See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/303873422 GUIA CLINICA PARA LA REALIZACION DE RASPAJE Y ALISADO RADICULAR Chapter · January 2004 CITATIONS READS 0 43,954 1 author: Fernando Aneiros López Complutense University of Madrid 38 PUBLICATIONS 93 CITATIONS SEE PROFILE Some of the authors of this publication are also working on these related projects: ESTUDIO ELECTROMIOGRAFICO DE LOS MUSCULOS MASTICATORIOS View project All content following this page was uploaded by Fernando Aneiros López on 09 June 2016. The user has requested enhancement of the downloaded file. Prof. Dr. Jaime del Río Highsmith ,/ ,/ GUlA S CLINICAS DE LAS TERAPÉUTICAS EN ODONTOLOGÍA INTEGRADA PARA ADULTOS Todos los derechos reseIVados. Prohibida la reproducción total o parcial de este libro, por ningún procedimiento electrónico o mecánico, sin el permiso por escrito del editor. ISBN: 84-8497-367-0 Depósito legal: M. 34.303-2004 Segunda edición: Madrid, 2004 Impreso en España - Printed in Spain Lerko Print, S. A. - Paseo de la Castellana, 121 - 28046 Madrid Guías clínicas de las terapéuticas de Odontología Integrada de Adultos Jaime del Río Highsmith Catedrático de Prótesis Dental y Maxilofacial. Departamento de Estomatología I Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid Ignacio Ardizone GarCÍa. Praf. Asociado. Especialista en Prótesis Bucofacial. U.e.M. Médico de Empresa LN.S.H.T. Luis Cañada Madinazcoitia. Praf. Asociado. Especialista en Prótesis Bucofacial. U.C.M. Especialista en Implanto-Prótesis. U.e.M. Alicia Celemín Viñuela. Praf. Asociada. Especialista en Periodoncia e Implantología. U. de Texas. Especialista en Endodoncia. U.C.M. Borja Echevarría Canales. Praf. Asociado. Especialista en Rehabilitación y Oclusión. U.e.M. Especialista en Estomatología Jesús López Miranda. Praf. Asociado. F. continuada en Diagnóstico y Tratamiento de Urgencia. U. Zaragoza. D. en Patología Quirúrgica Oral y Maxilofacial. U.C.M. Juan Antonio Martínez Vázquez de Parga. Praf. Titular Especialista en Rehabilitación y Oclusión. Especialista en Implanto Prótesis Fernando del Río de las Heras. Catedrático. Postgrado en Prótesis U.S.e. Diplomado en Odontología Pública por la O.M.S. Fernando del Río Highsmith. Prof. Asociado. Especialista en Ortodoncia. e.E.O.S.A. D. en Reanimación Cardio-Pulmonar. U.C.M. Carlos Sanz Alonso. Praf. Asociado. Master en Prótesis y Oclusión. L Pankey. C. en Estética Dental. U.S.e. Javier Vázquez de Prada Valáres. Colaborador Especialista en Pediatría y Puericultura. U. de Valladolid. Praf. Ayudante Medicina Legal. U. de Valladolid Marta Romeo Rubio. Profa. Asociada, Especialista en Implanto-prótesis U.e.M. Especialista en Endodoncia U.e.M. Miguel Ángel Baños. Prof. Asociado, Ldo. en Medicina y Cirugía, Especialista en Implanto-prótesis U.C.M. María Antonia Rivero González. Profa. Ayudante. U.C.M. Especialista en Implanto-prótesis Master en Prótesis U.C.M. Fernando Aneiros López. Prof. Asociado. Postgrado en Periodoncia, Endodoncia e implantología. Estomatólogo. y la participación de los alumnos de Odontología Integrada de Adultos de las promociones de 1990 a 2004 de la U.C.M., a quien va dedicada esta guía. GUÍA CLÍNICA PARA LA REALIZACIÓN DE RAS PAJE y ALISADO RADICULAR 1. 2. 3. 4. Definiciones y fundamentos Indicaciones Objetivos Instrumental 4.1. Instrumentos Manuales 4.2. Instrumentos Mecánicos 4.3. Instrumentos Rotatorios 4.4. Instrumentos Complementarios 4.5. Desensibilizantes 5. Factores que influyen en el raspaje y alisado radicular 6. Plan de tratamiento para el raspaje y alisado radicular 7. Condiciones para realizar la técnica de raspaje y alisado radicular 8. Fases para la realización del raspaje y alisado, paso a paso 9. Técnica de instrumentación ultrasónica 10. Pulido 11. Defectos que se pueden producir a la hora de realizar el raspado 12. Complicaciones 13. Instrucciones para después del raspaje-alisado radicular Bibliografía Raspaje es la técnica destinada a eliminar cálculos, placa, pigmentaciones y otros depósitos orgánicos de todas las superficies dentarias. La remoción del tártaro por debajo del margen gingival se denomina raspaje subgingival, y si es por encima del margen de la encía se llama raspaje supragingival. El alisado radicular es la técnica mediante la cual los cálculos incluidos residuales y las porciones del cemento son eliminados de las raíces para dejar una superficie lisa, dura y limpia. Ambos constituyen el tratamiento etiológico fundamental de la enfermedad periodontal, ya que el objetivo principal del raspaje y alisado radicular es restaurar la salud gingival mediante la remoción completa de factores locales de la