantes: si existen factores dietéticos que desencadenan las crisis como el vino, las nueces, el chocolate o el café se debe considerar la migraña. • Síntomas acompañantes: la cefalea se acompaña de fiebre en meningitis. Con vómito, síndrome de hipertensión endocraneana. — Vértigo. Es la falsa percepción según la cual el paciente o el ambiente que le rodea gira o da vueltas. ¿Cuánto dura un episodio de vértigo? Menos de un minuto se debe considerar el vértigo posicional benigno; si es de minutos u horas pueden ser enfermedades laberínticas. Los síntomas acompañantes como náuseas, vómito, gran sudoración, pérdida de la audición y tinnitus, se presentan en la enfermedad de Ménierè (enfermedad recurrente que afecta al mismo tiempo el aparato coclear y vestibular). ¿Tiene alguien en la familia vértigos? La neuritis vestibular puede afectar varios miembros de una misma familia. — Síncope. Pérdida súbita y temporal del conocimiento, con pérdida del tono postural, recuperación espontánea, completa y rápida, sin secuelas, por disminución del flujo sanguíneo cerebral. La mayoría de los síncopes ocurren cuando el paciente está de pie. Varias características orientan: si es súbito de uno a dos segundos: bloqueo aurículo-ventricular; de pocos segundos: síncope vasovagal; si pierde la conciencia sólo de pie: hipotensión ortostática; si se presenta durante o inmediatamente después del ejercicio, se debe pensar en estenosis aórtica y después de orinar, en síncope reflejo. — Convulsiones. Se designa así a los movimientos involuntarios que se presentan en forma transitoria o paroxística y que pueden ser tónicos o clónicos. Los tónicos presentan una contracción muscular sostenida permanentemente, que inmoviliza las articulaciones; por su parte en los clónicos se alternan la contracción y la relajación musculares, y determina desplazamientos de los diferentes segmentos del cuerpo. Si la convulsión se presenta en el recién nacido, se debe pensar en convulsión perinatal. Si es en adultos, se debe considerar un trauma craneoencefálico. La frecuencia de las crisis tiene importancia para el plan terapéutico. — Temblor. Son movimientos involuntarios, rítmicos, regulares y de poca amplitud que no se modifican con la voluntad y cesan con el sueño. Los hay de acción y de reposo. Parálisis. Es la pérdida de la contracción muscular voluntaria por lesión de las vías motoras. Las clases de parálisis son: • Hemiplejía: afecta la mitad del cuerpo. • Paraplejía: es la parálisis de dos extremidades. • Cuadriplejía: se presenta por lesión en médula cervical. • Monoplejías: cuando afecta una sola extremidad; hay braquiales y crurales. — Paresia. Es la pérdida de la fuerza muscular con conservación de la movilidad. — Alteraciones de la sensibilidad. Existen diversas alteraciones dependiendo del sistema sensor afectado. • Disestesias: son alteraciones subjetivas de la sensibilidad (como hormigueo, calambre). • Barestesia: es la sensibilidad a la presión. • Barognosia: es la sensación de peso. • Palestesia: es la sensibilidad vibratoria. • Batiestesia: se analizan las actitudes segmentarias. • Anestesia: la utilizamos para designar la abolición de todas las formas de sensibilidad y puede ser superficial y profunda. Historia clínica 2. Órganos de los sentidos Dentro de los órganos de los sentidos se consideran los ojos, los oídos, la nariz y la boca; la piel y los anexos se consideran aparte. • Ojos. Agudeza visual: capacidad definidora que tiene la retina para diferenciar los estímulos que recibe. Amaurosis: es la pérdida súbita de la agudeza visual. Fotofobia: es la sensibilidad ocular a la luz. Caracteriza las afecciones del polo anterior del ojo. Lagrimación: aumento en la secreción lacrimal; por hipersecreción en conjuntivitis; por retención en procesos palpebrales. Epifora: las lágrimas se derraman por las mejillas, es el lagrimeo crónico. Diplopias: visión doble de la imagen. Escotomas: son espacios ciegos o lagunas en el campo visual. Fotopsias: sensaciones luminosas, chispas, por lesión de la retina. Flotadores en el vítreo: manchas, arañas, moscas volantes, telarañas, en los miopes. Dolor ocular: sordos en la vista cansada. Agudo en inflamaciones de la córnea (queratitis). Matutino: glaucoma crónico. Algunos modelos de preguntas orientados a este órgano son: ¿necesita lentes para ver de lejos o para leer?, ¿cómo está la visión?, ¿qué le sucede con la luz?, ¿ha visto doble en alguna ocasión?, ¿tiene cataratas?, ¿ha notado hinchazón alrededor de los ojos?. • Oídos. Otalgia: es el dolor de oído. Otorrea: es la secreción procedente del oído. Puede ser mucosa, serosa, fibrinosa y purulenta. Otorragia: es la salida de sangre por el oído. Cofosis: es la pérdida total de la audición. La pérdida auditiva se describe generalmente como de conducción, neurosensorial o mixta. Frecuentemente es difícil de describir por parte del paciente, y por esto muchas veces es un miembro de la familia o un amigo el que atrae la atención del médico sobre este punto. El paciente muchas veces niega tener una pérdida auditiva, diciendo que es la gente que no habla claramente. Paracusia: distorsión en los elementos cualitativos que intervienen en la correcta integración de la recepción sonora; la resonancia de su propia voz es la autofonía. Acufenos o zumbido de oídos: son sensaciones auditivas sin estímulo exterior. Tinitus o tinnitus: es la percepción de un sonido cuando no lo hay en el ambiente, con carácter de pito o de timbre. Algunos ejemplos de preguntas: ¿cómo están los oídos y la audición?, ¿padece dolor de oído?, ¿qué presenta /9 o qué le sale por los oídos?, ¿qué siente en los oídos?, ¿le zumban constantemente los oídos? • Nariz. Obstrucción nasal: disminución de la permeabilidad de las fosas nasales. Rinorrea: es la secreción nasal. Puede ser serosa, mucosa, mucopurulenta y costroide. Rinoliquia: es la salida de LCR por la nariz. Anosmia: es la pérdida del olfato. Cacosmia: es la percepción de malos olores. Parosmia: es la perversión de la sensación olfativa, se percibe erróneamente el olor. Epistaxis: es la hemorragia por la nariz. Se pueden realizar preguntas como las siguientes: ¿moquea constantemente?, ¿padece alguna alteración de los senos paranasales?, ¿ha sufrido una hemorragia nasal significativa?, ¿es capaz de oler como siempre el café, las flores? • Boca. Odontalgia: es el dolor dentario. Queilitis: es la inflamación de la mucosa de los labios. Gingivitis: es la inflamación de las encías. Gingivorragia: es la hemorragia por las encías. Glositis: es la inflamación de la lengua. Glosodinia: es la lengua dolorosa. Tialismo: es el aumento en la cantidad de la saliva. Asialia: (aptialismo) es la falta de saliva. Odinofagia: es el dolor de deglutir. Disfagia: es la dificultad para la deglución. Xerostomía: es la sequedad de la boca. Halitosis: es el olor desagradable del aliento. Agusia: es la pérdida total del gusto. Paragusia: es la percepción de varios sabores. Modelo para el interrogatorio: “¿Tiene algún problema en los dientes?”, “¿Usa dentadura postiza?”, “¿Se siente confortable con ella?”, “¿Puede masticar bien?”, “¿Qué siente en la lengua?”, “¿Dolor o quemazón?”, “¿Ha cambiado últimamente el sentido del gusto?” 3. Cuello. Dolor cervical: puede originarse de la columna cervical por irritación de las terminaciones nerviosas en el periostio, membranas sinoviales, músculos y anillos fibrosos y ligamentos. Dolor musculoesquelético: por trastorno del trapecio y esternocleidomastoideo. Al cuello se refieren dolores del tiroides, faringe y de origen cardíaco. Algunas veces puede haber impotencia funcional como la rigidez de cuello que es un signo precoz de meningitis. Se puede preguntar. “Qué siente en el cuello?, ¿ha notado alguna hinchazón o alguna masa en él?, ¿la tiroides ha aumentado de tamaño? 4. Tórax. El dolor torácico puede originarse en la pared toráci- 10 / Semiología médica integral ca, en los nervios intercostales, en la pleura y diafragma, en el mediastino, en el corazón o en la aorta. • Dolor torácico. Puede ser como punzada de costado (como una puñalada) brusco e intenso por compresión e invasión nerviosa de tipo neurítico. 5. Mamas. • Mastodinia: son las mamas dolorosas. • Telorrea: es la secreción espontánea procedente del pezón que puede ser grumosa, purulenta, acuosa, serosa, serosanguinolenta y hemorrágica. • Galactorrea. Es la secreción bilateral, persistente, espontánea, no relacionada con el puerperio, posee color y consistencia de leche. Puede preguntarse. “¿Ha notado alguna secreción por el pezón?”, “¿qué siente en las mamas? 6. Sistema cardiovascular Disnea. Dificultad respiratoria acompañada de una sensación desagradable que motiva una respiración forzada. Es conveniente cuantificar su intensidad según el esquema clásico de disnea de grandes esfuerzos o grado I (subir una cuesta o una escalera); medianos esfuerzos o grado II (caminar rápido en plano); pequeños esfuerzos o grado III (caminar despacio en plano); reposo o grado IV (al bañarse, vestirse o en reposo). Disnea de esfuerzo. Aparece cuando se desarrolla una actividad física, en especial en falla cardíaca. Disnea ocasional. Por su aparición se denomina disnea paroxística y reviste dos modalidades: ortopnea, que aparece en decúbito horizontal y se alivia con la posición sedente; disnea paroxística nocturna, en ésta el paciente se despierta súbitamente atacado de gran disnea. Una variedad de la ortopnea es la trepopnea, aparece la disnea en uno de los decúbitos, el más frecuente es el lateral izquierdo, por la presencia de un hidrotórax (líquido en cavidad pleural), el paciente se acuesta sobre el derecho para que el pulmón sano pueda respirar. Palpitaciones. Es la sensación anormal de la actividad cardíaca que los pacientes señalan como golpeo, movimiento rápido, aleteo o paro del corazón. Pueden ser: aisladas, sensación de latido precordial único como en las extrasístoles; en salvas o persistentes, aparición y terminación brusca, lo cual caracteriza a la taquicardia paroxística. Dolor precordial. Este síntoma se puede describir de acuerdo con el tipo, localización, descripción, irradiación, duración, frecuencia y su relación con el ejercicio. • Tipos: coronario; opresivo y de localización precordial; el del aneurisma disecante de aorta; el pericárdico, es sordo y latente; y el “dolor precordial”, en caso de mamas voluminosas, costocondritis o hernia hiatal. • Localización: según esto puede ser retroesternal (95%), precordial o de hemitórax izquierdo. • Descripción: punzada, peso doloroso o dolor opresivo. • Irradiaciones: el dolor precordial puede referirse a la garganta, la mandíbula, el miembro superior izquierdo o la cara interna del mismo, la región dorsal, el hombro izquierdo o el epigastrio. • Duración: como utilidad clínica puede dividirse en segundos, menor de treinta minutos y mayor de treinta minutos. • Frecuencia: continuo, diario. • Relaciones con el ejercicio, en reposo o con síntomas digestivos como cuando se calma al eructar. Edema: síntoma de estasis circulatorio que se produce por la acumulación de líquido en el espacio intersticial. El edema ocasionado por este mecanismo es simétrico, vespertino, blando con fóvea e indoloro, que se presenta en pies, tobillos y piernas, el generalizado se denomina anasarca. Cianosis. Color azulado de la piel y mucosas producida por el aumento de la hemoglobina reducida en la sangre. Hay dos tipos de cianosis: la central (labios, orejas, punta de la nariz, faneras) y la periférica por estasis, vasoespasmo arterial y obstrucción en la circulación venosa. • Un modelo de interrogatorio: ¿Tiene palpitaciones?, ¿qué siente al respirar?, ¿qué siente en el pecho cuando está quieto o cuando camina?, ¿qué le pasa al subir escaleras?, ¿qué nota cuando camina?, ¿cómo están sus pies: fríos, calientes o morados? 7. Sistema pulmonar. La respiración normal o eupnea consiste en la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión (inspiración) y de retracción (espiración torácica). En estado normal se observan dos tipos respiratorios que se ponen de manifiesto por el grado de desplazamiento del tórax y el abdomen. En el tipo costal superior la acción de los músculos de la cintura escapular, sobre todo escalenos y esternocleidomastoideos, desplaza hacia arriba y adelante la parte superior del tórax, con un máximo a nivel de la tercera y cuarta costillas; en la mujer prevalece este tipo respiratorio. En el tipo costo-abdominal, a causa de la acción preponderante del diafragma, la expansión inspiratoria máxima se produce en la parte baja del tórax y sobre todo en el abdomen superior; en el niño y en el hombre adulto predomina el tipo costo-abdominal. El número de actos respiratorios por minuto se conoce como frecuencia respiratoria y es, en término medio, de 16 respiraciones por minuto en el hombre adulto y 20 en la mujer. En el recién nacido alrededor de 44 y a los cinco años de edad aproximadamente de 36 respiraciones por minuto. Es importante que el estudiante de las áreas de la salud se familiarice con términos de la alteración de la frecuencia respiratoria, tales como: • Polipnea. Es el aumento del número de respiracio- Historia clínica nes mayor de veinte por minuto acompañado de aumento de la amplitud. • Taquipnea. Es la respiración rápida con disminución de la amplitud. • Bradipnea. Es la disminución de la frecuencia respiratoria, por debajo de catorce respiraciones por minuto. • Batipnea. Es el aumento de la amplitud de los movimientos respiratorios sin aumentar el número de respiraciones por minuto. Los enfermos del aparato respiratorio pueden presentar síntomas generales como fiebre, astenia y adelgazamiento, y otros a los que se denomina locales, que se presentan en forma aislada o agrupada y que se refieren directamente a este aparato, teniendo por consiguiente un valor diagnóstico más preciso; son ellos: • La tos. Es un acto esencialmente reflejo, cuya finalidad es expulsar al exterior productos como secreciones, sangre y exudados broncoalveolares, llamadas esputo, depositados en las vías respiratorias. El esputo puede ser severo, mucoso, mucopurulento, amarillo y verde. La tos puede ser: Húmeda: cuando hay movilización de secreciones. Seca: es aguda, sin secreción. Productiva: tos húmeda con expectoración. Quintosa: se presenta en forma de accesos paroxísticos. Coqueluchoide: inspiración prolongada, sonora y silbante. Voz bitonal: producción simultánea de dos tonos por vibración diferente de las cuerdas vocales, por daño en el nervio laríngeo recurrente. Ronca: o perruna, se presenta por procesos laríngeos. Afónica: por destrucción de las cuerdas vocales, por falta del cierre adecuado de la glotis. Emetizante: es la tos que provoca vómito. Hemoptisis: es la expulsión de sangre por la boca procedente del aparato respiratorio. Vómica: es la expulsión brusca y masiva de pus y líquido por la boca, en gran cantidad, originados en un sitio diferente a las vías respiratorias. El interrogatorio sugerido es: ¿tose con mucha frecuencia?, ¿expectora usted?, ¿qué cantidad?, ¿qué características tiene la expectoración?, ¿ha expectorado alguna vez sangre?” 8. Sistema gastrointestinal. En la semiología gastrointestinal es importante anotar algunos detalles de interés como la realización de un interrogatorio completo, y es importante escuchar detenida y pacientemente al enfermo, ya que el examen físico aporta muy pocos signos. Empezamos por la definición de términos usados en el interrogatorio: Acolia: heces de color blanco. / 11 Acoria: es la pérdida de la saciedad. Agrieras: es una regurgitación que puede llegar hasta la boca sin pasar de la faringe. Anorexia: es la pérdida o carencia de apetito. Apetito: es el deseo normal de ingerir alimentos. Bulimia: corresponde a la persistencia de la sensación de hambre aun después de comer. Constipación: trastorno en la defecación con pausas mayores de 48 h, con evacuación de heces pequeñas y muy duras y de peso inferior a 200 gr. Diarrea: es la evacuación de heces de consistencia disminuida y en número mayor de lo habitual, con aceleración del tránsito intestinal. Se debe precisar comienzo, duración, horario, causa y aspecto. Disfagia: es la dificultad para la deglución de los alimentos. Disgeusia: es el mal sabor en la boca en especial cuando hay tratamiento con imidazoles. Disquesia rectal: es el dolor durante la defecación. Dolor abdominal: es el síntoma de consulta más frecuente y puede tener el carácter quemante del dolor por la úlcera péptica; el dolor angustioso de una pancreatitis aguda severa; la característica constrictiva del cólico biliar, que impide la respiración; o la forma de cólico de la oclusión intestinal. Eructo: es la expulsión violenta y ruidosa por la boca de gases del estómago o del esófago. Esofagorragia: son las hemorragias originadas en el esófago. Gastrorragia: es la eliminación de sangre por la boca procedente del estómago. Hábito intestinal: se llama hábito intestinal a la frecuencia con la que un individuo defeca en determinada unidad de tiempo. Hematemesis: es el vómito de sangre roja, rutilante. Hematoquesis o hematoquezia: defecación de heces rodeadas de sangre roja; denota enfermedad del recto. Hemorragia digestiva: es la presencia de hemorragia en cualquier lugar del tubo digestivo desde la boca hasta el ano. Hemorragia digestiva alta: cuando la hemorragia se origina por encima del ligamento de Treitz, es decir, por encima del duodeno. Hemorragia digestiva baja: cuando la hemorragia tiene un origen distal al ligamento de Treitz. Hiperorexia: es el hambre excesiva, se observa en algunos casos de hipertiroidismo, diabetes mellitus y trastornos emocionales. Ictericia: es la coloración amarilla de la piel, mucosas y escleras por incremento de la bilirrubina, pigmento biliar derivado de la desintegración de la hemoglobina. El detalle lo encuentra en “Semiología biliar”. 12 / Semiología médica integral Malacia: es el abuso en la ingestión de sustancias ácidas y condimentadas. Melanemesis: es el vómito de color negro. Melenas: es la evacuación de heces de color negro. Meteorismo: es la sensación de distensión abdominal causada por gases intraluminales que pueden ser expulsados por la boca (en eructos) o por el recto en forma de flatos. La percusión muestra frecuentemente un timpanismo acentuado en el marco cólico y la auscultación muestra un aumento de los ruidos intestinales, francamente audibles sin el fonendoscopio. Molestias anorrectales: dolor, prurito anal, pujo, tenesmo, encoprexis y secreciones anormales (moco, sangre y pus). Pujo: sensación de esfuerzo para emitir las materias fecales. Tenesmo: sensación continua de plenitud rectal. Encoprexis: es la defecación involuntaria en un niño mayor de dos años, sin lesión neurológica. Náuseas: es el deseo inminente de vomitar, el paciente lo refiere en el epigastrio y a veces en la garganta. Obstipación: es el paro de la eliminación de gases y de materias fecales. Parorexia: es la perversión del apetito, podemos mencionar la ingesta de cal o tierra. Pica: es la ingestión de sustancias no comestibles. Pirosis: es una sensación de ardor y quemazón que asciende por el esófago. Polifagia: constituye un trastorno emocional más que orgánico, mediante el cual el individuo, sin presentar sensación de hambre, ingiere alimentos en forma permanente. Rectorragia o hemorragia rectal: se trata de una defecación de sangre roja rutilante. Regurgitación: es el regreso a la boca de una pequeña parte del contenido gástrico, sin esfuerzo ni náusea; puede acompañarse de pirosis y eructos. Sangre oculta: hallazgo químico o microscópico de sangre en la materia fecal, cuya cantidad no es suficiente para ser detectada en forma macroscópica. Induce a sospechar hemorragia en todo el trayecto del tubo digestivo. La materia fecal debe contener al menos 50 mL de sangre en una emisión para ser visualizada macroscópicamente. Sitofobia: es el temor a comer; en estos casos la persona deja de comer alimentos que le desencadenan el dolor, no comen alimentos grasos, aunque tenga deseos de comerlos, por miedo a desencadenar un cólico abdominal (en especial biliar). Vómito: es la expulsión violenta por la boca del contenido gástrico. Modelo de interrogatorio gastrointestinal: “¿tiene buen apetito?”, “¿ha perdido el interés por la comida?”, ”¿padece de dolor abdominal o de estómago?”, “¿tiene náuseas o vómito?”, “¿ha vomitado sangre?”, “¿con qué frecuencia defeca o hace deposición?”, “¿tiene diarrea?”, “¿alguna vez sus heces han sido negras?” 9. Sistema urinario. El sistema urinario normal prácticamente pasa inadvertido en las personas sanas; su función se explica en la semiología urinaria. Cuando se producen alteraciones, éstas pueden ser por: 1. Dolor por patología del sistema urinario, que puede originarse en riñón, uréter, vejiga, próstata o uretra. 2. Alteraciones en el aspecto de la orina. Hematuria, mal olor, piuria. 3. Trastornos en la eliminación urinaria. • De la cantidad: poliuria, anuria, oliguria. • Del ritmo: nicturia, opsiuria, enuresis. • De la frecuencia: polaquiuria, tenesmo vesical, micción por rebosamiento, incontinencia urinaria, retención completa de orina. 4. Alteraciones del chorro de la orina. El volumen normal de orina en las veinticuatro horas en una persona adulta oscila entre 1.300 y 1.400 mL, su color normalmente es ámbar pálido y el olor normal es sui generis. A continuación la definición de términos del sistema urinario: Anuria: es la eliminación urinaria por debajo de 100 mL. Disuria: es la micción difícil. Enuresis: es la presencia de micciones nocturnas involuntarias en la cama tenidas por niños mayores de tres años. Estranguria: es la evacuación de la orina gota a gota. Hematuria: es la presencia de sangre en la orina. Incontinencia urinaria: es la incapacidad de la vejiga urinaria para retener la orina. Nicturia: es la inversión del ritmo normal de la micción, es decir, el diurno pasa a ser nocturno. Oliguria: es la disminución en la eliminación de la orina por debajo de 400 mL. Opsiuria: es un retraso en la eliminación del agua ingerida. Poliuria: es el aumento de la eliminación urinaria por encima de 1.600 mL. Piuria: es la presencia de pus en la orina. Polaquiuria: es la micción frecuente y escasa, sin disminución del volumen diario normal. Urgencia urinaria: es el deseo permanente de evacuación de orina. Para el interrogatorio se mencionan algunos ejemplos: “¿le arde al orinar?”, “¿orina más de cinco veces al día?”, “¿tiene que levantarse en la noche a orinar?”, “¿cuántas veces?”, “¿cómo es el color de la orina?”, “¿ha orinado alguna vez sangre?”, “¿ha notado el chorro débil o lento? 10. Aparato genital femenino. El interrogatorio comprende la definición de: “¿qué edad tenía cuando se iniciaron sus períodos menstrua- Historia clínica les?”, “¿es la primera menstruación?”, “¿cuándo se inicio su último periodo?”, “¿con qué frecuencia se presentan los períodos menstruales (medidos por el primer día)?”, “¿cuántos días duran?”, “¿regulares o irregulares?”. Veamos a continuación la definición de términos: Amenorrea: es la ausencia de menstruación. Amenorrea primaria: es la ausencia de menstruación en mayores de dieciocho años. Amenorrea secundaria: es el cese de la menstruación por espacio mayor de noventa días. Polimenorrea: significa períodos menstruales anormalmente frecuentes, cada veinticinco días. Oligomenorrea: son los períodos menstruales cada treinta y cinco días. Menarquia: edad de la paciente cuando tuvo la primera menstruación. Metrorragia: es la sangre fuera de la menstruación. Menorragia: es el incremento en el volumen menstrual. Menopausia: es la supresión definitiva de la menstruación. Dismenorrea: es la menstruación dolorosa. Leucorrea: es la secreción vaginal. Investigue color, volumen, consistencia y olor. Prurito vaginal: sensación de ardor o rasquiña vaginal. 11. Aparato genital masculino. Los síntomas del aparato genital masculino comprenden la definición de: La impotencia: es la imposibilidad para la erección. El priapismo: es la erección espasmódica, dolorosa y persistente sin excitación erótica. La algopareunia: dolor durante el coito. La hemospermia: es la presencia de sangre en el semen. Si el paciente parece tener un problema sexual, pídale que hable de ello. 12. Sistema osteomuscular y articular. El interrogatorio fundamentalmente debe centrarse en: Dolor articular: mono, oligo (menos de 4 articulaciones) o poliarticular (mayor de 5 articulaciones). Rigidez articular: se define como la percepción subjetiva de endurecimiento o resistencia al movimiento. Deformación articular: hinchazón. Puede preguntarse por ejemplo: “¿dónde siente el dolor?” por favor, indíqueme el lugar. “¿Cómo aparece?”, “¿Qué lo empeora?” 13. Sistema endocrino. Para hacer la historia clínica se investigará por la presencia de síntomas sugestivos de trastornos funcionales de cada glándula endocrina. Hipófisis: cambios del campo visual como diplopias, escotomas y cefaleas. Tiroides: cambios con la temperatura ambiental (calor, frío). Anormalidades en el peso, anorexia, hiperfa- / 13 gia, palpitaciones, constipación, diarreas y cambios en la voz. Adrenales: variación morfológica de la cara, la nuca, de la distribución de la grasa, estrías cutáneas, astenia en reposo, lipotimias y oscurecimiento de la piel. Gónadas: cambios en el desarrollo sexual y de la potencia sexual. Páncreas: es frecuente en pacientes con trastornos pancreáticos encontrar la tríada de: polifagia, es el hambre patológica; poliuria, es el aumento en la cantidad de orina mayor de 1.600 mL; y polidipsia, mucha sed. 14. Sistema hematológico y linfático. Para completar en forma adecuada la historia clínica es necesario interrogar sobre la presencia de adenopatias (es el crecimiento doloroso o no de los ganglios linfáticos), son la única manifestación que el paciente puede presentar. 15. Piel y anexos. El único síntoma funcional es el prurito y se define como una molestia local que induce al enfermo a rascarse. Antecedentes personales En la obtención de la historia clínica de cualquier persona, sana o enferma, es necesario e importante determinar los antecedentes remotos del individuo para una adecuada comprensión del cuadro clínico. En el caso de enfermedad el interrogatorio comienza con los antecedentes patológicos, quirúrgicos, traumáticos, inmunizacionales, transfusionales y enfermedad. 1. Patológicos. Aquí se registran las enfermedades sufridas por la persona desde su infancia hasta la enfermedad actual: sarampión, paperas, tosferina, varicela, tuberculosis pulmonar, fiebre tifoidea, diabetes mellitus e hipertensión arterial. De cada una de ellas se debe anotar la edad, la fecha en que ocurrió, la duración, el tratamiento y quién lo ordenó. Se mencionan los modelos de preguntas: “¿ha estado enfermo antes?”, “¿qué enfermedades tuvo?”, “¿cuándo?”, “¿qué tratamiento recibió?”. 2. Quirúrgicos. Debe preguntarse por las cirugías realizadas, “¿cuándo y por qué se realizaron?” Se investigarán también los síntomas precedentes a la operación y su evolución. Se debe consignar la anestesia utilizada y si hubo complicaciones posquirúrgicas. Puede preguntarse por ejemplo: “¿le han operado alguna vez?” ¿por qué?”, “¿cuándo?”, “¿dónde?”, “¿qué cirujano?”, “¿cómo se llama la operación?”. 3. Traumáticos. Se interroga por antecedentes de fracturas y qué tratamiento recibió; también caídas con pérdida del conocimiento, indicar el tiempo en el cual permaneció en este estado y anotar las secuelas traumáticas. 14 / Semiología médica integral 4. Inmunizacionales. Deben anotarse las dosis recibidas y las fechas, si es posible obtenerlas. 5. Alérgicos. Se investigará sobre la presencia de asma, fiebre del heno, urticaria, dermatitis de contacto, alergia a alimentos, plumas, pinturas, jabones, cremas colorantes del cabello y drogas. 6. Transfusionales. Se anotan las fechas, cantidades y la razón de la transfusión. Centro hospitalario donde las realizaron y se averigua por grupo sanguíneo y factor RH. 7. Enfermedades de transmisión sexual. Se deben anotar las enfermedades de transmisión sexual sufridas por el enfermo, dejando constancia si recibió tratamiento y si fue ordenado por el médico; anotar las fechas y resultados de los exámenes realizados. Antecedentes ginecobstétricos Se anota la edad de la menarca, el ciclo menstrual, regularidad y duración de los ciclos, la presencia de tensión premenstrual y de dismenorrea. Fecha de la última menstruación, gravidez (G), partos a término (PAT), abortos (A), en este caso anotar si fue espontáneo o provocado, mortinatos (M), hijos vivos (V), fecha probable del parto (FPP) y anotar la forma de terminación: espontáneo o intervenido (cesárea), anotar su causa. Si está en la menopausia, desde cuando; averiguar por la fecha de la última citología vaginal y su resultado. Si no, anotar el método de planificación familiar y las causas de su abandono. Antecedentes familiares Es importante y significativo el estado de salud y antecedentes familiares de enfermedad en parientes en primer grado de consanguinidad como hijos, hermanos, padres, abuelos, tíos y, de ser posible, primos. Se averiguará por enfermedades consideradas de transmisión congénita, por ejemplo: cardiopatías, diabetes mellitus, hipertensión arterial, úlcera péptica y gota. Dentro de las enfermedades infecciosas: tuberculosis o estreptococias de garganta. De las parasitosis: amibiasis, ascaridiasis, giardiasis. Cáncer y enfermedades gastrointestinales. Se averiguará por la causa de muerte y edad de los fallecidos. “¿Vive todavía su madre?”, “¿cuántos años tiene?”, “¿goza de buena salud?”. Si no fuera así, “¿qué enfermedad tiene?”. Si ha fallecido, “¿a qué edad murió?” y “¿de qué?” Antecedentes ocupacionales Se refiere a las ocupaciones que ha desarrollado el paciente. Investigar por la exposición a polvo, arsénico, disolventes, mala ventilación del lugar de trabajo. Describir las enfermedades profesionales, los accidentes durante el trabajo y las secuelas de los mismos. Si es posible, averiguar dónde prestó el servicio militar, las enfermedades sufridas y las lesiones recibidas durante él. Historia personal y social Este aspecto de la historia clínica proporciona información sobre el régimen de vida del paciente, actual o pasado, y a conocer mejor su medio ambiente. Ilustra mucho sobre este tema pedirle que describa un día típico de su vida desde que se levanta hasta cuando se vuelve a acostar. Luego se continúa con la situación de la familia, por ejemplo: “¿con quién vive?”, “¿cuántos son en la familia?”, “¿qué lugar ocupan en edades?”, “¿hay armonía familiar?”, “¿qué problemas?”, “¿se lleva bien con su esposa o compañera?”. Del pasado “¿dónde residieron?”, “¿infancia feliz?”. Separación temprana de los padres, “¿por qué?”, “¿qué estudios hizo?”, si los abandonó, “¿por qué?”. De los hábitos, consignar cuántos cigarrillos se fuma en el día. En cuanto al alcohol: cantidad, frecuencia de ingestiones y clase de bebida (cerveza, otros licores). Café, cuántas tazas al día. Fármacos: laxantes, analgésicos, hipnóticos. Preguntar cuántas comidas realiza el paciente y en qué consisten. De la situación en el medio social averiguar por: ¿Qué hace cuando no trabaja? —¿descansa, lee, piensa, se divierte o tiene pasatiempo?—. “¿Tiene amigos?”, “¿cómo se lleva con los demás?”, “¿impulsivo?”, “¿colérico?”, “¿cordial?”, “¿cómo le va en las reuniones sociales?”. Pesimismo y tristeza, “¿por qué?”. De la vida afectiva y sexual indagar por: fracasos amorosos. Primeros conocimientos sexuales, vida sexual activa, masturbación, desafecto matrimonial. De la vivienda se piden detalles sobre el sitio de residencia (urbana o rural) y las condiciones de la vivienda: higiénicas, servicios (agua, luz, sanitarios, teléfono y recolección de basuras). Finalmente, se averigua si convive con animales domésticos, por ejemplo perros, gatos, pollos, palomas, cerdos, cabras o loros los cuales son reservorios o vectores de enfermedades infecto-parasitarias. En síntesis, una historia clínica completa requiere el desarrollo y anotación de los puntos mostrados en la figura 1.1. Examen físico Para realizar el examen físico, el médico cuenta con su capacidad de observación, su análisis y su habilidad para llevar a cabo la inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son métodos semiológicos aplicables a todo el cuerpo; pero la percusión y auscultación son importantes al examinar los órganos del tórax y abdomen. Historia clínica / 15 Signos vitales Historia clínica Lugar Fecha Hora Interrogatorio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Identificación. Fuente de la historia. Motivo de consulta. Historia de la enfermedad actual. Revisión de sistemas. Antecedentes personales. Historia ocupacional. Historia personal y social. Historia familiar. Examen físico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Inspección general. Signos vitales. Piel y anexos. Cabeza: sistema neurológico y órganos de los sentidos. Cuello. Tórax: mamas y axilas. Pulmones y corazón. Abdomen y fosas renales. Genitales. Ano, recto y pelvis. Sistema linfático hematopoyético. Extremidades y osteomuscular. Sistema vascular periférico. Sistema endocrino. Resumen y registro de la historia clínica. Figura 1.1 Modelo de historia clínica La camilla de examen debe colocarse separada de los muros del consultorio para que el médico pueda acercarse al paciente por cualquier lado, aunque el estudio del paciente deberá hacerse por su lado derecho. Inspección general El examen físico comienza con la exploración visual o inspección en el momento en el que se observa el ingreso del paciente al consultorio o en el lecho, y continúa durante el interrogatorio y el examen físico, ya esté de pie, sentado o acostado. Se observa en forma metódica la descripción general que incluirá la raza, el biotipo, la edad aparente, el estado general de nutrición, la postura, la capacidad del entrevistado para valerse por sí mismo, la facies o expresión, el estado de conciencia, el flujo del lenguaje y el hemisferio dominante real. Luego se continúa con la evaluación de los signos vitales, primordiales en la observación diaria del paciente. Dentro de los signos vitales se consideran el pulso, la temperatura corporal, la respiración y la tensión arterial Pulso Representa la onda de sangre originada por la sístole ventricular que es impulsada a lo largo de las arterias. Las características generales del pulso son: frecuencia, ritmo, intensidad, tensión o dureza, simetría y amplitud. Se reconocen palpando una arteria superficial contra un plano resistente. La arteria habitualmente utilizada es la arteria radial en la muñeca, pero debe hacerse en otras arterias periféricas. El examen de pulso radial se hace simultáneamente con la inspección general (véase figura 1.2), el antebrazo del paciente se apoya en tal forma que el borde radial mire hacia arriba y hacia adentro. La mano del observador colocada en forma de pinza, toma la muñeca con el dedo pulgar asentado en el dorso y el pupejo de los dedos índice, medio y anular, colocados suavemente sobre la corredera radial (apófisis estiloide del radio y el tendón de los flexores). En este sitio la arteria radial se presenta lisa, blanda y de recorrido rectilíneo. La frecuencia del pulso se toma con un reloj con segundero durante el minuto completo contando el número de pulsaciones, cuando el ritmo es regular. En caso contrario, cuando es irregular, debe tomarse durante varios minutos y sacar el promedio. La frecuencia del pulso desde el nacimiento hasta los dos años de edad es de 120 a 150 pulsaciones por minuto. En los mayores de 15 años es de 60 a 100 pulsaciones por minuto, en promedio 80. Se habla de bradisfigmia cuando el pulso es inferior de 60 pulsaciones por minuto en el adulto y de 80 en el niño, el uso ha consagrado la designación de bradicardia como sinónimo. Taquisfigmia o taquicardia. Se presenta cuando la frecuencia del pulso es mayor de 100 pulsaciones por minuto en adultos y de 150 en niños. Se habla de ritmo en el pulso cuando las pulsaciones en estado normal suceden rítmicamente, es decir, las separa un idéntico espacio de tiempo; según el caso lo normal es percibir el pulso en forma rítmica. Por otro lado, la intensidad es la fuerza con la cual se percibe el pulso: puede ser amplio y fuerte o pequeño y débil. La amplitud es la magnitud y duración del impulso percibido por el dedo durante la maniobra de palpación del pulso. Está relacionada con la presión diferencial o presión de pulso, a mayor presión diferencial mayor am- 16 / Semiología médica integral clínico. La temperatura debe medirse en la boca o en el recto; en la axila el termómetro marca 4 a 5 décimas de grado menos. La metodología para la termometría consiste en los siguientes pasos: 1. La colocación en el piso de la boca, debajo de la lengua, en el plexo venoso cerca al frenillo (véase figura 1.3). Figura 1.2 Palpación de pulso radial plitud. La amplitud puede estar aumentada o disminuida (cuando es muy pequeña y no se percibe en la arteria radial). La tensión o dureza es la presión que el dedo del explorador debe ejercer sobre la arteria para detener la onda pulsátil; se debe a la presión de la sangre dentro de la arteria y a la resistencia que ofrecen las paredes del vaso a la fuerza del dedo del examinador. El aumento de la tensión de la sangre determina generalmente un pulso duro, es decir, el dedo del explorador necesita una presión más fuerte para detener la onda pulsátil. Por el contrario, la disminución de la presión de la sangre dentro de las arterias determina un pulso blando, es decir, el dedo necesita efectuar poca presión para detener la onda pulsátil. Figura 1.3 Frenillo sublingual Temperatura corporal La temperatura corporal es el resultado de un equilibrio entre la generación y la pérdida de calor. El centro termorregulador situado a nivel del hipotálamo anterior en el piso del tercer ventrículo, funciona a la manera de un termostato ajustado a 37 ± 0,2 ºC. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel del termostato se activan algunos mecanismo como vasodilatación periférica, la hiperventilación y la sudoración que promueven la pérdida de calor. Si la temperatura cae por debajo del nivel permisible, entran en juego mecanismos que activan la producción de calor como el aumento del metabolismo basal; además de estos cambios reflejos, la persona ayuda a equilibrar su temperatura mediante acciones voluntarias como si siente frío se abriga o busca un ambiente cálido, si siente calor procede en sentido contrario. El termómetro clínico fue uno de los primeros instrumentos de precisión introducidos en la práctica médica. Es un auxiliar intensamente valioso en el diagnóstico Figura 1.4 Temperatura oral 2. Si el termómetro es de vidrio se debe agitar y bajar el mercurio a 36 ºC. 3. Se coloca el extremo distal, es decir, la oliva, debajo de la lengua y se cierra inmediatamente la boca (véase figura 1.4). 4. Se deja en promedio tres minutos; el digital, de 15 a 30 s. 5. Después de retirar el termómetro, la lectura se hace con rapidez (véase figura 1.5). Historia clínica / 17 Respiración Figura 1.5 Lectura de termómetro Para la lectura se gira el termómetro hasta que aparezca la columna de mercurio detrás de las marcas correspondientes. La temperatura axilar fisiológica no pasa de 37 ºC, la bucal de 37,4 y la rectal de 37,8 ºC. Hay una variación normal de la temperatura en las horas del día, debido a la ingesta de alimentos y a la actividad desarrollada durante él. El ascenso mayor ocurre entre las 18 y 22 y el descenso más pronunciado a la madrugada, puede llegar hasta 36 °C. Ordinariamente, la temperatura se puede medir dos veces al día; en algunos casos como en las hipertermias (aumento de la temperatura), es indispensable explorarla cada cuatro o seis horas. La temperatura debe anotarse siempre en cuadros elaborados con este objeto, conjuntamente con el pulso, la presión arterial, el control de líquidos, el peso, la cantidad de orina eliminada y el número de deposiciones en veinticuatro horas. Toda esta información se encuentra en una hoja aparte en la historia clínica. El aumento de la temperatura corporal puede ser ocasionado por una elevación del punto de regulación (nivel de ajuste) del termostato hipotalámico, en este caso hablamos de fiebre. O también por alzas térmicas que sobrepasan las capacidades de control del hipotálamo, estado conocido como hipertermia, y se clasifica así: — Hipertermia ligera. Entre 37,5 y 38,5 ºC. — Hipertermia moderada. Entre 38,6 y 39,9 ºC. — Hipertermia alta. Mayor de 40 ºC. — Hipertermia maligna. Mayor de 41 ºC. Según la intensidad de la temperatura las fiebres se clasifican en: febrícula cuando la temperatura no pasa de 38 ºC, fiebre moderada cuando la temperatura oscila entre 38 y 39 ºC y fiebre alta cuando la temperatura es mayor de 39 ºC. La respiración se puede definir como la función cuya finalidad es proporcionar oxígeno a todas las células del organismo y, a la vez, eliminar el CO2 que resulta de la combustión celular; el hombre utiliza dos sistemas, el respiratorio, que realiza el intercambio gaseoso; y el circulatorio, que transporta el oxígeno a las células y retorna con los productos de desecho. La frecuencia respiratoria normal en el adulto varía entre 12 y 16 respiraciones por minuto en el hombre y 20 en la mujer. En el recién nacido es de 44 respiraciones por minuto, a los cinco años 36 respiraciones por minuto. Una frecuencia mayor de 20 respiraciones por minuto con aumento de la amplitud se denomina polipnea. Se denomina taquipnea a la frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto con disminución de la amplitud. Presión sanguínea o tensión arterial La sangre se encuentra en las arterias a una cierta presión, valor que se denomina presión sanguínea o tensión arterial. La presión de la sangre en el sistema arterial se debe, de una parte, al impulso ventricular, y de otra parte, a la resistencia que ofrecen las arterias en la periferia. La presión de la sangre en las arterias no es un valor fijo, permanentemente oscila entre un valor máximo y un valor mínimo. La presión máxima, llamada más propiamente sistólica, se debe a la entrada de sangre al árbol arterial durante la sístole ventricular. La presión mínima, llamada también diastólica, se debe al vaciamiento del contenido del árbol arterial hacia la red capilar, durante la diástole ventricular. Entre estos dos valores ha sido individualizada una presión media o presión media dinámica, la cual ha sido identificada como la tensión arterial media que es igual a dos tercios de la presión diastólica más un tercio de la presión sistólica, su valor aproximado es de 93 mmHg. TAM = 2D + (1S) = 2 (80) + 120 160 + 120 = 280 = 3 3 3 = 93 mmHg La diferencia entre la presión máxima y la mínima se llama presión diferencial o presión de pulso y su valor normal es de 40 mmHg. Para la medición de la presión sanguínea se utilizan aparatos con manómetros del tipo aneroide o de mercurio, conectados a un brazalete para ser colocado alrededor del miembro, y un sistema de insuflación. La apreciación de la presión de la sangre de las arterias se basa en el siguiente principio: producir una contrapresión de afuera hacia adentro en las paredes de una 18 / Semiología médica integral Figura 1.6 Pulso braquial Figura 1.7 Disposición del brazalete arteria y apreciar los fenómenos que se originan en la misma arteria, inmediatamente por debajo de la contrapresión o en el sitio de la contrapresión (véase figura 1.6). La contrapresión tiene por objeto neutralizar total o parcialmente la presión de la sangre dentro de las paredes de la arteria y se obtiene por medio de un manguito de goma, encerrado en un brazalete fijo y de cierre fácil. Para el brazo se utiliza un brazalete de un ancho de 12 cm, para el muslo de unos 15 cm. Los fenómenos que se originan en la arteria comprimida pueden ser apreciados por debajo de la compresión por medio de la palpación o de la auscultación. A la primera forma se la llama método palpatorio y a la segunda auscultatorio. Con el método palpatorio se debe iniciar la toma de presión en cualquier persona. El brazalete se coloca en el brazo en tal forma que su borde inferior quede dos centímetros por encima del codo, por el borde interno del tendón del bíceps (véase figura 1.7); se palpa la arteria humeral mientras la otra mano insufla rápidamente el manguito hasta hacer desaparecer los latidos de la arteria radial (véase figura 1.8). Luego se deja escapar lentamente el aire por la llave del manguito hasta la reaparición de las pulsaciones, la presión que marca el manómetro en ese momento corresponde a la presión sistólica; luego se continúa librando lentamente el aire, entonces el pulso adquiere un carácter saltón, evidente en el manómetro, que significa la presión mínima o diastólica; por último, el pulso se normaliza. Con el método auscultatorio se pueden estimar las presiones sistólica y diastólica. En este método se utiliza el fenómeno de Korotkoff, el cual consiste en una graduación de ruidos que aparecen en las arterias en el curso de una descompresión, originadas en la súbita tensión de las paredes vasculares por la llegada de la onda de presión. Se coloca el estetoscopio sobre la arteria braquial y se infla hasta 20 o 30 mmHg por encima de la presión sistólica palpatoria (véase figura 1.9). Iniciada la descompresión, llega un instante en que aparecen una serie de ruidos sordos que constituyen la primera fase, el primero de esta serie señala el momento de la presión máxima o sistólica. Continuando lentamente la descompresión, los ruidos sordos son sucedidos por unos ruidos confusos, soplantes, los cuales constituyen la segunda fase. Luego son sustituidos por unos ruidos secos, retumbantes, que señalan el límite entre la tercera y cuarta fase y corresponde al momento de la presión mínima de la sangre o presión diastólica. Los ruidos de la cuarta fase son menos intensos y pronto se esfuman completamente. Las mediciones diarias deben realizarse con el individuo en decúbito dorsal, con el miembro superior extendido, o sentado cómodamente, con el miembro superior ligeramente flexionado y el dorso del antebrazo apoyado sobre una mesa a la altura del corazón. Si se encuen- Historia clínica / 19 Figura 1.8 Método palpatorio Figura 1.9 Método auscultatorio tra alguna anomalía, se comparan las mediciones en ambos brazos con el paciente en posición supina, sentado y de pie. En clínica se utiliza la medición en el brazo para reconocer los valores generales de la presión de la sangre. Los valores normales de la presión sanguínea se pueden observar en la tabla 1.1. Los valores de la presión de la sangre obtenidos por medición en un brazo prácticamente son iguales a los valores del otro. Diferencias mayores de 10 mmHg son anormales. Igualmente, los valores obtenidos en la raíz de un miembro son iguales a las obtenidas en la parte distal del mismo, por ejemplo, brazo y muñeca, muslo y garganta del pie. Si existe una diferencia, habitualmente es a favor de la parte proximal, pero nunca superior a 10 mmHg. Los valores de la presión de la sangre en los miembros superiores, estando el individuo en posición horizontal, son iguales a algo menos de 10 a 15 mmHg de los valores de la presión de la sangre en los miembros inferiores. Si esta diferencia se exagera o se invierte, es un hecho anormal. Tabla 1.1 Valores normales de la presión sanguínea Presión Presión Presión Presión Presión Rango sistólica diastólica arterial media diferencial 120 ± 20 mmHg 80 ± 10 mmHg 93 a 100 mmHg 40 mmHg La edad, el sexo, la raza, el género de vida y el clima condicionan estas variaciones normales. Después del nacimiento la presión sistólica tiene un valor de 50 a 60 mmHg. A los 10 años llega a 80 o 90 mmHg. Entre los 15 y 25 años alcanza los 110 a 120 mmHg. Después de los 60 años hasta 145 mmHg. El sexo masculino tiene una presión sistólica mayor que el sexo femenino en 10 a 15 mmHg. Durante el sueño, los valores de la presión son más bajos que durante la vigilia, aproximadamente 10 a 20 mmHg. En el período digestivo 10 a 20 mmHg más altos que fuera de él. Peso y talla El peso y la talla son parámetros íntimamente relacionados. La talla es la medida de la altura de una persona desde los pies hasta la cabeza en centímetros, con el individuo descalzo, los talones juntos, el piso plano, la espalda apoyada en la pared sobre una línea graduada en centímetros, una escuadra sobre la cabeza, y los oídos y nariz a la misma altura. La talla debe considerarse de acuerdo con las condiciones de edad, familia y raza. En los primeros años el crecimiento es muy rápido, en especial en el primer año, 20 / Semiología médica integral luego disminuye el ritmo hasta la pubertad, etapa en la cual se produce un aumento significativo, para alcanzar en poco tiempo la estatura definitiva. El peso está condicionado esencialmente por la talla, la edad, el estado de nutrición, el tejido adiposo en las 2/ 3 partes y el desarrollo del esqueleto. Debe tomarse en ayunas, sin ropa, después de orinar y defecar y representa la masa corporal de una persona en gramos. Para el cálculo del peso normal de una persona presta ayuda la fórmula: Peso = Talla (en cm) –100 ± 3 kg, y el peso a los treinta años es el ideal a conservar durante la madurez. Ejemplo, hombre con 170 cm de estatura: Peso = (170 cm – 100) ± 3 kg Peso - 170 –100 = 70 ± 3 kg = 67 a 73 kg Peso = 67 a 73 kg El peso en los niños merece cuidadosa atención. Su peso al nacer, en término medio, es de 3.000 g, 6 kg al final del cuarto mes, 9 kg al año y 12 kg a los dos años. De 1 a 6 años = (Edad × 2 + 8) kg Ejemplo: niño de 5 años = (5 × 2 + 8) kg = 18 kg De 6 a 12 años: (Edad × 3 + 3) kg Ejemplo: niño de 10 años = (10 × 3 + 3) kg = 33 kg Piel y anexos Los procedimientos por excelencia para el examen de la piel son la inspección y la palpación. Es indispensable una buena iluminación, utilizando mejor la luz del día. En la inspección de la piel se observa su color, que normalmente varía del blanco al moreno de acuerdo con la cantidad de pigmento en la caja de Malpighi. En el blanco varía del pálido al rosado, según el espesor de la piel, el grado de vasodilatación y la cantidad de sangre circulante. La palpación confirma los datos de la inspección e informa de la temperatura, la cual se aprecia con el dorso de los dedos semiflexionados, comparando áreas simétricas. Con el pulpejo de los dedos se puede apreciar la elasticidad y la suavidad, con la pinza del pulgar e índice se toma la piel, vemos cómo ésta vuelve pronto a su lugar de origen; además observamos la turgencia, la humedad y el espesor, fina en los párpados y gruesa en zonas de roce o frote como las plantas, palmas y codos. Luego se describirán las lesiones primarias como máculas, manchas, pápulas, vesículas, pústulas, flictenas, placas, nódulos y habones o ronchas; y secundarias como escamas, fisuras, excoriaciones, costras, úlceras, atrofia, cicatrices y quistes. Las uñas fuertes y sanas son fácilmente evaluadas en su color, aspecto, forma, tamaño, espesor y consistencia. Revelan la salud general y la autoestima del individuo. Por otro lado, en el cabello y el vello se estudia la canti- dad, la abundancia, la distribución, el color, el aspecto, la consistencia y la forma. Cabeza Se inicia por el examen del cráneo y es necesario constatar que su tamaño y forma sean normales. En la forma del cráneo se tiene en cuenta la relación de los ejes longitudinal y transversal: si el eje longitudinal es más largo se denomina dolicocéfalo; si el eje longitudinal es más corto se llama braquicéfalo; cuando los ejes longitudinal y transversal son aproximadamente iguales el cráneo tiene el nombre de mesaticéfalo; también deben observarse su simetría y su tamaño relacionados con el resto del cuerpo. Normalmente el cráneo es por lo menos la mitad de la cabeza. Si su tamaño es muy grande se denomina macrocefalia y si es muy pequeña se denomina microcefalia. Se debe medir también el perímetro cefálico. Sistema nervioso En la semiología neurológica se evalúan: el estado de conciencia y el examen mental, los pares craneanos la movilidad activa y pasiva, el tono muscular, la coordinación, los reflejos, la sensibilidad, el lenguaje y el cálculo, y los signos neurológicos especiales. A continuación se hablará de cada uno de ellos. Pares craneales La evaluación semilógica de los pares craneales incluye correlación con la historia clínica, tratando de esbozar un síndrome clínico, y es uno de los procedimientos de más alto valor diagnóstico. Ocupan en el encéfalo un extenso espacio desde los polos frontales hasta la parte inferior del bulbo y participan en todas las actividades nerviosas, siendo su evaluación clínica rápida, fiel y sencilla. Doce pares con: olfatorio, óptico, MOC, epitroclear, MOE, trigémino, facial, estatoacústico, glosofaríngeo, vago, espinal e hipogloso. La exploración comprende: nociones de anatomía, conexiones, acción fisiológica, exploración, alteraciones, síndromes. Sistema motor Comprende: fuerza muscular, tono muscular, marcha, trofismo, coordinación, reflejos. Sistema sensitivo Exploración de la sensibilidad superficial, exploración Historia clínica de la sensibilidad profunda (propioceptiva), exploración sensibilidades especiales o corticales. Signos neurológicos varios Signos meníngeos: rigidez de nuca, signo Kerning, signo de Brudzinski. Signos de irritación radicular: signo de Lasègue. Estado de conciencia y el examen mental El estado de conciencia es el conocimiento completo de sí mismo y del ambiente que lo rodea y se mide por la manera como se responde a estímulos externos. Se empieza por preguntarle al paciente su nombre, edad, oficio actual y anteriores y la fecha actual. Se distinguen los siguientes estados de conciencia: 1. Alerta: un paciente está en estado de alerta cuando se muestra como una persona consciente, capaz de entrar en contacto con su medio externo y consigo mismo. 2. Somnolencia: una persona somnolienta es la que tiene menos contacto con su medio externo; se despierta fácilmente con estímulos verbales menores, aunque puede rechazar o ignorar otros. 3. En este estado el paciente muestra un mayor deterioro de conciencia y responde únicamente a estímulos más intensos y repetitivos, como hablarle en voz alta en forma repetida o dirigirse a él mediante movimientos; en estos casos la respuesta del paciente puede ser verbal y los movimientos con los cuales se expresa siempre son normales. 4. Coma superficial: el paciente en coma superficial no responde a estímulos verbales y sí a estímulos dolorosos, con movimiento. 5. Coma profundo: un paciente en este estado no presenta respuesta frente a un estímulo, sea verbal o doloroso. Existe una forma práctica de aplicación cada día más común para cuantificar semiológicamente el estado de conciencia y para determinar la evolución del compromiso mental, ya sea hacia la mejoría o hacia el empeoramiento. La escala de Glasgow permite una cuantificación objetiva del coma, unifica el lenguaje de los médicos e indica, según su valor, si el paciente va mejorando o empeorando; además es un parámetro importante cuando se va a remitir un paciente. Su escala va de 3 a 15, valora toda la función neurológica, evaluando tres esferas claves como la respuesta ocular, la respuesta motora y la respuesta verbal (véase tabal 1.2). El examen del estado mental se realiza mediante el interrogatorio y la conversación durante todo el examen físico. Su evaluación comprende los siguientes paráme- / 21 Tabla 1.2 Escala de Glasgow para coma Respuesta de la apertura ocular Abre espontáneamente A la voz Al dolor Sin respuesta Respuesta motora Obedece órdenes Localiza el dolor Retirada en flexión Rigidez (decorticación) Rigidez (descerebración) mal llamada Sin respuesta Respuesta verbal Orientado Desorientado Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 tros: atención, conciencia, orientación, memoria, pensamiento. afectividad, raciocinio, lenguaje y cálculo. Atención. Se explora como la habilidad de un individuo para enfocar un estímulo en su ambiente durante un período de tiempo, por ejemplo, decir al revés los días de la semana. El paciente normal debe responder en forma clara. Conciencia. Se describe el nivel de conciencia: el paciente normal está alerta. Los estados de somnolencia, estupor o coma son signos de la enfermedad neurológica. Orientación. Las esferas clásicamente examinadas son: persona, tiempo y lugar. “¿Cómo se llama?”, “¿Dónde se encuentra?”, “¿Qué día es hoy?” Memoria. Es la habilidad del individuo para recordar experiencias pasadas y sirve para investigar la amnesia. Pensamiento. Se refiere a la manera como el individuo habla y la secuencia lógica de los tópicos expuestos y dirigidos hacia un objetivo. Afecto. Es la descripción que hace el individuo de sus sentimientos y el significado que él les confiere. Raciocinio. Es el examen del sensorio y del intelecto, y su actuación a nivel escolar, profesional u ocupacional. Cálculo. De acuerdo con la escolaridad establezca su capacidad para el cálculo. Que cuente de tres en tres y de siete en siete. Lenguaje. Durante el interrogatorio se observa el flujo del lenguaje y si la voz es clara y fuerte. Si habla fluido y articulado con una expresión clara del pensamiento. Déle órdenes habladas como “párese”, “abra la boca” y establezca si las comprende. Pruebe lo mismo con órdenes escritas, por ejemplo, que escriba una frase completa que tenga sentido y significado. 22 / Semiología médica integral Órganos de los sentidos Comprende el análisis de los ojos, los oídos, la nariz, la boca y la piel. Esta última se tratará al final. 1. Ojos. Se hace una observación cuidadosa del conjunto y de cada una de sus partes como: cejas, pestañas, párpados, globo ocular, escleras, conjuntivas tarsal y bulbar, córnea, cámara anterior, cristalino e iris. De las pupilas debe mirarse diámetro, simetría, reacción a la luz, acomodación y convergencia, movimientos extraoculares, tensión intraocular y arco corneano, antiguamente arco senil. Con la oftalmoscopia se mira la papila, la mácula, las arterias y las venas retinianas, su calibre y estrechamientos. Relación arteria-vena. Se comprueba la agudeza visual, la campimetría y la colorimetría. 2. Oídos. Se observa la implantación del pabellón auricular, su elasticidad, color y transparencia. Con la otoscopia (visualización del oído con un espéculo y fuente de luz), se explora el conducto auditivo externo y la membrana timpánica, su integridad, el color y el triángulo luminoso; se finaliza el examen con la exploración auditiva y la compresión del trago y la apófisis mastoides. 3. Nariz. En el examen de la nariz se anota tamaño, forma, simetría, color y textura de la piel. Con la rinoscopia (visualización de la nariz con un espéculo y fuente de luz), se examinan el estado de la mucosa nasal y el estado de los cornetes medio e inferior y de los meatos. Los senos paranasales (frontal, maxilar y celdas etmoidales) se examinan por palpación de los puntos sobre el unguis, orificio supraorbitario y sobre el canino. Si hay dolor indica proceso inflamatorio en ese seno paranasal; se complementa con la transiluminación que normalmente se observa transparente, en el caso de contener material purulento, se verá opaco. 4. Boca. De los labios se observará el color, la humedad y la uniformidad de su grosor. En la mucosa: color y en muchas ocasiones pigmentaciones anormales. En las encías: gingivitis e hipertrofia de las encías. En los dientes: su número, su grado de conservación, su implantación; se observan además la arcada dentaria y la mordida, la prótesis y las coronas. La lengua: color, estado de las papilas, su simetría, temblor, humedad y presencia de saburra. En las amígdalas: presencia o no, tamaño y estado de los pilares y las criptas. Se observa el paladar blando y duro, en la úvula su simetría. En la faringe el reflejo nauseoso y el estado de la deglución, la capacidad de abrir y cerrar la boca en forma adecuada y las características de la fonación. ción y auscultación sistematizadas de las regiones anterior lateral y posterior. Se observa el estado de la piel, se evalúan los movimientos activos y pasivos de la columna cervical, el estado de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo y la posición de la tráquea. Se explora luego la glándula tiroides (véase maniobras que se describen en semiología de tiroides), se continúa con la exploración de las venas y arterias del cuello, se termina con el examen de los ganglios linfáticos (superficiales y profundos) del cuello y las glándulas submaxilares y sublinguales. Tórax El examen de la cavidad torácica comprende la observación del estado anatómico del tórax y el funcionamiento torácico y pulmonar, y la conformación en conjunto de la caja torácica y las relaciones de los diámetros anteroposterior y transverso. En la apreciación aislada de la pared torácica se examina la piel, la columna vertebral, el esternón, costillas y omóplato, los músculos intercostales y si el tipo respiratorio corresponde al sexo: toracoabdominal en el hombre y torácica superior en la mujer. Con la palpación se aprecia el espesor del tejido celular subcutáneo y la flacidez o contractura de los músculos de la caja torácica, se explora la elasticidad, expansividad, se busca el frémito vocal y se consigna si están normales, aumentados o disminuidos. Con la percusión se busca definir la movilidad diafragmática y la presencia de sonoridad normal, es decir, del claro pulmonar. En la auscultación se descubre el estado anatómico de los bronquios y de las estructuras pleuropulmonares y los sonidos respiratorios normales como el murmullo vesicular (si necesita más detalles consulte la semiología pulmonar). Mamas En la mujer se hace el examen de las mamas observando su desarrollo, forma, tamaño, simetría, contorno y superficie, el estado de la piel, la red venosa y si hay o no retracción de los pezones. Luego se palpa metódicamente cada mama por cuadrante, si hay alguna masa se debe anotar el tamaño, la consistencia, la sensibilidad y su movilidad. Finalmente, se exprime el pezón para observar si hay salida de alguna secreción. Corazón Cuello El cuello se examina preferencialmente con el paciente sentado, con una inspección detallada y luego una palpa- Se examina el corazón con el paciente sentado, a veces inclinado hacia adelante, luego en decúbito dorsal y termina en posición lateral izquierda. Historia clínica Con la inspección se observa la región precordial, la región de la base y vasos del cuello y la región epigástrica. En la región de la punta del corazón —quinto espacio intercostal izquierdo— con la línea medioclavicular, se consigna la situación del choque de la punta, intensidad y extensión. Con la palpación se encontrará el punto de máximo impulso que en el sano corresponde al pulso apical, o como lo llaman otros, el choque de la punta; abarca un solo espacio intercostal y se desplaza más o menos 3 cm a uno y otro lado en el decúbito lateral derecho e izquierdo. Con la percusión se trata de delimitar el área cardíaca para tener una idea del tamaño del corazón. La auscultación cardíaca se realiza con un fonendoscopio biauricular, con un diafragma para frecuencias altas y con una campana para frecuencias bajas. Es importante auscultar en forma sistematizada los diferentes focos auscultatorios, con la identificación del primero y el segundo ruidos normales; el primer ruido coincide con el pulso radial y carotídeo y el segundo ruido lo determinamos mejor en los focos de la base del corazón en donde el segundo ruido es más fuerte en el foco aórtico. Identificados el primero y segundo ruido se descubre el pequeño silencio, un intervalo áfono que hay entre los dos. Entre el segundo ruido y el primero de la revolución cardíaca siguiente hay un intervalo áfono de larga duración, que es el gran silencio. El primer ruido más el pequeño silencio constituyen la sístole ventricular, con una duración aproximada de 3/10 de todo el ciclo cardíaco. Todo fenómeno ocurrido en este espacio se califica como fenómeno sistólico. La diástole ocupa las 7/10 partes del ciclo cardíaco y todo fenómeno que se presente en este tiempo se llama diastólico. Los focos auscultatorios aórtico, pulmonar, aórtico accesorio, tricuspídeo y mitral se deben auscultar por separado y en cada uno de ellos analizar intensidad, tono y timbre. Abdomen Se inspecciona para observar su forma, tamaño y simetría, también permite apreciar si está distendido, globuloso o prominente, o si al contrario está hundido o retraído; se observará además la presencia de cicatrices y el estado de pilificación. Después de la inspección el siguiente paso es la auscultación, porque la palpación y percusión pueden alterar la intensidad de los ruidos intestinales. Se debe escuchar preferiblemente en la fosa ilíaca derecha a la altura de la válvula ileocecal; en el sujeto normal se escuchan ruidos abundantes, continuos y suaves, con pausas regulares, esto se conoce como peristaltismo intestinal; normalmente tarda 4 a 5 ondas hasta 18-30 cada minuto. / 23 En la palpación, primero superficial y luego profunda, de cada una de las nueve regiones del abdomen, se apreciará el panículo adiposo, la rigidez (resistencia involuntaria) o la defensa (resistencia voluntaria). Luego se procede a la palpación de vísceras macizas como hígado, bazo y riñones. Con la percusión se obtienen zonas de timpanismo y matidez y nos ayudará a apreciar el tamaño de los órganos densos como el hígado y el bazo, masas aparentemente quísticas como vejiga distendida por orina y órganos agrandados fisiológicamente como el útero grávido. La pérdida de la matidez hepática es indicativo de aire en la cavidad peritoneal. Después del examen del abdomen el médico desliza las manos a las fosas renales y por palpación se da cuenta si ambas, derecha e izquierda, están vacías e indoloras. Por palpación determinamos los puntos costomusculares, costovertebrales y uretrales superior, medio e inferior. Sistema genitourinario Genitales masculinos Se estudia el desarrollo y la distribución del vello pubiano, la presencia o ausencia de fimosis y parafimosis y el desarrollo del pene. Se continúa con la palpación del contenido escrotal (testículos, epidídimos y cordones espermáticos). El escroto, en personas de edad o cuando hace calor, cuelga con los testículos en su interior. En condiciones normales ambos testículos se encuentran en el escroto; para terminar, se observa el tamaño y posición del orificio uretral. Genitales femeninos El examen del aparato genital femenino se denomina también examen ginecológico. Comprende la inspección y el tacto vaginal. Se analizan los grandes labios, la palpación de las glándulas de Skene y Bartolino, el himen, el meato uretral y el clítoris. Con la palpación de la vagina se obtiene información sobre temperatura, sensibilidad, paredes vaginales y fondos de saco vaginales y, del cuello uterino, posición, tamaño, consistencia y grado de movilidad o fijación. Del útero se anota tamaño, forma, posición y consistencia. Ano y recto En la inspección debe mirarse el estado de la piel de la región anal y perianal. Con la palpación digital se observa el tono del esfínter anal, el saco de Douglas y la elasti- 24 / Semiología médica integral cidad de las paredes en los cuatro cuadrantes. De la próstata se deben anotar tamaño, consistencia, sensibilidad y presencia de lobulaciones. los ganglios axilares, epitrocleares e inguinales. En presencia de una adenopatía (crecimiento de un ganglio linfático) establezca tamaño, número, dolor, adherencia a la piel y consistencia. Sistema osteomuscular Resumen de la historia clínica En la columna vertebral se deben observar las curvaturas normales cervical, torácica y lumbar. Se observa además la flexión lumbar normal y se valora el movimiento lateral y la rotación. Para la palpación de la columna vertebral se deslizan los dedos índice y medio a todo lo largo de la columna vertebral (desviación lateral de la columna vertebral). La inspección de una articulación revelará su forma, tamaño y color de la piel, y al movilizarla se observará la amplitud del movimiento, la hipersensibilidad, la textura, la crepitación e inestabilidad y el estado de la fuerza muscular. El examen de los músculos mostrará su grado de desarrollo, su simetría y a la palpación nos dará su tono, consistencia y fuerza. El examen de las extremidades se empieza primero por las extremidades superiores y después por las inferiores y se procede de lo proximal a lo distal; se miden comparativamente una extremidad con la otra con el objeto de observar la simetría, además se deben tener en cuenta las características de la piel, el pelo, las uñas, el estado de huesos y articulaciones, y mediante la palpación es necesario apreciar la temperatura, la humedad y la contextura de la piel. Sistema vascular periférico: haga un cuadro sobre la presencia o no de los pulsos periféricos en las principales arterias y gradúe de cero a cuatro cruces, así: normal = ++++, estenosis leve = +++, estenosis severa = ++, estenosis total = +. También en términos generales se puede hablar de pulso presente, disminuido o ausente. Normalmente se toma el pulso de las arterias carótidas, temporales, subclavias, axilares, humerales, radiocubitales, aorta abdominal, femorales, poplíteas, tibiales posteriores y pediales. Tome la presión arterial en los distintos segmentos de los miembros. Sistema linfático En el sistema linfático se examinarán sucesivamente las cadenas cervical superior, carotídea y cervical inferior, El resumen de la historia clínica debe ser conciso y claro, expresará en forma evolutiva los hallazgos positivos y negativos del interrogatorio y el examen físico. Las anotaciones en la historia clínica deben ser claras, haciendo referencia a signos vitales y evolución de la enfermedad, con letra legible, y evitar toda sigla o apócope que no sea reconocida internacionalmente. Al registrar la historia clínica independiente del formato para su elaboración tiene los siguientes objetivos: 1. Organizar y registrar los síntomas y signos en una secuencia lógica que ayuden al fin último de la historia clínica, el diagnóstico. 2. Suministrar al equipo que trabaja con usted un relato comprensible del estado del enfermo. 3. Al registrar la historia clínica ésta constituye un recordatorio para el personal que participa en la atención del enfermo. Al comienzo de su trabajo médico sea detallista, ya que es la única forma de integrar su habilidad descriptiva, vocabulario y rapidez, y sea lo más objetivo posible. ¿Cuándo escribir una historia clínica? Tan pronto como sea posible, antes que olvide la información. Para registrar el examen físico la sistematización mejorará su habilidad, trate de hacer un registro completo, sin verbosidad, sea organizado, aunque flexible; con esto hará un trabajo objetivo, seguro y claro. Bibliografía Cediel H. Semiología médica. 4.ª ed. Bogotá: Celsus; 1996: 53-54. Rubio H. Manual de historia clínica. Medellín: Editorial Universidad Pontificia Bolivariana, 1995: 91-96. Seidel J. Manual Mosby. Exploración física. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1990. Surós BJ, Surós BA. Semiología médica y técnica exploratoria. 8.ª ed. Barcelona: Masson; 2001. Toro J, Yepes M, Palacios E. Semiología. Bogotá: Mc Graw-Hill Intereramericana; 2001: 1-50. 2 La historia clínica desde el punto de vista legal Luis Guillermo Duque Ramírez Para cualquier profesional del área de la salud que está en la búsqueda permanente del bienestar de las personas, la historia clínica es el instrumento con el cual respalda las acciones de atención de sus pacientes. Este instrumento tiene gran importancia en el desarrollo de la labor profesional en el campo de la salud, especialmente para el médico; así, la Constitución política de Colombia desde 1991 impone a sus gobernantes, organizaciones y personas el compromiso con una cultura encaminada a la formulación, ejecución y presentación de proyectos, dentro de un esquema de eficiencia y eficacia. El campo de la salud no está menos obligado a ese propósito nacional, y se hace entonces necesaria la concepción de la salud como un proyecto cuyo fin está dirigido a lograr el bienestar y la satisfacción de la comunidad y al mejoramiento permanente de la calidad de vida, razón por la cual se considera de la mayor importancia que éstos obtengan resultados exitosos, con alta productividad. En la práctica cotidiana y a la luz de la nueva legislación en salud para Colombia, se ve con preocupación cómo los miembros de equipos prestadores de servicios de salud, ya sea por desconocimiento o por subvaloración del reporte escrito de sus actividades, incurren en problemas de tipo legal cuando son demandados por supuesta mala práctica profesional, sin tener el respaldo necesario que les puede dar la historia clínica como prueba del procedimiento realizado. La prestación de servicios de salud debe respaldarse por un documento considerado vital de conformidad con el Artículo 35 de la Ley 23 de 1981. El Ministerio de Salud de Colombia es el encargado de implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la historia clínica en el Sistema Nacional de Salud. Es obligación del profesional conocer y diligenciar la historia clínica, con ella no solamente evitará problemas en el futuro, sino que se convierte también en una muestra de responsabilidad por parte de los miembros del equipo de salud con el paciente y con su profesión, en el desarrollo de los diferentes procedimientos que conforman un proyecto a cargo de una entidad prestadora de servicios de salud o del propio profesional. En este texto y por consideraciones de tipo didáctico se divide la presentación en seis partes fundamentales: 1. Aspectos generales de la historia clínica. 2. Responsabilidad civil del equipo de salud. 3. Responsabilidad legal del médico —algunas definiciones legales. 4. Responsabilidad penal del médico —algunas definiciones. 5. La prueba —características. 6. Conclusiones. Primero se hace un recuento general de las características de la historia clínica y, en otro aparte, se hace un análisis detallado de los elementos básicos para el manejo de ésta como prueba escrita y principal documento probatorio desde el punto de vista legal. El ejercicio de la profesión médica, al igual que todas las profesiones, está controlado, es decir, los resultados desfavorables producto de cualquier intervención en la atención a un paciente están siempre expuestos a diferentes criterios e interpretaciones, no sólo de tipo jurídico sino también laboral y social. En el caso de un resultado desfavorable adquiere especial importancia la historia clínica, pues ella conducirá a una evaluación del procedimiento, de tal manera que permita definir si el resultado fue o no producto de la errada actuación del profesional, o de la impericia de sus auxiliares; del uso inadecuado de conocimientos, instrumental o medicamentos; o de problemas originados por las mismas instalaciones locativas en las que se atendió al paciente. El documento historia clínica, además de contener los pasos del procedimiento realizado, habrá de elaborarse teniendo en cuenta los parámetros científicos y legales 26 / Semiología médica integral vigentes, que permitan el entendimiento entre los profesionales de la salud y posibilite la toma de decisiones en beneficio del paciente. Con el desarrollo de la ciencia y su aplicación constante en las prácticas de salud, la adopción cada vez más frecuente de tratamientos tales como trasplantes, inseminación artificial y manipulación genética, además de la aplicación del concepto de “muerte digna”, la jurisprudencia define la “presunción de culpa” bajo algunos supuestos que se mencionan más adelante. Es necesario pues, que el profesional de la salud se detenga en el análisis de las consecuencias de sus actos profesionales evitando incurrir en errores por el manejo incorrecto que pueda darle a la historia clínica. Las normas y la legislación vigente para cada país relacionadas con la práctica cotidiana de los profesionales de la salud no pueden tener un sentido único, la interpretación de la norma hace necesaria la participación de un grupo interdisciplinario cuando se trata de juzgar la “responsabilidad jurídica del profesional”. Es por esto que el correcto, juicioso y responsable diligenciamiento de la historia clínica se hace necesario en la práctica médica cotidiana. Los códigos de procedimiento civil y penal, así como lo estipulado por el Ministerio de Salud y el Archivo General de la Nación en lo concerniente al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas contienen las normas que, expresamente en ese sentido, dan claridad y generan pautas de comportamiento para los profesionales. Conocer esta legislación es responsabilidad de cada uno de los sujetos implicados en la prestación de los servicios. El no conocer las normas establecidas no excluye a las personas del cumplimiento de éstas. Aspectos generales de la historia clínica A continuación se exponen algunos elementos importantes sobre la historia clínica: a) Consideraciones acerca de la relación entre el profesional de la salud y el paciente. b) El acto médico: se describen las características y los elementos que lo constituyen, además de los deberes y derechos del paciente y del personal prestador del servicio de salud, particularmente el médico. c) Características de la historia clínica, haciendo tres consideraciones particulares: características estructurales, de la historia clínica como documento jurídico y la responsabilidad civil del equipo de salud. d) Responsabilidad legal del médico, teniendo en cuenta una definición general de términos jurídicos necesarios para comprender las implicaciones desde el punto de vista legal, con respecto a la historia clínica. e) Responsabilidad del profesional de la salud; se mencionan, además, la definición y las características de la prueba judicial. Relación entre el médico y el paciente La relación médico-paciente es la esencia del ejercicio de la medicina; se produce cada vez que un profesional a quien la estructura social y jurídica de un país ha catalogado como idóneo para ejercer la medicina, acepta la petición de otro miembro de la sociedad que acude en búsqueda de su opinión, consejo y posible tratamiento. Otras condiciones deben cumplirse, pues esta relación es un elemento primordial y, para que tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso serio, responsable, leal y auténtico por ambas partes. De hecho, el acto médico es una acción radicalmente social, que establece una relación técnica y amistosa entre el médico, capaz de prestar una ayuda, y el paciente, necesitado de recibirla. Cualquier relación amistosa se basa en la confianza y en la confidencia, esto significa: respeto por la dignidad y la autonomía del paciente. En conclusión, la relación se cumple bajo los siguientes parámetros: 1. Decisión voluntaria de las partes, exceptuando los casos de atención provenientes de urgencia o emergencia, situaciones en las que generalmente el paciente no tiene la opción de escoger al profesional que lo va a atender, pero éste se ha comprometido con la institución prestadora de servicio de salud y debe atenderlo. 2. Otro caso en el que la decisión voluntaria no es del paciente, es el de la petición de terceros que solicitan la atención para personas graves, inconscientes, menores de edad o con incapacidad mental. Con base en estos dos principios, se puede entender que la relación entre el profesional y el paciente se basa en elementos que van más allá de un simple contrato de asistencia. Cuando un paciente consulta a un profesional de la salud, no necesariamente está enfermo; muchas veces necesita ser escuchado o atendido por alguien que puede aclararle las dudas respecto a su estado de salud. Bien lo expresa el Dr. Tissnesh, J. en su libro Vocación médica cuando dice: El paciente busca atención para su salud, pero también busca amor, comprensión, atención integral, esperanza [...]. La respuesta a la solicitud del paciente, requiere ciertas cualidades especiales: disposición para ayudar, competencia y claridad científica, destreza, honradez profesional, conocimientos del hombre y de la sociedad, una rica estructura moral y ética.1 Por parte del médico se expresa la libre voluntad cuando adquiere el compromiso de atender personas a cargo La historia clínica desde el punto de vista legal de una entidad pública, por ejemplo, alguna institución adscrita a la seguridad social o privada; sin embargo, no puede negarse a atender pacientes que así lo requieran y consultan en la institución con quien él adquirió el compromiso previo. Para el caso de Colombia, esta definición se hace extensiva a la prestación de servicios de salud por otros profesionales no médicos, bajo unos principios y reglas establecidas claramente por la jurisprudencia actual; por esta razón en el desarrollo de este capítulo se toma la acepción amplia. Los principios fundamentales de la relación entre el profesional de la salud y el paciente son: la capacidad técnica del profesional y el consentimiento idóneo del paciente —o de su representante legal para los casos mencionados—. Sin embargo, si el profesional de la salud se siente incapaz de relacionarse con un enfermo cuyo comportamiento presenta dificultades manifiestas, debe solicitar ayuda a otro profesional o simplemente renunciar al tratamiento. Por ejemplo: el médico es beneficiario del derecho de rehusar la asistencia a un paciente cuya voluntad consiste en seguir un tratamiento que el galeno considere condenado al fracaso. La relación que se establece entre el profesional y el paciente es de confianza y no de autoridad, regida por los principios de la competencia científica del profesional y del consentimiento del paciente. En caso de deterioro de la relación de confianza, ambas partes tienen derecho a deshacer el vínculo. La medicina y las otras disciplinas de la salud no siempre cuentan con los beneficios de la objetividad propios de las ciencias exactas. Un profesional competente puede tener discrepancias sobre el tratamiento adecuado, no sólo con su paciente sino también con sus colegas. Lo esencial es que la falta de acuerdo permanezca en el plano teórico y no se convierta en un empeño personal. Desde el punto de vista legal, la relación entre el profesional de la salud y el paciente debe mantener un equilibrio de los intereses, de tal manera que ninguno de los dos sea subsumido o minimizado por el otro. Ni el ser humano puede convertirse en objeto de manipulación de la organización de salud, ni ésta debe supeditar todos sus propósitos asistenciales científicos y curativos a la opinión de los pacientes. Acto médico En el acto médico se hace manifiesta la relación médicopaciente. Una de las partes es el paciente, motivado por la presencia de una alteración en su salud; la otra parte es necesariamente el médico o, en general, el profesional de la salud, quien es capaz de orientar y sanar, de acuerdo / 27 con su formación académica, la enfermedad que el paciente presenta. Si se tiene en cuenta la definición promulgada por la Organización Mundial de la Salud —OMS—, “la finalidad del acto médico es la promoción de la salud, la prevención y curación de la enfermedad y la rehabilitación del paciente”, se puede concluir que el acto médico no sólo es un acto de orientación a un paciente por un médico para curar la enfermedad, sino también una orientación preventiva, de rehabilitación y, especialmente, de mantenimiento de la salud. Cuando se concreta el acto médico, el médico se compromete a emplear todos los conocimientos y medios a su alcance para efectuar un procedimiento; además, su adiestramiento técnico, su diligencia y cuidado personal para curar o aliviar los efectos de la enfermedad, sin garantizar los resultados, con advertencia previa de los posibles riesgos y complicaciones inherentes al acto médico. Características del acto médico El acto médico, fundamento del quehacer del profesional, tiene características conocidas por todos. Algunas se deducen de la práctica y otras están definidas en la concepción de la prestación del servicio de salud. Estas características son: profesionalismo, ejecución típica, objetivo definido, licitud. Profesionalismo. Es decir, solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico, haciéndolo extensivo a las demás profesiones de la salud; determinados actos profesionales son inherentes a esas profesiones, por ejemplo: el médico ordena para la rehabilitación del paciente ejercicios determinados de acuerdo con la lesión, sin embargo, son otros profesionales no médicos los encargados de la supervisión general al paciente durante las sesiones de ejercicios recomendados. Ejecución típica: lex artis ad hoc —textualmente: la ley del arte—. Significa la práctica con idoneidad. Es decir: sabiendo lo que se hace y, lo que es más importante, sabiendo por qué se hace. El principio hipocrático expresado como teckne iatrike, es decir, “hacer lo que se hace, sabiendo por qué se hace”, fundamenta el acto médico. Por ejemplo, un farmaceuta sabe que ante la presencia de síntomas de acidez estomacal, es recomendable un antiácido, sin embargo, en la mayoría de los casos no lo receta por conocimiento de su mecanismo de acción y las posibles contraindicaciones, sino más bien, porque vender el medicamento es su negocio. Objetivo definido. El objetivo es el de la curación o rehabilitación del enfermo. Pero no es el único, se ha dicho que el principal es el mantenimiento de la salud y, en ese sentido, el acto médico incluye información, prevención y orientación al paciente. 28 / Semiología médica integral Licitud. Quiere decir que las actuaciones del profesional deben ajustarse a las disposiciones legales (vigentes) en el país donde se hace la atención. Para el caso de Colombia, la ley es clara y delimita las condiciones mínimas que permiten la práctica médica; se expresan en la Ley 23 de 1981, promulgada por el Congreso de la República. Tipos de acto médico En términos generales, el acto médico es de dos tipos, uno es el acto médico directo y el otro es el acto médico documental. Pero si la consideración se hace desde el punto de vista de la jurisprudencia vigente en Colombia, del acto médico, además, pueden desprenderse consecuencias en derecho, estas consecuencias son de dos tipos: unas, las que resultan del acto jurídico y las que resultan del hecho jurídico; más adelante se definen estos dos conceptos. Acto médico directo. Son las decisiones e intervenciones realizadas por el profesional con el ánimo de obtener curación o alivio para un paciente. Por ejemplo, aquellos actos preventivos, informativos, de diagnóstico, terapéuticos o de rehabilitación ordenados por el profesional a un paciente. Acto médico documental. Es complementario al acto directo. Su importancia radica en que se constituye en prueba para cualquier reclamo o proceso judicial. Tal como ocurre con los certificados médicos, recetas escritas y, especialmente, con la historia clínica, que es el documento principal. “Los certificados médicos implican responsabilidad legal y moral por parte del profesional”. (Decreto 1171, 28 de abril de 1997.) Los certificados médicos tienen cinco propósitos fundamentales: 1. Acreditar el nacimiento de una persona. 2. Acreditar el estado de salud de una persona. 3. Indicar el tratamiento prescrito a un paciente (receta médica). 4. Acreditar el fallecimiento de una persona (certificados de defunción). 5. Comprobar un tratamiento, mediante el diligenciamiento completo y juicioso de la historia clínica, documento que constituye, como se dijo, el principal del acto médico. Es claro que el médico lo único que puede garantizar al paciente es su dedicación y el cuidado de aplicar el conocimiento que está obligado a tener por las características de su formación académica. La valoración y responsabilidad con el contenido de la historia clínica es una forma de demostrar esa dedicación. También es necesario entonces conocer la implicación legal de cualquier docu- mento escrito por el profesional en la consulta, pues en un momento dado se constituye en prueba para efectos de defensa o acusación ante un procedimiento determinado. Desde el punto de vista legal se considera el acto médico una forma especial de contrato denominado “contrato de asistencia médica”, definido así: El acto médico es una forma especial de contrato, que la jurisprudencia ha denominado “asistencia médica”. Este tipo de contrato genera obligaciones, tales obligaciones [sic] son denominadas “obligaciones de medio y no de resultados”, toda vez que el médico no promete curar al enfermo. Por lo tanto el único resultado que se puede anticipar es que se pondrá todo el empeño, diligencia, pericia, prudencia y cuidado para una correcta ejecución, sin prometer, asegurar o garantizar nada.2 Este “contrato de asistencia” es de tipo consensual, es decir, que se perfecciona con el acuerdo de voluntades de los contratantes que para el caso son: el profesional de la salud y su paciente; el “contrato” esta [sic] exento de formalidad alguna para su existencia o validez y por ello, todo documento que se suscriba tiene carácter “ad probatione”, es decir, carácter de prueba.3 Elementos del acto médico El acto médico, como se dijo, es un acto entre individuos que establecen una relación que va más allá de la atención técnica; por parte del médico, se debe tener una actitud proclive a considerar al enfermo como hombre, como paciente y como cliente, es decir, se establece una relación amistosa científico-natural y profesional. Esta consideración ayuda al médico a descubrir su capacidad profesional y el significado de su actuación ante el enfermo. Las intenciones del médico pueden adquirir mayor importancia o sentido en relación con la finalidad de curar o aliviar el sufrimiento —cuidar—, el aprendizaje o el lucro y el prestigio. El acto médico tiene, como base fundamental, el amor del médico por la vida humana, por el enfermo y por la misma profesión con la cual se ha comprometido. No basta pues con las buenas intenciones. Si bien es cierto que el profesional de la salud no puede ser nada distinto a lo que es como persona, sus actos deben ser sustentados con un saber, además, la prudencia y el juicio son los principales fundamentos del quehacer en el campo de la salud. La Ley 23 de 1981 y su decreto reglamentario 2380 del mismo año, en Colombia, definió los fundamentos del acto médico, en ella se enfatiza en la necesidad del respeto al paciente por parte de su médico y lo expresa de la La historia clínica desde el punto de vista legal siguiente forma: “La actitud del médico ante el paciente será siempre de apoyo. Evitará todo comentario que despierte su preocupación y no hará pronósticos de enfermedad sin suficientes bases científicas”.4 Se deduce además por lo expresado en la ley, que los elementos que constituyen el acto médico son tres: Los sujetos, es decir, un profesional reconocido del área de la salud y el paciente; el objeto, que son varios, entre ellos la promoción de la salud, prevención y curación de la enfermedad y la rehabilitación del paciente. El objeto es, pues, la conservación o recuperación de la salud del enfermo y el fin, implica utilizar o poner a disposición del paciente los conocimientos, medios e instrumentos para lograr el objeto. El acto médico es un hecho ejecutado por un hombre específicamente capacitado en las disciplinas de la salud, que acarrea consecuencias de tipo legal porque se realiza voluntariamente y tiene como “objeto” mantener la vida o la recuperación de la salud de otro hombre. El resultado del actuar médico siempre tendrá que ver con la ley, porque incide sobre un “sujeto de derechos” y porque afecta los derechos de otro hombre que se ha puesto en sus manos. Estas acciones van precedidas de un acto jurídico (contrato consensual); si el médico o el personal que presta los servicios de salud lo cumplen, genera derechos a su favor y si lo incumplen, genera una sanción. Es necesario advertir que en la mayoría de los casos la prestación del servicio genera una obligación de medio y no de resultado. Cabe concluir que el acto médico se cumple a cabalidad siempre y cuando haga lo correcto, es decir, cumpliendo los cuatro lineamientos clásicos que lo tipifican que son: “profesionalismo, ejecución típica, objetivo definido y licitud”.1 El acto médico tiene un propósito definido por la costumbre y por la ley, el objetivo final es resolver una queja relacionada con la salud de los individuos que consultan. Al hacer la consideración jurídica de cualquier acto médico, la atención por un profesional de la salud a un paciente genera deberes y derechos. El conocimiento de éstos facilita la relación entre ambos. A continuación se expresan. Derechos y deberes del paciente. El paciente tiene derechos, reconocidos internacionalmente, entre ellos: — Escoger libremente el médico. Aunque es un derecho, algunos factores como el económico, la disponibilidad del recurso, situación geográfica etc., interfieren en la práctica; igualmente la prestación del servicio por entidades encargadas de la atención masiva. — Tomar decisiones respecto al organismo y tener información completa sobre la enfermedad. Es obligación pues por parte del personal de salud informar acerca / 29 de lo que sucede al paciente y solicitar su consentimiento para procedimientos especiales. — El paciente tiene derecho a morir con dignidad y, antes de que esto suceda, tiene también derecho a recibir o rehusar la asistencia espiritual que desee. Otros derechos expresados concretamente por la Ley 23 de 1980 en Colombia, en su Resolución 13437 de 1991, son: 1. Elección libre del médico, dentro de los recursos disponibles en el país. 2. Comunicación plena y clara con el médico. 3. Confidencialidad en la historia clínica. 4. Respeto de decisiones en caso de enfermedad irreversible. 5. Explicación de costos por parte de médicos e instituciones. 6. Atención no condicionada a pago de honorarios en caso de urgencia. 7. Recibir o rehusar ayuda espiritual. 8. Respeto a la decisión de participar en investigaciones. 9. Respeto a la voluntad de donación de órganos. 10. A morir con dignidad. Como se dijo, el paciente, cuando recibe atención por parte del personal de salud, debe asumir también un compromiso, se expresan como deberes generales del paciente los siguientes: — Colaborar en el cumplimiento de las normas institucionales. — Tratar con respeto al personal de la salud y a los otros pacientes. — Firmar el documento de salida voluntaria o de no aceptación de los tratamientos propuestos, cuando así lo decida. — Colaborar y acatar las recomendaciones del médico para su cuidado y recuperación. Derechos y deberes del médico. Se hacen extensivos al personal de la salud responsable de la atención del paciente. La Ley 23 de 1981 (Código de ética médica),5 en Colombia, especifica los derechos del médico que pueden resumirse así: 1. Ejercer la profesión una vez cumplidos los requisitos legales. 2. Recibir trato digno por parte de pacientes y familiares. 3. No prestar sus servicios en casos que no sean de urgencia y en casos específicos contemplados por la ley. 4. Recibir remuneración por su trabajo. 5. Intervenir sin autorización en caso de urgencia. 6. Solicitar junta médica. 7. Propiedad intelectual sobre sus trabajos. 8. Buen nombre y a la honra. 9. Debido proceso y a la defensa. 30 / Semiología médica integral La misma ley especifica los deberes del médico de la siguiente manera: 1. Secreto profesional. 2. Información adecuada y consentimiento. 3. Obligación de conocimiento. 4. Obligación de diligencia y técnica. 5. Continuidad en el tratamiento. 6. Asistencia y consejo. 7. Certificación de la enfermedad y del tratamiento efectuado. Se observa en estos deberes y derechos de los pacientes y del médico en particular, aunque extensivo al resto del equipo de salud, que el acto médico va más allá de una simple asistencia en salud, que en él se involucran diversos aspectos, especialmente lo referente a la consideración legal del ejercicio de la profesión médica y su responsabilidad. La historia clínica y sus características Brevemente se definen las características de la historia clínica como documento legal o jurídico, en un capítulo siguiente se mencionan los elementos para la elaboración correcta de ésta por parte del personal responsable, de acuerdo con los modelos vigentes utilizados en Colombia, que son similares para los profesionales médicos y no médicos en el área de la salud. En el documento publicado por el Ministerio de Salud de Colombia “Registros médicos e historia clínica”, se puede leer: La historia clínica es un documento básico que permite la programación, prestación, evaluación y registro de los actos médicos. Es el resultado de una relación privada, objeto de reserva, en la que se registran los datos relativos a un padecimiento o queja de salud de un individuo. El propósito fundamental es registrar en forma ordenada, lógica y cronológicamente [sic] todo lo pertinente al estado de salud del paciente en el momento de su atención.6 Como es claro en las disposiciones legales vigentes, llama la atención que la historia clínica no solamente cumple el propósito de organizar, estandarizar y registrar la atención que recibe el paciente en un momento dado, sino también, es el registro histórico de la atención y de la concepción de salud desde la perspectiva del médico y de los pacientes. El conocimiento que se tenga en el diligenciamiento del documento por cada uno de los participantes posibilita la utilización como prueba jurídica, en caso de ser necesario ante la posibilidad de demandas civiles o penales por supuesto mal servicio después de la atención. Propósito general de la historia clínica Además de lo expresado por la ley, la historia clínica cumple también otros propósitos no menos importantes: 1. Permitir el intercambio de opiniones, en el plano científico, de todas las personas del equipo de salud involucradas en la atención del paciente. 2. Sirve como base para llevar a cabo investigaciones, ya sea de tipo jurídico o, lo más común, de carácter científico, con el consentimiento expreso del paciente. 3. Es un documento utilizado con fines de docencia para los profesionales en formación, en especial en el área de la salud. Debe recalcarse que los documentos que pueden ser utilizados con intención probatoria deben cumplir unas condiciones contempladas por la ley; estos elementos se mencionan más adelante. En este caso la historia clínica tiene carácter de documento privado, es decir, es un documento particular e individual de cada persona; como se deduce, el acceso es limitado, solamente debe ser manejado por personas idóneas, pertenecientes al equipo de salud prestador del servicio, no debe estar disponible para terceros no relacionados con el paciente; el documento está protegido por el secreto profesional, es decir, la información allí contenida es confidencial solamente al alcance de los interesados en forma directa. La institución o el personal involucrado en la atención debe garantizar la seguridad, para proteger los registros de modificación por terceros.7 No se puede olvidar que la historia clínica es un reflejo fiel de la mentalidad dominante de una época, también de la historia individual del paciente; además, es un documento histórico que permite conocer prácticas y procedimientos de los profesionales de la salud en un momento determinado. La historia clínica exige de sus autores —médico y otros profesionales de la salud— el máximo cuidado y exactitud. Su elaboración no es facultativa sino obligatoria y debe cumplir con tres condiciones: ser clara, veraz y oportuna.8 El descuido en la elaboración de la historia clínica acarrea consecuencias jurídicas en cualquier proceso en que se tenga que juzgar la acción del médico o del profesional de la salud. Fortalecer la elaboración de la historia clínica contribuye a rescatar la credibilidad del médico y del personal prestador de servicios de salud. De otro lado, teniendo en cuenta que la odontología, como disciplina de la salud, se considera bajo normas similares a la medicina, y por ello comparte los mismos principios jurídicos, las teorías y sentencias que se han dictado en Colombia en materia de responsabilidad civil se asimilan de manera analógica con las de la práctica médica. La normatización para la práctica odontológica La historia clínica desde el punto de vista legal se encuentra en la Ley 35 de 1989 y su decreto reglamentario 491 de 1990. Elementos jurídicos de la historia clínica La historia clínica como principal documento probatorio en instancias legales es el documento escrito por excelencia que refleja el interés, conocimiento y dedicación del equipo de salud en la práctica diaria de su profesión. La historia clínica es única, es decir, contiene información acerca del estado de salud de un individuo, con la característica de que en ella pueden participar uno o varios individuos, los cuales registran sus opiniones y decisiones acerca de la salud de una persona. Es pues, un documento de atención personal e individual. Cuando se hace el registro de la atención médica o profesional de una persona no implica que ella esté enferma, pues en la práctica se encuentran infinidad de situaciones en las que la atención es de tipo preventivo, por ejemplo los chequeos médicos generales; puede ser también de rehabilitación, cuando un paciente se encuentra en fisioterapia a consecuencia de lesiones deportivas o accidentales. Cabe señalar la importancia de la veracidad de los datos contenidos en la historia clínica. Si se entiende que todo lo que se consigne en la historia clínica puede usarse a favor o en contra de un profesional demandado, igualmente se deduce que la veracidad de lo allí encontrado es fundamental. A ese respecto señala el Código de Procedimiento Penal Colombiano, en el artículo 221:9 El delito de falsedad en documento privado [...] se da con frecuencia en el campo de la medicina, entre otras casos, cuando se altera el contenido de las historias clínicas o cuando se expiden certificados médicos que no reflejan la verdad de las condiciones de salud o enfermedad de una persona. Como puede verse la despreocupación y facilidad con la que a veces se hacen anotaciones en la historia clínica, o los certificados médicos para amigos, personas allegadas o como resultado reflejo de la “falta de tiempo” para examinar cuidadosamente a un paciente que solicita certificados de buena salud implican, desde el punto de vista ético y legal, una responsabilidad personal y profesional de quien expide los certificados. Características estructurales de la historia clínica De acuerdo con la resolución 1995 de 1999, se establecen normas para el manejo de la historia clínica en Colombia, esta resolución, que recoge lo estipulado ante- / 31 riormente por la ley, enumera definiciones y pautas generales sobre la historia clínica. Además de un orden y una estructura técnica conocido por el personal miembro del equipo de salud, la historia clínica tiene características que le son propias en su contenido, orden y elaboración; básicamente se reconocen tres: unicidad, uniformidad y estructura. Unicidad. Como se mencionó, es un documento exclusivo y único para cada paciente dentro de la institución prestadora de servicios de salud o con su médico particular, cualquiera que sea el servicio o especialidad que brinde la atención. Uniformidad. En algunas instituciones esta característica se logra con el uso de formularios preestablecidos, homogéneos, en los cuales debe utilizarse lenguaje claro, técnico, lógico y pertinente, con el fin de cumplir con el principal objetivo que es el registro de la atención del paciente y la comunicación con el resto del equipo de salud encargado de la atención. Estructura. La historia clínica conocida y utilizada hoy no es el resultado del azar, más bien, es un reflejo de los aportes históricos de las diferentes mentalidades científicas en muchos siglos desde la escuela hipocrática en occidente. La estructura general se menciona en otro capítulo. La historia clínica bien elaborada es el único y el mejor elemento probatorio de carácter documental para demostrar la calidad, pericia y dedicación en la atención de un paciente por parte del profesional de la salud. Características de la historia clínica como documento jurídico Teniendo en cuenta la responsabilidad civil y penal para las partes en el acto médico y ante el eventual uso del documento como prueba jurídica, la validez de la historia clínica está supeditada al cumplimiento de unos requisitos mínimos que le permitan sustentar una acción, son: 1. Documento completo. La historia clínica debe contener información completa y necesaria obtenida por interrogatorio al paciente o, en su defecto, a una persona responsable, en el caso de niños, pacientes inconscientes o discapacitados mentalmente. La información mínima que debe contener la historia clínica incluye: identificación completa del paciente, motivo de consulta, desarrollo de la enfermedad actual o del motivo de consulta, la revisión mediante el interrogatorio de todos los sistemas, así no estén comprometidos en el motivo de consulta. También deben aparecer los antecedentes personales de enfermedad, quirúrgicos, alérgicos, de vacunación, ocupacionales, ginecobstétricos para el caso de las mujeres y los antecedentes neonatales para todos, así mismo, la historia debe contener la infor- 32 / Semiología médica integral mación mínima sobre los antecedentes de enfermedad en la familia del paciente hasta segundo grado de consanguinidad. Una vez completo y hecho el registro del interrogatorio general, la historia debe contener, además, la descripción de los hallazgos hechos en la inspección general y del examen físico, haciendo especial énfasis en los relacionados con la queja que motivó la consulta. El documento historia clínica, contiene las anotaciones no solamente del personal médico, sino también, de todo el personal involucrado en la prestación del servicio correspondiente, esto es, enfermeras, auxiliares, nutricionistas; con la responsabilidad y respaldo del médico como jefe de un equipo de trabajo constituido también por técnicos, auxiliares y, actualmente, auditores y médicos de las aseguradoras que garantizan un servicio prestado. Es un documento integral que reúne la información de todos los aspectos científicos, técnicos y administrativos concernientes a la atención del paciente en todas sus fases, es decir, promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Las anotaciones en la historia clínica deben ser secuenciales, respetando la cronología en la que ocurrió la atención. Al diligenciamiento de la historia deben aplicarse principios de racionalidad científica, de modo que se evidencie una atención lógica, clara y completa. La historia debe estar disponible para el uso en el momento necesario, de acuerdo con los lineamientos legales. 2. Coherente. Una historia clínica característica es un documento en el que se observa la participación de muchas personas a través del tiempo. Cada uno de los responsables debe entender que sus anotaciones hacen parte de un todo. Evaluar el resultado final del “acto médico”, mediante una prueba documental, en este caso la historia clínica, obliga a los participantes a mantener el orden y la cohesión pertinentes; además, a que las anotaciones conserven el sentido y la armonía de las anteriores facilitando el aporte de elementos nuevos e importantes. 3. Fundamentado. Siempre apoyado con información científica aceptada, el documento permite la contradicción puramente en el campo científico, no en el capricho individual. Por esta razón es necesario que cada una de las partes sustente sus anotaciones; los profesionales, y en especial el personal auxiliar, deben hacerlas con el debido soporte. 4. Espacios en blanco. Por seguridad para las partes y para prevenir la intervención de terceros, a veces malintencionados, los responsables de hacer anotaciones en la historia clínica no deben dejar espacios en blanco para impedir que se cometa falsedad. Se deben invalidar los espacios no utilizados, especialmente en el caso de formularios de historia clínica o de certificados preestablecidos en las instituciones prestadoras de servicios de sa- lud. Igualmente, se deben evitar enmendaduras, tachones e intercalaciones. También es obligatorio evitar el uso de siglas y la firma y nombre completo de quien hace las anotaciones, pues en el supuesto de algún tipo de reclamo jurídico podría invalidarse la historia como prueba a causa de estas fallas. El equipo de salud debe cuidar que la historia esté numerada en forma consecutiva con el fin de evitar intercalación de información no provista en su debido momento. 5. Autorizaciones. En la historia clínica, en especial para procedimientos o tratamientos complejos o que generen la posibilidad de complicaciones, debe consignarse la autorización expresa escrita por parte del paciente o de su representante legal. La identificación de los pacientes debe hacerse con el número de la cédula de ciudadanía o en su defecto con el número de la tarjeta de identidad para los menores; si el paciente es extranjero debe anotarse el número de su cédula de extranjería. Siempre debe aparecer el consentimiento informado y la autorización expresa del paciente (principio de consentimiento). Es importante anotar que el consentimiento que presten el paciente o sus representantes legales para llevar a cabo un tratamiento determinado debe estar siempre exento de vicios, es decir, los señalados por el Artículo 1508 del Código Civil Colombiano:10 “Los vicios de que puede adolecer el consentimiento son: error, fuerza y dolo”. En este caso se refiere a error, cuando el paciente es inducido a firmar el consentimiento para un procedimiento que desconoce o cuando el procedimiento es innecesario para el caso que lo aqueja. Tampoco es válido el consentimiento si se obliga al paciente mediante presión, infundiendo temor o con amenazas; el término dolo, como se define más adelante, se refiere a “la intención positiva de inferir injuria o daño a la persona o propiedad de otro”, para el caso del acto médico es una situación que por definición se descarta, pues el propósito general de cualquier acto médico es restablecer la salud de los pacientes, de ninguna manera es inferir injuria. 6. Documento legible. De nada sirve un documento completo si su contenido es ilegible por la característica de la letra o por el uso de abreviaturas, siglas, palabras y expresiones incomprensibles para el lector corriente y desprevenido y, en ocasiones, hasta para el profesional de la salud. De este modo se corre el riesgo de que la interpretación de las anotaciones en la historia clínica sea diferente a la intención, produciendo complicaciones en la atención recibida por el paciente. 7. Fecha y firma. Requisito indispensable que da a la historia las características de unicidad, uniformidad y estructura mencionadas anteriormente. La firma de cualquier documento identifica al autor, la fecha precisa del momento de la intervención del profesional de la salud. La historia clínica desde el punto de vista legal En este caso cada persona responde por sus propias acciones u omisiones. Se hace énfasis en la necesidad de desarrollo lógico y cronológico de la historia, debe quedar escrito el momento de la intervención y las consecuencia que ella desencadenó. Aquí adquiere especial importancia el registro de la hora en que se realizó la atención, en especial para pacientes que ingresan a un servicio de urgencias. El registro de las acciones encaminadas a la solución de problemas de salud fue legislado por el Ministerio de Protección Social de Colombia, antes Ministerio de Salud, a partir de la expedición de la resolución 1995 del 8 de junio de 1999, con la que se ordena la estructura mínima de la historia clínica, así como los datos contenidos en ella y la transferencia de los mismos. Dicha resolución ha sido modificada desde su expedición con la instauración de la Ley 100, mediante la expedición de la resolución 2546 de 02 de junio de 1998 y posteriomente de la resolución 1832 de 1999, con la cual se modifica parcialmente la resolución 2546 de 1998 que en su momento ordenó la estructuración de los datos, con obligaciones de cumplimiento en la generación y transferencia de la información, y a su vez modificó el período de transición y ámbito de aplicación de la resolución 0365 de 1999. Mediante estas resoluciones se crearon los registros únicos de información obligatorios para todos los prestatarios de servicios de salud en Colombia —RIPS. Por último, es importante tener en cuenta que el Ministerio de Salud Pública de Colombia, con relación al archivo de las historia clínicas, exige la conservación de las historias de pacientes activos, es decir, pacientes que en el momento aún consultan, por espacio de cinco (5) años y las historias clínicas de pacientes inactivos (los que en el momento no consultan), por espacio de diez (10) años. Los procesos ordinarios de responsabilidad civil en Colombia prescriben después de veinte (20) años de ocurrido el hecho motivo de litigio. Por tanto es necesario guardar las historias clínicas de los pacientes por espacio de quince (15) años, contados a partir del día de la última atención registrada. Responsabilidad legal del médico Es de conocimiento general que no se puede considerar a la medicina como una ciencia exacta, más bien es un arte y un oficio que se apoya en la ciencia; la aplicación de los conocimientos por parte de los profesionales que ejercen la medicina u otra disciplina del área de la salud está expuesta a diferentes interpretaciones por parte del paciente o de sus familiares y también de sus colegas. Con el desarrollo de la ciencia y su aplicación constante en las prácticas de salud, la adopción cada vez más / 33 frecuente de tratamientos tales como trasplantes, inseminación artificial, manipulación genética, además de la aplicación del concepto de “muerte digna”, la jurisprudencia define la “presunción de culpa” bajo algunos supuestos que se mencionan más adelante. Es necesario que el profesional de la salud se detenga en el análisis de las consecuencias de sus actos profesionales. Las normas y la legislación vigente para cada país relacionadas con la práctica cotidiana de los profesionales de la salud no pueden tener un sentido único, la interpretación de la norma hace necesaria la participación de un grupo interdisciplinario cuando se trata de juzgar la “responsabilidad jurídica del profesional”. Los códigos de procedimiento civil y penal, además de las normas legisladas expresamente en ese sentido dan claridad y generan pautas de comportamiento para los profesionales en el área de la salud, conocer esta legislación es responsabilidad de cada uno de los sujetos implicados en la prestación de los servicios de salud. No conocer las normas establecidas no excluye a las personas de cumplirlas. A continuación se cita un aparte del Código Penal Colombiano, que sirve como ejemplo de la apreciación desde la perspectiva legal acerca de la responsabilidad del médico o del profesional de la salud en su ejercicio diario. La responsabilidad del médico surgirá si la falta cometida deriva de la inobservancia de las reglas de prudencia y atención, o es producto de un grueso error científico. Es decir, que la sanción solo [sic] podrá aplicarse cuando medie una notoria negligencia o imperdonable imprudencia o exista un abandono de los más [sic] elementales deberes profesionales.11 Los términos jurídicos que allí se encuentran diferencian el grado de responsabilidad imputable al profesional, en este caso negligencia se refiere a la falta de cuidado, de aplicación o de exactitud, incluso se considera negligencia al descuido o a la imprevisión. Por ejemplo, si cuando se atiende una urgencia se requiere de sutura para un paciente, y ésta se hace sin cuidar la asepsia, y a causa de esta imprevisión el paciente tiene una grave infección, la responsabilidad recae directamente en quien realizó el procedimiento. De otro lado, la imprudencia, entendida como la falta de virtud por la cual uno puede evitar o prever las faltas o peligros, se refiere, por ejemplo, al médico que receta un medicamento a un paciente que lo llama por teléfono sin detenerse a interrogarlo adecuadamente y mucho menos a examinarlo, generando complicaciones medicamentosas. En cualquier circunstancia, cuando se juzga la responsabilidad legal de un profesional de la salud, será siempre necesario conocer algunos conceptos legales, los cuales se enuncian y definen en forma breve a continuación. 34 / Semiología médica integral Culpa La definición de culpa que se encuentra en el Larousse es: “Falta más o menos grave”. Desde el punto de vista legal la definición es mucho más amplia, el Artículo 63 del Código Civil Colombiano10 distingue tres clases de culpa y descuido, que son: 1. Culpa grave o culpa lata. “Es la que consiste en no manejar los asuntos ajenos con aquel cuidado que aun las personas negligentes o de poca prudencia suelen emplear en sus propios asuntos”.10 En materia de responsabilidad civil equivale al dolo. Por ejemplo, en la práctica médica cotidiana, cuando un médico considera que en el caso de tener una lesión infecciosa determinada él ingeriría antibióticos y no se los receta al paciente, incurre en una acción que genera culpa, situación que desde el punto de vista de responsabilidad civil equivale al dolo. 2. Culpa leve, descuido leve o descuido ligero. “Es la falta de aquella diligencia y cuidado que los hombres emplean ordinariamente en sus propios asuntos. Es lo totalmente opuesto a la diligencia o cuidado mediano que debe conservarse en los actos cotidianos”.10 Por ejemplo, el caso de familiares de profesionales de la salud a quienes por la confianza o el conocimiento cotidiano por parte del profesional, no se les presta la atención requerida y se minimiza el padecimiento. 