Historia Clínica Datos de Identificación: Nombre: I. J. I. M. Edad: 82 años. Sexo: Femenina. Fecha y lugar de Nacimiento: 02/06/1943; Maracaibo- Estado Zulia. Cedula de identidad: 3.273.675. Estado Civil: Casada. Raza: Mestiza. Procedencia: San Francisco. Dirección: Sierra maestra, Calle #8 Av.14, San Francisco. Fecha de Ingreso: 26/06/2023 Número de Historia: #005710 Motivo de Consulta: Aumento de la temperatura corporal, Tos seca. Dificultad para respirar Enfermedad Actual: Paciente femenina de 82 años sin antecedentes patológicos conocidos, quien es traída por sus familiares por presentar desde hace 5 días, aumento de la temperatura corporal, no cuantificada sin patrón ni horario especifico, precedida de escalofríos que cede parcialmente con el uso de antipirético tipo AINE (acetaminofén), así mismo, 4 días previos se le añade al cuadro clínico tos seca sin predominio de horario, no emetizante ni cianozante, posteriormente se añade disnea aguda de 12hrs de evolución, no asociada a esfuerzos físicos ni cambios posturales, concomitantemente malestar general, motivo por el cual se valora y se decide su ingreso. Nota: datos suministrados por familiares y paciente. 1- Antecedentes Personales: Infectocontagiosas de la infancia (varicela, rubeola) sin complicaciones. Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial. Refiere alergias a medicamentos: Penicilina y Dipirona. Refiere intervención quirúrgica en 1993, por Histerectomía total, sin complicaciones. Niega inmunizaciones anti COVID-19 Niega Traumatismo 2- Antecedentes Familiares: Padre: fallecido a los 70 años, desconoce la causa, sin antecedentes patológicos conocidos. Madre: fallecida a los 80 años, desconoce la causa, sin antecedentes patológicos conocidos. Hermanos: (6), 2: fallecidos desconoce la causa. 4 vivos APS. Hijos: 2 vivos, APS. 3- Hábitos Psicobiológicos: o Refiere hábito cafeico diario, #2 tazas al día; habito alcohólico ocasional, con bebida tipo cerveza sin llegar a la embriaguez. o Niega: hábito tabáquico, consumo de drogas y chimo. o Refiere sueño tranquilo, parejas sexuales en la actualidad 1, Casada. o Ocupación: Oficios del hogar. Examen Funcional 4- General: Refiere aumento de la temperatura corporal como descrito en la enfermedad actual. Niega perdida o aumento de peso. 5- Piel: Niega cambios de coloración en la piel, niega edemas, prurito. 6- Cabeza: Refiere mareos ocasionales. Niega cefalea, sincopes, caída de cabello, traumas. 7- Ojos: Refiere disminución de la agudeza visual, con visión borrosa, sin uso de anteojos correctivos. niega lagrimeo; fotofobia; dolor. 8- Oídos: Niega dolor, secreciones y/o otorragia, sordera, vértigo. 9- Nariz: Refiere rinorrea, de poca cantidad sin predominio de horario, desde el inicio del cuadro clínico. Niega; obstrucciones, epistaxis, sinusitis. 10- Boca: Refiere Edéntula parcial sin uso de prótesis dental. Niega gingivitis, gingivorragia, halitosis. 11- Garganta: Niega disfagia, dolor, ronquera. 12- Respiratorio: Refiere tos seca, como descrita. Refiere disnea Niega, hemoptisis, dolor. 13- Osteomuscular: Refiere debilidad generalizada, mialgias y artralgias, asociado a cuadro actual. Niega deformidades. 14- Cardiovascular: Niega palpitaciones. Niega disnea, dolor, claudicación intermitente. 15- Gastrointestinal: Refiere disminución del apetito desde el inicio del cuadro actual. Refiere patrón evacuatorio diario con heces bien formadas, Bristol #4, sin moco ni sangre. Niega náuseas, vómitos, hematemesis. Niega hemorroides, hernias. 16- Genitourinario: Niega hematuria, incontinencia, secreciones, disuria, poliuria, nicturia. 17- Genitales femeninos: Refiere menarquia a los 11 años, regular, 4/30 dismenorrea. Refiere II gestas, II paras, 0 abortos. Refiere menopausia quirúrgica por histerectomía total hace 30 años sin complicaciones. Niega: secreciones, prurito. 18- Nervioso y Mental: Niega tics, convulsiones, parálisis. Examen Físico: Tº: 38,5°C. Pulso: 106x’ PA: 100/60mmHg. PAM: 73 mmHg. FR: 24x’ SatO2: 92 % 1- Paciente en condiciones clínicas de cuidado, deshidratada, palidez cutánea mucosa acentuada. Tolerando el decúbito, y oxigeno ambiental parcialmente; taquicárdica, taquipneica, febril al tacto, llenado capilar > 2 segundos. 2- Cabeza: Normo configurada, cabello normo implantado, sin reblandecimiento ni deformidades óseas. 