superficie dental que producen inflamación gingival: placa, cálculo y cemento alterado. El raspado y el alisado radicular no son maniobras separadas. Todos los principios del raspado se aplican igualmente al alisado radicular. La diferencia es cuestión de grados. La naturaleza de la superficie dental determina el grado en que debe ser raspada y alisada su superficie. Los depósitos de placa y cálculo que se forman en la superficie del esmalte suelen estar unidos superficialmente y no están agarrados en las irregularidades. Las superficies del esmalte son relativamente lisas y uniformes, salvo que estén agrietadas o presenten fositas. Por consi- guiente, con el raspado por sí sólo se consigue quitar completamente la placa y el cálculo del esmalte, dejando una superficie lisa y limpia. En las superficies radiculares, los depósitos de placa y cálculo suelen estar incluidos en las irregularidades cementarias, por lo que el raspaje es insuficiente para eliminados. Es preciso quitar una parte del cemento propiamente dicho, mediante el alisado radicular, para retirar estos depósitos. Tanto el raspaje como el alisado radicular se pueden realizar por métodos abiertos (cirugía) o cerrados, según que la instrumentación subgingival se lleve a cabo sin desplazamiento intencional de la encía o desplazándola y exponiendo la superficie radicular y haciéndola visible. Aleo y Col. (1975) indican que el cemento alterado es una fuente de irritación gingival y debe eliminarse en el alisado radicular para dejar una superficie dura, limpia e inalterada, sin sustancias tóxicas. A veces, al quitar el cemento alterado se deja la dentina expuesta de manera inevitable, aunque no es la meta del tratamiento. Es evidente, por tanto, que el raspado hecho sin alisado radicular no alcanza a eliminar de las superficies radiculares todos los factores constantes de la inflamación gingival. Por ello, no deben ser considerados, ni practicados, como procedimientos separados. En todo paciente con enfermedad periodontal o con depósitos dentarios, para que pueda efectuar un control de placa que sea efectivo. Para prevenir la enfermedad periodontal y llevar adelante el mantenimiento de los pacientes con cualquier proceso periodontal. • Asegurar una biología aceptable para las superficies radiculares. Reducir la profundidad de sondaje (eliminar bolsa). • Facilitar las técnicas de higiene oral. • Mejorar y mantener los niveles de inserción. • Preparar los tejidos para las técnicas quirúrgicas. Los objetivos vistos son, resumiendo, la eliminación total de la enfermedad y el mantenimiento de la salud periodontal (Carranza, F. A., 1982). Todos ellos tienen en común una forma similar y constan de 3 regiones: mango, cuello y parte activa, que es la parte específica del instrumento y es la que da el nombre al mismo. Utilizada para determinar la profundidad de la bolsa, la pérdida de inserción y la presencia de cálculo subgingival. Con ella realizamos la primera exploración y las sucesivas exploraciones de control para ver la profundidad de la bolsa, pérdida de inserción, sangrado al sondaje, grado de inflamación, lesiones de furcación, etc. Algunas de las sondas más conocidas son: • Sonda Marquis: Es una sonda con bandas coloreadas que alternan blanco y negro cada 3 mm. hasta llegar a los 12 mm. • Sonda Williams: Se utilizan marcas con la siguiente frecuencia: 1,2,3 mm., a continuación 5 mm. y después 7,8,9 Y 10 mm. No se utiliza por ser demasiado gruesa para obtener una correcta inserción. • Sonda Michigan: Diseñada por la universidad de su nombre, tiene marcas en 3, 6 Y 8 mm. • Sonda Nabers: Es curva y no está calibrada, la empleamos para la exploración de las furcaciones. • Sonda de la O.M.S.: Es una sonda que termina con una pequeña bola y que tiene marcado en negro la zona comprendida entre los 3,5 y los 5,5 mm. • Sonda Florida: Es una sonda retráctil calibrada para efectuar una presión de 25 gr. que puede efectuar múltiples registros por diente debido a su sensibilidad de 0,2 mm. y a su grosor de 0,4 mm. Los datos se marcan con un pedal que envía la orden a un ordenador que los almacena y que más tarde imprime en forma gráfica o bien en forma numérica. Son los instrumentos más usados para el raspaje y alisamiento, supra e infragingival, y el tratamiento de las furcaciones. La cureta es considerada el instrumento más eficaz para la completa eliminación del cálculo y para el alisado de la superficie radicular (Pattison, G. L., Periodontal instrumentation, 1979). Tiene forma de cucharilla alargada y su hoja tiene dos bordes cortantes. Se puede utilizar muchos tipos de curetas: • Curetas universales: Los extremos