3. Culpa levísima o descuido levísimo. “Falta de aquella esmerada diligencia que un hombre juicioso emplea en la administración de sus asuntos importantes, este tipo de culpa se opone a la suma diligencia o cuidado”.10 La ley expresa claramente que son sujetos de culpa tanto las personas naturales como las jurídicas. Igualmente son jurídicamente [sic] responsables por los hechos cometidos por varias personas naturales unidas en una sola voluntad [sic]. Ejemplo: junta médica, grupo de cirujanos etc.10 Es frecuente que ante situaciones delicadas de salud, especialmente en el manejo de pacientes hospitalizados, se convoque una junta médica en la que se discutan los posibles tratamientos en beneficio del paciente, sin embargo, a pesar de la buena intención, no siempre los resultados obtenidos son los deseados por parte de los profesionales y en especial por parte del paciente. El hecho de que las decisiones se hallan tomado con la participación de varios profesionales implica responsabilidad de todos en los resultados obtenidos. Dolo El dolo consiste en: “Las maquinaciones fraudulentas encaminadas a producir engaño en otra u otras personas”.12 En otras palabras, dolo es el engaño de mala fe. Consiste en la intención positiva de inferir injuria a la persona o propiedad de otro. Por ejemplo, en la práctica médica ocasionalmente se encuentran profesionales que a sabiendas de los resultados que podrían obtenerse después de un tratamiento, no lo advierten o no se lo hacen saber al paciente. Esta situación se presenta algunas veces en cirugías estéticas, en las que las expectativas del paciente son diferentes en muchos casos a las del cirujano. El Código Civil Colombiano10 lo define así en su Artículo 36: “La conducta es dolosa cuando el agente conoce el hecho punible y quiere su realización, lo mismo cuando la acepta previéndola al menos como posible”. En el caso de la prestación de servicios de salud, la conducta dolosa puede presentarse cada vez que el profesional realiza procedimientos con posibilidades de complicación y no las advierte a su paciente en forma clara. Cuando se tiene la sospecha de que un profesional ha incurrido en acción dolosa, quien acusa debe demostrarlo plenamente, no basta la presunción, y los casos están expresamente previstos en la ley. Tanto el dolo como la culpa generan responsabilidad de tipo civil en el campo extracontractual y en el de la formación y la ejecución de los contratos. Quiere decir que el acto médico, considerado como un “contrato de asistencia” implica como se dijo anteriormente responsabilidad civil y penal. En la evaluación de responsabilidad civil de un profesional de la salud se tienen sentencias claras acerca de la culpa. Por ejemplo: La capacidad de prever no se relaciona con los conocimientos individuales de cada persona, sino con los conocimientos que son exigidos en el estado actual de la civilización para desempeñar determinado oficio o profesión (Sentencia en casación del 2 de junio de 1958).13 Error El error de hecho consiste en la creencia equivocada de que existen plenamente unas circunstancias de calidades, de personas, de actos o de hechos que en realidad no han existido nunca [...] Si el error es la disconformidad entre la inteligencia y la verdad, debe, para ser error, originarse de una falsa creencia, o como ya lo expresó la Corte Suprema de Justicia La historia clínica desde el punto de vista legal en Colombia, en anterior ocasión, es necesario que aparezca que se tuvo una determinada creencia y que esa creencia no correspondió a esa realidad.14 Fuerza mayor o caso fortuito Conforme con el Artículo 64 del Código Civil Colombiano10: “Fuerza mayor o caso fortuito es una situación imprevista que no es posible resistir”. Por ejemplo un naufragio, un terremoto, un acto terrorista o actos de autoridad de un funcionario público producen un efecto liberatorio, es decir, la exoneración del cumplimiento de una obligación. Impericia “Es la falta total o parcial de pericia, entendiendo por esta [sic] la sabiduría, conocimientos técnicos, experiencias y habilidades en el ejercicio de la medicina”.15 Por ejemplo: realizar una intervención quirúrgica sin conocer con claridad la técnica necesaria o no saber asistir un caso de urgencia, pues es claro que el profesional debe estar capacitado para ello. Imprudencia “Es la falta de prudencia; es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones”.15 La prudencia debe ser una de las virtudes del profesional de la salud, pues es esencial que ejerza su profesión con cordura, moderación, cautela, discreción y cuidado. En conclusión, desde el punto de vista jurídico, imprudencia es la conducta contraria a lo que el buen sentido aconseja. Por ejemplo un paciente anciano, con hipertensión y con riesgos anestésicos grandes a quien por propia voluntad se le interviene con tratamientos que son innecesarios. Negligencia “Es una de las formas de la culpa médica”. 15 Por ejemplo: el olvido para retirar instrumentos o gasas en una intervención quirúrgica de un paciente. Daño Desde el punto de vista legal la definición de daño es algo compleja. Se deben considerar los conceptos de daño material, moral, particular y patrimonial. / 35 da a los bienes por la acción del delincuente”.12 Interesa en el caso de alguna sentencia condenatoria en la que el juez pueda ordenar la indemnización del daño material. Para el caso que nos interesa es una figura que no es frecuente en el trabajo del profesional de la salud. Daño moral Es “El desmedro sufrido en los bienes extrapatrimoniales que cuentan con protección jurídica”.12 El agravio moral o daño moral son dos figuras jurídicamente iguales. Por ejemplo, se considera daño moral a aquellas consecuencias del resultado de un acto médico, en el que el paciente no ha quedado satisfecho, como es el caso del resultado de cirugías estéticas en las que a consecuencia de imprevisión, mala práctica o complicaciones no contempladas, pero posibles, el paciente se siente o se aprecia peor que antes del procedimiento realizado. Daño particular “Consiste en el daño que el delito ocasiona a un individuo o a un grupo de individuos, es decir, a quienes lo padecen, pero sin afectar a los demás miembros de la comunidad”.12 Daño patrimonial “Es el que afecta el patrimonio, contrario a lo que acaece con el daño mora ”, “se entiende por daño material el que sobreviene a la persona en sus facultades o derechos”.12 Por ejemplo, los gastos adicionales que tiene que realizar un paciente para su curación necesaria a causa de las lesiones corporales —daño emergente—, o las ganancias que dejó de percibir un paciente en el ejercicio de su actividad comercial, a causa de esa recuperación —lucro cesante. La definición general de daño se aplica en general a los procedimientos realizados por los profesionales, el objetivo general de esta revisión es procurar que el estudiante se informe y conozca las implicaciones futuras de sus actos. El Código de Procedimiento Penal define claramente las responsabilidades de los profesionales. La responsabilidad del médico o del profesional de la salud surgirá si la falta cometida deriva de la inobservancia por su parte de las reglas de prudencia y atención, o es producto de un grueso error científico. Es decir, la sanción sólo podrá aplicarse cuando medie una notoria negligencia o imperdonable imprudencia o exista un abandono de los más elementales deberes profesionales.16 Daño material Definido por el derecho penal es: “Aquella lesión causa- Ya se definió la negligencia y la imprudencia y el alcance de estas figuras en la práctica cotidiana. 36 / Semiología médica integral Preterintención Según el Artículo 38 del Código Civil Colombiano: “La conducta es preterintencional cuando su resultado, siendo previsible, excede de la intención del agente”.10 Por ejemplo cuando la intervención propuesta al paciente es la sencilla resección de un nevus o lunar, y el resultado final es una cicatriz con peor aspecto estético que el problema original. Responsabilidad civil del equipo de salud Se dijo que la historia clínica como documento probatorio y como documento de registro y comunicación implica una responsabilidad de tipo civil ante la sociedad. La ley colombiana precisa el alcance de dicha responsabilidad en la Ley 23 de 1981, resumida muy bien por los autores del libro De la responsabilidad civil médica:3 Todo el personal que participa en la atención de un paciente es responsable de la integridad, exactitud y guarda de la historia clínica. Sin embargo, es el médico quien tiene la mayor responsabilidad relativa, tanto en forma individual como colectiva, la cual radica no sólo en el registro de sus observaciones en forma oportuna, clara, completa, exacta, sino que además debe revisar los aportes de las otras disciplinas de la salud y comentar sobre ellos. Se deduce, pues, que la responsabilidad principalmente recae en el director del equipo de salud, generalmente el médico, aunque esta responsabilidad es extensiva a los demás miembros del grupo y se asume de igual forma para otras disciplinas de la salud en casos particulares de atención, por ejemplo atención odontológica, exámenes de laboratorio o de diagnóstico. Otro aspecto que debe tenerse en cuenta, y que mayor responsabilidad encierra en la historia clínica, es la conservación del secreto profesional, establecido en las “Normas de Ética Médica” por la Ley 23 de 1981, en el artículo 37: Se entiende por secreto profesional médico: Aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa. El médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por las disposiciones legales. La misma ley permite dar a conocer el secreto profesional en casos muy bien definidos, esto es: siempre teniendo en cuenta la prudencia del profesional y su criterio personal y considerando las limitaciones que especifica la ley, se autoriza levantar el secreto profesional médico en casos concretos, éstos son: a. Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga. b. A los familiares del enfermo, si su revelación es útil para el tratamiento. c. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o personas mentalmente incapaces. d. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley. e. A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infecto-contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia.9 Así mismo, como se dijo, el jefe del equipo es responsable de velar por la reserva en la información contenida en la historia clínica de cualquier paciente, en especial debe velar porque los auxiliares guarden el secreto profesional. En forma imprudente se hacen comentarios acerca de los pacientes en pasillos o lugares públicos, especialmente por parte de estudiantes y personal en entrenamiento, muchas veces por ignorancia o desconocimiento, otras veces a sabiendas de que la difusión de información infringe la ley, es por esto que el conocimiento de las restricciones y la responsabilidad personal a ese respecto debe primar sobre cualquier otra consideración. La necesidad de mantener la reserva médica fue recomendada incluso por Hipócrates, en el conocido y tradicional “Juramento hipocrático” se lee: Aquello que yo viere u oyere en la sociedad, durante el ejercicio de mi profesión, lo callare, puesto que jamás hay necesidad de divulgarlo, considerando siempre la discreción como un deber de tales casos. Con el transcurso del tiempo y por necesidad social se legisló claramente al respecto. En Colombia el Código de Procedimiento Penal expresa para cualquier profesión, no solamente para el caso de los profesionales de la salud, lo siguiente: [...] El que teniendo conocimiento, por razón de su profesión, arte u oficio, de un secreto, y lo revelare sin justa causa, incurrirá en arresto de tres (3) meses a un (1) año y suspensión para ejercer tal profesión, arte u oficio por el mismo tiempo [...].9 De lo anterior se deduce la necesidad de mantener la discreción y el silencio pertinente en el caso de las histo- La historia clínica desde el punto de vista legal rias clínica y la información allí contenida, y en general para cualquier profesión. Responsabilidad penal del médico Como se dijo, se asume que el acto médico es una acción en la que el médico se compromete a emplear todos los conocimientos y medios a su alcance para efectuar un procedimiento. Para que la conducta del médico por incumplimiento de ese compromiso sea penalmente castigada deben concurrir siempre tres factores: que la acción sea típica, antijurídica y culpable. En ausencia de cualquiera de estas condiciones la justicia no puede sancionar al acusado. Así mismo, se dijo que la acepción es similar para los otros profesionales de la salud. Para entender la posibilidad de penalización es necesario conocer algunas definiciones claramente expresadas en el Código Civil Colombiano:10 Artículo 3. Acción típica. “La ley penal definirá el hecho punible de manera inequívoca”. Debe existir concordancia entre la conducta descrita por la norma y la conducta realizada por el médico. Cuando la ley penal dice: “El que matare a otro”, “el que cause a otro daño en el cuerpo o en la salud”, está adecuando el obrar de una persona a una norma, en este caso se dirá entonces que la conducta es típica. Artículo 4. Acción antijurídica. “Para que una conducta típica sea punible, se requiere que lesione o ponga en peligro sin justa causa, el interés jurídico tutelado por la ley”. Por ejemplo: en el caso de que alguien se apodere de un bien ajeno, este acto va en contra del derecho a la propiedad que otro tenía sobre la cosa hurtada. No se permite pues, actuar antijurídicamente. Artículo 5. Culpabilidad. “Para que una conducta típica y antijurídica sea punible debe realizarse con culpabilidad. Queda proscrita toda forma de responsabilidad objetiva”. Quiere decir, quien cometa la falta debe tener la representación mental del hecho, es decir, debe querer y saber que la acción que va ha realizar es ilegal de acuerdo con lo definido por la ley. Culpa “Error de conducta en el que no hubiese incurrido una persona prudente y diligente colocado en las mismas circunstancias externas que el autor del perjuicio”. La definición completa en el Código Civil Colombiano, en su Artículo 37. “La conducta es culposa cuando el agente realiza el hecho punible por falta de previsión del resultado previsible o cuando habiéndolo previsto, confió en poder evitarlo”.10 Si una persona no está satisfecha con los resultados obtenidos después de la interven- / 37 ción de un profesional de la salud, debe comprobar la culpabilidad en la que éste pudo incurrir. No basta con establecer la duda. La jurisprudencia y la doctrina colombiana establecen que “basta cualquier género de negligencia por parte de un profesional de la salud para poder fundar la responsabilidad civil de un acto”. En lo referente a la individualización o apreciación de la culpa en los profesionales de la salud, no es dable distinguir la llamada culpa profesional (transgresión de las reglas de orden científico, trazadas por el arte del oficio en cuestión), de otra supuesta categoría identificada como culpa común.17 Cuando se juzga la responsabilidad de un profesional de la salud ante una acción debe probarse, por eso es importante conocer la definición jurídica de prueba. La ley colombiana es clara en que para poder castigar al responsable de un hecho, es necesario que se actúe con culpabilidad; el Capítulo VII del Código Civil Colombiano,10 dedica gran parte a la definición del concepto de culpa. En Código Civil están expresadas claramente tres formas de culpabilidad y las causas de inculpabilidad: Según el Artículo 35. Formas. “Nadie puede ser penado por un hecho punible, sino lo ha realizado con dolo, culpa o preterintención”. (se definieron anteriormente estos términos). Decir culpabilidad es decir representación mental del hecho. Si la persona se encuentra en el momento del acto en pleno uso de sus facultades mentales debe responder por la comisión de un delito, porque lo previó y lo quiso o, sin quererlo, confió imprudentemente en poder evitarlo. Teniendo en cuenta los conceptos anteriores se puede concluir: Si existió voluntad, si se quiso el resultado, la imputación se hará a título de dolo. Si lo que sucedió fue que no se previeron los efectos de su voluntad y se obró por descuido, aun sabiendo que podría ocurrir el hecho, la imputación se hará a título de culpa. Cuando el profesional quiso un resultado y se produjo otro más grave por imprevisión, la imputación se hará a título de preterintención. Recuérdense las condiciones para calificar una acción o un acto del profesional de la salud, ellas son: tipicidad, antijuridicidad, culpabilidad. Según el Artículo 40 del Código Civil Colombiano:9 (...) “no es culpable” 1. Quien realice la acción u omisión por caso fortuito o fuerza mayor; 2. Quien obre bajo insuperable coacción ajena; 3. Quien realice el hecho con la convicción errada e invencible de que está amparado por una causal de justificación. 4. Quien obre con la convicción errada e invencible de que 38 / Semiología médica integral no concurre en su acción u omisión alguna de las exigencias necesarias para que el hecho corresponda a su descripción legal (...). Puede pasar que aunque el acto cumpla con las tres condiciones para ser castigado, el profesional es no culpable porque actuó en circunstancias externas inevitables, fuerza mayor, coacción ajena o internas insalvables —error invencible. autorizado por la ley, sino que debe referirse a los hechos relevantes o pertinentes, o sea, aquellos que se relacionan directa o indirectamente con la polémica planteada en el Juicio o en la cuestión voluntaria que se pretende.18 La prueba es necesaria ante cualquier reclamo de tipo judicial; como lo dice la cita anterior, no basta con referirse al hecho, la prueba que se trae debe ser pertinente y debe ser conducente, es decir, debe tener que ver con el reclamo que se hace. Prueba Referencias bibliográficas La prueba consiste en “Llevarle al juez la convicción o darle certeza sobre la existencia del hecho o fuente del cual surge el derecho”.18 Por ejemplo: los contratos, o el cuasicontrato (es decir, cuando un médico hace el turno para el cual no está programado o cuando se hace un favor a otra persona). “Certeza o convicción desde el punto de vista probatorio, significa persuasión de la verdad en el juez sobre los hechos del proceso, los cuales, al coincidir con la hipótesis de la norma le permiten su aplicación”.18 Desde el punto de vista legal, la persuasión: “Se puede presentar en diferentes grados, ya que un medio probatorio puede infundir en el juzgador una simple incertidumbre, cierta posibilidad o un estado de certeza plena o suficiente”. 17 Los medios probatorios de acuerdo con el Código Civil Colombiano10 son: 1. Declaración de parte. 2. Juramento. 3. Testimonio de terceros.. 4. Dictamen pericial. 5. Inspección judicial. 6. Documentos e indicios. Además, acepta y consagra el principio de “libertad de medios”, cuando señala en el artículo 125: Medio probatorio además de lo expresado es: “[...] cualquier otro medio que sea útil para el convencimiento del juez”.10 Por ejemplo: fotografías, exámenes de laboratorio, videos, etc. Siempre que una persona reclame de otra el cumplimiento de una obligación debe demostrar qué hecho dio nacimiento a ese vínculo jurídico: contrato. Características de la prueba 1. Tissnesh J. Vocación médica. Medellín: Editorial Universidad Pontificia Bolivariana; 1989. 2. Guzmán F, Franco E, Morales MC, Mendoza J. El acto médico y sus implicaciones médico legales. En: Foro Colombiano. 1994; 297: 203-221. Guzmán F, Mendoza J. Obligaciones de medio y de resultados en medicina. El espectador. Bogotá: 1994. 3. Guzmán F, Morales MC, Franco E, Mendoza J, González N, Arrazola P. De la responsabilidad civil médica. Santafé de Bogotá: Ediciones Rosaristas. Biblioteca Jurídica Diké; 1995. 4. Ley 23 de 1980 (Título II, Capítulo I, Artículo 11). 5. Yepes S. La responsabilidad civil del médico. 2.ª ed. Medellín: Biblioteca Jurídica Diké; 1993. 6. Ministerio de Salud de Colombia. Oficina de Planeación. División de Información. Registros médicos e historia clínica. Santafé de Bogotá; enero de 1983. 7. Gostin LO. et al. Privacy and security of personal information in a new health care system. En: J Am Med Association. 1993; 270: 2.487-2.493. 8. Estudios a la Ley 30 de 1981. Santafé de Bogotá: Tribunal de Ética Medica; 1994. 9. Código de procedimiento penal en Colombia. 3.ª ed. Compilado y concordado por Mario Arboleda Vallejo. Editorial Leyer. 10. Ortega T. Código civil colombiano. T., Jorge. Santafé de Bogotá: Editorial Temis; 1977. 11. Jurisprudencia y doctrina. Tomo XXV. N. o 296. Santafé de Bogotá: Legis; agosto 1996. 12. Goldstein Raúl. Diccionario de derecho penal y criminología. 2.ª ed. Buenos Aires: Astrea (Alfredo Ricardo de Palmira). 13. Fernández J. Responsabilidad civil médico sanitaria. Pamplona; 1984. 14. Jurisprudencia y doctrina. Tomo XXIV. N. o 279. Santafé de Bogotá: 15. Responsabilidad civil y del estado. N.o 2 septiembre de 1996. Instituto Antioqueño de Responsabilidad Civil y del Estado. Medellín: Librería Jurídica Sánchez R. Ltda. 16. Sierra J. Diccionario jurídico ajustado a la legislación colombiana. Santafé de Bogotá: Librería Jurídica Sánchez R.; 1996 Para que una prueba sea eficaz legalmente, es decir, que produzca en el juez el convencimiento que necesita para decidir, debe reunir, a más de otros requisitos, el de la conducencia: 17. Tamayo J, Martínez G, Castaño de RM. Responsabilidad civil médica en los servicios de salud. Santafé de Bogotá: Biblioteca Jurídica Diké; 1993. Es decir, acompañado del medio probatorio, no solo [sic] 18. Devis H. Compendio de derecho procesal. Pruebas judiciales. Santafé de Bogotá: Editorial ABC; 1995. 3 Métodos semiológicos de exploración Humberto Rubio Vanegas En toda historia clínica figuran dos aspectos importantes: el interrogatorio, del cual se derivan la descripción de los síntomas, explorados en la parte inicial de este texto; y la exploración o examen físico del individuo. Para determinar el estado físico de los órganos y tejidos, el médico utiliza los sentidos de la vista, el tacto y el oído. De ahí que los métodos que se usan para realizar la exploración física del cuerpo humano se designen con los nombres de inspección, palpación, percusión y auscultación. Estos son los métodos clínicos que, en cualquier momento, el estudiante de medicina y el médico en ejercicio pueden poner en práctica en la exploración de los pacientes. La inspección y la palpación son métodos semiológicos aplicados a todo el cuerpo; pero la percusión y auscultación tienen mayor importancia, pues permiten mayor información al examinar los órganos del tórax y abdomen. El examen físico se inicia con la inspección o examen visual. Como es lógico, el examen clínico comienza desde el primer instante en que se contacta al paciente y requiere una observación detallada que facilite la búsqueda de signos de salud o de enfermedad, para continuar más tarde con los otros métodos de exploración necesarios. Inspección Es el examen que se hace por medio de la vista. Ver es, en algunos aspectos, un arte que debe ser aprendido. La inspección debe hacerse sin prisa, el trabajo del médico consiste en mirar y observar críticamente. La actitud, la fuerza de un apretón de manos del saludo, el estado de las uñas, el tono muscular de las manos, su forma, su color, los movimientos involuntarios de los dedos, su textura, su temperatura, la sequedad o la humedad de la piel, proporcionan datos valiosos, en especial en pacientes con trastornos endocrinos. La palma de la mano fría, húmeda, es síntoma frecuente de trastornos funcionales por desequilibrio neurovegetativo. Por el contrario, la mano caliente, con temblor rápido y piel suave y aterciopelada puede corresponder al hipertiroidismo, en oposición a la mano rasposa, seca, fría, del hipotiroidismo. Los dedos manchados por el tabaco del fumador crónico, las uñas mordidas, indican posiblemente desequilibrio emocional. La inspección es uno de los métodos de exploración más antiguos e importantes, así lo sugiere el mamut dibujado en las cavernas de Pindal en Asturias —España— 28.000 a. de C., en el cual se ha pintado de rojo y en el lugar adecuado un corazón, apreciado en aquel entonces nada más que por la vista. La inspección se debe realizar, siempre que sea posible, a la luz del día o con la iluminación de luz blanca; la persona que se va a explorar debe estar en posición correcta; y el explorador con una mirada atenta, concentrada y penetrante. El arte de observar en la práctica cotidiana para el profesional del área de la salud es indispensable. Goethe resumía el arte de observar diciendo: “vemos sólo lo que conocemos”. Resume el acto sensorial y conceptual, el primero es percibir y el segundo relaciona los estímulos sensoriales con algún conocimiento; y forma parte del acto de observar en sí. La observación es mediada por los sentidos. Se utilizan la vista, el oído, el tacto y, en ocasiones, el olfato; y se sigue todavía la secuencia clásica de observar, describir, verificar, decidir y actuar; se resalta que en todo método científico el primer paso es la observación. La exploración visual o inspección empieza en el momento en que se observa al individuo ingresar al consultorio o en el lecho y continúa durante el interrogatorio y el examen físico (véase figura 3.1). Los tópicos principales que deben tenerse en cuenta en la observación de un paciente son: las condiciones genera- 40 / Semiología médica integral Figura 3.1 Inspección les, la edad, el tipo constitucional, el estado de nutrición, la postura, la capacidad dinámica, la facies, la conciencia, la dominación hemisférica real y el peso y la talla. 1. Condiciones generales. Se refiere al estado de salud que puede tener la persona en el momento de la consulta en relación con la capacidad de valerse por sí mismo, y se puede expresar como condiciones generales: pésimas, malas, regulares, buenas o excelentes. 2. Edad. Es necesario comparar la edad aparente con la cronológica a fin de calcular el grado de desgaste o conservación orgánica del individuo frente a una determinada enfermedad o por factores dependientes del ambiente, huésped, agente, costumbres, alimentos y entrenamientos. 3. Tipo constitucional o biotipo morfológico. Es la conformación anatómica del individuo, basada en el aspecto particular del cuerpo, dependiente de la especial combinación morfológica de sus segmentos. En la práctica ha sido muy útil la clasificación teniendo en cuenta la proporción del tronco, y así tenemos: — Tipo normolíneo: quien presenta el tronco bien proporcionado. — El tipo brevilíneo: con el tronco corto y grueso. — El tipo longilíneo: quien tiene el tronco largo y delgado. 4. El estado general de nutrición. Se estima con la inspección y se confirma con el peso. Se evalúa en conjunto observando las características de humedad, brillo, integridad y color de la piel; el espesor del tejido celular subcutáneo y el color de las conjuntivas. Una vez realizada la inspección, en la historia clínica debe anotarse lo observado. Para valorar el grado de nutrición es importante conocer el peso del paciente. Un índice muy utilizado en el adulto es el de Quetelet: (peso/talla). El valor normal es el que arroja un cociente entre 20 y 25. Sobrepeso: entre 25 y 30 y obesidad más de 30. 5. Postura-posición y actitud. Para el propósito y con las posibilidades que permite el español, se habla de actitud, postura o posición, como términos sinónimos. En la actitud erguida al evaluarse el paciente de pie, normalmente el plano de la pelvis forma un ángulo de 30 grados con la horizontal; la línea de gravedad pasa por las articulaciones del hombro, cadera, rodilla y pie. La actitud o manera espontánea de estar acostada una persona se conoce como decúbito y se tienen como variantes las siguientes: — Indiferente: es la posición asumida por un individuo no enfermo durante su reposo en el lecho, ésta puede cambiar libremente según su deseo y no conlleva molestias al asumir una u otra. — Posición obligada: otras veces el sujeto puede verse obligado a adoptar o preferir determinadas posiciones, porque las demás le ocasionarían padecimientos o simplemente porque no puede estar sino en una posición determinada, y se habla de posición obligada; por ejemplo, con la pérdida del conocimiento y en estados de gran postración. El decúbito obligado puede ser: • Decúbito dorsal o supino: de supinus —acostado hacia arriba, sobre la espalda—. Esta posición es asumida por el enfermo en estados graves, por ejemplo en peritonitis (inflamación de la serosa peritoneal), el paciente trata de permanecer quieto con el propósito de no distender el peritoneo parietal. • Decúbito ventral o prono: pronus —inclinado hacia adelante, sobre el vientre. • Decúbito lateral: posición adoptada con cierta frecuencia por personas con enfermedad respiratoria y algunas con enfermedad cardíaca. El decúbito lateral derecho es una posición que evita el peso del hígado. El decúbito lateral izquierdo favorece a quien padece de hernia hiatal —salida de vísceras abdominales hacia la cavidad torácica—, porque se disminuye el ángulo cardioesofágico. En casos especiales tales como en el derrame pleural, el individuo se acuesta sobre el lado afectado por el derrame, para que el pulmón sano funcione libremente. Se han descrito otras posiciones clásicas que acompañan estados patológicos, aquí sólo se mencionan ya que no es el propósito de la obra, ellas son: ortopnea, trepopnea, la posición genupectoral y la de en gatillo de escopeta. 6. Capacidad dinámica. Es una apreciación subjetiva, pero que aporta elementos para evaluar el estado de las Métodos semiológicos de exploración fuerzas del paciente. Esta observación se basa en la intensidad de la voz y la movilidad o dificultad para realizar movimientos; cuando todo esto se cumple se consignará en la historia: capacidad dinámica normal. Cuando hay serio compromiso del estado de las fuerzas, se dirá adinamia profunda. 7. Facies o expresión. Es la observación de los rasgos faciales con especial énfasis en las modificaciones que sobre éstos ejerce el sufrimiento del paciente en casos de enfermedad, o las variaciones secundarias a determinadas enfermedades o tratamientos médicos. Cuando no se encuentra una particularidad notable se dirá: expresión normal. En la cara se reflejan las reacciones del individuo a su mundo exterior o interior —interés, miedo, repugnancia— , así como las excitaciones propias del individuo —alegría, tristeza y angustia—; también pueden verse fenómenos de reacción de la piel como palidez, rubor y sudoración. Decía Vivey “el hombre sano está todo entero en su cara”. Se mencionan, como ejemplo, algunas facies o expresiones comunes que pueden servir de referencia cuando se hace la observación semiológica. — Facies descompuesta. Es una facies inanimada, con mirada inmóvil y velada, frecuente en los moribundos. — Facies dolorosa. Es la expresión de un padecimiento doloroso. — Otras facies que se deben tener en cuenta son: la peritoneal, la hipocrática, la renal, la febril, la caquéctica y la de los cuadros endocrinos. 8. El estado de conciencia y lenguaje. La conciencia es el completo conocimiento de sí mismo y del ambiente que lo rodea. La evaluación consiste en observar la respuesta a estímulos externos durante un período de tiempo. El lenguaje es un parámetro importante que se evalúa durante la conversación espontánea con la persona que consulta. Se observa el flujo del lenguaje y se establece si hay dificultad en la conversación, si habla con voz clara y fuerte y si el lenguaje es fluido y articulado con una expresión clara del pensamiento. Y es común preguntar a la persona que abra la boca y se establece si comprende la orden; también se prueba a sí mismo con órdenes escritas, por ejemplo, que escriba una historia corta que tenga sentido y significado. 9. Dominancia hemisférica real. Todo ser humano nace genéticamente programado para ser diestro o zurdo. La lateralización funcional del cerebro, como forma de especialización, sirvió para perfeccionar las funciones motoras que condujeron a la habilidad manual primero, al lenguaje hablado después y, por último, a la escritura y lectura. Se explora inicialmente por interrogatorio y luego se busca si tiene un control motor dominante de la / 41 mano, el pie y el ojo, con esto se establece si el individuo es diestro, zurdo o ambidextro. 10. Peso y talla. Son parámetros íntimamente relacionados. El peso normal para cada individuo guarda relación con la edad, el sexo, la talla y el desarrollo esquelético. La talla debe considerarse de acuerdo con las condiciones de edad, la familia y la raza. Al respecto existen tablas que valoran los criterios de normalidad para una determinada población. Se puede consultar en este libro lo relacionado con los signos vitales en donde se expuso claramente el concepto de peso y talla. Palpación Es otro de los procedimientos más antiguos de la exploración médica. En la dinastía del emperador chino Hoamati, 2.500 años a. de C., ya se examinaban por palpación las cualidades del pulso radial. Fue Francisco Hipólito Albertini (1662-1738) quien la generalizó haciéndola a pacientes con enfermedades del pecho; y Glenard la usó también para el abdomen. La palpación es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada gracias a la sensibilidad táctil, térmica, al sentido de presión y a la estereognosia de las manos. La palpación comprende el uso de las manos y dedos para obtener información a través del sentido del tacto. El sentido del tacto se apoya fundamentalmente en receptores localizados en la dermis, los tendones, el periostio y otras estructuras profundas que responden a la presión. Los receptores sensoriales mucocutáneos constituyen la porción distal de la neurona sensitiva periférica. La palpación se puede realizar con una mano, es la forma conocida como unimanual (véase figura 3.2), la cual es útil para explorar la región precordial, la pared del tórax y los órganos abdominales como el hígado, el bazo y el ciego; este método de palpación se hace utilizando una mano activa que siempre es la derecha, la cual deprime de una manera progresiva y permanente las estructuras mencionadas. Otro método de palpación es el conocido como palpación bimanual, en el que la mano izquierda actúa como pasiva y hace el plano de resistencia, y la mano derecha o activa, es la mano exploradora (véase figura 3.3). El tacto es la exploración de las cavidades naturales por medio de los dedos y puede ser simple si se explora una cavidad, por ejemplo recto, vagina o faringe; doble si se alcanzan dos cavidades como es el recto y la vagina al mismo tiempo; y el método combinado, en donde se utilizan al mismo tiempo las dos manos, una por recto o por 42 / Semiología médica integral Figura 3.2 Palpación unimanual Figura 3.3 Palpación bimanual vagina, y la otra mano colocada en abdomen por encima de la sínfisis púbica. Es bueno que el estudiante de medicina se familiarice con las normas para una buena palpación, que son las siguientes: 1. Por costumbre y facilidad práctica, el explorador debe hacerlo siempre ubicado al lado derecho del sujeto a examinar. 2. Las manos del explorador deben calentarse hasta lograr una temperatura similar a la de la región a explorar. 3. Se recomienda que quien hace la exploración, tenga las uñas cortas para evitar molestias como causar erosiones en la piel, conocidas como yatrogenias. 4. Debe respetarse el pudor en el examinado. 5. Se debe dar una explicación previa del procedimiento que va a realizarse, en particular, en el caso del tacto vaginal o rectal, y de las maniobras en las que es indispensable obtener el máximo de relajación y colaboración del paciente. 6. Cuando el paciente tiene padecimientos acompañados de dolor, la palpación debe iniciarse lejos de la región sensible y en forma muy suave. En la palpación el contacto de las manos con la zona que se ha de explorar puede ser suave, es decir, solamente apoyadas —palpación superficial— o firmes y con cierta presión —palpación profunda. Mientras en la palpación superficial la mano se asienta en el plano, en la profunda lo hace con la extremidad distal más insinuada, es decir, formando un ángulo de incidencia o de penetración. La utilización de los dedos en forma uni o bidigital, se hace para investigar puntos dolorosos, colecciones fluctuantes y, sobre todo, para explorar orificios herniarios. En la mayoría de los casos es recomendable el uso de las yemas de los dedos, sobre todo para la palpación de piel y partes blandas; en especial, en la palpación del tórax y el abdomen, se utiliza frecuentemente la palma o el dorso de la mano. En el ángulo formado entre el pulgar y el índice la mano posee un tanteo muy fino. Abarcando con cada mano y con el ángulo anterior las dos mitades del tórax se obtiene una impresión muy exacta de la elasticidad de ambos hemitórax. En la caja torácica la palpación se hace teniendo especial consideración en definir el espesor del tejido celular subcutáneo, anormalidades óseas y la flacidez o contractura de los músculos torácicos. La sensibilidad torácica se explora haciendo la palpación digital del tórax diferenciando partes blandas, esternón, costillas y columna vertebral; luego se continúa con la palpación con ambas manos para apreciar la resistencia y la expansión torácicas y para terminar la palpación del frémito vocal. Métodos muy bien explicados en semiología respiratoria. Mediante la palpación de las arterias se comprueba el estado de las paredes vasculares y el dinamismo de la columna de sangre en los vasos sanguíneos; es decir, las condiciones de la presión de pulso; la combinación de éste debe ser siempre comparativa en ambas manos. Métodos semiológicos de exploración / 43 Para la palpación del latido cardíaco y del choque de la punta, se utiliza el método unimanual colocando suavemente toda la mano, lo que se conoce en semiología cardíaca como palpación a mano llena (véase figura 3.4). Si se trata de reconocer un latido cardíaco, la mano debe permanecer apoyada para percibir una sensación definida y explorar luego solamente con la yema de la última falange de los dedos medio, anular e índice. Figura 3.5 Palpación superficial Figura 3.4 Palpación del latido cardíaco La palpación de la región de la punta del corazón permite reconocer el punto de máximo impulso o choque de la punta, que corresponde a la presión contra la pared torácica del polo inferior del corazón en el momento de la sístole ventricular, que produce elevación y proyección hacia adelante de la punta del corazón. Este sitio, en los adultos, se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular, en los niños, en el cuarto espacio y en los ancianos en el sexto. El propósito de la palpación de la pared y órganos abdominales es obtener información sobre el estado de estas estructuras. Con este objetivo se usa la palpación superficial (véase figura 3.5) y profunda (véase figura 3.6), con el método unimanual, bimanual, manos oponentes y manos sobrepuestas (véanse figuras 3.7 y 3.8) Los órganos sólidos como el hígado, el bazo y los riñones se hacen palpables solamente en condiciones patológicas, y las técnicas utilizadas frecuentemente son: la unimanual para el hígado, y la bimanual y la técnica de Figura 3.6 Palpación profunda enganche para el hígado y el bazo; en este último se utiliza la maniobra de Schuster (véase semiología gastrointestinal), los riñones se examinan con la técnica bimanual. Además, la palpación es utilizada para la exploración del aparato genital masculino y femenino; para el exa- 44 / Semiología médica integral paciente o en cualquier otra parte del tórax o abdomen, por ser los segmentos del cuerpo con temperatura mayor y más constante. Percusión Figura 3.7 Manos oponentes La percusión es una técnica de exploración física que consiste en golpear determinadas áreas del cuerpo con el objeto de apreciar la variedad de sonidos producidos y determinar si el contenido es gaseoso —que contiene aire—, denso —producido en las vísceras sólidas— o una mezcla de ambos. En la historia de la medicina, se atribuye el uso de la percusión con fines médicos a José Leopolo Auenbrugger en 1761. Más tarde Corvisart —en 1808— la institucionalizó como procedimiento necesario y fue utilizada con éxito por Piorry, Wentrech, Skoda y Traube y a ellos se deben las mejores descripciones de los hallazgos por percusión. La introducción de la percusión motivó un enorme progreso en el diagnóstico de las enfermedades, especialmente del tórax. El uso de la percusión como método exploratorio se basa en el principio “cuando un cuerpo elástico se hace vibrar puede producir ondas sonoras”. Aplicándola a la práctica cotidiana debe tenerse en cuenta que la percusión depende: 1. De la fuerza o golpe de la percusión. 2. Del grado de elasticidad de los tejidos. 3. Del área de la vibración, ya sea localizada o extensa. Características de la percusión Figura 3.8 Manos sobrepuestas men de ano, recto y pelvis; y es indispensable su utilización en el sistema osteomuscular y linfático. Para terminar, otra aplicación muy importante de la palpación es el examen clínico general. Es la evaluación de la temperatura de la superficie corporal, ésta puede ser apreciada por la mano, la cual reconoce la temperatura por la sensibilidad térmica —corpúsculos de Krause para el frío y de Ruffini para el calor—. El procedimiento consiste en apoyar suave y sostenidamente el dorso de la mano en la zona que se va a explorar. Cuando se evalúa la temperatura general, se coloca la mano en la frente del Los sonidos de la percusión son manifestaciones de un fenómeno acústico y se expresan en términos de: tono, intensidad, cualidad o timbre y duración. 1. Tono o frecuencia. Es el número de vibraciones por segundo, expresados en número de ciclos por segundo —cps—. A mayor número de vibraciones, más alto es el tono de los sonidos y en la historia clínica se escribe: sonido de tono alto, como cuando se ausculta el segundo ruido cardíaco; y de tono bajo, como cuando escuchamos el primer ruido cardíaco. 2. Intensidad. La intensidad es la amplitud de la onda sonora. A mayor amplitud de ésta mayor intensidad del sonido. Se expresa en decibeles (que es la décima parte del Bell). En la historia clínica debe escribirse por ejemplo primer ruido cardíaco de intensidad alta. 3. Cualidad o timbre. Son las características del sonido y permiten, a quien escucha, distinguir la fuente del mismo, por ejemplo si es un violín o un piano. 4. Duración. Es el tiempo que demora un sonido. Métodos semiológicos de exploración / 45 Clases de sonidos de la percusión En conclusión, percutiendo las distintas regiones del cuerpo es posible obtener los siguientes sonidos: Claro pulmonar. Sonido obtenido cuando se percute sobre el tórax y resulta de la vibración del aire dentro del parénquima pulmonar, normalmente es un sonido de intensidad fuerte, de tono bajo y de duración prolongada. Timpanismo. Sonido que se obtiene cuando se percute sobre un órgano que contiene aire como el estómago e intestino. El timpanismo recuerda un tambor afinado, es más resonante que el sonido claro pulmonar, y su intensidad, tono y duración son variables, su característica acústica es la de ser musical y rico en sobretonos. Hiperresonancia. Se obtiene cuando se percuten zonas cuyo contenido de aire está aumentado, por ejemplo cuando se aumenta la entrada del aire al pulmón en el caso patológico del neumotórax; el sonido se caracteriza por ser más fuerte, más grave y más prolongado que el sonido claro pulmonar, pero desprovisto de carácter musical. Sonido mate. Se obtiene cuando se percuten órganos sin aire, músculos y vísceras macizas como hígado y bazo. Es un sonido débil, apagado, de tonalidad alta y duración breve. El sonido mate es la completa y absoluta ausencia de resonancia y se oye con dificultad y sólo a cierta distancia. Sonido submate. Es el sonido que se obtiene cuando se percute un órgano macizo que se encuentra cubierto parcialmente con aire, como sucede con el hígado cubierto por el borde inferior del pulmón —se escucha al golpear aproximadamente entre el quinto y sexto espacio intercostal derecho—. Su tono es menos elevado que la matidez. Procedimiento, utilidad y métodos de la percusión Procedidmientos para la percusión A continuación se enumeran los pasos de la percusión: 1. Aplicar con fuerza, por su cara palmar, el dedo índice o medio izquierdo —plexímetro— y ejercer presión en la falange distal; los otros dedos permanecen ligeramente elevados de la superficie que se va a percutir (véase figura 3.9). 2. Percutir en ángulo recto con el dedo índice o medio —plexor— derechos (véase figura 3.10). 3. Golpear la base de la falange distal del dedo plexímetro con la punta del plexor, no con el pulpejo, con un golpe decidido y corto. Es necesario tener las uñas cortas para no lastimar el dedo plexímetro, el golpe debe ser vertical y el dedo que percute debe retirarse inmediatamente. Con este método se obtiene penetración vertical Figura 3.9 Dedo plexímetro Figura 3.10 Dedo plexor de la onda percutoria, se limita la desviación lateral y se evita el borramiento o disminución del sonido (véase figura 3.11). 4. Ejecutar el movimiento sólo con la muñeca suelta, relajada, conservando el antebrazo rígido e inmóvil. Tan pronto cuando se golpea se retira el dedo percutor, la muñeca vuelve hacia atrás levantando rápidamente el dedo, para evitar que amortigüe el sonido (véase figura 3.12). 5. Golpear de forma ligera, seca, suave y de igual intensidad. 6. Aplicar máximo dos golpes en cada lugar explorado antes de pasar a otro sitio. 7. Realizar la percusión, idealmente, en un ambiente silencioso. 8. Percutir siempre sobre el mismo dedo y con golpes espaciados. 46 / Semiología médica integral Figura 3.11 Método de percusión Figura 3.13 Percusión comparativa Figura 3.12 Movimiento de la muñeca Utilidad de la percusión La percusión sirve como estudio comparativo, método delimitante y búsqueda topográfica. Percusión comparativa. Se realiza golpeando a la misma altura gradualmente en determinadas regiones —por ejemplo ambos pulmones—, por delante y por detrás; primero se recorre de arriba hacia abajo un hemitórax y luego el otro, para entonces percutir las zonas simétricas de ambos lados (véase figura 3.13). Percusión delimitante. Tiene por objeto hallar los límites entre los tejidos que contienen y no contienen aire; esta percusión se hace siempre desde la zona que contiene aire a la zona más consistente, de menos contenido aéreo y acústicamente vacía; el dedo plexímetro se coloca lo más paralelamente posible al límite esperado. En esta percusión el reconocimiento de cada uno de los sonidos obtenidos se logra con práctica dirigida y constante. Con la cooperación entre las manos y los oídos: vea, toque, percuta y escuche. Percusión topográfica. Por este método se delimitan áreas con distintas características sonoras y se desarrolla percutiendo perpendicularmente, yendo del sonido más grave al agudo, aprovechando que el oído humano es más sensible a los sonidos agudos. Por ejemplo, cuando se determina por percusión el área cardíaca, se inicia desde el claro pulmonar grave hasta el sonido cardíaco más agudo, en forma concéntrica hacia la región precordial, pues la silueta cardíaca tiene la forma de un óvalo ubicado en el pecho, más sobre el hemitórax izquierdo. Métodos de la percusión El acto de la percusión se puede realizar por medio de los siguientes métodos: Percusión inmediata o directa. Se obtiene golpeando directamente la superficie corporal y en especial el tórax; tiene una aplicación restringida y es empleada ocasionalmente para determinar la sonoridad de los lóbulos superiores del pulmón. Ofrece múltiples desventajas: el sonido es de poca intensidad, poco preciso y se necesita de un golpe muy fuerte que ocasiona molestias al paciente. Percusión indirecta o mediata. En esta técnica se golpea sobreun dedo —casi siempre el índice— de la mano izquierda para los diestros. Este dedo se interpone entre la superficie, o sea que sirve de plexímetro, y el dedo que golpea —casi siempre el dedo medio derecho—. Este úl- Métodos semiológicos de exploración / 47 timo hace de percutor o plexor y se conoce como la percusión dígito-digital de Gerhardt. Percusión en resorte. Es un procedimiento especial que es útil para demostrar la presencia anormal de líquido en el abdomen. Consiste en flejar el dedo índice o medio de la mano derecha, luego se percute contra la pared abdominal, obteniéndose el desplazamiento en caso de que haya líquido libre en la cavidad peritoneal. Ortopercusión digital de Plesch Neumann. En zonas como en axila y la región supraclavicular es difícil colocar el dedo plexor en forma plana, para esto el dedo plexímetro se flexiona de modo que su falange terminal quede en ángulo recto con la unión metacarpiana; el extremo del dedo percutor golpea de tal manera que la dirección de éste sea perpendicular al dedo plexímetro (véase figura 3.14). Figura 3.15 Puñopercusión de Murphy Figura 3.14 Ortopercusión digital de Plesch Neumann Puñopercusión de Murphy. Es usada especialmente en la evaluación de áreas con hiperestesia en el hígado o en los riñones y se realiza con la cara cubital del puño, dando un golpe firme a la zona o con el borde cubital de la mano, en la región lateral del hemitórax derecho sobre el hígado; si se sospechan alteraciones renales se le pide al paciente que se siente inclinado hacia adelante, al realizar el procedimiento (véase figura 3.15). Además, la percusión es utilizada en la exploración del tórax —pulmones y corazón— y de abdomen —pared abdominal y órganos como hígado, bazo y riñones. Auscultación Es la apreciación, con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se generan en el organismo, sea por actividad del corazón —auscultación cardiovascular—, por la entrada y salida de aire en el aparato respiratorio —auscultación pulmonar— o por el tránsito en el aparato digestivo —auscultación abdominal—. Existen otros fenómenos que pueden escucharse —auscultación fetal. René Théophile Hyacinthe Joseph Laennec, nacido en Quimper en 1781, vio unos niños con los oídos pegados a los extremos de unos largos pedazos de madera, mientras caminaba un día por los pasillos de Louvre, que trasmitían el sonido de pequeños golpes dados por clavijas sacudidas en el extremo opuesto; a la mañana siguiente, en su clínica del Hospital Necker, tomó una hoja de papel, la enrrolló y la fijó con un alambre, haciendo un conducto que colocó en seguida en un corazón enfermo. Fue el primer estetoscopio. La auscultación fue perfeccionada por Skoda, Wintrich, Traube y Gerhardt. Laennec escuchó con su estetoscopio sonidos que nunca antes se habían escuchado o descrito. Fue el creador de las palabras: estertores, broncofonía, pectoriloquia y egofonía. Y Laennec dio un significado excesivo a los soplos de fuelle, muchos de los cuales se sabe hoy en día son fisiológicos más que patológicos. La audición nos pone en relación con el medio ambiente gracias a la captación de la energía vibratoria llamada sonido, discrimina sus frecuencias y finalmente tras- 48 / Semiología médica integral mite la información auditiva hacia el sistema nervioso central. En todo fenómeno acústico se diferencian tres condiciones fundamentales: intensidad, tono y timbre. La intensidad está en relación directa con la amplitud de las vibraciones, se expresa en decibeles —décima parte de un Bell—. El tono está en relación con la frecuencia. Ésta corresponde al número de vibraciones por segundo, de las cuales el oído humano percibe el rango de 32 y 16.000 vibraciones dobles por segundo, por debajo del cual se obtienen vibraciones táctiles y por encima el ultrasonido. En la práctica se usan las octavas, duplicando el número de vibraciones, y así, se usan para el examen clínico de los tonos: 125-500-1.000-2.000-4.000 vibraciones. El timbre depende de vibraciones menos intensas y más frecuentes denominadas sobretonos. Los fenómenos acústicos se dividen en tres categorías: tono, sonido y ruido. El tono es el más elemental, constituido por una vibración simple que gradualmente se extingue. El sonido es más complejo, se constituye de vibraciones con un dominante llamado tono fundamental, al cual se agregan otros de mayor frecuencia y menor intensidad llamados sobretonos. Por último, el ruido, fenómeno acústico complejo, está constituido de interferencias de vibraciones de difícil amplitud y frecuencia, con ausencia de un tono fundamental. En la auscultación intervienen tres factores: el órgano receptor —aparato auditivo—, las características del fenómeno acústico y los métodos y técnicas para escuchar Métodos de auscultación Existen dos métodos para auscultar: la auscultación inmediata y la mediata. 1. Auscultación inmediata. Se realiza con el oído desnudo, ejerciendo cierta presión sobre el cuerpo del examinado, como para que el pabellón de la oreja se adapte en todo su contorno, formando una cavidad cerrada que facilite la transmisión del sonido al tímpano. Con este método se obtienen ruidos intensos y puros. Mantiene su vigencia para la auscultación de las bases pulmonares en el plano posterior. No es aconsejable por su excesiva proximidad al enfermo y no permite localizar con precisión el sitio de lesión. 2. Auscultación mediata. También llamada indirecta o instrumental, es el método más empleado, en él se interpone el estetoscopio uniauricular o la corneta de Pinard entre el oído y la superficie cutánea. Dicho instrumento tiene forma de corneta acústica que sirve para auscultar, posee una consistencia rígida y actualmente su uso se limita a la ginecología, para la auscultación de ruidos fetales durante el embarazo (véase figura 3.16). 3. Los estetoscopios biauriculares. Existen varios mo- Figura 3.16 Auscultación mediata delos: unos en forma de campana de goma endurecida o metal, otros en forma de copa poco profunda. Los estetoscopios modernos biauriculares poseen las dos piezas juntas, de modo que moviendo una pequeña palanca se pueda emplear una u otra, indistintamente. Un buen equipo no debe permitir fugas a través del sistema de conducción. El tubo del aparato debe tener un diámetro entre 3,2 y 4,8 mm, una longitud mayor de 50 cm y debe estar construido de material algo rígido, muy liso y poco elástico, para evitar roces en el área. Los estetoscopios de campana trasmiten mejor los sonidos de frecuencias más bajas. Características de la auscultación Los fenómenos de la auscultación están localizados rigurosamente en el sitio escuchado y en los órganos situados debajo, en una zona semicircular de unos 6 cm de diámetro; rara vez es posible auscultar sonidos propagados desde regiones alejadas. Se distinguen sonidos gaseosos por la condensación y enrarecimiento del aire que se encuentra en los órganos con aire como los pulmones. Ruidos de líquidos, por variaciones de la corriente en sistemas cerrados como en la circulación y en los bronquios, y por vibraciones de corrientes gaseosas o líquidas contra cuerpos sólidos. En la mayoría de los casos se trata de sonidos de combinación entre gases y líquidos, de gases y sólidos o de líquidos o sólidos. Métodos semiológicos de exploración La auscultación requiere un ambiente silencioso, para evitar interferencias de ruidos externos, y un caldeado, para evitar los ruidos del temblor muscular del paciente. En la auscultación con estetoscopio, la preferida hoy, lo primero que se debe hacer es probar el instrumento: se frota suavemente la membrana del receptor con lo cual se percibe un fuerte ruido de roce, agudo. Si funciona mal no se oye nada por mala oclusión de las olivas o por pérdida en el sistema de tubos o en los receptores. Es conveniente que la zona a examinar de un individuo se encuentre totalmente descubierta, para evitar los ruidos producidos por la ropa; por su parte, el examinador debe mantener su cabeza arriba del corazón para evitar la congestión de la cabeza, lo cual disminuye la audición. Hallazgos auscultatorios Auscultación pulmonar La auscultación pulmonar es el procedimiento que con más exactitud permite juzgar el estado anatómico de los bronquios y estructuras pleuropulmonares. Los fenómenos de auscultación de los pulmones son producidos por los órganos respiratorios y su modificación. Durante la inspiración, sigue el pulmón al tórax en dilatación y, debido al rápido aumento de la tensión, se producen vibraciones propias del sistema elástico bronquial, seguidas por las del tejido alveolar. Hay que distinguir la respiración bronquial de la vesicular de los alvéolos pulmonares. La bronquial se explica por las vibraciones propias de las paredes elásticas del bronquio y la columna de aire que encierran estas paredes. La respiración vesicular, por su parte, se oye en la inspiración y se debe a la elasticidad de las paredes alveolares, al principio flojas, luego rápidamente tensionadas a causa del aire que llega del exterior, lo cual produce fuertes vibraciones. En la espiración hay relajación de las paredes alveolares, con lo cual se pierde la vibración, por tal motivo, durante la espiración no se oye ningún ruido alveolar sobre el pulmón sano. El ruido respiratorio bronquial es sonoro por la vibración de la columna de aire en el sistema tubular semirrígido del árbol respiratorio, tiene el mismo carácter durante la inspiración y espiración y se oye como un sonido marcado en la laringe y en la tráquea. Este fenómeno no se oye en los pulmones sanos debido a que el sistema bronquial es mal conductor de sonido dentro del tejido pulmonar y no entra en resonancia. La auscultación pulmonar se efectúa en las regiones torácicas anterior, lateral y posterior, y en los diversos decúbitos, respirando primero por la boca, luego con la tos y, finalmente, mientras articula con voz llena y cuchicheada. / 49 Auscultación cardíaca Los fenómenos de la auscultación cardíaca son la expresión de los movimientos sanguíneos a través del miocardio y del aparato valvular. Los ruidos cardíacos se producen por la contracción de la musculatura del corazón y por el efecto cinético de la corriente sanguínea sobre las válvulas cardíacas y las paredes vasculares. Para la auscultación del corazón y de los grandes vasos se requiere de un conocimiento de la dinámica de la circulación dada por: 1. Viscosidad de la sangre. 2. Cantidad de líquido en la unidad de tiempo. 3. Energía cinética del corazón. 4. Diámetro variable del sistema vascular. 5. Fricción de la columna sanguínea contra las paredes vasculares. La auscultación cardíaca es el método clínico de mayor importancia en la semiología médica y la cardiología, se practica en la región precordial, base del cuello y en el epigastrio. También se debe explorar en los diversos decúbitos: dorsal, lateral izquierdo —posición de Pachon—, sentado —posición de Harvey y Azoulay— y, finalmente, de pies y en apnea postespiratoria con diafragma para las frecuencias altas y con la campana para las frecuencias bajas. Se deben evaluar en forma sistematizada los focos auscultatorios identificando el primer ruido con el pulso radial o carotídeo. El procedimiento se encuentra en el capítulo de semiología cardíaca. La auscultación de los grandes vasos normalmente se realiza para las arterias carótidas, aorta torácica y abdominal, ilíacas, renales y las femorales. Auscutación gastrointestinal La auscultación del sistema gastrointestinal se hace preferiblemente en la fosa ilíaca derecha, a la altura de la válvula ileocecal. En el sujeto normal se oyen ruidos abundantes, continuos y suaves con pausas regulares, producidos por la contracción muscular intestinal y la remoción de su contenido aéreo. Habitualmente se escuchan como “clicks”, gorgoteos fuertes y prolongados denominados borborigmos que aparecen en forma regular, de ahí que presenten variaciones entre 5 y 35 veces por minuto. Bibliografía Blacklow, R. Signos y síntomas de MacBryde: fisiopatología aplicada e interpretación clínica. 6.ª ed. México: Interamericana; 1989. 50 / Semiología médica integral Delp M, Manning R. Propedeútica médica de mayor. 8.ª ed. México: Interamericana; 1977. Leal F, Plata Rueda. La entrevista en pediatría. Buenos Aires: Panamericana; 1996. De Gwin EL. Beside diagnostic examination. Nueva York: Macmillan; 1967. Rozman, C. Semiología y métodos de exploración en medicina. 2. a ed. Nueva York: McGraw Hill; 1991. García I, Merino J, González J. Patología general, semiología clínica y fisiopatología. Nueva York: Interamericana-McGraw Hill; 1995. Rubio, H. Manual de historia clínica. Medellín: Universidad Pontificia Bolivariana; 2004. 4 Generalidades de radiología Liliana Hidalgo Oviedo Al impacto del descubrimiento de los rayos X en 1895, se sumó el descubrimiento de la radiactividad natural por Becquerel en 1898. Estos hechos permitieron el nacimiento de la radiología, esencial en la medicina para llegar a un diagnóstico acertado. Inicialmente descriptiva, ligada especialmente a la morfología, en la actualidad la radiología permite analizar el movimiento y la función de los sistemas orgánicos, y situarlos en el contexto fisiológico o fisiopatológico. La tecnología moderna no ha hecho más que perfeccionar la técnica, construir generadores de rayos X más potentes, fabricar películas radiográficas y pantallas reforzadoras más sensibles, y sistemas de revelado más cómodos y automáticos. La aparición de esta nueva tecnología abrió el paso a una serie de modalidades diagnósticas, que buscan ser cada vez más precisas y de mayor resolución. Gracias al progreso de la microelectrónica en los últimos años, que ha hecho posible la construcción de dispositivos muy perfeccionados, capaces de convertir una imagen en datos digitales y viceversa; y al desarrollo de determinados algoritmos o procesos matemáticos elaborados, capaces de ser ejecutados por un ordenador que han permitido llevar a cabo ciertas operaciones de procesamiento de la imagen hasta ahora imposibles, dando inicio a la era de la imaginología axial y de la digitalización de la imagen, elementos fundamentales en la tomografía axial computarizada —TAC—, la ecografía y la resonancia magnética —RM—, todos ellos con especificaciones e indicaciones particulares. La TAC es un método que reproduce una sección del cuerpo humano con el fin de ver y estudiar sus estructuras anatómicas. La ecografía es una técnica moderna de diagnóstico por imagen, que utiliza la propiedad de los ultrasonidos para producir ecos cuando encuentran tejidos de diferentes características a su paso por el organismo. En el cam- po de la imaginología, el ultrasonido diagnóstico es uno de los pocos métodos que ha experimentado gran expansión en los últimos años, y que se ha transformado en una exploración muy útil para la mayoría de las especialidades médicas. La RM es un método para generar imágenes del cuerpo, muy similares a las obtenidas con TAC, basadas en la polarización y magnetización que se genera en los iones de hidrógeno en el cuerpo humano, una vez es sometido a la acción de un campo magnético. Reseña histórica Radiología convencional El físico alemán Wilhem Konrad Roentgen descubrió los rayos X el 8 de noviembre de 1895, mientras realizaba experimentos con el tubo de rayos catódicos. Ese día, observó el efecto fluorescente que se producía sobre una pieza de cartón cubierta de platinocianuro de bario, ubicada por fuera del tubo de rayos catódicos, cuando éste era energizado con una corriente de alto voltaje. Ya que por la configuración del tubo era imposible que este efecto se produjera por una corriente de electrones o por acción de la luz, concluyó que se había generado una nueva forma de radiación y por ser ésta desconocida, la denominó rayos X. Interpuso varios objetos entre el tubo de rayos catódicos y la pieza de cartón y observó que el brillo de la fluorescencia era distinto dependiendo de la composición del objeto interpuesto. Algunos permitían el paso de los rayos X y otros, como los de plomo, los bloqueaban. Finalmente, interpuso la mano y observó la forma en que se dibujaban las estructuras óseas, haciendo la impresión de la misma sobre una placa fotográfica. Para diciembre 28 de 1895 había investigado las propiedades de los rayos X y presentó sus resultados ante la Sociedad Físico- 52 / Semiología médica integral Médica de Wurzburg. En 1901 recibió el primer Premio Nobel de Física. Posterior al descubrimiento de los rayos X, y pese al entusiasmo generado, se continuó utilizando el tubo de Roentgen por casi 18 años. Sin embargo, sucedieron varios adelantos técnicos: en 1913 Coolidge consiguió el tubo de alto vacío con filamento caliente y ánodo de tungsteno. Para la misma época, se describieron las pantallas intensificadoras y las rejillas antidispersión o Bucky, lo cual mejoró la calidad de la imagen. Se identificaron las aplicaciones diagnósticas y terapéuticas de los rayos X y se creó la protección radiológica. Las placas radiográficas iniciales fueron sustituidas por una película radiográfica, gracias a los trabajos de Mac Intyre en 1896. A mediados del siglo XX el uso de la radiología estaba ampliamente diseminado, sin embargo, los procesos dinámicos del cuerpo no podían ser evaluados por las limitaciones para realizar fluoroscopia. En 1925 Ruggles describió la cinerradiografía y en 1948 Moon definió el intensificador de imagen, lo cual mejoró la fluoroscopia. El procesamiento automático de la placa se introdujo a principios de los años sesenta, lo cual optimizó los estudios radiológicos. Al final de la década del setenta se intentó introducir el uso de los computadores a la radiología convencional. El primero de esos intentos que alcanzó aplicación médica fue la angiografía con sustracción digital. En la década de los noventa se perfeccionó la radiología digital, lo que indica que a futuro será una técnica cada vez más importante. trica de algunos cristales bajo el efecto de la presión. Es decir, algunos cristales tienen la propiedad de interaccionar la energía mecánica con la eléctrica y viceversa y producir ultrasonido. Roentgen también participó en los primeros experimentos con ultrasonido, pero interrumpió sus estudios en este campo, luego de descubrir los rayos X. Las aplicaciones permanecieron latentes desde principios de siglo hasta la Segunda Guerra Mundial cuando se desarrolló el sonar —Sound Navigation and Ranging—, como sistema útil en la navegación y localización de objetos en el mar. En el campo médico, se empezó a utilizar en 1947 en el diagnóstico de hidrocefalia y tumores cerebrales mediante dos transductores colocados en lados opuestos de la cabeza. El primer ecógrafo se construyó en 1952 y en 1972 se introdujo la escala de grises, en la obtención de la imagen. Resonancia magnética Se ha usado desde 1946 para obtener información nuclear y molecular de los gases, sólidos y líquidos. Félix Bloch, de la Universidad de Stanford, y Edward Purcell, establecieron las bases experimentales de la espectroscopia por RM, por cuyos trabajos recibieron el Premio Nobel en 1952. Posteriormente, en 1971, Damadian la aplicó en el cuerpo humano para la obtención de una imagen médica, similar a la obtenida por TAC. Principios físicos En la siguiente sección se revisarán las bases físicas de la radiología convencional, la TAC, la ecografía y la RM. Tomografia axial computarizada Radiología convencional En 1972 se desarrolló la tomografía computarizada gracias a los estudios del físico británico Godfrey Hounsfield y al Dr. Cormarck. Ellos buscaban medir los rayos X transmitidos a través del organismo para obtener información sobre los componentes de los tejidos y sobre la distribución de las estructuras anatómicas del paciente. Se hicieron merecedores al Premio Nobel de Medicina en 1979. Ecografía El ultrasonido fue descubierto mucho antes de la aparición de los rayos X, cuando los biólogos descubrieron la forma en que se orientaban algunos animales como el murciélago. En 1870 aparecieron las primeras fuentes artificiales de ultrasonido cuando Jacques y Pierre Curie descubrieron el efecto piezoeléctrico. Piezo es un término griego que significa presionar, por tanto, la palabra piezoeléctrico describe el fenómeno de polarización eléc- Los rayos X son ondas electromagnéticas similares a los rayos de luz y a las ondas de radio, pero que tienen mucha menor longitud de onda —aproximadamente 1/10.000 de la longitud de onda de la luz—, mayor frecuencia y mayor energía. Se originan cuando los electrones de un filamento de tungsteno de un tubo de rayos X se liberan por calentamiento gracias a la aplicación de una corriente eléctrica. Posteriormente estos electrones son acelerados mediante una diferencia de potencial entre el cátodo y el ánodo y frenados repentinamente en un blanco de tungsteno o ánodo. Al interactuar los electrones con el tungsteno, éste se ioniza y se libera energía en forma de calor, luz, radiación ultravioleta y rayos X. El 99% de la energía aplicada al tubo de rayos X es convertida en calor y sólo el 1% en rayos X (véase figura 4.1). La calidad de la radiación depende del kilovoltaje que se aplique al cátodo (véase tabla 4.1). Generalidades de radiología f e + a c b d Ventana Haz de rayos útil Tubo de rayos X a. Envolvente de vidrio al vacío. b. Cátodo o electrodo negativo compuesto por un filamento de tungsteno que emite electrones cuando se calienta. c. Ánodo o electrodo positivo, en donde chocan los electrodos para producir los rayos X. d. Alambre de corriente eléctrica. e. Soporte del ánodo, generalmente de cobre, para conducir el calor generado. f. Sistemas de enfriamiento. Figura 4.1 Tabla 4.1 Tipos de radiación según el voltaje aplicado al cátodo de un tubo de rayos X Mayor kilovoltaje Menor kilovoltaje Electrones más rápidos Mayor energía en los rayos X Menor longitud de onda Mayor poder de penetración Rayos X más duros Electrones más lentos Menor energía en los rayos X Mayor longitud de onda Menor poder de penetración Rayos X más blandos Propiedades de los rayos X A continuación se enumeran las propiedades de los rayos X. — Poder de penetración. Cuando los rayos X inciden sobre la materia parte son absorbidos, parte se dispersan y parte no son modificados y la atraviesan. Dependiendo de la naturaleza atómica, la densidad, el espesor de la sustancia y la dureza de los rayos X, unos cuerpos absorben más cantidad de radiación que otros, es decir, tendrán mayor o menor coeficiente de atenuación. Hay tejidos radiotransparentes, aquellos que son atravesados con facilidad por los rayos X, y radioopacos, aquellos que permiten poco o ningún paso de ellos. Cuando un haz de rayos X incide sobre el organismo, las diferentes sustancias, con distintos coeficientes de atenuación, absorberán cierta cantidad de radiación. La radiación remanente / 53 que sale del organismo será la responsable de la producción de la imagen radiográfica y de la escala de grises, desde el blanco al negro. — Efecto luminiscente. Ciertas sustancias emiten luz al someterse a los rayos X, este fenómeno se llama fluorescencia, y algunas de ellas continúan emitiendo luz por un corto período de tiempo, esto se llama fosforescencia. La combinación de ambos fenómenos se denomina efecto luminiscente. — Efecto fotográfico. Los rayos X ennegrecen la película fotográfica. — Efecto ionizante. Los rayos X son capaces de ionizar y facilitar la transmisión de una corriente eléctrica. — Efecto biológico. Los rayos X producen cambios en los tejidos vivos. Tomografía axial computarizada Se basa en la atenuación de los rayos X por los diferentes órganos del cuerpo, ya sea como absorción o dispersión. La atenuación depende de la densidad, del número atómico y de la energía del fotón incidente y se mide como un coeficiente de atenuación, que varía de acuerdo con el tejido evaluado. La tomografía consiste en realizar cortes axiales, de un grosor determinado, es decir, aislar un volumen planar específico del paciente, el cual, es atravesado por los rayos X. Esto disminuye la superposición de tejidos y la radiación dispersa, pero no la elimina. El volumen barrido o corte se expresa en áreas, denominadas pixel, y en volumen, en virtud del espesor del corte, lo que se denomina voxel. Ellos conforman una matriz que inicialmente era de 80 × 80, en la que cada pixel correspondía a un área de 3 × 3 mm. Los formatos actuales tienen matrices de 256 × 256 o 512 × 512 (véase figura 4.2). Cada pixel representa el promedio de atenuación en un pequeño volumen —voxel— que se extiende a través del espesor del corte. El pixel es el área, depende de la matriz que se tenga, y el voxel es el volumen de ese pixel. La imagen se obtiene por medio de una correlación arbitraria de los coeficientes de atenuación con una escala de grises, en la cual el hueso mide +1.000, el aire -1.000 y el agua 0. Esta escala es conocida como la escala Hounsfield y permite identificar los diferentes tejidos de acuerdo con su coeficiente de atenuación. Estos coeficientes se dan en unidades Hounsfield —UH—. Se puede asignar toda la gama de grises a una determinada región anatómica de interés mejorando así la visualización de ciertos tejidos, esto es lo que se llama adecuar el nivel y amplitud de ventana. 54 / Semiología médica integral V Pixel a b Figura 4.2 Corte tomográfico con la representación esquemática de pixel y voxel Este manejo lo realiza el ordenador en el computador ubicado en la consola, mediante ecuaciones matemáticas, denominadas algoritmos. Actualmente se trabaja con mecanismos iterativos de reconstrucción, basados en la transformación rápida de Fourier, la cual permite un análisis matemático de alta velocidad. Posteriormente, envía la imagen al monitor, permitiendo manipularla —magnificaciones, medición de distancias o densidades, etc.—. Ecografía El ultrasonido es una onda mecánica cuya frecuencia está por encima del nivel del sonido audible, y al igual que éste, no se transmite en el vacío sino que necesita un medio donde propagarse. El rango normal de audición humana es de 20 a 20.000 Hz y el utilizado en ecografía médica es de 1-15 MHz. La ecografía se basa en la reflexión y refracción del sonido en las interfaces tisulares y depende del medio físico en el que se propaga y de la interacción del ultrasonido con los materiales biológicos que atraviesa. Cuando el sonido llega al tejido, una parte se refleja y otra se refracta. Lo que se refleja se denomina eco, el cual es detectado y posteriormente representado en una pantalla como un punto brillante dependiendo de su intensidad. El aparato que genera y detecta el ultrasonido es el transductor, cuyo componente principal es un cristal que posee la propiedad de ser piezoeléctrico. El material más utilizado es el titanato circonato de plomo, aunque también se han utilizado el cuarzo, el bario y el titanato de plomo. Estos materiales están hechos de dipolos —moléculas con un extremo positivo y otro negativo—, distri- buidos de manera ordenada, de modo que cuando se coloca un campo eléctrico sobre el cristal, los dipolos se realinean y se produce una deformidad mecánica visible. Es así como al aplicar un voltaje en las superficies del cristal, de forma intermitente y rápida, el cristal vibrará con una frecuencia en el rango del ultrasonido. El transductor se acopla a la piel, mediante un gel, que permite que el ultrasonido se propague e interactúe con los tejidos, ya que el aire es una barrera prácticamente impenetrable para él. Los ecos que regresan son detectados por el mismo cristal o por otro distinto, que funciona a la inversa, es decir, al recibir la onda acústica vibrará y este movimiento físico dará origen a un pequeño voltaje en la superficie, el cual es medible. Existen dos tipos de ultrasonido, basados en el tipo de transductor que se utilice: 1. Ultrasonido de onda continua, donde el cristal vibra en forma continua, emitiendo el haz de ultrasonido, y el eco reflejado es recibido por un cristal distinto. 2. Ultrasonido de onda pulsátil, donde el mismo cristal emite el haz de ultrasonido y recibe el eco reflejado. Para ello, se basa en la técnica de pulso-eco, en donde el transductor vibra rápidamente durante unos ciclos y permanece después en reposo durante un intervalo de tiempo, antes de emitir el nuevo pulso de ultrasonido. En los casos típicos, los pulsos de 1 a 5 ms están separados por períodos de 995 a 999 ms, durante los cuales el transductor recibe la onda reflejada. La interacción con el tejido depende de la frecuencia, la longitud de onda, la velocidad de propagación y la amplitud del haz de ultrasonido. La frecuencia y la longitud de onda son inversamente proporcionales, de ahí que Generalidades de radiología un transductor de alta frecuencia tenga mayor poder de resolución, por la longitud de onda pequeña. Sin embargo, interactúa más con el medio conductor siendo mayor la absorción del haz de ultrasonido, consecuentemente, habrá menor capacidad de penetración. Lo contrario sucede con los transductores de baja frecuencia; esta relación se puede ver a continuación. Velocidad de propagación = Frecuencia × Longitud de onda El contacto de un haz de ultrasonido con una interfase hística hace que parte de él se transmita hacia las estructuras más profundas y otra parte sea reflejada. La fracción reflejada depende de la impedancia acústica del tejido o la facilidad del medio para permitir el paso del haz de ultrasonido. Entre mayor sea la diferencia de la impedancia de los tejidos, es mayor la fracción reflejada, por ello, en las interfases tejidos blandos-pulmón, tejidos blandos-hueso y tejidos blandos-aire, el porcentaje de reflexión es mayor, por lo cual los órganos que contienen aire y el hueso no son evaluables por este método. La impedancia depende de la densidad y compresibilidad del medio. Esta última, determina la velocidad de propagación del sonido. A mayor compresibilidad y menor densidad, la velocidad de propagación es menor; esto explica por qué en el aire el ultrasonido no se propaga o lo hace en forma muy lenta. Impedancia = Velocidad de propagación ´Densidad El conocer la velocidad de propagación del sonido en el medio y el tiempo que transcurre desde que se lanza el pulso hasta que se detecta el eco, permiten conocer la distancia a la cual se está produciendo el eco, basándose en la fórmula de la velocidad: Velocidad = Distancia/Tiempo Afortunadamente, la velocidad de propagación del ultrasonido en los tejidos del cuerpo humano es muy similar, por lo que se puede establecer una constante equivalente a 1.540 m/s. La amplitud o altura de la onda de ultrasonido está directamente relacionada con la intensidad, que es la tasa de flujo de energía por unidad de área, y se mide en decibeles —db—. En general, la transmisión de energía es un proceso que se acompaña de una reducción progresiva de la intensidad, es decir, hay un fenómeno de atenuación. En ultrasonido, el fenómeno de atenuación se da porque los ecos provenientes de las estructuras más profundas tienen menor amplitud, condicionados por la desviación o refracción del sonido y por su absorción en los tejidos. Se considera que una onda reflejada por un tejido situado a 10 cm de profundidad tiene una pérdida de intensidad aproximada de 40 db. Resonancia magnética En la RM el cuerpo humano se somete a un campo magné- / 55 tico que oscila entre 0,3 a 4 T —tesla, unidad de medición de la potencia del campo magnético—, dependiendo del estudio que se quiera realizar, si es un estudio convencional se usan resonadores entre 0,5 y 1,5 T, en tanto que para espectroscopia se usan resonadores de 3 o 4 T. El tejido humano tiene distintos comportamientos, según su contenido de iones H+, que actúan como pequeños imanes que al ser sometidos a un campo magnético se alinean en una dirección diferente, ya sea en paralelo al imán, lo que sucede en la mayoría de los casos, o en antiparalelo a él; este movimiento crea un vector de magnetización hacia el imán o magnetización longitudinal. Ellos se mantienen en un movimiento denominado precesión, similar al movimiento de un trompo. La frecuencia de precesión es directamente proporcional a la potencia del campo magnético y se describe en la ecuación de Larmor. Wo = γ . Bo donde: Wo = Frecuencia de precesión. γ = Constante giro magnética. Bo = Intensidad del campo magnético externo. Para evaluar el comportamiento de los protones, se les envía una onda de radiofrecuencia que posteriormente se interrumpe. Esta onda es igual a la frecuencia de precesión de los protones, lo que hace que se carguen de energía, comiencen a precesar en fase y que más protones giren en antiparalelo, lo que a su vez disminuye el vector de magnetización longitudinal, dando origen a un vector de magnetización transversal. Al interrumpir la radiofrecuencia, la magnetización longitudinal se recupera nuevamente, esto consume un tiempo denominado T1 o tiempo de relajación longitudinal, y la magnetización transversal disminuye, lo cual también se hace en un tiempo denominado T2 o tiempo de relajación transversal. Estos tiempos T1 y T2 son variables para los distintos tejidos del cuerpo humano. Así por ejemplo, el agua tiene un T1 largo y la grasa tiene un T1 corto. Todo este procedimiento permite obtener una señal mensurable que es captada por una antena utilizada para reconstruir la imagen. La cantidad de veces que se envían estos pulsos de radiofrecuencias delimita un tiempo que se denomina tiempo de repetición —TR—, y el tiempo durante el cual se percibe la señal se denomina tiempo de eco —TE—. Estos dos parámetros son manejables por el operador, se miden en milisegundos —ms— y son los que permiten obtener distintas secuencias. Las más comunes se han denominado T1, T2 y DP —densidad de protones—. A continuación se muestran: T1: TR corto y TE corto. T2: TR largo y TE largo. DP: TR largo y TE corto. 56 / Semiología médica integral Se considera TR corto cuando es menor de 500 ms y TR largo cuando es mayor de 1.500 ms. Un TE corto es menor de 30 ms, si es mayor de 80 ms es largo. Se han ideado otras secuencias buscando hacerlas más rápidas y con mayor resolución, entre ellas las fast y de supresión de grasa. Una vez obtenida la radiografía, se somete a un proceso de revelado que puede ser manual o utilizar equipos de revelado automático, ubicados en el cuarto oscuro, los cuales acortan el tiempo requerido y mejoran la calidad de la imagen. Tomografía axial computarizada Identificación de los equipos Radiología convencional El equipo de rayos X consta de una fuente o tubo de rayos X, en cuyo interior se encuentra un filamento de tungsteno colocado al vacío. En sus extremos se encuentran el ánodo y el cátodo, los cuales al recibir una corriente eléctrica, con un voltaje y miliamperaje apropiado para el órgano que se va estudiar, hacen que el filamento emita una determinada cantidad de rayos X. Éstos atraviesan el paciente e imprimen una película radiográfica. En el tubo de rayos X también se encuentra el colimador, cuya función es limitar el espacio que se va a irradiar, con el fin de disminuir el área de tejido expuesta y mejorar la calidad de la imagen. El tubo de rayos X también requiere un generador que contiene un transformador de alto voltaje con rectificación incorporada, o sea, que la corriente alterna suministrada por la compañía eléctrica es transformada en corriente continua, que llega al tubo proporcionándole una polaridad, definiendo el cátodo y el ánodo. Desde la mesa de control se ajusta el voltaje, el amperaje y el tiempo del disparo del haz de rayos X. La película radiográfica se coloca dentro de un chasis que la protege de la luz. Este chasis siempre tiene un espacio para colocar los datos de identificación del paciente —marca— en una esquina, orientada hacia la derecha del paciente, independiente de la posición del mismo. Si el rayo incide al paciente en sentido anteroposterior —AP—, la marca, se coloca en la parte inferior, y si es posteroanterior —PA—, en la parte superior del paciente. En algunos equipos se puede colocar, entre el chasis y el paciente, un filtro para la radiación dispersa o secundaria que se llama Bucky. El equipo de fluoroscopia consta, también, de un tubo de rayos X, que emite en forma continua la radiación una vez es activado el fluoroscopio. Ésta atraviesa al paciente e incide en una pantalla fluorescente —en donde se forma la imagen que puede observarse en forma directa, sin embargo, esto ya no se hace por la gran cantidad de radiación que recibe quien está observando— o se transmite a un intensificador de imagen que la muestra a través de una pantalla de televisión para ser analizada por el radiólogo. Estas imágenes también pueden imprimirse en una placa radiográfica, video o película de cine. Las partes de un equipo de TAC son: gantry, , camilla, ordenador o computador, consola de control y monitor de televisión. El gantry, o túnel, es el sitio por donde ingresa el paciente, acostado en una camilla, a medida que se hacen los cortes tomográficos. En él están los emisores y la matriz de detectores de rayos X que atraviesan el cuerpo humano. En los primeros equipos se utilizaba un solo receptor, en los actuales se utilizan hasta 2.400. También se encuentran los colimadores y generadores de alta tensión. La camilla de soporte debe ser de un material que no interfiera el paso de la radiación. La señal de radiación que recibe el detector es transformada en una señal eléctrica que se transmite al ordenador de la consola, el cual la transforma en la imagen que se visualiza en la pantalla de televisión, para ser analizada por el radiólogo. Dicha imagen puede ser modificada en la consola —ventanas, mediciones, reconstrucciones, etc.—, y desde la misma, se selecciona la técnica, el espesor del corte, se controla el movimiento del gantry, y la velocidad de la mesa. La imagen se imprime en una placa radiográfica, mediante una cámara láser. La placa será sometida al proceso de revelado, en el cuarto oscuro. Existen varios tipos de escanógrafos, diseñados para disminuir el tiempo de adquisición de la imagen y mejorar su calidad, evitando artificios por movimiento del paciente. Hasta el momento existen cinco generaciones de tomógrafos: 1. Primera generación —geometría de traslación y rotación—. En este sistema, el haz de rayos X se colima hasta lograr el espesor de corte deseado, denominado haz en lápiz. Éste atraviesa al paciente e incide sobre un detector de radiación. El haz de rayos X y el detector se mueven en paralelo en dos sentidos, de arriba abajo o traslación, y alrededor del paciente, en forma circular, grado a grado hasta completar 180º, denominado rotación. La obtención de un corte necesita 4,5 min, por lo que se limita a órganos sin movimiento como el cráneo. 2. Segunda generación. Posee varios haces en lápiz, con un detector propio para cada haz. También realiza movimientos de traslación y rotación. A mayor número de detectores menor tiempo de adquisición del corte. Se llegaron a tener hasta 53 detectores, que permitían obtener cortes en 10 s. Sin embargo, el ánodo es fijo lo que genera mayor radiación y requiere más tiempo para estudios del cuerpo. Generalidades de radiología 3. Tercera generación. Se utiliza un haz de rayos X en forma de abanico, lo cual elimina el movimiento de traslación y el tiempo que consume. La matriz de detectores es curvilínea y gira alrededor del paciente. Se usan entre 300 y 700 detectores que permiten obtener cortes en pocos segundos o fracciones de segundo. 4. Cuarta generación. Es similar a los equipos de tercera generación, poseen movimiento de rotación y haz en abanico, pero la matriz de detectores es fija y se ubica alrededor del paciente. El haz de rayos X gira alrededor del paciente e incide en forma secuencial sobre uno de los detectores. Una de las variaciones del sistema es la localización del tubo de rayos X por fuera del sistema de detectores, que permite utilizar un anillo menor, con detectores más pequeños y más juntos, todo lo cual mejora la resolución de la imagen. Los equipos de esta generación poseen desde 600 hasta 4.800 detectores. Aunque los cortes se obtienen en segundos o menos, en zonas como el tórax o abdomen, existe la limitación de los movimientos respiratorios, lo que genera artificios en la adquisición y las reconstrucciones son de poca resolución. 5. Tomógrafo helicoidal. Se desarrolló alrededor de 1990. La adquisición se realiza en forma continua por rotación del tubo de rayos X y de los detectores a medida que el paciente avanza en la mesa a través del gantry, . Para lograrlo se crearon tubos de rayos X de alto poder, dispositivos en forma de anillos para permitir el movimiento de los detectores y del tubo, y algoritmos de interpolación para obtención de mejores reconstrucciones multiplanares y tridimensionales. Esto permite obtener la evaluación de un órgano en 30 a 40 s disminuyendo el artificio por movimiento. 6. Tomógrafo helicoidal multicorte. A diferencia del tomógrafo helicoidal de un solo detector, se dispone de varios anillos de detectores, entre 2 y 64, que permiten aumentar la eficiencia del tubo de rayos X y obtener cortes cada vez con menor espesor, entre 0,5 y 1,25 mm, lo que aumenta la resolución de las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales, disminuye el tiempo de evaluación de un órgano, con una cobertura de un mayor volumen de tejido en menos tiempo, según el número de detectores, permite la obtención de imágenes de órganos en movimiento como el corazón y disminuye el artificio de movimiento, lo que lo hace más útil en la evaluación del trauma y de la población pediátrica y geriátrica. Además, ha permitido el desarrollo de la fluoroscopia con TAC y la endoscopia virtual. Ecografía Consta de un transductor que se desplaza en cualquier dirección sobre la piel del paciente. En su interior tiene / 57 un cristal de cuarzo que vibra a una frecuencia constante cuando recibe una corriente eléctrica, produciendo un haz de ultrasonido. Igualmente, existe otro cristal que recibe el haz de ultrasonido reflejado por el paciente, aunque en algunos transductores, el mismo cristal es capaz de recibirlo. Estos ecos recibidos son transformados en voltajes, que por un complicado mecanismo electrónico dentro de la consola, generan la imagen, la que se visualiza en una pantalla o monitor de televisión, en forma directa por el ecografista, o que puede ser registrada en papel, placa radiográfica o video-casete. La consola del equipo permite hacer manejo de la imagen como mediciones de distancias, áreas o volúmenes, hacer marcas y controlar los factores técnicos que pueden modificarla, como el fenómeno de atenuación, el cual se supera con un sistema de amplificación que proporciona ganancias en intensidad a mayor profundidad, lo cual mejora la evaluación de estructuras profundas. En la actualidad se dispone de varios tipos de ecógrafos dependiendo del modo de operación, en los cuales se combinan varios tipos de ecografía: 1. De imagen estática: Modo A. Opera de modo que los pulsos transmitidos intermitentemente —técnica de pulso-eco— son recibidos por el transductor, procedentes de las interfases hísticas, como una serie de espigas o deflexiones. La distancia entre esas espigas es proporcional a la que existe entre las interfases, la altura de cada espiga es proporcional a la intensidad del haz reflejado, por tanto los reflejos o ecos distantes producen espigas menores que los más cercanos. La principal finalidad de emplear el modo A consiste en medir la profundidad de las interfases tisulares y detectar con exactitud su separación. Modo B. En el modo B o de brillo, cada una de las espigas del modo A se transforma en puntos cuyo brillo será proporcional a la intensidad de la onda reflejada. La forma simple tiene poca aplicación, pero si se almacenan los puntos del modo B y se hace el barrido en varios planos de corte alrededor del cuerpo aparecerá una imagen constituida por la suma de muchas líneas del modo B, las cuales corresponden a una sección anatómica del paciente. Los primeros ecógrafos incorporaban un modo de visualización con un contraste muy elevado, en donde se observaba una pantalla negra con unos puntos muy brillantes sin intensidades intermedias. Posteriormente, se introdujo la escala de grises, que proporciona un rango de intensidades intermedias. Los ecógrafos de imagen estática constituyen la base de la ecografía pero ya no representan utilidad clínica. 2. De imagen dinámica: Modo M. Si se aplica un modo A a una estructura en movimiento como el corazón, la imagen contendrá una serie de espigas, algunas estacionarias, reflejo de interfa- 58 / Semiología médica integral ses inmóviles, y otras con vibración hacia atrás o adelante con relación al transductor, reflejo de interfases móviles. Al convertir esta imagen al modo B, la imagen será una serie de puntos, algunos fijos y otros móviles. Si el eje Y de la imagen se desplaza como si fuese el papel de una tira gráfica, se obtiene un trazado de los puntos. Este es el modo M, donde el eje X es un eje de profundidad y el Y es del tiempo que puede usarse para medir la frecuencia cardiaca y evaluar el ritmo cardiaco. Se puede sincronizar con el trazado electrocardiográfico para evaluar aún mejor la función cardiaca. Tiempo real. Utiliza el modo B, obteniendo imágenes en forma consecutiva y muy rápida, en el orden de cuarenta imágenes por segundo. Las imágenes en este modo son casi instantáneas puesto que existe un intervalo de 1/ 30 s, aproximadamente, para la obtención de cada imagen, y el ojo humano no distingue la diferencia. Este método utiliza un conjunto de transductores agrupados dentro de una carcasa y activados electrónica o mecánicamente, proporcionando imágenes de alta calidad. 3. De localización: Doppler. Se basa en el efecto Doppler, el cual permite evaluar el flujo sanguíneo y la función del corazón. El haz de ultrasonido se emite en forma continua, a diferencia de los otros tipos de ultrasonido, y por el movimiento o flujo del objeto evaluado, la frecuencia del eco reflejado es distinta, contrario a lo que sucede cuando el objeto está inmóvil, donde no hay cambio en la frecuencia del eco reflejado. Esta diferencia o cambio brusco de la frecuencia producido por el efecto Doppler, es lo que permite evaluar la velocidad del flujo y su dirección. La frecuencia de las ondas reflejadas se encuentra en el rango audible, por lo que es posible escucharla mediante un alta voz, registrar el espectro de flujo y codificarla en color según la dirección o energía del mismo. Resonancia magnética Consta también de un gantry, o túnel, por donde va entrando el paciente a medida que se obtienen los cortes en los distintos planos. En él se encuentra el magneto que actúa sobre el paciente, y los dispositivos que emiten señales de radiofrecuencia durante el tiempo y con el intervalo que el operador del equipo determine, para obtener las distintas secuencias —T1, T2, densidad de protones, etc.—. De esta manera se obtienen varias señales, en frecuencias distintas, emitidas por el paciente y que son recibidas por una antena que se coloca sobre la región que se va a estudiar. Las señales son transmitidas al computador de la consola, éste las transforma en una imagen que puede ser visualizada en el monitor de televisión, impresa en una placa radiográfica mediante una cámara láser y sometida al proceso de revelado. En la actualidad se dispone de equipos que van desde 0,5 a 3 T que han mejorado progresivamente la resolución y calidad de la imagen, permitiendo obtenerlas con mayor velocidad, haciendo posible evaluar la función cardiaca. Registro de la imagen Todas las modalidades de imágenes diagnósticas deben ser registradas en un documento fotográfico que el radiólogo analiza y entrega al médico solicitante, para ser evaluada también por éste. Sirve también como parámetro de comparación en el seguimiento radiológico de un paciente. En la mayoría de los casos, la imagen se almacena en forma permanente en películas o placas radiográficas. Éstas no son más que un acetato de dimensiones variables, de acuerdo con el tamaño del paciente o del órgano a evaluar, cubierto de una emulsión de sales de plata que se impresionan con los rayos X y que luego se someten a un proceso de revelado y fijado. Esto es lo que se utiliza en la radiología convencional. En algunos casos se utilizan las pantallas reforzadoras colocadas en el chasis, las que al ser activadas por los rayos X emiten luz haciendo mayor el efecto fotográfico de los rayos X y por tanto, menor la dosis de rayos X necesarios para producir una imagen concreta. Otra forma de registrar la imagen es en forma transitoria en una pantalla fluorescente, que está compuesta por sustancias que transforman los rayos X en luz visible, sin embargo, la dosis de radiación es mayor para el paciente y para el observador, se requiere adaptación a la oscuridad y el detalle de la imagen es borroso. Para solucionar estos inconvenientes se idearon el intensificador de imagen, en cuyo interior está la pantalla fluorescente que transforma los rayos X en luz, y un fotocátodo, que transforma la luz en corrientes de electrones, los que son enfocados hacia una nueva pantalla fluorescente, logrando intensificar su efecto para luego ser llevada a uno o varios monitores de televisión y de ahí, registrada por medio de cámaras fotográficas o de cine e impresas en acetatos o videos (véase figura 4.3 ). En los métodos computarizados —radiología computarizada, angiografía por sustracción digital, ecografía, TAC, RM— y con pantalla de televisión, se usan los registros fotográficos en cámaras láser multiformato de acetatos semejantes a las películas de rayos X. También se pueden registrar en papeles termosensibles o en videocasetes. Artificios Los artificios son elementos que aparecen en la imagen y que no corresponden a patología del paciente sino a inconsistencias en la formación de la misma, producidos Generalidades de radiología c d f e a b tv Cine Vid Intensificador de imagen a. Tubo de rayos X. b. Pantalla fluorescente. c. Fotocátodo. d. Lupa electrónica. e. Pantalla fluorescente de salida. f. Monitor de televisión. Figura 4.3 por errores en la adquisición de los datos, su medición o procesamiento. Existen múltiples artificios, dependiendo del método diagnóstico utilizado. Efectos biológicos Radiología convencional Como es conocido, los rayos X, por ser una radiación ionizante, pueden producir daño biológico o genético en las células que se traduce en: Efectos sistémicos. Se producen con dosis altas, mayores que las usadas para propósitos de diagnóstico y cuando hay irradiación a todo el cuerpo. Los efectos adversos se observan con dosis mayores de 100 rads. Si es mayor de 125 rads se produce enfermedad grave, hay caída del cabello, náuseas y eritema persistente de la piel. Estos efectos suelen desaparecer en pocos meses. Por encima de 500 rads aproximadamente la mitad de los expuestos no sobreviven más de 21 d. Las alteraciones fundamentales ocurren en el sistema reticuloendotelial y en la médula ósea. Por encima de 1.500 a 2.000 rads hay alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gastrointestinal con erosión y hemorragia. Por encima de 3.000 rads aparecen lesiones del sistema nervioso central —SNC. Es conveniente recordar que si la irradiación se realiza a una región pequeña del cuerpo, los efectos se minimizan. Es por eso que en radioterapia se pueden utilizar dosis muy altas por períodos cortos de radiación, con efectos sistémicos menores. Efectos locales. Producen efecto sobre las células afectando su poder de multiplicación y reproducción. Afectan el sistema hematopoyético generando deprivación de las células fundamentales del mismo; además, trombocitopenia, linfopenia, leucopenia, anemia y pérdida de la respuesta inmunológica específica. Si la afectación es prolongada se puede producir malignidad como leucemia. / 59 Lesiones superficiales. Producen depilación, lesiones cutáneas, destrucción de las uñas, cataratas, ulceraciones membranosas de la boca, labios y orofaringe. Lesiones de órganos. Los órganos del cuerpo tienen una sensibilidad variable a la radiación. En dosis habituales no hay cambios significativos. Lesiones genéticas. Alteran los cromosomas, interfieren con la mitosis y parecen tener alta probabilidad de mutación genética directa. El problema más importante es la afectación del embrión en cualquier estadio de su desarrollo. La muerte neonatal puede darse a causa de la radiación de 7 a 21 d después de la fertilización, esto equivale a unas 2 a 6 semanas de embarazo. Por ello se utilizan distintas formas de protección como las cabinas distantes con vidrios plomados para proteger al operador, tanto de la radiación directa como de la dispersa. Se usan también los chalecos y accesorios plomados —guantes, gafas, protector de cuello— que se utilizan para proteger las zonas más sensibles a la radiación como la médula ósea, gónadas, ojos y tiroides. Las películas son más sensibles, responden a menor cantidad de radiación o se usan pantallas reforzadoras que contienen material fosforescente el cual emite luz que ayuda a impresionar la película reduciendo la radiación. Tomografía axial computarizada Esta técnica, al utilizar rayos X, tiene los mismos efectos biológicos que los producidos al usar la radiología convencional. Ecografía No se conocen efectos biológicos adversos con el uso de la ecografía cuando ésta es utilizada en el rango de uso médico (1-15 MHz); sin embargo, con frecuencias superiores se puede producir aumento de la temperatura, daño mecánico en las células, inactivación enzimática o daños cromosómicos. De hecho, algunas terapias físicas sobre los músculos y la litotripsia, utilizan ultrasonido a altas frecuencias. Otro efecto reconocido es la cavitación o formación de burbujas diminutas de gas, cuando una suspensión acuosa como el tejido, es irradiada con ultrasonido. Este efecto puede producir radicales libres y romper enlaces moleculares. Aunque en el embarazo no se han descrito efectos dañinos sobre el feto, la ecografía se realiza con precaución y con frecuencias bajas durante las primeras semanas de gestación. Resonancia magnética Por utilizar campos mágneticos, todos los materiales ferro- 60 / Semiología médica integral magnéticos —clavos, prótesis, platinas, amalgamas, fragmentos metálicos, marcapasos, etc.— colocados dentro del organismo, se pueden dañar y ser movilizados, lo cual puede traer graves consecuencias. En el momento existe una amplia variedad de materiales que son compatibles con la RM, en especial en aplicaciones ortopédicas. El proceso de llevar a cabo la RM puede producir claustrofobia y ansiedad en algunos pacientes, ya que el túnel es estrecho. Aplicaciones médicas Radiología convencional 1. Fluoroscopia: es un método donde se aplican rayos X en forma continua sobre un objeto, lo que permite que el radiólogo lo vea en forma directa, mientras realiza el estudio —tiempo real—. Esto hace posible evaluar órganos en movimiento o con peristaltismo como las vías digestivas, previa ingestión de medios de contraste. 2. Cinefluorografía: es una técnica alternativa para dejar grabado un estudio fluoroscópico en forma permanente, usando una cámara cinefluorográfica. Esta técnica es muy útil en la evaluación de funciones rápidas como la deglución. 3. Sustracción digital: la imagen por sustracción se produce cuando se toma una radiografía en positivo sin contraste y luego otra con contraste; ambas imágenes se sobreponen y se sustrae la primera de la segunda, quedando visibles solamente los órganos contrastados. Permite la observación de los vasos sanguíneos, sin la interposición de otros tejidos, en especial el óseo. Este proceso se realiza mediante sistemas digitales y de procesamiento por computador, por lo que se conoce como angiografía por sustracción digital. Es excelente en la evaluación del sistema vascular, tanto arterial como venoso. 4. Radiología digital: en este sistema se procesa la imagen a través de sistemas digitales, que permiten obtener una mayor resolución y modificar los factores para lograr mejor visualización de algunos órganos. Además, permite la transferencia de imágenes o tele radiología. Al igual que en tomografía o resonancia se puede registrar la imagen mediante cámaras láser, video o papel. 5. Tomografía lineal: el principio fundamental de la tomografía es el movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un lado mientras la placa radiográfica se mueve hacia el contrario, por lo que una superficie plana de la anatomía humana es perfectamente visible mientras que las áreas por encima y por debajo quedan borradas. Lo que se busca es visualizar selectivamente cortes anatómicos que pueden ajustarse en cuanto a localización y grosor. Se utiliza para evaluar regiones del cuerpo complejas o difíciles de observar, como el esternón, la articulación temporomandibular, la silla turca, el oído, etc., o como complemento de estudios como la colangiografía intravenosa o la urografía excretora. Esta técnica ha sido desplazada por la TAC. 6. Magnificación: es una técnica especial de obtener una radiografía, en la cual se aleja el objeto de la película. El grado de magnificación está limitado porque se puede producir borrosidad de los bordes por el efecto de la penumbra. Tomografía axial computarizada 1. Densitometría ósea: permite medir el contenido de mineral óseo. 2. Guía para procedimientos y biopsias: utiliza la guía tomográfica para realizar biopsias de lesiones en distintos órganos con mayor exactitud y certeza y para algunos procedimientos terapéuticos especiales. 3. Angiotomografia: es la reconstrucción bidimensional o tridimensional de las estructuras vasculares del organismo, a partir de los cortes axiales obtenidos en forma primaria. Requiere la inyección de medio de contraste yodado. 4. Colangiotomografia: es la reconstrucción tridimensional de la vía biliar tanto intra como extrahepática, después de la ingesta de medio de contraste con eliminación y excreción biliar —biloptín. 5. Reconstrucciones bidimensionales o multiplanares y reconstrucciones tridimensionales: permiten obtener a partir de los cortes axiales, cortes coronales, sagitales y reconstrucciones tridimensionales. La desventaja inicial de menor resolución es superada día a día con la introducción de la tomografía multicorte, que obtiene imágenes de mayor resolución que proporcionan una mejor ubicación espacial, útiles para planear cirugías reconstructivas. Permite evaluar mejor estructuras anatómicas complejas como la cara o la pelvis. Ecografía 1. Ultrasonido de onda continua: se utiliza para evaluar el corazón fetal y el flujo sanguíneo con el método Doppler. Proporciona señal auditiva. 2. Ultrasonido de onda pulsátil: se utiliza en la mayoría de los estudios ecográficos convencionales que se pueden realizar en el organismo, en especial, usando el tiempo real en el modo B. Generalmente utiliza transductores de baja frecuencia entre 2,5 a 5 MHz. 3. Ultrasonido de alta frecuencia: útil en la evaluación de pequeñas partes como el ojo, tiroides, mama, tejidos blandos y en la ecografía endocavitaria. Se usan transductores con rango de frecuencia entre 5 y 15 MHz. 4. Ultrasonido dúplex, dúplex color o tríplex y Doppler de energía o poder: la combinación del modo Do- Generalidades de radiología ppler con el modo B es conocida como ecografía dúplex y al combinar los modos B, Doppler y color, se denomina tríplex. Son útiles en la evaluación del sistema vascular periférico y de diversos órganos. En equipos recientes, se codifica en color la energía o amplitud de la onda de flujo, esto se conoce como Doppler de energía o de poder, que tiene mayor sensibilidad a flujos de baja velocidad. 5. Ultrasonido tridimensional: se busca obtener imágenes tridimensionales para lograr una mejor interpretación de la imagen obtenida en forma bidimensional. Una imagen con estas características puede ser adquirida utilizando varios métodos diferentes incluyendo transductores multidimensionales o aparatos multiplanares que usan un sistema mecánico para obtener una serie de cortes. Tiene el inconveniente de que el campo de visión es reducido y de que no se pueden evaluar órganos de gran tamaño. Otro método usa una técnica de obtención de cortes a mano libre empleando un dispositivo de posicionamiento montado en un transductor. Éste permite visualizar mejor las imágenes de objetos grandes y complejos, pero requiere datos exactos acerca de la posición y orientación. Dependiendo del método usado, la adquisición tridimensional puede obtenerse en menor tiempo que la bidimensional y permite medir distancia y volumen. Las futuras aplicaciones del ultrasonido tridimensional incluirán mediciones volumétricas de órganos y lesiones, evaluación vascular más precisa, monitorización de la respuesta a terapias —tumores, hidrocefalia—, imágenes tridimensionales en tiempo real o de cuatro dimensiones, evaluación endocavitaria, evaluación fetal de malformaciones complejas o presentaciones difíciles, biopsias percutáneas, etc. 6. Ultrasonido endocavitario: se utiliza en la evaluación de la pelvis femenina y masculina, así como también en la caracterización de algunas lesiones tumorales del esófago y recto. Se emplean transductores de alta frecuencia que se adaptan con facilidad a las distintas regiones anatómicas. 7. Histerosalpingosonografía: busca evaluar vía ecográfica la cavidad uterina y las trompas, mediante su llenado con soluciones acuosas. 8. Guía para biopsias y procedimientos intervencionistas. Resonancia magnética 1. Angiorresonancia: permite evaluar las estructuras vasculares del organismo mediante la realización de secuencias especiales denominadas tiempo de vuelo —TOF—, contraste de fase, etc. Estas imágenes pueden ser bidimensionales o tridimensionales y para su elaboración se / 61 utiliza el medio de contraste en forma opcional, ya que el flujo sanguíneo actúa como tal. 2. Urorresonancia: gracias a la capacidad multiplanar de la resonancia y a que la orina actúa como un contraste fisiológico, se han logrado obtener imágenes similares al estudio convencional urográfico, que proporcionan información semejante. 3. Mamorresonancia: mediante antenas especiales adaptadas a las glándulas mamarias se han logrado caracterizar sus componentes. Su utilidad está orientada a la evaluación de los implantes mamarios y al estudio de lesiones mamarias dudosas por otros métodos. 4. Colangiorresonancia: se pretende evaluar el sistema biliar a través de reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales, utilizando la bilis como un medio de contraste fisiológico, con la ventaja de no ser invasivo ni de colocar sustancias extrañas en el organismo. 5. Artrorresonancia: en algunas situaciones clínicas es necesario aplicar gadolinio dentro de la cavidad articular, con el fin de evaluar mejor las estructuras que contiene. 6. Espectroscopia: busca medir la composición molecular de un tejido cualquiera, al determinar la concentración de sus principales componentes, tratando de establecer algunos patrones normales. Se registra como espigas de distinta altura que reflejan su composición bioquímica. 7. RM funcional: este tipo de resonancia refleja la actividad metabólica y de flujo sanguíneo de un tejido. Su principal aplicación está a nivel cerebral. 8. Aplicaciones cardiovasculares: la resonancia aplicada a la evaluación del sistema cardiovascular ha permitido obtener información anatómica y funcional del mismo. Indicaciones Radiología convencional 1. Es de primera línea en la evaluación del sistema osteomuscular, permitiendo un abordaje rápido y accesible en cualquier medio. 2. Constituye el abordaje inicial y seguimiento en las patologías del tórax. 3. Evaluación de las estructuras óseas del cráneo, senos paranasales y articulación temporomandibular. 4. Enfermedades y alteraciones de la columna vertebral. 5. Importante en el diagnóstico de algunas patologías abdominales como la litiasis del sistema urinario y los síndromes de obstrucción intestinal, tanto en el adulto como en el niño. 6. Base para realizar estudios contrastados como la urografía intravenosa, cistografía, pielografía, histerosalpingografía y los estudios que evalúan el tracto digestivo. 62 / Semiología médica integral 7. Mediante la mamografía evalúa la patología que afecta la glándula mamaria. 8. Es de gran utilidad en la realización de procedimientos intervencionistas a nivel neurológico, biliar y renal, como la colocación de balones, prótesis, drenajes, etc. 9. Evaluación del sistema arterial y venoso, mediante las arteriografías y venografías, de cualquier lecho vascular en el organismo. Tomografía axial computarizada 1. Enfermedades neurológicas de todo tipo, incluyendo la columna. 2. Lesiones del cuello y mediastino. 3. Evaluación del parénquima pulmonar, mediante tomografía de alta resolución y pared torácica. 4. Enfermedades de los grandes y medianos vasos como aorta, arterias pulmonares, arterias renales, entre otras, mediante angiotomografía. 5. Evaluación de los órganos intraperitoneales y del retroperitoneo. 6. Lesiones de la pelvis, femeninas y masculinas. 7. Evaluación de algunas patologías del sistema osteomuscular. 8. Método de localización de lesiones para biopsia y drenajes. 9. Planificación de la radioterapia. 10. Localización de cuerpos extraños. Ecografía 1. Es de primera línea en la evaluación de la paciente obstétrica, tanto en la evaluación de su embarazo normal o no, como de las patologías que puedan afectar a la mujer gestante. 2. Evaluación de la mayoría de las patologías que afectan el abdomen, en especial las vísceras sólidas. Útil en el estudio del síndrome ictérico, ascitis, adenopatías y búsqueda de metástasis. Permite también diferenciar la naturaleza sólida o quística de una lesión y su probable origen. 3. En los niños es una herramienta de gran utilidad en el estudio de las enfermedades que comprometen el abdomen, incluido el trauma; y en la evaluación de patologías de origen congénito. 4. Reporta gran utilidad en la evaluación de los órganos pélvicos, tanto masculinos como femeninos, y en el estudio del sistema genitourinario. 5. Útil en la localización de lesiones para biopsias y drenajes, aspiración de quistes, amniocentesis, nefrostomía percutánea, pericardiocentesis, toracocentesis. 6. Evaluación de las enfermedades del corazón y grandes vasos, mediante la ecocardiografía y los estudios con Doppler. 7. Mediante la ecografía transfontanelar se pueden realizar estudios acerca de varias patologías que afectan el SNC en los recién nacidos, prematuros o no. 8. Útil en la evaluación de la patología que afecta el ojo, tiroides, glándulas salivales, cuello, mama, tendones y tejidos blandos. 9. Algunas patologías del tórax como los derrames pleurales pueden ser evaluados mediante ecografía, al igual que las colecciones infradiafragmáticas. 10. Evaluación del paciente posquirúrgico, en la búsqueda de abscesos, colecciones, hematomas, etc. Resonancia magnética 1. Lesiones del SNC y de la columna. 2. Alteraciones del sistema osteoarticular. 3. Caracterización de algunas lesiones que comprometen el tórax y el abdomen. 4. Evaluación del sistema vascular: angiorresonancia. 5. Espectroscopia. 6. RM funcional, especialmente en el área de algunas facultades sensoro-motoras como el lenguaje. 7. Evaluación de la patología mamaria. Beneficios y ventajas Radiología convencional 1. Bajo costo. 2. Se encuentra con facilidad en cualquier medio donde se desenvuelva el médico. 3. Es portátil. 4. Rápida. 5. Posee numerosas aplicaciones médicas que le proporcionan al método una gran versatilidad y un sinnúmero de opciones que permitirán llegar a un diagnóstico. 6. Puede ser realizada en cualquier tipo de paciente, siempre que se tengan en cuenta algunas precauciones. Tomografía axial computarizada 1. Alta definición anatómica por la alta resolución que posee. 2. Permite realizar cortes axiales, reconstrucciones multiplanares bidimensionales y reconstrucciones tridimensionales de las estructuras óseas, tejidos blandos y estructuras vasculares —angiotomografía—. También se pueden reconstruir estructuras como el árbol biliar y el colédoco —colangiotomografía. 3. Permite hacer un manejo y análisis de la imagen una vez es obtenida, como es la medición de densidades, distancias, ángulos y volúmenes. Igualmente la utilización de ventanas que permiten analizar mejor los Generalidades de radiología distintos tejidos proporcionando una información mayor sobre ellos. 4. Soluciona el inconveniente de la superposición de las estructuras en la radiología convencional, permitiendo una evaluación independiente de cada órgano o tejido. 5. Posee también una gran variedad de aplicaciones médicas que aumentan su beneficio. 6. El tiempo de obtención del estudio es cada vez más rápido, oscilando entre 3 a 15 min por examen, dependiendo del estudio realizado. Ecografía 1. No produce efectos biológicos adversos. 2. Poco costoso. 3. No usa medios de contraste, en forma habitual. En algunos estudios vasculares utiliza medios de contraste que refuerzan la señal de los lechos vasculares. 4. Es portátil. 5. Tiene una gran fiabilidad en la diferenciación entre masas sólidas y quísticas. 6. Informa acerca de la composición de las lesiones que está evaluando. 7. Permite determinar la profundidad y las dimensiones de una lesión desde la superficie, al igual que su área o volumen. 8. Muy útil en la evaluación de órganos o lesiones que contengan líquido. 9. Permite hacer un estudio funcional como en el caso de la ecocardiografía y de los estudios Doppler. 10. Ha tenido una gran expansión, lo que la hace accesible en la gran mayoría de medios donde se desenvuelve el clínico. Resonancia magnética 1. Es el método más moderno y el que tiene la mejor representación anatómica de los tejidos blandos, por su alta resolución. 2. Permite realizar cortes en distintos planos: multiplanaridad. 3. Proporciona una mejor caracterización de los órganos y de las lesiones que puedan tener, sin la necesidad de la aplicación de medios de contraste. 4. Por sus aplicaciones médicas, permite evaluar el sistema vascular, basada solamente en la presencia de flujo dentro de los vasos. 5. Está incursionando en el campo de la espectroscopia y la RM funcional, lo que le proporciona un gran potencial, que no posee ninguno de los otros métodos. 6. No presenta efectos adversos, si se tienen en cuenta las precauciones necesarias, en especial con el manejo de material ferromagnético. / 63 Contraindicaciones y desventajas Radiología convencional 1. Utiliza medios de contraste, de ahí que deban tomarse muchas precauciones para evitar reacciones adversas que podrían ser fatales. Deben tenerse en cuenta las contraindicaciones para el uso de los medios de contraste, antes de ser aplicados. 2. Utiliza rayos X, los cuales tienen múltiples efectos biológicos que limitan su uso en la paciente embarazada. 3. Los procedimientos intervencionistas tienen sus indicaciones precisas, lo que impide su uso indiscriminado. Además, pueden generar complicaciones de distintos grados de severidad. 4. Pueden presentarse algunas dificultades técnicas que impiden obtener una buena imagen, como por ejemplo el temblor o inhabilidad del paciente para quedarse quieto, pacientes que no controlan su respiración, etc. Tomografía axial computarizada 1. Alto costo. 2. Utiliza medios de contraste al igual que la radiología convencional. 3. No se encuentra con facilidad en todos los sitios donde se desempeña el médico. 4. Posee limitaciones técnicas como el paciente excesivamente obeso, inquieto o que no puede controlar su respiración, aunque día a día el tiempo de adquisición se reduce, lo que modifica esta limitación. 5. No se puede realizar en la paciente embarazada ya que utiliza radiación ionizante, a menos que sea absolutamente necesario, utilizando todas las medidas de protección. 6. Es de menor calidad en el niño, ya que éste no posee tanta grasa como el adulto, que permita establecer planos de separación entre los distintos órganos. En ellos también se requiere de sedación, con todos los inconvenientes que se puedan derivar de dicha actividad. Ecografía 1. Es un procedimiento dependiente del operador, ya que se requiere que sea exhaustivo y organizado, para no pasar por alto lesiones pequeñas. 2. La resolución de la imagen es menor, al ser comparada con los otros métodos imaginológicos. 3. La interpretación de la imagen se basa en lo que el radiólogo observe en el momento del examen más que en el registro que se haga de la misma. 4. Su realización es difícil en el paciente obeso o cuando existe interposición de aire, como el gas intesti- 64 / Semiología médica integral nal, ya que en ambos medios la transmisión del sonido es mala. Resonancia magnética 1. Costo elevado. 2. Es menos accesible en muchas regiones. 3. No puede ser utilizada en pacientes que tengan materiales ferromagnéticos, marcapasos cardiaco en su organismo o que padezcan claustrofobia. 4. El embarazo es una contraindicación relativa. Hasta el momento no existen reportes de alteraciones en el feto cuando la madre ha sido sometida a una RM, sin embargo, por precaución, se prefiere no realizarla en el primer trimestre del embarazo. 5. En ocasiones utiliza medio de contraste —gadolinio— el cual puede ocasionar reacciones adversas, aunque son raras. Intervencionismo En las últimas décadas se han utilizado distintas modalidades de imagen como guía de diversos procedimientos, esto ha dado origen al nacimiento de una nueva modalidad con un fin terapéutico primordial, conocida como radiología intervencionista. Esta nueva área muestra múltiples aplicaciones a los diferentes órganos y sistemas, entre ellos: 1. Intervencionismo en cabeza y cuello: — Exclusión de aneurismas cerebrales, fístulas arteriovenosas, tumores, etc. — Angioplastia y colocación de prótesis endovasculares en vasos de cuello. — Biopsia cerebral estereotáxica. — Aspiración y biopsia de lesiones tiroideas. — Drenaje de abscesos y colecciones del cuello. — Trombolisis y vasodilatación cerebral local. 