3- Ojos: Conjuntivas rosadas, escleróticas blancas, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, sin limitación de los movimientos, sin ptosis, ni nistagmus. 4- Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables en todo su trayecto, sin salida de secreciones. Otoscopia: sin alteraciones. 5- Nariz: Tabique nasal central, fosas nasales permeables, húmedas sin secreción, sin epistaxis. 6- Boca: Labios simétricos, normoconfigurados, se evidencia edéntula parcial, mucosa oral seca, sin gingivitis y/o gingivorragia. Lengua central sin limitación de los movimientos. 7- Faringe: Normoconfigurada, hiperémica, no congestiva. 8- Cuello: Simétrico, móvil no doloroso a la lateralización, con pulsos carotideos presentes de buena amplitud sin soplos. Tráquea central, movil. Tiroides no visible no palpable, sin masas palpables. 9- Ganglios Linfáticos: Sin adenopatías visibles y/o palpables. 10-Tórax: Simétrico, hipoexpansible, taquipneico, sin masas palpables. 11- Mamas: Pares, pendulares, sin nódulos, ni secreción. 12- Pulmones: Hipoexpansible, frémito vocal: aumentado en bases pulmonares de predominio derecho, normorresonante. Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares de predominio derecho, con crepitantes bilaterales en bases. Sin frote pleural. 13- Corazón: Punto de máximo impulso no visible, palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo línea axilar anterior izquierda, ruidos cardiacos taquicárdicos, rítmicos sin soplos, no R3, no R4, sin frote pericárdico. 14- Vasos Sanguíneos: Pulso periférico de buena amplitud, acorde con el pulso central. 15- Abdomen: plano, ruidos hidroaereos presentes #4, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, puntos ureterales superior y medio negativos, puño percusión negativa; sin visceromegalias y/o hernias. 16- Genitales Masculinos: No aplica. 17- Genitales Femeninos: Normoconfigurados, sin secreciones vaginal, buena coloración, normotonico, no doloroso, hipertérmico. 18- Recto: No explorado. 19- Huesos, Articulaciones, Músculos: Sin inflamaciones, ni limitación de los movimientos. 20- Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin edema en miembros inferiores, con varices grado lI/Vl, sin limitación de los movimientos. 21- Neurológico y Psíquico: Examen Mental: EG: RO: 4pts, RV: 4pts, RM: 6pts Total: 14pts. Vigil, orientado en persona y espacio, desorientada en tiempo. Memoria: Inmediata, reciente y remota indemne. Juicio: Conservado. Lenguaje: claro y coherente, Pensamiento bradipsiquico. Pares craneales: I par: Percepción e identificación de los olores sin alteraciones. II par: campimetría no explorada, visión de colores sin alteraciones, agudeza visual disminuida, Fondoscopía: Ojo Derecho: Disco óptico redondo, bordes definidos, color amarillo, sin alteraciones vasculares. Ojo Izquierdo: Disco óptico redondo, bordes definidos, color amarillo, sin alteraciones vasculares. III, IV y VI par: Apertura ocular normal, sin limitación de los movimientos, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, sin ptosis ni nistagmus. V par: Sensibilidad facial conservada, tono y trofismo de los músculos masticadores conservado. VII par: Sin desviación de rasgos faciales. VIII par: Rama coclear: Sin alteración de la audición; Rama vestibular: No se evidencia nistagmus, vértigo ni trastornos de la marcha. IX y X par: Movimientos de deglución normales, reflejo nauseoso presente, con ascenso del velo del paladar durante la fonación. XI par: Se evidencia simetría, buen tono muscular, trofismo adecuado y fuerza muscular V/V de los músculos esternocleidomastoideos y trapecio. XII par: Lengua central, móvil, trofismo adecuado. Motricidad: Fuerza muscular V/V tanto en miembros superiores como inferiores, normotónicos. Reflejos Osteotendinosos: Normorefléxica, no clonus, no babinsky ni sucedáneos. Sensibilidad: Sensibilidad superficial, y profunda conservada. Coordinación: poco valorable. Diagnóstico de ingreso: Síndrome Infeccioso: IRB: Neumonía Adquirida en la comunidad. Razonamiento: en vista de las manifestaciones descritas (aumento de la temperatura, tos seca, mialgias y artralgias) examen físico con hallazgos patológicos (Frémito vocal disminuido, MV disminuido y crepitantes) se hace el diagnostico clínico de infección respiratoria baja neumonía adquirida en la comunidad.