de corte de las' curetas Universales pueden insertarse en la mayor parte de las superficies dentarias, modificando y adaptando el apoyo del dedo, el fulero y la posición de la mano. En este tipo de curetas, el tamaño de la hoja, la angulación y la longi- tud del cuello pueden variar, pero, independientemente, la cara de la hoja siempre forma una angulación de 90° y cuenta con dos superficies de corte. La posición de trabajo se obtiene introduciendo la cara de la cureta paralela a la superficie radicular a instrumentar, y, al activar el instrumento, éste ha de estar inclinado un poco sobre el diente, con el objeto de obtener una angulación entre 4SOy 90°, que resulta óptima para trabajar. Las curetas Columbia números 13-14, 2R-2L Y 4R-4L son las más conocidas de entre las Universales. • Curetas Gracey: Son un juego de 7 curetas con la siguiente numeración e indicaciones: 1-2/3-4: Dientes anteriores ® 5-6: Dientes anteriores y premolares 7-8: superficie de dientes anteriores 9-10: superficies vestibulares y linguales o palatinas de dientes posteriores 11-12: superficies mesiales de dientes posteriores 13-14: superficies distales de los premolares y molares. Las curetas Gracey, a diferencia de las Universales, presentan una sola superficie de corte, determinada por una angulación de 70° entre el vástago terminal y la parte activa de la cureta. Son curetas Gracey llloJificadas que permiten alcanzar bolsas periodontales estrechas y profundas. La modificación consiste en alargar 3 mm el tallo de las curetas pudiendo llegar a profundidades de bolsa de 5 mm o más. Son muy útiles, sobre todo en zonas mesiales y distales, donde el acceso al cálculo subgingival es todavía más difícil. Son curetas «After-Five» modificadas. El tallo es también 3 mm más largo que las curetas convencionales, pero su extremo activo tiene la mitad de longitud. Estas curetas con un extremo más corto y delgado pueden acceder más fácilmente en bolsas estrechas y profundas, furcas y líneas ángulo sin producir lesiones en el tejido blando. Estos instrumentos permiten acceder a zonas donde era imposible llegar con instrumentos convencionales. Además proporcionan una mayor sensibilidad táctil que las delgadas puntas de ultrasonidos. Tienen una adaptación superior al resto de curetas, sobre todo en dientes anteriores, tanto superiores como inferiores. Está formado por un set de cuatro mini-curetas Sub-O y 1-2 usadas para dientes anteriores y premolares; la 11-12 para superficies mesiales de dientes posteriores y la 13-14 para las superficies distales de estas piezas. La hoja de estas curetas son un 50% más cortas que las curetas convencionales y tienen una ligera curvatura que permite una mejor adaptación a la superficie del diente, sobre todo en las líneas ángulo. Son muy útiles en bolsas periodontales estrechas y profundas de dientes anteriores. Además posee dos marcas en el tallo, a 5 y a 10 mm para tener una referencia de la profundidad de la bolsa en la que trabajamos y una marca en el mango para identificar el borde cortante correcto. Para raspar correctamente debemos afilar cada poco tiempo las curetas, ya que el ángulo de corte se deteriora al cabo de algunas pasadas. En realidad las curetas son raspadores profundos con un diseño tal que permite instrumentos subgingivalmente, produciendo un mínimo daño en los tejidos blandos. Hoces: Son de mayor tamaño que las curetas y sirven para eliminar cálculo supragingival. Cinceles: Están en desuso. Limas: Uso restringido, por lo difícil de su afilado. Azadas: Se utilizan poco, ya que su manejo es lento y dificultoso. El afilado de curetas es necesario ya que se disminuye el riesgo de que se rompa la cureta, disminuye el riesgo de lacerar los tejidos blandos o rayar la superficie dentaria y se aumenta la eficacia del raspado. Existen varias técnicas que permiten obtener un buen afilado y cualquiera será aceptable si se obtiene un borde cortante sin modificar el diseño del instrumento. El ángulo entre el frente del extremo de trabajo y la cara lateral de cualquier cureta es de 70 a 80°, si se aumenta no será capaz de arrancar cálculo, sólo de bruñirlo, y si se disminuye, se aumenta el riesgo de lacerar los tejidos. Se coloca la parte activa de la cureta paralela al suelo, en una posición estable, por ejemplo sobre una mesa, y la piedra con una angulación de 100-110°. De este modo se consigue un ángulo de corte de 70°. A continuación, con esta angulación se desliza la piedra con presión leve pero uniforme, para evitar hacer indentaciones en la cureta, desde arriba hacia abajo, siguiendo el contorno del borde cortante. En las curetas Columbia se debe