2. Intervencionismo corporal: — Tórax: biopsia de nódulos o masas pulmonares, toracocentesis, pleurodesis, drenaje de colecciones, etc. — Hígado y vía biliar: drenaje de abscesos y colecciones infradiafragmáticas, colecistostomía, drenaje biliar externo, interno o externo-interno, extracción de cálculos, derivaciones portosistémicas, dilatación de estenosis de la vía biliar, ablación de lesiones metastásicas con alcohol, etc. — Renal: nefrostomía percutánea, infusión de drogas, fistulas, drenaje de colecciones, abscesos, urinomas, hematomas, angioplastia de la arteria renal, embolización de tumores, varicoceles y várices pélvicas, biopsia renal, etc. — Tracto digestivo: gastrostomía percutánea, paso de sondas nasoyeyunales, colocación de prótesis intralu- minales esofágicas y colónicas, embolización vascular por hemorragia digestiva, etc. — Páncreas: drenaje y derivación de pseudoquistes. — Biopsia y aspirado de masas abdominales. — Drenaje de colecciones intrabdominales. 3. Intervencionismo vascular: — Angioplastia. — Colocación de prótesis endovasculares. — Embolización de pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas y lesiones tumorales. — Extracción de placas ateromatosas. — Trombolisis. 4. Intervencionismo en mama: — Marcación con arpón previa a la biopsia excisional. — Biopsia estereotáxica de la mama. — Aspiración-citología de quistes mamarios y biopsia de nódulos guiada por ecografía. 5. Intervencionismo en pelvis: — Útero: recanalización tubárica. — Próstata: biopsia de próstata guiada por ecografía. 6. Intervencionismo en el sistema músculoesquelético: — Biopsia ósea. Estos procedimientos se realizan en un departamento organizado para ello y son de gran utilidad ya que acortan el tiempo de hospitalización, rebajan costos y disminuyen la morbi-mortalidad. Medios de contraste Los medios de contraste son sustancias que realzan o contrastan determinados órganos o tejidos, ya sean normales o patológicos, haciéndolos visibles a los rayos X. Clasificación Dependiendo de la atenuación de los rayos X. Pueden ser positivos, cuando provocan una mayor atenuación de los rayos X que los tejidos vecinos, o negativos, cuando la atenuación de los rayos X es menor, es decir, son transparentes a los rayos X o radiolúcidos. El doble contraste se consigue cuando se utilizan simultáneamente contrastes positivos y negativos. En radiología convencional se usan dos tipos de contrastes positivos: 1. El bario, útil en los estudios del tracto digestivo. 2. Los contrastes yodados útiles en la evaluación del sistema urinario, vascular, biliar y para ser aplicado en el interior de algunas cavidades anatómicas, como la articular — artrografía—, tecal —mielografía—, uterina —histerosalpingografía—, vesical —cistografía—, peritoneal —peritoneografía— o en cavidades patológicas —fistulografía, herniografía. Los medios de contraste negativos incluyen el aire, Generalidades de radiología oxígeno, nitrógeno, óxido nitroso y dióxido de carbono. Se utilizan en el aparato digestivo para realizar las técnicas de doble contraste, al igual que en las articulaciones. Éstos se absorben rápidamente y se introducen por inyección o por un tubo. Los contrastes gaseosos son poco irritantes, fáciles de manejar y reabsorbibles espontáneamente con gran rapidez dependiendo de la región donde se utilicen. Son peligrosos si se inyectan en el sistema vascular. Se utilizaron para realizar la neumoencefalografía, ventriculografía, mielografía gaseosa y para producir retroneumoperitoneo, sin embargo, ya no se usan y han sido desplazados por otros métodos de diagnóstico. Los medios de contraste yodados se han clasificado en medios de contraste iónicos y no iónicos dependiendo de la presencia o ausencia de partículas con carga eléctrica positiva como el sodio o la meglumina en su estructura molecular. Las sustancias iónicas son las que contienen el sodio y la meglumina, tienen una alta osmolaridad —hasta 1.800 mΩsm/kg— si se comparan con las no iónicas —600-700 mΩsm/kg—, por tanto, las iónicas al ser hiperosmolares producen más efectos colaterales y son menos toleradas. Dependiendo de su solubilidad. Los medios de contraste pueden ser hidrosolubles o liposolubles. En la actualidad se usan, en la gran mayoría, los hidrosolubles, ya que ocasionan menos reacciones adversas, pueden ser aplicados al torrente sanguíneo y se eliminan con relativa facilidad e inocuidad, por el sistema renal o biliar. Los medios de contraste hidrosolubles son básicamente los yodados. Los medios de contraste liposolubles fueron los primeros que se utilizaron, sin embargo, por su difícil excreción del organismo y su toxicidad, en la actualidad tienen indicaciones muy limitadas. Dependiendo de la técnica imaginológica empleada. 1. Radiología convencional y TAC: se usan los medios de contraste positivos y negativos ya descritos. 2. Ecografía y Doppler: se utilizan microburbujas que marcan el torrente sanguíneo. Este efecto es a causa de la mayor dispersión del ultrasonido que producen las microburbujas en la sangre comparada con la que producen las células sanguíneas. Se utiliza la solución salina agitada a mano (SH U 508 A), que viene como un polvo granular compuesto de partículas de galactosa. Este método es apropiado para evaluar el lado derecho del corazón y el sistema vascular periférico en las flebografías y en la sonohisterosalpingografía. 3. Resonancia magnética: se utiliza el gadolinio, el cual hace parte del grupo de las tierras raras que poseen propiedades paramagnéticas, es decir, tienen un efecto sobre la relajación de los protones. Siempre se aplica y se evalúa su comportamiento con secuencias T1. Organoespecíficos. En la actualidad se están ideando / 65 medios de contraste que tengan afinidad por un órgano en particular. Lo que se busca es ligar este medio con el sistema retículo-endotelial, para permitir especificidad por el hígado y el bazo. Al parecer, también se puede lograr afinidad por el páncreas. Metabolismo El bario se elimina por vía digestiva, es inerte, no se absorbe y no altera la función fisiológica normal. El biloptín se excreta por vía biliar, por tanto, es la sustancia apropiada para la realización de la colecistografía oral. Los medios de contraste yodados se eliminan por vía renal, principalmente. Aunque tienen también excreción hepática. Vía de administración La vía de administración de estos medios de contraste puede ser oral, para el caso del bario, del biloptín y de los medios yodados. Por el torrente sanguíneo, ya sea venoso o arterial, se administran los medios de contraste yodados. Estos últimos también pueden ser aplicados en algunas cavidades, como se mencionó antes. Dosis Se ha establecido que la dosis máxima de medio de contraste yodado en un paciente adulto con una función renal normal es de 2-3 cm3/kg para los iónicos, y de hasta 5 cm3/kg para los no iónicos. Para un estudio urográfico es suficiente una dosis de 1 cm3/kg en adultos en bolo. El bario no tiene una dosis máxima establecida, dado su comportamiento inerte. Efectos colaterales Los medios de contraste yodados, en general, pueden causar efectos sobre diferentes órganos y sistemas: corazón, vasos sanguíneos, tiroides, riñón (véase tabla 4.2). Estas sustancias mejoran la imagen pero pueden ser tóxicas y causar diversas reacciones incluso la muerte, por lo que deben ser utilizadas bajo estricta vigilancia y en la dosis adecuada. Contraindicaciones y precauciones 1. El bario está contraindicado cuando hay ruptura del tubo digestivo, en esta situación es indicado el uso de contrastes yodados. 2. Los contrastes yodados se contraindican en caso de: 66 / Semiología médica integral Tabla 4.2 Efectos adversos de los medios de contraste yodados Órgano y sistema Corazón Sistema hematológico Riñón Tiroides Inmunología Piel Efecto adverso Alteran la contractilidad cardíaca, la perfusión coronaria y la conducción y el ritmo cardíacos. Inhiben la coagulación. Aumentan la permeabilidad capilar, y alteran el endotelio. Deforman los glóbulos rojos aumentando la viscosidad de la sangre. Inducen deshidratación celular. Producen dolor vascular. Causan nefrotoxicidad. Inducen hiperfunción tiroidea. Generan reacciones alérgicas desde leves a severas Causan la muerte, 1/10.000 estudios. Producen necrosis local por extravasación del contraste al tejido celular subcutáneo. — Insuficiencia renal. — Mieloma múltiple. — Diabetes mellitus descompensada. — Hipertiroidismo. — Historia de alergia y/o reacción adversa a los medios de contraste —relativo. — No se deben utilizar ante la sospecha de broncoaspiración, ya que pueden inducir edema pulmonar. — Anemia de células falciforme y hemoglobinopatías. Bibliografía Threedimensional US: preliminary clinical experience. Radiology 1994 May; 191(2): 397. Distance and volume measurement using three dimensional ultrasonography. J Ultrasound Med 1995; 14(12): 143. Coulan E. The physical basis of medical imaging. 1981. Stewart C-Bushong. Manual de radiología para técnicos, física, biología y protección radiológica. 5.ª ed. 1993. Yerre Cosgrove-Debury. Abdominal and general ultrasound. 1993. Gil Gayarre M. Manual de radiología clínica. Barcelona: Harcourt Brace; 1994. Pedroza C. Diagnóstico por imágenes. Tratado de radiología clínica. 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Semiología de los órganos de los sentidos 10. Semiología de cuello 5 Semiología de la cabeza Humberto Rubio Vanegas Todo examen médico se inicia con la inspección, y ésta comienza siempre por la cabeza. El cráneo y la cara en conjunto, y la región cervical, son la parte más personal que tiene el individuo; su exploración se hace, precisamente, con los ojos, los oídos y las manos, y en esta parte del cuerpo se ponen en práctica la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. Generalidades La cabeza es el segmento superior del cuerpo humano, que está unida al tronco por el cuello. Contiene las distintas partes del encéfalo, la hipófisis y la mayoría de los órganos sensoriales. La altura de la cabeza, desde el vértice hasta el mentón, es de 18 a 20 cm, o sea el 13% de la longitud del cuerpo. Su forma es normalmente de óvalo, con el polo mayor posterosuperior y la protuberancia occipital externa hacia atrás; las apófisis mastoides y pabellones auriculares se encuentran a los costados; hacia adelante, la pirámide nasal, la órbita; las prominencias malares y las mejillas sobresalen a ambos lados según la cantidad de tejido adiposo y están separadas de la región nasal y labial por los surcos nasogenianos y labiogenianos. La cabeza está constituída por el cráneo y la cara. El cráneo, superior y posterior, está compuesto por siete huesos: el frontal por delante, el occipital por detrás, los parietales y los temporales derechos e izquierdos y el esfenoides; todos unidos por suturas. La sagital —mediana— está entre los dos parietales; la sutura coronal, entre el frontal y los parietales; y la sutura lamboidea, entre el occipital y los parietales. En los niños las fontanelas anterior y posterior son espacios membranosos donde se encuentran y se entrecruzan los cuatro huesos craneanos. El crecimiento del cerebro termina a los seis años. La cara es un macizo óseo revestido de piel y mucosas. Cuenta con cavidades para los ojos, la nariz y la boca —por fusión de los huesos frontal, nasal, etmoides, lacrimal, esfenoides y los maxilares superior e inferior—. Se describen en la cara regiones que determinan el aspecto exterior y la expresión, como son: la orbitaria, nasal, labial, mentoniana, maseterinas y genianas; y profundas como las pterigomaxilares, bucal y faríngea. Vinculadas funcionalmente con la cavidad bucal se encuentran las glándulas salivales —la parótida, la submaxilar y la sublingual. La inervación de la cara está dada por los pares craneanos V, IX y X. La irrigación es suministrada por la arteria temporal, principal arteria accesoria de la cara. Interrogatorio El principal síntoma es la cefalea. Este término se usa para designar el dolor de cabeza, cualesquiera que sean sus características, es sinónimo de cefalalgia. El origen es variable, a veces comienza en la propia cabeza o en las primeras vértebras cervicales y músculos de la nuca. Las estructuras intra y extracraneanas poseen receptores de dolor; éstos se propagan por vía nerviosa a través de los nervios craneales V, VII, IX y X y los primeros pares cervicales. Al interrogar deben quedar dilucidadas las características y circunstancias de presentación del dolor, entre otras: aparición, puede presentarse en la mañana o durante la noche; duración, minutos, horas, días o semanas; evolución, aguda o crónica; y localización, que puede ser: global —abarca toda la cabeza—, hemicraneana —abarca la mitad de la cabeza— y localizada —temporal u occipital—. Debe definirse el carácter del dolor y decirse si es pulsátil, perforante o sordo; qué patrón tiene por la mañana o en la noche —hipertensión arterial, sinusitis y tumores cerebrales—; a cuáles síntomas se asocia —náuseas, vómitos, fotofobias, alteraciones visuales o fiebre—. Por último, se deben describir los factores desencadenantes: fiebre, fatiga o estrés. 70 / Semiología médica integral Las características del dolor pueden orientar a la localización de la alteración; por encima de la tienda del cerebelo se producen dolores que se irradian a la parte anterior de la cabeza —por delante de la vertical que pasa por los conductos auditivos externos— y los trastornos ubicados por debajo de la tienda del cerebelo producen dolor en la parte posterior de la cabeza. La cefalea puede variar en su presentación, algunas variantes de acuerdo con el origen son: 1. Jaqueca. Del árabe sagiga —hendir o partir en dos—, también se denomina migraña. Se considera como la manifestación de una sensibilidad hereditaria de reacciones neurovasculares a ciertos estímulos o a cambio en el sistema nervioso central cuyo síntoma fundamental es la cefalea periódica intensa, generalmente unilateral; puede generalizarse, y se acompaña de síntomas asociados sensoriales, gastrointestinales, sensitivos y autonómicos. La nueva clasificación habla de migraña con aura, migraña sin aura, cefalea tensional y cefalea por contracción muscular; el nombre de la última cambió por cefalea tipo tensión. 2. Hipertensión arterial. La cefalea por hipertensión arterial se da por distensión pasiva de las arterias endocraneanas; su localización más frecuente es occipital, nocturna, llegando a despertar al paciente. Desaparece con la bipedentación. 3. Tumores cerebrales. Esta cefalea se da por tracción de los vasos o compresión de las fibras nerviosas, que conducen el dolor. Es intensa, con vómito fácil y edema de papila —hipertensión endocraneana—. Se exacerba con los cambios de posición y se calma con reposo en cama. 4. Hemorragia subaracnoidea espontánea. Debida con frecuencia a ruptura de un aneurisma congénito, la cefalea es intensa, repentina, seguida inmediatamente de pérdida de la conciencia, rigidez de nuca y trastornos motores. 5. Meningitis. Por inflamación aguda de las meninges y de los vasos que la irrigan. La cefalea es moderada o intensa, occipital y acompañada de signos meníngeos — rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski. 6. Hipotensión endocraneana. La disminución de la tensión del líquido cefalorraquídeo produce tracción y dolor; aparece después de una punción lumbar por salida del líquido. 7. Oculares. El aumento brusco de la tensión intraocular causa glaucoma agudo, el cual genera dolor violento en el ojo afectado y trastornos visuales. Los defectos de refracción tales como: astigmatismo y heterotropías, producen cefaleas de aparición vespertina, habitualmente después de leer, tejer, ver cine o televisión. 8. Paranasales. La inflamación aguda de los senos paranasales —sinusitis— origina dolor facial localizado en zona frontal, y a veces occipital. 9. Osteoartritis cervical. Por la compresión de las tres primeras raíces cervicales, causa cefalea occipital y limitación de los movimientos del cuello, en especial al despertar. 10. Neuralgias. Se produce por compresión, lesión parcial o total del trigémino o en el ganglio de Gasser. Produce dolores violentos, paroxísticos o neuralgias descritas como lancinante con hiperestesia cutánea. 11. Dolor en la bóveda craneana. Puede ser secundario a traumatismo de partes blandas, fracturas, destrucción ósea, inflamatoria —osteomielitis o tumores. Exploración física de la cabeza Inspección Comienza con la inspección de cráneo y cara, se describe la posición cefálica en relación con el cuerpo y las características faciales —facies; véase figura 5.1. La cabeza del paciente debe estar derecha y quieta y el explorador sentado delante del paciente con los ojos preferiblemente a la misma altura para evaluar el tamaño, posición, forma y simetría del cráneo. Se aprecia textura y cantidad de cabello, separándolo en varias partes para buscar lesiones del cuero cabelludo; debe ser suave, estar distribuido simétricamente y no tener extremos fragmentados. Debe prestarse atención al tipo de pérdida de cabello, si la hay. Interrogue por el uso de colorantes —es difícil definir el color y la textura verdaderos del cabello cuando éstos se usan. En los hombres es común observar los recesos bilaterales del cabello o la calvicie sobre la zona coronal. Se pide al paciente que incline la cabeza, en ocasiones puede encontrarse hacia un lado para la visión o audición por pérdida unilateral de éstas, o también se asocia con el acortamiento del músculo esternocleidomastoideo, lo cual produce tortícolis. Para palpar el cuero cabelludo se emplean las yemas de los dedos con movimientos rotatorios que progresan en forma simétrica desde la frente hasta la nuca; se buscan protuberancias óseas dolorosas, descamaciones y/o lesiones dérmicas. El cráneo normalmente se palpa en forma simétrica, es liso y los huesos son indistinguibles. El cuero cabelludo debe moverse libremente sobre el cráneo sin hiperestesia, inflamación o depresiones a la palpación. Las características faciales —párpados, pestañas, hendiduras palpebrales y los pliegues nasolabiales— y la boca deben ser examinados con el reposo, el movimiento y la expresión, así como la integridad de los pares craneanos V y VII. Cuando hay asimetría facial debe sospecharse parálisis del nervio facial. Observe cualquier cambio en la facies o características no usuales como edema, rasgos gruesos, proptosis, Semiología de la cabeza hirsutismo, falta de expresión, palidez o variaciones en la pigmentación como cloasma. La cabeza normalmente descansa sobre el cuello sin desviación de los músculos de la nuca, aunque ocasionalmente ocurre una desviación en el sindrome meníngeo, en el tétanos y en la intoxicación por estricnina. Infecciones severas pueden llevarla hacia adelante, por ejemplo en los abscesos retrofaríngeos y en la adenitis cervical. Algunas veces la cabeza hace movimientos rítmicos y afirmativos, sincrónicos con el pulso. Este signo puede verse en la insuficiencia aórtica, originada por la gran presión diferencial de estos pacientes, se conoce como signo de Musset. La corea produce movimientos desmesurados y arrítmicos de la cabeza. Los tics ocurren en su mayoría en la cabeza, así como el temblor senil y el temblor de labios o en permanente plegaria en enfermedad de Parkinson. En la cara pueden verse contracciones clónicas o tónicas de la epilepsia, hipocalcemia y en el tétanos la risa sardónica. En ocasiones la disnea intensa se exterioriza por elevación de las alas nasales o por presencia de cianosis perilabial y respiración bucal. Cuando hay tiraje hay descenso inspiratorio y del cartílago tiroides, depresión de las fosas supraclaviculares y supraesternal y contracción de los músculos: cutáneo del cuello, esternocleidomastoideo, trapecio y escaleno. Los niños con vegetaciones adenoides llaman la atención por su respiración bucal, naríz generalmente estrecha, alas nasales caídas y prognatismo superior con elevación de la arcada palatina. El volumen de la cabeza es muy diferente de un individuo a otro, se encuentra: Megalocefalia (megas = grande) o macrocefalia (makros = grande). Es acentuada en la hidrocefalia y el cráneo es muy desarrollado, con la frente amplia (olímpica) que contrasta con la cara pequeña. La hidrocefalia puede ser congénita o adquirida; es a causa de exceso de líquido cefalorraquídeo por aumento en la producción como en las meningitis; trastorno en la circulación —adherencias—; o por reabsorción deficiente como las aracnoiditis. Microcefalia (micros = pequeño). Es una consecuencia del poco desarrollo cerebral. El índice cefálico es importante para determinar la forma de la cabeza. Es la relación entre el largo y ancho del cráneo. Índice cefálico = Ancho × 100 Largo Braquicefalia (brakis = corto). Es la cabeza corta, es la que tiene un índice mayor de 80. Por cierre temprano de la sutura coronal. / 71 Mesaticefalia (mesatos = que está en medio). Es la cabeza con un índice cefálico entre 75 y 80. Dolicocefalia (dolichos = alargado). Índice cefálico por debajo de 75, por cierre prematuro en la sutura sagital, crece el cráneo por delante y por detrás de la región parietal, alargándose la bóveda considerablemente, se llama también escafocefalia. Acrocefalia (akros = extremidad, punta). Es la deformación del cráneo por aumento de la altura, por osificación prematura de las suturas sagital y coronal. También se conoce con el nombre de oxicefalia (oxys = puntiagudo) o turricefalia. Palpación Permite controlar ciertos datos de la inspección y el reconocimiento de algunas variantes anormales, entre ellas: craneotabes, es un ablandamiento de los huesos del cráneo, generalmente circunscrito, es frecuente en el raquitismo donde hay además falta de cierre de las suturas. El traumatismo craneano en jóvenes que más causa prominencias es el hematoma situado entre el plano óseo y la aponeurosis, hay desplazamiento de los bordes del hematoma. Ocasionalmente se ven depresiones óseas, entre ellas hundimientos simples y las fracturas conminutas deprimidas, que deben evaluarse cuidadosamente. También por palpación se puede hacer diagnóstico de fracturas lineales simples en la bóveda. Los quistes dermoides son relativamente comunes en la juventud, se descubren durante el peinado como una zona deprimida pero indolora en la bóveda craneana, única, de contorno regular en la región parietal lateral. Perímetro cefálico. Es de ejecución simple y de interpretación elemental con ayuda de tablas de crecimiento normal. Se toma desde la protuberancia occipital externa hasta la glabela, la variación patológica en el tamaño de la cabeza de un niño, así como la cuantificación del crecimiento progresivo, en aquellos casos de crecimiento anormal del cráneo. El diámetro de la cabeza varía con la edad, de 36 cm mínimo al nacer, hasta 55 cm en adultos sanos. La transiluminación del cráneo es un procedimiento semiológico sencillo y rápido, se realiza en niños menores de dos años; normalmente se obtiene un halo luminoso alrededor de la linterna el cual no debe exceder de un centímetro de diámetro. En los adultos aporta muy poca información. Percusión La técnica de percutir el cráneo es poco utilizada, sin embargo, puede ser útil en pacientes con síndrome de hipertensión endocraneana en el cual es excesiva y peculiar la resonancia de éste, cuando se aplica el oído al crá- 72 / Semiología médica integral neo del paciente y simultáneamente se percute la bóveda al lado opuesto. En la sinusitis maxilar y frontal la percusión sobre los senos es dolorosa. Auscultación Se deben auscultar los globos oculares, aplicando con suavidad la campana del estetoscopio sobre un párpado cerrado; el otro debe estar abierto para excluir el sonido propio de la contracción del músculo orbicular, cuya acción se ejerce a ambos lados simultáneamente. En la auscultación se buscan soplos, la principal causa es la fístula carótido-cavernosa, de origen traumático. El paciente lo refiere como un ruido en fricción, el soplo siempre es sincrónico con el pulso y cesa cuando se aplica presión digital sobre la arteria. La auscultación del cráneo también debe hacerse en caso de existir masas blandas en la bóveda, como cuando se presentan malformaciones arteriovenosas de los hemangiomas o cuando existen tumores benignos (por su vascularización abundante). Semiología de la facies La facies —expresión facial—, la coloración y la forma de la cara permiten el rápido conocimiento del intelecto, ánimo y salud del paciente. La facies normal es expresiva e inteligente, atenta, con la mirada vivaz y exploradora por tono armonioso y apropiado de los músculos faciales y externos de los ojos. Muchas veces el aspecto de la expresión facial orienta hacia un determinado sistema o aparato y aun a una enfermedad; algunas facies serán señaladas por su significación médica, a continuación se describen de acuerdo con el sistema afectado. Facies de origen nervioso Facies parkinsoniana. Se caracteriza por inexpresión de la cara, fijeza de la mirada, falta de parpadeo, supresión de la mímica, aspecto grasoso de la cara —cara de pomada— y la boca entreabierta con sialorrea. Facies del síndrome de Claude Bernard Horner. Producida por parálisis del simpático cervical, se caracteriza por disminución de la hendidura palpebral —enoftalmos— del lado paralizado, congestión de la conjuntiva y miosis por predominio de la acción del motor ocular común y ptosis palpebral. Facies en la enfermedad cerebrovascular. Rostro inmóvil, con la mejilla del lado paralizado agitada por los movimientos respiratorios. Facies por parálisis facial periférica. Hay hemiatrofia facial, con pérdida de las arrugas de la frente, au- mento de la hendidura palpebral, epifora, desviación del ojo y de la comisura labial hacia arriba. Debe diferenciarse de la facies que se observa en la parálisis facial central, en ella no hay compromiso de la frente, excepto en el caso extremo de la lesión bilateral del nervio facial de origen central (véase figura 5.2). Facies de risa sardónica —máscara tetánica—. Se observa en el tétanos, la frente se arruga, las cejas y alas de la nariz se elevan, las comisuras labiales son atraídas hacia arriba y hacia afuera, al tiempo que los labios contracturados descubren los dientes, dibujando con la boca en conjunto una especie de risa permanente, de risa sardónica o espasmo cínico. Facies de origen respiratorio Facies adenoidea. Boca entreabierta, cara alargada, mirada adormecida, pómulos aplanados, nariz y labio superior muy pequeños y prominencia de la dentadura superior. Es a causa de hipertrofia de adenoides. Facies mediastínica. Cara abotagada y cianótica, ingurgitación de las venas del cuello y de la cabeza. Se presenta por obstrucción de la vena cava superior (véase figura 5.3). Facies de origen cardíaco Facies por angina de pecho. Es pálida, refleja angustia, ansiedad y terror. Facies por infarto del miocardio. Piel con un tinte gris plomizo —como ceniza—, se observa una expresión de terror similar a la anterior. Facies de la insuficiencia aórtica. Color pálido de suave tinte amarillento, con las arterias temporales y carótidas animadas de amplios latidos y las mejillas con una ligera coloración rosada intermitente y sincrónica con el pulso. Facies por cardiopatía congénita. Cianosis, labios color rojo negruzco, conjuntiva ocular inyectada, epicanto y orejas puntiagudas. Facies rubicunda. La facies rosada y aún rubicunda es habitual en el niño, a causa de su piel fina con transparencia de la red capilar. También es normal en la emoción y en las personas expuestas al calor —panaderos, herreros, maquinistas— o a la intemperie —mar, montaña— por vasodilatación de la red capilar (véase figura 5.4). Una causa importante de facies rosada, también por vasodilatación capilar, son los procesos febriles en general, hay dos importantes: facies neumónica, algo cianótica y con disnea, coloración rosada cianótica a manera de mancha, más acentuada en una de las mejillas, correspondiente al lado del pulmón enfermo por vasodilatación refleja simpática. Semiología de la cabeza La escarlatina produce eritema rosado difuso, con un punteado rojizo, que sólo respeta los surcos nasogenianos, dando a la cara una facies escarlatinosa. En la poliglobulia se ve un tinte cianótico, congestión conjuntival e intensa coloración roja difusa de toda la boca, lengua, paladar y fauces. Las eritrodermias producen color rojo en toda la piel, en general por causas alérgicas, físicas, químicas e infecciosas y por la exposición intempestiva al sol, en los primeros días de playa o campo. El alcoholismo crónico origina una facies rubicunda eritrósica, por vasodilatación de la red subcapilar; cuando es de larga data, coexiste con pequeñas telangiectasias en las mejillas, lóbulo de la nariz y de la oreja. Facies de origen digestivo Facies pancreática. Hay contracciones de la musculatura facial, palidez cianótica de las mejillas y enoftalmos. Facies peritoneal o hipocrática. Mejillas hundidas, nariz afilada, enoftalmos y cianosis en los labios. Se ve en peritonitis aguda, con frecuencia se acompaña de signos evidentes de deshidratación (véase figura 5.5). Facies ulcerosa. Mejillas hundidas, frente arrugada, mirada brillante, temblor palpebral y midriasis. Facies cirrótica. Conjuntivas ictéricas, rubor y telangiectasias en la frente, pómulos y dorso de la nariz. Facies ictérica. Consiste en la coloración amarilla de la cara y de las escleróticas por aumento de la bilirrubina en sangre; se ve en ictericias hemolíticas, por retención de la bilirrubina y por obstáculo en su eliminación. Facies de origen renal Facies por nefritis. Se ve en la glomerulonefritis aguda por vasoconstricción y anemia, la cara abotagada, pálida y con edema palpebral. Facies por uremia crónica. Piel amarillenta por reducción actínica de los cromógenos urinarios retenidos. / 73 Facies endocrinas Facies acromegálica. Gran desarrollo de la nariz, maxilar inferior, arcos superciliares y cigomáticos, labios y lengua (véase figura 5.6). Hay cejas pobladas y unidas por la parte interna. Facies hipertiroidea. Mirada fija de verdadero terror, rigidez de la expresión, exoftalmos e intensos cambios vasomotores de la piel de la cara (véase figura 5.7). Facies hipotiroidea. Facies redondeada, piel seca, pálida, mirada triste de porcino y voz arrastrada. Facies adissoniana. Color de la piel sepia, a veces casi negro bronceado, que se extiende a la mucosa bucal y orificios naturales —recto y vagina. Facies de Cushing. Cara de luna llena —abotagada y con papada—, cuello de toro y cianosis; la piel delgada, con estrías cutáneas (véase figura 5.8). Facies virilizante. En la mujer hay vello en las patillas, labio superior, mentón, a veces se puede constituir una barba de varón; se encuentra en tumores corticosuprarrenales y en el ovario. Facies mongoloide. Ojos oblicuos, microcefalia, labios grandes, macroglosia, hipertelorismo y epicanto (véase figura 5.9). Facies cretínica. Hay nariz pequeña, frente aplanada y arrugada, hipertelorismo, ojos oblicuos, labios gruesos y entreabiertos. Otras facies Facies caquéctica. Con palidez y relieves óseos marcados, con cara triste y cansada, con un tinte pardo-grisáceo. Se ve en desnutrición y en neoplasias (véase figura 5.10). Facies dolorosa. Rasgos desencajados, mirada vaga por hipotonía en caso de dolor profundo o contractura muscular facial, sudoración, ceño fruncido, expresión de angustia y midriasis. Facies preagónica. Facies descompuesta, inanimada, con mirada inmóvil y velada en los moribundos. 74 / Semiología médica integral Figura 5.1 Facies Figura 5.2 Facies por parálisis facial periférica Figura 5.3 Facies mediatínica Figura 5.4 Facies rubicunda Semiología de la cabeza Figura 5.5 Facies peritoneal Figura 5.7 Facies hipertiroidea Figura 5.6 Facies acromegálica Figura 5.8 Facies de Cushing / 75 76 / Semiología médica integral Figura 5.9 Facies mongoloide Bibliografía Bates B. Propedéutica médica. 5.ª ed. México: InteramericanaMcGraw-Hill; 1992. Betancur S. Semiología neurológica. Medellín: Prensa Creativa; 1984: 37-57. Novey D. Guía de exploración clínica. México: McGraw-Hill; 1990: 28-30 y 92-105. Rubio H. Manual de historia clínica. Medellín: Editorial Universidad Pontifica Bolivariana; 1995: 235. Surós BJ. Semiología médica y técnica exploratoria. 8.ª ed. Barcelona: Masson; 1987: 1-70. Figura 5.10 Facies caquéctica 6 Semiología neurológica Adriana Lucía López Ríos La semiología neurológica es básica para la buena elaboración de una correcta anamnesis y examen físico. Es rica en síntomas y signos que se correlacionan y nos ubican exactamente en una área específica. Para cada par craneal y en general para cada área cerebral hay un interrogatorio y una maniobra y técnica precisa que permite evaluar su estado. Es fácil, a partir de las actividades de la vida diaria de una persona, concluir si un estado neurológico es normal o no; al evaluar su marcha, su manera de bajar escalas, su tono de voz, su conversación, su escucha, los movimientos de sus ojos, su gusto, su tacto, su sensibilidad, su rechazo ante estímulos dolorosos, en fin, cualquier actividad consciente o no, requiere de la integridad neurológica A continuación se recuerda primero la embriología, anatomía y función del sistema neurológico, para luego centrarse en la exploración semiológica, mediante una serie de técnicas y maniobras que nos permiten evaluar de una manera sencilla, este complejo sistema. Embriología A partir del ectodermo, y cerca de los dieciocho días posteriores a la fecundación, se forma la placa neural, de la cual surgen a su vez el surco neural y los pliegues neurales, estos últimos conforman el tubo neural del cual proviene el sistema nervioso central —SNC—; algunas células que permanecen entre el tubo neural y el ectodermo forman la cresta neural, la cual generará el sistema nervioso periférico —SNP. El tubo neural da origen entonces al SNC, tanto a la médula espinal como a el cerebro. La primera se formará así: los cordones medulares a partir de la zona marginal, las astas posteriores sensitivas son generadas por las láminas alares o dorsales, las astas laterales provienen de las células intermedias, y las astas anteriores motoras surgen de las láminas basales. El cerebro o neuroeje provie- ne del prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo. El cerebro anterior o prosencéfalo da lugar a su vez al telencéfalo que finalmente se convertirá en los hemisferios cerebrales; al diencéfalo que dará origen al tálamo, encargado de la coordinación sensitiva; al hipotálamo con su función vegetativa endocrina, la glándula pineal y parte de la glándula hipófisis, y a los recesos ópticos, los cuales posteriormente serán los globos oculares. El cerebro medio o mesencéfalo será en el adulto la parte anatómica y funcional que conserva el mismo nombre. El cerebro posterior o rombencéfalo se divide en metencéfalo del cual se formarán la protuberancia y el cerebelo, y en mielencéfalo que origina el bulbo raquídeo. El interior del tubo neural formará los ventrículos cerebrales, el epéndimo y la macroglia —de sus paredes—. La glándula hipófisis proviene en parte de la yema neurohipofisiaria del diencéfalo y la otra parte de la bolsa de Rathke del estomodeo. La cresta neural da origen al SNP, formando los ganglios craneales, raquídeos y autónomos, las células de Schwann, pigmentarias, odontoblastos, meninges, huesos y tejido cromafin, además de los axones. El sistema nervioso autónomo comprende el simpático o toracolumbar y el parasimpático o craneosacro. El primero se origina durante la quinta semana a partir de las células de la cresta neural, unas de las cuales emigran a cada lado de la médula espinal formando los troncos simpáticos, algunas emigran cerca a la aorta y forman neuronas en los ganglios preaórticos y otras se desplazan al área del corazón, los pulmones y el tubo digestivo formando ganglios terminales en los plexos simpáticos dentro o cerca de los órganos mencionados. Luego, algunos de estos axones simpáticos hacen sinapsis en un ganglio paravertebral, otros van a las vísceras y forman los nervios esplácnicos. Las fibras posganglionares van a lo largo de un ramo comunicante gris y pasan de un ganglio simpático a uno espinal. 78 / Semiología médica integral El segundo, o sea el sistema nervioso parasimpático, está formado por fibras preganglionares provenientes de las neuronas de núcleos del tallo cerebral y de la región sacra de la médula espinal, y por fibras posganglionares ubicadas en ganglios periféricos o en plexos cercanos o en el interior de las estructuras inervadas. Anatomía Huesos del cráneo La cavidad craneana está formada por un hueso frontal que al nacimiento está separado en dos partes por la sutura metópica, dos huesos parietales, dos temporales, uno occipital, uno esfenoidal, cada uno con su ala mayor y menor, y un hueso etmoidal. Las suturas son áreas irregulares como dientes de sierra, están ubicadas entre los huesos del cráneo y habitualmente completamente fusionadas entre la tercera y cuarta décadas de la vida, excepto la metópica que comienza a hacerlo cerca de los dos años de edad y persiste en su parte inferior en el ocho por ciento de la población adulta. Las principales son: — Metópica: entre los dos huesos frontales. — Coronal: entre el hueso frontal y los dos parietales. — Sagital: entre los dos huesos parietales. — Lambdoidea: entre los dos huesos parietales y el hueso occipital. — Parietomastoidea: entre el parietal y la apófisis mastoidea del hueso temporal de ambos lados. — Occipitomastoidea: entre el occipital y la apófisis mastoidea del hueso temporal, una a cada lado. — Escamosa: entre el parietal y la escama del hueso temporal, una a cada lado. Fontanelas Al nacimiento es normal la presencia de áreas de tejido cartilaginoso que se denominan fontanelas, ellas son: 1. Anterior: en forma de rombo y se denomina bregma. Esta fontanela siempre debe estar presente al nacimiento. 2. Posterior: esta fontanela se denomina lambda y tiene forma triangular. Puede estar cerrada al momento del nacimiento. 3. Mastoidea: corresponde al área entre las suturas occipito y temporomastoideas. 4. Esfenoidal: corresponde al área del pterión. Referencias anatómicas óseas Estos puntos anatómicos sirven de referencia a la clínica y el análisis imaginológico. — Glabela: suave y ligera protuberancia en el área anterior y medial del hueso frontal. — Nasión: unión de los huesos frontal con el propio de la nariz. — Bregma: unión entre la sutura coronal y la sagital. — Pterión: unión entre los huesos frontal, parietal, ala mayor del esfenoides y temporal. Las suturas se unen formando una H. — Lambda: unión entre la sutura sagital y la lambdoidea. Al nacimiento es un área membranosa y constituye la fontanela posterior en forma triangular. — Asterión: unión entre el parietal, temporal y occipital. — Inión: es el centro de la protuberancia occipital externa, la cual es la parte más prominente de la línea media en el área occipital, fácilmente palpable. — Vértex: es la parte más superior del cráneo, localizada cerca del centro de la sutura sagital. — Basión: es el hueso occipital en el borde anterior del agujero magno. Agujeros del cráneo — Lámina cribosa del etmoides: estructura de múltiples agujeros que permiten el paso de haces del nervio olfatorio. — Agujero Cecum o ciego: ubicado entre la cresta frontal y la crista galli. A través de él pasa una vena emisaria desde el seno longitudinal superior hacia las venas del seno frontal y la nariz. — Conductos ópticos: a través de él pasan los nervios ópticos y las arterias oftálmicas. — Cisura orbitaria superior: ubicada entre las alas mayor y menor del esfenoides. Pasan a través de él los pares craneanos: motor ocular común (III), patético o troclear (IV), motor ocular externo (VI) y las ramas nasociliar, frontal y lagrimal de la rama oftálmica, que es la primera rama del nervio trigémino (V,1). — Agujero redondo mayor o rotondum: en el ala mayor del esfenoides. Pasa a través de él la rama maxilar que es la segunda del nervio trigémino (V,2). — Agujero oval: en el ala mayor del esfenoides. Permite el paso de la rama mandibular que es la tercera rama del nervio trigémino (V,3). — Agujero redondo menor o espinoso: está cerca de la espina del hueso esfenoides. Por este agujero pasa la arteria meníngea media. — Agujero rasgado anterior o foramen lacerum: ubicado entre la base del cuerpo del esfenoides y el vértice de la región petrosa del temporal. Pasan a través de él la arteria carótida interna y los plexos simpático y venoso que se dirigen al seno cavernoso. — Agujero occipital o magno: ubicado en la parte más inferior de la fosa craneal posterior. Es el más grande Semiología neurológica de todos los agujeros y por él pasan la unión del bulbo raquídeo y la médula espinal, las raíces raquídeas del espinal (XI par craneal), las ramas meníngeas de los nervios cervicales C1, C2 y C3, las meninges, las arterias vertebrales, las arterias espinales anterior y posterior. — Agujero rasgado posterior o yugular: está entre el hueso occipital y la región petrosa del hueso temporal, en el extremo posterior de la sutura petro-occipital. Pasan por este orificio: el bulbo superior de la vena yugular interna luego de recibir el seno sigmoideo, los pares craneanos glosofaríngeo (IX), vago (X) y espinal (XI), y el seno petroso inferior. — Agujero hipogloso o condíleo anterior: situado entre el agujero yugular y el cóndilo occipital, a través de él pasa el par craneano hipogloso XII. — Conducto auditivo interno: localizado en la porción petrosa del hueso temporal, pasan a través de él los pares craneanos facial (VII), auditivo (VIII), el intermediario de Wrisberg y los vasos laberínticos. Cerebro La cavidad craneana se encuentra dividida en tres compartimientos: la fosa craneal anterior, la media y la posterior. En las dos primeras se alojan los hemisferios cerebrales, uno a cada lado, y constituidos cada uno de ellos por lóbulos frontal, temporal, parietal y occipital; en cada hemisferio cerebral se encuentra una cavidad llamada ventrículo lateral y en la fosa posterior se alojan los hemisferios cerebelosos, la protuberancia y el bulbo. Es de anotar que los huesos del cráneo no coinciden exactamente en superficie y área con los lóbulos cerebrales del mismo nombre. Los hemisferios cerebrales están constituidos por corteza cerebral formada por una capa externa de sustancia gris compuesta por células y fibras nerviosas y de un centro medular o masa interna de sustancia blanca. Hay además diversas masas de sustancia gris en la profundidad de la sustancia blanca, llamadas ganglios basales. El diencéfalo está conformado por el epitálamo, tálamo, hipotálamo y subtálamo; se localiza en el centro del encéfalo y está rodeado por los hemisferios. En su interior, entre los tálamos derecho e izquierdo, se encuentra una cavidad, el tercer ventrículo. El tallo cerebral lo conforman el mesencéfalo, la protuberancia o puente de Varolio y el bulbo raquídeo o médula oblongada. El mesencéfalo se encuentra en la unión entre las fosas craneales media y posterior y se apoya en el orificio de la tienda del cerebelo, la cual es un repliegue de duramadre que separa los lóbulos occipitales en la fosa craneal media, de los hemisferios cerebelosos en la posterior. En el mesencéfalo se encuentra otra cavidad, el acueducto cerebral o del Silvio, y aquél está / 79 unido al cerebelo mediante los pedúnculos cerebelosos superiores o braquia conjuntiva. La protuberancia o puente se encuentra en la fosa craneana posterior y une las otras dos estructuras del tallo cerebral: el mesencéfalo y el bulbo raquídeo. El bulbo raquídeo o médula oblongada se encuentra en la fosa craneal posterior, en la parte más caudal del tallo cerebral y luego, a través del agujero occipital, se continúa con la médula espinal. Posterior a la protuberancia y al bulbo y debajo de la tienda del cerebelo, en la fosa craneal posterior, se ubica el cerebelo, el cual pose dos lóbulos laterales o hemisferios cerebelosos y una porción media o vermis. Los hemisferios cerebelosos se ubican por detrás de los huesos temporales en su región petrosa y se apoyan en el área de los huesos occipitales. Cisuras Son depresiones profundas del tejido cerebral, que separan lóbulos entre sí. La interhemisférica cursa por la línea media y separa los dos hemisferios cerebrales; la central o de Rolando, una en cada hemisferio, separa el lóbulo frontal del parietal, exactamente la circunvolución o giro precentral o prerrolándico, que corresponde al área motora, del giro poscentral o posrolándico que corresponde al área sensitiva. La cisura lateral o de Silvio separa el lóbulo temporal del frontal y el parietal, hay una en cada hemisferio Cisternas Las cisternas subaracnoideas son áreas que contienen líquido cefalorraquídeo y están ubicadas especialmente en la base del cerebro, donde la aracnoides se encuentra más separada de la piamadre. Se comunican entre sí con el espacio subaracnoideo de la médula espinal y los hemisferios cerebrales en su superficie. Entre ellas tenemos la cisterna cerebelomedular o magna la cual se ubica entre el cerebelo y la parte inferior del bulbo, y la cisterna del puente ubicada entre las superficies ventral y lateral de la protuberancia, la cual contiene la arteria basilar y algunos pares craneales. Otras de ellas son la cisterna interpeduncular, la quiasmática, la de la lámina terminalis, la del cuerpo calloso, la lateral de la fosa cerebral y la superior o cuadrigeminal. Ventrículos cerebrales En total son cuatro ventrículos cerebrales. Dos laterales, uno en cada hemisferio, el tercer ventrículo ubicado en el diencéfalo entre los tálamos y el cuarto ventrículo en la fosa posterior entre la protuberancia y el cerebelo. A su 80 / Semiología médica integral vez, cada ventrículo lateral está conformado por tres cuernos: uno occipital, uno temporal y otro frontal. Cada cuerno frontal del ventrículo lateral se comunica con el tercer ventrículo, a través de los agujeros de Monro. El tercer ventrículo se comunica con el cuarto a través del acueducto de Silvio. En el cuarto ventrículo encontramos tres orificios, uno medial llamado Magendie y dos laterales llamados Luschka; por medio de estos agujeros se comunica con el espacio subaracnoideo. Líquido cefalorraquídeo El líquido cefalorraquídeo se produce en los plexos coroideos del piso de los ventrículos laterales y del techo de los ventrículos tercero y cuarto. Los plexos están formados por piamadre, llamada tela coroidea, la cual es muy vascularizada y tiene múltiples microvellosidades. La mayor parte se produce en los ventrículos laterales, de donde pasa a través de los agujeros de Monro al tercer ventrículo, luego por el acueducto de Silvio al cuarto ventrículo y de allí por los agujeros Luschka y Magendie al espacio subaracnoideo cerebral y raquídeo. A partir de estos lugares el líquido cefalorraquídeo es drenado hacia los senos durales por la vellosidades aracnoideas, las cuales son proyecciones de la aracnoides que penetran la pared de la duramadre. Un pequeño volumen del líquido cefalorraquídeo también es absorbido por el epéndimo que recubre los ventrículos, el espacio subaracnoideo raquídeo y por las paredes de los capilares de la piamadre. Senos venosos Los senos venosos son estructuras triangulares formadas por duramadre que hacen parte del sistema de drenaje venoso del cerebro. A los senos llega finalmente la sangre proveniente del sistema venoso, tanto superficial como profundo. Además, como ya fue mencionado, a través de las vellosidades aracnoideas llega el líquido cefalorraquídeo al sistema venoso. Los principales senos venosos son los siguientes: — Seno longitudinal superior o sagital superior: ubicado interhemisférico, desde el nasión hasta la tórcula. — Seno longitudinal inferior o sagital inferior: también interhemisférico rodeando la parte superior del cuerpo calloso. — Seno recto: también en la línea media; se dirige desde el seno longitudinal inferior hasta la tórcula. — Senos transversos: son laterales, parten de la tórcula y se dirigen al seno sigmoideo de cada lado. — Tórcula: es el punto de confluencia de los senos longitudinales superior, inferior, transversos. Se encuentra ubicada en la región occipital en relación con la protuberancia occipital externa y el inión. — Senos sigmoideos: parten lateralmente de cada seno transverso y se dirigen a cada vena yugular interna a nivel del agujero rasgado posterior o yugular. — Senos cavernosos: ubicados medialmente a cada lado de la silla turca y el cuerpo del hueso esfenoides. Drenan hacia el seno transverso y vena yugular interna a través de los senos petrosos superiores e inferiores respectivamente. — Senos petrosos superiores: desde el seno cavernoso hasta el seno transverso, hay uno a cada lado. — Senos petrosos inferiores: desde el seno cavernoso hasta la vena yugular interna por fuera del cráneo, están en ambos lados. Irrigación Son cuatro las arterias que llevan la sangre al cerebro: dos arterias carótidas internas y dos vertebrales. Las primeras forman la circulación anterior y las dos últimas la posterior. Estas dos circulaciones se unen en el polígono de Willis, de donde salen las diferentes ramas para irrigar todo el cerebro. Las dos arterias vertebrales ingresan al cráneo a través del agujero magno y se unen para formar una arteria basilar única, la cual da dos ramas, una a cada lado, llamadas arterias cerebrales posteriores, cada una de las cuales se comunica con la arteria carótida interna ipsilateral a través de la arteria comunicante posterior. Cada arteria carótida interna consta de un segmento cervical, petroso, cavernoso y supracliniodeo. El segmento cervical ingresa a la porción petrosa del hueso temporal a través del conducto carotídeo y forma el segmento petroso, el cual, ingresa a la cavidad craneana a través del agujero rasgado anterior o foramen lacerum y penetra al seno cavernoso formando el segmento cavernoso, luego abandona el seno y se dirige al espacio subaracnoideo por encima de cada apófisis clinoidea anterior que hace parte del ala menor del hueso esfenoides, por esta razón de esa estructura en adelante la arteria carótida interna recibe el nombre de segmento supraclinoideo. Este segmento da las ramas meningohipofisiaria, hipofisiaria superior y oftálmica para luego dividirse en dos ramas importantes: la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media. Ese punto es llamado la bifurcación de la arteria carótida interna. La arteria cerebral anterior de cada lado se comunica con la otra a través de la arteria comunicante anterior y luego cada cerebral anterior se empieza a ramificar para irrigar las áreas del cerebro que le corresponde. La arteria cerebral media de cada lado también se ramifica. Polígono de Willis El polígono de Willis es la comunicación entre la circu- Semiología neurológica / 81 lación anterior y posterior del cerebro. Está formado por diez vasos: la arteria basilar, las dos cerebrales posteriores y las dos comunicantes posteriores. Las dos carótidas internas, las cerebrales anteriores y una comunicante anterior. Pares craneales Los doce pares craneales constituyen un grupo de nervios con funciones sensitivas, motoras o mixtas, que emergen por los agujeros del cráneo. A continuación se mencionará la anatomía básica, su función principal y el método exploratorio para cada uno de ellos. Olfatorio —I par— Anatomía Las células bipolares de la mucosa pituitaria forman haces que atraviesan la lámina cribosa del etmoides y se dirigen al bulbo olfatorio, para establecer sinapsis con las neuronas mitradas. Figura 6.1 Rinoscopia anterior Figura 6.2 Evaluación del nervio olfatorio a través de la fosa nasal derecha Funciones Es el encargado de recibir e interpretar los olores. Evaluación 1. Primero verifique que las fosas nasales se encuentren permeables mediante la rinoscopia anterior (véase figura 6.1). 2. Utilice aromas conocidos, no irritantes, no volátiles y suaves como lo son la canela y el café. 3. Solicite al paciente permanecer con sus ojos cerrados. 4. Ocluya una fosa nasal e indique que inspire, luego que nombre el olor identificado. Realice luego el mismo procedimiento por la otra fosa nasal con un olor diferente y luego altérnelos (véanse figuras 6.2 y 6.3). 5. Use dos o tres aromas diferentes. 6. Espere un minuto al evaluar olores diferentes para evitar confusión. Lo normal es: El paciente debe identificar correctamente los diferentes aromas por cada fosa nasal. Óptico —II par— Anatomía Este nervio está formado por las células ganglionares de la retina las cuales, a partir de la zona cribosa de la escle- rótica, están recubiertas por una vaina de mielina formada por células de oligodendroglia y de las meninges craneales. En el quiasma se produce la decusación del nervio óptico, donde las fibras mediales procedentes de los campos mediales de ambas retinas pasan al lado opuesto, 82 / Semiología médica integral Figura 6.4 Figura 6.3 Evaluación del nervio olfatorio a través de la fosa nasal izquierda pero las fibras laterales procedentes de las mitades temporales, pasan directamente al nervio óptico. Luego se continúan con los cuerpos geniculados, los cuales son núcleos formados por capas neuronales, organizadas en forma laminar y topográfica en relación con la retina. Estas fibras forman un grueso fascículo llamado radiación óptica o tracto geniculado calcarino, que se dirige hacia la corteza visual calcarina o área 17 en la región occipital. Funciones 1. Agudeza visual. 2. Campos visuales. 3. Visión de colores. 4. Reflejo pupilar. Instrumentos básicos para la evaluación neurológica (véase figura 6.4): linterna, martillo de reflejos, oftalmoscopio, rinoscopio, otoscopio, espéculos óticos. Evaluación 1. Fondo de ojo. Este examen se realiza con un oftalmoscopio que consta de (véase figura 6.4): una fuente de luz; un martillo; un conjunto de espejos que proyecta hacia el paciente la luz Instrumentos básicos para la evaluación neurológica generada; unos lentes con una potencia que se encuentra entre –20 y +40 dioptrias, cuyos valores se manejan por medio de un selector ubicado en el borde de la cabeza del oftalmoscopio —los negativos o divergentes son de color rojo y los positivos o convergentes son de color negro, se utilizan para visualizar las diferentes estructuras del ojo y para corregir los defectos de refracción miopía o hipermetropía del examinador, no sirven para corregir el astigmatismo—; un selector de haz luminoso para elegir la luz de diferente tamaño forma y color. • Evaluación — En lo posible elija un lugar oscuro, cierre las cortinas del consultorio, apague la luz o utilice el baño. — Ubique sus ojos a la altura de los del paciente. — Solicite al paciente mirar fijamente un punto ubicado mínimo a seis metros. Esto para evitar el reflejo de acomodación que ocurre con la visión cercana y que produce miosis, la cual dificulta la observación del fondo del ojo. — Tome con su mano derecha el oftalmoscopio para examinar con su ojo derecho el ojo derecho del paciente (véase figura 6.5). Luego tome con su mano izquierda el oftalmoscopio para examinar con su ojo izquierdo el ojo izquierdo del paciente. — Utilice su mano libre para elevar con uno de sus dedos el párpado superior del ojo que está examinando, apoyando su mano sobre el paciente. — Trace una línea imaginaria longitudinal que pase por la mitad de la pupila, rote 30° hacia adentro, dirigiendo la luz hacia el lado nasal o interno del eje visual, aléjese 20 cm de la cara del paciente y dirija el haz de luz hacia la pupila. Usted debe estar con el oftalmoscopio apoyado a su cara y observando por el ocular. Debe obser- Semiología neurológica Figura 6.5 / 83 Técnica para la realización del fondo de ojo. var el denominado reflejo rojo, el cual es como una hermosa puesta de sol y corresponde al color de los vasos coroideos modificado por la capa de epitelio pigmentoso de la retina y por el pigmento coroideo, ya que la retina es transparente. Si observa algo plateado, inténtelo de nuevo, porque está utilizando mal la técnica. — Aproxímese al paciente hasta “entrar” con el rayo luminoso por la pupila. — Si lo logra, debe estar observando el nervio óptico y el origen de la vena y arteria central de la retina ubicados en la papila. Ésta es ovalada o circular, más pálida que el resto del fondo del ojo. En el centro se encuentra una depresión formada por la separación de las fibras nerviosas, de color blanca, llamada depresión o excavación fisiológica (véase figura 6.6). — Ubíquese en un vaso y siga todo su recorrido, utilizando la luz verde o azul. Note que la arteria es menos gruesa que la vena, en relación 1:2. — Dirija la luz hacia el área temporal donde debe encontrar la mácula que se observa como una pequeña pápula pálida que resplandece sobre la oscura área macular, en la cual no hay vasos sanguíneos. — Examine luego la periferia del fondo. 2. Agudeza visual Materiales: Tablas para la visión lejana o central: Snellen, letra E, o figuras: Carta de Snellen en la cual se encuentran letras de tamaños graduados u optotipos (véase figura 6.7). Carta con la letra E colocada en diferentes posiciones y también con tamaños graduados (véase figura 6.8), utilizada en analfabetas quienes deben indicar hacia donde se dirigen los brazos de la letra. También existen cartas Figura 6.6 Fondo de ojo normal con figuras geométricas o dibujos, diseñadas especialmente para niños. Tablas para la visión cercana: Rosenbaum, Jaeger, o un fragmento de un libro cualquiera. Tabla de Rosenbaum y de Jaeger tamaño bolsillo, constan de números y las letras X,O y E. • Evaluación. A. Visión lejana. — Coloque el paciente a 6,1 m de la tabla a utilizar, la cual debe estar bien iluminada. — El paciente debe cubrir uno de sus ojos con un cartón, papel grueso u objeto, sin presionarlo. — El examinador señala los optotipos, con cuidado de no taparlos, iniciando en la línea superior y descendiendo en orden; en cada línea, por el contrario, debe preguntar en diferente orden. — Se avanza hasta determinar la línea que el paciente es capaz de identificar correctamente en su totalidad. — Luego se evalúa de igual forma el otro ojo. — Si el paciente usa lentes se procede de igual manera con ellos. B. Visión cercana. — Se coloca la tabla a 35 cm del paciente. — Se utilizan los mismos procedimientos indicados para la visión lejana. Lo normal es: 20/20. La agudeza visual se expresa en forma de fraccionario, donde el numerador indica la distancia entre la carta 84 / Semiología médica integral Figura 6.7 Carta de Snellen Figura 6.8 Carta de Snellen letra E y el paciente o esta distancia es siempre la misma, por lo cual el numerador siempre será 20 —pies o 6,1 m—. El denominador indica la distancia a la cual una persona con agudeza visual normal es capaz de leer los optotipos de esa línea; en las cartas para visión lejana varía desde 200 hasta 10, y en las cartas de visión cercana desde 800 hasta 20. La carta de Snellen está diseñada de tal manera que el paciente no tenga que desplazarse según el denominador, 40, 100 o 200 pies, sino que las letras o figuras disminuyen al tamaño en que una persona normal las ve cuando se desplaza a esa distancia. Lo normal es 20/20, es decir, que una persona a 20 pies de distancia está viendo lo que debe ver a 20 pies. Anormal es por ejemplo 20/ 200, quiere decir que lo que debería ver a 200 pies de distancia sólo lo ve a 20. Agujero estenopeico. Simplemente es un agujero puntiforme en un trozo de cartón o cualquier papel, que permite que la luz entre sólo a través de la región central del cristalino. Se utiliza si la agudeza visual es menor de 20/ 20 y mejora por lo menos una línea en cualquier tabla para visión lejana si el problema es de refracción. 3. Visión de colores o cromática. Se evalúa con una carta de colores, con objetos comunes o utilizando los rectángulos coloreados en verde y rojo de las cartas de Snellen. • Evaluación Se pregunta al paciente el nombre del color señalado. Se utilizan con más frecuencia estos dos colores primarios opuestos —verde o rojo— ya que las personas con daltonismo tienen percepción defectuosa del rojo y el verde en mayor porcentaje que el amarillo y el azul. También se puede detectar la ceguera total para los colores o acromatopsia: visión en blanco y negro. 4. Campos visuales o campimetría. Es cuando al mirar un punto fijo determinado, puede verse otro objeto ubicado en una área diferente. Puede realizarse por medio de un campímetro computarizado o simplemente por confrontación. A. Por confrontación. — Colóquese al frente del paciente, logrando que la altura de los ojos sea la misma y ubíquese a una distancia entre 50 y 70 cm. — Solicite al paciente que con su mano derecha cubra su ojo del mismo lado. — Cubra usted, con su mano izquierda, su ojo izquierdo. — Ahora, con sus ojos descubiertos deben mirarse fijamente el uno al otro. — Ubique un plano equidistante entre los dos y acerque desde la periferia un objeto indicador, por los meridianos horizontal, vertical y por los cuatro cuadrantes. El objeto puede ser uno de sus dedos (véase figura 6.9) Lo normal es que el objeto debe ser percibido al mismo tiempo, tanto por el paciente como por el examinador, considerando que éste sea normal. 5. Reflejo pupilar. Semiología neurológica / 85 Figura 6.10 Reflejo pupilar directo Figura 6.9 Campimetría por confrontación El nervio en cuestión, II par óptico, es la vía aferente para este reflejo. La técnica e interpretación se explican en la evaluación del III par (en las figuras 6.10 y 6.11). Motor ocular común —III par— Anatomía Está formado por fibras eferentes del parasimpático que inervan el músculo ciliar y el constrictor de la pupila, además por fibras somáticas eferentes que inervan los siguientes músculos de la órbita: rectos interno, superior e inferior, oblicuo inferior o menor y el elevador del párpado superior. Como podrán notar la gran mayoría de los músculos de la órbita están inervados por el tercer par craneal motor ocular común, excepto dos músculos: el recto externo, inervado por el sexto para craneal motor ocular externo y el músculo oblicuo superior o mayor, inervado por el cuarto par craneal o patético. El tercer par craneal se origina en un núcleo localizado en la porción superior del mesencéfalo, se dirige a la fosa interpeduncular y luego a la apófisis clinoides posterior, penetra al seno cavernoso y se divide en dos ramas: superior e inferior, para inervar los músculos mencionados. Las fibras parasimpáticas parten del núcleo de Edinger y se dirigen al músculo ciliar. Reflejo pupilar La vía aferente es el II par óptico, la vía eferente es el III par motor ocular común que inerva el músculo iridoconstrictor. Existen dos formas: el pupilar directo y el consensual. Figura 6.11 Respuesta normal: miosis 1. Reflejo pupilar directo. • Evaluación. — Ubíquese si es posible en un cuarto oscuro. — Ilumine tangencialmente la pupila derecha (véase figura 6.10). — Observe cómo se contrae la pupila: miosis (véase figura 6.11). — Luego ilumine de igual manera la pupila izquierda y observe también su miosis. Lo normal es obtener miosis en la pupila iluminada. 2. Reflejo pupilar consensual (véase figura 6.12). • Evaluación. — Coloque una mano en la línea media de la cara del paciente, sobre la nariz, para evitar que la luz estimule ambas pupilas. Así tendrá la certeza de que sólo iluminará una de ellas. — Ilumine tangencialmente el ojo derecho y observe la reacción de la pupila del ojo izquierdo, la cual debe contraerse: miosis, sin ser estimulada en forma directa. 86 / Semiología médica integral culos extrínsecos del ojo: rectos externo, interno, superior e inferior y los oblicuos superior e inferior. Cuatro de ellos inervados por el III par craneal —motor ocular común— y son descritos a continuación. 1. Músculo recto interno. Localiza la aducción: hacia adentro. Dirige medialmente el ojo en el plano horizontal (véase figura 6.13). Evaluación del músculo recto interno izquierdo (III par craneal) y del músculo recto externo derecho (VI par craneal). Figura 6.12 Reflejo pupilar consensual — Luego ilumine también en forma tangencial el ojo izquierdo y observe la reacción de la pupila derecha, la cual sin ser estimulada con luz directa, también debe presentar miosis. Lo normal es obtener miosis en el ojo no iluminado. Ejemplo Si ilumino la pupila derecha y ésta permanece midriática —no se contrae—, pero la pupila izquierda presenta miosis, ¿qué sucede? Primero se debe establecer cuáles pares se están evaluando. Son ellos el II par derecho, por donde va el estímulo luminoso, vía aferente, y el III par tanto izquierdo como derecho, que son las vías eferentes. No está siendo evaluado en este caso el II par izquierdo ya que la luz no estimula en forma directa el ojo izquierdo. • Interpretación. El II par derecho está normal, ya que se obtuvo alguna respuesta y fue ésta la única vía aferente utilizada. Por otra parte el II par izquierdo no está siendo evaluado, ya que la luz no estimula en forma directa el ojo izquierdo. El III par derecho está dañado, ya que la respuesta normal sería encontrar miosis por el estímulo directo realizado en el ojo derecho. A su vez el III par izquierdo se encuentra normal, ya que presentó miosis por el reflejo consensual. Movimientos oculares Los movimientos oculares están a cargo de los seis mús- Figura 6.13 Movimientos oculares 2. Músculo recto superior. Tiene las siguientes funciones: elevación —hacia arriba—, aducción —hacia adentro— e intorsión —lo gira hacia adentro en su eje vertical (véase figura 6.14). Músculo recto inferior Efectúa la depresión —hacia abajo—, aducción —hacia adentro— y extorsión —lo gira hacia afuera en su eje vertical (véase figura 6.15). Músculo oblicuo inferior Produce la elevación —hacia arriba—, abducción —hacia fuera, temporalmente en el plano horizontal— y extorsión —lo gira hacia afuera en su eje vertical (véanse figuras 6.16 y 6.17). Además el III par craneal inerva el músculo elevador del párpado superior, cuya función es la que su nombre indica. Semiología neurológica / 87 Figura 6.14 Movimientos oculares. Evaluación del músculo recto superior. III par craneal Figura 6.16 Evaluación del músculo oblicuo inferior derecho Figura 6.15 Movimientos oculares. Evaluación del músculo recto inferior. III par craneal Figura 6.17 Evaluación del músculo oblicuo inferior izquierdo • Evaluación. — Solicite al paciente mantener su cabeza fija dirigida hacia el frente; puede ayudarlo sosteniendo su frente o su mentón. — Indique seguir con la mirada un objeto movilizado por el examinador, el cual puede ser su propio dedo o una fuente de luz proveniente de una linterna. — Mirando al frente dirija el objeto hacia arriba y hacia abajo. — Ahora dirija el objeto hacia la derecha y estando así, hacia arriba y hacia abajo. — Ahora diríjalo hacia la izquierda y también arriba y abajo. — Realice también movimientos circulares, hacia adentro y hacia afuera. 88 / Semiología médica integral — Observe el desplazamiento de los ojos. Lo normal es la simetría en el desplazamiento de los ojos, sin desviaciones y dirigidos hacia el lugar indicado en cada acción. Se debe relacionar cada movimiento con la función que ejercen los músculos, para poder establecer en caso de que existan lesiones, cuál músculo y cuál par craneal es el comprometido. Patético o troclear —IV par— Anatomía Se origina en un núcleo ubicado en el mesencéfalo, caudal al del III par, de allí se dirige dorsalmente hasta penetrar la duramadre y situarse en la pared lateral del seno cavernoso, luego entra a la órbita por la parte lateral de la fisura orbitaria superior y llega al músculo oblicuo superior para inervarlo (véase figura 6.18). Funciones Se realiza en conjunto con los demás músculos extrínsecos del ojo, en la forma indicada en la evaluación del III par craneal. Nervio trigémino —V par— Anatomía Es un nervio mixto con funciones motoras y sensitivas, cuyos núcleos principales se localizan en el tercio superior de la protuberancia. Da inervación motora a los músculos masticadores y sensitiva exteroceptiva y propioceptiva a la cabeza. Las fibras exteroceptivas se originan en las neuronas del ganglio semilunar y sus ramas periféricas forman los nervios oftálmico, maxilar y mandibular. Las fibras propioceptivas que inervan los músculos masticadores que son tres a cada lado: masetero, temporal y pterigoideo; la articulación temporomandibular y los alvéolos dentarios se originan en un núcleo del mesencéfalo. Sus dos raíces se emergen del tercio superior de la superficie lateral del puente. Funciones Realiza las siguientes funciones: abrir y cerrar la boca, masticar, brindar la sensibilidad corneana —vía aferente del reflejo corneano— (véase figura 6.22) da la sensibilidad de la piel de la cara (véanse más adelante las figuras 6.24, 6.25 y 6.26). Proporciona además la sensibilidad de la mucosa bucal y nasal, además de la lengua, los oídos, la conjuntiva y las glándulas lacrimales. Evaluación Figura 6.18 Movimientos oculares. Evaluación del músculo oblicuo superior. IV par craneal — Intorsión: gira hacia adentro en su eje vertical. — Abducción: hacia afuera. — Depresión: hacia abajo. Evaluación Se examina desde el punto de vista motor y sensitivo. 1. Motora. — Observe la cara en busca de asimetría causada por atrofia muscular o desviaciones del maxilar inferior (véase figura 6.19). — Solicite al paciente abrir y cerrar la boca, observando también si hay asimetrías o dificultad para la oclusión (véanse figuras 6.19 y 6.20). — Indique cerrar fuertemente la boca, apretando los dientes. Palpe los músculos de la masticación y evalúe su tono (véase figura 6.21). Lo normal es observar la cara simétrica; lograr una apertura y oclusión de la boca simétrica y sin dificultad; sentir los músculos de la masticación hipertónicos, duros, mientras ejercen su acción. 2. Sensitiva. Esta función se analiza mediante el reflejo craneano. La vía aferente de este reflejo está dada por el V par cra- Semiología neurológica / 89 Figura 6.19 Oclusión de la boca Figura 6.21 Músculos de la masticación Figura 6.22 Vía aferente del reflejo corneano. Trigémino —V par— Figura 6.20 Apertura de la boca neal o trigémino y su vía eferente por el VII par craneal o facial (véanse figuras 6.22 y 6.23). • Evaluación. — Moldee un algodón hasta obtener un extremo delgado. — Indique al paciente mirar forzadamente hacia la derecha. — Toque con la punta del algodón la parte externa de la córnea del ojo izquierdo. La córnea cubre la parte oscu- ra del ojo que corresponde al iris y la pupila, no cubre la parte blanca que corresponde a la esclera. Es entonces la córnea la que se debe estimular. — Luego el paciente debe mirar forzadamente a la izquierda y realizar el mismo procedimiento en el ojo derecho para evaluar el reflejo corneano derecho. Lo normal es producir un parpadeo bilateral inmediato. Dentro de las funciones sensitivas del V par está la de dar sensibilidad a la cara. Se evalúa la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de las tres ramas del nervio: oftálmica y maxilares superior e inferior o mandibular (véanse figuras 6.24, 6.25, 6.26). • Evaluación. — Explique al paciente lo que va a realizar y aclare con 90 / Semiología médica integral Figura 6.23 Vía eferente del reflejo corneano. Facial — VII par— Figura 6.25 Rama maxilar del trigémino Figura 6.24 Rama oftálmica del trigémino él lo que es tocar o sobar —sensibilidad táctil—, punzar o chuzar —dolorosa—, y lo que es caliente o frío —térmico—, de acuerdo con los instrumentos que va a utilizar. En cualquier procedimiento que se realice a un paciente se debe iniciar por la explicación del mismo, pero en este caso es de suma importancia, ya que de no establecer una buena comunicación con él, fallará la prueba. — Solicite al paciente permanecer con los ojos cerrados. — Evalúe primero la sensibilidad táctil, luego la térmica y, por último, la dolorosa. Siempre se deben dejar para lo último los procedimientos que causen dolor, ya que indisponen al paciente y pueden entorpecer evaluaciones posteriores. — Estimule siempre una área de un lado de la cara y luego el área correspondiente en el otro lado. — Hágalo en forma aleatoria por toda la cara. — Solicite al paciente decir la sensación percibida. Lo normal es percibir correctamente los estímulos realizados, es decir, la descripción del estímulo percibido Figura 6.26 Rama mandibular del trigémino por el paciente: tocar o sobar, punzar o chuzar, caliente o frío, debe corresponder con el estímulo realizado por el examinador. Nervio motor ocular externo —VI par— Este nervio se origina en un núcleo ubicado en el tercio inferior del puente, sale por el surco bulboprotuberancial y se dirige hacia el peñasco donde penetra la duramadre. Luego se ubica en el seno cavernoso hasta la fisura esfenoidal superior de la órbita, atraviesa el anillo de Zinn y se ramifica en el músculo recto lateral o externo. El recto externo realiza la abducción del globo ocular (véase figura 6.27). Semiología neurológica Nervio facial —VII par— Anatomía El núcleo del nervio facial se encuentra en la protuberancia, cerca del bulbo, sus fibras se observan salir a nivel del surco bulboprotuberencial, se dirigen hacia el hueso temporal y lo penetran por el conducto auditivo interno, para salir luego por el agujero estilomastoideo. Estas fibras atraviesan la parótida y se dividen en las ramas temporo y cervicofacial para distribuirse así: la primera por la cara externa del pabellón de la oreja y los músculos auricular anterior, frontal, piramidal, orbicular de los párpados, cigomático, elevador del ala de la nariz y del labio superior, canino, transverso de la nariz, buccinador y mitad del orbicular de los labios. La segunda rama inerva la mitad inferior del orbicular de los labios, del mentón y cutáneo del cuello. Del tronco del facial sale el nervio del músculo del estribo que inerva el músculo del mismo nombre, y el nervio cuerda del tímpano que se anastomosa con el nervio lingual, rama del trigémino, para inervar los dos tercios anteriores de la lengua; además, se encarga de la secreción de las glándulas submaxilar y sublingual. Funciones Posee tres funciones: motora, sensitiva y sensorial-secretora. Es el encargado de la mayoría de los gestos de la cara excepto el movimiento de la mandíbula. Además, cierra / 91 los ojos y produce los sonidos labiales b, m y w y las vocales abiertas a, e, o. Como función sensorial da el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, además de la sensibilidad de la faringe. Por último, regula la secreción de saliva, lágrimas y produce cambios vasomotores. Evaluación Se evalúan de forma separada las funciones motora y sensitiva. 1. Motora. Solicite al paciente realizar los siguientes gestos: • Arrugue la frente o eleve las cejas (véase figura 6.28a). • Frunza el ceño o haga mala cara (véase figura 6.28b). • Cierre los ojos fuertemente y no se los deje abrir mientras el examinador lo intenta (véase figura 6.29). • Ríase o muestre los dientes (véase figura 6.30). • Silbe o sople (véase figura 6.31). • Llene la boca de aire e infle los carrillos (véase figura 6.32). Lo normal es realizar todos los gestos con facilidad, sin presentar asimetrías por desviación de la boca hacia un lado, pérdida de un pliegue nasolabial o, en general, la realización de alguno de los gestos indicados en sólo un lado de la cara. 2. Sensorial. Para evaluar el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua se realiza el procedimiento que indicaremos más adelante, en el IX par glosofaríngeo, cambiando únicamente el área de la lengua a evaluar (véase figura 6.33). Nervio acústico-auditivo o vestíbulo-coclear —VIII par— Este nervio realiza las funciones de audición y equilibrio; en su evaluación se efectúa primero una otoscopia y luego se examinan las ramas coclear y vestibular del nervio. Para la primera rama existen las pruebas de la voz susurrada, Weber, Rinne y Schwabach. La segunda se evalúa por medio de la prueba calórica y la de Nylen-Bazany. Otoscopia Figura 6.27 Función del músculo recto externo Este músculo se evalúa con los demás músculos extrínsecos del ojo de igual manera que la indicada en el par craneal motor ocular común. Antes de realizar las pruebas para evaluar la audición y el equilibrio se debe explorar el conducto auditivo externo y el oído medio. A continuación se presenta la técnica para la realización de la otoscopia (véanse figuras 6.34 y 6.35). — Incline la cabeza del paciente hacia el hombro del lado opuesto del oído que se va a examinar. 92 / Semiología médica integral Figura 6.28a Arrugue la frente Figura 6.28b Frunza el ceño Figura 6.29 Cierre los ojos Figura 6.30 Ríase o muestre los dientes — Traccione el pabellón auditivo hacia arriba y atrás . — Introduzca en forma lenta y suave el espéculo hasta uno o uno y medio centímetros de profundidad, utilizando el espéculo más grande que se ajuste de manera cómoda al conducto. — Observe el conducto auditivo externo desde el meato hasta el tímpano (véase figura 6.36). — Observe detenidamente la membrana timpánica. — Realice la neumatoscopia; para ello se puede utilizar el tubo de goma con una perilla en uno de sus extremos, el cual se consigue para este fin, o adaptar un segmento de un equipo de venoclisis —20 cm— y colocarlo en la boca del examinador para insuflar y aspirar aire. El otro extremo del tubo de goma se coloca en el orificio que se halla en la parte lateral del otoscopio, por el cual pasará el aire hacia el conducto auditivo y será posible observar si la membrana timpánica es móvil o no. Los hallazgos normales son: en el conducto auditivo externo, en su tercio distal, es posible encontrar pelos y cerumen en pequeña cantidad. En el tímpano, membrana móvil de color blanco perlado nacarado, es posible observar (véase figura 6.37): a) El contorno o marco definido. b) El cono luminoso. c) La apófisis corta del martillo. d) El mango del martillo. e) La pars flácida. f) la pars tensa. g) La sombra del yunque. Rama coclear del nervio auditivo Semiología neurológica / 93 Figura 6.31 Silbe o sople Figura 6.33 Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua Figura 6.32 Infle los carrillos Esta rama realiza las funciones auditivas del VIII par craneal. Como requisitos, antes de la realización de estas funciones se debe: — Verificar la permeabilidad del conducto auditivo externo. — Si es necesario, eliminar cerumen y secreciones. — Observar el tímpano: su movilidad, color, integridad, transparencia y vascularidad. — Observar si hay burbujas o líquido en la caja del tímpano. Luego de lo anterior se deben realizar las pruebas de audición que son: de la voz cuchicheada o del susurro y las que se realizan con diapasones: Weber, Rinne y Figura 6.34 Técnica para la realización de la otoscopia Schwabach. Estas últimas se efectúan con diapasones de 256, 512 y1.024 Hz los cuales evalúan la audición en las frecuencias del lenguaje. 1. Prueba de la voz cuchicheada o del susurro 94 / Semiología médica integral Figura 6.37 Membrana timpánica Figura 6.35 Estructuras anatómicas del pabellón auricular Figura 6.36 Estructuras anatómicas del aparato auditivo — Ubíquese en posición lateral al paciente —siempre a una misma distancia— entre 30 y 60 cm. — Solicite al paciente tapar con unos de sus dedos el oído que no está siendo examinado y realizar movimientos en diferentes direcciones: arriba-abajo, adelante-atrás. — Ahora, con voz cuchicheada, diga palabras cortas de una o dos sílabas y solicite al paciente que las repita. — Evalúe luego el oído contrario, utilizando el mismo procedimiento. Lo normal es que el paciente repita correctamente por los menos la mitad de las palabras dichas. Si la prueba no es normal, indica alteración en la audición y se deben realizar las pruebas de diapasones para establecer si es de conducción o neurosensorial. 2. Weber — Golpee suavemente el diapasón contra una de sus manos o sobre algún otro objeto. Se debe generar un sonido de baja o mediana intensidad —60 dB— y sin vibración. — Coloque el diapasón en el vértice de la línea media del cráneo, o en los dientes incisivos superiores. — Pregunte al paciente por cuál oído escucha el sonido con más intensidad, o si es igual por ambos. Normalmente no debe haber lateralizaciones, es decir, se debe escuchar con igual intensidad por ambos oídos. Es el llamado Weber negativo o indiferente. Es normal también que al ocluir uno de los oídos con un dedo el sonido se lateralice a éste, o sea, se escuche mejor por el oído ocluido. Esta maniobra sirve para verificar la respuesta del paciente. Interpretación. Cuando existe sordera de conducción, el sonido se lateraliza al oído más sordo. Por el contrario, cuando existe sordera neurosensorial se lateraliza al oído sano. Ejemplo: si se lateraliza al lado derecho, o sea, se escucha mejor por ese oído, hay dos posibilidades: a) el oído derecho tiene sordera de conducción o b) el oído izquierdo tiene sordera neurosensorial. Esta prueba nos dice si hay o no sordera, pero no nos Semiología neurológica especifica si es de conducción o sensorial y de cuál lado. Para solucionar esta situación se realiza la prueba de Rinne. 3. Rinne — Golpee suavemente el diapasón. — Coloque la base en contacto con la apófisis mastoides (véase figura 6.38). — Solicite al paciente que indique cuándo deja de escuchar el sonido, cronométrelo. — Coloque inmediatamente el diapasón a entre uno y tres centímetros de distancia del borde externo del conducto auditivo. — Mida el tiempo hasta que deje de escucharlo. — Compare en segundos el tiempo escuchado por la vía aérea y por la vía ósea. Lo normal es escuchar el sonido el doble del tiempo por la vía aérea que por la vía ósea, es decir, en relación 2:1. Esto se considera Rinne positiva. Ejemplo: si por la vía ósea se escucha diez segundos; por la aérea se debe escuchar veinte segundos más. Interpretación. Esta prueba aclara si la sordera es de conducción o neurosensorial, y puede ser positiva o negativa. La prueba de Rinne negativa se da cuando el paciente escucha el sonido más tiempo por la vía ósea que por la vía aérea; esto indica sordera conductiva. Por el contrario, Rinne positiva se da cuando el paciente escucha el sonido más tiempo por la vía aérea que por la ósea, pero en proporción inferior a 2:1; indica sordera neurosensorial. La prueba de Rinne es positiva siempre que el sonido se escuche más tiempo por vía aérea que por vía ósea. Es completamente normal cuando la proporción es 2:1, es anormal cuando la proporción es menor de 2:1. 4. Schwabach. / 95 — Golpee el diapasón suavemente. — Coloque el mango sobre la apófisis mastoides del paciente. — Solicite al paciente indicar el momento en el cual deja de escucharlo. — Colóquelo inmediatamente sobre la apófisis mastoides del examinador. Lo normal es que el paciente escuche el sonido al mismo tiempo que el examinador. Inicialmente se debe verificar que el órgano de la audición del examinador se encuentre sano, para establecer las comparaciones con el mínimo error posible. Esta prueba se interpreta como prolongado y acortado. En la primera el paciente escucha el sonido mucho más tiempo que el examinador; se presenta en las hipoacusias de conducción. En el acortado el paciente escucha el sonido menos tiempo que el examinador; se presenta en hipoacusias neurosensoriales. Rama vestibular del nervio auditivo Esta es la rama del VIII par craneal, su función es el equilibrio corporal y se evalúa por las pruebas calórica y de frío y la de Nylen-Barany. 1. Prueba calórica y de frío. — Solicite al paciente sentarse y colocar la cabeza en hiperextensión de 60°. — Irrigue durante veinte segundos el conducto auditivo externo con agua fría entre 0 y 10 °C. — Realice luego el mismo procedimiento por el otro conducto. Lo normal es producir un nistagmo horizontal con el componente lento hacia el lado irrigado y con el rápido en dirección contraria, además de mareos y náuseas. Estas tres manifestaciones se deben presentar al medio minuto de la irrigación y deben persistir por uno y medio minutos. 2. Prueba de Nylen-Barany. — Solicite al paciente adoptar la posición de decúbito supino, con la cabeza en hiperextensión de 45° por fuera de la camilla. — Indique girar la cabeza en forma rápida hacia uno de los lados. — Observe los ojos en busca de nistagmo. — Solicite girar la cabeza hacia el lado contrario y observe de nuevo en busca del nistagmo. Normalmente no se debe presentar nistagmo. Si éste se presenta indica alteración en el equilibrio. Nervio glosofaríngeo —IX par— Figura 6.38 Prueba de Rinne Es un nervio mixto que tiene función motora, sensitiva y visceral. Como función motora se encuentran los movimientos voluntarios de la fonación y la deglución. Inerva 96 / Semiología médica integral los músculos estilofaríngeos, estiloglosos, glosostafilinos, vientre posterior del digástrico y el constrictor superior de la faringe. El IX par da la sensibilidad de la mucosa faríngea produce el reflejo nauseoso y facilita el gusto en el tercio posterior de la lengua. Por último, cumple las siguientes funciones parasimpáticas: secreción de las glándulas salivares y producir reflejo carotídeo Anatomía Este nervio está formado por tres núcleos ubicados en el bulbo raquídeo: uno motor y dos sensitivos. Sus ramas se fusionan y emergen por el agujero rasgado posterior dando origen a seis ramas: el nervio simpático de Jacobson, el estilofaríngeo, el estilogloso y las ramas carotídeas, faríngeas y amigdalares. Evaluación A continuación se enumeran los pasos de evaluación de este nervio. — Ofrezca al paciente algún líquido para beber. — Solícitele abrir la boca, sacar la lengua y pronunciar la letra a (véase figura 6.40) — Con un baja lenguas tóquele la parte posterior de la faringe (véase figura 6.39). — Sujete con una gasa la lengua extendida por fuera de la boca y coloque en su tercio posterior sustancias con sabores fáciles de identificar, evitando la deglución y el contacto con otras áreas de la misma. — Solicite al paciente observar carteles elaborados con los nombres de las sustancias, para que identifique el correspondiente a la evaluada y lo señale con la mano. — Por ningún motivo permita que el paciente hable en esta parte del examen ya que se mezcla la sustancia en la boca y se utilizan los demás tercios de la lengua para identificar el sabor. — Finalmente, converse con el paciente fijando su atención en la calidad de la voz. Lo normal es: — Beber en forma tranquila, sin dolor —odinofagia— , ni dificultad —disfagia—, y sin que se presente paso retrógrado hacia la nariz del líquido bebido. — Los músculos de la faringe se contraen en forma simétrica. — El paladar se mueve hacia arriba. — La úvula se eleva en la línea media sin desviarse. —Se desencadena el reflejo nauseoso o de arcada. — Se diferencian acertadamente los sabores utilizados; dulce, amargo, salado, ácido. — Se escucha una voz de buena calidad, o sea, no ronca y no nasal. Además, sonidos guturales sin alteraciones. Figura 6.39 Evaluación del nervio glosofaríngeo. Elevación del velo del paladar Figura 6.40 Evaluación del nervio glosofaríngeo Vago o neumogástrico —X par— Es un nervio mixto que cumple las siguientes funciones motoras: movimientos voluntarios de la fonación y soni- Semiología neurológica / 97 dos guturales y la deglución. Como funciones sensitivas brinda la sensibilidad de la parte posterior del pabellón auricular y de la parte distal del conducto auditivo externo. Por último, realiza las siguientes tareas del sistema nervioso parasimpático: secretar enzimas digestivas, ejecutar movimientos de peristaltismo, facilitar el reflejo carotídeo y la actividad involuntaria del corazón, pulmones e intestino. Anatomía Está formado por tres núcleos: el ambiguo, el solitario y el dorsal. Sale del cráneo por el agujero rasgado posterior y desciende dando ramas en la región cervical, torácica y abdominal. En la región cervical: 1. Las faríngeas, para inervar el constrictor inferior y medio de la faringe; además los músculos del velo del paladar, excepto el peristafilino externo, inervado por el V par craneal. 2. El faríngeo superior, para dar la inervación motora al músculo cricotiroideo y la sensibilidad a la epiglotis y supra e infraglotis. 3. El laríngeo inferior o recurrente, para inervar todos los músculos de la laringe. En la región torácica da ramas esofágicas, bronquiales, pulmonares y cardíacas. En el abdomen se divide en ramas hepáticas y hacia el estómago, plexo solar y ganglio semilunar. Figura 6.41 Inspección simetría hombros Evaluación Figura 6.42 Evaluación de la rotación contra resistencia Se evalúa en forma simultánea con el nervio craneal glosofaríngeo al explorar la sensibilidad nasofaríngea y la función motora de la deglución. Se deben realizar todos los pasos descritos en la evaluación de dicho par (véanse figuras 6.39 y 6.40). Espinal —XI par— Es un nervio con función netamente motora: gira la cabeza (véanse las figuras 6.41 y 6.42), encoge los hombros (véase figura 6.43) y es el encargado de algunas acciones fonatorias. Anatomía Está formado por dos núcleos: uno originado en el bulbo, cuyas fibras se fusionan con el vago; y el otro, originado en la médula cervical, cuyas fibras se dirigen al músculo esternocleidomastoideo, al trapecio, a los constrictores de la laringe y a los músculos del velo del paladar. Evaluación Solicite al paciente rotar lateralmente la cabeza. Los movimientos deben ser suaves e indoloros y no causar mareos ni vértigos. Durante la maniobra realice lo siguiente 1. Observe el cuello en sus partes anterior, laterales y posterior. 2. Observe si existe alineación entre la cabeza y los hombros. 3. Verifique si existe simetría en los pliegues de la piel del cuello. 4. Palpe los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. 5. Solicite al paciente girar la cabeza hacia el lado derecho, dirigiendo el mentón hacia el hombro del mismo lado. De esta manera se evalúa la rotación derecha (véase figura 6.42). 6. Luego indique realizar el mismo giro hacia la izquierda, para evaluar la rotación izquierda. 98 / Semiología médica integral Evaluación 1. Solicite al paciente abrir la boca y observe la lengua descansando en el suelo de la cavidad oral. 2. Indique sacar la lengua de la cavidad oral y mantenerla en la línea media sin moverla. Luego palpe la lengua (véase figura 6.44). Figura 6.43 Elevación de los hombros contra resistencia 7. Mientras el paciente realiza todas las acciones anteriormente descritas, usted debe aplicar una fuerza opuesta, es decir, evaluar los arcos de movimiento contra resistencia. 8. Inspeccione el contorno de los hombros. 9. Solicite al paciente elevar los hombros mientras usted aplica una fuerza de oposición (véase figura 6.43). Lo normal es: — Al estar la cabeza erguida, observar un cuello recto. — Perfecta alineación entre la cabeza y los hombros. — Simetría en los pliegues de la piel del cuello. — Palpar los músculos trapecio y esternocleidomastoideo con buen tono muscular, sin dolor ni espasmo. — La rotación esperada es de 70°. — Debe existir simetría en el contorno de los hombros. — Los hombros deben elevarse simétricamente. — La fuerza muscular para todos los arcos de movimiento descritos debe ser total contra resistencia, es decir, 5/5. Figura 6.44 Palpación de la lengua 3. Ahora indique realizar los siguientes movimientos con la lengua: introducirla y sacarla de la cavidad oral, dirigirla hacia arriba intentando tocarse la punta de la nariz, hacia abajo para intentar tocar el mentón (véase figura 6.45), luego hacia los lados. Hipogloso —XII par— Este nervio realiza las siguientes funciones motoras: movimientos de la lengua, articulación de determinados sonidos como: l, t, n y la deglución. Anatomía Es un nervio motor cuyo núcleo se encuentra en el bulbo; es una delgada columna de neuronas que lo ocupan en toda su extensión. En el piso del IV ventrículo se ubica en el llamado trígono del hipogloso, e inerva los músculos infrahioideos y los músculos de la lengua. Figura 6.45 Movimientos de la lengua Semiología neurológica 4. Solicite empujar la lengua contra la mejilla derecha, mientras usted ejerce fuerza opuesta con un dedo índice (véase figura 6.46). 4+ / 99 ++++/++ Respuesta repetida y rítmica que cesa. Clonus agotable. 5+ +++++/++ Respuesta repetida y rítmica permanente. Clonus permanente. Los osteotendinosos o profundos son: mentoriano, tricipital, bicipital, estilorradial, cubitopronador, rotuliano o patelar, aquiliano o aquíleo, plantar y anal en la maniobra del tacto rectal. Los superficiales, por su parte, son: cutáneo abdominal, el cual se divide en abdominal superior y abdominal inferior; y el cremastérico. Reflejos osteotendinosos o profundos Maseteriano Figura 6.46 Empujar el carrillo con la lengua y ejercer fuerza opuesta 5. Ahora indique realizar la misma acción hacia la mejilla izquierda y ejerza también oposición. 6. Escuche la conversación del paciente, poniendo especial atención en la pronunciación de los sonidos linguales: l, t, d y n. Lo normal es: — Encontrar la lengua simétrica, sin movimientos involuntarios, sin deformidades. — La lengua debe permanecer en la línea media, sin desviaciones, atrofias, asimetrías, ni fasciculaciones. — Movimientos de la lengua completos, sin limitaciones. — Fuerza muscular de la lengua 5/5, es decir, máxima contra resistencia. — Sonidos lingüales: l, t, d, n, sin alteración. Este reflejo tiene los siguientes componentes: vía aferente, V par craneal, rama supraorbitaria; centro reflexógeno, la protuberancia; y la vía eferente, el V par craneal, rama motora. Para la evaluación se realiza lo siguiente: 1. Solicite al paciente mantener la boca un poco abierta. 2. Percuta con el martillo de reflejos, en forma directa, sobre la mandíbula inferior. Lo normal es obtener la elevación sutil del maxilar inferior, por contracción de los músculos insertos en él (véase figura 6.47). Tricipital Examina los centros medulares C6, C7 y C8. Reflejos Se clasifican en osteotendinosos o profundos y en superficiales. Todos evalúan la función medular en niveles segmentarios específicos y son una respuesta motora involuntaria a un estímulo determinado. Los reflejos se califican según el siguiente puntaje: 0 0/++ Sin respuesta. Arreflexia. 1+ +/++ Respuesta disminuida. Hiporreflexia. 2+ ++/++ Respuesta normal. Normorreflexia. 3+ +++/++ Respuesta aumentada. Hiperreflexia. Figura 6.47 Reflejo maseteriano 100 / Semiología médica integral Para la evaluación realice lo siguiente: 1. Indique al paciente flejar el codo 90°. 2. Sostenga con su mano el brazo del paciente permitiendo que el antebrazo de él cuelgue. 3. Palpe el tendón del tríceps, ubicado en la región posterior del tercio distal del brazo, cerca al codo. 4. Golpee en forma directa el tendón con el martillo. Lo normal es causar extensión del codo, es decir, del antebrazo sobre el brazo, por contracción del músculo tríceps (véase figura 6.48). Figura 6.49 Reflejo bicipital Estilorradial Examina los centros medulares C5 y C6. Para la evaluación realice lo siguiente: 1. Indique al paciente flexionar el codo 45°. 2. Coloque el antebrazo del paciente sobre su brazo. 3. Golpee con el martillo la apófisis estiloides del radio. Lo normal es causar la flexión de la articulación del codo, por contracción del músculo supinador largo (véase figura 6.50). Figura 6.48 Reflejo tricipital Bicipital Examina los centros medulares C5, C6. Para la evaluación realice lo siguiente: 1. Indique al paciente flexionar el codo hasta 45°. 2. Ahora, solicite al paciente que apoye el antebrazo sobre el brazo del examinador. 3. Palpe el tendón del bíceps ubicado en la fosa antecubital de la región anterior del tercio distal del brazo. 4. Coloque su pulgar sobre el tendón y sus demás dedos sobre el músculo bíceps. 5. Golpee su pulgar con el martillo, para hacerlo en forma indirecta sobre el tendón. Lo normal es obtener flexión del codo, es decir, del antebrazo sobre el brazo, por contracción del músculo bíceps (véase figura 6.49). Figura 6.50 Reflejo estilorradial Semiología neurológica / 101 Cubitopronador Examina los centros medulares C7 y C8. Para la evaluación realice lo siguiente: 1. Realice las dos primeras indicaciones descritas en la evaluación del reflejo estilorradial. 2. Golpee con el martillo la superficie anterointerna de la extremidad inferior del radio. Lo normal es causar la pronación, es decir, rotación interna del antebrazo, por contracción de los músculos pronadores. En la práctica se evalúan a la vez los reflejos estilorradial y cubitopronador por la cercanía de los puntos que deben ser estimulados, generalmente se golpea con el martillo en cercanías de la apófisis estiloides y se obtiene la flexión del codo y la pronación del antebrazo. Rotuliano o patelar Examina los centros medulares L2, L3 y L4. Para la evaluación realice lo siguiente: 1. Solicite al paciente sentarse en un lugar que le permita colgar las piernas, obteniendo así la flexión a 90º de la rodilla. 2. Ubique el tendón del cuádriceps por debajo de la rótula. 3. Golpee directamente con el martillo el área descrita. Lo normal es obtener la extensión de la rodilla, es decir, de la pierna sobre el muslo, por contracción del músculo cuádriceps (véase figura 6.51). Figura 6.51 Reflejo rotuliano o patelar Aquiliano o aquíleo Examina los centros medulares S1 y S2. Para la evaluación realice lo siguiente: 1. Sentado, con las mismas indicaciones descritas para evaluar el reflejo rotuliano, sostenga la parte plantar del metatarso, manteniendo el tobillo en dorsiflexión de 90°, es decir, hacia arriba. 2. Palpe el tendón común de los músculos gemelos o gastrocnemios, llamado de aquiles o calcáneo, ubicado a nivel de los maléolos en la región posterior del pie. 3. Golpee con el martillo en forma directa, el área indicada. Lo normal es causar la flexión plantar del pie, por contracción del músculo gastrocnemio (véase figura 6.52). Plantar Examina los centros medulares L1 a S2. Para la evaluación realice lo siguiente: 1. Solicite al paciente adoptar la posición de decúbito supino. Figura 6.52 Reflejo aquiliano 2. Utilice un objeto con extremo romo, como el mango del martillo. 3. Roce la planta desde el talón y diríjase hacia el metatarso por el borde externo, hasta llegar a la base del dedo número 1 o dedo gordo del pie. Asegúrese de hacerlo en forma continua y rápida. Lo normal es producir la flexión plantar de los dedos. Es llamado reflejo plantar positivo o presente. Si no hay movimiento de los dedos es llamado reflejo plantar neutro y también es normal (véase figura 6.53). 102 / Semiología médica integral Figura 6.54 Reflejo cutáneo abdominal superior Figura 6.53 Reflejo plantar Si por el contrario la respuesta al reflejo plantar es la dorsiflexión del dedo número uno, o dedo gordo del pie, se trata del signo de Babinski, el cual puede estar presente en niños normales menores de dos años. Si se presenta en personas mayores, es una respuesta anormal que indica lesión de la vía piramidal. Cuando aparece se debe reportar simplemente: Babinski. Es incorrecto mencionar “Babinski positivo o negativo”, ya que lo que se evalúa es el reflejo plantar, el cual, sí puede ser positivo, neutro o negativo, en cuyo caso se trata de un Babinski. Reflejos superficiales Figura 6.55 Reflejo cutáneo abdominal inferior Cutáneo abdominal El reflejo cutáneo abdominal se divide en superior e inferior. El superior evalúa los centros medulares D7, D8, D9, D10 (véase figura 6.54). Por otro lado, el reflejo abdominal inferior examina los centros D10, D11 y D12 (véase figura 6.55). Para la evaluación realice lo siguiente: 1. Solicite al paciente adoptar la posición decúbito supino. 2. Utilice el extremo romo de un objeto y roce el abdomen en forma suave y rápida. 3. Diríjase de la periferia hacia el ombligo, en el área del mesogastrio o en dirección paralela a los rebordes costales y por encima de los pliegues inguinales. Lo normal es causar un sutil movimiento del ombligo hacia cada uno de los sitios estimulados, el cual debe ser igual de intenso en todas las direcciones. En el reflejo abdominal superior, la respuesta se debe a la contracción de los músculos recto y transverso, y en el inferior, a los músculos transverso y oblicuo interno. Cremasteriano o cremastérico Examina los centros medulares D12, L1, L2 (véase figura 6.56). Para su evaluación realice lo siguiente: 1. Solicite al paciente permanecer en posición decúbito supino. Semiología neurológica / 103 En 1982 la Asociación Americana de Lesión Espinal — ASIA— publicó la primera clasificación funcional y neurológica de la lesión de la columna vertebral por trauma o enfermedad. Esta clasificación ha sufrido varias modificaciones y la última revisión fue realizada en 1996. Basados en esta última se deben evaluar los veintiocho dermatomas en cada uno de sus puntos específicos y tanto en el lado derecho como en el izquierdo (véase tabla 6.1). En la tabla 6.2 se muestra el puntaje para la sensibilidad. Sensibilidad primaria superficial — Explique primero al paciente lo que va a realizar. — Realice una pequeña demostración de lo que será Tabla 6.1 Puntos sensitivos específicos de cada uno de los dermatomas Figura 6.56 Reflejo cremasteriano 2. Roce con el extremo romo de un objeto la cara superointerna del muslo. Lo normal es obtener la elevación del testículo y el escroto del lado estimulado. Sensibilidad La sensibilidad es una de las funciones neurológicas del cuerpo humano más complejas y espectaculares en su evaluación semiológica, ya que cada parte de nuestra piel y del resto del cuerpo tiene una representación estricta y especial en la vía espinal y en la corteza cerebral. Al evaluar la sensibilidad es preferible haber establecido una buena empatía con el paciente para poder obtener de él una correcta y fructífera información. Existen funciones sensitivas primarias y corticales. Las primeras son el tacto, el dolor y la temperatura, que hacen a la vez parte de la sensibilidad superficial; la vibración o palestesia y la posición de las articulaciones o propiocepción, conforman la sensibilidad profunda. Las funciones sensitivas corticales o discriminativas son: la estereognosia, la discriminación de dos puntos, el fenómeno de extinción, la localización de puntos o topognosia, la grafestesia, la barestesia y la barognosia. Un dermatoma es un área de la piel inervada por los axones sensitivos de cada raíz nerviosa. Es así como la piel se ha dividido en veintiocho dermatomas derechos y veintiocho izquierdos. Utilizar los dermatomas es la manera más práctica de evaluar la sensibilidad de la piel. C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 y Protuberancia occipital. Fosa supraclavicular. Cima de la unión acromioclavicular. Área lateral externa de la fosa antecubital. Dorso del dedo número uno de la mano (pulgar). Dorso del dedo número tres de la mano (medio). Dorso del dedo número cinco de la mano (meñique). Área lateral interna o medial de la fosa antecubital. Ápex de la axila. Tercer espacio intercostal. Cuarto espacio intercostal (línea que une los pezones o tetillas). Quinto espacio intercostal. Sexto espacio intercostal (a nivel de la apófisis xifoides). Séptimo espacio intercostal. Octavo espacio intercostal. Noveno espacio intercostal. Décimo espacio intercostal (a nivel del ombligo). Décimo primer espacio intercostal. Punto medio del ligamento inguinal. En medio de la distancia entre T12 y L2. En la mitad anterior del muslo. Cóndilo femoral interno. Maléolo interno. En el dorso del pie, en la tercera unión metatarso-falángica. Área lateral externa del talón. Línea media de la fosa poplítea. Tuberosidad isquial. S5 Área perianal. 104 / Semiología médica integral Tabla 6.2 Puntaje para la sensibilidad 0 1 2. NE Ausente. Alterado. Incluye: hipoestesia, sensibilidad disminuida, hiperestesia, sensibilidad aumentada. Disestesia, alguna alteración. Normal. No evaluable. “tocar”, con un algodón y lo que será “puncionar”, con una aguja de punta roma. — Solicite al paciente permanecer con los ojos cerrados. — Se deben evaluar los veintiocho dermatomas en cada uno de sus puntos específicos, y tanto en el lado derecho como en el izquierdo. Los referidos en la tabla 6.1. — Evalúe siempre puntos simétricos, por ejemplo: punto del dermatoma C7 derecho con el mismo del lado izquierdo para establecer diferencias sutiles. — En ocasiones no realice ningún estímulo —no toque— y pregunte con firmeza al paciente, qué área está evaluando. — Establezca con claridad si el paciente no siente (0), siente más o menos (1) o siente normal (2), para dar correctamente un puntaje a cada dermatoma. — Para evaluar la temperatura utilice dos objetos, caliente y frío, y estimule también áreas simétricas alternando las temperaturas. Para definir si un daño medular es completo o incompleto es necesario, además de evaluar la sensibilidad superficial sobre el esfínter anal externo S4 y S5, realizar un tacto rectal y evaluar la sensibilidad de zonas profundas, o sea, del mucocutáneo anal. El tacto rectal evalúa la sensibilidad y lo motor del segmento sacro más bajo y se hace de la siguiente manera: 1. Utilice un guante lubricando el dedo índice con glicerina. 2. Palpe la región perineal y perianal. 3. Realice masaje circular alrededor del esfínter anal para que éste se relaje en caso de estar íntegro. 4. Introduzca el dedo índice y palpe las paredes del recto. 5. Solicite al paciente que contraiga en forma voluntaria el esfínter anal, lo cual sentirá el examinador en su dedo, esto evalúa la parte motora. 6. Recuerde que con el estímulo táctil el esfínter anal puede contraerse en forma involuntaria, lo cual no es significativo. Lo importante es la contracción del esfínter anal voluntaria, cuando obedece a una orden. La lesión es completa si se encuentra abolida toda la sensibilidad y la parte motora. Por el contrario, la lesión es incompleta si se encuentra algún tipo de sensibilidad superficial en el área perineal o perianal, o de sensibilidad profunda en la mucosa rectal o algo de motor con la contracción sutil o total del esfínter anal. El nivel sensitivo se refiere al segmento espinal más caudal con función sensitiva normal en ambos lados del cuerpo y es determinado por el examen neurológico de cada uno de los puntos que se encuentran en los dermatomas derechos e izquierdos ya descritos. El nivel esquelético es, simplemente, la vértebra que se observa con mayor daño en los rayos X. Sensibilidad primaria profunda Vibratoria o palestesia Evalúe esta sensibilidad así: 1. Ponga a vibrar suavemente un diapasón. 2. Apóyelo sobre una prominencia ósea del lado derecho y luego sobre la simétrica del lado izquierdo. 3. Solicite al paciente describir la sensación, especialmente si es igual a cada lado o no. Propiocepción Es la capacidad de reconocer en qué posición se encuentra cada una de las partes del cuerpo. Examínela así (véase figura 6.57): 1. Explique previamente al paciente lo que va a realizar y haga una pequeña demostración indicando lo que es arriba, abajo, a la derecha a la izquierda o cualquier otra posición que vaya a evaluar. 2. Tome entre sus dedos índice y pulgar un dedo del pie derecho, por ejemplo el dedo número uno y diríjalo hacia arriba. Figura 6.57 Propiocepción Semiología neurológica / 105 3. Pregunte al paciente en qué posición se encuentra la parte del cuerpo que está siendo evaluada. 4. Luego evalúe el mismo dedo pero en el pie izquierdo y cambie de posición, por ejemplo hacia abajo. 5. Tenga cuidado de realizar el movimiento sólo una vez y permanecer en esa posición hasta que el paciente la describa. Sensibilidad cortical o discriminativa Estereognosia Es la capacidad de reconocer un objeto sólo por la palpación, permaneciendo con los ojos cerrados. También se denomina gnosia táctil (véase figura 6.58). Figura 6.59 Discriminación de dos puntos 5. El examinador encontrará una determinada distancia entre las dos agujas a partir de la cual el paciente siempre referirá dos puntos, y al reducir esa distancia siempre referirá un solo punto. Esto varia dependiendo del área de la piel examinada. Grafestesia Figura 6.58 Estereognosia Proceda así para su evaluación: 1. Solicite al paciente permanecer con los ojos cerrados. 2. Coloque en sus manos un objeto, por ejemplo una llave. 3. El paciente debe tocar el objeto y luego decir qué es. La pérdida de éste sentido es llamada astereognosia e indica lesión cerebral cortical a nivel parietal. Es la capacidad de reconocer las palabras escritas sobre la piel, permaneciendo con los ojos cerrados. Examínela así (véase figura 6.60): 1. Solicite al paciente permanecer con los ojos cerrados. 2. Elija el área de la piel que va a evaluar, por ejemplo la espalda. 3. Escriba una palabra por ejemplo con su dedo índice. 4. Solicite al paciente nombrar la palabra escrita. Discriminación de dos puntos Para su evaluación realice lo siguiente: 1. Utilice un compás de puntas romas o simplemente dos agujas, también de puntas romas (véase figura 6.59). 2. Colóquelas en una determinada área de la piel y a una distancia cualquiera, por ejemplo 6 cm. 3. Pregunte al paciente en cuántas partes siente que está siendo estimulado. 4. Si el paciente refiere dos puntos, acerque las dos agujas, por ejemplo a 4 cm, y pregunte de nuevo, en cuántas partes siente que está siendo evaluado. Figura 6.60 Grafestesia 106 / Semiología médica integral Topognosia Es reconocer el área del cuerpo que se toca. Se evalúa así (véase figura 6.61): 1. El paciente debe permanecer con los ojos cerrados. 2. Se estimula un área del cuerpo determinada, por ejemplo la parte anterior del muslo derecho o el dedo meñique. 3. El paciente debe decir el área exacta que ha sido evaluada. Figura 6.62 Barognosia — Se ejerce presión de intensidad diferente sobre puntos distintos del cuerpo. — Se pregunta al paciente en qué punto ha sido más fuerte la presión. Bibliografía Adams RD, Víctor M, Ropper AH; Principles of neurology. 6.a ed. Nueva York: McGraw-Hill; 1997. Bustamante JB. Neuroanatomía funcional clínica. Atlas del sistema nervioso central. 3.ª ed. Bogotá: Editorial Médica Celsus; 2001. Cediel R. Semiología médica. 4.ª ed. Bogotá: Editorial Médica Celsus; 1996. DeMyer W. Neuroanatomy. USA: John Wilwy & Sons; 1988. Figura 6.61 Topognosia Barognosia Es la capacidad de diferenciar el peso de los objetos. Para evaluarla se coloca un objeto sobre la mano del paciente y luego se alterna con otro de diferente peso para que refiera claramente cuál de los dos es más pesado (véase figura 6.62). Barestesia Es la capacidad de diferenciar la intensidad de presión ejercida sobre alguna parte del cuerpo. — Se puede utilizar el pulpejo o “yema” del dedo índice del examinador. Guyton AC. Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1994. Janecka I, Tiedemann K. Skull base surgery. Nueva York: Lippincott-Rave Publishers; 1996. Maynard FM. International standars for neurological and functional classification of spinal cord injury. En: Spinal Cord. 1997; 35:266-274. Seidel M, Ball J. Manual Mosby de exploración física. 2.ª ed. Barcelona: Mosby Year Book; 1993. Snell RS. Clinical neuroanatomy for medical students. 5.ª ed. Filadelfia: Lippincott William & Wilkins; 2001. Surós BA, Surós BJ. Semiología médica y técnica exploratoria. 8.ª ed. Barcelona: Masson; 2001. Wilkins R, Rengachary S. Neurosurgery. 2. a ed. Nueva York: McGraw-Hill; 1996. Youmans J. Neurosurgical sugery. 4.a ed. Filadelfia: W.B. Saunders; 1996. 7 Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos Alfredo de los Ríos Este capítulo tiene como finalidad ofrecer al estudiante del área de la salud, especialmente al de medicina, los principios generales de la exploración psicológica y el punto de vista de la mirada psicopatológica, como una de las áreas fundamentales para la revisión semiológica del paciente sano. No se profundiza ni en los mecanismos ni en los signos y síntomas de un paciente enfermo desde el punto de vista psiquiátrico, pero se tienen en cuenta los trastornos más importantes en el área mental y de la conducta, como elementos de referencia en la apreciación de los hallazgos normales. A diferencia de la exploración de las áreas propiamente somáticas, el área psicológica está estrechamente relacionada con las manifestaciones de la conducta y de todo aquello que se expresa mediante el lenguaje y que está referido a las funciones mentales superiores y de relación del individuo con sus medios ambiental y social. Si bien el cerebro es el órgano que da base a la conducta, la exploración del área psicológica no tiene como finalidad primaria indagar el estado del funcionamiento cerebral o del sistema nervioso desde un punto de vista somático o de funcionamiento de órgano o sistema, para ello se tiene el instrumento del examen neurológico y con mayor nivel de especialidad el examen neuropsicológico. Este último podría ser, sin embargo, un buen complemento en la evaluación de las funciones mentales superiores, como son la memoria, la atención, la concentración y en general el área de la inteligencia. Las exploraciones psicológica y psicopatológica tienen como finalidad evaluar el funcionamiento general del individuo, en todo lo concerniente a su comportamiento, a la integración de sus funciones psíquicas, y a todo aquello que lo caracteriza como persona y como sujeto psicológico y social. Un cerebro enfermo, con un trastorno primario o secundario, altera el funcionamiento de la conducta, pero en el área psicológica ese factor es uno de los muchos aspectos que debe ser evaluado; otros factores están en relación con la estructura y composición familiar, las condiciones de crianza, el carácter de las relaciones psicoafectivas, las influencias culturales, los hábitos de vida, el sistema de relaciones sociales, las influencias normativas y la presencia o ausencia de ciertos valores relacionados con el grupo de referencia. Aquí cabe señalar por ejemplo que la adolescencia, como etapa del ciclo vital, será una de las fuentes más frecuentes de trastornos en el comportamiento, o en el cambio de hábitos personales y sociales. No sólo es una época propicia para el surgimiento de trastornos somáticos y psiquiátricos, sino también para la aparición de cambios en el comportamiento y en las actitudes, que fácilmente se confunden con rasgos patológicos, y realmente no son sino manifestaciones exageradas en una etapa de cambios abruptos y de búsqueda de nuevos equilibrios. Al comienzo del capítulo se revisan algunos conceptos generales, como el de normalidad, anormalidad y anomalía. Se definen los límites de un campo difícil de precisar como lo es el de la salud mental, y sus relaciones con el de la salud física. Todo ello es importante para definir el concepto de paciente sano, ya que aquí existen algunas variables menos fáciles de apreciar que en el campo de la salud referida al cuerpo anatómico y fisiológico. Se desarrollan los principios básicos de la entrevista psicológica y psicopatológica, que para evitar malentendidos se denominará entrevista psiquiátrica. Y dentro de esa entrevista se da realce especial al examen mental propiamente dicho, que es el instrumento de observación y apreciación del funcionamiento mental y psíquico del paciente. Todo ello debe articularse a las demás exploraciones específicas, a la cuidadosa anamnesis, al examen físico y neurológico detallados y a todas las posibles pruebas técnicas y de laboratorio que se consideren pertinentes. Con todas esas consideraciones se tratará de no perder de vista que el objetivo de este 108 / Semiología médica integral texto es el de aprender a realizar la adecuada exploración y estudio del paciente sano. Conceptos de normalidad, anormalidad y anomalía Los conceptos de salud y enfermedad, tanto en medicina en general como en las disciplinas que estudian el comportamiento, son interdependientes aunque no están en una línea continua y en su contenido esencial son heterogéneos. En general, las definiciones del concepto de salud son “negativas”, es decir: la declaran como un estado de ausencia de malestar, de dolor, o de síntomas: salud es “el silencio de los órganos” afirmaba Leriche. En la clínica y en la vida corriente alguien se considera saludable cuando no presenta molestias orgánicas. Esto puede ser engañoso porque sabemos que hay trastornos y enfermedades que cursan silenciosamente en el período preclínico. La definición, ya clásica, de la Organización Mundial de la Salud —OMS— de que la salud es “un estado de bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o achaque”, amplía el concepto e introduce otras importantes variables, que no pertenecen al mero ámbito corporal. De manera inicial el concepto de lo “mental” está incluido con lo “social”, lo que vuelve más compleja la fórmula, pero así mismo más completa. En los aspectos que se desarrollarán en este capítulo esos factores van a cobrar una gran importancia. Lo que es claro es que la salud y la enfermedad son dos polos inevitables de la vida humana, que están en compleja relación. Antes de entrar en el ámbito de la salud mental y de la indagación de signos y síntomas en un paciente sano o potencialmente enfermo se debe revisar el concepto de normalidad psíquica y el de sus variantes —anormalidad y anomalía— antes de llegar a premisas más clínicas. Normalidad y anormalidad Norma viene del latín que significa “escuadra” y señala lo regular, lo conforme a la regla “aquello que no se inclina ni a derecha ni a izquierda, lo que se mantiene por tanto, en su justo medio” (Lalande). En las ciencias naturales, predomina el criterio estadístico, lo normal equivale a promedio, y presenta un carácter mensurable. Es normal en un grupo o en una población, lo más frecuente, lo que estadísticamente se presenta de forma más común. Si se grafican en forma de curva de Gauss, los elementos o factores considerados normales son los que están dentro de la campana y será entonces anormal aquello que se desvía cuantitativamente en más o en menos, y será tanto más anormal mientras mayor sea la desviación. Fuera del criterio estadístico existen otros criterios de normalidad, que son complementarios entre sí y que permiten apreciar varios aspectos que no son englobados en un sólo punto de vista, son: — Normalidad como salud: es propia del modelo médico e implica la ausencia de sintomatología. En el aspecto psicológico sería la ausencia de psicopatología. — Normalidad como utopía: sería el funcionamiento óptimo de los distintos niveles de la personalidad y el mundo circundante. Desde el punto psicoanalítico es una ficción ideal, que implicaría la interacción armoniosa del ello, el yo y el superyó, todo en conjunción con la realidad interpersonal y social. — Normalidad como proceso: se trata de un enfoque que no es sólo actual o transversal del comportamiento. Se tiene en cuenta el proceso temporal o longitudinal a lo largo de un período con los cambios respectivos. Un autor importante que utiliza este concepto es Erikson, quien tiene en cuenta tanto los aspectos propios del individuo como la interacción con las condiciones psicosociales. — Normalidad como definición legal: los códigos jurídicos poseen conceptos explícitos e implícitos de normalidad con relación a derechos y deberes, como la mayoría de edad, la responsabilidad civil, y en el área penal, la imputabilidad o los límites de edad en relación con la comisión de delitos, etc. El problema surge cuando esos criterios se aplican a lo humano propiamente dicho, no sólo en el plano biológico sino, con mayor razón, en lo relativo al comportamiento y al plano psíquico. Mediciones biológicas con respecto a talla, peso , color de los ojos o del cabello, o variables que pueden tener una franja como la frecuencia cardíaca, nos plantean interrogantes serios. ¿La bradicardia de un atleta es anormal, cuando la mayor parte de la población de la misma edad tiene 20 o más pulsaciones que el atleta? ¿Es la norma genética o racial tener ojos azules o cafés? ¿ Es normal tener caries dentales, porque es lo más común? ¿Desde el punto de vista de la fisiología de la piel, el acné juvenil es normal o anormal? En todo lo anterior no queda muy claro si se está hablando de lo más común, aunque tenga rasgos patológicos de daño como es el caso de la caries dental; lo que allí ocurre es que en nuestras poblaciones eso es lo habitual, y en ese sentido es lo normal, pero desde el punto de vista de la salud, un diente con caries es un diente enfermo y por tanto anormal. Todo ello indica que el punto de vista meramente estadístico es insuficiente para fundamentar el campo de la normalidad. Y si se pasa al campo de lo psicológico y del comportamiento la situación se complica más. ¿Es anormal sonreírse con demasiada frecuencia? ¿Los rasgos de timidez y algún nivel de dificultad para hablar en público deben producir dudas sobre algún estado patológico subyacente? ¿ Dónde están las fronteras entre la aflicción fren- Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos te a una pérdida significativa y un síndrome depresivo desencadenado por dicha pérdida? Existen para todo ello algunas respuestas posibles y la presencia de indicadores que nos pueden guiar en la clínica; por el momento sólo se trata de mostrar que estos conceptos no son tan obvios en su aplicación, ya que es necesario tener varios criterios de apreciación. Para valorar la anormalidad, que no siempre es fácil de definir sino en contraposición a la normalidad, es necesario tener en cuenta si en las conductas o en las funciones psíquicas existe algún grado de sufrimiento o de disfunción, teniendo siempre en cuenta el contexto. Otro aspecto que es necesario apreciar es el grado de desadaptación, es decir, los obstáculos para la consecución de ciertos objetivos básicos en el área respectiva. También el nivel de irracionalidad o incomprensibilidad de una conducta o de un discurso. La pérdida de control, especialmente en las funciones de relación o en la descarga de impulsos, por ejemplo en el caso de alguien que no puede controlar sus tendencias agresivas; así mismo, la dificultad para lograr consistencia y estabilidad en el consumo de alimentos, de licor o la presencia de necesidades irresistibles o compulsivas de alguna conducta, es también una forma de anormalidad. Lo normal no es necesariamente patológico, sino que está marcado por la desviación de la norma que caracteriza la totalidad del grupo de referencia. En esos casos lo normal queda delimitado por el contexto sociocultural e indica una adaptación a la esfera social. Por oposición lo anormal puede ser doloroso, patológico, inadaptado, pero también en algunos casos creativo, novedoso, asintomático y sano. Lo que está dentro del campo de la salud mental —de lo que se hablará más adelante— y lo concerniente a la psiquiatría propiamente dicha tiene habitualmente dos grandes ámbitos. Uno, el relativo a las ciencias de la naturaleza, caso de las enfermedades y trastornos neuropsiquiátricos, que están en estrecha relación con los modelos médico y biológico, y que pueden analizarse y ser objeto de clasificación y de una investigación con los modelos científicos tradicionales. Esas enfermedades y trastornos pertenecen a las disciplinas o saberes nomotéticos, es decir, donde hay leyes o reglas que determinan una mayor precisión, es el área de las ciencias naturales. Este es el caso de las enfermedades que tienen una base cerebral más específica y digamos: una historia natural de la enfermedad homologable a las enfermedades somáticas corrientes. Existe una diferencia con los saberes llamados ideográficos, que no poseen leyes tan precisas, los cuales no son generalizables de la misma manera —es el caso del estudio de los trastornos del comportamiento en general— en los cuales hay que considerar aspectos indivi- / 109 duales y contextuales y su análisis podría ser de predominio cualitativo o probabilístico, más que meramente cuantitativo. Las inteligencias o los talentos excepcionales, desde el punto de vista estadístico, son anormales, pero de ninguna manera patológicos. En el campo de la psiquiatría los síntomas de ansiedad y los desarreglos funcionales menores relacionados con ciertos aspectos de la vida moderna son muy frecuentes, es decir, podrían ser la norma estadística, pero causan sufrimiento y perturbación y en la mayoría de los casos están en la frontera o hacen parte de los cuadros psicopatológicos. La frecuencia pues nunca es criterio absoluto. “La norma no se deduce del promedio sino que se traduce en él” dice G. Canguilhem, en su clásico estudio de “Lo normal y lo patológico”.1 La dificultad para definir adecuadamente los síntomas o las características de muchos trastornos psiquiátricos puede ofrecer como resultados porcentajes muy disímiles en estudios epidemiológicos que en principio estudian el mismo cuadro patológico. Las clasificaciones psiquiátricas actuales intentan resolver ese problema. Anomalía Por otro lado existe el concepto de anomalía —diferente al de anormalidad—, término derivado de anómalos, que significa irregular, áspero, desigual. Este concepto no es apreciativo, como el de anormalidad, sino descriptivo, es decir, denota un hecho biológico, habitualmente insólito, poco frecuente, y a veces monstruoso. Está en el nivel de la pura desviación estadística; es el caso en la medicina, de las anormalidades constitucionales, de ciertos trastornos congénitos como la espina bífida, de errores congénitos del metabolismo, o malformaciones de origen embriológico; sin embargo, estos hallazgos no son siempre patológicos; rarezas como el situs inversus podrían no ser nunca detectadas. En el área de la salud mental y en el de las expresiones sociales del comportamiento es posible encontrar muchas conductas marginales, extrañas y francamente extravagantes que no configuran como tales, patologías específicas. Es posible que comportamientos considerados como rechazables o fuera de los rangos aceptados como “normales”, por ejemplo la mendicidad, la prostitución, ciertas prácticas sexuales, la vagancia, las expresiones juveniles más radicales, las sectas religiosas, las práctica mágicas y de creencias tradicionales o populares, estén muy cerca de trastornos psicopatológicos, pero en sí mismos no son producto de patologías, aunque si analizamos algunos de ellos con relación a los contenidos de la definición clásica de salud, tampoco son saludables porque estarían por fuera de los conceptos de bienestar físico, mental o social. De todas maneras en este aspecto 110 / Semiología médica integral estamos en una línea de frontera que es necesario analizar dentro de un contexto más amplio y donde cada caso podrá tener condiciones y características diferentes. Una de las definiciones tradicionales de psicopatología es la siguiente: área de la ciencia que estudia el comportamiento o la conducta anómala. La psicología es la ciencia que estudia el comportamiento o la conducta normales. Las características de lo anómalo y lo patológico no dependen tanto de su grado de normalidad o anormalidad, sino de la capacidad para causar alguna forma de sufrimiento, restricción de libertad, alteración de las funciones psíquicas y un desmedro de la capacidad de autorrealización del sujeto. Salud mental-discusión crítica Dado que las discusiones más amplias sobre los conceptos acerca de la salud y la enfermedad en general se han dado en otros capítulos de este libro, en los párrafos siguientes se desarrollarán estos conceptos más cerca de lo psicológico y en lo relacionado con el comportamiento. La salud y el trastorno mental, fuera de las diferentes concepciones históricas que pesan sobre estos conceptos (pecado, posesión demoníaca, castigo divino, degeneración) también ofrecen los matices que las escuelas psicológicas subrayan como expresiones de lo más saludable, de acuerdo con los diferentes acentos que cada pensamiento psicológico privilegia. Las diferencias teóricas entre sistemas conceptuales como el psicoanálisis, que considera la existencia de procesos inconscientes y que afirma la importancia de ciertos eventos a lo largo de la vida en particular en la infancia, y su repercusión en la conducta del individuo, contrasta con concepciones psicológicas más pragmáticas y más fundamentadas en la observación y en la experimentación como son las relacionadas con el conductismo, en donde el concepto de estímulo-respuesta, o el de condicionamiento, son de características epistemológicas muy disímiles. Y sólo son dos ejemplos entre muchos puntos de vista divergentes de las escuelas psicológicas. Los procesos mentales no son la mera expresión del trabajo cerebral, sino que son el resultado de una compleja integración de todos los datos que provienen tanto del organismo como del ambiente. Habría que agregar que el momento transversal, más ligado al presente y a la actualidad del individuo, está conectado a una dimensión longitudinal de tipo histórico, y ambos interactúan en forma permanente y particular en cada sujeto. Es decir, que el presente de cada persona está en conexión dinámica con el pasado, por medio de los circuitos de la memoria, por los sistemas simbólicos ligados al lenguaje y por la capacidad asociativa que posee la mente humana. Veremos más adelante la importancia que cobra la indagación por los antecedentes personales, familiares y por lo que se denomina personalidad pre-mórbida, en el caso de alguien aquejado de patología; o por los rasgos de personalidad, que son las manifestaciones habituales del comportamiento, en el caso del paciente sano. A causa de estas condiciones diferenciales, las clasificaciones modernas como es el caso del DSM IV (clasificación norteamericana de las enfermedades mentales, cuarta revisión) son de tipo multiaxial, es decir, que cada eje privilegia un punto de vista diferente, así: el eje I se refiere a los trastornos o enfermedades que se manifiestan con signos y síntomas; en cambio el eje II se relaciona con los rasgos de personalidad que provienen desde tiempo atrás y como tales no se consideran sintomáticos. Los otros ejes se relacionan con los aspectos psicosociales, con enfermedades de tipo orgánico concomitantes, etc. El diagnóstico no es sólo una categoría definida por los signos y los síntomas, sino que es apreciado desde varios puntos de vista, en forma de ejes complementarios y diferenciales. Numerosas variaciones de los estados mentales, o de los comportamientos, son menos definibles categorialmente —es decir, en categorías discretas— que las condiciones somáticas, ya que con frecuencia las primeras están ligadas a valores sociales o culturales. Por ejemplo, las conductas relativas a la sexualidad o ciertas respuestas agresivas, podrían tener calificaciones no concordantes no sólo en culturas distintas sino en regiones diferentes de un mismo país. Claro está que la psicopatología y la psiquiatría han avanzado apreciablemente en estos aspectos, ya que fuera de la semiología y la nosología clínicas que presentan clasificaciones más específicas en los manuales diagnósticos, se usan con frecuencia numerosas escalas que intentan agrupar más selectivamente los signos, los síntomas y las intensidades clínicas, incluidas también variables temporales, de edad y psicosociales. Sin embargo, el problema de las valoraciones sociales y culturales, lo mismo que el de los ideales, los modelos y las apreciaciones acerca de lo que es “un buen” o “un mal” comportamiento, son relativas. Hay que considerar que no siempre “desviación” significa enfermedad, y será necesario tener en cuenta el origen cultural del comportamiento estudiado. Una definición extraída de un documento inédito del antiguo Servicio Seccional de Salud de Antioquia (1992), presenta la salud mental como: “El estado interno de bienestar experimentado por un individuo cuando su interacción con el ambiente y la sociedad satisface creativamente sus necesidades en armonía con las condiciones externas, desarrolla sus aptitudes y contribuye al bienestar social”.1 Es frecuente que todas estas definiciones, al intentar ser demasiado integrales, se conviertan en utópicas. Vea- Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos mos otras consideraciones acerca del mismo tema extraídas de diferentes autores y textos. Hadfield escribe que la salud mental es: “el funcionamiento pleno y armonioso de toda la personalidad”.2 Fromm la define de esta forma: “desde el punto de vista social, una persona será normal si es capaz de desempeñar en la sociedad la función que le atañe; es decir, si es capaz de participar en el proceso de la producción económica de dicha sociedad”.3 Desde el punto de vista individual, salud o normalidad es el óptimo desarrollo y la felicidad del individuo. K. Menninger escribe: “Salud mental es la adaptación de los hombres al mundo y a los demás con un máximo de eficacia y felicidad”.4 El acento en la felicidad y la armonía hacen de estas definiciones más modelos utópicos que reales, porque también diferentes formas de preocupación, etapas difíciles, duelos necesarios y períodos de malestar pasajero pueden hacer parte de la vida de alguien saludable mentalmente, que además puede ser capaz de superar esas condiciones, incluidas las posibles crisis tanto las relacionadas con el ciclo vital como aquellas que tienen que ver con los acontecimientos traumáticos de la vida. Un grupo de la OMS2 concluyó que la salud mental es: Un estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos y sociales, en que el individuo se encuentra en condiciones de conseguir una síntesis satisfactoria de sus tendencias instintivas, potencialmente antagónicas, así como de formar y mantener relaciones armoniosas con los demás y participar constructivamente en los cambios que puedan introducirse en su medio ambiente físico y social. Esta última definición que ya de por sí es más compleja, propone un conjunto de variables más amplio, y utiliza términos más integrales pero no exentos de confusión como: “fluctuaciones”, “síntesis”, tendencias “potencialmente antagónicas”, que corresponden tanto a los conflictos como a las posibles soluciones que ofrece la vida misma. Otro grupo liderado por Bohoslavsky3, concluye estos criterios: “Equilibrio interno, coherencia, capacidad de ponerse en el lugar de las otras personas, aceptación del rol, tomar al otro como objeto total, dar y recibir afectos, tener confianza en sí mismo y seguridad y confianza en el otro, e interdependencia”. En esta última definición se hace un mayor énfasis en los aspectos relacionados con la interacción social y evita los ambiguos conceptos de felicidad o incluso de “máxima adaptación” de otros autores. Una de las definiciones tradicionales, que sintetiza en su simplicidad varias de las anteriores, es la de Freud que plantea que es sano mentalmente el que tiene capacidad para “amar, disfrutar y trabajar”. En la capacidad de amar / 111 incluye lo que está en el plano de las relaciones interpersonales, porque para amar adecuadamente hay que tener un nivel de relación con los demás muy evolucionado; distinta es la situación del amor enfermizo, con sentimientos de posesión, celos, excesiva ambivalencia, dependencia u hostilidad. El disfrute en general implica una capacidad de superar conflictos y no estar sometido por sentimientos de angustia, culpa, tristeza, depresión o alteraciones del principio de realidad, que a su vez influyen sobre las posibilidades reales del ejercicio del principio del placer. Este principio no significa la consecución a toda costa del placer personal, egoísta, asocial o narcisista, sino la posibilidad del disfrute de las acciones y los objetos en medio de un contexto humano y social, regido por normas y valores, que permite aplazamientos y modulación de las satisfacciones y que tiene en cuenta los límites que se establecen con los otros componentes del sistema social de referencia. Aquí cabría la reflexión que permite la estructuración de una ética para las relaciones comunitarias y sociales; su aspecto negativo y conflictivo está en relación con los elementos propios del malestar social y de las causas primarias de la violencia. Y el tercer aspecto, el de la capacidad de trabajar, se relaciona con las posibilidades que tienen los seres humanos de asociarse a la amplia transformación del mundo, desarrollando su creatividad y sus capacidades, y por otro lado como fuente de supervivencia en un sistema económico dado. Es claro que este último aspecto no depende del individuo solamente, sino de una serie de factores sociales y económicos previos. No obstante es también posible que numerosas personas no puedan o no logren desarrollar sus verdaderas posibilidades de trabajo por dificultades emocionales, como es el caso de las personas con trastornos mentales severos. Como señala E. Aguilar en su texto de Psicología Médica, basándose en los conceptos de Crichtem-Miller, las características del individuo mentalmente sano serían:4 — Querer vivir. — Contar con una salud biológica adecuada. — Poseer una escala de valores. — Demostrar una independencia personal y madurez que permita enfrentar los conflictos internos e interpersonales. — Desempeñar de manera adecuada las obligaciones sociales hasta el punto que representen una satisfacción y no un deber. — Adaptarse adecuadamente en el medio social, con una razonable tolerancia hacia quienes lo conforman y lograr una participación enriquecedora en lo personal y no con prejuicios en las relaciones con los demás. El autor citado añade a los anteriores puntos las siguientes observaciones: 112 / Semiología médica integral La primera pauta es muy clara, no puede estar mentalmente sano quien no quiere vivir, pues la intención de terminar con su vida puede ser ya un indicativo de grave trastorno psíquico. De la misma manera es importante que el sujeto perciba un adecuado funcionamiento de sus procesos biológicos fundamentales, pues la percepción, aunque sea de una simple taquicardia, puede desembocar en un proceso angustioso. Así mismo debe ser capaz de tener y expresar los valores adquiridos a través de la convivencia familiar y social y del accionar en forma madura en el enfrentamiento de los conflictos y en el cumplimiento de las obligaciones sociales.5 Todo lo anterior no es una guía exclusiva ni única sobre los parámetros que debe tener una persona sana mentalmente, no obstante, son algunos elementos indicativos que si los comparamos con todas las definiciones tentativas anteriores observaremos que presentan varios puntos de coincidencia. Hay otros autores que evitan las definiciones taxativas de salud mental, ya que la argumentación implica que este concepto no puede ser diferente del de salud en general, y que sólo los aspectos que mejoran el desarrollo humano —la calidad de vida, como se dice ahora— en un sentido más amplio, que implique colectividades y no sólo individuos aislados que logren su nivel de felicidad personal, sería el verdadero objetivo de las acciones que buscan una “salud para todos”, lema que de ninguna manera puede estar separado de los objetivos del desarrollo económico y social. Con relación a esta polémica, G. Vidal, tratadista argentino de temas relacionados con los alcances de la psiquiatría, expresa: […] la expresión salud mental, amén de imprecisa, parece poco afortunada. Ya hemos visto cuán arbitrario resulta diferenciar la salud psíquica de la física. Por otra parte no cabe seguir defendiendo la salud como lo opuesto a la enfermedad, pues así continúa lo sano pegado a lo enfermo, como el anverso y reverso de una misma medalla. Necesitamos avanzar con un poco más de audacia y originalidad hacia la plenitud personal de cada uno. Para eso, quizá, debiéramos concentrar la acción psiquiátrica y psicológica en algo más claro, evaluable y trascendente como es el desarrollo humano, en lo que tiene éste de más significativo: la libertad y la conciencia, el despliegue de ciertas potencialidades que aseguran una convivencia un poco más razonable, más grata y piadosa. Por supuesto en esta dura empresa ya no estamos solos los psiquiatras y psicólogos; uno y otros trabajaremos mancomunados con otros expertos en ciencias y artes, todos comprometidos en mejorar a conciencia nuestra existencia.6 La entrevista y el examen mental La entrevista posee varios aspectos de orden psicológico ligados al contexto médico por ello la llamaremos entrevista psiquiátrica, con independencia de que al final lleguemos a concluir que nuestro paciente sea sano o que presente algún trastorno. Además, en el caso del paciente enfermo, el médico estará de lleno en el terreno de la clínica psiquiátrica. Una entrevista psiquiátrica tiene por lo menos dos grandes objetivos: el primero es el de configurar un tipo de relación confiable y fundamentada en la empatía, que por un lado permita la obtención de datos e informaciones para lograr un adecuado diagnóstico y la formulación de un plan de trabajo terapéutico y, el segundo, el de establecer una relación interhumana que tenga en sí misma algún carácter terapéutico como por ejemplo disminuir la ansiedad del paciente, lo cual presenta un aspecto muy singular y es la posibilidad de que éste se sitúe en la condición de ser escuchado, es decir, que no sólo sea para el médico o entrevistador un objeto de estudio, sino un sujeto humano que presenta características singulares frente a alguien que lo reconoce como tal. La empatía, como se precisa más adelante, se relaciona con la capacidad del entrevistador para estar en contacto con los sentimientos del paciente y es una habilidad que tiene que ver con la personalidad del médico, pero también con un aprendizaje progresivo en su experiencia clínica. No se trata sólo de simpatía o de amabilidad, sino de una genuina capacidad de sintonizar con los sentimientos y lo que el paciente desea expresar, aunque no lo haya logrado explícitamente. Es una cualidad en la que se reúne la intuición, la comprensión y la flexibilidad para ponerse en el lugar de la otra persona. Existen diferentes tipos de entrevista de acuerdo con los objetivos principales que se pretendan lograr: la psiquiatría médica de orientación más clínica —llamada también psiquiatría biológica— hace un mayor énfasis en la pesquisa de signos y síntomas para llegar a un diagnóstico de enfermedad o trastorno y tiene un modelo más cercano a la entrevista médica general. Este tipo de entrevista privilegia el método clínico y los instrumentos de las neurociencias y hace menor hincapié en los aspectos más singulares o “psíquicos” del paciente concreto. Actualmente, con la existencia de manuales clasificatorios muy detallados como el DSM IV o la CIE 10 —clasificación internacional de enfermedades de la OMS, décima revisión— la tendencia es a la aplicación de estos modelos categoriales al paciente examinado, para el logro del diagnóstico. No obstante, la exigencia de una amplia anamnesis, de la búsqueda de antecedentes familiares y personales, del énfasis en el examen mental, ac- Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos tualmente se utilizan múltiples instrumentos predeterminados —escalas y formularios de autoevaluación— como es el caso para la depresión del test de Zung y el de Hamilton; estas pruebas consisten en un número de preguntas que no pasan de veinte, que tienen un puntaje específico; si la suma de los puntajes sobrepasa la cifra máxima considerada, el paciente con una gran probabilidad tendrá una depresión, y deberá ser estudiado más exhaustivamente. Existen otros para la ansiedad, para búsqueda de signos y síntomas obsesivos, para síntomas psicóticos y muchos más. Por tanto, en este enfoque clínico, se emplean menos recursos exploratorios de tipo psicológico propiamente dichos y se aprovechan más las categorías semiológicas de la psicopatología médica (véanse tablas 7.1 y 7.2). Otros tipos de entrevistas están fundamentados en los aspectos que desarrolló Adolf Meyer, con su concepción psicobiológica; el primer aspecto tiene un objetivo más semiológico semejante al descrito anteriormente para la obtención de diagnósticos diferenciales y el segundo, complemento del anterior, es más abierto y biográfico, para el conocimiento de la evolución histórica del paciente. Del psicoanálisis y de las teorías psicológicas denominadas psicodinámicas se han desprendido numerosos criterios que privilegian los aspectos preconcientes e inconscientes, explorados con una forma de entrevista más abierta, en la que se dirige menos el interrogatorio, y se auspicia la capacidad de asociación del paciente, su lenguaje no verbal, y se tienen en cuenta categorías teórico-clínicas, propias de esas concepciones del funcionamiento mental, tales como las funciones del Yo, los mecanismos de defensa psíquicos, la función de la angustia como señal de alarma, el reconocimiento del sentido de los sueños o de las equivocaciones orales, y en esta modalidad los síntomas y los signos no están siempre relacionados con disfunción, sino que pueden presentar un significado complejo que está en relación con conflictos psíquicos inconscientes. En este tipo de entrevistas se otorga una valoración privilegiada a los fenómenos de lenguaje, tanto a los aspectos sintácticos, es decir, de la estructura gramatical, como a los semánticos, todo aquello que tiene que ver con la significación y el sentido; además, se tienen muy en cuenta los aspectos conectados con la transferencia y contratrasferencia en la relación médico-paciente. En muchos casos es posible utilizar un método combinado de entrevista, que no pierda la perspectiva del diagnóstico médico, y que también permita la exploración de las condiciones subjetivas del paciente. Es cierto que el método psicodinámico es más propio para las evaluaciones de pacientes que presentan problemas de tipo psíquico cuya indicación son los tratamientos psicoterapéuticos, pero algunos de estos conceptos son muy útiles / 113 en las evaluaciones de personas en diferentes condiciones, especialmente del paciente potencialmente sano, por ejemplo en el caso de las certificaciones médicas para estudio o empleo, etc. Elementos básicos de la entrevista psiquiátrica Características generales Hay que considerar distintos aspectos para este tipo de entrevistas; el lugar por ejemplo, puede determinar diferencias importantes. No es lo mismo la entrevista en un servicio de urgencias, donde es necesario explorar rápidamente la situación de un paciente para definir una conducta, sin tener el tiempo para profundizar en antecedentes o en características de la personalidad o en donde la situación psicológica o psiquiátrica coexiste con urgencias médicas. La situación en una consulta ambulatoria o externa es diferente, porque si el médico tiene el tiempo suficiente, situación que tampoco es tan cierta con los actuales parámetros de trabajo en salud, puede organizar mejor su entrevista y comenzar también a establecer una adecuada relación empática que favorecerá la más amplia evaluación y la continuidad del tratamiento, si fuere necesario. En los servicios de hospitalización psiquiátrica es donde se dispone de más recursos para obtener una amplia información y evaluación del paciente y de su familia; aunque no todos los pacientes requieren esta medida y también en no pocos casos puede ser una experiencia altamente traumática. Sin embargo, es muy poco probable que un paciente sano sea hospitalizado en un servicio psiquiátrico. Las características de los pacientes también influyen en la entrevista, sea por la edad, el género, la procedencia socioeconómica y cultural y por el motivo aparente que el paciente tenga para esa entrevista. Aquí van a interferir varios aspectos con los cuales el médico tendrá que acostumbrarse a trabajar, especialmente en las situaciones en las que la mayoría de los pacientes no son de su mismo nivel social y educativo. Los entrevistadores que están comenzando su entrenamiento tienden a ser más rígidos, a basarse más en los protocolos de los textos, a usar más términos técnicos y a poner menos en juego las características propias de su personalidad; en la medida en que se avanza en la experiencia el entrevistador será más flexible, habrá incorporado una ruta más adecuada para conducir el interrogatorio y utilizará mejor sus propios rasgos personales para fortalecer la empatía y ampliar los datos biográficos de su entrevistado. Una entrevista demasiado estructurada determina un borramiento del entrevistador a favor del interrogatorio y del esquema utilizado; una menos estructu- 114 / Semiología médica integral Tabla 7.1 Escala de valoración de Hamilton para la depresión Para cada ítem que describa mejor a su paciente durante la última semana, escriba el número en la casilla de puntuación correspondiente Puntaje 1. Afecto deprimido 0. Ausente. 1. Detectado sólo al preguntar. 2. Reportado verbal y espontáneamente. 3. Comunicado no verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia a llorar). 4. El paciente reporta sólo virtualmente esos estados afectivos en comunicación espontánea verbal y no verbal. Anote el período en que se presentó la depresión: ___ N.o de semanas. No lo anote en la columna de puntuación. 2. Trabajo y actividades 0. Sin dificultades. 1. Fatiga, debilidad o pensamientos/sentimientos de incapacidad (relacionado con trabajo, actividades, pasatiempos). 2. Pérdida de interés (directamente reportada o indirectamente a través de desatención, indecisión y vacilación). 3. Disminución del tiempo invertido en actividades o descenso en la productividad. 4. Ha dejado de trabajar por enfermedad actual. 3. Somático, gastrointestinal 0. Ninguno. 1. Pérdida del apetito (comer sin ganas; sensación pesada en el abdomen). 2. Dificultad para comer sin estímulo (requiere o necesita laxantes o medicación para el intestino o síntomas gastrointestinales). 4. Pérdida de peso 0. No ha perdido peso o esto no ha sido causado por enfermedad actual. 1. Probable pérdida de peso asociada con enfermedad actual. 2. Pérdida definitiva de peso (de acuerdo con el paciente). Pérdida de peso desde la última visita: ___ kg 5. Insomnio, temprano 0. Dificultad para conciliar el sueño. 1. Dificultad ocasional para dormirse (más de media hora). 2. Dificultades para dormirse todas las noches. 6. Insomnio, período medio 0. Sin dificultad. 1. Se queja de inquietud o interrupción del sueño durante la noche. 2. Se levanta durante la noche (cualquier ocasión excepto para ir al baño, califique con 2 puntos). 7. Insomnio, período final 0. Sin dificultad. 1. Se levanta temprano, pero vuelve a dormirse. 2. No es capaz de dormir de nuevo después de levantarse. 8. Somático, general 0. Ninguno. 1. Pesadez en miembros, espalda o cabeza (dolores de espalda, de cabeza o musculares; pérdida de energía y fatigabilidad). 2. Cualquier síntoma evidente se califica con 2 puntos. 9. Síntomas genitales 0. Ausente. 1. Leve. 2. Severo. 10. Sentimientos de culpa 0. Ausentes. 1. Auto-reproche (sin importar lo que diga la gente). 2. Ideas de culpa o meditación en errores del pasado o hechos pecaminosos. 3. La actual enfermedad es un castigo. Delirios de culpa. 4. Escucha voces acusadoras o delatoras y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras. 11. Suicidio 0. Ausente. 1. Siente que no vale la pena vivir. 2. Desea estar muerto (o tiene algún pensamiento de posible muerte por sí mismo). 3. Idas o gestos suicidas. 4. Intentos de suicidio (cualquier intento serio califique con 4 puntos). Subtotal Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos / 115 Tabla 7.1 (continuación) Subtotal anterior 12. Ansiedad psíquica 0. Sin dificultad. 1. Tensión o irritabilidad subjetivas. 2. Preocupación sobre asuntos menores. 3. Aparente actitud aprehensiva en el rostro o en el habla. 4. Temores expresados sin preguntar por ellos. 13. Ansiedad somática 0. Ausente. 1. Leve. 2. Moderada. 3. Severa. 4. Incapacitante. 14. Hipocondriasis 0. Ninguna. 1. Autoabsorción corporal. 2. Preocupación por la salud. 3. Quejas frecuentes, requerimiento de ayuda. 4. Delusiones hipocondríacas. 15. Retardo 0. Habla y pensamiento normales. 1. Leve retardo en la entrevista. 2. Evidente retardo en la entrevista. 3. Entrevista difícil. 4. Estupor completo. 16. Agitación 0. Ninguna. 1. Inquietud. 2. “Jugando con” las manos, cabello, etc... 17. Introspección 0. Reconoce estar deprimido o enfermo. 1. Reconoce la enfermedad, pero atribuye la causa a la mala alimentación, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, u otra excusa. 3. Movimiento constante, no puede permanecer sentado. 4. Se frota las manos, se limpia las uñas, se frota el cabello, los labios. 2. Niega totalmente estar enfermo. 18. Variación diurna 0. Ausente. 1. Leve. 2. Severa. Los síntomas son peores en la mañana o en la noche ____a.m.,___ p.m. 19. Despersonalización e irrealidad 0. Ausente. 1. Leve. 2. Moderada. 3. Severa. 4. Incapacitante. 20. Paranoia 0. Ninguna. 1. Suspicacia. 2. Ideas de referencia. 3. Delirios de referencia y persecución. 21. Síntomas obsesivos y compulsivos 0. Ausencia. 1. Leve. 2. Severa. Puntuación Interpretación 0-7 8 - 17 18 - 25 más de 26 Ninguna/mínima depresión. Depresión leve . Depresión moderada. Depresión severa. La puntuación más alta de HAM-D corresponde al paciente puntuación. con mayor depresión. (Una puntuación de 18 es a menudo la línea base para poner al paciente bajo tratamiento clínico.) Fecha Puntuación Puntuación total actual. Puntuación previa. Diferencia. La mejoría se mide por el decrecimiento (–) de la 116 / Semiología médica integral Tabla 7.2 Test de Zung Edad __________ Sexo__________ Estrato__________ Barrio______________________ Por favor, señale una respuesta de cada uno de los 20 elementos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Nada o pocas veces Me siento abatido, desanimado y triste. Por la mañana es cuando mejor me siento. Tengo ataque de llanto, deseo llorar. Tengo problemas de sueño durante la noche. Como igual que antes. Disfruto al mirar, conversar y estar con mujeres/hombres atractivos. Noto que estoy perdiendo peso. Tengo problemas de estreñimiento. Mi corazón late más rápido de lo acostumbrado. Me canso sin motivo. Mi mente está despejada como siempre. Me resulta fácil hacer todo lo que solía hacer. Me encuentro intranquilo y no puedo estarme quieto. Tengo esperanzas en el futuro. Soy más irritable que de costumbre. Tomo las decisiones fácilmente. Siento que soy útil y necesario. Siento que mi vida está llena. Siento que los demás estarían mejor sin mí, si estuviese muerto. Sigo disfrutando con lo que hacía. Algunas veces Muchas veces La mayoría de las veces o siempre 1 4 1 1 4 2 3 2 2 3 3 2 3 3 2 4 1 4 4 1 4 1 1 1 1 4 4 1 4 1 4 4 4 3 2 2 2 2 3 3 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 2 2 3 2 3 2 2 2 1 4 4 4 4 1 1 4 1 4 1 1 1 1 4 2 3 3 2 4 1 Punt. bruta Índice SDS Según las respuestas de los pacientes se suman los puntajes y se obtiene un valor determinado de índices SDS. Conversión de la puntuación bruta del índice de SDS Punt. Índ. SDS Punt. Índ. SDS Punt. Índ. SDS Punt. Índ. SDS Punt. Índ. SDS 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 25 26 28 29 30 31 33 34 35 36 38 39 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 40 41 43 44 45 46 48 49 50 51 53 54 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 55 56 58 59 60 61 63 64 65 66 68 69 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 70 71 73 74 75 76 78 79 80 81 83 84 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 85 86 88 89 90 91 92 94 95 96 98 99 100 El índice SDS corresponde igualmente a una impresión clínica Índice de SDS Impresiones Clínicas Equivalentes Globales Debajo de 50 50 – 59 60 – 69 70 o más Dentro de Presencia Presencia Presencia lo normal, sin psicopatología. de depresión mínima o ligera. de depresión moderada o marcada. de depresión severa o externa. Clasificación en cuadro de análisis de resultados 1 2 3 4 Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos rada exige más condiciones de iniciativa por parte del médico. En este caso las preguntas deben ser más espontáneas, estarán más relacionadas con lo que el paciente haya dicho, el médico podrá interpretar y utilizar mejor las emociones del paciente para avanzar en la entrevista. Habitualmente la entrevista psiquiátrica tiene tres etapas: la primera es el período de reconocimiento de médico y paciente, en el cual se establecen las mínimas bases para continuar y ambos se sienten en relativa comodidad. La segunda es la fase media de la entrevista y la más importante, porque allí se consolida lo que se ha llamado el rapport o relación de trabajo, y es donde se despliega el proceso exploratorio, fundamentado tanto en el interrogatorio explícito, como en la observación del comportamiento general del paciente por parte del médico; se comienza también a esclarecer el motivo de la consulta y se desarrolla propiamente el interrogatorio formal que da origen a la historia clínica. Al paciente, que en general en las entrevistas de primera vez está tenso y aprehensivo, se le debe tranquilizar con el fin de evitar la ansiedad que perturbe el proceso de la entrevista. Se debe hacer caer en cuenta al paciente de su tensión exagerada, explicarle los objetivos del encuentro, mostrarle que con frecuencia esa ansiedad se presenta pero que en la medida en la que va expresando sus ideas y sus emociones puede disminuir. También el paciente fuera de intentar aclarar el motivo de su visita al médico, observa a éste y se va dando cuenta si existe una apropiada capacidad de conducción de parte del profesional y un genuino interés por su situación. Las muestras de afán o desinterés por parte del médico o de actos a veces no muy intencionales como bostezar, mirar el reloj, hacer gestos de sorpresa, impaciencia o aburrimiento son negativas para la consolidación de la relación médico paciente. Si el médico recibe llamadas telefónicas en el curso de la entrevista, debe hablar muy corto y explicarle al interlocutor que está en consulta. Es una queja muy frecuente de los pacientes que están hablando acerca de sus problemas, el ser interrumpidos por una llamada al médico y tener que atestiguar a veces por largo rato una conversación que no tiene nada que ver con su situación. Paralelamente se va dando el proceso de la entrevista que es aquello que va sucediendo en la relación y, por otro lado, el contenido de la misma, que tiene que ver con lo que se ha obtenido en términos de información clínica, evolución del problema, carácter de los signos y síntomas detectados. Uno de los elementos de esta etapa media es el examen mental, que no siempre es algo aparte sino que es la síntesis de la mayoría de funciones exploradas en el curso del interrogatorio y la anamnesis, y se debe registrar antes de las presunciones diagnósticas, con las especificaciones propias de las áreas donde se encuentren alteraciones, como lo veremos más adelante. En esta etapa media —que puede constar de varias entrevistas— / 117 se llega a los diagnósticos diferenciales que van a determinar si se requieren otras pruebas adicionales o si hay una hipótesis predominante que conduzca a la etapa terapéutica. Cuando el paciente es sano mentalmente esta etapa podrá ser muy rica, porque cada área de evaluación tiene diversos puntos exploratorios para asegurar su estado funcional normal. La etapa final es el cierre del proceso, sea para una serie de acciones derivadas de la entrevista, o para una nueva entrevista con finalidades diagnósticas o terapéuticas. En este texto no se va a definir ni a profundizar en las diferentes formas de tratamiento psiquiátrico ni en las alternativas psicoterapéuticas que podrían proponerse a un paciente que consulta por malestar psicológico o por síntomas psiquiátricos, porque nuestro objetivo es el paciente sano mentalmente, el cual no llega, por estar saludable, a la fase del tratamiento. A lo sumo recibirá intervenciones de orientación, prevención, higiene de salud mental, educación para la salud o recomendaciones psicoeducativas. Estas últimas son recomendaciones sencillas, basadas en criterios preventivos y en conocimientos aplicables en la vida cotidiana del paciente. Desarrollo de la entrevista Todo el conjunto estará enrutado a partir de las informaciones verbales y no verbales ofrecidas por el paciente, en muchos casos por sus familiares y también por informaciones consignadas en las remisiones de otros médicos o instituciones. La habilidad del médico es muy importante porque el estilo de las preguntas y la capacidad para conducir el interrogatorio puede hacer avanzar el proceso exploratorio, o por el contrario puede hacerlo desviar por rutas innecesarias o dejarse invadir por detalles exhaustivos e interminables. Debe existir un equilibrio entre el discurso libre por parte del paciente, para que éste escoja los puntos de partida y exprese sus descripciones, y la capacidad del entrevistador para resaltar, modular, limitar y orientar el proceso. No sólo influyen en estos aspectos los diferentes tipos de discursos y de capacidades de expresión verbal, sino también las diferentes formas de expresión emocional que pueden presentarse y hacer de la entrevista un encuentro frío o lento, con el acento puesto en el contenido de la conversación y el mayor esfuerzo realizado por el médico, hasta entrevistas llenas de emoción y de contenido afectivo, con mayor actividad por parte del paciente y en las cuales el papel del médico es el de controlar el logro de los objetivos y evitar el desbordamiento y la digresión. El médico deberá escuchar muy atentamente observando tanto lo verbal como lo no verbal y alentando al paciente con preguntas abiertas, con silencios respetuosos que invitan a continuar o haciendo subrayamientos o 118 / Semiología médica integral énfasis específicos en asuntos importantes que el paciente ha expresado. Por ejemplo: el paciente cuenta que se siente mal en una situación específica. El médico puede señalar: ¿se siente mal?, ¡hábleme un poco más de eso! O en el caso de una palabra que necesite ser explicada, el médico puede simplemente repetirla en forma interrogativa. Por ejemplo, el paciente dice: “cuando alguien me critica, yo me siento agresivo”. El entrevistador puede decir: “¿agresivo?”, lo que estimula al otro a detallar mejor su conducta. Se deben evitar al máximo los comentarios que impliquen juicios morales, o críticas acerca de lo que cuenta el paciente, o expresiones emocionales de sorpresa, desagrado, o risas que puedan ser interpretadas como burla o a tener la sensación de haber hecho el ridículo. Hay pacientes muy sensibles, que se avergüenzan con facilidad y frente a una figura que ellos respetan pueden tener sentimientos de inhibición o de rechazo. Cuando se ha creado confianza es posible que una intervención del médico rebaje la tensión del paciente y sea útil; a veces, cuando el paciente se ríe, o demuestra sentido del humor, el médico puede introducir elementos de este estilo, si el ambiente empático lo permite. Las interpretaciones psicológicas de contenido profundo, o que incluyan temas referentes a la sexualidad o a la identidad, no deben realizarse en estas entrevistas iniciales; las intervenciones del médico pueden tratar de darle al paciente conexiones entre sus emociones y sus palabras, o en aspectos en los cuales el paciente abiertamente no integra lo que dice con lo que expresa. Ejemplo: el paciente habla de que está muy preocupado por un problema o por su salud, pero no lo expresa emocionalmente y parece sólo decirlo de dientes para fuera. El médico podría de manera clara y con tono no crítico decir: “Me da la impresión que aunque considera importante ese problema, lo manifiesta con muy poca emoción e interés, como si no fuera a usted a quien corresponde buscar la solución”. Esta anotación cumpliría un objetivo de confrontación y el paciente podría expresar algo al respecto. Como se trata de evaluaciones que de antemano están diseñadas para examinar pacientes sanos, porque de lo contrario serían instrumentos para aplicar a personas con sufrimiento psíquico y sintomatología psiquiátrica, no profundizamos en muchos otros aspectos tanto teórico-clínicos como técnicos porque se volvería muy complejo este tipo de abordaje. Se considera que un paciente sano que por lo menos en lo psicológico busque una evaluación, debe tener algún problema que desea resolver o diferentes dudas de las que no tiene respuestas por sí solo; esto no implica que esté enfermo o que presente síntomas. Como señala el tratadista Renato Alarcón, autor de varios artículos relacionados con la evaluación psiquiátrica: [… ]entre el objetivo fundamental del paciente y el relato de su historia, se da un conjunto de elementos, que van de lo más consciente —sus certidumbres— a lo más inconsciente —sus fantasías— pasando por los estadios intermedios de expectativas y temores. Se trata de un complicado juego de fuerzas de atracción y repulsión que constituyen la armazón vivencial de la entrevista desde las perspectivas del paciente. La agenda de éste, para el evento, puede ser —en muchos casos es— diferente a la que puede tener para el médico. Bien haría éste entonces en tener esto en mente al momento de aproximarse al encuentro del paciente.7 La duración de este tipo de entrevistas, especialmente las de primera vez, no debe ser menor de 45 minutos, aunque una hora podría ser el promedio para que todas las etapas se desarrollen ampliamente. En ciertos casos serán necesarias varias entrevistas para lograr la claridad de un problema planteado y aunque parezca paradójico, para llegar a un diagnóstico de paciente “sano”. Se sabe de antemano que en los sistemas actuales de atención médica, el tiempo es un factor muy importante, por las limitaciones impuestas por las entidades oficiales en general y porque obliga al médico a “ir al grano” sin reparar en muchos aspectos importantes como en los antecedentes y en los detalles del contexto biográfico. La educación médica en Colombia y en otros países se encuentra en el parangón de formar personal de salud para las empresas prestadoras de servicios de salud —EPS— o para las instituciones estatales que prestan la atención de salud; o por el contrario, debe desarrollar los criterios que se consideren convenientes desde el punto de vista académico; no es fácil resolver el dilema, lo que es más claro es que el estudiante de medicina debe recibir una formación de alta calidad, que posteriormente le permita participar en la reforma de esas leyes que regulan el sector de la salud y que se consideran en diversos aspectos lesivas para los pacientes y para los mismos médicos. Contenido de la entrevista y del examen mental La historia clínica psiquiátrica, sea para un paciente sintomático o para un paciente sano, no se diferencia fundamentalmente de la historia médica general. Se pudiera decir que es un complemento de la historia médica, con énfasis en las áreas propias del funcionamiento mental y del comportamiento. Los antecedentes deberán tener en cuenta varios aspectos que no son tan indagados en la historia médica habitual, como todo lo referente a antecedentes educacionales, sociales, laborales, afectivos y sexuales. En los antecedentes familiares son muy valiosos los datos referentes a trastornos que tengan componentes Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos hereditarios, como se da en gran parte de los trastornos psiquiátricos mayores: esquizofrenia, trastornos afectivos mayores o también en depresión, alcoholismo, síndromes de ansiedad, etc. También en lo familiar es necesario indagar por el tipo de composición familiar, el carácter de los padres y del grupo familiar, la comunicación, las formas de autoridad, los valores tradicionales, las alianzas internas etc. Actualmente se utiliza en la elaboración de las historias el genograma, es decir, un gráfico sobre la composición básica de la familia; se utilizan cuadros para los miembros masculinos y círculos para los miembros femeninos y se ponen las respectivas edades (véase figura 7.1). Los padres, si están unidos, se unen con línea continua, de la cual se desprenden los hijos, en orden de edades, y se resalta el paciente al cual se le está practicando la evaluación. Si las relaciones están rotas se usa el signo de ruptura (———| |———), en el caso de otros miembros que no son de la familia nuclear o existen otros grupos familiares paralelos —otros hijos, otros cónyuges— se designan con línea punteada: (- - - - -). Habitualmente son gráficos sencillos, sin embargo, con la complejidad actual de las familias monoparentales, o de padres con varios cónyuges e hijos de diferentes uniones, o con otras personas distintas a los parientes cercanos que vivan bajo el mismo techo, estos gráficos pueden presentar una gran complejidad. Fuera de toda esta anamnesis muy detallada, el otro pilar de la entrevista psiquiátrica es el examen mental, que como se verá es el instrumento para apreciar el funcionamiento de toda la actividad mental superior. Figura 7.1 Genograma / 119 La información que se debe obtener durante la entrevista psiquiátrica y/o psicológica consiste en:8 — Datos de identidad personal. — Motivo de consulta. — Antecedentes psiquiátricos personales. — Antecedentes familiares psiquiátricos. — Historia médica. — Historia social. — Historia estudiantil. — Historia laboral. — Historia sexual. — Uso de alcohol u otras drogas psicoactivas. — Relaciones interpersonales. — Antecedentes legales. — Tratamientos previos. — Actividades recreativas. — Examen del estado mental. — Examen físico. Examen mental La realización del examen mental propiamente dicho se efectúa al final de la entrevista, pero su componente exploratorio se realiza a lo largo de la misma, aunque algunas de las áreas específicas se evalúan por separado o se aplican pruebas especiales de tamizaje, que en una etapa posterior podrían tener un examen más profundo o con mayor precisión técnica. Algunos autores diferencian cuatro aspectos en el examen mental, íntimamente relaciona- 120 / Semiología médica integral dos, a saber: la observación, la conversación, la exploración y las pruebas específicas. La observación detallada de toda la conducta del paciente es una fuente irremplazable de datos e informaciones. Por medio de la conversación, es decir, de la interacción verbal y del interrogatorio, se exploran los aspectos más sentidos por el paciente, sus motivos; también a partir del lenguaje podemos estimularle a la expresión de aspectos menos evidentes. La exploración se refiere más a las formas cómo se evalúan las distintas funciones, como la memoria o la atención, o las preguntas que se pueden formular para observar el razonamiento o la capacidad de juicio. Las pruebas específicas son instrumentos predeterminados para evaluar diferentes áreas o buscar presencia de síntomas o signos (véase figura 7.2). En general las funciones mentales se han dividido en cognición, sensopercepción, estado de ánimo, pensamiento y conducta. Se describen más adelante. Al comienzo se observa la presentación y la conducta. Cuando comienza la conversación se evalúa progresi- Minimental Orientación Diga en qué En qué 1. Año 2. Mes 3. Día 4. Día/semana 5. Hora 1. País 2. Ciudad 3. Departamento 4. Hospital (lugar) 5. Piso nos encontramos nos encontramos (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) Memoria Diga tres nombres: casa, mesa, árbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los repita. Un punto por cada una. Repítalos hasta que el paciente los registre. Anote el número de ensayos requeridos. (3) Atención y cálculo Reste 100 – 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta correcta (93, 86, 72, 65). (5) Diga los meses del año al revés (diciembre, noviembre, octubre, septiembre, agosto). Realice uno u otro: (números o meses). Evocación De las palabras antes presentadas, registre el número de palabras que recuerde. (3) Lenguaje Denomine dos objetos (reloj, lápiz). Repita: en un trigal había cinco perros. Comprensión: obedezca una orden en tres etapas: “tome la hoja con su mano derecha, dóblela por la mitad y póngala en el suelo”. Lea y obedezca las siguientes órdenes: “cierre los ojos.” “Escriba una frase”. “Copie el diseño”. Puntaje /30 Puntaje de corte 24/30 Figura 7.2 Minimental (2) (1) (3) (1) (1) (1) Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos vamente la cognición, la memoria —que se puede evaluar con pruebas especiales sencillas— el pensamiento, tanto en su estructura, es decir, la manera cómo se organiza, si presenta o no un carácter lógico, y por otro lado el contenido, es decir, la presencia de ideas normales, corrientes, consensuales o ideación extraña o que implique sufrimiento para el paciente. El afecto y el estado de ánimo no siempre son evidentes a la observación, especialmente el estado de ánimo depresivo, el cual es posible explorarlo tanto por la conversación como con algunas pruebas sencillas, caso del test de Zung (véase tabla 7.2). Esta es una prueba de fácil aplicación, que a partir de un puntaje dado señala la existencia posible de un cuadro depresivo. El estado de ánimo muy alegre, o el hipomaníaco o maníaco, totalmente contrarios a la depresión, se observan en la conducta y en una conversación rápida, demasiado expresiva, acompañada de sentimientos de poder y excesivo bienestar. A continuación se delimitan las áreas específicas de evaluación. Apariencia Este es un factor que ofrece numerosos datos, la adecuación o no a las reglas sociales y a la moda; la presencia de excesiva rigidez o extravagancia. Se debe observar si hay coherencia con la edad, el género, la procedencia social y el oficio. Es importante percibir señales de descuido higiénico no justificable; estos signos son más frecuentes en alcoholismo, demencias, trastornos psiquiátricos crónicos y en depresión. En ciertos subgrupos, como en los adolescentes, es muy frecuente ver vestimentas y apariencias sorprendentes y estrafalarias que no implican de por sí enfermedad. Se mencionó anteriormente que la presencia de fenómenos anormales o extraños en el sentido estadístico, no siempre configuran trastornos mentales. También se pueden observar signos físicos que pueden ofrecer señales de trastornos orgánicos o incluso mentales, por ejemplo: la caquexia puede estar relacionada con problemas de alimentación o metabolismo, pero también con cáncer, o anorexia nerviosa, en especial en una mujer joven. Así mismo, la obesidad con frecuencia presenta componentes psicológicos o psiquiátricos, pero también podría estar relacionada con hábitos de vida, sin todavía presentar patología. Una persona, especialmente mujer, con vestimenta estrafalaria, excesivo maquillaje, actitud seductora y desinhibida, puede indicar la existencia de un cuadro maníaco; sin embargo, también las apariencias seductoras pueden ser una forma sutil de manipulación por parte del paciente al evaluador, con fines no siempre evidentes al comienzo. Una personalidad histriónica puede presentar este comportamiento. / 121 Conducta La actividad psicomotora es lo que primero puede observarse en esta área: si los movimientos y la actividad en general están dentro de límites normales o hay retardo o agitación. El discurso, acelerado o lento, o un cierto negativismo, es decir, rechazo a la expresión corriente de conductas solicitadas por el médico, pueden acompañar los cambios en la actividad. Desde el comienzo también puede observarse si el paciente viene por su cuenta o es traído por otros; si coopera o se presenta vacilante y reticente. Si se expresa normalmente con naturalidad o es tímido, indiferente, o quisquilloso. Puede tener una actitud tranquila, amable, o por el contrario es hostil y eventualmente agresivo; lo primero es más normal, aunque pueda estar teñido de una ligera ansiedad. La hostilidad y el rechazo son signos importantes de que la situación psicológica no marcha bien; pero también podría tratarse de un adolescente normal, que por alguna razón es traído por sus padres o enviado del colegio, y su primera reacción es la hostilidad, la cual hay que tratar de disminuir comenzando una alianza positiva con el paciente y explicándole el objetivo de la conversación. En general, la actitud del médico con el adolescente debe ser de flexibilidad y alianza. Es frecuente la reticencia del joven con el médico y a veces la falta total de cooperación, esta conducta se debe a que el profesional podría ser un sustituto de la autoridad familiar, que el joven ya de por sí rechaza, más, cuando es presionado a efectuar una consulta, de la que ni siquiera reconoce el motivo. Cognición Esta es el área de la conciencia, la inteligencia, el juicio, la memoria y la capacidad de razonamiento, en síntesis de las funciones mentales superiores. Desde el comienzo se evalúan con las preguntas básicas de la entrevista y con el desarrollo esperado de la misma. En general, cuando hay trastorno importante se observa muy rápidamente la presencia de dificultades para entender, para elaborar las respuestas, frases pobres, incluso con trastornos del lenguaje y déficit en la memoria. La etiología en estos casos es con frecuencia de tipo neurológico, o son problemas de retardo mental, que se pueden ampliar con los datos obtenidos de la familia. Hay que tener en cuenta el nivel cultural, que cuando es muy bajo puede semejarse a un trastorno del desarrollo; sin embargo, si el paciente está alerta, entiende el objetivo del encuentro, capta las preguntas y habla coherentemente; además, recuerda sus datos los cuales se pueden confrontar con las fuentes indirectas y responde a interro- 122 / Semiología médica integral gantes básicos sobre su situación actual, acerca de las inquietudes que tiene, en el presente y sobre el futuro, y maneja un mínimo nivel de información general o manipula aspectos más complejos. Si es un estudiante o profesional, y sus reacciones son coherentes con el entorno, es muy probable que esté sano en estas áreas. Esto no quiere decir que no pueda tener otros problemas y que voluntariamente todavía no quiera hablar de ellos; pero es casi seguro que sus dificultades están en otros niveles, por ejemplo en la afectividad, en el contenido del pensamiento —ideas extrañas o absurdas— que todavía no aparezcan, o en las funciones psicobiológicas —apetito, insomnio— las cuales no están aún evaluadas. Para definir mejor las áreas cognitivas, se diferenciarán a continuación. Conciencia Es la actividad superior que permite la síntesis permanente entre los estímulos externos e internos. Está relacionada con la capacidad de “darse cuenta de”, con la vigilia y el sensorio y con el hecho de estar despierto. Claro que al estar dormido no se está inconsciente, sino que es otra forma de conciencia, la cual en el caso del fenómeno onírico, permite a veces “darse cuenta” de que se está soñando. El despertar del sueño normal no requiere estímulos intensos. El verdadero nivel contrario de la conciencia normal es el coma. Hay varios estados de trastorno de la conciencia entre esos dos polos, como la somnolencia patológica, la obnubilación y el estupor, las cuales son formas progresivas de alteración de la conciencia. El estado de conciencia puede alterarse por drogas, trastornos neurológicos como la epilepsia, trauma encefalocraneano o síndrome orgánico del cerebro. Si el paciente está alerta, entiende las preguntas, sigue la conversación, no aparece adormecido ni perplejo, ni con respuestas automáticas, es muy seguro que dicha conciencia no está alterada. Esta función está en estrecha relación con la orientación, la atención, la concentración y la memoria. Se podría afirmar que cuando hay trastorno evidente de la conciencia existe de base una alteración cerebral, estructural o funcional. Orientación Se evalúa en sus tres niveles básicos: tiempo, lugar y persona. Si no hay una sospecha especial de trastorno debe evaluarse dentro del contexto de la entrevista. El paciente manifestará directa o indirectamente saber las fechas y las horas, dónde está ubicado —si está en un hospital, en la casa, de dónde procede, en qué ciudad se encuentra, etc.—. Cuando no es muy evidente en la conversación se podrán hacer preguntas como: ¿recuerda en qué día estamos hoy?, ¿y en qué mes?. Si las respuestas son aproxi- mativas se deben preguntar cosas más precisas, que supongamos que el paciente sabe o ha realizado. ¿Cuándo fue la última vez que estuvo en consulta? ¿Qué medicamento está tomando? ¿Si se tuviera que ir solo a su casa, cómo lo haría? Puede ser útil preguntarle al paciente cuál es su rutina diaria, indagarle algo que haya leído o visto en la televisión. Todo ello podrá confirmarse con los acompañantes. La desorientación con respecto a la propia identidad se pierde en trastornos muy severos, como en las demencias por daño grave neurológico, o en trastornos psiquiátricos. Se pierde primero la función temporal, luego la espacial y por último la personal. La recuperación es en el sentido inverso. En el caso de sospechas de trastorno o en ancianos, se pueden formular preguntas que estén relacionadas con fechas de sucesos recientes, familiares o de conocimiento público, con elementos de ubicación geográfica o espacial de sitios conocidos o habituales. En general, esta función se considerará adecuada si las preguntas y la observación inicial de un paciente no demuestran nada extraño y puede dar sus datos básicos. Atención Esta función tiene por objeto la capacidad de focalizar la conciencia y la percepción en estímulos determinados, sea internos —seguir unas instrucciones— , en uno externo —captar unos detalles o unas señales— o, mantener el nivel de una tarea. Se divide en atención involuntaria o pasiva, y atención voluntaria. Se puede observar la intensidad, fatigabilidad, dispersión y grado de distracción. A veces cuando no hay gran interés o como un fenómeno de escape, la atención fluctúa de voluntaria a involuntaria. En la atención escolar se ha encontrado que el tiempo máximo de atención voluntaria es de 45 minutos. Los trastornos se denominan disprosexias, y lo más frecuente es la disminución de la atención o hipoprosexia. Algunos autores recomiendan la prueba de los dígitos, que consiste en decirle al paciente que recuerde cinco dígitos en un orden determinado, o al revés, unos minutos después de decírselos. Alguien muy desatento, podrá recordarlos pero no en el orden presentado o solicitado. Otra prueba sencilla es darle al paciente una serie de cuatro o cinco instrucciones para que realice unos minutos después de dárselas. Por ejemplo, tome un lápiz, luego una hoja, escriba tal palabra en la parte de abajo y tal otra por detrás y después ponga el lápiz a la izquierda de la hoja. Las alteraciones de la atención tienen que ver con los problemas de memoria, pero estas dos funciones pueden tener alteraciones independientes. Actualmente se diagnostica con frecuencia un síndrome más propio de niños y adolescentes que se denomina trastorno de atención con hiperactividad (TDAH), en el Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos cual la inquietud motora está relacionada con el déficit de atención y la incapacidad de concentrarse en cualquier actividad. En el caso de una persona normal su desempeño en la entrevista o en la mínima prueba de los dígitos, más la información de sus antecedentes, podría descartar un trastorno de esta área. Concentración Es una especialización de la atención y permite mantener a ésta en un estímulo definido por un tiempo más largo. Por ejemplo en una lectura, en un tema de conversación, en la resolución de un problema. Cuando hay alguna alteración, especialmente en niños, se detecta en la escuela como signo de trastorno del aprendizaje. Cuando aparece en adultos está relacionada con trastornos neurológicos y psiquiátricos como la depresión, la ansiedad y el síndrome mental orgánico. La concentración se puede evaluar con una lectura, o una tarea en la que se necesite una observación detenida de una secuencia, como las figuras en los periódicos en las que se solicita encontrar las diferencias de dos dibujos semejantes. Memoria Es la capacidad de almacenar la información y las vivencias; presenta tres instancias o formas de almacenamiento, cuyas diferencias tienen relación con la temporalidad de su función, por ejemplo: la instancia sensorial se registra durante breves períodos de tiempo, de una forma casi fotográfica, y el proceso está en estrecha relación con la conciencia y la atención. Si no se reitera la información para un tipo de almacenamiento más prolongado tiende a borrarse rápidamente. La memoria es más estable cuando se asocia con datos previos o que tienen una significación más poderosa. La memoria de corto plazo permite registrar algunos dígitos durante unos 30 segundos, si no se procesa rápidamente la información se pierde, como en el caso de un número telefónico, que si no se ejercita varias veces tiende a olvidarse. Procesos intelectuales mecánicos en los que ya existe algún adiestramiento pueden apoyarse en este tipo de memoria. Se evalúa preguntando sobre actividades recientes: a qué hora comió, o salió de casa, qué transporte utilizó, etc. Esta información se podrá confrontar con los acompañantes; también se puede utilizar la prueba de los dígitos y volver a preguntarlos después de 30 segundos. Se le conoce también como memoria de fijación. La memoria de largo plazo, denominada también de evocación, comienza a funcionar a partir de los 30 segundos. Tiene una mayor capacidad, que algunos autores / 123 consideran ilimitada, la información tiende a ser más duradera cuando está conectada con procesos de aprendizaje; son más complejas las conexiones en diferentes sectores cerebrales y aunque también se presenta olvido de parte de la información, pueden persistir datos complejos por largos períodos, especialmente si están conectados con necesidades y condiciones más familiares. No está exenta de deformaciones y distorsiones de los recuerdos. Se recuerda mejor lo general que los detalles. Igualmente lo que tiene una mayor significación emocional, o ha dejado una huella profunda, como las vivencias con gran componente afectivo. Se explora a través de aspectos cotidianos, hechos conocidos, de lo más cercano hasta lo más remoto. La memoria en su conjunto opera siguiendo la llamada Ley de Ribot que consiste en que lo último que se almacena es lo primero que se puede olvidar en caso de trastorno. Lo más remoto se conserva más firmemente. Una persona anciana tiende a hablar de las cosas pasadas con gran vivacidad, aunque ya comience a olvidar las actividades recientes de la vida cotidiana. Las alteraciones de la memoria son las agnosias y las amnesias, que pueden ser orgánicas y también de origen emocional; la más frecuente es la hipomnesia en la que se presenta dificultad para fijar recuerdos. Si con las pruebas simples, es decir, con recordar dígitos, o repetir tres refranes o reproducir una pequeña historia con algunos minutos de intervalo, se detectan fallas importantes, o en la anamnesis el problema de la memoria se describe como severo, el paciente debe ser estudiado tanto a nivel neurológico como neuropsicológico, con pruebas más específicas y estandarizadas. Se denomina memoria anterógrada o amnesia, en el caso de disfunción, al segmento que proviene de un período anterior en el tiempo hasta el momento actual. Por ejemplo, el paciente sufrió un accidente hace un mes que alteró su capacidad de fijación y retención. Se denomina amnesia anterógrada a esa dificultad desde hace un mes hasta el momento presente. En algunos casos el paciente puede conservar su memoria de corto plazo, la reciente, pero con déficit en la memoria anterógrada y normal funcionamiento en la memoria retrógrada, que por oposición a la anterior, es aquella memoria que funciona del accidente o del inicio de su enfermedad, hacia atrás en el tiempo. La memoria remota es aquella que permite recordar los acontecimientos del pasado. Se denomina amnesia o alteración en la memoria retroanterógrada, cuando existe alteración en los segmentos, antes y después del accidente o evento. En la fase inicial de las demencias, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer, hay alteración en la memoria reciente y preservación de la memoria remota. Con el avance de la enfermedad se altera globalmente el funcionamiento mnésico. 124 / Semiología médica integral En estudios recientes se han descrito funciones más específicas de sistemas de memoria que son independientes. Por ejemplo la memoria semántica que almacena los significados de la información sin tener en cuenta el origen o el contexto en el cual se produce. De forma diferente la memoria episódica almacena situaciones o acontecimientos específicos. Las vivencias que sucedieron en un tiempo y lugar determinados, constituyen el material de este tipo de memoria. Otros estudios presuponen la existencia de un sistema que almacena la información de tipo conceptual, es decir, que transforma esos datos en unidades proposicionales, que permiten conocer el qué o el conocimiento declarativo. En cambio, el sistema procedimental almacena las reglas de transformación que posibilitan operar sobre esa información. Es decir, el cómo. En las amnesias se altera preferentemente el primer sistema, es decir, el declarativo. Funciones cognitivas superiores Otros elementos que pertenecen a la cognición en un nivel más complejo son el razonamiento o capacidad de abstracción, que consiste en la habilidad para utilizar y entender conceptos abstractos, de acuerdo con el nivel cultural. Se evalúa al indagar la capacidad de realizar generalizaciones, sacar conclusiones, apreciar la situación propia de la consulta o inquietudes surgidas en la entrevista. Esta capacidad permite hacer diferenciaciones, reconocer similitudes, entender reglas e instrucciones. Para examinar estas áreas se pueden hacer preguntas sencillas sobre lo que el paciente piensa de su futuro, de cómo lo ha afectado su dolencia, de las implicaciones para su familia y su trabajo. O interrogantes generales sobre la situación del país o de un hecho político conocido. Está muy conectada con la capacidad de juicio, con la cual se puede llegar a sacar soluciones o llegar a conclusiones frente a un problema concreto, simple o complejo. Permite apreciar la relación con la realidad, el aprendizaje con base en experiencias y la selección de opciones. Tradicionalmente se ha evaluado con interpretación de refranes, proverbios o sentencias, con lo cual el paciente debe explicar el sentido figurado o la moraleja; cuando hay alteración del juicio la respuesta puede ser ilógica, demasiado vaga o concreta, o en algunos casos totalmente irrelevante. Igualmente preguntas con base en: “¿qué haría usted si se encontrase en tal situación y las condiciones fueran estas…?”. Ponerle decisiones y opciones para que escoja. Estas áreas están afectadas en el retardo mental, ciertos trastornos neurológicos, demencias o trastornos psiquiátricos severos y pueden presentar alteraciones transitorias en estados de intoxicación con alcohol o drogas. Afectividad Es la respuesta emocional a los diferentes estímulos; se refiere más a las reacciones en un momento presente, a diferencia del estado de ánimo que es la expresión subyacente de la afectividad en un período más prolongado y que es necesario explorar más detenidamente, porque no siempre se percibe a primera vista. Estas funciones psicobiológicas se expresan por varias vías: la postura, la mímica, el tono de la voz, las inflexiones del discurso, es decir, claves importantes para el médico mientras realiza la entrevista. Una mímica pobre, un tono de voz bajo, con lentitud en la latencia de la respuesta, una posición rígida o inmóvil muestran signos de depresión. Lo contrario: movimientos exagerados, excesiva locuacidad, tono alto o gritón señalan signos de hipomanía o manía. La afectividad es el colorido emocional con el cual se recogen las impresiones de la realidad, o de las relaciones entre los objetos, y en particular el colorido emocional con respecto a otras personas, que cuando es una respuesta más inmediata, se le denomina resonancia afectiva. En general, las vivencias emocionales tienen que ver con los significados que los individuos les otorgan a las cosas, a los acontecimientos y a las personas; están también profundamente conectadas con las necesidades, las tendencias y los deseos humanos. Habitualmente se expresan con polaridades positivas o negativas; en una exploración corriente se busca la congruencia entre las ideas y los afectos, que en orden de complejidad pueden ser: emociones, que son las más primarias, y sentimientos, que tienen un contenido más complejo y están modulados por la historia biográfica, la experiencia y la cultura del individuo. A veces no es tan importante la presencia de un afecto, sino su conexión con las ideas y el lenguaje. Es decir, si el paciente habla de cosas tristes, los afectos congruentes son tristes. Si por el contrario el tema es triste y la expresión es de alegría existe una incongruencia. En una entrevista pueden aparecer normalmente ansiedad, enojo, tristeza, alegría, exaltación y otros afectos de acuerdo con los temas que se están tratando. Existen alteraciones emocionales cuando predominan emociones impetuosas que no se pueden controlar y su desencadenamiento se puede iniciar con estímulos muy bajos y presentan consecuencias que el individuo no puede prever. Las emociones están ligadas al funcionamiento del sistema límbico o cerebro emocional, bajo el control de la corteza cerebral. Son alteraciones: la labilidad o cambios súbitos de colorido afectivo, la hostilidad, el afecto que no es congruente con el contenido de la conversación, la indiferencia y la ansiedad no controlable. La ansiedad es con la depresión el afecto expresado más co- Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos rriente en la práctica médica y psiquiátrica. Sin embargo, hay que diferenciar la ansiedad normal producida por la situación misma de la entrevista, de la ansiedad sintomática, que hace parte de una variedad grande de cuadros psicopatológicos. En adolescentes normales pueden darse manifestaciones afectivas positivas o negativas que pueden parecer anormales —o a veces patológicas— y que es necesario explorar muy cuidadosamente tanto en los antecedentes como en el contexto familiar, antes de pensar en un trastorno definido. Ya se decía anteriormente: es frecuente la hostilidad y la no cooperación, pero también la depresión, el aburrimiento, la indiferencia y la ansiedad, a veces en forma de timidez o inhibición. O por el contrario puede aparecer una conducta irreverente y desinhibida. Humor o estado de ánimo Se refiere a una experiencia personal y subjetiva más prolongada, que no siempre es el producto de una reacción a estímulos, sino que puede variar sin la intervención voluntaria. Es necesario explorarlo directamente y es importante evaluar su calidad, variaciones, duración e intensidad. En clínica psiquiátrica se usan gráficas sencillas para anotar cada cuánto el paciente presenta fluctuaciones del humor, cuánto dura cada período y se puede realizar también una escala de intensidad. El humor puede ser estable o inestable, a veces hay variaciones leves, espontáneas o por reacción a estímulos. Si no hay ninguna reactividad del estado de ánimo, con frecuencia se trata de un trastorno depresivo. La calidad se debe indagar para apreciar sus características y matices: depresión; elación —es decir, aumento de la intensidad afectiva—; hipomanía: que ya es una verdadera exaltación más o menos persistente del estado de ánimo; distimia, que es la manera como actualmente se denomina a la depresión menor, habitualmente más crónica o relacionada con factores psicosociales. La eutimia es el estado anímico normal, con tendencia a la estabilidad, a la congruencia con los estímulos y a las variaciones afectivas normales: tristeza, aburrimiento, alegría cuando hay causas para ello. Es importante subrayar que la depresión es diferente de la tristeza normal, lo mismo que la alegría normal con relación a la hipomanía o manía; no es sólo un problema de cantidad, sino de calidad, de duración y en la mayoría de las veces de incongruencia entre el estado de ánimo y las vivencias del paciente. En la tabla 7.1 se encuentra el test de Hamilton que valora la depresión. Sensopercepción Es un área integrativa que tiene como base los estímulos / 125 sensoriales, pero también la experiencia acumulada y la capacidad de asumir la realidad tanto interna como externa. Desde el punto de vista de la actividad de los órganos de los sentidos, se puede presentar un fenómeno de ilusión por razones de distancia, de perspectiva, o por fenómenos propios de la estructura de la percepción, como la relación entre fondo y figura, o algunas ilusiones ópticas normales, estudiadas por la escuela psicológica llamada de la Forma o de la Gestalt; sin embargo, también se pueden presentar fenómenos ilusorios por fatiga, ansiedad o un entorno inadecuado. Existen ilusiones ópticas a causa de fenómenos físicos, de figuras geométricas ambiguas, a puntos de mira que generan engaño sensorial —es el caso de la anamorfosis en la pintura, fenómeno en el cual sólo se puede ver una imagen en un ángulo determinado y no en otros ángulos—, pero también es posible hacer una incorrecta interpretación de un estímulo en la oscuridad, como confundir un bulto con una persona, o unos pasos que nos siguen con la sensación de ser perseguidos o atacados. En estos casos, que pueden ser normales, la persona puede corregir el error y establecer la diferencia. Cualitativamente distinto es lo relacionado con las alucinaciones en las cuales no hay un objeto de la percepción y el sujeto dice ver visiones, oír ruidos o voces que lo llaman o lo insultan, sentir olores que no están en el ambiente, sabores sin substancia alguna, o quejarse de que tiene insectos en la piel, o que siente que lo halan o lo tocan en las noches. Estos fenómenos son habitualmente patológicos y son parte importante de la semiología de los trastornos psiquiátricos. Se consideran alucinaciones normales las que se pueden presentar en relación con el sueño: cuando la persona se está durmiendo puede presentar fenómenos alucinatorios denominados hipnagógicos, es decir, ver figuras o sentir una presencia cuando está entre el sueño y la vigilia. Los fenómenos alucinatorios hipnapómpicos son los equivalentes en el momento del despertar. Las alucinaciones son un signo frecuente en las psicosis, en los síndromes mentales orgánicos y en ciertas intoxicaciones. Pensamiento Esta función superior del ser humano no es fácil de definir y los filósofos siguen discutiendo el verdadero significado del verbo pensar. En términos clínicos el pensamiento se explora en dos aspectos relacionados pero diferentes: la estructura y el contenido. La primera se refiere a la concatenación de las ideas, a la coherencia, velocidad de flujo, a la manera como se utiliza la lógica convencional o si presenta alteraciones, bloqueos, formas bizarras, aceleramiento, retardo, desorganización, 126 / Semiología médica integral lógica alterada; en los bloqueos, por ejemplo, el paciente comienza a expresar algo y luego se detiene como si no pudiera continuar; a veces el mismo paciente indica que “algo” le impide pensar, o que las ideas se le esfumaron o que una fuerza se le “robó” el pensamiento. Todo lo anterior es no sólo anormal sino patológico y es propio de los trastornos psicóticos, en particular de la esquizofrenia. Una persona normal expresa su pensamiento de acuerdo con su cultura y con su capacidad de lenguaje en términos organizados, con la meta de comunicar sus ideas o de responder a las preguntas, utilizando una lógica compartida con el entrevistador, a una velocidad muy semejante a la de las personas de su entorno. En ocasiones la presencia de ansiedad frente a la entrevista, o por diferencias culturales, timidez o respeto exagerados, una persona sana podría expresarse confusamente, o manifestar sus ideas con atropello, lo cual le daría una imagen de incoherencia. Si el médico observa este fenómeno, debe tranquilizar al paciente, hacerle preguntas inicialmente de forma sencilla y esperar que esté más tranquilo y cómodo. Dentro de la gran variedad de temperamentos y rasgos de personalidad no patológicos, también existen personas que piensan o hablan más o menos rápido o despacio, con mayor o menor fluidez, con diferente nivel de claridad; unas con mayor expresividad y caudal ideativo, otras más concretas y lacónicas. Hay individuos que van al “grano” y otros que se van por “las ramas”. Estos estilos pueden ser normales, aunque un pensamiento demasiado concreto, sin capacidad de abstracción, sin posibilidad de profundidad, con evidente dificultad para ofrecer detalles de un evento o fenómeno, puede ser un signo de retardo mental o de demencia. Un exagerado detallismo, que se pierde con frecuencia en lo secundario, y se vuelve circunstancial o tangencial —“por los lados”—, también puede ser un signo de trastorno cerebral o psiquiátrico. Cualquier evaluación debe tener en cuenta el contexto general del paciente, el origen étnico y cultural, el nivel educativo y de género, y explorar sus expectativas y temores frente al médico y a la posibilidad de ser diagnosticado con una enfermedad. Cuando existe un verdadero aceleramiento ideativo, o una “fuga de ideas”, o por el contrario un gran retardo o un casi mutismo con deficiente producción de ideas, se encuentra el médico frente a un trastorno evidente. En conclusión, la estructura del pensamiento debe tener organización, lógica y coherencia, no importa el nivel cultural. La presencia de desorganización de ideas, confusión y bloqueos, es índice sospechoso de trastorno psiquiátrico o neurológico. El contenido del pensamiento se refiere al tipo de ideas que se manifiestan que pueden ser corrientes o personales, consecuentes con el nivel general del paciente, con preocupaciones relacionadas con su motivo de consulta o con la exploración en curso, lo cual es normal. En esta gama existen también muchas diferencias que no alcanzan a ser patológicas, aunque en no pocas ocasiones el médico encuentre que su paciente piensa de una manera muy diferente a él. En este aspecto es frecuente encontrar modos de pensar que están muy teñidos de influencias mágicas, religiosas, ideológicas, políticas, de visiones de la vida extrañas o marginales, de conceptos bizarros sobre la salud, el cuerpo, la vida, la muerte; lo interesante es que no siempre allí se encuentra patología, sino más bien formas diferentes de pensar y de vivir. Claro está que, como decíamos en un numeral anterior, hay una frontera muy imprecisa entre lo normal y lo patológico en estos territorios marginales. La superstición y el prejuicio abundan. Una buena parte de la población pertenece a sectas religiosas o esotéricas que tienen maneras muy extrañas de asumir la relación con el cuerpo, la nutrición, la higiene, las prácticas sexuales, el significado de la sangre y los tejidos vivos, los designios que los dioses, los profetas o los libros sagrados presentan con respecto a la salud y la enfermedad. Cuando las ideas son certezas de una persona y la familia y los conocidos reconocen que el paciente ha presentado cambios importantes, que él no era así antes, y que tampoco es por influencias externas precisas, sino por lo que el paciente señala como “fuerzas” extrañas, o cuando se presentan también fenómenos alucinatorios o cambios de conducta, podemos estar más seguros que estamos ante un fenómeno patológico. Las certezas erróneas no compartidas son lo que se denominan ideas delirantes o delusiones, y su contenido puede ser de persecución, grandeza, celos, de tipo místico o reivindicativo, de reforma de la sociedad o de tema hipocondríaco y otros más. A estos conjuntos de creencias falsas que el paciente considera verdaderas y que no cambian con la argumentación contraria se les denomina delirios psicóticos. La persona está convencida de su idea y tiene un componente afectivo que la respalda, es decir, se puede encolerizar si se le contradice, y no acepta argumentos lógicos. Todo ello es propio de las psicosis y de algunos trastornos neuropsiquiátricos. Diferente es el caso de las personas que presentan ideas extrañas, absurdas, repetitivas, que se tratan de sacar de la mente y se consideran diferentes al pensamiento corriente. La persona lucha contra ellas, pero no logra su control sino a costa de gran ansiedad. Son las ideas obsesivas, que consisten en preguntas absurdas, repetición de ideas sin sentido, series de números, o cadenas de asociaciones con contenidos sexuales agresivos o blasfemias que la persona intenta retirar de su mente y hacen parte del trastorno obsesivo compulsivo —TOC. En menor escala hay personas sanas que han tenido Evaluación mental del adolescente y el adulto sanos en su vida algunos fenómenos leves, generalmente episódicos, parecidos a lo anterior y que no constituyen síntomas graves. Hay casos en los que se presentan ideas repetitivas, o que se imponen, en situaciones de preocupación o ansiedad, y no se puede evitar pensar más que en lo mismo. Esto puede ser normal, si no se constituye en una molestia permanente, que cause dificultades para concentrarse o para mantener la propia estabilidad. Hay también ideas insistentes, que el sujeto puede valorar en exceso, y se refieren a una inquietud, un plan, una visión del mundo. Se les conoce como ideas sobrevaloradas y no siempre son patológicas. Ejemplo, la insistencia exagerada en un negocio, un viaje, un proyecto político o militantismo religioso. El discurso, es decir, la forma como cada persona organiza el lenguaje para expresar su pensamiento, tiene diferentes estilos y en sí mismo puede expresar trastornos, repeticiones, perseveraciones, palabras o construcciones creadas por el paciente, llamadas neologismos, o parafasias cuando son construcciones más complejas. El discurso es la forma externa del pensamiento y además está acompañado de características gestuales, motoras, afectivas, prosódicas —lo referente a la entonación— y con elementos culturales agregados. El área del lenguaje es muy rico en semiología neurológica, más en las áreas referidas a los centros del lenguaje y a las inervaciones motoras que se relacionan con su articulación. En psicología y psiquiatría los contenidos y las construcciones del lenguaje son el campo privilegiado para las observaciones sintácticas, es decir, de organización del lenguaje, y semánticas, lo que se refiere a la significación. En el paciente normal el discurso y el lenguaje están en conexión con el entorno, siguen las reglas habituales de una conversación y de una construcción coherentes. La diferencia de estilos es amplia pero dentro de los límites estructurales de la emisión, articulación, sintaxis y utilización de vocabulario y significados consensuales. Cuando se trata de personas que pertenecen a subculturas étnicas o sociales, este es el caso de los adolescentes que tienen formas particulares de argot, es necesario comprender esas características diferenciales y buscar modelos comunicacionales más apropiados. No sobra recordar que un importante sistema conceptual y teórico-clínico como es el psicoanálisis, utiliza la relación discursiva y privilegia el campo del lenguaje, tanto en el modelo teórico como en el proceso clínico y terapéutico. Informe final Después de la realización de la historia clínica y el examen mental, el entrevistador debe hacer un completo re- / 127 gistro de toda la información. Consignará los datos positivos y negativos, el diagnóstico probable, o la conclusión de que el paciente está sano; actualmente, como señalábamos con anterioridad, existen sistemas clasificatorios multiaxiales, que ofrecen, desde el eje sintomático, hasta los ejes donde se clasifican los aspectos orgánicos, los factores psicosociales y la personalidad anterior o premórbida. Se debe anotar el diagnóstico psicodinámico, es decir, las consideraciones psicológicas que subyacen al motivo de consulta y los aspectos psicosociales pertinentes. Posteriormente, los pasos que se deben seguir son, entre otros: evaluar la necesidad de otros exámenes de laboratorio, instrumentales o psicológicos; decidir si se justifica la aplicación de una escala clínica para ampliar o profundizar algún ítem particular; apreciar la necesidad de hablar con miembros de la familia, compañeros de trabajo, o con maestros o profesores que conozcan el desempeño educativo o si se justifican nuevas entrevistas. Como estas observaciones se dirigen especialmente a los estudiantes de medicina, el examen físico y neurológico debe ser algo habitual, para correlacionar la impresión de salud o de trastorno a nivel corporal. Finalmente, se deben señalar las conclusiones, las recomendaciones, el pronóstico probable, la necesidad de controles en caso de detección de riesgos, o de factores que hasta el momento no han sido patógenos pero que pueden serlo en el futuro. Si hay necesidades terapéuticas se justificarán, sea en el plano biológico, psicológico o psicoterapéutico, familiar o psicosocial; u otro tipo de recomendaciones en cuanto a estilo de vida, higiene mental, condiciones educativas o laborales (véase figura 7.3). Referencias bibliográficas 1. Canguilhem G. Lo normal y lo patológico. México: Siglo XXI; 1983. 2. Vidal G. Enfermedad y salud. En: Vidal G, Alarcón RD, Lolas F. Enciclopedia iberoamericana de psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1995. 3. Ibíd. p. 476. 4. Aguilar E. Psicología médica. Quito: Universidad Central del Ecuador; 1993. 5. Ibíd. p. 476. 6. Vidal G., Op. cit. p. 478. 7. Alarcón R. La entrevista psiquiátrica. En: Vidal G., Alarcón G, RD, Psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1986. 8. Lara MC, Nicolini H, De la Fuente JR. Psicología médica. En: Vidal G, Alarcón RD, Lolas F. Enciclopedia iberoamericana de Psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1995. 128 / Semiología médica integral 1. Resumen básico de los aspectos positivos de la historia clínica tradicional: motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes generales, revisión por sistemas, examen físico y diagnóstico presuntivo. Se añaden los datos de las pruebas de laboratorio y los resultados de las radiografías. 2. Historia personal y familiar detallada, con el respectivo genograma (familiograma) y la indagación sobre los antecedentes psiquiátricos familiares individuales. Desarrollo de todos los aspectos biográficos, personales y familiares. 3. Un registro práctico de los eventos vitales: a la izquierda los familiares y a la derecha los personales. Iniciar desde 0 años hasta la edad respectiva, haciendo una escala cada cinco años (lustros). Eventos familiares Eventos personales — 0 Muerte materna Meningitis — 5 — 10 Incendio de la casa — 15 Primera relación sexual — 20 — 25 Primer matrimonio — 30 4. 5. 6. 7. Examen mental completo (seguir el orden señalado en la sección respectiva). Aplicación de instrumentos clínicos como el minimental, o el test de Zung, con los puntajes respectivos. Hipótesis diagnósticas en la esfera mental. Conclusiones generales: impresiones del entrevistador acerca de la elaboración de la historia, de las reacciones del paciente o de su familia y apreciación general sobre el estado del paciente desde un punto de vista integral y bio-psico-social. 8. Recomendaciones sobre otras pruebas y exámenes o sobre posibilidades terapéuticas. 9. Bibliografía si se utilizó alguna. Figura 7.3 Guía para la historia clínica médico-psicológica Bibliografía Ayuso Gutiérrez JL, Salvador Carulla L. Manual de psiquiatría. Madrid : McGraw-Hill - Interamericana de España; 1992. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. Balint M, Balint E. Técnicas psicoterapéuticas en medicina. México: Editorial Siglo XXl; 1966. Marcelli D. Bracconier A, Ajuriaguerra J. De. Psicopatología del adolescente. Barcelona: Masson; 1986. 8 Imaginología del sistema nervioso central Guillermo Adolfo Bolívar Cuten Generalidades La evaluación del sistema nervioso central —SNC— ha experimentado un notable desarrollo con la invención de la tomografía computarizada —TC— y de la resonancia magnética —RM—, las cuales han reemplazado a la radiología convencional por su capacidad de evaluar los tejidos blandos, especialmente cerebrales y de la médula espinal. Sin embargo, la radiología simple sigue siendo una herramienta diagnóstica muy útil, especialmente en casos de trauma de columna y en otras patologías que afectan el cráneo. Métodos antiguos como la ventriculografía y la neumoencefalografía, que introducían aire a través de un agujero en el cráneo o por punción lumbar, han sido abandonados por otros métodos menos invasivos como la TC y la RM. La mielografía, que igualmente introduce medio de contraste yodado hidrosoluble no iónico al espacio tecal por una punción lumbar, aún tiene sus indicaciones y puede combinarse con la TC —mielotomografía computarizada—. Sin embargo, la mielorresonancia magnética ha reemplazado progresivamente el uso de esta técnica. La angiografía tiene gran utilidad diagnóstica, especialmente cuando se utiliza la sustracción digital, la cual elimina la sobreposición ósea. Generalmente, ha sido reemplazada como recurso diagnóstico por la angiorresonancia magnética o la angiotomografía computarizada. Aún es el estudio de elección para la evaluación de algunas malformaciones vasculares, utilizándose más fines terapéuticos para efectuar embolizaciones de aneurismas o malformaciones vasculares, angioplastias o trombólisis. La ecografía convencional se utiliza especialmente en niños menores con fontanelas permeables. En adultos la ecografía doppler —dúplex— o la ecografía doppler con color —tríplex— permiten evaluar las características del flujo arterial o venoso, tanto de vasos del cuello como de vasos intracerebrales —doppler transcraneano. En la TC se obtienen imágenes de la estructura anatómica en el plano axial y luego se pueden efectuar reconstrucciones en los demás planos. El empleo de medios de contraste yodados intravenosos permite evaluar la perfusión vascular lo que es de gran ayuda para la valoración de procesos inflamatorios, infecciosos o de lesiones que ocupen espacio, como por ejemplo tumores, aneurismas, malformaciones arteriovenosas, etc. En los equipos de TC helicoidales y de multidetectores se pueden efectuar reconstrucciones vasculares cerebrales utilizando contraste yodado intravenoso, sin necesidad de cateterismos, lo cual disminuye los riesgos en la evaluación del paciente. También en algunos centros y con el uso de contraste, se están realizando estudios de perfusión, empleados especialmente en isquemia cerebral. La RM es el estudio que permite valorar con mejor detalle la morfología cerebral y medular, con ella se obtienen imágenes estructurales multiplanares en forma directa y de mayor resolución para diferenciar los diferentes tejidos blandos, la sustancia gris de la sustancia blanca y otras estructuras del SNC. Igual que en la TC, los medios de contraste permiten mejorar la sensibilidad del estudio para evaluar lesiones que comprometan la barrera hematoencefálica, pero en la RM se emplean medios paramagnéticos como el gadolinio —Gd—. Utilizando técnicas especiales de angiorresonancia se pueden evaluar la vasculatura cerebral y medular sin el uso de contrastes. La espectroscopia por RM produce imágenes funcionales o metabólicas, creando un mapa de los niveles de metabolitos cerebrales —N-acetil aspartato, colina, creatinina, lactato, fósforo, hidrógeno—, cuya alteración en diferentes zonas cerebrales se correlaciona con diferentes procesos patológicos e igualmente sus concentraciones dan información sobre actividad bioquímica cerebral. Esta técnica se emplea para evaluar enfermedades como cáncer, epilepsia del lóbulo temporal, algunas enfermedades musculoesqueléticas y enfermedades cerebrales como la 130 / Semiología médica integral enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple y demencia-SIDA. También las técnicas recientes de imágenes por RM de difusión y las técnicas de RM de perfusión se están aplicando con mayor frecuencia en el estudio de enfermedades comunes del SNC, tales como isquemia, enfermedades desmielinizantes, neoplasias y trauma. También son de utilidad para diferenciar si la causa de un colapso vertebral es benigna o maligna. Recientemente y aún en proceso de investigación, las nuevas técnicas de RM funcional —RMf— se están empleando en la detección y evaluación de la fisiopatología cerebral y la caracterización y “mapeo funcional” de funciones cognoscitivas como visión, habilidades motoras, lenguaje y memoria. Estas técnicas tienen una gran aplicación para la evaluación preoperatoria de tumores, malformaciones vasculares, focos epileptogénicos, etc., y de esta manera evaluar el daño funcional que se puede producir si se realiza una cirugía, estableciendo un pronóstico quirúrgico que se puede valorar junto con el paciente. Finalmente, la medicina nuclear con la tomografía por emisión de positrones —PET— y la tomografía por emisión de fotón único —SPECT o single photon emision computed tomography— también realizan mapeo metabólico o imágenes funcionales. En la PET se evalúa el metabolismo celular especialmente de la glucosa (F18fluorodeoxi-D-glucosa), produciendo mapas del metabolismo cerebral. Sin embargo, este método de imagen no se encuentra en nuestro medio y requiere de un ciclotrón para producir los isótopos. Cosa distinta ocurre con el SPECT, que sí se encuentra en nuestro medio y que utiliza la administración intravenosa de radiofármacos marcados con radioisótopos, por ejemplo Tc-99-HMPAO — hexametil-propilenamina-oxima— que perfunden el parénquima cerebral, luego de lo cual se obtienen cortes sectoriales o transversales en un lapso de tiempo, lo que finalmente muestra la distribución del radiofármaco y las posibles alteraciones en la perfusión. Las técnicas de neuroimagen funcionales son complementarias a las imágenes estructurales radiológicas o anatómicas, producidas por la TC o la RM y su correlación es fundamental para la evaluación de patologías subyacentes. En esta sección se hará énfasis en los principios básicos en la técnica y evaluación de las imágenes utilizadas por el médico en su práctica diaria: la radiografía simple, la TC y la RM simple y contrastada, iniciando por el cráneo y su contenido, y terminando con la columna. Evaluación imaginológica del cráneo Radiología simple Permite evaluar las estructuras óseas, pero no el cerebro, médula espinal, nervios o músculos, los cuales por su baja densidad no se pueden diferenciar por este método. Fundamentalmente evaluaremos las radiografías posteroanterior —PA— y lateral del cráneo. Omitimos otras proyecciones con el propósito de evaluar las más usadas en la práctica clínica. Para la interpretación de las imágenes obtenidas es fundamental el orden en la lectura de las radiografías y por tanto se cuidará de evaluar la técnica radiológica utilizada, la posición del paciente en el momento de la toma, características de los tejidos blandos visibles, el grosor y la densidad ósea, el tamaño y la forma del cráneo, características de las suturas, presencia o no de fontanelas permeables —de acuerdo con la edad del paciente—, anatomía normal y variantes, calcificaciones que normalmente se pueden presentar y que no deben confundirse con patologías y zonas radiolúcidas normales. Radiografía PA del cráneo Se obtiene con la frente y la nariz pegadas al chasis radiográfico y el tubo de rayos X por detrás de la cabeza, perpendicular al chasis y paralelo a la línea orbitomeatal — que une el meato auditivo externo con el canto orbitario externo—. En esta proyección se sobreponen las porciones petrosas de los temporales con la mitad inferior de las órbitas, a diferencia de la radiografía AP en la que se proyectan en el interior de las órbitas (véanse figuras 8.1 y 8.2). El cráneo se divide en una porción superior o calota y una porción inferior o base del cráneo, pero para facilitar el análisis radiológico dividimos semiológicamente la radiografía en una mitad superior y otra inferior. En la mitad superior se encuentra la calota y la mayor parte de los senos frontales. En esta zona se deben buscar las suturas sagital y lambdoidea, el surco del seno sagital superior y a cada lado del mismo las fositas de Paccioni, que se encuentran a una distancia máxima de 2,5 a 3 cm de la línea media y que pueden contener los corpúsculos aracnoideos calcificados. Las fontanelas se cierran corrientemente cuando el niño tiene 2 años, las suturas tienen la apariencia radiológica del adulto a los 3 años y no deben medir más de 2 mm a esta edad (véase figura 8.3). Aunque el diploe se evalúa mejor en la proyección lateral, en la proyección PA puede verse la tabla interna con sus surcos vasculares y la tabla externa más lisa y mejor definida. El diploe contiene venas y lagos venosos, los cuales pueden ser muy prominentes especialmente en los ancianos con osteoporosis; los senos venosos y los surcos vasculares diploicos generalmente son simétricos a cada lado de la calota y se ven como líneas oscuras con ramificaciones. Los lagos venosos se aprecian como estructuras redondeadas y simétricas. En niños menores de 12 años pueden verse en la tabla interna depresiones muy superficiales o marcas circunvo- Imaginología del sistema nervioso central a / 131 b Figura 8.1 Radiografía a. PA y b. AP del cráneo Compare en PA la forma en que las mastoides se proyectan por debajo de las órbitas y en AP en el interior orbitario. lucionales que radiológicamente producen las impresiones digitales y se creen producidas por pulsaciones del cerebro. Ocasionalmente se encuentran variantes anatómicas normales, tales como huesos Wormianos —intrasuturales—, forámenes parietales y adelgazamiento de los huesos parietales. En la mitad inferior se encuentran las órbitas, en las que se proyecta la fisura orbitaria superior o esfenoidea, que separa el ala mayor y menor del esfenoides. En la mitad inferior de la órbita se encuentra la porción petrosa del temporal ya descrita. En la línea media, el tabique nasal y la apófisis crista galli; adyacente a éstos se encuentran las fosas nasales con sus cornetes inferior y medio y las celdillas etmoidales que se superponen a los senos esfenoidales. Lateralmente se identifican los senos maxilares, las mastoides y los cóndilos mandibulares. En la parte inferior se pueden evaluar el maxilar y la mandíbula con sus respectivas piezas dentarias, las primeras vértebras cervicales, incluyendo el odontoides, y las masas laterales del atlas. Radiografía lateral del cráneo Se toma con el plano sagital del cráneo paralelo al chasis y el tubo de rayos X centrado en la silla turca. En la calota se deben identificar los surcos de las ramas de la arteria meníngea media y adyacente a la sutura coronal los surcos de las venas bregmáticas (véanse figuras 8.4 y 8.5), igualmente los senos frontales y demás estructuras diploicas referidas anteriormente. Ocasionalmente se pueden ver las calcificaciones fisiológicas de la pineal, habénulas y plejos coroideos (véase tabla 8.1). En la base del cráneo se reconocen las fosas anterior, media y posterior. La fosa anterior está limitada anteriormente por el seno frontal. En la fosa media se halla el seno esfenoidal encima del cual está la silla turca, limitada anteriormente por las clinoides anteriores y posteriormente por las clinoides posteriores, y el clivus. Los peñascos — porción petrosa del temporal— se encuentran superpuestos en esta proyección y establecen el límite entre las fosas media y posterior. Otras estructuras que se deben evaluar en estas radiografías hacen parte de la cara —órbitas, senos maxilares, mandíbula, paladar, rinofaringe, cavum faríngeo— y algunos elementos de la columna cervical superior. Existen alteraciones tumorales, hematológicas, congénitas y traumáticas que pueden lesionar el cráneo y para las cuales la radiografía simple es de utilidad (véanse figuras 8.6 a 8.11). 132 / Semiología médica integral Tabla 8.1 Calcificaciones intracraneanas normales Calcificaciones intracraneanas normales Pineal Habénula Plexos coroideos Calcificación dural —hoz, tentorio, ligamentos clinoideos— Granulaciones aracnoideas Núcleos basales por envejecimiento normal Ligamentos interclinoideos y petroclinoideos Tomografía computarizada Figura 8.2 a Figura 8.3 Radiografía posteroanterior del cráneo Estructuras para identificar: 1. Calota. 2. Senos frontales. 3. Sutura sagital. 4. Mastoides. 5. Órbitas. 6. Fisura orbitaria superior. 7. Tabique nasal. 8. Apófisis crista galli. 9. Odontoides. 10. Masas laterales del atlas. La TC es un método no invasivo para evaluar el SNC, ofrece diversas ventajas entre las que podemos destacar que tiene un costo menor con respecto a la RM, mayor rapidez en la adquisición de imágenes y la demostración de la anatomía cerebral. Igualmente, la alta sensibilidad para la valoración de estructuras calcificadas, la hace el mejor método para estudiar la base del cráneo e identificar los diferentes forámenes neurales y estructuras óseas, así como algunas calcificaciones normales. La TC tiene limitaciones técnicas especialmente en la evaluación de la fosa posterior, donde existen artificios producidos por la fuerza del haz de rayos X sobre los peñascos, que en ocasiones no permiten una valoración b Anatomía normal en niños Observe las suturas coronal en a. (1), sagital (2) y lambdoidea (3) en b. También la relación de mayor tamaño del cráneo con respecto al macizo maxilofacial. Imaginología del sistema nervioso central / 133 óptima del tallo cerebral y de los hemisferios cerebelosos. Además, no proporciona una definición precisa de las sustancias gris y blanca y en zonas de interfase hueso-líquido cefalorraquídeo las mediciones cuantitativas o cualitativas no son exactas por efecto del volumen parcial. Técnica Radiografía lateral del cráneo Estructuras a identificar: 1.Diploe. 2. Seno frontal. 3. Surco de la arteria meníngea media. 4. Sutura coronal. 5. Seno esfenoidal. 6. Silla turca. 7. Clinoides anteriores. 8. Clinoides posteriores. 9. Clivus. 10. Foramen magno. 11. Odontoides. Los cortes cerebrales generalmente se hacen en el plano axial, pero ocasionalmente se pueden hacer cortes coronales, angulando el gantry y posicionando al paciente. En forma rutinaria se efectúan los cortes axiales de 5 mm de espesor en la fosa posterior y en la región supratentorial, hasta el vértice craneano se hacen de 10 mm de espesor, teniendo como referencia una radiografía digital inicial, la cual permite determinar la zona del estudio y efectuar cortes finos en otras zonas de interés. La TC con multidetectores puede hacer cortes continuos de 1 mm de espesor, empleados especialmente en angiotomografía. Regularmente se efectúan estudios de TC simples — TCS— y TC contrastados —TCC—, lo que permite comparar el comportamiento de una estructura con respecto a su perfusión, pues el realce con el contraste se haya relacionado con mayor perfusión o ruptura de la barrera he- a b Figura 8.4 Figura 8.5 Radiotransparencias normales del cráneo Lineales: canales venosos y senos durales, lagos venosos, canales venosos bregmáticos (1), canales diploicos, surcos arteriales. Redondas: venas emisarias, fosas de Paccioni (2), impresiones circunvolucionales (3). 134 / Semiología médica integral a b Figura 8.6 Lesión lítica en el cráneo en “moneda” a. y vértebra plana en niño con histiocitocis b. Figura 8.7 Alteraciones en la densidad de la calota con imágenes en copos de nieve (véanse flechas), acompañadas de áreas de destrucción ósea y engrosamiento del diploe producidos por enfermedad de Paget Imaginología del sistema nervioso central b a Figura 8.8 Engrosamiento de todos los huesos del cráneo y cara, produciendo aspecto de “chimpancé” por talasemia b a Figura 8.9 / 135 Alteraciones en forma y densidad produciendo el patrón de plata martillada de la calota por craneoestenosis Observe el catéter de derivación para el manejo de hidrocefalia. matoencefálica. También la identificación de estructuras vasculares arteriales o venosas se facilita con el uso de contraste. Los estudios simples se encuentran indicados en trauma craneoencefálico, sospecha de sangrado parenquima- toso o subaracnoideo y en malformaciones congénitas. Los estudios simples helicoidales permiten hacer reconstrucciones óseas de gran detalle, útiles para planear cirugías de algunas malformaciones congénitas (véase figura 8.12). Asimismo los estudios contrastados en procesos 136 / a Semiología médica integral b Figura 8.10 Calcificaciones anormales en el síndrome de Sturge-Weber a b Figura 8.11 Fracturas Pueden ser líneas hipodensas de bordes nítidos (véanse flechas en a.) lo cual ayuda a diferenciarlas de los surcos vasculares que presentan contornos borrosos y esclerosos. Las fracturas deprimidas producen líneas hiperdensas (véanse flechas en b.). Adicionalmente, debe evaluarse la presencia de niveles hidroaéreos en los senos paranasales que pueden asociarse a fracturas de la base del cráneo. Imaginología del sistema nervioso central a / 137 b Figura 8.12 Tomografía computarizada helicoidal Reconstrucciones 3D para evaluar craneoestenosis de la sutura coronal y planear cirugía. inflamatorios o infecciosos, tumores primarios o metastásicos, lesiones vasculares o vasculitis permiten efectuar reconstrucciones en 3D de estructuras vasculares —angiotac—, así como estudios de perfusión con TC con multidetectores en casos de isquemia. Principios para el estudio de imágenes de TC 1. Idea volumétrica. El orden en la evaluación de los estudios radiológicos es fundamental y especialmente en la TC, donde existen un conjunto de imágenes que fragmentan las estructuras anatómicas. Por tanto, para un adecuado análisis de una imagen axial se deben evaluar las imágenes de los cortes adyacentes, lo que permite adquirir una idea volumétrica de la estructura que se esté evaluando; por ejemplo, los ventrículos laterales deben evaluarse en varios cortes sucesivos para estudiar su forma, contornos, volumen, desplazamiento con respecto a la línea media, presencia de calcificaciones de los plexos coroideos, etc. Los nuevos equipos de TC helicoidales y multidetectores permiten efectuar reconstrucciones en todos los planos tridimensionales lo que puede facilitar la concepción mental espacial tridimensional de las estructuras anatómicas. 2. Estructuras de la línea media. Igualmente es posible observar la posición en la línea media de estructuras cerebrales como el septo pelúcido, el tercer y cuarto ventrículos y la glándula pineal. 3. Las cuatro puntas. La evaluación inicial debe estudiar las estructuras óseas empleando, si es preciso, ventanas para hueso, lo cual es imprescindible en caso de trauma; prestando particular atención a la neumatización de los senos paranasales y celdas mastoideas. La presencia de niveles hidroaéreos en estas estructuras puede indicar fracturas ocultas o procesos inflamatorios-infecciosos (véase figura 8.13). Igualmente, evaluar órbitas en búsqueda de lesiones pre o postseptales. Finalmente, el escalpo en búsqueda de colecciones, enfisema subcutáneo, cuerpos extraños, etc. 4. Espacios subaracnoideos. Evaluar los espacios subaracnoideos en los surcos cerebrales y las cisternas subaracnoideas de la fosa posterior —magna, ángulo pontocerebeloso, supravermiana—, mesencefálicas —ambiens, cuadrigeminal—, supraselares o cisternas basales —interpeduncular, quiasmática o supraselar—, que contienen líquido cefalorraquídeo —LCR— y cuya densidad es baja, como la del agua. La evaluación de estos espacios le permitirá igualmente evaluar las arterias y venas que realzan con el medio de contraste, permitiéndole definir si se trata de un estudio simple o contrastado. 5. Hemisferios cerebrales. Después de evaluar los lóbulos y surcos mayores corticales, haciendo especial énfasis 138 / Semiología médica integral a b Figura 8.13 Ventanas óseas Siempre deben utilizarse en caso de trauma, evaluando desplazamiento de fragmentos óseos (véanse asteriscos) . Siempre deben verse los senos paranasales (1), oídos y mastoides (2). en que los lóbulos se denominan de acuerdo con el hueso adyacente y que en los cortes axiales la identificación de los mismos se facilita con el seguimiento de los surcos lateral o silviano, y del surco central o de Rolando. Por debajo de la corteza y superior al cuerpo calloso se debe identificar el centro semioval a cada lado. Las sustancias gris y blanca de los hemisferios cerebrales pueden diferenciarse en la TC, pues la sustancia blanca por el alto contenido en mielina de los axones tiene baja densidad en comparación con la sustancia gris —constituida por neuronas. 6. Núcleos basales y tálamos. Identificar los núcleos basales: núcleo caudado y núcleo lenticular —sustancia gris profunda—; el tálamo, la cápsula interna y los ventrículos laterales. Una guía para evaluar las diferentes estructuras a este nivel es identificar el tercer ventrículo, limitado lateralmente por los tálamos. Igualmente, los ventrículos laterales se encuentran bordeados lateralmente por los núcleos caudados, los cuales son mediales a la cápsula interna. Lateral a ésta se encuentran los núcleos lenticulares, compuestos medialmente por el globo pálido y lateralmente por el putamen. 7. Fosa posterior. En la fosa posterior, limitada anteriormente por el temporal y sus porciones petrosa y mastoidea, se identifican el tallo cerebral, hemisferios cerebelosos y cuarto ventrículo. Es importante ver la figura que forman los colículos mesencefálicos. Al utilizar el medio de contraste se hacen evidentes el polígono de Willis y la arteria basilar que corren por delante del puente en el tallo cerebral. El tentorio no se identifica en los cortes axiales, requiriéndose reconstrucciones coronales para identificarlo, lo que corrientemente no se hace. Ocasionalmente pueden incluirse los globos oculares en los estudios del cráneo, pero se evita a menos que sea estrictamente necesario, por la radiación que se produce sobre el cristalino. 8. Base del cráneo. En la base del cráneo se deben identificar las fosas anterior, media y posterior, el techo de la órbita, silla turca, cisterna supraselar, clivus, foramen magno. Utilizando ventanas óseas y cortes finos pueden evaluarse otros forámenes basales. Como ya se mencionó se pueden formar artificios lineales sobre el cerebelo y tallo cerebral. Claves para la evaluación morfológica normal por TC y RM —zoológico radiológico— Al evaluar el cerebro podemos identificar algunos seres que por su localización son inolvidables (véanse figuras 8.14 a 8.20). Imaginología del sistema nervioso central / 139 Figura 8.14 El fantasma Vive en la fosa posterior. El IV ventrículo es la boca, la cabeza es la protuberancia y la capa o cuerpo los hemisferios cerebelosos. 1. El fantasma. Formado en la fosa posterior por la protuberancia —cabeza—, boca —IV ventrículo—, alas —ventrículos laterales— y cuerpo —vermis. 2. El Mickey Mouse. Formado por el mesencéfalo. Las orejas son los pedúnculos cerebrales, la cara el mesencéfalo y la nariz el acueducto de Silvio. 3. La estrella. Formada por la cisterna supraselar. Tiene un punta anterior —cisterna interhemisférica—, dos laterales —cisuras de Silvio— y dos posteriores —cisternas perimesencefálicas. 4. La araña Willis. Vive en la estrella y se hace muy notoria cuando se le pone contraste endovenoso al paciente. Sus dos patas anteriores son las arterias cerebrales anteriores, dos patas laterales que corresponden a las cerebrales medias y dos patas posteriores, a las cerebrales posteriores. 5. La sonrisa del payaso. Corresponde a los colículos cuadrigéminos. 6. El mandril. La cara del mandril corresponde al centro del cerebro: la trompa —tálamos—, los cachetes —núcleo lenticular—, separados por una línea —cápsula interna— de la trompa y de los ojos —ventrículos laterales—. Este mandril tiene grandes cejas sobre sus ojos —cabezas de los núcleos caudados. 7. El ying y el yang. El complemento perfecto negroblanco debe habitar en el cerebro y se nota en la diferenciación entre sustancia gris —cortical— y sustancia blanca —subcortical—, que siempre deben existir normalmente en el cerebro. Resonancia magnética La RM es un método no invasivo para evaluar el SNC, ofrece diversas ventajas, entre ellas podemos destacar mayor sensibilidad que la TC para evaluar la sustancia blanca. Demuestra finamente las estructuras del tallo ce- 140 / Semiología médica integral Figura 8.15 El ratón Miguelito representa al mesencéfalo, cuyas orejas son los pedúnculos cerebrales y su mentón los colículos cuadrigéminos rebral, sin el artificio óseo de la TC. Igualmente pueden evaluarse las regiones hipotálamo-hipofisiarias, región hipocampal y hemisferios cerebelosos. Adicionalmente pueden evaluarse lesiones meníngeas o de la médula ósea del díploe craneano. Actualmente se utilizan con más frecuencia los estudios de angiorresonancia, que son rápidos y dan información de las estructuras arteriales y venosas. En nuestro medio el principal limitante para el uso de RM es el alto costo de los exámenes. Igualmente requieren un tiempo más largo para obtener un estudio, y que el paciente esté quieto todo el tiempo, pues aun pequeños movimientos degradan la calidad de la imagen, por esto en pacientes agitados o poco colaboradores no se pueden efectuar a menos que se cede o se anestesie al paciente; además de esto la toma de exámenes genera mucho ruido y una ocasional sensación de claustrofobia. Se contraindica en personas con clips de aneurismas ferromagnéticos, marcapasos, cuerpos extraños intraoculares ferromagnéticos y claustrofobia. Técnica Los cortes cerebrales se hacen directamente en los tres planos: axial, sagital y coronal. Las secuencias o técnicas básicas son T1, T2 y FLAIR y en caso de estudios contrastados T1 con gadolinio. Otras técnicas empleadas actualmente son las imágenes de difusión y de perfusión, al igual que los estudios de espectroscopia por RM. Las indicaciones para estudios simples son: malformaciones congénitas, estudio del ictus, cefaleas y síndromes convulsivos. El contraste se indica en procesos inflamatorios o infecciosos, cefaleas, síndromes convulsivos, tumores primarios o metastáticos y lesiones vasculares o vasculitis. Principios para el estudio de imágenes de RM 1. Identificar las técnicas. Una guía básica útil para identificar las diferentes secuencias es fijarse en la señal producida por el líquido cefalorraquídeo en los espacios subaracnoideos o en el sistema ventricular: si es hiperintenso —blanco— es un T2 y si es hipointenso —negro— es un T1 (véase figura 8.21). Una nemotecnia que resulta útil en inglés proviene de las siglas World War II: water is white in T2 (el agua es blanca en T2). Comparar Imaginología del sistema nervioso central / 141 Figura 8.16 La estrella Representa la cisterna supraselar, por estar encima de la silla turca y debe ser una estrella negra producida por líquido cefalorraquídeo. el comportamiento de una estructura en las diferentes secuencias ayuda a estimar su composición. Las imágenes ponderadas en T2 permiten una mejor diferenciación de la sustancia gris de la sustancia blanca, pues la mielina de los axones en esta secuencia produce una señal hipointensa en comparación con la señal de la sustancia gris. 2. Orden de lectura. Seguir el mismo orden de lectura descrito para TC teniendo en cuenta que en RM los cortes sagitales y coronales siempre se toman en el estudio y permiten adquirir una visión volumétrica, y que las estructuras de la línea media puedan evaluarse fácilmente en los cortes sagitales. Siempre se debe comparar el comportamiento de las estructuras en T1 y T2 y si realzan o no con el medio de contraste. Una guía práctica es evaluar el sistema ventricular en los diferentes cortes (véanse figuras 8.22 a 8.25) y aplicar los principios del zoológico radiológico con respecto a las estrujas adyacentes al sis- tema ventricular y de esta manera lograr una ubicación espacial en todas las imágenes. 