tener en cuenta que hay que afilar los dos bordes cortantes mientras que en las Gracey sólo hay que afilar un borde cortante. Se puede utilizar una barrita de prueba de plástico para evaluar el afilado. La punta de la cureta deberá conservar su forma redondeada. Otra técnica es mover la cureta mientras la piedra queda inmóvil, aunque es una técnica un tanto complicada porque es más difícil mantener la angulación correcta del borde respecto a la piedra. Para afilar los instrumentos se pueden utilizar piedras abrasivas naturales, sintéticas, manuales o rotatorias. La piedra de Arkansas es una piedra natural de grano fino. Esta se lubrica con aceite o agua para disminuir la fricción y evitar que los fragmentos de metal dañen la misma piedra. «También existen las piedras de cerámica, el carborundo, y las piedras de rubí». Como desgastan mucho sólo se utilizan en casos donde el borde está muy romo. En cuanto a las piedras manuales, pueden ser planas, rectangulares, cilíndricas, o cónicas. Las piedras rotatorias se utilizan con una pieza de mano a baja velocidad. Los instrumentos ultrasónicos transforman la energía eléctrica en ondas de alta frecuencia produciendo microvibraciones en la punta de la pieza de mano que provocan la fractura del cálculo. Van conectados a la corriente eléctrica y al agua. Existen varios tipos de aparatos ultrasónicos según se genere el campo eléctrico con un transductor de láminas metálicas (magnetoprecisión. Ej.: Cavitron) o un cristal de cuarzo (piezoeléctrico. Ej.: Satelec) que al ser estimulados por la corriente eléctrica se dilatan y se contraen a más de 20.000 ciclos/sg. Son neumáticos, utilizan aire a presión a través de un rotor para producir las microvibraciones; se conectan a la manguera del equipo y tienen menos potencia de 20.000 ciclos/sg., pero permiten que las puntas sean más finas. Se libera mucho calor lo que obliga a la irrigación continua de la punta para su refrigeración. La placa dental es un biofilm hecho de organismos y rodeado por matriz extracelular que es sensible a los efectos físicos de los ultrasonidos. Al chocar el agua con la punta se produce un aerosol con microburbujas llenas de vapor de agua que destruyen las bacterias al chocar con ellas, a este fenómeno se le llama cavitación, y una microvibración del agua que produce el desprendimiento de las partículas adheridas al diente, llamado microflujo acústico. Ambos fenómenos requieren vibraciones de más de 25.000 ciclos/segundo; por ello los sónicos no lo producen (Fig. e)). Modo de utilización: Se coge el mango en forma de lapicero modificada y se establece un apoyo digital estable. Los depósitos de cálculo se abordan desde la parte coronal con el borde lateral de la punta casi paralelo al diente, realizando ligera presión y sin pararse nunca para no calentar el diente. No presionar fuerte contra el diente porque disminuye la energía de la vibración sonora y aumenta el calor. No se debe trabajar con la punta para no rayar el diente. Las ventajas de los instrumentos mecánicos son que eliminan más rápidamente y con menos esfuerza el cálculo supragingial, el operador tiene una posición estática sin realizar fuerza y sin gran apoyo digital. Como actúan por microvibraciones dan un mejor acceso en las furcas abiertas de molares y premolares y hay una menor distensión de los tejidos. El agua produce un lavado continuo del cálculo y placa desprendido y se eliminan bien las endotoxinas sin necesidad de eliminar cemento. Se pueden añadir antimicrobianos. El efecto de la cavitación es bactericida sobre la placa bacteriana y el microflujo acústico produce la disgregación de los biofilms. El sarro radicular y las áreas furcales a veces crean ciertos problemas técnicos para su limpieza con instrumentos de mano o ultrasonidos. Allí se pueden utilizar instrumentos rotatorios con diamantes de grano fino y siempre con muchísimo cuidado para no eliminar una cantidad excesiva de tejido dentario. Se ha demostrado que las curetas (las Gracey y otras curetas mecánicas más modernas como raspador pieza-ultrasónico, etc.) así como las fresas de diamante de grano muy fino, dejan una superficie radicular muy fina. Sin embargo, los instrumentos sónicos y ultrasónicos y el diamante de grano, tienden a asperizar la superficie (Schlagter, L., y otros, 1996). Son aquellos que utilizamos en determinadas ocasiones para retocar o acceder a ciertas zonas que por su situación no se han instrumentado debidamente con los instrumentos manuales o ultrasónicos; y además para conseguir un acabado perfecto: sido sometidas al tratamiento con raspado o ultrasonidos; este pulido se efectúa con: • Tazas