3. Identificar los vasos y estructuras óseas. Los vasos no alcanzan a producir señal y dan lo que se denomina un vacío de señal por lo cual se verán hipointensos en todas las secuencias, por tanto es importante hacer el seguimiento de éstos en varios cortes sucesivos para identificarlos (véase figura 8.26). Las estructuras óseas y las calcificaciones fisiológicas o patológicas tampoco producen señal y también se deben evaluar en varios cortes. 1. Arteria carótida interna. 2. Basilar. 3. Seno recto. 4. Seno sagital superior. 5. Cerebral media. 4. Caracterizar si es un estudio contrastado. Los estudios contrastados con medios paramagnéticos como el gadolinio son captados por estructuras hipervascularizadas —procesos inflamatorios, infecciosos, algunas neoplasias, etc.—, o que están por fuera de la barrera hematoencefálica —las adenohipófisis, la pineal, las habénulas—. 142 / Semiología médica integral Figura 8.17 La araña Willis Esta feroz araña vive en la estrella y sus patas anteriores son las cerebrales anteriores, las laterales son las cerebrales medias; las posteriores, las cerebrales posteriores. Se ve más fácil en estudios contrastados. Igualmente vasos pequeños o de bajo flujo y las meninges pueden captar el contraste y ayudar a identificar los estudios contrastados. Claves para la evaluación de patologías de cráneo por imágenes de TC y RM Masa. Al identificar una masa es importante determinar su posible origen y etiologías, y para ello es vital conocer si su localización es en el parénquima cerebral o intraventricular, lo cual se conoce como lesiones intraxiales, o si por el contrario su localización es por fuera del cerebro, lo que se denomina lesiones extraxiales. A continuación se enumeran algunos signos radiológicos que sirven de ayuda para determinar su localización (véase figura 8.27). Observe el reemplazo de las sustancias gris y blanca en a. y el desplazamiento de las mismas en b. Además, la cola dural en b. (véase flecha). 1. Masa extraxial. Pueden presentar cambios óseos adyacentes —hiperostosis, remoldeamiento, erosión—; desplazan los vasos piales lejos de la tabla interna; desplazan los giros corticales adyacentes, ampliando los espacios subaracnoideos; invaden los senos venosos y tienen realce dural con el signo de “la cola dural”, especialmente en meningiomas. Masa intraxial. Generalmente, infiltran y reemplazan la sustancia gris y blanca, en lugar de desplazarla. Borran los espacios subaracnoideos adyacentes, desplazan los vasos durales contra la tabla interna del diploe y es muy raro que tengan realce con “cola dural”. Es igualmente inusual que invadan los senos venosos. Edema. Se caracteriza por la acumulación de agua por el parénquima cerebral. Mediante TC se produce un efecto de masa y disminución de la densidad. Por RM aparece hiperintenso en las secuencias de T2 (véanse figuras 8.28 y 8.29). Observe en a. el edema de la sustancia blanca en “dedos de guante” que respeta la sustancia gris alrededor de Imaginología del sistema nervioso central Figura 8.18 La sonrisa del payaso La sonrisa está formada por la cisterna cuadrigeminal, que rodea los colículos cuadrigéminos. Figura 8.19 El mandril / 143 144 / Semiología médica integral Figura 8.20 El ying y el yang El complemento, sustancias gris y blanca. un absceso. En b. hay pérdida de la diferenciación grisblanca (ying-yang) por infarto. Edema vasogénico. Se produce por la acumulación de agua en el espacio extracelular del cerebro por alteración de la barrera hematoencefálica. Produce hipodensidad de la sustancia blanca en TC o hiperintensidad en T2 de la sustancia blanca en RM. Con imágenes que parecen en “dedos de guante”, que respetan la sustancia gris. El edema vasogénico es de origen inespecífico, pues puede se producido por lesiones inflamatorias —abscesos, encefalitis—, tumores primarios —astrocitomas—, metástasis, isquemia aguda, lesión axonal difusa. Enfermedades desmielinizantes —esclerosis múltiple— pueden producir hallazgos similares y no tratarse de edema. Para estos casos el uso de contraste endovenoso es de gran utilidad, puesto que los absceso y procesos infecciosos generalmente realzan. Edema citotóxico. Se produce por la acumulación de agua intracelular por una lesión tóxica o isquémica que altera la bomba sodio-potasio ATPasa dependiente. Generalmente, se producen por infartos cerebrales isquémicos. Afectan la sustancia blanca y gris en un territorio vascular, con hipodensidad en TC o hiperintensidad en T2 de RM. Edema intersticial. Se produce por la acumulación de agua en la sustancia blanca periventricular por hidrocefalia. Hidrocefalia. Los criterios de hidrocefalia empleados a continuación son útiles para diferenciar la hidrocefalia de la atrofia, pues en la atrofia existe prominencia del sistema ventricular, pero no necesariamente hidrocefalia (véase figura 8.30). Dilatación ventricular con borrosidad de surcos corticales. Dilatación de los cuernos temporales. Redondeamiento del tercer ventrículo —paredes paralelas y rectas en atrofia. Distancia mamilopontina menor de 10 mm. Imaginología del sistema nervioso central a / 145 b Figura 8.21 Técnicas básicas de resonancia magnética Adelgazamiento y elevación del cuerpo calloso, disminución del ángulo frontal —menor de 40º—, el cual permanece normal en atrofia. Se mide trazando un ángulo entre una línea extendida en la hoz del cerebro y otra trazada por el borde medial del cuerno frontal. Hidrocefalia no comunicante. Se produce por una obstrucción del flujo ventricular del LCR, producido por lesiones en el foramen de Monro, tercer ventrículo, acueducto, cuarto ventrículo o forámenes de la salida del IV ventrículo. Se le conoce también con el nombre de hidrocefalia obstructiva intraventricular. Hidrocefalia comunicante. Se llama también hidrocefalia obstructiva extraventricular, pues se altera la reabsorción del LCR por las vellosidades aracnoideas a causa de alteraciones distales al IV ventrículo, generalmente son producidas por hemorragia subaracnoidea, meningitis y metástasis leptomeníngeas. Herniación. Cuando una masa o un hematoma se hacen lo suficientemente grandes pueden desplazar las estructuras adyacentes hacia otros espacios, lo cual puede provocar compresión vascular con infartos secundarios o hidrocefalia por obstrucción del drenaje del LCR. 1. Herniación subfalcina (véase figura 8.31). Es la herniación del giro cíngulo por debajo de la hoz del cerebro, con compresión del ventrículo ipsilateral y dilatación del contralateral. Puede producir infartos en el territorio de la arteria cerebral anterior. Herniación transtentorial descendente (véase figura 8.32). Es la herniación del uncus y del giro parahipocampal por debajo del borde libre del tentorio en la fosa posterior, inicialmente produciendo aplanamiento inicial de la cisterna supraselar ipsilateral y tardíamente borramiento de la cisterna supraselar e interpeduncular. Puede producir infartos de la arteria cerebral posterior y hemorragias en el tallo cerebral. Herniación transtentorial ascendente. Es la herniación del vermis y hemisferios cerebelosos hacia arriba a través de la incisura del tentorio. Obliterando la cisterna cuadrigeminal y produciendo hidrocefalia por compresión del acueducto. Herniación amigdalina. Se produce por la herniación de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno, las cuales no deben pasar más de 3 mm por debajo del foramen. Produce borrosidad de la cisterna magna y desplazamiento anterior del bulbo. Hemorragia. Las imágenes de la sangre en el SNC varían con el tiempo de evolución del sangrado, cambios que se determinan por la descomposición de la hemoglobina y culminan con su reabsorción toral por macrófagos formando una cavidad porencefálica (véanse figuras 8.33 a 8.35). La TC sigue siendo el estudio de elección para demostrar el sangrado hiperagudo —menor de 12 h— tanto en el parénquima cerebral, como el sangrado subaracnoideo. La hemorragia en la RM tiene una variabilidad mayor en sus imágenes de acuerdo con la evolución tempo- 146 / Semiología médica integral a2 a1 b1 b2 Figura 8.22 Orientación espacial Imagen tridimensional de ventrículos laterales en cortes axiales. ral, y para nuestro conocimiento básico radiológico no la evaluaremos. Hemorragia aguda (1 h a 3 d). El sangrado se manifiesta como una masa densa, que mide de 50 a 100 unidades Hounsfield. Aunque debe tenerse en cuenta que en casos de anemia severa pueden no verse densos los hematomas. Hemorragia subaguda (4 d a 3 semanas). Progresivamente el hematoma disminuye de densidad, con bordes mal definidos llegando a ser isodenso con el parénquima cerebral y disminuyendo el edema perilesional. Durante este período se produce realce con el contraste yodado “en anillo” en los bordes originales del hematoma, el cual puede durar por mucho tiempo. Hemorragia crónica —mayor de 3 semanas—. Se hace hipodenso con respecto al cerebro, produciéndose una cavidad porencefálica en el sitio de la colección, la cual se llena de LCR. El efecto de masa y el realce desaparecen en esta etapa. Atrofia. Generalmente, es producida por envejecimiento normal, que puede iniciarse a una edad cercana a los 50 años. Puede producirse por otras patologías como leucoencefalopatías isquémicas, post radioterapia, por efecto citopático del VIH, etc. Igualmente puede ser transitoria y reversible por alcoholismo, quimioterapia, enfermedad de Cushing, terapia con corticosteroides, etc. Se caracteriza por la prominencia de los surcos corticales, cisternas de la base y sistema ventricular por pérdida de volumen cortical y central. Hallazgos que se aso- Imaginología del sistema nervioso central a1 a2 b2 b2 / 147 Figura 8.23 Orientación espacial tridimensional del tercer ventrículo cian a prominencia de los espacios perivasculares —Virchow-Robin—, que se pueden apreciar en RM como hiperintensidades aisladas puntiformes en el tercio inferior del núcleo lenticular, sustancia gris e hiperintensidades lineales finas en la sustancia blanca de los centros semiovales. La atrofia cerebelosa puede asociarse al envejecimiento normal, aunque es más frecuente asociada a otros trastornos sistémicos, uso de anticonvulsivantes en forma crónica, etc. Encefalomalacia. Es la presencia de cavidades quísticas en el parénquima cerebral que se llenan de LCR, las que se producen por necrosis del tejido neuronal y glial. La causa más frecuente es el infarto cerebral (véase figura 8.36), pero también se puede producir por trauma, infecciones y hemorragia. Angiografía Son estudios de radiología convencional invasivos y por tanto tienen las limitaciones propias ya descritas de estos estudios. Se encuentran indicados en hemorragia subaracnoidea para detección de aneurismas o malformaciones vasculares, embolias, especialmente en casos agudos para reperfusión con uso de sustancias trombolíticas, diag- 148 / Semiología médica integral a1 a2 b1 b2 Figura 8.24 Orientación espacial tridimensional del cuarto ventrículo en cortes sagital y coronal nóstico de estenosis vasculares, por procesos patológicos diagnosticados en TC previa y donde se requiere evaluación de la perfusión de la lesión previo a cirugía, tumores vascularizados estudiados para cirugía o embolización prequirúrgica, tumores que afectan arterias importantes y que comprometen la cirugía y embolización de aneurismas y malformaciones vasculares. La angiografía cerebral puede efectuarse vía directa utilizando la arteria carótida común en el cuello o por vía femoral, introduciendo un catéter hasta el arco aórtico y luego llevándolo selectivamente a ambas carótidas y a la arteria vertebral e inyectando contraste yodado. Pueden emplearse equipos de radiología convencional o de sustracción digital. (véase figura 8.37). Estos últimos, ade- Imaginología del sistema nervioso central a1 a2 b1 b2 / 149 Figura 8.25 Orientación espacial Imagen tridimensional, cortes coronales y axiales de la cisterna supraselar —la estrella— en T1 —LCR negro—: observe el quiasma óptico y el infundíbulo de la hipófisis. más de evitar artificios producidos por la superposición ósea, tienen la ventaja de utilizar menos cantidad de contraste y producir menor radiación para el paciente como para el médico radiólogo. Con el empleo de la angiorresonancia magnética cada vez se utiliza menos como recurso diagnóstico inicial. (véase figura 8.38). Esta técnica permite conocer las fases arterial, capilar y venosa de la circulación cerebral, identificando el sistema carotídeo, vertebrobasilar y sus anastomosis, variantes anatómicas normales y alteraciones patológicas. Ecografía La ecografía junto con la TC y la RM constituyó lo que conoce como la revolución de la radiología de tejidos blandos. En la evaluación del cráneo su uso está indicado en niños con las fontanelas permeables —ecografía transfontanelar—, y en la evaluación del desarrollo gestacional de las estructuras del SNC y sus alteraciones —ecografía obstétrica—. En niños mayores y en adultos no se utiliza en la evaluación del SNC por no existir una venta- 150 / Semiología médica integral a b Figura 8.26 Estructuras vasculares con ausencia de señal (negros en T1 y T2) a Figura 8.27 Masas a. Intraxial, b. extraxial b Imaginología del sistema nervioso central a / 151 b Figura 8.28 Edema cerebral a. Vasogénico, b. citotóxico na acústica. Sin embargo, la adición del doppler y del color han permitido utilizarlo en la evaluación de vasos carotídeos, vertebrales y cerebrales tanto de niños como adultos. La ecografía transfontanelar tiene las ventajas de su bajo costo, no irradia a los niños, puede hacerse al lado de la cama del paciente en cualquier hospital, permite efectuar cortes multiplanares de alta resolución y emplearse como estudio de tamizaje inicial. Como inconvenientes presenta la limitación del espacio del transductor al pequeño tamaño de las fontanelas y la dependencia de la experiencia del operador. Imaginología de la columna vertebral Anatomía Figura 8.29 Edema cerebral intersticial o transependimario Dilatación del sistema ventricular con hipodensidad periventricular, por edema intersticial (véanse flechas). Cualquier texto de neuroanatomía puede dar una mayor información acerca de las diferentes estructuras que componen la columna vertebral, pero con el propósito de hacer énfasis en la correlación con las imágenes para un adecuado ejercicio semiológico hacemos un recuento somero que puede ser gran utilidad. La columna vertebral esta constituida por 33 vértebras conectadas por ligamentos, discos intervertebrales y músculos. El cordón espinal, los nervios espinales y las meninges se encuentran protegidos por esta estructura óseo-ligamentosa. 152 / Semiología médica integral a b Figura 8.30 Hidrocefalia a. Comunicante, b. no comunicante En a. se aprecia dilatación de ventrículos laterales, tercer y cuarto ventrículo. En cambio en b. el cuarto ventrículo es pequeño por masa que lo comprime posteriormente (véase flecha) y dilata ventrículos laterales y tercer ventrículo. Las vértebras se agrupan en 7 segmentos cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 4 coccígeos. Los nervios espinales son 31 pares que se originan del cordón espinal, de los cuales 8 son cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares y 1 par coccígeo. El cordón espinal se encuentra en el canal vertebral y se extiende desde el foramen magno hasta el borde inferior de L1 o el disco intervertebral L1-L2, donde termina en el filum terminal. La columna vista lateralmente posee cuatro curvas normales, la dorsal y la pélvica, que son convexas dorsalmente o curvas cifóticas, y la cervical y la lumbar convexas ventralmente o curvas lordóticas. Los discos intervertebrales unen los cuerpos vertebrales adyacentes desde C2 hasta el sacro y constituyen una cuarta parte de la altura de la columna vertebral, siendo más delgados en la región torácica y más anchos en la región lumbar. El cordón medular o médula espinal se localiza en el canal medular y está recubierto por las tres membranas meníngeas, cuya capa más interna, la piamadre, se encuentra en contacto con la médula. La más externa y potente, la duramadre, es adyacente al periostio, existiendo un espacio virtual conocido como epidural o extradural entre ambas estructuras. La membrana intermedia o aracnoides se encuentra en contacto con la cara interna de la duramadre, entre las cuales existe otro espacio virtual conocido como espacio subdural. El líquido cefalorraquídeo se encuentra en el espacio subaracnoideo, localizado entre la aracnoides y la piamadre. Radiología simple La evaluación de la columna con radiografías simples es el estudio más común en pacientes con dolor cervical o lumbar, aunque la principal indicación es en pacientes con trauma agudo. Permite evaluar los diferentes componentes óseos de las vértebras —cuerpo, pedículos, láminas, procesos espinosos, procesos transversos, forámenes de conjunción—, la alineación vertebral, curvas normales y anormales, espacios intervertebrales, articulaciones interfacetarias, tejidos blandos paravertebrales o prevertebrales, etc. Como siempre en radiología, no se debe olvidar la norma de la visión de conjunto o la regla de las cuatro esquinas, y por tanto siempre se deben ver las otras estructuras de la placa radiográfica en evaluación. Por ejemplo, en la columna lumbar se deben ver otras estructuras del abdomen que pueden explicar la clínica del paciente —cálculos en el tracto genitourinario— e igualmente la posición de las crestas ilíacas, cuya posición asimétrica puede asociarse a escoliosis por acortamiento de extremidades. Imaginología del sistema nervioso central Figura 8.31 Edema cerebral y herniación subfalcina Debajo de la línea interhemisférica que corresponde a la hoz del cerebro (véase línea recta) se hernia el giro cíngulo de izquierda a derecha. Hay hematoma subdural frontoparietal izquierdo en “medialuna” o cóncavo-convexo (véanse flechas). / 153 Debe seguirse igualmente un orden de lectura y evaluarse en forma comparativa las proyecciones AP y lateral y en casos necesarios las proyecciones oblicuas, especialmente en la columna cervical, donde permiten evaluar los forámenes de conjunción de las raíces nerviosas. En la región lumbar estos forámenes deben evaluarse en la proyección lateral. Las proyecciones oblicuas de columna lumbar que producen elevadas dosis de radiación especialmente a las gónadas, sólo se deben tomar en casos especiales, donde se desee evaluar específicamente la pars interarticularis, que en este tipo de proyección corresponde al “cuello del perro escocés” y cuya fractura se conoce como espondilolisis. Estas proyecciones pueden reemplazarse con el uso de la TC o de la RM. Para identificar todas las estructuras componentes de la columna ósea y sus tejidos blandos la técnica radiológica es vital, pues debe permitir evaluar efectivamente el tamaño, forma, posición, densidad y contornos de todos estos elementos. También debe tenerse en cuenta que existen innumerables variantes anatómicas de la columna, que explican asimetrías estructurales en ella como por ejemplo hemivértebras o apófisis espinosas bífidas, las cuales también pueden simular patologías o hacerla más susceptible a lesiones. Un recurso visual útil para identificar las estructura anatómicas es imaginar la existencia de un búho o extraterrestre en las vértebras en la proyección AP (véase figura 8.39). Luego, se evalúan la presen- Figura 8.32 Edema cerebral y herniación transtentorial Observe el borramiento de la estrella —cisterna supraselar— producido por herniación del uncus del hipocampo (véanse flechas) en a. y en b. Hay zonas de contusión hemorrágica —área en rectángulo— en a. 154 / Semiología médica integral a b Figura 8.33 Sangrado agudo de hematoma epidural Observe el aspecto biconvexo en “lupa” del hematoma epidural y el sangrado de alta densidad. En la ventana ósea se aprecia la fractura asociada al hematoma. Figura 8.34 Sangrado antiguo de hematoma epidural Aprecie la evolución radiológica del sangrado epidural, haciéndose hipodenso (véanse flechas). cia de las curvas normales cifóticas o lordóticas, si están aumentadas o rectificadas, o si existen curvas anormales laterales o escolióticas y desplazamientos anteriores o posteriores de los cuerpos vertebrales —espondilolistesis— o de las facetas articulares y alteraciones en la amplitud del canal vertebral. Una ayuda útil para efectuar esta evaluación es trazar líneas imaginarias continuas que unan los cuerpos vertebrales o los elementos posteriores. En la proyección AP la línea interespinosa que une todos los procesos interespinosos es útil para evaluar escoliosis. Igualmente en la columna lumbar la distancia entre los pedículos debe aumentar progresivamente de arriba abajo, cualquier irregularidad puede ser explicada por fracturas en la base de Figura 8.35 Hemorragia subaracnoidea Se aprecia la cisterna supraselar de alta densidad —estrella blanca—, por sangrado subaracnoideo secundario a ruptura de aneurisma. los pedículos o si no aumenta puede existir acondroplasia u otras alteraciones metabólicas. En la proyección lateral de la columna cervical se trazan: la línea vertebral anterior, la línea vertebral posterior, la línea de la unión espinolaminar y la línea interespinosa que une los procesos espinosos (véase figura 8.40). Cualquier alteración en su continuidad debe evaluarse Imaginología del sistema nervioso central a b / 155 c Figura 8.36 Evolución de un infarto En la fase aguda a. hay pérdida de la diferenciación córtico-medular (véase flecha) por edema citotóxico, con borramiento de surcos. En la fase crónica se pierde volumen hasta producir una zona de encefalomalacia (véanse flechas en b. y c.), con surcos y ventrículos prominentes adyacentes a la zona de encefalomalacia. a b Figura 8.37 Angiografía con sustracción digital Se aprecia la fase arterial a. y b. de un estudio angiográfico. En a. se aprecia la carótida interna y sus ramas. En b. los senos venosos. 1. Carótida interna. 2. Cerebral anterior. 3. Cerebral media. 4. Oftálmica. 5. Seno sagital superior. 6. Seno recto. 7. Seno transverso. con atención y buscar su causa (véase figura 8.41); debe además distinguirse de la pseudosubluxación de los niños, en quienes la línea espinolaminar se conserva (véase figura 8.42). En la proyección AP de columna cervical es importante evaluar la relación del diente con las masas laterales del atlas (véase figura 8.43). También debe recordarse que en casos de radiculopatías es importante evaluar en las proyecciones oblicuas los forámenes de conjunción (véase figura 8.44). Los tejidos blandos prevertebrales se deben evaluar en la proyección lateral. En la región cervical pueden 156 / a Semiología médica integral b Figura 8.38 Angiorresonancia magnética En una sola secuencia se obtienen ambas carótidas internas (1), vertebrales (2), basilar (3) y cerebrales anteriores (4), medias (5), posteriores (6). a b Figura 8.39 Radiografía anteroposterior de la columna lumbar Obsérvese la imagen del búho en a. El cuerpo vertebral es la cabeza, los ojos los pedículos, las orejas los procesos transversos y el pico los procesos espinosos. b. No olvide las cuatro esquinas. Para evaluar escoliosis trace un línea imaginaria central y otra horizontal entre las crestas ilíacas. Para trauma no olvide evaluar la línea interpedicular. Imaginología del sistema nervioso central Figura 8.40 Radiografía lateral columna cervical Líneas vertebrales normales: 1. Vertebral anterior. 2. Vertebral posterior. 3. Espinolaminar. 4. Interespinosa. Flechas: tejidos blandos prevertebrales. aumentar de tamaño por procesos inflamatorios, traumáticos o neoplásicos o presentar calcificaciones anormales. Como regla general el grosor de los tejidos blandos prevertebrales en la columna cervical de adultos, medidos a la altura de C2, es normal hasta 7 mm y en C6-C7 hasta 21 mm. En la evaluación de los tejidos blandos paravertebrales que se examinan en la proyección anteroposterior —AP— y que pueden alterarse por los mismos procesos es importante evaluar la asimetría de un lado con respecto a otro o abombamientos focales, que pueden ocurrir igualmente por abscesos o procesos de disquitis —infección discal— o de espondilodisquitis —infección del disco y de los cuerpos vertebrales adyacentes. En la evaluación de los tejidos blandos se incluyen los espacios intervertebrales (véanse figuras 8.45 y 8.46), que corresponden a los discos intervertebrales, los cuales en radiología simple no se pueden ver como tales, sino el espacio ocupado por ellos. Por tanto una disminución del tamaño o la presencia de calcificaciones anormales de los mismos son cambios discopáticos cuya causa puede ser degenerativa, infecciosa o traumática. Para evaluar la altura de un espacio intervertebral se evalúan pensando que éstos deben ser casi iguales en la columna cervical y dorsal e ir aumentando progresivamente en la columna lumbar. / 157 Figura 8.41 Luxación de las vértebras cervicales 6 y 7 Se aprecia pérdida de la alineación vertebral (véanse líneas vertebrales anteriores y posteriores no continuas). Además, existe una malformación congénita C5-C6, con fusión de los cuerpos vertebrales. Finalmente, al realizar una segunda mirada de los estudios de la columna se debe hacer énfasis en lesiones que provoquen alteraciones en la forma y densidad vertebral, ya sean difusas o focales, producidas por metástasis, alteraciones metabólicas, hemoglobinopatías, entre otras (véase figura 8.47). Mielografía Se introduce al espacio subaracnoideo por punción de medio de contraste, ya sea negativo —aire— o positivo —yodado hidrosoluble o liposoluble—. Actualmente, los mejores resultados se obtienen con medios de contraste yodados hidrosolubles no iónicos, que producen menos cefalea, náuseas, vómito o reacciones alérgicas. Siempre existe el riesgo de introducir gérmenes durante el procedimiento, por tanto son imprescindibles medidas asépticas estrictas. Con este método se genera el llenado del espacio subaracnoideo, los fondos de saco radiculares, los contornos de las raíces neurales y la médula espinal, puede complementarse con TC. Algunos autores consideran que con la RM es innecesario efectuar mielografía. 158 / Semiología médica integral Figura 8.42 Pseudosubluxación de las vértebras cervicales 2 y 3 En los niños pequeños por laxitud ligamentosa y falta de osificación vertebral se produce imagen en zig-zag de la línea vertebral anterior; para diferenciar este hallazgo de una verdadera luxación la línea espino laminar es normal, lo cual descarta una luxación. Tomografía computarizada y resonancia magnética de la columna A pesar de que algunos autores consideran la RM como el estudio de elección para la evaluación del cordón espinal, la TC continua siendo útil para evaluar estructuras óseas especialmente en trauma agudo, donde la rapidez del examen es muy importante y el estado crítico del paciente no permite retardos que puedan poner en peligro su vida. En algunos casos se emplean ambos métodos en forma complementaria. La TC permite evaluar los componentes óseos de la columna, lo mismo que el tamaño y forma del canal, los tejidos blandos paravertebrales y los discos intervertebrales (véase figura 8.48). Tiene la limitante de no poder evaluar el contenido del saco tecal, a menos que se utilice contrate intratecal que dibuje las raíces y el cordón. La RM es superior para evaluar el contenido del saco tecal —cordón espinal y las raíces— especialmente en la columna cervicodorsal; sin embargo, en la columna lumbar la presencia de abundante grasa en el espacio epidural Figura 8.43 Radiografía anteroposterior de columna cervical La distancia entre el diente y las masas laterales debe ser simétrica a cada lado en una radiografía bien centrada (véase línea central) y las masas laterales no deben sobrepasar el cuerpo del odontoides (véanse líneas laterales). Radiografía anteroposterior de columna cervical permiten a la TC delimitar perfectamente el saco tecal de las raíces neurales, una vez éstas se encuentran fuera de dicho saco. La RM por su mayor sensibilidad para la evaluación de los tejidos blandos, sus capacidades multiplanares y las diferentes técnicas de imagen permite una valoración más precisa del cordón medular y raíces neurales, ligamentos, discos, espacio subaracnoideo, subdural y algunas alteraciones de la médula ósea o lesiones articulares que no se pueden evaluar tan fácilmente en estadios iniciales mediante TC (véanse figuras 8.49 a 8.51). Es importante evaluar todas las imágenes axiales, sagitales y en algunos casos seleccionados coronales en las diferentes secuencias ponderadas en T1 y T2 e identificar la estructura de interés en las diferentes proyecciones. Las imágenes sagitales obtenidas por RM son de gran utilidad para evaluar la anatomía normal en forma global y las alteraciones de la columna y sus componentes, especialmente de los forámenes de conjunción en los cortes laterales, donde la presencia de grasa permite ver claramente la raíz neural. Imaginología del sistema nervioso central / 159 Angiografía medular Consiste en la introducción de contraste a las arterias medulares a través de un cateterismo selectivo de ellas. Es un procedimiento con cierto riesgo, pero debe sopesarse siempre la relación del riesgo-beneficio de los efectos neurotóxicos o alérgicos, es útil en la identificación de malformaciones o embolización de dichas arterias. Con el uso de la angiorresonancia también se pueden identificar las lesiones vasculares medulares y no es un estudio invasivo. Ecografía Su mayor utilidad se da en la evaluación intrauterina de la columna del recién nacido, pues los huesos del feto no se han mineralizado completamente y permiten una ventana acústica para el paso del ultrasonido, de modo que puede detectar malformaciones. Bibliografía Figura 8.44 Radiografía oblicua de columna cervical Se aprecian los forámenes de conjunción (véanse flechas). Berger J, Witte R, Holdeman K et al. Neuroradiologic applications of central nervous system SPECT. Radiographics 1996; 16: 777-785. Figura 8.45 Radiografía lateral y oblicua de columna lumbar En la proyección lateral los espacios intervertebrales normalmente aumentan de altura progresivamente desde T1 a L5. En la proyección oblicua la pars interfacetaria, sitio de la espondilolisis, es el cuello del perro escocés (véase flecha). 160 / Semiología médica integral Figura 8.46 Discopatía degenerativa de las vértebras lumbar 5 y sacra 1 Se aprecia disminución del espacio intervertebral, asociado a presencia de aire en el espacio vertebral, que se conoce como fenómeno de vacío y aumento de densidad de las láminas terminales adyacentes —esclerosis subcondral. Figura 8.47 Metástasis Múltiples lesiones blásticas —densas— que comprometen difusamente la columna y la pelvis, producidas por carcinoma de próstata. a b Figura 8.48 Tomografía computarizada de vértebra lumbar 1. Disco. 2. Cuerpo vertebral. 3. Canal vertebral. 4. Facetas o carillas articulares. 5. Láminas. 6. Proceso espinoso. Imaginología del sistema nervioso central / 161 Figura 8.49 Resonancia magnética de la columna cervical En T1 el líquido es hipointenso —negro— y en T2 es hiperintenso. Los discos por su contenido de agua son hiperintensos en T2 (véanse flechas). El cordón medular es de señal intermedia —gris— en T1 y T2. a b Figura 8.50 Resonancia magnética de la columna lumbar Imágenes en T2. Observe en a. hernia del disco L4-L5, posterior y paramediana izquierda (véanse flechas) que desplaza el saco tecal adyacente. También en b. se aprecia discopatía degenerativa L5-S1 con marcada pérdida de altura e hipointensidad discal T2. 162 / Semiología médica integral a b Figura 8.51 Cambios de mielopatía El cordón medular presenta zonas hiperintensas en T2 por edema —que aumenta el agua— en el interior del cordón (véanse flechas). Boyko OB, Burger PC. Neuroradiologic-pathophysiologic correlations. Core curriculum course in neuroradiology. Parte II: Neoplasms and infectious diseases. Washington: Radiological Society of North America Publications; 1996: 11-18, 21-22. Kreel L. Radiología en esquemas. Barcelona: Eliecen; 1978: 251-324. Castillo M. MR neuroimaging current and newer technichs I and II. Magn Reson Imaging Clin N Am 2003 (ago-nov). Melhem E. Diffusion imaging. Neuroimaging. Clin of NA 2002 Feb. Castillo M. Proton MR spectroscopy of brain. Neuroimaging. Clin of NA 1998 Nov. Houser W. Neuroradology: a historical perspective. Radiology 1995; 196: 1-2. Keats TE. Atlas de variantes radiológicas normales que simulan enfermedades. Mosby Year Book. 1993: 3-102 y 141-208. Kucharczyk J, Moseley M, Roberts T et al. Functional neuroimaging. Neuroimaging. Clin of NA 1995 May. Osborn A, Tong K. Normal anatomy. Sección 1. En: Handbook of neuroradiology, brain and skull. Mosby; 1996. pp. 1-101. Willing S. Atlas of neuroradiology. Filadelfia: WB Saunders Company; 1995. Zee C, Go J. Imaging of head trauma. Neuroimaging. Clin of NA 2002 May. 9 Semiología de los órganos de los sentidos Humberto Rubio Vanegas La exploración se puede realizar en cualquier sitio, sin embargo, en el examen de órganos de los sentidos es más fácil si se cuenta con un espacio donde ubicar al paciente sentado frente al examinador, de tal manera que ambos queden a la misma altura y con la facilidad de evaluar con ambas manos libres; las áreas de estudio de la cabeza son espacios pequeños y muy poco iluminados, por lo tanto se debe contar con una fuente de luz y los elementos como oftalmoscopio, rinoscopio, otoscopio y espéculos apropiados (óticos y nasales), bajalenguas, gasas, espejos de laringe y diapasón. Anatomía La visión está compuesta por los globos oculares, sus anexos y las vías ópticas que se extienden desde la cara hasta el cerebro. Las órbitas, situadas en la parte anterosuperior de la cara, se relacionan con la cavidad endocraneana, los senos paranasales, el agujero y las hendiduras por donde pasa el nervio óptico, los músculos extraoculares y las arterias y venas. Los anexos oculares son los párpados, las cejas, el aparto lagrimal (véase figura 9.1) y los músculos extraoculares (véase figura 9.2). Los párpados —superior e inferior— protegen al globo ocular y conducen las lágrimas; la hendidura palpebral se encuentra limitada por los bordes de ambos párpados; en el extremo se encuentran las pestañas y las glándulas de Zeiss, Möll y Meibomio. Las cejas son formaciones pílicas por encima de los párpados, que posen arcos de concavidad inferior. El aparato lagrimal está constituido por la glándula lagrimal en el ángulo superior y externo de la órbita, los canalículos, el saco, el canal lagrimal y el meato. Los músculos extraoculares, encargados de movilizar el globo ocular, son cuatro rectos y dos oblicuos. El globo ocular es casi esférico y está constituido por múltiples estructuras. La conjuntiva es una mucosa que tapiza los párpados, sirve de sostén y facilita los movimientos oculares. La córnea es una membrana encargada de hacer la refracción de la luz, además cumple una función protectora del globo ocular. Está unida a la esclerótica que da la forma al ojo y la cubre la conjuntiva en la parte anterior y en la posterior por la lámina cribosa, también permite el paso del nervio óptico al interior del ojo. La úvea, por dentro de la esclerótica, contiene la coroides, membrana muy vascularizada y nutricia para el globo ocular. El cuerpo ciliar está en la parte intermedia y el iris más adelante; este último es una membrana fibromuscular que deja un orificio circular, la pupila. La retina es la capa interna del globo ocular y la parte más importante del ojo, pues cumple la función visual. La cámara anterior y el ángulo camerular están ocupados por el humor acuoso que es producido por el cuerpo ciliar, conformado además por el músculo ciliar. De otro lado, la cámara posterior se comunica con la anterior por la pupila y está limitada detrás por el cristalino y la zónula. El cristalino es una lente positiva transparente, localizada detrás del iris, que ayuda a refractar la luz. La cavidad vítrea está localizada detrás del cristalino y ocupada por el humor vítreo. Esta sustancia viscosa, con alto contenido de ácido hialurónico y colágeno, nutre el cristalino y la retina. Las vías ópticas son células ganglionares de la retina que se unen para constituir el nervio óptico hasta el quiasma, y de éste salen las cintillas ópticas, al cuerpo geniculado lateral de donde parte la radiación óptica que va a la cisura calcarina del lóbulo occipital. La irrigación se da por ramas de la arteria carótida externa y la oftálmica, que se encargan de la circulación del globo ocular y de los anexos. El retorno venoso se 164 / Semiología médica integral Recto medio Recto superior Oblicuo superior Nervio óptico Recto inferior Oblicuo inferior Figura 9.2 Músculos extraoculares hace por medio de las venas oftálmicas que vierten su contenido en el seno cavernoso, al igual que la vena central de la retina. Interrogatorio El interrogatorio es la primera fuente de los datos buscados en la evaluación general de la visión; debe ser desarrollado claramente en la historia clínica, cuidando de anotar la queja del paciente en orden lógico y temporal. Entre los motivos más frecuentes de consulta se encuentran: dolor, alteraciones de la visión, irritación, prurito, alteraciones de la secreción lagrimal por irrigación ocular. También es frecuente la consulta por cefalea, muchas veces manifestación extraocular de alteraciones de este sistema. Cuando la enfermedad compromete la fóvea se producen alteraciones de la visión que llevan a una consulta rápida por el paciente. En el dolor ocular, en uno o en ambos, si no es secundario a trauma, se debe considerar la hipertensión causada por obstrucción al flujo del humor acuoso. La irritación conjuntival, a veces de origen alérgico, tiene además múltiples razones que deben esclarecerse desde el interrogatorio. Por su parte, la alteración en la secreción lagrimal por obstrucción del conducto lagrimal, muchas veces es un padecimiento de tipo congénito y produce infecciones bacterianas frecuentes. La cefalea es motivo de consulta frecuente, tiene localización variada, muchas veces originada en alteraciones oculares —aproximadamente 25%—. Cabe recordar algunos términos que en la historia clínica descubren alteraciones referidas a los ojos, por ejemplo: Astenopia: vista cansada. Amaurosis: falta de visión súbita unilateral y recidivante, explicada por espasmos de la arteria central de la retina. Metamorfopsia: los objetos aparecen deformados. Fotofobia: exagerada sensibilidad a la luz, muchas veces por lesiones del polo anterior del ojo. Nictofobia: visión difícil en el atardecer, a causa de alteraciones de los medios refringentes del ojo. Blefaritis: inflamación en los párpados. Congestión conjuntival: corresponde al ojo doloroso en conjuntivitis y no doloroso en blefaritis crónica. Exoftalmos: procidencia o salida anormal del ojo. Estrabismo: es toda alteración del parelelismo ocular, puede deberse a parálisis de los músculos extraoculares. Leucoria: pupilas blancas. Epífora: es el lagrimeo crónico. Fotopsias: sensaciones luminosas como chispas. Flotadores en el vítreo: son manchas, arañas, moscas, telarañas y hebras originadas por hemorragias leves que flotan en el humor vítreo y son percibidas por el nervio óptico. El interrogatorio referente al aparato ocular incluye también la revisión de sistemas, éste no tiene diferencia en relación con la historia clínica general y en ella deben anotarse los síntomas que el paciente relata. Debe interrogarse acerca de antecedentes personales como traumatismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, colagenosis, enfermedades cardíacas, trastornos de tiroides, glaucoma, cataratas, defectos de refracción y en las enfermedades neonatales interrogar a la madre sobre toxoplasmosis y sífilis. Examen físico Para que el examen ocular sea lo más completo y ordenado posible, el orden que se sugiere es el siguiente: 1. Inspección. 2. Movilidad ocular. 3. Agudeza visual. 4. Campos visuales. 5. Función de músculos extraoculares. 6. Examen de la retina o examen de fondo de ojo. 7. Presión intraocular. Inspección Debe iniciar de lo externo a lo interno empezando por la evaluación de la integridad de las órbitas, cejas, párpados y pestañas, continuar con el aparato lagrimal, la conjuntiva, esclerótica, córnea, cámara anterior, iris, pupila y cristalino. A continuación se describe la inspección de los ojos y sus anexos, y se presentan una serie de definiciones técnicas de las alteraciones oculares. Semiología de los órganos de los sentidos Órbitas. Se observa su simetría y luego se palpa el reborde orbitario —se pueden encontrar tumoraciones, fracturas—. También se buscan tumores embrionarios de la cola de la ceja. Las cejas. Se observa: cantidad, distribución y pérdida de las cejas. Algunos términos que describen hallazgos frecuentes al observarlas son: Hipertricofridia: cejas gruesas, irregulares y borrascosas. Sinofridia: la unión de ambas cejas por su parte interna. Alopecia superciliar: es la pérdida de los pelos de las cejas. Los párpados. Se explora simetría, inflamación, masas, posición, pestañas, edemas y hendidura palpebral. Ptosis palpebral (véase figura 9.3): es la caída del párpado ocasionada por daños o lesiones del trigémino o del elevador del párpado superior. Blefarofimosis: es la disminución intensa de la hendidura palpebral. Epicanto: repliegue de piel en la comisura palpebral interna. Entropión: desviación hacia adentro del borde palpebral. Ectropión (véase figura 9.4): es la eversión del borde ciliar. Blefaritis: es la inflamación de los párpados. Orzuelo (véase figura 9.5): es la inflamación aguda de las glándulas de Zeiss y Moll. Chalazión: es la inflación crónica de las glándulas de Meibomio. Xantelasmas (véase figura 9.6): placas amarillentas en el lado nasal de los párpados. Simblefarom: es la unión del párpado a la conjuntiva. Las pestañas. La inspección debe ser profunda, pueden verse alteraciones como: Hipertricosis: es la longitud excesiva de las pestañas. Madarosis (véase figura 9.7): es la pérdida definitiva de las pestañas. Triquiasis: es la colocación inadecuada de las pestañas hacia adentro. Distriquiasis: es una doble hilera de pestañas. Poliosis: es la despigmentación del vello, bigote o pestañas. Sistema lagrimal. Se describieron los componentes del sistema: puntos, conductos, saco lagrimal, conducto nasolagrimal. La evaluación debe explorarlos todos y describir las alteraciones que se encuentren, por ejemplo: Epífora: es el lagrimeo crónico por obstrucción del conducto lagrimonasal. Lagrimación: es el aumento de la secreción de lágrimas. / 165 Xeroftalmia: es la sequedad ocular. Dacriocistitis (véase figura 9.8). Es la infección del saco lagrimal. Dacrioadenitis: es la inflación de la glándula lagrimal. Hendidura palpebral. Este espacio está aumentado en el hipertiroidismo por retracción tónica del párpado superior y disminuido en la ptosis palpebral. Hipertelorismo: es el aumento de la distancia ocular. Ojo o globo ocular. Se estudia la situación, volumen y posición y se describen los hallazgos, por ejemplo: Exoftalmia: es la procidencia anormal del ojo. Enoftalmia: es el desplazamiento de los ojos hacia la órbita. Buftalmia: volumen excesivo de los ojos. Estrabismo: es toda alteración del paralelismo de los ejes visuales. Nistagmo: es la oscilación del globo ocular alrededor de sus ejes. Proptosis ocular: son los ojos brotados. Lagoftalmus: es la falta del cierre de los párpados. La conjuntiva. Para examinarla se separan ampliamente los párpados sobre el borde de la órbita. Algunas alteraciones son: Conjuntivitis: es la inflamación de la conjuntiva. Quemosis: es el edema conjuntival severo, con salida de la conjuntiva por la hendidura palpebral y congestión severa. Pinguecula: es la degeneración hialina de la conjuntiva por el depósito de colesterol de color amarillento, del lado nasal y nunca invade la córnea. Pterigion (véase figura 9.9): es un pliegue triangular de la conjuntiva con vasos sanguíneos, que invade la córnea. La esclerótica. Está compuesta por colágeno. Ya se describió su localización y función; en el examen físico se buscan deformidades del globo ocular y otros como: Escleritis: es la inflamación de toda la esclerótica. Epiescleritis: es la inflamación de la epiesclera. La córnea. Su exploración se hace desplazando una fuente de luz hacia arriba y abajo y desde un lado; es lisa, brillante y transparente. Pueden encontrarse las siguientes alteraciones: Macrocórnea: córnea con diámetro mayor de 13 mm. Microcórnea: es la córnea con diámetro menor de 10 mm. Queratocono (véase figura 9.10): es la córnea en forma de cono. Queratitis: es la inflamación aguda de la córnea, hay dolor, fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo y disminución de la agudeza visual. Fotofobia: es la intolerancia a la luz. Navéculas: son opacidades de la córnea. Arco corneano: arco completo grisáceo alrededor de la córnea, por depósito de colesterol y fosfolípidos. 166 / Semiología médica integral Queratomalacia: es la licuefacción y pérdida del estroma de la córnea, puede llegar hasta la perforación. Leucoma: es un área de color blanco de la córnea, producida por cicatriz. Anillo de Kayser-Fleischer: anillo en el limbo corneal de color parduzco o amarillento por depósitos de cobre. Cámara anterior. En la cámara anterior están contenidas estructuras fundamentales. Algunas anomalías que deben buscarse son: Hifema o hipema: es la presencia de sangre en la cámara anterior, generalmente por trauma. Hiponium: es la presencia de pus en la cámara anterior, es signo de infección grave. El iris. Ambos iris tienen igual color; en su parte central está la pupila. Su examen se hace con buena luz y con el uso de la lámpara de hendidura. Se puede encontrar: Aniridia: es la falta total del iris. Coloboma (véase figura 9.11): es la falta parcial del iris por cierre incompleto, tiene la forma de arco gótico o en hendidura. Iritis: es la inflamación del iris, produce ojo rojo, con miosis doloroso e inyección periquerática. La pupila. Se debe examinar el tamaño, la forma, la situación, el color y la reacción ante un estímulo luminoso o a la acomodación, preferible un lugar semioscuro y fijando la mirada en un punto distante para evitar la miosis y la luz mediana e intensa, igual para ambos ojos. El tamaño normal es de 2 a 5 mm; las alteraciones que pueden presentarse son: Miosis: el tamaño menor es de 2 mm. Midriasis: tamaño pupilar mayor de 5 mm. Anisocoria: pupilas de diferente tamaño. Discoria: es la alteración de la forma normal de la pupila. Policoria: es la presencia de más de dos pupilas. Leucoria: es la pupila blanca, en niños se debe sospechar retinoblastoma. Acoria: es la ausencia de pupilas. En la exploración dinámica de la pupila se busca el reflejo fotomotor, consensual y el de acomodación y convergencia. El cristalino. Se explora con iluminación focal e inspección oftalmoscópica. Catarata: es toda opacidad del cristalino y aparece en la pupila una lesión visible, similar a una lenteja. Facodonesis: es el temblor observado en las subluxaciones del cristalino. Iridonesis: es el temblor del iris al mover el ojo. Humor vítreo. El humor vítreo no es visible con el oftalmoscopio. Pocos son los síntomas relacionados con esta zona, entre ellos: Sineresis: en el envejecimiento normal del vítreo por liquefacción se presenta opacidad y aumento de la viscosidad con la consecuente disminución de la visión. Fotopsias: constituyen un síntoma común, referido a veces como un haz de luz, un relámpago o un centelleo, de corta duración, este síntoma descubre un trastorno en la unión del vítreo con la retina, alerta sobre el peligro de un desprendimiento de ésta, a veces corresponde a síntomas que anteceden a la jaqueca o migraña. Flotadores en el vítreo: son condensaciones vítreas que los pacientes describen como manchas, arañas, moscas, telarañas y hebras, que se mueven después de parar el movimiento del ojo. El paciente las ve cuando mira fondos blancos y son frecuentes en los miopes; reciben además nombre de miodesopsia, no afectan la visión y son irreversibles. Hemeralopia: es la ceguera nocturna, puede ser congénita o adquirida, una de las causas es la deficiencia de vitamina A. Nictalopia: es la ceguera diurna por opacidad de la córnea o del cristalino. Acromatopsia: es la ceguera total a los colores. En el vítreo también se pueden presentar infecciones, inflamaciones y hemorragias las cuales impiden ver el fondo de ojo y comprometen la visión. En la hemorragia del vítreo se ve un fondo de ojo negro. La retina. Es la capa del ojo donde se encuentran los fotorreceptores, conos y bastones que son las células encargadas de la visión. Movilidad ocular Para evaluar la movilidad se explora el ojo pidiendo al paciente que siga un objeto determinado en las seis posiciones cardinales. Cada una de las posiciones evalúa un músculo o un grupo de músculos extraoculares, así: — Mirada abajo y afuera o temporal. — Mirada arriba y afuera. — Mirada abajo y adentro —nasal. — Mirada arriba y adentro. — Mirada afuera. — Mirada adentro. Agudeza visual Se explora la visión cercana y lejana —a 6 m— (véanse figuras 6.7 y 6.8). Se aconseja iniciar el examen por el ojo afectado. La razón de esta sugerencia es que el paciente podría, en un momento dado, memorizar la imagen que se le está pidiendo ver. Si él no tiene una queja importante, se recomienda iniciar la evaluación por el ojo derecho iniciando por la visión lejana, 6 m (20 ft) y luego la cercana, 33 cm —aproximadamente 1 ft. El orden del examen de agudeza visual es la evaluación con carta de Snellen, continúa con visión cuenta dedos, movimientos de mano y percepción de la luz. Semiología de los órganos de los sentidos Carta de Snellen: es un instrumento utilizado regularmente para evaluación de la agudeza visual. Consiste en una carta con letras de diferentes tamaños que ya se han regularizado de tal forma que permita evaluar en forma fidedigna la agudeza visual. Se informa en fracciones de acuerdo con la visión que el paciente tenga. El numerador corresponde a la distancia en la que se coloca el paciente (20 ft) y el denominador a la distancia en la cual un paciente con visión normal vería la letra o la figura señalada en la carta. Quiere decir que a mayor denominador en la evaluación, menor es la capacidad visual de la persona. Visión cuenta dedos. Si no se tiene disponible la carta —cosa frecuente en nuestro medio—, se pide al paciente que observe los dedos de la mano del explorador, a diferentes distancias. Cuando la persona padece problemas de ceguera es posible que ni siquiera a 20 cm sea capaz de ver los dedos. Campos visuales Representan los límites de la visión periférica. Se realizan con aparatos o sin ellos, como en el caso de la campimetría por confrontación (véase figura 6.9); con el examen se determinan alteraciones como: cuadrantanopsia y hemianopsias. Colorimetría. Se evalúa con colores verde y rojo principalmente. Balance o función de los músculos extracelulares Con esta prueba se evalúa si el paciente tiene desviaciones oculares, ya sea manifiestas —heterotropía—, lo normal es ortotropía; o si el paciente presenta estrabismo o desviación latente —heteroforia— lo normal es ortoforia. El examen consiste en tapar y destapar el globo ocular y observar si hay desviación hacia algún lado. Si la visión del paciente es muy mala se utiliza la valoración del reflejo corneano o la respuesta a la luz (prueba de Hirschberg). Examen de la retina o del fondo de ojo La oftalmoscopia es un examen sencillo que tiene que hacerse en forma rutinaria, para lo cual es necesario entrenamiento, conocimiento y buena técnica. Todo ello está al alcance de cualquier estudiante del área de la salud. El uso correcto del oftalmoscopio se basa en el conocimiento de su potencial y de las limitaciones. No solamente puede graduarse o escogerse el tipo luz de acuerdo con la estructura que se está examinando, sino que tam- / 167 bién se pueden corregir defectos de refracción padecidos por el evaluador (véase figura 6.5). El examen de la retina se hace básicamente con el oftalmoscopio. Es importante utilizar los diferentes tipos de luces. La de diámetro pequeño se usa para pupila normal sin dilatar y la de diámetro grande para ver el fondo de ojo con midriasis. El color de luz verde o aneritra —libre de rojo—, se usa para ver lesiones vasculares, pues resaltan las áreas de color rojo. Por su parte, el azul o luz de cobalto resalta lo teñido con fluoresceína. El sistema de luz también puede variar con la forma. Por esto existe la luz con graduación para medir lesiones; en ésta el círculo central sirve para localizar la fóvea. Se usa la luz lineal —en estría— para ver la profundidad en lesiones excavadas o sobrelevantadas. Por último, se utiliza la luz con estrella central para ubicar la fóvea. Las partes esenciales del oftalmoscopio son: la cabeza circular, insertada a una fuente de luz; el disco interior giratorio; los lentes negativos rojos; los lentes positivos negros o verdes; y la intensidad del lente, que se muestra en un agujero opuesto a éste. Antes de usar el oftalmoscopio, siempre debe verificarse la intensidad del foco sobre la palma de la mano. La técnica del examen debe desarrollarse en un cuarto oscuro o ambiente de penumbra. El procedimiento se describe a continuación. Siéntese o párese a unos 40 cm por delante del paciente, ligeramente a la derecha para que sus ojos puedan aproximarse y quedar a la misma altura de él. Pida al paciente que mire un punto fijo para evitar la miosis consecuente del contacto con la luz. Con la mano y ojo derechos se debe examinar el ojo derecho del paciente y se repite con mano y ojo contrarios para el izquierdo. La mano izquierda sujeta la cabeza del examinado y con el dedo pulgar se abre el párpado superior. Si el evaluador tiene visión normal debe dejar el oftalmoscopio en cero, si no es así debe corregir con el juego de lentes adecuado de acuerdo con la necesidad, moviendo la escala con el dedo índice. Ubique el agujero de visión tan cerca como sea posible de su ojo derecho y dirija la luz a la pupila derecha; debe mantener su otro ojo abierto para evitar la propia acomodación. Aproxímese gradualmente al sujeto y alcance la distancia mínima posible sin perder el reflejo naranja. Rote el disco de los lentes, si es necesario, para obtener una imagen clara. En este momento verá un halo naranja en el fondo de ojo del examinado. Si se obtiene una imagen que da la sensación de ser elevada, puede detallarse utilizando lentes positivos. Por el contrario, para evaluar las depresiones, se utilizan len- 168 / Semiología médica integral tes negativos —marcados con rojo—. Las dioptrías equivalen a 1 mm de distancia. El examen de fondo de ojo debe analizar: la pupila, los vasos retinianos, pulsaciones —si están presentes—, color de la pupila, reflejo luminoso, calibre de los vasos, color retininiano, mácula, fóvea central y lesiones— si las hay (véase figura 6.6). A continuación se hace un recuento detallado de las estructuras que se encuentran al realizar el fondo de ojo de cualquier persona; se mencionan además algunas anormalidades, las cuales se describen a continuación. Papila. Corresponde al ingreso del nervio óptico al globo ocular. Se encuentra hacia el lado nasal o interno del eje visual. Esta estructura es rosada y más clara que el resto de la retina, está separada por un margen nítido en el cual el lado nasal es más pronunciado que el temporal, porque tiene más fibras nerviosas y más capilares. La papila mide 1,5 mm de diámetro, es redonda u oval. Su diámetro sirve como referencia para indicar el tamaño y el lugar de las lesiones del fondo de ojo. Es usualmente nítida en el lado temporal; aunque el nasal puede exhibir algún borramiento como variante normal. Depresión fisiológica. Es una depresión central más blanca que el resto de la papila, los vasos no siempre convergen en la depresión. Mácula. Localizada hacia el lado temporal de la papila, está en línea directa con la visión central. Es más oscura que la retina que la rodea y se reconoce porque los vasos retinianos se dirigen a ella en forma radiada, sin alcanzarla. Es la parte más importante del fondo de ojo y siempre se debe visualizar en el examen. Vasos retinianos. El fondo de ojo es el único lugar donde se pueden ver directamente las arterias que son canales ondulantes que emergen de la papila, con un reflejo lumínico a lo largo de su trayecto central. El arterial es rojo brillante y tiene reflexión intensa; en la periferia son más delgadas estas arterias. La columna de sangre venosa es más amplia en una relación de 3 a 2 con relación a las arterias. Los vasos que penetran el nervio óptico a unos 5-10 mm detrás del globo ocular, se dividen en superior e inferior cerca al margen papilar. Cada una de las arterias se divide en temporal y nasal y se continúa una división por 2 hasta la periferia de la retina. Cada una de las arterias grandes irriga un cuadrante, las temporales, el área macular. Cada arteria va acompañada de una vena a la cual cruza ocasionalmente. Después de la primera o segunda bifurcación, las arterias constituyen arteriolas y pueden sufrir de procesos degenerativos. Las arterias y sus ramas no se anastomosan, son siempre terminales. Papiledema. Es un hallazgo anormal. Corresponde al edema de la papila como consecuencia de la elevación de la presión del líquido cefalorraquídeo intracraneal; en esta alteración hay borramiento de los bordes con desaparición de la excavación central, acompañado de la interrupción de los vasos retinianos porque al acomodarse bruscamente desaparecen, hay además repleción y tortuosidad de las venas, hemorragias y exudados alrededor de la papila. Neuritis óptica. Es la inflamación de la papila y el nervio que produce edema e hiperemia papilar, que altera la agudeza visual; es un hallazgo patológico. Atrofia óptica. Hay pérdida de la vascularización del disco, el cual se ve como perla o botón de camisa, de tamaño reducido y bordes bien limitados; muchas veces es consecuencia de trauma o hemorragia cerebrovascular y es causa de ceguera. Retinopatía. Se produce cuando existen alteraciones del parénquima como hemorragias o exudados. Retinopatía hipertensiva. Los cambios oftalmológicos se pueden agrupar en grados que van de I a IV. — Grado I: se aprecia estrechamiento arteriolar por vasoespasmo. Se pierde la relación arteria vena, y hay aumento del brillo arterial hasta los hilos de cobre y plata. — Grado II: hay cambios en el diámetro del varo con signo de cruce arteriovenoso o de Gohn. Éste consiste en el entrecruzamiento de arteriola y vena con atenunación arteriolar pronunciada y puede presentar exudados duros y hemorragias mínimas. — Grado III: se evidencian exudados blancos algodonosos por el edema retiniano y hemorragias en llama. — Grado IV: papiledema. Oclusión de la arteria central de la retina. Hay pérdida completa de la visión con midriasis y ausencia del reflejo fotomotor directo. Se encuentra una retina muy pálida al no ingresar sangre. Trombosis de la vena central de la retina. Al no salir sangre, el fondo se observa rojo, con disminución de la agudeza visual que progresa en horas o días, hay múltiples hemorragias en forma radiada que parten desde la papila hacia la periferia, la papila se ve edematosa y las venas muy dilatadas y tortuosas. Desprendimiento de la retina. Ocasionada por ruptura de la retina y por procesos exudativos, coroideos o retinianos, inflamatorios o degenerativos, en el fondo de ojo se ve como un velo que cubre la mitad de la retina. Retinopatía diabética. Cambios causados por una diabetes crónica mal controlada. Inicialmente se observa dilatación o ingurgitación venosa con alteración de la relación arteria-vena. Sigue la formación de microaneurismas como pequeños puntos hemorrágicos en la mácula, principalmente perifoveles. Posteriormente se producen hemorragias intrarretinianas superficiales o en llama, por fragilidad capilar, y exudados duros por el escape de lípidos y proteínas. Glaucoma. Se puede definir como un conjunto de entidades que tienen en común el aumento de la presión Semiología de los órganos de los sentidos intraocular por encima de 20 mmHg. Se divide en glaucoma de ángulo abierto y glaucoma de ángulo estrecho o cerrado. La sintomatología es similar, pero las consecuencias son diferentes, ambas son situaciones anormales que requieren manejo especializado. Presión intraocular La tonometría digital es una forma subjetiva de evaluar la presión intraocular. Consiste en colocar el pulpejo de ambos índices en el globo ocular, sobre el párpado superior, pidiendo previamente al paciente que mire hacia abajo sin cerrar los ojos. La sensación que tiene el explorador es el desplazamiento líquido dentro del ojo. Nariz y senos paranasales Anatomía La porción superior de la parte externa de la nariz está formada por los huesos propios y la apófisis frontal del maxilar superior; la parte inferior, más grande, está formada por varios cartílagos: los laterales de la nariz, el mayor y el menor del ala y el borde anterior del cartílago del tabique; la columella, que separa ambos orificios nasales, está formada por el borde inferior del cartílago del tabique. Los orificios nasales o narinas y la punta de la nariz están formados por los cartílagos mayores del ala. La parte interna de la nariz está constituida por una cámara de acondicionamiento para el aire y está tapizada por una mucosa gruesa, roja y húmeda. En su interior se encuentran el tabique nasal y los cornetes. El techo de la nariz, arqueado de adelante hacia atrás y el suelo están casi a nivel. Las fosas nasales se abren por detrás en la faringe por medio de las coanas. El tabique nasal es una pared central y delgada que divide la nariz en dos mitades. En cada fosa nasal hay dos cornetes grandes —el medio y el inferior— y el cornete superior que es de menor tamaño. Éstos son largos, carnosos, de color rosado, se dirigen hacia abajo y en forma horizontal a lo largo de la pared externa. Constituyen los radiadores de la nariz y poseen abundante riego sanguíneo. Los espacios entre los cornetes inferior y medio y las paredes externas se llaman meatos. Los ostium de los senos frontales, maxilar y celdas etmoidales anteriores desembocan en el meato medio. Las de las celdas etmoidales posteriores y del esfenoides, en el meato superior. El conducto nasolagrimal desemboca en el meato inferior. Los senos paranasales son cavidades irregulares próximas a la nariz y están conformados por: el frontal, el maxilar, las celdas etmoidales anteriores y posteriores y el esfe- / 169 noidal. Su función es la regulación inmunitaria la cual contribuye a la humectación del aire inspirado y también participan como caja de resonancia de la fonación. Tienen una irrigación que depende de las arterias palatina, la palatina descendente y los labiales superiores, ramas de la carótida externa. También de las arterias etmoidales anterior y posterior de la carótida interna, y del tabique nasal en la parte anterior por el plexo de Kieseselbach. El drenaje venoso se hace por las venas oftálmicas, facial anterior y esfenopalatina. La inervación se da por la primera y segunda rama del nervio trigémino (véase figura 9.12). Interrogatorio En el interrogatorio es importante averiguar por el tiempo y evolución de la sintomatología, si padece alguna; la cronología de los eventos y la aparición de nuevos síntomas. Con frecuencia son motivos de consulta en los adultos las alteraciones en la cavidad nasal. Los síntomas más frecuentes se muestran a continuación: Obstrucción nasal. Se presenta por disminución de la permeabilidad de las fosas nasales y puede ser completa, incompleta unilateral. La obstrucción nasal completa se presenta por causas exógenas como en la hipertrofia de adenoides; o intranasales por malformaciones congénitas o fracturas nasales. Rinorrea. Es la secreción nasal. Puede ser acuosa por aumento de la actividad glandular, se acompaña de estornudo, lagrimeo y prurito. En ocasiones es de características mucopurulentas por sinusitis, presencia de cuerpo extraño o tumor. Secreción costroide. Se da por atrofia de la mucosa nasal o por escasa actividad secretoria; la producción es escasa, compacta y muchas veces acompañada de mal olor como en la ocena. Rinoliquia. Es la salida de líquido cefalorraquídeo por las fosas nasales. Se observa en fracturas de la base del cráneo. Epistaxis. Es la salida de sangre por las fosas nasales, en los niños frecuentemente se produce por rascado y golpes en la nariz y en las personas de edad por complicaciones de trastornos vasculares. Dolor facial. Una causa común es la sinusitis aguda, un síntoma que es bastante molesto que puede ser reproducido al hacer digitopresión o percusión sobre la zona malar o frontal (interorbitaria) puede ser muy dolorosa la zona del canino. Otras causas de dolor facial son las neuralgias del trigémino y la migraña. Los trastornos olfatorios principales son: Anosmia. Pérdida del olfato, puede ser endonasal por tumores y endocraneal por abscesos. Hiperosmia. Es el aumento de la sensación olfatoria, frecuente en el embarazo y en neuropatías. 170 / Semiología médica integral Seno frontal Celdillas etmoidales Seno esfenoidal Cornete medio Cornete inferior Vestíbulo nasal Conducto lagrimonasal Trompa de Eustaquio Adenoides Paladar blando Amígdala palatina Figura 9.12 Anatomía de la nariz y senos paranasales Cacosmia. Es la percepción subjetiva de malos olores que tiene el paciente. Puede ser objetiva cuando los que lo rodean también perciben los malos olores. Un ejemplo de cacosmia es la denominada ocena, o la presencia de cuerpos extraños en la cavidad nasal de los niños. Parosmia. Es una perversión olfatoria en la cual se percibe erróneamente el olor; en determinados casos de orden tumoral puede acompañarse de alucinaciones olfatorias y crisis de náuseas. En la anamnesis se debe averiguar por traumas, uso de drogas, cocaína y alteraciones metabólicas como diabetes mellitus, hiperlipidemias, infecciones por lepra, sífilis, tuberculosis y leishmaniosis (todas estas enfermedades tropicales son síntomas que pueden localizarse en la nariz). En los antecedentes familiares se debe indagar por la presencia de atopia, hiperactividad bronquial en los niños, manifestaciones alérgicas y el contacto con: tapetes, mascotas, polen, humo del tabaco y el polvo. Examen físico Se inicia el examen de la nariz y senos paranasales con la inspección de la pirámide nasal y el aspecto general que ofrece la cara. Se deben observar anomalías de la forma y dorso de la nariz, tomando nota si hay desviación del tabique; se determina el tamaño y forma de los cartílagos laterales, la posición, forma y tamaño de las narinas, examinando si hay equimosis, hematoma, edema y excoriaciones. Estas últimas deben ser ovaladas o piriformes y simétricas. El tabique debe estar en la línea media y las alas firmes y abiertas en la inspiración. Luego se continúa con la exploración de las fosas nasales por vía anterior, lo que se conoce como rinoscopia anterior. Para realizar esta exploración es necesario proveerse de una fuente potente de luz y de un rinoscopio convencional que consta de una cánula con luz incorporada que permite la visualización de las estructuras anatómicas allí localizadas (véase figura 6.1). Inicialmente el paciente debe estar sentado con la cabeza inclinada hacia atrás, maniobra con la cual se observa el vestíbulo nasal. En él deben buscarse fisuras, forúnculos, úlceras, motas y lesiones, además, se mira la posición del tabique en el rafé mediano. Hay que observar las características de la mucosa nasal, el tamaño de los cornetes inferiores y la presencia de secreciones, el meato inferior y si tiene salida de secreción, y la parte anterior del tabique nasal. Semiología de los órganos de los sentidos Luego se le indica al paciente que incline la cabeza más hacia atrás y se mueve el rinoscopio en todas direcciones visualizando el cornete medio y su meato, las zonas altas del tabique y la mucosa nasal, teniendo en cuenta que el color normal de ésta es rosa oscuro; cuando hay inflamación es roja; si sufre de alergia nasal es pálida. La morfología del tabique nasal es de color rosa brillante y nunca es recto, se pueden encontrar espolones y rinohematoma que produce enrojecimiento de la parte anterior del tabique. En los cornetes se debe anotar tamaño y volumen, el cual aumenta por congestión o disminución en los casos de atrofia de la mucosa. El cornete superior no es visible por rinoscopia anterior. La exploración de la parte posterior de la nariz se hace mediante rinoscopia posterior, en la cual se deprime la lengua y se le pide al sujeto que respire trranquilamente por la boca abierta, así bajará el velo del paladar. Se introduce un espejo dentro de la garganta y se dirige hacia la nasofaringe observando si hay secreciones, el color que ofrece la mucosa, la forma y tamaño de las coanas, las colas de los cornetes inferior y medio, el vómer, el orificio de la trompa de Eustaquio y la pared posterior del tabique nasal. Es habitual en semiología pediátrica la exploración de las adenoides por medio del tacto del cavum. El médico se sitúa detrás del niño e introduce el dedo meñique en la boca y lo dirige por detrás del velo del paladar hasta la epifaringe e informa sobre el tamaño, las vegetaciones adenoides como una masa dura y la presencia de pólipos. El examen de los senos paranasales se logra por inspección, palpación, transiluminación, examen radiológico y endoscópico. Son conocidos los puntos dolorosos del ángulo superior interno de la órbita, ángulo interno del ojo y maxilar en los caninos. La diafanoscopia o transiluminación se realiza para los senos frontal y maxilar con una fuente de luz por debajo del suelo del seno frontal o sobre la porción superior del maxilar a la altura de los caninos, y se comprueba la transparencia o la opacidad del seno frontal si al abrir la boca del paciente se observa o no el paso de la luz a los senos maxilares. La morfología externa de la nariz puede verse modificada por traumas del tabique, el cual desvía el dorso nasal y crea una obstrucción respiratoria. Las infecciones como la tuberculosis destruyen el esqueleto cartilaginoso y la sífilis afecta la parte ósea. Estas secuelas cada vez más escasas se conocen como nariz en silla de montar. En la rinitis alérgica crónica puede verse un signo valioso que consiste en un pliegue nasal en la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores de la nariz, / 171 producido cuando la persona se habitúa a levantar con un dedo la punta de la nariz. Se conoce como el “saludo alérgico”. Oído Anatomía El oído se divide en tres partes: oído externo, oído medio y oído interno (véase figura 9.13). El oído externo comprende el pabellón auricular y el conducto auditivo externo, su función es captar las ondas sonoras. El pabellón auricular tiene forma de cáliz o de feto en posición invertida, correspondiendo el lóbulo a la cabeza. Se compone de piel, tejido subcutáneo, grasa, músculos rudimentarios y cartílagos. Las partes anatómicas que conforman el pabellón auricular (véase figura 6.35) y que deben conocerse como puntos de referencia se muestran a continuación: Hélix. Es el borde del pabellón, tiene forma de rollo y marca el límite externo. Antihélix. Es la zona opuesta a la anterior y se dice que tiene forma de Y. Concha. Es la depresión central del pabellón. Meato. Corresponde a la entrada del conducto auditivo externo. Trago. Es la zona triangular pequeña localizada en el punto más externo delante del meato auditivo. Lóbulo. Parte carnosa inferior del pabellón. El conducto auditivo externo es tubular, conecta el ambiente con la membrana timpánica, tiene aproximadamente 25 mm de longitud y está cubierto de piel. La membrana timpánica es el diafragma receptivo de impulsos auditivos, es cóncava en la parte central e inclinada en la parte inferior, su color es perlado (véase figura 6.37). Para el examen se divide en cuatro cuadrantes. En la parte central del tímpano se visualiza la apófisis larga del martillo y en donde termina se encuentra una depresión llamada umbus a partir de la cual en el cuadrante anteroinferior se observa una zona luminosa al introducir el otoscopio, ésta se conoce como cono o triángulo luminoso. La pars flácida es una parte del tímpano relajada que se encuentra por encima de la apófisis corta del martillo o membrana de Sharpnell, y la parte situada por debajo de la apófisis corta del martillo es la parte tensa o membrana tensa. El oído medio tiene la cavidad timpánica con la cadena de huecesillos —martillo, yunque y estribo—, músculos del oído medio y el nervio de la cuerda del tímpano. El oído se comunica con la nasofaringe por la trompa de Eustaquio, su función es conducir el sonido del ambiente a los líquidos del oído interno y mantener el equilibrio entre el oído medio y la mastoides. 172 / Semiología médica integral Canales semicirculares Martillo Estribo sobre la ventana oval Caracol Pabellón auricular Porción cartilaginosa del conducto auditivo externo Porción ósea del conducto auditivo externo Membrana timpánica Trompa de Eustaquio Figura 9.13 Anatomía del oído El oído interno se compone del laberinto óseo, lleno de perilinfa que circula en el laberinto membranoso, a su vez lleno de endolinfa. La cóclea o caracol constituye el órgano de la audición y el utrículo o conductos semicirculares constituyen el aparato vestibular, relacionado con el control del equilibrio. El oído externo recibe inervación sensitiva del nervio aurículotemporal —V par— y del nervio auricular mayor —plexo cervical C2-C3—. La concha, filetes del IX-X y XI. La irrigación está dada por la arteria carótida externa. La inervación sensitiva del oído medio procede del nervio aurículotemporal —V par—, del timpánico —IX par— y la rama auricular —X par—; la irrigación proviene de la carótida externa. El oído interno es irrigado por la arteria laberíntica, rama de la arteria cerebelosa anteroinferior o de la arteria basilar. Interrogatorio Cuando se hace el interrogatorio referente al oído es necesario averiguar por la edad del paciente, pues ésta orienta a determinadas patologías propias de algunos grupos etáreos, por ejemplo, en los niños predominan los procesos inflamatorios del oído externo y del medio. De acuerdo con el sexo se encuentra mayor incidencia comparativa de otoesclerosis en las mujeres que en los hombres. De acuerdo con la ocupación, los oficios realizados por obreros de la construcción, que exigen el uso de martillos neumáticos y perforadoras, así como empleados de fábricas textiles, guardas de tránsito y otros, se ven expuestos a trauma acústico crónico, que produce la “sordera profesional”. En cuanto a los hábitos de vida, el alcohol y el tabaco favorecen las laberintitis tóxicas. Finalmente, debe tenerse en cuenta que en los antecedentes que las afecciones rinofaríngeas son el punto de partida de lesiones en el oído. Las alteraciones auditivas tienen una relación estrecha con las afecciones ocurridas a la madre durante el embarazo, parto y posparto inmediato, por ejemplo, infecciones como la rubéola, la toxoplasmosis y la sífilis son responsables de trastornos auditivos parciales o totales en el recién nacido. Es necesario conocer y definir la terminología más común referente a las afecciones del oído. A continuación se mencionan algunas de ellas. Otalgia. Se refiere al dolor en el oído. El origen es variado, se habla de otitis cuando compromete oído ex- Semiología de los órganos de los sentidos terno, medio o interno. En otro momento el origen es extrauricular, esto es, proveniente de la cavidad oral, faringe o laringe. Otorrea. Es la salida de flujo no hemorrágico por el conducto auditivo externo, puede ser mucosa, serosa o purulenta. Otorragia. Es la salida de sangre por el oído, en traumas como fractura de la base del cráneo. Otoliquia. Es la salida de líquido cefalorraquídeo por el oído, en fractura del peñasco. Hipoacusia. Es la pérdida de la sensibilidad auditiva expresada en decibeles; el rango normal está entre -10 y +20 dB. Paracusia. Representa una distorsión de la captación sonora, entre ellas la autofonía, que es la resonancia de la propia voz, es típica de la sordera de conducción; la diploacusia es la percepción de dos tonalidades distintas; y los zumbidos de oídos o acúfenos, son sensaciones auditivas sin estímulo exterior, se originan dentro del oído y suelen sentirse en un lado; cuando adquieren el carácter de pitos reciben el nombre de tinitus o tinnitus. Vértigo. Es la sensación de movimiento o del paciente o del ambiente, indica patología vestibular. Examen físico Para el examen del oído es necesario contar con una fuente de luz potente, espéculos para examen de oídos, otoscopio y diapasón. Se inicia con el examen del pabellón auricular, en el cual se observa: tamaño, forma, coloración y posición. Algunas alteraciones en el tamaño son: macrotia, es la oreja grande; microtia, es la oreja pequeña; poliotia, es la existencia de varias orejas; anotia, es la falta del pabellón auricular. Algunas alteraciones en la forma son consideradas normales, pueden presentarse orejas alargadas, pequeñas, extendidas del cráneo o muy cerca de éste. Otras alteraciones en la forma se han correlacionado con disfunción renal o con anomalías congénitas. La coloración puede ser pálida en la anemia o roja en la policitemia, además el pabellón auricular es un punto de observación de la cianosis. Los lóbulos de las orejas pueden moverse rítmicamente con los latidos cardíacos en el caso de insuficiencia aórtica, esto es un hallazgo excepcional, pero debe buscarse. El examen clínico continúa con la observación de la región periauricular, por ejemplo: en el hélix de pacientes con gota crónica pueden aparecer nódulos por depósito de urato monosódico y en la compresión por la almohada pueden aparecer nódulos en el pabellón, y en esta región aparece una eminencia conocida con el nombre / 173 de tubérculo de Darwin, sin significado especial; en ocasiones se pueden apreciar adenopatías preauriculares y retroauriculares. Para el examen de conducto auditivo externo se inclina la cabeza del examinado del lado opuesto del oído a examinar y se tracciona el pabellón hacia arriba y atrás —adultos—, en niños hacia atrás y el trago hacia adelante. Se visualiza el conducto y la membrana timpánica en la cual hay que distinguir el: umbo, la apófisis larga del martillo, el cono luminoso y la integridad de la membrana timpánica. Cuando el tímpano está inflamado pierde su color gris perla y se torna eritematoso, es posible observar secreciones purulentas en esos casos. El nistagmo se define como un movimiento ocular involuntario que se presenta en la mirada lateral extrema, se identifica por la fase rápida y es el signo ocular más común en personas con trastornos vestibulares. Para la exploración de la trompa auditiva y para determinar la eficiencia de la ventilación del oído se hacen las pruebas de Toynbee, la maniobra de Politzer y la maniobra de Valsalva. La prueba de Toynbee consiste en comprobar la permeabilidad de la trompa de Eustaquio en forma simple e inofensiva. Se pide al paciente que se tape la nariz y trague saliva, eso produce en el tímpano un hundimiento que se puede observar en la otoscopia simple. La prueba de Politzer —o ducha de aire— es otra maniobra que puede ser útil aunque poco frecuente en el examen médico rutinario. Para la exploración física del oído medio e interno se emplean pruebas sencillas como el uso de los diapasones —aún los especialistas en otorrinolaringología lo recomiendan— y se realizan las pruebas de Weber, Rinne y Schwabach (véase figura 6.38). Para la exploración de la porción vestibular se inicia con el examen de los pares craneanos, teniendo en cuenta el movimiento y la sensibilidad, luego se continúa con la prueba de Romberg, cuando es positiva indica lesión vestibular; con la prueba de Babinski-Weill y las pruebas cerebelosas de coordinación como diadococinesia, índice-nariz y talón-rodilla sirven para definir compromiso vestibular de tipo central. Actualmente es del dominio del especialista la audiometría tonal, la impedanciometría, los potenciales evocados de tallo cerebral y la electronistagmografía, y en las ayudas endoscópicas tenemos la rinusinusal y la nasofaringoscopia. Boca y glándulas salivales La boca es una cavidad virtual, tapizada por una mucosa dentro de la cual se hallan la lengua, el aparato masticato- 174 / Semiología médica integral rio y la desembocadura de los conductos excretores de las glándulas salivales (véase figura 5.1). Es en la boca en donde se forma el bolo alimentario y en donde se ejecutan los actos preliminares de la digestión. En las alteraciones de la cavidad oral los síntomas son muchos y variados, originados primariamente en la boca; aunque otros síntomas orales pueden ser manifestación de enfermedades sistémicas, por ejemplo una ulceración en la boca puede ser la primera manifestación de una enfermedad general como la leucemia. El examen clínico y la valoración amplia con esas consideraciones es fundamental para obtener éxito en la determinación del origen de una queja en salud. El examen requiere del evaluador orden, conocimientos teóricos, curiosidad científica, organización y metodología en la exploración física de la boca, con lo cual puede ser capaz de valorar correctamente la semiología de la boca y de las glándulas salivales. Anatomía y fisiología En la cavidad bucal u oral se distingue una parte externa, el vestíbulo y una interna o cavidad bucal propiamente dicha (véase figura 9.14). El vestíbulo es la hendidura comprendida entre los labios y las mejillas por fuera y los dientes y encías internamente. El conducto parotídeo se abre en el vestíbulo cerca del segundo molar superior. La cavidad bucal está limitada por delante y a cada lado por los arcos alveolares, los dientes y las encías, y por detrás con la orofaringe. El techo de la cavidad bucal es el paladar y el suelo es la lengua. Los labios son dos pliegues musculofibrosos, determinan la forma y el tamaño de la boca, están recubiertos de piel y constituidos por los músculos orbiculares tapizados de mucosa; son órganos de prensión para la alimentación y ocluyen la boca durante la masticación. Las mejillas por su parte contienen el músculo bucinador y las glándulas bucales (véase figura 9.15). El paladar constituye el techo de la boca, es arqueado, duro en los dos tercios anteriores y blando en el tercio posterior. El borde libre del paladar blando presenta en el plano medio la úvula. Todos los músculos del paladar blando son inervados por el plexo faríngeo proveniente del nervio espinal. La lengua es un órgano muscular situado en el suelo de la boca, se distingue en ella el vértice, el dorso, la cara inferior, sus bordes romos y la raíz. Está constituida por cuatro tipos de papilas linguales que son prominencias del corion en la mucosa, son: filiformes, fungiformes, circunvaladas y foliadas, cada una de ellas con función especializada gustativa diferente. En la lengua reside el sentido del gusto; se perciben los sabores: dulce, amargo, salado y ácido. Los músculos intrínsecos conforman la lengua y están dispuestos en varios planos. Con excepción del palatogloso, son inervados por el nervio hipogloso. La irrigación principal la provee la arteria lingual y la inervación el nervio lingual —V par—, por la cuerda del tímpano — VII par— en los dos tercios anteriores y por el nervio glosofaríngeo en el tercio posterior. Los dientes son órganos de prensión, sección y trituración de los alimentos. Se clasifican en incisivos, caninos, premolares y molares. Los primitivos o deciduos aparecen entre los 6 a 30 meses de edad y son veinte, cinco en cada cuadrante. Los dientes permanentes inician su aparición hacia los seis años, son 32, ocho en cada cuadrante. Vinculadas funcionalmente con la cavidad bucal se encuentran las glándulas salivales que son estructuras muy pequeñas diseminadas en el espesor de la mucosa o por debajo de ella, en los labios y mejillas, además de otras más grandes y especializadas como la parótida y la glándula submaxilar. La parótida tiene forma triangular, está situada en la celda parotídea por detrás de la rama ascendente del maxilar inferior y su conducto de excreción es el conducto de Stenon que desemboca frente al segundo molar superior; produce saliva fluida, con funciones de lubricación, lavado de la cavidad oral, actividad antimicrobiana y suministro de factores de maduración de los dientes. La glándula submaxilar se encuentra en la fosa submaxilar y su conducto de excreción es el conducto de Warton, que desemboca en la plica sublingual, posee secreción serosa y mucosa. Interrogatorio El interrogatorio bien conducido ilustra sobre muchos aspectos. Es necesario tener en consideración los siguientes aspectos. Los recién nacidos prematuros con frecuencia tienen retardo en la erupción dentaria. De acuerdo con la incidencia, los tumores malignos son más frecuentes en el hombre mientras que en la mujer es la estomatitis, especialmente durante la menopausia. La queratitis actínica —por exposición prolongada a la luz solar—, es frecuente en labriegos o trabajadores del campo y pescadores. Es factible que la estomatitis, se presente en personas que por razón de su oficio manipulan metales pesados tales como mercurio, plomo y asbesto. En modistas y zapateros puede presentarse lesión de la pulpa dentaria, por el mal hábito de sujetar las agujas o los clavos con los dientes. La mala higiene bucal produce depósitos de sarro que origina caries. Los cosméticos favorecen las queilitis, al Semiología de los órganos de los sentidos igual que el tabaco es responsable directo e indirecto de cáncer de labio y piso de boca. Es de sumo interés en la historia clínica conocer la historia de patologías anteriores por ejemplo en la infancia, historia de raquitismo o de sífilis, traumas o alteraciones nasales previas. Al realizar la historia de cualquier paciente con patología referida a la cavidad oral los síntomas más frecuentes son dolor dentario por lesiones en la corona o en la pulpa, caries y traumas entre otros. A continuación se muestran las definiciones de otras alteraciones de la cavidad bucal. Queilitis. Es la inflamación de la mucosa de los labios. Glosodinia. Es la lengua dolorosa y se manifiesta con la sensación de tensión, plenitud y pesadez. Acompaña con frecuencia la hipovitaminosis B y el déficit de hierro sérico en caso de anemia. Gingivitis. Es la inflamación de las encías con la mucosa edematosa, con exudado y a veces con ulceraciones. Estomatitis. Es un proceso inflamatorio de los tejidos blandos de la boca, en enfermedades carenciales, metabólicas, endocrinas o infecciosas. Glositis. Es la inflamación de la lengua, hay sialorrea y rechazo a los condimentos. Asialia. Es la falta de saliva. Fugaz como en las emociones, o permanente por intoxicación atropínica. Xerostomia. Mucosas secas, acompañadas de dificultad para hablar, masticar y tragar. Tialismo. Es el aumento en la cantidad de saliva. Sialorrea. Es la salida involuntaria de saliva por la boca resbalando por el mentón. Halitosis. Es el mal olor del aliento debido fundamentalmente a mala higiene, en otros casos por la presencia de caries. Odinofagia. Es el dolor al deglutir, frecuente en procesos supraglóticos, es decir, infecciones localizadas en la faringe. Gingivorragia (véase figura 9.16). Es la hemorragia por las encías, aparece durante el cepillado de los dientes y se relaciona con la falta de uso de seda dental. Agusia. Es la pérdida total del gusto. Paragusia. Es la percepción diferente de los distintos sabores. Macroglosia. Es el tamaño excesivamente grande de la lengua, se ve en acromegalia o en hipotiroideos. Microglosia. Es el tamaño pequeño de la lengua. Examen físico Se utiliza la inspección y la palpación. El examen se realiza en una silla o taburete; si el paciente guarda cama, el médico se sitúa a la derecha y regula con almohadas la posición de la cabeza. La mejor iluminación es la natural porque permite distinguir bien el color de los dientes y de / 175 las mucosas, en su defecto puede utilizarse una lámpara de bolsillo. Los niños se examinan en el regazo de la madre El examen debe comenzar siempre por la cara y por el cuello, luego se examina la boca, primero cerrada y de afuera hacia adentro; se observan con atención los labios, la mucosa yugal, la lengua, los dientes, las encías, el paladar blando y duro y se termina con las glándulas salivales. El examen físico de la boca debe hacerse usando guantes, por seguridad e higiene del explorador. La inspección externa de adelante hacia atrás, permitirá reconocer asimetrías labiales, neoformaciones o ulceraciones de la piel de los labios. Debe también evaluarse la movilidad del maxilar inferior, colocando el dedo índice delante del trago de ambas orejas, se hace presión en el espacio articular mientras el paciente abre y cierra la boca, se busca movilidad, sensibilidad o asimetría. Se observa el tamaño de la boca y se describen los hallazgos. A continuación se definen algunos. Macrostomia. Es el tamaño excesivo de la boca, se ve en anomalías congénitas. Microstomia. Es el tamaño pequeño de la boca, se ve en la esclerodermia —esclerosis del colágeno— y se describe como “boca de pescado”. Los labios se exploran pinzando su borde libre con los dedos índice y pulgar y se invierten hacia arriba o hacia abajo, según se trate del labio; en ellos se estudian la hendidura bucal, su color, textura, hidratación, sequedad, estado de la piel, grietas y tumoraciones. Su mucosa es húmeda y tersa. Los labios son más o menos gruesos y evertidos de acuerdo con el grupo étnico. Las alteraciones se denominan como sigue. Macroqueilia. Cuando los labios son grandes, se ven en hipotiroideos y en la acromegalia, también en algunas razas como la negra es un hallazgo normal. Proqueilia. El labio superior cubre el labio inferior. Retroqueilia. Son los labios dirigidos hacia atrás. Labio hendido. Se presenta como una hendidura del borde libre, es un defecto formativo que se corrige quirúrgicamente en forma temprana. Queilopalatosquisis (véase figura 9.17). Es la fisura congénita alveolar o alveolopalatina del labio superior que hace difícil la deglución. Normalmente la hendidura bucal equivale al doble de la distancia existente entre el ángulo interno y externo del ojo. Las comisuras labiales son simétricas y dibujan, cuando la boca está cerrada, una hendidura horizontal o ligeramente ascendente en sus extremos, que en los viejos se dirige hacia abajo. En la parálisis facial por daño del VII par craneal, los labios no se mueven del lado enfermo. La mucosa yugal tiene un color rosa subido. La pali- 176 / Semiología médica integral dez es propia de la anemia, el tono amarillento, de la ictericia y el azulado, de la cianosis, manifestación de retención de CO2. Otra alteración evidente observable en esta zona es la presencia de manchas pardas en los labios, encías y paladar, en la enfermedad de Addison. A continuación, con la boca abierta se retrae el labio y las mejillas con un depresor —bajalenguas— para examinar las encías. El color rojo pálido es normal, con un tono más acentuado en los surcos gingivolabiales y que en condiciones patológicas se hace más intenso, como es el caso de los estados inflamatorios —gingivitis—. Algunas veces se observa un enantema que es la erupción generalizada que aparece sobre mucosas, por ejemplo, en la escarlatina y en el sarampión. Por su parte, el exantema es la erupción cutánea que se ve en el sarampión. Se continúa con la revisión del paciente; con la boca abierta se observa el dorso de la lengua, el paladar blando y duro, el velo del paladar, los pilares anteriores, la pared posterior de la faringe, las encías y los dientes. La lengua se examina primero en reposo y después cuando se proyecta hacia afuera. En reposo es aplanada y de un tamaño proporcionado al del suelo de la boca. Luego se invita al sujeto que la proyecte hacia afuera, normalmente lo hace sin titubeo y sin desviarse de la línea media (véase figura 9.18). La lengua normal es húmeda y tiene color rojo oscuro por su irrigación sanguínea, la humedad puede estar disminuida por la respiración bucal; el aspecto y el color de la lengua en ayunas es grisáceo o amarillento por descamación del epitelio, esta coloración desaparece al masticar sólidos. La saburra es la coloración blanquecina depositada en el dorso de la lengua fácilmente removible, es el resultado de descamación o detritos celulares de la mucosa oral, restos alimenticios o mala higiene; no es una situación patológica, pero en determinados momentos refleja afecciones del tracto digestivo, úlcera, gastritis y otras. Debe diferenciarse de la placa originada por moniliasis o candidiasis oral (véase figura 9.19) y de la difteria. El examen de los dientes se realiza con la ayuda de un espejo de boca; se separan los labios y mejillas para contemplar la cara externa de cada una de las piezas dentarias y el examen se repite por la cara interna desviando la lengua para facilitar la maniobra. A continuación se definen algunas alteraciones (véase figura 6.30). Anadontia. Es la falta completa de los dientes. Hiperadoncia. Cuando el número de dientes es mayor de 32. Macrodontia. Son dientes de tamaño grande. Microdontismo. Son los dientes pequeños. Criptodoncia. Son los dientes incluidos. Prótesis. Es la dentadura artificial. Diastema. Es la separación exagerada entre incisivos centrales. Enfermedad periodontal. Es un proceso que afecta la encía y los tejidos de soporte de los dientes. Periodontitis. Es la inflamación que compromete la encía, la membrana periodontal y el hueso alveolar. Caries dental. Es una enfermedad infecciosa endógena de los dientes. En el examen de las glándulas salivales la parótida normal no es palpable. La inspección informa sobre el estado de la piel y en caso patológico la presencia de fístulas, y la palpación puede revelar edema, calor o adenopatías. El agrandamiento de las glándulas submaxilares se hace de la región submaxilar hacia el cuello y en muchos casos eleva el piso de la boca. Las glándulas sublinguales se exteriorizan hacia el piso de la boca, la base de la lengua y la región submentoniana. Laringe La laringe es el órgano que une la parte inferior de la faringe con la tráquea, actúa como válvula que protege las vías aéreas, especialmente durante la deglución, mantiene una vía respiratoria estable y es el órgano de la fonación. Anatomía La laringe tiene forma de pirámide invertida, su esqueleto lo conforma el cartílago tiroides que está situado sobre el cartílago cricoides; en la parte posterior de éste se encuentran los dos cartílagos aritenoides que sirven de soporte a las cuerdas vocales. La mucosa de la laringe es rojiza, vinosa y las cuerdas vocales de color blanco marfil. La laringe tiene unos músculos extrínsecos que la fijan al cuello y la desplazan hacia arriba o hacia abajo, y músculos intrínsecos —cricotiroideos, cricoaritenoideos laterales y posteriores, interaritenoide y tiroaritenoideos— inervados por el nervio laríngeo recurrente, excepto el cricotiroideo que es inervado por la rama externa del laríngeo superior. La laringe es irrigada por la arteria laríngea superior e inferior (véase figura 9.20). Interrogatorio Los síntomas más importantes pueden ser fonatorios, deglutorios y respiratorios. Los primeros incluyen disfonía y fatiga vocal; los relacionados con la deglución son odinofagia y disfagia; y los últimos pueden ser disnea, sensación de cuerpo extraño, tos y expectoración. El interrogatorio se completa indagando por la histo- Semiología de los órganos de los sentidos ria de traumas, uso de alcohol, cigarrillo, reflujo gastroesofágico, patologías, alergias, y la presencia de historia familiar de alergias. A continuación se definen algunos términos relacionados que indican alteraciones. Disfonía (véase figura 9.21). Es cualquier alteración en la calidad de la voz, en su intensidad, tono y timbre. Es un síntoma y no una enfermedad y se da fundamentalmente en pólipos laríngeos y de neoplasias en la cuerda vocal. Ronquera. Es una variedad de disfonía en la cual predomina el tono grave. Diplofonía. Se percibe más de un sonido cuando se emite la voz. Odinofonía. Es el dolor al emitir la voz. Fonastenia. Es la fatiga vocal, por mal uso de la laringe; hay cansancio al hablar. La disfagia. Acompaña a los procesos edematosos que afectan la zona supraglótica en el aritenoides y en los repliegues ariteno-epiglóticos. La odinofagia. Es la deglución dolorosa, acompaña a la disfonía; es frecuente esta queja en el caso de tumores, edema y flemones. Disnea. Es la sensación subjetiva de falta de aire relacionada con la laringe, especialmente por la presencia de cuerpos extraños que producen obstrucción; como consecuencia de ello semiológicamente se puede observar estridor, retracciones supraclaviculares e infraclaviculares y el uso anormal de músculos intercostales. El dolor laríngeo. Frecuente en procesos supraglóticos —tuberculosis o neoplasias— dificulta la ingesta y tragar salival. El dolor laríngeo espontáneo responde a la presión externa y ocurre en la condritis. Estridores. Es un síntoma, significa una turbulencia aérea y a menudo un estrechamiento de la vía aérea. Un niño con disnea, tos paroxística y estridor inspiratorio orienta por la presencia de un cuerpo extraño en la laringe. En caso de disnea secundaria o la presencia de un tumor o masa que obstruye, esa disnea se desencadena con esfuerzo físico y se acompañada de tos. Se debe hacer diagnóstico diferencial con el edema tóxico o alérgico en los que la disnea se ve y se oye. / 177 Además, se deben explorar las estructuras laterales de la laringe y la movilidad, asimetrías o tumoraciones. Se debe evaluar el signo de Oliver y Cardarelli. La exploración endolaríngea se verifica mediante la laringoscopia, ya sea directa o indirecta. Se debe instruir al sujeto sobre el examen. La laringoscopia indirecta explora la laringe y la hipofaringe y los pasos son los siguientes. El paciente debe estar en posición cómoda, sentado en un sillón. Se calienta el espejo laríngeo para que no se empañe; se sujeta la lengua con una gasa, con la mano izquierda. Con el dedo anular de la mano izquierda se eleva el labio superior, se introduce el espejo laríngeo en la cavidad oral rechazando la úvula hacia arriba y a través del espejo se ve la imagen invertida. Después de lo anterior se solicita al sujeto que pronuncie vocales I o E en forma sostenida. Se ve el movimiento hacia el centro de ambos pliegues vocales unidos en la línea media. Se anotará el estado de la cuerda vocal con las siguientes características: tumefacción, ulceración, movimiento de la misma, alteración en el cierre. En esta prueba se observan: — Los pilares posteriores amigdalinos. — La base de la lengua. — La superficie posterior de la epiglotis. — Los repliegues glosoepiglóticos derecho e izquierdo. — Los pliegues aritenoepiglóticos medio y lateral. — Los aritenoideos derecho e izquierdo. — Los senos piriformes. — La cuerda vocal derecha e izquierda blanquecina (véase figura 9.22). El reflejo nauseoso se puede evitar mediante la anestesia de la mucosa faríngea. Para la laringoscopia directa se necesita de una buena anestesia de la mucosa faríngea en la base de la lengua y laringe. La primera referencia es la úvula y la segunda es la epiglotis, al situar el laringoscopio debajo de la epiglotis para levantarla se observa la luz laríngea y, forzando la elevación, queda al descubierto la comisura anterior y se hace una correcta visualización de todas las estructuras anotadas en la laringoscopia indirecta. Faringe Examen físico Anatomía En esta evaluación se requiere fuente de luz, espejos laríngeos y anestésico local. El evaluador se sitúa delante del enfermo y hace la exploración externa ayudado de la palpación; también de la movilidad de la laringe, la cual baja con la inspiración y sube con la espiración. Con la palpación se exploran tres elementos salientes: el hueso hioides, el cartílago tiroides y el cricoides. La faringe es la parte del tracto digestivo en forma de tubo músculo-membranoso de unos 13 a 14 cm, situada por detrás de la cavidad nasal, bucal y de la laringe. Puede dividirse en nasofaringe —epifaringe—, orofaringe —mesofaringe— e hipofaringe —laringo-faringe— (véase figura 9.23). La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides —C6—, donde se 178 / Semiología médica integral continúa con el esófago. Se relaciona por arriba con el cuerpo del esfenoides y la porción basilar del occipital; por debajo se continúa con el esófago; por delante se abre en la cavidad nasal y bucal y en la laringe; y por detrás, se relaciona con la aponeurosis preverebral, músculos prevertebrales y las seis primeras vértebras cervicales. Lateralmente se relaciona con la apófisis estiloides y músculos estiloideos, pterigoideo interno, vaina carotídea y glándula tiroides, y se comunica con la trompa de Eustaquio. Nasofaringe Llamada también rinofaringe o cavum, la cavidad nasal y la nasofaringe son componentes funcionales del sistema respiratorio. Se comunica con la orofaringe por el istmo faríngeo, el cual se halla limitado por el paladar blando, los pilares palatofaríngeos y la pared posterior de la faringe. El istmo permanece cerrado durante la deglución por acción muscular. La nasofaringe se comunica con la cavidad nasal posterior de la faringe llamada fórnix, forma una superficie continua desde el esfenoides, contiene la amígdala faríngea en la pared posterior, que es una masa de tejido linfoide en la mucosa. Cada pared externa de la nasofaringe presenta el orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio que une la nasofaringe con la cavidad timpánica y su función es igualar la presión del aire externo y la del contenido en la cavidad timpánica, mide de 3 a 4 cm de longitud. Orofaringe La orofaringe, llamada también mesofaringe o bucofaringe, se extiende desde el paladar blando al borde superior de la epiglotis por arriba. Comunica por delante con la cavidad bucal al istmo de las fauces; limita hacia adentro con el paladar blando, hacia afuera con los pilares glosopalatinos y hacia abajo con la lengua. Posteriormente, la orofaringe se relaciona con los cuerpos de las vértebras cervicales C2 y C3. La pared lateral contiene los pilares anterior y posterior de las fauces en cuyo espacio están las amígdalas palatinas. El término fauces hace relación al istmo orofaríngeo, los pilares, la fosa amigdalina y la amígdala. Las amígdalas palatinas o simplemente amígdalas, son dos masas de tejido linfoide situadas a cada lado de la orofaringe que presenta una cara libre interna y otra profunda o externa (véase figura 9.24). Este tejido es irrigado por la rama tonsilar de la arteria facial, a su vez, rama de la arteria carótida externa. Las amígdalas producen inmunoglobulinas secretoras, en especial la A —cuya función es hacer la resistencia local frente a las infecciones—. Además, produce inmunoglobulinas E, G y M, que aumentan la resistencia del huésped a las infecciones y re- Trompa de Eustaquio Nasofaringe Orofaringe Adenoides Laringofaringe Amígdala palatina Amígdala lingual Epiglotis Figura 9.23 Anatomía de la faringe Semiología de los órganos de los sentidos fuerzan la inmunidad mucosa de la vía aérea superior y digestiva. También hace parte de la orofaringe, la base de la lengua y el espacio glosoepiglótico o vallécula, que es un espacio formado por la mucosa de la epiglotis reflejada sobre la base de la lengua y sobre la pared lateral de la faringe. Hipofaringe Llamada también laringofaringe. Se extiende desde el borde superior de la epiglotis al borde inferior del cartílago cricoides, donde continúa con el esófago. Por delante, presenta la entrada a la laringe y por detrás, los cartílagos aritenoides y cricoides. El receso piriforme se sitúa a cada lado de la entrada de la laringe. La mucosa continúa con la de las trompas timpánicas y cavidad nasal, oral y laríngea. El epitelio es ciliado seudoestratificado, cilíndrico en la nasofaringe y escamoso en la orofaringe. Músculos de la faringe La pared de la faringe se compone de dos grupos musculares: uno externo compuesto por los tres constrictores, cuya acción es estrechar y cerrar la cavidad faríngea, los inerva el nervio vago; y los músculos elevadores: palatofaríngeo y estilofaríngeo, que son longitudinales; el primero eleva la faringe y la parte inferior de la laringe, el segundo ensancha la faringe y eleva la laringe y la acción de ambos músculos es importante para la deglución, son inervados por el nervio vago. Inervación La movilidad está asegurada por los nervios glosofaríngeo, vago y espinal. La sensibilidad corresponde al nervio vago y de modo accesorio al nervio glosofaríngeo y trigémino. La inervación secretoria depende de la cadena simpática cervical. Irrigación La faringe está irrigada principalmente por la arteria faríngea ascendente y por las arterias tiroideas superiores, ambas ramas de la carótida externa. Las venas desembocan en la yugular interna. Los vasos linfáticos desembocan en los ganglios cervicales profundos. La faringe interviene en la respiración, deglución, resonancia de la voz y articulación de la palabra. Hay dos espacios, en relación con la faringe, que ofrecen importancia clínica. El espacio faríngeo lateral que / 179 está localizado lateralmente a los músculos constrictores que envuelven la fosa amigdalina y en íntima relación con la vaina carotídea. El otro, el espacio retrofaríngeo, se encuentra entre la pared faríngea posterior y la fascia prevertebral. En la semiología de la faringe se valoran los datos suministrados por el interrogatorio y por los métodos físicos de exploración —la inspección, la palpación y la faringoscopia. La faringe es una zona importante de paso por la cual discurren las vías digestiva y respiratoria, y en general, como sucede con las demás estructuras corporales, pasa desapercibida en condiciones normales de salud. La sintomatología más frecuente se relaciona con inflamación, infección e irritación, muchas veces ocasionada por infección estreptocóccica en amígdalas o en pared posterior de la faringe. A continuación y con el fin de esquematizar el examen clínico y el interrogatorio, se enumeran sin mayor detalle algunos motivos de consulta frecuentes que son parte de los hallazgos posibles en el interrogatorio general de los pacientes. Interrogatorio Edad. En los pacientes lactantes y en la primera infancia se observa el absceso retrofaríngeo. De los 3 a 6 años las amigdalitis y adenoiditis. En la juventud y madurez existe faringitis causada por el trabajo —ambiente rico en polvo, inhalación de vapores irritantes—. En la vejez los procesos tumorales. Sexo. En los varones predominan los procesos inflamatorios faríngeos. Hay una tendencia familiar ligada a la constitución exudativa o linfática como faringitis, amigdalitis y adenoiditis. Los motivos más frecuentes de consulta son: sensación de cuerpo extraño, prurito en el paladar, fiebre, odinofagia, disfagia, halitosis, escurrimiento posterior —o secreción retronasal— , trastornos de la sensibilidad, trastornos fonatorios y hemorragias. El dolor durante la deglución —odinofagia— puede ser el resultado de amigdalitis aguda o crónica; o de absceso periamigdalar. En los niños se presenta otalgia como manifestación faríngea. Se ha descrito la presencia de dolor continuo en la hipofaringe por fractura del hueso hioides en violinistas quienes apoyan el aparato en el cuello o en la región laríngea. La disfagia orofaríngea puede ir acompañada de regurgitación nasal y bronquitis por aspiración. Otras causas de disfagia son ocasionadas por procesos inflamatorios agudos y dolorosos de la faringe como en la amigdalitis, tumores de la lengua, amígdalas, faringe y laringe. 180 / Semiología médica integral Los trastornos respiratorios son frecuentes en los niños con hipertrofia de adenoides, que presentan crisis reflejas de laringitis con estridor, casi siempre nocturnas. Las alteraciones de la fonación se presentan en la patología de la epifaringe, ésta ocasiona un cierre con la rinofaringe. La voz adquiere resonancia nasal —rinolalia. Las hemorragias son causadas por alteración del trofismo de la mucosa, que produce fragilidad vascular y sangra con facilidad. En la faringe puede haber varicosidades; además, existe una tumoración rinofaríngea altamente sangrante que es el fibroma sangrante juvenil. La tos que se observa en la hipertrofia de la amígdala lingual y en la amigdalitis es seca, quintosa. Algunas veces pueden ocurrir trastornos de la sensibilidad que se presentan como sensación de constricción, escozor, ardor y obstrucción por cuerpo extraño; son consecuencia de procesos secretorios —el estímulo producido por el moco— que producen una acción respiratoria directa sobre la cavidad bucal. El recipiente natural de las secreciones nasales es la nasofaringe. En estado normal la secreción retronasal no se percibe ni ejerce efecto sobre la mucosa de la faringe. Pero algunas veces la existencia de secreción retronasal y su efecto sobre la mucosa faríngea son los únicos signos de una infección de los senos paranasales; en personas alérgicas la mucosa es gruesa y edematosa, con secreción más abundante que en las personas sanas. El exceso de secreción retronasal puede ocasionar tos crónica, ronquera, falla de la voz para los tonos agudos, irritación de la laringe o de la epiglotis y puede provocar bronquitis crónica o bronquiectasias. Examen físico Para el examen físico de la cavidad oral y de la faringe se usa el siguiente instrumental básico: fuente de luz, gasa, bajalenguas, espejo pequeño y grande y anestésico local. Se inicia la inspección con la evaluación de la cavidad oral observando el estado de la mucosa, orificios parotídeos, submaxilar y sublingual, dientes y encías, oclusión dentaria y la forma en que mastica, característica del paladar y, por último, la lengua; luego amígdalas y el velo del paladar. La exploración de la cavidad oral incluye el examen clínico de los dientes que se menciona con mayor detalle en el capítulo de las vías digestivas. En los niños debe examinarse la forma de los dientes, el arco del paladar, la presencia de frenillo lingual o gingival y el paladar blando. La úvula puede aparecer bífida, alargada o edematosa en procesos alérgicos, y con desplazamiento al lado sano en los flemones periamigdali- nos. La úvula bífida acompaña al labio fisurado y al paladar hendido. Para la exploración de la orofaringe debe sentarse al paciente delante del examinador, se le pide que abra la boca y con la ayuda de un bajalenguas se deprime en la parte media de la lengua, se examina el velo del paladar, la úvula, los pilares, las amígdalas y la pared posterior de la faringe. Esta última puede aparecer congestiva, con aumento de los folículos linfáticos. En la faringitis seca la mucosa ha perdido su aspecto húmedo y aparece seca y deslustrada. La observación del pilar anterior en toda su extensión junto con las amígdalas es importante por ser el sitio más frecuente de tumores. Aparece congestivo y de color rojo vivo en las amigdalitis agudas. En la difteria se encuentra invadido por membranas adherentes y confluentes de color blanco. En la orofaringe se visualizan las amígdalas palatinas, en ellas hay que apreciar su tamaño y su aspecto. Se encuentran aumentadas de tamaño en los niños, como variante normal por la hiperplasia del tejido linfoide. Al evaluar su tamaño se pueden clasificar en: — Grado I. Aquellas amígdalas que no pasan del pilar anterior amigdalino. — Grado II. Las que llegan hasta el pilar anterior. — Grado III. Las que lo sobrepasan. — Grado IV. Las que contactan en la línea media. La presencia de criptas en las amígdalas es un hallazgo normal. La nasofaringe se explora en forma directa separando el velo del paladar, o indirectamente por medio de la rinoscopia posterior. Se examinan la bóveda del cavum, el orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio y lateralmente. Las coanas, el tabique que las separa y las colas de los cornetes medio e inferior deben evaluarse para descubrir los tumores epifaríngeos y los estados patológicos de la trompa de Eustaquio. El examen de la hipofaringe abarca la observación de la base de la lengua, de los senos piriformes y la porción retrofaríngea; esta exploración se puede realizar mediante la laringoscopia indirecta. Todo examen de la cavidad oral y de la faringe debe completarse con una adecuada palpación con manos enguantadas, seguida por la palpación del cuello —en donde se observarán tumefacciones, aspecto y consistencia de los ganglios palpables y zonas de hipersensibilidad. Bibliografía Gardner E, Gray D, O’Rahilly Q. Anatomía. Estudio por regiones del cuerpo humano. 3.ª ed. Barcelona: Salvat; 702710, 820-834, 848-870. Semiología de los órganos de los sentidos Pavan D. Manual de diagnóstico y terapéutica oculares. Barcelona: Salvat; 1989: 7-32. Seidel B, Dains B. El examen físico. Buenos Aires: Panamericana; 1994: 144-170. Schwarz M. Cirugía. Otorrinolaringología. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 1996: 9-17, 19-23, 37-42,139151,183-202, 330-348, 349-375, 384-414. Strome M, Kelly J, Fried. Manual de otorrinolaringología. Barcelona: Salvat; 1987: 61-132, 171-216, 217-278. / 181 Surós BA, Surós BJ. Semiología médica y técnica exploratoria. 7.ª ed. Barclona: Salvat; 1987: 327-390, 627-670, 671-680, 691-705. Trome K. Fried N. Manual de otorrinolaringología. Barcelona: Salvat; 1987: 1.171-1.216. Umaña F. Cirugía. Oftalmología. 3.ª ed. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 1995: 1-50. 182 / Semiología médica integral Figura 9.1 Anexos oculares Figura 9.3 Ptosis palpebral Figura 9.4 Ectropión Figura 9.5 Orzuelo Figura 9.6 Xantelasmas Figura 9.7 Madarosis Semiología de los órganos de los sentidos Figura 9.11 Coloboma Figura 9.8 Dacriocistitis Figura 9.14 Cavidad bucal Figura 9.9 Pterigion Figura 9.10 Queratocono Figura 9.15 Labios / 183 184 / Semiología médica integral Figura 9.18 Examen de la lengua Figura 9.16 Gingivorragia Figura 9.19 Moniliasis o candidiasis oral Figura 9.17 Queilopalatosquisis Figura 9.20 Anatomía de la laringe Semiología de los órganos de los sentidos Figura 9.21 Disfonía Figura 9. 24 Amígdalas palatinas Figura 9.22 Cuerdas vocales / 185 10 Semiología de cuello Humberto Rubio Vanegas El cuello, de forma irregularmente cilíndrica, une la cabeza con el tronco; transcurren por él importantes elementos vasculares, nerviosos, digestivos y respiratorios, y se encuentran estructuras tales como las glándulas tiroides y paratiroides y la laringe. La columna, los músculos cervicales y además numerosos ganglios linfáticos aseguran la protección del cuello y la gran movilidad de la cabeza. La gran cantidad y variedad de estructuras anatómicas que están comprometidas en esta región aparentemente pequeña, deben motivar al estudiante de medicina y a los médicos en ejercicio, no sólo a revisar con mucho detenimiento a su paciente sino también a integrar dicha información dentro del contexto de la historia clínica total. boca y el límite superior del cuello; cartílago tiroides, su borde superior sirve de punto de reparo para la bifurcación de la arteria carótida común; cartílago cricoides, corresponde a la sexta vértebra cervical e indica el comienzo de la tráquea; anillos traqueales, el istmo del tiroides usualmente cabalga sobre los anillos traqueales segundo al cuarto; glándula tiroides, se sitúa a la altura de las vértebras quinta a séptima, en forma de H, con dos lóbulos: derecho e izquierdo, unidos por un istmo. Las regiones laterales son dos: derecha e izquierda, delimitadas por el borde posterior del esternocleidomastoideo y el borde interior del trapecio. Cada región lateral comprende: — Músculos. Esplenio, elevadores de la escápula y los tres escalenos. — La fosa supraclavicular. Situada por detrás del ter- Anatomía Al límite superior del cuello lo conforman el cuerpo de la mandíbula y una línea circular que pasa por los vértices de la apófisis mastoides del temporal y por la protuberancia occipital externa. El límite inferior es una línea imaginaria que pasa por la horquilla esternal, los bordes superiores de las clavículas, las articulaciones acromioclaviculares y la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Con fines prácticos el cuello se ha dividido en tres regiones (véase figura 10.1): anterior, lateral (véase figura 10.2) y posterior o nuca. Los músculos esternocleidomastoideo y trapecio delimitan estas regiones denominadas también triángulos del cuello. La región anterior está comprendida entre los bordes anteriores del esternocleidomastoideo y dividida por el hueso hioides en infrahioidea y suprahioidea. La región anterior incluye estructuras que a la vez sirven de punto de referencia para el examen clínico, son: hueso hioides, fácilmente palpable en el ángulo formado por el piso de la Triángulo posterior Músculo trapecio Músculo omohioideo Clavícula Figura 10.1 Triángulos del cuello Triángulo anterior Músculo esternocleidomastoideo Semiología de cuello / 187 Arteria carótida externa Arteria carótida interna Seno carotidea Hueso hioides Arteria carótida primitiva Cartílago tiroides Cartílago cricoides Glándula tiroides Vena yugular externa Vena yugular interna Tráquea Vena subclavia izquierda Arteria subclavia izquierda Figura 10.2 Vista de la región lateral del cuello cio medio de la clavícula. Se encuentra la proyección del ápex o vértice pulmonar. — La tercera porción de la arteria subclavia se puede explorar por la palpación de sus pulsaciones. — La vena yugular externa en la cual se acostumbra evaluar el pulso y la presión venosa. — La apófisis transversa de la séptima vértebra cervical. La región cervical o nuca está entre el borde posterior del trapecio y el borde posterior del esternocleidomastoideo y en la parte inferior el tercio medio de la clavícula. Los elementos más importantes contenidos en el triángulo posterior son el nervio espinal, los ganglios linfáticos, el plexo braquial y la tercera parte de la arteria subclavia. En la región posterior se encuentran además las apófisis espinosas de la vértebras cervicales C2 a C7, de las que sobresale la C7. En todas las regiones del cuello se encuentran además de las estructuras mencionadas, ganglios, vasos linfáticos y vasos sanguíneos. En condiciones normales el cuello es simétrico, con adecuada movilidad, y a pesar de contener tantas estructuras vasculares, linfáticas, musculares y óseas, no debe producir molestias. Sin embargo, lo más frecuente en caso de patología es la presencia de masas, inflamación o palpitaciones. De ellas el crecimiento simétrico o no de la tiroides es quizá el síntoma más frecuente. Algunos antecedentes patológicos son importantes y deben tenerse en cuenta cuando se busca entender la sintomatología referida al cuello. Entre ellos: la tuberculosis ganglionar, enfermedades infecciosas del cuello, faringe y vías aéreas superiores. La riqueza del tejido linfático de esta zona hace fundamental recordar y tener siempre en cuenta las cadenas ganglionares; se calcula que entre 400 y 600 ganglios (aproximadamente 1/3 del total del organismo) discurren por el cuello. Convencionalmente se acepta que en la evaluación de las masas del cuello aquellas que tienen menos de siete días de evolución son masas inflamatorias (infecciones virales o bacterianas), si el tiempo es entre ocho días y siete meses, el origen es neoplásico y si es de años de evolución, muy probablemente es de origen congénito. Por su riqueza anatómica, patologías originadas en diversos sitios del cuerpo pueden producir síntomas en el 188 / Semiología médica integral cuello, esto es por ejemplo, patologías cardíacas o pulmonares irradian su dolor a base o zona lateral del cuello o a la mandíbula. Examen físico Inspección Debe hacerse en frente del paciente, también de perfil y por detrás. La persona debe estar sentada confortablemente y con las manos colgando a los lados del cuerpo o acostada en decúbito dorsal con las manos a los lados del cuerpo o cruzadas sobre el abdomen. Debe contarse con una buena fuente luminosa ojalá la luz del día. En los asténicos o longilíneos el cuello es delgado y largo, lo que permite una buena palpación. En los brevilíneos o pícnicos es extremadamente corto y grueso. Se sugiere observar la piel, ésta es laxa en la parte anterior y densa y adherente en la parte posterior, además se describe tamaño, forma, simetría, deformidades o abultamientos y palpitaciones. En la alineación postural normalmente se aprecia una curva de convexidad anterior — lordosis— cervical normal. Se deben evaluar los movimientos activos, los efectúa el paciente, y pasivos, los efectúa el examinador. Los movimientos activos como flexión, extensión de 0 a 45º, rotaciones derecha e izquierda, amplitud de 0 a 60º, inclinación lateral derecha e izquierda de 0 a 45º. Palpación Se realiza palpación en las zonas anterior, posterior y central. En la zona posterior se tiene la columna cervical que se explora así: con el pulpejo del dedo índice se identifican las apófisis espinosas de las vértebras cervicales; la más prominente, la séptima cervical, sirve de referencia límite entre el cuello y el tórax, y a partir de allí se cuentan las vértebras dorsales. Para evaluar los músculos se hace una pinza con el dedo pulgar y los demás dedos de la mano. Se hace rotación del cuello del lado opuesto del músculo que se explora; así se examina el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y sus inserciones y se aprecia el tono, consistencia y tamaño y se compara con el lado opuesto. En el triángulo posterior de la región lateral se palpa el músculo escaleno medio; el anterior está cubierto por el esternocleidomastoideo. El músculo trapecio se palpa desde su origen occipital hasta sus sitios de inserción inferior. Para la exploración de la línea media anterior del cuello el examinador, de pie frente al paciente, delimita el hueso hioides —cuerno mayor—, el cartílago tiroides y cricoides y la tráquea. Con los dedos índice, uno a cada lado de la tráquea en el hueco supraesternal, aprecia su posición central —normal— o lateral —anormal. Exploración de la glándula tiroides Se puede realizar de dos maneras: por delante o por detrás del paciente. Se realiza mejor en esta última posición (véase figura 10.3). El paciente debe estar sentado con el mentón elevado. Los dedos pulgares del examinador se colocan en la nuca y los otros sobre los lóbulos laterales del tiroides y dirigidos hacia arriba de la escotadura esternal; se palpa el istmo del tiroides que mide cerca de un centímetro de altura y está como una banda debajo del cartílago cricoides, cuyo movimiento hacia arriba se siente con la deglución; y la glándula se encuentra un centímetro por debajo del cartílago. Luego una de las manos del examinador presiona la región tiroidea de un lado con los dedos entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo, empujando la laringe hacia el lado opuesto, donde los dedos de la otra mano están palpando el lóbulo. Aquí nuevamente la deglución suele ser de ayuda. Se inclina la cabeza del lado del lóbulo que se va a explorar. En la evaluación del tiroides se debe estimar el tamaño, la consistencia, la forma, la simetría, la regularidad de la superficie, la sensibilidad, la movilidad y las adherencias a estructuras vecinas. Terminada la palpación del tiroides no debe olvidarse la auscultación, en casos anormales se escuchan soplos sistólicos sobre ella. Exploración de las venas cervicales Las venas cervicales no son prominentes con la posición erecta. Cuando se está en decúbito dorsal las venas yugulares se hacen visibles y prominentes y normalmente desaparecen cuando el tronco del paciente semisentado forma con la horizontal de la cama un ángulo de 45º, lo cual indica un buen funcionamiento del corazón derecho. Exploración de las arterias del cuello Normalmente la pulsación arterial se siente desde el hueco supraesternal hasta la región submaxilar. En los pacientes delgados las arterias son visibles y se palpan presionando con la punta de los dedos hacia atrás y hacia adentro, a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Cuerpo carotídeo Es un pequeño órgano compuesto de tejido nervioso sen- Semiología de cuello Figura 10.3 Palpación de la glándula tiroides sitivo, localizado en la bifurcación de la arteria carótida común, se encuentra a nivel del borde superior del cartílago tiroides. Nunca debe hacerse presión simultánea de ambos senos carotídeos por el peligro de producir síncope. Exploración de ganglios linfáticos Para esta maniobra el examinador debe colocarse detrás del paciente; la cabeza de éste se flexiona normalmente hacia el mismo lado que se examina, para relajar los músculos y facilitar el examen. Para evaluar los ganglios linfáticos se requiere un método sistematizado (véase figura 10.4). Se palpan con los pulpejos 2, 3 y 4 de los dedos de la mano correspondiente al lado que se examina, empleando movimientos circulares o de vaivén, con moderada / 189 presión en los ganglios profundos, identificando sus características como: tamaño, forma, consistencia, temperatura, localización, movilidad o adherencia a los planos profundos o a la piel y sensibilidad. En su tamaño se calculan los diámetros longitudinal y transverso en centímetros. Su consistencia es semiblanda, en condiciones patológicas puede ser dura. Los ganglios linfáticos del cuello se dividen en superficiales y profundos. Muchos de los profundos están detrás de los músculos esternocleidomastoideos —cadena yugular interna— reciben el drenaje linfático de la cabeza, cuello y miembros superiores. El examen se hace en forma progresiva y siguiendo un orden definido, de preferencia descendente. Se deben tener en cuenta el collar pericervical, los ganglios cervicales superficiales y los profundos. El collar pericervical se sitúa en la unión de la cabeza y el cuello y está formado por: — Cervical superior. Parte alta del surco retromandibulomastoideo. Se encuentra en adenoiditis y drena en la cadena yugular. — Preauriculares. Presión adelante del trago, se aumenta en parotiditis. — Retroauriculares. Por debajo de la apófisis mastoides. — Occipitales. Base del cráneo, fuera de los músculos, en la rubéola. — Subángulo maxilar. Debajo del ángulo de la mandíbula, región faringoamigdaliana y bucogingivolingual de la parte posterior de la boca. Drena en la cadena yugular. — Submaxilar. Punto medio de la rama horizontal de la mandíbula, abscesos dentarios y gingivitis. — Submentoniano. Área submandibular. Se encuentra aumentado en abscesos dentarios y gingivitis anteriores, termina en la cadena yugular. Los ganglios cervicales superficiales se encuentran en el triángulo posterior, en el trayecto de la yugular externa y en el triángulo anterior acompañando a la yugular anterior. Por último, los ganglios cervicales profundos son los más importantes que acompañan la vena yugular interna la cual está cubierta por el esternocleidomastoideo. Entre los ganglios cervicales tenemos: — Cervicales anteriores. Borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. — Cervicales posteriores. Borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Un grupo profundo importante lo constituyen los ganglios supraclaviculares. El ganglio Virchow o ganglio centinela se sitúa en la fosa supraclavicular izquierda en el ángulo que forma la clavícula con el haz esternal del músculo esternocleidomastoideo; cuando está 190 / Semiología médica integral Ganglio yugular superior Ganglio subángulo maxilar Ganglio submmentoniano Ganglio submaxilar Ganglios cadena del espinal Ganglio yugular medio Cadena yugular con 3 cadenas: pre, sub y retro esternocleidomastoidea Cadena cervical anterior Cadena cervical transversa Figura 10.4 Cadenas ganglionares del cuello aumenta de tamaño se explora en inspiración profunda o al toser; corresponde a una lesión precoz maligna del estómago. Glándulas submaxilares Se sitúan por debajo del ángulo de la rama horizontal del maxilar inferior. Son pequeñas estructuras ovoides de 1,5 cm de diámetro, por delante del músculo milohioideo. Se evalúan por palpación bimanual con un dedo en el piso de la boca y otro por delante del ángulo del maxilar inferior. Se inspecciona el orificio de drenaje a cada lado del frenillo de la lengua. Glándulas sublinguales No se palpan normalmente. El aumento de tamaño se aprecia mejor por maniobra bimanual. Bibliografía 1. Bailey H. Semiología quirúrgica. 13.a ed. Barcelona: Ediciones Toray; 1963: 230-270. 2. Gardner, E. Anatomía. Estudio por regiones del cuerpo humano. 3.ª ed. Barcelona: Salvat: 776-820. 3. Novey D. Guía de exploración clínica. México: Interamericana-McGraw-Hill; 1990: 92-105. 4. Olarte F, et al.Cirugía. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 1983: 617-623, 702-730. 5. Rubio H. Manual de historia clínica. Medellín: Editorial Universidad Pontificia Bolivariana; 1995: 184-189. Tercera parte Tórax 11. Semiología del sistema respiratorio 12. Semiología cardiovascular 13. Semiología de mamas y axilas 14. Imaginología básica del tórax 15. Imaginología de la mama normal 11 Semiología del sistema respiratorio Diego Luis Álvarez Montoya Luis Guillermo Duque Ramírez Elsi Olaya Estefan El sistema respiratorio tiene como función principal el aporte de O2 y el retiro de CO2 de la sangre, para ello debe mantener una integridad estructural y una composición constante del aire alveolar; la renovación continua de este aire y el mantenimiento de su composición son las funciones de la ventilación pulmonar, mientras que las funciones no ventilatorias del pulmón se inician muy tempranamente durante la vida embrionaria, ya que este órgano constituye una de las fuentes principales de producción de líquido amniótico. Por otro lado, la reserva de glucógeno de los pulmones, que aumenta durante la mayor parte de la gestación y disminuye al acercarse el término de ella, sirve probablemente como reservorio de hidratos de carbono para ser usados por el organismo en crecimiento y por las propias células del pulmón para cubrir sus necesidades energéticas. La actividad metabólica del pulmón in utero lo prepara para las funciones respiratorias posnatales y la producción de material tensoactivo o surfactante, fundamental para la función ventilatoria desde el momento de nacer y por el resto de la vida. Cabe anotar que los pulmones fetales no son utilizados para el intercambio gaseoso. Otra de las funciones no ventilatorias es la producción de sustancias vitales para el equilibrio necesario en otras funciones corporales, entre ellas, la producción de histamina, serotonina y otras que participan en procesos inmunológicos. La complejidad de este sistema y la importancia de la respiración “externa” e “interna” justifican profundizar en el estudio del sistema respiratorio. En este escrito se describen la morfología, la función y los signos resultantes del examen físico de las personas en su ciclo vital, con el fin de que el lector deduzca y aplique esos conocimientos como punto de partida para explicar signos o síntomas de enfermedad sobre los que no se profundiza por no ser el objetivo final de este texto. A continuación, se hace un recuento de la embriología del sistema respiratorio, pues se considera importante tener una visión del origen como referencia y explicación de hallazgos clínicos que se sustentan en esta ciencia, luego se hace un recorrido general de su morfología y sus funciones, para finalizar con la descripción de maniobras, técnicas y esquemas en la evaluación clínica de éste en particular, y del tórax en general, de un adulto sano; la parte correspondiente a los niños se trata con profundidad en el capítulo de semiología del niño sano en esta misma obra. Embriología general El sistema respiratorio es una evaginación de la pared ventral del intestino anterior, que aparece aproximadamente a las cuatro semanas de vida embrionaria. El epitelio de la laringe, la tráquea, los bronquios y los alvéolos tiene origen endodérmico; los componentes cartilaginosos y musculares por su parte tienen origen mesodérmico. Igualmente, hacia las cuatro semanas de vida uterina la tráquea se separa del intestino anterior por el tabique traqueoesofágico; cualquier alteración en la formación de dicho tabique es la explicación de la aparición de fístulas traqueoesofágicas en el neonato, situación que puede corregirse con cirugía. El tabique traqueoesofágico divide el intestino anterior en el divertículo respiratorio por delante y el esófago por detrás. Se mantiene el contacto entre esas estructuras por medio de la laringe que a su vez está formada por tejido de los arcos faríngeos cuarto y sexto. Del esbozo pulmonar del embrión se desarrollan los dos bronquios principales: el bronquio primario derecho que forma tres bronquios secundarios y a su vez tres lóbulos, y el bronquio primario izquierdo que forma dos bronquios secundarios izquierdos y dos lóbulos pulmonares. 194 / Semiología médica integral Entre las semanas 5 y 26 del desarrollo embrionario suceden dos fases principales, la fase seudoglandular y otra la fase canalicular —en las semanas 16 a 26 del crecimiento embrionario—. Las células cúbicas que recubren los bronquíolos se transforman en células planas y delgadas, denominadas células epiteliales tipo I, células que se desarrollan en íntima relación con los capilares sanguíneos y linfáticos. Antes del nacimiento la luz pulmonar y bronquial está ocupada por el líquido surfactante, cuya función es impedir el colapso alveolar durante la espiración, reduciendo la tensión superficial en la interfase aire-sangre capilar. La falta o deficiencia de líquido surfactante produce en el neonato la denominada enfermedad de membrana hialina o el síndrome de dificultad respiratoria aguda del neonato causada por colapso de los alvéolos primitivos. Después del nacimiento, el crecimiento de los pulmones se debe principalmente al aumento del número de bronquíolos y alvéolos respiratorios y no al incremento de volumen alveolar; solamente en los primeros diez años de vida tiene lugar la formación de nuevos alvéolos (véase figura 11.1). El mesodermo, que recubre la parte externa del pulmón, evoluciona para dar origen a la pleura visceral. A su vez, la hoja somática del mesodermo, que cubre la pared del cuerpo desde adentro, se transforma en pleura parietal. El espacio localizado entre ambas pleuras es la cavidad pleural, es un espacio virtual que mantiene las dos hojas adosadas (véase figura 11.2). Tráquea El desarrollo del pulmón puede ser analizado por períodos: embrionario, seudoglandular y canalicular. El período embrionario cubre las primeras 5 a 6 semanas e incluye las fases iniciales de desarrollo del pulmón. Durante este período se desarrollan diez ramas principales del árbol bronquial a la izquierda y ocho a la derecha que constituirán las unidades lobares y segmentarias del pulmón. En el período seudoglandular, que abarca hasta la semana 15 a 16 e incluye el desarrollo bronquial, el pulmón se compone de una red de tejido conectivo en proliferación activa, durante este período aparecen las vías aéreas con apariencia glandular y el epitelio es columnar. A causa de que el pulmón no es glandular, el término seudoglandular es usado para describir este período. El período canalicular comprende desde la semana 16 hasta la 24 a 26, los bronquíolos primitivos se ramifican más y hay una disminución relativa en la cantidad de tejido conectivo. El pulmón es lobular y más vascularizado. El epitelio que reviste las vías aéreas se aplana y adelgaza. Al final de este período las células de revestimiento alveolar tipo I y tipo II aparecen, y los capilares protruyen en el epitelio, formando algunas veces áreas potenciales de interfase alvéolo-capilar. Entre las semanas 24 a 25 se desarrolla el pulmón fetal, y el sistema de ductos se extiende; el área aumenta por formación de sáculos. Las células epiteliales tipo II —neumocitos granulares— aparecen en el epitelio alveolar fetal en una secuencia temporalmente relacionada con la aparición de sus- Lóbulo superior derecho Lóbulo superior izquierdo Bronquio izquierdo Lóbulo medio derecho Esbozos pulmonares Lóbulo inferior derecho Lóbulo inferior izquierdo Figura 11.1 Embirología del sistema respiratorio Fuente: Modificada de Lagman. Embriología médica. 7.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1996: 221. Semiología del sistema respiratorio / 195 Faringe Tráquea Pleura parietal Pleura visceral Esbozo pulmonar Esbozo pulmonar Canal pericardioperitoneal Pliegue pleurope– ricardiaco Nervio frénico Peritoneo visceral Corazón Vena cardinal comun Figura 11.2 Pulmón embrionario Fuente: Modificado de Lagman. Embriología médica. 7.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1996. tancias tensoactivas —surfactante— en los pulmones y en el líquido amniótico. Si la producción es insuficiente, se retarda o si el niño nace prematuramente antes de que se haya sintetizado, es probable que se desarrolle un síndrome de dificultad respiratoria. La cantidad de surfactante en el líquido amniótico es de un elevado valor pronóstico y de considerable ayuda en la decisión temporal de partos electivos o en la decisión de si se acelera o no la maduración funcional del sistema fetal productor del tensoactivo. Hay controversia acerca del número de alvéolos al nacer. Se cree que existen entre 15 y 20 millones. Muchos alvéolos se desarrollan durante los meses que siguen al nacimiento; este desarrollo continúa durante la infancia. Tampoco hay mucha claridad con respecto al momento en que la multiplicación de los alvéolos termina; la replicación más rápida ocurre en el período posnatal inmediato. Se estima que el número aproximado de alvéolos del adulto —cerca de 300 millones— está presente al final del primer año de vida aunque hay quienes aseguran que la multiplicación alveolar finaliza aproximadamente a los ocho años de edad y permanece constante por muchos años. Anatomía El tórax aloja estructuras importantes (en la economía corporal), entre ellas el corazón y grandes vasos, el aparato respiratorio, el mediastino con sus componentes y algunas estructuras del aparato digestivo que regionalmente pertenecen al abdomen. La caja torácica está compuesta de estructuras óseas resistentes, dispuestas de manera que permiten el desplazamiento pulmonar durante la ventilación. El presente capítulo centra su atención en las estructuras que hacen parte del aparato respiratorio o vías respiratorias; sobre las demás contenidas en el tórax se profundiza ampliamente en otros apartes del texto. Los componentes de la cavidad torácica son: 1. Estructuras óseas. Esternón, costillas, clavículas en el límite superior, vértebras dorsales y escápulas en la zona posterior. 2. Estructuras no óseas. Cartílagos, ligamentos. 3. Estructuras blandas. Músculo, piel y demás estructuras de soporte y nutrición. Al nacimiento, el tórax de cualquier niño sano tiene forma más o menos circular, entre la infancia y la pubertad el tórax se hace elíptico y en el adulto su forma es más ancha en sentido frontal que en sentido transversal. La forma del tórax varía entre una persona y otra; hay tórax delgados —individuos asténicos—, tórax anchos —individuos pícnicos—. Finalmente, cabe recordar que el tórax no es simétrico ya que presenta con frecuencia mayor anchura y, en general, mayor desarrollo del lado derecho, en parte motivado por la presencia del hígado y por el hecho de la dominancia cerebral motora del hemisferio izquierdo con relación al derecho en la mayoría de las personas (véase figura 11.3). 196 / Semiología médica integral Pared torácica A continuación se hace una descripción general de los planos musculares con énfasis en la función. La pared torácica, en su componente muscular, está constituida por tres capas, cada una de ellas con funciones diferentes definidas: 1. Capa externa. Músculo intercostal externo, insertado en el borde inferior de las primeras once costillas, sus fibras se dirigen caudal y ventralmente al borde superior de la costilla inferior, inervado por los nervios intercostales o toracoabdominales, su función es elevar las costillas, son músculos inspiratorios. Entre los músculos auxiliares de la inspiración están los músculos pectoral mayor y menor, los escalenos, el esternocleidomastoideo y los serratos, todos ellos con inserciones en la cabeza, en el cinturón escapular o en la columna vertebral y con la posibilidad de elevar las costillas; la condición indispensable para cumplir con esa función es la fijación en uno de sus puntos de inserción. Los músculos anteriores del abdomen son considerados accesorios de la respiración, a pesar de que su función principal es constituir la pared anterior del abdomen y participar en la defecación; ellos participan activamente en la espiración sin ser ésta su función principal. Estos músculos ejercen tracción hacia abajo de las costillas y como prensa abdominal empujan las vísceras con el diafragma hacia arriba. 2. Capa media. Los músculos intercostales internos se insertan en los bordes inferiores de las costillas y de los cartílagos costales y en el suelo del surco costal, sus fibras se dirigen hacia adelante, abajo y atrás; son músculos espiratorios que están inervados también por los nervios intercostales. 3. Capa interna. Los músculos intercostales profundos y el triangular del esternón tienen una función respiratoria que está por definirse, pues no se ha demostrado. Otros músculos de esta capa son los subcostales que son accesorios respiratorios, probablemente elevan las costillas (véase figura 11.4). El límite inferior del tórax es el diafragma que es considerado el músculo más importante de la respiración, pero no es esencial. Esta estructura separa el tórax del abdomen, está inervado por los nervios frénicos —C3C5— al igual que la pleura adyacente y el peritoneo, cada nervio frénico envía señales a la mitad del diafragma, además, la porción periférica está inervada por los intercostales. La forma anatómica del diafragma es curvada hacia adentro del tórax en forma de cúpulas, una para cada hemitórax, se inserta en la parte posterior de las tres últimas costillas. En la inspiración las fibras musculares del diafragma se contraen produciendo un aplanamiento del músculo que genera un espacio intratorácico que permite la fácil expansión del pulmón y por tanto una excelente ventilación (véase figura 11.5). Otras estructuras del sistema respiratorio El aparato respiratorio humano está constituido por las Infantil Asténico (normal) Hiposténico (normal) Hiperesténico (normal) Enfisematoso Aplanamiento causado por fibrosis pleuro–pulmonar Pectus excavatum (tórax acanalado) Pectus carinatum (tórax en quilla) Figura 11.3 Forma torácica y los cambios propios de la edad Fuente: modificada de Surós A, Surós J. Semiología médica y técnica exploratoria. 6.ª ed. Barcelona: Salvat; 1984: 113. Semiología del sistema respiratorio / 197 Figura 11.4 Músculos intercostales y accesorios vías respiratorias, la porción respiratoria del pulmón y la nasofaringe. Las vías respiratorias comprenden las fosas nasales, la nasofaringe, la laringe, la tráquea y el árbol bronquiobronquiolar. Estas estructuras calientan, humedecen y filtran el aire inspirado antes de su llegada a la porción respiratoria pulmonar. La porción respiratoria del pulmón está constituida por la zona en donde se encuentran los bronquíolos respiratorios, los alvéolos y el tejido intersticial. Los pulmones pueden ser considerados como estructuras cónicas con un vértice, una base y tres superficies. Su peso depende de la cantidad de sangre y de otros líquiRecto anterior del abdomen dos contenidos en ellos, pero en promedio se acepta 1.100 g para el hombre adulto y 900 g para la mujer adulta. De este total, 500 g es tejido pulmonar y 500 g es sangre. El Músculo transverso delpulmón abdomenderecho responde por cerca del 55% del peso y de la función pulmonar total. El pulmón derecho posee Músculo lóbulos superior, medio e inferior, mientras el izquierdo oblicuo menor sólo posee lóbulos superior e inferior. Sin embargo, la E Músculo oblicuo mayor Línea auxiliar posterior Pulmón Peritoneo Pulmón Raíz posterior Raíz anterio Médula espinal Diafragma a Figura 11.5 Función del diafragma a. Inspiración; b. espiración. Diafragma b 198 / Semiología médica integral língula del pulmón izquierdo corresponde al lóbulo medio derecho. La pleura es una membrana que está compuesta por dos capas: una delgada y muy delicada de fibras elásticas y de colágeno bajo la cual hay una segunda capa separada de tejido elástico denso y tejido colágeno. La capa densa estabiliza la pleura visceral. Ésta rodea los lóbulos pulmonares es una membrana estable que restringe la expansión del pulmón. La pleura parietal cubre la superficie interna de la caja torácica. Las dos pleuras están separadas por una delgada capa de líquido cuyo volumen no es mayor de 10 mL. El líquido es probablemente un ultrafiltrado del plasma de la pleura parietal; su función es lubricar las superficies internas minimizando la fricción y facilitar los cambios en la forma del pulmón paralelos a los cambios en la forma de la caja torácica durante los movimientos respiratorios. El líquido intrapleural se produce continuamente y es removido normalmente por el sistema linfático. Las vías respiratorias comprenden todo el recorrido que realiza el aire hasta llegar a la zona del pulmón en donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso. Nasofaringe En la faringe se entrecruzan los conductos de los aparatos digestivo y respiratorio. Los alimentos pasan de la faringe al esófago y de ahí al estómago; el aire pasa por la laringe y tráquea a los pulmones. Para evitar que los alimentos penetren en los conductos de la respiración, siempre que se deglute se cierra una válvula, la epiglotis, que impide al alimento dirigirse hacia la tráquea y lo obliga a descender por el esófago. La nasofaringe es un componente funcional del sistema respiratorio; su pared lateral presenta el orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio que la comunica con la cavidad timpánica. La laringe es el órgano que une la parte inferior de la faringe con la tráquea, en el hombre adulto mide aproximadamente cinco centímetros y es un poco más pequeña en la mujer, entre sus funciones están: actuar como válvula que protege las vías aéreas, en especial durante la deglución; mantener la vía respiratoria estable; y ser el principal órgano de la fonación. La tráquea y el sistema bronquial Nariz Comprende la pirámide nasal o nariz propiamente dicha, visible en la cara, y la cavidad nasal, extendida hacia atrás considerablemente. La palabra nariz deriva del latín nasus; por tanto, nasal significa perteneciente a la nariz. El término griego correspondiente es rhis, rhinós, así el estudio de la nariz se denomina rinología. Son funciones de la nariz: constituir el órgano del sentido del olfato; formar parte de la vía respiratoria; filtrar, calentar y humedecer el aire inspirado; y expulsar de sí misma las substancias que recoge del aire. La principal irrigación proviene de las arterias facial y oftálmica; la inervación cutánea procede de los nervios oftálmico y maxilar. La nariz se comunica dorsalmente con la nasofaringe, que puede ser considerada en muchos aspectos como la porción posterior de la cavidad nasal. A los lados, se encuentran los senos maxilar y etmoidal. La estructura ósea presenta proyecciones internas a su vez recubiertas por tejido nasal, son los llamados cornetes, superior, medio e inferior, cuya función principal es la de producir calentamiento y humectar el aire en su paso del exterior al interior del pulmón. La inervación de la nariz, principalmente sensitiva, corresponde a las primeras ramas del trigémino, además de presentar terminaciones nerviosas que permiten la sensibilidad a frío, tacto, dolor y calor. De otro lado, la inervación simpática de la nariz discurre a lo largo de las arterias, las fibras parasimpáticas lo hacen especialmente por el plexo carotídeo interno. La tráquea es un tubo hueco y fibromuscular que se origina en la base de la laringe. Su pared consta de una capa interna epitelial, una capa externa de tejido conectivo y una capa media en la cual se encuentran localizados ventrolateralmente los anillos cartilaginosos en forma de C, que le sirven de sostén a fin de que la luz traqueal esté siempre abierta. La parte dorsal de la tráquea se completa por músculo liso. La tráquea se subdivide en dos ramas (división dicotómica): los bronquios mayores, derecho e izquierdo. Cada bronquio se ramifica y origina ramas menores en diámetro, pero mayores en número. La estructura de las vías aéreas varía considerablemente dependiendo de su localización en el árbol traqueobronquial. Hay una notable variación del número de divisiones bronquiales dentro de los pulmones según la longitud de las vías desde los bronquios segmentarios hasta las diversas unidades de intercambio gaseoso en todo el pulmón. A medida que el sistema traqueo-bronquial se va ramificando, el diámetro de cada nueva generación de vías aéreas disminuye progresivamente, pero como el número va aumentando, el área de corte transversal total se va incrementando. El área de sección transversa de la tráquea es de 2,5 cm2 mientras que en los sacos alveolares alcanza 11.800 cm2. Las sucesivas divisiones de los bronquios originan veintitrés generaciones que han sido numeradas. Los primeros cuatro órdenes de bronquios y sus correspondientes segmentos pulmonares son nominados de acuerdo con la posición: los segmentos broncopulmonares, de los cuales hay diez a la derecha y ocho a la izquierda. Semiología del sistema respiratorio Los primeros 16 órdenes o generaciones de bronquios conducen el aire y son nutridas principalmente por las arterias bronquiales. Recorriendo las vías aéreas distalmente hay una pérdida progresiva de cartílago, elementos secretores de moco y cilia. En el orden 11, el cartílago desaparece y las vías aéreas son llamadas bronquíolos. A partir de este punto la tracción radial del pulmón mantiene permeable las vías. Algunos alvéolos dispersos aparecen en la generación 17 a 19 por lo cual son llamados vías aéreas de transición. Los bronquíolos terminales son las últimas vías epitelializadas y ciliadas. Los alvéolos aumentan y en la generación 20 y su desembocadura forman la estructura denominada conducto alveolar. Aunque algunos alvéolos se originan de los bronquíolos respiratorios, muchos lo hacen de los conductos alveolares y pueden constituir alvéolos simples o sacos que contienen dos o más. Los pulmones humanos contienen cerca de 300 millones de alvéolos y 15 millones de conductos. El volumen de aire alveolar es distribuido entre los alvéolos y los conductos alveolares en una relación de 2:1. La unidad respiratoria terminal o ácino es la unidad fundamental de intercambio gaseoso del pulmón. Está constituida por todas las vías y espacios aéreos que se originan desde el bronquíolo terminal, incluyendo el bronquíolo respiratorio, el conducto alveolar, los sacos alveolares y alvéolos, con sus vasos sanguíneos. Hay cerca de 150.000 ácinos en el pulmón humano. Las vías aéreas conductoras no son tubos rígidos por los que pasa el aire; son estructuras flexibles que aumentan y disminuyen su diámetro de forma activa o pasiva en respuesta a diversos estímulos. Las vías aéreas, desde la tráquea hasta los bronquios respiratorios, están recubiertas por un revestimiento epitelial que se llama epiteliobronquial y que descansa sobre una delgada membrana basal. En las vías aéreas de gran calibre el epitelio es cilíndrico ciliado seudoestratificado y contiene siete tipos de células diferentes: — Las células ciliadas son las predominantes en la capa epitelial y se encuentran en todas las vías aéreas conductoras hasta los bronquíolos respiratorios. El movimiento coordinado de barrido de las cilia proporciona la fuerza que impulsa la capa superficial de secreciones en su recorrido desde las vías aéreas periféricas hasta la faringe. éste es un importante mecanismo de defensa natural porque constituye la vía principal de eliminación de las partículas inhaladas. — Las células de Clara son las principales células secretoras del epitelio bronquiolar respiratorio y terminal. Poseen enzimas oxidantes fuertemente reactivas. — Las células basales se diferencian para reemplazar las células ciliadas superficiales que ya se mencionaron y las células caliciformes. Representan una po- / 199 blación celular de reserva para reemplazar el epitelio de superficie. — Las células en cepillo son raras y se desconoce su función. Poseen microvellosidades que se parecen a las del tracto gastrointestinal por lo que podrían tener un papel semejante. — Las células argirófilas son más llamativas en el epitelio del recién nacido. Se desconoce su función. Permanecen agrupadas y contienen serotonina. Se ha pensado que podrían regular el calibre de las vías aéreas o de los vasos sanguíneos. — Las células bronquiales son numerosas en los bronquios de tamaño intermedio, menos abundantes en los bronquios más pequeños y faltan por completo en los bronquíolos. Se hallan inervadas por fibras eferentes posganglionares parasimpáticas. Los agonistas parasimpáticos o la actividad nerviosa estimula la secreción por las células individuales. La secreción de las glándulas bronquiales es parte de una respuesta refleja a la estimulación de receptores irritantes. La membrana alvéolo-capilar está formada por varias capas: epitelio alveolar, endotelio capilar, elementos de tejido adyacente en el espacio intersticial y revestimiento surfactante. El aparato respiratorio está constituido por otras estructuras extratorácicas entre ellas la nariz, boca, faringe y laringe (véase figura 11.6) además de estructuras torácicas como la tráquea, los bronquios y sus divisiones y los pulmones. Fisiología de la respiración La respiración es un término general que se usa para referirse a los procesos de intercambio gaseoso entre la atmósfera y el organismo. De esta forma se asegura la provisión del oxígeno molecular necesario para los procesos metabólicos en los organismos superiores y la eliminación del anhídrido carbónico producido en los tejidos. En el ser humano todo el proceso de respiración consta de varias fases: la respiración externa o movimiento de los gases desde la atmósfera hasta los pulmones y luego en sentido contrario. Los movimientos respiratorios son los procesos mecánicos que permiten el traslado del aire desde el exterior del organismo a su interior —inspiración— y viceversa —espiración—; el intercambio gaseoso entre los alvéolos y la sangre a través de la membrana alvéolo capilar; el transporte de los gases desde los pulmones a los tejidos y de los tejidos a los pulmones; y la respiración interna o intercambio gaseoso entre los tejidos y la sangre. El aire penetra por las ventanas nasales y sigue adelante por la faringe, laringe y tráquea. La tráquea se divi- 200 / Semiología médica integral concentración, hasta ser finalmente utilizado por las células; el dióxido de carbono pasa de las células, donde se produce, a la sangre, a los pulmones y al exterior, siempre hacia zonas de menor concentración —diferencia de presiones. Cantidad de aire respirado En estado de reposo, el aire que entra y sale en cada movimiento respiratorio de un hombre adulto tiene un volumen de 500 mL. Una vez que ese aire ha sido expulsado, puede obligarse a salir otro litro y medio de aire mediante una expulsión forzada y aún queda aproximadamente otro litro que no puede salir ni con esfuerzo. Así que durante una respiración normal queda en los pulmones una reserva de 2,5 L que se mezclan con los 500 mL que penetran en la inspiración. Después de la inspiración de 500 mL es posible, respirando profundamente, hacer penetrar tres litros más, y durante el ejercicio se puede aumentar el aire inspirado de 500 mL a 5.000 mL en cada ciclo respiratorio. Mecánica de la respiración Figura 11.6 Estructuras extratirácicas del sistema respiratorio de en dos bronquios cartilaginosos, cada uno dirigido a cada pulmón. En el interior de éstos cada bronquio se subdivide en bronquíolos, los cuales a su vez se vuelven a dividir en conductos de diámetro cada vez más pequeño, hasta las cavidades finales llamadas sacos aéreos o alvéolos, por fuera de las cuales se disponen tupidas redes de capilares sanguíneos. En los pulmones el oxígeno pasa de los alvéolos a los capilares pulmonares y el dióxido de carbono se traslada en sentido opuesto, de los capilares pulmonares al interior de los alvéolos. Esto ocurre simplemente por el fenómeno físico de la difusión —cada gas va de una región donde está más concentrado a otra de menor concentración. En los capilares de todos los tejidos del cuerpo —donde ocurre la respiración interna— el oxígeno va a las células por difusión, en tanto el dióxido de carbono pasa en igual forma de las células a los capilares. El metabolismo ininterrumpido de glucosa y otras sustancias en el interior de la célula da lugar a la producción constante de dióxido de carbono y la utilización de oxígeno; en consecuencia, la concentración de oxígeno siempre es baja y la de dióxido de carbono siempre es alta en las células con respecto a los capilares. En todo el sistema el oxígeno pasa de los pulmones a la sangre y de ésta a los tejidos, de puntos de mayor a menor Como todos los fluidos el aire se moviliza por gradientes de presión: desde una región de presión alta a una de presión baja. El aire se mueve hacia los pulmones o desde ellos al exterior cuando se establece una diferencia de presiones entre la atmósfera y los alvéolos. Si no hay diferencia de presiones —gradiente = 0—, un fluido no se mueve. En condiciones normales la inspiración se presenta porque la presión alveolar cae a valores por debajo de la presión atmosférica —subatmosférica—. Convencionalmente, a la presión atmosférica se le da un valor de cero. Por tanto, las presiones subatmosféricas son negativas si se acepta el cero como equivalente a la presión atmosférica. Con la expansión torácica la presión intrapulmonar se hace negativa y se establece el gradiente entre los alvéolos y el exterior, permitiendo el flujo de aire desde la atmósfera hasta el interior de los pulmones. Cuando en la espiración se presenta el retroceso de éstos y de la caja torácica, la presión intrapulmonar aumenta por encima de cero —presión positiva— y el gradiente se invierte, permitiendo la salida del aire desde los pulmones hacia el exterior. ¿Cómo se genera la diferencia de presiones entre la atmósfera y los alvéolos? Durante la inspiración los músculos inspiratorios se contraen y expanden la caja torácica y con ella los pulmones adosados a ella por medio de las pleuras parietal y visceral; la contracción de los músculos aumenta el tamaño de Semiología del sistema respiratorio los alvéolos, disminuyendo la presión intralveolar —ley de Boyle. Los alvéolos no se expanden ni contraen por sí mismos. El aumento de tamaño o diámetro es pasivo y se debe a la presión de distensión que se hace sobre la pared alveolar —gradiente de presión transmural—, generada por la contracción de la musculatura inspiratoria que abre fácilmente el alvéolo, altamente distensible. El gradiente de presión transmural se calcula efectuando la diferencia entre la presión externa —en este caso, la presión intrapleural— y la presión interna —que corresponde para este caso a la presión intralveolar. La presión en el delgado espacio entre las pleuras — visceral y parietal— es subatmosférica, aun cuando los músculos respiratorios no estén activos. La presión intrapleural es negativa y se aproxima a valores que fluctúan entre –3 a –5 cmH2O y es mantenida por la interacción mecánica entre el pulmón y la pared torácica, que actúan cada uno en direcciones opuestas: el pulmón tiende a disminuir su volumen debido al retroceso elástico de sus tejidos mientras que la pared torácica tiende a expandirse y a aumentar su volumen. Las dos fuerzas, con sentido contrario, crean una presión negativa entre las pleuras, que a su vez están adosadas entre sí por el líquido que hay entre ellas, lo que facilita el deslizamiento de una superficie con la otra, pero no se pueden separar fácilmente (véase figura 11.7). Antes de iniciar los movimientos respiratorios la presión dentro de los alvéolos es igual a la atmosférica —convencionalmente 0—. Cuando los músculos respiratorios se contraen, aumenta el volumen del tórax y la presión intrapleural se hace más negativa. Así, el gradiente de presión transmural aumenta, el alvéolo se expande pasivamente, disminuye la presión intraalveolar y se establece el gradiente de presión que permite el flujo al interior del pulmón. Presión alveolar 0 cmH 2O Figura 11.7 Presión pleural / 201 Relaciones de presión/volumen en el sistema respiratorio La relación entre las presiones responsables de la expansión pulmonar y el volumen que llena los alvéolos es de gran importancia porque explica cómo y por qué se insuflan los pulmones con cada respiración. La presión que distiende los alvéolos es a menudo denominada presión transpulmonar. Realmente, la presión transpulmonar es igual a la presión en la tráquea menos la presión intrapleural: Presión transpulmonar = presión intratraqueal - presión intrapleural. O sea que la presión transpulmonar corresponde a la presión que se registra en todo el pulmón. Al inicio y al final de cada ciclo respiratorio la presión en los alvéolos es la misma que la presión en las vías aéreas, incluyendo la tráquea. Al final de la inspiración y al final de la espiración la presión intralveolar es de 0 cmH2O, sin embargo, al iniciar o terminar la insuflación pulmonar la presión que distiende el alvéolo puede ser denominada presión transpulmonar. Compliance del pulmón y de la caja torácica Las relaciones entre presión y volumen pueden ser estudiadas de varias formas. Una de las más sencillas es la de retirar los pulmones de un animal y graficar los cambios de volumen que ocurren cuando se cambia la presión transpulmonar —gráfica de presión-volumen—. Cuando esto se realiza, se ve claramente que al aumentar la presión transpulmonar se incrementa el volumen pulmonar, pero no de manera estrictamente lineal ni proporcional. Los alvéolos son fácilmente distensibles cuando los volúme- Presión alveolar 1 cmH2O 202 / Semiología médica integral nes son bajos, pero las propiedades del tejido vivo determinan que a volúmenes muy altos, los grandes incrementos de la presión transpulmonar no logren aumentos significativos de volumen. La pendiente entre dos puntos en la curva de presión-volumen es conocida como la compliance. De una manera sencilla, la compliance se puede definir como el cambio de volumen (DV) dividido por el cambio de presión (DP). Compliance = DV/DP. Con una compliance normal la respiración se hace con menos trabajo muscular que con una compliance baja. Por todo lo anterior se deduce que la compliance es dependiente del volumen: es alta cuando los volúmenes pulmonares son bajos y es baja cuando los volúmenes pulmonares son altos. Presión T P Dirección de la tensión T T Tensión Retroceso elástico del pulmón El retroceso elástico del pulmón está determinado por muchos factores, pero se debe principalmente a las propiedades del tejido elástico. Otros factores que pueden tener incidencia son el colágeno y la tensión superficial de la interfase líquido-gas en los alvéolos. Las moléculas de un líquido están sometidas a fuerzas cohesivas entre ellas. Estas fuerzas intermoleculares cohesivas mantienen estables las moléculas en la fase líquida, porque cada una de ellas está rodeada por otras. Las moléculas de la superficie no tienen fuerzas oponentes por encima de tal forma que el equilibrio se pierde y la fuerza de atracción es hacia el centro del líquido —tensión superficial. En la tensión superficial las moléculas de la superficie no experimentan la misma atracción por las vecinas que las del centro del líquido. El efecto de la tensión superficial del líquido que recubre los alvéolos en el retroceso elástico del pulmón se demuestra fácilmente en la figura 11.8. 1. Al elaborar una curva de presión-volumen con aire permitiendo la interfase líquido-gas, se obtiene una gráfica en la que el efecto de la tensión superficial del líquido es evidente. 2. Si el aire se sustituye completamente por solución salina, se pierde el efecto de la tensión superficial de la interfase líquido-gas y la curva que se inscribe es totalmente diferente ya que se desplaza hacia la izquierda. Lo anterior demuestra que la tensión superficial del líquido es un factor determinante en el retroceso del pulmón. Al sustituir el gas por solución salina se suprime el efecto de la tensión superficial y el retroceso elástico en estas condiciones se debe únicamente al tejido elástico del pulmón. Resumiendo, la curva de la izquierda (véase figura T α Pr Figura 11.8 Tensión superficial alveolar 11.8) —con solución salina— representa el retroceso elástico del pulmón debido únicamente al tejido elástico, y la curva de la derecha el retroceso elástico del pulmón debido a la suma del efecto del tejido pulmonar más la tensión superficial. La diferencia entre las dos curvas representa el efecto de la tensión superficial. Es importante analizar el efecto de la tensión superficial en el comportamiento del alvéolo. Si el alvéolo es considerado como una esfera, la relación entre la presión interna y la tensión de la pared del alvéolo está dada por la ley de Laplace: 2 × tensión (dinas/cm) Presión = ———————————, radio (cm) y reorganizando: P × r T = —————. 2 La tensión superficial del agua es constante y no depende del área de la interfase. Si dos alvéolos de diferente tamaño están conectados por una vía aérea común y la tensión superficial de ambos alvéolos es igual, la presión en el alvéolo más pequeño llevaría a que éste se vaciara en el más grande. Si fuera así, los alvéolos más pequeños se mantendrían colapsados, lo que obligaría a generar grandes fuerzas de distensión para reabrirlos. Semiología del sistema respiratorio Regulación de la respiración Como las necesidades de oxígeno del organismo son distintas en reposo o en actividad, la frecuencia y profundidad de los movimientos deben alternarse para ajustarse en forma automática a las condiciones variables. El control de la respiración en las personas sanas lo ejercen sistemas localizados en el pulmón y en el sistema nervioso central, que en últimas determinan la frecuencia, profundidad, ritmo y amplitud. La ventilación pulmonar no siempre es regular y constante, cambia por la necesidad de adaptarse a factores internos o externos que influyen en el aporte de O2 o la eliminación de CO2 para mantener las del cuerpo en funcionamiento óptimo. Algunos factores externos que intervienen produciendo variaciones en la frecuencia, profundidad y ritmo de la respiración son la composición del aire y la presión ambiental. Los factores internos están representados por el aumento o la disminución de los requerimientos de O2 en procesos que aumenten o disminuyan el metabolismo —ejercicio corporal, sueño. Las estructuras anatómicas que controlan la respiración se localizan en el encéfalo, el bulbo y la protuberancia; ellas adaptan la respiración a necesidades particulares, aprovechando conexiones con estructuras sensibles, sensoras y efectoras que responden a factores humorales y especialmente a las propiedades físico-químicas de los gases de la sangre como la mayor o menor concentración de CO2 o hidrogeniones; y factores nerviosos, en este caso son los centros nerviosos de control que tienen localización central o periférica. Control nervioso de la respiración Para regular la respiración se tienen los centros valvulares apneúsico, neumotáxico y la corteza cerebral. Centros bulbares. Están el centro inspiratorio: localizado en el bulbo y en la parte ventral de la formación reticular; el centro espiratorio: en región caudal. Ambos centros se relacionan por conexiones inhibidoras, es decir, si el centro inspiratorio se activa, el centro espiratorio se inhibe, y viceversa, coordinando así el proceso respiratorio. Predomina la actividad del centro inspiratorio sobre la actividad del centro espiratorio. Centro apnéusico. Localizado en la parte inferior de la protuberancia, estimula el centro inspiratorio del bulbo y es responsable de la inspiración prolongada o apneusis. En condiciones normales lo inhibe rítmicamente el centro neumotáxico, lo que permite que ocurra la espiración. Centro neumotáxico. Se encuentra en la parte superior de la protuberancia y no produce impulsos, pero es estimulado por la acción del centro inspiratorio del bulbo. Cuando el centro neumotáxico es activado, estimula / 203 el centro espiratorio bulbar e inhibe el centro apnéusico, lo que facilita la espiración. Corteza cerebral. Todos los centros anteriormente citados son superados por los impulsos de la corteza; con unos límites, cualquier persona puede modificar a voluntad la ventilación, por ello es relativamente fácil hiperventilar reduciendo a la mitad la concentración de la PO2. También es posible hipoventilar, aunque es más difícil de mantener ya que al aumentar la PCO2 y disminuir la PO2 se desencadenan reflejos de los otros centros que obligan a recuperar la ventilación normal. Los cambios en la respiración observados en las personas con ira, miedo o estrés dependen, ya no de la corteza, sino del sistema límbico y el hipotálamo (véase figura 11.9). Recientemente se han identificado grupos neuronales en la región ventrolateral del bulbo, denominados complejo pre-Bötzinger, a los cuales se atribuye la ritmogénesis respiratoria ya que disparan primero que los grupos descritos anteriormente y cuando se bloquean con apomorfina, cesa su actividad. Así mismo, estudios con virus de rabia inoculados en el nervio frénico han mostrado que el virus mira retrógradamente hasta el complejo pre-Bötzinger. En conclusión, estos estudios sugieren que el modelo clásico conocido y aceptado hasta ahora es muy general para explicar el control de la respiración en el ser humano, se requiere mayor profundización y estudio en este tema. Semiología del aparato respiratorio El aparato respiratorio y demás estructuras contenidas en el tórax son el origen de numerosos signos y síntomas, a continuación se exponen algunos de ellos, teniendo cuidado en describir aquellos que están presentes en las personas sanas y que aparecen con mayor o menor significancia de acuerdo con el sexo, edad, embarazo, ejercicio y otras circunstancias usuales de la vida cotidiana. Dentro de estos síntomas tenemos el dolor y la disnea. El dolor torácico es una queja relativamente frecuente, al respecto es importante recordar que son muchas las estructuras contenidas en el tórax, y que no todas son sensibles al dolor, por ejemplo: el parénquima pulmonar, los bronquíolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad dolorosa. Las lesiones del aparato respiratorio son dolorosas sí: 1. Comprometen la pleura parietal o diafragmática. 2. Afectan la tráquea y los grandes bronquios. 3. Se suspende o se interrumpe la irrigación de alguna zona. 4. Se pierde o se altera la relación de presión intrapulmonar y extrapulmonar. 5. Hay compromiso del árbol traqueobronquial, con la producción de una sensación de sequedad o escozor retroesternal que empeora al inhalar aire frío o al toser. 204 / Semiología médica integral Diencefalo Mesencéfalo Puente o protuberancia Bulbo raquídeo Figura 11.9 Esquema de los centros de control respiratorio Igualmente, cualquier cambio brusco de presión intratorácica, como en el caso de una atelectasia, produce dolor intenso por la tracción que se ejerce sobre la pleura. La disnea es el síntoma más frecuente referido al aparato respiratorio. Etimológicamente es “respiración difícil” sin embargo, la mejor definición de disnea es: la sensación subjetiva de falta de aire referida por el paciente; se manifiesta al evaluador como alteraciones en los movimientos respiratorios. Al considerarla, deben tenerse en cuenta las cuatro características semiológicas de la respiración, que son: frecuencia, ritmo, amplitud y duración de las fases respiratorias, inspiración y espiración. Las características fundamentales que deben describirse al evaluar el sistema respiratorio de cualquier paciente y el tórax en general son: patrón respiratorio definido, frecuencia, ritmo, amplitud y simetría. El examen físico, independiente de la edad, sexo y otras características del paciente, inicia con la inspección general, continúa con la palpación, luego la percusión y finalmente la auscultación. Inspección general del tórax Se realizan dos tipos de inspección, la estática y la dinámica. Inspección estática del tórax Inicia con la inspección somática general, no debe olvidarse que la posibilidad de realizar las actividades cotidianas depende en parte del buen funcionamiento del sistema respiratorio; la expresión facial, la postura, las características de la respiración, la coloración de las mucosas y conjuntivas e incluso de la piel en la cara, cuello y tórax, son detalles que deben describirse en forma completa y ordenada cuando se realiza el examen clínico de una persona sana o enferma, de cualquier edad, sexo o condición. La inspección del tórax, como de cualquier zona del cuerpo, requiere de luz adecuada, comodidad, colaboración del paciente y guardar el pudor necesario; el tórax debe estar descubierto para no omitir detalles en ese examen clínico. El tórax normal es simétrico en volumen y forma, no presenta masas, nódulos u otras lesiones, la forma varía con la edad y con el tipo constitucional de cada individuo: en los niños tiende a ser redondo y se hace elíptico con la edad, en las personas delgadas es alargado, en los obesos es corto y globoso con tendencia al aplanamiento de las costillas. En condiciones patológicas puede verse aplanado en pacientes asmáticos, o aumentado en su Semiología del sistema respiratorio diámetro anteroposterior, por ejemplo, en ancianos o en algunos pacientes con enfisema pulmonar. Pueden presentarse deformidades de origen congénito o traumático que en ocasiones se expresan clínicamente con síntomas en el aparato respiratorio, un ejemplo de ello es el tórax acanalado, que consiste en un pequeño hundimiento del esternón, aunque no se ha descrito sintomatología acompañante; por otro lado, el pecho excavado, pectum excavatum o tórax en embudo, es un hallazgo frecuente en hombres más que en mujeres, desde el punto de vista funcional se acompaña de bronquitis frecuentes y otros trastornos respiratorios. Algunas deformidades dependen del estado nutricional del niño en crecimiento, se ha descrito por ejemplo el tórax en quilla o pectus carinatum, que consiste en la protrusión simétrica del esternón. Conocer las líneas y puntos de referencia anatómica es fundamental a la hora de hacer cualquier descripción referente a los hallazgos clínicos de los pacientes, cabe recordar algunos puntos importantes en la anatomía de superficie del tórax. En el plano anterior (véase figura 11.10): Horquilla esternal: es un punto cercano a la primera subdivisión traqueal, debe observarse allí si la tráquea se encuentra centrada o no. Ángulo de Louis: corresponde al sitio de unión entre el mango y el cuerpo del esternón, sirve para marcar la inserción del segundo cartílago costal en el esternón y a / 205 partir de allí contar fácilmente los espacios intercostales; además, sirve de referencia para la localización de los focos o puntos de auscultación cardíaca. Es un punto de referencia anatómica de: el repliegue de las pleuras en la línea media del tórax, la parte más alta del cayado aórtico, la primera subdivisión de la tráquea y la localización, aproximada del timo antes de su involución en la adolescencia. Apófisis xifoides: marca el límite central entre tórax y abdomen, sirve de referente para localizar el punto o foco de auscultación tricuspídeo, en el denominado de Charpy. Clavículas: marcan el límite óseo superior de la caja torácica. Por debajo de la curvatura anterior es palpable el pulso subclavio y por encima, en condiciones patológicas, al lado izquierdo puede encontrarse el denominado ganglio de Virchow, ganglio satélite o pregonero, que tradicionalmente se ha considerado signo de neoplasia digestiva alta, al hacer metástasis a través del conducto torácico. Reborde costal: con la apófisis xifoides conforman el límite inferior del tórax, en condiciones normales de salud hasta allí llega el hígado de los adultos en el lado derecho. Pezones: las características de la mama en hombres y mujeres constituyen detalles necesarios en el examen clínico del tórax (véase figura 11.10b). En el plano posterior (véase figura 11.11): Borde superior de la escápula: al igual que el ángulo Línea medio clavicular derecha Cartílago tiroides Tráquea Lóbulo superior derecho a Figura 11.10 Plano anterior del tórax Escotadura supraesternal Primera costal Ángulo de Louis Lóbulo medio derecho Lóbulo superior izquierdo Lóbulo inferior derecho Lóbulo inferior izquierdo b 206 / Semiología médica integral Línea vertebral Lóbulo superior derecho Lóbulo superior izquierdo Escápula Lóbulo medio derecho Lóbulo inferior izquierdo Lóbulo inferior derecho Línea escapular b a Figura 11.11 Plano posterior del tórax de Louis en el plano anterior, es un referente útil para contar las costillas y localizar cualquier lesión, se localiza aproximadamente a la altura de la segunda costilla. Ángulo inferior de la escápula: está localizado a la altura de la séptima costilla. Apófisis espinosa de la séptima cervical: es el límite inferior del cuello y punto de referencia para contar las vértebras dorsales. Las líneas de referencia se mencionan en el capítulo de la inspección general, entre otras, las más usadas en la práctica clínica son: línea medio esternal, paraesternal, mamilar, axilar anterior, axilar posterior, vertebral, escapular, escapuloespinal e infraescapular. Con esta división imaginaria se producen regiones o zonas que contienen determinadas vísceras u órganos que también deben conocerse (véase figura 11.12). El toracoabdominal es propio del sexo masculino en el adulto y de los niños de ambos sexos hasta aproximadamente los siete años, este patrón es motivado por la contracción enérgica del diafragma lo que produce una dilatación de tórax y abdomen durante la inspiración. En el caso del patrón respiratorio torácico superior, es la musculatura de la cintura escapular, en especial el esternocleidomastoideo y los escalenos, los que desplazan hacia arriba y adelante la pared torácica con un máximo en la tercera y cuarta costillas; este patrón es característico de las mujeres y es más evidente en el embarazo por el aumento de tamaño normal del útero grávido. Como respuesta a algunas situaciones normales o patológicas, el patrón respiratorio se invierte. Por ejemplo, en caso de fracturas costales hace que se acentúe la respiración abdominal, una masa abdominal produce respiración torácica superior. Inspección dinámica del tórax Frecuencia respiratoria La inspección dinámica se inicia con la observación de los movimientos normales causados por la inspiración y la espiración, en forma rítmica y automática. La respiración normal consiste en una sucesión fluida de los movimientos de expansión —inspiración— y de retracción — espiración torácica—, sin que el observador vea algún intervalo entre el inicio de uno y la terminación del otro. Normalmente, se observan dos tipos de patrón respiratorio: el toracoabdominal y el costal superior. La frecuencia respiratoria del ser humano varía con muchos factores, por ejemplo: la edad, el sexo, el embarazo, el entrenamiento deportivo, el esfuerzo físico, la excitación síquica, el trabajo digestivo, el tono vegetativo del individuo, etc. En condiciones basales la frecuencia respiratoria varía así: Al nacer: 44 respiraciones/min. Semiología del sistema respiratorio Línea axilar posterior / 207 Línea axilar media Línea axilar anterior a b Figura 11.12 Plano lateral A los 5 años: 26 respiraciones/min. De 15 a 20 años: 20 respiraciones/min. De 20 a 40 años: entre 16-18 respiraciones/min. Mayores de 40 años: 12 a 16 respiraciones/min. La relación entre la respiración y el pulso es aproximadamente de 1 a 4, esto es, por cada respiración se presentan cuatro pulsaciones cardíacas. Esta relación normal se ve afectada en caso de fiebre o aumento de requerimientos basales como es el caso del hipertiroidismo. De otro lado, el aumento de las necesidades respiratorias se compensa en cualquier persona sana de dos maneras: aumentando la amplitud de los movimientos respiratorios sin alterar el número de respiraciones —batipnea—, por ejemplo en deportistas; y elevando la frecuencia — taquipnea—, que es lo más común. Ambas situaciones son modalidades reactivas de cualquier persona y son eventos inconscientes, controlados por los centros respiratorios del bulbo y la protuberancia. Las variaciones en la frecuencia y amplitud de la respiración, producidas por condiciones especiales, por ejemplo el desplazamiento a grandes altitudes, da origen a términos semiológicos que deben conocerse. 1. Taquipnea simple. Es el aumento del número de eventos respiratorios —frecuencia—, sin variación significativa de la amplitud —profundidad. 2. Respiración superficial. Disminución de la amplitud con aumento de la frecuencia. 3. Polipnea. Es el aumento de la frecuencia acompañado de aumento en la amplitud. 4. Bradipnea. Es la disminución de la frecuencia respiratoria, la cual en situaciones especiales, aunque normales, puede alcanzar cifras muy bajas, por ejemplo deportistas de alto rendimiento, en quienes pueden contarse 6-8 respiraciones/minuto en condiciones basales. Para mantener el flujo de aire normal, estas personas deben aumentar la amplitud, en este caso particular se habla de bradibatipnea. Ritmo Las alteraciones momentáneas en el ritmo dependen del control central de la respiración bajo influencia de la corteza cerebral. Normalmente, la espiración tiene una duración un poco mayor que la inspiración; algunos daños en las estructuras responsables de mantener el ritmo producen cambios en el ritmo respiratorio y un ejemplo de ello son las hemorragias, trombos o taponamientos arteriales, que disminuyen el riego sanguíneo de bulbo, la protuberancia o ambos, lo cual produce la denominada respiración de Cheyne-Stokes o ciclopnea. Ésta se caracteriza por hipoexcitabilidad del centro respiratorio y como consecuencia la respiración se presenta con apneas de duración variable que oscila entre 10 y 30 s, seguidas de una serie de respiraciones que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia, para luego volver a de- 208 / Semiología médica integral crecer hasta una nueva fase apneica de forma periódica y sucesiva (véase figura 11.13). Como se mencionó, las estructuras cerebrales que controlan el ritmo respiratorio se ven influidas también por cambios en el pH sanguíneo. Es por esto que algunos pacientes con patologías metabólicas como la diabetes pueden alterar el centro respiratorio por acidosis, originando la denominada respiración grande o respiración de Kussmaul, que consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, y de una espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración que la sigue (véase figura 11.14). Otro cambio que se observa en el ritmo, por lesiones del centro respiratorio, es la respiración de Biot, que consiste en breves pausas sucesivas, con períodos intermedios en los cuales la respiración es normal (véase figura 11.15). Amplitud y simetría En el examen cuidadoso del paciente es posible encontrar variaciones en la amplitud y simetría de los movimientos respiratorios. Algunos de ellos pueden producirse sin modificación de la frecuencia —batipnea—, con aumento de la frecuencia —polipnea— o con disminución de la frecuencia —bradipnea. Batipnea y bradipnea pueden verse en personas con entrenamiento deportivo, aunque en otras condiciones es la expresión de enfermedad pulmonar o metabólica, también en condiciones como la parálisis de los músculos intercostales, en casos de fracturas costales o con la inflamación de cartílagos intercostales —condritis—, situaciones que impiden el fácil y natural desplazamiento del tórax. Palpación La palpación del tórax no debe producir dolor, en caso de presentarse, ella sirve para orientar al examinador sobre el origen, ya sea en tejidos blandos, huesos, cartílagos o Respiraciones amplias y ruidosas (disneica) Figura 11.13 estructuras internas contenidas en él. Acorde con la inspección, la palpación debe tener en cuenta la profundidad de las fosas yugulares, pues dicha zona mantiene una proporción con el resto del tórax, aumenta la profundidad de esa zona como expresión de enfermedades graves, por ejemplo: desnutrición, enfisema y todas aquellas que aumentan el metabolismo normal del cuerpo, como el hipertiroidismo. La palpación se centra en las partes blandas del tórax, las cadenas ganglionares, la frecuencia respiratoria y la vibración y elasticidad torácicas. Partes blandas del tórax: se hace la palpación de la pared anterior y posterior para terminar en las zonas laterales, sin olvidar obviamente las zonas supraclaviculares, asiento de sintomatologías relacionadas con el sistema respiratorio. Además, se deben palpar las cadenas ganglionares, los movimientos del tórax en las fases respiratorias, la vibración de la voz en el tórax —vibración vocal— y el frémito táctil. En la palpación de la pared muscular se buscan contracturas musculares de los escalenos y el trapecio, que en enfermedades pulmonares pueden presentar rigidez. Cadenas ganglionares: se palpan las cadenas localizadas en el cuello, axilas y tórax; el aumento de tamaño en forma individual o de una cadena se considera patológico, pues al igual que los vasos sanguíneos, las cadenas ganglionares sanas pasan desapercibidas al examen físico. En ocasiones y por tiempo limitado, como consecuencia de la vacunación antituberculosa, se pueden originar las llamadas BCG itis o inflamación ganglionar, especialmente axilares. La anatomía de las cadenas ganglionares en cuello, axila y parte superior del tórax está claramente definida; es importante para el estudiante no solamente conocer la localización de éstas, sino también saber qué áreas hacen su drenaje linfático a las respectivas cadenas ganglionares (véase figura 10.4). Frecuencia respiratoria: como parte del examen rutinario del tórax se acostumbra colocar la palma de la mano Respiración Apnea –10, 15 superficial s o más y silenciosa somnolencia o inconsciencia miosisicianosis, descenso de la tensión arterial– Respiración con amplitud aumentada Respiración con amplitud disminuida Respiración de Cheyne-Stokes Fuente: modificada de Surós A, Surós J. Semiología médica y técnica exploratoria. 6.ª ed. Barcelona: Salvat; 1984: 123. Semiología del sistema respiratorio Figura 11.14 Respiración de Kussmaul Fuente: modificada de Surós A, Surós J. Semiología médica y técnica exploratoria. 6.ª ed. Barcelona: Salvat; 1984. Figura 11.15 Respiración de Biot Respiración de amplitud igual o desigual Apnea de duración variable 5 a 30 en la región anterior del tórax y se pide al paciente que respire en forma tranquila por espacio de un minuto, para determinar la frecuencia respiratoria en forma objetiva, toda vez que ella varía por influencia de la corteza cerebral como se mencionó. Algunos términos técnicos se utilizan para describir los resultados obtenidos: si la frecuencia se encuentra entre los rangos normales para la edad, se dice que el paciente está eupneico, si la frecuencia está disminuida se habla de bradipnea; no siempre estos hallazgos son consecuencia de estados patológicos y normalmente se presentan en los deportistas o en los ancianos. Si la frecuencia respiratoria está aumentada el término es taquipnea, se puede ver en niños o como manifestación de estrés, ansiedad o pánico. Vibración torácica: el tórax vibra al hablar, gritar o cantar. Esta vibración se percibe haciendo la palpación del tórax con la palma de la mano mientras que el paciente habla, se le pide que pronuncie palabras ricas en consonantes, especialmente la R, por ejemplo, treinta y tres, ferrocarril, carretera. La percepción de la vibración torácica o frémito pectoral o vocal depende de factores como la edad, el sexo, la intensidad de la voz del paciente y la capacidad vibrátil de la pared torácica. El frémito vocal se percibe / 209 con menor intensidad en los niños, mujeres y ancianos; también cuando están afectados el sistema fonatorio, la laringe, la faringe o por exceso de grasa sobre la pared torácica. Al hacer la palpación del tórax, la percepción de la vibración es más fuerte en la zona interescapular por la cercanía de la tráquea a la pared del tórax en esa zona. De otro lado, el frémito pectoral o vocal aumenta cuando hay condensación, es decir, si el parénquima pulmonar se encuentra sin aire por inflamación o infección; una víscera sólida transmite mejor el sonido que una hueca. En el espacio de Traube no se percibe vibración vocal y mucho menos ruidos respiratorios durante la auscultación. Elasticidad torácica: la elasticidad guarda relación con la de la pared muscular y la del contenido del tórax; esta elasticidad es mayor en los niños y en las mujeres. Por último, la palpación debe aplicarse también a las estructuras respiratorias del cuello, laringe y tráquea. La laringe a pesar de sus inserciones y fijaciones permite el movimiento vertical no doloroso en las personas sanas, el desplazamiento disminuye por la presencia de masas o tumores localizados en el mediastino al disminuir la elasticidad general de la tráquea que permite este movimiento de la laringe. Mensuración Consiste en la medición de las estructuras externas del tórax; este procedimiento actualmente es poco usado, pero con él puede demostrarse la amplitud respiratoria, es decir, la diferencia entre la inspiración y la espiración. En la literatura y en la práctica se acepta como diferencia entre la inspiración y la espiración 4 cm en el hombre y 3 cm en la mujer. Se sabe que existen diferencias normales por el sexo, el entrenamiento deportivo, la obesidad y la edad y otras circunstancias en el ciclo vital humano. 210 / Semiología médica integral Percusión En 1761 Leopold Auenbrugger, médico austríaco, publicó un escrito titulado Inventum novum, en él plasmó las bases de lo que ahora conocemos como percusión en el examen de los pacientes. Se apoyó en el hecho de que los sonidos obtenidos al percutir sobre superficies huecas son diferentes de los que se obtienen al percutir sobre superficies sólidas, sin embargo, son los médicos franceses, entre ellos Jean Nicolas Corvisart, quienes comenzaron la práctica sistemática de esta técnica al percutir, anotar y comprobar en las necropsias las descripciones hechas con anterioridad. Al publicar su libro Nouvelle méthode pour reconaitre les maladies internes, reconoció y exaltó la técnica sugerida inicialmente por Auenbrugger. La percusión aporta mucho en el examen clínico del tórax y del abdomen; en el tórax orienta acerca del tejido pulmonar subyacente, aunque tiene algunas limitaciones, se debe tener en cuenta que no puede explorarse el tórax por percusión a una profundidad mayor de 5 cm. El método de percusión más utilizado es el denominado dígito-digital o percusión mediata en el que se utilizan las dos manos, una que se apoya sobre la zona a percutir —dedo o mano plexímetro— y otra, con la cual se percute en forma rítmica y regular —dedo o mano percutora—. La percusión debe hacerse con el mismo dedo a golpes espaciados en forma rítmica, preferible dos, suave, superficial y siempre de igual intensidad. Se recomienda realizar la percusión en forma comparativa para zonas simétricas, que suelen ser isótonas, con las excepciones lógicas de acuerdo con las estructuras contenidas en cada hemitórax. La percusión es más exacta si se aprovecha la misma fase respiratoria (véase figura 11.16). La posición del paciente debe ser diferente según la a b c Figura 11.16 Percusión anterior y posterior a. y b. Percusiones anteriores; c. percusión posterior. Semiología del sistema respiratorio porción del tórax que se desea percutir, la mejor es la posición sentada, preferiblemente debe examinarse el tórax en esa posición. Para la zona axilar y las paredes laterales se le pide al paciente que levante su brazo y lo apoye en la cabeza. En casos especiales, como en personas debilitadas, ancianos o niños muy pequeños, la percusión se hace con el paciente acostado, teniendo en cuenta que los sonidos obtenidos son diferentes si se comparan con la percusión realizada con el paciente sentado. Los sonidos que se obtienen del tórax normal dependen del lugar donde se aplique el dedo plexímetro, ellos son: claro pulmonar o resonante, audible al percutir sobre zonas en que el pulmón está más expuesto o cercano a la pared anterior o posterior del tórax; el sonido mate se obtiene al percutir vísceras sólidas, corazón, hígado o planos musculares. En el tórax normal no se encuentra sonido timpánico excepto en el espacio de Traube que anatómicamente corresponde aproximadamente a la cámara gástrica (véase figura 11.17). Resumiendo, al percutir las diferentes zonas del cuerpo se pueden escuchar sonidos de características diferentes: 1. Sonido mate. Es un sonido débil, pues las vibraciones producidas son poco amplias. Se obtiene al percutir órganos con poco o ningún contenido de aire. Ejemplo: masas musculares, hígado, corazón. 2. Sonido timpánico. Se obtiene un sonido timpánico al hacer la percusión del abdomen, allí se encuentran vísceras que son huecas como el estómago, colon y que contienen aire, aunque no en la cantidad y con la facilidad de percusión del tórax. El sonido timpánico se en- C P H Figura 11.17 T B Espacio semilunar de Traube Fuente: modificada de Surós A, Surós J. Semiología médica y técnica exploratoria. 6.ª ed. Barcelona: Salvat; 1984: 139. C: Corazón B: Bazp T: Espacio semilunar H: Hígado P: Pulmón de Traube / 211 cuentra en el abdomen y se asemeja al sonido de un tambor. Como consecuencia de alteraciones patológicas en ciertos casos puede escucharse un sonido timpánico anormal al percutir el campo pulmonar por encima de un derrame. 3. Sonido claro o resonante pulmonar. Se obtienen al percutir el tórax, la cantidad de aire que contiene el pulmón produce unas características sonoras especiales que le son propias, es un sonido fuerte de baja tonalidad. Se sugiere el siguiente orden para hacer la percusión del tórax: plano anterior, plano posterior, región lateral y axilar y zona supraclavicular, sin que esto constituya la única posibilidad de hacerlo, lo importante es llevarla a cabo sin omitir ninguna zona. Cuando se hace la percusión en la pared anterior del tórax el dedo plexímetro debe ubicarse en el espacio intercostal, iniciando debajo de la clavícula en el espacio entre la clavícula y la costilla, el sonido resultante normal es el claro pulmonar o resonante, y disminuye en la medida que se desciende en el tórax por la presencia de los pectorales o de las mamas en las mujeres. Al percutir el hemitórax derecho se escucha un cambio en el tono del sonido obtenido a partir del quinto espacio intercostal aproximadamente, a ese sonido se le conoce como submate y se explica por la presencia de una víscera sólida como el hígado en cercanía de la base pulmonar derecha. Se sabe que en el hemitórax izquierdo se encuentra el corazón, por esta razón, a pesar de la recomendación de hacer percusión simétrica y descendente con la expectativa de obtener sonidos iguales a la misma altura de los hemitórax, eso no es posible. En el área cardíaca el sonido que se obtienen es mate, por debajo de ésta se encuentra una zona especial denominada espacio semilunar de Traube, que como se dijo, corresponde aproximadamente a la cámara gástrica y el sonido que se obtiene es timpánico convirtiéndose en la única zona del tórax con sonido timpánico. Al percutir la pared posterior del tórax se obtiene un tono más elevado explicado por las características de los espacios intercostales, la dirección de las costillas y la función de la columna que en la inserción posterior de éstas actúa como amortiguador. Desde el punto de vista técnico se recomienda percutir de arriba a abajo siguiendo la dirección de los espacios intercostales y, al igual que en el plano anterior, la sonoridad del tórax en la parte posterior va aumentando progresivamente a medida que se desciende, excepto en la base derecha, en donde por la presencia de la superficie hepática se escucha sonido submate. Una maniobra útil para dar una idea más o menos confiable acerca de la expansión pulmonar durante la inspiración, es realizar la percusión en el plano posterior en 212 / Semiología médica integral cada una de las fases respiratorias, el resultado de esta percusión es una diferencia de 4 a 6 cm de descenso en la inspiración profunda. La percusión de la zona lateral y axilar, por las características de la pared torácica en esta zona, facilita la maniobra y la hace más fidedigna; sin embargo, a pesar de su utilidad, excepcionalmente se ve a los profesionales realizándola. Es importante que el lector la valore y lo haga, pues en general le posibilita el reconocimiento de los diferentes sonidos obtenidos al realizar la percusión del tórax. Para hacerla, se cuenta con la colaboración del paciente a quien se le pide que eleve el brazo y lo apoye en la cabeza; en la parte técnica, se hace el mismo procedimiento descrito para los otros planos del tórax. El límite inferior de la sonoridad torácica en el lado derecho está definido por la superficie hepática y se extiende aproximadamente hasta el quinto o sexto espacio intercostal, en el lado izquierdo ese límite no es tan preciso por la posición anteroposterior del bazo, hecho que explica la escasa área de submatidez o matidez correspondiente a esa víscera. Circunstancias patológicas que no son objeto de este texto producen variaciones en los sonidos normales que se obtienen en la percusión del tórax. A manera de ejemplo se mencionan algunas: 1. Aumenta la sonoridad del tórax con la percusión en enfisema pulmonar, por retención de aire, en los vértices pulmonares cuando las bases están ocupadas por flema, sangre o derrame pleural —fenómeno de skodismo—. También en neumotórax o al percutir sobre una caverna pulmonar en la enfermedad tuberculosa. 2. Disminuye la sonoridad en los derrames pleurales, al percutir sobre zonas ocupadas por secreciones, sangre, derrame o masas. Auscultación La auscultación no fue un invento de Laennec. Escuchar los sonidos mediante la aplicación directa del oído en el cuerpo era una práctica común por los médicos de la antigüedad, entre ellos los médicos griegos y los de la escuela hipocrática; sin embargo, Josef Laennec en su práctica médica no se sintió a gusto con lo que lograba escuchar al examinar sus pacientes ya que encontró limitaciones, pues los sonidos eran muy débiles y demasiado difusos, especialmente en los pacientes obesos, muchos en esa época. Después de múltiples experimentos seleccionó la madera como material para su estetoscopio y luego de probarlo, incluso en él mismo, publicó De l’auscultation médiate, en el describió sonidos que nunca antes se habían escuchado o descrito en la literatura médica y creó numerosas palabras que aún hoy se utilizan, como: estertores, broncofonía, pectoriloquia y otras. La práctica sugerida por Laennec fue retomada y desarrollada más tarde por Josef Skoda en Viena para continuar el proceso de desarrollo de la propedéutica médica. La auscultación como medio de exploración clínica consiste en utilizar el sentido del oído para recoger los sonidos producidos en los órganos, actualmente se utiliza el estetoscopio que poco ha variado del diseño original propuesto por Laennec; los ruidos auscultados se originan en el propio órgano —ruidos cardíacos, ruidos intestinales. La auscultación puede ser: 1. Inmediata. Poco usada en este momento, consiste en la aplicación directa del oído sobre el paciente; tiene la desventaja de producir un acercamiento muy grande al paciente que puede ser mal interpretado por él, además de las dificultades inherentes para localizar la zona anormal en forma exacta, como sí lo puede hacer la auscultación indirecta o mediata. 2. Auscultación mediata o indirecta. Aplicando los principios propuestos por Laennec, se utiliza el estetoscopio o fonendoscopio para localizar sonidos en el tórax y abdomen principalmente, aunque también es útil en el examen clínico de vasos y otros órganos (véase figura 11.18). Condiciones generales para la auscultación — El tórax debe estar desprovisto de ropa, respetando eso sí, la intimidad y el pudor de los pacientes. — En lo posible debe hacerse en condiciones adecuadas de silencio y temperatura que la faciliten. — Se recomienda aplicar completamente la campana o el diafragma del estetoscopio a la zona que se está auscultando. — Algunos aparatos para auscultación, por el hecho de ser metálicos, deben calentarse para mantener la comodidad del paciente. — Es importante el entrenamiento para reconocer los ruidos importantes de aquellos que no lo son, esto sólo es posible con la práctica y la disciplina. — Se recomienda hacerla en forma ordenada y completa, sin omitir sitios de la zona examinada. — La auscultación tiene limitaciones, tres condiciones permiten hallazgos confiables en tórax: 1) lesiones grandes que produzcan cambios audibles; 2) lesiones superficiales, es decir, lo más cercanas a la pared torácica; 3) lesiones que se encuentren en una región de fácil acceso al examen clínico. — Se pide al paciente que respire normalmente, no se ven ventajas comparativas pidiendo al paciente que respire por la boca o por la nariz, inicialmente es posible que el estudiante escuche muy poco en la auscultación, pero el entrenamiento hará que aprenda a escuchar los ruidos que en realidad tienen significado desde el punto de vista Semiología del sistema respiratorio / 213 b a Figura 11.18 Auscultación mediata e inmediata a. Auscultación anterior; b. Auscultación lateral. clínico. El primer y difícil ejercicio es aprender a desechar los ruidos del ambiente y otros no significativos en la auscultación. — El aprendiz debe tener la mente ordenada con la conciencia de buscar y auscultar un ruido a la vez, se aconseja que inicie con la búsqueda del murmullo vesicular y más tarde continúe con otros ruidos. Al igual que en la percusión, es importante hacer la auscultación en forma comparativa en ambos hemitórax. — El orden para realizarla es personal, sin embargo, se sugiere que los examinadores asuman un orden lógico que les permita hacer la auscultación completa sin omitir ninguna región. Se sugiere que se inicie en la parte anterior, de arriba hacia abajo, desde el vértice hacia la base. De igual manera debe auscultarse el plano posterior y los planos laterales que con frecuencia se omiten. — No basta con auscultar el tórax mientras el paciente respira, siempre termine pidiéndole al paciente que tosa, pues al hacerlo puede movilizar secreciones y permitir la detección de hallazgos que pudieron pasar desapercibidos. Ruidos normales en la auscultación Los ruidos obtenidos en la auscultación varían entre las personas de acuerdo con su estado de salud y el lugar del tórax donde se realice; sin embargo, cuatro ruidos son constantes en las personas, independiente de las variaciones normales del ciclo vital, los tres primeros son explicados en forma amplia por la función del aparato respiratorio, la ausencia de alguno de ellos o la variación en tono son hallazgos considerados anormales en el examen clínico del tórax. Ruido laringotraqueal. Llamado “respiración bronquial” por Laennec. Es un ruido de tono alto, auscultado en la inspiración y en la espiración al colocar el estetoscopio sobre la tráquea, en la laringe o en el borde derecho del esternón, también en la zona posterior a lo largo de la columna vertebral y en la zona interescapular. Este ruido es generado por el ingreso del aire en las zonas de conducción del árbol respiratorio; la entrada de aire choca con la glotis y produce remolinos de aire, que al ser auscultados producen el ruido característico similar al obtenido cuando se sopla fuertemente dentro de un tubo en donde se encuentra interferencia al paso del aire. Murmullo vesicular. Es un ruido inspiratorio y espiratorio que puede escucharse en la pared torácica anterior o posterior y en la zona axilar; es clínicamente el más significativo. En la zona axilar se ausculta con facilidad por las características de la pared torácica allí, también se registra debajo de las clavículas y en la zona infraescapu- 214 / Semiología médica integral lar. A diferencia del ruido laringotraqueal, es un ruido especialmente inspiratorio resultado del paso del aire a través de millones de alvéolos —zona de intercambio gaseoso en el árbol bronquial—, se considera un ruido alveolar. Aumenta durante el ejercicio físico y es más audible en niños por las características de la pared torácica y la elasticidad del parénquima pulmonar. Es menos audible en personas musculosas o en obesos en quienes el grosor de la pared torácica lo disminuye, sin que esto signifique un hallazgo anormal. En el examen clínico debe buscarse en forma simétrica y comparativa entre los hemitórax. El murmullo vesicular está ausente o disminuido en las siguientes situaciones: 1. Todas las enfermedades que estrechen la vía aérea, por ejemplo: hipertrofia de adenoides, bronquitis, reacciones alérgicas o broncoespasmos. 2. Por aumento del grosor en el tejido pulmonar — pleuritis, fibrosis pulmonar. 3. Por disminución de la velocidad de circulación del aire en el tejido pulmonar como en los pacientes con enfisema. 4. Si hay obstrucción completa al paso del aire, por ejemplo un cuerpo extraño en las vías aéreas o por masas. Ruido broncovesicular. Producido por la sobreposición morfológica de algunas estructuras en el tórax, por ejemplo: en regiones infraclaviculares, especialmente al lado derecho; en los espacios escapulovertebrales; y en la bifurcación de la tráquea, especialmente en el lado derecho, por el diámetro un poco mayor de ese bronquio con relación al izquierdo. Resonancia vocal o broncofonía normal. Se ausculta al paciente mientras en voz alta repite palabras ricas en consonantes, como treinta y tres, ferrocarril o uno, dos, tres; el sonido auscultado es suave y confuso, especialmente audible en la parte superior del tórax y en las áreas en las que la tráquea y los grandes bronquios están más cerca de la superficie. Es más notable en personas delgadas que en obesos o musculosos y más intenso en personas con voz grave. Se percibe mejor en hombres que en mujeres y es poco perceptible en ancianos. La resonancia vocal aumenta cuando se ausculta sobre zonas de consolidación pulmonar, esto se conoce como broncofonía o pectoriloquia, palabras creadas por Laennec. Otra variación anormal de la resonancia vocal es la egofonía, producida por el engrosamiento o inflamación pleural, se escucha con frecuencia en los derrames pleurales de volumen moderado, especialmente al auscultar cerca del ángulo inferior de la escápula se obtiene un sonido similar al balido de una cabra. Ruidos torácicos anormales La auscultación correcta del tórax es esencial en el examen clínico de cualquier paciente, los hallazgos fueron inicialmente descritos por Luenner y posteriormente se han afinado con el desarrollo de nuevos instrumentos y mayor conocimiento de la fisiología y fisiopatología del sistema respiratorio y del tórax en general. Para entender hallazgos anormales o ruidos patológicos se sugiere que el aprendiz recuerde claramente los principios de anatomía y de fisiología básica, que subdivida las vías aéreas en tres zonas principales o imagine distintas opciones. El examen clínico del tórax como parte de la evaluación física de cualquier paciente implica interpretación de sensaciones visuales, táctiles y sonoras que deben compararse con conocimientos, descripciones y sensaciones descritas por los grandes clínicos de la segunda mitad del siglo XIX y posteriormente afinarse y modularse con la experiencia acumulada a través de años de práctica médica cotidiana. El desarrollo de instrumentos, de técnicas y la necesidad de hacer una verdadera correlación entre los síntomas y los hallazgos clínicos en los pacientes hace que el examen clínico y su descripción no deje lugar a dudas para hacer diagnóstico y tratamiento correctos. La primera dificultad con la que se encuentra el evaluador es la confusión que generan los autores más connotados al intentar describir meticulosamente los hallazgos, basados en las descripciones iniciales de Laennec, Auenbruguer, Skoda y otros en los inicios de la técnica ausculatoria por ejemplo. Después de algunos años de labor docente y práctica profesional, se está ante la dificultad de hacer entender al estudiante cuáles son los referentes normales en el examen clínico, cuáles hallazgos, no frecuentes pueden considerarse variantes normales en individuos sanos y cuáles de ellos son signos o síntomas de enfermedad. La descripción de los hallazgos clínicos a partir de la auscultación es quizá una de las principales fuentes de confusión para quien empieza en el arte de hacer la evaluación y descrición correcta de los pacientes. Una forma que permite comprender los ruidos es correlacionarlos con la localización anatómica y con su significado fisiológico, se propone entonces al estudiante que considere las subdiviones morfofisiológicas del tracto respiratorio y con base en ello haga las respectivas descripciones de sus hallazgos. Si se subdivide el tracto respiratorio en tres partes que son: vías de conducción, vías mixtas o de conducción e intercambio y vías de intercambio propiamente dichas o Semiología del sistema respiratorio zona respiratoria, se tienen así tres partes funcionales que producen signos y síntomas definidos: 1. Zona de conducción. Corresponde a la boca, nasofaringe, orofaringe y tráquea, es decir, por encima de la carina. Esta zona produce un sonido normal por el paso de aire, es el ruido laringotraqueal, que es audible fácilmente con el uso del estetoscopio puesto con el diafragma o la campana sobre las estructuras mencionadas o en su proximidad, el ruido que se escucha tiene las siguientes caracteríricas — Tono alto. — Inspiratorio y espiratorio. — Rítmico acorde con la respiración. La misma zona de conducción en condiciones patológicas produce los siguientes ruidos ausculatorios: roncus, sibilancias, estridor y cornaje, cuyas características no dejan lugar a dudas para el evaluador. Roncus. Es un ruido inspiratorio y espiratorio, de alto tono, que se origina el paso de aire por las vías aéreas superiores en cuyo interior se presentan secreciones. Una característica adicional es que si por efecto de la tos, el carrapeo o los cambios posturales se movilizan las secreciones, los roncus desaparecen o cambian de localización. En ocasiones es el único síntoma que sugiere la presencia de masas, tumores o cuerpo extraño en las vías aéreas grandes. Sibilancias. Es un sonido de tono agudo que resulta del estrechamiento o de la obstrucción de las vías de conducción aérea, ocurre en inspiración o en espiración aunque suele ser más intenso en la espiración. Es de frecuente presentación en personas asmáticas o enfisematosas, puede no ser audible en la respiración normal, pero si se le pide al paciente que expulse con fuerza el aire, por ejemplo como si estuviera apagando una vela, se ausculta con facilidad; en otros casos es audible incluso sin estetoscopio sobre todo durante las crisis asmáticas severas o status asmático. Estridor. Es el resultado de la obstrucción súbita de la vía de conducción por un cuerpo extraño, el ruido es especialmente inspiratorio y el paciente se encuentra angustiado, cianótico y presenta tirajes, contracciones o retracciones musculares supra e infla claviculares. Cornaje. Igualmente se origina por obstrucción de la vía aérea, su tono es más alto y se asemeja al sonido de una corneta, de allí su nombre. También es inspiratorio y va acompañado de cianosis central. 2. Zona de transición. Aún corresponde a la vía de conducción, pero a causa de las subdivisiones bronquiales repetidas y geométricas, el flujo aéreo se distribuye en zonas más amplias, adicionalmente aparecen los bronquiolos terminales y algunos alvéolos. El ruido normal que esta modificación morfológica produce es el broncovesicular con las siguientes características: / 215 — Tono alto. — Inspiratorio y espiratorio. — Audible entre la carina (segundo espacio intercostal) y el apéndice xifoides y el reborde costal en la línea media, hasta el quinto espacio intercostal en ambos hemitórax. En condiciones patológicas, esta zona produce los siguientes ruidos anormales: Son ruidos originados en bronquios de pequeño calibre o en los alvéolos, cambian con la posición, la tos o la fase respiratoria, a menudo se asocian con inflamación, exudados o secreciones en el aparato respiratorio. Pueden auscultarse en zonas localizadas del pulmón o del árbol bronquial dispersos, en especial en caso de bronconeumonía, además cambian de localización con el ejercicio o con la tos. A través de los años la palabra estertor, propuesta por Laennec, se ha modificado con adjetivos (secos, húmedos, de tonalidad alta, sonoros, sibilantes, crepitantes, atelectásicos), todos ellos pueden tener significado para el observador pero poco ayudan en la labor comunicativa dentro de la historia clínica; se sugiere tener en cuenta la intensidad del tono, es decir, si son agudos, medios o graves y anotar la fase respiratoria en que ocurren, si es inspiración o espiración, además la persistencia en el examen clínico con los cambios posturales o la tos. Algunos autores han sugerido la clasificación en estertores roncos y sibilantes si se originan en la tráquea o bronquios primitivos o estertores crepitantes si su origen es alveolar. Se insiste pues, en la necesidad de describir estos hallazgos basados en la localización anatómica por un lado y por otro en la modificación o no con la tos. 3. Zona de intercambio. Es la zona alveolar, más allá de la subdivisión bronquial número 18, en ella se realiza el intercambio gaseoso y el ruido normal que se desprende es el denominado murmullo vesicular con las siguientes características: — Suave. — Inspiratorio y espiratorio. — Audible especialmente en las bases, zona axilar, zona interescapular y segundo espacio intercostal, zonas que por disposición anatómica permiten mayor exposición del campo pulmonar y a su vez mayor facilidad de auscultación. Crépitos. La misma zona da origen a ruidos anormales, de tono variable, también como resultado de la movilización de secreciones dentro de la vía aérea de intercambio gaseoso denomiados crépitos. Por las características de esta zona, el ruido es inspiratorio y espiratorio, especialmente inspiratorio, y se diferencia de los estertores porque los crépitos no se movilizan con la tos, tampoco con los cambios posturales o con la fase respiratoria, hay un verdadero compromiso del intercambio y con frecuencia entonces el paciente tendrá cianosis 216 / Semiología médica integral de tipo central o periférica de acuerdo con el origen de las secreciones acumuladas en la zona alveolar, de intercambio o respiratoria propiamente dicha. Las descripciones encontradas en distintos autores en vez de aclarar, confunden al evaluador inexperto, la base morfológica y funcional puede orientarlo correctamente en su entrenamiento. Bibliografía Delp MH, Manning R. Propedéutica médica de Major. 8.ª ed. México: Interamericana; 1977. Diccionario médico salvat. 2.ª ed. Barcelona: Salvat; 1982. Lagman, Embriología médica. 7.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1996. Moore KL, Persalud TUN. Embriología clínica. México: Interamericana-McGraw-Hill; 1995. Surós BA, Surós BJ. Semiología médica y técnica exploratoria. 6.ª ed. Barcelona: Salvat; 1984. 12 Semiología cardiovascular Luis Guillermo Duque Ramírez Óscar Henao Flórez Para entender de manera global el sistema cardiovascular debe considerarse al corazón como un extremo del sistema, cuya función es bombear la sangre a todo el organismo; el otro extremo es la microcirculación, en ella ocurren los cambios metabólicos, función básica del sistema. Éste funciona como un todo que garantiza su integración con el resto del organismo. La evaluación clínica debe efectuarse de manera integral, es decir, para entender el funcionamiento del sistema cardiovascular es necesario tener en cuenta las modificaciones que se expresan en otros sistemas, entre ellos, la piel, el respiratorio, el renal y otros. El examen clínico es fundamental para el diagnóstico de las enfermedades del sistema cardiovascular, las pruebas complementarias de diagnóstico son un apoyo básico pero no esencial para confirmar la sospecha de la mala función del sistema en un momento dado. La precisión del examen clínico depende del conocimiento del evaluador y de la comprensión de la morfología y la fisiología del corazón. Embriología El aparato cardiovascular es el primero en funcionar en el embrión, se sabe que la circulación sanguínea comienza al final de la tercera semana muy probablemente por la necesidad del embrión de contar con un sistema eficiente de nutrición y evacuación de productos del metabolismo, inicialmente el embrión puede obtener los nutrientes necesarios por difusión, pero en la medida que va creciendo este mecanismo es insuficiente y el desarrollo del sistema cardiovascular es esencial. El origen del sistema cardiovascular mesenquimatoso corresponde a células provenientes del mesodermo. El signo inicial del desarrollo del corazón es la presencia de dos cordones endoteliales llamados cordones cardiogé- nicos que en las tres primeras semanas se canalizan para formar los tubos endocárdicos primitivos, los cuales se fusionan para formar un tubo cardiaco único (véase figura 12.1). Tres pares de venas drenan en el corazón de los embriones de cuatro semanas de edad: 1. las venas vitelinas que retornan del saco vitelino; 2. las venas umbilicales que traen sangre oxigenada del corion, y 3. las venas cardinales comunes que regresan la sangre del cuerpo del embrión. De estas tres estructuras se desarrollan posteriormente las venas que llegan al corazón. Por su parte, las arterias se desarrollan a partir de los arcos branquiales durante la quinta y sexta semanas de desarrollo embrionario. Los cordones cardiogénicos se fusionan para formar dos hileras longitudinales celulares denominadas tubos endocárdicos, los cuales se aproximan y forman un tubo. El mesénquima circundante se engruesa para formar el manto mioepicárdico, otra porción del tubo endocárdico se convierte en endocardio y el manto mioepicárdico en pericardio. Los primordios de bulbo arterioso, ventrículo y aurícula aparecen primero y rápidamente se identifican el tronco arterioso y el seno venoso. A partir de la cuarta semana comienza la división del conducto auriculoventricular, la aurícula y el ventrículo primitivos. Progresivamente y hasta finales de la quinta semana se desarrollan una a una las estructuras permanentes del sistema cardiovascular. Las válvulas, por ejemplo, se desarrollan a partir de tres prominencias valvulares de tejido subendocárdico en los orificios de la aorta y del tronco pulmonar. Estas estructuras se ahuecan y reestructuran para formar las tres cúspides de las paredes delgadas. Las válvulas auriculoventriculares —válvulas tricúspide y mitral— se desarrollan de manera similar a partir de proliferaciones localizadas en el tejido subendocárdico alrededor de los conductos auriculoventriculares. 218 / Semiología médica integral Extremo arterial del corazón 21 + 1día Primer arco aórtico 22 + 1día Primer arco aórtico Primer arco branquial mesodérmico Tubos cardiacos en fusión Bulbo arterioso Ventrículo Mesodermo esplácnico Tabique transverso Extremo venoso del corazón Aurícula Tubos cardiacos sin fusionar a b Primer arco aórtico Tronco arterioso 23 + 1día Bulbo arterioso Ventrículo Aurícula Seno venoso Tabique transverso c Segundo arco aórtico 24 + 1día Tronco arterioso Bulbo arterioso Aurícula Vena cardinal común Ventrículo Vena umbilical Seno venoso Vena vitelina d Figura 12.1 Origen de las diferentes estructuras cardiacas Fuente: modificada de Moore KL. Embriología clínica. 4.ª ed. México: Panamericana; 1980: 320. Para el desarrollo del sistema de conducción, en un principio las capas musculares de la aurícula y del ventrículo son continuas, la aurícula primitiva actúa como marcapaso del corazón, sin embargo, el plexo cavernoso asume rápidamente esta función. El nodo sinoauricular se desarrolla a finales de la quinta semana. Rápidamente el nodo sinoauricular, el nodo auriculoventricular y el paquete auriculoventricular son ricamente inervados, aunque la diferenciación histológica de estos tejidos es un proceso que persiste incluso hasta después del nacimiento. Anatomía El corazón está situado en la cavidad torácica; en el mediastino medio limita con las caras mediales inferiores de los pulmones, anteriormente limita con el esternón y los cartílagos costales del tercero al sexto y en la cara inferior con el diafragma (véase figura 12.2). La región del tórax situada delante del corazón es la denominada región precordial. Estructura cardiaca El corazón está conformado por tres capas: la externa o pericardio visceral, llamada también epicardio; la media o miocardio, donde se encuentra el gran músculo cardíaco responsable de su función como bomba; y la capa interna o endocardio. El corazón presenta cuatro cámaras: dos aurículas y dos ventrículos separados entre sí por las válvulas auriculoventriculares. Las aurículas y los ventrículos están separados por los septos interauricular e interventricular respectivamente. Aurícula derecha La aurícula derecha recibe sangre proveniente de las venas cava superior e inferior y del seno coronario que recibe sangre de las venas que drenan el corazón. La aurícula es una estructura de pared fina que actúa básicamente como reservorio. El orificio auriculoventricular derecho posee tres hojas valvas o cúspides, que conforman la denominada válvula tricúspide; las valvas se insertan en las denominadas cuerdas tendinosas. Durante la contracción ventricular los músculos papilares, que son haces musculares irregulares ventriculares, se contraen y traccionan las cuerdas tendinosas, las cuales impiden el paso de las valvas a la aurícula derecha. En conclusión, la función de la válvula auriculoventricular es evitar el flujo retrógrado de la sangre del ventrículo derecho a la aurícula derecha. Semiología cardiovascular Arteria carótida primitiva derecha / 219 Arteria carótida primitiva izquierda Vena yugular interna derecha Vena yugular interna izquierda Arteria subclavia derecha Arteria subclavia izquierda Vena subclavia derecha Vena subclavia izquierda Arco aórtico Vena cava superior Arterias pulmonares Orejuela de la aurícula izquierda Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho Ápex Figura 12.2 Anatomía cardiaca Ventrículo derecho El ventrículo derecho, junto con el izquierdo, son las estructuras de mayor masa muscular del corazón. El ventrículo derecho representa la parte más grande de la cara anterior o esternocostal. La válvula pulmonar o semilunar derecha tiene tres valvas, está localizada en el orificio pulmonar, durante la relajación ventricular impide el paso de la sangre de la arteria pulmonar al ventrículo derecho. Ventrículo izquierdo Está situado por detrás y un poco a la izquierda del ventrículo derecho y forma la punta del corazón, el espesor de su pared es aproximadamente tres veces mayor que el del ventrículo derecho. El orificio aórtico presenta la válvula aórtica o semilunar izquierda, que al igual que la pulmonar, posee tres valvas en su configuración. Durante la relajación ventricular garantiza el cierre hermético del ventrículo impidiendo el paso de sangre de la arteria aorta. Aurícula izquierda Sistema de conducción cardiaca La aurícula izquierda recibe sangre oxigenada proveniente de las venas pulmonares. Esta estructura de pared fina aunque más gruesa que la de la aurícula derecha, conforma la superficie posterior o base del corazón. La válvula mitral o bicúspide se localiza en el orificio auriculoventricular izquierdo u orificio mitral. Presenta dos valvas anterior y posterior, al igual que la tricúspide, su función impide el flujo retrógrado de la sangre del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda. El sistema de conducción cardiaca consta de fibras musculares especializadas que tienen como función iniciar y coordinar la contracción del corazón. El nódulo o nodo sinusal se localiza en la pared de la aurícula derecha, a la derecha del orificio de la vena cava superior. Es el responsable del inicio de la contracción cardiaca y de allí su denominación de “marcapaso cardíaco”. El impulso se dirige a las aurículas produciendo su contracción. 220 / Semiología médica integral El nódulo auriculoventricular se localiza en el tabique interauricular en su parte inferior, recibe las fibras musculares especializadas provenientes del nódulo sinusal y las distribuye a través del haz de His o auriculoventricular (ramas derecha e izquierda), primero a los músculos papilares y posteriormente a las fibras musculares ventriculares (véase figura 12.3). Irrigación La irrigación cardiaca proviene de las arterias coronarias derecha e izquierda, ramas de la aorta. La coronaria derecha se dirige hacia adelante y a la derecha, da origen a la arteria marginal derecha, encargada de irrigar la punta del corazón, y a la rama interventricular posterior. Es importante resaltar que un poco antes de dar esta última, origina la arteria del nodo auriculoventricular. La coronaria izquierda se dirige hacia la izquierda pasando por la aurícula del mismo lado, al llegar al surco auriculoventricular se divide en una rama interventricular anterior, que irriga los dos ventrículos y el septo interventricular para luego anastomosarse con la interventricular posterior. La rama circunfleja irriga la aurícula izquierda, la base del ventrículo izquierdo y la superficie izquierda del corazón; da origen a la rama marginal izquierda. El drenaje venoso lo proporciona principalmente el seno coronario que lleva su contenido a la aurícula derecha (véase figura 12.4). Inervación cardiaca El sistema nervioso autónomo es el encargado de comandar la función cardiaca. La estimulación simpática produce aumento en la contracción y en la frecuencia cardiacas al tiempo que dilata las arterias coronarias; de otro lado, la estimulación parasimpática por medio del nervio vago disminuye la contracción y la frecuencia cardiacas y produce contracción de las arterias coronarias. El sistema nervioso central controla la acción del corazón, tensión arterial y respiración. Hasta este momento se han revisado los aspectos embriológicos y anatómicos del sistema cardiovascular. Ahora se enfocará el corazón desde el punto de vista fisiológico, integrando los aspectos ya tratados para lograr una aproximación óptima a la clínica. Fisiología Un concepto fundamental en la fisiología cardiaca es la visión del corazón como bomba; primero se revisarán los fenómenos a nivel molecular y luego la aplicación de este concepto al ciclo cardíaco. Recuérdese que la contracción del músculo cardíaco depende de los denominados potenciales de acción (véase figura 12.5). En la célula los potenciales de acción se expresan como cambios rápidos del potencial de membrana. Se inician Nudo sinusal Nudo auriculoventricular Haz auriculoventricular Vías internodales rama derecha del haz Figura 12.3 Sistema de conducción eléctrica del corazón Rama izquierda del haz Semiología cardiovascular / 221 Aorta Arteria pulmonar Aurícula derecha Tronco común coronaria izquierda Arteria circunfleja Arteria coronaria derecha Arteria descendente anterior Figura 12.4 Irrigación cardiaca variando en forma súbita el potencial negativo normal en reposo hasta un potencial de membrana positivo, seguido del regreso a su potencial negativo de reposo. A continuación se describen las etapas que se reconocen en los potenciales de acción. 1. Reposo. Potencial de membrana previo al potencial de acción, se dice que la membrana está polarizada por el gran potencial de membrana negativo. Su valor normal es de –90 mV. 2. Despolarización. Momento en que la membrana se vuelve permeable a los iones sodio, permitiendo un ingreso rápido de iones Na+ al interior del axón, lo que incrementa el potencial de membrana en dirección positiva, sin importar si sobrepasa o no el nivel cero. Figura 12.5 Potenciales de acción cardiaca 3. Repolarización. Luego de un lapso de diez milésimas de segundo, los conductos de Na+ se cierran súbitamente y los canales de potasio se abren permitiendo el flujo de los iones K+ al exterior, lo que produce una nueva negativización del potencial de membrana hasta llegar a la etapa de reposo. La etapa de despolarización desencadena la contracción muscular mientras la repolarización desencadena la relajación muscular. El potencial de acción en el músculo cardíaco posee una particular diferencia cuando se compara con el potencial de acción del músculo esquelético. El potencial de membrana en reposo en el músculo cardíaco normal es aproximadamente de –85 a –95 mV. Su potencial de acción es de 105 mV, lo que indica que el potencial de membrana aumenta desde un valor aproximado de –85 mV hasta un valor de + 20 mV. Después de la espiga la membrana permanece despolarizada por espacio de 0,3 a 0,4 s, lo que produce una meseta que es seguida de la súbita repolarización. Tanto lo prolongado del potencial de acción como la meseta son hallazgos que sólo se encuentran en el músculo cardíaco. La explicación es la siguiente: durante la despolarización del músculo cardíaco, al igual que en el músculo esquelético, se abren los conductos rápidos de Na+, pero además se presenta la apertura de los conductos lentos de Ca+ y Na+, los cuales tardan más en abrirse y cerrarse, hallazgo que sumado a la disminución de la permeabilidad de la membrana al K+, —posiblemente secundario a la excesiva entrada de Ca+—, explica la mayor duración del potencial de acción y la presencia de la meseta. 