de goma: Son los más utilizados y los que presentan mayores ventajas ya que no dañan los tejidos blandos y permiten pulir hasta 1 mm. subgingival, teniendo así mismo buen acceso a los espacios interproximales. • Cepillos: Con forma de copa, pueden utilizarse en la corona dentaria y con forma de disco en los espacios interproximales, pero hay que utilizarlos con cuidado, ya que pueden dañar los tejidos periodontales. Tanto las tazas como los cepillos se utilizan con una pasta abrasiva de las que hay muchos tipos en el mercado (con o sin flúor, polvo pómez, etc.). Es para secar los dientes y separar los tejidos. Se puede utilizar para detectar el cálculo supragingival que está mojado por saliva y difícil de detectar, especialmente en los estadios finales de limpieza o cuando sólo existen ligeros depósitos. Cuando buscamos la presencia del tártaro subgingival, podemos emplear aire comprimido para separar los tejidos, permitiendo un examen más completo del área subgingival. Cuando el paciente presenta una sensibilidad grande y no está bajo anestesia, secamos los dientes con gasas. Cintas con acción abrasiva por una de sus caras, que se utilizan para pulir eliminando pigmentaciones y cálculos proximales. Se trata de partículas de bicarbonato sódico micronizado de IOn, que son proyectadas a presión sobre el diente, junto con un chorro de agua. El efecto óptimo se obtiene cuando la dirección del spray forma con la superficie dentaria un ángulo entre 30° y 90°, siendo 45° el más adecuado. Es buen auxiliar para la eliminación de placa bacteriana, las tinciones extrínsecas del diente, siempre que no sea cálculo teñido, y para la separación de encía libre, que permite la visualización de sarro subgingival. Es un instrumento activado mecánicamente, el cual está compuesto por un contraángulo de movimiento especial de vaivén y una serie de fresas de punta aplanada y con forma triangular. Tienen una cara diamantada que es la que actúa y otra lisa para que en los desplazamientos no dañe a los tejidos blandos. Su utilidad consiste en remodelar o pulir las obturaciones desbordantes, tanto de resina como de aleación, con un mínimo traumatismo para los tejidos blandos. Mediante este sistema hay fácil acceso a las zonas interproximales. Una consecuencia frecuente del raspado y alisado radicular es la sensibilidad dentinaria que se debe a la eliminación de cemento y dentina durante la instrumentación. Por lo tanto, existe exposición de los túbulos dentinarios que se hacen sensibles a los cambios térmicos, químicos, etc. Existen muchos productos en el mercado de eficacia demostrada (fluoruro de sodio, nitrato potásico, etc.) que pueden ser utilizados (P. Martínez Canut, 1995). Con ello conseguimos que la sensibilidad no cree en el paciente una cierta aversión hacia un nuevo tratamiento y hacia las técnicas de higiene que debe seguir, que son muy importantes para evitar una nueva acumulación de placa. Los agentes desensibilizantes utilizados en la actualidad pueden dividirse en dos grupos: a) Aplicados por parte del paciente en forma de colutorio, gel o pasta dentrífica. b) Aplicados por el profesional, ya que tienen mayor concentración. En este último caso hay que limitar la zona de aplicación y la cantidad que se usa con objeto de impedir la posibilidad de una reacción tóxica o irritar los tejidos blandos. 5. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RASPAJE y ALISADO RADICULAR • Tipo de instrumento. • Afilado del instrumento. • Habilidad y experiencia del operador. • Tiempo de instrumentación. • Zona de instrumentación: superficies proximales, furcas. • Tipo de cálculo. • Topografía de la bolsa (bolsas complejas en las que es más difícil la limpieza). Bolsas menores de 3 mm. (surcos): No es necesario hacer raspado radicular. Con tartectomía e higiene paciente se pueden eliminar. Bolsas de 3 a 6 mm.: El raspado es más eficaz. Disminuye profundidad de bolsa y suele ser el único tratamiento. Bolsas mayores de 6 mm.: Debemos remitir al paciente al periodoncista para tratamientos más complejos (quirúrgicos, etc.). 6. PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL RAS PAJE y ALISADO RADICULAR Una vez realizada la Historia Clínica y anamnesis completa del paciente y las exploraciones oportunas, llegaremos a un diagnóstico y preparamos un plan de tratamiento para el raspaje y alisado radicular. En el caso de que no haya contraindicación alguna para su realización, los pasos preliminares al raspado y alisados serían: Un examen periodontal minucioso, para determinar la magnitud del compromiso periodontal con el objeto de establecer la cantidad de visitas que se necesita fijar con el paciente. Para ello utilizamos la sonda periodontal para lograr información sobre la ubicación, distribución, forma y profundidad de las bolsas. Con la radiografía y examen visual por sí solos no es posible predecir la presencia de bolsas periodontales. • Número de sesiones de R/A. • Número de dientes por sesión. Trabajaremos por cuadrantes o sextantes. • Orientación sobre la anestesia a utilizar. Generalmente cuando las bolsas son de más de 4-5 mm., se realiza anestesia local del cuadrante a trabajar. Instrucciones para el control de placa, que debemos comenzar en la primera visita y proseguir en cada vista de raspaje y alisado. El mal control de placa por parte del paciente traería como resultado la recurrencia de la inflamación gingival. La secuencia típica de visitas para el raspaje y alisado radicular después del examen, para un paciente con periodontitis moderada, al que hay que raspar en cuadrantes y que no tiene problemas inmediatos que requieran endodoncia u operatoria durante el tratamiento inicial, sería: ciente sobre los métodos para mejorarla. Realizamos el raspaje y alisado R/A del cuadrante superior derecho. VISITA 2. Evaluamos higiene y repasamos instrucciones si es necesario. Comprobar sensibilidad y aplicar agente desensibilizante si es necesario. R/A cuadrante superior izquierdo. VISITA 3. R/A cuadrante inferior izquierdo. Reevaluamos de nuevo todo lo visto en la primera visita. VISITA 4. R/A cuadrante inferior derecho. Reevaluamos todo lo ya mencionado. VISITA 5. Reevaluar: observamos la respuesta de los tejidos y la higiene bucal; volvemos a sondar; buscamos y eliminamos el tártaro residual y pulimos los dientes. Generalmente, si existe un cuadrante con mayor compromiso periodontal, es el primero, que se elige para que la resolución de los tejidos pueda comenzar antes allí, pero si el paciente tiene mucho temor por el tratamiento, podemos comenzar por una zona menos comprometida para aumentar su confianza. Si el tártaro y la enfermedad del paciente son menos extensos podemos terminar el raspaje y alisado radicular en menos visitas, instrumentando en tal caso los cuadrantes superior e inferior del mismo lado en lugar de instrumentar todo el arco superior o el inferior. En caso contrario, el paciente extensamente comprometido que tenga mucho tártaro, bolsas profundas y lesiones de furcación se puede planear raspar y alisar por sextantes. 7. CONDICIONES PARA REALIZAR LA TÉCNICA DE RAS PAJE y ALISADO RADICULAR Colocación adecuada del paciente y del terapeuta: La instrumentación, como comentamos anteriormente, se suele hacer por cuadrantes o sextantes; pues bien, cada profesional debe buscar su posición de trabajo, aunque lo más usual para las personas diestras es trabajar siempre a las 9 h., excepto para el cuadrante inferior derecho, en el que elegimos la posición de las 12 h. Buena iluminación del lugar de trabajo, donde podemos trabajar con luz directa o reflejada en el espejo; cada persona tiene sus hábitos, pero lo más frecuente es utilizar visión directa en las caras vestibulares y la reflejada en las linguales o palatinas. Instrumentos esterilizados, afilados y preparados. Conocimiento exacto de todas las profundidades de sondaje. Sistemática de actuación paso a paso. 8. FASES TÉCNICAS PARA LA REALIZACIÓN DEL RAS PAJE y ALISADO, PASO A PASO (Pattison-Pattison, 1985) 1. 2. Sujeción de la cureta. Se hace con una toma de lapicero modificado, con lo que se consigue la suficiente firmeza y sensibilidad en la instrumentación. El pulpejo del dedo mayor se coloca en el tallo del instrumento. El dedo índice se dobla en la segunda articulación contando desde la punta y se coloca por encima del dedo mayor del mismo lado del mango. El pulpejo del pulgar se ubica a mitad de camino entre el índice y el mayor del lado opuesto del mango. Esto crea un triángulo de fuerzas que contrarresta la tendencia del instrumento a girar de un modo incontrolado entre los dedos cuando se aplica presión al diente. Se establece un apoyo digital estable para proveer un punto de fulcrum estable, permitir una óptima angulación de la hoja y facilitar el uso de un movimiento de muñeca-antebrazo. 3. Se selecciona la parte activa correcta. 4. La hoja se adapta suavemente al diente. 5. Se inserta suavemente la hoja hasta el epitelio de unión (o fondo de la bolsa). 6. Se establece una angulación de trabajo de más de 45° y menos de 90°. 7. Se ejerce una leve presión lateral contra la superficie dentanao 8. Se realizan algunos movimientos exploratorios hasta encontrar tártaro o irregularidades. 