222 / Semiología médica integral Estas características del potencial de acción del músculo cardíaco lo hacen particularmente eficaz y responsable de su función como bomba. El ciclo cardíaco lo componen un período de relajación denominado diástole y uno de contracción llamado sístole. La sangre proveniente de la circulación sistémica y pulmonar llega a la aurícula derecha e izquierda respectivamente, la onda a es producida por la contracción auricular o sístole auricular que normalmente genera presiones de 6 torr en la aurícula derecha y de 8 torr en la izquierda. Esta contracción tiene como fin completar el bombeo de la sangre a los ventrículos. La onda c coincide con el inicio de la sístole ventricular y principalmente se produce por el abombamiento de las válvulas auriculoventriculares a causa de la progresión de la contracción ventricular. La onda v se produce por el llenado lento auricular durante el final de la sístole ventricular. La onda x representa la diástole auricular, coincide con la sístole ventricular y la onda y que corresponde a la apertura de la válvula tricúspide y al paso de sangre de la aurícula al ventrículo antes de la contracción o sístole auricular. Durante la sístole ventricular gran cantidad de sangre se acumula en las aurículas lo que aumenta su presión. Por esto al finalizar la sístole dicha presión produce la apertura de las válvulas auriculoventriculares conformando el denominado llenado rápido ventricular. Posteriormente, se incrementa la presión en los ventrículos sin que se produzca el vaciamiento y este es el denominado período de contracción isovolumétrica. Cuando las presiones alcanzan 80 torr y 8 torr en los ventrículos izquierdo y derecho respectivamente, se produce el período de vaciamiento. Finalmente, al terminar la sístole ventricular, se presenta el período de relajación isovolumétrica. La sangre proveniente de la circulación sistémica llega a la aurícula derecha a través de las vena cava superior e inferior. Durante la contracción o sístole auricular la apertura de la válvula tricúspide permite el paso de esta sangre desoxigenada al ventrículo derecho, de donde es enviada, al superar la válvula pulmonar, a la arteria pulmonar encargada de transportarla al pulmón, donde se realiza el intercambio gaseoso. La sangre ya oxigenada llega a la aurícula izquierda por medio de las venas pulmonares, luego pasa al ventrículo izquierdo previo paso por la válvula mitral y de allí es enviada nuevamente a la circulación sistémica al realizar la apertura de la válvula aórtica durante la sístole ventricular y a través de la arteria aorta. El gasto cardíaco se define como la sangre bombeada por el corazón hacia la aorta cada minuto. Si el volumen expulsado durante la sístole es alrededor de 70 mL, y este valor se multiplica por la frecuencia cardiaca (60-80 latidos por minuto) se tiene que el gasto cardíaco oscila normalmente entre 4,2 y 5,6 L. En promedio el gasto cardíaco es de 5 L en una persona normal y en reposo. Durante el ejercicio, los requerimientos de oxígeno por parte de los tejidos pueden aumentar veinte veces, lo que desencadena una serie de cambios en el sistema cardiovascular con el fin de aumentar el gasto cardíaco. Debido al aumento en los requerimientos de O2 se produce una vasodilatación periférica que aumenta el retorno venoso, como consecuencia el corazón se ve forzado a incrementar su capacidad de bombeo, para lo cual requiere activación del sistema simpático y una disminución de la estimulación del parasimpático. Estos fenómenos se traducen en un incremento del gasto cardíaco, llegando a cifras de 20 a 25 L en personas normales y hasta 35 L en atletas entrenados. La forma como se obtuvo el valor del gasto cardíaco no es muy precisa a causa de la gran variabilidad de contexturas físicas, por lo cual es mejor hablar de índice cardíaco, definido como gasto cardíaco por metro cuadrado de superficie corporal [(peso × 4) +7 / peso +90]. Ejemplo: un individuo de 70 kg de peso tendrá un gasto cardíaco de 5 L × [(70 × 4) +7 /160 ] = 5 L × [280 /160] = 5 L × 1,75 de donde el gasto cardíaco es igual a 8,75 L. La presión arterial se define como el producto del gasto cardíaco por la resistencia vascular periférica total. Es la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared vascular. Normalmente fluctúa entre un valor sistólico de 120 torr y un valor diastólico de 80 torr. Pero disminuye a lo largo del trayecto circulatorio siendo igual a 10 torr en el sistema venoso y de 0 torr en la aurícula derecha. Esta disminución es el resultado del aumento de la resistencia vascular periférica, durante el recorrido circulatorio. Si se observa un trazado electrocardiográfico normal y se compara con el ciclo cardíaco se puede definir lo siguiente: la onda P es el producto de la despolarización auricular originada en el nodo sinusal. El resultado es una deflexión positiva en el electrocardiograma. La repolarización auricular no se aprecia en el trazado electrocardiográfico, ya que coincide con la despolarización ventricular. El complejo QRS resulta de la despolarización ventricular. La onda Q es la primera área del complejo, siempre es negativa. La onda R es la primera área positiva de la despolarización, independiente de que exista o no Q. La onda S es la primera área negativa que sigue a la onda R en la despolarización. La repolarización ventricular produce en el trazado electrocardiográfico el llamado segmento ST, la onda T y la onda U. Semiología cardiovascular La evaluación del sistema cardiovascular, al igual que la de otros sistemas, inicia con la elaboración de la historia clínica, cuyos componentes se describen ampliamente en el capítulo 3. A continuación se hace un recuento general Semiología cardiovascular de los aspectos sobre los cuales es necesario profundizar durante el interrogatorio de los pacientes con quejas relacionadas con el sistema. Identificación Edad. Es un factor importante puesto que las alteraciones del sistema cardiovascular se presentan con mayor frecuencia en determinadas edades. En niños y jóvenes predominan las anomalías congénitas y las consecuencias de la fiebre reumática e incluso en nuestro medio, los síntomas resultantes de la infección por enfermedad de Chagas. Las afecciones producidas por la acumulación de colesterol y la subsiguiente formación de placas ateromatosas, son las responsables de la angina de pecho y los infartos, en especial en edades comprendidas entre los 20 y 50 años. Se sabe que aproximadamente el 45% de las personas entre 65 y 74 años tienen hipertensión arterial. La insuficiencia cardiaca tiene una incidencia del 2,5% en personas mayores de 45 años. En ancianos es muy frecuente la cardiopatía arterioesclerótica. En adultos jóvenes se presentan marcadas diferencias de acuerdo con el género, se encuentra mayor porcentaje de mujeres con daños de la válvula mitral —estenosis o prolapso— mientras que en los hombres jóvenes es más frecuente la enfermedad isquémica antes de los 45 años, en comparación con las mujeres de la misma edad. Sexo. En general la enfermedad isquémica cardiaca es mayor en el sexo masculino. El promedio anual de infarto agudo de miocardio —IAM— es de 3,4 por 1.000 hombres y de 0,9 por 1.000 mujeres. En los hombres es también frecuente la valvulopatía aórtica, la pericarditis , las coronariopatías y la sífilis. Raza. El factor racial es importante así la población sea mezclada, pues es posible encontrar concentraciones de individuos de raza negra en regiones en las que se ha observado mayor prevalencia de hipertensión arterial esencial. Ocupación. La ocupación del individuo tiene relación directa con la sintomatología, así, quienes deben dedicarse en su trabajo a una actividad física permanente padecen con mayor frecuencia insuficiencia cardiaca; por otra parte, las actividades que implican estrés emocional hacen que el individuo sea más propenso a padecer hipertensión y cardiopatía isquémica. Motivo de consulta y enfermedad actual Los signos y síntomas relacionados con el corazón son variados, es aquí donde el evaluador con su habilidad, conocimientos y capacidad de análisis logra identificar los síntomas y los organizará de manera lógica para determinar si el paciente presenta o no alteraciones en su siste- / 223 ma cardiovascular. Muchas de las quejas se originan en el propio corazón pero también es posible ver la repercusión en otros sistemas, entre ellos, el sistema respiratorio. Los principales motivos de consulta relacionados con el sistema cardiovascular son: dolor torácico, palpitaciones, disnea, tos, expectoración, desmayo —lipotimia, síncope o ambos—, también se encuentran alteraciones en el sueño, cianosis, edema, astenia e incluso cambios en la postura del paciente tratando de mitigar su padecimiento. Dolor torácico. Sin duda es el síntoma más frecuente, sin embargo, muchas estructuras localizadas en el tórax pueden ser el origen, entre ellas la pleura parietal, pues la pleura visceral no tiene terminales nerviosas de dolor; el esófago; la aorta, y otras estructuras localizadas en el mediastino o incluso en la pared torácica, por ejemplo, la osteocondritis de la pared torácica —signo de Tietz—. Por tanto, la primera preocupación del evaluador será definir si el dolor torácico es o no de origen cardiaco. El dolor torácico de origen cardiaco cambia de acuerdo con la fisiopatología implicada, aunque se asocia con frecuencia a dolor opresivo, quemante y sofocante, es necesario diferenciar el tipo de dolor considerando la actividad que el paciente realizaba en el momento de la presentación. Es común la duda acerca de si el dolor es de tipo anginoso o isquémico, y en resumen puede decirse: ambos dolores son opresivos, precordiales, localizados o irradiados y estos aspectos poco los diferenciarían, sin embargo se sugiere observar detenidamente al paciente. Si mientras tiene el dolor permanece con sus manos en el pecho y con la tendencia a quedarse quieto, muy probablemente el dolor es de tipo anginoso, es decir el paciente empeora con el movimiento, y esto se explica porque muy probablemente se encuentra oclusión del riego coronario que supera el 60% de la luz del vaso, sin llegar a producir isquemia. Por otro lado, el dolor de tipo isquémico se describe clásicamente como súbito, con duración mayor a 30 min, en ocasiones obliga a suspender la actividad e intenso con sensación de muerte inminente. El paciente no puede quedarse quieto y, al igual que el de tipo anginoso, puede acompañarse de signos y síntomas vegetativos simpáticos, tales como diaforesis, disnea, lipotimia, náuseas, vómito o síncope. Para la comunidad en general, el dolor precordial tiene implicación grave, siempre acuden a los servicios de urgencias convencidos de presentar un IAM. Por ello, el personal del área de la salud, en especial el médico, debe poner en práctica sus conocimientos de semiología cardiaca para no incurrir en errores diagnósticos, al sentirse presionado por la demanda del paciente o de sus acompañantes. La descripción clásica del dolor precordial: Dolor precordial que puede aparecer súbitamente o ser precedido de dolor anginoso —dolor precordial— por tiempo 224 / Semiología médica integral variable, generalmente se presenta como retroesternal, irradiado o no al miembro superior izquierdo o al derecho, al cuello o a la mandíbula y a veces a la región interescapular o al epigastrio. Otras veces se describe como punzante, en puñalada o quemante —urente—, con una duración mayor de treinta minutos. Se acompaña de náuseas, vómito, diaforesis, colapso, disnea o palpitaciones. Es importante resaltar que en algunas ocasiones puede presentarse enfermedad coronaria aguda sin dolor, infartos silenciosos que se confunden con patologías originadas en otros sistemas. Esto no debería preocupar al aprendiz, toda vez que se sabe que el entrenamiento y el contacto constante con los pacientes hacen del clínico un verdadero maestro. Las palpitaciones son la percepción incómoda de los latidos cardiacos, pueden ser más intensas, rápidas, lentas, rítmicas o arrítmicas, incluyen las formas de taquicardia, aunque pueden ser de carácter normal en quienes acaban de terminar una actividad física o como consecuencia de emociones. Igualmente son frecuentes después del consumo de café, té o chocolate, así como de otros estimulantes como la nicotina o el licor. El número de palpitaciones es importante, se sabe que si las palpitaciones son entre 100 y 150 latidos por minuto, muy probablemente su origen es sinusal, mientras que si supera las 150 contracciones por minuto, seguramente se debe a una taquicardia paroxística. Las palpitaciones son una queja frecuente de pacientes con enfermedades psiquiátricas, las cuales se acompañan de suspiros, disnea y astenia. Disnea. Los pacientes la denominan cansancio, fatiga, falta de aire o respiración difícil, sin embargo, la definición correcta es: “sensación subjetiva de falta de aire”. Las patologías cardiacas se manifiestan con frecuencia en el sistema respiratorio, de ello se habla en el capítulo de tórax. La disnea de esfuerzo es causada muy frecuentemente por insuficiencia del ventrículo izquierdo, la diferencia con la disnea de una persona sana después de hacer ejercicio, es precisamente la cantidad de actividad física necesaria para desencadenarla. Es también frecuente encontrar al paciente con cardiopatía, quejándose de disnea de decúbito, con lo cual se ve obligado a utilizar varias almohadas para mitigar esa sensación de falta de aire. La disnea de los pacientes con enfermedad cardiaca se acompaña de taquipnea, probablemente por disminución de la expansibilidad del pulmón y la elevación del reflejo de Hering-Breuer consecuentes de la actividad vagal compensatoria originada en los alvéolos congestionados. Con relación a la disnea de origen cardiaco, es importante resaltar que, a diferencia de la disnea de origen pulmonar, aquélla aparece mientras el paciente está acostado y mejora al sentarse o ponerse de pie —disnea paroxística nocturna o sed de aire—, ocurre con taquicardia, se presenta al realizar ejercicio. La disnea respiratoria no necesariamente aparece con ejercicio y no tiene horario particular. Tos y expectoración. La tos es un síntoma frecuente de insuficiencia cardiaca izquierda, es un mecanismo que permite mantener la permeabilidad bronquial en los casos en los que se aumentan las secreciones o la presión arterial pulmonar. La secreción de estos pacientes es de tipo seroso y la presencia de albúmina y aire le dan un aspecto espumoso que para el caso de los pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda grave puede acompañarse de expectoración con sangre —hemoptisis, eliminación de por lo menos 2 mL de sangre en la expectoración, aunque con frecuencia el volumen es mucho más grande—. Esta sangre es rosada y de apariencia espumosa. Estridor o chillido. Es la presencia de respiración ruidosa, especialmente inspiratoria, como consecuencia del paso de aire por unas vías respiratorias estrechas, lo que se acompaña de espiración prolongada e incluso sibilancias, las cuales son el primer signo de enfermedad cardiaca izquierda. Síncope y lipotimia —desmayo—. Es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia —síncope—, sin embargo, la pérdida de la conciencia no siempre es completa, a veces la pérdida es parcial —lipotimia—. También puede ser de origen psicógeno. La de origen cardiaco es originada por crisis vasovagales, las cuales producen descenso súbito de la presión arterial. El síncope de origen cardiaco conocido como síndrome de Stokes-Adams se presenta con sensación de aturdimiento, vértigo y oscurecimiento de la vista, todo ello a causa de una arritmia que puede llegar a bloqueo. Insomnio. En los problemas cardiacos graves se presenta insomnio acompañado de obnubilación, excitación o ambas alternando con episodios de somnolencia y postración. Cianosis. Es la coloración azul de la piel y de las mucosas a causa del aumento de la hemoglobina reducida, evidente con concentraciones de 5 g por cada 100 mL, la cantidad normal de hemoglobina reducida es de 2,6 g. Los pacientes anémicos no presentan cianosis, porque no hay hemoglobina reducida para producirla. Con relación a la cianosis de origen cardiaco es importante diferenciarla de la originada en anomalías pulmonares, la cianosis cardiaca o periférica se evidencia especialmente en el lecho de las uñas, en las manos y en zonas distales, mientras que la cianosis de origen respiratorio es central, esto es, compromete especialmente los labios, las mucosas, la piel de la cara, los lóbulos de las orejas. Cuando la patología cardiaca es muy avanzada, esta diferencia difícilmente puede hacerse. Edema. El paciente con patología cardiaca puede consultar por “hinchazón”. El edema cardiaco es consecuen- Semiología cardiovascular cia del aumento del líquido intersticial procedente del plasma sanguíneo. La enfermedad cardiaca derecha produce especialmente edema, mientras que la enfermedad cardiaca izquierda produce disnea. El edema puede ser progresivo y comprometer las extremidades, la cara y el abdomen, clásicamente se dice que el edema de origen cardiaco es más evidente al final del día —edema vespertino—, mientras que el edema de origen renal es matutino. El estudiante no puede confundirse con esta descripción, pues cuando se encuentra un paciente con insuficiencia cardiaca grave o con insuficiencia renal crónica se encuentra edematizado completamente sin poderse diferenciar cuando está más comprometido. Revisión por sistemas Se debe recordar que los datos obtenidos en la enfermedad actual deben ser tan completos que la revisión por sistemas no reemplazará en ningún momento lo encontrado en ésta. El evaluador debe indagar por síntomas que pueden acompañar las afecciones cardiacas, algunos de ellos ya se mencionaron como motivo de consulta, pero en otras ocasiones a pesar de estar presentes, acompañando la queja principal, no son considerados importantes por el paciente o sus familiares en el momento de la consulta al servicio médico Disnea. Si ésta es de medianos, grandes o pequeños esfuerzos, recuerde la clasificación en grados estudiada previamente, si es continua, ocasional o sólo con el esfuerzo. La disnea de origen cardíaco es siempre progresiva, inicia con grandes esfuerzos y progresa en el tiempo a disnea de pequeños esfuerzos. La ortopnea —disnea en decúbito supino— es propia de afecciones del sistema cardiovascular más no exclusiva, como lo es la disnea paroxística nocturna —disnea desencadenada mientras el paciente duerme, que lo obliga a levantarse y a deambular en su propia habitación. Antecedentes personales El hecho de que un paciente presente hiperlipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, cardiopatía congénita, fiebre reumática, antecedente de hospitalizaciones o cirugías por causas cardiovasculares, hace que sea considerado como de alto riesgo para desarrollar afección cardiovascular. Al igual que enfermedades víricas —pericarditis—, parasitarias, como la helmintiasis y la tripanosomiasis que pueden predisponer a cardiopatías parasitarias. Los abscesos dentarios, hipertiroidismo y la obesidad son también algunos de los factores potencialmente desencadenantes de enfermedades cardiacas. / 225 Antecedentes familiares Antecedentes familiares en parientes hasta con segundo grado de consanguinidad, tales como hipertensión arterial, IAM, diabetes mellitus, valvulopatías, son factores de riesgo para cualquier paciente. Sobre ello debe interrogarse en forma clara y precisa. Examen físico La exploración física del corazón se realiza con los métodos clásicos de evaluación semiológica: inspección, palpación, percusión y auscultación. Inspección Se sugiere hacer la inspección y la palpación simultáneamente, teniendo en cuenta los datos obtenidos en el interrogatorio, los hallazgos se hacen más significativos si se analizan en conjunto. Además se debe tener en cuenta la búsqueda de masas, abultamientos, el choque de la punta, y buscar zonas dolorosas en la región precordial, en especial en las articulaciones costocondrales. La inspección la componen dos aspectos básicos: inspección somática general y de la región precordial. La inspección debe iniciar por la mirada juiciosa de la facie, el color de las conjuntivas, los labios y las mucosas, la nariz, los lóbulos de las orejas, la lengua en el dorso y en la base. La mirada clínica debe incluir la búsqueda de palpitaciones, asimetrías o movimientos anormales del cuello o de la cabeza, entre ellos la danza carotídea o el pulso yugular resultantes de insuficiencia aórtica, por último debe observarse la coloración del lecho ungueal y posibles variaciones en la angulación de las uñas —dedos en palillo de tambor o hipocratismo digital. Se sugiere hacer primero la mirada de la zona precordial con el examinador ubicado a la derecha del paciente y luego hacer una mirada frontal con el examinador cerca de los pies del paciente que está acostado. La presencia de abultamientos en la zona precordial puede indicar hipertrofia cardiaca global o de una de las cavidades, también, la posibilidad de un aneurisma de la aorta torácica, un derrame pericárdico o anomalías de la pared. En los niños cuya pared torácica es más flexible es fácilmente visible la deformidad resultante de anomalías congénitas, daños valvulares o defectos de la pared torácica de tipo congénito. La localización del punto de máximo impulso cardiaco es fundamental en el examen físico de cualquier paciente, tenga o no sospecha de enfermedad cardiaca, la ubicación varía por muchas razones dentro de la normalidad, entre ellas, por el biotipo corporal, en las personas normolíneas, se encuentra en la intersección de la línea 226 / Semiología médica integral medioclavicular izquierda con el quinto espacio intercostal, en los pícnicos o brevilíneos se puede encontrar desplazado hacia arriba y afuera aproximadamente en el cuarto espacio intercostal izquierdo, mientras que en los longilíneos es frecuente encontrarlo en el sexto espacio intercostal izquierdo unos 2 cm por dentro de la línea medioclavicular izquierda. Puede sentirse el punto de máximo impulso en lugares diferentes al habitual e incluso ser imperceptible en casos patológicos, como en el enfisema pulmonar, la obesidad e incluso en la hipertrofia de los músculos pectorales. Considerando las variaciones normales por el biotipo, el desplazamiento del punto de máximo impulso puede indicar dilatación del corazón; presencia de valvulopatías, como estenosis o insuficiencias aórtica o mitral; arteriosclerosis; miocardiopatías o cardiopatías congénitas. Cabe señalar que la hipertrofia del ventrículo derecho repercute muy poco en la localización de la punta del corazón, pues es sabido que la punta del corazón está constituida en un 80% por el ventrículo izquierdo. Para una mejor percepción, se sugiere utilizar la palma de la mano o por lo menos dos dedos sobre la zona anterior del tórax. La sensación del punto de máximo impulso, también varía en condiciones especiales, por ejemplo, es más perceptible en personas delgadas, después de ejercicio, emociones o en situaciones que provoquen aumento de la actividad cardiaca — estimulación simpática—, igualmente en los casos de hipertrofia ventricular izquierda, la percepción es más intensa por las razones ya mencionadas. Por último, el choque del corazón en la pared torácica puede ser evidente incluso en la inspección, y corroborado por la palpación, puede verse el choque en la zona de la horquilla esternal o el epigastrio, en caso de hipertrofia cardiaca global. En pacientes con cardiopatías, es necesario palpar el corazón en las zonas o focos de auscultación buscando aumento del frémito táctil del corazón o la vibración originada en el reflujo sanguíneo o en la turbulencia por el defecto valvular. La inspección la componen dos aspectos básicos: la inspección somática general y de la región precordial (véase figura 12.6). Inspección somática general. El paciente puede evidenciar un aspecto de cansancio, lo que hablaría de un gasto cardíaco bajo; un aumento en la frecuencia respiratoria explicaría una congestión venosa pulmonar; hipocratismo digital y cianosis central indican inadecuada oxigenación sanguínea pulmonar, de otro lado, la cianosis distal con piel fría es consecuencia de insuficiencia cardiaca grave. La marcha denominada del anginoso se caracteriza porque luego de caminar cierto trayecto se detiene súbitamente, presenta una sensación de angustia, palidece, se Figura 12.6 Inspección precordial lleva la mano empuñada al pecho y luego de unos minutos reanuda su labor. El paciente con una marcha pausada, en ocasiones arrastrando sus pies, con múltiples interrupciones, puede tener una insuficiencia cardiaca congestiva crónica. El signo de la plegaria mahometana o signo de la almohada consiste en que el enfermo permanece con el tronco sobre los muslos y éstos flexionados sobre las piernas, además la cabeza reposa sobre una almohada; es la clásica posición en la pericarditis con derrame, a causa de disnea muy intensa. La posición acrouppie de los franceses es la posición acurrucada o sea piernas y rodillas flexionadas con el tronco hacia adelante de modo que las rodillas toman contacto con el tórax, esta posición permite la expulsión de sangre al ventrículo derecho por compresión de los órganos abdominales, posición característica de pacientes con cardiopatías cianosantes. Un punto esencial en la inspección somática general es la cara, a continuación se hará alusión a las principales facies de los pacientes con alteración del sistema cardiovascular. La tricromía mitral. Cianosis distal y de labios, rubicundez en placas de las mejillas y palidez del resto de la cara, es característica de los pacientes con enfermedad mitral; palidez alabastrina en los pacientes con lesiones valvulares aórticas, o el signo de Musset que consiste en sacudidas carotídeas que imprimen a la cabeza un movimiento rítmico, hallazgo de la insuficiencia aórtica avanzada. Signo de Musset venoso de Cossio: consiste en la pulsación venosa yugular, puede mover el lóbulo de la oreja y en ocasiones la cabeza. Semiología cardiovascular Facies miocárdica de Huchard: caracterizada por vejez prematura, cabellos blancos, dilatación vascular en mejillas y nariz y el arco senil. Es la facie característica en la esclerosis miocárdica. En cuanto al color, la piel del paciente con alteración del aparato cardiovascular puede ser pálida, como en la carditis reumática y las valvulopatías aórticas. La palidez es generalizada y momentánea, se ve en la lipotimia, choque y crisis hipertensivas. La cianosis de origen cardíaco abarca todo el cuerpo, es evidente en las zonas más vascularizadas. La rubicundez —color rojo— se ve en pacientes hipertensos y en el síndrome de Cushing. La ictericia es también frecuente en alteraciones cardiovasculares a causa de lesiones hepatocelulares por isquemia o estasis. Los dedos hipocráticos, que corresponden a uñas convexas denominadas en “vidrio de reloj” y falanges distales abultadas denominadas dedos en “palillo de tambor”, son el resultado de procesos anóxicos crónicos como en el carcinoma broncogénico, el enfisema pulmonar, la fibrosis pulmonar, el enfisema avanzado y otros; llama la atención que no se presentan en la tuberculosis. Inspección de la región precordial. El tórax normal es simétrico, en sujetos jóvenes y delgados es posible apreciar el choque de la punta del corazón (ápex) apreciado normalmente en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular. La verdadera circulación colateral es casi siempre consecuencia de un aumento en la presión de la vena cava superior. Las pulsaciones supraesternales son en la mayoría patológicas, también en la inspección de la región precordial es importante describir la ingurgitación de las venas yugulares y la intensidad del latido carotídeo. Inspección somática general. El paciente puede presentar un aspecto de cansancio, lo que hace pensar en un gasto cardíaco bajo; el aumento en la frecuencia respiratoria explicaría una congestión venosa pulmonar; el hipocratismo digital y la cianosis central indican inadecuada oxigenación sanguínea pulmonar, de otro lado la cianosis distal con piel fría es consecuencia de una insuficiencia cardiaca grave. Inspección de la región precordial. El tórax normal es simétrico, en sujetos jóvenes y delgados es posible apreciar el choque de la punta del corazón —ápex— apreciado normalmente en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular. La verdadera circulación colateral es casi siempre consecuencia de un aumento en la presión de la vena cava superior. Palpación La palpación de la región precordial, al igual que todos los métodos exploratorios, requiere un orden que en lo posible debe seguirse. Realice la palpación calentando previa- / 227 mente sus manos, inicie con el paciente en decúbito supino, luego en decúbito lateral izquierdo —posición de Pachón— y finalmente en posición vertical. Coloque su mano en contacto con el tórax ejerciendo ligera presión, así podrá definir más claramente sus percepciones. Inicie en la región apexiana, continúe en dirección a la región xifoidea y finalice en la región de la base (véase figura 12.7). Figura 12.7 Palpación cardiaca Lo primero que se debe describir es el ápex o choque de la punta, recuerde que normalmente se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular y se denomina punto de máximo impulso —PMI. Cuando la palpación se dificulta solicite al paciente que realice una espiración forzada o pídale que asuma la posición de Pachón o decúbito lateral izquierdo, recuerde que en esta posición el PMI se desplaza dos o tres centímetros hacia la región axilar. En pacientes obesos se dificulta su palpación sin que ello se constituya en un hallazgo patológico. Con respecto al choque de la punta o PMI debe describirse: 1. Localización. Emplee datos precisos utilizando las líneas de referencia y la distancia en centímetros que los separan de ellos. En los niños se encuentra normalmente en el cuarto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular —LMC— y en los ancianos en el sexto espacio intercostal izquierdo con LMC. En caso de hipertrofia ventricular izquierda se desplaza hacia abajo y hacia la izquierda; cuando aumenta la presión intrabdominal se desplaza hacia arriba como en el caso de hepatomegalia, ascitis o tumor ovárico. A la derecha lo desplazan masas o líquidos en la cavidad pleural izquierda o procesos atelectásicos en el pulmón derecho. 228 / Semiología médica integral 2. Frecuencia. Al igual que el ritmo, son consecuencia de la sístole ventricular y deben percibirse entre 60 y 100 pulsaciones por minuto; en los adultos jóvenes, la frecuencia varía con la edad y el estado de salud del paciente, incluso con el embarazo. 3. Intensidad. Varía de acuerdo con el grosor de la pared torácica y de la fuerza de contracción cardiaca, normalmente es suave y breve, pero en pacientes con gran masa ventricular puede llegar a ser amplia, difusa y enérgica. 4. Extensión. Se refiere al área en la que se percibe totalmente el PMI. Normalmente se palpa en una zona de un centímetro de radio. En la palpación, un segundo hallazgo que debe buscarse es el denominado thrill que se define como la sensación vibratoria de la turbulencia de la sangre originada, generalmente en la presencia de valvulopatías. Lo produce el flujo enérgico a través de los orificios valvulares. Su localización es variable y de acuerdo con ella orienta al sitio de la lesión. Si se percibe en la punta y coincide con la diástole puede corresponder a estenosis mitral, si es en la base y además sistólico puede ser generado por estenosis pulmonar o aórtica. Percusión “Todo aquel que quiera diseñar el corazón con la percusión pierde su tiempo y se engaña a sí mismo”. La percusión como método exploratorio en el sistema cardiovascular es subjetiva, limitada y la mayoría de las veces errónea. Pretende determinar los bordes cardíacos y así delimitar su silueta. Este método clínico se utiliza poco en la actualidad. Para percutir el corazón inicie desde las líneas axilares anteriores y diríjase hacia el esternón, identifique el cambio de sonoridad —característica acústica propia del tejido pulmonar— a matidez o submatidez y describa exactamente el sitio de contraste. Normalmente, este cambio se evidencia en el hemitórax derecho al llegar a la línea paraesternal derecha y en el hemitórax izquierdo al llegar a la línea medio clavicular con el quinto espacio intercostal izquierdo. Como límite superior puede tomarse el tercer espacio intercostal izquierdo y como límite inferior el quinto espacio intercostal izquierdo con línea paraexternal. Auscultación La auscultación cardiaca es sin duda el método exploratorio más importante en la evaluación del sistema cardiovascular, se requiere antes que equipos sofisticados, entrenamiento, conocimiento y disposición, obviamente, un estetoscopio y un ambiente en lo posible silencioso (véase figura 3.16). La evaluación de los ruidos cardíacos requiere una gran concentración por parte de quien realiza el procedimiento y ésta se logra en un lugar tranquilo, en silencio, con mínimos factores que generen distracción. La auscultación se inicia siempre con el paciente en decúbito supino con los brazos paralelos al tronco, en sentido caudal y despojado de su prenda de vestir —nunca auscultar sobre la ropa—. Los focos o áreas de auscultación son zonas de referencia con las cuales no significa que se esté auscultando exactamente sobre la válvula que da su nombre, y mucho menos que sean los únicos sitios que deben evaluarse por auscultación en la pared torácica. La auscultación cardiaca debe incluir el cuello y las carótidas. Los focos auscultatorios son: — Foco o área mitral: localizado en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular, corresponde a la punta del corazón. Se debe recordar que en las enfermedades cardiacas que se acompañan de cardiomegalia, este foco se encuentra desplazado en forma lateral hacia la línea axilar anterior izquierda. — Foco o área tricuspídea: se localiza en la base de la apéndice xifoides o en el ángulo resultante de la fusión del reborde costal izquierdo con el esternón —ángulo de Charpy—; la mayoría de los soplos originados en las afecciones de la tricúspide se auscultan cerca del foco mitral, lo que hace confundir al evaluador, sin embargo se recomienda auscultar durante la inspiración profunda —maniobra de Rivero-Carvallo—, lo que permite hacer la diferencia. — El foco o área aórtica: se sitúa en el segundo espacio intercostal izquierdo, en la intersección con la línea paraesternal izquierda, sin embargo debe tenerse en cuenta que el mejor sitio para percibir los fenómenos acústicos provenientes de las afecciones de la válvula aórtica es el foco o área aórtica accesoria, localizada entre el tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda. — El foco o área pulmonar: se localiza en el segundo espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal del mismo lado, en este punto es posible encontrar desdoblamientos fisiológicos o patológicos, del segundo ruido cardiaco especialmente. Los focos o áreas mitral y tricuspídea son los llamados focos de la punta en tanto que los focos aórtico y pulmonar se denominan de la base (véase figura 12.8). Se ausculta con el estetoscopio en cada uno de los focos, ya sea utilizando el diafragma, para ruidos de alta frecuencia, o la campana, para ruidos de baja frecuencia, especialmente para la auscultación de niños o ancianos. Semiología cardiovascular / 229 Figura 12.9 Maniobra de Pachón, con ella pueden magnificarse los ruidos de la punta del corazón. Figura 12.8 Áreas o focos de auscultación Lograr diferenciar el primero y segundo ruidos cardiacos, así como posibles desdoblamientos o la presencia de ruidos anormales sobre agregados, como soplos o roces, es un procedimiento que requiere entrenamiento y acumulación de experiencia. Cuando se ausculta el corazón se pretenden describir en forma ordenada los siguientes aspectos: ruidos cardiacos, ritmo, chasquidos, roces, soplos. A continuación se describen los ruidos cardíacos normales. — Primer ruido (R1): es generado por el cierre de las válvulas auriculoventriculares durante la sístole ventricular, se ausculta mejor en los focos de la punta, es de más bajo tono y más prolongado que el R2. Normalmente es un ruido único. Se utiliza la expresión onomatopéyica lub. Normalmente es más intenso en la punta del corazón y en especial en la zona o foco de auscultación mitral, puede magnificarse utilizando la maniobra de Pachón, consistente en pedirle al paciente que asuma el decúbito lateral izquierdo (véase figura 12.9), posición que acerca la punta del corazón a la pared torácica haciendo más audible los ruidos, en especial el primer ruido cardiaco — Segundo ruido (R2): es producido por el cierre de las válvulas sigmoideas —aórtica y pulmonar— en la diástole auricular, se ausculta mejor en los focos de la base donde es más fuerte que el R1 y de menor duración. Tiene dos componentes, A2 como el principal, y constituye el cierre de la válvula aórtica, el cual enmascara por lo general a el P2, que corresponde al cierre de la válvula pulmonar. Su expresión onomatopéyica es dup. Durante la ins- piración aumenta el retorno venoso al corazón derecho y por ende el tiempo de llenado ventricular, lo que se traduce en un retraso en el cierre de la válvula pulmonar y en un asincronismo en el cierre valvular que acústicamente se denomina desdoblamiento del segundo ruido cardiaco. Su expresión onomatopéyica es trup y se considera un hallazgo normal. — Tercer ruido (R3): al igual que el R4 puede estar o no presente, su hallazgo no significa patología o ausencia de ella. Es producido por el llenado rápido ventricular y se ausculta al inicio de la diástole. En realidad, es poco frecuente que un aprendiz encuentre estos ruidos, eso no debe desmotivar al estudiante en su búsqueda, en especial en niños y adultos jóvenes. Es más audible en el foco o área mitral. — Cuarto ruido (R4): producido por la contracción auricular, se ausculta al final de la diástole, la generación del cuarto ruido no es completamente clara aunque se acepta que es de origen auricular. Entre los ruidos de sístole y diástole se encuentran los silencios cardíacos, importantes porque son fuente de hallazgos auscultatorios, en estos silencios se auscultan los soplos en caso de patología. El R1 marca el comienzo de la sístole, el intervalo entre éste y el R2 es el denominado pequeño silencio y corresponde por tanto a la sístole ventricular. A su vez el intervalo entre R2 y R1 constituye el gran silencio y corresponde a la diástole ventricular. La auscultación debe seguir en lo posible un orden, ya sea iniciando en los focos de la punta y girando en sentido esternal hacia los de la base o iniciando en los focos de la base y continuando hacia los de la punta. 230 / Semiología médica integral Luego de auscultar ordenadamente con el paciente en decúbito supino realice el mismo procedimiento colocándolo en decúbito lateral izquierdo —maniobra de Pachón—, sentado y algo inclinado hacia delante —maniobra de Harvey—. La auscultación cardiaca debe demorarse mínimo cinco minutos. Características de los ruidos cardíacos: se sugiere al estudiante que inicie su proceso con la rutina de intentar aislar durante la auscultación cada uno de los ruidos, debe auscultar primero el R1 en todos los focos, tratando de aislarlo de los demás ruidos, luego se realiza el mismo procedimiento con R2, lo que permite una mejor clasificación y análisis de los diferentes ruidos. Cada uno de ellos debe auscultarse y observarse en las siguientes características: intensidad, derivada de la fuerza de contracción ventricular, se describe como aumentada normal o disminuida; tono, depende de la fibra cardiaca y se clasifica en normal, bajo o elevado, se deriva principalmente de R1; timbre, representado por el estado de las válvulas sigmoideas, se describe como normal o metálico, derivado de R2; unidad, se refiere a los denominados ritmo de galope y desdoblamientos. Estas cuatro características con sus clasificaciones deben ser anotadas para cada foco de auscultación ya que pueden corresponder a un proceso patológico. Características semiológicas de los soplos: el fenómeno auscultatorio conocido como soplo es la percepción auditiva del flujo sanguíneo turbulento, ya sea por aumento en la velocidad del flujo o por defectos valvulares, vasculares o por cardiopatías en general. El sonido es similar al que percibimos al soplar con los labios entreabiertos. Para evaluar desde el punto de vista semiológico un soplo es necesario describir: situación en el ciclo cardiaco, localización —foco en el cual es más audible—, irradiación, intensidad, fase respiratoria en la que se escucha y modificaciones con la posición del paciente o con el ejercicio. Lo más importante es situar el soplo en el ciclo cardiaco, el evaluador no puede tener duda al respecto en esto, para que sea posible es necesario que el evaluador palpe el pulso carotídeo o radial simultáneamente con la auscultación, esta maniobra le permite diferenciar el primero y el segundo ruidos, el primero coincide con la onda del pulso. Reconocido el primero y segundo ruidos se identifica la sístole o la diástole. Localización: un soplo se localiza en el área donde se ausculta mejor; la localización de un soplo en relación con las áreas no implica el origen del fenómeno, un soplo auscultado en el foco aórtico no quiere decir que sea de origen aórtico, en ese caso la dirección en la que se irradia el soplo ayuda al evaluador a definir el origen. Irradiación: depende esencialmente de la intensidad, esto quiere decir que mientras mayor intensidad, mayor será el área de auscultación del soplo, puede entonces irradiarse al cuello o a todo el tórax, sin embargo es necesario que se trate de delimitar el área de irradiación orientándose con la anamnesis y la posición en la cual se encuentra el paciente al momento de la auscultación. Los soplos pueden separarse en dos categorías: funcionales y orgánicos. Soplos funcionales. Son por lo general soplos sistólicos, rara vez diastólicos, tanto así que algunos autores califican todos los soplos diastólicos como orgánicos. Son soplos de poca intensidad por lo general grado I o II en la clasificación de Levine y Harvey que se describe más adelante. Los soplos funcionales son considerados como hallazgos normales y se presentan con mayor frecuencia en niños y adolescentes. Soplos orgánicos. Son los soplos generados a partir de alteraciones en el sistema cardiovascular, ya sea por defectos valvulares, vasculares o cardiopatías en general. La gran mayoría de los soplos son secundarios a patologías, por tanto debe describirse claramente el sitio de percepción. Los soplos se clasifican en seis grados según su intensidad, de acuerdo con Levine y Harvey: — Grado I: soplos muy suaves, no todos los examinadores los perciben y corresponden por lo general a soplos funcionales. — Grado II: soplos suaves, pueden estar presentes al igual que los de grado I en corazones sanos. — Grado III: soplos fácilmente audibles, más intensos que los de grado II, sin thrill. Indican siempre lesión orgánica. — Grado IV: soplo intenso, con thrill. — Grado V: soplo muy intenso. — Grado VI: soplo de gran intensidad que le permite al examinador detectarlo a distancia sin tener que aplicar el estetoscopio. Otra clasificación de los soplos, de acuerdo con la intensidad, es la utilizada por los norteamericanos, quienes los agrupan en cuatro grados: — Grado I: soplo difícilmente audible. — Grado II: soplo fácilmente audible. De intensidad moderada. — Grado III: soplo de gran intensidad. — Grado IV: soplo de máxima intensidad. Si se retoma el concepto de silencio, los soplos se pueden clasificar de acuerdo con su situación en el ciclo cardíaco. Los soplos ubicados entre el primero y segundo ruido cardíaco son los denominados soplos sistólicos. Si ocupan toda la sístole se denominan holosistólicos, si se ubican al principio son protosistólicos, y si se localizan Semiología cardiovascular en la mitad de ella mesositólicos. Por último, los soplos al final de la sístole son los llamados telesistólicos. Si el soplo se ubica entre el segundo y primer ruido cardíaco, se denomina diastólico. Y al igual que la clasificación anterior para los soplos sistólicos, se diferencian en holo, proto, meso o telediastólicos, de acuerdo con su ubicación en la fase de llenado ventricular. Algunos soplos comprometen tanto la sístole como la diástole, éstos son los denominados sisto-diastólicos. Leatham clasifica los soplos sistólicos en soplos de eyección y regurgitación. Los primeros son producidos principalmente por el paso de la sangre a través de un orificio estenosado y los segundos se producen por el paso de un sistema de alta presión a uno de baja presión, son denominados soplos de contracorriente. Siempre que se ausculta un soplo se debe describir ubicación topográfica, irradiación, variación con los cambios de posición como el decúbito supino o lateral izquierdo, sentado, sentado con flexión anterior del tronco y, además, la intensidad. Los soplos se irradian en la dirección de la corriente sanguínea, por tanto se debe consignar si dicha irradiación es a la axila, espalda, horquilla supraesternal, hemitórax derecho o, como en el caso de la estenosis aórtica, hacia el codo. Como se dijo, se considera la auscultación una maniobra esencial para determinar la presencia de afecciones cardiacas, clásicamente se han descrito maniobras que facilitan la diferenciación de los ruidos anormales encontrados. Manobra de Harvey: paciente sentado a quien se le pide que incline su tórax hacia adelante, se pretende acercar la base del corazón a la pared torácica, hecho que magnifica los ruidos auscultatorios provenientes de las válvulas aórtica y pulmonar (véase figura 12.10) Maniobra de Pachón: paciente acostado en decúbito lateral izquierdo, con ello se logra acercar la punta del corazón a la pared torácica, se mejora la sensación palpatoria de la punta del corazón y se magnifican los ruidos originados en la punta del corazón, en especial los de origen mitral (véase figura 12.10). Maniobra de Rivero-Carvallo: se ausculta al paciente mientras éste hace una inspiración profunda, durante la inspiración mejora el retorno venoso al corazón derecho, ello magnifica los ruidos del corazón derecho —provenientes de las válvulas aórtica y tricuspídea. Maniobra de Valsalva: es un maniobra descrita a finales del siglo XIX, en la cual se pueden describir dos fases, en la primera se pide al paciente que haga una inspiración profunda, similar a la maniobra de Rivero-Carvallo, la segunda fase consiste en pedir al paciente que puje o que intente botar el aire contra la glotis cerrada, esta segunda / 231 Figura 12.10 Maniobra de Harvey fase disminuye la audibilidad de todos los ruidos pero es de mucha utilidad para diferenciar los ruidos provenientes del corazón derecho de los del izquierdo. Maniobra de Azoulay: se recomienda para hacer la adecuada auscultación de pacientes debilitados que permanecen en cama o para la auscultación de ancianos. Consiste en pedir al paciente que se encuentra en decúbito dorsal que eleve sus miembros superiores e inferiores, esto mejora el retorno venoso, aumenta el gasto cardiaco y por consiguiente magnifica los ruidos del corazón izquierdo. Un variación de esta maniobra, sugerida para pacientes que estén en condiciones de hacerlo, es pedirles que empuñen sus manos o que asuman la posición de cuclillas, el mecanismo es el mismo y el efecto auscultatorio es igual (véase figura 12.11). Figura 12.11 Maniobra de Azoulay 232 / Semiología médica integral Bibliografía Moore KL. Anatomía con orientación clínica. 2.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1985. Arango JJ. Manual de electrocardiografía. 3.ª ed. Medellín: Universidad Pontificia Bolivariana; 1991. Moore KL. Embriología clínica. 3.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1985. Cediel RA. Semiología médica. 4.ª ed. Bogotá: Celsus; 1996. Seidel H, Ball J, Dains G, Benedict G. Manual MOSBY exploración física. 2.ª ed. Barcelona: Mosby; 1993. Guyton AC. Tratado de fisiología médica. 10.ª ed. Buenos Aires: McGraw-Hill - Editorial Médica Panamericana; 2002. 13 Semiología de mamas y axilas Rodrigo Tobón Arroyave La glándula mamaria es una estructura considerada como una glándula sudorípara modificada que cobra importancia crucial en la evaluación general de hombres y mujeres, pues específicamente en estas últimas cumple funciones necesarias para el ejercicio de la lactancia, así como también de la conducta sexual. Sus tejidos son extremadamente sensibles a los cambios hormonales y es así como hay una dependencia de su funcionamiento a la acción de los estrógenos, la progesterona y probablemente también a la acción de la prolactina, la hormona del crecimiento, la insulina y el cortisol. Su drenaje linfático se realiza a través de los sistemas linfáticos mamario interno y axilar, sitio en el cual podrían estar presentes un sinnúmero de hallazgos de gran importancia clínica. No obstante su ubicación torácica, se pueden encontrar algunas áreas de tejido mamario accesorio que discurren a lo largo de lo que fue la línea láctea embrionaria; dichas áreas generalmente carecen de funcionamiento, pues se trata de mamas atróficas reducidas a un vestigio de areola y pezón. Existe una estrecha relación entre el desarrollo de las mamas y el aparato genital. La glándula mamaria está sometida al proceso dinámico del desarrollo, el cual se inicia en el embrión y termina con el ejercicio de la lactancia. Con los conocimientos básicos de la estructura de la glándula mamaria, es función y responsabilidad del médico enseñar el autoexamen mamario con técnicas previamente establecidas y de esta manera iniciar acciones de prevención en salud, evitando así la aparición de alteraciones patológicas. En el desarrollo de este capítulo se mostrarán en forma corta las pautas para realizar el examen clínico de la mama en cualquier persona sana o enferma. Embriología y desarrollo de la glándula mamaria Existe desde muy temprano en la vida intrauterina la línea láctea; localizada en la región ventrolateral del embrión, consiste en una serie de formaciones que van desde la axila hasta la región inguinal en forma cefalocaudal. Su formación completa se presenta hacia la cuarta semana del desarrollo, pero desaparece completamente en la misma época, excepto aquel tejido que se encuentra en el área torácica, donde tendrá lugar la formación de la mama (véase figura 13.1). Hacia la doceava semana del desarrollo fetal, y a partir del ectodermo, ha evolucionado el brote mamario en el cual se forman cordones sólidos ramificados que posteriormente originan los lóbulos mamarios. Aquéllos se canalizan y continúan ramificándose para formar la estructura alvéolo-tubular primitiva, ya con material secretor. La musculatura glandular se ha conformado a partir de la cuarta semana e igualmente aparece el pezón como una estructura epidérmica hiperpigmentada, inicialmente invertida, pero que se evierte al madurar el embrión. Tardíamente en el embarazo, hacia la semana treinta y siete, la glándula mamaria es sometida al influjo hormonal y produce pequeñas cantidades de leche. Dicha respuesta obedece a la prolactina y al cortisol fetales, pero además juegan papel importante la insulina fetal, con efecto mitógeno, los estrógenos y la progesterona. Luego del nacimiento, el botón mamario es indurado y de mayor tamaño, independiente del sexo puede producir secreción láctea inocua, sin ningún significado patológico. Al entrar a la pubertad, por efecto de los andrógenos, la glándula mamaria se torna atrófica en los hombres, aunque con una leve induración y dolor transitorios. En el sexo femenino se produce hiperplasia e hipertrofia de todos los elementos formes como respuesta a la acción 234 / Semiología médica integral M1 I II M2 M3 III Figura 13.1 Línea láctea Fuente: modificada de Galleger S, Leis H. The breast. Nueva York: Mosley; 1978. estrogénica directa; dicho fenómeno se conoce como telarquia o aparición de brote mamario. En la adolescencia aparecen las primeras etapas de la maduración mamaria, que se clasifican de acuerdo con el índice de Tanner, el cual clasifica el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios entre ellos las mamas, de la siguiente manera (véase “Semiología del niño sano”): Etapa 1: a los 10 años hay elevación del pezón. Etapa 2: a los 11,5 años la mama y la papila se elevan formando un montículo y crece la areola. Etapa 3: a los 12 años la mama toma forma cónica con pezón como vértice. Etapa 4: a los 12,5 años la areola y el pezón forman un montículo secundario. Hay desarrollo circular del parénquima mamario pero con tendencia hacia la línea media externa y línea axilar (véase figura 13.2). Su velocidad de desarrollo es variable, por lo que puede haber algún grado de asimetría entre ambas mamas. En este proceso de desarrollo mamario también intervienen otras hormonas como el cortisol, la tiroxina, la hormona del crecimiento y la insulina, las cuales al interactuar favorecen el crecimiento de los diferentes tejidos. La preparación para la lactancia termina en el embarazo, época en la cual se presentan modificaciones por acción de la prolactina y los estrógenos. En ese momento se presentan cambios morfológicos concretos, tales como: proliferación de conductos galactóforos y aumento del número y tamaño de los alvéolos, lo que hace que la mama aumente de tamaño de manera considerable, pues el tejido conectivo es reemplazado por tejido glandular; se presenta hiperpigmentación de los M4 IV M5 V Figura 13.2 Estados del desarrollo mamario en adolescentes Fuente: modificada de Galleger S, Leis H. The breast. Nueva York: Mosley; 1978. pezones y la areola, aumento de tamaño y aspecto péndulo de la mama, alta vascularización e hipertrofia de los tubérculos de Montgomery. Durante la época de la lactancia, en los primeros días después del parto, se producen pequeñas cantidades de calostro, secreción láctea espesa de color amarillo, pues comienza a ejercer su acción la prolactina al desplazar a los estrógenos placentarios de los receptores específicos de las células secretoras; es una época de escasa producción láctea que dura entre 72 y 96 horas posparto. El calostro contiene altas concentraciones de proteínas, anticuerpos y minerales (véase tabla 13.1). A medida que aumentan los niveles de prolactina y oxitocina liberadas por la hipófisis en respuesta a la succión del pezón y disminuyen los estrógenos, se incrementa la producción de leche con la consecuente ingurgitación mamaria. La cantidad producida por la madre es variable y depende de la capacidad de succión del recién nacido y del vaciamiento mamario, pero en general al- Semiología de mamas y axilas / 235 Tabla 13.1 Calostro y leche madura Componentes Agua (gramos) Lactosa (gramos) Proteína (gramos) Relación caseinalactoalbúmina Grasa (gramos) Ácido linoléico Sodio (mg) Potasio (mg) Cloruro (mg) Calcio (mg) Magnesio (mg) Fósforo (mg) Hierro (mg) Calostro humano Leche materna 0 5,3 2,7 88 6,8 1,2 0 2,9 0 92 55 117 31 4 14 0,09 1,2 3,8 8,3 15 55 43 33 4 15 0,15 Costilla Músculo pectoral menor Grasa Lóbulos lacteos Conductos galactóforos Músculo pectoral mayor Pezón Areola Fuente: modificada de Ganong. Fisiología médica. 1995. canza a cubrir los requerimientos nutricionales del niño. Posterior a la lactancia hay involución mamaria en un lapso promedio de tres meses. Entrada la menopausia, al declinar la función ovárica alrededor de la quinta o sexta década de la vida, hay disminución progresiva del tejido glandular el cual es reemplazado por tejido adiposo; la mama se hace más péndula, pues los ligamentos que la suspenden se tornan laxos. Hay pérdida de la capacidad de erección de los pezones, los cuales se ven pequeños y planos y la piel es seca y atrófica. Anatomía de la glándula mamaria La glándula mamaria es una estructura par localizada en el tercio superior y anterior del tórax, de forma y tamaño variable, se apoya en los músculos serrato pectoral mayor. Tiene extensión variable, pero en promedio se ubica entre la segunda y tercera costilla hasta la sexta y desde el borde esternal a la línea axilar anterior. Está constituida por la piel en la que sobresale el pezón con su areola, con folículos pilosos y glándulas sebáceas de Montgomery, tejido adiposo subcutáneo que rodea por todas partes la glándula. Además, posee numerosos ácinos que se reúnen en lobulillos y éstos en lóbulos, los cuales confluyen e irradian desde el pezón; de los lóbulos parten los conductos galactóforos que en promedio de 20 por glándula se abren en el pezón sin anastomosarse (véase figura 13.3). El estroma está constituido por tejido fibroso, los ligamentos de Cooper, los cuales se insertan en la fascia Figura 13.3 Anatomía de la glándula mamaria Fuente: modificada de Disaia P, Creaman W. Oncología ginecológica clínica. 4.ª ed. Barcelona: Mosby; 1994. muscular. Los músculos que conforman su apoyo son: los pectorales mayor y menor, serrato anterior, subescapular y oblicuo externo recto del abdomen. Las mamas están irrigadas por ramas de la arteria mamaria interna y la arteria torácica lateral, además por las arterias intercostales para las regiones superficiales. Anatómicamente la glándula mamaria se divide en cinco segmentos: cuatro cuadrantes y la cola. El mayor contenido de tejido mamario se localiza en el cuadrante superoexterno. El drenaje linfático es de tipo radial hacia los ganglios linfáticos superficiales y profundos, localizados en la región pectoral, subescapular, axilar, subclavios y a la cadena mamaria interna (véase figura 13.4). Autoexamen de la glándula mamaria Antes de hacer la evaluación semiológica de la mama es necesario tener presente la importancia del autoexamen mamario como medida preventiva para evitar futuras complicaciones por la aparición de patología mamaria. El autoexamen debe realizarse desde épocas tan tempranas como la adolescencia, edad en la cual se debe instruir además sobre las características morfológicas y funcionales de las mamas; se debe recomendar la realización del 236 / Semiología médica integral Ganglios apicales (subclaviculares) Vena yugular intena Vena cefálica Ganglios supraclaviculares Músculo pectoral mayor Vena subclavia Músculo pectoral menor Vena axilar Ganglios axilares centrales (mediales) Ganglios mamarios internos Ganglios interpectorales Ganglios axilares anteriores Músculo pectoral mayor Músculo latissimo del dorso Ganglios linfáticos abdominales Pezón Drenaje linfático Areola Figura 13.4 Drenaje linfático Fuente: modificada de Galleger S, Leis H. The breast. Nueva York: Mosley; 1978. autoexamen de acuerdo con la edad, así por ejemplo, durante la edad reproductiva se realiza en el período inmediato a la terminación de la menstruación, mientras que la mujer menopáusica debe hacerlo en una fecha exacta cada mes. El autoexamen debe realizarse con el tronco completamente desnudo, preferiblemente durante el baño y frente a un espejo, observando la forma, el tamaño, características de los pezones y areolas, presencia de tubérculos de Montgomery, vascularización, aspecto de la piel que las recubre, realizando cambios de posición en los miembros superiores hacia la cintura, región cervical y hacia arriba. Luego de la observación se procede a la palpación sistemática asumiendo la posición decúbito dorsal y realizando movimientos circulares del centro a la periferia; se hace expresión suave del pezón en busca de secreciones y acto seguido se procede a la palpación de las zonas de drenaje linfático supraclavicular e infraclavicular y en las axilas (véase figura 13.5). Las posiciones a, b y c de dicha figura sugieren opciones para el examen clínico de la mama. Por su parte d, e y f se sugieren para el autoexamen de la mama. Evaluación de la glándula mamaria y axilas Para hacer una adecuada evaluación de la glándula mamaria se debe tener en cuenta la edad de la mujer pues existen grandes variaciones de acuerdo con ésta; así por ejemplo, las mamas en los lactantes, por influjo hormonal estrogénico, están aumentadas de tamaño por un corto período de tiempo y contienen en su interior escasa cantidad de líquido que popularmente se ha denominado “leche de brujas”. Durante la pubertad aparecen las yemas mamarias también como producto de la acción de los estrógenos, los cuales aumentan el tamaño del pezón y la areola y desarrollan los conductos galactóforos (véase clasificación Tanner); puede haber crecimiento asimétrico de las mamas sin que ello implique alteraciones en el desarrollo. En el sexo masculino también suele observarse en esta época de la vida un leve crecimiento en ambas mamas que carece de importancia, excepto por las eventuales alteraciones síquicas y cosméticas. Las mujeres gestantes y lactantes experimentan muchos cambios que van desde la sensación de plenitud y turgencia mamaria hasta el evidente aumento de tamaño, Semiología de mamas y axilas a d b e / 237 c f Figura 13.5 Autoexamen mamario a. Toma de aire; b. Elevación de brazos; c. Reposo; d. autoexamen areolar; e. autoexamen pezón; f. autoevaluación en posición acostada. con cambios en el pezón y la areola, los cuales crecen y se tornan eréctiles e hiperpigmentados. Esta época es importante pues se debe instruir a la madre para la lactancia, suministrándole información acerca de los cambios descritos, la higiene, la ingesta de líquidos en mayor volumen y la succión constante y vaciamiento completo que garanticen una adecuada lactancia, además de la actitud positiva y el vínculo afectivo que de ésta se genera. Es importante dentro del interrogatorio preguntar por la edad de la telarquia y de la menarca, fecha de la última menstruación y regularidad de los ciclos menstruales, cambios mamarios que se producen con cada ciclo menstrual —hipersensibilidad, dolor, edema—, cambios en el tamaño de las mamas, secreciones a través del pezón, aparición de lesiones o masas, modificación en la pigmentación de la piel y morfología de los pezones. Una vez se entra en la menopausia y en la senectud, las mamas se tornan péndulas y laxas producto de atrofia grasa y de la pérdida del tono y de los ligamentos suspensorios. Inspección Colocando la persona en posición sentada y con el tronco completamente desnudo hasta la cintura, los miem- bros superiores relajados a ambos lados del cuerpo, se debe iniciar la observación de las mamas en las que se compara la simetría, el tamaño, el color, la vascularización y distribución venosa, los contornos, la presencia de mamas supernumerarias y su localización. La forma de las glándulas mamarias es variable: convexas, cónicas, péndulas o planas, estas últimas en el sexo masculino aunque también se pueden encontrar aumentadas de tamaño en caso de sobrepeso. Las areolas y pezones tienen aproximadamente el mismo tamaño en ambas mamas y como se mencionó anteriormente se hiperpigmentan durante la gestación; es frecuente observar glándulas sebáceas hipertróficas denominadas tubérculos de Montgomery. Los pezones en la mayoría de los casos son prominentes, pero es frecuente el hallazgo de pezones invertidos sin implicación clínica, excepto por la dificultad para la lactancia. El contorno de las mamas se determina mediante la observación comparativa y no debe tener interrupciones, en algunos casos puede haber mamas asimétricas especialmente en la pubertad sin ningún significado anormal ya que se que corrigen espontáneamente. El patrón de circulación venosa es más evidente en el embarazo y en términos generales es igual en ambas mamas. La piel de ambas mamas debe ser lisa y suave y puede 238 / Semiología médica integral eventualmente tener algunas marcas como estrías atróficas; la presencia de tejido doloroso, engrosado o asimétrico debe hacer sospechar enfermedad. En la zona de la línea láctea embrionaria es frecuente encontrar mamas supernumerarias; sólo contienen un vestigio de areola y pezón que se pueden extender hasta las axilas; frecuentemente se confunden con nevus. Ocasionalmente pueden tener tejido glandular subyacente sin ninguna consecuencia de índole patológico. Luego de hacer la inspección con la persona sentada, se procede a pedirle que cambie de posición para hacer evidentes eventuales cambios en el contorno y la simetría, en especial pasando de la posición sentada a inclinarse hacia adelante, colocar las manos en la cintura o con las manos por encima de la cabeza. Debe observarse la variación de las mamas con estos cambios de posición, pues deben tener el mismo aspecto, lisas, sin depresiones, retracciones ni irregularidades. giere elevar el hombro de la mama que se evalúa con una almohada, de tal manera que todo el tejido mamario descanse sobre la pared costal. La palpación debe incluir además las axilas y región supraclavicular e infraclavicular y debe realizarse de manera ordenada y sistemática para evitar dejar de palpar alguna región; debe realizarse con los pulpejos de los dedos comprimiendo suavemente el tejido contra la pared costal y realizando movimientos rotatorios inicialmente superficiales y luego profundos. Si se trata de mamas voluminosas es necesario inmovilizar la superficie inferior mientras se palpa la superior de tal manera que la mama quede fija para evitar errores de apreciación. Al palpar las mamas se obtiene la sensación de consistencia granular fina y difusa, que sufre modificaciones de acuerdo con los cambios hormonales durante el ciclo menstrual, especialmente en la época menstrual o posmenstruo inmediato. Por lo anterior, es necesario el conocimiento de la época del ciclo en que se encuentra la mujer y así evitar interpretaciones erróneas, en especial cuando se palpan nódulos, quistes, etc. Una manera útil de realizar la palpación es mediante movimientos circulares desde el pezón hacia la periferia en sentido horario o también con movimientos oscilantes desde afuera al centro de la mama y tomando como punto Palpación No debe obviarse en ninguno de los dos sexos. Se obtiene información más precisa si se realiza con la persona en decúbito dorsal; sin embargo, el examen en posición de pie puede hacer más cómodas algunas maniobras. Se su- a b c d e f Figura 13.6 Palpación de las mamas a. Toma de aire; b. Elevación de brazos; c. Reposo; d. autoexamen areolar; e. autoexamen pezón; f. autoevaluación en posición acostada. Fuente: modificada de Disaia P, Creaman W. Oncología gincológica clínica. 4.ª ed. Barcelona: Mosby; 1994. Semiología de mamas y axilas de referencia el pezón. Cobra suma importancia la palpación del espacio retroareolar porque es el sitio de confluencia de los conductos galactóforos en su salida al pezón. Debe tenerse en cuenta que la mayor parte del tejido mamario se encuentra en el cuadrante superoexterno, lo que lo hace más vulnerable a lesiones tumorales. El pezón debe palparse y además comprimirse entre el índice y el pulgar de manera que puedan obtenerse algunas secreciones. La palpación del pezón se debe realizar de manera suave para evitar trauma tisular; esta maniobra puede producir erección del pezón y algún grado de dolor (véase figura 13.6). Tanto en hombres como en mujeres se debe hacer palpación del hueco axilar en la búsqueda de ganglios linfáticos de la zona. Para realizar el examen de las axilas se puede colocar la mano del examinado en el hombro del examinador y con la mano derecha se explora la axila izquierda y viceversa; se comienza desde la base en sentido ascendente, palpando cuidadosamente detrás del pectoral contra la pared costal y hacia la fosa subescapular. Normalmente se pueden palpar la base y el piso medio de la axila. En términos generales, en el adulto normal no deben existir ganglios linfáticos palpables; en caso de encontrar alguno se debe hacer una descripción detallada del aspecto: consistencia, tamaño, adherencia a planos / 239 profundos y movilidad, así como compromiso de la piel suprayacente. Igualmente se debe palpar la región supraclavicular haciendo que la persona gire su cabeza a ambos lados. Se debe tener especial cuidado en la palpación de la fosa supraclavicular, evitando confundir el vientre inferior del músculo omohioideo con una linfadenomegalia especialmente en el lado izquierdo donde aparece el ganglio de Virchow en personas con neoplasias de la cavidad abdominal. Bibliografía American Academy of Pediatrics. Manual de nutrición pediátrica. Apéndice C. Norwalk, Conn.; 1993. Botero J, Jubiz A, Henao G. Obstetricia y ginecología. 3. a ed. Medellín: 1987. Diccionario terminológico de ciencias médicas. 11. a ed. Barcelona: Salvat; 1979. Peláez LN. Enfermedades de la mama. En: Olarte F, Aristizábal H, Botero M, et al. Cirugía. Medellín: Universidad de Antioquia; 1987. Rosman C, Feliu E. Semiología y métodos de exploración en medicina. Barcelona: Salvat; 1986. 6. Seidel H, Ball J, Dains J, et al. Manual Mosby de exploración física. 2. a ed. Madrid: España; 1991. 14 Evaluación imaginológica del tórax Guillermo Adolfo Bolívar Cuten Generalidades E l descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Conrad Roentgen el 24 de noviembre de 1895 en Wurzburg, Alemania, cambió radicalmente la historia de la medicina pues produjo un enorme impacto en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. La radiología permitió evaluar en vivo muchas enfermedades que se consideraban exclusivamente de diagnóstico quirúrgico o en las que éste únicamente se podía efectuar en estados muy avanzados, retardándose así el tratamiento clínico. Por ejemplo, la tuberculosis pulmonar que causaba en aquellas épocas una elevadísima mortalidad —y aún hoy en día en nuestro medio y en otros países subdesarrollados— pudo reconocerse tempranamente en muchos pacientes que no eran sintomáticos, pero que ya tenían la enfermedad con alteraciones únicamente visibles en las radiografías del tórax. Thomas Alva Edison en 1896 con la invención de la fluoroscopia, fue un gran impulsor del uso de los rayos X en medicina. En algunos tratados de medicina escritos en 1909 se describen ya hasta catorce grandes enfermedades del tórax, que podían diagnosticarse por rayos X: abscesos, aneurismas, dilatación del corazón, enfisema, empiema, tuberculosis, neumonía, tumores mediastinales, pleuresía, etc., lo cual nos demuestra el interés que despertó la radiología y la ayuda que representó para el diagnóstico de las patologías pulmonares. Estos avances tecnológicos, hicieron que muchos clínicos afirmaran en aquel mismo año que los hospitales no estaban completos sin un aparato de rayos X. Posteriormente la evolución tecnológica permitió obtener tubos de rayos X más potentes, que permitieron utilizar mayores kilovoltajes, con lo cual se pudieron evaluar en el tórax las zonas conocidas como oscuras o de difícil penetración con los equipos utilizados hasta entonces: región retrocardiaca, mediastino y tejidos sub- diafragmáticos. Esta técnica radiológica se conoce como la técnica de alto kilovoltaje del tórax, y tiene también la ventaja de reducir el tiempo de exposición a la radiación y por tanto los efectos del movimiento cardiaco o movimientos respiratorios mostrando con más claridad los bordes del corazón, los vasos pulmonares, el parénquima pulmonar y los diafragmas. Igualmente, la invención reciente de películas radiográficas de mayor calidad, asociadas a pantallas reforzadoras de la imagen, y de las rejillas antidifusoras que disminuyen radiaciones dispersas, se puede mejorar el contraste y la resolución de las imágenes del tórax, permitiendo detectar lesiones pequeñas o alteraciones sutiles en el parénquima pulmonar o en las estructuras del mediastino. Actualmente la tecnología de la radiología computarizada —RC— que utiliza, en lugar de una película radiográfica tradicional, una lámina plástica recubierta de fósforo fotosensible y reutilizable, se está imponiendo en los centros médicos más importantes. Se toma con un equipo convencional de rayos X y luego la imagen que queda latente en la lámina fotosensible es digitalizada y llevada a un monitor, donde se pueden manipular los datos para ver huesos, parénquima pulmonar, detección de catéteres en pacientes críticos de las unidades de cuidados intensivos, etc. La imagen puede almacenarse en disquete, cinta o en película y ser enviada por línea telefónica a cualquier sitio del hospital o al consultorio del médico tratante del paciente. Otras ventajas que tiene esta tecnología son el uso de menos radiación para el paciente, pues existe la posibilidad de manipular con el computador el contraste de las imágenes lo cual evita tener que repetir las placas cuando han salido muy negras —penetradas— o muy blancas —poco penetradas. Con el desarrollo de la tomografía computarizada —TC— en 1973 y de la resonancia magnética —RM— en 1981, algunos pensaron que estas técnicas reemplaza- Evaluación imaginológica del tórax rían a la radiografía convencional, pero son herramientas complementarias en el diagnóstico médico. Radiografía del tórax A pesar de que existen múltiples estudios imaginológicos, la placa o radiografía de tórax es el estudio que se realiza con más frecuencia en la práctica clínica. En algunas series estadísticas son el 40% de estudios radiológicos y de éstos el 50% radiografías portátiles del tórax. Por tanto, vale la pena insistir en la importancia de saber interpretar estas imágenes. La placa simple es vital para el manejo de muchos pacientes, es un estudio barato, rápido y fácil de realizar en cualquier hospital y en ocasiones la vida de un paciente dependerá de la adecuada interpretación que le demos a este estudio. Inicialmente se deben evaluar los aspectos técnicos de las radiografías del tórax y posteriormente se evalúan los aspectos anatómicos, teniendo un orden mental que garantice evaluar toda la anatomía. Un orden que puede recomendarse es evaluar inicialmente los tejidos blandos, luego estructuras óseas y continuar con las estructuras mediastinales, hilios pulmonares y terminar con los hemidiafragmas y estructuras visibles de la parte superior del abdomen. Se recomienda por tanto, seguir siempre un orden y mirar toda la placa, recordando la ley de las cuatro esquinas de la radiografía, pues hay una tendencia visual a mirar el centro y no los bordes o extremos y allí encontrarse el diagnóstico. Por ejemplo, el paciente puede quejarse de una sintomatología respiratoria y la causa encontrarse en una patología abdominal que se puede evaluar en la parte inferior de la placa, como la zona hepática — abscesos, hepatomegalia, cálculos biliares, aire en la vía biliar— o colecciones de aire subdiafragmáticas —neumoperitoneo— secundarias a perforación de víscera hueca, etc. De allí el aforismo de que “el tórax es la caja de resonancia del abdomen”. Proyecciones básicas El objetivo primordial de esta sección es entender qué es lo normal en una radiografía de tórax y cómo estudiarla en una forma metódica y ordenada, pues si no se conocen las estructuras anatómicas normales, difícilmente se sabrá qué es lo patológico. Las proyecciones básicas empleadas son: posteroanterior —PA—, lateral izquierda, anteroposterior —AP—. Las proyecciones en decúbito lateral con rayo horizontal —para detectar derrames pleurales—, proyecciones penetradas —para ver bien estructuras óseas— y las proyec- / 241 ciones en espiración para detectar cuerpos extraños, obstrucciones bronquiales, pequeños neumotórax o movilidad diafragmática. En la radiografía PA los rayos X atraviesan al paciente desde su parte posterior a su parte anterior. Por convención, la proyección frontal se toma con el paciente erguido en inspiración completa. El haz de rayos X está horizontal y el tubo de rayos X se sitúa a unos 2 m de la placa, para reducir el aumento y facilitar la nitidez. Al colocar la parte que se va a radiografiar próxima a la placa también se disminuye la magnificación y aumenta la nitidez. También se prefiere la radiografía PA en bipedestación a la AP en decúbito porque el paciente erecto inspira más profundamente, con lo que se muestra más el pulmón y finalmente porque el aire y el líquido en la pleura son más fáciles de ver en la placa en bipedestación. Una guía útil para distinguirlas es fijarse en las clavículas, pues en la proyección PA éstas se inclinan descendiendo medialmente, pero en la AP se elevan medialmente separándose de las costillas (véase figura 14.1). Las escápulas en la proyección PA están por fuera del tórax y en la AP se superponen al pulmón. También los espacios intervertebrales de la unión cervicodorsal tienen forma triangular o en “tienda de campaña” en la placa PA, en cambio en la AP son rectangulares. En la proyección lateral, por convención, la parte izquierda del tórax se apoya sobre la placa. La importancia de obtener y evaluar la proyección lateral del tórax se basa en que los cuerpos son tridimensionales y, por tanto, debe existir una correlación espacial entre las imágenes que permitan conocer si una estructura vista en la placa frontal se encuentra en un plano anterior, medio o posterior, o si por el contrario no se ven por la sobreposición de otras estructuras en la proyección PA. Son especialmente útiles en las neumonías retrocardiacas que pasan ocultas en la placa PA. Por este motivo se considera al par radiológico —radiografías de tórax PA y lateral— esencial en la evaluación adecuada de los pacientes. La placa AP se obtiene en decúbito supino o con el paciente sentado. El haz de rayos X atraviesa al paciente desde su parte anterior a su parte posterior. La radiografía AP tiene mayor amplificación e imágenes menos nítidas comparadas con la radiografía PA, pero es de mucha utilidad, porque es menos incómodo para el paciente grave, se puede tomar en la cama del paciente crítico en las unidades de cuidados intensivos con equipos portátiles y es muy útil especialmente en los niños, porque lloran menos y colaboran más cuando pueden observar lo que está pasando. Se emplea en el paciente crítico para evaluar campos pulmonares —neumonías, atelectasias, contusiones pulmonares, fracturas—, espacio pleural —derrames, hemotórax, neumotórax— o posición adecuada de catéteres. 242 / Semiología médica integral a b Figura 14.1 Tórax posteroanterior y anteroposterior Se aprecian radiografías de la misma persona. a Observe la magnificación de la silueta cardiaca en AP. Para diferenciar la proyección recuerde que en PA las clavículas descienden medialmente y las escápulas están por fuera de los pulmones. Evaluación de los factores técnicos En la tabla 14.1 se resumen los parámetros que se deben evaluar en el estudio de una radiografía del tórax. En primer lugar hay que mirar la identificación de la placa, si es de un hombre o de una mujer, y por tanto si las sombras mamarias están presentes o no; también el origen del nombre puede asociarse con patologías más frecuentes en algunas razas; la fecha también debe mirarse, en especial cuando hay una serie de exámenes del mismo paciente. Por convención internacional la identificación se coloca al lado derecho del paciente, en la esquina superior derecha cuando el paciente se encuentra de pie, y en la esquina inferior derecha cuando está en supino. Posteriormente se debe identificar el tipo de proyección, AP o PA, empleando los criterios ya descritos. Los factores que determinan la calidad de las radiografías son: la penetración, la rotación, el grado de inspiración y la presencia de movimientos respiratorios. Las densidades que se obtienen van desde muy alta densidad —blanco— en los huesos, gris blanquecino en tejidos que tienen agua, gris oscuro en la grasa y negro en el aire. Una penetración adecuada debe permitir identificar los espacios intervertebrales de la columna torácica y las ramas de los vasos a través de la silueta cardiaca. La rotación del paciente produce la magnificación de algunas estructuras (véase el modelo experimental en la figura 14.2), sobre todo mediastinales o hiliares; se evalúa tra- Tabla 14.1 Evaluación general de una radiografía de tórax Parte técnica Parte anatómica 1. Identificación del paciente 2. Es una placa PA o AP 3. Penetración correcta 4. Rotación 5. Posición de los diafragmas 6. Movimientos respiratorios 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Partes blandas Estructuras óseas La tráquea y bronquios Mediastino Silueta cardiaca Hilios pulmonares Vasos pulmonares periféricos Pulmones Diafragmas y estructuras abdominales Evaluación imaginológica del tórax / 243 a b c Figura 14.2 Modelo experimental sobre la rotación Al proyectar una luz sobre la mano se obtienen sombras que pueden reflejar el objeto en tamaño real a o una deformación o “fantasmas” cuando existe rotación progresiva de la mano, magnificando y haciendo más borrosos los dedos más alejados de la pantalla (b y c). zando una línea que una los procesos espinosos vertebrales entre sí —línea interespinosa— y midiendo la distancia que la separa de ambas cabezas de las clavículas, que deben ser iguales en una placa no rotada. (véase figura 14.3). En adultos la radiografía PA debe tomarse de pie, en inspiración profunda y sostenida, con las escápulas rotadas lateralmente para evitar la superposición a los pulmones. Estará bien inspirada (véase figura 14.4), si la posición del vértice del hemidiafragma derecho se haya por debajo del arco anterior de la sexta costilla o debajo del arco posterior de la décima costilla. Los artificios por movimiento impiden ver los bordes nítidos del corazón, lo mismo que los hemidiafragmas y los vasos pulmonares. Evaluación de los factores anatómicos La piel, el tejido celular subcutáneo, mamas y músculos son visibles en la radiografía de tórax. La sombra de am- 244 / Semiología médica integral a b Figura 14.3 Magnificación y rotación La radiografía a. es una proyección AP rotada, observe la pseudocardiomegalia o “fantasma” de cardiomegalia. En b. es el mismo paciente pero con proyección PA y sin rotación. Observe la asimetría de la distancia de las clavículas con respecto a la línea mediana. Figura 14.4 Inspiración adecuada a. Poco inspirada con pseudocardiomegalia. b. Bien inspirada del mismo paciente. bos músculos esternocleidomastoideos se puede ver en el cuello en los vértices pulmonares, bajando hasta fundirse con la sombra acompañante de los bordes superiores de las clavículas, que a su vez está formada por los tejidos blandos de la fosa supraclavicular (véanse figuras 14.5 y 14.6). Evaluación imaginológica del tórax Los pliegues axilares, formados por el borde inferior de los músculos pectorales, dan lugar a una curva descendente que se superpone a la parte lateral de ambos pulmones en los individuos musculosos. La sombra de ambas mamas es más claramente visible en la mujer que en el hombre pero en ambos casos produce un aumento de densidad sobre las bases pulmonares. La ausencia de una mama por mastectomía previa y la resección —o agenesia— del músculo pectoral, producen una asimetría en la densidad pulmonar que se vería más radiolúcida en el lado afectado. Ocasionalmente los pezones son muy densos y pueden simular nódulos pulmonares, hallazgo que debe buscarse en la proyección lateral y si no se identifica, siempre pensar en los pezones y en los nevus. Una herramienta útil es marcarlos con un poco de bario o un alambre., se puede comenzar desde el cuello donde las interfases de los músculos … La evaluación de las estructuras óseas puede iniciarse con la columna cervical baja y dorsal, identificando los cuerpos, pedículos y procesos o apófisis espinosas. Es importante tener en cuenta que en la proyección lateral la densidad de los cuerpos vertebrales disminuye en senti- Figura 14.5 Radiografía de tórax posteronaterior 1. Vértebras. 2. Arcos costales posteriores. 3. Arcos costales anteriores. 4. Imagen en tienda de campaña. 5. Vasos braquiocefálicos. 6. Arco aórtico. 7. Tronco de la pulmonar. 8.Aurícula derecha. 9. Ventrículo izquierdo. 10. Carina. 11. Arteria pulmonar izquierda. 12. Arteria pulmonar derecha. 13. Venas pulmonares. 14. Diafragmas. / 245 Figura 14.6 Radiografía lateral 1. Vértebras. 2. Escápulas —conos—. 3. Esternón. 4. Tráquea. 5. Cayado de la aorta. 6. Ventrículo derecho —anterior—. 7. Aurícula izquierda —posterior— . 8. Ventrículo izquierdo —posterior—. 9. Vena cava inferior. 10. Diafragma derecho —completo—. 11. Tejido mamario. do cráneo-caudal por la superposición de tejidos y cuando esto se invierte pueden existir neumonías en los lóbulos inferiores o derrames. Posteriormente los 12 pares de costillas, evaluando su morfología, posición o simetría, presencia de costillas supernumerarias cervicales, que pueden explicar la sintomatología del opérculo torácico, etc. En el borde inferior de las costillas puede verse normalmente un pequeño surco vascular, lo mismo que la calcificación de los cartílagos costales que es frecuente en adultos mayores de 20 años. En casos de coartación de la aorta es frecuente observar ampliación de los surcos vasculares costales, producidos por circulación colateral a través de las arterias mamarias internas. Finalmente, de las clavículas, articulaciones del hombro y escápulas, deben verse y evaluarse forma, posición y posibles alteraciones. La sombra superpuesta de la escápula a los pulmones puede simular condensación pulmonar. Las clavículas en particular poseen una indentación en su margen inferior a aproximadamente 2 cm del borde esternal, conocidas como fosas romboideas, que se deben distinguir como hallazgos normales, pues allí se originan los ligamentos costoclaviculares o romboideos. 246 / Semiología médica integral El esternón no es visible en proyección AP por la superposición de la silueta cardiovascular. En la proyección lateral el esternón se ve de perfil, en la parte superior puede verse el manubrio, habitualmente bien diferenciado, pues sólo se funde al cuerpo en el 10% de los adultos El mediastino: el mediastino, que se haya constituido por las estructuras cardiovasculares, árbol traqueo bronquial, esófago, ganglios linfáticos, nervios y grasa, debe evaluarse comparativamente en las proyecciones PA y lateral. Los contornos del mediastino en la proyección PA se encuentran claramente definidos por las interfases producidas entre el pulmón y las estructuras vasculares. El borde superior derecho se encuentra formado por el borde lateral de la vena braquiocefálica derecha y la vena cava superior. La aurícula derecha constituye el borde lateral inferior derecho del mediastino. La vena cava inferior en ocasiones puede verse llegando a la aurícula a la altura del diafragma, aunque se ve mejor en la proyección lateral. El contorno izquierdo del mediastino está formado en la parte superior y por encima del arco aórtico —botón aórtico— por el borde lateral de la arteria subclavia. Debajo del arco aórtico se encuentra la ventana aortopulmonar, formada por el pulmón que se mete entre la aorta y la arteria pulmonar principal, que es cóncava o recta, y que si es convexa debe descartarse patología. El borde lateral de la arteria pulmonar principal tiene forma variable, pero puede aumentar de tamaño en casos de valvulopatías pulmonares o cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha. Por debajo de la arteria pulmonar se encuentra la auriculilla, de forma cóncava en la radiografía; si se observa rectificada o convexa puede explicarse por valvulopatía mitral o por crecimiento de la aurícula izquierda. Finalmente, se encuentra el ventrículo izquierdo que constituye la mayor parte del contorno izquierdo del corazón. La tráquea se debe evaluar si es central o si se encuentra desplazada, también la columna aérea traqueal desde la base del cuello hasta su bifurcación en la carina. Normalmente los anillos cartilaginosos pueden calcificarse con el envejecimiento. La tráquea se bifurca en la carina dando origen a los dos bronquios principales; esta división forma un ángulo entre 45 y 67° en hombres y entre 45 y 70° en mujeres. Alteraciones en la continuidad de la pared traqueal hasta la carina o zonas de estenosis de la columna aérea pueden explicar sintomatología del paciente. Normalmente se puede ver una banda radiodensa paratraqueal derecha, producida por la interfase entre el pulmón y la pared traqueal y que no debe medir mas de 3 mm. El esófago no se visualiza en las radiografías, pero ocasionalmente cuando hay aire en él se produce una línea radiolúcida —negra— a través de la silueta cardiaca; ocasionalmente grandes hernias hiatales pueden ver- se como sacos de aire superpuestos en la base del corazón y en la línea media. La silueta cardiaca se evalúa con el índice cardiotorácico (véase figura 14.7), que se debe medir siempre en las placas PA y no en las AP por la magnificación ya descrita. Igualmente no es confiable su medición en personas con diafragmas elevados —inspiración pequeña, ascitis, masas abdominales—, tórax aplanado o excavado. En adultos el índice o relación entre los diámetros cardiaco y pulmonar es menor de 1:2 (50%). Un método confiable para medirlo es trazar un línea que una las apófisis espinosas —línea interespinosa— y desde ésta trazar una línea extendida hasta el extremo más lateral del contorno derecho cardiaco y luego otra desde la línea interespinosa hasta el extremo lateral izquierdo cardiaco —diámetro cardiaco—, teniendo la precaución de no incluir en la medición las almohadillas grasas paracardiacas de menor densidad que la del corazón. El diámetro pulmonar, es el mayor diámetro pulmonar medido desde el borde interno de las costillas. En niños recién nacidos son diferentes los valores del índice cardiotorácico, pero esto se explicará en el capítulo de radiología pediátrica. Igualmente, hasta en un 10% de adultos normales, el índice cardiotorácico puede ser mayor del 50%, motivo por el cual siempre los hallazgos radiológicos deben correlacionarse con la clínica del paciente y si es necesario con otros estudios paraclínicos. También se debe tener en cuenta que las radiografías detectan dilatación cardiaca, pero puede existir hipertrofia concéntrica sin que exista dilatación. Otros estudios paraclínicos como los electrocardiográficos o ecocardiográficos tienen mayor sensibilidad para la detección de estas anormalidades, pero se complementan con los cambios radiológicos. El mediastino en la proyección lateral se divide en un compartimiento superior y otro inferior. El superior se extiende desde la región de la entrada del tórax u opérculo torácico hasta una línea imaginaria que se extiende desde el ángulo esternal o de Louis hasta el borde superior de la cuarta vértebra torácica, pero dado que este espacio tiene poca importancia práctica como una división separada, muchos autores lo excluyen en su clasificación y dividen el mediastino únicamente en un compartimiento anterior, medio y posterior (véase figura 14.8). El comportamiento anterior se encuentra limitado anteriormente por el esternón y posteriormente por el pericardio, aorta y vasos braquiocefálicos. En él se encuentran el timo, ganglios linfáticos y arterias mamarias internas. El mediastino medio contiene el pericardio, corazón, aorta ascendente y arco transverso de la aorta, vena cava superior e inferior —visualizada en la parte postero-inferior de la silueta cardiaca—, tráquea y bronquios principales con sus ganglios linfáticos y las arterias y venas pulmonares. El ventrículo derecho se proyecta en contac- Evaluación imaginológica del tórax Figura 14.7 Medición del índice cardiotorácico Figura 14.8 Mediastino I. Mediastino anterior. II. Mediastino medio. III. Mediastino posterior. to con la pared anterior del tórax y el ventrículo izquierdo forma el borde posterior de la silueta cardiaca. La columna de aire de la tráquea se observa descender en forma oblicua, hacia abajo y posteriormente. La carina no se ve en la proyección lateral, pero sí los bronquios. Los vasos hiliares pulmonares producen una imagen ovalada radio- / 247 densa, en la cual se puede distinguir un porción redonda anterior constituida por la arteria pulmonar derecha, y otra con aspecto de coma en la zona posterosuperior, la arteria pulmonar izquierda. Entre el arco aórtico y la pulmonar izquierda se encuentra la ventana aortopulmonar, que debe ser radiolúcida. El mediastino posterior se localiza entre el pericardio y la superficie anterior de la columna vertebral, pero para propósitos prácticos se incluyen las regiones paravertebrales y las goteras posteriores. En este espacio únicamente se encuentran la aorta descendente y el esófago, el conducto torácico, las venas ácigos y hemiácigos, cadenas simpáticas y ganglios linfáticos (véanse figuras 14.9 y 14.10). La importancia de reconocer estos comportamientos mediastinales se basa en que la patología de cada una de estas zonas es muy característica de cada compartimiento. Masas en el mediastino anterior deben hacer pensar en masas tímicas, teratomas, tiroides y el terrible linfoma —las cuatro T—, además los tumores mesenquimales. En el mediastino medio las masas pueden corresponder a adenopatías —benignas, malignas, infecciosas o idiopáticas—, quistes broncogénicos o pericárdicos, neoplasias de la tráquea y de los bronquios, hernias diafragmáticas y lesiones vasculares. En el mediastino posterior los tumores de origen neurogénico, quistes entéricos o neurentéricos, lesiones esofágicas —quistes de duplicación, tumores, hernia hiatal— y lesiones vertebrales infecciosas, tumorales o traumáticas (véase tabla 14.2). Los hilios pulmonares unen el mediastino con el pulmón y se encuentran constituidos por los vasos pulmonares —arterias y venas—, los bronquios, tejido graso y pequeños ganglios linfáticos. Radiológicamente las arterias pulmonares producen la mayor densidad hiliar y en el 90% de la población la posición del hilio izquierdo es más alta que la del derecho, esto se explica por la localización epibronquial de la arteria pulmonar. El hilio derecho tiene una forma de V invertida, con vértice hacia el mediastino. El brazo inferior es la arteria pulmonar descendente o interlobar y el brazo superior es producido principalmente por la vena pulmonar superior, que se ven fácilmente por la interfase entre el bronquio adyacente. La silueta cardiaca se superpone a las estructuras vasculares del hilio izquierdo y por tanto radiológicamente no se pueden visualizar tan claramente sus estructuras. Se debe evaluar crecimiento hiliar unilateral o bilateral, asimetría en la densidad, lobulación de los contornos y alteraciones en la columna aérea de los bronquios centrales, teniendo cuidado de que la placa esté bien centrada, pues la rotación crea magnificación o aumento de densidad unilateral, tanto del hilio como de las demás estructuras pulmonares (véase figura 14.11). Cuando no existe rotación, estos hallazgos pueden explicarse por 248 / Semiología médica integral a b Figura 14.9 Lesión mediastinal, hernia hiatal a. Observe en la proyección PA una imagen densa redondeada sobre la silueta cardiaca (véanse flechas). b. En la proyección lateral se aprecia un nivel hidroaéreo producido por la hernia hiatal por deslizamiento localizada detrás del corazón. Tabla 14.2 Identificación de masas mediastinales Mediastino anterior Mediastino medio Mediastino posterior Las cuatro T — Teratoma — Timoma Masas — Adenopatías — Quistes — Tiroides — Neoplasias — Terrible linfoma — Hernias Tumores — Neurogénicos — Quistes entéricos —Quistes neuroentérericos. — Lesiones esofágicas — Lesiones vertebrales — Lesiones vasculares Figura 14.10 Tomografía computarizada para evaluación de masas en mediastino Paciente con imagen densa retrocardiaca en la radiografía de tórax. Al realizar TC se aprecia un nivel hidroaéreo en la masa producido por medio de contraste oral y aire en el interior del esófago. Éste presenta unas paredes marcadamente engrosadas (véanse flechas). La patología mostró leiomioma. masas —neoplásicas, inflamatorias o infecciosas—, adenopatías o alteraciones vasculares —hipertensión pulmonar, aneurismas—. La medición de la arteria pulmonar descendente derecha es un buen indicador de la dilatación de las arterias pulmonares, producido por aumento de flujo o de presión. Se identifica fácilmente en las radiografías PA y la medida máxima en adultos es de 15 mm en mujeres y 16 mm en hombres. Se recomienda al examinar el tórax dejar el pulmón para el final, efectuando la primera mirada del pulmón viendo en zigzag primero el pulmón derecho y después el izquierdo. La segunda mirada es comparativa entre un pulmón y el otro (véanse figuras 14.12 y 14.13). También el examen de la radiografía lateral es similar, estudiando inicialmente por debajo de los diafragmas, columna, pared torácica, luego tráquea y mediastino. En la segunda Evaluación imaginológica del tórax mirada se evalúan los pulmones superpuestos entre sí y los diafragmas. Los pulmones tienen una muy baja densidad por su alto contenido de aire, 90% del volumen pulmonar total contenido en los alvéolos o espacio alveolar y en las vías respiratorias. Los tejidos pulmonares y la sangre en los capilares y vasos constituyen sólo el 10% del volumen total. Las arterias y venas pulmonares, arterias bronquiales, bronquios, canales linfáticos y tejido conectivo que dan sostén a los sacos alveolares se localizan en el espacio intersticial y por ser más densos que el aire producen estructuras lineales radiodensas o marcas que se destacan por la interfase creada con el aire de los alvéolos. El conocimiento de la morfología normal del pulmón ayuda a entender mejor a qué corresponden dichas marcas, bien sea por su orientación o distribución anatómica. Con respecto a la anatomía pulmonar, los lóbulos pulmonares son fácilmente identificables por las cisuras interlobulares puesto que ellas los delimitan. Las hojas de la pleura parietal y visceral no son visibles en una radiografía de tórax normal, ya que sus sombras se confunden con la densidad del agua de la pared torácica, el medias- / 249 tino y el diafragma. Sólo la pleura visceral situada dentro de las cisuras puede verse habitualmente. El pulmón derecho está divido por la cisura mayor que tiene su origen a la altura de la V vértebra dorsal y se dirige hacia el diafragma, y por la cisura menor u horizontal que se extiende en un plano más horizontal a nivel de la IV costilla anterior. Estas dos cisuras dividen al pulmón derecho en lóbulos superior, medio e inferior. En el lado izquierdo sólo existe la cisura mayor, que divide el pulmón en lóbulos superior e inferior y tiene el mismo origen de la del pulmón derecho. Las cisuras mayores no son visibles en proyección AP, pero se ven a menudo en proyección lateral, por estar en un plano paralelo al haz de rayos. Cuando se ven las cisuras mayores en la proyección lateral la diferencia entre ambas depende de ver la unión de la mayor con la menor en el lado derecho, o la unión de alguna de ellas con el diafragma ipsilateral. La cisura menor u horizontal, por tener esa ubicación, puede verse tanto en proyección PA como lateral. En esta última proyección es visible en más de la mitad de los individuos normales. La importancia de las cisuras radica en que facilitan la localización de una lesión y si b a c Figura 14.11 Asimetría hiliar El hilio pulmonar derecho (véase flecha) es más grande y de mayor densidad que el izquierdo: a. Se sospecha masa o adenopatía hiliar. Se toma TC que no muestra masa ni adenopatías (b. y c.). Hallazgos producidos por rotación del paciente en a. 250 / Semiología médica integral a b Figura 14.12 Esquema de evaluación visual de la radiografía posteronaterior del tórax a b Figura 14.13 Esquema de evaluación visual de la radiografía lateral del tórax una de ellas se desplaza puede indicar pérdida de volumen —atelectasia— o aumento de volumen —neumonías, masas. Las arterias y las venas se observan como estructuras tubulares radiodensas, que se van ramificando y disminuyendo de tamaño progresivamente hacia la periferia del Evaluación imaginológica del tórax pulmón. Normalmente se visualizan hasta 1 o 2 cm de la superficie pleural visceral sobre la convexidad del pulmón, donde las estructuras son casi exclusivamente ácinos y las estructuras vasculares prácticamente invisibles. No siempre es fácil distinguir las arterias de las venas, pero la orientación vertical de las arterias permite diferenciarlas de las venas que tienen una distribución más horizontal especialmente en la mitad inferior de los pulmones, esto se explica por su orientación hacia la aurícula izquierda. Normalmente en la radiografía PA con el paciente en posición erecta las marcas vasculares de las zonas basales son de mayor calibre que las de los ápices por un aumento progresivo en la presión hidrostática que igualmente aumenta en flujo en las bases. En pacientes en supino se pierde esta discrepancia en el tamaño de los vasos pues no hay factor gravitacional, y no debe interpretarse como anormal. En la falla cardiaca congestiva el término redistribución del flujo pulmonar se traduce radiológicamente en que el tamaño de los vasos pulmonares de las bases es igual al de los ápices pulmonares. Los bronquios se aprecian como estructuras radiolúcidas, tubulares, de paredes muy delgadas y que acompañan a las arterias. La distribución anatómica del árbol traqueobronquial hace que se puedan ver de frente o lateralmente algunas ramas, distinguiendo el vaso redondo o tubular pero radiodenso y el bronquio acompañante radiolúcido y de paredes delgadas densas; pero cuando las ramas son oblicuas con respecto al haz de rayos X pueden no verse, por no dar el suficiente contraste con los ácinos pulmonares adyacentes. Normalmente el tamaño de un bronquio es similar al del vaso acompañante. En caso de bronquiectasias los bronquios se dilatan produciendo las imágenes en anillo de sello vistas en TC o si se llenan de líquido producen imágenes en dedos de guante. También las paredes de un bronquio pueden engrosarse y producir anillos o manguitos bronquiales que se ven en procesos alérgicos o de hipersensibilidad, fumadores o en infecciones virales. Siempre que observe alteración en las paredes bronquiales debe evaluar conjuntamente la posición de los diafragmas para descartar atrapamiento aéreo, que puede descender e incluso invertir los diafragmas en casos severos. Si una enfermedad afecta sólo el espacio alveolar y los sacos alveolares se llenan de líquido —edema pulmonar, inflamación, alergias—, moco, sangre —edema pulmonar, hemorragia pulmonar— los pulmones se vuelven densos y se borran las marcas vasculares, produciendo imágenes en parches (véase figura 14.14) si afectan parcialmente el pulmón o consolidaciones (véase figura 14.15) si afectan un segmento o un lóbulo pulmonar. Cuando se producen consolidaciones se pueden ver los grandes bronquios llenos de aire dentro de la zona densa, / 251 lo que se conoce como broncograma aéreo (véase figura 14.16). Al encontrar opacidades lobares o segmentarias se deben evaluar conjuntamente los diafragmas, espacios intercostales y cisuras, pues la pérdida de volumen con elevación de diafragmas, retracción de cisuras y pinzamiento de los espacios intercostales sugieren atelectasias —que pueden tener broncograma aéreo—, más que neumonías. Cuando la enfermedad afecta al espacio intersticial por acumulación de líquido —edema pulmonar en fases tempranas, infecciones virales, procesos alérgicos o de hipersensibilidad—, se produce engrosamiento de los septos entre los sacos alveolares, interlobulillares e interlobares, e igualmente las paredes de los bronquios también pueden engrosarse y producir un aumento difuso en la densidad de los pulmones. Generalmente el infiltrado intersticial es bilateral, a diferencia del alveolar que es más localizado (véase figura 14.17). El compromiso intersticial puede producir opacidades con patrones lineales —líneas A, B y C de Kerley—, reticulares, nodulares y el patrón destructivo o en “panal de abejas” (véanse figuras 14.18 y 14.19). Dichos patrones pueden coexistir entre sí en diferentes patologías y aun existir compromiso intersticial y alveolar simultáneamente o en forma progresiva, como en el caso del edema pulmonar de origen cardiogénico o no cardiogénico que inicialmente es intersticial —aumento de la densidad perihiliar bilateral, con manguitos peribronquiales y redistribución del flujo pulmonar— y cuando la falla cardiaca es severa o hay una permeabilidad alvéolo-capilar elevada, hay paso del líquido del intersticio al alvéolo y se produce el edema pulmonar, con compromiso alveolar bilateral en “alas de mariposa” (véase figura 14.20), el cual puede acompañarse de derrame pleural especialmente derecho. Por convención el tamaño de un nódulo debe ser menor de 3 cm, considerándose masa si es mayor de 3 cm. Los nódulos y las masas pueden ser densos totalmente o cavitarse por necrosis, ser lúcidos centralmente y presentar nivel hidroaéreo en su interior (véase figura 14.21). Ocasionalmente pueden verse abscesos pulmonares que deben distinguirse de colecciones pleurales (véase figura 14.22). En el parénquima pulmonar también pueden encontrarse lesiones quísticas o radiolúcidas en el pulmón —lesiones negras con pared delgada— y lesiones producidas por destrucción de las paredes alveolares, que producen zonas de aspecto quístico, aunque no tengan una pared propiamente dicha, como en el caso del enfisema. El diafragma separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal y la posición del hemidiafragma derecho en una placa bien inspirada debe ser el sexto arco costal anterior. Generalmente el hemidiafragma derecho se encuentra medio espacio intercostal más alto que el izquier- 252 / Semiología médica integral Figura 14.14 Infiltrado alveolar: neumonía segmentaria Se aprecian opacidades focales de contornos mal definidas localizadas en la base pulmonar derecha y región parahiliar izquierda (véanse flechas blancas). a do (1,5 a 2,5 cm), pero en el 9% de 500 sujetos normales examinados por Felson ambos hemidiafragmas estaban a la misma altura o el izquierdo más alto (pero menos de 1 cm). Fundamentalmente la posición más baja del hemidiafragma izquierdo se explica por el efecto de masa del corazón sobre el diafragma. El diafragma posee una forma de boomerang invertido, cuyo brazo posterior desciende más que el anterior creando los ángulos o recesos costofrénicos posteriores, y lateralmente los recesos costofrénicos laterales que se deben visualizar en las radiografías frontales —PA o AP— y lateral; la pérdida de los recesos sugiere patologías pleurales o pulmonares. El hemidiafragma derecho frecuentemente es lobulado como variante anatómica normal. Igualmente elevaciones marcadas de los hemidiafragmas deben hacer descartar la presencia de patología intrabdominal o en otros casos parálisis diafragmática, para lo cual es útil la ecografía o la fluoroscopia que han mostrado que el rango de movimiento es muy variable (entre 2 y 8,6 cm). La inversión del diafragma igualmente puede asociarse a masas, atrapamiento aéreo o colecciones pleurales líquidas o aire libre, neumotórax (véase figura 14.23). En la proyección PA se ven ambos diafragmas en toda su extensión, desde el ángulo cardiofrénico hasta el costofrénico, pero el diafragma izquierdo superpuesto a la sombra cardiaca sólo se ve completo en radiografías bien penetradas. En el lado derecho el diafragma se funde por debajo con la densidad uniforme del hígado. En el lado izquierdo es frecuente observar la burbuja gástrica delimitando b Figura 14.15 Infiltrado alveolar: neumonía lobar Existe opacidad difusa en el lóbulo superior del pulmón derecho, que desplaza posteriormente la cisura mayor (véanse flechas blancas) por efecto de masa del proceso inflamatorio, sin desplazamiento del mediastino. Evaluación imaginológica del tórax / 253 derecho debe verse en toda su longitud. La ausencia de un diafragma o el borrado de los recesos posteriores o anteriores debe evaluarse con cuidado ante la posibilidad de derrames, masas o colecciones (véase figura 14.24). Finalmente se deben evaluar las estructuras abdominales visibles en la placa de tórax, buscando anormalidades ya descritas cuando se habla de las cuatro esquinas. Tomografía computarizada Figura 14.16 Infiltrado alveolar con broncograma aéreo Se aprecian opacidades en ambos lóbulos superiores con estructuras radiolúcidas lineales en el interior denominadas broncograma aéreo (véanse flechas). Figura 14.17 Infiltrado intersticial reticular Aumento difuso de la densidad de predominio perihiliar bilateral, con mala definición de los contornos vasculares e imágenes con aspecto de red en un caso de neumonitis. la anchura normal del diafragma, que es aproximadamente de 4 a 5 mm. En la proyección lateral el diafragma izquierdo no se ve en su tercio anterior, ya que el corazón tiene una densidad similar a la del diafragma, y al apoyarse en él se funden las imágenes de ambas vísceras, no existiendo interfaces que las delimite. Sin embargo, el diafragma Un avance fundamental para evaluar el parénquima pulmonar y el mediastino fue la Tomografía Computadorizada —TC—, que se comenzó a utilizar para la valoración del tórax en 1973. También utiliza tubos de rayos X muy potentes y un sistema computarizado para la reconstrucción de las imágenes, que permite efectuar cortes axiales directos y reconstrucciones sagitales o coronales. Evita la sobreposición de estructuras, problema importante en la radiografía convencional. Las densidades que se obtienen en la TC se miden por unidades Hounsfield. En las estructuras torácicas varían desde -1.000 UH para aire, -800 para pulmón, 0 a 20 para derrames pleurales, 40 para masa pulmonar y 100 o más para calcificaciones o hueso. En el estudio de la TC pulmonar siempre se deben realizar ventanas (véanse figuras 14.25 y 14.26) para evaluar específicamente las estructuras del mediastino, hilios pulmonares, pared torácica y otras ventanas para evaluar el pulmón. Los estudios generalmente emplean contraste yodado endovenoso, lo cual permite distinguir estructuras vasculares de pulmonares y evaluar el comportamiento de lesiones inflamatorias o tumorales. En los estudios deben medirse el tamaño, forma, posición, localización y densidad de las lesiones detectadas, su relación con las estructuras vasculares, bronquiales o pleurales, determinar si son de contenido de grasa, calcio, líquido o sangre y si producen atelectasias o se acompañan de derrames pleurales, adenopatías hiliares o mediastinales (véanse figuras 14.27 a 14.31). Esto permite conocer si se trata de lesiones inflamatorias, infecciosas, vasculares, congénitas o tumorales. Es útil en el estadiaje de algunos tumores para establecer si el paciente es candidato a cirugía, radioterapia o manejo paliativo. Paciente con fibrosis quística con múltiples bronquiectasias (véanse flechas blancas) y áreas de atrapamiento aéreo focales (véanse flechas negras). La TC es el estudio de elección para la evaluación de nódulos pulmonares, permitiendo evaluar los contornos del nódulo, densidad, presencia de calcificaciones o grasa, e igualmente la asociación con adenopatías mediastinales o hiliares que puedan pasar desapercibidas; también la presencia de otros nódulos que pueden no verse por su pequeño tamaño en las radiografías. La radiografía 254 / Semiología médica integral Figura 14.18 Infiltrado intersticial nodular En la radiografía se aprecian múltiples nódulos que comprometen difusamente ambos pulmones, los cuales se hacen más aparentes en la ventana de pulmón de la TC (véanse flechas). Figura 14.19 Infiltrado intersticial reticular y en panal de abejas Paciente con historia clínica de silicosis consultó por dolor torácico derecho. Se encuentra neumotórax (véanse flechas blancas). Véase el extenso infiltrado intersticial reticular bilateral y algunas zonas con imágenes en panal de abejas en la base derecha producidas por fibrosis pulmonar (véanse flechas negras). Figura 14.20 Infiltrado alveolar bilateral y simétrico: edema pulmonar no cardiogénico Paciente en la UCI en estado de sepsis: radiografía de tórax AP con infiltrado alveolar bilateral que borra contornos vasculares hiliares y mediastinales, con aumento de densidad en forma bilateral y simétrica (“en alas de mariposa”). Observe el tubo endotraqueal (véanse flechas). Evaluación imaginológica del tórax a / 255 b Figura 14.21 Lesión focal pulmonar: nódulo y masa En la radiografía a. se aprecian múltiples nódulos cavitados con necrosis central y algunos con nivel hidroaéreo (véase flecha blanca) producidos por enfermedad de Wegener. En la placa b. se aprecia masa (mayor de 3 cm) apical izquierda producida por adenocarcinoma gástrico metastásico. a b Figura 14.22 Lesión focal pulmonar: absceso Existe imagen radiolúcida (véanse flechas) con nivel hidroaéreo en el hemitórax derecho, nivel cuya longitud (X) es igual en la proyección AP y lateral, lo cual sugiere que se trata de un absceso en lugar de un empiema —colección pleural sobreinfectada—, que usualmente cambia de longitud en las diferentes proyecciones por estar en un espacio de forma semilunar. de tórax es complementaria con la TC en la evaluación de nódulos, especialmente si se estudia comparativamente la evolución de los nódulos con estudios previos. En el estudio de nódulos pulmonares deben realizarse inicialmente cortes de los nódulos sin contraste —simples— y posteriormente evaluar el comportamiento con 256 / Semiología médica integral a b Figura 14.23 Evaluación del diafragma a. Neumotórax. b. Derrame pleural. En a. se aprecia inversión del diafragma derecho, con colapso total del pulmón y desplazamiento del mediastino de derecha a izquierda —neumotórax a tensión—. En b. hay borrosidad del diafragma derecho, de la silueta cardiaca en el lado derecho y desviación cardiaca hacia la izquierda con opacidad del hemitórax hasta el ápice pulmonar producidos por derrame pleural. contraste. El uso de la TC de alta resolución, efectuada sin contraste endovenoso y con cortes finos de 1 mm de espesor con reconstrucciones con algoritmo de hueso, se emplea para evaluar especialmente la enfermedad pulmonar intersticial y de neumopatías crónicas. Con las nuevas tecnologías de TC helicoidal —TCH— y de multidetectores o de multicorte se pueden realizar estudios pulmonares y de la vía aérea más rápidos que los convencionales, lo que los hace ideales en casos de trauma; también, por su mayor resolución al efectuar cortes más finos y rápidos, permiten evaluar en forma más precisa la anatomía y patología pulmonar y mediastinal evitando los artificios y el mal registro pulmonar producidos por los movimientos respiratorios y cardiacos. Además, permiten disminuir el volumen de contraste endovenoso necesario para los estudios y mejoran la calidad de las imágenes multiplanares o imágenes de reconstrucción en tres dimensiones. Por estos motivos son de gran utilidad en caso de trauma aórtico, tromboembolismo pulmonar, malformaciones vasculares pulmonares o cardiacas, aneurismas, broncoscopia virtual, y recientemente se están empleando en algunos centros para planear la cirugía de revascularización cardiaca y para conocer la anatomía de las venas pulmonares, previo a la ablación con radiofrecuencias de focos causantes de fibrilación auricular. Resonancia magnética La RM se utiliza para evaluar las estructuras mediastinales y los tejidos blandos de la pared torácica, produciendo imágenes del corazón, aorta y venas torácicas sin exposición a radiación. Las imágenes multiplanares y de alta resolución son ideales para la evaluación de masas mediastinales. Usualmente la RM se utiliza para realizar una mayor evaluación de masas mediastinales detectadas por TC, obteniéndose información sobre la localización y extensión de la enfermedad, y para confirmar la naturaleza quística de lesiones mediastinales que parecen sólidas por TC. La RM es el estudio de elección en la evaluación por imágenes de tumores neurogénicos, pues muestra el número y naturaleza de las lesiones y la extensión intraespinal y craneocaudal de éstas. La RM también es útil en aquellos pacientes en quienes se encuentra contraindicado el uso de medios de contraste yodados (véase figura 14.32). Para efectuar los estudios del tórax por RM deben emplearse técnicas especiales que eviten los artificios Evaluación imaginológica del tórax / 257 a a b Figura 14.24 Evaluación del diafragma: neumonía retrocardiaca con derrame Paciente con sintomatología respiratoria con fiebre y estertores finos basales izquierdos. Se aprecia en la proyección AP zona densa basal izquierda —zona consolidativa— y en la proyección lateral la opacidad es retrocardiaca (véanse flechas negras). a. y b. Únicamente se aprecia el diafragma derecho en la proyección lateral, lo cual hace sospechar en un derrame pleural, c. se toma decúbito lateral con rayo horizontal y se aprecia cómo el derrame se desplaza paralelo a la pared torácica (véanse flechas blancas). producidos por los movimientos respiratorios y del corazón. Los equipos modernos de RM permiten efectuar secuencias rápidas que al observarse en forma secuencial dan la impresión de una película continua —cine resonancia—, útiles para evaluar movilidad de la pared o función ventricular izquierdas. Se encuentran en investigación técnicas de imagen por RM de las arterias coronarias y de perfusión miocárdica con el uso de medios de contraste paramagnéticos, los cuales podrían reemplazarse en un futuro por los cateterismos cardiacos o mediastinales meramente diagnósticos. La desventaja de la RM del tórax con respecto a la TC es su menor poder de resolución para evaluar estructuras pequeñas como bronquios y nódulos pulmonares que en las imágenes por RM lucen borrosos y frecuentemente mal definidos. Actualmente, con excepción de las aplicaciones cardiovasculares y la evaluación del tumor de Pancoast, que compromete el surco superior pulmonar, la RM continúa siendo un estudio de segunda elección en la evaluación del tórax después de la TC. Actualmente se encuentran en investigación técnicas de RM para evaluar el espacio aéreo utilizando hiperpolarización de gases como Xe-129 y He-3 y oxígeno molecular. Estas técnicas se encuentran en prueba para evaluación de pacientes con enfermedades que afectan la ventilación pulmonar, como fibrosis quística, enfisema, 258 / Semiología médica integral a b Figura 14.25 Ventanas en tomografía computarizada del tórax a. Se aprecia la ventana de mediastino. El contraste hace ver las estructuras vasculares. En b. se aprecian las ventanas de pulmón. b a Figura 14.26 Tomografía computarizada en lesiones parenquimatosas: agenesia pulmonar derecha con desviación del mediastino a la derecha, observe las ventanas de pulmón a. y de mediastino b. asma y bronquiolitis obliterante en pacientes que han recibido transplantes de pulmón. Otros estudios imaginológicos En la evaluación del tórax, la introducción de la angiografía pulmonar, aórtica y cardiaca permitieron no sólo efectuar el diagnóstico de múltiples patologías, como malformaciones congénitas cardiacas o de lesiones degenerativas aórticas o coronarias, sino que actualmente se utilizan también para efectuar tratamiento, por ejemplo, angioplastias transluminales percutáneas, en las cuales se introduce bajo visión fluoroscópica e inyectando pequeñas cantidades de contraste yodado un catéter delgado hasta la zona de estenosis arterial —aórtica o de las arterias coronarias— y allí se infla un balón, con lo cual se logra dilatar la zona de estenosis. Utilizando catéteres también se pueden introducir pequeños tubos o stents a las coronarias o a los grandes vasos en casos de estenosis, con lo cual se logra dilatar la Evaluación imaginológica del tórax Figura 14.27 Tomografía computarizada en lesiones parenquimatosas Se aprecian múltiples nódulos pulmonares dispersos en ambos pulmones. En este caso secundarios a proceso metastásico. zona en forma más o menos permanente, pues se deja el stent y éste mejora el flujo, y aliviar la sintomatología del paciente. Otra modalidad de tratamiento es la trombólisis en caso de trombos coronarios o en arterias pulmonares, donde se inyectan a través del catéter sustancias trombolíticas como la estreptoquinasa o uroquinasa que destruyen el trombo que obstruye el vaso. La ecografía pulmonar y la ecocardiografía constituyen igualmente dos elementos imprescindibles en la valoración del tórax. No utilizan radiación ionizante y pueden efectuarse al lado de la cama del enfermo. Con la ecografía se pueden detectar colecciones pleurales, masas pulmonares periféricas, evaluar movilidad diafragmática, servir de guía para efectuar biopsias o drenaje de colecciones, etc. En la ecocardiografía se pueden detectar derrames pericárdicos, valvulopatías, cardiomiopatías hipertróficas, etc. La adición del doppler color permite evaluar la dirección y patrones del flujo, gradientes de presión transvalvulares, que son muy útiles para el estu- / 259 Figura 14.28 Tomografía computarizada de alta resolución en lesiones parenquimatosas dio de las cardiopatías congénitas. La ecografía transesofágica ha demostrado ser superior a la ecografía de superficie en la detección de trombos en la aurícula izquierda y vegetaciones valvulares. Actualmente se realizan pruebas de estrés ecocardiográficas, evaluando la movilidad de la pared durante o después del ejercicio o luego de la administración de sustancias como la dobutamina. Finalmente las técnicas de medicina nuclear que utilizan isótopos radiactivos se emplean corrientemente para evaluar patologías pulmonares o cardiacas. La gammagrafía de ventilación pulmonar utiliza el gas xenón (Xe133), que se inhala en pequeñas cantidades, y la gammagrafía de perfusión, que utiliza agregados de albúmina marcados con tecnecio (Tc99) y que se inyectan endovenosamente. Ambos estudios son muy útiles especialmente en la detección del tromboembolismo pulmonar. En la evaluación de las enfermedades cardiacas la gammagrafía permite evaluar la perfusión cardiaca para detectar zonas de isquemia o de infarto y con técnicas especiales evaluar la fracción de eyección ventricular o la regurgitación valvular. Los isótopos más utilizados son el talio (Ta-201) y el pirofosfato de tecnecio (Tc99). Cuarta parte Tracto digestivo, pelvis y sistema renal 16. Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas 17. Semiología de la pelvis y sistema genitourinario 18. Semiología renal 19. Imaginología de la cavidad abdominal 20. Imaginología normal de la pelvis y el sistema genitourinario 16 Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas Luis Guillermo Duque Ramírez El aparato digestivo o tracto gastrointestinal cumple funciones básicas necesarias para el mantenimiento de la vida, la principal es la transformación de los alimentos ingeridos en componentes absorbibles para incorporarlos al organismo. El tracto gastrointestinal inicia en la boca y termina en el ano, es un tubo con un recorrido amplio que cumple funciones como fragmentar, mezclar y transportar el alimento para finalmente ser absorbido. La función digestión comienza en la boca y gracias a la presencia de enzimas que actúan sobre el alimento, se disocian las proteínas, los ácidos grasos y los carbohidratos para convertirse en fragmentos que fácilmente se absorben; el alimento en estas condiciones continúa el recorrido por el tracto gastrointestinal y de el son absorbidos productos finales como agua, minerales y vitaminas que pasan de la luz intestinal a la sangre o a la linfa. Los componentes del tracto digestivo son: boca, orofaringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso; también participan algunos órganos, denominados órganos anexos, cuya función principal es secretora, éstos son: las glándulas salivales, el páncreas, el hígado y la vesícula biliar. Los componentes del tracto gastrointestinal se especializan en funciones, por ejemplo, transporte, lo realizan la boca, la orofaringe y el esófago; almacenamiento lo realizan el estómago y el intestino grueso; el lugar principal de digestión y absorción es el intestino delgado. Todas estas actividades tienen controles hormonales y de estructuras localizadas en el sistema nervioso autónomo o en el sistema nervioso central. La cantidad de componentes y sus funciones hacen del tracto digestivo un sistema rico en hallazgos semiológicos, no sólo en las personas sanas, sino también, y en forma particular, en el enfermo en su ciclo vital. Algunos cambios son consecuencia del paso del tiempo, tipo de alimentos ingeridos, organización en la ingesta de éstos, consumo de licor, tabaco o medicamentos. Siguiendo los lineamientos propuestos para este texto, se hace un recuento general de aspectos básicos de embriología, morfología, fisiología y semiología del tracto digestivo y sus vísceras anexas. Entendida la semiología como el reflejo externo de la función normal o anormal de un órgano o sistema, a continuación se exponen los signos y síntomas principales relacionados con el tracto digestivo desde la explicación fisiológica o fisiopatológica, lo que permitirá al lector del área de la salud correlacionar y entender la práctica clínica como un todo. Embriología En el desarrollo embrionario normal, a consecuencia del plegamiento cefalocaudal y lateral, una porción de la cavidad del saco vitelino revestida por endodermo queda incorporada a éste para formar el intestino primitivo. Las otras dos porciones de la cavidad revestidas por endodermo, el saco vitelino y la alantoides, permanecen en posición extraembrionaria. En el extremo cefálico, lo mismo que en la porción caudal del embrión, el intestino primitivo forma un tubo ciego, el intestino anterior y el intestino posterior, respectivamente. La parte media, intestino medio, conserva un tiempo su comunicación con el saco vitelino por el conducto onfalomesentérico o pedículo vitelino. El desarrollo del intestino primitivo se estudia en cuatro partes: 1) Intestino faríngeo o faringe, que se extiende desde la membrana bucofaríngea hasta el divertículo traqueobronquial; 2) El intestino anterior, situado caudalmente con relación al tubo faríngeo y que llega caudalmente hasta el esbozo hepático; 3) El intestino medio, que comienza caudalmente al esbozo hepático y se extiende hasta el sitio donde en el adulto se unen los dos tercios derechos con el tercio izquierdo del colon transverso; 4) El intestino posterior va desde el tercio izquier- 272 / Semiología médica integral do del colon transverso hasta la membrana cloacal. El endodermo forma el revestimiento epitelial del aparato digestivo y da origen a glándulas tales como el hígado y el páncreas. Los componentes muscular y peritoneal de la pared del intestino derivan de la hoja esplácnica del mesodermo (véase figura 16.1). En resumen, el epitelio del aparato digestivo y el parénquima son de origen endodérmico; los componentes del estroma, musculares y peritoneales, tienen origen mesodérmico. El aparato gastrointestinal se extiende desde la membrana bucofaríngea hasta la membrana cloacal y se divide en intestino faríngeo que da origen a la faringe y glándulas conexas. En el embrión, el intestino anterior da origen al esófago, la tráquea y los esbozos pulmonares, al estómago y la porción del duodeno proximal hasta la desembocadura del colédoco. Además, a partir de allí se desarrollan el hígado, el páncreas y el aparato biliar en forma de evaginaciones del epitelio endodérmico de la porción superior del duodeno. El intestino medio forma el asa intestinal primitiva y da origen al duodeno distalmente, desde la desembocadura del conducto colédoco hasta la unión de los dos tercios proximales del colon transverso con el tercio distal. Endodermo Ectodermo Cavidad amniótica Pedículo de fijación El intestino posterior da origen al tercio distal del colon transverso hasta la porción superior del conducto anal —la porción distal del conducto anal tiene origen en la fosa anal ectodérmica—. La porción caudal del intestino posterior queda dividida por el tabique urorrectal en el recto y en el conducto anal por detrás, y la vejiga y la uretra por delante. La desviación del tabique urorrectal puede ocasionar atresia rectal y comunicaciones anómalas entre el recto y la uretra, la vejiga o la vagina; forma así mismo el revestimiento interno de la vejiga y de la uretra. En el período embrionario el endodermo con su mesodermo asociado consta de tres partes: craneal, caudal e intermedia, las cuales se comunican ventralmente con el saco vitelino. El estómago está unido a la pared abdominal posterior por una porción del mesenterio dorsal común, conocida como mesogastrio dorsal, y a la pared abdominal anterior por el mesogastrio ventral. El hígado y el páncreas inician su desarrollo en la unión de las porciones superior y media del tubo digestivo; el hígado crece en el espesor del mesogastrio ventral; el páncreas, por su parte, se desarrolla a partir de un esbozo ventral, que crece con el hígado en el mesogastrio ventral y de un brote dorsal Intestino anterior Intestino posterior Tubo cardiaco Acúmulo celular angiógeno Alantoides Cavidad pericárdica Membrana bucofaringea Membrana cloacal Esbozo del hígado Esbozo pulmonar Tubo cardiaco Intestino medio Restos de la membrana bucofaríngea Alantoides Conducto onfalomesentérico Saco vitelino Figura 16.1 Embriología del tracto digestivo Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas que crece en el mesogastrio dorsal con el bazo. La porción del duodeno craneal a la desembocadura del conducto biliar está unida a la pared abdominal anterior por el mesogastrio ventral. La porción media del tubo digestivo se alarga y forma la parte caudal del duodeno —distal a la desembocadura del conducto biliar—, yeyuno, íleon e intestino grueso hasta el tercio izquierdo del colon transverso. El intestino restante y la porción proximal del conducto anal derivan de la parte inferior del tubo digestivo. El ciego y el apéndice crecen como prolongación de la primera porción del intestino grueso. Durante el desarrollo embrionario el bazo crece hacia la izquierda formando los ligamentos gastroesplénico y linorrenal (véase figura 16.2). Morfofisiología El aparato digestivo aporta los nutrientes necesarios para el mantenimiento del ser vivo. Con fines didácticos se hace a continuación un recuento de la morfofisiología de los componentes del sistema digestivo con el propósito de facilitar la comprensión general. Ectodermo Islote celular angiógeno 15 a 19 días 22 días Cavidad amniótica Endodermo Alantoides Lámina procordal Membrana cloacal Intestino anterior Cavidad pericárdica Intestino posterior Tubo cardiaco Membrana cloacal Membrana bucofaríngea 25 días Pedículo de fijación Tubo cardiaco Yema hepática Restos de la membrana bucofaríngea Intestino medio 28 días Figura 16.2 El aparato digestivo es un tubo abierto en sus dos extremos, formado por varios segmentos que se comunican entre sí, pero temporalmente pueden aislarse por la acción de válvulas especializadas, denominadas esfínteres (véase figura 16.3). Una de las características fundamentales del sistema es su recubrimiento epitelial que permite la secreción de jugos digestivos, además de la absorción selectiva de nutrientes en cada una de sus partes. No solamente participa en la absorción, conducción y excreción de desechos, sino que también tiene unas glándulas anexas y órganos accesorios como el hígado, la vesícula biliar y el páncreas. Entre las funciones generales del aparato digestivo en el ser vivo están: 1. La primera y fundamental es servir de vía de ingreso al alimento. Es en la boca donde se inicia el proceso con una acción mecánica de trituración y mezcla de los alimentos con la saliva, para ser conducidos a través del esófago hasta el estómago, lugar donde se inician una serie de mezclas enzimáticas que facilitan la absorción. Los cuatro actos preliminares de la digestión se realizan en la boca, éstos son: prensión, masticación, gustación y deglución. 