9. Si se encuentra cálculo, se realizan movimientos de raspaje con presión lateral firme en una serie de movimientos de tracción cortos, controlados, potentes y superpuestos hasta haber eliminado todo el cálculo. 10. En las superficies radicu1ares se siguen haciendo movimiento de alisado radicular con presión lateral leve, en una serie de movimientos largos, superpuestos, hasta que las superficies de las raíces queden lisas y duras. 11. A medida que se realizan los movimientos alrededor de los ángulos diedros, las convexidades y concavidades, se mantiene una continua adaptación haciendo rotar el mango con los dedos. Los movimientos de raspado iniciales se hacen en sentido apicalcoronal, pero luego se complementan con otros horizontales en sentido distomesial y otros oblicuos con el objeto de conseguir una limpieza lo más perfecta posible. Es importante tener en cuenta que no sólo juega la mano durante la instrumentación al coger la cureta, sino que el resto del brazo también participa para que la mano no se fatigue. Por ello: Se debe buscar un apoyo de la mano que trabaja en los dientes adyacentes, bien directamente o interponiendo la mano izquierda. La muñeca debe permanecer recta y rígida, es decir, la muñeca no trabaja y sólo queda como un traI}smisor de la fuerza del brazo. El brazo se mueve y con su desplazamiento envía un impulso poderoso a los dedos, que a su vez activan la cureta. En su utilización se aplica la punta al diente con muy ligera presión y se la desplaza ida y vuelta en movimientos de barrido y de modo que la pauta de vibración sea paralela a la superficie del diente para evitarle daños a éste. Se debe aplicar la sonda periodontal para verificar las características de la superficie radicular después de la instrumentación ultrasónica. Sobre el esmalte no hay que insistir demasiado, ya que podemos dañar los prismas del esmalte y producir irregularidades que posteriormente facilitarían la acumulación de placa. Sí conviene insistir en la línea amelo-cementaria, pues aquí se produce una solución de continuidad entre el esmalte y cemento que favorece la acumulación de cálculo, cálculo que en cierta forma está protegido por la curvatura del esmalte y, por ello, es difícil de eliminar (Bascones, García Núñez, Herrera y otros, 1983). También los ultrasonidos son de gran utilidad después del raspado y alisado con instrumentos manuales, ya que nos van a lavar la zona eliminando detritus, restos de cálculo, sangre, etc., dejando un campo visible para revisarlo antes de proceder al pulido radicular. Una vez eliminado el cálculo (tanto supragingival como subgingival) y realizado el alisado radicular, se puede realizar el pulido de la superficie dentaria con tazas (con pasta de profilaxis), montadas en contraángulo de baja velocidad; se presiona ligeramente contra el diente, siendo la flexibilidad de la taza la que permite que penetre parcialmente en el surco. 11. DEFECTOS QUE SE PUEDEN PRODUCIR A LA HORA DE REALIZAR EL RASPADO Dejar escalones o superficie rugosa, donde se acumula mucha placa bacteriana. Eliminar tejido dentario sano, dejando concavidades en el diente; se crean zonas retentivas de placa y problemas de sensibilidad. Bruñir o alisar el cálculo y no eliminarlo (confundirlo con el diente). Las posibles complicaciones del raspaje y alisado radicular son: Dolor. Dañar la adherencia epitelial. Inflamación. Bacteriemia. Absceso periodontal (localizado). Hemorragia. Movilidad. Sensibilidad a la percusión. Sensibilidad térmica y táctil (muy frecuente) .. El odontólogo tiene que tener presentes estas complicaciones y actuar debidamente para, en primer lugar, prevenirlas y, en su caso, tratarlas. 13. INSTRUCCIONES PARA DESPUÉS DEL RAS PAJEALISADO RADICULAR Es conveniente decir al paciente de forma clara, pero sin alarmarle, los problemas que puede tener después del tratamiento radicular y . darle instrucciones al respecto: menor de molestias gingivales después del raspaje y alisado radicular. La intensidad y duración de estas molestias dependen del tipo de paciente y, según el estado de sus encías, así los pacientes que tienen GUNA y bolsas muy profundas son los que presentan más molestias. Puede ser necesario prescribir algún calmante y decirle al paciente que no se alarme si nota molestias. • Sensibilidad: Es común un aumento de sensibilidad dentinaria, sobre todo cuando la retracción y contracción de los tejidos blandos exponen las superficies radiculares de los dientes. Estos dientes pueden estar sensibles al frío, al calor y a los dulces. Hay que advertirle al paciente sobre ello y, además, decirle que pueden pasar varias semanas, y hasta tal vez un mes o dos, hasta que se elimine completamente. El factor más importante en el éxito del control de la hipersensibilidad es el minucioso control de la placa (ya que los ácidos y las toxinas producidas por los microorganismos de la placa son sumamente irritante s para la pulpa por vía de las prolongaciones odontoblásticas). Le prescribimos agentes desensibilizantes (colutorio, gel, dentrífico) para que los aplique el paciente o, en ciertos casos, se lo aplicamos nosotros en clínica. Asimismo, hay que advertirle al paciente que evite los alimentos que aumentan la sensibilidad como los azúcares refinados, las frutas cítricas y sus jugos. • Higiene bucal: Se debe enfatizar la importancia de continuar con las medidas de higiene adecuadas después del raspaje y alisado radicular. Durante este período postoperatorio inicial, si la encía está dolorida, hay que aconsejar al paciente que se cepille suave pero minuciosamente. Hay que advertirle que aunque haya hemorragia cuando se cepille, tiene que continuar con las medidas de higiene bucal. Es muy importante insistir al paciente que acuda a las posteriores citas de revisión. • Hemorragia: Si la hemorragia es menor y no persiste, el paciente puede tratarlo con enjuagues de agua fría de vez en cuando o hacer presión con gasa en el área. El té y el ácido tánico también pueden ayudar en estas medidas. • Absceso: Es un problema relativamente infrecuente. Aun así, se debe advertir al paciente de la posibilidad de su aparición y aconsejarle que vuelva al consultorio en el caso de que se produzca. • Aspecto: Advertir a los pacientes sobre los cambios morfológicos que se pueden presentar (exposición de raíces, aparición de espacio entre los dientes ... ), además de señalar todos los cambios positivos que el paciente puede notar a medida que va ganando salud periodontal. BASCONES,A.: Periodoncia: diagnóstico y tratamiento de la enfermedad periodontal, Ed. Avances, 3.ª edición. BREININGER,David R., y cols.: «Comparative effectiveness of ultrasonic and hand scaling for the removal of subgingival plaque and calculus», J. of Periodontology, vol. 58, n.O 1, enero 1987. BUCHANAN,Sally. A., y ROBERTSON,Paul B.: «Calculus removal by Scaling(Root planing with and without surgical access», J. of Periodontology, vol. 58, n.O 3, 159-163, marzo 1997. CARRANZA,F. A.: Periodontología clínica de Glickman, 7.ª edición, Ed. lnterameriacana, México, 1993. GARCÍANÚÑEZ,Juan A.: Raspado periodontal, Ed. Avances. Gissela B. ANDERSON,PALMER,John A., BYE, Fred L. y otros: «Effectiveness of subgingival scaling and root planing: single versus multiple episode of instrumentation», J. Periodontal, 67: 367-373, 1996. WAITE,lan M., y STRAHAN,J. Dermot: Atlas en color de periodontología. KHATlBLOU, F. y GHODOSSI,A.: «Root surface smoothness of rougness in periodontal treatment», J. Periodontal, 54: 366, 1983. KLEWANSKY, Pierre: Manual de periodoncia, Ed. Masson, S. A. LINDHE,J.: Periodontología clínica, 2.ª edición, Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, 1992. MALLOPÉREZ,L., y CHICÓNCONTRERAS, J. A.: «Lo que debes saber sobre las unidades sónicas y ultrasónicas», Periodoncia, vol. 6-2, 87-94, abriljunio 1996. MALLOPÉREZ,L., y CHICÓNCONTRERAS,J. A.: «Afilado instrumental», riodoncia, vol. 6-3, 143-150, julio-septiembre 1996. Pe- ü'LEARY, T. J.: «The impact of research on scaling and root planning», 1. Periodontal, 57: 69, 1986. Ü'LEARY, T. J., Y KAFRAWY, A. H.: «Total cementum objective?», J. Periodontal, 54: 221, 1983. P. MARTÍNEZ CANUT, F. J., Y GIL Loscos: «Eficacia to potásico y fluoruro sódico en el tratamiento dentinaria», Periodoncia, vol. 5-3, abril-junio PATTISON-PATTISON:Instrumentación removal: a realistic de un colutorio de nitrade la hipersensibilidad 1995. en periodoncia. PEÑA LÓPEZ, J. M., Y otros: «Superficie radicular tras raspado y alisado, imprimado y posterior bruñido», Avances en Periodoncia, 8: 15-18,1996. RATEITSCHAK,K. H. E. M.: Atlas de Periodoncia, celona, 1993. SHIRO KINOSHITA: Atlas a color de Periodoncia, Ed. Masson-Salvat, Ed. Espaxs. SCHLAGETER,L.; RATEITSCHAK-PLÜSS,E. M., Y otros: ness or roughness following open debridment. Cin. Periodontal, VV.AA.: 23: 460-464, Manual de odontología, Bar- «Root surface smoothAn in vivo study», 1. 1996. Ed. Masson-Salvat, Barcelona, 1995. WYLAM, Jay M.; MEALEY, Brian L., y otros: «The clinical effectiveness open versus closed scaling and root planing on multirooted teeth», Periodontal, 64: 1023-1028, 1. 1993. ZAPPA, O.; SMITH, c., y SIMONA, c.: «Root substance removal root planing», 1. Periodontal, 62:750-754, 1991. Instrumental básico en periodoncia. Periodoncia. vol. 13, n.o 1, en marzo 2003. 45-56. 2003. View publication stats of by scaling an