2. Otra función del aparato gastrointestinal es la absorción de nutrientes. Después de las transformaciones necesarias sufridas en el trayecto por acción de las enzimas digestivas, fundamentalmente correspondientes para cada uno de los nutrientes básicos. 3. Eliminación de toxinas y deshechos no útiles al cuerpo, algunas de ellas son por ejemplo: bilirrubina, colesterol y los metabolitos libres de algunas hormonas. Desde el punto de vista histológico, cada una de las partes del aparato digestivo está constituida por capas diferentes de acuerdo con su función principal, ya sea mecánica o de transporte —boca y el estómago—, o de almacenamiento —intestino grueso—. Igualmente, es diferente la constitución del duodeno, yeyuno e íleon por su función especializada en la absorción de nutrientes. Inervación del aparato digestivo Yema pulmonar Alantoides Conducto / 273 Saco vitelino Desarrollo embrionario Se divide en intrínseca y extrínseca. Intrínseca. Los plexos mientérico y submucoso son la base de los reflejos neurógenos locales que se inician en cualquier parte del tubo digestivo por la presencia de alimento. El plexo mientérico regula los movimientos gastrointestinales y la progresión del alimento dentro del tracto digestivo; mientras que el plexo submucoso regula la secreción de las glándulas propias y el flujo sanguíneo local. Extrínseca. La actividad de ambos plexos y la de las glándulas anexas al sistema digestivo está controlada por 274 / Semiología médica integral Traquea Cayado aorta Carina Bronquio izquierdo Bronquio derecho Aorta Esofago Cardias Curvatura menor del estómago Curvatura mayor del estómago Fondo del estómago a b Figura 16.3 Esfínteres anatómicos del aparato digestivo el sistema nervioso vegetativo. El sistema de control está conformado por fibras parasimpáticas eferentes que tienen su origen en el bulbo y viajan a través de tres pares craneanos que son: el nervio facial (VII par) y el glosofaríngeo (IX par), que inervan la boca y las glándulas salivales; y el nervio vago (X par), que inerva prácticamente todas las demás estructuras del sistema digestivo incluyendo esófago, estómago, páncreas, vesícula biliar, intestino delgado, región proximal de colon y algunas fibras para el colon descendente, recto y ano. Las fibras simpáticas preganglionares establecen sinapsis a través de los ganglios prevertebrales con el ganglio cervical superior para la boca, las glándulas salivales y el esófago; el ganglio celíaco para el estómago, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas; los ganglios mesentéricos superior e inferior para el estómago, el intestino delgado y el colon —el mesentérico superior— y el inferior para intestino delgado, colon, recto y ano. En general, la estimulación de los nervios extrínsecos simpáticos y parasimpáticos provoca efectos antagónicos. La estimulación parasimpática, básicamente a través del nervio vago, estimula los procesos motores, relaja los esfínteres y promueve la secreción de fluidos ricos en enzimas, así como la evacuación de la vesícula biliar. Por el contrario, la estimulación simpática produce efectos inhibitorios sobre estas funciones (véase figura 16.4). Fisiología del aparato digestivo Las funciones del aparato digestivo están reguladas por mecanismos hormonales (hormonas gastrointestinales) y nerviosos (inervación intrínseca), excepto al inicio del tracto gastrointestinal que está conformado por músculo estriado esquelético. El control nervioso se hace por la inervación intrínseca bajo la influencia del sistema nervioso vegetativo. El control hormonal, por su parte, depende fundamentalmente de las hormonas gastrointestinales. Allí ocurren procesos mecánicos por la acción contráctil de las capas musculares de la pared y también se vierten secreciones o jugos que digieren los alimentos y los preparan para la absorción que tiene lugar desde el estómago hasta el final del intestino grueso. Los reflejos neurógenos originados en los plexos nerviosos controlan directamente las funciones motoras y secretoras, aumentando o disminuyendo la intensidad y frecuencia de las contracciones musculares, la velocidad de propagación de las ondas peristálticas y la actividad glandular en el sistema digestivo. Los estímulos nerviosos vagales —estimulación parasimpática— tienen efectos motores como la relajación de esfínteres y la salida de secreciones, por ejemplo, la evacuación de la vesícula biliar. Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 275 te es el de mezcla, que no desplaza el alimento pero lo fragmenta o lo pone en contacto con las secreciones necesarias para la digestión en todo el intestino. El número de movimientos peristálticos es variable en las personas, factores como la edad, tipo de alimentación y hora del día influyen sobre ése número que se considera normal en un rango entre 12 y 30 movimientos por minuto en personas sanas, aumenta con infecciones del tracto digestivo, irritación, estrés, ciertos alimentos, mayor o menor ingesta, ejercicio físico etc., disminuye con la tensión emocional y el menor consumo de fibra o líquido. La zona en que se escucha con mayor facilidad utilizando el diafragma del estetoscopio es la zona periumbilical (véase figura 16.5). Conocida la variabilidad en el número de movimientos peristálticos de cualquier persona se recomienda al evaluador auscultar durante por los menos cinco minutos para determinar con certeza el número de movimientos peristálticos. Figura 16.4 Inervación del tracto digestivo Funciones motoras del tracto digestivo Las funciones motoras se expresan en los movimientos de contracción y relajación coordinados de la capa de músculo liso longitudinal y circular. El objetivo principal es: 1. Fragmentar el alimento para aumentar la superficie de contacto del alimento con la saliva y los jugos digestivos. 2. Transportar el alimento fragmentado a un ritmo que permita su digestión en cada una de las fases, de acuerdo con lo ingerido. 3. Mantener los alimentos mezclados para dar lugar a formas solubles absorbibles. 4. Exponer el contenido intestinal a la superficie interna de la mucosa para que ingrese a la linfa o a la sangre, según el tipo de alimento ingerido. El tracto digestivo posee un movimiento fundamental que es el de propulsión, llamado también peristaltismo intestinal, que obliga al alimento a desplazarse en dirección caudal; el peristaltismo está bajo control del sistema nervioso intrínseco. Otro movimiento importan- Figura 16.5 Auscultación del peristaltismo intestinal Funciones digestivas La digestión mecánica se realiza mediante la masticación y las fuertes contracciones intestinales en el recorrido del tracto digestivo. Para completar la digestión es necesaria la participación de enzimas producidas por las glándulas anexas al tracto digestivo. La primera enzima que entra en contacto con los alimentos es la ptialina, contenido fundamental de la saliva; cuando el alimento es llevado por acción mecánica al estómago se pone en contacto con el jugo gástrico, cuyos componentes principales son el ácido clorhídrico y la pepsina, la acción de estas enzimas es particularmente fuerte sobre las proteínas y los ácidos grasos. El jugo gástrico contiene además lipasa, que tiene acción escasa sobre las grasas neutras. Continuando el recorrido, al llegar al intestino delga- 276 / Semiología médica integral do el alimento se pone en contacto con la secreción del jugo pancreático que llega a la segunda porción del intestino delgado a través del conducto de Wirsung. El jugo pancreático actúa principalmente sobre grasas por la acción de las lipasas; sobre las proteínas por la acción de la tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasa; y sobre los carbohidratos por la alfa amilasa; en el mismo sitio se encuentra el jugo biliar que mediante sus ácidos actúa particularmente sobre la grasa de la dieta facilitando el proceso de las lipasas. El intestino delgado secreta aproximadamente dos litros de jugo intestinal, pero la acción digestiva sobre el alimento es prácticamente nula. Función de absorción Es la función principal, los iones y el agua se absorben en forma pasiva, pasando de un sitio de mayor a otro de menor concentración, las demás substancias requieren un proceso activo y mecanismos de transporte especial para la absorción de vitaminas y minerales. Otros iones requieren la participación de la bomba iónica de sodiopotasio. El intestino delgado es el sitio donde se realiza la mayor parte de la absorción intestinal que se inicia con las grasas; además, absorbe monosacáridos, producto final de los carbohidratos y los aminoácidos provenientes de las proteínas. También se absorben aquí las vitaminas hidrosolubles. Por otra parte, las vitaminas liposolubles se absorben en el yeyuno con la participación de los ácidos biliares y la secreción pancreática; finalmente, el íleon absorbe algunas grasas, ácidos biliares y pocos aminoácidos. Morfología general del abdomen La cavidad abdominal está separada de la cavidad torácica por el diafragma y de la pelvis por un plano arbitrario delimitado por la línea innominada de la pelvis ósea. Algunos autores consideran a la pelvis como parte del abdomen, en este texto se asume como una región aparte sobre la que se profundiza más adelante. La cavidad abdominal contiene la mayor parte de las vísceras del aparato digestivo, estómago, intestino delgado y grueso, hígado y vesícula biliar, páncreas y bazo; además, parte del sistema genitourinario, como es el riñón, y la parte alta de los uréteres, también las glándulas suprarrenales sobre las que se profundiza en el capítulo de endocrinología (véase figura 16.6). En el abdomen no puede olvidarse el peritoneo cuya función principal es mantener la integridad y el hermetismo. Por otra parte, la pared abdominal anterior está constituida por músculos fuertes como el recto anterior del abdomen, el piramidal y las aponeurosis de los músculos Figura 16.6 Esquema general del aparato digestivo oblicuos. Los lados del abdomen están formados por los músculos ilíacos y los huesos de la cadera y por detrás por los cuerpos vertebrales en la parte ósea; y los pilares diafragmáticos, por los cuadrados lumbares y los ilíacos en la zona muscular. Para realizar el examen clínico del abdomen y con el objeto de facilitar la localización de las vísceras regionalmente, puede organizarse la pared abdominal en zonas anatómicas que se deben tener en cuenta durante la evaluación general de cualquier paciente sano o enfermo. Se trazan dos líneas imaginarias horizontales, una superior o subcostal que une la parte inferior de la décima costilla en la parrilla costal, proyectada en la parte posterior hasta la altura del disco intervertebral de la segunda y tercera vértebras lumbares; y una línea horizontal inferior o transtubercular, que pasa por los tubérculos de las crestas ilíacas y corresponde por detrás a la quinta vértebra lumbar. Las líneas verticales se trazan por la mitad de la distancia que hay entre la línea media y la espina ilíaca anterosuperior. Con esta división se establecen nueve zonas o regiones abdominales: tres centrales y seis laterales (véase figura 16.7). Las tres centrales se denominan de arriba abajo: epigastrio, mesogastrio e hipogastrio. Epigastrio. Zona en la que se encuentran estructuras importantes, éstas son: estómago —curvatura menor, casi todo el cuerpo, antro y canal pilórico—, duodeno —bulbo y parte de la segunda y cuarta porción—. Hígado —lóbulo Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 T12 L1 L2 L3 L4 L5 Abdomen: líneas y regiones anatómicas 1) Hipocondrio derecho; 2) epigastrio; 3) hipocondrio izquierdo; 4) flanco derecho; 5) mesogastrio; 6) flanco izquierdo; 7)fosa iliaca derecha; 8) hipogastrio; 9) fosa iliaca izquierda. Figura 16.7 izquierdo y parte del derecho—, vesícula biliar, páncreas —cabeza y parte del cuerpo—, arteria aorta, vena cava inferior y plexo celíaco. Mesogastrio o región umbilical. Aquí se localiza la parte inferior del estómago, duodeno —parte de la segunda, tercera y cuarta porción—, yeyuno, colon transverso, excepto los extremos, páncreas —parte de la cabeza—, pelvis renal y uréteres —parte superior—, mesenterio, arteria aorta y vena cava inferior. Hipogastrio. En esta zona se encuentra el intestino delgado —parte inferior—, colon sigmoide, vejiga y uréteres —parte inferior—. También, durante la gestación se encuentra el útero grávido. / 277 Las zonas laterales son: Hipocondrio derecho. En ella se encuentran la mayor parte del lóbulo derecho del hígado, el ángulo derecho del colon, los dos tercios superiores del riñón derecho y la glándula suprarrenal derecha. Flanco derecho. Se encuentran el colon ascendente, polo inferior del riñón y parte del duodeno y del yeyuno. Hipocondrio izquierdo. Aquí se localizan el estómago —fondo y parte del cuerpo—, el bazo, colon —ángulo izquierdo—, la cola del páncreas, el riñón izquierdo y la glándula suprarrenal izquierda. Flanco izquierdo. En esta zona están el colon descendente, la mitad inferior del riñón izquierdo y parte del yeyuno y del íleon. Fosa ilíaca derecha. Allí están el ciego, el apéndice vermicular, el íleon, el uréter derecho, el cordón espermático y el ovario derecho. Fosa ilíaca izquierda. Se encuentran aquí el colon sigmoide, el uréter izquierdo, el cordón espermático y el ovario izquierdo. Debe tenerse en cuenta, siempre que se realice el examen clínico de cualquier paciente, que la distribución y proyección descrita para los órganos de la cavidad abdominal no siempre es la misma, aun tratándose de personas sanas. Esta proyección depende mucho del hábito constitucional, la edad, el sexo y el embarazo (véase figura 16.7). La zona inguinal y en particular el conducto inguinal hacen parte de la pelvis para algunos autores, pero se mencionan aquí con intención didáctica; es un orificio oblicuo con dirección interoexterna de aproximadamente 3 a 5 cm, que atraviesa la pared abdominal; está ocupado en el varón por el cordón espermático y en la mujer por el ligamento redondo del útero y el nervio inguinal. Es una zona potencialmente débil en particular en los hombres en los que la presencia de hernias inguinales (salida de contenido abdominal a través del agujero inguinal) es frecuente, por falla en los orificios inguinales interno o externo (véase figura 16.8). El conducto inguinal femenino es de menor calibre que el masculino y contiene el ligamento redondo del útero, los vasos que lo acompañan y el nervio ilioinguinal. El ligamento redondo termina a lado y lado en prolongaciones fibrosas en los labios mayores. En ellas las hernias inguinales son mucho menos frecuentes. Gran porcentaje de las hernias de la pared abdominal se encuentran en la región supraumbilical o infraumbilical o en el ombligo propiamente dicho; la mayor parte de ellas se originan en la falta de fusión de los músculos de la pared anterior del abdomen en la línea alba. Las hernias inguinales son de dos clases: directas u oblicuas y las indirectas; las hernias indirectas son las más comunes, especialmente en el lado derecho y, como se dijo, principalmente en los hombres. Al hacer la evaluación de las 278 / Semiología médica integral Figura 16.8 Zona inguinal zonas inguinales e introducir el dedo a través del agujero inguinoescrotal interno hacia el agujero externo y pedir al paciente que aumente la presión en el abdomen, una hernia indirecta chocará en la punta del dedo explorador tendiendo a sacarlo del lugar de exploración. Ésa es la diferencia grande en los hallazgos exploratorios para el caso de las hernias directas las cuales chocan con el dorso del dedo explorador mediante la misma maniobra (véase figura 16.9). Las estructuras que se encuentran en la exploración de la zona inguinoescrotal son: — Ligamento inguinal. — Ligamento de Cooper. — Cordón espermático o liganto redondo. — Nervio ilioinguinal. — Plexo venoso pampiriforme. — Músculo cremáster. Peritoneo En el ser humano el peritoneo constituye un saco seroso cerrado. En la mujer, al abrirse las trompas de Falopio en el peritoneo y a su vez éstas en el útero, se encuentra una comunicación indirecta con el exterior. Conformado por dos membranas deslizantes, una, la que recubre la mayoría de las vísceras denominada peritoneo visceral, y la otra, que tapiza la cara interna de la pared abdominal, el peritoneo parietal; la diferencia entre ambas es que el peritoneo parietal posee inervación por las ramas de la Figura 16.9 Palpación de las hernias inguinales pared adyacente, la porción subdiafragmática de los nerAnillo interno y subcostavios frénicos, los nervios toracoabdominales les además del plexo lumbosacro; estas fibras son sensitiespermático vas, dolorosas y vasomotoras. PorCordón su parte, el peritoneo Ligamento visceral, al igual que el pericardio y la pleura visceral, no inguinal Hernia crural es sensible a estímulos dolorosos (véase figura 16.10). Por su inervación, disposición y función el peritoneo Anillo externo pasa desapercibido desde el punto de vista clínico, exVena safena Fosa ceptooval en caso de irritación, inflamación o perforación vismayor ceral. El peritoneo parietal es muy doloroso al estiramiento súbito o por irritación química —heces, sangre, enzimas. Vena Algunos signos clásicos de irritación peritoneal son: femoral — Signo de Blumberg: consiste en hacer palpación profunda del abdomen con una mano y solta en forma súbita, maniobra que produce dolor en caso de irritación peritoneal. Una variante es el Microbumberg que consiste en hacer lo descrito pero en forma suave o con un solo dedo, e incluso sólo con percusión de la pared abdominal para evitar sufrimiento innecesario en los pacientes. — Signo de Rovsing: consiste en palpar la fosa iliaca izquierda. Se produce dolor en fosa iliaca derecha en casos de apendicitis o de otras patologías de vísceras localizadas en ella. Se recomienda hacerla, en vez de palpar el punto de Mc Burney. — Signo de Rovsing invertido: suele ser positivo en pacientes mayores de 55 años, hombres, con diverticulitis. Consiste en palpar la fosa iliaca derecha y se produce Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas Reborde costal Estómago Epiplón mayor Figura 16.10 Peritoneo dolor en fosa iliaca izquierda por desplazamiento de gases o de vísceras sobre una zona peritoneal irritada. — Signo del obturador interno. — Signo del psoapsiliaco derecho. — Puño percusión plantar. — Signo de Merckle. El signo del obturador interno, el signo del psoapsiliaco, la puño percusión plantar y el signo de merckle son alternativas válidas para descartar irritación peritoneal por apendicitis u otras patologías abdominales. Esófago El esófago deriva del intestino anterior, el estómago del intestino medio y el intestino delgado del intestino posterior, todos ellos constituyen el tubo digestivo. El esófago es un tubo de conformación muscular de 25 cm de longitud, se extiende desde la sexta vértebra cervical hasta la duodécima dorsal, inicialmente se sitúa detrás de la tráquea y después dorsal al pericardio; constituye una vía de paso del alimento en su trayecto al estómago. Esta estructura une la faringe con el estómago. Morfológicamente se divide en tres secciones: cervical, torácica y abdominal. No tiene un diámetro uniforme ya que presenta varios estrechamientos, uno en el cuello / 279 producido por el músculo constrictor inferior de la faringe, a unos 15 cm de los incisivos, es el punto más estrecho del conducto en su trayecto (véase figura 16.11). Está irrigado por las arterias tiroideas inferiores, bronquiales y ramas directas de la aorta: coronaria estomáquica y frénica; las venas esofágicas desembocan en las venas adyacentes y las de la porción inferior en la vena gastroepiploíca. El drenaje linfático de la porción torácica se hace en los ganglios frénicos, traqueales y mediastínicos posteriores. La inervación está dada por fibras motoras procedentes de los nervios vagos y del músculo esquelético, esta inervación explica la irradiación del dolor de origen esofágico a la zona esternal, epigástrica y cervical, lo que desde el punto de vista semiológico se confunde con enfermedades cardíacas o digestivas bajas provenientes del estómago o del duodeno. La parte inferior del esófago, o porción abdominal, penetra el diafragma a través del orificio esofágico en el pilar derecho del diafragma, se dirige a la izquierda y continúa con la curvatura menor del estómago en la unión gastroesofágica o esofagocardial. En esta unión el paso del alimento es lento y la alta resistencia tiene el propósito de evitar el reflujo del contenido estomacal al esófago; por encima de la unión gastroesofágica se localiza un esfínter de 1 a 4 cm de longitud que está situado parte en el tórax y parte en el abdomen, es el cardias (véase figura 16.11b). El diafragma puede presentar hernias de origen congénito; en muchos casos estas hernias se localizan en el agujero esofágico y son llamadas hernias hiatales. Los orificios herniarios del diafragma permiten el paso del estómago hacia la cavidad torácica lo cual produce sintomatología variada que incluye: regurgitación, reflujo, rumiación, náusea, vómito y en ocasiones sangrado. Estómago El estómago es una bolsa que tiene como función principal la de ser receptor del alimento proveniente del esófago, en este sitio se inicia la verdadera función digestiva, toda vez que aquí el alimento se mezcla con jugos gástricos que permiten el desdoblamiento bioquímico de una parte del bolo alimenticio. La palabra estómago proviene del griego gaster, que significa vientre, y el adjetivo gástrico proviene del latín gastricus. El estómago es un órgano muy distensible, con una capacidad de 1,2 L, no tiene una forma fija y su disposición varía rápidamente incluso con cambios posturales. Está conformado por una porción cardial, un fondo, un cuerpo y una porción pilórica, las curvaturas mayor y menor, las paredes anterior y posterior y dos orificios ocupados por esfínteres: el cardias —unión con el esófago— y el píloro —unión con el duodeno—. No existe una lí- 280 / Semiología médica integral Cartílago tiroides Esófago 1/3 inferior Pilón del diafragma Tráquea Cardias (esfínter esofágico inferior) Esófago copa longitudinal Copa circular Bronquio derecho Bronquio izquierdo Curvatura mayor del estomago Curvatura mayor del estomago Fondo estómago a b Figura 16.11 Localización anatómica del esófago y su correlación con los órganos vecinos a. Vista esquemática del esófago; b. Cardias. nea definida que separe la región cardial y el fondo del estómago. El fondo es la parte craneal del estómago que se une al esófago, el cuerpo termina al iniciar la región pilórica, ambas están constituidas por mucosa y glándulas gástricas. A su vez esta región se subdivide en dos porciones, una es el píloro —griego, pylorós, portero—, rodeado del esfínter pilórico (véase figura 16.12). Desde el punto de vista funcional el estómago puede absorber alcohol y algunas moléculas ácidas —por ejemplo, el ácido salicilsalicílico—, aunque lo hace en cantidades muy reducidas, la mayor parte de los procesos de absorción tienen lugar en los intestinos delgado y grueso. Todas las arterias que irrigan el estómago se desprenden en forma directa o indirecta del tronco celíaco, éstas son: las arterias gástricas izquierda y derecha que se dirigen a la curvatura menor; las gastroepiploícas izquierda y derecha; y las denominadas arterias cortas que nutren la curvatura mayor. Las venas que salen del estómago acompañan las arterias pero no terminan en un tronco común antes de desembocar en la vena porta. El vaciamiento en la vena porta o en alguna de las tributarias de ésta es muy variable. El drenaje linfático del estómago se comunica con el drenaje del esófago y el duodeno y termina finalmente en el conducto torácico. La inervación es dada por el plexo celíaco en forma de ramas que siguen el trayecto de las arterias que irrigan el estómago, por fibras simpáticas del nervio frénico iz- Curvatura mayor del estómago Curvatura menor del estómago Cardias Vesícula biliar Píloro Primera porción del duodeno Epiplón mayor Figura 16.12 Estómago y esfínteres quierdo y las ramas gástricas de los troncos vagales — fibras que alcanzan las paredes del estómago—. Las fibras simpáticas y sensitivas del estómago se mencionaron con la inervación del esófago (véase figura 16.13). El estómago no tiene inervación dolorosa, sin embargo, los pacientes con frecuencia relatan dolor enla zona Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 281 mago y se denomina bulbo duodenal, la porción descendente del duodeno recibe los conductos colédoco, pancreático y pancreático accesorio. El colédoco y el conducto pancreático desembocan habitualmente juntos en la papila duodenal mayor, el conducto pancreático menor desemboca en la papila duodenal menor (véase figura 16.14). En la enfermedad ácido péptica de origen duodenal, el paciente mejora de sus síntomas cuando ingiere alimento, observación importante para hacer la diferencia al interrogar a los pacientes con enfermedad ácido péptica de origen estomacal. Yeyuno-íleon Figura 16.13 Irrigación, inervación y drenaje linfático del estómago epigástrica, esa irradiación a ambos hipocondrios, en especial después de la ingesta de alimientos, a causa de irritación de la mucosa gástrica o a distensión de la víscer que ocasiona dolor reflejo por el peritoneo parietal. Es importante saber que en la enfermedad ácido péptica de origen estomacal, el paciente empeora al ingerir alimentos contrario a lo que se piensa. Intestino delgado El intestino delgado es un órgano indispensable destinado principalmente a la absorción; su longitud es variable entre 5 y 8 m, la extensión de la superficie de absorción es incalculable pues la presencia de pliegues y vellosidades la aumentan en forma considerable. Comienza en la unión con el estómago, en el píloro, parte inicial del duodeno, y termina en la unión con el intestino grueso, en la válvula ileocecal. Consta de varias partes, entre ellas el duodeno y el yeyuno-íleon. El término intestino tiene su origen de la palabra griega énteron —intestino—, de ella se han derivado términos de uso común, por ejemplo enteritis que significa la inflamación de éste. El duodeno se deriva del intestino anterior y medio en el desarrollo embrionario, fue llamado así porque se considera que su longitud es de doce traveses de dedo; de forma variable se le reconocen tres porciones: superior, descendente e inferior y se extiende desde el píloro hasta la flexura duodeno-yeyunal. Tiene una extensión aproximada de 25 cm y es indispensable para la vida, toda vez que es allí donde se realiza la mayor absorción de nutrientes. La primera porción es libre en la cavidad abdominal a diferencia de las otras dos, se une al estó- El yeyuno constituye los dos quintos proximales del intestino delgado y el íleon la porción restante. Está suspendido a la pared posterior del abdomen por el mesenterio, se dispone en asas y es muy móvil. Está irrigado por la arteria mesentérica superior, la misma que irriga el intestino delgado desde la entrada del conducto biliar en el duodeno y el intestino grueso hasta cerca del ángulo cólico izquierdo. Igual que las otras porciones del intestino delgado, es inervado por fibras autónomas y sensitivas procedentes del plexo celíaco. Las fibras sensitivas comprenden las fibras dolorosas, relacionadas con la regulación refleja del movimiento y la secreción. El intestino no es sensible a la mayor parte de estímulos dolorosos, incluidos el corte y las quemaduras, pero sí es muy sensible a la distensión, la cual origina una sensación de “calambre”. Los síntomas del yeyuno y el íleon son relativamente escasos, sin embargo, cabe mencionar en especial en recién naciodos o en lactantes dos patologías: la intusucepción intestinal que consiste en la entrada de un asa intestinal dentro de otra y Coledoco Figura 16.14 Intestino delgado: irrigación y drenaje linfático 282 / Semiología médica integral Epiplón mayor Colon ascendente Colon descendente Sigmoides Apéndice Figura 16.16 Apéndice cecal Recto Figura 16.15 Estructura, partes e irrigación del intestino grueso el volvulus intestinal que consiste en la rotación de las asas sobre su propio eje, ambos son graves y de manejo quirúrgico. Intestino grueso Se compone del ciego con su apéndice vermicular (véase figura 16.16); del colon y sus porciones ascendente, transversa, descendente y sigmoide; y del recto y el conducto anal. Con excepción del recto y el conducto anal está constituido por mucosa con células caliciformes, glándulas y células de absorción; la mayor parte del intestino grueso presenta dilataciones parietales o haustras que le confieren la distensibilidad que lo caracteriza, además, posee una considerable movilidad, especialmente el colon transverso y el sigmoide, características que facilitan las funciones del intestino grueso como la formación, el transporte y la evacuación de las heces. Las funciones del intestino grueso implican, además, movilidad, absorción de agua y secreción de moco que lubrica y protege la luz intestinal facilitando la evacuación de las heces. Los movimientos del intestino grueso son mucho más lentos que los del delgado. La mayor parte de la absorción de agua se efectúa en el íleon, en su parte terminal, y también en el ciego y colon ascendente. La irrigación del intestino grueso la proporcionan principalmente las arterias mesentéricas superior e inferior; el drenaje linfático es similar al del intestino delgado, los ganglios parietales se distribuyen formando un ángulo recto que desemboca al conducto torácico. El cáncer de colon, por ejemplo, puede difundirse al hígado por la vena porta y por los linfáticos, y a otras partes del cuerpo por las venas y los vasos linfáticos. La inervación autónoma y sensitiva alcanzaÍleon el intestino mediante prolongaciones del plexo celíaco, y mesentéricos superior e inferior; la inervación parasimpática de la porción distal del colon la proporcionan los nervios esplácnicos pelvianos a través de los nervios hipogástricos Ciego (véase figura 16.15). Ciego y apéndice Apéndice cecal El ciego es la parte que sigue a la unión del íleon con el intestino grueso, se encuentra en la fosa ilíaca derecha y puede alcanzar la pelvis menor en los individuos en posición de pie. En la unión entre el íleon y el ciego se encuentra la válvula ileocecal. Esta válvula, que tiene poca importancia, es prácticamente una porción de paso en el recorrido intestinal; su función al igual que la parte terminal del íleon y el colon ascendente, es la de absorción de agua. El ciego también está irrigado por ramas de la mesentérica superior. La inflamación del ciego secundaria a infección bacteriana, viral o parasitaria, se conoce como tiflitis. Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 283 Apéndice vermicular La implantación más común del apéndice es a unos 2 o 3 cm por debajo del íleon, su longitud es de 9 o 10 cm, no posee dilataciones o haustras y mucho menos un verdadero mesenterio. La posición del apéndice es muy variable y puede ser clasificado como anterior, ilíaca o pélvica, posterior, y con posiciones subcecal o retrocólica. La posición más frecuente es la pelviana, existen apéndices fijos y apéndices libres en la cavidad (véase figura 16.16). La inflamación del apéndice produce sintomatología variable que es motivo de muchas discusiones clínicas; el cuadro es realmente llamativo y variable, se caracteriza por la presencia de dolor tipo cólico, inicialmente sin sitio definido y posteriormente con localización en la fosa ilíaca derecha. La irradiación del dolor depende en parte de la inserción del apéndice en el ciego, esta variación puede producir manifestaciones que se confunden con las de otras vísceras pélvicas. Clínicamente un cuadro de apendicitis se parece a por lo menos treinta cuadros clínicos originados en vísceras vecinas. Entre ellos cálculos ureterales, quistes de ovario, ovulación, embarazo ectópico, colitis, etc. Cuando hay inflamación y posterior infección del apéndice se vuelve doloroso el punto de inserción más frecuente, el punto de McBurney, que se encuentra en la unión de los dos tercios internos con el tercio externo de una línea imaginaria trazada desde el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior. El dolor en la apendicitis se irradia a otros sitios de acuerdo con la posición anterior o posterior del apéndice, a muslo, escroto, zona genital o espalda. Aunque este punto de referencia no puede considerarse inequívoco, es bastante común encontrar allí el apéndice (véase figura 16.17). La irritación del peritoneo por patología en el apéndice puede producir otros signos o síntomas, entre ellos: signo de Rovsing que consiste en hacer presión en la fosa iliaca izquierda y el paciente se queja de dolor en la fosa iliaca derecha. El signo de Rovsing inverdido es palpar la fosa iliaca derecha y produce dolor en la fosa iliaca izquierda por diverticulitis en mayores de 50 años. Colon El colon es una víscera grande que se subdivide en cuatro partes; se distribuye prácticamente en toda la cavidad abdominal y la sintomatología que de él se produce es más o menos variable de acuerdo con la localización. El colon ascendente se extiende hacia arriba por la fosa ilíaca derecha y la pared abdominal posterior hasta la flexura cólica derecha, la cual se halla delante de una parte del riñón derecho. Está recubierto por peritoneo solamente por delante y a los lados. El colon transverso Figura 16.17 Punto McBurney va desde la flexura cólica derecha a la izquierda, se relaciona con el páncreas y el duodeno. La flexura cólica izquierda usualmente es más alta, más aguda y menos móvil que la derecha. El colon descendente tiene un recorrido por el lado izquierdo del abdomen similar al del colon ascendente en la derecha, termina en la pelvis donde se continúa con el colon sigmoide o pélvico, que a su vez termina en el recto por delante del sacro. El colon sigmioide se diferencia del descendente porque posee mesocolon, cuya línea de implantación es variable. Los síntomas originados en el colon con frecuencia son causados por la distensión, produce dolor gravativo, hiperesonancia abdominal y malestar general. Órganos o vísceras anexas al tracto digestivo A continuación se verán los órganos que apoyan la función del tracto digestivo. Hígado y vías biliares Los conductos del hígado y del páncreas son derivaciones del tubo digestivo y se originan, en el embrión, en forma de evaginaciones situadas en la unión de las asas superior y media, donde forman el duodeno. Todos los vertebrados tienen hígado y páncreas, cuyas secreciones exocrinas son vertidas en el intestino delgado —duodeno. Hígado. Su nombre proviene del griego hepar, de donde se deriva el adjetivo hepático; es un órgano grande liso y rojizo. Es el órgano central del metabolismo, contribuye al mantenimiento de la homeostasis; al mismo tiempo, es la glándula secretora mixta más voluminosa del organismo y su secreción exocrina principal, que es la bilis, facilita los procesos digestivos y de ab- 284 / Semiología médica integral sorción que se realizan en el intestino delgado. La función principal de la bilis, secretada por el parénquima glandular y almacenada en la vesícula biliar, es participar en la digestión y asimilación de grasas, que son devueltas al hígado por el sistema portal para su reexcreción. Otras funciones importantes del hígado son: la síntesis de proteínas y participar en el metabolismo intermediario, en la coagulación sanguínea, en la desintoxicación y en el almacenamiento de vitaminas, glucógeno, hierro y cobre. Además, es un importante órgano hematopoyético en el feto. La irrigación del hígado es doble, procede de la arteria hepática propia y de la vena porta; ésta conduce sangre venosa del conducto digestivo a los sinusoides hepáticos. La arteria hepática asciende al lado del colédoco por el epiplón menor y origina después de su división la arteria hepática derecha, que da una rama para el conducto cístico y la vesícula biliar, y la arteria hepática izquierda. El drenaje linfático se hace por redes subperitoneales de las cuales algunas alcanzan los ganglios torácicos internos y otras acompañan el ligamento redondo hasta el ombligo. La mayor parte del drenaje linfático llega a los ganglios celíacos y de allí al conducto torácico. La inervación del hígado depende de fibras nerviosas procedente del plexo celíaco, que además inerva las vías biliares por el plexo hepático; recibe también ramas del nervio vago. Esta inervación incluye fibras vasomotoras, fibras para el músculo liso y fibras dolorosas, procedentes en particular de las vías biliares. La mayor parte del hígado se localiza dentro de la caja torácica y está cubierto por el diafragma; en el recién nacido ocupa dos quintas partes de la cavidad abdominal; en los adultos el peso del hígado varía entre 1.000 y 3.000 g; la posición de la víscera es mantenida por el ligamento falciforme. El hígado está dividido en dos lóbulos, derecho e izquierdo. En la caja torácica se encuentra cubierto por ésta y el diafragma y se mueve con la respiración, lo cual facilita el examen clínico. Normalmente, puede sobresalir de la parrilla costal 1 o 2 cm pero no más, aunque en los niños menores de cinco años puede encontrarse por debajo de la parrilla costal, haciéndolo palpable durante el examen clínico, sin que ello signifique un hallazgo patológico. Ocasionalmente, la inserción del ligamento hepático o falciforme es baja, lo que significa que el hígado sobrepasa su límite normal en el reborde costal derecho y puede ser palpable, a esta particularidad se le denomina ptosis hepática, aunque es una variante anatómica que puede generar confusión al examen clínico y no se considera un hallazgo patológico (véase figura 16.18). La ptosis hepática puede diferenciarse al examen físico de otras causas de hepatomegalia mediante la percusión del hipocondrio derecho. Normalmente se encuentra submatidez a la per- cusión en el 5.o o 6.o espacio intercostal derecho. En la ptosis esa submatidez está presente entre el 7.o y 8.o espacio intercostal y sobrepasa el reborde costal derecho hasta el abdomen. Vías biliares. Las vías biliares extrahepáticas son la vesícula biliar y los canalículos biliares. Éstos no poseen pared propia, sino que están delimitados por una porción de la membrana plasmática de los hepatocitos adyacentes. Una vez se produce la bilis en los hepatocitos, es conducida por los canalículos a los ductos biliares que convergen en los conductos biliares izquierdo y derecho; todos ellos se reúnen en el colédoco que finalmente desemboca en el duodeno proximal junto con el conducto pancreático a través del esfínter de Oddi, situado en la ampolla de Vater. Cuando el conducto está cerrado, la bilis fluye del hígado a la vesícula biliar que está unida al colédoco por el conducto cístico. La palabra cholé significa bilis, y el prefijo cole origina muchas palabras relacionadas con las vías biliares, por ejemplo, colecistectomía y colelitiasis (véase figura 16.19). Vesícula biliar. Se halla en una fosita de la cara visceral del hígado, cubierto caudalmente y por sus lados por peritoneo; anatómicamente se divide en tres partes: cuerpo, fondo y cuello. El cuello continúa cranealmente el cuerpo y se prolonga por el conducto cístico. La función principal de la vesícula biliar es servir de reservorio para la bilis producida en forma constante por el hígado en cantidad variable de acuerdo con la ingesta de alimentos y otras condiciones fisiológicas. La bilis es una solución viscosa de color amarillo verdoso, que se produce en forma continua entre 700 y 1.200 mL/día: la mayor parte de este jugo biliar no se vierte al duodeno en forma directa. En los períodos interdigestivos sólo hay un pequeño goteo a través del esfínter de Oddi, ya que éste permanece prácticamente cerrado, obligando a la bilis a dirigirse a la vesícula biliar, donde se almacena y se concentra, para vaciarla al intestino delgado —duodeno— cuando se ingieren alimentos. La bilis tiene un pH ligeramente alcalino y se compone de agua y otras substancias orgánicas: ácidos biliares, lecitinas y bilirrubina; e inorgánicas: sodio, potasio, cloro y calcio; además, tiene otros componentes como bicarbonato y agua. La concentración de estos componentes varía según sea bilis hepática o vesicular. Entre las funciones de la bilis se cuentan: 1. Aporta ácidos biliares al intestino, necesarios para la digestión y absorción de lípidos y vitaminas liposolubles. 2. Es la vía por la que se eliminan algunas substancias endógenas inservibles, no deseables o tóxicas como el colesterol, la bilirrubina o los metabolitos de algunas hormonas; y también substancias exógenas, tóxicas o no, que son depuradas y metabolizadas por el hígado, por ejemplo medicamentos, antibióticos y otros fármacos. Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas Segmento postero medial (VIII) Cisura portal principal Segmento medial izquierdo (IV) Cisura umbilical Cisura portal derecha Ligamento redondo del hígado Vesícula biliar Segmento (I) Segmento postero lateral izquierdo (II) Segmento (IV) Segmento antero lateral izquierdo (III) Vesícula biliar Segmento postero lateral izquierdo (II) Segmento antero medial derecho (V) Vesícula biliar Segmento antero lateral derecho (VI) Arteria hepática Colédoco Conducto hepático común Vena porta Tronco celiaco Figura 16.18 Localización, inervación e irrigación del hígado Intestino delgado Vías biliares Hepatocito Figura 16.19 Morfología de las vías biliares / 285 286 / Semiología médica integral De otro lado, las funciones más importantes de los ácidos biliares son: 1. Función de emulsión o detergente. Con esa propiedad se emulsionan las grasas de los alimentos, desintegrando los glóbulos de grasa en partículas más pequeñas, esa acción aumenta la superficie de contacto disponible y facilita la acción de enzimas digestivas como la lipasa. 2. Función hidrotópica. Los ácidos biliares son los solutos osmóticamente activos más abundantes de la bilis, tienen la capacidad de formar agregados polimoleculares denominados micelas que tienen muy poca actividad osmótica. Esta propiedad permite a los ácidos biliares solubilizar lípidos en su interior; de esta forma son transportados por el medio acuoso las vitaminas liposolubles y los productos de la digestión de las grasas hasta la mucosa intestinal, lo cual favorece la absorción. 3. Función estimulante de la secreción biliar. Cuando los ácidos biliares circulan a través del intestino son absorbidos activamente y conducidos otra vez al hígado para ser secretados nuevamente. Cuanto mayor sea la cantidad de ácidos biliares que retorna al hígado, mayor será el volumen de bilis que se forma. 4. Otras funciones. Por su pH alcalino, con el jugo pancreático y la secreción intestinal colaboran en la neutralización de la acidez del quimo; además, el epitelio especial de la vesícula biliar produce moco que modula la absorción de ácidos biliares en el intestino, impidiendo así que las concentraciones sanguíneas altas produz- Figura 16.20 Páncreas can hemólisis en la sangre portal, y ayuda a la estabilización de la emulsión de grasas en el intestino. Páncreas. Es una glándula mixta, su peso no llega a 100 g, sintetiza y segrega más proteínas que cualquier glándula, a excepción de la mama lactante. La porción endocrina produce hormonas que intervienen en la regulación del metabolismo, mientras que la parte exocrina segrega diariamente al duodeno alrededor de 2 L de jugo pancreático. La irrigación sanguínea del páncreas depende de las arterias pancreaticoduodenales y de ramas de la arteria esplénica. Los vasos linfáticos se dirigen hacia los ganglios linfáticos adyacentes: esplénicos, mesentéricos, gástricos, hepáticos y celíacos. La inervación procede de los plexos celíaco y mesentérico superior, es autónoma y sensitiva, y se relaciona con los reflejos y el dolor (véase figura 16.20). Bazo. Su nombre deriva del latín lien y de griego splen, vocablos que originan los adjetivos lienal y esplénico utilizados en lo referente al bazo. Es un órgano blando, vascular, aplicado al diafragma y situado en el lado izquierdo entre las costillas IX a XI. Es considerado otra víscera anexa al sistema digestivo, aunque sus funciones no lo son propiamente, su drenaje venoso se efectúa en el sistema porta. Está irrigado por la arteria esplénica del tronco celíaco, ocasionalmente la arteria pancreática inferior irriga el bazo; las venas emergen por el hilio y forman la vena esplénica que vierte su contenido en la vena porta. El drenaje linfático se dirige a vasos linfáticos de Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas estructuras adyacentes, sólo se encuentran linfáticos en la cápsula del bazo. La inervación depende de una extensa red que se extiende del plexo celíaco, a lo largo de la arteria esplénica, la mayor parte de las fibras son simpáticas posganglionares para inervar el músculo liso capsular, las trabéculas y los vasos esplénicos de la pulpa (véase figura 16.21). Exploración semiológica del tracto digestivo y sus vísceras anexas Inicia con la inspección somática general, pues son muchos los signos clínicos dependientes de las afecciones del tracto digestivo que se observan en otros sistemas, por ejemplo cambios de coloración en la piel, conjuntivas, lengua, mucosa oral, etc. Debe observarse la actitud o postura; es frecuente que ante enfermedades que causan dolor, el paciente adopte posiciones en forma inconsciente, que le hagan más llevadero el dolor, un ejemplo de ello es la quietud, en lo posible evitando movimientos bruscos que desencadenen dolor a través del peritoneo parietal, cuando existe una enfermedad digestiva. Cavidad oral y glándulas salivales La cavidad oral, cuyo nombre proviene del latín os, oris, que significa boca, está tapizada por mucosa y epitelio en su mayor parte estratificado, escamoso y no queratinizado. El examen clínico de la cavidad bucal inicia con la inspección general, centrando la mirada en la facies del paciente que con frecuencia refleja no solamente patologías digestivas. Un ejemplo es la asimetría, consecuencia de la parálisis facial unilateral, que se manifiesta con la imposibilidad del paciente para abrir la boca en forma parcial o completa y afecta los demás músculos de la mímica facial; otro ejemplo es la desviación de la mandíbula por la parálisis del nervio trigémino, o lesiones de la articulación temporomandibular. La cavidad oral propiamente dicha está limitada adelante por los arcos alveolares, los dientes y las encías. Se comunica por detrás con la orofaringe mediante el orificio llamado orofaringe o istmo de las fauces. El techo de la cavidad oral es el paladar duro y blando, y el suelo está ocupado en gran parte por la lengua y otros tejidos musculares blandos que conforman el piso (véase figura 9.15). El examen clínico de la boca no requiere equipos especiales, solamente una fuente de luz potente y un bajalenguas; no debe olvidarse el uso de guantes protectores para realizar el examen completo y evitar el contacto directo con secreciones del paciente como saliva o sangre. Conducto pancreático Páncreas Duodeno Figura 16.21 Bazo: localización y anatomía / 287 288 / Semiología médica integral Labios, mejillas y encías Los labios son dos pliegues móviles musculofibrosos recubiertos de piel y conformados parcialmente por los músculos orbiculares y las glándulas labiales; se relacionan en su cara interna con la encía por medio de un pliegue de mucosa llamado frenillo labial. Las mejillas tienen más o menos la misma constitución y la unión con los labios está marcada externamente en el surco nasolabial. En los labios la mucosa debe ser húmeda y rosada; un paciente sano no debe presentar heridas, lesiones o inflamación de las mucosas (queilitis), mucho menos zonas de sequedad o dolor. Normalmente los labios se mueven sin causar dolor. A continuación se examina el vestíbulo, es decir, el espacio entre los dientes y las encías internamente y los labios y las mejillas como límite externo. El techo y el suelo de este espacio están formados por la reflexión de las mucosas desde los labios y las mejillas a las encías. En el vestíbulo se observan los pequeños orificios de las glándulas labiales; también el conducto parotídeo se abre en él a la altura del segundo molar superior de cada lado; cuando los dientes están en contacto, el vestíbulo se comunica con la cavidad oral solamente por un espacio variable situado entre los últimos molares y la rama maxilar inferior. En el examen clínico se hace mayor énfasis en la evaluación de las encías, éstas deben ser húmedas, sin proliferación anormal o sangrado; aunque es común que se encuentren hiperplásicas en pacientes epilépticos o aquellos que reciben tratamiento en forma frecuente con medicamentos anticonvulsivantes, efecto causado por la concentración en la sangre de estos medicamentos. En el examen clínico de la boca se incluye la búsqueda de úlceras, aftas, irritación, falta de continuidad de la mucosa, masas, nódulos, manchas y cambios de Figura 16.22 Cavidad oral coloración o consistencia, que si se presentan son características patológicas que deben describirse adecuadamente. Maxilar y mandíbula Al examinar la cara en el plano sagital, la relación que guarda la mandíbula con el maxilar define el perfil; si es recto se dice que el paciente es ortognático; si el perfil es convexo, —el maxilar sobrepasa la mandíbula (“cara de ratón”)—, se dice que es retrognático; por otra parte, si el perfil es cóncavo —la mandíbula sobrepasa el maxilar— , se dice que es prognático (véase figura 16.22). En el plano vertical se observa si existe sobremordida vertical; lo normal es que los dientes superiores sobrepasen los inferiores en un 30%, si no hay contacto de los incisivos superiores con los inferiores en sentido vertical se denomina “mordida abierta”, esa falta de contacto puede ser anterior o posterior. Si sobrepasa más del 50%, lo que el paciente presenta es una “mordida cerrada”. Todos estos hallazgos son anormales y requieren tratamiento por personal especializado (véase figura 16.23). En el plano horizontal, puede presentarse en forma anormal la “mordida cruzada posterior” que es cuando los molares inferiores sobrepasan a los superiores. El extremo inferior del frenillo lingual, en el piso de boca, presenta a cada lado una elevación pequeña que corresponde a la papila sublingual en la que se abre el conducto de las glándulas submaxilares. Las glándulas sublinguales, a su vez, conforman el pliegue sublingual que corresponde al sitio de desembocadura en la boca. Dientes Considerados erróneamente por algunos clínicos como de competencia exclusiva de la odontología, deben eva- Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 289 Figura 16.23 Mordidas abiertas y cerrada, cruzada anterior y posterior luarse considerando sus funciones, anatomía y principales transtornos. Sus funciones son incidir y desmenuzar los alimentos durante la masticación y además, ayudar al desarrollo y protección de los arcos alveolares. Morfológicamente, se componen de la pulpa que es un tejido conjuntivo especializado, recubierta por tres tejidos calcificados que son la dentina, el cemento y el esmalte; la infección y posterior destrucción de uno o más de estos tejidos, se denomina caries; ésta es el problema de salud oral más grande que afecta a la humanidad (véase figura 16.25a). Anatomía dental. Las partes de un diente son: la corona anatómica, corresponde a la parte del diente cubierta por esmalte; la corona clínica, es la parte dentaria que se proyecta a la cavidad oral; la raíz, es la parte del diente cubierta por el cemento, está alojada dentro del hueso alveolar; y el cuello, que es la unión de la raíz y la corona. Delimitada por la corona y la raíz hay una cavidad ocupada por la pulpa, los nervios, los vasos sanguíneos y los linfáticos, que emergen del diente por el agujero apical (véase figura 16.25b). Clasificación. Incisivos, tienen forma de pala, su función principal es cortar el alimento, son ocho dientes, dos centrales y dos laterales en la mandíbula y en el maxilar. Caninos o colmillos, son cuatro, dos superiores y dos inferiores, la forma es larga con una cúspide prominente en su corona, su función es el corte de los alimentos; además, son importantes en la expresión facial. Premolares o bicúspides, participan en la trituración del alimento, son cuatro superiores y cuatro inferiores. Molares, comprimen y trituran los alimentos, poseen tres a cinco tubérculos o cúspides; los seis molares superiores tienen generalmente tres raíces, los seis inferiores dos, las raíces de los molares superiores se hallan íntimamente relacionadas con el piso del seno maxilar, por esta razón la infección pulpar puede producir sinusitis o la sinusitis producir dolor dentario (véase figura 16.24). Algunos términos técnicos recogen la descripción referente a las piezas dentarias, obviamente por su oficio, son los odontólogos los que con mayor frecuencia los utilizan, sin embargo, es necesario que cualquier estudiante del área de la salud los aplique y los acostumbre en las descripciones, entre ellos: diente anterior, para referirse a los incisivos o a los caninos, diente posterior para los molares y premolares. Forma. El diente tiene forma cúbica con seis caras, que son cara mesial, es la más cercana a la línea media anatómica; cara distal, es la más alejada de la línea media anatómica en la boca; cara vestibular, es la que mira el vestíbulo de la cavidad oral, puede ser labial —mira hacia los labios— en los dientes anteriores o bucal —la que mira a los carrillos—, en los dientes posteriores; la cara lingual es la que mira hacia la lengua; la cara masticatoria u oclusal, es la que contacta con su homóloga de la mandíbula opuesta cuando la boca está cerrada (véase figura 16.25). Dentición primaria o decidua. La evaluación clínica incluye la descripción de cambios en la forma, tamaño posición y color, lesiones en el esmalte, dentina y la presencia de caries u otras lesiones. En general, la dentición primaria o decidua aparece en la cavidad bucal entre los 3 y 30 meses de edad, habitualmente los primeros en aparecer son los incisivos inferiores; la constituyen 20 piezas dentarias, es decir, 5 dientes por cuadrante —al dividir en forma imaginaria la boca en cuatro cuadrantes— distribuidos así: dos incisivos, un canino y dos molares. Alrededor de los 12 años los dientes deciduos se han exfoliado, a causa de, principalmente a la resorción de las raíces, asociada a la erupción de los dientes permanentes. 290 / Semiología médica integral 3 4 5 7 8 1 2 6 L L MB DB DB DB L MB MB DB ML MB DB DL ML MB DB ML MB D DL DB ML MB DB DL ML MB M D 8 M D 7 6 4 5 1 2 3 Figura 16.24 Tipos de dientes DB (distal bucal); L (lingual); MB (medial bucal); ML (medial lingual); D (distal); M (medial). Labial Distal Medial 1 1 2 Medial iv a cl us Bucal 6 s O le ua 6 s 5 ing sl Labial 4 ra Ca 5 e lar bu st i 3 3 4 ve 2 ras Ca Lingual 7 7 Distal 8 8 Plano medio Figura 16.25 Terminología dentaria Dentición permanente. Inician su aparición en la cavidad bucal al rededor de los seis años, son 32 dientes en total, 8 en cada cuadrante, distribuidos así: 2 incisivos, 1 canino, 2 premolares y 3 molares. Se utiliza una nomenclatura de fácil aplicación que unifica la descripción de cualquier lesión, esto es: se divide la boca en cuatro cuadrantes, numerados como uno el superior derecho, dos el superior izquierdo, tres el inferior izquierdo y cuatro el inferior derecho, las piezas dentarias se enumeran de 1 a 8 desde los incisivos centrales hasta el tercer molar. Resul- Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas tado de esto, por ejemplo, el diente número 11 es el central superior derecho permanente, es decir, el diente número 1 del cuadrante 1 (véase figura 16.26). Para nomenclar los dientes en los niños y con el fin de evitar confusión, los cuadrantes se numeran de 5 a 8, y el número de piezas dentarias por cada cuadrante es de 5 dientes. Continuando con el ejemplo anterior, el diente número 51 cuando se describe en un niño que no ha completado su dentición permanente, es el central superior derecho deciduo. Otra forma de diferenciarlos es utiliando la nomenclatura con números primarios, aunque hoy se utiliza poco. Tejidos blandos. El examen clínico de la cavidad oral incluye la descripción de los tejidos blandos: carrillos, encías, piso de boca, lengua, paladar duro y blando, pilares anteriores de las amígdalas, amígdalas y pared posterior de la faringe. La mucosa de esas estructuras debe ser húmeda, elástica, consistente, indolora y lisa; algunas enfermedades sistémicas se manifiestan con cambios en la mucosa de la cavidad oral. Por ejemplo, en la anemia perniciosa y en el déficit de ácido fólico la mucosa oral puede aparecer pálida o ictérica, la lengua sufre atrofia o fisuras, se afecta el gusto y aumenta la posibilidad de infecciones por microrganismos oportunistas. La presencia de gingivorragias es un hallazgo patológico, si ello sucede, el interrogatorio profundo orienta a descubrir el origen: debe descartarse la presencia de discrasias sanguíneas, trastornos de la coagulación o de otras enfermedades como la hemofilia y la leucemia, que es causa frecuente de hemorragias gingivales espontáneas acompañadas de adenomegalias o adenopatías y alteraciones dentales. En enfermedades cardíacas congénitas es frecuente encontrar alteraciones en la coloración de las mucosas, Maxilar derecho cuadrante 1 Maxilar izquierdo cuadrante 2 I a Mandíbula izquierda cuadrante 3 Mandíbula derecha cuadrante 4 V IV III II I I II III IV V I V IV III II I I II III IV V b Figura 16.26 Nomenclatura dental a. Adultos; b. Niños. / 291 por ejemplo pueden verse cianóticas, pálidas o ictéricas dependiendo del tipo de enfermedad. En otros casos, la presencia de sangrado puede deberse a trauma por aseo dental violento o por la falta de uso del hilo dental con la frecuencia requerida. Lengua. Del latín, lingua o del griego glossa, es un órgano muscular situado en el piso de la boca; se inserta por diversos músculos en el hueso hioides, maxilar inferior, apófisis estiloides y faringe; es importante como órgano del gusto; y participa también en la masticación, deglución y fonación. Está constituida principalmente por músculo estriado y cubierta en parte por mucosa. Anatómicamente se distinguen en la lengua el borde, el dorso, la cara inferior y la raíz. Las papilas linguales son prominencias de la lámina propia o corion de la mucosa cubiertas de epitelio, existen cuatro tipos principales: 1) Papilas filiformes, son las más numerosas y estrechas, abundantes en el dorso de la lengua; 2) Papilas fungiformes, contienen botones gustativos, se encuentran en el borde y en el vértice de la lengua; 3) Papilas circunvaladas, son las de mayor tamaño, varían de 3 a 14 y se disponen en forma de V por delante del surco terminal de la lengua, frecuentemente se encuentran atrofiadas en los ancianos; y 4) papilas foliadas, se localizan en la parte posterior del borde de la lengua. La parte posterior de la lengua sólo es visible deprimiéndola con un baja lenguas, constituye la parte anterior de la orofaringe, allí se encuentran las amígdalas linguales. La lengua está irrigada por la arteria lingual que a su vez es rama de la arteria carótida externa, el retorno venoso se hace por las venas dorsales linguales y la vena lingual profunda o vena ranina; el drenaje linfático se efectúa en los ganglios submentonianos, submaxilares y cervicales profundos. La inervación de la lengua en los dos tercios anteriores se hace por el nervio lingual procedente del nervio maxilar inferior —nervio trigémino— y por la cuerda del tímpano —rama del facial— que produce la sensibilidad gustativa. El tercio posterior de la lengua y las papilas circunvaladas son inervadas por la rama lingual del nervio glosofaríngeo que proporciona la sensibilidad general y gustativa. Los nervios craneales que participan en la función gustativa son: el facial, el glosofaríngeo y el vago. El examen clínico de la lengua incluye la observación de la movilidad, depresión y la protrusión, que dependen del músculo geniogloso; la retracción depende de los músculos hiogloso y estilogloso. Además, debe conservar su movilidad y no debe presentar zonas engrosadas, secas y mucho menos con ausencia papilar, aunque con el paso de los años puede volverse atrófica, sin que esto signifique anormalidad. La presencia de dolor en la lengua es un síntoma relativamente frecuente en pacientes con déficit nutricional, el término que se utiliza en la 292 / Semiología médica integral historia clínica es glosodinia, especialmente presente en deficiencia de hierro o vitaminas del complejo B (véase figura 16.27). El examen clínico de la boca no se hace solamente con la vista. Se deben aprovechar otras manifestaciones como el mal aliento —halitosis— que es consecuencia, casi siempre, de mala higiene bucal, aunque también incide el tipo de alimentación, la presencia de enfermedades infecciosas o cancerosas del tracto digestivo, caries dentarias y abscesos. Finalmente, debe hacerse la palpación del piso de boca en busca de masas, nódulos u otras lesiones que pueden estar presentes en la boca y que son de fácil acceso para el evaluador. Las glándulas salivales sublinguales tienen su desembocadura en el piso de boca, por lo que también se examina la permeabilidad del conducto en el frenillo de la lengua, igualmente la desembocadura de la parótida entre el segundo y tercer molar superior. Esófago Para evaluar el esófago, cuentan poco las maniobras tradicionales del examen clínico como inspección, palpación, percusión o auscultación, por el contrario, el interrogatorio es fundamental. La función principal del esófago es servir como conductor del paso del alimento. El principal síntoma referente a este órgano es la disfagia o dificultad para tragar, muchas veces acompañada de odinofagia —dolor para la deglución—, regurgitación —devolución del alimento masticado— desde el esófago a la boca o, también, aumento de la salivación —tialismo—. La disfagia se presenta en forma progresiva, es decir, primero el paciente relata difi- Figura 16.27 Características de la lengua cultad para tragar alimentos sólidos y, si la enfermedad esofágica continúa, se presenta también disfagia para líquidos, incluso al tragar saliva. Inspección del abdomen Teniendo en cuenta las zonas anatómicas descritas al comienzo del capítulo, se inicia la inspección del abdomen con la descripción de las características de la piel; la cual, en términos generales, conserva las características descritas para el resto del cuerpo. La observación se orienta a la búsqueda de estrías y cicatrices, ya sean de origen traumático o quirúrgico. Con frecuencia las estrías abdominales son consecuencia del posparto de algunas mujeres sanas; en otros casos, se deben al consumo crónico de corticoesteroides que también producen otros cambios en la apariencia corporal. Además, se debe observar y describir la distribución y la implantación del vello corporal ya que algunas enfermedades como la cirrosis hepática aumentan la concentración circulante de estrógenos, lo que trae como consecuencia la inversión del patrón de implantación del vello, no sólo en el abdomen sino también el pubis. El ombligo, por su parte, normalmente es centrado, sin desviación y sin la presencia de hemorragias, cambios de coloración o lesiones. Otro aspecto importante es verificar si está presente la pulsación de la arteria aorta abdominal, visible en personas delgadas sanas, en mujeres con poca masa adiposa abdominal y en los niños; se debe diferenciar su normalidad porque a veces este signo es secundario a patologías tales como obstrucción o aneurisma aórtico abdominal. Se deben buscar también estigmas de circulación colateral, cuyo significado es siempre patológico, aunque no debe confundirse con el retorno venoso normal que a veces se observa en pacientes con piel blanca y delgada. Si se encuentra circulación colateral en el abdomen debe aclararse si es una circulación centrífuga, causada por bloqueo de la vena porta, o si es centrípeta, causada por la obstrucción de la vena cava inferior en el abdomen. Terminada la inspección general del paciente y en particular del abdomen, se hace la palpación superficial, la cual incluye palpación del abdomen completo incluidos los flancos. El propósito es buscar nódulos, masas, cambios de consistencia en la piel, diferencias de temperatura o zonas dolorosas, que siempre son signos de enfermedad. El examen continúa con la palpación profunda, con la cual se evalúan las vísceras accesibles a la palpación; la descripción debe incluir: tamaño o volumen, dolor, masas, nódulos y otras afecciones. Normalmente, en el abdomen de los adultos no son palpables las vísceras, excepto el hígado que en ocasiones puede tener inserción baja del ligamento hepático o falciforme y a veces el bazo por sus Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 293 características de órganos hematopoyéticos, lo cual los hace transitoriamente más grandes y palpables. Ciertas enfermedades hacen que las vísceras abdominales puedan palparse (véase figura 16.28). En la técnica sugerida de palpación del abdomen se debe tener en cuenta lo siguiente: — El abdomen debe estar descubierto, aunque respetando el pudor del paciente. — Se pide a éste que se acueste y se relaje, se sugiere, por ejemplo, que flexione sus piernas, maniobra que facilita la relajación de la pared. — La palpación se realiza con ambas manos, previo calentamiento de éstas, aplicadas sobre el abdomen en forma suave para evitar molestias dolorosas que impedirían la maniobra. — Se inicia con la palpación superficial y continúa con la palpación profunda, luego se realizan maniobras especiales para hígado, bazo y colon, en ellas se aprovecha la fase inspiratoria de la respiración, momento en el cual debe hacerse la mayor presión sobre el abdomen, ya que el contenido de aire en el tórax durante la inspiración profunda aplana el diafragma y empuja las vísceras hacia abajo, haciéndolas palpables. — Debe buscarse el trayecto de la aorta en el abdomen, esa búsqueda debe ser suave y delicada, con el fin de no producir molestia, dolor o riesgos en el paciente. Se recomienda hacer la percusión antes de la palpación (véase figura 16.28). — Finalmente, la palpación completa incluye la búsqueda de pliegues cutáneos, es decir, se comprime entre los dedos —pellizcar— una buena porción de piel abdominal, al soltarla, ésta recupera rápidamente su posición por la elasticidad natural; por el contrario, si el pliegue permanece por algunos segundos se debe sospechar deshidratación, este signo es positivo especialmente en niños con deshidratación de grados uno o dos, aunque no es exclusivo de éstos (véase figura 16.29). a Figura 16.29 Signo del pliegue La evaluación clínica del abdomen no debe producir ninguna molestia para el paciente, las enfermedades del sistema digestivo o de la pared abdominal pueden acompañarse de dolor, un ejemplo de ello es el signo de Blumberg, que es clásico de irritación peritoneal, consiste en hacer palpación profunda del abdomen y retirar en forma brusca la mano con la cual se explora —signo de rebote—, si el paciente se queja de dolor al retirar la mano, esto se debe a la presencia de patología que irrita el peritoneo parietal, la distensión brusca del peritoneo produce estiramiento y causa dolor. b Estómago Figura 16.28 Palpación superficial (a) y profunda (b) del abdomen Al examinar el abdomen, el estómago y la mayor parte 294 / Semiología médica integral del tracto digestivo no son palpables; los síntomas que el paciente expresa cuando padece afecciones de este órgano son: dolor, vómito, náuseas hemorragias, acidez, trastornos en el apetito, eructos e hipo; aunque algunos de los síntomas previos pueden presentarse ocasionalmente en personas sanas, sin que ello produzca cambios en el examen clínico. Como conclusión, la palpación del estómago es poco útil y prácticamente imposible por las características anatómicas descritas; incluso ante enfermedades graves son pocos los cambios detectables, excepción hecha, claro está, para el caso de masas o tumores de gran tamaño, que son palpables y pueden detectarse incluso sólo por inspección. Hígado y vías biliares Las afecciones del hígado o la vesícula biliar producen síntomas en muchos sistemas y regiones corporales, por ejemplo en la piel, evidentes en la inspección o globos oculares. En ellos, se encuentra una pigmentación amarilla —ictericia— por la acumulación de pigmentos biliares en la sangre, que puede verse en escleras o en las mucosas del paladar. Igualmente, es conocida la inversión del patrón de inserción del vello abdominal y púbico, la presencia de nevus en araña, las telangiectasias y los nevus en rubí en pacientes con cirrosis o con insuficiencia hepática. El examen clínico de hígado y las vías biliares —considerados órganos anexos a las vías biliares— incluye la búsqueda en la piel de circulación colateral, presente por obstrucción de la vena cava inferior o de la porta. En casos severos se ha encontrado la “circulación en cabeza de medusa” por obstrucción de la vena porta; también la presencia de circulación colateral, especialmente en los flancos por obstrucción de la vena cava inferior. Lo que acaba de describirse son hallazgos patológicos no presentes en personas sanas. La percusión sigue a la inspección, este método es bastante útil para la evaluación del abdomen; con este procedimiento se busca diferenciar los sonidos producidos por las vísceras en la zona examinada. El hígado produce sonidos variables, la diferencia es evidente cuando se percute sobre la parrilla costal derecha en proximidad a la base pulmonar, donde se produce un sonido submate y un sonido mate al percutir sobre la localización la zona anatómica del hígado. La percusión debe hacerse antes de la palpación superficial o profunda del abdomen, se recomienda hacerla en los tres planos, anterior, lateral y posterior, con el paciente en decúbito dorsal (véase figura 16.30). A continuación se describe la técnica para la percusión del hígado: — El abdomen debe estar descubierto y el paciente en posición decúbito dorsal o semisentado. Figura 16.30 Percusión hepática — Inicia en el cuarto o quinto espacio intercostal derecho, aplicando el dedo plexor sobre el espacio intercostal correspondiente y percutiendo en forma suave y rítmica. — Se recomienda hacer la percusión antes de la palpación, a diferencia de lo sugerido para el tórax, con el fin de evitar los riesgos de una palpación brusca sin tener idea de lo que se busca; la percusión orienta en los hallazgos y la palpación confirma las sospechas. El sonido percibido es cambiante de acuerdo con la zona en que se percute; inicialmente es sonoro o resonante, lo cual corresponde a la base pulmonar; a medida que se acerca la percusión a la zona hepática varía a submate y luego a mate al percutir sobre la víscera, este sonido se escucha normalmente hasta el reborde costal derecho y excepcionalmente 1 o 2 cm por debajo de éste. En el abdomen de algunos adultos sanos y en niños menores, el sonido mate puede persistir por 3 o 4 cm. Se sugiere continuar el examen físico con la palpación superficial y luego con la profunda; algunos autores consideran que la auscultación debe preceder a la palpación, pues según ellos la percusión y luego la palpación pueden aumentar el número de ruidos intestinales —peristaltismo—, sin embargo, se considera que la variación es escasa y se recomienda hacer primero la palpación que la percusión. En la palpación superficial se buscan cambios en la consistencia de la piel como nódulos, masas o alteraciones en su continuidad, etc. En la palpación profunda se define el tamaño de la víscera cuando es palpable, las maniobras de palpación para el hígado son muchas, a continuación se mencionan tres de ellas, las más comunes, con las cuales cualquier estudiante puede tener la certeza de si la víscera es palpable o no. Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 295 1. Método de Mathieu, también llamada palpación ascendente o maniobra en gancho. Es quizá el método más utilizado, los pasos a seguir son: — Paciente en decúbito dorsal con el abdomen descubierto, su cabeza debe estar algo elevada y sus piernas semiflexionadas para relajar la pared abdominal. — Quien realiza la maniobra debe acceder al paciente preferiblemente por el lado derecho de éste. — Se explora el abdomen utilizando ambas manos, con la punta de los dedos en el reborde costal derecho. — Se pide al paciente que haga una inspiración profunda por boca o nariz esperando sentir la superficie hepática. En personas sanas no es posible la palpación de hígado, con las excepciones mencionadas (véase figura 16.31). Figura 16.32 Maniobra de Chauffard Figura 16.31 Maniobra en gancho 2. Maniobra bimanual o método de Chauffard. — Paciente en decúbito dorsal con el abdomen descubierto, su cabeza debe estar algo elevada y sus piernas semiflexionadas para relajar la pared abdominal. — Aplicando la mano izquierda de plano en el ángulo costolumbar derecho, el dedo medio puede producir movimientos de flexión que sacudan el hígado proyectándolo hacia adelante, donde puede ser palpado por la mano derecha que está colocada en el reborde costal derecho del paciente o sobre la pared abdominal de éste (véase figura 16.32). 3. La tercera maniobra recomendada consiste en: — Paciente en decúbito dorsal con el abdomen descubierto, su cabeza debe estar algo elevada y sus piernas semiflexionadas para relajar la pared abdominal. — Una o ambas manos sobre el abdomen del paciente, explorador debe estar preferiblemente al lado derecho del paciente, y las manos se aplican extendidas sobre el abdomen buscando el reborde costal derecho. — Con las falanges algo flexionadas se palpa hacia arriba buscando el borde hepático, se aprovecha, al igual que lo recomendado para la maniobra en gancho, la fase inspiratoria de la respiración, momento en que la víscera desciende el tórax (véase figura 16.33). La descripción que debe hacerse en la historia clínica incluye: Forma y tamaño. Puede ser un crecimiento generalizado o localizado de acuerdo con la causa. Consistencia. Importante cuando existen neoplasias o cirrosis, en esos casos es frecuente que la consistencia sea dura, como pétrea o leñosa. Renitencia. Es decir: la sensación de resistencia elástica del órgano, que recobra su posición una vez cesa la presión del explorador sobre el abdomen. Fluctuación. Sensación similar a la que se obtiene cuando se palpa una bolsa llena de agua. Sensibilidad. Es dolorosa, especialmente en los abscesos hepáticos. Lisura. La superficie del hígado sano es lisa. En ciertas patologías esta característica se pierde, por ejemplo, en la tuberculosis miliar la superficie es rugosa. Movilidad respiratoria. Por su relación anatómica con el diafragma, el hígado se moviliza hacia abajo con la inspiración profunda, ciertas patologías impiden ese libre desplazamiento. Pulsaciones. Detectables en pacientes con patologías cardíacas como insuficiencia tricuspídea. Borde hepático. Normalmente el borde del hígado es cortante y su consistencia semiblanda escapa a la palpación. 296 / Semiología médica integral obstrucción calculosa o por neoplasia, puede encontrarse como una masa indolora, en forma de pera, con superficie lisa, consistencia elástica y renitente o firme según la tensión de su contenido. Para hacer la palpación se sugiere lo siguiente: — Paciente en decúbito dorsal con el abdomen descubierto, su cabeza debe estar algo elevada y sus piernas semiflexionadas para relajar la pared abdominal. — Se ponen los dedos en el punto de Murphy, localizado en la unión del borde externo del músculo recto anterior del abdomen con el reborde costal derecho. — Se efectúa la maniobra de Pron, que consiste en palpar con los pulgares la región anatómica de la vesícula —punto de Murphy o vesicular— (véase figura 16.35). Figura 16.33Palpación del hígado La auscultación permite, excepcionalmente, y siempre como expresión de una condición patológica, escuchar soplos en la porta o en las hepáticas, peristaltismo cerca del reborde costal derecho, evento anormal y escaso que sucede cuando el colon ascendente se sobrepone a la superficie hepática en el abdomen (véase figura 16.34). Vesícula biliar Raramente, la vesícula biliar es palpable, siempre en condiciones patológicas y particularmente por obstrucción. La localización anatómica, estructura y movilidad impiden su palpación. Pero cuando el volumen aumenta por Figura 16.35 Maniobra de Pron — Se pide al paciente que realice una inspiración profunda por boca o nariz. — Si existe patología obstructiva, la vesícula es palpable y en ocasiones dolorosa y produce el signo de Murphy, que consiste en la interrupción de la inspiración del paciente por dolor, además la mímica facial cambia indicando molestia (véase figura 16.36). Páncreas Figura 16.34 Auscultación hepática En las personas sanas el páncreas pasa prácticamente inadvertido, en el capítulo de endocrinología se mencionan la función endocrina y exocrina, además de las manifestaciones generales ocasionadas por su afección. La localización anatómica y el tamaño de la víscera la hacen prácticamente imposibles de palpar; en el examen físico, al igual que para el resto del abdomen, en la inspección, Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas / 297 Bazo Figura 16.36 Signo de Murphy se buscan masas, que en el páncreas son quistes o pseudoquistes que pueden ser palpables según su tamaño. En personas sanas, la inspección no reporta ningún hallazgo, es decir, no se encuentra distensión abdominal, alteraciones en la piel o cambios en la simetría abdominal. Por el contrario, en personas enfermas con patologías referidas al páncreas se ven signos en la inspección, entre ellos facies dolorosas, “abdomen en tabla” o rigidez del recto anterior por irritación peritoneal. Adicionalmente, el paciente se encuentra inmóvil en forma característica, a veces con ictericia, vómito y otros síntomas sobre los cuales no se profundiza aquí. La localización anatómica retroperitoneal posterior por estar prácticamente recubierta por asas intestinales, no produce cambios o características especiales en la percusión de personas sanas. Los hallazgos principales se encuentran en patologías pancreáticas que frecuentemente son de tipo inflamatorio, y de dolor intenso que produce un espasmo de la pared abdominal del paciente afectado. Igualmente, por palpación y auscultación el páncreas produce poca o ninguna información en personas sanas. Sin embargo, en enfermedad pancreática la palpación de la pared abdominal es muy útil, con ella se evalúan: tono de la pared, presencia de puntos dolorosos, compromiso de la vesícula biliar —cuando hay obstrucción por masas localizadas en la cabeza del páncreas—, tamaño, consistencia y sensibilidad del páncreas. Por ejemplo, en la pancreatitis aguda, se palpa resistencia epigástrica por infiltración de la víscera —abdomen en tabla. La localización anatómica del bazo es retrocostal y no es palpable en personas sanas, pero en afecciones del sistema linfático o hematopoyético, incluso puede hacerse visible; eventualmente, ante una rara esplenoptosis o inserción baja del bazo, puede tocarse el polo inferior buscándolo en el epigastrio. Por su parte, la porción posterosuperior de este órgano está recubierta por la base pulmonar izquierda. El aumento anormal del tamaño se conoce como esplenomegalia. El área de percusión del bazo es bastante pequeña, la posición anatómica y su relación con estructuras vecinas impiden la obtención del sonido mate característico de las vísceras sólidas; además, su relación estrecha con la masa muscular lumbar hace que escape a este método exploratorio; sin embargo, se considera que la zona de percusión corresponde a la línea axilar anterior entre el noveno y undécimo espacio intercostal izquierdo, para realizarla se pide al paciente que se siente y en esa posición se hace la maniobra de percusión sobre la parrilla costal izquierda. Para la palpación se utiliza la maniobra de Schüster que consiste en pedirle al paciente que se acueste en decúbito lateral derecho, con el miembro inferior derecho extendido y el miembro inferior izquierdo flexionado con lo que se obtiene una posición relajada que facilita la evaluación, esta posición desplaza la víscera hacia la línea media, que en caso de enfermedad se hace palpable (véase figura 16.37). Con la auscultación tampoco se encuentran ruidos llamativos, excepto en personas con esplenomegalia, es posible que ésta se acompañe de un soplo que casi siempre es sistólico, explicado por una mayor perfusión sanguínea. Figura 16.37 Maniobra de Schüster 298 / Semiología médica integral Intestino delgado El duodeno y las otras estructuras que componen el intestino producen pocos o ningún signo en personas sanas, por esta razón ante la frecuente consulta por enfermedad digestiva, es necesario valorar y hacer un interrogatorio profundo y completo que dé cuenta de las molestias del paciente. Los métodos clásicos de exploración física en el abdomen son de poco valor para este caso; aunque, excepcionalmente, es posible observar por inspección las ondas peristálticas en el abdomen, éstas, cuando están presentes, se dirigen de izquierda a derecha e indican obstrucción pilórica de carácter orgánico, acompañado de bazuqueo gástrico en ayunas, es decir, la sensación de movimiento líquido en el abdomen ante cualquier cambio de posición del paciente. Al igual que para otras vísceras abdominales, la exploración clínica del yeyuno-íleon se basa en el interrogatorio. La principal queja de los pacientes originada por enfermedades del intestino delgado o del colon es el dolor tipo cólico, caracterizado por ser de comienzo brusco, que tiene una progresión e intensidad rápidas y porque el sujeto tiene la impresión de que su intestino es retorcido —retortijón— o constreñido; la presentación es brusca y con frecuencia se auscultan ruidos hidroaéreos —borborigmos—; además, pueden haber deseos infructuosos de defecar llamados tenesmo. Otros síntomas son los trastornos en la evacuación —ya sea diarrea o constipación— y sangrado intestinal. El sangrado puede ser en la vía digestiva alta, es decir, por encima del ligamento de Treitz y se manifiesta semiológicamente por sangre negra y pastosa en las heces, denominada melena. Si el sangrado se origina en el tracto digestivo bajo, por debajo del ligamento de Treitz, se denomina enterorarragia y en este caso la sangre es roja, rutilante. Las maniobras para el examen clínico son las mismas descritas para otros órganos. Con la inspección puede verse distendido el abdomen como consecuencia de la ingesta de alimento o de alimentos que producen gas — frijoles, maíz—, una manifestación al interrogatorio es la presencia de de flatos o también de eructos. La percusión es un método bastante útil, el sonido normal que se obtiene es timpánico —similar al que se produce al golpear un tambor—, la presencia de aire contenido dentro de las estructuras huecas lo explica, las condiciones para la percusión del abdomen son: — Paciente acostado en decúbito dorsal, con el abdomen descubierto, piernas semiflexionadas y cabeza un poco levantada para lograr la relajación necesaria de la pared. — Se hace en toda la extensión del abdomen, aplicando suavemente la mano y percutiendo en forma rítmica y comparativa cada hemiabdomen. — Se sugiere hacer la percusión en forma ordenada siguiendo la dirección de las manecillas del reloj iniciando por el hemiabdomen derecho (véase figura 16.38). Figura 16.38 Percusión del abdomen La auscultación del abdomen es un método complementario, de máxima utilidad en la exploración física del intestino. El procedimiento consiste en aplicar en forma suave la campana del estetoscopio en la zona periumbilical, se busca escuchar las ondas originadas por el peristaltismo normal, cuyo número por minuto, varía entre 12 y 30 ondas, el número aumenta considerablemente con la diarrea y prácticamente desaparece cuando el paciente presenta obstrucción o el tránsito intestinal lento —constipación— (véase figura 16.5). La palpación del intestino debe ser ordenada, primero se examina el intestino delgado y el mesenterio, para centrar luego la atención en el intestino grueso. Para palpar el ciego y el apéndice se solicita al paciente que se acueste en decúbito dorsal completo, se busca la fosa ilíaca derecha con el explorador ubicado a la derecha del paciente, se utiliza el procedimiento del “deslizamiento profundo”, es decir, se colocan las manos del explorador en la fosa ilíaca derecha del paciente —punto de McBurney. El apéndice se busca siguiendo una línea imaginaria que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo; en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de dicha línea es posible sentir una elevación brusca, como si se subiera un escalón que corresponde al ciego. El apéndice normal no es palpable. Si está inflamado y de gran tamaño, puede comprobarse como un cordón duro, del diámetro de un lápiz con escasa movilidad y que no genera ruidos hidroaéreos y además, produce dolor intenso que obliga al paciente a permanecer inmóvil. Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas Al palpar la fosa ilíaca izquierda de cualquier paciente sano, el ciego puede tener el tamaño y la forma de una pera con la parte ancha hacia abajo, consistencia blanda, superficie lisa y de característica móvil, indoloro y da origen a la producción de ruidos hidroaéreos o gorgoteo, por la colisión líquido-gaseosa del contenido. Las asas del intestino delgado difícilmente se palpan. La ubicación del yeyuno es al lado izquierdo y por su movilidad y característica no es palpable como tal. Colon El colon está dividido en cuatro partes: ascendente o derecho, transverso, descendente o izquierdo y sigmoides; en general no es palpable, ocasionalmente por inflamación o colitis irritativa, puede palparse la denominada cuerda cólica que corresponde al colon sigmoides o iliaco, por su localización superficial sobre un plano osteomuscular duro, se palpa como una superficie dura, lisa, del espesor de un lápiz, móvil y muy dolorosa. Las demás estructuras a pesar de las descripciones que hacen algunos autores, se consideran difícilmente palpables a no ser que se presenten masas o tumores que ocupen espacio en la zona (véase figura 16.39). La región anorrectosigmoidea es difícil de evaluar, por motivos de pudor de los pacientes. El procedimiento es el mismo sugerido anteriormente pero en este caso particular se incluye la palpación digital del canal anal o tacto rectal. El interrogatorio es, como se mencionó, la parte más importante de la evaluación; al igual que las otras estructuras intestinales, esta región pasa prácticamente desapercibida en personas sanas. En caso de afección patológica, las molestias anorrectales varían según Figura 16.39 Palpación del apéndice / 299 la naturaleza y localización de la lesión y de la sensibilidad particular de cada persona. Algunos de estos síntomas se relacionan con el acto de la defecación, es necesario que mediante el interrogatorio quede muy claro cuál es el ritmo y horario de evacuación y la presencia o no de sangrado o dolor. La inspección de la región anal es bastante útil en la exploración, se solicita al paciente que adopte una posición que permita la evaluación más completa, se sugiere la posición genupectoral, que es menos fatigante para el paciente, aunque es un poco incómoda desde el punto de vista de intimidad y pudor personal. Si existe alguna dificultad para adoptar esta posición por parte del paciente, se acostumbra examinarlo en posición decúbito dorsal con flexión de las rodillas o posición de litotomía. En pacientes ancianos u obesos también puede utilizarse la posición decúbito lateral izquierdo o derecho. En cualquiera de las posiciones sugeridas, se procede a separar las nalgas con ambas manos y se observa la integridad de la zona anal y los pliegues radiales del esfínter externo; igualmente, se describen las características de la piel y de la zona perineal, se buscan lesiones, masas o tumores, de los cuales algunas son consecuencia de trombosis del plexo hemorroidal (hemorroides externas). También se debe describir si existe o no sangrado, fisuras, fístulas, prolapso rectal u otras lesiones, incluso de tipo venéreo (véase figura 16.40). Tacto rectal El tacto rectal es necesario siempre que se tenga sospecha de patología anorrectal, otra indicación para su realización obligatoria es para la evaluación de la próstata en hombre mayores de cincuenta años. La técnica es muy sencilla, por lo cual se considera una falta grave su omisión en el examen clínico de cualquier sujeto que relate síntomas en la zona. Debe reconocerse que es un examen incómodo que se omite en la mayoría de las personas, quienes justamente se niegan a que se les realice dicha maniobra en forma rutinaria sin una sustentación desde el punto de vista médico. En ese sentido, en sujetos sanos que no aquejan ningún síntoma relacionado con la evacuación intestinal o la digestión y mucho menos con la eliminación de orina, el examen puede omitirse. La técnica para realizar el tacto rectal es: 1. Informar al paciente del procedimiento que se va ha realizar, objetivo y lo que se espera de su parte para que colabore en la realización. 2. Descubrir la zona que se va a examinar y asumir cualquiera de las posiciones mencionadas. 3. El examinador utilizará guantes de goma para su protección. 300 / Semiología médica integral a b Figura 16.40 Posiciones para el tacto rectal a. Posición de Sim. b. Posición genupectoral. 4. El examinador debe lubricarse con vaselina o humedecerse con agua el dedo para facilitar su entrada en la zona. 5. Hacer un estímulo suave y superficial sobre la zona anal y luego presionar el esfínter anal externo introduciendo el dedo en busca de la mucosa rectal. 6. Realizar la palpación de la mucosa y de las vísceras a distancia, por ejemplo, próstata, útero, trompas de Falopio, fondo de saco de Douglas (véase figura 16.41). Los hallazgos y descripción en la historia clínica incluyen: — Tono del esfínter. — Lisura, flexibilidad, humedad y sensibilidad de la mucosa rectal. Normalmente se describe la mucosa rectal como semejante a la mucosa yugal que recubre los carrillos. — Debe informarse en el tacto rectal la presencia o no de restos de materia fecal, moco, pus o secreciones. Semiología del tracto digestivo y vísceras anexas Esfínter profundo interno Esfínter superficial externo Esfínter subcutaneo externo Músculo elevador del ano Esfínter interno / 301 Vesícula seminal Glándula prostática Músculo elevador del ano Esfínter profundo externo Figura 16.41 Evaluación anal Bibliografía Córdoba A, Ferrer RM, Muñoz E, et al. Compendio de fisiología para ciencias de la salud. Madrid: Interamericana-McGrawHill; 1994. Chalem F, Escandón J, Campos J, et al. Medicina interna. 3.ª ed. Bogotá: Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología. Gardner E, Gray DJ, O’Rahilly, R. Anatomía, estudio por regiones del cuerpo humano. 3.ª ed. Barcelona: Salvat. Lagman I, Sadler IW. Embriología médica. 7.ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1996. Olarte M, Serrano C. Semiología digestiva. Principios básicos para la obtención y comprensión de los síntomas y signos del aparato digestivo. Bogotá: Sidney Fassker ed. Instituto de Gastroenterología; 1990. Schmidt RF, Thews G. Fisiología humana. 24.ª ed. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill; 1992. Surós BJ, Surós BA. Semiología médica y técnica exploratoria. 6.ª ed. Barcelona: Salvat. 17 Semiología de la pelvis y sistema genitourinario Rodrigo Tobón Arroyave La cavidad pélvica es un anillo óseo localizado en el extremo inferior de la cavidad peritoneal, formada por los huesos coxales, sacro y cóccix, unidos entre sí por la sínfisis púbica y sostenidos por múltiples ligamentos de gran resistencia, pero a su vez susceptibles a los cambios hormonales que se presentan en el embarazo. La pelvis contiene órganos tanto de las vías urinarias como de la reproducción, pues es allí donde se localizan los genitales internos y externos. Contiene además estructuras vasculares, linfáticas, endocrinas y del tracto digestivo inferior. En el sexo masculino predominan los diámetros verticales y en el sexo femenino predominan los diámetros horizontales. Dentro de las formas de la pelvis se destacan cuatro tipos con marcada importancia en el área de la obstetricia, éstas son: ginecoide, androide, platipeloide y antropoide. De otro lado, el riñón es un órgano par localizado profundamente a cada lado de la región lumbar, en el retroperitoneo; tiene una anatomía microscópica bien definida y posee funciones específicas en la formación y secreción de la orina, el mantenimiento de la homeostasis de los líquidos y electrólitos, productos del metabolismo proteico y actividad endocrina mediante la producción de hormonas, tales como: 1-25DH colecalciferol, renina y eritropoyetina. Los conductos excretores forman una sola vía desde el parénquima renal hasta la vejiga; en orden descendente son: cálices menores, cálices mayores, pelvis renal y uréteres, estos últimos extrarrenales; se continúa de allí a la vejiga urinaria y luego hacia la uretra y el exterior. Anatomía La pelvis es el espacio correspondiente a la porción inferior de la cavidad peritoneal; contiene estructuras de los sistemas digestivo, reproductor y urinario, además de va- sos sanguíneos y linfáticos y órganos endocrinos involucrados en la reproducción y en el desarrollo de la especie. Está limitada por estructuras óseas como son el sacro, el cóccix, el ílion y el isquión. Se conoce entonces como pelvis mayor aquella área de la pelvis localizada por encima de la línea innominada o iliopectínea y limitada por las alas del hueso ilíaco, en la que se encuentra la fosa ilíaca. Por debajo de esta línea se encuentra la pelvis menor o verdadera, limitada en la parte posterior por el promontorio y el sacro y en la parte anterior por la superficie superior del pubis. La pelvis se divide a su vez en tres estrechos: superior, medio e inferior. El estrecho superior está demarcado por el promontorio y las alas del sacro en la parte posterior, las ramas horizontales del pubis y la parte superior de la sínfisis púbica por la región anterior y lateralmente por la línea iliopectínea. El estrecho medio tiene menores dimensiones y está constituido por las espinas ciáticas y el borde inferior de la sínfisis púbica. El estrecho inferior está formado por la sínfisis y ramas descendentes del pubis, las tuberosidades isquiáticas y el ligamento sacrociático. Existen variaciones entre la pelvis masculina y la femenina, pues en esta última el estrecho inferior es más amplio por modificaciones en los ilíacos, los cuales se hacen más rectos. Articulaciones de la pelvis Las articulaciones sacroilíacas son de tipo anfiartrosis, es decir, que sus superficies están unidas por discos de fibrocartílago, lo que permite movimientos articulares muy limitados; unidos a ellas se encuentran los ligamentos sacroilíacos y sacrociáticos mayor y menor, los cuales confluyen en la escotadura ciática, estructura importante pues se convierte en el sitio por donde emergen algunos elementos pélvicos. Semiología de la pelvis y sistema genitourinario Igualmente, la sínfisis púbica también es anfiartrosis unida a resistentes ligamentos; en estado de gravidez es influenciada por la hormona ovárica relaxina, la cual hace más laxo el tejido fibroso y de esta manera facilita la expulsión del feto. La articulación sacrococcígea es una articulación del mismo tipo, que permite con movimientos de flexión y extensión el aumento del diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis, con el fin de favorecer el mecanismo del parto. Músculos de la pelvis La pelvis ósea contiene estructuras musculares que la recubren. El músculo obturador interno es un músculo aplanado, localizado por delante de la membrana obturatriz en el interior y exterior de la pelvis; por dentro se origina en la cara interna de la membrana obturatriz, cuerpo y rama descendente del pubis y cuerpo y rama ascendente del isquión; por fuera, en la cavidad digital del trocánter mayor; es inervado por una rama propia del plexo sacro y su acción es la rotación del muslo hacia afuera. La parte posterior de la pelvis, en la región sacra, contiene los músculos piriforme, superior y coccígeo inferior. El primero de ellos se origina en la cara anterior del sacro, de S2 a S4, y sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor para alcanzar el trocánter mayor. El coccígeo va desde el borde del sacro y el cóccix a la espina isquiática y ligamento supraespinoso. El piso pélvico está formado por el músculo elevador del ano y el músculo coccígeo; el primero de ellos se divide en tres porciones: anococcígeo, pubococcígeo y un refuerzo del esfínter del ano. Funcionan como diafragma pélvico, sostenedor y compresor de las vísceras, elevador y constrictor del ano. Vísceras pélvicas Dentro de la cavidad pélvica se encuentran las siguientes vísceras: vejiga urinaria y uréteres en su porción distal, vagina, útero, trompas y ovarios, y el recto hacia la región posterior. La vejiga urinaria se localiza en la región anterior de la pelvis, inmediatamente posterior a la sínfisis del pubis, está recubierta por peritoneo en su parte superior y parcialmente en la parte posterior; su volumen es de aproximadamente 500 mL. Está separada de la pared anterior de la vagina por una estructura de tejido conectivo denominada septo vesicovaginal. Se fija al pubis por los ligamentos pubovesicales y los ligamentos laterales de la vejiga. Aparato reproductor femenino Los órganos genitales femeninos, de acuerdo con su loca- / 303 lización, pueden ser internos o externos. Los genitales externos están constituidos por la vulva y su función específica es intervenir en el coito. Es visible externamente desde la sínfisis púbica hasta el periné y la forman el monte de Venus, los labios mayores y menores, el clítoris, vestíbulo y glándulas vestibulares, himen y orificio vaginal, meato uretral, estructuras glandulares y vasos sanguíneos (véase figura 17.1). El monte de Venus es una elevación de tejido graso que cubre la sínfisis púbica, el cual se cubre de vello grueso en la etapa pospúber, cuya distribución es triangular con la base superior y con extensión hacia los labios mayores. Los labios mayores están conformados por dos pliegues de tejido adiposo recubiertos de piel pigmentada, los cuales se dirigen hacia abajo y hacia atrás. En la mujer adulta varían de una persona a otra, con un aspecto diferente dependiendo de la cantidad de tejido graso que contengan. Desde el punto de vista embriológico equivalen al escroto en el sexo masculino. Existen variaciones de acuerdo con la paridad y es así como en mujeres nulíparas o sin vida sexual permanecen juntos ocultando los tejidos subyacentes, mientras que en las multíparas están abiertos y en la menopausia se reducen de tamaño y se tornan atróficos con un vello más blanco y más liso. Contienen abundantes glándulas sebáceas y no contienen elementos musculares. Los labios menores se encuentran en el interior de los labios mayores; son dos pliegues de piel que confluyen en la parte anterior de la vulva; carecen de vello y también varían morfológicamente de una a otra persona. Son extremadamente sensibles por su amplia inervación y contienen abundantes folículos sebáceos. Al confluir en la parte superior, se dividen en dos laminillas; las inferiores forman el frenillo del clítoris y las superiores forman el prepucio. El clítoris es una estructura cilíndrica y eréctil homólogo del pene, fijada al borde inferior de la sínfisis púbica por el ligamento suspensorio. Es el centro principal de la excitación sexual; como el pene, tiene glande, cuerpo y dos pilares que se inician en la rama isquiopúbica. El cuerpo contiene los cuerpos cavernosos de fibras musculares lisas. Su tamaño es generalmente menor de 2 cm. El glande contiene abundantes terminaciones nerviosas que lo hacen muy sensible al tacto. El vestíbulo es la zona de la vulva delimitada por los labios menores y se extiende desde el clítoris por arriba a la horquilla por abajo. Tiene seis aberturas, a saber: uretra, orificio vaginal, conductos de las dos glándulas de Bartholino y aberturas de las glándulas de Skene. Por detrás del clítoris se observa el orificio uretral, inmediatamente por encima de la pared anterior de la vagina y justo encima del orificio vaginal; este último está parcialmente 304 / Semiología médica integral Monte de venus Prepucio Clítoris Frenillo Labio mayor Orificio uretral (meato) Labio menor Carúnculas himeneales Pared vaginal anterior Orificio vaginal Fosa navicular Cuerpo perineal Ano Horquilla vulvar Figura 17.1 Genitales externos femeninos cerrado por el himen, estructura de tejido conectivo que varía en forma y tamaño de acuerdo con la actividad sexual y la paridad. Las glándulas de Bartholino se abren a los lados del vestíbulo en el espacio entre los labios menores y el himen. Las glándulas vestibulares menores o de Skene se abren en el vestíbulo a cada lado de la uretra. Los bulbos vestibulares corresponden embriológicamente al cuerpo esponjoso del pene. Están formados por tejido vascular y eréctil y rodean los orificios vaginal y uretral; sobre ellos se fijan las fibras del músculo bulboesponjoso y están cubiertos en parte por los músculos isquiocavernosos y constrictor de la vagina. El perineo constituye el piso de la pelvis. Su mayor soporte es proporcionado por los diafragmas pélvico y urogenital. El diafragma pélvico lo forman el músculo elevador del ano y los músculos coccígeos con sus respectivas fascias. El elevador del ano forma una cubierta muscular alrededor de la vagina y el recto para constituir los eficientes esfínteres. El diafragma urogenital es externo al pélvico y lo forman el músculo transverso del perineo, el constrictor de la uretra y las fascias interna y exter- na. El cuerpo perineal es rafé medio y está formado por los elevadores del ano, bulbocavernoso, perineal transverso y esfínter externo del ano, entre todos forman el principal soporte del periné (véase figura 17.2) Aparato reproductor masculino Está conformado por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales. El pene es el órgano masculino eréctil situado delante de la sínfisis púbica cuya función es ser el órgano excretor de la orina y cuando está erecto lleva el semen a la vagina o al cuello uterino. Está formado por la raíz, el cuerpo y el glande. El cuerpo lo forman los dos cuerpos cavernosos y por debajo el cuerpo esponjoso el cual contiene en su interior la uretra; el cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande. Está cubierto por piel delgada y carece de grasa subcutánea, la cual es más pigmentada que el resto de la piel del cuerpo; la piel que cubre el glande se denomina prepucio, sitio en el cual se produce el esmegma, material sebáceo localizado generalmente Semiología de la pelvis y sistema genitourinario Pubis Uretra / 305 Músculo elevador del ano Músculo obturador interno Vagina Isquion Músculo obturador externo Recto Fosa isquiorrectal Músculo glúteo mayor Figura 17.2 Músculos del periné en el surco balano-prepucial, producto de la acumulación de células pavimentosas descamadas. La bolsa testicular o escroto está formada por la piel, el dartos o tejido muscular contráctil y las túnicas celular, muscular, fibrosa y vaginal. Contiene en su interior los testículos, el epidídimo, el cordón espermático y una cubierta muscular que permite su contracción y relajación. Los testículos, gónadas masculinas encargadas de la espermatogénesis y de la producción de testosterona a través de las células intersticiales de Leydig, son estructuras ovoideas contenidas en el escroto y suspendidas por el cordón espermático. Están constituidos por los túbulos seminíferos en cuyas paredes tiene lugar la espermatogénesis. En la región posterosuperior se localiza el epidídimo, sitio en el cual se lleva a cabo la maduración y almacenamiento de los espermatozoides; está formado por la confluencia de los conductos seminíferos, tiene forma oblonga con cabeza, cuerpo y cola; esta última con el conducto deferente, el cual se une con las arterias espermáticas, funicular y deferencial, las venas espermáticas, linfáticas y nervios del testículo para formar el cordón espermático, que cruza el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para conformar el conducto eyaculador. La próstata tiene un tamaño similar al testículo, rodea el cuello de la vejiga y una porción de la uretra —uretra prostática—; está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio; produce la mayor parte del líquido eyaculador con alto contenido de fibrinolisina para la licuefacción del semen, lo que permite la adecuada movilidad de los espermatozoides (véase figura 17.3). El semen es el líquido eyaculado durante el orgasmo; contiene espermatozoides y secreciones prostáticas, de vesículas seminales y glándulas de Cooper, estas últimas situadas en la porción membranosa de la uretra. El volumen promedio de eyaculado es de 2,5 - 3,5 mL y el contenido de espermatozoides es de 100 millones por mL, los cuales se mueven a una velocidad de 3 mm por minuto; luego del coito alcanzan las trompas en 30-60 minutos (véase tabla 17.1). La erección es un reflejo neurovascular inducido por mecanismos sicógenos o locales. Se inicia con la dilatación de las arteriolas del pene y disminución del retorno venoso por compresión del tejido eréctil sobre las venas, lo que evita el flujo de salida y aumenta la turgencia del órgano. El estímulo es mediado por fibras parasimpáticas de los nervios esplácnicos pélvicos o erectores, en el que intervienen acetilcolina y péptido intestinal vasoactivo —PIV—, además de óxido nitroso —ON— a través de la enzima —ON— sintetasa. El orgasmo es la sensación placentera que acompaña a la eyaculación; esta última incluye la emisión o entrada de semen a la uretra y la eyaculación o expulsión del semen al exterior por medio de la contracción del múscu- 306 / Semiología médica integral Vejiga urinaria Sínfisis Bolsa rectovesical Cuerpos cavernosos Próstata Ligamento suspensor del pene Recto Diafragma urogenital Uretra Cuerpo esponjoso Glande Cuerpo esponjoso Tabique escrotal Fosa navicular Aponeurosis de Denonvilliers Cuerpos cavernosos Cuerpo esponjoso Piel Túnica albugínea Aponeurosis de Buck Aponeurosis de Colles Aponeurosis de Scarpa Aponeurosis de Buck Aponeurosis de Colles Uretra Aponeurosis del Dartos Figura 17.3 Órganos genitales masculinos Arriba: relaciones anatómicas; abajo izquierda: sección transversal del pene; abajo derecha: sistema genitourinario inferior. Fuente: modificado de Smith DR. Urología general. 8.a ed. México: Manual Moderno, 1985. lo bulbocavernoso, seguido de vasoconstricción por impulsos simpáticos en las arteriolas. Evaluación semiológica de la pelvis La evaluación de la pelvis se inicia interrogando sobre algunos aspectos tales como: 1. Función reproductora. Edad de la menarca, ciclos menstruales y sus características, síntomas asociados, fecha de la última menstruación, métodos anticonceptivos utilizados, número de hijos, número de partos y abortos, vía de terminación de los mismos, última citología y su resultado. 2. Prácticas sexuales. Conducta sexual, pareja estable, dificultades sexuales. 3. Otros. Tamaño, forma y características de los genitales; hábitos intestinales y características de horario, frecuencia, consistencia, forma, color y olor del bolo fecal; frecuencia urinaria, volumen, color , olor de la orina, calibre del chorro. Es frecuente observar a diario cómo el examen pélvico puede generar alguna dificultad recíproca entre el examinador y el examinado, pues ésta área anatómica está influenciada por factores socioculturales y comportamentales que hacen a veces imposible su evaluación. Todo individuo que vaya a ser sometido a un examen pélvico debe recibir una explicación clara del procedimiento a seguir, manteniendo presente normas claras de respeto y privacidad, procurando un ambiente tranquilo e iluminado. Si es necesario utilizar instrumentos para la Semiología de la pelvis y sistema genitourinario Tabla 17.1 Espermograma normal Parámetro Normal Volumen pH Concentración Concentración total Más de 2 mL 7,2 a 8,0 Más de 20 millones por mL Más de 40 millones de espermatozoides por eyaculado Más de 50% de espermatozoides móviles progresivos Más de 30% de formas normales Más de 50% de espermatozoides vivos Menos de 1 millón por mL Más de 2,4 mmmol por eyaculado Más de 13 mmmol por eyaculado Más de 52 mmmol por eyaculado Movilidad Morfología Viabilidad Leucocitos Zinc total Fructosa total Ácido cítrico total Fuente: modificado de: Cardona LE. Espermograma: Indicaciones e interpretación. Laboratorio al Día; 1996; 6 (5): 115-118. evaluación de genitales internos, éstos se le deben enseñar a la persona explicando que no harán ningún daño pero sí generarán alguna molestia. En caso de evaluación pélvica a un adolescente, se recomienda la presencia de otra persona de tal manera que haya mayor tranquilidad y confianza por parte de aquel y así se evitan problemas de interpretación hacia el evaluador. Si una adolescente requiere algún examen de los genitales internos, éste se realizará por tacto rectal o espéculo virginal y si requiere la obtención de muestras de laboratorio, se toman con aplicador de algodón, explicando que no se producirá ninguna lesión. Para hacer una adecuada evaluación de la pelvis es necesario que la vejiga esté vacía pues de otra manera se inducirá a error por falsas interpretaciones o por dolor durante el examen. En las mujeres el examen pélvico se debe realizar en posición de pie y en posición de litotomía, utilizando una mesa de examen con estribos, en la que la persona se dispone en decúbito dorsal, coloca los pies en los estribos y desliza los glúteos hasta el borde de la mesa. En los hombres se debe realizar en posición de pie y en decúbito dorsal. Se debe cubrir con paños para evitar la mayor exposición posible. / 307 Inspección La evaluación de la pelvis se debe iniciar por la piel y sus anexos. El vello púbico tiene una distribución particular para cada sexo; así, en las mujeres la implantación es de forma triangular con la base hacia arriba, contrario a lo que sucede en el hombre, quien posee en general mayor cantidad de vello púbico en la región del pubis y se continúa hacia el ombligo, con escasa cantidad de vello púbico en el escroto al igual que en la región perianal. Genitales externos femeninos Se debe observar el monte de Venus y el aspecto de los labios mayores y menores, el tamaño del clítoris así como el color de la piel que los recubre. Debe evaluarse la presencia de secreciones genitales, observando la cantidad, el color, el aspecto, el olor y la filancia. Una vez la mujer está en posición de litotomía, se separan los labios mayores y menores y se observa el introito, el aspecto del himen, del meato uretral y los orificios de salida de las glándulas de Bartholino. Pidiéndole a la persona que realice la maniobra de Valsalva y contracción del periné, se observa la continencia del piso pélvico. En caso de que hubiese vida sexual, el himen es reemplazado por las carúnculas mirtiformes, las cuales quedan como remanentes de éste. Los tejidos del introito deben estar húmedos; el meato uretral debe estar localizado en la línea media y debe carecer de cualquier tipo de secreciones. El periné y la región anal complementan la evaluación de la pelvis; se debe observar la longitud y aspecto del periné, evaluando la presencia de cicatrices por episiotomías antiguas. En mujeres multíparas el periné es más corto y laxo que en las nulíparas. El orificio anal es más pigmentado y de aspecto rugoso y a través de él no debe protruir ninguna estructura durante la maniobra de Valsalva. Terminada la observación de los genitales externos y mediante la especuloscopia, se debe realizar la inspección de la vagina, el cuello uterino y los fondos de saco. La utilización del espéculo se debe realizar correctamente pues así se evitan lesiones tisulares o dolor durante el examen que limitaría los hallazgos; se debe evitar la utilización de lubricantes diferentes al agua, pues de otra manera se podría alterar una eventual toma de muestras. Para la especuloscopia se utiliza preferiblemente el espéculo desechable, eligiendo el tamaño de acuerdo con la edad y la paridad. Se sujeta con el índice sobre la parte superior del extremo proximal de la valva anterior y el resto de los dedos sobre el mango. Se introduce cerrado y en dirección oblicua con respecto a los dedos, dirigién- 308 / Semiología médica integral dolo hacia abajo y se rota 45º; se abre hasta visualizar el cuello. Visualizado el cuello uterino, se debe observar el tamaño, color, forma y posición del mismo, la presencia de secreciones y su aspecto, olor y consistencia. El cuello uterino es de color rosado y uniforme; cambia ante la presencia de un embarazo, tornándose violáceo. Mide aproximadamente 2 cm y su superficie es lisa a menos que aparezcan los quistes de Naboth como resultado de la metaplasia escamosa. El orificio cervical es redondo y pequeño en nulíparas y en multíparas, es de forma irregular. Las paredes de la vagina también deben estar húmedas y de color similar al del cuello uterino, con superficie corrugada; debe carecer de todo tipo de lesiones (véase figura 17.4). Las secreciones procedentes del tracto genital femenino son claras, líquidas y carecen de olor, aunque varían el aspecto dependiendo de la fase del ciclo menstrual en que se encuentre la paciente; así, en la fase proliferativa (día 5 al 14) y por acción de los estrógenos, el moco cervical es delgado y alcalino, mientras que en la fase progestacional el moco es espeso y grueso. Genitales externos masculinos Una vez evaluado el vello púbico y su distribución hacia el ombligo y hacia la región anal, se debe iniciar la evaluación morfológica del pene y los testículos. La piel que recubre el pene carece de vello y es más oscura que el resto del cuerpo y en términos generales cubre el glande (prepucio), el cual se desplaza fácilmente sobre este último. Puede existir, en personas no circuncidadas, una sustancia espesa, caseosa y ocasionalmente mal oliente denominada esmegma, la cual se produce por la descamación celular. La vena dorsal del pene puede apreciarse fácilmente más aún si el pene está en erección. No debe existir ninguna secreción a través del meato urinario; éste se debe evaluar observando el tamaño y la localización de la abertura, la cual está localizada hacia la región ventral del glande; contiguo al meato se debe observar el frenillo del prepucio, repliegue membranoso que limita sus movimientos. Al igual que en el pene, la piel del escroto es más pigmentada que el resto del cuerpo y más gruesa y rugosa; puede variar de acuerdo con la edad y la temperatura corporal y su forma es asimétrica en virtud de que el testículo izquierdo es más bajo que el derecho por poseer un cordón espermático más largo, sin que signifique anormalidad. Región anogenital Como se mencionó anteriormente, se debe tener mucho respeto en la exploración anorrectal, para ambos sexos, explicando amplia y detalladamente lo que se va a realizar. Una exploración rápida y brusca genera dolor y espasmo del esfínter, lo que dificulta el examen. Asumiendo la posición de litotomía en mujeres, o decúbito lateral izquierdo con las caderas y rodillas flexionadas, se inicia la exploración de la región sacrococcígea, perineal y perianal. Al igual que la evaluación de otras zonas del cuerpo, para realizar este examen se requiere una iluminación adecuada. Se deben observar las características de la piel de la región perianal, la cual es más gruesa y pigmentada; se pide a la persona que realice movimientos de contracción y relajación del esfínter anal, de tal manera que se aprecie fácilmente el tono del esfínter, hecho que se comprobará con la palpación; se le pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva de tal Figura 17.4 Variaciones en el cuello uterino Fuente: modificado de Seidel et al. Manual Mosby de exploración física. Barcelona: Mosby, 1991. Semiología de la pelvis y sistema genitourinario manera que s